Von Blomberg Coeliakie SKML 5 april · 2015-05-18 · Crypt hyperplasie IEL lymfocytose...
Transcript of Von Blomberg Coeliakie SKML 5 april · 2015-05-18 · Crypt hyperplasie IEL lymfocytose...
1:200
5 april 2011
CD
HCCoeliakie diagnostiek
GVD
1. Pathogenese
2. Antistoffen in diagnostiek en screening
3. Richtlijnen diagnostiek
4. DGPA
Pathogenese
gluten gluten peptidespeptides
ImmunogenicImmunogenic toxictoxic
Lamina propria
Lumen
epithelium
Transglutaminase (TG2) IL-15
darm-
enzymengluten TG2
Q
HLA-DQ2
Q
P
P proline 36%
Q glutamine 15%
E glutaminezuur
TG2 = tissue transglutaminase
E DQB1*02
DQA1*0501
Pathogenese: gliadine deamidatie door TG2
Pathogenese: T cel activatie
gluten peptides
immunogenic
α-gliadin 56-88toxictoxic
αα--gliadingliadin 3131--4949
Lamina propria
Lumen
epithelium
T
IFN-γ, IL-21
Blood
HLA-DQ2
APC
Functional defecten:
Malabsorptie
Permeabiliteit ↑
Slijmvlies afwijkingen:
Epitheliale apoptose
Vlokatrofie
Crypt hyperplasie
IEL lymfocytose
transglutaminase release
TG2
IL-15
Pathogenese: B cel activatie
gluten peptides
immunogenic
α-gliadin 56-88toxictoxic
αα--gliadingliadin 3131--4949
Lamina propria
Lumen
epithelium
TGA
T
IFN-γ, IL-21
B
AGA
Blood
HLA-DQ2
APC
Functional defecten:
Malabsorptie
Permeabiliteit ↑
Slijmvlies afwijkingen:
Epitheliale apoptose
Vlokatrofie
Crypt hyperplasie
IEL lymfocytose
transglutaminase release
TG2
B
B
DGPA
IL-15
Diagnostiek (R)CD
CD
HC
GVD
RCD
RCD II
EATL
1-5%
of adult onset
CD
Pathogenese Refractaire CD
Definitie:
persisterende vlokatrofie,
crypthyperplasie en
intraepitheliale lymfocytose
ondanks
een strict gluten vrij dieet (GVD)
van >12 maanden
(Daum et al. 2005)
Diagnostiek (R)CDOngecontroleerde IL-15 productie??
CD
HC
GVD
RCD
RCD II
EATL
Pathogenese Refractaire CD / EATL
IELIEL
IEL
IL-15
IL-15enterocyte
MICA
NKG2D
enterocyte
apoptose
IEL expansie,
aberrant phenotype
<=
GrB,IFNγ
gluten onafhankelijk
Diagnostiek (R)CDAberrante T cellen ?
Afname Tγδ cellen?
Apoptose defecten?
CD
HC
GVD
RCD
RCD II
EATL
Pathogenese Refractaire CD / EATL ??
cytoplasmic CD3
Surface CD3
Diagnostiek (R)CD
CD
HC
GVD
EATL
EATL:
zeldzaam maar met slechte prognose
RCDI n=43
RCDII n=50
de de novonovo EATL n=13EATL n=13
RCDII + EATL n= 26
Pathogenese Refractaire CD / EATL
CD
HC
GVD
Coeliakie diagnostiek
1. Pathogenese
2. Antistoffen in diagnostiek en screening
3. Richtlijnen diagnostiek
4. DGPA
gliadine (AGA)
endomysium (EMA)
transglutaminase (TGA)
reticuline (ARA)
0
100
200
300
1960 1970 1980 1990 2000 2010
year deamidated AGA
Antistoffen: 50 jaar çeliac serology’
Publicaties/jaar
Musc. mucosae
TG2 antistoffen
(TGA)
ELISA /FEIA/ robots
endomysium antistoffen
(EMA)
IIFT op oesophagus
Antistoffen: assays
Antistoffen: diagnostische waarde
Sensitiviteit Specificiteit Odds ratio
meta analyse 1)
AGA +
70 – 80%
++
85 – 95%
40
EMA +++
90-100%
+++
95-100%
553
TGA +++
90-100%
+++
95-100%
469
1) ESPGHAN
JPGN in press
Antistoffen: pitfalls in de praktijk
Vals negatieve serologie
• Geringe mucosale afwijking (M3a)
• IgA-deficientie (10x zo frequent in CD)
• Laag gluten gebruik
Vals positieve serologie
• AGA vaak positief in Down syndrome zonder EMA / TGA
• Contaminatie van TG2 preparaten (ook hr preparaten)
• Transiënte EmA en TGA in DQ2/8 individuen
0
20
40
60
80
MI MII MIIIa MIIIb MIIIc
TG
A A
U/m
l
Tursi et al, 2003
Antistoffen: beloop na GVD
15
Cum. fractionof positives
EmA
Cum. fractionof positives
TGA
Hogen Esch, 2011
16
Korponay-Szabó et al, 2003
De meeste patienten zijn
na 24 maanden nog niet
genormaliseerd!
Antistoffen: beloop na GVD in IgA deficiënte patiënten
Antistoffen : screenen van risicogroepen
1. Eerste graads familieleden 10 - 20% CD
2. Diabetes type I
3. Autoimmuun schildklierlijden
4. Onverklaarde infertiliteit en miskramen 5-10% CD
5. Onverklaarde osteporose
6. Down syndroom
7. T cel lymfoom 25% CD
Invited
12 672
EMA screened
6 152
EMA positive
75
biopsy
57
after 6 ± 2 months
Villous atrophy
32
Normal biopsy
25
Csizmadia et al, 1999
Antistoffen: populatie screening (peuters)
tTGA U/ml
300
250
200
150
100
50
0
villous atrophy normal mucosa no biopsy *
n=32 n=25 n=6000
* Randomly selected EMA-negatives
Antistoffen: populatie screening (peuters)
DGPA U/ml
Antistoffen: populatie screening (peuters)
Invited
12 672
EMA screened
6 152
EMA positive
75
biopsy
57
after 6 ± 2 months
Villous atrophy
32
Normal biopsy
25
GVD
Normal diet
Csizmadia et al, 1999
Antistoffen: populatie screening (peuters)
Normal
CD
CD
???
1:200
Days after biopsy(VA in 18/18) (improved in 14/14)
0
1
2
3
-400 -200 0 200 400 600 800 1000
EMA
GFD
(normal mucosa)
0
1
2
3
-400 -200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
EMA no CD
detected
as yet
0
1
2
3
-400 -200 0 200 400 600 800
EMA
(VA 13/13) (improved in 0/9)
no diet
no diet
CD
HC
GVD
Coeliakie diagnostiek
1. Pathogenese
2. Antistoffen in diagnostiek en screening
3. Richtlijnen diagnostiek
4. DGPA
Richtlijnen coeliakie diagnostiek
• Serologie
• Klinisch beeld
• Duodenum biopt
• Relatie met gluten gebruik
• HLA-type
CD
HC
GVD
5 pijlers
Richtlijnen coeliakie diagnostiek
malabsorptie
slechte groei
diarree
bolle buik
humeurig /moe
anaemie
verlate puberteit
infertiliteit
dermatitis herpetiformis
osteoporose
(T) lymfoom
Sterke verdenking
of
Zwakke verdenking
aCD
HC• Klinisch beeld
Richtlijnen coeliakie diagnostiek
H&E CD3
0
I
II
III
a b c
Marsh IEL Crypts Villous
atrophy
0 <40 normal -
I > 40 /100ec normal -
II > 40 /100ec hyperplasia -
IIIa > 40 /100ec hyperplasia +
IIIb > 40 /100ec hyperplasia ++
IIIc > 40 /100ec hyperplasia +++
• Duodenum biopt: Marsh classificatie
2008
NormaalVlokatrofie
Gluten vrij dieet
Coeliakie
waarschijnlijk
Biopsie
Positief Negatief
Sterke verdenking
Biopsie
(Serologie EmA/TGA)
Serologie
Serologie EmA/TGA
Uitsluiten IgA-deficientie
Serologie
(Biopsie)
Indien IgA-deficient
IgG EMA/TGA
Coeliakie
onwaarschijnlijk
Verdere
diagnostiek
Andere situaties
CBO richtlijn
Coeliakie?
1. TGA
2. EmA
HLA-DQ in coeliakie
98% van de CD patienten is HLA-DQ2 of DQ8
40% van de algemene populatie is DQ2 or DQ8
1% of DQ2/8 individuen krijgt coeliakie
DQ2 or DQ8
General populationHLA-DQ2:
DQA1*05 en DQB1*02
HLA-DQ8:
DQA1*03 en DQB1*0302
CD
High negative predictive value !
HLA-DQ2 : ‘gene dose effect’
n % DQ2 positive % DQ2 homozygoten
Healthy controls 183 23% 2%
Coeliac disease 148 93% 19%
RCD I 43 79% 26%
RCD II 43 97% 44%
EATL 27 96% 48%
Al-Toma et al, 2006
NormaalVlokatrofie
Gluten vrij dieet
Coeliakie
waarschijnlijk
Biopsie
Positief Negatief
Sterke verdenking
Biopsie
(Serologie EmA/TGA)
Serologie
Serologie EmA/TGA
Uitsluiten IgA-deficientie
Serologie
(Biopsie)
Indien IgA-deficient
IgG EMA/TGA
Coeliakie
onwaarschijnlijk
Verdere
diagnostiek
Positief Negatief
HLA-DQ2/8
Andere situaties
2008
Coeliakie?
CBO richtlijn
CBO richtlijn
Duodenum biopt :
Biopt vereist voor diagnose
Biopt altijd bij sterke verdenking !
Serologie:
TGA-IgA
Bij IgA deficientie TGA-IgG
Bevestigen bij voorkeur met EmA
In jonge kinderen AGA
Risico groepen:
DQ2/8 positief: regelmatig serologisch screenen.
Child with symptoms of CD
TGA & (total IgA or specific IgG)
TGA -TGA +
TGA <10 x cut-off
or
Inconsistent test results
TGA >10 x cut-off
EMA +
HLA +
Marsh 2 or 3
CD+
GFD
& F/u
No CD
Consider
IgA deficiency
Age: < 2 years
low gluten intake
drug pretreatment
severe symptoms
associated diseases
CD+
GFD
& F/u ESPGHAN
JPGN in press, 2011
EmA & HLA DQ8/DQ2 biopsy
ESPGHAN richtlijnen, 2011
Nieuwe
richtlijnen
diagnosis
coeliakie
bij kinderenSeptember 29
2011
LUMC
Leiden
CD
HC
GVD
Coeliakie diagnostiek
1. Pathogenese
2. Antistoffen in diagnostiek en screening
3. Richtlijnen diagnostiek
4. DGPA
Ook in richtlijn 2011 nog geen duidelijke rol voor DGPA
DGPA : literatuur
Punten van aandacht:
• IgA vs IgG
• Veel verschillende kits beschikbaar
• Variabele antigeen coating: DG, DGP, DGP+TG2 (nieuwe epitopen)
• Selectie gliadine peptiden
• Cut off
• Kit info vaak weinig inzichtelijk m.b.t. coating
PATIENTS
1000
100
10
1
0,1
AD ADCD CD DS HC IBD
PATIENTS
1000
100
10
1
0,1
AD ADCD CD DS HC IBD
AD: IgA deficiënt
CD: coeliakie
DS: Down syndroom (AGA+)
IBD: inflammatoire darmziekten
IgA DGPA IgG DGPA
DGPA: validatie (VUmc)
HC: gezonde controles
DGPA : casus
----11-7041419-1-2011
----08-7621917-9-2008
-+--06-7582320-9-2006
11---05-759373-10-2005
10++--04-7710523-12-2004
26+++29304-7555113-10-2004
biopt: M3c04-98001-7-2004
>199+++17244804-731223-6-2004
--59502-734573-7-2002
TGA-AEmAAGA-GAGA-AT-nummerdatum ontv
Overzicht coeliakie serologie MST, geb 1-5-2001
DGPA : casus
----11-7041419-1-2011
----08-7621917-9-2008
-+--06-7582320-9-2006
11---05-759373-10-2005
10++--04-7710523-12-2004
26+++29304-7555113-10-2004
biopt: M3c04-98001-7-2004
199+++17244804-731223-6-2004
20--59502-734573-7-2002
DGPA-GTGAEmAAGA-GAGA-AT-nummerdatum ontv
Overzicht coeliakie serologie MST, geb 1-5-2001
Antistoffen: diagnostische waarde
Sensitiviteit Specificiteit Odds ratio
meta analyse 1)
AGA +
70 – 80%
++
85 – 95%
40
EMA +++
90-100%
+++
95-100%
553
TGA +++
90-100%
+++
95-100%
469
DGPA +++
90-100%
+++
95-100%
234
1) ESPGHAN
JPGN in press
DGPA
• DGPA is, evenals AGA, een sensitieve parameter in jonge kinderen
• DGPA is negatief in AGA+ EmA- Down syndroom
• IgA DGPA is vergelijkbaar met EmA en TGA
• IgG DGPA relatief sensitief
• Klinische validatie van diverse kits nog in gang
• DGPA-IgG lijkt een goede tweede test naast TGA-IgA
• Richtlijn 2012??
aCD
HC
GFD
RCD
RCD II
EATL
Conclusies
aCD
HC
GVD
RCD
RCD II
EATL
VRAGEN ????
met dank aan alle mederwerkers
van de Medische Immunologie
VUmc
en
coeliakie MDL-artsen uit LUMC en VUmc.