€¦ · Web viewแบบฟอร์มขอใช้สัตว์ SUACU 01...
Transcript of €¦ · Web viewแบบฟอร์มขอใช้สัตว์ SUACU 01...
สำ�หรบเจ�หน�ท เลขท...................................................... แบบฟอรมการขอรบการพจารณาอนมตโครงการขอใชสตวเพองานทาง
วทยาศาสตรเพอเสนอตอคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตวเพองานทาง
วทยาศาสตร มหาวทยาลยศลปากร (คกส.มศก.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..โปรดกรอกขอมลโครงการขอใชสตวใหครบถวน/สมบรณ และทำาเครองหมาย และ Ø ทกขอทเกยวของ
1. ชอโครงการ 1.1 ชอโครงการทขอใชสตว (Animal Protocol) (ภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………………………………………………...………….............. (ภาษาองกฤษ)……………………………………………………………………………………………………..…………………………….……….............. 1.2 ชอโครงการหลก (Project / Proposal) (ถาม)...............(ทงภ�ษ�ไทยและภ�ษ�องกฤษ)…………………………………………….
2. ขอมลเกยวกบผใชสตว2.1 หวหนาโครงการทขอใชสตว (Name of Principal Investigator,
PI)ชอ น�มสกล – (ภ�ษ�ไทย) …………………………………………………………………………..……………………………..…..........................
(ภ�ษ�องกฤษ) ……………………..…………….………………………………………………….……….……….........................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563
แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรง เรมแบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรง เรม
1
ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร…………………………..…………………….........................................................................................................
เลขทใบอนญ�ตก�รใชสตว U1--สถ�นภ�พ อ�จ�รย บคล�กร/เจ�หน�ท มศก. อนๆ
(ระบ)...............………………..................สถ�นทตดตอ (ภ�ควช�/คณะ หรอสถ�บน) (ภ�ษ�ไทย)
…………………………………………………………………………………..………………………………………….…........................….
(ภ�ษ�องกฤษ) ………………………………….………….……………………….………………..……………………….……………..........................โทรศพท/โทรส�ร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................อเมล…………….......................................
2.2 ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉนชอ น�มสกล –…………………………………………………………………………..……………………………..….............................................
สถ�นททำ�ง�น………………………………………………………………………..……………………………………………..….…………………...........
โทรศพท/โทรส�ร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................อเมล……………...................................... 2.3 ชอสตวแพทยประจำาสถานทเลยง/สตวแพทยประจำาโครงการ
ชอ น�มสกล – …………………………………………………………………………..……………………………..…...........................................เลขทใบอนญ�ตผประกอบวช�ชพก�รสตวแพทยชนหนงจ�กสตว
แพทยสภ�………………………………………………………………..สถ�นท
ทำ�ง�น..........................................................................................................................................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 2
โทรศพท/โทรส�ร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….....................อเมล...................……………...............
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 3
2.4 ขอมลหวหนาโครงการ ผรวมงานและผใชสตว (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมโครงการ)2.4.1
ชอ - สกล2.4.2
เลอก หนาทในโครงการ2.4.3
สถานททำางาน/โทรศพท/อเมล (ระบ
ใหครบถวน)
2.4.4เลขทใบ
อนญาตการใชสตว*
2.4.5การอบรมจรรยา
บรรณการดำาเนนการตอสตวเพองานทาง
วทยาศาสตร (ระบ ว.ด.ป.)*
2.4.6ประสบการณ
การปฏบตงานดานสตวทดลอง
(ระบจำานวนป)*
หวหนาโครงการ
ผรวมโครงการ
ผปฏบตงานกบสตว*
หมายเหต : * 1. หวหน�โครงก�รและผปฏบตง�นกบสตวตองไดรบใบอนญ�ตใชสตวเพอง�นท�งวทย�ศ�สตร ต�มกฎหม�ยว�ดวยสตวเพอง�นท�งวทย�ศ�สตร ยกเวน นกศกษาทตองปฏบตการภายใตการควบคมของผไดรบใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร โดยกรอกรหสนกศกษาในขอ 2.4.4
2. กรณเปนผรวมง�น และไมไดปฏบตง�นกบสตว ไมตองกรอกขอ 2.4.4 – 2.4.6
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 4
3. ขอมลทวไปเกยวกบโครงการ (General information on the project)
3.1 ลกษณะโครงการ โครงก�รใหม โครงก�รเดม รหสโครงก�ร/เลขท
โครงก�ร.....................................................................................................
ขอตอเวล� ใบรบรองก�รอนมตใหดำ�เนนก�รเลยงและใชสตว (Certificate of Approval)
ขอแกไข โครงก�รทผ�นก�รรบรองแลว ผวจยหลก ผปฏบตง�นกบสตว ระเบยบวจยสตว ขย�ยเวล� จ�กเดมสนสด (ว-ด-ป) .........................
เปน (ว-ด-ป) .................................. อนๆ
(ระบ) ......................................................................................................................
3.1.1 ห�กเปนโครงก�รททำ�ตอเนองโครงก�รเดมทไดผ�นก�รพจ�รณ�อนมตโครงก�รขอใชสตวเพอง�นท�งวทย�ศ�สตรแลว โปรดระบรหสโครงก�รทผ�นคว�มเหนชอบและอธบ�ยคว�มเหมอนและคว�มแตกต�งของโครงก�รนกบโครงก�รเดมดวย................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.1.2 ระยะเวล�ดำ�เนนก�รโครงก�ร ต�มแบบเสนอโครงก�ร (Proposal) วนเรม
ตน.............................................วนสนสด..................................... ต � ม ท ด ำ� เ น น ก � ร จ ร ง (ห � ก ไ ม ต ร ง ก บ ใ น Proposal) ว น เ ร มตน...............................วนสนสด.....................................
3.2 แหลงทนวจย/งบประมาณสำาหรบโครงการน (Funding Source/Budget)
(* โปรดตรวจสอบชอทนและป / ระยะเวล� ใหถกตองต�มประก�ศ / สญญ�รบทน ของแตละแหลงทน)
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 5
ไดรบทนแลว (กรณโครงก�รเดม) ระบแหลงทน*...........(ชอทนและปงบประม�ณ ต�มประก�ศผล/ สญญ�)...................................... จำ�นวนเงน………….……............................บ�ท
ระยะเวล�ทไดรบทน* วนเร มตน..........................................วนสนสด............................................................................
กำ�ลงจะยนเสนอขอ ระบแหลงทน*...........(ชอทนและปงบประม�ณ ต�มป ร ะ ก � ศ เ ป ด ร บ )................................... จ ำ�นวนเง น…………...............บ�ท ระยะเวล�ท ขอรบทน* ...........................................เดอน
ทนสวนตว จำ�นวนเงน…………………..................บ�ท ร ะ ย ะ เ ว ล � ท ำ� ว จ ย ว น เ ร ม
ต น ..........................................................ว น ส นสด...................................................................
3.3 ลกษณะของงานทใชสตว (Discipline)3.3.1 งานวจย (Research)
งานวจยทวไป งานวจยนกศกษาปรญญาตร /โท / เอก 3.3.1.1 ง�นวจยพนฐ�นท�งด�นส�ข� (Basic research) 3.3.1.2 ง�นวจยประยกต (Applied research)
พฤตกรรมศ�สตร(Behavioral science)
ภมคมกนวทย�(Immunology)
จลชววทย�(Microbiology) โภชน�ก�ร(Nutrition) พย�ธชววทย�(Pathobiology)
ปรสตวทย�(Parasitology)
สรรวทย�(Physiology)
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 6
เภสชวทย�(Pharmacology) พษวทย�(Toxicology) ก�ยวภ�คศ�สตร
(Anatomy) ชวเคม (Biochemistry) ประส�ทวทย�ศ�สตร
(Neuroscience) ชววทย� (Biology) อนๆ (ระบ)
…………………………3.3.2 งานทดสอบ (Testing
and / or monitoring) อ�ห�ร(Food)/เครองดม(Beverage)
สมนไพร(Herbal medicine)
ย�(Drugs) ส�รพษ(Toxic substance) นำ�(Water) วคซน(Vaccine) เครองสำ�อ�ง(Cosmetic) วนจฉยโรค(Diagnosis)
(ระบ) …………………. อนๆ (ระบ) …………………………..
3.3.3 งานผลตชววตถ (Biological Products) วคซน(Vaccine) เอนไซม(Enzymes) แอนตบอด(Antibodies) คอมพลเม
นท(Complement) อนๆโปรดระบ
……………………….................…..3.3.4 งานบรการวชาการ
(ระบ) ………………………………………………………………………………………...................................
3.3.5 อนๆ (ระบ) ………………………………………………………………………………………...........................................................
3.4 บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary) (นำ�เสนอภ�พรวมของโครงก�รโดยสรป เพอใหผอ�นทวไป (ทไมใชนกวช�ก�ร) ทร�บถงหลกก�ร เหตผล ทม�ของโจทย/ปญห�, คว�มจำ�เปนทตองใชสตว, วตถประสงค, วธก�รทจะปฏบตตอสตว, ประโยชนทค�ดว�จะไดรบ เปนตน)............................................................................................................................................................................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 7
........................................................................................................
....................................................................................................
........................................................................................................
....................................................................................................3.5 บทนำาและหลกการ (Background & Rationale) (ทบทวนวรรณกรรม
ทเกยวของกบโครงก�รนเพอทำ�ใหเข�ใจว�เหตใดจงตองทำ�โครงก�รน พรอมระบเอกส�รอ�งอง, ใหเกดคว�มเข�ใจถงคว�มสำ�คญของโครงก�ร, ใหมนใจว�ไมทำ�ง�นวจยทซำ�ซอนและไมมวธอนทดแทนก�รใชสตวแลว)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.6 วตถประสงคของโครงการวจย (Objective) (วตถประสงคตองมลกษณะ ชดเจนและประเมนได, สอดคลองกบชอเรองและวธก�รศกษ�)
3.6.1 ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………..................
3.6.2 …………………………………………………………………….…………………………………………………....………….….......................4. เหตผลทตองใชสตว (Justification) (แสดงเหตผลคว�มจำ�เปนในก�รดำ�เนนโครงก�รโดยมคว�มสอดคลองกบจรรย�บรรณก�รใชสตวฯ และหลกก�ร 3Rs พรอมระบเอกส�รอ�งอง (ถ�ม))
4.1 มวธก�รอนทอ�จนำ�ม�ใชแทนสตวไดหรอไม ใหเหตผลดวยว�ทำ�ไมจงไมใชวธก�รอนดงกล�วม�ใชแทนสตว(Replacement)
………………………………………………………………………………………………..…………........................................................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 8
4.2 ห�กมเหตผลคว�มจำ�เปนทจะตองใชสตวทดลองและไมส�ม�รถใชวธก�รอนทดแทน ท�นมวธก�รหรอแนวท�งปฏบตในก�รลดจำ�นวนสตวทดลองใหนอยทสดอย�งไร (Reduction)………………………………………………………………………………………………..…………........................................................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................
4.3 ท�นมวธในก�รปฏบตกบสตวทดลองอย�งไร เพอใหสตวมคว�มเจบปวดนอยทสด (Refinement)………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….......................………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….......................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................
4.4 กรณทจำ�เปนตองใชสตวป�ใหเหตผลดวยว�ทำ�ไมจงใชสตวทดลองหรอสตวอนแทนไมได………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…….......................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
4.5 ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ4.5.1 สรปผลประโยชนตอมนษยหรอสตว
………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….....................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………....................
4.5.2 สรปผลประโยชนตอคว�มก�วหน�ท�งวช�ก�ร
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 9
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………....................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………....................5. ขอมลเกยวกบสตวทใชในโครงการ
5.1 สตวทดลอง สตวเลยง สตวธรรมช�ต อนๆ (ระบ)...............................................................ท
ชนดสตว ส�ยพนธ อ�ย(สปด�ห/เดอน/วน)
เพศ (ตว)
นำ�หนก(กรม/
กโลกรม)
จำ�นวนทใชตลอดโครงก�ร (ตว) (โปรดตรวจสอบใหตรงกบในระเบยบวธวจย)
ผ เมย
12
5.2 ระยะเวล�ทใชสตวทดลองตงแต (วน/เดอน/ป)..............................สนสด (วน/เดอน/ป)..................................................
รวมระยะเวล�..................................................... วน/เดอน/ป
5.3 ทำ�ไมจงเลอกใชสตวชนดนในก�รทดลอง มก�รศกษ�ม�กอนแลวหรอไม ตลอดจนมหลกเกณฑในก�รกำ�หนดจำ�นวนสตวทดลองทใชอย�งไร................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.4 ก�รปฏบตต�มพระร�ชบญญตของกฏหม�ย และม�ตรฐ�นทเกยวของ มวธก�รปฏบตต�มบทบญญตของกฏหม�ย นโยบ�ย และม�ตรฐ�นทเกยวของอย�งครบถวน และเครงครด (เอกส�รอ�งอง).............................................................................................................................................................................. มใบอนญ�ตสตวป�คมครอง/สตวป�สงวน (สำ�เน�) แหลงทม�..................................................................ประเภทสตวป�คมครอง...........................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 10
6. แหลงผลตสตว (Animal Resources)
6.1 แหลงทมาของสตว (ระบทมา..ชอบรษท/สถาบน และระบประเทศในกรณทสตวทใชงานมาจากตางประเทศ)
เพ�ะขย�ยพนธขนใชเองในหนวยง�นคณะหรอสถ�บน (ระบทม�)................................................................................ สงซอจ�กแหลงเพ�ะขย�ยพนธอนๆ ภ�ยในประเทศ (ระบทม�) …………………….…........................................................ สงซอจ�กแหลงเพ�ะขย�ยพนธต�งประเทศ (ระบทม�) …………………….…..................................................................... อนๆ (ระบ)……………………………………………………………………………….....................................................….....................
6.2 คณภาพสายพนธสตวจากแหลงผลต มหลกฐ�นแสดงก�รสบส�ยพนธและคว�มคงทท�งพนธกรรมของส�ยพนธทตองก�รใช ไมมหลกฐ�นแสดงก�รสบส�ยพนธและคว�มคงทท�งพนธกรรมของส�ยพนธทตองก�รใช
6.3 คณภาพของสตวจากแหลงผลต มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงในระบบม�ตรฐ�นฟ�รมเลยงสตว มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงในระบบดงเดม (Conventional) มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงดวยระบบอน�มยเขม (Strict hygienic conventional system) มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอจำ�เพ�ะ (SPF System) (ระบชนดเชอ..............................................................................................................) มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอสมบรณ (Germ Free system) ไมมหลกฐ�นหรอเอกส�รรบรอง อนๆ (
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 11
ระบ)............................................................................................................................
6.4 ศกยภาพของแหลงผลต มวธเพ�ะขย�ยพนธทแสดงว�ส�ม�รถเพ�ะขย�ยพนธส�ยพนธสตวทตองก�รได
ทกรปแบบของเพศ อ�ย นำ�หนก และจำ�นวนต�มทตองก�ร
ส�ม�รถจดบรก�รสงโดยใชม�ตรฐ�นก�รขนสงสตวส�กล อน ๆ (ระบ)............................................................................................................................
7. การขนสงสตวมายงสถานทดำาเนนงานทดลอง/หองปฏบตการ และการเตรยมสตว 7.1 การขนสงสตว
ไมมก�รขนสง ม (โปรดระบร�ยละเอยดใหครบทกขอ )
ขนสงท�งบก ขนสงท�งเรอ ขนสงท�งอ�ก�ศ มออกซเจนเพยงพอระหว�งขนสง มก�รควบคมอณหภม มก�รระบ�ยอ�ก�ศพอเพยง มก�รปองกนก�รตด
เชอในนำ� พนทในก�รขนสงสตวเหม�ะสม/เพยงพอ (ระบขน�ดของ
พนท)....................................................................... ภ�ชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของ
ภ�ชนะ).................................................................................... ถงจดหม�ยปล�ยท�งภ�ยใน ............. วน อนๆ
(ระบ)……………............................................................
7.2 การเตรยมสตวกอนการทดลอง ถ�ยพย�ธ ฉดวคซน พกสตว เปนระยะเวล�......... วน อนๆ (ระบ)……………..................
8. ขอมลเกยวกบการเลยงและดแลสตวในโครงการ
8.1 สถานทเลยงและดแลสตวในโครงการ มห�วทย�ลยศลป�กร (ระบชอสถ�นท)..................................................................................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 12
อนๆ (ระบ)……………………………………………………………………………….....................................................….............. ท�นไดตรวจสอบชดเจนว�หนวยง�นทท�นจะนำ�สตวไปใหเลยงมคว�มพรอมและส�ม�รถจดก�รไดต�มคว�มตองก�ร ทระบไวทกประก�ร
8.2 สถานทใชสตว/หองปฏบตการ (ระบ)……………………………………………………………………
………….....................................................…........................ 8.3 มาตรฐาน / ระบบการเลยงสตว
ไมมระบบ / ปลอยต�มทำ�ธรรมช�ต โรงเรอนเปด /ฟ�รม โรงเรอนปด อน�มยเขม (Strict hygienic conventional, SHC)
หองเลยงสตวไมตดเชอ (Animal Room) ปลอดเชอจำ�เพ�ะ (Specific Pathogen Free - SPF)
ปลอดเชอสมบรณ (Germ Free) หองเลยงสตวตดเชอแบบควบคมคว�มปลอดภยท�งชวภ�พ (Animal Biosafety Level (ABSL) )
ABSL-1 ABSL-2 ABSL-3 ABSL-4 อนๆ (ระบ)
8.4 สภาพแวดลอมของหอง/สถานทปฏบตงาน อณหภม C คว�มชนสมพทธ % ก�รถ�ยเทอ�ก�ศด m/s คว�มเขมแสงสว�ง Lux หรอ .........................................................Footcandle
ระยะเวล�ก�รใหแสงสว�งกล�งวน ชม. กล�งคน ชม. มระบบไฟฟ�และนำ�สำ�รอง ไมมเสยงดงรบกวน ไมมกลนเหมนรบกวน อนๆ ระบ
8.5 กรง/คอกสตว/พนทเลยงสตว คอกสตว ขน�ดพนท ต�ร�งเมตร
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 13
กรงสเหลยม / Shoebox ขน�ด ( กว�ง x ย�ว x สง ) ต�ร�งเซนตเมตร ทำ�ดวยวสด สแตนเลส พล�สตก อน ๆ (ระบ) กรงแขวน (Hanging cage) Metabolism cage Individual Ventilation cage อน ๆ (ระบ)
จำานวนสตว ตว/กรง หรอ ...................ตว/คอก หรอ อนๆ (ระบ)
8.6 อาหาร 8.6.1 ชนดของอาหาร
อ�ห�รเมดจ�กโรงง�น (Commercial pellets) อ�ห�รปลอดเชอ (Sterile diet)
อ�ห�รปนผลตเองสตรพเศษ (Ground diet special formula) ส�รทเพมในอ�ห�ร ม
(ระบ)......................................................... ไมม อนๆ (ระบ) 8.6.2 การใหอาหาร ใหอ�ห�รในอตร�ปกตมกนตลอดเวล�
มกำ�หนดเวล�และปรม�ณอ�ห�ร อนๆ (ระบ)
8.7 นำาดม8.7.1 ชนดของนำา
นำ�ประป� นำ�เตมคลอรนคว�มเขมเขน............................
นำ�กรองตะกอน อนๆ (ระบ) 8.7.2 การใหนำา
ใหนำ�ในอตร�ปกตมกนตลอดเวล� มกำ�หนดเวล�และปรม�ณนำ�
อนๆ (ระบ) 8.7.3 วธการใหนำา
โดยบรรจนำ�ในขวดมจกและหลอด โดยวธก�รใหนำ�อตโนมต
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 14
อนๆ (ระบ)
8.8 วสดรองนอน ชนดของวสดรองนอน
ปลอดเชอ (Steriled) (ระบวสด)
ไมปลอดเชอ (Non-Steriled) (ระบวสด)
การเปลยนวสดรองนอน วนเวนวน ทก 2 หรอ 3 วน ทกสปด�ห ไมเปลยน อนๆ (ระบ)
ไมใชวสดรองนอน
9. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตว9.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย การคำานวณขนาดตวอยาง การ
วเคราะหผล (ระบร�ยละเอยด)...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.2 การแบงกลมศกษา (Treatment/Experimental Group, Control Group) และจำานวนสตวทใช ในแตละกลม (ระบร�ยละเอยด)
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
...................................................................................................... 9.3 ระบขนตอนและวธการทดลองโดยละเอยด เชนก�รสลบสตว ก�รผ�ตด ก�รปฏบตกอน-หลงก�รผ�ตด ก�รเลยงสตวและก�รดแลสตวทดลองตลอดก�รทดลอง เปนตน ห�กซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย
*** กรณทมก�รผ�ตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ ระบลกษณะของก�รผ�ตด Minor/Major Surgery/ Survival/Non Survival Surgery/Single/Multiple Surgery จดท ผ�ตด วธผ�ตด เยบแผลชอย�และขน�ดของย�สลบถ�ม ห�กไมมโปรดชแจงเหตผล
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 15
พรอมทงระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบก�รผ�ตด และสตวแพทยผกำ�กบดแลก�รผ�ตด...................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…… 9.4 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว (โปรดระบทงหมดทใชในโครงการวจย)
ประเภทระบแหลงทมา/
ยหอ
ชอสารหรอชววตถ /
ปรมาณทนำามาใช
เซลลเนอเยอหรออวยวะ
ทอาจไดรบอนตราย
ส�รเคม ส�รกอมะเรง
ย�
ส�รพษ
สมนไพร
อ�ห�ร
นำ�
เชอร�
ไวรส
แบคทเรย
ปรสต
วคซน
ฮอรโมน
อนๆ (โปรดระบ)……………………
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 16
9.4.1 ก�รใหย�/ส�รเคม/เชอโรค/ส�รตดเชอ/ส�รรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตร�ยแกสตวทดลอง มโอก�สทจะส�ม�รถแพรกระจ�ยถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม
ได (ตอบคำ�ถ�มขอ 9.4.2 และ 9.4.3 ดวย) ไมได
9.4.2. กรณมผลแพรกระจ�ย ใหระบร�ยละเอยดขอควรระมดระวง และวธก�รปองกนก�รแพรกระจ�ยของส�รพษหรอเชอททำ�ก�รศกษ�ทอ�จมตอสตวทดลอง ตอผดแลสตว และตอสงแวดลอมภ�ยในและภ�ยนอกสถ�นทเลยงสตวทดลอง รวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอย�งไรจงจะไมเกดก�รแพรกระจ�ยพรอมทงอธบ�ยวธก�รปองกนรกษ�คว�มปลอดภยของบคล�กรในก�รใชส�รดงกล�ว (กรณ�แนบเอกส�รอ�งองถงระดบคว�มอนตร�ยรวมทง Standard Operating Procedure: SOP)……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
9.4.3 ระบวธก�รกำ�จดส�รพษ/วตถอนตร�ย/เชอโรค และก�รปฏบตกบซ�กสตวหรอวสดอปกรณในก�รเลยงสตวอย�งไรเมอสนสดก�รทดลอง……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................10. เทคนคการปฏบตการกบสตว
10.1 วธการททานนำามาปฏบตการกบสตวในโครงการ (ระบใหครบทกเทคนค) ก�รจบและควบคมสตว ก�รเกบตวอย�งจ�กสตว ก�รแยกเพศ ก�รสลบสตว ก�รทำ�เครองหม�ยบนตวสตว ก�รทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ
(Euthanasia) ก�รใหส�ร ก�รทำ�ก�รผ�ตด ก�รทำ�ก�รผ�ซ�ก อน ๆ (ระบ)...............................
โปรดระบวาทานมประสบการณในเทคนคตางๆ ทนำามาปฏบตกบสตวในโครงการอยางไร?
.......................................................................................................................................................................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 17
.......................................................................................................................................................................................................
10.2 การใหสาร บรเวณ และปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ) ส�รทให............................ ใหท�งป�ก (Oral) ปรม�ณ (ระบหนวย) ................... ส�รทให............................ ชนผวหนง (Intradermal) บรเวณทฉด.................. ปรม�ณ (ระบหนวย) ................... ส�รทให............................ ชนใตผวหนง (Subcutaneous) บรเวณทฉด............. ปรม�ณ (ระบหนวย) ................... ส�รทให............................ เข�กล�มเนอ (Intramuscular) บรเวณทฉด.............. ปรม�ณ (ระบหนวย) ............... ส�รทให............................ เข�ชองทอง (IntraperiToneal) บรเวณทฉด............. ปรม�ณ (ระบหนวย) .............. ส�รทให............................ เข�หลอดเลอดดำ� (Intravenous)หลอดเลอดทใช...... ปรม�ณ (ระบหนวย) .............. ส�รทให............................ อนๆ (ระบ)................................................................... ปรม�ณ (ระบหนวย) .............
10.3 การเกบตวอยางเลอดทใชในโครงการ (กรณใชยาสลบใหระบใชยาสลบอะไร) ไมม ม (ระบ)
ประเภทของการเกบเลอด
ชนดของหลอดเลอดและ
ตำาแหนงทเกบ
ยาสลบและขนาดยา
ปรมาณการเกบ
ความถการเกบ
จ�กหลอดเลอดดำ� (Venous blood) จ�กหลอดเลอดแดง (Arterial blood) เจ�ะจ�กหวใจ (Cardiac
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 18
puncture) อนๆ (ระบ) ......................................10.4 การเกบตวอยางอนๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)
เกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจ�กสนสดก�รทดลองชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ ชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ
1.........................................ปรม�ณ..............................
1............................................ปรม�ณ..............................
2........................................ปรม�ณ...............................
2............................................ปรม�ณ..............................
3........................................ปรม�ณ...............................
3............................................ปรม�ณ..............................
10.5 การเกบตวอยางอจจาระ ไมม ม (ระบ) 10.5.1 ใชวธ
ก�ร......................................................................................................................................................................
10.5.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในก�รเกบตวอย�ง.............................................................................................
10.6 การเกบตวอยางปสสาวะ ไมม ม (ระบ) 10.6.1 ใชวธ
ก�ร......................................................................................................................................................................
10.6.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในก�รเกบตวอย�ง.............................................................................................10.7 ระบการปฏบตการพเศษ และอปกรณพเศษทใชปฏบตกบสตว รวมถงระบ
ชอผรบผดชอบการใชอปกรณพเศษและ ประประสบการณ (ถาม) (อปกรณพเศษ เชน Ultrasound, MRI, X-Ray เปนตน)................................................................................................................................................................................................................
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 19
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................11. การผาตด การปฏบตกอน-หลงการผาตด โดยเทคนคปลอดเชอ ไมม ม (ระบ)
11.1 ระบลกษณะของก�รผ�ตด Minor Major Surgery Survival Non Survival
Surgery Single Multiple Surgery11.2 ระบขนตอนและร�ยละเอยดเกยวกบก�รผ�ตด เชนก�รสลบสตว, ก�รผ�ตด, ก�รดแลกอนและหลงก�รผ�ตด เปนตน ห�กซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย (*** ในกรณทมก�รผ�ตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ จดทผ�ตด วธผ�ตด เยบแผล (ถ�ม) พรอมระบชอผรบผดชอบก�รผ�ตดและประสบก�รณ)…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………11.3 ระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบก�รผ�ตดและสตวแพทยผควบคมก�รผ�ตดชอผรบผดชอบก�รผ�ตด..................................................................ตำ�แหนง..............................................
ชอสตวแพทยผควบคมก�รผ�ตด......................................................ตำ�แหนง………….……………………………12. การบรรเทาความเครยดและความเจบปวดของสตว (Pain & Distress Alleviation) (การกำาหนดระดบความเครยดและความเจบปวดทอาจเกดขนกบสตว สามารถสบคนไดตาม URL ดงน https://www.nal.usda.gov/awic/animal-welfare-assessment)
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 20
12.1 กำ�หนดระดบคว�มเครยดและคว�มเจบปวดทอ�จเกดขนกบสตวโดยอ�งองต�มหลกส�กล................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12.2 ระบวธก�รทจะบรรเท�คว�มเครยดและคว�มเจบปวด................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12.3 กรณทจำ�เปนตองทำ�ใหสตวเจบปวดแตไมมก�รบรรเท�คว�มเจบปวดใหแกสตว โปรดชแจงเหตผลใหชดเจน................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................13. ยาสลบและยาระงบความเจบปวด (Anesthetic, Analgesic)
13.1 ระบชนด ชอท�งก�รค� คณสมบต ขน�ดทใช วถก�รใหย� ระยะเวล�คงฤทธของย�
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………13.2 ระบวธก�รตรวจสอบว�สตวอยในระดบก�รสลบทเหม�ะสม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 21
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………13.3 ระบกรณทใชย�สลบตอเนองจ�กก�รผ�ตดเพอทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
14. การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม) ไมม ม (โปรดระบร�ยละเอยดขอ 14.1-14.5)
14.1 เหตผลคว�มจำ�เปนทตองนำ�สตวไปใชนอกสถ�นท................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14.2 สถ�นททจะนำ�สตวไปใช................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14.3 ระยะเวล�ทจะนำ�สตวไปใช................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14.4 วธก�รเคลอนย�ยสตวออกจ�กสถ�นทเลยง
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 22
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................14.5 วธจดก�รกบสตวหลงสนสดก�รใช
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................15. โปรดระบเกณฑในการตดสนใจทจะยตการทดลอง (Experimental Endpoint)
15.1 จดสนสดก�รทดลองต�มแผนก�รศกษ� (Endpoint as Study Plan)...................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................
15.2 ระบเกณฑก�รพจ�รณ�จดยตกอนสนสดก�รทดลอง (Early Endpoint)* (* ถ�มขอมลอ�งอง)...................................................................................................................................................................……………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................
15.3 ระบเกณฑก�รพจ�รณ�จดสนสดก�รทดลองเพอใหสตวต�ยอย�งสงบในระหว�งก�รทดลอง
โดยไมตองรอใหสตวต�ยเอง (Humane Endpoint)...................................................................................................................................................................……………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 23
..........................................................................................................
......................................................................................................
15.4 ระบเหตผลคว�มจำ�เปนทจะใชก�รต�ยเปนจดสนสดก�รทดลอง (Death as Endpoint)*
(* ถ�มคว�มจำ�เปนในก�รใชก�รต�ยในก�รสนสดก�รทดลอง)...................................................................................................................................................................……………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................16. การปฏบตการตอสตวหลงจากเสรจสนโครงการ
สตวต�ยหลงจ�กผ�ตดหรอเกบตวอย�ง สตวมชวตอยหลงเสรจสนโครงก�ร โดยจะมก�รทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ (Euthanasia) ดวยวธ...........................
........................................................................................................................................................................................................
นำ�สตวไปใชในโครงก�รอน (ระบชอโครงก�ร) .....................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
อนๆ (ระบวธก�รพรอมเหตผล)..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................17. การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)
17.1 ระบวธก�ร อปกรณ สถ�นท และเหตผล ททำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบต�มม�ตรฐ�นทเปนทยอมรบ พรอมหลกฐ�นอ�งอง
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 24
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………17.2 ระบวธก�รก�รตรวจสอบก�รต�ยของสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………17.3 ชอผรบผดชอบในก�รทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ…….………………………………………………..………………………….……………………..……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
18. การผาซาก (Necropsy) (ถาม)18.1 ระบวธก�ร อปกรณ สถ�นท และก�รปองกนก�รแพรกระจ�ยของเชอโรคในก�รผ�ซ�กสตว
.......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................19. การกำาจดซากและของเสย (Carcass and Waste Disposal)
19.1 ระบวธก�รเกบ กำ�จด และทำ�ล�ยซ�กสตว ชนเนอและวสดทใชแลว เพอปองกนก�รแพรกระจ�ยของเชอโรค ส�รพษ มลพษ สสงแวดลอม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 25
20. อปกรณเพอปองกนอนตรายกบผปฏบตงาน การปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค (ถาม)
20.1 ระบอปกรณเพอปองกนอนตร�ยตอผปฏบตง�น…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………20.2 ระบอปกรณเพอปองกนก�รแพรกระจ�ยของส�รพษ/เชอโรค…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………20.3 ระบอปกรณเพอปองกนอนตร�ยจ�กก�รปฏบตง�นกบสตว…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
คำารบรองขาพเจาขอรบรองวาในการทดลองนจะใชยา/สารเคมทถกตองตามกฏหมาย
เทานน และขาพเจาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวในโครงการไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสดโดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร มหาวทยาลยศลปากร ตดตามและตรวจสอบได
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 26
ลงชอ………………………….…………….…….หวหน�โครงก�รวจย ลงชอ………………………….……………สตวแพทยประจำ�สถ�นทเลยง/ (…………………………………..…………....) (…………………………………..…………....) ประจำ�โครงก�รวนท......... เดอน................. พ.ศ. ........... วนท......... เดอน................. พ.ศ. ...........
ลงชอ………………………….…………….…….หวหน�หนวยง�น (คณบด/หวหน�ภ�ควช�)
(…………………………………..…………....) วนท......... เดอน................. พ.ศ. ...........
หมายเหต : 1. ผขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ทขอรบการพจารณาจาก คกส.มศก.
สงเอกสารดงน 1.1 หนงสอนำาสงขอเสนอโครงการขอใชสตว จำานวน 1 ชด1.2 แบบฟอรมขอเสนอโครงการขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร
(แบบฟอรม SUACU 01) จำานวน 5 ชด (ฉบบจรง 1 ชด และสำาเนา 4 ชด)
1.3 แบบเสนอโครงการ (Proposal) จำานวน 5 ชด (กรณเปนโครงการวจย)
1.4 แผนบรรจขอมล (ขอ 1.2-1.3) (cd-record - File PDF และ Word) จำานวน 1 ชด
2. ผวจยทใชสตว เพองานทางวทยาศาสตร ทขอรบการพจารณาจาก คกส . มศก . ตองเปนผทไดรบใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร จากสถาบนพฒนาการดำาเนนการตอสตวเพองานทางวทยาศาสตร (สพสว.)
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 27
สำานกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.)3. ผวจยทเสนอขอเสนอการวจย (Research Proposal) ทมการใช
สตวเพองานทางวทยาศาสตร ทขอทนอดหนน การวจยทงจากแหลงทน ภายในประเทศ / ทนสวนตว และตางประเทศ หากประสงคจะขอรบการรบรองการใชสตวจาก คกส . มศก . ขอใหสงขอเสนอโครงการขอใชสตว (Animal Protocol) ให คกส . มศก . พจารณาความสอดคลองกบจรรยาบรรณการดำาเนนการตอสตวเพองานทางวทยาศาสตร อยางนอย 2 เดอนกอนใช สตว / ดำาเนนการทดลองกบสตว และตองไดรบความเหนชอบจาก คกส . กอนทจะใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตวได
4. คกส.มศก. จะพจารณาใหการรบรองการใชสตวกบผขอใชสตว ณ ปจจบนเทานน (โดยผใชสตวยงไมไดใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตว ) และ คกส.มศก.จะไมรบการพจารณาใหการรบรองกบผทขอใชสตวยอนหลง ( ผใชสตวไดทำาการใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตวไปแลว ) ดงนน ผทขอใชสตวควรเผอเวลาชวงระยะเวลาขอใชสตวไว อยางนอย 2 เดอน สำาหรบการพจารณาของ คกส.มศก.จนออกหนงสอรบรองใหกบผใชสตวในโครงการได (ซงควรกอนการใชสตว/ดำาเนนการทดลองกบสตวจรงๆ ตามแผนงานในขอเสนอการวจย(Research Proposal) ทไดรบทนอดหนนการวจยจากแหลงทน )
5. ผใชสตวจะเรมใชสตวได หรอดำาเนนการทดลองกบสตวได ตอเมอ คกส.มศก. ใหความเหนชอบแลวเทานน
“ขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ”
แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 28