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Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30 13

Hipertensión arterial, medicación

antihipertensiva y disfunción eréctil:una perspectiva basada en la evidenciaIn memoriam Professor Doutor Alexandre Moreira

M. MasDepartamento de Fisiología y Centro de Estudios Sexológicos (CESEX). Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.Santa Cruz de Tenerife. Canarias. España.

RESUMEN

Introducción: La disfunción eréctil (DE) es frecuente en la hiperten-sión arterial (HTA) y se suele atribuir también al uso de la medicaciónantihipertensiva, especialmente a los diuréticos y bloqueadores beta.Ello puede afectar de manera negativa al cumplimiento terapéutico.

Objectivos: Analizar, mediante procedimientos de revisión sistemática,las pruebas sobre: a) concurrencia de DE y HTA; b) frecuencia de DEen sujetos hipertensos con o sin medicación, en comparación con lade normotensos; c) incidencia de DE asociada con el uso de diferentesclases de antihipertensivos documentada por estudios controlados conplacebo; d) mecanismo patogénico de la DE del sujeto hipertenso, y e) efectividad de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)en los sujetos hipertensos y sus posibles interacciones con la medica-

ción antihipertensiva.Métodos: Revisión detallada de las publicaciones primarias con crite-rios de búsqueda definidos mediante el uso PubMed, Cochrane Con-trolled Trials Register y las referencias de los artículos consultados.Evaluación crítica de la calidad de los datos. Normalización de los da-tos para su comparación.

Resultados y conclusiones: a) La HTA multiplica el riesgo de presen-tar DE de 1,5 a 3 veces; b) la principal diferencia en la prevalencia deDE se observa entre los normotensos y los hipertensos, reciban o nomedicación; la diferencia entre estas 2 subpoblaciones de hipertensoses menor; c) no se observa una asociación clara entre la toma de nin-guna de las clases de antihipertensivos y la incidencia de DE; algunos

de dichos fármacos (especialmente los antagonistas de los receptoresde la angiotensina II) pueden tener efecto beneficiosos en ésta; d) laHTA y la DE comparten mecanismos patogénicos, como la disfun-ción endotelial y/o la desregulación del músculo liso vascular y caver-noso, y e) los inhibidores de la PDE5 son efectivos y seguros en loshipertensos y no interfieren con la mayoría de los tratamientos antihi-pertensivos. Hay interacciones potencialmente problemáticas con los

bloqueadoresα

1 que restringen su asocia-ción.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Me-dicación antihipertensiva. Disfuncióneréctil. Inhibidores de la fosfodiesterada 5.

ABSTRACT

Hypertension, antihypertensive drugs, and erectiledysfunction: an evidence-based perspective

Background: Erectile dysfunction (ED) is frequentin hypertensive men. Antihypertensive drugs, es-pecially diuretics and β-blockers, have often beenreported to be ED inducers, which can lead to

non-compliance with medication.Objectives: To perform a systematic review toanalyze the available evidence on (1) epidemiolo-gical data on the association between ED andhigh blood pressure; (2) the prevalence of ED inhypertensive men with or without antihypertensive medication compared with normotensive con-trols; (3) the incidence of ED associated with theuse of the major classes of antihypertensive drugsfound in placebo-controlled trials; (4) the patho-genetic mechanisms of ED in hypertensive men;(5) the efficacy and safety of phosphodiestrase-5(PDE5) inhibitors in hypertensive patients andtheir possible interactions with antihypertensivemedications.

Methods: We performed a comprehensive review of primary publications using defined search crite-ria. The main sources were the databases of Pub-Med and the Cochrane Controlled Trials Registerand the references listed in the articles examined.The quality of the evidence was assessed.

Results and conclusions: (1) High blood pressuremultiplies the risk of ED by approximately 1.5 to3-fold; (2) the largest difference found in the prevalence of ED was between normotensive and hy-pertensive men, regardless of whether they were

REVISIÓN

Correspondencia: Manuel Mas.Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Campus CC Salud.Universidad de La Laguna.38071 Santa Cruz de Tenerife. Canarias. España.Correo electrónico: [email protected]

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receiving antihypertensive medication or not; smaller differences were found between the 2 subgroups of hypertensive subjects; (3)there is no clear association between any class of antihypertensivemedication and the incidence of ED; some drug types (notably theangiotensin II receptor antagonists) might have protective effectsagainst ED; (4) ED and high blood pressure share some pathoge-nic mechanisms, including endothelial dysfunction and/or arterialand cavernosal smooth muscle abnormalities, (5) PDE5 inhibitorsare safe and effective in hypertensive patients and have no signifi-cant interactions with most antihypertensive drugs. However, cau-tion should be exercised in their use with β1-blockers, which iscontraindicated in some of them.

Key words: Hypertension. Antihypertensive drugs. Erectile dys-function. Phosphodiesterase-5 inhibitors.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es frecuente en las so-ciedades industrializadas. En España, las estimaciones

acerca de su prevalencia entre la población general lasitúan en valores del 32-41%1,2, cifras similares a lasencontradas en otros países europeos3; asimismo, seproduce la preocupante circunstancia de que suele es-tar infradiagnosticada e infracontrolada3,4. La HTA representa un formidable reto para los sistemas de sa-lud, al ser un importante factor de riesgo para el desa-rrollo de todas las manifestaciones clínicas de la ate-roesclerosis, en especial de lesiones isquémicas cardíacas,cerebrales y renales. La magnitud de dichos riesgos semodifica de manera considerable con las variaciones,incluso relativamente pequeñas, de las cifras de pre-sión arterial (PA), de ahí la importancia de su eficaz

control. Para ello hay que recurrir en la mayoría delos casos, además de a las insoslayables recomendacio-nes higiénico-dietéticas tradicionales, a una medica-ción antihipertensiva. El arsenal terapéutico de laHTA ha tenido una evolución espectacular en las últi-mas décadas, con la introducción continuada de nue- vas clases de fármacos, y “generaciones” dentro deellas, en las que se ha ido buscando una mayor efica-cia y la reducción de efectos adversos. Han sustituidoa buena parte de los utilizados con anterioridad. Estopuede causar cierta desorientación en el clínico prácti-co a la hora decidir qué medicación resulta más idónea

para cada caso. Para ayudar a ello, diversas sociedadescientíficas dedicadas a este campo han elaborado guías y recomendaciones sobre objetivos y pautas terapéu-ticas5-7.

Además de las lesiones de “órgano diana” clásicasmencionadas con anterioridad, desde hace tiempo sereconoce que hay una importante asociación entreHTA y dificultades en el funcionamiento sexual.También se suele atribuir un sustancial impacto nega-tivo en la función sexual a la medicación antihiperten-siva. La extensión de esa noción entre una población

cada vez más demandante de información sobre lascuestiones de salud que le atañen –y la del funciona-miento sexual suele ser una preocupación importan-te– se considera una razón común para evitar el trata-miento antihipertensivo o para abandonarlo8, o parapedir de manera recurrente al clínico que cambie la

prescripción de un tratamiento que puede ser eficazpara mantener controlados los valores de PA dentrode los límites deseables.

Sin embargo, un examen un poco detallado de laabundante bibliografía que relaciona la HTA, la me-dicación antihipertensiva y la disfunción sexual revelaimportantes limitaciones epistemológicas que cuestio-nan su validez. Llama la atención que en su mayorparte está constituida por artículos de revisión y capí-tulos que citan esencialmente a otras fuentes del mis-mo tipo. Con escasas excepciones9-12, hay en ella muy pocas referencias a las fuentes primarias, es decir, a los

estudios que han aportado los datos en que se susten-tan tales afirmaciones, prácticamente ninguna descrip-ción de éstos y una virtual ausencia de valoración crí-tica de la calidad de tales datos.

El presente estudio pretende subsanar, en la medi-da de lo posible, dichas insuficiencias. Se centra espe-cíficamente en el tema de la disfunción eréctil (DE),antes llamada impotencia, definida como la incapaci-dad persistente o recurrente para desarrollar o mante-ner una erección del pene suficiente para llevar a caboun relación sexual satisfactoria. Se circunscribe a esteproblema concreto para delimitar un campo complejo y facilitar su análisis, así como por las serias implica-

ciones que la aparición de DE puede tener en la cali-dad de vida del hipertenso y su cumplimiento tera-péutico y, en consecuencia, en el control de la PA.Con este fin se analizan las publicaciones primariasmás relevantes que aportan ese tipo de datos valién-dose de criterios actualmente al uso para el examen dela bibliografía médica basado en la evidencia. Por otraparte, los eficaces fármacos de reciente introducciónpara el tratamiento de la DE, especialmente los inhi-bidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), tienenefectos hemodinámicos significativos y afectan de ma-nera específica a las cifras de PA. Por ello, se incluye

también una discusión acerca de sus efectos en el pa-ciente hipertenso, con especial atención a sus posiblesinteracciones con la medicación antihipertensiva.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Son ya numerosos los estudios poblacionales llevados acabo en diversos países que demuestran que la HTA esun factor de riesgo significativo para el desarrollo deDE. En la tabla 113-21 se muestran las odds ratio (OR)

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ajustadas para la edad y sus intervalos de confianza(IC) del 95% comunicadas por varios estudios en lapoblación general que presentan dicha estimación. Seobserva que la cifras son bastante coincidentes y en suconjunto sugieren que, en los sujetos hipertensos, elriesgo de presentar DE a una determinada edad se

multiplica de 1,5 a 3 veces, aproximadamente.Estos hallazgos en la población general se corres-ponden con las observaciones en poblaciones clínicasde pacientes que reciben atención por HTA o porDE. Así, entre los pacientes atendidos por HTA enconsultas de atención primaria o en unidades de hi-pertensión, varios estudios han encontrado altos por-centajes de prevalencia de DE, como se resume en latabla 222-25.

Recíprocamente, entre los pacientes que consultanpor DE se hallan porcentajes importantes de sujetoscon HTA. En el estudio de Guirao et al26, un 33,6%

de 125 pacientes de atención primaria que consulta-ban por DE tenía HTA. Además, se dio la circunstan-cia de que 15 de estos sujetos hipertensos (el 12% delos pacientes que consultaron por DE) desconocíantener dicho problema, lo que sugiere el posible valorde la DE como “síntoma centinela” de la HTA, aligual que de otras enfermedades del sistema cardiovascular. En Estados Unidos se han encontrado cifras

aun mayores de prevalencia de HTA en sujetos conDE. Así, en una serie de 154 pacientes con DE habíaun 44% de hipertensos27. Igualmente, en el análisis de unregistro de 272.325 sujetos con DE se encontró queun 41,2% de ellos padecía también HTA 28.

Algunos trabajos documentan también una asocia-

ción significativa entre la gravedad de la HTA y laDE. Así, en la evaluación basal de los 557 varones hi-pertensos que entraron en el ensayo clínico TOMHS(“Treatment of Mild Hypertension Study”, discutidoen detalle más adelante) se halló que la prevalenciade DE era sustancialmente mayor (el doble) en losque tenían valores de presión arterial sistólica (PAS)> 150 mmHg29. Asimismo, en el estudio de Jensen etal22, realizado en 101 varones hipertensos, se encon-tró que los pacientes que además presentaban DE te-nían una PAS significativamente más alta. En dichoestudio también se encontró que la prevalencia de DE

se asociaba con el grado de afección de los órganosdiana, siendo mayor en los pacientes en estadio III dela Organización Mundial de la Salud (OMS), conclaudicación intermitente o con cardiopatía isquémica.

En definitiva, parece bien establecida, tanto por losestudios en la población general como en poblacionesclínicas de pacientes afectados de HTA o DE, la im-portante asociación entre ambos trastornos. La HTA


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TABLA 1. Riesgo de disfunción eréctil asociado con la hipertensión arterial determinado por estudiossobre la epidemiología de este trastorno realizados en diversos países

Autor, año y referencia bibliográfica País Sujetos (n) Edad (años) Instrumento OR IC del 95%

Braun et al, 200013 Alemania 4.883 30-80 KEED 1,58 1,29-1,93Cologne Male Survey Martín Morales et al, 200114 España 2.476 25-70 IIEF-15 1,72 1,16-2,55EDEM Pregunta simple 1,58 1,11-2,24Marumo et al, 200115 Japón 1.040 40-79 IIEF-15 1,75 1,52-2,95Moreira et al, 200116 Brasil 1.286 18-70 Pregunta simple 1,96 1,26-3,05Safarinejad, 200317 Irán 2.444 20-70 Cuestionario 1,69 1,31-2,40

propioNaya et al, 200318 Japón 640 30-59 IIEF-5 2,10 1,30-3,50Ponholzer et al, 200519 Austria 2.869 20-80 IIEF-15 2,05 1,61-2,60

EDEM: estudio sobre Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina en la población española; KEED: Kölner Erfassungsbogen der Erektilen Dysfunktion,cuestionario validado de 18 preguntas; incluye 6 sobre función eréctil; IEEF-1520: versión completa (15 ítems) del Internacional Index of Erectile Function;IEEF- 5 21: versión abreviada (5 ítems) del IEEF, también conocida como Sexual Health Inventory for Men (SHIM).

Valores comunicados de odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC del 95) para hipertensión arterial ajustados para la edad.

TABLA 2. Prevalencia de disfunción eréctil en pacientes con hipertensión arterial atendidos en atención primariao en unidades de hipertensión

Autor y referencia bibliográfica PaísPacientes hipertensos

Edad (años)Hipertensos con DE en la población

(n) DE (%) control (%)

Jensen et al22 Dinamarca 101 40-79 27 4Cuéllar et al23 España 507 Media 63 46,5 32,23a

Aranda et al24 España 2.130 Media 55,5 45,8 15,9a

De Boer et al25 Países Bajos 240 No especificada 29 15b

DE: disfunción eréctil.aEstimación de prevalencia de DE en la población general española según el estudio EDEM14 para el intervalo de edad que incluye la media de estos pacientes.bPorcentaje de casos con DE sobre una muestra de 1.863 sujetos normotensos descrito en el mismo estudio.

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aparece en casi todos ellos como un claro factor deriesgo para la presentación de DE y refuerzan el valorde ésta como indicador del estado de salud26,30 y su valor pronóstico para complicaciones cardiovascularesde la HTA 31.

EFECTOS DE LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA

Con frecuencia, la presencia de DE es comunicadapor primera vez por un paciente hipertenso que estátomando fármacos antihipertensivos. Ello ha llevado ala tradicional creencia, extendida entre pacientes y médicos, de que la disfunción sexual está causada poreste tipo de medicación9. Dicha creencia se ha vistoapoyada por una abundante bibliografía –como se haapuntado en el apartado “Introducción”, constituidaesencialmente por revisiones no demasiado riguro-

sas–, en la que se mencionan de manera insistente losfármacos antihipertensivos como causantes de efectossexuales adversos. Junto con los problemas allí co-mentados e incluidos en la mayoría de las revisionesdisponibles, una buena parte de las publicaciones pri-marias en las que se describen consecuencias desfavo-rables de los fármacos antihipertensivos en el funcio-namiento sexual tiene también un valor muy limitado.Las más antiguas se refieren a agentes farmacológicosque hoy día están prácticamente en desuso por susefectos adversos, como la reserpina o la guanetidina. Abundan también las descripciones anecdóticas de ca-sos aislados o de pequeñas series y de estudios insufi-

cientemente controlados. Aunque prácticamente todos los fármacos antihi-

pertensivos han sido de un modo u otro imputadoscomo inductores de disfunción sexual, algunos lo hansido más que otros. De los actualmente en uso, losdiuréticos, los bloqueadores beta, en especial los de“primera generación” no cardioselectivos (como elpropanolol), y los vasodilatadores directos suelen serlos más incriminados. A los bloqueadores de los cana-les de calcio (BCCa), los inhibidores de la enzima deconversión de la angiotensina (IECA) y los antagonis-tas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) se

les considera menos peligrosos para la función eréctil.Incluso, diversos estudios les atribuyen efectos benefi-ciosos en la función eréctil, como se discute más ade-lante. También se han señalado como menos deleté-reos, si no beneficiosos para ella, los bloqueadores alfa y algunos bloqueadores beta vasodilatadores de “ter-cera generación”12,32-34.

En todo caso, definir la posible influencia de la me-dicación antihipertensiva en la función sexual consti-tuye un problema complejo. Conlleva dilucidar enqué grado los cambios que se produzcan en ésta se

pueden deber a la evolución del propio proceso hiper-tensivo, con sus lesiones vasculares concomitantes, alas variaciones en la PA que produzcan los fármacos,a posibles acciones específicas de éstos, o a la combi-nación de algunos de estos factores.

No menos importante es la posible influencia de la

percepción que tiene el paciente de presentar un tras-torno que compromete su salud de un modo poten-cialmente grave, como es la HTA (“efecto de etique-tado”). También puede ser muy relevante el impactode la información más o menos veraz sobre posiblesefectos adversos de la medicación antihipertensiva, in-cluidos los relativos a la función sexual. Se trataría delllamado “fenómeno nocebo”35, por el que la anticipa-ción de una enfermedad (o, en este caso, efecto ad- verso de un tratamiento) y los estados afectivos queello conlleva pueden tener consecuencias desfavo-rables.

Para intentar dilucidar el grado de influencia de ta-les factores se analizará la información disponible acer-ca de prevalencia de DE en relación con el tratamien-to antihipertensivo, de varias formas: a) comparaciónde hipertensos con y sin tratamiento farmacológicocon sujetos normotensos; b) estudios transversalessobre la frecuencia de DE en usuarios de distintas me-dicaciones; c) estudios prospectivos comparativos dedistintos tratamientos con medición de cambios conrespecto a los valores basales, y d) ensayos clínicoscontrolados con placebo.

Comparación de la frecuencia de disfunción eréctil

en hipertensos con y sin tratamiento farmacológicocon normotensos o la población general

En la tabla 314,23,36-38 se resume la información de estetipo que se ha podido elaborar a partir de los datospublicados. Los grupos de referencia o control losconstituyen sujetos normotensos incluidos en los co-rrespondientes estudios. Una excepción es la compa-ración que se hace con los datos de Cuéllar et al23 so-bre prevalencia de DE en pacientes hipertensos, parala que se ha extraído del estudio EDEM (Epidemio-logía de la Disfunción Eréctil Masculina)14 el porcen-

taje correspondiente al intervalo de edad de la pobla-ción española que coincide con la media de edad dedichos pacientes.

Puede apreciarse que, aunque haya discrepancia en-tre los distintos estudios en cuanto a la magnitud delas diferencias entre los grupos, todos ellos muestranque la mayor diferencia entre las cifras de prevalenciade DE se da, no entre los hipertensos tratados y losno tratados con fármacos, sino entre éstos y los suje-tos normotensos o, para los estudios españoles, elporcentaje correspondiente en la población general.


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Ello se ve aún más claro en la figura 1, en la que se

representan los mismos datos, expresados ahora deforma normalizada, como porcentaje de los sujetosnormotensos, o de control de cada estudio.

Todo ello apuntaría a que la propia hipertensión,posiblemente por el trastorno vascular que conlleva,es un factor de riesgo más importante que la medica-ción.

A favor de esta idea está también la considerable di-sociación temporal entre el inicio de la medicaciónantihipertensiva y la aparición de la DE descrita porlos trabajos que consideran este aspecto. Así, en el es-tudio de Burchardt et al31 realizado en 104 hiperten-sos, la duración media de la DE en los 72 pacientes

que la tenían era de 2,9 años, mientras que la del tra-tamiento con medicación antihipertensiva era de 17,9años. En el informe de Jaffe et al39, 20 de 28 pacien-tes (70%) con DE y HTA tratada descartaron todaposibilidad de que hubiera una asociación entre latoma de la medicación y la aparición de los problemasde erección, y sólo en 3 casos la relación cronológicapodía sugerir un efecto de los fármacos.

Por otra parte, en otros informes se describe unamayor frecuencia de problemas sexuales en los hiper-tensos tratados farmacológicamente que en los queno lo estaban. Tal es el caso de los valores de base

descritos en los estudios prospectivos de Croog et al40

y en el TOMHS29. En el primero, el 23% de 163 pa-cientes hipertensos que no tomaban medicación ma-nifestaba tener DE, frente al 40,6% de 463 pacientesque sí la tomaban. Las cifras correspondientes enel estudio TOMHS son: el 6,9% de 233 pacientes y el16% de 324, respectivamente, con una OR significativa de 2,59. Es posible, sin embargo, que estas dife-rencias reflejen el hecho de que los pacientes sin me-dicación tuvieran un grado más leve de hipertensión y/o un menor tiempo de evolución de ésta.

Relación entre el uso de fármacos antihipertensivos

y la prevalencia o incidencia de disfunción eréctilLa base de datos del estudio MMAS fue utilizada porDerby et al41 para analizar la relación entre diversasterapias farmacológicas, no sólo antihipertensivos, y laprevalencia (entre 1.476 individuos) e incidencia deDE en un promedio de 8 años (922 sujetos). Los sujetos fueron clasificados como con DE si la presenta-ban en grado moderado o completo, o sin DE cuan-


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TABLA 3. Prevalencia de disfunción eréctil en sujetos hipertensos con y sin tratamiento farmacológico y en controles normotensoso en la población generala

HipertensosAutor y referencia bibliográfica Normotensos

Sin tratamiento Con tratamiento% (n)% (n) % (n)

Bulpitt et al36 6,9 (78) 17,1 (99) 24,6 (477)

Bauer et al37 10 (134)a 20 (80)a1 19 (221),0 ANBPSFeldman et al38 33a (914) 45a (176) 40a (200)1MMASCuéllar et al23 32b 50 (20)a1 46,4 (487)

DE: disfunción eréctil; ANBPS: Australian National Blood Pressure Study.aEn el informe del estudio MMAS (Massachussets Male Aging Study)38 esta cifra indica la suma de la probabilidad ajustada por edad de presentar DE moderada

y completa.bEstimación de prevalencia en la población general española según el estudio EDEM 14 para el intervalo de edad que incluye la media de los sujetos del estudiode Cuéllar et al23.Las cifras indican el porcentaje de sujetos con DE y, entre paréntesis, el tamaño de grupo del que se ha extraído.

Figura 1. Prevalencia de disfunción eréctil en hipertensos con y sintratamientos farmacológicos.Se trata de los datos numéricos de la tabla 3 representados comoporcentaje de la prevalencia encontrada en controles normotensosde los mismos estudios.aPara comparar los datos de Cuellar et al23 sobre hipertensos trata-dos y sin tratar se ha utilizado la cifra de prevalencia en la poblaciónespañola de similar intervalo de edad estimada por el estudioEDEM14.

Controles normotensoso población generalb

B u l p i t t

e t a

l 3 6

B a u e

r e t a

l 3 7

M M A S a 3

8

C u é l l a

r e t a

l b 2 3

Hipertensos sin tratamientofarmacológicoHipertensos con tratamientofarmacológico

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do no la tenían o la presentaban sólo en grado leve.Los datos sin ajustar mostraron una mayor propor-ción de toma de diuréticos, bloqueadores beta, IECA y BCCa en los sujetos con DE; no así la toma, bastan-te menos frecuente, de simpaticolíticos y bloqueado-res alfa. Sin embargo, cuando se ajustaron para la

edad, el tabaquismo y el nivel de actividad física, sólola toma de diuréticos no tiazídicos (además de la debenzodiazepinas) permaneció estadísticamente signifi-cativa. Por otra parte, estos diuréticos no tiazídicos(de asa y ahorradores de potasio) eran utilizados so-bre todo por los sujetos con enfermedad cardíaca,más que por los hipertensos.

Otros estudios realizados en series no tan amplias,pero sustanciales, tampoco han encontrado asociacio-nes significativas entre la toma de ninguna clase deantihipertensivos de uso actual y la prevalencia de DE.Ésta es la conclusión del estudio de Cuéllar et al23 rea-

lizado en 507 hipertensos (236 con DE) (aunque ensus datos sin ajustar, los únicos fármacos que se aso-ciaban con una mayor tasa de DE eran los IECA) y elde Burchardt et al42 en 104 hipertensos (72 con DE).

Los datos anteriores, por tanto, no sustentan lapresencia de una asociación estadística entre la tomade un determinado antihipertensivo y la incidencia deDE y, por tanto, no permiten atribuir dicho efectoadverso a ninguno de ellos. Sin embargo, este tipo deanálisis no excluye posibles sesgos en la prescripciónque pueden confundir la interpretación de los resulta-dos. Por ejemplo, si un paciente tenía síntomas deDE, o varios factores de riesgo para ella, pudo ocurrir

que le fuese prescrito un IECA o un ARA-II con pre-ferencia a un diurético o un bloqueador beta si elclínico responsable participaba de la ampliamente ex-tendida creencia de que los 2 últimos producen dis-función sexual. Ello podría explicar que con posterio-ridad se encontrase una mayor frecuencia de casosque utilizaban IECA en los hipertensos con DE.

Tal vez dicho fenómeno de “sesgo prescriptivo” seael causante de los hallazgos aparentemente paradójicos(en relación con la creencia al uso sobre qué antihiper-tensivos producen DE) de un reciente estudio de estetipo realizado en diabéticos tipo 2 hipertensos, unos

con DE (634 casos) y otros sin DE (2.536 contro-les)42b. Los valores calculados de riesgo (y sus interva-los de confiaza del 95%) de DE asociada con el consu-mo de los diversos fármacos tras su ajuste para la edad,la duración de la diabetes y el tabaquismo fueron lossiguientes: diuréticos 0,75 (IC del 95%, 0,54.0,99),bloqueadores beta-1,05 (IC del 95%, 0,85-1,31), blo-queadores alfa 1,54 (IC del 95%, 1,11-2,12), BCCa1,14 (IC del 95%, 0,85-1,31), IECA 1,47 (IC del95%, 1,21-1,80). Es decir, la probabilidad de que tu- viesen DE era significativamente mayor en los que es-

taban tomando bloqueadores alfa e IECA, neutra enlos que tomaban bloqueadores beta y BCCa y signifi-cativamente menor en los que tomaban diuréticos.Tal distribución es virtualmente la opuesta a la delriesgo que las descripciones convencionales atribuyena dichos fármacos. Ello ilustra bien la necesidad de in-

terpretar con cautela este tipo de datos.

Estudios prospectivos comparativos sin placebo

Suelen conllevar la asignación aleatoria de pacientes adistintos grupos de tratamiento. Hacen comparacio-nes de los efectos terapéuticos y adversos con respectoa las medidas basales y/o, en su caso, entre distintosfármacos que se hubiesen utilizado en el estudio. Sonnumerosos los disponibles en la bibliografía y su cali-dad es muy diversa. Son abundantes los ensayos abier-tos, en los que el paciente y el clínico que recoge los

datos saben el grupo al que ha sido asignado, con elinherente riesgo de sesgos. Debido a las grandes dife-rencias en cuanto a la metodología, la conceptualiza-ción y la forma de presentar los resultados, su sistema-tización es muy difícil. Aquí se reseñan algunos de losmejor diseñados (aleatorizados, doble ciego) y conseries más amplias como ejemplo de lo que puedenaportar, así como de sus limitaciones. Algunos otrosestudios de ese tipo se comentarán en la siguiente sec-ción, al discutir los resultados de los ensayos clínicoscontrolados con placebo.

En un estudio de la Veteran Administration43 esta-dounidense, en el que se compararon los tratamientos

durante 12 meses con hidroclorotiazida (diurético,50-200 mg/día, 177 pacientes) o propanolol (blo-queador beta no selectivo, 80-640 mg/día, 145 pa-cientes), la frecuencia de quejas por impotencia concada uno de estos fármacos fue, respectivamente, del3 y del 2% de las consultas. El tratamiento con el diu-rético controló la PA con más eficacia. Aunque la di-ferencia entre los 2 tratamientos en cuanto a tasa deimpotencia alcanzó significación estadística, los auto-res comentan su baja frecuencia con ambos.

En un trabajo muy citado de Croog et al40 se com-pararon los efectos de la monoterapia durante 6 me-

ses con captopril (IECA, 100 mg/día, 105 pacien-tes), propanolol (160 mg/día, 111 pacientes) y metildopa (simpaticolítico central, 1 g/día, 88 pa-cientes). Su función sexual se valoró mediante el cues-tionario Sexual Symptoms Distress Index (SSDI), queincluye preguntas sobre la dificultad para lograr y mantener la erección. No hubo diferencias significativas entre los 3 tratamientos en cuanto a incidencia dedeterioro de la función eréctil, aunque los tratadoscon propanolol puntuaron un grado de dificultad enmantener la erección significativamente mayor con


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respecto a su propia medida basal. A los pacientes alos que no se les logró controlar la PA con estas mo-noterapias se les añadió hidroclorotiazida (50 mg/día), suplemento que recibieron 75 pacientes tratadoscon captopril, 49 con propranolol y 53 con metildo-pa. La combinación del diurético aumentó las dificul-

tades para obtener y mantener la erección en los pa-cientes tratados con propranolol y metildopa, pero noen los que tomaban captopril. Sin embargo, en esteestudio, la asignación de terapia con diuréticos no sehizo de forma aleatoria. Además, como todos los deeste tipo, carece de un control fundamental, el degrupo(s) tratado(s) con placebo paralelamente a lostratamientos activos.

Estudios controlados con placebo. Aportaciónde una necesaria revisión sistemática

En buena parte de la bibliografía, especialmente la másantigua, se solía dar bastante peso al abandono del trata-miento por la aparición de impotencia y otras perturba-ciones de la función sexual, lo que se tomaba como unaprueba de los efectos deletéreos de los fármacos corres-pondientes. Sin embargo, un estudio de la Veterans Ad-ministration estadounidense realizado en pacientes hi-pertensos tratados con placebo (n = 187) o 6 fármacosdiferentes (hidroclorotiazida, atenolol, captopril, diltia-zem, clonidina, prazosina; n = 1.105) durante 12 mesesmostró que la tasa de abandono por molestias diversas(incluida, entre muchas otras, la impotencia) fue inclusoligeramente mayor entre los tratados con placebo (13%)

que en los que recibieron los fármacos activos (12%)44.En cuanto al objetivo terapéutico (presión arterial dias-tólica < 95 mmHg al cabo de 1 año), lo alcanzó el 30%de los pacientes asignados a placebo y el 58% de los tra-tados con los fármacos.

Por otra parte, un reciente estudio de Silvestri et al45

pone de manifiesto la influencia del prejuicio sobre losefectos adversos de la medicación en la función sexual.En él, 96 pacientes recién diagnosticados de enferme-dad cardiovascular (el 40% hipertensión y el 60% angi-na) en los que se inició tratamiento con el bloqueadorbeta-1 atenolol fueron repartidos en 3 grupos del mis-

mo tamaño. En el primero se ocultaron el nombre y las características del medicamento que se había pres-crito, en el segundo se dijo cuál era el fármaco pero seomitieron sus posibles efectos adversos sobre la fun-ción eréctil, y en el tercero se informó acerca de la na-turaleza del fármaco y de dichos efectos (en concreto:“…puede causar disfunción eréctil, pero es infrecuen-te”). A los 3 meses de tratamiento, la incidencia deDE medida mediante el IIEF fue, respectivamente, del3,1, 15,6 (p < 0,05) y 31,2% (p < 0,01). Seguidamen-te, a los que comunicaron padecer DE se les asignó

aleatoriamente a recibir 50 mg de sildenafilo o placeboen un ensayo cruzado. Se encontró que el sildenafilo y el placebo fueron igual de efectivos para revertir la DEen todos menos 1 de los sujetos tratados con atenolol.Estos datos subrayan la importancia en este campo del“fenómeno nocebo” comentado con anterioridad35.

Por todo ello, el control con placebo parece unaexigencia de calidad ineludible en cualquier intentoserio de analizar los posibles efectos sexuales adversosde la medicación antihipertensiva.

Con este fin, para el presente estudio se ha llevadoa cabo una búsqueda de publicaciones primarias sobreeste tema siguiendo procedimientos de revisión siste-mática. Los criterios de selección han sido los siguien-tes: ensayos clínicos aleatorizados, controlados conplacebo durante todo el período de tratamiento y quedescriban explícitamente efectos de la medicación an-tihipertensiva sobre la función eréctil. Debían incluir

alguna de las clases de fármacos empleadas común-mente en la actualidad en el tratamiento de la HTA (diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores alfa,BCCa, IECA o ARA-II)46, y a un mínimo de 100 pa-cientes en el conjunto del estudio; asimismo, la dura-ción del tratamiento debía ser de al menos 3 meses.Las fuentes han sido MEDLINE, el Cochrane Con-trolled Trials Register y las listas de referencias en losartículos primarios y en las revisiones consultadas.

Se han identificado 8 estudios que cumplen dichoscriterios, un número sorprendentemente bajo si seconsidera la enorme cantidad de bibliografía que deun modo u otro hace alusión a los efectos sexuales

de los antihipertensivos. En ellos se informa de los da-tos obtenidos de cerca de 4.500 pacientes tratadoscon placebo o con alguno de los fármacos considera-dos (tabla 4)29,37,47-52. En esta tabla se agrupan los re-sultados según la clase de fármaco. Se presentan si-guiendo el orden cronológico de su publicación, puesrefleja bien la evolución de las tendencias en el trata-miento de la HTA, incluida la sucesiva introducciónde los nuevos tipos de medicación, las sustitucionesdentro de una determinada clase (como la del blo-queador beta no selectivo propanolol por otrosbloqueadores beta-1, como atenolol y acebutol, éste

además con acción simpatomimética intrínseca, o conacción bloqueadora mixta alfa y beta, como carvedi-lol) y las modificaciones en las dosis empleadas (re-ducción de las dosis de diuréticos). En todos ellos, laincidencia de efectos sexuales se midió mediante cues-tionarios o, al menos, listas de síntomas50. Por desgra-cia, la heterogeneidad de estos estudios en aspectoscomo la duración de los tratamientos y la forma enque se comunican los resultados, probable reflejo desu amplia dispersión temporal, impide combinar losdatos de todos ellos para la aplicación de las técnicas


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20 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30

T A B L A 4 .

E s t u d i o s c o n t r o l a d o s c o n p l a c e b o s o b r e i n c i d e n c i a d e d i s f u n c i ó n e r é c t i l d u r a n t e e l t r

a t a m i e n t o c o n f á r m a c o s a n t i h i p e r t e n s i v o s

F á r m a c o s e s t u d i a d o

s ,

d o s i s d i a r i a s y e f e c t o s s e x u a l e s

E s t u d i o / P a í s

N

E d a d ( a ñ

o s )

P a r á m e t r o s

T i e m p o

P l a c e b

o

D i u r é t i c o s

B l o q u e a d o r e s

B C C a

I E C A

A R A - I I

B l o q u

e a d o r e s

O t r o s

b e t a

a

l f a

A N B P S 1 9 7 8 3 7

4 4 0

3 0 - 6 9

2 a ñ o s

C l o r o t i a z i d a

P r o p r a n o l o l

M e t i l d o p a

A u s t r a l i a

h a s t a 1 g

h a s t a 3 2 0 m g

h a s t a 2 g

I m p o t e n c i a ( % ) :

– S o l o s

1 1

2 0

– C o m b i n a d o s

1 4

2 0

2 3

2 7

M R C 1 9 8 1 4 7

1 . 1 3 0

3 5 - 6 4

B e n d r o f l u a z i d a

P r o p r a n o l o l

R e i n o U n i d o

I m p o t e n c i a ( % ) :

1 0 m g

h a s t a 3 2 0 m g

3 m e s e s

8 , 9

1 6 , 2 a

1 3 , 2

2 a ñ o s

1 0 , 1

2 2 , 6 a

1 3 , 8

T A I M 1 9 9 1 4 8

3 9 0

2 1 - 6 5

C l o r t a l i d o n a

A t e n o l o l

E s t a d o s U n i d o s

6 m e s e s

2 5 m g

5 0 m g

± m o d i f i c a c i o n e s

e n l a d i e t a

% e m p e o r a e r e c c i ó n :

– T o d a s l a s d i e t a s

7

1 7 a

1 1

– D i e t a u s u a l

3

2 9 a

1 3 a

– D i e t a r e d u c c i ó n p e s o

9

1 2

8

% m e j o r a e r e c c i ó n :

– D i e t a u s u a l

9

8

9

– D i e t a r e d u c c i ó n p e s o

1 5

2 3

1 6

C h a n g e t a l ,

1 9 9 1 4 9

2 m e s e s

T r a m i n

a

H i d r o c l o r o t i a z i d a


1 7 6

3 5 - 7 0

1 0 m g

5 0 m g ( ± K + s u p l )

o c l o r t a l i d o n a 5 0 m g

% d i s f u n c i ó n s e x u a l

5

1 4

c o m u n i c a d a a l c l í n i c o

S S D I 4 9

M e d i a n a ( p e r c e n t i l e s 2 5 y 7 5 ) :

– D i f i c u l t a d p a r a

0 ( 0 - 0 , 8 ) 1 ( 0 - 3 ) a

c o n s e g u i r e r e c c i ó n

– D i f i c u l t a d p a r a

0 ( 0 - 0 , 8 ) 1 ( 0 - 2 ) a

m a n t e n e r e r e c c i ó n

V A C o o p e r a t i v e

H i d r o c l o r o t i a z i d a

A t e n o l o l

D i l t i a z e m

C a p t o p r i l

C l o n i d i n a

S t u d y 1 9 9 3 5 0

7 4 5

m = 5 9

> 1 a ñ o

( 1 2 , 5 - 5 0 m g )

( 2 5 - 1 0 0 m g )

( 1 2

0 - 3 6 0 m g ) ( 2 5 - 1 0 0 m g )

( 0 , 2 - 0 , 6 m g )


“ N i n g u n o d e l o s f á r m a c o s s e a s o c i ó c o n

u n a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e i m p o t e n c i a ” ( p . 9 1 7 )

T O M H S , 1 9 9 7 2 9

5 5 7

4 5 - 6 9

C l o r t a l i d o n a

A c e b u t o l o l

A m

l o d i p i n o

E n a l a p r i l

D o x a z o s i n a


1 5 m g

4 0 0 m

5 m

g

5 m g

2 m g

% c o n D E

2 a ñ o s

8 , 1

1 7 , 1 a

9 , 2

8 , 3

9 , 7

5 , 6

4 a ñ o s

1 6 , 7

1 8 , 3

1 1 , 8

1 5 , 0

1 4 , 1

1 1 , 1

( C o n t i n ú a )

28

8/18/2019 262v3n1a13075620pdf001


cuantitativas propias del metaanálisis que permitiríancalcular los parámetros de medida globales, comoriesgo relativo, límites de confiaza, etc. Ello obligaríaa la exclusión de algunos de los que aportan mayornúmero de pacientes, como los estudios del MRC47 y VA Cooperative Study Group50. Se discuten los ha-

llazgos referentes a la función eréctil para cada una delas clases de fármacos empleada.

Diuréticos

En 6 de estos estudios se utilizaron diuréticos, en to-dos ellos del tipo tiacídico (saluréticos). En dos deellos, el Australian Nacional Blood Pressure Study (ANBPS)37 y el del VA Cooperative Study Group50,que usaron, respectivamente, clorotiacida durante2 años e hidroclorotiazida durante 1 año, no se en-contraron diferencias con el placebo o los otros fár-macos administrados durante los mismos períodos en

cuanto a las tasas de DE. En los demás se encontra-ron algunas diferencias, por lo general bastante pe-queñas y matizables, que se comentan a continuación.

En el estudio TOMHS29, el diurético utilizado(clortalidona, 15 mg/día) fue el único fármaco queen el seguimiento de 2 años se asoció con una tasa deDE significativamente superior que la del placebo (el17 frente al 8%), pero a los 4 años esta diferencia ha-bía desaparecido (por el aumento de la tasa de DE enlos tratados con placebo).

En el Trial of Antihypertensive Interventions andManagement (TAIM)48, el mismo diurético, aunqueen una dosis mayor (25 mg), se acompañó en 6 meses

de tratamiento de una mayor tasa de empeoramien-to de la función eréctil que el placebo, especialmentesi los pacientes mantenían su dieta usual (el 29 frenteal 3%). Sin embargo, esta diferencia no se observó en-tre los pacientes que, además, siguieron una dieta dereducción de peso (el 12 frente al 9%). También llamala atención el hecho de que en los pacientes que si-guieron tal dieta, los tratados con el diurético mostra-ron una tasa más alta de mejora de la función eréctilque los tratados con placebo (el 23 frente al 15%).

En el estudio de Chang et al49 se compararon variosgrupos de pacientes tratados con diversos diuréticos y

suplementos de potasio y magnesio con un grupo pla-cebo. Uno de los grupos recibió clortalidona, tam-bién en dosis más altas (50 mg/día, la dosis máximarecomendada actualmente para el tratamiento de laHTA) que en los estudios comentados con anteriori-dad; los otros grupos recibieron hidroclorotiazida (endosis también superior a las generalmente empleadasen el estudio del VA Cooperative Study Group, en elque no encontraron efectos sexuales de este fármaco)asociada o no con el diurético ahorrador de potasiotriamtereno, o suplementos de potasio o de magne-


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T A B L A 4 .

E s t u d i o s c o n t r o l a d o s c o n p l a c e b o s o b r e i n c i d e n c i a d e d i s f u n c i ó n e r é c t i l d u r a n t e e l t r a t a m i e n

t o c o n f á r m a c o s a n t i h i p e r t e n s i v o s ( C o n t i n u a c i ó n )

F á r m a c o s e s t u d i a d o

s ,

d o s i s d i a r i a s y e f e c t o s s e x u a l e s

E s t u d i o / P a í s

N

E d a d ( a ñ

o s )

P a r á m e t r o s

T i e m p o

P l a c e b

o

D i u r é t i c o s

B l o q u e a d o r e s

B C C a

I E C A

A R A - I I

B l o q u

e a d o r e s

O t r o s

b e t a

a

l f a

C u s h m a n e t a l ,

1 9 9 8 5 1

D i l t i a z e m

E n a l a p r i l


8 9 1

m = 5 4

1 2 0

- 1 8 0 m g

5 m g

% c o n D E

3 m e s e s

0 , 6

0 , 6

0

C o m b i n a c i ó n : 1 , 4

F o g a r i e t a l , 2 0 0 1 5 2

C a r v e d i l o l

V a l s a r t á n

I t a l i a

1 6 0

4 0 - 4 9

4 m e s e s

5 0 m g

8 0 m g

% c o n D E

2 , 5

1 3 , 5 a

0 , 9

N . o c o i t o s / s e m a n a

1 , 7

0 , 8 a

2 , 6 a

a D i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a ( p < 0 , 0 5 ) r e s p e c t

o a l g r u p o p l a c e b o ; m = m e d i a a r i t m é t i c a .

D E : d i s f u n c i ó n e r é c t i l ; m : m e d i a a r i t m é t i c

a ; B C C a : b l o q u e a d o r e s d e l o s c a n a l e s d e l c a l c i o ; I

E C A : i n h i b i d o r e s d e l a e n z i m a d e c o n v e r s i ó n d e l a a n g i o t e n s i n a ; A R A I I : a n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a a n g i o t e n s i n a I I ;

M R C : M e d i c a l R e s e a r c h C o u n c i l W o r k i n g P a r t y o n M i l d t o M o d e r a t e H y p e r t e n s i o n ; T A I M

: T r i a l o f A n t i h y p e r t e n s i v e I n t e r v e n t i o n s a n d M a n a g e m e n t ; T O M H S : T r e a t m e n t o f M i l d H y p e r t e n

s i o n S t u d y ; V A C o o p e r a -

t i v e S t u d y G r o u p : D e p a r t m e n t o f V e t e r a n

s A f f a i r s C o o p e r a t i v e S t u d y G r o u p o n A n t i h y p e r t e n s i v e A g e n t s ; S S D I : S e x u a l S y m p t o m s D i s t r e s s I n

d e x 4 0 ( 0 = n a d a , 1 = u n p o c o , 2 = m o d e r a d a m e n t e , 3 = b a s t a n t e , 4 = e x t r e -

m a d a m e n t e ) .

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sio. Los efectos sobre la función sexual de los diversostratamientos activos fueron similares, por lo que seagrupan para su comparación con el placebo. La tasade disfunción sexual comunicada de manera espontá-nea al clínico no fue estadísticamente distinta en elconjunto de pacientes que tomó diuréticos que en

el que recibió placebo; sin embargo, sí se detectarondiferencias en sus respuestas al cuestionario SexualSymptoms Distress Index. Como se puede apreciar enla tabla 4, los índices de dificultad para lograr o man-tener la erección fueron significativamente mayoresen los tratados con diuréticos, aunque dicho aumentofue relativamente pequeño (el valor de las medianasde los grupos tratados con diuréticos fue 1 frente a 0del grupo placebo, en una escala de dificultad de 0 a4). Hay que tener también en cuenta la corta dura-ción de este estudio (2 meses) y el pequeño tamañodel grupo placebo (23 pacientes).

El estudio controlado con placebo que hasta ahoraha descrito un mayor impacto del tratamiento condiuréticos sobre la función eréctil ha sido el británicodel Medical Research Council (MRC)47. En él se co-munican tasas de impotencia del 16,2 y del 22,6% alos 3 y 24 meses, respectivamente, en los pacientesque tomaban bendrofluazida, frente al 8,9 y al 10,1%en los que recibieron placebo. De hecho, se cita laimpotencia como la principal causa de abandono deltratamiento (aunque su tasa fue de 19,58 por 1.000años-paciente). La dosis del diurético empleada en di-cho estudio (10 mg/día) fue superior a su posologíahabitual actual (2-5 mg/día)54.

Por tanto, parece que, aunque los diuréticos hayansido la clase de fármacos antihipertensivos más involu-crada como inductora de impotencia, la mayoría delos estudios controlados muestra que, o bien no au-mentaron la tasa de DE con respecto al placebo o, silo hicieron, su efecto fue bastante pequeño, transito-rio y subsanable con modificaciones en el estilo de vida, como la pérdida de peso. Además, los estudiosque describieron mayores efectos negativos de estetipo de fármacos en la función eréctil fueron los queemplearon dosis más altas, de hecho, generalmentesuperiores a las empleadas de manera habitual en la

actualidad. Hay que precisar que esta conclusión serefiere a los diuréticos de tipo tiazídico (por otra par-te, los más utilizados en el tratamiento de la HTA), ya que representan el único tipo evaluado en los ensayos clínicos controlados con placebo que aquí se dis-cuten.

Bloqueadores beta

En 6 de los ensayos clínicos analizados se emplearon fár-macos de esta clase. El bloqueador beta no selectivo pro-panolol se utilizó en los estudios ANBPS37 y MRC47, sin

que en ninguno de los dos se detectara una diferenciasignificativa de la tasa de impotencia con respecto al pla-cebo, si bien en el estudio MRC se atribuyó al propano-lol una pequeña contribución a la tasa de abandono deltratamiento (5,48 por 1.000 años-paciente).

El bloqueador beta-1 (cardioselectivo) atenolol se

utilizó en otros 2 estudios. En el VA CooperativeStudy Group50 no se encontraron aumentos significativos de la tasa de impotencia con respecto al placebo.En el estudio TAIM48, en el que su empleo se combinócon intervenciones dietéticas (dieta hiposódica o de re-ducción de peso), tampoco se encontraron diferenciascon el placebo en cuanto a la proporción de pacientescuya erección empeorara o mejorase, excepto en elsubgrupo de los que tomaban dieta usual, en el quehubo un valor más alto que en grupo el placebo en laproporción de pacientes cuya erección empeoraba (el13 frente al 3%). Un problema para la interpretación de

este dato es la cifra inusualmente baja del grupo place-bo con la que se compara, de 2 a 3 veces inferior a lamostrada por los grupos placebo con las otras dietas.

El bloqueador beta-1 con actividad simpaticomi-mética intrínseca acebutolol se empleó en el estudioTOMHS29. No se encontraron diferencias significativas con respecto al placebo en las tasas de DE regis-tradas a los 2 y a los 4 años. Respecto a otro bloquea-dor beta simpaticomimético, el bisopropol, en unestudio doble ciego, cruzado y controlado con place-bo realizado en un total de 26 pacientes (razón por lacual no ha sido incluido en la tabla 4) se encontróque no deterioraba ningún aspecto del funcionamien-

to sexual, incluida la función eréctil, la cual inclusomejoró en pacientes que previamente estaban toman-do otros tipos de medicación53.

El bloqueador mixto α y β carvedilol se utilizó enel estudio de Fogari et al52 en dosis de 50 mg/día,más alta que las utilizadas habitualmente, al menos enEspaña (12,5-25 mg)54. Su empleo durante 4 mesesse acompañó de una tasa de DE (13,5%) más alta quela del placebo. También se comunicó una disminu-ción de la frecuencia de coitos en los pacientes quetomaban dicho fármaco.

En conclusión, aunque también se ha considerado

que los bloqueadores beta producían efectos sexualesadversos, la evidencia respecto a este hecho cuando secomparan con placebo es muy escasa, menor aún quela relativa a los diuréticos discutida con anterioridad.Esto parece especialmente válido para el subgrupo deesta clase más utilizado en la actualidad en el trata-miento de la HTA, el de los bloqueadores beta-1.

Bloqueadores de los canales de calcio

En 3 de los estudios analizados, con una duración delos tratamientos que oscila entre 3 meses y 4 años, se


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emplearon amlodipino (estudio TOMHS)29 o diltia-zem (VA Cooperative Study Group50 y Cushman etal51, en este ultimo solo o combinado con enalapril).En todos ellos, las tasas de incidencia de DE fueronprácticamente idénticas a las del placebo.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Se usaron también en los mismos 3 estudios que em-plearon BCCa comentados con anterioridad. En el VA Cooperative Study Group50 se usó captopril yen el TOMHS29 y el de Cushman et al51, enalapril(en éste solo o combinado con diltiazem). Al igualque con los BBCa, ninguno de estos IECA mostródiferencias en cuanto a incidencia de DE con respectoal placebo.

En concordancia con estos datos, en un estudiomulticéntrico y doble ciego realizado en 461 pacien-tes noruegos en el que se compararon los efectos de

enalapril y el BCCa amlodipino administrados duran-te 1 año no se encontraron efectos sexuales adversoscon ninguno de los 2 fármacos55.

Bloqueadores alfa-1

Sólo en 1 de los estudios que cumplieron los criteriosde inclusión (TOMHS)29 se incluyó un fármaco deesta clase (doxazosina). En los pacientes que lo toma-ron, las cifras de incidencia de DE tanto a los 2 añoscomo a los 4 años fueron incluso inferiores que lasmostradas por el placebo, aunque esta diferencia noalcanzó significación estadística.

Este resultado es coherente con el obtenido en

otros estudios abiertos, en los que se describe la au-sencia de efectos deletéreos del tratamiento con blo-queadores alfa-1 en la función sexual de los pacienteshipertensos. Por ejemplo, en un análisis de varios mi-les de pacientes tratados con otro fármaco de esta cla-se, la terazosina, administrada sola o en combinacióncon otros agentes antihipertensivos, se describió unaincidencia de impotencia del 0,2%56.

Si tenemos en cuenta que las arteriolas y el músculoliso trabecular de los cuerpos cavernosos están bajouna bien reconocida influencia de señales vasocons-trictoras (antieréctiles) mediadas por adrenoceptores

alfa-157

, no resulta sorprendente el que su bloqueofarmacológico no deteriore la respuesta eréctil, o in-cluso que la facilite.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

En los últimos años han proliferado las publicacionesen las que se decriben los efectos beneficiosos de los ARA-II en la función sexual, y en particular en laerección, tanto en estudios experimentales (se discu-ten más adelante) como clínicos. Entre estos últimossólo se ha encontrado 1 que cumpliese todos los cri-

terios de selección. Es el de Fogari et al52, resumidoen la tabla 4, que muestra que el tratamiento durante4 meses de pacientes hipertensos con el ARA-II val-sartán resultó en una tasa de DE inferior que la co-municada tanto por el grupo placebo como por elbloqueador mixto α y β carvedilol. El tratamiento

con valsartán también se asoció con un aumento de lafrecuencia de coitos.Dichos datos concuerdan con los de varios estudios

prospectivos no incluidos en la tabla 4 por falta de al-guno de los requisitos especificados, esencialmente laausencia de grupo control que recibiese placebo du-rante todo el período de tratamiento. No obstante,muestran también con bastante fiabilidad la ausenciade deterioro, cuando no una mejora de la función se-xual, incluida la erección, que acompaña al tratamien-to con ARA-II en pacientes previamente tratados conotros fármacos. Lo propio se ha comunicado con el

mismo agente, valsartán, administrado como monote-rapia58-60 o asociado con el diurético hidroclorotia-zida60. Llisterri et al61 han descrito efectos igualmentebeneficiosos para la función sexual y la erección conotro fármaco de esta clase, losartán.

Una explicación plausible de dichos efectos facilita-dores de la función eréctil de los ARA-II la propor-ciona el descubrimiento de que hay una secreciónparacrina de angiotensina II (A-II) en el cuerpo cavernoso humano y de otras especies, probablementepor las células endoteliales, que contrae su musculatu-ra lisa y promueve así la flacidez del pene62. Dicha se-creción es inhibida por agentes erectogénicos, como

la prostaglandina E1 o la papaverina62. Además, se hadescrito un aumento de las concentraciones de A-IIen la sangre del cuerpo cavernoso humano, siempresuperiores a las encontrados en la vena cubital, cuan-do se produce la detumescencia tras el cese de unaestimulación visual erótica63. Al parecer, hay una se-creción tónica, vasoconstrictora, de A-II durante elestado de flacidez, puesto que la inyección intracaver-nosa de ARA-II en perros produce erección62. Es pro-bable que en el hipertenso tratado con dichos fárma-cos ocurra un fenómeno semejante.

Recapitulación: fármacos antihipertensivosy función eréctil

El conjunto de los estudios aquí analizados muestratasas de incidencia de DE esencialmente similares enlos pacientes tratados con placebo y los que recibie-ron la gran mayoría de los tratamientos activos. Enotras revisiones sistemáticas y metaanálisis de algunosde los fármacos aquí considerados se ha llegado aconclusiones semejantes64-66. Todo ello indica que lamayoría de los agentes antihipertensivos actualmente


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empleados tiene efectos adversos mínimos en la fun-ción sexual. Incluso algunos datos sugieren que de-terminadas clases de ellos puedan facilitar la erección.Éste sería el caso, más probable, de los ARA-II y posi-blemente también de los bloqueadores alfa-1 y losagonistas de los receptores de la imidazolina (I-1) de

acción central (como la moxonidina)67. Esto deberíaservir para revisar unas ideas tradicionales acerca delos riesgos sexuales de la medicación antihipertensivano sustentadas en pruebas científicas, aunque reitera-das en muchas publicaciones, que pueden dificultar alclínico el ajuste del tratamiento antihipertensivo máseficaz o la adhesión del paciente a éste.

MECANISMO PATOGÉNICO DE LA CONEXIÓN ENTREDISFUNCIÓN ERÉCTIL E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tras descartar una contribución significativa de la me-dicación en la génesis de la DE, tan frecuente en elhipertenso, hay que atribuir ésta al propio proceso hi-pertensivo o a un mecanismo común subyacente.

Se ha sugerido que la HTA y la DE de tipo vascu-logénico que a ella se asocia tienen un nexo común,que podría ser la disfunción endotelial68,69. El concep-to de ésta propone que el impacto sobre los endote-lios del sistema vascular de diversos factores lesivos(como dislipemia, tabaquismo, la propia hipertensión,etc.) lleva a su mal funcionamiento. El endotelio dis-funcional resultante realiza una secreción defectuosade los factores vasorrelajantes y antiagregantes que

debe producir normalmente, en especial el óxido ní-trico (NO). Su consecuencia es que falla la vasodilata-ción mediada por el endotelio, con la consiguientedisregulación de las respuestas vasculares a las diversasdemandas, así como de la agregación plaquetaria, delo que seguirían problemas isquémicos, eréctiles, etc.

La prueba más empleada en humanos para la eva-luación de la función endotelial es el estudio de la va-sodilatación reactiva que sigue a la oclusión temporalde la arteria braquial con un torniquete. La respuestase puede cuantificar registrando el aumento de flujosanguíneo en el antebrazo por pletismografía, o me-

diante la medición ultrasónica del diámetro de la arte-ria. La comparación de las respuestas cuando no seproducen otros estímulos y tras la administración lo-cal de agentes como la acetilcolina (que debe aumen-tar la producción de NO y, por tanto, la vasodilata-ción), los inhibidores de la síntesis de NO o losdonantes de NO exógeno se utiliza para dilucidar suposible dependencia de dicho mensajero intercelular y, por tanto, del estado del endotelio que lo produce.En sujetos con HTA esencial está bien documentadala disminución de dicha respuesta con respecto a los

normotensos, así como que ello se debe a una pro-ducción disminuida de NO por el endotelio70. Dichofenómeno se ha demostrado también al medir el au-mento de flujo en respuesta al cizallamiento (shear stress), que produce liberación de NO por el endote-lio en condiciones normales en preparaciones micro-

vasculares obtenidas mediante biopsia subcutánea dela región glútea71.No se dispone de datos directamente comparables

sobre varones hipertensos que, además, tengan DE.Sin embargo, en un reciente estudio de Kaiser et al72

realizado en 30 pacientes con DE y 27 controles nor-males, todos ellos normotensos y sin otras manifesta-ciones clínicas de enfermedad cardiovascular, se ob-servó que la dilatación de la arteria braquial, tanto lapostoclusiva (dependiente del endotelio) como enrespuesta a la nitroglicerina (donante de NO), estabadisminuida en los pacientes con DE (los cuales, ade-

más, mostraron una respuesta disminuida a la prosta-glandina E1 intracavernosa medida con Doppler). Elloindica que los pacientes con DE, aun cuando seannormotensos, tienen un defecto vascular periféricocon déficit de su vasodilatación, tanto dependientedel endotelio (postoclusiva) como independiente deéste (posnitroglicerina). Por otra parte, la buena co-rrelación observada entre los aumentos de diámetroarterial en respuesta a la oclusión y a la nitroglicerinaen los pacientes con ED, pero no en los normales, su-giere que el defecto predominante en aquéllos radicamás en el propio músculo liso vascular que en el en-dotelio.

Esta idea coincidiría con las conclusiones de variostrabajos experimentales recientes. En estudios realiza-dos en ratas espontáneamente hipertensas (SHR) seha mostrado que sus respuestas eréctiles son menoresen todas las edades que las de las normotensas y quedicho déficit de función eréctil es apreciable antes deque se manifieste la HTA 73. Ello sugiere la interesanteposibilidad, también apuntada por los datos del estu-dio de Kaiser et al72 en humanos comentado con an-terioridad, de que la DE podría ser un signo precozde HTA. Al igual que en el mencionado estudio enhumanos con DE (aunque no hipertensos, al menos

todavía), en las ratas SHR la respuesta de relajación alNO, endógeno o exógeno, se ha encontrado dismi-nuida73. Ello apunta también a la presencia de un pro-blema funcional en el propio músculo liso cavernoso.

Por otra parte, la DE de las ratas SHR se acompañade cambios estructurales en las arterias del pene, simi-lares a los que ocurren en otros lechos vasculares, conengrosamiento de la media y la consiguiente reduc-ción del diámetro luminal, así como en el músculoliso de las trabéculas cavernosas, la cantidad de colá-geno tipo III en ellas y el grado de fibrosis75. Todos


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estos cambios estructurales suponen una importantereducción del diámetro luminal, lo que se traduciríaen un aumento sustancial de la resistencia al flujo desangre. Otras observaciones en este modelo, de granpotencial terapéutico, son las de que dichos cambiosestructurales se pueden revertir con tratamientos an-

tihipertensivos, especialmente los dirigidos al eje re-nina-angiotensina. Así, se ha descrito la reversión dedichos cambios estructurales por el tratamiento conel IECA enalapril76 (lo que es congruente con la re- versión observada del déficit de respuesta eréctil a laneuroestimulación por el tratamiento con captoprilen este tipo de animales77) y con los ARA-II losar-tán78 y candesartán79,80. La especificidad del efecto sesustenta por el hecho de que en estos estudios se ad-ministraron en grupos paralelos otros fármacos an-tihipertensivos de diversas clases, como hidralacina(vasodilatador directo)77, amlodipino (BCCa)78 y

atenolol (bloqueador beta-1)80

que, aunque produje-ron reducciones de las cifras PA similares a las alcan-zadas con los IECA y los ARA-II, su efecto sobre elremodelado vascular del pene (y del corazón) fuebastante menor.

Estos datos sobre los efectos de remodelado de los ARA-II en el sistema vascular de las ratas hipertensasrecuerdan los observados en humanos hipertensos,aunque no en el pene (no estudiado por ahora), sinoen vasos de resistencia disecados de biopsias subcutá-neas de la región glútea81. Tras 1 año de tratamientocon losartán o atenolol se encontró que, aunque am-bos reducían la PA de modo similar, sólo el losartán

mejoró significativamente la estructura de las arterias(relación anchura de la media/diámetro del lumen) y su respuesta de vasodilatación dependiente del endo-telio (inducida por acetilcolina), aunque no afectó a la vasodilatación independiente de éste (inducida por undonante de NO)81.

En definitiva, aunque todavía faltan muchas piezaspara completar el mosaico, la información disponibleapunta claramente hacia la presencia de mecanismospatogénicos comunes a la HTA y la DE. Es posibleque para los trastornos de la erección tenga más re-levancia la intervención de un proceso “miopático”

del músculo liso arterial y cavernoso, con pérdida desu capacidad de relajación ante estímulos fisiológicos y/o proliferación anómala, que la disfunción endo-telial. Dilucidar todo ello requiere, y vale la pena ha-cerlo, mucho esfuerzo de investigación. En cual-quier caso, la interrelación entre las patogenias de laHTA esencial y la DE es manifiesta. Parafraseando aRajfer69, se podría decir que “la hipertensión esencialpuede considerarse una forma de disfunción eréctildel sistema vascular y la disfunción eréctil una formade hipertensión esencial del pene”.

OPCIONES FARMACOTERAPÉUTICAS PARAEL PACIENTE HIPERTENSO CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Cambio de medicación

En consonancia con cuanto se ha expuesto sobre la

falta de pruebas de que los actuales fármacos antihi-pertensivos deterioren significativamente la funcióneréctil está la virtual ausencia de datos que muestrenconsistentemente que la suspensión de una medica-ción hipotensora, de la que se sospeche una accióndeletérea sobre la función sexual, lleve a la recupera-ción de ésta. Sólo se han encontrado en descripcionesanecdóticas de casos aislados82-84 y, entre los estudiosde series amplias, únicamente la afirmación en el anti-guo informe del MRC48 de que “en la mayoría de losafectados la impotencia revirtió en unas pocas sema-nas tras interrumpir la bendrofluacida“. Sin embargo,

no especifica cuántos fueron esos casos ni precisa másla relación temporal entre el inicio y el abandono deltratamiento y la presentación o desaparición de la DE.Por añadidura, ni en dicho estudio ni en varios de losinformes de casos aislados se exploraron los efectos dela reexposición a los fármacos sospechosos (no hubie-se sido difícil de hacer, ya que se trata de un efectoadverso que no conlleva riesgo significativo para la sa-lud), lo que hace que la adscripción de causalidad seabastante débil (con esos datos, en el algoritmno deKarch-Lasagna no se superaría la categoría de “posi-ble”). Algunos de los estudios comentados con ante-rioridad sobre ARA-II59-61 o bloqueadores beta53

mencionan mejoras en la función eréctil cuando seintrodujo el nuevo fármaco en sustitución de la medi-cación anterior (generalmente no especificada); sinembargo, esto aclara poco cuál pudo ser el factor cau-sante de dichas mejorías.

Por ello, no parecería muy juicioso por parte delclínico, y desde luego nada “basado en la eviden-cia”, el andar cambiando por este motivo una pautade medicación antihipertensiva que hubiese sido efi-caz para el control de la PA y careciera de otros efec-tos adversos significativos. Sólo tendría sentido si sepudiese comprobar una relación temporal clara entre

la secuencia de introducción del fármaco, su retirada y reexposición y la manifestación de la DE. En talcaso se podría plantear, si las circunstancias del pa-ciente lo permiten (perfil clínico, consideracioneseconómicas, etc.) la sustitución del fármaco sospe-choso por uno de las clases que han mostrado mejo-res resultados en lo que respecta a función eréctil,como los ARA-II. Sin embargo, para la mayoría delos casos, probablemente sea una mejor alternativa elrecurso a los nuevos y eficaces fármacos erectogé-nicos.


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Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)en el paciente hipertenso

Este grupo de fármacos, introducido en 1998 con laaparición en el mercado de sildenafilo, ha demostradosu alta eficacia y seguridad en el tratamiento de la ma-

yoría de los pacientes con DE y diversas comorbilida-des asociadas, entre las que destaca por su frecuenciala HTA. Debido a la demostrada importante asocia-ción entre ambos trastornos, los hipertensos han esta-do bien representados (de hecho, han supuesto alre-dedor de un tercio del tamaño de los grupos) en losensayos clínicos en fases II y III sobre los 3 inhibido-res de la PDE5 actualmente disponibles: sildenafilo,tadalafilo y vardenafilo85. Además, se han comunicado varios estudios clínicos y análisis post hoc específica-mente enfocados en pacientes hipertensos. Muestranaltas tasas de eficacia y seguridad, similares a las en-

contradas en los no hipertensos, sin que la toma de lamedicación antihipertensiva usual parezca influir, engeneral, en ellas24,86-89.

Efectos hemodinámicos e interacciones

con los antihipertensivos

El hallazgo temprano de que el sildenafilo potenciabael efecto hipotensor de los nitratos orgánicos hasta valores peligrosos espoleó la investigación sobre susposibles interacciones con los diversos fármacos an-tihipertensivos. Tal evaluación se ha hecho tambiéncon los demás inhibidores de la PDE5 que han apare-cido con posterioridad90.

Los inhibidores de la PDE5 son vasodilatadoressuaves, con un efecto hipotensor ligero. Cuando seadministran solos se acompañan de reducciones máxi-mas de las cifras de PA de unos 10 mmHg (con fre-cuencia inferiores). Ello se ha estudiado en distintasposiciones y circunstancias: supina, sentada, erguida eincluso en pruebas de esfuerzo91-94.

Cuando se administran en pacientes que están to-mando medicación antihipertensiva, la incidencia deefectos adversos relacionados con el control de la pre-sión arterial, como mareo o hipotensión, es muy baja y similar a la encontrada en los que no toman este

tipo de medicamentos24,86-89

. Igualmente, los estudiosen los que se han medido las variaciones de PA tras laadministración concomitante de inhibidores de PDE5 y la mayoría de los fármacos antihipertensivos confir-man unos efectos hemodinámicos modestos, con des-censos de PA < 10 mmHg, poco o nada significativascon respecto al tratamiento con placebo92,95-99.

El caso especial de los bloqueadores alfa -1

Este tipo de fármacos se usa en el tratamiento de lahipertrofia prostática benigna, y los no uroselectivos,

como la doxazosina y la terazosina, también para el dela HTA. En algunos casos se ha observado una interac-ción con los inhibidores de la PDE5 que ha llevadoa modificar las instrucciones de uso de éstos. En 2 de20 pacientes con hipertrofia prostática que tomaban4 mg de doxazosina, la administración de 50 mg de sil-

denafilo produjo una hipotensión sintomática (lo queno ocurrió en ningún caso con 25 mg, ni incluso con100 mg, de sildenafilo). La recomendación que hace elfabricante ahora es de precaución (no contraindicación) y que se evite tomar una dosis > 25 mg de sildenafilo enlas 4 h posteriores a la toma del bloqueador alfa90.

En otro estudio realizado en voluntarios normales,el inhibidor de la 5PDEI de larga duración tadalafilo(20 mg) también aumentó el efecto hipotensor de8 mg de doxazosina (con una media de reducción má-xima de la PAS en bipedestación de 9,8 mmHg res-pecto al placebo). En el 28% de los tratados con ta-

dalafilo frente al 6% de los que recibieron placebo seprodujeron disminuciones de la PAS por debajo de85 mmHg (magnitud clínicamente relevante). Por elcontrario, cuando se combinaron dosis de tadalafilo,de 10 mg o 20 mg, con 0,4 mg del bloqueador alfa-1atamsulosina (“uroselectivo”, usado para tratar la hiper-trofia prostática pero no la HTA) no se produjo unefecto aditivo significativo97. Por ello se ha contraindi-cado el uso combinado del tadalafilo con bloqueado-res alfa que no sean uroselectivos (como la doxazosinao la terazosina). Sin embargo, sí se podría administrartadalafilo sin riesgo de problemas hemodinámicos enpacientes con hipertrofia prostática que tomen tamsu-

losina u otro fármaco de similar especificidad (aunquese recomienda espaciar su toma en al menos 4 h).

El inhibidor de la PDE5 que ha mostrado hastaahora una interacción más acusada con los bloquea-dores alfa-1 es el vardenafilo. En voluntarios sanos, laadministración simultánea tanto de 10 mg como de20 mg de vardenafilo con 10 mg de terazosina produjo descensos importantes de PA (PAS > 85 mmHg) enla mayoría de los sujetos. Incluso cuando la adminis-tración de ambos fármacos se separó 6 h, en el 25%de los sujetos se siguieron observando descensos de laPA de la referida magnitud. Se ha encontrado una in-

teracción similar, aunque menos intensa, con el blo-queador alfa-1a (“uroselectivo”) tamsulosina. Ello hallevado a la contraindicación del uso de vardenafilo enpacientes que estén tomando cualquier clase de blo-queadores alfa-190.

Recapitulación: seguridad de los inhibidores de la PDE5

en el hipertenso tratado

A diferencia del potente sinergismo observado en suefecto hipotensor entre los inhibidores de la PDE5 y los nitratos orgánicos (de ahí que se insista en la con-


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traindicación formal de su uso simultáneo), explicableporque ambos actúan estimulando a distintos nivelesla vía NO-GMPcíclico, la interacción de los inhibido-res de la PDE5 con la medicación antihipertensiva esde tipo aditivo, con reducciones de PA bastante me-nos acusadas, salvo el caso de los bloqueadores alfa-1

es clínicamente irrelevante. Ello refleja el hecho deque los mecanismos de acción de los fármacos antihi-pertensivos no implican de manera directa la vía delNO-GMPc. Una excepción podrían constituirla losnuevos bloqueadores beta vasodilatadores (de “terce-ra generación”), como el celiprolol o el nebivolol,que parecen aumentar los valores de NO98. La posibi-lidad de que tengan interacciones hemodinámicas sig-nificativas con los inhibidores de la PDE5 debería serpor ello cuidadosamente investigada; mientras tanto, y hasta que se disponga de más datos, habría que re-comendar precaución en su uso combinado.

Apomorfina sublingual

La administración sublingual de apomorfina tam-bién ha sido eficaz para el tratamiento de la DE. Aunque no tan efectiva como los inhibidores de laPDE5, representa una alternativa potencialmenteútil, por ejemplo, para los pacientes que tomen ni-tratos, con los que no tiene contraindicación. Paraestudiar sus posibles interacciones con la medica-ción antihipertensiva se administraron 5 mg de apo-morfina sublingual (dosis superior a las recomenda-das) a grupos de pacientes con HTA que estaban

tomando fármacos antihipertensivos de cada una delas 5 clases principales (21-26 pacientes por grupo).Los mayores cambios en la PA observados, en con-diciones de estrés ortostático (cambio rápido de laposición supina a erguida), consistieron en la re-ducción de la PAS en –10 y –8 mmHg respecto alplacebo en los pacientes que estaban tomando, res-pectivamente, bloqueadores alfa y BCCa. Talescambios son clínicamente insignificantes; de hecho,no se comunicaron efectos hemodinámicas adver-sos, excepto 1 episodio de síncope en un pacienteque tomaba bloqueadores beta. En resumen, no se

encontraron cambios tras la toma de esta dosis altade apomorfina sublingual asociada con los 5 gruposprincipales de fármacos antihipertensivos, ni tampo-co con nitratos de larga y corta acción también es-tudiados en el ensayo99.

CONCLUSIÓN

Los análisis bibliográficos aquí presentados confirman y refuerzan la noción de que hay una importante aso-

ciación entre hipertensión arterial y DE. Parece claroque son 2 trastornos que con frecuencia concurrenen el mismo sujeto, probablemente porque compar-ten mecanismos patogénicos, como la disfunción en-dotelial y/o el daño de la musculatura lisa arterial dela circulación sistémica y del pene.

En este estudio se ha examinado también la com-pleja cuestión de si la DE está causada por la propiaenfermedad hipertensiva o por la medicación emplea-da en su tratamiento. Los datos analizados muestranque la incidencia de DE parece estar más relacionadacon la presencia y severidad de la HTA que con lostratamientos farmacológicos de ésta. Entre los fárma-cos antihipertensivos comúnmente empleados en laactualidad, los diuréticos y los bloqueadores beta hansido los imputados con más frecuencia como inducto-res de DE. Sin embargo, aquí se muestra que la ma- yoría de los estudios bien controlados no corroboran

esa idea. De hecho, algunos fármacos antihipertensivos incluso podrían tener efectos facilitadores de larespuesta eréctil. Esto parece especialmente aplicablea los ARA-II, como sugieren diversos estudios clíni-cos y experimentales.

Para la prevención de las numerosas y serias com-plicaciones de la HTA, que limitan la expectativa y lacalidad de vida, las directrices y recomendaciones dediversos comités de expertos5-7 insisten en la necesi-dad de mantener las cifras de PA dentro de unos lími-tes deseables que, por añadidura, han ido reduciendoprogresivamente. Cuando concurren determinadascircunstancias clínicas, como la diabetes, las cifras re-

comendadas son aún menores. Su logro es objetivoprioritario del tratamiento de la HTA.

Aunque la aparición de DE en el paciente hiperten-so no debería sacar de foco dicha prioridad, hay quetener presente que puede ser causa de abandono deltratamiento. Por ello, y por cuanto compromete a lacalidad de vida del paciente, esta posibilidad debe ser vigilada y, en su caso, adecuadamente tratada por sumédico. Parece fundamental documentar una historiasexual del paciente hipertenso desde antes de iniciar lafarmacoterapia. Una primera medida debería ser obte-ner un registro cuantitativo de la función sexual pre-

vio al inicio del tratamiento antihipertensivo (basal)con el que, repitiéndolo cuando proceda, poder con-trastar con mayor objetividad posibles cambios que seprodujeran en el futuro. Un cuestionario sencillocomo el SHIM parece adecuado; estudios realizadosen España ilustran su utilidad para evaluar la prevalen-cia de DE en pacientes hipertensos y su respuesta altratamiento con sildenafilo23-24,89. Ello permitiría me-dir mejor los eventuales cambios y precisar si tienenrelación con la medicación. Si se llegan a obtener in-dicios claros de su asociación con la introducción de


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un determinado fármaco y las circunstancias del pa-ciente lo aconsejan o permiten se puede intentar susustitución por agentes a los que se atribuya unamejor influencia sobre la función sexual, como los ARA-II. Sin embargo, hay pocas pruebas objetivas deque los cambios de medicación o de dosis reviertan

las dificultades sexuales de los pacientes hipertensos.Probablemente, en la mayoría de los casos lo máspráctico sea recurrir al concurso de la medicaciónaprobada en la actualidad para el tratamiento de laDE. Los inhibidores de la PDE5 consiguen altas tasasde eficacia y seguridad en los pacientes hipertensos,similares a las encontradas en los normotensos. Ade-más, con la salvedad de los bloqueadores alfa-1, nopresentan interacciones con los fármacos antihiperten-sivos que se traduzcan en efectos hemodinámicos clí-nicamente significativos. Dichas interacciones parecenaun menores con apomorfina sublingual, que no está

contraindicada con ninguno de estos fármacos. Aunque el presente estudio se haya enfocado en laDE por las razones expuestas en el apartado “Intro-ducción”, no pretende ignorar ni restar importancia aotros problemas sexuales que también concurren enlos hipertensos, como los referentes al deseo en varo-nes y mujeres, y a la respuesta sexual femenina100. De-berían ser también objeto de análisis similares. Con-tribuirían a preservar o mejorar la calidad de vida deestos pacientes y a facilitar el cumplimiento terapéuti-co, ayudando así a lograr un mejor control de la hi-pertensión arterial, tan necesario en nuestro medio4.

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