ACRETISMO PLACENTÁRIO
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CASO CLÍNICO
Sra “Y”, 36 anos, G8P7, 02 cesarianas anteriores,terceiro trimestre de gestação é atendida em consultade pré-natal. Negava morbidades.
Comparece à consulta com os seguintes achadosultrassonográficos
Título de la presentación1
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(Placenta )
(Polo cefálico)
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012
L: lagos placentários, BL: Bexiga
(Feto )
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012
PL: placenta, BL: Bexiga
QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ?
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Título da apresentação4
DEFINIÇÃO ACRETISMO PLACENTÁRIO
Placentação anormal, na qual o vilo placentário adere-se profundamente, atingindo o miométrio ou mesmo órgãos adjacentes
Imagem: https://en.wikipedia.org/wiki/Placenta_accreta
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Causa importante de hemorragia maciça
Principal causa de histerectomia de urgência
Alta morbidade materna: até 60%
Mortalidade materna: até 7%
MORBIMORTALIDADE RELACIONADA AO ACRETISMO PLACENTÁRIO
ACOG. Committee opinion no. 529: placenta accreta. Reaffirmed 2015
FATOR DE RISCO OR ajustado
( IC 95%)Valor p
≥ 35 anos 3.48 (1.52–7.96) 0.0032
Cirurgia uterina prévia 3.4 (1.30–8.91) 0.0128
01 cesariana prévia 14 (5.31–36.93) < 0.0001
≥ 2 cesarianas prévias 16.3 (4.09–64.99) 0.0001
Gestação por Fertilização in vitro 32.1 (2.03–509.23) 0.0138
Placenta prévia com diagnóstico antenatal 65.02 (16.58–254.96) < 0.0001
ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO
Fitzpatrick KE, et al. (2012) PLoS ONE 7(12): e52893.
CESARIANA ANTERIOR E PLACENTA PRÉVIA: FATORES DE RISCO DE DESTAQUE
ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO
MAIS FREQUENTE FREQUENTE INFREQUENTE INESPECÍFICO
Cesariana anterior e placenta prévia
Placenta na parede anterior e cesarianas iterativas prévias
Ablação térmica do endometrio
Tabagismo
Curetagens (múltiplas e abrasivas)
Placenta inserida em área de cirurgia uterina prévia
Radiação > 35 anos
Placenta prévia, cesariana e curetagens
Infecção endometrial pós aborto
Placenta prévia e concepção assistida
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Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012
COMO DIAGNOSTICAR O ACRETISMO PLACENTÁRIO ?
SUSPEITA CLÍNICA
PROPEDEUTICA COMPLEMENTAR
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SUSPEITA CLÍNICA DE ACRETISMO
GESTANTE COM CESARIANA ANTERIOR:
RECOMENDA-SE AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA NO PRÉ-NATAL PARA AVALIAR LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO ACRETISMO PLACENTÁRIO
US: sinais de acretismo podem ser visualizados a partir de 18 semanas
Doppler: acentua os espaços vasculares, ajuda visualização mas não melhora acurácia
3D: útil no diagnóstico de invasão placentária e na diferenciação de placenta prévia
RCOG. Green-top Guideline No. 27, 2011Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012;
Fonte: RCOG. Green-top Guideline No. 27, 2011
12T.H. Teo et al. Clinical Radiology, 2009; 64: 511J.M. Palacios-Jaraquemada et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 392Satija B, et al Indian J Radiol Imaging 2015;25:464
ACRETISMO PLACENTÁRIO RESSONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Útil no esclarecimento de dúvidas do US
Avalia extensão da invasão placentária
Melhor método para invasão parametrial
Útil no planejamento cirúrgico
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Sensibilidade Especificidade VPP VPN
US com doppler 93% 71% 74 % 92%
RNM 80% 65% 67% 79%
US: É O PADRÃO OURO PARA O RASTREAMENTO DE ACRETISMO
Dwyer et al. J Ultrasound Med. 2008 ; 27(9): 1275.
ACRETISMO PLACENTÁRIO DIAGNÓSTICO
US X RNM
ESCORE DE RISCO ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Índice para pacientes com cesariana(s) prévia(s)
• Índice baseado na história clínica e em achadosultrassonográficos de acretismo
• É uma ferramenta adicional, não uma definiçãoabsoluta de risco
• Cesariana prévia + placenta na parede anterior:pensar em acretismo independente do escore
Rac MWF et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7
PARÂMETRO VALOR
≥ 2 cesarianas 3.0
Lacunas/Lagos
Grau 3 3.5
Grau 2 1.0
Menor Espessura miometrial(Sagital)
≤ 1mm 1.0
>1mm - ≤ 3mm 0.5
>3mm - ≤ 5mm 0.25
Placenta prévia anterior
1.0
Vasos comunicantes 0.5
ESCORE DE RISCO ACRETISMO PLACENTÁRIO
Rac MWF et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7
QUAL A SUA CONDUTA NESSE CASO DE PRÉ-NATAL ?
TRANSFERIR A PACIENTE PARA PRÉ-NATAL CAPAZ DE ACOMPANHÁ-LA
GESTANTES COM PLACENTA PRÉVIA E CESARIANA ANTERIOR DEVEM TER O PARTO EM SERVIÇO TERCIÁRIO.
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CASO CLÍNICO
Sra “Y”, não conseguiu transferência para o pré-natal dealto risco e evoluiu com amniorrexe com 38 semanas degravidez. Foi submetida a cesariana na maternidade local.
As imagens a seguir demonstram o achado intraoperatório
Título de la presentación18
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012
QUAL A SUA CONDUTA ?
Título da apresentação20
CLASSIFICAÇÃO TOPOGRAFICA/CIRÚRGICA
INVASÃO TIPO 2:Presença de neovasos. Traves
fibroticas entre bexiga e útero
INVASÃO TIPO 1:Ausência de neovasos.
Presença de plano cirúrgico entre bexiga e útero
INVASÃOTIPO 3:Presença ou não de neovasos.Tecido conectivo fibroso entre
bexiga e útero
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012
CASO CLÍNICO
ACRETISMO E HISTEROTOMIA
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Palacios-Jaraquemada JM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738
“Incisão guiada”: histerotomia fora da área atingida pelo acretismo
Incisão antero-posterior
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EXTRAÇÃO PLACENTÁRIA NO ACRETISMO
Tentativa de remover a placenta esteve associada a maior sangramento e maior necessidade de transfusão,
mesmos quando se opta pela histerectomia
ComplicaçãoCOM Tentativa de retirar a Placenta
SEM Tentativa de retirar a Placenta
Valor p
Perda sanguínea 3700 ml 1750 ml 0,001
Perda > 2500 mL 69% 44% 0,011
Transfusão 86% 57% < 0,001
Fitzpatrick KE et al. BJOG 2014;121:62
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Palacios-Jaraquemada JM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738
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CUIDADOS NA CIRURGIA ACRETISMO
Definir anestesia
Preferir incisão mediana ampla
Histerotomia corporal fora da área placentária
Extração fetal habitual
Clampeamento de cordão, sem tracioná-lo
Não tentar retirar a placenta ou parte dela
Histerorrafia em plano único
Manter uterotônicos
Localizar uréteres e preparar hipogástricas
Monitoramento do estado hemodinâmico e hemostático
Histerectomia
Cirugia de controle de danos, se necessário
Observação pós operatória rigorosa
Cortés R, 2016
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
• Histerectomia com placenta in situ
• Cirurgia conservadora (mioplastia)
• Conduta Conservadora (se ausência de sangramento)
o Deixar placenta in situ e acompanhar
o Deixar placenta in situ e reabordar após definição invasão
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Fitzpatrick KE, et al. PLoS ONE 7(12) 2012 : e52893Silver MR et al. Am J Obstet Gynecol 2015: 561Silver MR et al. Obstet Gynecol 2015; 126:654
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CASO CLÍNICO
Título de la presentación27
Sra “Y”, foi manejada de forma conservadora e encaminhada paraserviço de alta complexidade.
Em função da sua idade e prole definida, optou-se por realizarhisterectomia com placenta in situ na primeira semana pós-parto.
O procedimento foi realizado após a avaliação da extensão dainvasão placentária e a preparação da equipe interdisciplinar.
Sra “Y” recebeu Alta 7 dias depois em bom estado geral
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Cortés - Márquez
Adaptado a partir de Cortés – Márquez, 2016
MNEUMÔNIO ACRETISMO
Antecipar o diagnósticoAjuda interdisciplinar
Cuidados de acompanhamento e tratamento
Reuniões programadas da equipeResposta imediata diante a emergência
Eletiva cesariana e maturação pulmonar fetal Ecografia para mapeamento placentário
Técnica anestésica Trocáter (acesso central e arterial)
Incisão planejada (mapeamento ecográfico) Placenta in situ
Sistematizar a abordagem cirúrgica Sistematizar abordagem interdisciplinar
Manejo agressivo com hemocomponentes
Observação pós operatória rigorosa Observação de complicações pós operatória
Cedido Prof. Rafael Cortés, 2016
ACRETISMO PLACENTÁRIO CONSIDERAÇÕES
Gestantes de risco: rastrear posição placentária
US é o exame de escolha para rastreamento do acretismo
Cesariana prévia + placenta anterior OU placenta prévia : alto
risco de acretismo
Programe o parto de paciente com acretismo placentário
Histerotomia fora da área de invasão placentária
Não tentar dequitar placenta, se acretismo
O tratamento depende do contexto clínico
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