SEMIOLOGÍA DEL APARATO

RESPIRATORIO.

4. Vómica.

Es la salida brusca de aire y secreciones purulentas por la boca mediante un mecanismo de contracción brusca del aparato respiratorio.

Tos procede de la palabra latina tussis. Vómica se origina del latín vomĭcus, y significa vomitar.

La tos vómica son violentos golpes de tos (a veces, con sensación de asfixia) acompañados de "expectoración violenta de una cantidad importante de líquido purulento, seroso o serosanguinolento procedente de la cavidad torácica natural, de una cavidad torácica creada accidentalmente por perforación del árbol traqueobronquial, o de un absceso hepático o subfrénico abierto a los bronquios."

Etiología Las causas más frecuentes de tos

vómica son: Absceso o un quiste pulmonar, pleural,

mediastínico o subfrénico. Pleuresía purulenta enquistada. quiste hidatídico. absceso hepático amibiano Empiema.

5. Hemoptisis.

DEFINICIÓN

Se denomina hemoptisis a la expulsión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones).

Aspectos Importantes: Esta definición abarca, desde la tinción del esputo

con estrías de sangre, hasta la expectoración de sangre fresca en cantidades masivas.

Siempre hay que excluir que la sangre emitida proceda, en realidad, de una gingivorragia, de la nasofaringe posterior, de la orofaringe o del tracto gastrointestinal (hematemesis).

La hemoptisis tiene su origen, en la mayoría de las ocasiones, en las arterias bronquiales, estas arterias nacen de la aorta torácica, salvo en las llamadas variantes anatómicas, en las que pueden proceder de las arterias intercostales, la mamaria interna, la subclavia derecha o la aorta abdominal; existiendo en las arterias bronquiales presiones similares a la sistémica.

Algunas veces la hemorragia se produce a partir de ramas de las arterias pulmonares.

ETIOLOGÍA

CLASIFICACION La Hemoptisis se clasifica según el volumen del

sangrado.” La Clasificación más usada de acuerdo al

volumen de la Hemoptisis es: LEVE: menos de 30 ml/ 24 horas MODERADA: de 30 a 200 ml/ 24 horas SEVERA: de 200 a 500 ml/ 24 horas MASIVA: mayor de 600 ml/ día o 150 ml/ hora.  Independientemente del volumen el cual resulta

difícil de cuantificar, La Hemoptisis es un Síntoma inespecífico que requiere atención médica inmediata.

Anamnesis y exploración física

Una vez confirmado que el sangrado procede de tracto respiratorio subglótico debe de realizarse la historia clínica y la exploración física, para ayudar a la orientación etiológica inicial, valorar la gravedad de la hemoptisis y decidir que medidas diagnosticas y terapéuticas se van a realizar.

Los síntomas acompañantes pueden servir de ayuda para establecer el diagnóstico etiológico, así si la hemoptisis aparece junto a un cuadro súbito de disnea, dolor torácico y signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores se debe de descartar en primer lugar el tromboembolismo pulmonar como causa del sangrado; en el caso de que la disnea se acompañe de ortopnea, expectoración espumosa y tos paroxística valorar la posibilidad de edema agudo de pulmón.

DIAGNOSTICO

En todo enfermo con hemoptisis debe ponerse en marcha una estrategia diagnostica que permita identificar la causa y la localización de la hemorragia.

La urgencia con la que debe realizarse el estudio debe estar en relación con la gravedad de la hemorragia. En pacientes con un sangrado de escasa cuantía, el diagnóstico etiológico puede realizarse de forma ambulatoria, salvo que se sospeche una enfermedad que por sí, requiera ingreso hospitalario, como por ejemplo, el tromboembolismo pulmonar.

Pruebas iniciales: deben efectuarse siempre ante toda hemoptisis las siguientes exploraciones complementarias:

1. Análisis de sangre

El hemograma puede orientar sobre la importancia de la hemorragia según la hemoglobina y el hematocrito.

Es raro que una hemoptisis produzca una anemia aguda; sin embargo, una anemia crónica microcítica puede ser un dato útil en el diagnostico de una hemorragia alveolar. El recuento de leucocitos ayuda al diagnostico etiológico de una posible causa infecciosa o una enfermedad hematológica maligna.

El estudio de coagulación sirve para descartar la presencia de una diátesis hemorrágica como causa primordial o coadyuvante del sangrado.

Otras analíticas más especificas pueden realizarse dependiendo de la sospecha etiológica, como marcadores tumorales en caso de sospecha de carcinoma broncogénico; autoanticuerpos si se sospecha colagenosis o vasculitis o estudio de función renal para descartar nefropatía

2. Electrocardiograma Ayuda a estimar la repercusión cardiorrespiratoria de la hemoptisis y a

veces a sospechar o identificar una cardiopatía acompañante.

3. Gasometría arterial basal Si se sospecha insuficiencia respiratoria.

4. Radiografía de tórax A ser posible en dos proyecciones posteroanteriorv y lateral, siendo más

útil para localizar el sitio

5. Estudio del esputo

Análisis microbiológico con tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y cultivos en medios habituales y de Lowestein-Jensen; también se puede realizar estudio citológico del esputo en caso de sospecha de neoplasia.

Si se realiza un diagnóstico etiológico con las exploraciones anteriormente expuesta y el sangrado es leve no hay que realizar otras pruebas diagnósticas y se comenzará con el tratamiento. En caso de no llegar a un diagnóstico etiológico o de existir un sangrado no leve se realizarán otras exploraciones.

Pruebas dirigidas: 1. Broncoscopia La broncoscopia tiene una triple misión: ubicar

el origen del sangrado, identificar la causa y controlar, aunque sea de forma transitoria, la hemorragia. El rendimiento de la fibrobroncoscopia en la localización de la hemorragia depende de la precocidad con la que se realice la técnica.

Por ello, se recomienda llevarla a cabo coincidiendo con el sangrado activo o en las 48 horas siguientes a la hemoptisis; siendo importante conocer el origen de la hemorragia si la pérdida hemática pasa a ser masiva y, en consecuencia, se requiere un tratamiento urgente.

La fibrobroncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no provoca un agravamiento de la misma; pero cuando se practica durante el sangrado activo de una hemoptisis masiva, es preferible la utilización de anestesia general.

Esta técnica permite la visualización de ambos sistemas bronquiales y localiza el origen del sangrado, bien por identificación directa de una lesión endobronquial o por la existencia de coágulos o restos hemáticos en un bronquio determinado.

El estudio broncoscópico debe completarse con la toma de las muestras anatomopatológicas o microbiológicas que proceda. Está indicada cuando con las pruebas anteriores no se ha alcanzado un diagnóstico, sobre todo en enfermos mayores de 40 años con factores de riesgo para carcinoma broncogénico, incluso cuando la perdida es escasa y la radiografía de tórax es normal

2. Tomografía axial computarizada

Es una técnica complementaria de la fibrobroncoscopia muy útil en el estudio de cualquier hemoptisis. La tomografía computerizada de alta resolución posibilita el diagnóstico de algunas enfermedades bronquiales, como las bronquiectasias, con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%.

También facilita el reconocimiento de lesiones parenquimatosas o de la vía aérea que no son visibles en la radiografía de tórax y ayuda a decidir cual es la técnica diagnóstica más adecuada en cada caso (por ejemplo, la broncoscopia o la punción aspirativa con aguja fina).

El empleo de contraste intravenoso permite el estudio del mediastino y facilita el diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas. Incluso en algunos casos con el modo helicoidal se pueden detectar las arterias causantes de la hemoptisis.

3. Otros procedimientos diagnósticos:

En función de la sospecha clínica; gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión si se sospecha tromboembolismo; ecocardiograma en pacientes con cardiopatía, angiografía pulmonar en caso de anomalías vasculares congénitas como agenesia de la arteria pulmonar o malformaciones arteriovenosas.

El estudio funcional respiratorio debe de efectuarse siempre que sea posible, pero en fases agudas puede infravalorar la función pulmonar real, ya que en esos momentos suelen existir zonas no ventiladas por la presencia de sangre aspirada

COMPLICACIONES

  Asfixia Inestabilidad

Hemodinámica Insuficiencia Respiratoria.

6. Dolor Torácico.El dolor torácico se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular.

Bases AnatomofisiológicasLa transmisión del impulso doloroso en el tórax se lleva a cabo por las aferencias sensitivasdel tórax que acompañan al nervio simpático, integrándose en el asta dorsal gracias a los ramos comunicantes.

Los nervios somáticos intercostales no difieren en su composición del resto de los nervios espinales. Tras la unión de ambas raíces y su salida por los agujeros de conjunción, los nervios espinales torácicos dan su primera rama (rama dorsal) que inerva la línea media y lateral de la pared torácica posterior.

Casi inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores, que sirven de nexo con la cadena simpática. La rama ventral rodea el tórax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete vasculo nervioso intercostal.

A pocos centímetros emerge una rama colateral inferior que se introduce y ramifica entre los músculos intercostales. A nível de la línea axilar posterior sale una tercera rama (rama cutánea lateral) que se divide a su vez en dos, posterior y anterior , las cuales inervan la piel y el tejido subcutáneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y subyacente.

La última rama (rama cutánea anterior) inerva tanto el espacio intercostal de la pared anterior del tórax como la pared lateroanterior del abdomen a nivel de los últimos segmentos torácicos.

La zona superior del tórax está inervada por el primero y segundo nervios torácicos.

El primero se divide en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial, y la inferior se distribuye de forma similar a la de los otros nervios intercostales. Desde el primero al undécimo nervio intercostal tienen el mismo recorrido hasta el arco costal anterior , y desde allí pasan por debajo de los cartílagos costales y las últimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior. El duodécimo nervio es el más largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen hasta la cresta ilíaca.

Deacuerdo a las bases anatomofisiológicas anteriores , es evidente que con mucha frecuencia el dolor torácico tiene la característica de irradiarse.

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

1. DOLOR DE CAUSAS CARDIOVASCULARES

Dolor de tipo coronario

Siempre ha de valorarse la edad, sexo, antecedentes de hipertensión, diabetes, hiperlipemia, tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes familiares y estado postmenopáusico en la mujer.

El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos músculos pectorales y al cuello. A veces es referido sólo a la mandíbula, cuello, codos, las muñecas o al epigastrio. Suele ser de comienzo súbito e intensidad progresiva variable, siendo muy intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM).

La duración suele ser menor de 10 minutos en el angor típico, de unos 20 en el angor prolongado y de más de 40 minutos en el IAM. Es de carácter opresivo, transfixiante, constrictivo y se suele acompañar de sensación de muerte inminente. Los factores desencadenantes son el estrés físico o mental, el frío, la ingesta, y en general cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxígeno por el miocardio.

Suele acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, palidez, piloerección), así como de ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene características atípicas como puede ser la localización epigástrica (como ardor) o manifestarse sólo como disnea, siendo estas presentaciones atípicas más frecuente en mujeres que en varones.

En la exploración física podemos encontrar a la auscultación cardiaca soplo que nos sugiera valvulopatía aórtica o miocardiopatía hipertrófica.

2. DOLOR DE CAUSAS PLEUROPULMONARES Y MEDIASTÍNICAS

Dolor pleurítico. En el aparato respiratorio sólo hay terminaciones nerviosas sensitivas en

traquea, pleura parietal, mediastino, grandes vasos sanguíneos y fibras aferentes peribronquiales.

Las fibras nerviosas que transmiten los impulsos dolorosos de la pleura parietal son ramas de los nervios intercostales salvo a nivel de la porción de la pleura que reviste la cúpula diafragmática en la que los estímulos se proyectan por el nervio frénico, mientras los generados en la parte periférica del diafragma lo hacen por el 5º y 6º nervios intercostales.

El dolor pleural aparece cuando la pleura es asiento de un proceso patológico inflamatorio o de otra índole primitivamente pleural (pleuritis, neumotórax, neoplasias) o propagado a la pleura desde el pulmón ( neumonías, infarto pulmonar), por lo que en función de la causa subyacente se pueden encontrar otros síntomas como puede ser disnea, tos y expectoración, fiebre, etc.

El dolor de tipo pleurítico suele ser punzante, de localización en punta de costado, a veces intermitente, se agrava con la respiración profunda, con la tos, el estornudo y a veces con el bostezo y la risa. Cuando se afecta la porción central de la pleura diafragmática, el dolor se proyecta en sentido ascendente hacia el hombro y el cuello de ese mismo lado, mientras que la afectación de la porción periférica de la pleura diafragmática, crea un dolor localizado a lo largo

7. Cianosis Cianosis es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel, o de pigmentos hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos.

Debido a que la cianosis depende de la cantidad y no de un porcentaje de hemoglobina desoxigenada, es mucho más fácil hallarla en estados con aumento en el volumen de glóbulos rojos (policitemia) que en aquellos casos con disminución en la masa eritrocitaria (anemia). Puede ser difícil de detectar en los pacientes con piel muy pigmentada.

Aunque la sangre humana siempre tiene una coloración rojiza, las propiedades ópticas de la piel distorsionan el color rojo oscuro de la sangre no oxigenada para que parezca azulada. El principio elemental detrás de la cianosis es que la hemoglobina desoxigenada es más propensa a la coloración azulada óptica, y también produce vasoconstricción que hace que sea más evidente.

Durante la cianosis, los tejidos tienen concentraciones inusualmente bajas de oxígeno, y por lo tanto los tejidos que normalmente están llenos de sangre oxigenada brillante se llenan de sangre desoxigenada, oscura.

La cianosis se divide en dos tipos principales:

la central (alrededor del corazón y los labios.

La periférica (solo afecta las extremidades).

Cianosis Central:

La hipoxemia arterial con frecuencia es causada por la alteración de la función pulmonar, hipoventilación alveolar, alteraciones de la ventilación-perfusión, trastornos de difusión de oxígeno, cortocircuitos o shunt intracardíacos derecha-izquierda (defectos septales cardíacos), entre los grandes vasos (conducto arterioso) o en los pulmones.

Esto reduce el contenido de oxígeno en los pulmones sangre o una gran pérdida de oxígeno por un descenso de la circulación de la sangre en los vasos sanguíneos de la piel. También puede observarse en la policitemia vera en ausencia de desaturación arterial de oxígeno, debido al incremento de hemoglobina reducida en la sangre. En la cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen el color azulado.

2. En el sistema respiratorio: Bronquiolitis Broncoespasmo (por ejemplo, asma) Enfermedad pulmonar Embolia pulmonar Hipoventilación EPOC (enfisema y bronquitis crónica)

1. En el sistema nervioso central:Hemorragia intracranealHipoxia cerebralSobredosis de drogasConvulsiones febriles en bebes.

4.Sangre: Metahemoglobinemia Policitemia

3.Trastornos cardíacos:Enfermedad cardiaca congénita.Insuficiencia cardíaca.Valvulopatía.Infarto de miocardio.

Cianosia PeriféricaAparece como resultado de la disminución del flujo sanguíneo periférico y de vasoconstricción.

El flujo sanguíneo lento permite que cada hematíe esté en contacto con los tejidos durante más tiempo; en consecuencia, se extrae más oxígeno de la sangre arterial con el posterior incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa.

Se observa habitualmente en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies), pudiendo ser generalizada o localizada. Las causas que la originan son múltiples, entre las que se encuentran las mismas que en el caso de la cianosis central, excepto que la periférica puede observarse sin que existan problemas cardíacos o pulmonares.

Los pequeños vasos sanguíneos pueden ser restringidos y se puede tratar mediante el aumento del nivel de oxigenación normal de la sangre, por el calentamiento de la zona o por elevación del miembro afectados.

Las causas de la cianosis periférica pueden ser:

Todas las causas que producen cianosis centralObstrucción arterialVasoconstricciónDisminución del gasto cardíaco (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, hipovolemia)Obstrucción venosa (por ejemplo, trombosis venosa profunda)

8. Dedos de palillo de temblor o dedos hipocraticos.

ACROPAQUIAS DE LOS DEDOS DE LAS MANOSEl término «acropaquía» describe el cambio producido por un aumento del volumen tisular en la base de la uña, que se convierte en esponjosa a la presión, al mismo tiempo que cambia el ángulo formado por la placa ungueal y el eje longitudinal del dedo.

Se aprecia mejor por la sensación originada por el rebote de la uña sobre un lecho ungueal anormalmente esponjoso. A medida que progresa el trastorno, el dedo adquiere la forma de un palillo de tambor.

Causas de acropaquia: Muchas de estas enfermedades se asocian a

cortocircui tos arteriovenosos. Una hipótesis atractiva afirma que los

fragmentos de megacaríocitos no se descomponen en plaquetas dentro de los pulmones y se alojan en el lecho capilar vascular digital.

Los factores de crecimiento plaquetarios estimulan el crecimiento vascular y se producen las acropaquías.

Esto explicaría también el hecho de que las acropaquías suelan ser menos marcadas en los dedos de los pies, dada la mayor probabilidad de que los fragmentos se descompongan durante el recorrido más largo hasta los pies

Las acropaquías se observan en casos de:Enfermedad pulmonar crónica,Enfermedad pulmonar fibrosante.Carcinoma bronquial.Mesotelioma.Enfermedad cardiaca (endocarditis bacteriana y cardiopatia cianótica).Enfermedad intestinal inflamatoria crónica y hepatopatía.Acropaquía tiroidea.

BIBLIOGRAFIA•Manual de Exploración Mosby.•Principios de Medicina Interna de Harrison.•Semiología medica de Barbará Bates.