1/20/2017

1

Your Patient Takes Medical Marijuana?Evidence Based Research in Action

Jenny Madden, MS, CPNPAssociate Professor of Pediatrics 

Molly Hemenway, DNP, CPNPSenior Instructor of Pediatrics

University of Colorado School of MedicineChildren’s Hospital Colorado

THE SPEAKER’S HANDOUTS ARE AVAILABLE FOR 

DOWNLOAD IN YOUR CONFIRMATION E‐MAIL

Your Patient Takes Medical Marijuana?Evidence Based Research in Action

Jenny Madden, MS, CPNPAssociate Professor of Pediatrics 

Molly Hemenway, DNP, CPNPSenior Instructor of Pediatrics

University of Colorado School of MedicineChildren’s Hospital Colorado

SUCCESSFUL COMPLETION: PARTICIPANTS WILL BE AWARDED 1 CE CONTACT HOUR UPON COMPLETION OF THE HOUR LONG WEBINAR AND SUBMISSION OF AN EVALUATION. ATTENDANCE FOR THE ENTIRE SESSION IS REQUIRED FOR CE CREDIT. A LINK TO COMPLETE THE EVALUATION FORM AND CLAIM CE CONTACT HOURS WILL BE DISTRIBUTED AFTER THE WEBINAR. 

ACCREDITATION STATEMENT: THE ASSOCIATION OF PEDIATRIC HEMATOLOGY/ONCOLOGY NURSES (APHON) IS ACCREDITED AS A PROVIDER OF CONTINUING NURSING EDUCATION BY THE AMERICAN NURSES CREDENTIALING CENTERS’ COMMISSION ON ACCREDITATION. 

1/20/2017

2

Speaker Disclosure

• Jenny Madden and Molly Hemenway have no industry relationships to disclose.

• Jenny Madden and Molly Hemenway will discuss off‐label use.

Introduction• Over 6,000 children are registered users of marijuana in 

Colorado.  

• Many pediatric oncology patients report medical marijuana (MMJ) use.  

• Clinical trials in adults have examined MMJ for cancer‐related symptoms.  

• New research • MMJ in anticancer therapy

• MMJ receptors on tumor cells

• Potential role for MMJ as an immunomodulator 

• Few pediatric oncology studies have evaluated MMJ. 

1/20/2017

3

Where is Medical Marijuana Legal?

Medical Marijuana LegalizedRecreational Marijuana LegalizedNo Laws Legalizing Marijuana

As of November 11, 2016. Source: http://www.governing.com/gov‐data/state‐marijuana‐laws‐map‐medical‐recreational.html

Colorado Specific Legality

1/20/2017

4

Colorado Specific Legality

Marijuana in Colorado

Number of Licensed Retail Marijuana Businesses as of

January 1, 2017

Stores 440

Cultivations 623

Product Manufacturers

240

Testing Facilities 12

Number of Licensed Medical Marijuana Businesses as of

September 1, 2016

Centers 526

Cultivations 751

Product Manufacturers

247

Testing Facilities 14

1/20/2017

5

How our institution has addressed MMJ

CHCO Cannabinoid Education Service

• Consultant Team: clinical pharmacist and social worker

• Role: • Assess for drug:drug interactions with MMJ product

• Evaluate for any safety concerns

• Provide education regarding pertinent statutes and the Colorado Medical Registry

• Comply with hospital requirement of signing MMJ policy while inpatient

• Discuss findings with primary medical team

1/20/2017

6

Local PolicyMedical Marijuana ‐ Providers

S/B: The policy “Marijuana: Patient Use of Medical Marijuana” was released Monday 7, 2016. This policy outlines the process for acknowledgement of patient use of medical marijuana and allows for documentation of medical marijuana use on the patient’s MAR. This process will be used by providers, pharmacists and nurses. To provide education regarding this policy, this document has compiled details of procedures contained in the policy, the EPIC workflow for entering in the marijuana acknowledgement, and reference information available on marijuana use.   What Providers Need to Know: 

The use of medical marijuana while receiving inpatient care at CHCO is at the discretion of the patient’s primary service. 

This policy acknowledges patient use. However, CHCO and its staff do not endorse or recommend use of medical marijuana products. 

In the absence of a medical marijuana registration card the family will be provided information on how to participate in the CO medical marijuana registry. 

Patients/caregivers who have completed the CHCO Release and Waiver of Liability Form may be allowed to use medical marijuana products (oral or topical dosage forms only; no smoking or through a vaporizer).  

o As part of the Release and Waiver of Liability process, a licensed physician and/or health care provider who is a member of the CHCO medical staff must advise the patient/family of the possible risks and benefits of the use of medical marijuana. 

After Completion of the waiver, the provider will enter the acknowledgement into the patients Epic ™ profile (Described in the workflow below) for pharmacy to assess for known drug/drug or drug/disease interactions prior to approval of the acknowledgement.  

o NOTE: For patients utilizing multiple dosage forms of marijuana products (e.g. oils plus edibles) only ONE acknowledgement needs to be entered into the patient’s profile. 

With the acknowledgement of medical marijuana use in effect, the family will assume all responsibility associated with medical marijuana storage and administration.

Local Workflow

1/20/2017

7

MMJ Consult Service

Background—Why the obsession with MMJ?

• Lay literature• Anecdotal reports describe cures of terminal brain tumors with 

cannabinoids alone

• Preclinical data of effect of MMJ in xenograft models of glioblastoma (Scott K, et al, 2014)

• Legalization of MJ in Colorado = influx of children with poor prognosis tumors

1/20/2017

8

Why are you moving to Colorado?

• Annie, 9 yo with multiply recurrent, metastatic retinoblastoma

• Initially treated out of state

• Moved to Colorado for MMJ

• Admitted for symptoms

• Who is the primary team?

• Palliative care

• Support system Page: 59 of 156Page: 59 of 156 IM: 59 SE: 801IM: 59 SE: 801

Background—MMJ and Brain TumorsCertain CNS tumor cells (Ellert‐Miklaszewska A, et al 2007)

• High concentrations of cannabinoid receptors• Present primarily on glial tumors• Low to absent on embryonal tumors 

Systematic literature review (Rocha FCM, et al 2014)

• Published data relating to antitumor effects of cannabinoids on gliomas• 35 studies (34 preclinical; 1 human trial) Variable mechanisms postulated for 

anti‐tumor effects

Experimental therapy (Guzman M, et al 2006)

• 9 adults• Recurrent glioblastoma • Standard therapy with surgery/XRT +/‐ adjuvant chemotherapy• Repeat surgical resection and instillation of THC into tumor site • Median survival time was 24 weeks (range 9‐53 weeks)• Small sample size, not statistically significant  

1/20/2017

9

MMJ Treats Cancer

• Olivia, 7 yo with diffuse glioma of the midbrain

• TP53 mutation (Li‐Fraumeni)

• Receiving chemotherapy

• Given MMJ daily

• Increasing doses to treat and prevent cancer

• High CBD and low THC

Background—MMJ for Supportive Care

• 4 decades of research on cannabinoids 

• Management of cancer‐related symptoms• Nausea

• Anorexia

• Pain

1/20/2017

10

Background—MMJ for Supportive Care• Nausea control

• Clinical trials in adults 

• Compared THC versus placebo or other antiemetic medications

• Cannabinoids more effective than placebo (Sallan SE, et al 1975)

• Synthetic cannabinoids developed for N/V, appetite

• Dronabinol 

• Nabilone

• Major clinical oncology organizations do not recommend cannabinoids as first‐line for N/V

• American Society of Clinical Oncology 

• European Society for Medical Oncology

MMJ for Nausea Control: Maggie

• 5 yo girl diagnosed with average risk medulloblastoma

• MMJ only for nausea management

• Good symptom control

• Also refused chemotherapy…

1/20/2017

11

Background—MMJ for Supportive Care

Appetite stimulation• Dronabinol: FDA‐approved for wasting associated with 

AIDS

• Adults with cancer, dronabinol has inferior effect than megestrol on anorexia (Jatoi A, et al 2002)

Darla, 11 yo girl, high risk PNET• (now called ST Neuroblastoma)

• Severe malnutrition/weight loss

• “MMJ really works!”

• “Tastes terrible”

Page: 21 of 56Page: 21 of 56 IM: 21 SE: 2IM: 21 SE: 2

Background—MMJ for Supportive Care

• Pain control• Animal studies suggest cannabinoids mechanisms of action differ 

from opioids 

• May have additive analgesic effects with opioids  

• Several clinical trials with adults

• Meta‐analysis of available studies • Reduction in pain of at least 30% was greater with cannabinoids than 

with placebo (OR, 1.41 [95% CI, 0.99‐2.00] (n=8 trials)

• Neuropathic pain (OR, 1.38 [95% CI, 0.93‐2.03]; 6 trials) 

• Cancer pain (OR, 1.41 [95% CI, 0.99‐2.00]; 2 trials)

• No clear differences between pain conditions (Whiting P, et al 2015)

1/20/2017

12

MMJ for Pain: Felix

• 16 year old with thalamic anaplastic PXA

• Treated with surgery, radiation, and chemotherapy

• Headache pain was the most difficult to control

• Received nerve pain meds, opioids, Botox injection

• Thalamic pain syndrome

• MMJ was the most effective

• Difficulty with cross‐discipline 

management

Page: 84 of 160Page: 84 of 160 IM: 84 SE: 15IM: 84 SE: 15Compressed 7:1Compressed 7:1

MMJ Medical Concerns• Infection risk

• Baseline immunosuppression with cancer treatment 

• Immune cells have CB2 receptors

• Additive effect on immune function?

• Unclear “clean” procedures 

• Prepare products from plant source 

• Potential contamination 

• Bacterial pathogens 

• Fungal pathogens

• Autoclave!

1/20/2017

13

MMJ Medical Concerns

• Reported side effects of MMJ• Kids with neurologic disorders more sensitive to all meds

• Combination with chemo/XRT side effects

• Dosing• Edibles

• Oils

• Topical

• Inhaling

MMJ Study in Colorado

• Prospective observational study of MMJ on the quality of life (QOL) in pediatric brain tumor patients 

• Laboratory assessments of white blood cell function

• Funded by the Colorado Department of Health

• Nurses are the frontline for discussions with patients about MMJ and must be aware of the emerging field of MMJ in pediatric cancer. 

1/20/2017

14

External Website Study Information

Study Design Overview

• Prospective observational cohort study evaluating the quality of life (QOL) of children with CNS tumors and their families who choose to self‐medicate with MMJ products

• Gather information regarding potential clinical efficacy, impact on immune function, cannabinoid pharmacokinetics in children, and potential toxicities/complications

1/20/2017

15

Study Design Overview

• Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL™) cancer, brain tumor and family impact modules at time of enrollment (prior to cannabinoid therapy) and at serial time points during cannabinoid use

• Patients will serve as own control to limit potential confounding factors related to type of tumor, treatment regimen

• Serial blood draws will be performed to assess immune function and cannabinoid levels

MMJ Study Outcome Measures

• Primary outcome is measurement of overall QOL scores in children with CNS tumors as assessed by the validated PedsQL™ brain tumor (PedsQL™‐BT) module

• Secondary outcomes include changes in specific subscores of PedsQL™ cancer and brain tumor modules and total scores for PedsQL™ family impact module

1/20/2017

16

MMJ Study Inclusion/Exclusion Criteria

• Inclusion Criteria• Age > 2 years and < 18 years at the time of study enrollment

• Patients must have a diagnosis of central nervous system (brain or spinal) tumor

• Patients must be ONE of the following:

• Undergoing disease‐directed therapy, palliative therapy, or transferring to care under the  Pediatric Neuro‐Oncology physicians at CHCO

• Interest in marijuana use has been discussed by the patient or parents.

• Exclusion Criteria• Patient began therapy with cannabinoids more than 72 hours prior to the time 

of consent. 

MMJ Study Design

• CHCO‐developed diary will be administered to gather data regarding marijuana/cannabinoid use practices• Product type/strain • Method of delivery (i.e., edible/oil/inhaled)• Perceived side effects• Financial impact on the family (to gather data regarding out‐of‐pocket costs for this alternative 

therapy) • Diaries will also record nausea, pain and appetite medications required

• Clinical data will also be collected, including age, gender, tumor type, disease status, chemotherapy treatment, radiation therapy, and complications (including infections)

• Data collection is at study entry, 3, 6, and 9 month time points

1/20/2017

17

MMJ Biologic Correlative Studies

• Immune function at serial time points• T‐cell (Foreman Laboratory) 

• Neutrophil (Ambruso Laboratory)

• Cannabinoid blood levels at serial time points• Association with higher CBD/THC/metabolites with changes in 

PedsQL™ assessments?

• Contribute to science in a bigger way!

MMJ Substudy in Palliative Care

• To be done in collaboration with hospices

• Used  methods developed by CHCO Neuro‐Oncology team using unexpected admission and structured interviews with parents after death to assess quality of terminal care(Have considerable amount of prior data for patients not on MMJ)

• Assess impact of MJ usage on the need for IV medications such as versed and opioids.

1/20/2017

18

Nurses Role in MMJ: Legality

• Where does the patient reside?

• What age is the patient?

• Consequences for using illegally

• How to obtain a “Red Card”

• Medical Marijuana Clinics

• Dispensaries (Recreational vs. Medical)

Nurses Role in MMJ: Education

• Learn about your state’s regulations

• Department of Health Website

• Cannabis Education• Web‐based seminars

• University offered

• Visit a clinic and dispensary

• Learn the lingo

1/20/2017

19

Nurses Role in MMJ: Patient Education

• Talk about it! 

• Ask if they are using any MMJ products

• Dosing‐‐‐low and slow

• Strains

• Products

• Safety

• Side Effects

• Interactions with other allopathic therapies

Challenges in Brain Tumor Treatment and MMJ

• Financial• Clinic fee

• Medical marijuana card

• Product

• Social Support• Clinical Staff

• Friends and Family

• Barriers• Travel

• Camps

• School Administration

1/20/2017

20

What’s next??

• Ability to research MMJ with the same strength of research we can do with other medications

• National regulations for MMJ

• Standardization of products

• Cleaner processing of the product

• Education

• Collaboration between disciplines

1/20/2017

21

Upcoming APHON Events

• APHON Self‐Care and Resiliency Building WorkshopMarch 17‐18, 2017Chicago, ILREGISTRATION NOW OPEN

• April Webinar: “Parent‐Child Communication and Testing for Cancer Predisposition”

• 41st Annual Conference and ExhibitAugust 17‐19, 2017 Palm Springs, CA