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Association à but non lucratif, régie par la Loi de 1901 Déclarée le 23 janvier 2017 7 avenue Marcel Proust 75016 Paris [email protected] BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION PASSY- SEINE M. / Mme / Mlle … NOM (en majuscule) : Prénom : Né le : Adresse : Tel mobile : Tel fixe : Email : Souhaite adhérer à l’associaton Passy-Seine et règle la cotisation de …………………€ (minimum 10€) pour l’année civile en cours □ soit par chèque à l’ordre de Passy-Seine, sous enveloppe avec ce bulletin adressé à Passy-Seine 7, avenue Marcel Proust 75016 Paris, □ soit par virement bancaire au compte bancaire de l’associtation, domicilié au CIC.
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Association à but non lucratif, régie par la Loi de 1901
Déclarée le 23 janvier 2017
7 avenue Marcel Proust75016 Paris
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION PASSY-SEINE
M. / Mme / Mlle …
NOM (en majuscule) :
Prénom :
Né le :
Adresse :
Tel mobile :
Tel fixe :
Email :
Souhaite adhérer à l’associaton Passy-Seine et règle la cotisation de …………………€
(minimum 10€) pour l’année civile en cours
□ soit par chèque à l’ordre de Passy-Seine, sous enveloppe avec ce bulletin adressé à Passy-Seine 7, avenue Marcel Proust 75016 Paris,
□ soit par virement bancaire au compte bancaire de l’associtation, domicilié au CIC. IBAN: FR76 3006 6101 5100 0203 7980 178 code BIC CMCIFRPP,
en envoyant en plus ce bulletin par mail à [email protected]
Cocher l’une des cases ci-desssus.
Fait le :
Signature
