Wrist Pain (Update 25okt)

8/10/2019 Wrist Pain (Update 25okt)

1/29

REFERAT

WRIST PAIN

Oleh :

Elita Riyu 105070106111012

Priyobudi Utomo 105070107111030

May Nway Oo 105070108121012

Pembimbing :

Pembimbing I dr. Thomas Erwin CJ Huwae, SpOT (K)

Pembimbing II dr. Gladys Adipranoto

LABORATORIUM ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014


2/29

ii

LEMBAR PERSETUJUAN

Disusun Oleh :

Elita Riyu 105070106111012

Priyobudi Utomo 105070107111030

May Nway Oo 105070108121012

Disetujui untuk dibacakan pada:

Hari: Senin

Tanggal: 10 November 2014

Menyetujui,

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Thomas Erwin CJ Huwae, SpOT (K) dr. Gladys Adipranoto


3/29

iii

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ................................................................................................. i

Halaman Pengesahan ...................................................................................... ii

Daftar Isi ........................................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................ 11.3 Tujuan ........................................................................................... 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pergelangan Tangan (Wrist)............................................ 3

2.1.1 Tulang dan Sendi ................................................................. 3

2.1.2 Ligamen dan Tendon............................................................ 4

2.1.3 Nervus .................................................................................. 7

2.1.4 Pembuluh Darah .................................................................. 72.2 Nyeri pada Pergelangan Tangan ................................................... 8

2.2.1 Definisi dan Etiologi .............................................................. 8

2.2.2 Gejala Klinis Kelainan Sendi Pergelangan Tangan ............... 11

2.3 Pengobatan Nyeri pada Pergelangan Tangan ................................ 18

BAB 3 PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA


4/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pasien yang memiliki keluhan nyeri pada pergelangan tangan biasanya

menjadi gelisah. Tangan dan pergelangan tangan memiliki peranan yang

sangatlah penting dalam melakukan kegiatan sehari-hari, terutama bagi mereka

yang menggunakan tangan sebagai mata pencaharian seperti pengrajin, pianis,

olahragawan, dan buruh. Namun, kebanyakan dari mereka lebih baik menahan

rasa sakit tersebut karena mereka khawatir penyakit tersebut bisa menyebabkan

kehilangan fungsi normalnya. (Shipley dan Michael, 1995)

Cidera pada pergelangan tangan sangatlah sering djumpai khususnya

pada orang yang sedang berlatih olahraga tertentu (tinju, snowboard, dll),

pekerja buruh (pengrajin, petani, dll), dan di kalangan para penambang seperti di

negara yang berkembang seperti penambang di Maracaibo, Venezuela, dengan

1.230 cidera per 10.000 pekerja setiap tahunnya, keadaan seperti ini

kemungkinan disebabkan karena kurangnya tindakan preventif dan kurangadekuatnya peralatan pelindung kerja. (Garcia-elias dan Folgar, 2006)

Cidera yang paling sering dijumpai adalah fraktur pada distal radius,

dengan perkiraan kejadian global sebanyak 40 patah tulang per 10.000

penduduk per tahunnya. Fraktur didaerah carpal menjadi kejadian terbanyak

kedua setelah fraktur distal radius dengan presentase 6 15% dari cidera

pergelangan tangan. Berdasarkan survey yang berbeda, sekitar 1/5 cidera

tangan diikuti dengan kelainan pada pergelangan tangan, dengan rata rata

kejadian 69 cidera pergelangan tangan per 10.000 penduduk per tahun. (Oskamet al.,1998)

Mengacu pada banyaknya kejadian yang dapat menyababkan nyeri pada

pergelangan tangan, maka nyeri pada pergelangan tangan perlu mendapat

penanganan yang memadai.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa saja etiologi nyeri pergelangan tangan?

2. Bagaimana menegakkan diagnosis nyeri pergelangan tangan?


5/29

2

3. Bagaimana penatalaksanaan nyeri pada pergelangan tangan?


6/29

3

1.3 Tujuan

1. Mengetahui anatomi pergelangan tangan

2. Mengetahui etiologi dan diagnosis nyeri pergelangan tangan

3. Mengetahui tata laksana nyeri pergelangan tangan


7/29

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pergelangan Tangan (Wrist)

Pergelangan tangan adalah sendi yang kompleks yang menjembatani

tangan dengan lengan bawah. Pergelangan tangan merupakan kumpulan

beberapa tulang dan sendi. Selain itu, juga terdapat ligament dan tendon, otot,

syaraf, dan pembuluh darah. Berikut akan dibahas satu persatu.

2.1.1 Tulang dan Sendi

Anatomi pergelangan tangan terdiri dari 15 tulang: 8 tulang karpal, distal

radius dan ulnar, dan 5 metakarpal. Tulang-tulang karpal dibagi menjadi 2 bagian

yaitu bagian proksimal dan bagian distal. Bagian proksimal terdiri dari schapoid,

lunatum, triquetrum, dan pisiform. Sedangkan pada bagian distal terdiri dari

trapezium, trapezoid, capitatum, dan hamatum. Bagian distal ini berartikulasi

dengan basis dari 5 tulang metakarpal. Baris proksimal tulang karpal

menghubungkan dua tulang lengan bawah, radius dan ulna, ke tulang-tulang

tangan. Tulang tangan disebut tulang metakarpal. Ini adalah tulang panjang yang

terletak di dalam telapak tangan. The metakarpal melekat pada falang, yang

merupakan tulang di jari-jari dan ibu jari.

Bagian proksimal tulang karpal merupakan bagian intercalated segment karena

tidak terdapat tendon. Oleh Karena itu gerakan tulang karpal bagian proksimal

sepenuhnya tergantung pada kekuatan mekanik dari artikulasi sekitarnya.

Gambar 2.1 Proximal Row of the Gambar 2.2 Distal Row of the

Carpal Bone Carpal Bone


8/29

5

2.1.2 Ligamen dan Tendon

Palmar Radiocarpal Ligaments

Radioscaphocapitate ligamen

Terletak ulnaris ke radial ligamen kolateral, ligamentum radioscaphocapitate

berasal dari proses styloid radial, melewati bawah pinggang skafoid, dan

memasukkan ke berbentuk kepala, menciptakan selempang untuk mendukung

os skafoid.

Ligamen radiolunate panjang

Ligamentum radiolunate panjang berasal di radius distal dari aspek volarskafoid fossa. Lampiran proksimal sebagian tumpang tindih dengan ligamentum

radioscaphocapitate. Itu menyisipkan radial pada permukaan distal dari bulan

sabit serta segmen volar ligamentum interoseus scapholunate tanpa langsung

melekat pada os skafoid. Ligamentum radiolunate panjang memberikan stabilitas

untuk melawan ulnaris atau translokasi distal dari bulan sabit tersebut. Ruang

Poirier merupakan area kelemahan antara radiolunate panjang dan ligamen

radioscaphocapitate pada tingkat sendi mediokarpalis.

Ligamen radiolunate pendek

The radiolunate ligamen pendek berasal di radius distal di ulnaris dan tepi

volar dari fossa bulan sabit dan memasukkan ke dalam aspek volar dari bulan

sabit tersebut. Penyisipan terletak proksimal terhadap masuknya ligamentum

ulnolunate. The radiolunate ligamen pendek memiliki peran potensial dalam

bulan sabit stabilisasi.

Radioscapholunate ligamen

The radioscapholunate ligamen ditemukan antara ligamen radiolunate

panjang dan pendek di radius distal di wilayah yang mencakup skafoid dan bulan

sabit fossa. The radioscapholunate ligamen menempel distal antara volar dan

segmen proksimal scapholunate ligamentum interoseus baik di skafoid dan bulan

sabit.


9/29

6

Ligamentum ini tidak dianggap sebagai ligamen benar, karena terdiri dari

pembuluh darah dan elemen saraf dan tidak ada jaringan ligamen. Untuk alasan

ini, itu tidak menambahkan dukungan mekanis yang substansial.

Dorsal Capsular Ligaments

Dorsal Radiocarpal Ligament

Ligament ini berasal dari Listers tubercle, berjalan secara oblique ke arah

distal ulnar menuju os triquetrum, kemudian menempel pada korteks di bagian

dorsal. Jaringan ikat longgar dan jaringan synovial membentuk kasul yang

membatasi proximal dan distal ligament dorsal radiocarpal.

Dorsal Intercarpal Ligament

Ligament ini berasal dari bagian korteks dorsal dari os triquetrum, menyilang

secara oblique pada sendi didaerah mid carpal dan menempel pada os scaphoid,

trapezoid, dan capitate.

Ulnocarpal Ligaments

Ulnolunate ligamenAsal ulnolunate ligamen adalah radial pada ligamentum ulnocapitate di dasar

proses styloid ulnaris. Distal, itu menyisipkan di sisi ulnaris dari bulan sabit, distal

penyisipan radiolunate ligamentum pendek.

Ulnotriquetral ligament

Ligament ini melekat antara triangular fibrocartilage complex dengan sisi

palmar dari os triquetrum. Sebanyak 60 70% orang dewasa, dapat ditemukan

small orifice di bagian distal dari ligament ulnotriquetral yang menghubungkan

antara sendi radocarpal dan pisotriquetral.

Ulnocapitate ligamen

The ulnocapitate Ligamentum proksimal melekat pada fovea kepala ulnaris,

dengan penyisipan distal melekat ke proksimal dan daerah volar capitiate (lihat

gambar di bawah).


10/29

7

Mid-Carpal Ligaments

Scaphothrapezium-trapezoid ligament

Scaphotrapezium-trapezoid ligament membentuk kapsul palmar dari sendi

scaphotrapezium-trapezoid, menghubungkan ujung distal dari scaphoid dengan

permukaan palmar dari trapezium dan trapezoid.

Scaphocapitate ligament

Ligament ini sangat tebal dan berada diantara ligament scaphotrapezium-

trapezoid dan ligament radioscaphocapite, menyilang dari pinggang scaphoid ke

bagian body dari capitate.

Triquetrocapitate ligament

Ligamen triquetrocapitate hamper mirip dengan ligament scaphocapitate.

Merupakan ligament yang tebal, berasal dari margin distal triquetrum menuju

body dari capitate.

Triquetrohamate ligament

Ligament triquetrohamate letaknya berdekatan dengan ligamenttriquetrocapitate, membentuk dinding ulna dari sendi midcarpal, dan ditambah

dari triangular fibrocartilage complex.

Tendon

Tendon yang melewati pergelangan tangan dapat dibagi menjadi dua grup

besar: ada yang bertanggung jawab untuk menggerakkan pergelangan tangan

dan yang melewati pergelangan tangan hingga menuju jari. Terdapat 5 otot

motorik yang melewati pergelangan tangan, kelima otot tersebut dibagi menjadi 3

otot ekstensor dan 2 otot flexor.

Otot extensor carpi radialis longus (ECRL) dan extensor carpi radialis brevis

(ECRB) memiliki origin yang sama yaitu epicondylus lateralis dari os humerus.

Insersio dari tendon ini yaitu second dan third metacarpal. ECRL memiliki

peranan lebih besar pada gerakan radial deviation dibandingkan ECRB. Kedua

otot ini diinervasi oleh nervus radialis.

Otot extensor carpi ulnaris (ECU) memiliki tempat origin di proximal ulna.

Tendon ECU termasuk di dalam fibroosseous tunnel diantara caput os ulnaris


11/29

8

dan processus styloideus os ulnaris. ECU berinsersio di fifth metacarpal, dan di

inervasi oleh nervus radialis.

Otot flexor carpi radialis (FCR) ber origin di proximal radius dan interosseous

membrane. Tendon FCR melewati fibroosseous tunnel yang dibentuk oleh ujung

distal dari os scaphoid dan os trapezium, kemudian melekuk ke arah dorsal dan

menempel pada second metacarpal. Tunnel fibroosseous ini berbera dengan

carpal tunnel. Otot FCR diinervasi oleh nervus medianus.

Otot flexor carpi ulnaris (FCU) ber origin dari epicondylus medialis os humerus

dan proximal ulna. Insersio dari otot ini berada di os pisiform, dan di inervasi oleh

nervus ulnaris.

2.1.3 Nervus

Semua nervus yang mempersyarafi tangan, akan melewati pergelangan

tangan. Ada tiga nervus utama yang mempersyarafi tangan, nervus radialis,

nervus medianus dan nervus ulnaris. Ketiga syaraf ini berperan menyampaikan

informasi dari dan ke otak.

Nervus radialis berjalan di sepanjang tepi ibu jari sisi lengan bawah. Nervus

radialis memberikan sensasi ke bagian dorsal dari tangan, mulai ibu jari sampaijari ketiga.

Nervus medianus perjalanan melalui sebuah terowongan di dalam

pergelangan tangan yang disebut carpal tunnel. Nervus medianus memberikan

sensasi ke sisi telapak ibu jari, jari telunjuk, jari yang panjang, dan setengah dari

jari manis.

Nervus ulnaris bergerak melalui terowongan terpisah, yang disebut Guyons

canal. Terowongan ini dibentuk oleh dua tulang karpal (pisiform dan hamatum),

dan ligamentum yang menghubungkan mereka. Setelah melewati kanal, cabang-

cabang saraf ulnar keluar untuk mempersyarafi ke jari kelingking dan separuh jari

manis.

2.1.4 Pembuluh Darah

Vaskularisasi dari tangan didapatkan dari arteri radialis dan arteri ulnaris.

Arteri radialis berjalan melewati pergelangan tangan sebelah ventral mendekati


12/29

9

ibu jari. Arteri ulnaris berjalan bersama dengan nervus ulnaris melalui guyons

canal. Arteri ulnaris dan radialis memberi vaskularisasi pada tangan dan jari.

2.2 Nyeri pada Pergelangan Tangan (Wrist Pain)

2.2.1 Definisi dan Etiologi

Nyeri pada pergelangan tangan (wrist pain) adalah suatu gejala yang

ditandai dengan rasa tidak nyaman atau nyeri pada pergelangan tangan.

Penyebab nyeri pergelangan tangan sangatlah beragam. Hal pertama yang

harus dilakukan adalah menentukan apakah nyeri tersebut disebabkan olehtraumatik atau non-traumatik. Dalam kasus trauma, perlu diselidiki apakah ada

ligamen yang ruptur / robek, cedera tendon, dan fraktur. Menanyakan tentang

mekanisme cedera merupakan langkah awal untuk menentukan apakah cedera

tersebut mengenai pergelangan tangan. Jatuh dengan posisi tangan terulur

merupakan mekanisme cedera yang sering terjadi. Ketika tangan menyentuh

tanah, maka gaya vertikal dengan komponen variabel lateral dan dorsal

disalurkan melalui tulang-tulang karpal ke ujung distal radius. Hal ini biasanya

menyebabkan fraktur radius distal. Trauma pergelangan tangan tidak selalumemiliki riwayat cedera yang jelas. Pasien terkadang mengalami kesulitan dalam

menghubungkan antara nyeri pada pergelangan tangan dengan trauma tertentu.

Dalam situasi seperti itu, penting untuk menanyakan tentang pekerjaan pasien.

Gerakan yang berulang di pergelangan tangan dapat menyebabkan rasa sakit,

tanpa insiden atau trauma. Pasien yang bekerja di bagian konstruksi dan terkena

instrumen yang bergetar, seperti jackhammers, lebih rentan terhadap nyeri

pergelangan tangan yang berhubungan dengan tekanan berulang. Beberapa

mekanisme cedera dapat menyebabkan fraktur / dislokasi, namun tendonitis /

tenosinovitis juga merupakan penyebab umum dari nyeri pada pergelangan

tangan yang diakibatkan oleh gerakan berulang.

Penyebab mekanik pada nyeri pergelangan tangan adalah ketika

pergelangan tangan mendapatkan trauma tertentu. Hal ini penting bagi pasien

untuk menjelaskan mekanisme cedera. Dokter juga harus mempertimbangkan

usia pasien ketika mengevaluasi mekanisme cedera. Cedera dorsofleksi

biasanya akan menyebabkan fraktur greenstick pada balita, patah lempeng


13/29

10

pertumbuhan pada remaja, patah tulang scaphoid pada dewasa muda, dan

fraktur Colles (radius distal) pada orang dewasa tua dengan osteoporosis.

Jika pergelangan tangan mendapatkan trauma langsung, maka harus

dipertimbangkan kekuatan, frekuensi, dan arah trauma. Trauma langsung pada

daerah palmar saat mengayunkan tongkat baseball atau tongkat golf dapat

mengakibatkan hook-of-the-hamate fracture(yaitu, golfers fracture). Pasien yang

mengeluh nyeri spontan pada pergelangan tangan dan tidak didapatkan riwayat

trauma atau kegiatan berulang dapat menyebabkan nonunion pada tulang karpal

atau nekrosis avaskular. Scaphoid dan hamatum adalah tulang yang paling

sering terjadi nonunion setelah patah tulang karena supply darah yang sulit padadaerah tersebut. Avascular necrosis idiopatik biasanya terjadi pada lunatum

(Kienbocks disease) atau scaphoid (Preisers disease) Gejala nonunion dan

nekrosis avaskular bisa jadi tidak muncul selama bertahun-tahun setelah cedera

karena fragmen tulang yang mati menyebabkan hipermobilitas kronis atau iritasi,

yang akhirnya menyebabkan peradangan dan arthritis (pembengkakan, nyeri,

dan hilangnya kekuatan dalam menggenggam).

Ketika seorang pasien datang dengan pergelangan tangan ekstensi

maximal dan dengan deviasi ulnar atau radial yang diikuti oleh cedera akut padapergelangan tangan, mungkin pasien ini mengalami cedera pada ligamen.

Robekan ligament mungkin parsial atau komplit, tergantung pada kekuatan yang

terlibat, robekan ligamen ini terutama terjadi pada ligamen scapholunate (deviasi

radial dan nyeri) dan ligamen lunotriquetral (deviasi ulnar dan nyeri). Dokter

harus mencurigai terdapat robekan ligamen jika pasien merasa nyeri yang

muncul tidak sesuai dengan cedera. Ulnar wrist pain dan weakness yang

disebabkan oleh jatuh dengan posisi tangan terulur mungkin terjadi cedera pada

triangular fibrocartilage complex (TFCC), yang merupakan stabilizer utama dari

sendi radioulnar bagian distal. Cedera TFCC biasanya terjadi pada pesenam,

pemain badminton, tenis, dan pemain hoki. Tendinopathy dapat terjadi dengan

underlying bonyatau cedera soft tisue. Sebagai contoh, robekan dari extensor

pollicis longus dapat terjadi fraktur radius distal. Rupturnya tendon ekstensor

banyak terjadi pada pasien dengan rheumatoid arthritis, terutama jika terbukti

secara klinis terdapat ekstensor tenosinovitis. Laserasi tendon flexor dapat terjadi

pada gesekan berulang pada tendon terhadap hook-ofthe- hamate nonunion.


14/29

11

Etiologi dari nyeri non trauma pada pergelangan tangan dapat bermacam-

macam. Kita harus mencari tahu bagaimana karakter dari nyeri tesebut dan

mencari apakah ada gejala sistemik. Nyeri yang tiba-tiba mengindikasikan

adanya infeksi, arthritis atau osteonecrosis. Gejala yang datangnya secara

perlahan merupakan salah satu karaketeristik dari tenosynovitis, nerve

entrapment syndormes atau arthritis. Umur dan jenis kelamin dapat membantu

untuk mengarahkan diagnosis. Pada pasien yang berumur muda (kurang dari 40

tahun) lebih rentan mengalami carpal tunnel syndrome, sementara itu pada

populasi yang lebih tua lebih rentan terhadap penyakit sistemik dan proses

degenerative yang melibatkan sendi pergelangan tangan. Osteoarthritis danrheumatoid arthritis lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan dengan

pria.

Riwayat kesehatan yang akurat dan review dari sistem merupakan kunci

untuk mengungkap kemungkinan penyebab sistemik dari nyeri pergelangan

tangan. Pergelangan tangan biasanya menjadi gejala yang pertamakali muncul

pada rheumatoid arthritis. Gout arthritis dan pseudogout dapat melibatkan sendi

pada pergelangan tangan. Pasien dengan acute septic arthritis biasanya

didapatkan riwayat infeksi sebelumnya dan pergelangan tangan yang sulitdigerakkan dengan disertai nyeri yang sangat, dalam, dan tidak berkurang.


15/29

12

*CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging; TTP = tenderness to

palpation; PA = posterior-anterior

Penyebab lain dari nyeri pada pergelangan tangan Neurologic

- Distal posterior interosseous nerve syndrome

- Injury of median nerve (carpal tunnel syndrome)

- Injury of radial nerve

- Injury of ulnar nerve (Guyons canal)

- Thoracic outlet compression syndrome

Systemic

- Amyloidosis

- Granulomatous disease (e.g., sarcoid, tuberculosis)

- Hematologic disease (e.g., leukemia, multiple myeloma)

- Metabolic conditions (e.g., acromegaly, diabetes, gout,

hyperparathyroidism, hypocalcemia, hypothyroidism, Pagets disease,

pregnancy, pseudogout)

- Osteomyelitis

- Peripheral neuropathy


16/29

13

- Reflex sympathetic dystrophy (complex regional pain syndrome)

- Rheumatologic disorders (e.g., psoriasis, rheumatoid arthritis,

scleroderma, systemic lupus erythematosus)

2.2.2 Gejala Klinis Kelainan Sendi Pergelangan Tangan

Fraktur radius distal (Broken Wrist)

Fraktur radius distal sangat sering terjadi. Bahkan, radius adalah tulang

yang paling sering patah pada lengan. Penyebab paling umum dari fraktur radius

distal adalah jatuh dengan posisi lengan menjadi penopang tubuh saat jatuh.

Osteoporosis (gangguan di mana tulang menjadi sangat rapuh dan sangatmudah untuk patah) dapat membuat pergelangan tangan patah hanya dengan

jatuh ringan. Fraktur radius distal banyak terjadi pada orang tua dengan umur

lebih dari 60 tahun yang disebabkan jatuh dari posisi berdiri. Fraktur pada daerah

pergelangan tangan dapat

terjadi pada orang sehat jika

pergelangan tangan menerima

gaya yang cukup besar. Sebagai

contoh, sebuah kecelakaan mobilatau jatuh dari sepeda dapat menghasilkan kekuatan yang cukup untuk

mematahkan pergelangan tangan. Fraktur radius distal hampir selalu terjadi

sekitar 1 inci dari ujung tulang. Ada berbagai macam jenis fraktur pada

pergelangan tangan, namun salah satu jenis fraktur radius distal yang paling

umum terjadi adalah fraktur Colles, di mana fragmen patah radius miring ke atas

(dorsal). Fraktur ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1814 oleh seorang ahli

bedah Irlandia dan ahli anatomi, Abraham Colles, maka diberi nama fraktur

"Colles"

Gambar 2.3Fraktur colles terjadi jika ujung dari tulang yang patah miring ke dorsal

Jenis-jenis lain dari patah tulang radius:


17/29

14

Intra-articular fracture. Fraktur yang mengenai pergelangan sendi

("Articular = sendi)

Extra-articular fracture.Fraktur yang tidak mengenai pergelangan sendi

di sebut fraktur ekstra-articular

Fraktur terbuka.Fraktur yang menyebabkan diskontuinitas pada kulit di

sebut fraktur terbuka. Jenis fraktur ini perlu penanganan medis segera

karena sangat besar resiko terjadi infeksi

Comminuted fracture. Di sebut comminuted fracture jika tulang patah

menjadi lebih dari 2 bagian atau fragmen.

Gambar 2.4Tipe patah tulang radius distal

Klasifikasi jenis fraktur ini sangat penting karena beberapa fraktur lebih

sulit diobati daripada fraktur yang lain. Fraktur intra-artikular, fraktur terbuka,

fraktur kominutif, dan patah tulang yang disertai dislokasi lebih sulit untuk diobati,

contohnya terkadang fraktur pada ulna juga terjadi. Hal ini disebut fraktur distal

ulna.

Fraktur scaphoid pergelangan tangan

Scaphoid adalah salah satu tulang kecil di pergelangan tangan. Scaphoid

adalah tulang pergelangan tangan yang paling sering patah. Scaphoid terletak di

sisi ibu jari pergelangan tangan, di daerah di mana pergelangan tangan

melengkung. Scaphoid dapat secara mudah diidentifikasi ketika ibu jari

diposisikan pada posisi " hitch-hiking ". Scaphoid berada di dasar dari celah yang

dibentuk oleh tendon ibu jari. Rasa sakit atau nyeri di daerah ini dapat menjadi

tanda bahwa scaphoid terluka. Fraktur scaphoid biasanya disebabkan oleh jatuh

pada tangan terulur, dengan titik berat mendarat di telapak tangan. Ujung salah


18/29

15

satu tulang lengan bawah (radius) juga bisa fraktur pada posisi jatuh seperti ini,

tergantung pada posisi tangan saat mendarat.

Fraktur os scaphoid terjadi segala usia, termasuk anak-anak. Cedera ini

sering terjadi selama kegiatan olahraga atau kecelakaan kendaraan bermotor.

Pria berusia 20 sampai 30 tahun paling sering mengalami cedera ini.

Kista ganglion

Ganglion Kista adalah tumor jaringan lunak yang paling umum terjadi

pada pergelangan tangan. Kista sinovial biasanya berasal dari out-pouching

pada sendi sinovial dari tulang pergelangan tangan atau selubung tendon. Hal inisering melibatkan munculnya masa kistik pada dorsal pergelangan tangan yang

tidak nyeri atau minimal symptom yang muncul secara spontan. Massa pada

ganglion ini sering terjadi pada daerah trauma atau pergerakan yang berulang.

Ganglia sering membesar atau menjadi symptomatic seiring dengan frekuensi

pergerakan pada sendi yang mencerminkan dari peningkatan perpindahan cairan

dari persendian ke dalam kista. Pada pemeriksaan fisik,massa ganglion ini

terlihat seperti pembengkakan pada middorsal atau pergelangan radiopalmar.

Ada berbagai macam tingkatan nyeri mulai dari tidak nyeri hingga sangat nyeri.Massa ganglion ini sering berbentuk kistik dengan konsistensi mulai dari lunak

hingga keras. Flexi dari palmar akan memperjelas batas dari dorsal ganglion

atau akan memunculkan ganglion yang tersembunyi. Demikian pula pada

dorsoflexi akan memperjelas batas dari palmar ganglion.Diagnosis dapat di

tegakkan dengan transiluminasi cahaya yang kecil pada daerah lesi dan dapat

mengetahui perkembangan dari batas lesi. Lesi superfisial dengan transiluminasi

negatif merupakan massa padat.

Osteoarthritis sendi

Osteoarthritis adalah sekelompok kelainan mekanik yang mengakibatkan

kerusakan sendi, yang dapat terjadi pada pergelangan tangan. Kelainan ini

meliputi degenerasi tulang rawan dan perubahan tulang hipertrofik, yang dapat

menyebabkan nyeri, pembengkakan dan hilangnya fungsi. Osteoarthritis

pergelangan tangan adalah salah satu kondisi yang paling umum dilihat oleh ahli

bedah tangan. Osteoarthritis pergelangan tangan dapat idiopatik, tetapi sebagian

besar terlihat sebagai kondisi pasca-trauma. Ada berbagai jenis osteoarthritis


19/29

16

pasca-trauma. Scapholunate Advanced Collapse (SLAC) adalah bentuk paling

umum, diikuti oleh scaphoid Non-Union Advanced Collapse (SNAC). Penyebab

pasca-trauma lainnya seperti fraktur intra-artikular dari radius distal atau ulna

juga dapat menyebabkan pergelangan tangan osteoarthritis, tetapi jarang terjadi.

Gout

Gout adalah artropati inflamasi paling umum pada pria lebih dari 40

tahun. Kondisi ini merupakan hasil dari penumpukan kristal monosodium urat

dalam sendi. Munculnya gejala gout arthritis ini mendadak dan sangan nyeri.

Biasanya pasien tidur tanpa gejala dan terbangun oleh rasa sakit dan bengkak dipergelangan tangan. Pergelangan tangan mungkin terasa hangat, merah, nyeri

dan tampak selulitis. Rasa sakit bisa berat, dan bahkan menyentuh permukaan

sendi dapat menyebabkan nyeri yang hebat. Pembengkakan dan peradangan

bisa cukup kuat untuk menghasilkan deskuamasi kulit di atas pergelangan

tangan. Gambaran radiologis biasanya tidak terlihat 6 sampai 12 tahun setelah

serangan awal dan terlihat pada 50% dari pasien yang terkena. Kalsifikasi

perkambangan gout tophi pada 50% dari pasien yang terkena. "Punched-out"

lucencies tulang dapat berkembang menjadi erosi sekunder dari tophi jaringan

lunak. Diagnosis definitif terdiri dari aspirasi jarum pada sendi yang meradang.

Cairan yang disedot harus dianalisis kristal, jumlah sel, pewarnaan Gram, dan

kultur. Identifikasi negatif birefringent needle- berbentuk kristal (monosodium

urat) di bawah mikroskop polarisasi adalah penegakan diagnostik gout.

Pseudogout

Pseudogout merupakan hasil dari pengendapan kristal dihidrat kalsium

pirofosfat dalam sendi. Pergelangan tangan umumnya terlibat dan artikulasi

radiocarpal paling sering terpengaruh. Tidak seperti rheumatoid arthritis, distal

radioulnar dan trapezium-metakarpal sendi jarang terpengaruh. Episode akut

ditandai dengan nyeri akut dan peradangan yang dapat mengatasi tanpa

pengobatan. Presentasi klinis dapat menyerupai septic arthritis, akut sindrom

terowongan karpal (CTS), rheumatoid arthritis, osteoarthritis, atau artropati

neurogenik. Dua gambaran radiologis utama penyakit ini adalah kalsifikasi dan

artropati. Kompartemen radiocarpal yang paling sering terkena dan terlihat


20/29

17

melalui radiografi. Temuan meliputi penyempitan ruang sendi, sclerosis dan kista

subchondral diskrit. Seperti gout, diagnosis definitif pseudogout ditemukani kristal

dalam cairan sendi yang disedot. Di bawah cahaya terpolarisasi, kristal

menunjukkan birefringence lemah dan perpanjangan positif.

Inflamasi Arthritis yang berhubungan dengan penyakit sistemik

Arthritis akut pergelangan tangan dapat muncul sebagai tanda awal

arthritis sistemik. Munculnya gejala mungkin tiba-tiba atau bertahap. Rheumatoid

arthritis, penyakit jaringan ikat (systemic lupus erythematosus dan skleroderma)

dan arthritis psoriatik perlu diteliti dan dirujuk ke spesialis yang tepat.Penyelidikan awal harus menentukan apakah ada sistem organ lain yang terlibat.

Tes laboratorium termasuk hitung darah lengkap, laju endap darah, faktor

reumatoid dan antibodi anti-nuklir

Tenosynovitis

Nyeri pergelangan tangan diperparah oleh aktivitas adalah karakteristik

inflamasi selubung tendon. Teraba pembengkakan sinovial sering merupakan

temuan yang terkait dengan kondisi ini. Tendon pergelangan tangan yang paling

sering terkena adalah abductor polisis longus dan ekstensor polisis. Keterlibatan

tendon tersebut, yang dikenal sebagai tenosynovitis DeQuervain ini,

menyebabkan rasa sakit selama styloid radial. Biasanya ada riwayat

penggunaan jangka panjang dari pergelangan tangan dan tangan. Pada

pemeriksaan, pembengkakan jaringan lunak, penebalan teraba tendon, atau

ganglion kista terkait. Sebuah tes Finkelstein positif adalah patognomonik untuk

tenosinovitis DeQuervain ini. Abduksi ibu jari pada telapak tangan, dan kemudian

secara pasif peregangan tangan tertutup ke arah ulnar, mereproduksi rasa sakit.

Ekstensor karpi ulnaris tendon juga mungkin akan terpengaruh. Nyeri ini

ditimbulkan oleh resistensi terhadap perpanjangan jari keempat dan kelima.

Radiografi hampir selalu normal, dan penelitian lebih lanjut adalah nilai minimal.

Kienbocks Disease

Kondisi ini didefinisikan sebagai nekrosis avaskular dari lunate. Etiologi

umumnya disebabkan trauma di mana pasokan darah ke lunate terganggu.


21/29

18

Sering kali, penyebabnya tidak diketahui. Penyakit Kienbock cenderung

mempengaruhi orang dewasa muda dan dapat terjadi nyeri pergelangan tangan

yang difus, atau mungkin asimtomatik. Pada X-ray, lunatum muncul dengan

peningkatan radio-density karena nekrosis avascular dan sclerosis berikutnya.

Pemendekan relatif ulna yang berhubungan dengan penyakit Kienbock, juga

dapat diidentifikasi pada X-ray.

Perkembangan penyakit ini dibagi menjadi empat tahap:

- Tahap satu: tulang kehilangan suplai darah, dan patah dari lunatum mungkin

terjadi.

- Tahap dua: Tulang mengeras (sclerosis) karena kekurangan suplai darah.- Tahap tiga: Rusaknya lunatum, dapat pecah menjadi beberapa bagian dan

dapat bergerak keluar dari posisi normal.

- Tahap keempat: Permukaan tulang pergelangan tangan di dekatnya rusak,

mengakibatkan artritis pergelangan tangan.

Peripheral Nerve Entrapment

Carpal Tunnel Syndrome

CTS merupakan hasil dari terjepitnya saraf median di bawah ligamentum

karpal di pergelangan tangan. Pasien biasanya datang dengan nyeri

pergelangan tangan hebat, yang menjalar ke jari atau proksimal lengan bawah.

Gejala yang berhubungan termasuk sensasi pin-and-needles, kelemahan dan

penurunan koordinasi. Berkurangnya diskriminasi dua titik adalah temuan

obyektif awal. Pola keterlibatan sensorik melibatkan sisi palmar dari ibu jari dan

pertama dan jari kedua. Diagnosis didasarkan pada riwayat dan dikonfirmasi

dengan Phalen dan tes Tinel. Pemeriksaan konduksi saraf adalah metode terbaik

untuk mengkonfirmasi penjeratan saraf median, namun metode ini tidak

digunakan secara rutin.


22/29

19

Gambar 2.5Carpal tunnel syndrome disebabkan tekanan pada saraf median

yang melewati carpal tunnel

Ulnar Tunnel Syndrome of the Wrist

Ulnar tunnel syndrome, juga dikenal sebagai sindrom kanal Guyon atau

Handlebar palsy, disebabkan oleh jebakan dari saraf ulnaris di kanal Guyon saat

melewati pergelangan tangan. Ulnar tunnel syndrome terjadi ketika saraf ulnaris

tertekan di pergelangan tangan. Saraf ulnar adalah salah satu dari tiga saraf

utama yang memberikan sensori dan fungsi untuk tangan. Perjalanan dari leher

ke dalam tangan, dan dapat mengerut di beberapa tempat di sepanjang jalan.

Ketika tekanan pada saraf terjadi pada pergelangan tangan, menyebabkan mati

rasa dan kesemutan di jari kelingking dan sepanjang bagian luar jari manis.

Selain itu, ulnar tunnel syndrome kadang-kadang dapat menyebabkan

kelemahan pinch tangan dan pegangan. Penyebab paling umum dari sindrom

ulnaris terowongan adalah tumor jaringan lunak, biasanya jinak (bukan kanker)

kista disebut ganglion yang berasal dari pergelangan tangan.

Penyebab sering lainnya adalah trauma berulang atau tekanan kronis

diterapkan pada daerah tangan. Trauma berulang yang disebabkan penggunaa

jackhammer. Tekanan kronis dapat terjadi di tangan seorang pengendara

sepeda terhadap setang.


23/29

20

Gambar 2.6Ulnar tunnel syndrome dapat terjadi pada tekanan kronis nervus

pada area yang di tandai di atas

2.3 Pengobatan Nyeri Pergelangan Tangan

Nyeri pada pergelangan tangan merupakan simptomatis, oleh karena itu

pengobatan nyeri pada pergelangan menggunakan obat-obatan anti nyeri hanya

dapat menghilangkan nyeri pada pergelangan saja namun tidak mengobati

penyebab dari nyeri tersebut. Untuk itu perlu diketahui diagnosis yang tepat agar

dapat mengobati penyebab dari nyeri pergelangan tersebut.

Fraktur radius distal (Broken Wrist)

Prinsip dasar dalam pengobatan patah tulang adalah: mengembalikan

tulang yang patah ke posisi semula dan mencegah tulang tersebut bergerak dari

tempat nya hingga sembuh. Ada banyak pilihan pengobatan untuk fraktur radius

distal. Pilihan tergantung pada banyak faktor, seperti sifat fraktur, usia dan

tingkat aktivitas.

1. Nonsurgical Treatment

Jika patah tulang adalah dalam posisi yang baik, maka dapat dilakukan

pemasangan gips sampai terjadi penyembuhan tulang. Jika posisi (alignment)

tulang yang patah tidak pada tempatnya dan cenderung membatasi pergerakan

lengan, maka perlu diletakkan ke posisi semula fragmen tulang patah (reduction).

Ketika tulang diluruskan tanpa harus membuka kulit (insisi), disebut closed

reduction. Gips dilepas sekitar 6 minggu setelah fraktur terjadi. Pada saat itu,

physical therapy mulai dilakukan untuk membantu meningkatkan fungsi dan

pergerakan dari pergelangan tangan.2. Surgical treatment

Pengobatan dengan surgical dilakukan jika banyak fragmen tulang yang

harus di koreksi (reposisi) yang tidak dapat dikoreksi dengan gips.

Fraktur scaphoid pergelangan tangan

1. Nonsurgical Treatment

Pengobatan patah tulang skafoid tergantung pada lokasi:


24/29

21

Fraktur skafoid yang lebih dekat ke ibu jari biasanya sembuh dalam

hitungan minggu karena bagian ini mendapatkan supply darah yang baik

sehingga memercepat proses penyembuhan. Fraktur skafoid yang lebih dekat ke

forearm maka penyembuhannya lebih sulit karena daerah ini tidak memiliki

supply darah yang baik.

2. Surgical treatment

Jika skafoid yang fraktur di bagian proksimal maka sebaiknya dilakukan

tindakan pembedahan.

Kista ganglionTerdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion.

a. Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan

apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa

tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera,

pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja.

b. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah

mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista

dengan menggunakan jarum) dan pengangkatan kista secara bedah.Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya

setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena

diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di

dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista

sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi

kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan

substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi

meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89%

dengan substansi tambahan.

c. Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf

(hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau

timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan

insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan

sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal.

Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan

prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan


25/29

22

apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf

atau tendon.

Osteoarthritis sendi

Saat ini masih belum ditemukan terapi yang dapat menyembuhkan

osteoartritis. Terapi yang saat ini diberikan hanya ditujukan untuk mengurangi

nyeri, memperbaiki pergerakan sendi, dan membatasi kerusakan sendi. Terapi

yang biasa diberikan yaitu :

1. Terapi Non Farmakologi

a. Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien

Pemberian informasi dan edukasi pasien diperlukan agar pasien mengerti

tentang kondisi penyakit yang dihadapi dan dapat melakukan perubahan gaya

hidup kearah yang positif.

b. Latihan Kekuatan dan Senam Aerobik

Latihan bermanfaat untuk menguatkan otot sekitar sendi yang akhirnya akan

membantu pengurangan berat badan. Berenang, jalan kaki, bersepeda stasioner

atau latihan beban ringan sangat dianjurkan karena terbukti mampu mengurangi

rasa nyeri dan memperbaiki kekakuan sendi.

c. Penurunan Berat Badan

Berkurangnya berat badan mengurangi beban yang disangga oleh sendi

sehingga mengurangi nyeri sendi dan memperbaiki fungsi sendi.

d. Penggunaan Alat Bantu

Alat bantu seperti sepatu penyerap goncangan, tongkat dll dipertimbangkan

sebagai tambahan terapi untuk mengurangi rasa nyeri saat beraktivitas.

2. Terapi Farmakologi

a. AINS Topikal

AINS Topikal lebih disarankan dibanding AINS oral. Menurut hasil sebuah

meta analisis menunjukkan bahwa AINS Topikal terbukti efektif mengurangi nyeri

dan kekakuan sendi. Beberapa sediaan AINS Topikal seperti ibuprofen, Na.

Diklofenak, salisilamid dalam bentuk salep, krim, atau gel lebih dianjurkan

dibanding koyo karena berdasar penelitian yang ada menunjukkan hasil yang

tidak signifikan pada koyo dibandingkan plasebo untuk penyakit osteoartritis.

b. Paracetamol


26/29

23

Pedoman terapi menganjurkan penggunaan paracetamol sebagai pilihan

utama analgesik untuk pasien osteoartritis dengan pembatasan pemakaian 500

mg untuk satu kali minum dan tidak lebih dari 4 g dalam sehari.6

c. Kapsaisin

Penggunaan kapsaisin topikal dapat digunakan pada penderita

osteoartritis lutut atau tangan. Meskipun seringkali menimbulkan sensasi

terbakar dan kemerahan pada area yang dioleskan, namun tidak perlu

penghentian terapi.

d. AINS Oral

Prinsip penggunaan AINS Oral adalah sebagai berikut :- Jika AINS Topikal atau Paracetamol tidak cukup kuat mengatasi nyeri

- Penggunaan AINS Oral dimulai dari dosis efektif terkecil dan lama pemberian

sesingkat mungkin7

e. Operasi Joint Arthroplasty

Rujukan operasi dibuat sebelum terjadi kerusakan sendi yang parah.

Gout

Obat-obat tertentu mengurangi rasa sakit dan peradangan serangan gout,seperti obat anti-inflamasi (ibuprofen dan lain-lain), colchicine, dan kortikosteroid.

Obat lain menurunkan tingkat asam urat dalam darah dan mencegah deposit

asam urat dalam sendi (arthritis gout), ginjal (batu), dan dalam jaringan (tophi),

membantu untuk mencegah serangan lebih lanjut dan komplikasi. Obat-obat ini

termasuk allopurinol, febuxostat, dan probenicid.

Tenosynovitis

Untuk meringankan gejalanya, biasanya daerah yang terkena

diistirahatkan, dipasang bidai atau gips serta dilakukan pemanasan atau

pendinginan. Pemberian obat anti peradangan non-steroid (misalnya Aspirin atau

ibuprofen) selama 7-10 hari bisa mengurangi nyeri dan peradangan.

Kienbocks Disease

Tujuan pengobatan pada Kienbocks disease adalah untuk mengurangi

beban di lunatum dan atau membawa pasokan darah yang lebih baik. Tahap

satu Kienbock biasanya dirawat menggunakan perawatan tanpa pembedahan.


27/29

24

Dokter mungkin menyarankan imobilisasi pergelangan tangan di gips selama tiga

bulan. Ada kemungkinan bahwa suplai darah ke lunatum akan kembali.

Penatalaksanaan Carpal Tunnel Syndrome

Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi

gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit

sekunder untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain,

penyakit primer harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti

inflamasi non steroid (NSAID) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan

yang mempertahankan tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan,terutama pada malam hari atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut

dapat diterapi dengan injeksi steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika

tidak efektif, dan gejala yang cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan

untuk meringankan kompresi.

Penatalaksanaan Ulnar Tunnel Syndrome

Pengobatan tergantung pada apa yang menyebabkan tekanan pada

saraf. Sebagai contoh, jika tekanan ini disebabkan oleh pergelangan tangandiposisikan saat mengetik, perubahan posisi pergelangan mungkin disarankan.

Dalam kasus operator bor, orang tersebut harus menghilangkan trauma berulang

dengan mengubah teknik mereka, menggunakan bantalan pelindung. Seorang

pengendara sepeda dapat mengurangi tekanan kronis dengan sering mengubah

posisi atau dengan menambahkan lapisan pelindung.

Dalam banyak kasus ulnar tunnel syndrome, obat anti-inflamasi,

seperti aspirin atau ibuprofen, dapat mengurangi gejala. Penggunaan jangka

pendek dari wrist splint dapat membantu.


28/29

25

BAB III

PENUTUP

Anatomi pergelangan tangan (wrist) terdiri dari beberapa tulang dan

sendi, ligamen dan tendon, nervus, serta pembuluh darah. Pada pergelangan

tangan terdapat 15 tulang: 8 tulang karpal, distal radius dan ulnar, dan 5

metakarpal. Ligamen pada pergelangan tangan terdiri dari palmar radiocarpal

ligamen, dorsal capsular ligamen, ulnocarpal ligamen, dan mid carpal ligamen.

Semua nervus yang mempersyarafi tangan, akan melewati pergelangan tangan,terdapat tiga nervus utama yang mempersyarafi tangan yaitu nervus radialis,

nervus medianus dan nervus ulnaris. Vaskularisasi dari tangan didapatkan dari

arteri radialis dan arteri ulnaris.

Nyeri pada pergelangan tangan (wrist pain) adalah suatu gejala yang

ditandai dengan rasa tidak nyaman atau nyeri pada pergelangan tangan. Pasien

yang datang dengan keluhan nyeri pergelangan tangan harus dibedakan dahulu

kemungkinan penyebabnya antara trauma dan non trauma. Kemungkinan

trauma didapatkan jika didapatkan adanya riwayat cidera, seperti jatuh dengan

tumpuan pergelangan tangan. Tetapi jika tidak didapatkan riwayat cidera, maka

kemungkinan penyebabnya dapat bermacam-macam. Kita harus mencari tahu

bagaimana karakter dari nyeri tesebut dan mencari apakah ada gejala sistemik.

Selain itu kita juga harus mengetahui usia dan jenis kelamin pasien agar

membantu dalam mengarahkan diagnosis.

Nyeri pada pergelangan tangan merupakan simptomatis, oleh karena itu

pengobatan nyeri pada pergelangan menggunakan obat-obatan anti nyeri hanya

dapat menghilangkan nyeri pada pergelangan saja namun tidak mengobati

penyebab dari nyeri tersebut. Untuk itu perlu diketahui diagnosis yang tepat agar

dapat mengobati penyebab dari nyeri pergelangan tersebut.


29/29

DAFTAR PUSTAKA

1. Oskam J, Kingma J, Klasen HJ. Fracture of the distal

forearm: epidemiological developments in the period 19711995. Injury

1998;29:3535.

2. Garcia-Elias M, Folgar MAV. The management of wrist injuries: An

international perspective. Injury. J. Care Injured 2006, 37, 1049-1056

3. Shipley, Michael. British Medical Journal, International

edition310.6974 (Jan 28, 1995): 239

4. Kijima Y, Viegas SF. Wrist anatomy and biomechanics. J Hand Surg Am.

Oct 2009;34(8):1555-63.

5. Doyle, James R., Tornetta, Paul, and Einhorn, Thomas A.. Orthopaedic

Surgery Essentials Series: Hand and Wrist. Philadelphia, PA, USA: LWW,

2005. ProQuest ebrary. Web. 25 October 2014.

6. Doyle, James R., and Botte, Michael J. Surgical Anatomy of the Hand and

Upper Extremity. Philadelphia, PA, USA: Wolters Kluwer, 2002. ProQuest

ebrary. Web. 25 October 2014.

7. Forman T A, Forman S K, Rose N E. 2005. A Clinical Approach to

Diagnosing Wrist Pain. American Family Physician:72:1753-8. Volume 72,

Number 9

8. American Academy of Orthopedic Surgeons Journal. 2013. Scaphoid

Fracture of the Wrist

9. American Academy of Orthopedic Surgeons Journal. 2013. Distal radius

fracture (Broken Wrist)

10. Wang R, Reed J, Leone J, Bhandari M and Moro J K. 2001. A Systematic

Approach

11. ToA Painful Wrist. The Canadian Journal of Diagnosis

12. Chinchanwala S. 2007. Management of some common hand, wrist and

elbow problems. NZFP Volume 34 Number 2

13. Abraham M K. and Scott S. 2010. The Emergent Evaluation and

Treatment of Hand and Wrist Injuries. Emerg Med Clin N Am 28 (2010)

789809 doi:10.1016

Wrist Pain (Update 25okt)

Documents

Transcript of Wrist Pain (Update 25okt)