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Motivación en cesación tabáquica
Dr. Alejandro VidelaServicio de Neumonología
Hospital Universitario AustralPilar, Buenos Aires
El rol del profesional de la salud - ¿Qué inicia un intento de dejar de fumar?
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Familia/amigos
Profesional de la salud
Aviso
Poster
Restricc iones
Problemas de salud
%%Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997
Afiche aparentemente diseñado por Angel Roffo, circa 1940
Gentileza: Leonor Paredes de Scarso
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Querría dejar 70% Intentará dejar en el próximo año 46%Hizo un intento de dejar en el último año 30%
West R BMJ 2004;328:338-339
Si intentó dejar sin ayuda
Logró mantenerse un año < 3%
La motivación para dejar de La motivación para dejar de fumarfumar
5
MotivaMotivacciióónnVaría según la situaciónVaría según la situación
Ex-fumadores al año
Ambulatorios 5-10%
Internados 15%
Cirugía de by -pass 50%
Silagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001Houston-Miller N et al. Arch Intern med 1997;157:409-15Rigotti N et al. 1994 Ann Intern Med 1994;120:287-93
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Fundamentos de la motivación
Nuestros actos nacen de un balance instantáneo de impulsos e inhibiciones
Los impulsos nacen de estímulos de nuestro cerebro o sentidos a través de hábitos o instintos pero tambien de deseos (anticipación de cosas positivas) y necesidades (anticipación de alivio de sentimientos negativos )
Los deseos y necesidades nacen de la imaginación de futuros posibles y a veces de evaluaciones : pensamientos sobre si algo es bueno o malo, útil o dañino, correcto o incorrecto….
En vez de pasar a la acción a menudo la dejamos como un plan para el futuro, que deberá ser recordado y generar deseos o necesidades para influenciar acciones posteriores
R. J. West
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El sistema de motivación humano
Ambiente externo
(estimulos, informaciones)
RespuestasImpulsos
(ansias etc.)
Motivos(deseos etc.)
Evaluaciones(creencias)
Planes(intenciones)
Ambiente interno(preceptos, impulsos,
emociones, alerta, ideas, forma de
pensar)
Flujo de influencias en El sistema
Estimulación externa
Estimulación interna
R. J. West
Motivación para fumar
Evaluación positiva del fumar
Necesidad de fumar
Deseo de fumar
Impulsos a fumar
Fumar
Gatillos
Anticipacióndel disfrute
Hambre de nicotina
“Identidad” del fumador’
Sintomas físicos y anímicos adversos
Creencias funcionales:Refuerzo social
Segun R. J. West: www.primetheory.com
Beneficio esperado
Flujo instantáneo de la motivación para fumar
Día 1 Día 2 Día 5 Día 10 Día 20
RecaídasUmbral para la acción(refreno, motivos en conflicto)
Impulso de fumar
R. J. West
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Motivaciones en conflicto Cuando dos impulsos entran en conflicto el mas
fuerte gana pero el mas débil puede dejar efectos residuales (e.j. ‘actividad descolocada’)
Cuando chocan motivos el mas fuerte genera el impulso pero los mas debiles pueden dar origen a un plan de acción posterior y/o ser modificados o suprimidos para disminuir las disonancias
Cuando dos evaluaciones entran en conflicto una serie de procesos mentales lógicos o pseudológicos se toman para llegar a una solución pero mecanismos de supresión y disonancia pueden entrar en juego
R. J. West
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Balance de decisión Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &
Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004
Razones para fumar Razones para dejar
1. ¿Que es lo que le gusta de fumar?
2. ¿Que le preocupa de fumar?
3. ¿Que le preocupa sobre dejar?
4. ¿Que beneficios traería dejar?
Resistencia Motivaciòn
Reasons to smoke Reasons to quit
Beneficios de fumar• Me calma los nervios
• Me relaja
• Me siento mejor
Preocupaciones sobre fumar
• Riesgo posible para la salud
• Mi hijo es asmático
Preocupaciones sobre dejar
• Ganar peso
• ¿Como manejo el nerviosismo?
Resistance
Beneficios de dejar
• Probablemente mejore mi salud
• Me sentiré mejor
• Mejor rendimiento intelectual, etc
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Dinámica de la motivación Los impulsos, motivos, evaluaciones y planes
tienen una existencia fugaz: se disipan, son reemplazados y se regeneran constantemente
Son desencadenados por estimulos externos y por ello son fácilmente desplazados
La dinámica del sistema es descripta adecuadamente por la teoría del caos
Influencias pequeñas en un momento ponen a la persona en un camino del que después no puede desviarse pero…
Grandes cambios pueden producirse inesperadamente por pequeños desencadenantes
R. J. West
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Cartas de lectores “La Nación”
Sábado 7 de octubre de 2006
Señor Director:
"Es posible dejar de fumar cuando algo importante se tiene por delante.
"Hace 11 años, cuando, en la plaza Alemania, mis hijas menores, María José y María Agustina -entonces con 6 y 8 años-, se soltaron simultáneamente a andar sin rueditas de apoyo en sus bicicletas, corrí a premiarlas con muchos besos, como siempre, y bastó que una de ellas me dijera «qué baranda a pucho, pá...» para que jamás volviese a encender un cigarrillo.
"Mi amor hacia ellas fue más fuerte que mi adicción de los 15 a los 45 años. Hoy me siento superbién, con mis hijas y mi salud."
West et al, BMJ 2006
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Identidad Disposición a generar pensamientos
particulares y sentimientos hacia nosotros mismos
Las personas piensan sobre si mismos con distinta frecuencia, de distinta forma , con distinto contenido emocional y distinta coherencia y consistencia
La identidad es una causa central de motivos, es la base de normas personales que dan forma y límites a nuestro comportamiento
R. J. West
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Autocontrol El autocontrol se ejerce sobre los
deseos y necesidades que nacen de nuestra identidad
Ejercer autocontrol nos exige un esfuerzo, requiere e invierte recursos intelectuales
El autocontrol es la piedra fundamental del cambio comportamental : un individuo quiere o necesita ser no fumador, mas delgado,
deportista, y los deseos y necesidades instantáneos deben ser lo suficientemente fuertes como para vencer los impulsos, necesidades
y necesidades que nacen de otras fuentes
R. J. West
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Modelo simple de generación de cambios de comportamiento
Modelo de las 3 Ts :Tension: Crear sentimientos de deseo
o necesidad de un cambio de “identidad”
Triggers (Gatillos): Presentar estímulos que generen un intento de cambiar
Tratamientos: Fomentar cambios en las disposiciones que mantienen el nuevo patrón de comportamiento
R. J. West
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¿Que es un intento de dejar de fumar?
Cambiar la identidad personal a una nueva serie de alternativas: “ahora no fumo ” “estoy dejando de fumar” “no fumador” “intento dejar”.
Esto lleva a sentimientos de deseo o necesidad de limitar el consumo
Si estos sentimientos son los suficientemente fuertes la persona dejará de fumar
Si no se logra dejar la nueva identidad se verá comprometida
R. J. West
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Identidad y comportamiento en la cesación tabáquica
Tiempo
Fumador
Intentando dejar
No fumador
Cigarillos
Com
port
amie
nto
Iden
tidad
R. J. West
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¿Que es un plan para dejar de fumar ? Se genera un plan cuando:
Las condiciones no son consideradas adecuadas ahora para la acción
La acción solo puede hacerse en el futuro El deseo de actuar es demasiado debil para
abrirse paso a la acción ahora Los planes para dejar nacen de
cualquiera de estas causas En muchos casos planear dejar en lugar
de dejar indica motivación débil o motivos fuertes conflictivos
R. J. West
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Generar el intento aumentando la tensión
Tensión motivacional
Tiempo
Umbral de acción
Bajo nivel motivacional Aumento de la tension motivacional
GatilloCambio en el ambiente Interno o externo
Accion
R. J. West
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Metáfora del martillo Si nos hemos Si nos hemos
acostumbrado a usar acostumbrado a usar martillos (dar martillos (dar información para la información para la cesación y consejo cesación y consejo médico) solemos ver médico) solemos ver cada conducta de cada conducta de riesgo para la salud riesgo para la salud como un clavocomo un clavo
Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004
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Metáfora del tornillo y la tuerca
Los martillos no sirven cuando una tuerca (conducta de riesgo) esta ajustada a un tornillo (paciente) . Martillarle al paciente puede empeorar las cosas e incluso arruinar la rosca e impedir que desatornillemos la tuerca.
Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004
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Generar intentos de dejar reduciendo el umbral de accion
Tensión motivacional
Tiempo
Umbral de acción
Bajo nivel motivacional Aumento de la tension motivacional
Gatillo
Reducción de las motivacionesconflictivas
Accion
R. J. West
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Generar el intento de dejar generando mas gatillos
Tensión motivacional
Tiempo
Umbral de acción
Bajo nivel motivacional Aumentar la frecuencia de gatillos
GatilloCambio en el ambiente Interno o externo
Accion
R. J. West
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Porque las personas siguen sin fumar Cuando hay recordatorios del fumar:
El paciente en cesación sufre un impulso de buscar cigarrillos producido mayormente por un motivo en el que hay anticipación del placer (‘deseo’) o alivio (‘necesidad’)
Esto origina tambien un motivo de resistir basado en el compromiso de no ser fumador (‘identidad’) o anticipación de las consecuencias adversas sociales o de otro tipo del fumar
Este motivo debe ser lo suficientemente fuerte para suprimir el impulso de fumar
Enfrentado con la oportunidad de fumar se produce el mismo principio pero el impulso se dirige al acto mismo de fumar
R. J. West
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Porque se produce la recaída El motivo para refrenarse no es lo
suficientemente fuerte para inhibir el impulso de fumar o de buscar cigarrillos
Esto puede suceder por: Circunstancias que hacen particularmente
atractivo el fumar o la necesidad de un cigarrillo particularmente fuerte
el motivo para refrenarse es debilitado o no entra en juego de forma oportuna
R. J. West
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Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
Tiempo
Fumó
La fuerza del impulso es mayorQue la inhibición
R. J. West
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Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
Tiempo
Fumó
La fuerza y la frecuencia del impulsoDecaen pero tambien decae la inhibición
R. J. West
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Principios del éxito del intento de cesación Lograr que cuando aparece el impulso de
buscar cigarrillos o de fumar se desencadene una fuerza inhibitoria mucho mas fuerte inmediatamente
Esto se logra:1. Disminuyendo la fuerza de los impulsos de
fumar2. Aumentando la fuerza de las inhibiciones3. Disminuyendo la frecuencia de los impulsos de
fumar4. Asegurando que las inhibiciones siempre se
activen
R. J. West
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Asegurar que las inhibiciones se activen
“Tensión” motivacional
Tiempo
Alto nivel de motivación a recaer
Recaída
Tiempo
Caída del nivel de motivación
No recaída
Inhibición
Impulso
Inhibición
Impulso
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Resumen Los impulsos de dejar son fugaces
y de alguna forma impredecibles La habituación implica que el
impacto de los eventos sobre los motivos decae en el tiempo
Los intentos de dejar implican un cambio de identidad que es la base del autocontrol necesario para evitar fumar
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Motivos1. salud (61%)2. económico
(43%)3. inquietud por la
dependencia (20%)4. higiene (17%)5. role-model (5%)
¿Porque dejar?¿Porque dejar?
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Asustando a nuestros fumadores....
Supervivencia entre médicos varones del Reino Unido nacidos entre 1900-1930: Fumadores vs No fumadores
Doll R et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.
100
80
60
40
20
040 50 60 70 80 90 100
Fumadores de cigarrillos
No fumadores
10 años
9791
81
59
24
24
26
59
81
94
Po
rcen
taje
de
sup
ervi
ven
cia
a p
arti
r d
e lo
s 35
añ
os
Años
Tabaquismo y EPOC
1.1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):1645-16481645-1648
100100
7575
5050
2525
002525 5050 7575
Nunca fumó o no suceptible al humoNunca fumó o no suceptible al humo
Fumó regularmenteFumó regularmente y es susceptible a sus efectosy es susceptible a sus efectos
Dejó a los 45Dejó a los 45
Dejó a los 65Dejó a los 65
IncapacidadIncapacidad
MuerteMuerte
Edad (en años)Edad (en años)
VEFVEF11 (% del valor a los 25 años) (% del valor a los 25 años)
40
The Cancer Council Victoria
The Cancer Council Victoria
41
42
Mediciones de riesgopara la cesaciónRevision Cochrane
Metanalisis de estudios aleatorizados en que se uso una medicion de riesgo biologico mas otras intervenciones comparados con intervenciones solas y con seguimiento a 6 mesesOcho estudios evaluables
3 Estudios con CO esp : OR (95% CI): 0.73 (0.38 a 1.39), 0.93 (0.62 a 1.41), y 1.18 (0.84 to 1.64). Combinacion CO con susceptibilidad genetica OR 0.58 (0.29 to 1.19). CO esp y espirometria : 0.6 (0.25 a 1.46), 2.45 (0.73 a 8.25), y 3.50 (0.88 to 13.92). Espirometria sola en un estudio con OR 1.21 (0.60 a 2.42).Dos estudios con medidas motivacionales + susceptibilidad genetica para cancer : OR 0.80 (0.39 a 1.65) y con ecodoppler carotideo y femoral en fumadores livianos (10 a 12 cig/dia) : OR 3.15 (1.06 to 9.31)
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Efectos inmediatos desagradables Dientes manchados
Arrugas
Halitosis
Disnea con el ejercicio
Osteoporosis
Enfermedad gingival
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Aumentando la motivación
Estudiar como el problema se comporta en
su vida
Hable con quienes ya dejaron
Que alguien lo acompañe
Haga público su plan de dejar
Escriba las razones para dejar (o seguir
fumando)
45
Estrategia de las 5 Rs:
Relevancia : ¿Por que yo y ahora? Riesgos: consecuencias negativas
Recompensas: beneficios personales
Roadblocks: dificultades Repetición: se logra el éxito con varios intentos
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Relevancia Nace del ambito personal
Jovenes: Aspecto fisico Aceptacion social Rendimiento deportivo
Edades medias: Preocupacion por la salud de los hijos
Personas mayores: Enfermedad real o posible
Mensajes positivos vs. Negativos Poner el enfasis en lo que se gana y no en lo que
se pierde
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Entrevista motivacional
Introducida en 1991 por Miller y Rollnick Marco teórico: teoría de Prochaska y Di
Clementi El agente de salud toma un papel positivo
y alaba todo intento de disminuir o cesar el tabaquismo
Se muestra empático hacia los problemas y retrocesos que sufre el paciente
Lo ayuda a clarificar sus objetivos y le provee opciones terapeúticas (Reframe)
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