ALTERACIONES DE LA FIBRINOLISIS
Prof. Germán Detarsio
Cátedra de Hematología
Fac. de Cs. Bioq. y Farm. UNR
SISTEMA PLASMINÓGENO-PLASMINA
PLASMINA
INHIBIDORES de la PLASMINA (a2-AP, a2-M)
TAFI HRGP Lpa
ACTIVADORES del Plg
EXTRÍNSECOS (t-PA, u-PA)
INTRÍNSECOS (sistema de contacto, u-PA)
EXÓGENOS (SK, UK, t-PA recomb)
INHIBIDORES de los ACTIVADORES del Plg (PAI-1, PAI-2)
C1 INHIBIDOR (sobre XIIa)
PLASMINÓGENO
DIAGNÓSTICO DE CIDCARACTERÍSTICAS DE CID Síndrome secundario a una enfermedad
subyacente. Activación sistémica intravascular de la
coagulación, mediada por citoquinas proinflamatorias , que produce deposito de fibrina intravascular, especialmente en la microcirculación.
Activación SC
Depósito intravascular de fibrina
TROMBOSIS de la Microcirculación
Depleción de plaquetasy factores de coagulación
HEMORRAGIA
Insuficiencia en la degradación de fibrina
DIAGNÓSTICO DE CIDISTH- DIC score
Definición ¨ La CID es un síndrome adquirido
caracterizado por la activación intravascular diseminada del SC por diferentes causas. Este estado puede causar daño en la microcirculación, el cual si es suficientemente severo puede producir la disfunción del órgano comprometido…¨
ISTH- Paris 2001
CID Clínica
La presentación clínica Refleja la alteración del Balance
hemostático Va desde trombosis de la microvasculatura
hasta el sangrado Depende de la respuesta del paciente a la
generación de trombina que está determinada por factores genéticos y factores propios del paciente
CID Fisiopatología
Generación de trombina descontrolada
Iniciación de la coagulación dependiente de la exposición de FT
Disminución de los mecanismos inhibitorios
Propagación de la deposición de fibrina por hipofibrinolisis
Levi M ,2007
• Disminución de los mecanismos inhibitorios
Antitrombina es incapaz de frenar la trombina generada en CID : (AT 30% en sepsis)
* Por consumo
* Porque es degradada por la elastasa de los neutrófilos
* Por falta de síntesis (falla hepática)
* Menor expresión de heparán sulfato en el endotelio
Sistema de la PC esta disminuido * Por consumo
* Falta de síntesis
*Menor expresión de TM y EPCR en la CE por acción de TNF
*Menor concentración de PS libre disponible
¿Qué ocurre con la fibrinolisis ?
Incremento del potencial fibrinolítico inicialpor liberación de t-PA Incremento mucho mayor de PAI,
sostenido en el tiempo que genera un estado hipo fibrinolítico
Bajos niveles de plasminogeno porque es degradado por la elastasa leucocitaria
Los niveles de PAI son fuertes predictores de mortalidad
Los ptes con polimorfismo 4G/4G tienen mayor niveles de PAI y mayor riesgo de muerte en enfermedad meningococica
Enfermedad de base
TROMBINA
Formación de fibrina
Hipofibrinolisis
Trombosis de la microvasculatura
Consumo de factores Hemostaticos
Reducción de los Inhibidores fisiológicos
Falla orgánica
Reducción de FC y Pl
Tendencia al sangrado
Hemorragia
?
DIAGNÓSTICO DE CID
EXAMEN CLÍNICO
ENSAYOS DE LABORATORIO
DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID
ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID
EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID
DIAGNÓSTICO DE CID
Mínimos hallazgos clínicos
Evidencia clínica de Hemorragia, Trombosis o ambos deben estar presentes.
Debe ocurrir en asociación con situaciones clínicas bien establecidas (sepsis, traumas, quemaduras, accidentes obstétricos, …)
PATOLOGIAS ASOCIADAS CON CID
Sépsis/infección severa Trauma Destrucción de un órgano (pancreatitis) Cáncer (tumores sólidos, LM3, linfomas) Complicaciones obstétricas (embolia
liquido anmiótico, abruptio placentario) Anormalidades Vasculares Falla hepática Severa Reacciones inmunológicas (rechazo de
trasplante, reacciones tranfusionales) Reacciones tóxicas (venenos , drogas)
DIAGNÓSTICO DE CID
Diagnóstico por el laboratorio
No existe una única prueba de rutina suficientemente sensible y específica para diagnosticar CID
Realizar un conjunto de ensayos de screening y específicos
Seguimiento del paciente (Ensayos seriados)
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Diagnóstico de laboratorio Evidencia de activación del sistema de
coagulación.
Evidencia de activación del sistema fibrinolítico.
Evidencia de consumo de inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación.
Evidencia de daño o falla orgánica
DIAGNÓSTICO DE CID
Diagnóstico por el laboratorio
Descenso en el recuento de plaquetas Prolongación del tiempo de protrombina (50-60 %
) Observación de frotis: presencia de esquistocitos
Descenso en los niveles de Fib, FV y FVIII Descenso en los niveles de los inhibidores del SC Incremento de los marcadores de la formación de
fibrina.
Tromboelastografía Análisis de la curva de APTT en coagulómetros
automáticos que la grafican.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Evidencia de consumo de un inhibidor
Descenso de AT Descenso de
aPL Descenso de PC
y PS Descenso de
HCII Descenso de
TFPI ?
Evidencia de daño o falla orgánica.
Elevada LDH Elevada
Creatinina Descenso de
pH Descenso de
PO2
MARCADORES DE ACTIVACION
PROTROMBINA
TROMBINA
F1+2
PC PCA
Pep.act PC
AT TAT
PLAQUETASP-sel,PF4,TBG
FV,FVIII,FXI?
FIBRINOGENO FIBRINA Frag B15-42
DD
Frag Aα1-16 FPA
PDFPLASMINA
CSF
TM
Frag B1-14 FPB
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Evidencia de Activación del Sistema de Coagulación
Altos niveles de F 1+2 Altos niveles de Dímero D Altos niveles de Fibrinop.A Altos niveles de Fibrinop.B Altos niveles de TAT Altos niveles de APC-PCI?
Evidencia de activación del Sistema Fibrinolítico
Altos niveles de Dímero D
Altos niveles de PDF
Altos niveles de PAP
Descenso de niveles de Plg
Dímero D-D En individuos normales se observan niveles detectablesde dímero DD. La presencia de unevento trombótico producela elevación del dímero DD en aproximadamente 100
veces.
Los niveles de dímero DD deben utilizarse en conjunto
con la evaluación clínica del pte
y otros test de laboratorios
10030
300
1000
10.000
30000
normal PE DVT DIC
CID aguda CID crónica Test globales PT, APTT Usualmente
prolongados Normal
Rto plaquetas
Usualmente descendido
Normal o ligeramente descendido
Fibrinógeno
Usualmente descendido
Usualmente normal
Identificación Generación de Trombina/Plasmina
PDF Positivo Positivo < 40 g/ml
Dímero D Positivo Positivo
DIAGNÓSTICO DE CID
EXAMEN CLÍNICO
ENSAYOS DE LABORATORIO
DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID
ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID A LO LARGO DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN
EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID
Sepis
Trauma
Obstetricos
Cancer
TP,APTT variables
↓ Pl, Fbg
↓ FV, FVIII,
↓ AT
↑ o ↑↑ PDF - DD
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