88

Praca pogądowa

Chirurgia Polska 2008, 10, 2, 88–100ISSN 1507–5524

Copyright © 2008 by Via Medica

Wirtualna kolonoskopia CT — nowa metoda ocenypatologii jelita grubegoVirtual colonoscopy — a new method for estimating the pathology of the large intestine

Tomasz Lebda-Wyborny1, 2, Anna Barczyk2, Joanna Pilch-Kowalczyk2

1Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice (Department of Radiology and Nuclear Medicine— Medical University of Silesia, Katowice, Poland)2Zakład Radiodiagnostyki i Medycyny Nuklearnej, SP Centralny Szpital Kliniczny, Katowice (Department of Radiodiagnostics and NuclearMedicine — Central Clinical Hospital, Katowice, Poland)

StreszczenieWirtualna kolonoskopia CT (VC, virtual colonoscopy) jest nowoczesną metodą diagnostyczną pozwala-jącą na trójwymiarowe odwzorowanie ścian i wnętrza jelita grubego w wyniku rekonstrukcji obrazówspiralnej tomografii komputerowej. Rola diagnostycznej wirtualnej kolonoskopii w diagnostyce jelita gru-bego systematycznie rośnie, a w wielu ośrodkach światowych VC jest wykonywana jako test przesie-wowy u pacjentów w grupach wysokiego ryzyka powstania raka jelita grubego.Kluczową kwestią dla poprawnej interpretacji wykonanego badania jest poprawne przygotowanie pa-cjenta oraz doświadczenie interpretującego badanie radiologa. Częstą przyczyną błędów diagnostycz-nych są błędy techniczne, związane z nieprawidłowym przygotowaniem pacjenta do badania (zaleganiemas kałowych i płynu). Protokół badania różni się w badaniu przesiewowym i w badaniu diagnostycz-nym. Pełna ocena badania obejmuje ocenę toposcanu, obrazów poprzecznych, traktowanych zawszejako obrazy referencyjne, ocenę rekonstrukcji wielopłaszczyznowych oraz opcje trójwymiarowe — mię-dzy innymi algorytmy 3D typu nawigator. Nowością poprawiającą skuteczność interpretacji wyników jestdiagnoza wspomagana komputerowo (CAD, computer aided diagnosis).Wirtualna kolonoskopia jest bezpieczną i dobrze tolerowaną przez pacjentów metodą diagnostycznąpozwalającą na wczesne wykrywanie zmian przedrakowych z czułością i specyficznością porówny-walną z klasyczną kolonoskopią, wraz z równoczasową oceną zmian pozajelitowych. Metoda ta maszanse stanowić alternatywę dla klasycznej kolonoskopii w badaniach przesiewowych i powinna zastą-pić klasyczne badanie dwukontrastowe jelita grubego w procesie diagnostycznym pacjenta z podejrze-niem choroby nowotworowej lub polipów jelita grubego. 

Słowa kluczowe: kolonoskopia wirtualna TK, kolonografia TK, rak jelita grubego, polipy jelita grubego, diagnozawspomagana komputerowo

Chirurgia Polska 2008, 10, 88–100

AbstractCT virtual colonoscopy (VC) is a modern diagnostics method which enables 3D view of walls and internalspace of the colon as a result of reconstruction of helical CT images. Its role in diagnosis of pathologiesof the colon systematically increases, and in many medical centers of the world is carried out asa screening test in patients with high risk of colon cancer.The key for the proper interpretation of this procedure is the patients preparation for the examinationand the experience of evaluating radiologist. Common causes of the misinterpretation are technicalerrors linked with improper patients preparation (fecal mass and fluid attenuation). Protocol of the exa-mination differs in screening and in diagnostic examination. Full evaluation includes the evaluation oftoposcan, axial images (which are always reference images), multiplanar reconstructions and 3D options— amongst the others navigator type reconstructions. Novelty in this field, which improves the properevaluation, is the computer aided diagnosis (CAD).

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykChirurgia Polska 2008, 10, 2 Wirtualna kolonoskopia

89

Virtual colonoscopy (VC) is a modern diagnosticmethod that allows one to inspect the projecting wallsand interior of the large intestine in three-dimensionalview as a result of helical computerized tomographyimage reconstruction. In English-language papers themost often used name for this is CT colonography,which refers to traditional colonography with the us-age of a double contrast medium. In the last decade,regular technological progression and increased ac-cessibility has allowed this method to change intoa powerful instrument when in the hands of an experi-enced radiologist.

Both the multitude of diseases affecting the largebowel and the variety of their symptoms create thenecessity of choosing diagnostic methods which pre-cisely match the clinical picture. Among large boweldiseases, the most frequently occurring are neo-plasms, polyps, diverticula and inflammatory dis-eases. Among focal changes of the large bowel, themost common are non-neoplastic polyps that can bedivided into false polyps (inflammatory), hyperplas-tic polyps, lymphatic polyps and hamartoma polyps(juvenile). Neoplastic polyps are divided into epithe-lial polyps (tubular, villous and mixed type) as well asmesenchymal polyps (lipoma, angioma and others).Diverticula of the large bowel do not present a diag-nostic problem in general, although they can be thesource of bleeding and often are the site of inflam-mation. The term ‘inflammatory bowel disease’ (IBD)includes ulcerative colitis (colitis ulcerosa) andCrohn’s disease first of all, as well as several rarelyoccurring diseases.

At present, the biggest social expenses fall obviouslyon cancer of the large bowel and all diagnostic andscreening efforts are directed generally towards this dis-ease. Cancer of colon and rectum are present witha similar frequency in the left and right half of the largebowel, although a tendency for them to be located moreoften in the ascending colon and caecum has beenobserved in last few years than that described earlier[1, 2]. The precise statistics are as follows: cancer ofascending colon and caecum — 38%, transverse colon— 18%, descending colon — 8%, sigmoid and rectum— 35%. Primary multi-focal cancers comprise the re-maining 1% [3].

In Poland in the year 2000, the incidence of largebowel cancer occupied second position among malig-nant neoplasms, both in men and women, and

Wirtualna kolonoskopia CT (VC, virtual colonosco-py) jest nowoczesną metodą diagnostyczną pozwalającąna trójwymiarowe odwzorowanie ścian i wnętrza jelitagrubego w wyniku rekonstrukcji obrazów spiralnej to-mografii komputerowej (CT, computed tomography).W piśmiennictwie anglojęzycznym najczęściej używana jestnazwa CT colonography, która nawiązuje do tradycyj-nej kolonografii z użyciem podwójnego środka kontra-stowego. W ostatnich dziesięciu latach stały postęptechniczny i wzrost dostępności pozwolił zmienić się tejmetodzie w potężne narzędzie w rękach doświadczo-nego diagnosty.

Mnogość chorób jelita grubego i różnorodność ichobjawów skutkuje koniecznością precyzyjnego doborumetod diagnostycznych do obrazu klinicznego. Wśródchorób jelita grubego najczęściej występującymi są no-wotwory jelita grubego, polipy, uchyłki i choroby zapal-ne. Wśród zmian ogniskowych jelita grubego najczęst-sze są polipy nienowotworowe jelita grubego, dzielącesię na polipy rzekome (zapalne), polipy hiperplastycz-ne, limfatyczne oraz hamartomatyczne. Polipy nowotwo-rowe dzielą się z kolei na nabłonkowe (cewkowe, kosm-kowe i mieszane) oraz mezenchymalne (lipoma, angio-ma i inne). Uchyłki jelita grubego na ogół nie stanowiąproblemu diagnostycznego, choć oczywiście mogą byćźródłem krwawienia i częstą lokalizacją procesów zapal-nych. Termin choroby zapalne jelit (IBD, inflamatorybowel disease) obejmuje przede wszystkim colitis ulce-rosa i chorobę Leśniowskiego-Crohna, a także klika rzad-szych jednostek.

Aktualnie największy koszt społeczny przypada oczy-wiście na raka jelita grubego i to głównie na to schorze-nie ukierunkowane są wysiłki diagnostyczne i badaniaprzesiewowe. Częstość zajęcia prawej i lewej połowy je-lita grubego przez raka okrężnicy i odbytnicy jest podob-na, przy czym w ostatnich latach obserwuje się tenden-cję do częstszego, niż było opisywane wcześniej, zajmo-wania wstępnicy i kątnicy [1, 2]. Dokładna statystykaprzedstawia się następująco: raki wstępnicy i kątnicy —38%, poprzecznicy — 18%, zstępnicy — 8%, esicy i od-bytnicy — 35%. Brakujący 1% stanowią raki pierwotniewieloogniskowe [3].

W Polsce w 2000 roku zapadalność na raka jelita gru-bego zajmowała drugie miejsce wśród nowotworów zło-śliwych, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, wynoszącodpowiednio 10,3% i 10,4%. Współczynnik zachorowal-ności wynosił odpowiednio dla mężczyzn — dla rakaokrężnicy i dla raka odbytnicy 12,4% i 9,6% oraz dla ko-

Virtual colonoscopy is safe and well tolerated in patients diagnostic method which permits early detec-tion of pre cancer pathologies with specificity and sensitivity similar to classical colonoscopy, but alsoenables the possibility of evaluating extra colon lesions. This method can be an reasonable alternativefor classical colonoscopy in screening and should take place of double contrast barium enema in evalu-ating the patient with probable colon cancer or polyps.

Key words: virtual colonoscopy, CT colonography, colon cancer, colon polyps, computer aided diagnosis (CAD)Polish Surgery 2008, 10, 88–100

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykVirtual colonoscopy Polish Surgery 2008, 10, 2

90

amounted to 10.3% and 10.4% respectively. The mor-bidity rate in men for colon and rectum cancersamounted to 12.4% and 9.6%, and in women 8.7% and5.3% respectively [4]. Moreover, its incidence increasesalong with age and is highest in men between 75 and79 years and in women between 80 and 84 years [4].

biet 8,7% i 5,3% [4]. Zapadalność zwiększa się z wiekiemi jest największa w grupie 75–79 lat u mężczyzn i 80–84lat u kobiet [4]. Prawie 98% nowotworów złośliwych jeli-ta grubego to raki gruczołowe.

Rośnie również rola badań przesiewowych w profi-laktyce raka jelita grubego. Z powodu naturalnej progre-sji z polipa do raka skuteczne badanie przesiewowei wczesna diagnoza mają znaczący efekt w zmniejszaniuśmiertelności pacjentów. Tradycyjne metody diagno-styczne jelita grubego obejmują test na obecność krwiutajonej, rektosigmoidoskopię, wlew dwukontrastowyoraz kolonoskopię. Każda z tych metod posiada zarównozalety, jak i poważne ograniczenia.

Test na obecność krwi utajonej jest najtańszym ba-daniem, ale jego czułość jest niska, głównie z uwagi nafakt, że wiele, nawet dużych, polipów gruczołowych niewykazuje cech krwawienia. Dotyczy to również rakówrozwijających się podśluzówkowo. Duża jest również licz-ba wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza ze względuna możliwość krwawienia z innych niż jelito grube pię-ter przewodu pokarmowego. Rektosigmoidoskopiaz kolei oferuje jedynie ocenę dystalnego odcinka jelitagrubego, co w sposób oczywisty jest poważnym ogra-niczeniem tej metody. Klasyczny wlew dwukontrasto-wy jest mało czuły w wykrywaniu polipów (ok. 50% dlapolipów o wielkości 1 cm i większych) [5, 6], natomiastjest jedynym badaniem pozwalającym na dynamicznąocenę funkcji perystaltycznej jelita grubego. Oczywiścieniestety jest związany ze znacznym narażeniem na pro-mieniowanie rentgenowskie [7, 8] oraz poważnym dys-komfortem pacjentów w trakcie badania, co sprawia,że obecnie to badanie jest wykonywane coraz rzadziej.Klasyczna kolonoskopia pozwala na najdokładniejsząi bezpośrednią ocenę jelita i jego błony śluzowej wrazz możliwością wykonania biopsji i/lub całkowitego usu-nięcia w przypadku drobnych zmian. Metoda ta posia-da jednak poważne ograniczenia, w tym koniecznośćsedacji, ryzyko krwawienia i perforacji (0,1–0,3% przy-padków) [8], brak możliwości wykonania pełnego ba-dania ze względu na zwężenia i uchyłki u 5–10% pacjen-tów [5, 9, 10] oraz wysoki koszt.

Dlatego też rola VC w diagnostyce jelita grubego sys-tematycznie rośnie. W wielu światowych ośrodkach trak-towana jest ona również jako równoprawny z klasycznąkolonoskopią test przesiewowy w grupach wysokiego ry-zyka, pozwalający na wczesne wykrywanie zmian przed-rakowych z czułością i specyficznością porównywalnąz klasyczną kolonoskopią [8, 11]. Jest ona lepiej tolerowa-na przez pacjentów [12], czas trwania procedury jest krót-szy, mniejsze [13], wręcz kazuistyczne jest ryzyko powi-kłań [14] oraz dodatkowo pozwala na uwidocznienie zmianpozajelitowych [15–17]. Główną wadą VC jest narażeniena promieniowanie RTG, aczkolwiek stały postęp technicz-ny i wprowadzanie nowych protokołów badania ze zmniej-szoną dawką promieniowania [18] pozwalają znaczącozmniejszyć związane z tym ryzyko. Wady i zalety VCw porównaniu z klasyczną przedstawiono w tabelach I i II.

Należy w tym miejscu wyraźnie podkreślić, że meto-dyka wykonywania badania w przypadku potwierdzone-

Tabela I. Zalety wirtualnej koloskopii w porównaniu z klasycznąTable I. Advantages of virtual colonoscopy in comparison with

standard examination

∑ Nie wymaga sedacji/Does not require sedation

∑ Jest bardziej akceptowana przez pacjentów/More accepted by patients

∑ Krótszy czas badania/Shorter duration of examination

∑ Mniejsze ryzyko perforacji /Lower risk of perforation

∑ Wymaga niewielkiej współpracy ze strony pacjentaDoes not require high level of cooperation from patient

∑ Pozwala na ocenę stopnia zaawansowania procesu nowotworowego w systemieTNM (naciek na ścianę jelita i tkankę tłuszczową okołojelitową, zajęcie węzłówchłonnych, oraz ocena przerzutów odległych)Allows one to estimate the stage of neoplasm progression according to the TNMclassification (infiltration on the bowel walls and fatty tissue in surroundings,involvement of the lymph nodes and estimation the distant metastases)

∑ Pozwala na precyzyjną (dokładniejszą od klasycznej kolonoskopii) ocenę lokalizacjizmiany przed zabiegiem operacyjnym — umożliwia podanie operatorowi dokładnejodległości od odbytu w centymetrachAllows one to precisely locate (more precisely than a standard colonoscopy) tumorlocalization before surgical procedure — enables one to estimate for the surgeon theprecise distance, measured in centimetres, from the anus

∑ Pozwala na ocenę jelita za miejscem zwężenia nieprzepuszczającego endoskopuAllows one to assess the bowel beyond the strictures that do not let an endoscope through

∑ Ocena zmiany śród- i pozaśluzówkowej/Evaluation of intra and extra-mucosal lesions

∑ Różnicowanie zmian śródściennych od ucisku z zewnątrzDifferentiation in intramural changes from pressure from outside

∑ Równoczesna ocena zmian pozajelitowych (inne schorzenia jamy brzusznej i miednicymałej wymagające dalszej diagnostyki lub interwencji chirurgicznej)Simultaneous assessment of lesions localized outside the bowel (some other diseasesof the abdominal cavity and minor pelvis require further diagnostics or surgicalprocedures)

∑ Możliwość zdiagnozowania zmiany synchronicznej /Possibility of diagnosingsynchronous lesions

∑ Coraz większa dostępność i mniejszy koszt/ Increasing accessibility and decreasing cost

∑ Dawka promieniowania niższa w porównaniu z klasycznym badaniem dwukontrasto-wym jelita grubego o około 20%Dosage of radiation is lower in comparison with standard double contrast enema byaround 20%

∑ Możliwość badania pacjentów, którzy z powodu schorzeń układu krążenia lub układuoddechowego nie kwalifikują się do badania klasycznegoPossibility of examining patients who, because of cardio-vascular or respiratorydiseases, do not qualify to undergo a standard examination

∑ Możliwość badania pacjentów leczonych środkami przeciwkrzepliwymi orazuczulonych na środki znieczulającePossibility of examining patients who are treated with anticoagulants and are allergic toanaesthetics

∑ Możliwość badania pacjentów z licznymi zrostami pooperacyjnymi lub dużąprzepuklinąPossibility of examining patients with numerous postoperative adhesions or large hernia

∑ Możliwość badania pacjentów niewyrażających zgody na badanie klasycznePossibility of examining patients who refuse to give consent to undergo a standardexamination

∑ Archiwizacja badania umożliwiająca jego ponowną ocenę w przypadkach wątpliwychRecording the examination allows one further evaluation in borderline cases

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykChirurgia Polska 2008, 10, 2 Wirtualna kolonoskopia

91

Almost 98% of large bowel malignant neoplasms areadenocarcinomas.

The significance of screening examinations in the pre-vention of large bowel cancers is also rising. Because ofthe natural progression from polyp to cancer, effectivescreening examinations and early-established diagnosishave a significant effect in decreasing the mortality rate.Traditional diagnostic methods concerning the large in-testine include latent blood in stools testing, recto-sig-moidoscopy, double contrast enema and colonoscopy.Each of these methods have both some advantages andimportant limitations.

Latent blood in stools testing is the cheapest exami-nation but its sensitivity is low, generally due to the factthat many, even large, adenomatous polyps do not re-veal any features of bleeding. This also concerns can-cers that develop submucosally. There is also large num-ber of false positive results, especially because of thepossibility of bleeding from stages of alimentary tractother than the large bowel. Although recto-sigmoidos-copy offers visualization, this concerns only the distalpart of large bowel which is obviously a major limita-tion of this method. While a standard double contrastenema has a low sensitivity for polyp detection (around50% for polyps 1 cm in size or bigger) [5, 6], it is theonly examination that dynamically assesses peristalticmovements of the large bowel. As it is unfortunatelyconnected with significant exposure to X-ray radiation[7, 8] and with severe patient discomfort during exami-nation, this procedure is currently rarely performed.Standard colonoscopy allows one to make the mostprecise and direct assessment of the large bowel andits mucous membrane, and presents one with the pos-sibility to take a biopsy and/or total removal, in cases ofsmall lesions. This method has also some important limi-tations, including the necessity of sedation, the risk ofbleeding and perforation (0.1–0.3% of cases) [8], theimpossibility of performing a whole examination be-cause of constrictions and diverticula in 5–10% of cases[5, 9, 10] and the high cost of this procedure.

Therefore, the role of virtual colonoscopy in diagnos-tics of the large bowel is systematically increasing. In manyhealth centers around the world, this method is alsotreated as equal to standard colonoscopy and as a screen-ing test in high-risk patients allowing the early detectionof precancerous lesions with a level of sensitivity and speci-ficity comparable to standard colonoscopy [8, 11]. More-over, this method is better tolerated by patients [12], theduration of the procedure is shorter, the risk of complica-tions is lower almost casuistic [14] and, additionally, al-lows one to visualize changes that are localized outsidethe lumen of the bowels [15–17]. The main disadvantageof virtual colonoscopy is exposure to X-ray radiation, al-though continual technological progress and the introduc-tion new procedures of examination with lower doses ofradiation [18] allow one significantly decrease the risk con-nected with it. The disadvantages and advantages of vir-tual colonoscopy in comparison with standard colonoscopyare listed in Tables I and II.

go lub wysoce prawdopodobnego raka jelita grubegoróżni się znacząco od badania przesiewowego. Kolo-noskopię przesiewową CT można wykonać przy zasto-sowaniu mniejszej dawki promieniowania i bez dożyl-nego podania kontrastu [2, 18]. Dożylne podanie środkakontrastowego jest natomiast rutynowo stosowanew ocenie stopnia zaawansowania choroby nowotworo-wej. Ocena stopnia zaawansowania procesu nowotwo-rowego w przypadku raka jelita grubego w przeciwień-stwie do innych guzów, zależy bardziej od stopnia in-wazji ściany niż od rozległości ogniska pierwotnego [2].Klasyczna kolonoskopia w przeciwieństwie do VC niedaje pełnej możliwości oceny stopnia naciekania ścia-ny oraz nie pozwala na ocenę węzłów chłonnych. Do-datkowo VC pozwala na ocenę przerzutów odległychi zajęcia przylegających narządów, co skutkuje możli-wością precyzyjnej kwalifikacji w systemie TNM i w kon-sekwencji ułatwia podjęcie decyzji o sposobie lecze-nia pacjenta. Warto zaznaczyć, że w VC stopnie zaawan-sowania T1 i T2, ze względu na trudności w ich odróż-nieniu, najczęściej oceniane są łącznie [19]. Zgodnośćwyników klasyfikacji TNM w porównaniu z przeprowa-dzonym później badaniem histopatologicznym wyno-si 95% dla cechy T, 85% dla cechy N oraz 100% dlacechy M [19].

Wyniki ostatnich badań sugerują 83-procentową sku-teczność VC w ocenie nacieku na ścianę jelita i 80-pro-centową skuteczność oceny powiększenia węzłówchłonnych [2]. Wzrasta rola VC w poszukiwaniu ogni-ska raka synchronicznego oraz w ocenie raków prawejpołowy okrężnicy, których liczba systematycznie wzra-sta, a słabiej wyrażone dolegliwości kliniczne opóźniająich diagnozę [2].

Dodatkową zaletą VC jest uwidocznienie zmian poza-jelitowych, które mogą być zarówno związane z chorobąpodstawową, jak i mogą być objawem zupełnie innych,utajonych do tej pory schorzeń. Według różnych źródełilość zmian pozajelitowych waha się od 45 do 63% ogó-łu diagnozowanych pacjentów [8, 15–17], przy czym 11––23% wykrytych zmian stanowią zmiany istotne kliniczne[8, 15–17]. Sumarycznie daje to około 10-procentową szan-sę rozpoznania istotnej patologii u pacjenta, u którego niewystępują dolegliwości przez nią spowodowane. Dane te

Tabela II. Wady wirtualnej koloskopii w porównaniu z klasycznąTable II. Disadvantages of virtual colonoscopy in comparison

with standard examination

∑ Narażenie na promieniowanie jonizujące/Exposure to ionizing radiation

∑ Brak możliwości pobrania wycinka/No possibility to take a specimen

∑ Brak możliwości oceny koloru śluzówki jako wykładnika perfuzji (jedynie pośredniaocena ukrwienia na podstawie wzmocnienia po dożylnym podaniu kontrastu)No possibility to estimate the colour of the mucous membrane as the exponent ofperfusion (only indirect evaluation of the blood supply on the basis of intensificationafter intravenous contrast medium injection)

∑ Uczulenie na dożylny środek kontrastowy może być przeciwwskazaniem do wykonaniabadaniaAllergy to intravenous contrast medium may be one of the contraindications for thismethod

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykVirtual colonoscopy Polish Surgery 2008, 10, 2

92

nie dotyczą oczywiście przesiewowej VC, gdyż wtedy sto-suje się mniejszą dawkę promieniowania, co skutkuje zwięk-szeniem poziomu szumów oraz nie stosuje się rutynowodożylnego podania środka kontrastowego.

Wśród istotnych klinicznie znalezisk pozajelitowych naj-częściej obserwuje się tętniaka aorty brzusznej o średnicypowyżej 4 cm, patologiczną masę w nadnerczach, ner-kach, wątrobie lub śledzionie, guzek w segmentach przy-podstawnych płuc, marskość wątroby oraz wodonercze.Najczęstsze zmiany niewymagające dalszej diagnostyki aniinterwencji chirurgicznej obejmowały torbiele nerek i wą-troby, naczyniaki wątroby, kamicę pęcherzyka żółciowe-go, splenomegalię, stłuszczenie wątroby oraz powiększe-nie gruczołu krokowego. Z wczesnego wykrycia zmian po-zajelitowych wypływają oczywiście liczne korzyści, w tymmożliwość radykalnego leczenia, zmniejszenie śmiertel-ności, obniżenie kosztów terapii oraz obniżenie kosztówdiagnostyki dzięki wykonaniu jednej procedury (jednocze-sna ocena narządów miąższowych i jelita w CT) [15].

Kluczową kwestią dla poprawnej interpretacji wyko-nanego badania i uniknięcia możliwych błędów jest oczy-wiście poprawne przygotowanie pacjenta. Dlatego szcze-gólnie istotne jest rzeczowe poinformowanie pacjenta,w zrozumiały dla niego sposób, o znaczeniu zagadnienia.W piśmiennictwie funkcjonuje wiele równoważnych spo-sobów przygotowania pacjenta do badania, w praktycekażdy ośrodek dostosowuje metodę do swoich potrzebi doświadczeń [8, 20–22]. Standardem jest oczywiście dietaubogoresztkowa, a następnie wyczyszczenie jelita z maskałowych preparatem zawierającym polietylen glikolu lubnawet lepsze, ze względu na mniejsze następcze zalega-nie płynu, przygotowanie preparatem fosforanu sodu(w Polsce niedostępne). W dniu badania pacjent powi-nien pozostawać na czczo.

Technika wykonania badania różni się istotnie w przy-padku badania diagnostycznego i przesiewowego, co skut-kuje inną rozdzielczością metody w aspekcie zmian poza-jelitowych i możliwości stagingu, ale obejmuje istotną re-dukcję dawki promieniowania dla badań przesiewowych.Wskazania do VC dla badań diagnostycznych oraz prze-siewowych wyszczególniono w tabelach III oraz IV.

It is necessary to clearly emphasize at this pointthat the methodology of this examination, in cases ofalready confirmed or highly probable cancer of thelarge bowel, differs significantly from a screening exa-mination. Virtual colonoscopy as a screening exami-nation can by performed using a lower dose of radia-tion and without intravenous contrast medium applica-tion [2, 18]. Intravenous contrast medium injection isa routine procedure in the assessment of the stage ofneoplasm progression. Evaluation of the stage of pro-gression in the neoplastic process in cases of large bowelcancer depends more, in contrast to other tumors, onthe degree of wall invasion than primary focus extent [2].A standard colonoscopy, in contrast to a virtual colono-scopy, does not allow one the complete possibility ofevaluating the degree of wall infiltration and does notallow one to assess lymph nodes. Additionally, virtualcolonoscopy allows one to evaluate distant metastasesand the involvement the adjacent organs, thereby creat-ing the possibility of precise qualification in the TNM clas-sification and, in consequence, facilitating one to makea decision about the method of treatment of the patient.It is worth saying that in virtual colonoscopy stages T1and T2, because of the difficulty in distinguishing them,they are most often are classified together [19]. The con-formity of results in TNM classification in comparison toa histopathologic examination performed later, amountsto 95% for T parameter, 85% for N parameter and 100%for M parameter [19].

The latest studies suggest an 83% effectiveness rateof virtual colonoscopy in estimating intestinal wall infil-tration, and 80% in evaluating the enlargement of lymphnodes [2]. The role of virtual colonoscopy is increasingin the field of searching for the focus of synchronous can-cer. Moreover, in the evaluation of cancers of the righthalf of the colon that amount is systematically rising andpoorly expressed clinical ailments delay the correctdiagnosis [2].

An additional advantage of virtual colonoscopy is thevisualization of changes localized outside the bowel thatmay be connected with the basic disease and also maybe the expression of completely different illnesses, whichhave so far been latent. According to various sources,amounts of extraintestinal changes vary from 45 to 63%among all examined patients [8, 15–17], although 11––23% of them are clinically important changes [8, 15–17].Overall, this gives one around a 10% chance for diag-nosing a significant pathology in a patient, who has notbeen complaining of any ailments caused by this change.These data do not, of course, concern virtual colonoscopyperformed as a screening examination. This is becausethe dose of radiation is smaller, thereby the level of noiseis higher and intravenous contrast medium injection isnot a routine procedure.

Among important clinically extraintestinal finds themost frequently observed are: aneurysm of an abdomi-nal aorta over 4 cm in diameter, a pathologic mass withinthe adrenal glands, kidneys, liver or spleen, a tumor inthe basal segments of lungs, as well as hepatocirrhosis

Tabela III. Wskazania do diagnostycznego VCTable III. Indications for diagnostic virtual colonoscopy

∑ Zwężenie światła uniemożliwiające wykonanie badania CCStrictures of the bowel that make it impossible to perform a standard colonoscopy

∑ Chorzy po naświetlaniu jamy brzusznej z ryzykiem perforacjiPatients after irradiation within the abdominal cavity because of the risk of perforation

∑ Pacjenci, u których CC jest przeciwwskazana (zapalenie uchyłków, ostra fazazapalenia jelita grubego)Patients with contraindications for a standard colonoscopy (diverticulitis, acute phase oflarge bowel inflammation)

∑ Ocena wznowy miejscowej po zabiegu operacyjnym/Evaluation of local recurrenceafter surgical procedure

∑ Ocena węzłów chłonnych, przerzutów do wątroby i otrzewnejAssessment the lymph nodes, metastases to the liver and peritoneum

∑ Badanie przesiewowe u pacjentów z grupy ryzyka/Screening in high-risk group patients

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykChirurgia Polska 2008, 10, 2 Wirtualna kolonoskopia

93

Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem dowykonania badania VC jest ciąża. Względnym przeciw-wskazaniem może być uczulenie na środki kontrastowelub niewydolność nerek, dotyczy to jednak tylko badańdiagnostycznych, gdyż jodowy środek kontrastowy niejest używany w badaniach przesiewowych. W powyż-szych przypadkach można rozważyć wykonanie VCw rezonansie magnetycznym [23].

Bezpośrednio po ułożeniu pacjenta na stole (w pozycjina boku), wprowadza się kankę doodbytniczą i podaje do-jelitowo powietrze, aż do zgłoszenia przez pacjenta inten-sywnego rozpierania w jamie brzusznej. Standardowo ska-nowanie wykonywane jest 2-krotnie: u pacjenta przebywa-jącego w pozycji leżącej na plecach oraz w pozycji leżącejna brzuchu, co pozwala na odróżnienie resztek mas kało-wych od faktycznych zmian, gdyż masy kałowe ulegają prze-mieszczeniu wraz ze zmianą pozycji. W przypadku diagno-stycznej VC dodatkowo przed pierwszym skanowaniempodawany jest rozpuszczalny w wodzie środek cieniującyw ilości 1,2 ml/kg masy ciała. Jeśli u pacjenta nie występująprzeciwwskazania do zastosowania dożylnie środka rozkur-czowego, zalecane jest — jeszcze przed insuflacją jelita po-wietrzem — podanie środka rozkurczowego [24].

Pełna ocena badania obejmuje ocenę toposcanu —wstępny obraz całości jamy brzusznej uzyskany za po-mocą bardzo małej dawki promieniowania (skutecznośćprzygotowania pacjenta do badania), ocenę obrazówpoprzecznych, traktowanych zawsze jako obrazy referen-cyjne, ocenę rekonstrukcji wielopłaszczyznowych orazliczne opcje trójwymiarowe zapewniane przez oprogra-mowanie sterujące stacją roboczą. Dzięki dwumonitoro-wemu systemowi obrazy 2D i 3D są porównywane sy-multanicznie i wybrany region zainteresowania zaznaczo-ny markerem w jednej płaszczyźnie jest automatycznieprezentowany w innym cięciu.

Najczęściej wykorzystywane algorytmy 3D to: opcjanawigator, umożliwiająca ocenę wnętrza światła jelita,wstawioną do środka wirtualną kamerą — w celu unik-nięcia błędów percepcji nawigacja przez jelito grube od-bywa się zawsze w kierunku od odbytnicy do kątnicyi w stronę przeciwną [25]; opcja wirtualnego rozciągnięciaściany (virtual dissection) oraz volume rendering, czylimodel jelita grubego wykonywany automatycznie, którydostarcza informacji podobnych do dostarczanych w trak-cie wlewu dwukontrastowego. Wirtualne rozciągnięcieświatła jelita jest innowacyjną techniką 3D, która umożli-wia wirtualne rozprostowania jelita i przedstawienie po-wierzchni śluzówki podobnie do preparatu sekcyjne-go [10, 26]. Ta metoda może zwiększyć czułość VC poprzezzredukowanie ilości obszarów trudnych do oceny — przy-kładowo polip ukryty za haustracją, który może nie byćwidoczny w trakcie standardowej obróbki 3D badania.Zastosowanie tej metody pozwala również w istotny spo-sób skrócić czas obróbki badania.

Ocena badania 2D i 3D pozwala na różnicowanie mię-dzy zalegającymi masami kałowymi a rzeczywistymi zmia-nami — opiera się na obecności pęcherzyków powietrzaw obrębie mas kałowych, morfologii (polipy są bardziejokrągłe lub płatowe), zdolności poprzesuwania się podej-

and nephrohydrosis. The most common lesions that needneither further diagnostics nor surgical procedures in-cluded: renal and hepatic cysts, angioma of the liver,cholelithiasis, splenomegaly, fatty degeneration of the liverand prostatic hypertrophy. Numerous benefits are derivedfrom the early detection of extraintestinal changes includ-ing the possibility of radical treatment, decreased mortal-ity, as well as reducing the costs of treatment and diag-nostics as only one procedure is performed (simultaneousexamination and evaluation the parenchymal organs andbowels in computer tomography) [6].

A crucial issue to ensure correct interpretation of a per-formed examination and to avoid possible errors, is properpreparation of the patient for the examination. Therefore,it is essential to thoroughly inform the patient of the impor-tance of this issue. Although, there are many equivalentmethods of preparing the patient for examination noted inthe literature, in practice every centre has own methodadjusted to its needs and experiences [8, 20–22]. The stan-dard procedure is to apply a low residue diet and then cleanthe bowel out of fecal masses using a preparation with gly-col polyethylene or, even better and for the sake of lowerconsequent fluid retention, using a drug with sodium phos-phate (not available in Poland). On the day of examination,therefore, the patient should be on an empty stomach.

As the techniques of examination differ significantlyin cases of diagnostic and screening tests, there is differ-ent resolution of each method concerning extraintestinalchanges and the possibility of staging. On the other hand,there is a significant reduction of radiation dosage inthe screening examination. Indications for virtualcolonoscopy concerning diagnostic and screening exa-minations are presented in Tables III and IV.

The only direct contraindication for virtual colonoscopyis pregnancy. Although allergy to the contrast mediumor renal insufficiency may be indirect contraindications,these concern only diagnostic examinations because aniodic contrast medium is not used in screening examina-tions. In the above-mentioned cases, virtual colonoscopyemploying the magnetic resonance technique should beconsidered [23].

Directly after the patient is put on the table (in thelateral recumbent position), a rectal catheter is placed

Tabela IV. Wskazania do przesiewowego VCTable IV. Indications for screening virtual colonoscopy

∑ Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit/Patients with inflammatory bowel diseases

∑ Pacjenci obciążeni wywiadem rodzinnym/Patients with positive family history

∑ Niepokojące objawy kliniczne: krwawienia z dolnego odcinka jelita grubego,długotrwałe bóle brzucha po wykluczeniu innych przyczynWorrying symptoms: bleeding from the lower part of large bowel, long-lasting stomachaches after other causes have been excluded

∑ Pacjenci z grupy niskiego ryzyka po 50. roku życia/Patients from low-risk group over 50years old

∑ Pacjentów z grup ryzyka należy badać częściej i wcześniej/Patients from risk groupsshould be examined more often and earlier

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykVirtual colonoscopy Polish Surgery 2008, 10, 2

94

rzanej zmiany po obracaniu pacjenta z pleców na brzuch(diagnostyka różnicowa uszypułowanych polipów) [27, 28].

Najczęstsze przyczyny błędów obejmują [21, 29–31]błędy techniczne, związane z błędnym przygotowaniempacjenta do badania: zalegające masy kałowe, poziomzalegającego płynu, nieodpowiednie rozciągnięcie ścia-ny jelita oraz artefakty oddechowe i od metalicznych ciałobcych (najczęściej endoproteza stawu biodrowego),ponadto błędy percepcji oraz interpretacji. Błędy inter-pretacyjne wynikające z niewłaściwego przygotowaniapacjenta do badania (zalegające masy kałowe i poziompłynu w jelicie oraz niewłaściwe rozciągnięcie pętli jeli-towych) są przyczyną błędów diagnostycznych. Najczęst-sze przyczyny błędów w interpretacji tego badania za-warto w tabeli V.

Obecnie wciąż trwają intensywne prace nad wdroże-niem do codziennego użycia metod, które aktualnie jesz-cze traktowane są jako eksperymentalne. Obiecującaprzyszłość metody obejmuje udoskonalenia zarówno naetapie wykonania badania, jak i na etapie jego interpre-tacji. W przypadku użycia VC jako metody stosowanejw badaniu przesiewowym raka jelita grubego, głównymproblemem jest konieczność kłopotliwego dla pacjentaprzygotowania do badania i związanego z tym dyskom-fortu. Jednak w większości wypadków uciążliwość bada-nia dla pacjenta jest mniejsza niż przy klasycznej kolono-skopii — pacjenci, którzy byli poddani badaniu przesie-wowemu przy użyciu obu metod, przy kolejnych okreso-wych kontrolach chętniej wybierali VC niż CC [11]. Niezmienia to jednak faktu, że dalsze zmniejszenie uciążli-wości badania dla pacjenta jest nadzwyczaj pożądane.

W tym celu trwają ostatnio badania nad użyciem zna-kowania mas kałowych za pomocą nierozpuszczalnegośrodka kontrastowego. Na etapie obróbki i interpretacjibadania pozwala to na cyfrową subtrakcję zakontraktowa-nych mas kałowych od obrazu całości jelita grubego i uzy-skanie w ten sposób diagnostycznego obrazu praktyczniebez przygotowania. Czułość tej metody dla zmian o wiel-kości 10 mm i większych jest aktualnie określana na 82%,

in the rectum and air is forced into the bowel until thepatient reports an intense distended sensation in the ab-dominal cavity. The standard procedure comprises doublescanning: in prone and supine position which allows todifferentiate residual fecal masses from existing changes,as fecal masses move along with a changing position. Ad-ditionally, in cases of diagnostic virtual colonoscopy, be-fore the first scanning a soluble contrast medium in theamount of 1.2 ml/kg body weight is applied. If the patienthas no contraindications for intravenous injection of re-laxant drugs, it is recommended to apply these relaxantsbefore rectal air forcing [24].

A complete evaluation includes toposcan assess-ment — a preliminary picture of the whole abdominalcavity obtained using a very low dose of radiation (theefficiency of patient preparation for this examination),an assessment the transverse pictures — treated alwaysas reference pictures, an assessment the multiplanarreconstructions and many three-dimensional optionsavailable in software that control the work station. Becauseof the dual-monitor system, pictures in two-dimensionaland three-dimensional projections are compared simul-taneously and a selected area of interest marked witha pointer in one plane is automatically presented in theother.

Tabela V. Najczęstsze przyczyny błędów w interpretacji VCTable V. The most frequent causes of interpretative errors

concerning virtual colonoscopy

∑ Niepełne rozciągnięcie ściany jelita/Incomplete stretching of the intestinal walls

∑ Żylaki wewnętrzne/Haemorrhoidal internal varices

∑ Uchyłkowatoś/Diverticulosis

∑ Zmiany podśluzówkowe/Submucosal changes

∑ Zmiany płaskie/Flat lesions

∑ Ciała obce, na przykład tabletki/Foreign bodies i.e. pills

∑ Nieprawidłowa ocena zastawki krętniczo-kątniczej/Incorrect evaluation of theileocaecal valve

∑ Obecność końcówki cewnika/Presence of the end of the catheter

∑ Błąd pomiaru polipa /Wrong measurement of polyp

Rycina 1. Toposcan przedstawiający prawidłowo przygotowa-nego do badania pacjenta, z jelitem grubym wypeł-nionym powietrzem

Figure 1. Toposcan presenting a properly prepared patient forexamination with air-inflated large bowel

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykChirurgia Polska 2008, 10, 2 Wirtualna kolonoskopia

95

The most frequently used three-dimensional toolsis an option navigator, which allows one to assess theinterior part of bowel with a virtual camera put insidethe lumen of the bowel. In order to avoid perceptionerrors navigating within the large bowel one shouldalways proceed from rectum to caecum and again inopposite direction [25]. Option virtual dissection andvolume rendering, which is a model of the largebowel, is performed automatically and gives informa-tion similar to that obtained from a double contrastenema. Virtual dissection is an innovative techniqueof three-dimensional projection that allows one to vir-tually stretch the intestine and visualize the surfaceof the mucous membrane in a similar way to a sec-tional preparation [10, 26]. This method may increasethe sensitivity of virtual colonoscopy by reducing theamount of areas difficult to assess — for example:a polyp that is hidden behind a haustration may notbe seen during the standard processing of a three--dimensional projection. The application this method

Rycina 2. Obraz aksjalny oraz obraz strzałkowej rekonstrukcjidwuwymiarowej z widocznym powietrzem w obrę-bie odbytnicy

Figure 2. Axial image and image of sagittal two-dimensionalreconstruction with air-inflated rectum visible

Rycina 3. Rekonstrukcja w płaszczyźnie wieńcowej prawidło-wo wypełnionej powietrzem okrężnicy

Figure 3. Reconstruction in coronary plane of the colonproperly inflated with air

a specyficzność na 97% [32], co oznacza nieco mniej niżprzy klasycznym przygotowaniu, niemniej są to wartości

Rycina 4. Prawidłowe obrazy rekonstrukcji 3D w programieNavigator

Figure 4. Normal pictures of three-dimensional reconstructionin Navigator

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykVirtual colonoscopy Polish Surgery 2008, 10, 2

96

akceptowalne dla statystyki badań przesiewowych. Kolejnązaletą takiej metodyki jest dalsza redukcja dawki promie-niowania, poprzez możliwość uniknięcia 2-krotnego ska-nowania w pozycji na plecach i na brzuchu.

Nową zdobyczą na polu interpretacji wyników jest dia-gnoza wspomagana komputerowo (CAD, computeraided diagnosis) [33, 34]. System CAD dobrze sprawdzasię nawet w sytuacji, kiedy pętle jelita nie są dobrze roz-ciągnięte i kiedy obecne są artefakty ruchowe [33]. Nie-doskonałość algorytmów nie pozwala oczywiście na wy-eliminowanie roli doświadczonego radiologa, jednak naj-częściej system ten jest używany jako drugi obserwator,który może wskazywać miejsca potencjalnie podejrzane,które z kolei powinny być poddane szczegółowej anali-zie. Równoległe zastosowanie CAD pozwala podnieśćczułość wykrywania polipów wszystkich rozmiarów z 93––95% do 96–97% [28].

Wnioski

Wirtualna kolonoskopia znajduje coraz szersze zastoso-wanie we współczesnej diagnostyce. Badanie musi byćkoniecznie poprzedzone starannym przygotowaniem pa-

allows one also to shorten significantly the time ofprocessing the results of the examination.

The evaluation of two-dimensional and three-dimen-sional projections allows to differentiate between re-sidual fecal masses and existing changes — based onthe presence of air bubbles within fecal masses, themorphology of changes (polyps are usually more roundor lobar), the ability of a suspected lesion to move afterpatient’s change of position from back to stomach (dif-ferential diagnostics of pedunculated polyps) [27, 28].

The most common errors include [21, 29–31] techni-cal errors connected with improper preparation of thepatient for examination, such as: residual fecal masses,level of residual liquid, inappropriate stretching the in-testinal walls and respiratory artifacts, as well as metallicforeign bodies (most frequently an endoprosthesis of thehip). Moreover, there are also errors of perception andinterpretation. Errors of interpretation resulting from in-appropriate preparation the patient for examination (re-sidual fecal masses and level of residual liquid in boweland improper stretching of the intestinal walls) are thecause of diagnostic errors. The most frequent causes ofinterpretative errors are listed in Table V.

Intensive work is continuing in order to introduce todaily life such methods that, at present, are still treatedas experimental. The future of the virtual colonoscopymethod is promising and includes improvements con-cerning both the performance and interpretation stages.In cases of using virtual colonoscopy as a screeningmethod for large bowel cancers, the main problem is

Rycina 5. Rekonstrukcja typu virtual dissection — obraz pra-widłowy

Figure 5. Reconstruction in type of virtual dissection — normalstate

Rycina 6. Rekonstrukcja typu virtual 3D renderingFigure 6. Reconstruction in type of Virtual 3D rendering

Rycina 7. Automatyczne wyznaczanie trasy dla wygenerowa-nia widoku 3D

Figure 7. Automatic determination of track for generation ofthree-dimensional view

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykChirurgia Polska 2008, 10, 2 Wirtualna kolonoskopia

97

Rycina 8. Najczęstsze artefakty wynikające ze złego przygoto-wania pacjenta do badania — poziom płynu w jeliciegrubym oraz zalegające masy kałowe

Figure 8. Most common artifacts resulting from improperpatient examination preparation — level of fluid inlarge bowel and residual fecal masses

Rycina 9. Zwężenie na pograniczu zstępnicy i esicy widocznew rekonstrukcji 3D

Figure 9. Stricture on the border of the descending and sigmoidcolon visible in three-dimensional reconstruction

cjenta, ponieważ od odpowiedniego oczyszczenia jelita gru-bego w dużej mierze zależy czułość diagnostyczna meto-dy. Obrazy w płaszczyźnie poprzecznej, rekonstrukcjach 2Di 3D, analizowane przez doświadczonego diagnostę, mogądostarczyć istotnych klinicznie informacji o stopniu zaawan-sowania, lokalizacji i charakterze patologii jelita grubego orazmogą służyć do oceny wznowy miejscowej choroby no-wotworowej po zabiegu chirurgicznym. Dodatkową korzyśćstanowi informacja o zmianach w pozostałych narządachjamy brzusznej i miednicy małej.

Wirtualna kolonoskopia ma szanse stać się alterna-tywą dla klasycznej kolonoskopii w badaniach przesie-wowych raka jelita grubego, a biorąc pod uwagę mniej-

the necessity of examination preparation which is in-convenient for the patient and leads to discomfort. Inmost cases, the onerousness of this examination for thepatient is less than during a standard colonoscopy. Thus,patients that underwent screening using both methodsmore willingly choose virtual colonoscopy than stan-dard colonoscopy during their next routine check-upexaminations. This, however, does not change the factthat further decreasing the inconvenience of this exa-mination for the patient is extremely desirable.

The latest research are focused on marking fecalmasses with an insoluble contrast medium. At thestage of processing and interpreting the results of theexamination, this allows one to digitally subtract con-trasted fecal masses from the picture of whole largebowel and, in this way, obtain a diagnostic picturepractically without preparation. The sensitivity of thismethod for changes 10 mm in size and bigger is cur-rently described as 82% and specificity as 97% [32].Although, these values are somewhat lower than incases of standard preparation, they are accepted asstatistics of screening examinations. Another advan-tage of this methodology is further reducing doses ofradiation by removing the necessity of double scan-ning in two different positions prone and supine.

A new achievement in the field of result interpre-tation is Computer Aided Diagnosis (CAD) [33, 34].The CAD system turns out to be useful even in situa-tion when intestinal loops are not properly stretchedand motor artifacts are present [33]. The imperfec-tion of procedures and tools do not, of course, allow

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykVirtual colonoscopy Polish Surgery 2008, 10, 2

98

szą [7] dawkę promieniowania jonizującego w trakciebadania VC i większą liczbę danych diagnostycznych jużteraz powinna zastąpić klasyczne badanie dwukontra-stowe jelita grubego w procesie diagnostycznym pa-cjenta z podejrzeniem choroby nowotworowej lub poli-pów jelita grubego. 

Piśmiennictwo (References)

1. Cady B, Stone KC, Wayne J. Continuing trends in the prevalen-ce of right-sided lesions among colorectal carcinomas. ArchSurg. 1993; 128 (5): 505–509.

2. Silva A, Hara A, Leighton J, Heppell J. CT colonography withintravenous contrast material: varied appearances of colorec-tal carcinoma. RadioGraphics 2005; 25: 1321–1334.

Rycina 10. Uchyłki esicy — wirtualny widok z zewnątrz i odśrodka jelita

Figure 10. Diverticula of sigmoid colon — virtual view fromoutside and inside the bowel

Rycina 11. Drobne polipy w okolicy zagięcia wątrobowegoFigure 11. Small polyps in the region of hepatic flexure

Rycina 12. Zaawansowany rak jelita grubegoFigure 12. Advanced stage of colon cancer

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykChirurgia Polska 2008, 10, 2 Wirtualna kolonoskopia

99

3. Gastroenterologia i Hepatologia Kliniczna. Konturek SJ (ed.)Ed. V. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

4. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkolo-gii, Warszawa 2001.

5. Yee J, Akerkar GA, Hung RK, Steinauer-Gebauer AM, Wall SD,McQuaid KR. Colorectal neoplasia: performance characteristicsof CT colonography for detection in 300 patients. Radiology2001; 219: 685–692.

6. Sosna J, Sella T, Sy O et al. Critical analysis of the performan-ce of double contrast barium enema for detecting colorectalpolyps 6 mm in the era of CT colonography. AJR 2008; 190:374–385.

7. Johnson CD, Dachman AH. CT Colonography: The next colonscreening examination? Radiology 2000; 216: 331–341.

8. Macari M, Bini E. CT colonography: where have we been andwhere are we going? Radiology 2005; 237: 819–833.

9. Kim JH, Kim WH, Kim TI et al. Incomplete colonoscopy in pa-tients with occlusive colorectal cancer: usefulness of CT colo-nography according to tumor location. Yonsei Med J. 2007; 48(6): 934–941.

10. Silva A, Wellnitz C, Hara A. Three-dimensional virtual dissec-tion at CT colonography: unraveling the colon to search forlesions. RadioGraphics 2006; 26: 1669–1686.

11. Ferrucci JT. Colonoscopy: virtual and optical — another look,another view. Radiology 2005; 235: 13–16.

12. Svensson M, Svensson E, Lasson A, Hellström M. Patient ac-ceptance of CT colonography and conventional colonoscopy:prospective comparative study in patients with or suspectedof having colorectal disease. Radiology 2002; 222: 337–345.

13. Pickhardt PJ. Incidence of colonic perforation at CT colonogra-phy: review of existing data and implications for screening ofasymptomatic adults. Radiology 2006; 239: 313–316.

14. Wong SH, Wong VW, Sung JJ. Virtual colonoscopy-inducedperforation in a patient with Crohn’s disease. World J Gastro-enterol. 2007; 13 (6): 978–979.

15. Hara A, Johnson D, MacCarty R, Welch T. Incidental extracolo-nic findings at CT colonography. Radiology 2000; 215: 353–357.

16. Pilch-Kowalczyk J, Konopka M, Gibińska J et al. Extracolonicfindings at CT colongraphy — additional advantage of the me-thod: Med Sci Monit. 2004; 10 (supl. 2): 2–5.

17. Yee J, Kumar NN, Godara S et al. Extracolonic abnormalitiesdiscovered incidentally at CT colonography in a male popula-tion. Radiology 2005; 236: 519–526.

18. Lefere P, Gryspeerdt S. Focus on technique helps CT colono-graphy. Diagnostic Imaging Europe 2008, 4: 14–19.

19. Chung DJ, Huh KC, Choi WJ, Kim JK. CT colonography using16-MDCT in the evaluation of colorectal cancer. AJR 2005; 184:98–103.

20. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al. Computed tomographicvirtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymp-tomatic adults. N Engl J Med. 2003; 349: 2191–2200.

21. Pickhardt PJ. Screening CT colonography: how to do it? AJR2007; 189: 290–298.

22. Silva A, Vens E, Hara A, Fletcher J, Fidler J, Johnson D. Evalu-ation of benign and malignant rectal lesions with CT colono-graphy and endoscopic correlation. RadioGraphics 2006; 26:1085–1099.

23. Pilch-Kowalczyk J, Konopka M, Wróbel M et al. Wirtualna kolo-noskopia w badaniach TK i MR. Wiadomości Lekarskie 2004;7–8: 364–369.

24. Rogalla P, Lembecke A, Ruckert JC et al. Spasmolysis at CTColonography: Butyl Scopolamine versus Glucagon. Radiolo-gy 2005; 236: 184–188.

25. Yasumoto T, Murakami T, Yamamoto H et al. Assesment oftwo 3D MDCT colonography protocols for observation of co-lorectal polyps. AJR 2006; 186: 85–89.

26. Johnson K, Johnson D, Fletcher J, MacCarty R, Summers R.CT colonography using 360° virtual dissection: a feasibility stu-dy. AJR 2006; 186: 90–95.

27. Pickhardt PJ, Lee A, McFarland E, Taylor A. Linear polyp me-asurement at CT colonography: in vitro and in vivo compari-son of two-dimensional and three-dimensional displays. Ra-diology 2005; 236: 872–878.

28. Shi R, Schraedley-Desmond P, Napel S et al. CT colonogra-phy: influence of 3D viewing and polyp candidate features oninterpretation with computer-aided detection. Radiology 2006;239: 768–776.

29. Doshi T, Rusinak D, Halvorsen R, Rockey D, Suzuki K, Dach-man A. CT colonography: false-negative interpretations. Ra-diology 2007; 244: 165–173.

30. Mang T, Maier A, Plank C, Mueller-Mang C, Herold C, Schima W.Pitfalls in multi-detector row CT colonography: a systematicapproach. RadioGraphics 2007; 27: 431–454.

one to eliminate the role of an experienced radiolo-gist. Nevertheless, the CAD system is most frequentlyused as a second observer that may indicate poten-tially suspicious areas which should be carefully sub-jected to detailed analysis. Parallel CAD system us-age allows one to increase the sensitivity of polyp de-tection of all sizes from 93–95% to 96–97% [28].

Conclusions

Virtual colonoscopy is finding an ever-widening appli-cation in contemporary diagnostics. It is essential that thisexamination is preceded with careful patient preparationas the diagnostic sensitivity of this method depends toa large degree on proper cleaning of the large intestine.Images of the transverse plane, as well as two-dimensionaland three-dimensional reconstructions, analyzed by anexperienced diagnostician, may deliver clinically essen-tial information about the degree of disease progression,localization and the character of intestine pathology andmay be useful for assessing the local recurrence of neo-plastic disease after a surgical procedure. An additionalbenefit is information about changes in the other organsof abdominal cavity and the minor pelvis.

Virtual colonoscopy has an opportunity to be an al-ternative procedure to standard colonoscopy in screen-ing tests for large bowel cancers. Moreover, taking intoconsideration the lower [7] dose of ionized radiation dur-ing the procedure and the larger number of diagnosticdata it provides, virtual colonoscopy should have alreadyreplaced the standard double contrast enema in the di-agnostic process in patients with suspected neoplasticdisease or polyps of the large bowel.

Tomasz Lebda-Wyborny, Anna BarczykVirtual colonoscopy Polish Surgery 2008, 10, 2

100

31. Park SH, Ha HK, Kim M-J et al. False-negative results at multi-detector row CT colonography: multivariate analysis of causesfor missed lesions. Radiology 2005; 235: 495–502.

32. Jensch S, de Vries AH, Peringa J et al. CT colonography withlimited bowel preparation: performance chracterisctics in anincreased-risk population. Radiology 2008; 247: 122–132.

33. Bogoni L, Cathier P, Dundar M et al. Computer-aided detection(CAD) for CT colonography: a tool to address a growing need.Brit J Radiol. 2005; 78: 57–62.

34. Petrick N, Haider M, Summers RM et al. CT colonography withcomputer-aided detection as a second reader: observer per-formance study. Radiology 2008; 246: 148–156.

Adres do korespondencji (Address for correspondence):Dr med. Tomasz Lebda-WybornyKatedra i Zakład Radiologii i Medycyny Nuklearnej,ul. Medyków 14, 40–752 Katowicetel. (0 32) 378 94 51e-mail: lebda@mo.pl

Praca wpłynęła do redakcji: 10.10.2008 r.