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Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series
10 November 2010
Escolhas anticoncepcionais e HIVJerusalem Makonnen
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Objectivos
• Comprender os beneficios de serviços de Planificação Familiar e HIV integrados
• Descrever as caracteristicas de anticonceptivos disponíveis, incluindo segurança, eficácia e uso duplo de métodos.
• Explicar as opções de anticonceptivos para pessoas que vivem com HIV
• Reconhecer os valores pessoais sobre a decisão da escolha de anticonceptivo.
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Caso 1Mulher 24 anos e HIV+ que veio à clinica hoje para seguimento. O seu CD4 mais recente é 400, ela mãe de duas crianças. Vive a 2 horas da clínica e deixou as suas crianças a cuidado duma vizinha. Ela está interessada em anticoncepção.
Quantos de vocês poderiam proporcionar-lhe opções de planeamento familiar hoje?
Quais são alguns das vantagems e desvantagens de oferecer PF neste contexto?
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Beneficios da PF e Barreiras de Accesso
• Opções sobre gravidez involuntária
• Opções prenatais/postnatais para diminuír a transmissão de HIV
• Benefícios de Saúde Pública, mortalidade materna e infantil diminuída
• Custo e conveniência• Estigma • Influências marital e
familiar• Atitudes dos
trabalhadores de saúde• Efectos sobre a
transmissão de ITSs• Potenciais interações
medicamentosas
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Bulletin of the World Health Organization 2009
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Necessidade insatisfeita para CONTRACEPÇÃO segura e efectiva
• A Maioria das mulheres que vivem com HIV estão em idade reprodutiva
• Só 27% das que estão casadas (vivem em união de facto) ou co-habitam, usam contracepção versus para uma média mundial que é 61%
• Índices altos de gravidez involuntária em HIV mulheres positivas
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segurança Eficácia
Como ajudar a um paciente a escolher um metodo?
Preferência do paciente
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Uma escolha informada e consentimento
• a relativa efectividade do método• o método de acção• riscos e beneficios do método• uso correcto do método• efeitos colaterais do método• reversibilidade e tempo de retorno à fertilidade• efeito no sangramento uterino
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Eficácia da contracepção
Uso Perfeito Uso Tipico
O que acontece na vida real
Menor taxa de falha esperada A partir de ensaios clínicos
≠
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Categorias MEC
1 Pode usar o método Sem restrições
2 Pode usar o método As vantagens geralmente excedem riscos teóricos ou provados.
3 O critério clínico que o paciente pode usar com segurança método
Riscos teóricos ou provados, geralmente excedem vantagens
4 Não deve usar o método
Risco inaceitável de saúde
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Condições médicas
Métodos controle de natalidade
Categoria MEC
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Tablas resumo: MEC OMS
Condição COC CIC P/R POP DMPA LNG
CuIUD
LNGIUD
I C I C
Alto risco de HIV
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Infectado HIV 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
SIDA 1 1 1 1 1 1 3 2 3 2
Clinicamente bem em TARV 2 2 2 2
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Comparação de métodos de planeamento familiar
Muito efectivo mas deve se usar como
indicado
Pilula
Injectaveis
Mais efectivo e fácil de usar
Implantes
IUD
Esterilização feminina
(permanente)Vasectomia
(permanente)
Condom masculino
Efectivo mas deve usar sempre que tiver sexo
Condom feminino
IMPORTANTE! So condons—
usados consistente e
correctamente—podem prevenir
gravidez e ITS/HIV
Qualquer destes metodos pode ser usado
OMS, Family Planning Handbook
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Dos seguíntes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipical use) para prevenir a gravidez?
a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira
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Dos seguintes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipico) para prevenir gravidez?
a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira
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Comparação da efectividade dos métodos
Mais efectivo
Menos efectivo
Menos que1 gravidez por 100 mulheres num ano
A volta de 30 gravidezes por 100 mulheres num ano
Injecções: Tem de repetir as injeccoes periodicamente
LAM (por 6 meses): Amamentar sempre dia e noite
Pilulas:Tome 1 pilula todos os dias
Condoms, diafragma: Use correctamentesempre que tiver relações sexuais
Fertility-awareness based metodos: Abstinencia ou use condoms no periodo fertil. Newest metodos (Standard Days metodo and TwoDay metodo) may be easier to use.
Como fazer o seu metodo o mais effective
Apos o procedimento, as vezes ou nao se lembra de o fazer
Vasectomia :Use outro método nos primeiros 3 meses
Withdrawal, espermicida: Use correctamente sempre que tiver relações sexuais
Injectaveis Pilulas
LAM
Preservativo
masculino
Preservativo
feminino
Diafragma
Espermicida
IUDEsterilização
Feminina
Vasectomia
Fertility-Awareness Based metodos
Withdrawal-coito interrp?
Implantes
Appendix 4: Effectiveness chart- WHO, Family Planning Handbook 36
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Caso 2Uma jovem de 19 anos, que conhece recentemente o seu diagnóstico de HIV na clinica. Ela não tem criancas, ( e estudante)esta actualmente na escola. Que opcoes de contracepção voce irá oferecê-la? Que informação adicional precisa?
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Anticoncepcionais Orais combinados• 8% falha com uso tipico/ 0.3% com
uso perfeito
• Estrogen/Progestin
• Inibe ovulação
• Beneficios de saúde– Fluxo menstrual diminuído– Dor menstrual diminuído– Menos acne & hirsutismo– Proteção contra cancro
• Control predecibel do ciclo Warner Chilcott
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Anticoncepcionais Orais combinados
1. De 3 exemplos de como comecar a tomar os contraceptivos orais
- Primeiro dia da menstruação ou Domingo após a menstruação.
- 3 semanas postpartum
- Imediatamente - QUICKSTART
- O dia que usa a contracepço de emergência
- Imediatamente depois do aborto
Warner Chilcott
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Pilulas Anticoncepcionais Combinadas (CoCs)
2. Como escolhe a pilula adequada? Toda a mulher pode tomar COCs?
Monofasica vs. Multifasica
Tipo de Pílula”
Precauções de prescrição:- Fumadora de mais de 35 anos- Enfermedade coronária ou de coração- História ou risco de coágulo sanguineo ou H/O - Hipertensão, Diabetes Mellitus com mudanças vasculares- Migrains com sintomas neurológicos-Problemas activos de fígado/vesícula-Sangramento uterino não diagnosticado- História de tumor dependente de estrógeno
Ortho-McNeil
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Anticoncepcionais Orais Combinados (CoCs)3. sinais de alerta para os anticoncepcionais orais.?
A
C
H
E
S
Dor abdominal
Dor de peito
Dor de cabeca
Problemas nos olhos
Dor severa nas pernas
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Após recepcção de CoCs, pergunta-se quanto tempo depois de começar a pilula, ela estará protegida, você responde:
a. Ela precisa usar um metédo de apoio por 3 semanas
b. Todas as mulheres estão protegidas 7 dias apos iniciar o CoC
c. Se ela começa na segunda semana do ciclo, ela precisa um método de apoio até a próxima menstruação
d. Ela não está protegida até o seu próximo ciclo
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Apos recepcao de CoCs, o seu pergunta quanto tempo depois de comecar a pilula ela estara protegida, voce responde:
a. Ela precisa usar um metodo de apoio por 3 semanas
b. Todas as mulheres estao protegidas 7 dias apos iniciar o CoC
c. Se ela comeca na segunda semana do ciclo, ela precisa um metodo de apoio ate a proxima menstruacao
d. Ela nao esta protegida ate o seu proximo ciclo
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Caso 3
Mulher de 30 anos HIV+ que esta na sua clínica para uma consulta de 6 semanas post partum. O seu CD4 = 460, ela está em boa saúde. Ela está interessada num método hormonal, estava em COCs antes da sua gravidez e tinha dificuldades para se lembrar de tomá-las diáriamente. Quais são as suas opções?
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Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por:
a. Gravidez
b. Sensibilidade no peito
c. Menstruação irregular
d. Depressão
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Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por:
a. Gravidez
b. Sensibilidade no peito
c. Menstruação irregular
d. Depressao
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Depo Provera (DMPA)• Medoxyprogesterone acetate 150mg IM
– Uma injecção cada 12-13 semanas• Muito efectiva!
– Índice de fracasso no uso típico = 3%• Efectos colaterais
– Retorno atrasado a fertilidade(9-10 meses)– Sangramento irregular, amenorrea (50%@ 1ano)– Ganho de peso(5 lbs @ 1ano, 16 lbs @ 5 anos)– Diminuição da densidade mineral óssea por 1-2%
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Caso 4
Mulher de 34 anos com SIDA, consulta para seguimento e para reabastecer o seu TARV. Ela esta em boa saúde, aderente ao seu tratamento com AZT, 3TC e Efavirenz. O seu mais recente CD4 ‘e 200. Ela não esta interessada em engravidar. Quais são as suas escolhas de contracepção?
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Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS,
Mirena®)
– Inhibe fertilização– Engrossa o muco do colo do
útero– Inhibe a função da esperma– Afina e suprime o
endométrio
Contraceptivo intrauterino liberador de cobre
(ParaGard® T380A)―Inhibe fertilização
–Liberta íons de cobre (Cu2+) que reduzem a mobilidade do espermatizóide–Pode interromper a divisão normal de oócitos e na formação de óvulos fertilizável
Source: Barr Pharmaceuticals, Inc.
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Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS,
Mirena®)• Liberta 20 µg de levonorgestrel
cada 24 hrs• Duração de uso: 5 anos• 0.1% das mulheres
experimentam gravidez involuntária dentro do primer ano de uso tipico
Contraceptivo intrauterino liberador de cobre(ParaGard® T380A)
•Dispositivo de polietileno com 380 mm3 de cobre exposto
•Duração de uso : 10 years•0.7% das mulheres experimentam gravidez involuntaria dentro do primer ano de uso tipico
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Candidatas para DIU
• Mulheres saudáveis em qualquer idade reprodutiva
• Mulhers nulíparas ou multíparas• Mulheres com risco baixo de ITS• Mulheres que procuram um método
reversivel de contracepção a longo prazo.• Mulheres que desejam um contracepção
muito efectiva
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Case 4 continuacao….Alguma potencial interacção de medicamentos? Que se este paciente estava também em Rifampin? Quais seriam as suas opções a este ponto?
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INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS : ANTIRETROVIRALTHERAPY
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)– Categoria 1
• Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)– Categoria 2 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1)– Metabolismo da hormona esteroidea aumentado.
• Ritonavir-boosted protease inhibitors– Categoria 3 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1)– Metabolismo da hormona esteroidea diminuido.
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Resumo
• O acesso a cuidados abrangentes de planeamento familiar é o direito reprodutivo das mulheres vivendo com HIV
• A maioria dos anticoncepcionais são seguros para mulheres vivendo com HIV
• A dupla proteção é a escolha ideal de contraceptivo
• Contracepção = a prevenção do HIV
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Recursos
• http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9241562668index/en/index.html (WHO Medical Eligibility Criteria)
• http://www.arhp.org/publications-and-resources/quick-reference-guide-for-clinicians/choosing (Association of Reproductive Health Professionals)
• http://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/9241595132/en/index.html
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Proxima sessao : Nov 18
PMTCT Current IssuesGrace John-Stewart, MD, PhD