Vol.11,n.1,pp.24-27 (Jun – Ago 2015) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR CIRURGICAMENTEASSISTIDA COM O USO DE DISTRATORÓSSEO-ANCORADO: RELATO DE CASO

RAPID EXPANSION SURGICALLY ASSISTED MAXILLARY WITH THE USE OFBONE-ANCHORED DISTRACTOR: CASE REPORT

ANTONIO DIONÍZIO DE ALBUQUERQUE NETO¹*, THAISA REIS DE CARVALHO SAMPAIO¹,DÉBORAH LAURINDO PEREIRA SANTOS¹, LUCIANO LEOCÁDIO TEIXEIRA NOGUEIRA FILHO²,JOSÉ RODRIGUES LAUREANO FILHO3, PEDRO THALLES BERNARDO DE CARVALHONOGUEIRA 4

1. Acadêmico de Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Alagoas – FOUFAL; 2. Residente deCTBMF do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP-UPE; 3. PhD, DDs, ProfessorAssociado da Disciplina de CTBMF – FOP-UPE; 4. Mestrando de CTBMF da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP-UPE.

* Universidade de Pernambuco - Faculdade de Odontologia de Pernambuco; Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1.650. Tabatinga, Camara-gibe, Pernambuco, Brasil. CEP 54753-220 dr.pedrobmf@gmail.com

Recebido em 21/04/2015. Aceito para publicação em 06/05/2015

RESUMOA deficiência transversal da maxila é uma anomalia den-to-facial relacionada à diminuição do diâmetro do arcomaxilar. Dentre as deformidades maxilares é a mais preva-lente e deve ser solucionado primariamente, dada à impor-tância da adequação das bases ósseas e harmonia interar-cadas. Existem diversas alternativas de tratamento paraesta deformidade, dentre elas a expansão palatal cirurgi-camente assistida é a melhor opção em pacientes com ma-turação óssea consolidada, quando o tratamento ortopédiconão seria tão eficaz. O presente trabalho objetiva relatar umcaso clínico de paciente do gênero masculino, 20 anos deidade, sem alterações sistêmicas, com diagnóstico de defi-ciência transversal da maxila de 11mm, onde foi optado porosteotomia subtotal Le Fort I associada à separação dasutura pterigomaxilar e intermaxilar, onde utilizou-se ex-pansor ósseo-ancorado, o distrator transpalatal de Mom-maerts. O caso em questão está de acordo com o que a lite-ratura atual preconiza e corrobora para o sucesso da téc-nica.

PALAVRAS-CHAVE: Atresia maxilar, expansão maxilar,cirurgia ortognática.

ABSTRACTThe transverse maxillary deficiency is a facial dental anomalyrelated to the decrease in the maxillary arch width. Among themaxillary deformity is the most prevalent and should be one ofthe first problems to be solved, given the importance of bonebase adequacy and inter-arcades harmony. Are known varioustreatment alternatives for this deformity, the surgically assistedpalatal expansion is the best option in patients with consolidatedbone maturation, when the orthopedic treatment not is effective.

The present work has as objective report a case of male patient,20 years old, without systemic changes, diagnosed with trans-verse maxillary deficiency of 11 mm, the recommended treat-ment for this case was Le Fort I osteotomy subtotal associatedwith the separation of pterygoid blade and intermaxillary suture,where we used a bone-anchored expander, the transpalataldistractor of Mommaerts. This case is consistent with the cur-rent literature reports and confirms to the success of the tech-nique.

KEYWORDS maxillary atresia, maxillary expansion, or-thognathic surgery.

1. INTRODUÇÃOAtresia é definida como uma condição na qual um

órgão ou orifício condutor do corpo encontra-se hipode-senvolvido. A deficiência transversal da maxila é umaanomalia dento facial relacionada à diminuição do diâ-metro do arco maxilar. Dentre as deformidades maxilaresé a mais frequente e deve ser um dos primeiros problemasa ser solucionado, dada à importância da adequação dasbases ósseas e harmonia interarcadas, isto é essencial paraobtenção de uma oclusão estável e funcional1,2,3.

Atualmente são conhecidas diversas alternativas detratamento tais como: expansão ortodôntica lenta, ex-pansão maxilar rápida ortopédica, expansão maxilar rá-pida cirurgicamente assistida (EMRCA) e expansão ma-xilar rápida com osteotomia Le Fort I2,3.

Para o portador de deformidade esquelética, a idade édiretamente proporcional ao efeito ortodôntico e inver-samente ao ortopédico. Assim deduz-se que a expansãopalatal cirurgicamente assistida é a melhor opção em

Albuquerque Neto et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.11,n.1,pp.24-27 (Jun - Ago 2015)

BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

pacientes com maturação óssea consolidada, quando osmeios incruentos não serão eficazes para obtenção deharmonia funcional e estética4,5,6.

Com relação ao tipo de ancoragem, os distratorespodem ser de suporte dentário ou ósseo. Os estudoscomprovam as vantagens do uso dos distratores de an-coragem óssea para a execução da EMRCA Tais carac-terísticas são cruciais, à medida que evitam a maioria dascomplicações associadas à expansão maxilar, tais comoextrusões dentarias, reabsorções radiculares, recessõesgengivais, fenestrações ósseas, além de permitir umamaior expansão na região posterior da maxila, eliminar anecessidade de presença de dentes e de diminuir os riscosde recidiva2,3,6.

A técnica cirúrgica utilizada para liberação das áreasde resistência óssea maxilar varia entre a osteotomia tipoLe Fort I e intermaxilar sem liberação das laminas pte-rigoides, e osteotomia tipo Le Fort I e intermaxilar com aliberação das laminas pterigoides. A escolha coerenteentre os diversos tipos de expansor palatal e técnica ci-rúrgica é diretamente relacionado ao sucesso do caso6.

O presente trabalho objetiva relatar um caso clínico depaciente tratado com expansão maxilar rápida cirurgi-camente assistida utilizando distrator de ancoragem ós-sea, discutindo detalhes peculiares a técnica, como asindicações, vantagens e possíveis complicações desta.

2. CASO CLÍNICOPaciente gênero masculino, 20 anos, leucoderma,

procurou o cirurgião buco-maxilo-facial por indicação deortodontista, com diagnostico de atresia maxilar. Pormeio do exame clinico foi constatado mordida cruzadabilateral, corredor bucal acentuado e palato ogival (Figura1).

Figura 1. Vista Oclusal e Frontal que evidenciam a atresia maxilarcom mordida cruzada posterior bilateral e palato ogival.

Analisando os modelos de gesso de estudo consta-tou-se através da análise de Jacobs uma discrepânciamaxilar transversa de 11 mm. Paciente foi submetido aprocedimento cirúrgico sob anestesia geral. Através deincisão em fundo de sulco foi realizada osteotomia LeFort I subtotal, que envolveu a parede lateral da maxiladesde a fossa pterigomaxilar até a abertura piriforme,sutura intermaxilar e a separação do processo pterigoidedo túber maxilar (Figura 2). Para liberação dos pilares deresistência da maxila.

Figura 2. Osteotomia Le Fort I subtotal, percebe-se o diastema inte-rincisivo e o distrator em posição, neste instante é realizada a liberaçãodos pontos de resistência óssea.

Durante o ato cirúrgico, após a osteotomia o aparelhodistrator foi ativado em 5 mm para facilitar a visualizaçãodas possíveis interferências ósseas na região de pilarzigomático maxilar, após a remoção das interferências foiretornado a posição de 1 mm de ativação. A ativação doaparelho foi iniciada após sete dias do ato cirúrgico,sendo ativado 1 mm diariamente durante 14 dias (Figura3).

Figura 3. Período de ativação de 14 dias e posteriormente o período deconsolidação durante 3 meses.

Após o término do período de ativação foi iniciado operíodo de contenção, utilizando o próprio aparelho ex-pansor travado em sua posição final que permaneceuassim durante três meses, para desta forma haver umaestabilidade na sutura intermaxilar e possibilitar a neo-

Albuquerque Neto et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.11,n.1,pp.24-27 (Jun - Ago 2015)

BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

formação óssea, constatada através de radiografias oclu-sais. Após a remoção do distrator foi visto apenas pe-quena úlcera na região de ancoragem, e os resultados deganho de base óssea foram adequados (Figura 4).

Figura 4. Após 3 meses, tendo em vista a maturação da suturamaxilar, o aparelho distrator foi removido. Fica evidente o diastemaintermaxilar e ganho de base óssea.

3. DISCUSSÃOA deficiência transversa da maxila é uma condição

com etiologia multifatorial comumente relacionada àobstruções das vias aéreas superiores e aos hábitos para-funcionais. Manifesta-se por meio de mordida cruzadauni ou bilateral, desenvolvimento vertical alveolar ex-cessivo, apinhamento dentário, alterações nos sentidosanteroposterior e vertical com a presença de mordidaaberta, mordida profunda, ou sobressaliência, e ainda,corredor bucal aumentado. A maxila perde sua configu-ração parabólica para adquirir uma forma triangular como palato ogival. O paciente tratado apresentava-se carac-terístico quanto ao aspecto clínico3,7,8.

Em 1860, Angell foi o precursor da disjunção maxilar,preconizando um dispositivo capaz de realizar a expansãodo palato duro através da abertura da sutura palatinamediana de forma ortopédica. A seguir surgiram diversasoutras formas de tratamento para a atresia maxilar. Odiagnóstico precoce é fundamental, dado que na juven-tude devido à origem membranosa do osso maxilar, ele é“moldável”, e o tratamento precoce trabalha em tornodesta bioplasticidade óssea, o que evita a consolidaçãodas suturas que varia de 15 a 19 anos de idade, a dependerdo sexo e puberdade. No caso em questão não se cogitoua possibilidade de utilização de expansão maxilar rápidaortopédica devido à maturação esquelética, já que o pa-ciente possuía 20 anos de idade. Com isso os riscos ofe-recidos pelo tratamento ortopédico se sobrepunham aosbenefícios: flexão dos alvéolos, inclinação e extrusõesdentárias, dor, necrose palatina por pressão excessiva,

expansão maxilar insuficiente e alto índice de recidi-va1,2,9,10,,11.

Lines & Issacson, em tentativas de expansão maxilarde pacientes adultos portadores de fissuras palatais (ondenão há união entre os dois processos palatinos pela pre-sença da fenda), verificaram que a rigidez das estruturasdo esqueleto facial foi o responsável pelo insucesso daexpansão. Os pilares zigomático e canino são os que maisse opõem ao movimento transversal da maxila, sendo osprincipais meios de dissipação de forças da maxila9,12.

A ERMCA está indicada em casos de deficiênciatransversa severa para contornar esses obstáculos im-postos pela maturação óssea. O tratamento varia de a-cordo com a técnica cirúrgica e aparelho expansor opta-do, e deve basear-se na idade do paciente, grau de matu-ração esquelética, localização da deficiência transversa damaxila e estruturas anatômicas que oferecem resistência àdisjunção maxilar12.

Aparelhos expansores ósseo-ancorados demonstramuma maior efetividade e resultados mais previsíveis,comprovados na literatura, assim como o usado em nossocaso, o distrator transpalatal de Mommaerts, descrito em1999, ósseo-ancorado, possibilita uma expansão palatalverdadeira, sem inclinações dento alveolares, além deevitar complicações dentárias e haver a possibilidade deutilização em edêntulos4. Jacobs & Chung, demonstra-ram que expansores dento-suportados promovem rotaçãomesio-vestibular e vestibularização dos dentes de suporte,com um ganho transversal na arcada dentária cerca de50% maior que na base óssea, o que mascara o ganho reale aumenta as chances de recidiva14,15.

Pereira et al. (2012)10 classificou em três grupos asdiferenças anatômicas e forma ideal de expansão neces-sária para cada caso. Relataram que, para cada indivíduoestão indicados aparelhos individualizados, bem comodiferentes meios de osteotomia de acordo com o tipo dedeficiência transversal existente, para se obter um resul-tado ideal. Como exemplo, quando o expansor é colocadono nível do segundo pré-molar, sem disjunção pterigoi-dea, a expansão ocorre em forma de “V”, com a maiorexpansão em anterior. Em nosso caso foi utilizada umaosteotomia subtotal Le Fort I associada à separação dasutura pterigomaxilar e sutura intermaxilar, e fixação doexpansor entre os pré-molares, dado que o paciente a-presentava uma atresia maxilar anterior e posterior, comnecessidade de uma expansão paralela a sagital10,11.

A melhoria das condições respiratórias, verificadaspor rinometria acústica e tomografia, nos pacientes sub-metidos à expansão rápida da maxila ocorre devido oalargamento da cavidade aérea e válvula nasal em razãodo reposicionamento lateral das paredes da cavidadenasal. No caso em questão foi observada clinicamentemelhora na condição respiratória do paciente15,17.

Profitt et al. (1996)16. considerou a expansão cirúr-gica da maxila um dos movimentos mais instáveis da

Albuquerque Neto et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.11,n.1,pp.24-27 (Jun - Ago 2015)

BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

cirurgia ortognática, relatou ter encontrado maior ganhotransversal e maior recidiva na região dos segundos mo-lares. A recidiva deve ser considerada e 20-25% de so-bre-expansão deverá ser utilizado para contornar estepormenor. Neste caso se utilizou 3 mm (27.7%) a mais deexpansão. A estabilidade deste movimento depende daneoformação óssea nos locais osteotomizados e da au-sência de forças que induzam a movimentação dos den-tes. Na atualidade o uso de imagens radiográficas tempermitido constatar o estado da sutura e determinar omomento ideal de retirada da contenção, que varia de 3 a6 meses. No caso relatado, o paciente permaneceu 3meses com o dispositivo travado em posição de 14mm,para possibilitar a consolidação da sutura intermaxilar,confirmada através de radiografias oclusais10,11,17.

Como possíveis complicações ao ato cirúrgico, po-de-se citar: infecção sinusal, comunicação/fístula bu-co-sinusal, parestesia, danos a raízes dentárias, perda devitalidade de dentes, sialometaplasia necrosante no pa-lato, fratura indesejada durante as osteotomias, desvioseptal durante o ato de expansão, recidivas e expansãonão satisfatória. No entanto, todas essas possibilidadessão facilmente eliminadas através de um planejamentocirúrgico adequado e pleno domínio da técnica cirúrgicapor meio de táticas pertinentes ao caso7,18.

4. CONCLUSÃO

Os autores sugerem que o uso de expansoresósseo-ancorados como o TPD de Mommaerts, associadaà osteotomia subtotal Le Fort I com liberação daslaminas pterigoides e sutura intermaxilar, é umaalternativa com alto índice de sucesso comprovado naliteratura e deve ser utilizado em casos de atresia maxilarsevera onde a expansão ortopédica não seria efetiva. Osbons resultados encontrados na literatura foramcompatíveis com o caso em questão, resultados estes quesobrepujam o receio de muitos profissionais relativo àcirurgia ortognática para tratamento destasdeformidades.

REFERÊNCIAS[1] Bays RA, Greco JM. Surgically assisted rapid palatal

expansion: an outpatient technique with long-term stabil-ity. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50:110–13.

[2] Angle EH. Treatment of irregularities of the permanentadult tooth. Dental Cosmos 1860; 1:540-5.

[3] Moss JP. Rapid expansion of the maxillary arch: part I. JPract Orthod 1960; 2:165-71.

[4] Mommaerts, MY.. Transpalatal distraction as a method ofmaxillary expansion. British Journal of Oral and Maxil-lofacial Surgery. 1999; 37:268–72.

[5] Koudstaal MJ, van der Wal KGH, Wolvius EB, SchultenAJM. The Rotterdam Palatal Distractor: introduction of

the new bone-borne device and report of the pilot study.Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 31–5.

[6] Araujo A. Expansão Cirúrgica-Ortodôntica da maxilatécnica cirúrgica. In: Araujo, A. Cirurgia Ortognática. SãoPaulo: Santos. 1999; 223-30

[7] Cappellette Jr M. Disjunção Maxilar. 1ª ed. São Paulo:Santos, 2014. 279-379.

[8] Moyers RE. Etiologia da má oclusão. In: Moyers RE.Ortodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991;127-40.

[9] Isaacson RJ, Ingran AH. Forces produced by rapid max-illary expansion. Forces present during treatment. AngleOrthod. 1964; 34\(4):261-70.

[10] Pereira MD, Abreu GPR, Prado LM, Ferreira LM. Strat-egies for surgically assisted rapid maxillary expansionaccording to the region of transverse maxillary deficiency.Int J.Oral Maxillofac Surg. 2012; 41:1127-39.

[11] Capelozza FL, Silva OGF, Ursi WJS. Non – Surgicallyassisted rapid maxillary expansion in adults. Int J AdultsOrthod Orthognathic Surg. 1996; 11:57-66.

[12] Lines PA, Adult rapid maxillary expansion with corti-cotomy. Am. J Orthod. 1975; 67:44-56.

[13] Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Konseca RJ. Di-agnosis and treatment of tranverse maxillary deficiency.Int J. Adult Orthodon Orthognath Surg. 1995 10(2):75-96.

[14] Chung CH, Goldman AM. Dental tipping and rotationimmediately after surgically assisted rapid palatal expan-sion. European J Orthod. 2003; 25:353-8.

[15] Pinto PX, Mommaerts MY, Wreakes G, Jacobs WV.Immediate postexpansion changes following the use ofthe transpalatal distractor. J Oral Maxillofac Surg. 2001Sep; 59(9):994-1000.

[16] Proffit WR, Turvey TA. Orthognathic surgery: a hie-rarchy of stability. Int J Orthodon Orthognath Surg.1996;11(3):191-204.

[17] Haas AJ. Long-term post treatment evaluation of rapidpalatal expansion. Angle Orthod. 1980; 50(3):189-217.

[18] Koudstal MJ, Poort LJ, Van Der Wal Kg, Wolvius EB,Prahl-Andersen B, Shulten AJ. Surgically assisted rapidmaxillary expansion (SARME): a review of the literature.Int J Oral Maxillofac Surg. 2005; 34(7):709-14.