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www.ethics 2012.org.br
8th International Conference on Clinical Ethics & Consultation
Clinical Bioethics in Diversity
Holiday Inn Hotel – Parque Anhembi
Informações:
São Paulo, 16 a 19 de maio de 2012
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Seminário sobre os Desafios éticos nas UTIs
5 de maio de 2012 Conselho Regional de Medicina Limitações do Suporte de Vida em Pediatria
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Limitações de Suporte de Vida em Pediatria
05 de maio de 2012Hospital Israelita Albert Einstein
Eduardo Juan Troster
Coordenador Médico do CTI-Pediátrico
Membro da Comissão de Bioética
Médico Assistente do ITACI ( instituto de Tratamento de Cancer Infantil)
Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP
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A BIOÉTICA É A ÉTICA DA VIDA
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O CUIDADO
X
A TECNOLOGIA
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DOENÇA
REVERSÍVEL Inversão de MORTE INEVITÁVEL Expectativas
VIDA MORTE
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DOENÇA
REVERSÍVEL Inversão de MORTE INEVITÁVEL Expectativas
VIDA MORTE
PRESERVAÇÃO DA VIDA ALÍVIO DO SOFRIMENTOAlívio do sofrimento Preservação da vida
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DOENÇA
REVERSÍVEL Inversão de MORTE INEVITÁVEL Expectativas
VIDA MORTE
PRESERVAÇÃO DA VIDA ALÍVIO DO SOFRIMENTOAlívio do sofrimento Preservação da vida
BENEFICÊNCIA NÃO-MALEFICÊNCIANão-maleficência Beneficência
AUTONOMIAJUSTIÇA
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DOENÇA
REVERSÍVEL Inversão de MORTE INEVITÁVEL Expectativas
VIDA MORTE
PRESERVAÇÃO DA VIDA ALÍVIO DO SOFRIMENTOAlívio do sofrimento Preservação da vida
BENEFICÊNCIA NÃO-MALEFICÊNCIANão-maleficência Beneficência
AUTONOMIAJUSTIÇA
DECISÃO
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CONDUTAS FRENTE AO PACIENTE TERMINAL
DISTANÁSIA
Morte lenta e com muito sofrimento. Tratamento inútil prolongando o processo de morrer.
EUTANÁSIA
Busca abreviar sem dor ou sofrimento a vida de um doente incurável. Principais riscos: possibilidade de erro e de abusos.
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CONDUTAS FRENTE AO PACIENTE TERMINAL
ORTOTANÁSIA
Morte no seu tempo certo, sem prolongamentos desproporcionados ou abreviação do processo de morrer.
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CONDUTAS FRENTE AO PACIENTE TERMINAL
• Retirada de medidas fúteis
• Retirada de medidas de suporte
• Ordem de não reanimar
CONSENSOMorte dignaSuporte à família
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Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
Coorte prospectiva de todas as PCRs - ICR Conclusões: Registro inverídico no prontuário é
frequente “Receio quanto às conseqüências
legais da conduta médica que foi adotada em benefício do paciente e é justificável, portanto, do ponto de vista ético.”
Jornal de Pediatria 2000, Vol 76 No.6
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Editorial
Jornal de Pediatria 2000, Vol 76 No.6
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7 UTI-Pediátricas - RS, SP e BA 428 prontuários de pacientes / óbitos de 2004
a 2005
Limites no Suporte de Vida: Ordem de não reanimação Não introduzir ou suspender o suporte de vida
Ped Crit Care Med 2008, Vol 9 No.1
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Dilemas éticos do doente em estado terminal
CRITÉRIO MÍNIMO (4 DISFUNÇÕES)
DOENÇA DE BASE SEM PROGNÓSTICO
INDICATIVA DE ALGUM MEMBRO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
DISCUSSÃO DA EQUIPE DA UTI E PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO
REUNIÃO UTI+ESPEC+ PALIAT+ENF
SIM
PACIENTE TERMINAL
SIM
CONFORTO + ANALGESIA +SEDAÇÃOSuspensão e não introdução de terapêutica curativaSuspensão e não introdução de suporte de vidaNão reanimaçãoSuporte a família e ao paciente
COMUNICAÇÃO À FAMÍLIA DA CONDUTA MÉDICA
FAMÍLIA NÃO ACEITA
FAMÍLIA ACEITA
FormulárioRegistro no prontuárioAplicação das condutasSuporte legalSuporte aos cuidadoresComunicação c/equipe multiprofissional
DISCUSSÃO SOBRE LIMITES DA AUTONOMIA
EVOLUÇÃO E REDISCUSSÃO DIÁRIA
NÃO
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Doenças GravesDoenças Terminais
1. Diagnóstico da Morte na nossa Sociedade ( 0,5% da população)
www.ama-assn.org EPEC ( Education for Physicians on End-of-Life Care)
2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)3. Critical Care Medicine (
www.sccm.org)
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Doenças GravesDoenças Terminais
Durante a 2ª metade do século XX, a idade da ciência, tecnologia e comunicação houve uma mudança de valores na sociedade ocidental.
Somos uma sociedade que nega a morte:a) Valorizamos produtividade, juventude e
independênciab) Desvalorizamos idade, família e cuidado
interdependente
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Medicina muda o Foco
As novas tecnologias e ciência oferecem tratamentos que antes eram desconhecidos
Antes o médico oferecia conforto numa doença grave e terminal
Hoje o sistema moderno de “saúde” luta agressivamente contra a doença e a morte
Prolongamos a vida ( ou a morte) a todo custo
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Medicina muda o Foco
Houve uma melhora significativa na sobrevida com uma longevidade cada ano maior
A pletora de novos medicamentos e terapias mudou a forma como vemos as doenças
A morte se tornou o inimigo que deve ser combatido a todo custo:
“ Fazer tudo até o fim”
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A Onipotência dos Médicos
Muitos médicos acreditam que falharam se não foi possível salvar a vida de seus pacientes
“A vida é uma doença sexualmente transmissível com uma taxa de letalidade de 100%”
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Fim de vida
A morte não foi conquistada e todos nós vamos morrer
Enquanto nosso sistema de saúde e a Ciência biomédica aprendeu a curar algumas doenças, basicamente resultou em prolongar a vida com doenças crônicas e o processo de morrer
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Fim de vida
Alguns de nós (<10%) morrerá subitamente de um infarto do miocárdio, acidente ou algum evento inesperado
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Fim de vida
A maioria de nós (>90%) morrerá :
a) Doença grave com uma fase terminal curta ( alguns câncer)
b) Uma deterioração progressiva com crises periódicas: ICC, enfisema, Alzheimer,..
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Sintomas e sofrimento
Os pacientes e seus familiares se preocupam que seus sintomas não serão cuidados adequadamente e que vão perder a função e o controle
Existe a preocupação de quem dará o cuidado, quem pagará por isso, como será morrer e o que vem depois
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Sintomas e sofrimento
O sofrimento atinge muitos aspectos diversos do ser humano:
- Psicológico
- Social
- Espiritual
- Biológico
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Sintomas e sofrimento
Os pacientes com câncer e HIV + apresentam vários sintomas relacionados com a doença, eventos adversos dos medicamentos, intercorrências clínicas...
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Sintomas e sofrimento
Os pacientes apresentam vários sintomas:
dor, náuseas, vômitos, constipação, falta de ar, fraqueza, ansiedade, depressão, medo, tristeza, falta de esperança, culpados por serem um peso para seus familiares
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Local de morrer
A morte saiu do domicilio e foi para o hospital
A maioria dos pacientes que morrem nos hospitais morrem de doenças cuja expectativa ( desfecho ou “outcome”) é a morte. Poderiam ser cuidados em casa
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Falta de vivência com a morte
A maioria das pessoas não conviveram com pessoas morrendo, exceto em funerais
As fantasias sobre o tema são “turbinadas” pela mídia.
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A morte real e a morte ideal
Existe uma diferença muito grande entre como as pessoas gostariam de morrer e como vão morrer
Como a morte é o grande inimigo, o tratamento é agressivo, os sintomas não são controlados e o paciente perde sua autonomia
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Porque acontece este final de vida tão sofrido
Alguns motivos:a) Ignorância médica de como dar cuidados
paliativasb) preocupações legais de omissão de socorroc) preocupação com os eventos adversos
medicamentosos dos analgésicos , sedativos, anti-depressivos,...
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Porque acontece este final de vida tão sofrido
Alguns motivos:
d) Desconforto em comunicar más notícias, falta de capacidade de ajudar os familiares em estabelecer planos terapêuticos mais reais
e) Incapacidade de compreender os direitos dos pacientes e seus familiares em suspender ou omitir suporte de vida
( “Withholding and Withdrawing Treatment”)
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Porque acontece este final de vida tão sofrido
Alguns motivos:
f) Medos, fantasias , preocupações e falta de confiança pessoais leva muitos médicos a evitar o cuidado de pacientes que estão morrendo
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Porque acontece este final de vida tão sofrido
Momento de Reflexão:
Talvez se refletíssemos sobre nossas próprias expectativas sobre o fim de nossas vidas e estudássemos mais cuidados paliativos, poderíamos ganhar “insight” nas expectativas e necessidades de nossos pacientes e seus familiares
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Doenças GravesDoenças Terminais
1. Diagnóstico da Morte na nossa Sociedade ( 0,5% da população)
www.ama-assn.org EPEC ( Education for Physicians on End-of-Life Care)
2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)Cuidado Paliativo3. Critical Care Medicine ( www.sccm.org)
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Cuidado Paliativo
Uma Resposta diante da Obstinação Terapêutica
Cuidado Paliativo é o cuidado ativo total dos pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo.
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Cuidado Paliativo
O controle da dor e de outros sintomas , o cuidado dos problemas de ordem psicológica, social e espiritual são o mais importante.
O objetivo do cuidado paliativo é conseguir a melhor qualidade de vida possível para pacientes e suas famílias
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Cuidado Paliativo
A Medicina paliativa se desenvoleu como uma reação à medicina moderna altamente tecnificada.
temos o Ethos da cura e o Ethos da atenção
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Cuidado Paliativo
O Ethos da cura inclui virtudes militares do combate: não se dar por vencido e perseverar , contém necessariamente algo de dureza.
O Ethos da atenção, pelo contrário, tem como valor central a dignidade humana.
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Cuidado Paliativo
O Ethos da atenção enfatiza a solidariedade entre o paciente e os profissionais da saúde, atitude que resulta numa compaixão efetiva.
No Ethos da cura o médico é o “general”, enquanto no da atenção, o paciente é “soberano”.
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Cuidado Paliativo
Não obstante a medicina paliativa ter sido descrita como de baixa tecnologia e alto contato humano, ela não se opõe à tecnologia médica, mas busca assegurar que seja o amor e não a ciência a força que sustenta o cuidado do paciente
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Princípios éticos da medicina paliativa
1. Veracidade 2. Proporcionalidade Terapêutica 3. Duplo Efeito 4. Prevenção 5. Não-abandono e Tratamento da Dor
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1. Veracidade
- A veracidade é o fundamento da confiança nas relações interpessoais
- Comunicar a verdade ao paciente e seus familiares constitui um benefício para ambos ( princípio da beneficência),pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisões (autonomia)
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1. Veracidade
- Nos países latinos, uma atitude falsamente paternalista, oculta a verdade ao paciente
- Entra-se num círculo vicioso da chamada conspiração do silêncio , que além de impor novas formas de sofrimento para o paciente, pode ser causa de grave injustiça
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1. Veracidade
- A mentira e a evasão são o que mais isola os pacientes atrás de um muro de palavras ou de silêncio e os impede de aceitar o benefício terapêutico de partilhar os medos, angústias e outras preocupações
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1. Veracidade
- Não é possível praticar a medicina paliativa sem um compromisso prévio de abertura e honestidade para com a verdade dos fatos
- A atitude anglo-saxão em relação à comunicação de diagnóstico/prognóstico vai mais na direção da verdade objetiva dos fatos
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2. Proporcionalidade Terapêutica
- Existe uma obrigação moral de se implementar todas as medidas terapêuticas que tenham uma relação de proporção entre os meios empregados e o resultado previsível
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2. Proporcionalidade Terapêutica
- Elementos a serem julgados:a) Utilidade ou inutilidade da medidab) Alternativas da ação, com seus
respectivos riscos e benefíciosc) Prognóstico com e sem a implementação
da medidad) Custos sejam de ordem física,
psicológica, moral ou econômica impostos ao paciente, à família e à equipe de saúde.
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2. Proporcionalidade Terapêutica
Os médicos têm uma dupla responsabilidade : preservar a vida e aliviar o sofrimento
No final de vida o alívio do sofrimento adquire uma importância maior na medida que a preservação da vida se torna progressivamente impossível
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3. Duplo Efeito
É muito freqüente em doentes terminais a presença de dor intensa, dificuldade para respirar ou sintomas de ansiedade, agitação e confusão mental
O uso de drogas como a morfina pode :- Baixar a pressão arterial- Depressão respiratória
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3. Duplo Efeito
Algumas drogas privam o paciente de consciência
Duplo efeito: um bom (analgesia) e um mau (depressão respiratória)
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4. Prevenção
Prever as possíveis complicações e/ou sintomas que com maior freqüência se apresentam na evolução de determinada condição clínica é parte da responsabilidade médica.
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4. Prevenção
Implementar as medidas necessárias para prevenir tais complicações e aconselhar familiares evita sofrimento desnecessário e intervenções precipitadas em intervenções desproporcionais
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5. Não-abandono e Tratamento da Dor
Temos em geral pouca tolerância para enfrentar o sofrimento e a morte
A impotência de não poder curar não deve impedir a solidariedade de poder cuidar
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5. Não-abandono e Tratamento da Dor
O cuidado de pacientes terminais nos lembra o desafio de aceitar a nossa própria finitude humana, o que não é nada agradável
O tratamento da dor SEM Eutanásia
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Doenças GravesDoenças Terminais
1. Diagnóstico da Morte na nossa Sociedade ( 0,5% da população)
www.ama-assn.org EPEC ( Education for Physicians on End-of-Life Care)
2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)Cuidado Paliativo3. Critical Care Medicine ( www.sccm.org)
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3. Critical Care Medicine
Recommendations for end-of-life care in the Intensive Care Unit: The Ethics Committee of The Society of Critical Care Medicine
Critical Care Medicine 29 (12): 2332-2348,2001
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As 10 necessidades mais importantes das famílias de pacientes gravemente doentes morrendo
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As 10 necessidades mais importantes
1. Ficar com a pessoa
2. Ser útil para a pessoa que está doente
3. Ser informado das mudanças de condição da pessoa que está morrendo
4. Entender o que está sendo feito com o paciente e o porquê
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As 10 necessidades mais importantes
5. Estar seguro do conforto do paciente
6. Ser confortado
7. Poder ventilar as emoções
8. Estar seguro que as suas decisões estão corretas
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As 10 necessidades mais importantes
9. Encontrar significado na vida do paciente querido
10. Ser alimentado, hidratado e descansar
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Necessidades da Equipe
Cuidar de quem cuida ( “ Burnout Syndrome”)
Tempo para discussões da equipe Evitar sobrecarga de trabalho
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Avaliação de Dor
Como a dor é subjetiva torna-se difícil de ser reconhecida e tratada
A dor é o 5º sinal vital As escalas de dor são mais adequadas para
dores agudas do que para as dores crônicas do paciente que está morrendo
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Avaliação de Dor
Nível de consciência Padrão respiratório Taquicardia e Hipertensão arterial
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Obrigado pela Atenção
Conclusão:
1. Definir paciente terminal
2. Cuidado paliativo sempre
3. Compartilhar as decisões
4. Cuidar de quem cuida
5. Estudar como ajudar pacientes que estão morrendo
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www.ethics 2012.org.br
8th International Conference on Clinical Ethics & Consultation
Clinical Bioethics in Diversity
Holiday Inn Hotel – Parque Anhembi
Informações:
São Paulo, 16 a 19 de maio de 2012