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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATISOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

BRENDA CAVALCANTE MARQUES

EFEITOS DE UM CIRCUITO DE EXERCÍCIOS NAS VARIÁVEIS

HEMODINÂMICAS, CAPACIDADE FUNCIONAL, PERCEPÇÃO DE

ESFORÇO E FELICIDADE SUBJETIVA DE PACIENTES EM UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA

PORTO VELHO - RO2017





TERAPIA INTENSIVA

Orientadora: Profª. Me. Maryela de Oliveira Menacho

PORTO VELHO2017

Dissertação apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como requisito para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.





TERAPIA INTENSIVA

BANCA EXAMINADORA

Prof.ª______________________________________________________Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI

EXAMINADOR

Prof.ª______________________________________________________Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI

EXAMINADOR

RESUMO

Objetivo: Avaliar o efeito de um circuito de exercícios nas variáveis hemodinâmicas,

capacidade funcional, percepção de esforço e felicidade subjetiva de pacientes

internados em unidade de terapia intensiva. Métodos: Estudo experimental realizado

em 17 pacientes com média de idade de 45,5 anos, dos quais 58,8% eram homens e

41,2% eram mulheres, internados na UTI. Os pacientes inclusos no estudo realizaram

um circuito de exercícios dividido em aquecimento, atividade e desaquecimento, com

duração total de 18 minutos. A Escala Delirium (CAM-ICU) foi aplicada no primeiro e

último dia. Os sinais vitais foram registrados antes, logo após e após 10 minutos do

circuito. A Escala de Medida de Capacidade Funcional (MCF), a Escala Subjetiva

Felicidade (ESF) e a medida de pressão arterial média (PAM) foram realizadas pré e

pós-intervenção, enquanto a Escala de Borg foi aplicada durante as sessões do

circuito. Resultados: Não foram encontradas diferenças entre os valores médios da

PAM no primeiro dia (106,7±26,0) e no último dia de intervenção (105,3±17,7). Quanto

à capacidade funcional e percepção de esforço foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes entre os momentos pré e pós-intervenção. Já na

avaliação da felicidade subjetiva não foi encontrada diferença significante entre ambos

os momentos. Conclusão: Pode-se concluir que o circuito de exercícios demonstrou

ser seguro e eficaz, pois não foram observadas alterações significativas dos dados

vitais e a PAM permaneceu dentro dos limites de segurança. Além disso, houve a

melhora da capacidade funcional e percepção de esforço dos pacientes.

Palavras-chaves: Unidade de Terapia Intensiva; Fisioterapia; Exercício; Capacidade

Funcional; Felicidade.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effect of an exercise circuit on hemodynamic variables,

functional capacity, perceived exertion and subjective happiness of patients

hospitalized in an intensive care unit. Methods: An experimental study was performed

in 17 patients with a mean age of 45.5 years, of which 58.8% were men and 41.2%

were women, hospitalized in the ICU. The patients included in the study performed an

exercise circuit divided in heating, activity and cool down, with a total duration of 18

minutes. The Delirium Scale (CAM-ICU) was applied on the first and last day. Vital

signs were recorded before, shortly after and after 10 minutes of the circuit. The

Functional Capacity Measurement Scale (MCF), the Subjective Happiness Scale (ESF)

and the mean arterial pressure (MAP) were performed before and after intervention,

while the Borg Scale was applied during the circuit sessions. Results: No differences

were found between the mean values of MAP on the first day (106.7 ± 26.0) and on the

last day of intervention (105.3± 17.7). Regarding the functional capacity and perception

of effort, statistically significant differences were found between the pre- and post-

intervention moments. In the evaluation of subjective happiness, no significant

difference was found between both moments. Conclusion: Can be concluded that the

exercise circuit proved safe and effective, as no significant changes in vital data were

observed and the MAP remained within the safety limits. In addition, there was

improvement of the functional capacity and perception of effort of the patients.

Keywords: Intensive Care Unit; Physical Therapy; Exercise; Functional Capacity; Happiness.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO............................................................................7

2. OBJETIVO ..................................................................................9

2.1 GERAL.........................................................................................9

2.2 ESPECÍFICO................................................................................9

3. METODOLOGIA.......................................................................10

4. RESULTADO.............................................................................14

5. DISCUSSÃO..............................................................................16

6. CONCLUSÃO............................................................................20

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................21

APÊNDICES...........................................................................................28

ANEXOS.................................................................................................37

7

1. INTRODUÇÃO

A fisioterapia há muito tempo vem sendo aplicada nas Unidades de Terapia

Intensiva (UTI) agindo na prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia, recuperação

da capacidade funcional, desmame ventilatório, dentre outros. Sendo que, o

treinamento físico cada vez mais é uma extensão lógica da reabilitação e demonstra

ser um componente essencial para recuperação de doentes críticos (SILVA et al.,

2010).

Graças às pesquisas, ao trabalho multidisciplinar, aos avanços tecnológicos e

científicos, a sobrevida de pacientes críticos internados em UTI tem aumentado,

porém, não os abstém dos efeitos deletérios da imobilidade durante a internação

(FRANÇA et al., 2012). Dentre as complicações e prejuízos do paciente neste

período, pode ser citado: a diminuição da capacidade funcional, redução da

qualidade de vida e disfunções sistêmicas (FRANÇA et al., 2010)

A imobilidade acomete os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal,

urinário, neurológico, cardiovascular, respiratório e cutâneo (WINTER et al., 2012).

Essas alterações advêm do tempo prolongado na ventilação mecânica, de

complicações ou evolução da doença e da diminuição ou perda de força muscular

(FRANÇA et al., 2012). Alterações emocionais como ansiedade, depressão e

principalmente o delirium, que pode acometer até 80% dos doentes em ventilação

mecânica, podendo agravar os déficits físicos, afetando a funcionalidade e

qualidade de vida de um a sete anos após a alta hospitalar. Além disso, a incidência

de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade de

terapia intensiva contribui para o declínio funcional, aumento dos custos

assistenciais, redução da qualidade de vida e mortalidade pós-alta (PESSOA, 2006;

HENDRICKS et al., 2002; ALMEIDA et al., 2012; FRANÇA et al., 2012).

A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of

Intensive Care Medicine estabeleceu um protocolo hierárquico de atividades de

mobilização na UTI, baseado numa seqüência de exercícios, tais como: mudança

de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-

assistidos e ativos, uso de cicloergômetro no leito, ortostase, transferência do leito

para a poltrona, exercícios na poltrona e caminhada (FRANÇA et al., 2012;

8

GOSSELINK et al., 2008). Este plano de atividades físicas busca reforçar

especificamente o treinamento de atividades de vida diária.

As intervenções fisioterapêuticas demonstram ser seguras e viáveis e

compreendem a mobilização precoce e progressiva, demonstrando ser benéfica

para pacientes adultos internados nas UTIs, com efeitos positivos sobre a

capacidade funcional, diminuição potencial de tempo na UTI e permanência

hospitalar. Os exercícios devem ser iniciados logo após a estabilização dos maiores

desarranjos fisiológicos, como as situações de choque não controlado (FRANÇA et

al., 2012; GOSSELINK et al., 2008; KORUPOLU et al., 2009; STILLER, K., et al,

2003; STILLER, 2013).

Durante a execução do exercício físico ocorrem inúmeros fenômenos que

sinalizam ao sistema nervoso central a necessidade de ajustes cardiocirculatórios,

pulmonares e musculoesqueléticos com o propósito de manter a homeostasia

celular para suprir o aumento das demandas metabólicas (VEGA et al., 2012).

Diante dessas informações, o treinamento físico tem sido cada vez mais

reconhecido como um importante componente na reabilitação de pacientes críticos,

ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência

funcional, acelerando o processo de recuperação, diminuindo assim o tempo de VM

e de permanência na UTI (FRANÇA et al., 2012; GOSSELINK et al., 2008;

KORUPOLU et al., 2009; STILLER, K., et al, 2003; STILLER, 2013; CLINI, 2005;

THOMSEN et al., 2008).

9

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar os efeitos de um circuito de exercício nas variáveis

hemodinâmicas, capacidade funcional, percepção de esforço e felicidade

subjetiva de pacientes internados em UTI.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

Avaliar a segurança do circuito de exercício proposto.

10

3. METODOLOGIA

Esta pesquisa tem caráter experimental, não controlado, realizado em

pacientes de ambos os gêneros com idade entre 13 e 84 anos, internados na UTI

Geral do Hospital do Trabalhador (UTI clinico-cirúrgica com 20 leitos) no município

de Curitiba, Estado do Paraná, com o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da

Faculdade Inspirar sob o número 009150/2014. A amostra foi composta por

pacientes hemodinamicamente estáveis, em ventilação espontânea, com ou sem

suporte de oxigênio, ou em ventilação mecânica modo pressão de suporte (PSV),

com Glasgow maior ou igual a 13. Foram excluídos os pacientes sem alfabetização

ou com demência, doenças neuromusculares ou TRM, e/ou que não possuíssem

controle motor dos membros superiores e inferiores, aqueles que se negaram a

assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), ou que realizassem

uma única vez o circuito de atividade física, devido à dificuldade de quantificar

resultados imediatos.

Na primeira etapa do estudo, os participantes foram esclarecidos sobre os

objetivos e procedimentos do estudo e, no caso de aceitação em participar

voluntariamente, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),

contendo informações referentes à pesquisa, conforme a resolução n° 466 de 2012

do Conselho Nacional de Saúde.

O protocolo foi realizado em um período pré-determinado do dia, a partir das

dez horas da manhã ate às dezoito horas da tarde, a fim de potencializar a terapia

no período mais ativo do dia.

No primeiro dia de intervenção, todos os participantes eram avaliados por

uma Ficha de Avaliação Pessoal, contendo: a) dados pessoais, registro e data de

internamento, diagnóstico clínico, doenças associadas, data do inicio e termino da

ventilação mecânica (caso o paciente tenha utilizado), b) registro dos sinais vitais:

Freqüência Cardíaca (FC), Freqüência Respiratória (FR), Saturação de Oxigênio

(SpO2), nos momentos pré-intervenção, logo após e 10 minutos após, e Pressão

Arterial Média (Pré e Pós- intervenção). Os monitores utilizados foram das marcas

Spectrum®, Dash 4.000®, Infinity Delta XL®, DX 2022® e EMAI®.

Em seguida, o fisioterapeuta aplicava as escalas e testes, visando avaliar o

estado atual do paciente, para realizar a comparação, pré e pós-intervenção: 1)

11

Escala de RASS e de Delirium (CAM-ICU); 2) Escala de Medida de Capacidade

Funcional (MCF) para avaliação da Capacidade Funcional; 3) Escala de Felicidade,

para graduar a satisfação atual do paciente; 4) Escala de Borg, durante os

exercícios para observar a intensidade do esforço.

A avaliação de Sedação e Delirium através da escala CAM-ICU, aplicada pré-

circuito possui as variáveis: 1º) características e descrições de alterações no

comportamento; 2º) característica: falta de atenção com teste auditivo (com Letras)

e teste de atenção visual (com Figuras); 3º) característica: pensamento

desorganizado, 4º) escala de agitação-sedação (RASS). Os critérios do CAM-ICU

incluem que o paciente tenha a presença dos itens 1 e 2 obrigatoriamente e 3 e/ou 4

para diagnóstico de delirium.

A Medida de Capacidade Funcional (MCF) foi realizada pré e pós-intervenção

e avalia de maneira objetiva, a funcionalidade básica do doente crítico. Para sua

utilização foi necessário um treinamento prévio, realizado com a equipe do Serviço

de Fisioterapia Prófisio Assistência Fisioterápica, visto que, esta escala é utilizada

dentro das UTIs das quais o serviço presta Assistência Fisioterápica. A escala é

dividida em 4 domínios: membros inferiores, membros superiores, tronco e

deambulação, não importando sua habilidade, os movimentos são realizados

através da estimulação verbal. Possui uma ordem evolutiva de movimentos, cada

um deles pontuados de 0 a 2, em que 0 corresponde a não realizar o movimento, 1

realizado de modo insatisfatório, necessita de auxílio e 2 satisfatório, realiza o

movimento completo de forma independente. Possui intervalo de 0 (totalmente

dependente) a 46 (independente).

A Escala Subjetiva de Felicidade (ESF) de Lyubomirsky & Lepper, considera

componentes afetivos e cognitivos. Foi aplicada pré e pós-intervenção. Solicitava-se

ao entrevistado que avaliasse seus níveis de afeto positivo e negativo sobre um

período de tempo, ou que fizesse um julgamento de sua qualidade total de vida. É

composta por 4 itens, e a resposta é quantificada de acordo com uma escala

analógica visual, entre 1 a 7, sendo que a pontuação final variava de 4 (menor

satisfação) até 28 (mais satisfação pessoal, ou seja, maior felicidade).

A Escala de Borg, utilizada durante todo o circuito de exercício, tem como

objetivo facilitar a compreensão da alteração da freqüência cardíaca

através de sua própria percepção corporal, durante a prática de atividade física,

12

a fim de observar a intensidade de esforço. Antes de iniciar o protocolo, foi ilustrada

ao paciente uma tabela de figuras, na qual deveria relacionar a figura ao grau de

intensidade dos exercícios. Sendo estes classificados desde muito leve (6) até

muito, muito pesado (20). Os números de 6-20 são baseados na freqüência

cardíaca de 60-200 batimentos por minuto (bpm), sendo que o número 12

corresponde aproximadamente 55% a 85% da Frequência Cardíaca Máxima.

Após as avaliações, os pacientes iniciavam o circuito de atividade física, que

poderia ser realizado no leito ou sentado na poltrona. Dividido em: a) fase de

aquecimento, b) de atividade e c) desaquecimento, com duração total de 18

minutos.

Na fase de aquecimento foi realizado exercícios na bicicleta ergométrica, sem

carga (marca ACTE®), durante 3 minutos, seguido de 1 minuto de repouso, com

padrões ventilatórios de inspirações profundas.

A fase de atividade, com duração de 10 minutos, foi executada da forma

descrita abaixo. *Todos os exercícios foram seguidos de 1 minuto de repouso

realizando padrões ventilatórios de inspirações profundas:

- 1 minuto de exercício de Membros Superiores (MMSS) com bastão ou

halteres (de até 1kg).

- 1 minuto de exercícios ativos de Membros Inferiores (MMII) com ou sem

caneleiras (de até 500g).

- 1 minuto de exercícios de tronco (rotação, flexão/extensão e lateralização)

utilizando ou não bastão.

- 1 minuto de exercícios de MMII (tríplice flexão), com ou sem caneleiras (de

até 500g).

- 1 minuto de marcha estacionária (com ou sem apoio de MMSS), ou

exercício de ponte/elevação de quadril em decúbito dorsal no leito, no caso de

pacientes que não conseguissem ficar em posição ortostática*.

Na fase de desaquecimento, foi realizado novamente 3 minutos de bicicleta

ergométrica sem carga, seguido de 1 minuto de alongamentos de cervical, MMSS

(bíceps, tríceps), MMII (isquiotibiais).

Durante a aplicação do estudo, com duração de três meses, oito pacientes

foram excluídos, sete por realizarem o protocolo apenas uma vez e um por recusar

a dar continuidade no protocolo.

13

As variáveis numéricas foram testadas quanto à distribuição de normalidade

através do teste Shapiro-Wilk e foram apresentadas em média e desvio-padrão ou

mediana e quartis. Para comparação das variáveis hemodinâmicas FC e SpO2 nos

momentos pré, pós e 10 min foi utilizado o teste ANOVA de medidas repetidas,

enquanto para a FR foi utilizado o teste de Friedman. Quando o teste F foi

significante, foi aplicado o post hoc de Bonferroni. Para comparar a PAM nos

momentos pré e pós foi utilizado o teste t dependente, enquanto para comparar os

aspectos afetivo-cognitivos e capacidade funcional foi utilizado o teste de Wilcoxon.

A significância estatística foi estipulada em 5%. As análises foram realizadas no

SPSS 22.

14

4. RESULTADOS

A amostra foi composta por 17 pacientes, com média de idade de 45,5 anos,

dos quais 58,8% eram homens e 41,2% eram mulheres. Oito pacientes fizeram uso

de ventilação mecânica com duração média de 3 dias. Nenhum dos pacientes

apresentou delirium de acordo com a escala CAM-ICU. A média do número de

atendimentos foi de 5,4. A tabela 1 apresenta os diagnósticos encontrados. Por se

tratar de uma UTI geral, observa-se a diversidade das patologias na tabela 1.

Tabela 1. Diagnósticos clínicos dos pacientes incluídos.

DIAGNÓSTICOS NPolitraumatizados 5Traumatismo Cranioencefálico 1Múltiplos Ferimentos por arma de fogo 2Hipertensão e Insuficiência renal 2Ferimento por Arma Branca 1Pós - operatório de Fratura de fêmur 1Sepse 1DPOC 1Leptospirose 1Pós - operatório de Colecistectomia 1Pós - operatório de Herniorrafia 1

Não houve diferenças significantes nas variáveis hemodinâmicas, FC, FR e

SpO2 entre os momentos pré, pós e após 10 minutos. Já na escala de Borg foram

observadas diferenças significantes, conforme apresentado na tabela 2.

15

Tabela 2. Média e desvio-padrão das variáveis hemodinâmicas e escala de Borg

VARIÁVEL MÉDIA±DP P

FC Pré 98,1±24,9FC Pós 94,1 20,7 0,38FC Pós 10 min 91,1±19,5FR Pré 25,6±15,4FR Pós 25,2±8,7 0,68FR Pós 10 min 22,8±10,3SpO2 Pré 95,1±3,0SpO2 Pós 94,3±3,2 0,55SpO2 Pós 10 min 94,2±2,7Borg Pré 10,6±2,3Borg Pós 8,65±2,0 0,03

Teste Anova, P<0,05 para existir diferença significância entre os dados. DP= desvio-padrão.

Não foram encontradas diferenças entre os valores médios da PAM no

primeiro dia (106,7±26,0) e no último dia de intervenção 105,3(±17,7), de modo que

permaneceram dentro dos limites de segurança aceitáveis na UTI (P= 0,75).

Quanto à capacidade funcional e percepção de esforço foram encontradas

diferenças estatisticamente significantes entre os momentos pré e pós-intervenção

(P=0,04). Já na avaliação da felicidade subjetiva não foi encontrada diferença

significante entre ambos os momentos (P=0,91). A tabela 3 apresenta os valores

dessas variáveis.

Tabela 3. Mediana e quartis das variáveis Felicidade e CapacidadeFuncional.

VARIÁVEIS MEDIANA 1º QUARTIL 3º QUARTILFelicidade Pré 27,0 23,0 49,0Felicidade Pós 29,0 23,0 49,0MCF Pré 46,0 42,5 46,0MCF Pós 49,0 46,0 46,0

MCF: Medida de capacidade funcional.

5. DISCUSSÃO

16

Pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente,

associado ao descondicionamento físico, à fraqueza muscular e a imobilidade,

condições estas encontradas rotineiramente nas UTIs, podem prolongar o tempo de

hospitalização contribuindo para o declínio funcional, aumento dos custos

assistenciais, redução da qualidade de vida e mortalidade pós-alta (GOSSELINK et

al., 2008). Além dessas condições, o ambiente da UTI intervém como um fator de

risco para o delirium, estando associado à maior taxa de mortalidade na UTI

(PITROWSKY et al., 2010). Dessa forma, o exercício físico cada vez mais é uma

extensão lógica da reabilitação e demonstra ser um componente essencial para

recuperação de doentes críticos (SILVA et al., 2010).

No entanto, faz-se necessário garantir a segurança e viabilidade das

intervenções fisioterápicas no âmbito da UTI. A monitorização durante e após o

exercício é imprescindível e recomenda-se a avaliação das variáveis

cardiovasculares e respiratórias, além de observar o nível de consciência e verificar

as dosagens de sedativos e drogas vasoativas (FRANÇA et al., 2012; STILLER,

2013).

O circuito de exercício proposto no estudo demonstrou-se seguro quando

aplicado ao paciente crítico, pois as variáveis que expressam os dados vitais como

a FC, SpO2 e FR não apresentaram alterações significativas. Além disso, não foram

encontradas diferenças entre os valores médios da PAM no primeiro dia

(106,7±26,0) e no último dia de intervenção (105,3±17,7), o que corrobora para a

segurança dos exercícios.

Stiller et al. (2013) realizaram uma revisão da literatura, com o objetivo de

examinar as evidências sobre a eficácia da fisioterapia para adultos em VM nas

UTIs. Eles concluíram que as intervenções fisioterápicas mostram ser seguras e

viáveis, com melhora da função, diminuição do tempo na UTI e tempo de

permanência hospitalar. Sugere ainda, que a mobilização precoce e progressiva

deve ser implementada como questão de prioridade em todas as UTIs adulto, assim

como uma área de foco clinico para fisioterapeutas de UTI.

O mesmo resultado foi encontrado por Garmatz et al. (2013), ao aplicar

exercícios aeróbicos em 2 pacientes internados em UTI, observou que o

treinamento físico neste tipo de paciente não altera de forma expressiva as variáveis

hemodinâmicas. Zanotti et al. (2003), também observaram que os efeitos de

17

eletroestimulação associado a exercícios ativos em pacientes com Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica, acamados e ventilados mecanicamente há mais de 30

dias, não apresentaram alteração significativa em seus dados vitais – FC, SpO 2 e

FR. O mesmo resultado foi encontrado por Martins et al. (2011) que utilizou o

cicloergômetro para membros inferiores em pacientes críticos e não observou

efeitos adversos significativos em 215 sujeitos avaliados.

Em outro estudo, Chiang et al. (2006) estudaram os efeitos do treinamento

físico de força e resistência em pacientes em VM prolongada, transferências de

deitado para sentado e sentado para em pé com exercícios diafragmáticos. Eles

observaram melhora na força dos membros e na independência funcional. Bailey et

al. (2009), tomaram como protocolo o posicionamento de sentar no leito e na

cadeira associado à deambulação e observaram que essa rotina mostrou-se segura

em pacientes sob VM, proporcionando melhora no status funcional e prevenção de

complicações neuromusculares.

A maioria dos estudos em UTI que utilizaram cicloergômetro e cinesioterapia

utilizou a escala de Borg para quantificar a dispnéia e sensação de desconforto dos

pacientes. A escala de Borg para esforço percebido permite ao indivíduo classificar

subjetivamente suas sensações de cansaço e níveis de fadiga durante um esforço

físico. No presente estudo foi encontrada uma diferença significante na escala de

Borg nos momentos pré e pós-intervenção. Dessa forma, a percepção de esforço

relatada pelos pacientes foi inversamente proporcional ao aumento da capacidade

funcional após o protocolo.

De acordo com Dantas (2012), a imobilidade tem grande influência nos

músculos respiratórios, além do fato de o ventilador mecânico assumir uma

proporção maior do trabalho respiratório, reduzindo o trabalho exercido pela

ventilação espontânea. Pinheiro e Cristofoletti (2012) afirmam que os grupos

musculares proximais geralmente encontram- se mais afetados, reduzindo assim a

capacidade que o diafragma tem de gerar força. Esse comprometimento da função

na musculatura respiratória contribui para intolerância aos exercícios, dispnéia, e

hipercapnia, podendo sua função ser melhorada com a manutenção de treino físico

adequado.

No presente estudo foi encontrada diferença estatisticamente significante na

capacidade funcional dos pacientes após a intervenção, o que reforça a importância

18

do exercício na UTI e da avaliação do estado funcional pelo fisioterapeuta, pois o

mesmo tem por objetivo minimizar a perda funcional e preservar a capacidade de

realização de atividades de vida diária. Martinez et al. (2013) em um estudo

prospectivo e observacional realizado com 54 pacientes internados por mais de 24h

em UTI, encontraram um declínio funcional significativo durante o internamento

desses pacientes quando comparados na admissão e alta, principalmente no

domínio transferência e locomoção.

Winter et al. (2012), em um estudo avaliando o impacto da freqüência de

cinesioterapia diária em pacientes internados em UTI, constaram através da

utilização da Escala de Medida de Capacidade Funcional (MCF), que o grupo que

recebeu maior freqüência de cinesioterapia, 3 vezes ao dia, apresentou melhora

significativamente maior na MCF e menor tempo de internação comparado ao grupo

que recebeu 1 vez ao dia.

No presente estudo, não foi encontrada diferença significante na felicidade

subjetiva dos pacientes após a intervenção. A felicidade pode ser definida como

uma emoção básica de bem-estar emocional, na qual a pessoa avalia sua qualidade

de vida, sendo portando uma avaliação subjetiva (CARRAZZONII-PASSARELI,

2012).

A UTI apesar de oferecer tratamento especializado para pacientes graves, é

o setor que mais gera estresse nos pacientes internados. Este fato é devido os

pacientes vivenciarem desconforto físico e psicológico, quer pela estrutura física,

equipamentos, alarmes, barulho, luminosidade e fluxo de pessoas, quer pelo

afastamento do seu lar, pelo seu sofrimento e do outro e pela possibilidade de

morte. Todos esses fatores, geram alterações de ordem psicológica, como delirium,

ansiedade e medo. Portanto, somente a fisioterapia não será capaz de intervir

nesses fatores estressores, faz-se necessário a identificação dos mesmos e

posterior intervenção interdisciplinar adequada para o seu controle (CHEREGATTI E

AMORIN, 2010; MAROSTI E DANTAS, 2006).

O delirium é um distúrbio da consciência, cognição e percepção, associado a

diversos fatores de risco, incluindo doenças sistêmicas agudas, distúrbios cognitivos

preexistentes, privação do sono, certas medicações e idade avançada (PESSOA,

2006; DUBOIS et al., 2001). No presente estudo, nenhum paciente apresentou

delirium. Esse dado foi correlacionado com o fato de a UTI onde foi realizada as

19

coleta utilizar protocolos estabelecidos do despertar diário e intervenção

fisioterápica precoce. As abordagens mais atuais são conforto e controle da dor,

utilização da menor sedação possível, estratégias proativas de desmame da

ventilação mecânica e início precoce de fisioterapia (VASILEVSKIS, 2010).

Schweickert et al. (2009) realizaram um estudo controlado e randomizado, no

qual um grupo de pacientes era submetido a mobilização e exercícios durante

períodos de interrupção diária de sedação. No grupo de intervenção, 59% dos

pacientes retornaram a independência funcional na alta hospitalar, enquanto que no

grupo controle, a ocorrência foi em 35% dos pacientes.

20

6. CONCLUSÃO

O circuito de exercícios proposto no estudo mostrou-se seguro e eficaz

para melhora da capacidade funcional e, consequentemente, para a percepção

de esforço dos pacientes críticos em UTI. Além disso, as medidas do despertar

diário e a intervenção fisioterápica precoce adotadas no hospital parecem estar

associados ao resultado encontrado para o delirium. No entanto, os dados

devem ser interpretados com cautela devido ao reduzido tamanho amostral.

Dessa forma, sugere-se a aplicação deste protocolo em amostras

maiores e caracterizadas, buscando comparar os resultados obtidos, e reforçar

a importância do exercício físico dentro de unidades de terapia intensiva.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICES

APÊNDICE I – FICHA DE AVALIACAO DO PACIENTE

Hospital: HT ( ) Vita Curitiba ( ) Vita Batel ( ) INC ( )

Data da avaliação:___/___/___

Nome:______________________________________________ Sexo: ( )M ( )F

Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ___ anos

Data de Internação: ___/___/___

Registro de internação: ______________

Diagnostico clínico:____________________________________

Doenças associadas:___________________________________

Data de Inicio na VMI: ___/___/___ Inicio do Desmame:___/___/___

Data de Saída da VMI: ___/___/___

Escala de RASS:____ Escala de Coma de Glasgow:___

COGNITIVO

DATA / / / / / / / / / / / /Felicidade ESFDELIRIO RASS

CAM-ICU

DATA / / / / / / / /VARIAVEIS PRE POS PRE POS PRE POS PRE POS

FUNCIONAL

MCFDATA / / / /

VARIAVEIS PRE POS 6'

POS 10'

PRE POS 6' POS 10'

CONTROLEFC

FR

SpO2

ESCALA DE BORG

DATA / /

VARIAVEIS DURANTE O EXERCICIOMinutos 1' PV 2' PV 3' PV 4' PV 5' PV 6' PV 7 ' AlongFC

FRPA

SatO2

APÊNDICE Il – Metodologia da Medida de Capacidade Funcional (MCF)

DOMINIO DE MEMBROS SUPERIORES

1 RESPOSTA MOTORA A ESTÍMULO

Deve-se realizar a estimulação verbal, caso paciente não responda, realizar um estímulo doloroso. Verificar se há resposta motora, entende-se por contração muscular no membro avaliado.

Pontuação

0 1 2

Membro sem tônus muscular, não responde a nenhum estímulo.

Existe contração visível ou palpável apenas quando realizada

estimulação dolorosa.

Existe contração visível ou palpável quando solicitada.

2 PADRAO ANORMAL

Observado através da inspeção do membro avaliado.

Pontuação

0 1 2

Membros avaliados fazem descerebração ou decorticação.

Membros avaliados apresentam rigidez elástica (espasticidade) ou

plástica (rigidez).

Membros avaliados apresentam tônus adequado ou normal.

3 PREENSÃO CILÍNDRICA

Solicita-se ao paciente que realize pega cilíndrica no punho do avaliador.

Pontuação

0 1 2

NÃO REALIZA: paciente não responde ao comando, e/ou não

consegue realizar, e/ou não esboça contração muscular.

INSATISFATÓRIO: paciente não realiza o movimento completo, por

qualquer motivo.

E/ou realiza com apenas com um dos membros.

SATISFATÓRIO: paciente realiza o movimento completo com os dois

membros.

4 MANTÉM ELEVAÇÃO DO ANTEBRAÇO

Solicita-se ao paciente que realize flexão de cotovelo a 90º.

Pontuação

0 1 2


consegue manter alinhamento dos antebraços, membros pedem para os

lados, e/ou não é capaz de permanecer a posição.

INSATISFATÓRIO: paciente mantém os antebraços alinhados por poucos segundos, e/ou mantém apenas um

membro.

SATISFATÓRIO: paciente mantém a posição com os dois membros

5 LEVA MÃO A NUCA

Solicita-se ao paciente que realize ATIVAMENTE a elevação da mão até a região da nuca ou proximal.

Pontuação

0 1 2




qualquer motivo.



membros.

6 MÃO NAS COSTAS

Solicita-se ao paciente que realize ATIVAMENTE a colocação da mão nas costas ou região próxima.

Pontuação

0 1 2




qualquer motivo.



membros.

DOMINIO DE MEMBROS INFERIORES

Este domínio deve ser avaliado com o paciente em Decúbito Dorsal com a cabeceira elevada a 30º.

1 RESPOSTA MOTORA A ESTÍMULO

Deve-se realizar a estimulação verbal, caso paciente não responda, realizar um estímulo doloroso. Verificar se há resposta motora, entende-se por contração muscular no membro avaliado.

Pontuação

0 1 2

Membro sem tônus muscular, não responde a nenhum estímulo.

Existe contração visível ou palpável apenas quando realizada

estimulação dolorosa.

Existe contração visível ou palpável quando solicitada.

2 PADRAO ANORMAL

Observado através da inspeção do membro avaliado.

Pontuação

0 1 2

Membros avaliados fazem descerebração ou decorticação.

Membros avaliados apresentam rigidez elástica (espasticidade) ou

plástica (rigidez).

Membros avaliados apresentam tônus adequado ou normal.

3 PLANTI –DORSIFLEXÃO

Solicita-se ao paciente a movimentação ATIVA de planti e dorsiflexão do membro avaliado.

Pontuação

0 1 2




qualquer motivo.



membros

4MANTEM JOELHOS FLETIDOS EM POSIÇÃO NEUTRA COM OS PÉS APOIADOS

Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, com joelhos fletidos e pés apoiados no leito. Solicita-se ao paciente que mantenha a posição.

Pontuação

0 1 2


consegue manter alinhamento dos joelhos, membros pedem para os

lados, e/ou não é capaz de permanecer a posição.

INSATISFATÓRIO: paciente mantém os joelhos alinhados por poucos

segundos, e/ou mantém apenas um membro.

SATISFATÓRIO: paciente mantém a posição com os dois membros

5 TRÍPLICE FLEXÃO

Solicita-se ao paciente a movimentação ATIVA de tríplice flexão do membro avaliado.

Pontuação

0 1 2




qualquer motivo.



membros

6 ANTERO-RETROVERSÃO

Solicita-se ao paciente a movimentação ATIVA de Antero e retro-versão pélvica.

Pontuação

0 1 2




qualquer motivo.SATISFATÓRIO: paciente realiza o

movimento completo.

7 PONTE

Solicitar ao paciente que realize a flexão de joelhos e apoie os pés no leito, pressionar a coluna superior e os pés, projetando a pelve superiormente.

Pontuação

0 1 2



INSATISFATÓRIO: paciente não realiza o movimento completo, por qualquer motivo. Ou sustenta por

poucos segundos.SATISFATÓRIO: paciente realiza o

movimento completo.

DOMÍNIO TRONCO

1 SIMETRIA

Avaliada através da inspeção do tronco em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a 30º.

Pontuação

0 1 2

FLÁCIDO: apresenta o tronco com um todo sem tônus postural e/ou não

responde a estimulação.

ASSIMÉTRICO: pende o tronco para um dos lados, não mantém na linha

média.

SIMÉTRICO: mantém na linha média.

2 MANUTENÇÃO CERVICAL

Avalia-se como está o controle cervical em decúbito dorsal, com cabeceira elevada a 30º.

Pontuação

0 1 2

NÃO CONTROLA: paciente não consegue manter alinhamento cervical, e/ou não é capaz de

permanecer na posição.

INSATISFATÓRIO: paciente mantém cervical por poucos segundos.

SATISFATÓRIO: paciente mantém a posição na linha média.

3 FLEXÃO DE TRONCO EM DD

Solicita-se ao paciente que retire a cabeça do leito, elevando o tronco, em decúbito dorsal com cabeceira a 30º.

Pontuação

0 1 2



INSATISFATÓRIO: paciente não realiza o movimento completo, por qualquer motivo. E/ou apresenta

apena contração visível ou palpável, sem movimento aparente

SATISFATÓRIO: paciente realiza o movimento completo.

4 ROLAMENTO DE TRONCO COM ROTAÇÃO

Solicita-se ao paciente que alcance joelho oposto, em decúbito dorsal, fazendo assim a dissociação de cinturas.

Pontuação

0 1 2




apenas contração visível ou palpável, sem movimento aparente


5 PASSAR PARA SENTADO

Solicita-se ao paciente que, a partir do decúbito dorsal, sente.

Pontuação

0 1 2


consegue realizar nenhuma parte de movimento, e/ou não esboça

contração muscular.

INSATISFATÓRIO: paciente necessita de ajuda.

SATISFATÓRIO: paciente realiza o movimento completo de forma

independente/ sem auxílio.

6 CONTROLE SENTADO

Observa-se como se comporta o tronco do paciente sentado e recostado.

Pontuação

0 1 2

FLÁCIDO: apresenta o tronco com um todo sem tônus postural e/ou não

responde a estimulação.

ASSIMÉTRICO: pende o tronco para um dos lados, não mantém na linha

média.

SIMÉTRICO: mantém na linha média.

7 SENTADO SEM APOIO

Observa-se como se comporta o tronco do paciente sentado, sem o recosto.

Pontuação

0 1 2

NÃO PERMANECE: paciente não responde ao comando, e/ou não

consegue realizar, e/ou não esboça contração muscular para manter

tônus postural.

INSATISFATÓRIO: paciente mantém tronco por poucos segundos, ou necessita de apoio dos membros

superiores.

SATISFATÓRIO: paciente mantém a posição na linha média.

8 FLEXÃO SENTADO

Solicita-se ao paciente, partir da posição sentada com apoio, que realize a flexão de tronco. Simulando o alcance de algum objeto a frente.

Pontuação

0 1 2




apenas contração visível ou palpável, sem movimento aparente


DOMÍNIO LOCOMOÇÃO

1 ORTOSTATISMO

Solicita-se ao paciente que, a partir de sentado, fique em posição ortostática (em pé).

Pontuação

0 1 2


consegue realizar nenhuma parte do movimento, e/ou não esboça


INSATISFATÓRIO: paciente necessita de ajuda.

SATISFATÓRIO: paciente realiza o movimento completo de forma independente/sem o auxílio do

avaliador.

2 DEAMBULAÇÃO

Solicita-se ao paciente que, partir do ortostatismo, realiza a marcha.

Pontuação

0 1 2


consegue realizar nenhuma parte do movimento, e/ou não esboça


INSATISFATÓRIO: paciente necessita de ajuda, ou órtese.

SATISFATÓRIO: paciente realiza o movimento completo de forma independente/sem o auxílio do

avaliador.

Fonte: Empresa Prófisio Assistência Fisioterapêutica.

APÊNDICE III – Avaliação de Medida de Capacidade Funcional (MCF)

APÊNDICE IV - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

As pesquisadoras Brenda Cavalcante Marques e Ana Paula Rodrigues, convidam a participar da pesquisa intitulada: “EFEITOS DE UM CIRCUITO DE EXERCÍCIOS NAS VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS, CAPACIDADE FUNCIONAL, PERCEPÇÃO DE ESFORÇO E FELICIDADE SUBJETIVA DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA”. O objetivo do presente trabalho é avaliar os efeitos de um circuito de exercício em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. Todos os participantes serão avaliados por uma Ficha de Avaliação Pessoal, com dados pessoais e anamnese, avaliação dos sinais vitais, a fim de monitorizar e comparar a evolução do paciente ao longo do tratamento. Em seguida, serão avaliados por meio da Medida de Capacidade Funcional, escala que mensura a funcionalidade. Serão aplicados também a Escala de Felicidade e a Avaliação de Delirium CAM-ICU, realizados ao inicio e repetidos ao final da intervenção, antes da alta da unidade de terapia intensiva. Após o esclarecimento da pesquisa, as que aceitarem participar, passarão pelas avaliações citadas, e seguirão o tratamento durante o período de internamento na unidade de terapia intensiva.

O presente termo não representa contrato ou vínculo irrevogável, podendo o participante abandonar o estudo quando bem entender. As informações serão utilizadas no projeto de pesquisa e serão publicados sem prejuízo ao anonimato dos envolvidos. Em caso de necessidade de indenização por dano físico ou psíquico, os valores serão acertados de acordo com a gravidade dos fatos. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o pesquisador responsável: Brenda Cavalcante Marques e Ana Paula Rodrigues, telefone (41) 9244-4480, cidade Curitiba – PR. Todas as técnicas experimentais, assim como a metodologia, seguem as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, estabelecidas na Resolução nº 196/1996.

Eu ......................................................................... RG: ..................................., declaro que fui esclarecido sobre as informações e objetivos da pesquisa e que irei participar espontaneamente.

Curitiba ,_____ de _____________ de 2015

_________________________________ _________________________________

Brenda Cavalcante Marques Participante

ANEXOS

ANEXO l – Escala de Rass

Procedimento da medida do RASS:

Observar o paciente

Paciente está alerta, inquieto ou agitado (0 a +4)

Se não está alerta, falar o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o profissional.

Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizado contato visual (-1)

Paciente acordado realiza abertura de olhos e contato visual, porém breve (-2)

Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual (-3)

Quando paciente não responde ao estimulo verbal realizar estímulos físicos

Paciente realiza algum movimento ao estimulo físico (-4)

Paciente não responde a qualquer estímulo (-5)

ANEXO II – Manual de CAM-ICU para diagnóstico do Delirium

CAM-ICU Alterações

1º Características de alterações de comportamento

Flutuante ( ) ausente ( )

presente Agudo ( ) ausente ( ) presente

( ) presente ( ) ausente

2º Falta de atenção Superior a 8 acertos ( )

Inferior a 8 acertos ( )


3º Pensamento desorganizado

Superior a 4 acertos ( )

Inferior a 4 acertos ( )


4º Escala Rass Pontuação > 0 ( ) <0 ( ) ( ) presente ( ) ausente

TOTAL de itens presentes:

Para o diagnóstico de delirium por meio do método CAM-ICU é necessária a presença dos itens 1, 2 e 3 e/ou 4

1º Características e descrições de alterações no comportamento, sendo evidenciados por início agudo ou curso flutuante. Resultado:

A. Há evidência de uma alteração aguda no estado mental em relação ao estado basal?

Ausente( ) Presente( )

B. Este comportamento (anormal) flutuou nas últimas 24 horas, isto é, teve tendência a ir e vir, ou aumentar ou diminuir na sua gravidade, tendo sido evidenciado por flutuações na escala de sedação (p. ex.: RASS), Glasgow, ou avaliação de delirium prévio?

Ausente( ) Presente ( )

2º Característica: Falta de atenção

Teste Auditivo (Letras):Leia em voz alta as seguintes letras e peça para o paciente apertar a sua mão quando ouvir a letra A

S – A– H– E– V –A– A– R– A– T

Resultado: Quantia de acertos: Quantia de erros:

Teste de Atenção Visual (Figuras): Mostre para o paciente as primeiras 5 figuras durante 3 segundos cada e solicite que observe atentamente.

Após informe que ira mostrar mais algumas figuras que algumas dela já as viu e algumas são novas. Solicite que o paciente indique se já viu ou não, balançando com a cabeça para sim (demonstrar) ou não (demonstrar). A seguir mostre 10 figuras (5 novas e 5 repetidas) durante 3 segundos cada .

O resultado do teste é dado pela soma das respostas “sim” e “não” corretas durante o segundo passo. (x corretas em 10)

Resultado Quantia de acertos: Quantia de erros:

Observação: na soma dos dois testes a quantidade de acertos for inferior a 8. O paciente teve dificuldades em focar a atenção.

Resultado final :

3º Característica: Pensamento desorganizado.

Serão realizadas questões alternadas entre o conjunto A e B. Resultado por respostas incorretas a duas ou mais das 4 questões

4º Característica: qualquer nível de consciência, que não o “alerta” – letárgico,

torporoso ou hiperalerta. (i.e., RASS diferente de “0” na altura da avaliação)

ANEXO IIl – Escala Subjetiva de Felicidade Lyubomirsky & Lepper

ANEXO Vll – ESCALA DE BORG

A tabela abaixo facilita a compreensão da alteração da Frequência

Cardíaca através de nossa própria percepção corporal, durante a prática de

atividades físicas. Ela pode ser utilizada para qualquer atividade aeróbia, sendo

recomendada como uma opção prática na observação da Intensidade de esforço.

Os números de 6-20 são baseados na Frequência Cardíaca de 60-200 bpm

por minuto. Sendo que o número 12 corresponde aproximadamente 55% e o 16

a 85% da Frequência Cardíaca Máxima.

67 MUITO, MUITO LEVE89 MUITO LEVE1011 MODERADAMENTE LEVE1213 UM POUCO PESADO1415 PESADO1617 MUITO PESADO1819 MUITO, MUITO PESADO20

http://www.cdof.com.br/fisio1.htm#2

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