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Cardiología e hipertensión. noticias del instituto de investigaciones cardiologicas “Prof. Dr. Alberto C. Taquini” • Facultad de Medicina

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Cardiología e hipertensiónnoticias del instituto de investigaciones cardiologicas

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En el presente número de “Cardiología e Hipertensión”, los doctores Andrés Ricardo Pérez Riera, Francisco Femenía y Adrián Baranchuk publican una revisión acerca de la terapia de resincronización cardíaca (TRC).

Los autores analizan los fundamentos fisiopatológicos, las indicaciones ya establecidas y aquellas aun no claramente definidas, y, por último, los aspectos clínicos, electrocar-diográficos y ecocardiográficos que ayudan –al menos en forma aproximada- a identi-ficar a los pacientes con chances de ser “respondedores”.

El artículo brinda además una completa y muy actualizada bibliografía para el lector interesado en ampliar detalles acerca de aspectos puntuales y, apoyados por un gráfico sumamente ilustrativo, reseñan las características de los megaestudios que han inves-tigado la seguridad y eficacia de la TRC en situaciones diversas.

Página 4 Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC)

Página 14 Artículos selectos

Página 16 Presentación de libros

Terapia de resincronización cardíaca. Editorial

Indice

Cardiología e hipertensiónnoticias del instituto de investigaciones cardiologicas

“Prof. Dr. Alberto C. Taquini” • Facultad de Medicina • uba - conicet

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En mi conocimiento, se trata de la revisión más completa y actualizada que he leído hasta el momento. No hay aspecto que haya sido soslayado y, seguramente, se ha de transformar en una referencia obligada para quienes -con fines docentes, de investi-gación o simplemente para su información individual- requieran información completa acerca del tema.

Sólo deseo mencionar ciertos aspectos que considero de utilidad práctica: 1) las tasas de implantes exitosos por vía transvenosa aumentan si se dispone de los “sets” ade-cuados para acceder al seno coronario, con una amplia variedad de curvas con las que lamentablemente en nuestro país no contamos por limitaciones de comercialización y por constituir un mercado relativamente poco atractivo, 2) no menos del 10-15% de los pacientes considerados “no respondedores” dejan de serlo luego de una programa-ción minuciosa que incluye frecuentemente más de una sesión en la que participan un electrofisiólogo junto a un ecocardiografista entrenado en TRC y que, además, dispone del tiempo necesario, y 3) la gran limitación en relación con la respuesta clínica radica en la discordancia entre una programación con el paciente en reposo y las demandas metabólicas de la actividad física en la vida diaria (hecho de resolución harto difícil).

Dr. Jorge González ZuelgarayDirector del centro de arritmias del Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C. Taquini"

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IntroducciónLa terapia de resincronización car-díaca (TRC) o marcapaseo biventri-cular, ha significado un importante avance en el tratamiento de pacien-tes con insuficiencia cardíaca. En la última década se ha generado gran cantidad de información, demostrán-dose la utilidad de la TRC en grupos selectos de pacientes, especialmente en aquellos con estadios avanzados de insuficiencia cardíaca (CF NYHA III-IV, FEVI ≤30%, QRS ≥ 120 ms); mejorando la calidad de vida, dismi-nuyendo el número de internaciones y la mortalidad cardiovascular global (Tablas 1 y 2). La presencia de trastornos de con-ducción, especialmente los bloqueos de rama, en la mayoría de los casos, son marcadores de enfermedad car-díaca. Entre un 25 a 30% de los pacientes portadores de cardiopatía estructural e insuficiencia cardíaca, presentan trastornos de conducción, especialmente bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), teniendo este hallazgo un valor pronóstico de capi-tal importancia1-4.

La importancia de la desincronía eléctricaLa conducción del impulso eléctri-co originado en el nodo sinusal,

es transmitido muy rápidamente a los ventrículos, a través del siste-ma His-Purkinje, hasta alcanzar las zonas basales. Desde el endocardio ventricular, los impulsos eléctricos se propagan hacia el epicardio a través de conexiones intercelulares y cualquier retraso eléctrico en alguna de estas etapas se traducirá en un “retardo de la activación” (RA) y por ende en un retraso de la contracción de los distintos segmentos ventricu-lares o de un ventrículo con relación a otro. Este RA se traduce en el ECG de superficie como un aumento en la duración del QRS (> 120 ms)5.El aumento en la duración del QRS (desincronía eléctrica) puede llevar a la contracción asincrónica aurículo-ventricular e intra e interventricular (desincronía mecánica); derivando en deterioro del status hemodinámi-co, desarrollo o empeoramiento de insuficiencia mitral, disfunción ven-tricular severa, insuficiencia cardíaca y muerte6-10.La desincronía mecánica (DM) puede localizarse en distintos nive-les, existiendo desincronía a nivel de la conducción aurículo-ventricular, desincronía interventricular (entre el ventrículo derecho e izquierdo) y tal vez la más importante y de mayor impacto, la desincronía intraventri-cular11-15.

Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC) Andrés Ricardo Pérez Riera MD1, Francisco Femenía MD2,Adrián Baranchuk MD FACC3

1 Faculdade de Medicina do ABC- Disciplina de Cardiologia, Fundação do ABC, Santo André, São Paulo, Brasil2 Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Español de Mendoza, Mendoza, Argentina3 Arrhythmia Service, Kingston General Hospital, Queen's University, Kingston, Ontario, Canada

Tabla 1. Principales ensayos controlados sobre Resincronización Cardíaca.

Estudio Inclusión Objetivos Resultados

MUSTIC-RS (2001) NYHA III, FE≤35%, 1°: T 6 min 1°: + QRS ≥150 ms 2°: QoL, Ingresos por IC 2°: + Qol, ingresos por EC

InSync-ICD (2002) Indicacion CDI, NYHA II-IV, CF, QoL, FE, DDVI, + NYHA, + T6min, FE, FE ≤35%, QRS ≥130 ms Seguridad DDVI (solo en NYHA III-IV)

PATCH-CHF (2002) NYHA III-IV, FE, 1°: VO2 Pico/anaerobio, 1° y 2° + QRS ≥120 ms, PR≥130 ms T6min 2°: CF, QoL MIRACLE (2002) NYHA III-IV, FE≤35%, 1°: NYHA,QoL, T6min, 1°:+ DDVI ≥55 mm, QRS≥130 ms, 2°: VO2, FE. DDVI, IM, QRS, 2°:+ T6min≤450 m muerte+hospitalización por IC

CONTAK-CD (2003) Indicación CDI 1°: muerte + = muerte + hospitalización NYHA II-III, FE≤35%, hospitalización(IC)+arritmias por IC; + arritmias; 2°: + QRS≥120ms 2°: VO2, T6min, NYHA, DDVI, FE MIRACLE-ICD (2003) FV/TV, FE≤35%, 1°: QoL, NYHA, T6min NYHA III-IV, QRS≥130 ms, 2°: CF. Neurohormonas, FE, Efectivo en ambos grupos DDVI≥55mm arritmias, sobrevida y TRC o TRC plus CDI hospitalización por IC

MIRACLE-ICD II (2004) Indicación CDI, FE≤35%, 1°: VO2 = en ambos grupos para VO2, NYHA II, QRS≥130 ms, 2°: NYHA, QoL, T6min, T6min TRC: FE, +NYHA DDVI≥55 mm Vvi, FE

COMPANION (2004) NYHA III-IV, FE≤35%, 1°: muerte/hospitalización Ambos grupos: muerte QRS≥120 ms, PR≥150 ms, por cualquier causa y hospitalización por cualquier ritmo sinusal 2°: muerte por cualquier causa y por IC. +QoL, causa, muerte/ hospitalización +NYHA, + T6min por IC o causa CV, Solo TRC+CDI de muerte QoL, NYHA, T6min por cualquier causa

CARE-HF (2005) NYHA III-IV, FE≤35%, 1°: muerte por cualquier + en todos los puntos DDVI≥30 mm, QRS≥120 ms, causa/hospitalización por finales ritmo sinusal evento CV 2°: muerte por cualquier causa, muerte/hospitalización por IC, NYHA, QoL, FE, proBNP, PA

CDI: cardiodesfibrilador; CF: clase funcional; CV: cardiovascular; DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; FV/TV: fibrilación/taquicardia ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IM: insuficiencia mitral; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; QoL: calidad de vida; TRC: terapia de resoncrinación; T6min: test de caminata de 6 minutos; VI: ventrículo izquierdo; VO2: consumo de oxígeno; +: mejoría; =: sin cambios

6

La DM aurículo-ventricular: correspon-de a la descoordinación de la sístole auricular en relación con el llenado ventricular, relacionada con la dura-ción del intervalo PR y con la presen-cia de arritmias auriculares, siendo el ejemplo más claro la presencia de fibrilación auricular, donde la pobre actividad mecánica auricular existen-te en estos casos ocurre en forma totalmente independiente de la ven-tricular. La presencia de DM aurículo-ventricular, produce una alteración de la precarga, con empeoramiento del llenado ventricular, en un ventrículo ya insuficiente. La DM Interventricular se refiere a la descoordinación entre la contracción del ventrículo derecho con respecto al ventrículo izquierdo. En la actua-lidad se discute su verdadero valor pronóstico. La DM Intraventricular, es tal vez la de mayor valor pronóstico en términos de eficacia en la TRC y corresponde a la descoordinación en la secuencia de contracción de los distintos seg-mentos del ventrículo izquierdo.

La intersección de la electrofisio-logía con la insuficiencia cardíacaEl trabajo multidisciplinario (cardió-logo, internista, ecocardiografista, cirujano cardiovascular, hemodina-mista, electrofisiólogo) del paciente portador de IC aporta un nuevo concepto en la forma de tratar estos pacientes. La electrofisiología a través de la TRC, permite potenciar la reserva contráctil miocárdica al lograr la coordinación de los distintos seg-

mentos miocárdicos que basalmente se contraían de manera asincrónica. A pesar de toda la información que disponemos en la actualidad, existen algunos puntos que hacen que este tipo de terapia no pueda expandirse a todos los posibles candidatos. Para lograr que el método sea efectivo, y se pueda optimizar el costo que requiere su aplicación para los distin-tos efectores de salud, es necesario resaltar algunos puntos:

1. Adecuada selección de pacien-tes (respondedores vs no respon-dedores) Es fundamental identificar a los can-didatos que realmente van a mejorar con el tratamiento de TRC, conocidos como “Respondedores”. Cuando anali-zamos la literatura existente16-18, pode-mos definir al paciente como “respon-dedor” a la TRC, cuando presenta: a) Remodelado inverso (o positivo) ven-tricular, definido como una disminu-ción en las dimensiones del ventrículo izquierdo, con disminución del grado de insuficiencia mitral y mejora de la fracción de eyección; b) Mejoría Clíni-ca evidente, valorada por parámetros subjetivos (como la clase funcional; puntuación a través de encuestas de calidad de vida) o parámetros obje-tivos (test de caminata de 6 minutos o consumo pico de oxígeno). Cuan-do se utiliza solamente un parámetro clínico, se observa un mayor número de “respondedores”, pero el “efecto placebo” que puede tener el implante del dispositivo, no debe despreciarse (40 a 50%, en algunos ensayos clíni-cos)19. En las series de Pitzalis et al14, al utilizar criterios clínicos demuestra

un 27% de no respondedores, a dife-rencia de cuándo utiliza un criterio de remodelado inverso, donde la cifra asciende al 40%. Por otro lado, como nos referiremos posteriormente, debe tenerse en cuenta el éxito del implan-te, ya que entre un 5 a 10% de los casos, la ubicación del electrodo en ventrículo izquierdo no es la adecuada por lo que no se logra una correcta resincronización ventricular.

2. Técnica de ImplanteLa técnica de implante de los dispo-sitivos de resincronización cardíaca, difiere significativamente a la de los dispositivos convencionales (Fig. 1). Es un procedimiento complejo donde se necesita de un recurso humano y material significativo. El abordaje de elección es el endocavitario con el objetivo de colocar un electrodo de estimulación en el ventrículo izquierdo a través de la canalización del sistema venoso coronario. La posibilidad de éxito durante el implante es superior al 90%20-23. El paciente debe encontrar-se en la mejores condiciones clínicas y hemodinámicas posibles, estando contraindicado el implante en pacien-tes con descompensación aguda severa. El implante de CRT, es un procedimiento seguro, con una mor-talidad peri operatoria menor al 0,5%. La mayoría de las complicaciones no difieren de la de marcapasos comunes (hematoma, neumotórax, infección, etc.). La principal complicación comu-nicada en este tipo de implantes es la dislocación del electrodo del VI (4-6%). Puede existir 1 a 2% de posibilidad de disección del SC durante la canaliza-ción, en la mayoría de los casos sin compromiso hemodinámico. La utili-zación de medio de contraste poten-cialmente nefrotóxico puede empeorar en algunos pacientes la función renal alterada previamente24-25.3. Coordinación necesaria para el con-trol y seguimiento interdisciplinario¿Es necesario optimizar los intervalos Aurículo Ventricular (AV) e interven-tricular (VV) durante el seguimiento?El objetivo de la optimización en la programación de estos intervalos es:• A nivel AV, intentar el interva-lo más corto donde se obtenga el mayor tiempo de llenado diastólico ventricular izquierdo.

Tabla 2. Indicaciones (Tipo I) de terapia de resincronización cardíaca.

Guías Americanas

Ritmo sinusal; FE ≤35%; NYHA III-IV; QRS > 120 ms; en tratamiento farmacológico óptimo

Guías Europeas

FE deprimida; QRS ≥ 120 ms, NYHA III-IV; en tratamiento farmacológico óptimo, para mejorar síntomas, hospitalizaciones y mortalidad

• Con respecto al VV, determinar si existe mayor beneficio al adelantar (estimulación secuencial) la esti-mulación del VI con respecto a la estimulación del VD, como opción a la estimulación simultánea.Habitualmente se utilizan un interva-lo AV entre 120-130 ms, lo que pro-duce una prolongación de la diástole, disminuye el grado de insuficiencia mitral con una mejoría hemodiná-mica aguda. El estudio PTH-CHF27

demuestra que los pacientes con QRS ≥ 150 ms necesitan un intervalo AV más corto (AV óptimo: 40% del AV intrínseco). Lo interesante de este dato es que el simple análisis del ECG de superficie puede orientar en la programación de este parámetro.Con respecto al intervalo VV, la infor-mación de la que disponemos orientan a dejar inicialmente la estimulación nominal biventricular simultánea o realizar una programación empírica

adelantando la activación del VI 20 a 30 ms, que es el tiempo necesario para que el estímulo iniciado en el epicardio atraviese todo el miocardio26,28,29.Una posible aproximación a este problema seria la optimización de los intervalos en aquellos pacientes a quienes durante el seguimiento inicial entran en el grupo de “no res-pondedores” y en aquellos pacien-tes con trastornos de conducción distintos al BCRI.

Figura 1. (Izquierda) Anatomía del SC: Discurre rodeando la válvula mitral. A lo largo de su recorrido hasta su desembocadura en la región postero inferior de la aurícula derecha, dará distintas ramas venosas: a) Vena Cardíaca Media (VCM), es la más posterior, discurre pos el septo interventricular posterior y desemboca cerca del ostium del SC, b) Ramas Posteriores y laterales, c) Ramas anterolaterales, d) Gran Vena Cardíaca (GVC): es la última porción y la más anterior del seno coronario, discurre por el septo interventricular anterior. El objetivo es localizar el electrodo ventricular en las regiones laterales o latero posteriores (Derecha) Se utiliza, para el implante, el acceso venoso subclavio izquierdo, con técnica habitual. Se realizan una doble o triple punción (A). Inicialmente se ubica el electrodo ventricular derecho (en el ápex), dado que puede ser necesaria la estimulación temporal, ya que la mayoría de estos pacientes se presentan con BRI y trastornos aurículo ventriculares, y durante las maniobras de canalización del SC se puede dañar mecánicamente el nodo AV. Posteriormente se posiciona el electrodo auricular preferentemente en la orejuela derecha. Una vez determinados los parámetros eléctricos (amplitud intrínseca, umbral de estimulación e impedancia) se realiza la canalización del SC (B). Canalización del SC: el SC en pacientes con miocardiopatía dilatada, suele cambiar su anatomía, presentándose más vertical y posterior. En general para la ubicación del ostium del SC, se utilizan distintos dispositivos o vainas con curvas preformadas siendo en algunos casos necesaria la utilización de catéteres deflectables o preformados para seno coronario. Una vez conseguido esto se intenta avanzar el catéter guía hasta el tercio medio del seno coronario donde se realiza, a través de un catéter oclusivo (tipo Berman) la venografía del SC para conocer la anatomía, identificar válvulas, estenosis y áreas venosas desestructuras.En los fotogramas B y C (proyección anteroposterior), se muestra angiografía venosa oclusiva con distintos grados de ramificaciones. En el caso D, un caso de vena cava superior izquierda persistente, con muy pocas ramas venosas colaterales, lo que puede dificultar el implante y la posterior localización del electrodo ventricular izquierdo.Fotograma E: imagen en OAI, electrodo ubicado en la región lateral del VI (flecha). La proyección en OAI permite discriminar las posiciones anteriores (hora 12), laterales (hora 3) y posteriores (hora 6).

VENA CARDÍACA MEDIA

GRAN VENA CARDÍACA

OSTIUM SENO CORONARIO

POSTEROLATERAL

LATERAL

A

D

B

E

C

F

AURÍCULA DERECHA

SENOCORONARIO

VENTRÍCULO DERECHO

7

98

Los beneficios clínicos de la TRC (mejoría clínica, calidad de vida y disminución de la mortalidad) están relacionados al “remodelado inverso” detectado por ecocardiografía (dis-minución de los volúmenes del VI, del estrés sistólico, de la insuficiencia mitral y aumento de la FE) a partir de los 30 días y progresivo en los próxi-mos 18 meses. Existe también un grupo de pacientes donde la TRC puede empeorar su con-dición clínica, esta situación relaciona-da por un lado a la progresión de la enfermedad de base, empeoramiento de la IM o de la desincronía mecáni-ca. En estos pacientes es mandatorio intentar la optimización del dispositivo y si no hay respuesta favorable, consi-derar incluso apagar el dispositivo.

Parámetros asociados a falta de respuesta a la TRC

1. Parámetros Electrocardiográ-ficosLa presencia de un QRS basal ≥ 120 ms, habla indirectamente de desin-cronía mecánica. Se podría suponer que cuanto mayor sea la duración del QRS mayor será la respuesta a la TRC. Estadísticamente el valor predictivo de la duración basal del QRS con respecto a la respuesta en la TRC, es bajo, encontrando pacientes con QRS basal normal, que presentan criterios mecánicos de desincronía ventricular y mejoran claramente con la TRC27,30,31.Breithardt et al32, evaluaron la mejo-ría hemodinámica aguda con la TRC en pacientes con QRS > 150 ms e identificaron 3 patrones:• Tipo I: no existe desincronía mecá-nica entre el septum y la pared late-ral del VI. El QRS ancho se debe a un retraso eléctrico simétrico entre ambas paredes. Este grupo no mos-tró mejoría hemodinámica aguda con la TRC.• Tipo II: movimiento retrasado evi-dente entre la pared lateral con res-pecto al septum. Este grupo presen-to mayor beneficio hemodinámico con la TRC.• Tipo III: movimiento retrasado entre el septum y la pared lateral del VI (movimiento “paradojal” del

septum). Existe mejoría, pero menor que en el patrón Tipo II.La duración del QRS es el tiempo necesario para despolarizar ambos ventrículos, pero puede ser el reflejo de un retraso intraventricular, inter-ventricular o intramiocárdico, por lo que su evaluación aislada no puede predecir la respuesta a la TRC.

QRS estimuladoLa estimulación del VI no siempre produce una reducción en la dura-ción del QRS estimulado. Esto puede deberse a que la cara lateral del VI no siempre es la de mayor retra-so, o aun siendo así, en casos de gran dilatación ventricular, exista un mayor enlentecimiento basal de la conducción intramiocárdica33. En un análisis retrospectivo, Lecoq et al34 encontraron como único predic-tor independiente de mejoría clínica, la reducción en la duración del QRS con la estimulación (Fig. 2).

TRC en pacientes con Bloqueo de Rama Derecha (BRD) Existen pocos datos (la mayoría análi-sis retrospectivos) que demuestren un real beneficio de la TRC en pacientes con BRD, donde también podría exis-tir desincronía intraventricular izquier-da35. Garrigue et al36, demuestran que los pacientes con BRD que respon-den a la TRC, son aquellos donde se puede demostrar una desincronía intraventricular izquierda cuantificada por Doppler tisular.

TRC en pacientes con QRS angostoEl estudio RethinQ37, incluyo 172 pacientes con indicación de CDI, randomizados en 2 grupos con y sin TRC, con una media de FE de 25%, un QRS basal medio de 106 ms, en clase funcional III y con criterios ecocardiográficos de desincronía ventricular. Durante el seguimiento, no hubo diferencias significativas con respecto al grupo control, en el punto final primario (consumo pico de oxígeno) ni en los puntos secundarios (score de calidad de vida, test de caminata de 6 minutos y evidencias de remodelado inverso). Se observo mejoría estadísticamente significativa en el subgrupo donde el QRS era de entre 120 a 130 ms. Los

autores hacen especial referencia a la necesidad de optimizar la eva-luación y definición de desincronía mecánica (buscando eventualmente métodos alternativos a la ecocardio-grafia), para evaluar el real benefi-cio que puede tener la TRC en los pacientes con QRS angosto.

TRC en pacientes con Fibrilación Auricular (FA)Aproximadamente un 25% de los pacientes con IC, desarrollan FA, pudiendo llegar a un 40% en pacien-tes con estadios avanzados de la enfermedad. La presencia de FA pre-senta un peor pronóstico, aumen-tando la morbimortalidad38-40. La mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron los beneficios de la TRC, excluyeron a los pacientes con FA. En las escasas series que analiza-ron el efecto de la TRC en pacien-tes con FA, se demostró una clara mejoría clínica y hemodinámica durante el seguimiento. Un punto importante en el paciente con IC, FA permanente y TRC, es el control de la frecuencia cardíaca. Si esta no se consigue con tratamiento farmaco-lógico antiarrítmico, se debe realizar la ablación o modulación del nodo AV, con el objetivo de reducir los efectos deletéreos de una frecuen-cia cardíaca elevada y lograr una estimulación biventricular óptima, con el mayor número de latidos estimulados posible41-46.

2. Parámetros ClínicosEtiología de la MiocardiopatíaA pesar que el origen de la cardio-miopatía no influye en la decisión de aplicar la TRC, si puede tener un rol en la respuesta a la resincronización cardíaca. La mayoría de los ensa-yos clínicos no encontraron mayores diferencias con respecto a mejoría clínica y presencia de remodelado inverso cuando analizan subgrupos con cardiopatía no isquémica vs isquémica; pero al analizar los datos, existe una mayor tendencia a encon-trar una mejor respuesta a la TRC en pacientes con cardiopatía no isqué-mica30,44,47-49. Estas diferencias, se deberían al hecho de que el meca-nismo de la desincronía ventricular en casos de miocardiopatía idiopá-

tica se produciría primordialmente por la presencia del trastorno de conducción de rama (BRI), mientras que en los pacientes con cardio-patía isquémico necrótica, además del trastorno de conducción, la pre-sencia de escaras o defectos de perfusión, producirían alteraciones segmentarias de la contractilidad, que no pueden ser resincronizadas y por lo tanto, con un remodelamien-to positivo menor. Algunos estudios han demostrado una relación directa entre la cantidad de miocardio viable y la respuesta a la TRC.

Clase Funcional Las recomendaciones actuales para la TRC incluyen pacientes que se encuentran en clase funcional (CF) III o IV ambulatoria y con tratamiento farmacológico óptimo. Los pacientes con grados muy avanzados de IC

(clase funcional IV con necesidad de tratamiento inotrópico previo al implante), presentan una enferme-dad miocárdica muy severa y con una probabilidad elevada de menor respuesta a la TRC50. En el estudio COMPANION47, el subanálisis de pacientes en CF IV ambulatoria, demostró que la TRC mejoró el número de internaciones por IC y la mortalidad total. En este subgrupo cuando se asocio la TRC a un cardiodesfibrilador, hubo una disminución en el riesgo de muerte súbita. Recientemente han sido reportado datos donde se evidencia un efecto beneficioso de la TRC en pacientes asintomáticos o ligeramente sinto-máticos (CF I/II) con tratamiento far-macológico óptimo. Esto podría ser alentador al intentar anticiparnos a la evolución de la enfermedad y pro-

gresión a estadios más avanzados, existiendo un grupo donde la efec-tividad de la TRC es tal, que logran mejorar los parámetros hemodiná-micos y clínicos significativamente (“súper respondedor”)51,52.

Tamaño del ventrículo izquierdo y magnitud de la insuficiencia mitral Un ventrículo izquierdo severamente dilatado y asociado a grados severos de insuficiencia mitral, solo indican una enfermedad cardíaca avanzada, donde la respuesta a la TRC es menor. El estudio SCARS demostró como predictores de peor respuesta a la TRC, la existencia previa al implante de IM grado III/IV y un diámetro dias-tólico del VI mayor de 75 mm31.

3. Parámetros EcocardiográficosLa evaluación ecocardiográfica del paciente candidato a TRC incluye:

Figura 2. Registro electrocardiográfico en un paciente con miocardio no compactado, en clase funcional III-IV, e implante posterior de marcapasos resincronizacior asociado a cardiodesfibrilador. Se muestra simultáneamente, de izquierda a derecha, el complejo QRS en condiciones basales (imagen de bloqueo de rama izquierda con un QRS ≥180 ms); la estimulación aislada de ventrículo derecho y ventrículo izquierdo no mostrando cambios, y con la estimulación biventricular simultánea, un franco acortamiento de la duración del QRS.

BASAL ESTIMULACIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO

ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR

ESTIMULACIÓN VENTRÍCULO DERECHO

1110

• Tamaño y función ventricular izquierda. La medida del diámetro telesistólico es importante para el posterior seguimiento, dado que su disminución (mayor de un 15%) es un marcador de remodelado inverso o positivo ventricular.• Presencia de áreas extensas de necrosis• Magnitud de la IM, componente orgánico de la misma o la presencia de IM presistólica, esta última como marcador de respuesta favorable• Presencia de un patrón restrictivo avanzado, se ha relacionado con una menor respuesta a la TRC• Función del ventrículo derecho y la presencia de hipertensión pulmonar severa

Doppler Tisular: para muchos auto-res en la actualidad es el método de elección para valorar asincronía mecánica, teniendo como ventajas su alta resolución y no necesitar una ventana ecocardiográfica óptima

Ecocardiografía 3D: permite valo-rar la desincronía simultáneamente en todos los segmentos desde una única ventana apical

TRC asociada a Cardiodesfibrilador

Un gran porcentaje de pacientes candidatos a la TRC, tienen indi-caciones de cardiodesfibrilador (CDI)59, 60.1. Existen numerosas evidencias que pacientes candidatos a TRC y al mismo tiempo con indicación clara de CDI por prevención prima-ria, donde el CDI ha demostrado una disminución en la mortalidad global y en la mortalidad por causa arrítmica.2. ¿La TRC aislada puede disminuir el riesgo de MS por causa arrítmica, al mejorar la función ventricular, la duración del QRS y la clase funcio-nal? En el estudio COMPANION47, la TRC disminuyo la mortalidad total (no significativa) en un 23,9%, pero cuando se asoció a CDI, esta fue del 43%. Esta tendencia también la con-firma el estudio CARE- HF49, donde la TRC aislada disminuyo la morta-lidad total en un 36%. Sin embargo cuando se analizan las causas de mortalidad en el brazo de TRC, el 35% de los pacientes fallecieron de forma súbita. La TRC aisladamen-te puede no conseguir disminuir

completamente el riesgo de MS, al mismo tiempo que puede existir un efecto pro arrítmico, relacionado a la estimulación epicárdica del VI. El estudio MERIT53 demostró que aquellos pacientes que se encon-traban en CF II eran más propensos a morir por MS mientras que en CF más avanzadas la causa de muer-te era por progresión de IC. En el estudio SCD-HF54, el subgrupo de pacientes donde se observo mayor beneficio con el CDI, fue en el de CF II de la NYHA. Podemos inferir con los datos que contamos en la actualidad que la asociación de CDI a la TRC, mejoraría la sobrevida de estos pacientes55-58.

ConclusiónLa TRC como tratamiento coadyu-vante al tratamiento farmacológico óptimo, ha demostrado ser una terapia segura y eficaz en definidos grupos de pacientes con insuficien-cia cardíaca avanzada, mejorando la calidad de vida, disminuyendo el número de internaciones y la mortalidad.

Referencias

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14 15

con placebo (95% intervalo de confianza: -10,3% a 14,5%), p ≤ 0,001. La significación persistió aún después de ajustar las diferencias de PA entre los grupos de trata-miento (losartán produjo reduccio-nes incrementales en PA sistólica y diastólica en comparación con amlodipina de 5,4 y 4,6 mmHg, res-pectivamente, y frente a placebo de 3,8 y 4,0 mmHg, respectivamen-te). La reducción de la proteinuria se observó tanto en normoten-sos (-34,4% losartán; 2,6% place-bo) como en hipertensos (-41,5% losartán, amlodipina 2,4%), y en todos los subgrupos pre-especi-ficados, incluyendo edad, géne-

ro, raza, estadio de Tanner, peso, terapia previa con inhibidores de la enzima convertidora, inhibidores o bloqueadores de los receptores de la angiotensina, así como entre las causas más comunes de pro-teinuria. La incidencia de eventos adversos fue baja y comparable en todos los grupos.

ConclusionesEl losartán redujo significativa-mente la proteinuria y fue bien tolerada después de 12 semanas en niños de 1 a 17 años con protei-nuria con o sin hipertensión, una población que no ha sido estudia-da previamente en forma rigurosa.

En este estudio de 12 semanas, a doble ciego, multinacional, se estudiaron los efectos del losartán 0,7 a 1,4 mg/kg diarios compara-dos con placebo (normotensos) o amlodipina 0,1 a 0,2 mg/kg diarios hasta 5 mg/d (hipertensos) sobre la proteinuria (vaciado matinal, relación proteína:creatinine uri-narias, basal o ≥ 0,3 g/g) en 306 niños de hasta 17 años de edad. Doce semanas de tratamiento con losartán redujo significativamen-te la proteinuria en comparación con amlodipina / placebo: -35,8% losartán (95% intervalo de con-fianza: -27,6% a -43,1%) en com-paración con amlodipina / 1,4%

Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego de losartán en niños con proteinuria

na. Los niveles de presión arterial (PA), nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatininemia, ácido úrico sérico y urinario, clearence de creatinina y ácido úrico se deter-minaron antes y después de la quimioterapia. Un día después de la quimioterapia el grupo losartán mostró una diferencia significativa en el ácido úrico urinario (p <0,001) de 18mg/24h vs. 40mg/24h. Treinta días después de la quimioterapia se observó una diferencia signi-ficativa en la azotemia de 0,0mg/

dl vs 3,8mg/dl (p <0,001), urice-mia de 0,05mg/dl vs 0,49mg/dl (p <0,001), uricosuria (p <0,001) de 23mg/24h vs 0,0mg/24h, GFR de 2ml/min/1,73m (2) vs -8ml/min/1.73m (2) (p <0,05) y la PAS de 3,6mmHg vs 0,8mmHg (p <0,05). Los resultados del presente estu-dio apoyan el papel efectivo de losartán en comparación con la amlodipina en el tratamiento de la hipertensión y la hiperuricemia en pacientes de edad avanzada bajo tratamiento quimioterapéutico.

Los pacientes oncológicos año-sos con frecuencia pueden tener hipertensión e hiperuricemia, antes y después de los tratamien-tos quimioterapéuticos. El propó-sito de este estudio fue evaluar la eficacia de losartán que es un fár-maco antihipertensivo con propie-dades uricosúricas vs amlodipina en estos pacientes.Se trata de un estudio de 30 días, aleatorio y abierto, en donde 70 pacientes oncológicos fueron asig-nados a recibir losartán o amlodipi-

Tratamiento con losartan vs. amlodipina en pacientes oncológicos hipertensos añosos: Un ensayo clínico aleatorioMotta M, Russo C, Vacante M, Liardo RL, Reitano F, Cammalleri L, Costanzo M,Benfatto G, Frazzetto P, Mondati E, Malaguarnera M, Pennisi G. Arch Gerontol Geriatr. 2010 May 28. [Epub ahead of print]

Webb NJ, Lam C, Loeys T, Shahinfar S, Strehlau J, Wells TG, Santoro E, Manas D, Gleim GW.Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:417-24.

Artículos selectos

vamente en el grupo de dosis alta (17%), pero no en el de dosis baja (13%), aunque la disminución no fue diferente entre ambos grupos (p = 0,74). La excreción urinaria de colágeno tipo IV disminuyó significativamente en un 10% en el grupo de dosis baja y en un 8% en el grupo de dosis alta, sin mostrar diferencias entre grupos (p = 0,78). Valsartán, tanto a dosis baja (80 mg día-1) como a alta (160 mg día-

1) mostró un efecto similar reductor de la presión arterial. La dosis alta de valsartán produjo una reduc-ción ligeramente mayor en β2MG urinario, pero no fue concluyente si la dosis alta otorgó mayor renopro-tección que la dosis baja.

Se desconoce si el efecto reno-protector de los bloqueadores del receptor de la angiotensina es dosis-dependiente para la pobla-ción japonesa. En este estudio multicéntrico, abierto, de grupos paralelos se evaluaron los efectos dependientes de la dosis renopro-tectores del valsartán en pacientes japoneses hipertensos con albu-minuria. Un total de 181 pacientes se asig-naron aleatoriamente para recibir ya sea 80 (n = 89) o 160 mg día-1 (n = 92) de valsartán durante 24 semanas. Al finalizar el período, se determinaron: presión arte-rial, excreción urinaria de albú-mina (EAU), colágeno tipo IV y β2-microglobulina (β2MG). La presión arterial sistólica y dias-tólica se redujo considerablemen-te, casi al mismo nivel en ambos grupos (NS). La EAU se redujo significativamente en un 35% en ambos grupos. La excreción urina-ria de β2MG se redujo significati-

¿El efecto renoprotector del valsartán es dosis-dependiente? Un estudio comparativo con 80 y 160 mg día

T Saikawa, J Sasaki, S Biro, S Kono, T Otonari, Y IkedaHypertension Research , (17 June 2010) | doi:10.1038/hr.2010.108

16

Presentación de libros

El texto de los Profesores Milei, Pér-gola y colaboradores encara el aná-lisis de un período de la historia de la Cardiología de gran trascendencia para el presente y el futuro de esta disciplina de la Medicina. Entre los años 1969 y 1999 la humanidad se asombró con la eclosión de prodi-giosos progresos en el conocimiento científico y médico en general, y la Cardiología es una de las especiali-dades que mostró mayores avances. La Cardiología argentina se destacó durante la mayor parte del siglo XX hasta nuestros días, aportando científicos referentes nacionales e internacionales en casi todas las áreas de la especialidad, con con-tribuciones citadas frecuentemente en la bibliografía internacional. La obra documenta y destaca los nom-bres de aquellos investigadores que ofrecieron a la comunidad interna-cional experiencias de alto valor científico y médico. Investigaciones fundamentales sobre fisiopatología de la hipertensión arterial, aportes a la semiología cardiovascular, pro-gresos en arritmias y enfermedad de

Chagas, la descripción trifascicular del haz de His, la clasificación de la cardiopatía isquémica y la ciru-gía de revascularización coronaria son algunas de las innovaciones de científicos argentinos. Asimismo se produjeron importantes aportes en cardiología intervencionista, méto-dos de imágenes no invasivas y farmacología cardiovascular. En esta obra se analiza asimismo la creación y expansión de centros hos-pitalarios públicos y privados de Bue-nos Aires y de diversas regiones del país, que han sido desde los principios del siglo XX hasta la actualidad forma-dores de varias generaciones de car-diólogos, la trayectoria de las perso-nalidades de estos centros fundadores de escuelas y la historia de la sociedad líder de la especialidad en el país. Tal es el apasionante período de la histo-ria reciente durante el cual transcurre la interesante obra de los Profesores Milei, Pérgola y colaboradores, que representa una digna continuación de la que inició el Dr. Alberto Demartini, tal como se menciona en la Introduc-ción escrita por los autores.

Comentario bibliográfico

El día 8 de Junio del corriente año se presentó en el Salón de Consejo de la Facultad de Medicina de la UBA, el libro “Aportes para la historia de la Cardiología Argentina (1969-2000)”, cuyos autores son los Profesores José Milei y Federico Pérgola y las Licenciadas María Teresa Di Vietro y Lorena Miravile.El acto fue presidido por el Sr. Decano de la Facultad Dr. Alfredo Patricio Buzzi. Lo acompañaron el Director del Instituto de Investigaciones Cardio-lógicas “Prof. Dr. Alberto C. Taquini”, Prof. Dr. José Milei, el Director del Instituto del Historia de la Medicina, Prof. Dr. Federico Pérgola y los Ex Presidentes de la Sociedad Argen-tina de Cardiología doctores Jorge Lerman, Néstor Pérez Baliño, Branco Mautner, Carlos Nijensohn, Ricardo Esper, Marcelo Elizari, Jorge Trongé, Eduardo Mele y Daniel Piñeiro. Ade-más se contó con la presencia de autoridades de esta Casa de Estudios, señores Secretarios y Consejeros.El evento contó con una nutrida con-currencia, entre los que se encontra-ba la representante de la Sociedad Argentina de Cardiología Dra. Ana Salvati, el Agregado Científico de la Embajada de Italia Dr. Ing. Gabriele Paparo, el Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Favaloro Prof. Dr. Branco Mautner y las viudas de los ex Presidentes de la SAC: Rosario de Bertolasi, María T. de Demartini, Aurelia de Posse, y María T. Tomé de Martínez y Martínez.

Nestor Pérez Baliño / Jorge LermanEx Presidentes de la Sociedad Argentina de Cardiología