Vol. XVIII. No. 1. 2011. - erbetegsegek.comerbetegsegek.com/image/archivum/2011_1.pdf · Attila...

Érbetegségek, XVIII. évfolyam 1. szám, 2011/1. 1

ÉRBETEGSÉGEK • THE HUNGARIAN JOURNAL OF VASCULAR DISEASES

A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, valamint a Magyar Cardiovascularis

és Intervenciós Radiológiai Társaság tudományos folyóirata

Scientific Journal of the Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery

and of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Hungary

FÕSZERKESZTÕ: DR. BIHARI IMRE • ISSN 1218-36-36

Szerkesztõbizottság: dr. Acsády György, dr. Dzsinich Csaba, dr. Hüttl Kálmán,

dr. Jámbor Gyula, dr. Lázár István, dr. Mátyás Lajos, dr. Nagy Endre, dr. Entz László

Rovatvezetõk: Artériák: dr. Nemes Attila • Vénák: dr. Menyhei Gábor • Endovascularis beavatkozások: dr. Kollár Lajos

Alaptudományok: dr. Monos Emil • Haemorheológia: dr. Pécsváradi Zsolt • Belgyógyászat: dr. Meskó Éva

Radiológia: dr. Battyáni István • Gyermekkori érbetegségek: dr. Tasnádi Géza

Kiadja az ANGIOLÓGIAI Kft. Felelõs kiadó: az ANGIOLÓGIAI Kft. ügyvezetõ igazgatója.

Szerkesztõség címe: 1081 Budapest, Népszínház u. 42-44. Tel./Fax: 3345-468.

Tervezõszerkesztõ: Kincses Gábor • Nyomdai munkák: Blackprint Kft.

Honlap: http://www.erbetegsegek.com/

The Hungarian Journalof Vascular Diseases

Scientific Journal of the Hungarian Societyfor Angiology and Vascular Surgery

and of the Cardiovascularand Interventional Radiological Society

of Hungary

ContentsVol. XVIII. No. 1. 2011.

Papers

Attila Cselenyák, Zsolt Benkõ, Mónika Szepes,Eszter Mária Horváth M.D., Zsombor Lacza M.D.,Levente Kiss M.D.:ROLE OF STEM CELLS IN THE TREATMENTOF MYOCARDIAL INFARCT: IN VITROEXPERIMENTAL METHOD TO EXAMINE THEMECHANISM OF THE ACTION. . . . . . . . . . . . .3

Tamás Sándor M.D.:NEW PERSPECTIVES IN THROMBOSISPROPHYLAXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Gábor Bartos M.D., Imre Bihari M.D., GabriellaMarkovics M.D.:HISTORY OF THE RESEARCH INTO ALLOGENIC AND XENOGENIC VASCULARTRANSPLANTATIONS IN HUNGARY . . . . . . .21

BudapestiAngiológiai Napok - 2011

Magyar Angiológiai

és Érsebészeti Társaság (MAÉT),

valamint a Magyar Cardiovascularis

és Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT)

közös kongresszusa

Idõpont: 2011. október 20-22.

Helyszín: Hotel Ramada Resort Budapest

FÕTÉMÁK

- Kritikus végtag ischaemia kezelése

- Érbetegségek képalkotó diagnosztikája

- Vénás thromboemboliák korszerû kezelése

- Mikor és hogyan alkalmazzunk thrombocita gátlót

- Lehetõségek és szervezési kérdések

az érbetegek egynapos ellátásában

A szekciók egy része

interaktiv módon kerül lebonyolításra.

További részletek lapunk 60. oldalán

ANGIO PRESS® A Mego AfektõlAz Angio Press® készülék alsó végtagi artériás betegek végtag keringésének fokozására, otthoni használatra került kifejlesztésre.Fontaine 2-3-as stádiumú betegek kezelésére alkalmas.Az elektromos készülékhez kapcsolt mandzsetta kerül a lábra,amelynek cellái az adott nyomású levegõvel alulról felfelé fokozatosantelnek meg, majd a cellák egyszerre leeresztenek.A mandzsetta viszonylag magas nyomást gyakorol a vádli izmaira,majd a láb artériáit 4 másodpercre blokkolja. Ezután a készülékviszonylag hosszú, 40 másodperces nyomásmentes szünetet tart,majd a ciklus újra kezdõdik.Az intermittáló, szekvenciális masszázs fájdalommentes, kellemes érzés.Az Angio Press® a beteg komplex kezelésének csak része,kiegészítõ eljárás.

Kezelési eredmények: Több klinikán végeztek kontroll csoportosösszehasonlító tanulmányt, a claudicatios távolság abszolútés relatív mérésével:

A kezelés eredményeképpen nemcsak a járástávolság növekszik, de a claudicatios fájdalom és a nyugalmifájdalom is csökken. A készülék alkalmazásának számos ellenjavallata van, amelyeket a használat elõtt

gondosan tanulmányozni kell. További információért, árajánlatért keresse Társaságunkat!

COMPRI-MED Kft.1062 Budapest Aradi u. 4.

Tel/fax: 311-1883

Relativ claudicatios távolság (ICD)méterben

Az ICD átlagos növekedése3 havi Angio Press® kezelés után 80 m volt,

a kontrollcsoport 23 méterévelszemben.

Abszolút claudicatios távolság (ACD)méterben

Az átlagos ACD növekedés3 havi Angio Press® kezelés után 62,5 m volt,míg a kontrollcsoportnál a távolság 12 méterrel

csökkent!


ALAPTUDOMÁNYOK

Az õssejtek szerepe a szívinfarktuskezelésében: in vitro kísérletes módszer

a hatásmechanizmus vizsgálatára

CSELENYÁK ATTILA, BENKÕ ZSOLT, SZEPES MÓNIKA, DR. HORVÁTH ESZTERMÁRIA, DR. LACZA ZSOMBOR, DR. KISS LEVENTE

ÖSSZEFOGLALÁS

Napjainkban az õssejtek terápiás alkalmazása abiológia és az orvostudomány egyik leginkább kutatottés legígéretesebb területe. Az egyik lehetségesfelhasználási módot a szívinfarktust követõ õssejt-beültetés jelenti. Az új eljárás jelentõségét az adja,hogy az iszkémiás szívbetegség és ennek következtébenkialakuló akut vagy krónikus szívelégtelenségincidenciája és prevalenciája, az egyre fejlõdõ terápiáseljárások és a megfelelõ prevenciós módszerek ellenéreis világszerte növekszik. Az ideális alkalmazásimódszerre irányulóan a nemzetközi és hazaiirodalomban egyaránt számos kísérletes és klinikaimegközelítési módszer van jelen, de egységes,egyértelmûen eredményes terápiás protokoll még nemalakult ki. Megválaszolásra vár az a kérdés is, hogysejtszinten milyen típusú folyamatok zajlanak le asérült szövet és az õssejtek között, azaz mi a hozzáadottsejtek hatásának mechanizmusa. A jövõbeli sikeresterápiás alkalmazáshoz szükséges a folyamatlépéseinek feltérképezése. Célkitûzésünk az volt, hogykardiomioblasztokból álló sejttenyészetbeniszkémiához hasonló állapotot létrehozva infarktustmodellezzünk, és mezenhimális õssejtek hozzáadásávalrészleteiben vizsgálhassuk a sejtek között kialakulófolyamatokat és azok eredményét. Kísérleteink soránH9c2 kardiomioblasztokból álló tenyészethez 2,5 óraidõtartamú oxigén- és glükóz megvonás után egerekbõlszármazó mezenhimális õssejteket adtunk, majd aközös tenyészetet különbözõ sejtjelölõ festékeksegítségével mikroszkóp alatt vizsgáltuk. Az alkal-mazott festékekkel lehetõségünk volt elkülöníteniegymástól a kardiomioblaszt- és õssejteket, valamint aziszkémia hatására elpusztult sejteket. Eredményeink

ROLE OF STEM CELLS IN THE TREATMENTOF MYOCARDIAL INFARCT: IN VITRO

EXPERIMENTAL METHOD TO EXAMINE THEMECHANISM OF THE ACTION

Attila Cselenyák, Zsolt Benkõ, Mónika Szepes,Eszter Mária Horváth M.D., Zsombor Lacza M.D.,

Levente Kiss M.D.

Recently, the therapeutic application of stemcells has become one of the most promisingareas of biology and medicine. The implantationof stem cells after myocardial infarct representsone plausible application. This new procedure isimportant because the incidence and prevalenceof ischemic heart disease and, consequently,acute and chronic heart failure is increasingworldwide despite continuously developingtherapeutic procedures and preventive methods.There are many experimental and clinicalapproaches for this application, but a wellfounded, generally accepted protocol for a -clearly beneficial treatment has not yet beenestablished. It is still unclear what processes takeplace at the cellular level between the damagedtissue and stem cells, thus what the exactmechanism of the action is. Understanding theseprocesses is fundamental for successfultherapeutic applications in the future. Our aimwas to develop a simulated ischemia model oncardiomyoblasts, and to investigate theregeneration processes during the addition ofmesenchymal stem cells after ischemia. Ratcardiomyoblasts were subjected to oxygen-glucose deprivation for 2.5 hours and after simulated ischemia mouse mesenchymalstem cells were added to the damagedcardiomyoblasts. The co-culture of cells stainedwith different fluorescent dyes was investigatedwith confocal microscopy. The rescued and deadcardiomyoblasts and the stem cells weredistinguished with the use of the fluorescentdyes. We found that the addition of stem cells

Bevezetés

Világszerte évente 1-2 millióan halnak meg szívelég-telenség következtében, az 5 éves halálozás pedigmeghaladja az 50%-ot. A szívelégtelenség hátterében akardiomiopátiák, a szívizom gyulladásos betegségei, ahipertónia, a ritmus- és vezetési zavarok és az esetek nagyrészében az iszkémiás szívbetegség áll. A miokardiálisinfarktus egyre eredményesebb kezelése jelenleg nemképes a károsodott myocardium funkciójának vissza-állítására, ezért a betegek jelentõs részében hosszú távonszívelégtelenség alakul ki. A funkcionális regenerációtlétrehozó sejtalapú terápiák alkalmazása - kombinálva akonvencionális módszerekkel - jelentheti a jövõt ezenbetegek kezelésében. A kutatások célja azon sejtek, fõlegõssejtek és faktorok meghatározása, melyek képesek direktvagy indirekt módon aktiválni az angiogenezist és szív-izomsejtek képzõdését a sérülés helyén, ezáltal javítani aszív funkcionális mûködését [1-3].

Sejtalapú terápiákA sejtalapú terápiák felosztása, csoportosítása nem

egységes, hanem több szempont szerint is történhet:milyen típusú sejtekkel történik a kezelés, vagy milyenmódon juttatják be az adott sejteket a sérült szervbe. A sejtalapú terápiák esetében a kezelések vagy õssejtekkel,vagy érett, differenciálódott testi sejtekkel történnek.

Alapjában véve két õssejt-típust különböztethetünk megegymástól: az embrionális õssejteket és a felnõttszervezetbõl származó õssejteket. Amíg az embrionálisõssejtek szinte mindenféle sejttípussá képesekdifferenciálódni, hosszú idõ után megújulni, és ezáltalminden szövetet, szervet létrehozni, addig a felnõttszervezetbõl származó õssejtek már specifikusabbak,elkötelezettek egy bizonyos fejlõdési irány felé, azazekto–, endo–, vagy mezodermális differenciáció útjáraléptek, de ezen irányokon belül képesek különbözõsejtvonalakká differenciálódni. Egy adott szöveten belülkevés található, képesek megújulni és specializálódni.Élettani szerepük a sérült sejtek, szövetek helyreállítása. A felnõtt szervezetben található õssejtek közül acsontvelõi eredetû õssejtek (BMSC) karaktere a legtöbbetkutatott és leginkább ismert, a klinikai vizsgálatoktöbbségében ezt a sejttípust alkalmazzák [4, 5]. A csontvelõ a különbözõ progenitor sejtek komplexválasztékát tartalmazza, köztük vérképzõ õssejtek,úgynevezett „side population” sejtek, mezenhimális

õssejtek és ezen belül multipotens felnõtt progenitorsejtek. A kísérleti eredmények azt mutatják, hogy akülönbözõ csontvelõi eredetû sejtek iszkémiával károsítottszövetbe egyszerre beadva eltérõ funkciókat látnak el asérült szövet regenerációs folyamataiban.

Érett, differenciálódott testi sejtekkel történtek olyanklinikai vizsgálatok, amelyekben biopsziával vettvázizomsejteket növesztettek fel in vitro körülményekközött, és ezeket a sejteket juttatták be az infarktusosterületre. Elõnyük ezeknek a sejteknek, hogy autológok,nem váltanak ki immunológiai reakciót. Bizonyos fokúfunkcionális javulást sikerült ezekkel a sejtekkel is elérni,azonban ezek a sejtek nem voltak képesek megfelelõenkapcsolódni a szívizomsejtekkel, ezért egyes esetekbenaritmiát okoztak, további kutatásuk jelenleg isfolyamatban van [6].

HatásmechanizmusA beültetett õssejtek feltételezett hatásmechanizmusa

meglehetõsen összetett, bonyolult folyamat. Három fõmechanizmust különböztetnek meg: a transzdifferen-ciációt, a parakrin hatásokat és a sejtfúziót. Emellett alegújabb kutatások beszámolnak még a közvetlen sejt-sejtkontaktus során bekövetkezõ citoplazma és organellumcserérõl. Ezen folyamatok nem egymástól elszigeteltenjelennek meg, hanem egymás hatását elõsegítve zajlanakle, megoszlásuk valószínûleg az alkalmazott sejttípustól ésa sérült rész mikrokörnyezeti tényezõitõl függ.Differenciálódáson azt a jelenséget értjük, amikor egyõssejt vagy egy szöveti prekurzor sejt elkötelezi magát egybizonyos sejtvonal felé. A transzdifferenciáció pedig aztjelenti, hogy egy nem õssejt egy másik sejttípussátranszformálódik, vagy egy már elõzõleg differenciálódottõssejt az elkötelezettségével nem egyezõ sejteket hoz létre.A legfontosabbnak tartott mechanizmus jelenleg aparakrin faktorok hatása, vagyis a bejuttatott õssejtekszekretálhatnak olyan anyagokat, amelyek egyrészt„odavonzzák” a vérben keringõ õssejteket és más sejteket,másrészt helyileg fokozzák az angiogenezist, anti-apoptotikus hatást fejtenek ki, és csökkentik agyulladás mértékét, fokozzák a sejtek proliferációját, ezzelsegítve elõ a regenerációt [7]. Sejtfúziónak nevezzük, hakét különálló sejt összeolvad, létrehozva ezzel egy többmagvú, nagyobb citoplazmával rendelkezõ sejtet. Asejtfúzió jelensége fiziológiás körülmények között ismegfigyelhetõ akkor, amikor a szatellita prekurzor sejtektöbbmagvú izomsejteket hoznak létre. Az õssejtbeültetés

CSELENYÁK ATTILA ÉS MTSAI

4 Érbetegségek, XVIII. évfolyam 1. szám, 2011/1.

alapján az õssejtek hozzáadása szignifikánsan javítottaa károsodott sejtek túlélését a kontrollhoz képest, és ezta hatást az in vitro modellünkben a hozzáadott õssejtekközvetlen sejt-sejt kapcsolatok és intercellulárisnanotubulusok kialakításával hozzák létre.

KULCSSZAVAK:szívinfarktus, csontvelõi õssejt terápia, nanocsövek

significantly increased the survival of damagedcardiomyoblasts compared to the control group,and in our in vitro model this effect wasdependent on the formation of direct cell-to-cellcontacts and intercellular nanotubes between theadded stem cells and the cardiomyoblasts.

Keywords:myocardial infact, bone marrow-derivedmesenchymal stem cell therapy, nanotubes

AZ ÕSSEJTEK SZEREPE...


során is kimutattak olyan sejteket, amely egy testi sejt ésegy beültetett õssejt fúziójával jöttek létre [8]. A legújabbkutatások során megfigyelték, hogy immunsejtek,epiteliális progenitor sejtek és más sejtek között is ún.nanocsövek, nanotubulusok alakulnak ki. Ezek a csöveknéhány 10 nm átmérõjûek, hosszuk több μm is lehet,bennük mitokondriumok és egyéb sejtorganellumokáramlását figyelték meg [9]. Abban az esetben, amikor azegyik sejt mitokondriumait elpusztították, és így a sejtanaerob respirációra kényszerült, a megmentõ sejtekbõlmitokondriumok jutottak a sérült sejtekbe [10].

Sejtalapú terápiák alkalmazása a klinikai gyakorlatbanA miokardiális infarktus kezelésére az elmúlt

évtizedben sok klinikai vizsgálat zajlott a legkülönbözõbbtípusú õssejtekkel, ezen vizsgálatokat összesítve azttalálták, hogy a bal kamrai ejekciós frakcióban a legjobbesetben néhány százalékos javulás volt kimutatható akontroll csoporthoz képest, és a többi funkcióban semtaláltak jobb eredményeket. Azonban az bebizonyosodott,hogy a csontvelõi mezenhimális õssejt alapú terápiákbiztonsággal használhatók, nem rejtenek veszélyeket [11].Ezen eredmények tudatában számos kutató és orvosúgy gondolja, hogy elõször inkább a sejtekhatásmechanizmusát kell megfejteni, és csak azutánfolytatni a klinikai vizsgálatokat. Más szakembereknekazonban az a véleménye, hogy mivel nincsenek káros mellékhatásaik, ezért lehet folytatni a klinikai vizsgálatokat, és tovább keresni az optimális meg-oldásokat.

A jövõben még számos kérdésre kell választ találni,hogy a sejtalapú terápiák biztonsággal használhatóklegyenek. Meg kell határozni, hogy mennyi legyen azoptimális sejtszám beültetéskor, fontos a sérült szervvaszkularizációjának mértéke, és új metodikákat kellkidolgozni a beadott sejtek jelölésére, hogy nyomonlehessen követni õket implantáció után.

CélkitûzésekFukahara és mtsai, illetve más kutatók is kimutatták in

vitro kísérletekben, hogy csontvelõi eredetû õssejtekszívizomsejtekké differenciálódnak, ha a két sejttípustegyütt növesztik. A differenciáció abban az esetbenkövetkezett be, ha a két sejttípus közvetlen sejt-sejtkapcsolatokat tudott egymással kialakítani. Ezek akutatócsoportok normál, nem iszkémiás körülményekközött vizsgálták a ko-kultúrákat [12-14]. Kajstura ésmtsai in vivo iszkémiás kísérletekben bebizonyították,hogy csontvelõi eredetû progenitor sejtek sejtfúzió nélkülszívizomsejtekké differenciálódnak, és ez funkcionálisjavulást eredményez 10 nappal a transzplantáció után.Orlic és mtsai szintén in vivo kimutatták, hogy a beültetettõssejtek 9 nap után szívizomsejtekké alakultak [4, 15].Ezekben a kísérletekben több mint egy héttel a transz-plantáció után vizsgálták az õssejtek regenerációsképességeit.

Ezekre a már korábban kivitelezett módszerekretámaszkodva célunk egy in vitro körülmények közöttmûködõ iszkémia modell beállítása volt, amivelmegérthetõk az iszkémiás sejtkárosodás sejtszintûmechanizmusai. E modellel azt kívántuk vizsgálni, hogy asérült kardiomioblasztokhoz in vitro iszkémia után adottmezenhimális õssejtek milyen sejtszintû mechaniz-musokkal vesznek részt a regeneráció folyamatában 24órán belül, ameddig transzdifferenciáció még nemtörténik.

Vizsgálatainkban elemeztük a parakrin faktorok hatását,a közvetlen sejt-sejt kapcsolatok jelentõségét iszkémiáskörülmények között.

Módszerek

Felhasznált sejttípusokKísérleteinkhez patkányból származó H9c2

kardiomioblaszt sejtvonalat (ATCC, Wesel, Németország),és C57Bl/6 egérbõl izolált mezenhimális õssejtekethasználtunk. A kardiomioblasztokat 4,5 g/l glükóztartalmúDMEM-ben tenyésztettük, amely tartalmazott még 10%FCS-t, 2 mM L-glutamint, 100 U/ml penicillint és100 :g/ml streptomycint. A H9c2 kardiomioblasztsejtvonal embrionális patkány szívbõl származik,szívizomra és vázizomra is jellemzõ elektrofiziológiai ésbiokémiai tulajdonságokat mutat, ezért mind szívizom,mind vázizom in vitro modelljeként használatos [16, 17].Szérummegvonás hatására a mononukleáris mioblasztokmiotubulusokká alakulnak. A differenciáció során a sejtekmegtartják a szívizomsejtekre jellemzõ elektromos és hormonális szignalizációs útvonal néhány elemét, ezértlehet az iszkémiás szív vizsgálatára alkalmazott in vitromodell része.

A mezenhimális õssejtek izolálása C57Bl/6 egerekfemurjából történt Tropel módszerével [18],azaz az egereket pentobarbitállal (ip, 50 mg/kg, Nembutal, Ovation, Deerfield, IL, USA) túlaltattuk,majd kipreparáltuk a femurt. A csont mindkét végérõleltávolítottuk a csontvégeket, majd a csontvelõtegy injekciós tû segítségével sejttenyésztõ médiumba(1g/l glükóztartalmú DMEM, 10% FCS,2 mM L-glutamin, 100 U/ml penicillin és100 :g/mlstreptomycin) gyûjtöttük, 1200 RPM-enlecentrifugáltuk, majd T75-ös sejttenyésztõflaskába helyeztük. Négy-öt nap után a csontvelõbenlévõ mezenhimális õssejtek kitapadnak a sejttenyésztõedény aljára, a le nem tapadt sejteket fiziológiássóoldatos mosással eltávolítottuk. A sejtekkorábbi vizsgálata kimutatta, hogy a kitapadtsejtek pozitívak voltak a jellegzetes MSCmarkerre (Sca-1), és negatívak a vérképzõsejtfejlõdési sorok tipikus markereire (CD34, CD3g,CD45R/B220, CD11b, 6G, és TER-119), illetvedifferenciálhatóak voltak adipogén és oszteogén irányba[19].

A kísérletekben használt fluoreszcens festékekKísérleteinkben a konfokális mikroszkópiához és

az áramlási citometriához a kardiomioblasztokat és azõssejteket különbözõ hullámhosszúságú fénnyelgerjeszthetõ fluoreszcens festékekkel jelöltük megazonosításuk céljából. A sejteket a lipidoldékony Vybrantfluoreszcens festékcsaláddal festettük meg, amelynektagjai a sejtek plazmamembránjába épülnek be azinkubálás során. A kardiomioblasztokat Vybrant DiO-valjelöltük. A mezenhimális õssejteket Vybrant DiD-delfestettük meg. A sejttenyésztõ médiumhoz 1:200 arányúkoncentrációban hozzáadott festékeket 37°C-on 30 percesinkubáció után mostuk ki.

Az élõ sejtek jelölésére calcein AM-et használtunk(koncentráció: 1:2000, 37°C, 30 perc), amely a négynegatív töltése miatt a sejtmembránon átdiffundálva asejtek citoplazmájába kerül. Itt észterázok lehasítják azamino-metilészter csoportot, így szabaddá válik az erõsfluoreszcens jelet kibocsátó calcein festék, amely már nemképes a plazmamembránon átjutni. Mivel észterázaktivitása csak az élõ sejteknek van, ezért a calceinalkalmazható az élõ sejtek jelölésére és detektálására. Az iszkémia során elpusztult sejtek jelölésére ethidium-homodimert használtunk (koncentráció: 1:500, 37°C, 30perc), amely a sérült sejtmembránon átdiffundálva asejtmaghoz kapcsolódik. Mivel a molekula erõs pozitívtöltéssel rendelkezik, az ép sejtmembránon nem képesátjutni, így az egészséges sejtek nem festõdnek.

Iszkémia modellAz in vitro iszkémia modell során a H9c2 sejteket

egyidejû oxigén- és glükóz megvonásnak (OGD) tettük ki.Az oxigénmegvonást a konfokális mikroszkóp sejt-inkubációs rendszerével értük el, amellyel 0,3-0,4% O2koncentrációt lehet beállítani. A glükózmegvonástglükózmentes tenyésztõ médium használatával végeztük.A kísérletek során a kardiomioblaszt sejteket Vybrant DiOfluoreszcens festékkel jelöltük, és 2,5 óráig 0,5% O2 és99,5% N2 atmoszférában tartottuk glükózmentesmédiumban.

Kísérleti protokollA kardiomioblasztok és az õssejtek vizsgálata a

következõ kísérleti protokoll szerint történt: vizsgáltuk a

kardiomioblasztok túlélését azután, hogy mesterségesiszkémiának tettük ki õket 2,5 óráig, majd mezenhimálisõssejteket adtunk a tenyészethez. A kísérleteket 12 lyukútenyésztõlemezen végeztük, lyukanként 3x104 H9c2 sejt-tel, amihez 2x104 mezenhimális õssejtet adtunk.A kardiomioblasztokat minden esetben Vybrant DiO-val(zöld) jelöltük meg, a hozzáadott mezenhimális õssejteketpedig Vybrant DiD-del (piros) festettük. Ebben az esetbenis három vizsgálati csoportot hoztunk létre (1. ábra):

kardiomioblasztok, amelyek iszkémia után nem kaptakõssejtet (kontroll)

kardiomioblasztok, amelyek iszkémia után mezen-himális õssejtet kaptak

kardiomioblasztok, amelyek iszkémia után mezen-himális õssejtet kaptak inzertben (az inzertek 0,4 :mnagyságú membránpórusokkal rendelkeznek, amelyeknem teszik lehetõvé a direkt sejt-sejt kapcsolatokat, de asejtek által szekretált anyagok eljuthatnak a másik sejtig)

Iszkémia után 24 órával ethidium-homodimerrelfestettük meg a ko-kultúrákat, és konfokálismikroszkóppal képeket készítettünk, illetve áramlásicitometriával vizsgáltuk a különbözõ sejtpopulációkat.

Sejtfúzió vizsgálata OGD során, valamint nanocsövekmegfigyelése

42 mm átmérõjû tárgylemezre 1x105 H9c2 sejtetnövesztettünk, egy nap múlva megfestettük Vybrant DiO-val, és a jelölt sejteket oxigén- és glükóz megvonásnaktettük ki. OGD után 1x105 Vybrant DiD-del jelöltmezenhimális õssejteket adtunk, majd a sejttenyészetet akonfokális mikroszkópon található sejtinkubációsrendszerbe helyeztük. 24 óráig felvételeket készítettünk asejttenyészetrõl 15 perces gyakorisággal. Ezeken afeltételeken vizsgáltuk a sejtfúzió jelenségét ésnanocsövek kialakulásának folyamatát. Abban az esetben,amikor a sejtek mitokondriumait vizsgáltuk OGD után, atenyészeteket MitoTracker Reddel festettük meg 1:2000-eshígításban 10 percig 37°C-on.

A konfokális képek kiértékelése, alkalmazott statisztikaimódszerek

Az iszkémiát szenvedett sejtekrõl készültkonfokális képek kiértékelése az ImageJ szoftverreltörtént. A morfológia és a festõdés alapján elkülönített élõ



1. ábra Három vizsgálati csoport iszkémiás körülmények között. Fig. 1. Three experimental layouts after in vitro ischemia.



és elpusztult kardiomioblasztokat,valamint az õssejteket a program segít-ségével számoltuk meg. A kardio-mioblasztokat (zöld Vybrant DiO festés),amelyek ép morfológiával rendelkeztek,és nem volt detektálható ethidium homod-imer festés, vagyis amelyek túlélték azOGD-t, piros ponttal jelöltük. A halottkardiomioblasztokat, amelyek felke-rekedtek, és ethidium-homodimerttaláltunk bennük, fekete ponttal jelöltük. A kapott adatokat ANOVA-val, Neumann-Keuls poszt hoc teszttel értékeltük ki.

Eredmények

Iszkémiát szenvedett H9c2 kar-diomioblasztok és mezenhimális õssejtekegyütt tenyésztése

A 2,5 órás in vitro iszkémia után aztvizsgáltuk. hogy megfigyelhetõ-e javulása 2,5 óra hosszú iszkémiát követõen õs-sejtekkel kezelt, károsodott kardi-omioblasztok túlélésében. A 24 óráig tartóko-kultivációt követõen az ethidium-homodimerrel jelölt tenyészetrõl akonfokális mikroszkóppal készítettképeket értékeltük ki, illetve áramlásicitometriás vizsgálatokat végeztünk.Konfokális mikroszkóppal kimutattuk,hogy a kardiomioblasztok OGD után 24órával egyedül növesztve ugyanazt afelkerekedett, „kihólyagosodott mem-bránú” morfológiát mutatták, mint a kardiomioblasztokrögtön OGD után. Az áramlási citometriás vizsgálatokkalbebizonyítottuk, hogy az OGD után szignifikánsmértékben emelkedett a halott sejteket jelzõ festék, azethidium-homodimer jel intenzitása (mediánfluoreszcencia intenzitás 19-rõl 65-re emelkedett). Az ábraazt is bemutatja, hogy sejtek egy része 150 perc utánfestetlen maradt az ethidium homdimer jelölés után amodell variabilitása következtében. Abban az esetben,

amikor mezenhimális õssejteket adtuk a károsodottkardiomioblasztokhoz, a sejtek az egészséges sejtekrejellemzõ morfológiát mutatták. Az áramlási citometriávalmegállapítottuk, hogy a halott H9c2 sejtek száma akontroll szinten marad (median fluoreszcencia intenzitás:24 vs 23) (2.ábra).

A mezenhimális õssejtek hatását a konfokálismikroszkópos képek felhasználásával kvantifikáltuk. A csoportokat összehasonlítva arra az eredményre

2. ábra H9c2 sejtek morfológiája és életképessége24 órával az OGD után.

Fig. 2. Morphology and viability of H9c2 cells 24 hours after OGD.

3.ábra A: A halott sejtek arányának alakulása a különbözõ kísérleti csoportokban.B: Az élõ H9c2 sejtek abszolút számának alakulása az OGD elõtt és után.

Fig. 3. A Ratio of dead cells in the different experimental layouts.B: Absolute number of live H9c2 cells before and after OGD.

jutottunk, hogy a kontrollhoz képest szignifikánsankevesebb az elpusztult sejtek aránya (0,85 ± 0,086 vs.0,16 ± 0,035, p<0,05, n=6), ha az OGD után õssejtet adtuka tenyészethez. Azonban ha az õssejteket a sejttenyésztõinzert segítségével adtuk a károsodott kardio-mioblasztokhoz, akkor a kontrollhoz hasonló képetkaptunk (halott sejtek aránya: 0,90 ± 0,055, p<0,05, n=6).Az ábrán a következõ csoportok szerepelnek, amelyekmegfelelnek a 3. ábrán látható csoportoknak: C: kardiomioblasztok egyedül OGD után, C+MSCs:kardiomioblasztok és hozzáadott õssejtek, C+MSCs ins:kardiomioblasztok és hozzáadott õssejtek inzertben.Megvizsgáltuk azt is, hogy alakult az élõ sejtek száma akülönbözõ kezelt csoportokban a kísérlet kezdetén, és 24órával az õssejtek hozzáadása után. A kísérlet kezdetén asejtek közel 80-90%-os konfluenciát értek el (63120±7694sejt), így 24 óra elteltével abban a csoportban, ahol nemtörtént oxigén- és glükóz megvonás, a sejtszám csakkismértékben emelkedett (76116±3396 sejt). 24 órávalOGD után, amennyiben a kardiomioblasztokhoz nemadtunk megmentõ mezenhimális õssejteket vagy ezeket asejteket inzertben adtuk, a túlélõ sejtszám alacsony maradt(1757±1081 és 990±608 sejt), azonban ha az õssejteketközvetlenül adtuk, akkor a túlélõ sejtszám szignifikánsanemelkedett (15174±3975 sejt) (3. ábra).

Az intercelluláris kapcsolatok kialakulása mellett akettõsen festõdött, kétmagvú sejtek jelezték, hogy a

ko-kultiváció során sejtfúzió is történt. A sejtfúziókialakulásához közel 4 órára volt szükség (4.ábra).A kardiomioblasztok és az õssejtek között OGD utángyakran megfigyelhetõ volt intercelluláris kapcsolatok,úgynevezett nanocsövek kialakulása. Ezek a nanocsövektöbb 10 μm hosszúságúak voltak, átmérõjük 200-500 nmközött volt. MitoTracker Red festéssel kimutattuk, hogy akardiomioblasztok és õssejtek közötti nanocsövekbenfunkcionálisan aktív mitokondriumok vannak. A videomikroszkópos felvételeken nem voltmegállapítható az intercelluláris kapcsolatokban amitokondriumok áramlásának iránya, az azonbanmegállapítható volt, hogy egy nanocsõ kialakulásáhozközel 2 órára volt szükség (5.ábra).

Megbeszélés

Az egészséges mezenhimális õssejtek képesek meg-menteni az iszkémiát szenvedett kardiomioblasztokat egyolyan mechanizmuson keresztül, amit eddig nem említet-tek az õssejtek hatásai között iszkémiás állapotokban. Azõssejtes terápia hatásossága nem csak aneovaszkularizációban és az elpusztult sejtek pótlásábannyilvánulhat meg, hanem abban, hogy az õssejtek meg-mentik a sérült sejteket. A hatás legvalószínûbb magyarázata az lehet, hogy azõssejtek javítják a károsodott kardiomioblasztok esélyét a

4. ábra Sejtfúzió egy kardiomioblaszt és õssejt között. Videomikroszkópiával megfigyeltünk sejtfúziót Vybrant DiO-val jelölt H9c2 sejt (zöld szín) Vybrant DiD-del jelölt õssejt (piros szín) között.

Fig. 4. Cell fusion of a H9c2 cell and a mesenchymal stem cell. The time lapse pictures demonstrate the steps in thefusion of a H9c2 cell (green) and a mesenchymal stem cell (red).



túlélésre, meggátolják a sejthalál kialakulását.Az alkalmazott in vitro iszkémia modellelbemutattuk, hogy az õssejtek ko-kultivációjá-nak jótékony hatása függ a direkt sejt-sejt kap-csolatoktól és az intercelluláris nanocsövektõl.Nanocsõ kialakulást endoteliális progenitorsejtek, szívizomsejtek [9, 13], immunsejtek ésmás sejttípusok között is megfigyeltek [20, 21]. A nanocsövek jellemzése feltárta, hogy aktinfilamentumokat tartalmaznak, néhány esetbenmikroszómákat vagy mitokondriumokat talaltákbennük. Azt találtuk, hogy ez a jelenséggyakran megy végbe kardiomioblasztok ésmezenhimális õssejtek között. Ha az intercel-luláris kapcsolatok kialakulását a sejtek közöttegy fizikai akadállyal korlátoztuk, akkor azõssejtek nem tudták a posztiszkémiás kar-diomioblasztokat megmenteni. Ezek a megfi-gyelések arra utalnak, hogy az intercelluláriskapcsolatoknak szerepük lehet a sejtektúlélésében iszkémia során és iszkémia után,azonban a mögöttes mechanizmusok kismértékben eltérhetnek. A megmentõ hatás egyiklehetséges mechanizmusa az lehet, hogy a tran-szplantált sejtek parakrin faktorok szekréciójá-val fokozzák a regenerációt [22-26].Sejtinzerttel folytatott kísérleteink eredményeiazonban azt mutatják, hogy a sejtek általszekretált parakrin faktorok szintje túl alacsonyvolt ahhoz, hogy megmentõ hatást fejtsen ki akárosodott kardiomioblasztokra. Elképzelhetõazonban, hogy in vivo, egy-egy kis térfogatúmikrokörnyezetben, niche-ben a bejutattottsejtek által leadott parakrin faktorok helyilegolyan magas koncentrációt érjenek el, amelymellett már fontos szerepet játszhatnak a regenerációfolyamatában.

A kísérleti protokoll idõkerete szintén fontos.Kísérleteinkben a sejteket korai idõpontban adtuk akárosodott kardiomioblasztokhoz, és a kísérleteket mégazelõtt befejeztük, mielõtt differenciáció történhetettvolna. A kísérletek késõi szakaszában a parakrin faktorokhatása valószínûleg nagyobb jelentõsséggel bír, fõleg adifferenciációs folyamatokban [27, 28]. A másik, in vivokísérletekben is gyakran megfigyelt jelenség ko-kultivációs vizsgálatok során a sejtfúzió [29-31]. Számosvizsgálat bemutatta, hogy a sejtfúzió eredményekénttranszdifferenciáció történik, amelyik egy alternatívmechanizmus lehet az infarcerált miokardiumregenerálásában õssejt-transzplantáció által. A videomikroszkópos felvételeken mi is találtunk néhánykettõs festõdésû, kétmagvú sejtet, ami azt jelzi, hogy sejt-fúzió történt. Azonban, a sejtfúzió jelensége nagy variációtmutat a különbözõ tenyésztési és detektálási technikákkal,ezért nem zárható ki az sem, hogy részben in vitro artefaktjelenségrõl van szó [8, 22, 32]. Kísérleteink során csak

néhány, megkérdõjelezhetetlen sejtfúziót figyeltünk meg,amely nem elégséges a nagyszámú károsodott kar-diomioblaszt megmentéséhez [33]. Szintén találtunk ket-tõs festõdésû, azonban egymagvú sejteket a kar-diomioblasztok és az õssejtek együtt tenyésztése során. Eza kettõs jelölõdés a direkt sejt-sejt kapcsolatokkialakulásának eredménye lehet. Ezen kapcsolatokkialakulása során a sejtek membránrészleteket cserélnek kiegymással, ezáltal a Vybrant festék az egyik sejtbõl amásik sejtbe kerülhet át. Driesen és mtsai [34] kimutatták,hogy az alacsony molekulasúlyú sejtjelzõ anyagok, mintpéldául a calcein-AM réskapcsolatokon át tudnak jutniegyik sejtbõl a másikba, nagy molekulasúlyú anyagokpedig parciális sejtfúzió által, vagyis levonhatjuk akövetkeztetést, hogy 24 óra után kísérleteinkben a sejt-jelölõ festékek egyik sejtrõl másikra jutása valószínûleg adirekt sejt-sejt kapcsolatok következménye. Ebben a kísér-leti felállásban a legtöbb sejt-sejt kölcsönhatás rövid idejûintercelluláris kapcsolat volt, amely egy állandóan változóhálózatot alakított ki a két vizsgált sejttípus között. Amodell akut hatások vizsgálatára alkalmas nagy térbeli és

5. ábra Intercelluláris kapcsolatok kialakulása OGD után A: Nanocsöves hálózat kialakulása DiO-val jelölt H9c2 és DiD-del

jelölt mezenhimális õssejt között OGD után 24 órával.B: A sejtek között az intercelluláris kapcsolatokban MitoTracker

Reddel jelölt (piros szín) aktív mitokondriumokat mutattunk ki (sárganyilak).

C: Nanocsõ kialakulás videomikroszkópos megfigyelése a DiO-valjelölt H9c2 és DiD-del jelölt mezenhimális õssejt között.Fig. 5. Formation of intercellular connections after OGD.

A: Nanotubular network formation was observed among DiO-labeledcardiomyoblasts (green) and DiD-labeled MSCs (red) after 24 hours

of co-culture.B: MitoTracker staining (red) revealed active mitochondria in the

nanotubular network (yellow arrows).C: Time lapse pictures of the formation of a nanotube between a DiO-

labeled cardiomyoblast (green) and DiD-labeled stem cell (red).



idõbeli felbontással, ami kizárja a differenciációlehetõségét, de nem lehetséges a 3D szövetstruktúramodellezése, ahol a sejt-sejt kölcsönhatások másjellegûek. Ezek a körülmények limitálják a levonhatókövetkeztetéseket. Másfelõl a modell fontos és szükségesvolt abból a szempontból, hogy rövid ideig tartóintercelluláris kapcsolatokat vizsgáljunk. Eredményeinkalapján azt a következtetést vontuk le, hogy in vitroiszkémiás modellben a hozzáadott õssejtek közvetlen sejt-sejt kapcsolatok és intercelluláris nanotubulusokkialakításával javítják a károsodott sejtek túlélését, és ez ajelenség feltehetõen fontos, új mechanizmust jelenthet invivo körülmények között is.

KöszönetnyílvánításJelen munka az OTKA 47095, 49488, 45933, 049621,

83803, ÖAD 66öu5, TÁMOP 4.2.2-08/1/KMR-2008-0004, Öveges és Bolyai ösztöndíjak támogatásávalvalósulhatott meg.

Irodalom

1. Dimmeler, S., J. Burchfield, and A.M. Zeiher, Cell-BasedTherapy of Myocardial Infarction. Arterioscler ThrombVasc Biol, 2007.

2. Antonio Giordano, U.G.I.R.M., From the laboratorybench to the patient’s bedside: An update on clinical tri-als with mesenchymal stem cells. Journal of CellularPhysiology, 2007. 211(1): p. 27-35.

3. Jawad, H., et al., Myocardial tissue engineering. BrMed Bull, 2008. 87(1): p. 31-47.

4. Orlic, D., et al., Bone marrow cells regenerate infarctedmyocardium. Nature, 2001. 410(6829): p. 701.

5. Dittmar, T., et al., Carcinogenesis driven by bone mar-row-derived stem cells. Contrib Microbiol, 2006. 13: p.156-69.

6. Horackova, M., et al., Cell transplantation for treatmentof acute myocardial infarction: unique capacity forrepair by skeletal muscle satellite cells. Am J PhysiolHeart Circ Physiol, 2004. 287(4): p. H1599-1608.

7. Gnecchi, M., et al., Paracrine action accounts formarked protection of ischemic heart by Akt-modifiedmesenchymal stem cells. Nat Med, 2005. 11(4): p. 367-8.

8. Garbade, J., et al., Fusion of bone marrow-derived stemcells with cardiomyocytes in a heterologous in vitromodel. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2005. 28(5): p. 685.

9. Koyanagi, M., et al., Cell-to-Cell Connection ofEndothelial Progenitor Cells With Cardiac Myocytes byNanotubes: A Novel Mechanism for Cell Fate Changes?Circ Res, 2005. 96(10): p. 1039-1041.

10. Spees, J.L., et al., Mitochondrial transfer between cellscan rescue aerobic respiration. Proc Natl Acad Sci USA,2006. 103(5): p. 1283-8.

11. Abdel-Latif, A., et al., Adult bone marrow-derived cellsfor cardiac repair: a systematic review and meta-analy-sis. Arch Intern Med, 2007. 167(10): p. 989-97.

12. Fukuhara, S., et al., Direct cell-cell interaction of car-diomyocytes is key for bone marrow stromal cells to gointo cardiac lineage in vitro. Journal of Thoracic andCardiovascular Surgery, 2003. 125(6): p. 1470.

13. Plotnikov, E.Y., et al., Cell-to-cell cross-talk betweenmesenchymal stem cells and cardiomyocytes in co-cul-ture. J Cell Mol Med, 2008. 12(5A): p. 1622-31.

14. Xu, M., et al., Differentiation of bone marrow stromalcells into the cardiac phenotype requires intercellularcommunication with myocytes. Circulation, 2004.110(17): p. 2658-65.

15. Kajstura, J., et al., Bone marrow cells differentiate incardiac cell lineages after infarction independently ofcell fusion. Circ Res, 2005. 96(1): p. 127-37.

16. Kimes, B.W. and B.L. Brandt, Properties of a clonalmuscle cell line from rat heart. Experimental CellResearch, 1976. 98(2): p. 367-381.

17. Sardao, V.A., et al., Vital imaging of H9c2 myoblastsexposed to tert-butylhydroperoxide—characterizationof morphological features of cell death. BMC Cell Biol,2007. 8: p. 11.

18. Tropel, P., et al., Isolation and characterisation of mes-enchymal stem cells from adult mouse bone marrow.Exp Cell Res, 2004. 295(2): p. 395-406.

19. Urbán, V.S., et al., Mesenchymal Stem Cells Cooperatewith Bone Marrow Cells in Therapy of Diabetes. StemCells, 2008. 26(1): p. 244-253.

20. Onfelt, B., et al., Cutting edge: Membrane nanotubesconnect immune cells. J Immunol, 2004. 173(3): p.1511-3.

21. Onfelt, B., et al., Long-distance calls between cellsconnected by tunneling nanotubules. Sci STKE, 2005.2005(313): p. pe55.

22. Menasche, P., You Can’t Judge a Book by Its Cover.Circulation, 2006. 113(10): p. 1275-1277.

23. Gnecchi, M., et al., Paracrine Mechanisms in AdultStem Cell Signaling and Therapy. Circ Res, 2008.103(11): p. 1204-1219.

24. Paul, W.M.F., Paracrine Effects of Cell Transplantation:Modifying Ventricular Remodeling in the Failing Heart.Seminars in thoracic and cardiovascular surgery, 2008.20(2): p. 87.

25. Takahashi, M., et al., Cytokines produced by bonemarrow cells can contribute to functional improvementof the infarcted heart by protecting cardiomyocytesfrom ischemic injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol,2006. 291(2): p. H886-93.

26. Uemura, R., et al., Bone marrow stem cells prevent leftventricular remodeling of ischemic heart throughparacrine signaling. Circ Res, 2006. 98(11): p. 1414-21.

27. Dai, W., et al., Allogeneic Mesenchymal Stem CellTransplantation in Postinfarcted Rat Myocardium:Short- and Long-Term Effects. Circulation, 2005.112(2): p. 214-223.

28. Kinnaird, T., et al., Marrow-derived stromal cellsexpress genes encoding a broad spectrum of arterio-



genic cytokines and promote in vitro and in vivo arteri-ogenesis through paracrine mechanisms. Circ Res,2004. 94(5): p. 678-85.

29. Ishikawa, F., et al., Purified human hematopoietic stemcells contribute to the generation of cardiomyocytesthrough cell fusion. Faseb J, 2006. 20(7): p. 950-2.

30. Lacza, Z., E. Horvath, and D.W. Busija, Neural stemcell transplantation in cold lesion: a novel approach forthe investigation of brain trauma and repair. BrainResearch Protocols, 2003. 11(3): p. 145.

31. Nygren, J.M., et al., Bone marrow-derived hematopoi-etic cells generate cardiomyocytes at a low frequencythrough cell fusion, but not transdifferentiation. NatMed, 2004. 10(5): p. 494-501.

32. Kajstura, J., et al., Bone Marrow Cells Differentiate inCardiac Cell Lineages After Infarction Independently ofCell Fusion. Circ Res, 2005. 96(1): p. 127-137.

33. Rose, R.A., et al., Bone marrow-derived mesenchymalstromal cells express cardiac-specific markers, retainthe stromal phenotype, and do not become functionalcardiomyocytes in vitro. Stem Cells, 2008. 26(11): p.2884-92.

34. Driesen, R.B., et al., Partial cell fusion: a newly recog-nized type of communication between dedifferentiatingcardiomyocytes and fibroblasts. Cardiovasc Res, 2005.68(1): p. 37-46.

Cselenyák AttilaKlinikai Kísérleti Kutató- és Humán Élettani Intézet,

Semmelweis Egyetem,Tûzoltó utca 37-47.Budapest, H-1094

E-mail: [email protected]

NITROGÉNMONOXID-DONOR


Budapesti Angiológiai Napok – 2011

Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság (MAÉT), valamint a

Magyar Cardiovascularisés Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT)

közös kongresszusa

Idõpont: 2011. október 20-22.

Helyszín: Hotel Ramada Resort Budapest1044 Budapest, Íves u. 16.

www.ramadaresortbudapest.hu

FÕTÉMÁK

- Kritikus végtag ischaemia kezelése- Érbetegségek képalkotó diagnosztikája

- Vénás thromboemboliák korszerû kezelése- Mikor és hogyan alkalmazunk thrombocita gátlót

- Lehetõségek és szervezési kérdések az érbetegek egynapos ellátásában

A szekciók egy része interaktiv módon kerül lebonyolításra.

FONTOS DÁTUMOK

· Második értesítõ postázása: 2011. március 31.· Absztrakt beküldési határidõ: 2011. június 15.

· Elõadások elfogadásának visszaigazolása: 2011. augusztus 1.· Kedvezményes regisztráció: 2011. szeptember 1.

· Kedvezményes szállásfoglalás: 2011. szeptember 10.

TUDOMÁNYOS INFORMÁCIÓ

Mogán István dr. , Farkas Katalin dr. , Bánsághi Zoltán dr.Fõvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, 1115 Budapest, Tétényi út 12-16.

Tel: (061) 464-8600

TECHNIKAI INFORMÁCIÓ

Miklósi Ferenc ([email protected])Convention Budapest Kft. 1461 Budapest, Pf.: 11.

Tel: (061) 299-0184, (061) 299-0185, (061) 299-0186 Fax: (061) 299-0187

VÉNÁK BETEGSÉGEI


Új távlatok a trombózisprofilaxisban

DR. SÁNDOR TAMÁS

ÖSSZEFOGLALÁS

Az elmúlt néhány évtizedben gyorsanható parenteralisgyógyszereket, kis dózisú, nem frakcionált heparint(UFH), vagy kis molekulasúlyú heparinokat (LMWH)használtak a vénás thromboemboliák (VTE)megelõzésére. A vénás és artériás trombózisokhosszantartó kezelését K-vitamin-antagonistákkal(VKA) végezték. Ezek hatásos gyógyszerek,alkalmazásuk mégis számos kellemetlenséggel jár. A heparinok csak injekcióban adhatók ésthrombocytopeniát (HIT) okozhatnak. Ha VKA-talkalmazunk, a véralvadást gyakran kell monitorozni.Nemrégiben olyan új gyógyszereket fejlesztettek ki,amelyek direkt gátolják az aktivált X-es faktort (fXa),vagy a thrombint. A rivaroxaban és a dabigatranetexilat per oralisan adható, rendkívül hatékony a nagyortopéd mûtéteket követõ VTE-k megelõzésében,minimális vérzéses szövõdménnyel. Ezeket agyógyszereket nem kell rutinszerûen monitorozni,nincs szükség thrombocytaszám meghatározásra, vagydózis-kiigazításra. Ételekkel nincs, gyógyszerekkel aligvan interakciójuk. A tanulmányban azokat a jelenlegrendelkezésünkre álló bizonyítékokat foglaljuk össze,amelyek az új antikoagulánsok alkalmazásátalátámasztják. Nem kétséges, hogy a rivaroxaban és adabigatran alkalmazásával a vénás és artériástrombózisok megelõzésében és kezelésében alapvetõváltozások lesznek, új távlatok nyílnak.

KULCSSZAVAKtrombózisprofilaxis, direkt fXa – inhibitorok, direktthrombin-gátlók, rivaroxaban, dabigatran etexilat,oralis alkalmazás

NEW PERSPECTIVESIN THROMBOSIS PROPHYLAXIS

Tamás Sándor M.D.

During the past few decades, rapidly-actingparenteral drugs, unfractionated low doseheparin and low molecular-weight heparins(LMWHs) have been used to prevent venousthromboembolism. Vitamin K antagonists (VKAs)are currently the anticoagulants of choice forlonger term treatment of venous and arterialthromboembolism. Though effective, theseagents are associated with a number ofdrawbacks, such as heparin-induced thrombocy-topenia in connection with LMWHs, the need forfrequent coagulation monitoring in the case ofVKAs, as well as the parenteral mode ofadministration in the case of heparins. Recently,new agents have been developed that directlyblock activated factor X (fXa) or thrombin.Rivaroxaban and dabigatran etexilate can beadministered orally. They are highly effective forthromboprophylaxis following major orthopedicsurgery with minimal bleeding events. Theseagents do not require routine monitoring, plateletcount or dose adjustment and have littleinteraction with food or other drugs.In the present review, we summarise thecurrently available evidence supporting the useof the new anticoagulants. There willundoubtedly be fundamental changes in theprevention and treatment of venous and arterialthromboses by using rivaroxaban and dabigatranetexilate. These new agents open newperspectives.

KEYWORDSthrombosis prophylaxis, direct fXa inhibitors,direct thrombin inhibitors, rivaroxaban,dabigatran etexilate, oral administration

Epidemiológia

A vénás tromboembólia (VTE) gyakori, alattomos,súlyos következményekkel járó betegség. A kezelésköltségkihatása az egészségügyre, gazdaságra jelentõs.Bizonyított tény, hogy a megelõzés olcsóbb, mint akezelés.

Az Egyesült Államokban több mint 900 000 VTEfordul elõ évente, közel 300 000-ren pedigtüdõembóliában (PE) halnak meg (1). Az Európai Unióbanaz évi halálozás 500 000, kétszer többen halnak meg ebben a betegségben, mint emlõrákban,prostatarákban, HIV-ben és közlekedési balesetbenegyüttvéve (2).

Magyarországon az ezredforduló tájékán a VTE-kokozta halálozás három periódusát lehetettmegkülönböztetni. Ez a mortalitás 1970-1990 közöttfeltûnõen növekedett, 1991-1998 között fokozatosancsökkent, míg 1999-2000 között lényegesennem változott (1. ábra). Hazánkban ma isminden évben legalább 1000 beteg hal megPE-ban, vagy MTV-ben (3). Különösen kedvezõtlenek amagyar mortalitási arányok, ha a magyaradatokat a nyugat-európai adatokkal hasonlítjuk össze(2.ábra).

A trombózisprofilaxis hatása ma már evidencia. Nálunkmégis a kórházban fekvõ sebészeti betegek 15,6%-a, abelgyógyászati betegek 59,6%-a ma sem részesül kellõvédelemben (4).

Érthetõ, hogy a VTE-k elleni küzdelemben amúltszázad közepétõl egyre hatásosabb módszereketkerestek (1. táblázat). Az intenzív kutatások során vizsgáltsok gyógyszer között sok ígéretes gyógyszer szerepelt,kevés jutott el a klinikai vizsgálatokig.Néhány új antikoaguláns azonban bizonyítottanjelentõs hatással rendelkezik, a klinikumbais bekerült.

A tanulmány ezekrõl nyújt áttekintést.

A gyógyszeres tromboprofilaxis filozófiája. Osztályozás

A véralvadást két úton lehet gátolni:

1. A koagulációs faktorok koncentrációjánakcsökkentésével

Ez a K-vitamin ellenes anyagok alkalmazásávallehetséges. A K-vitamin felelõs ugyanis egyes faktorok (II, VII, IX, X, XI, PC, PS) bioszintéziséért.Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közüllegfontosabbak a kumarinok (Syncumar®, Warfarin®).Azanti-K-vitaminokat (VKA) a már kialakult VTE hosszútávú kezelésére, a rekurrens VTE és a postthrombotikusszindróma megelõzésére alkalmazzuk. Csak orálisanadhatók. Hatásuk elnyújtott. Túldozírozásuk vérzést okoz.Gyakori laboratóriumi ellenõrzést és dózismódosítástigényelnek. Számos gyógyszerrel, étellel interakcióbakerülhetnek.

2. Az alvadási faktorok gátlásávalAz ide sorolható szerek 3 szempont szerint

osztályozhatók.a./ Osztályozhatjuk az antikoagulánsokat aszerint,

hogy az alvadási kaszkád megindulását,terjedését,vagy a kaszkád végpontját gátolják. A szövetifaktor/fVIIA-ra ható szerek a véralvadás megindulást,a fIX- vagy a fXa-inhibitorok az alvadás propagációját,végül a trombinra ható antikoagulánsok a fibrinhálókialakulását akadályozzák.

b./ Az antikoagulánsokat direkt, vagy indirekt inhibitorcsoportba is sorolhatjuk. A direkt gátlók közvetlenülkötõdnek a gátolandó enzimhez. Az indirekt inhibitorokezzel szemben elõször egy, a plazmában jelenlévõkofaktorhoz – antitrombinhoz, vagy heparin- kofaktorII-hõz – kötõdnek, ezen keresztül hatnak magára azalvadási enzimre.

c./ Végül megkülönböztethetünk peroralis ésparenteralis alvadásgátlókat.

DR. SÁNDOR TAMÁS


2. ábra. A VTE halálozási arányai a nyugat-európai országokban100 000 lakosra számítva.

Fig. 2. Mortality rates of VTE in Western European countries per100 000 inhabitants.

1. ábra. A VTE halálozási arányaiMagyarországon 100 000 lakosra számítva.Fig. 1. Mortality rates of VTE in Hungary

per 100 000 inhabitants.

A trombózis profilaxisra használt legfontosabbalvadásgátlók a heparin csoport gyógyszerei: a nemfrakcionált, standard heparin (UFH), a kis molekulasúlyúheparinok (LMWH-k) és a fondaparinux. A heparinok avéralvadás terjedését gátolják, indirekt inhibitorok ésinjekcióban adhatók. Jelenleg a világon mindenüttelsõsorban LMWH-t használnak a VTE-k megelõzésére.

A közelmúlt antikoagulánsai. Sikerek és kudarcok

Fondaparinux (Arixtra® Glaxo Smith Kline) a heparincsalád harmadik generációjához tartozik. A heparin lánclegrövidebb szegmentje, egy pentaszaharid, ami kizárólagantitrombinhoz kötõdik. Az így létrejött konformációsváltozás miatt háromszázszorosra nõ az alvadásbankulcsszerepet játszó fXa gátlása (5). Kevesebb vérzéstokoz, mint az LMWH, nem allergizál (szintetikus, gyárikészítmény) a thrombocytákat gyakorlatilag nembefolyásolja. Naponta csak egyszer, sc. kell adni. Az USA-ban nagy kockázatú ortopéd mûtétek tromboprofilaxisáraregisztrálták. Egyes országokban általános sebészeti ésbelgyógyászati betegek tromboprofilaxisára, VTE-kkezdeti kezelésére, nem ST szegment elevációval járómyocardialis infarktus (NSTEMI) antikoagulánskezelésére is törzskönyvezték.

Idraparinux. Indirekt fXa gátló, a fondaparinuxhipermetilált formája. Nagyon hosszú plazma felezésiideje (80 óra) miatt elég hetente egyszer alkalmazni sc. A VAN GOGH vizsgálatok során mélyvénás trombózis(MVT) kezelésére az idraparinux ugyanolyan hatású volt,mint a standard kezelés ( LMWH sc., vagy UFH iv., majd

warfarin p.os) ,PE kezeléséreazonban a stan-dard kezelésttalálták hatá-

sosabbnak (6). Az AMADEUS vizsgálatban pitvarfibrillációban, stroke megelõzésében vizsgálták, de atanulmányt abbahagyták, mert súlyos vérzéseket okozott,különösen idõs, vagy vesekárosodott betegeken és nemvolt antidotuma (7). A gyógyszer fejlesztését abbahagyták.

Idrabiotaparinux. Az idraparinux nemrégibenkifejlesztett biotinilált változata. Hatása ugyanolyanelhúzódó, mint az idraparinuxé. Egyetlen különbség, hogyaz antidotumát megtalálták. Iv. adott avidinnelantikoaguláns hatását gyorsan fel lehet függeszteni.A klinikai vizsgálatok folyamatban vannak (8).

Ximelagatran (Exanta® Astra Zeneca). Néhány évvelezelõtt, mint ígéretes perorális direkt trombin inhibitortengedélyezték Európában, nagy ortopéd mûtéteket követõVTE-k megelõzésére. Késõbb kivonták a világpiacról,mert májkárosodást okozott. A májfunkciós próbák abetegek 8%-ánál kóros értékeket mutattak és háromhalálos eset is elõfordult (1 hepato-renális szindróma,2 májkóma) (9).

Napjaink új antikoaguláns gyógyszerei

Mind oralis gyógyszerek: tabletták, vagy kapszulák.Támadáspontjuk alapján két csoportba oszthatók.

1. Direkt Xa faktor inhibitorok: „xabánok”. Olyanantitrombotikumok, amelyek közvetlenül hatnak avéralvadásban kulcsszerepet játszó Xa faktorra, anélkül,hogy mint mediátort antitrombint használnának.A véralvadás gátlása a X-es faktoron keresztül rendkívülhatásos: 1 fXa molekula inaktiválásával 1000 molekulatrombin képzõdése akadályozható meg. Ide tartozik:rivaroxaban, apixaban, edoxaban.

2. Direkt trombin inhibitorok. Közvetlenül –heparinkofaktor II felhasználása nélkül – kapcsolódnak atrombinhoz, ezzel a fibrinogén fibrinné történõátalakulását akadályozzák. Injekcióban adható direkt


TROMBÓZISPROFILAXIS

1.táblázat. A thromboprofilaktikusmódszerek történeti áttekintése.

Table 1. Thromboprophylactic methodsin historical setting.

* kerekített évszámok, (rounded years), VKA= vitamin K antagonist, UFH=unfractionatedheparin, GCS= graduated compression stockings,

IPC= intermittent pneumatic compression,LMWH= low molecular-weight heparin

2.táblázat. A rivaroxaban alkalmazása.Table 2. Administration of rivaroxaban.

*THR= total hip replacement TKR=total knee replacement

trombingátlókat - lepidurint, bivaluridint, argatrobant -eddig is alkalmaztak a klinikumban, heparin indukáltthrombocytopenia (HIT) kezelésére. Kapszulában adhatóúj direkt trombingátló a dabigatran etexilát.

Rivaroxaban (Xarelto® Bayer Schering andJohnson&Johnson) Direkt, specifikus szelektív fXa gátlótabletta. Mind a szabad, mint a trombusban kötött fXa-tgátolja. Ugyanakkor a primer véralvadáshoz elegendõmennyiségû trombin marad. Fix dózisban adható, nincsszükség monitorozásra, dózis-módosításra. A tablettabevételét követõen már 3 óra múlva hatni kezd és a hatás8-12 órán keresztül tart. Biohasznosulása 80-100%.Ismételt adagjai sem kumulálodnak. Extrém testsúly mel-lett is hatásos. Ételek nem befolyásolják hatását, gyógysz-erekkel minimális interakciója van (naproxen, ASA, clopi-dogrel). A vesén keresztül 1/3 része változatlan formábanürül. A metabolizálódó 2/3 rész egyik fele a vizelettel,másik fele a széklettel távozik.

Négy nagyszabású, nemzetközi vizsgálatban(RECORD I-IV), 12 500 betegen bizonyították hatását,nagy VTE kockázattal járó ortopéd mûtétek során.Enoxaparinnal összehasonlítva a rivaroxaban szignifikán-san csökkentette a MVT/PE-k elõfordulását térdprotézis-beültetés (TKR) és csípõprotézis –beültetés (THR) után.Ugyanakkor, az enoxaparinhoz hasonlóan, csak minimális(0,5-0,6%) vérzéses szövõdményt észleltek.Antidotumként NovoSeven (humán rekombináns fVIIa)szerepelhet, de eddig még soha sem kellet adni.Májkárosodást a vizsgálatok során nem találtak (10, 11,12).

Két, fázis III vizsgálatban (EINSTEIN) a rivaroxabanhatását ( napi 1 tabl) a már kialakult MVT kezelésében

értékelték. A gyógyszert a hagyományos kezeléssel (UFH,vagy LMWH, majd VKA) hasonlították össze. PE,recurrens MVT, vagy VTE okozta haláleset arivaroxabannal kezeltek 6%-án, a hagyományoskezelésben részesült betegek 9,9%-án fordult elõ (13).

Nemrégiben ismertette a Bayer gyár a ROCKET AFtanulmány eredményeit. Ebben a randomizált, kettõs vak,fázis III vizsgálatban több, mint 14 000 nem-valvulárispitvar-fibrillávcióban szenvedõ beteg kapott napi1x20mg mérsékelt fokú veseelégtelenségben napi 1x15mgrivaroxabant, vagy illesztett dózisú (INR:2,5) warfarint.A rivaroxaban legalább olyan hatékonyan csökkentette astroke és a szisztémás embolizáció rizikóját, mint awarfarin.

Jelenleg tanulmányozzák a rivaroxaban hatását STelevációval járó, vagy nem járó myocardialis infarctusban(ATLAS vizsgálat) és hospitalizált belgyógyászati fekvõbetegeken (MAGELLÁN vizsgálat).

Kanadában és Európában a gyógyszert egyelõre csípõ-,vagy térdprotézis beültetésre kerülõ betegekthromboprofilaxisára engedélyezték. Az EgyesültÁllamokban az FDA még további információkat vár. Az alkalmazás elõírásait mutatja a 2. táblázat.

Németországban a rivaroxaban 2010-ben „az évgyógyszere”lett. Ugyancsak a rivaroxaban kapta a 2010-esnemzetközi Galenus díjat, ami a biofarmakológiai kutatásegyik legmagasabb kitüntetése.

Apixaban (Brystol-Myers-Squibb & Pfizer). Jelentõsbiohasznosulással rendelkezõ orális, direkt fXa gátló.Felezési ideje 12 óra. Felszívódását ételek nembefolyásolják. Antikoaguláns hatása elõre megjósolható. A vesén keresztül a vizelettel (25%) és a széklettel ürül ki.Tromboprofilaktikus hatását ortopédiai betegeken

mutatták ki. Az ADVANCE-2 vizsgálatban azapixabant (2x2,5 mg, kezdve a mûtét után 12-24órával) a standard enoxaparin profilaxissal(1x40mg kezdve a mûtét elõtt 12 órával)hasonlították össze, 1973 térdízület-implan-tációra kerülõ betegeken. MVT, PE, VTEokozta halálozás az apixaban csoportban15%-ban, az enoxaparin csoportban 24%-ban fordultelõ (p<0,0001).Kisebb vérzés mindkétcsoportban egyformán kevés esetben (4%ill.5%) alakult ki. Hepatotoxicitásra utaló jeletnem észleltek (14, 15). Jelenleg is tanul-mányozzák az apixaban hatását akut coronariaszindrómában (APPRAISE-1) és strokemegelõzésében (ARISTOTELE, AVERROES)

Edoxaban (Daiichí Sankyo). Japánbankifejlesztett szelektív fXa gátló, jó orálisbiohasznosulással. THR-, és TKR-ra kerülõbetegek fázis III vizsgálatában (STARS E-3)szignifikánsan jobb tromboprofilaktikus hatásavolt, mint az enoxaparinnak. Kis vérzést - egyforma arányban – alig észleltek.Májkárosodás nem fordult elõ (16). 40 ország-

DR. SÁNDOR TAMÁS


3.táblázat. Az LMWH és az új gyógyszerek összehasolítása.Table 3. Comparison of LMWH and the new agents.

*rivaroxaban, dabigatran etexilate

ban, 450 klinikán, 7500 betegen jelenleg vizsgálják azedoxaban hatását recurrensVTE kezelésére ésmegelõzésére (HOKUSAI VTE). Ugyancsak folyamatbanvan egy másik nagyszabású, 16 500 beteget felõlelõ, fázisIII vizsgálat (ENGAGE AF-TIMI48), amelybenpitvarfibrillációs betegeken tanulmányozzák az edoxabanstroke és szisztémás embolizáció megelõzésére kifejtetthatását. Az edoxabant eddig Japán engedélyezték kétbetegcsoportban (THR, TKR).

Dabigatran etexilate (Európában: Pradaxa®,Kanadában, Egyesült Államokban: Pradax ®, Boehringer-Ingelheim). Új orális direkt trombin gátló gyógyszer. Az indirekt trombin gátlókkal szemben nem kötõdikplazma proteinekhez, antikoaguláns hatása jobbanmeghatározható. A thrombocyta 4-es faktorhoz (PF 4) semkötõdik, nem befolyásolja a vérlemezke gazdagtrombinból kiszabaduló thrombocytákat, amelyek anormális véralvadáshoz szükségesek. Viszont a fibrinhezkötött trombint inaktiválja. Biohasznosulása 5%. A fixdózist tartalmazó kapszula gyorsan kezd hatni (30 perc-2óra alatt), folyamatos antikoaguláns hatást nyújt. Nem kellmonitorozni, nem kell dózist módosítani. Amintfelszívódik, a májban aktív metabolittá, dabigatránnáalakul át. A gyógyszer 80%-a a vesén át ürül ki, súlyosvesekárosodásban ezért nem szabad adni. Ugyancsakkontraindikált súlyos májkárosodásban. Ételek nembefolyásolják. Kinidint szedõ betegeken ellenjavallt.Interakció más gyógyszerekkel is van, ezek: amiodaron,más alvadásgátlók, NSAID, klaritromicin, rifampicin,verapamil.

Két nagy klinikai vizsgálat (RE-NOVATE, RE-MODEL) bizonyította, hogy a dabigatran etexilatugyanolyan jó hatású csípõ-, és térd-protézis beültetésesbetegek thromboembóliás szövõdményeinek megelõzésébenés ugyanolyan biztonsággal adható, mint az enoxaparin(17, 18). Észak-Amerikában csak nagyobb adag dabigatranetexiláttal (1x250 mg) érték el a „noninferiority” (egyenértékûséget alátámasztó)kritériumot enoxaparinnal (2x30 mg)összehasonlítva, kisebb adag (1x150 mg)dabigatránnal azonban nem (19).

Egyedülálló, a világ 44 országában, 951klinikai centrumban 18 133 pitvarfibrillációsbetegen végzett RE-LY klinikai vizsgálat.Magyarországról 172 beteg került beválasz-tásra. A tanulmány eredményei bizonyították,hogy napi 2x150 mg dabigatran etexilat 34%-kal, szignifikánsan (p<0,001) csökkenti a strokeés a szisztémás embolia kialakulásánakkockázatát warfarinhoz képest, anélkül, hogynövelné a nagy vérzések kockázatát. Kisebb adag, napi 2x110 mg dabigatranetexiláttal is hasonló jó eredményeket lehetettelérni, miközben a nagy vérzések aránya awarfarinhoz képest látványosan csökkent(p=0,0003) (20).

Nemrégiben ismertették a RE-COVER vizsgálateredményeit. Ebben a vizsgálatban az akut VTE-banszenvedõ betegeken a hat hónapon át tartó hagyományoswarfarin kezelés (INR:2-3) és a napi 2x150 mg dózisbanadott dabigatran kezelés eredményeit hasonlították össze.A dabigatran csoport 1274 betege közül 30 (2,4%), awarfarin kezelésre randomizált 1265 beteg közül 27 (2,1%)esetben alakult ki recurrens VTE. A vérzésesszövõdmények és a rendellenes májfunkciós leletek arányaa két csoportban egyforma volt (21). Jelenleg vizsgálják adabigatrán hatását akut coronaria-szindrómában.

A dabigatránt ortopéd betegek (THR, TKR)postoperatív thromboprofilaxisára, valamint pitvar-fibrillációs betegeken stroke és szisztémás emboliamegelõzésére törzskönyvezték Európában és Kanadában.Legújabban az Egyesült Államokban az FDA isengedélyezte erre a célra.

Megbeszélés

Az ACCP (American College of Chest Physicians)nemzetközileg elfogadott ajánlása szerint bizonyítottantrombózis profilaktikus hatása van a nem frakcionáltheparinnak (UFH), a kismolekulasúlyú heparinnak(LMWH) és a fondaparinuxnak. Világszerte elsõsorbanLMWH-val végzett prevenció áll az elsõ helyen.

Azonban, két olyan új antikoagulánst napjainkban máralkalmaznak a klinikumban, amelyek sok szempontbólelõnyösebbek, mint az LMWH (3. táblázat). Ezektablettában vagy kapszulában szedhetõ gyógyszerek, abetegek nyilvánvalóan jobban elfogadják, mint az injekcióskezelést. Monitorozásra, dózismódosításra nincs szükség.Ételekkel nincs interakciójuk és csak néhány gyógyszerrelnem szabad õket együtt adni.

Az új gyógyszerek jellegzetességeit hasonlítja össze a 4.táblázat. Ezeket elõször a legnagyobb thromboembólia


TROMBÓZISPROFILAXIS

4.táblázat. Három új antikoaguláns öszehasonlítása.Table 4. Comparison of three novel anticoagulants.

kockázattal járó, ortopéd mûtétek során próbálták ki.Megfelelõ profilaxis nélkül a csípõ- és térdprotézisbeültetésre kerülõ betegek felében alakul ki VTE. Ezekneka betegeknek a dabigatran legalább olyan jó, a rivaroxabanpedig szignifikánsabb jobb védelmet nyújtott, mint azLMWH, - releváns vérzések kialakulása nélkül.

A vizsgálatok végsõ célja, hogy az új gyógyszerekfelváltsák a hagyományos, standard VKA (Syncumar,Warfarin) terápiát a VTE kezelésében, pitvarfibrillációsbetegeken pedig a stroke és a szisztémás embolizációmegelõzésében.

Néhány terápiás kérdés még pontosabb tisztázásraszorul. Ilyen a két gyógyszer helye speciálisbetegcsoportokban: csökkent vese-, májfunkciósesetekben, várandós nõkön, gyermekeken. Inkábbelméleti, mint gyakorlati hátrányt jelent, hogy nincsspecifikus antidótumuk, mivel mind a rivaroxabannak,mind a dabigatrannak relative rövid felezési ideje van.Nem elhanyagolható a gyógyszerek ára,a költség - hatékonyság sem.

Nem kétséges azonban, hogy az új antithrombotikusgyógyszerek megjelenésével a vénás és artériástrombózisok megelõzésében és kezelésében alapvetõváltozások lesznek, új távlatok nyílnak.

Irodalom

1. Heit,J.A.,Cohen,A.T.,Anderson,F.A.Jr.et al.:Estimatedannual number of incident and recurrent, non-fatal andfatal venous thromboembolism (VTE) events in the US.Blood, 10:910. (2005)

2. Cohen,A.T.,Tapson,V.F.,Bergmann,J.F. et al.: Venousthromboembolism risk and

prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSEstudy): a multinational cross-sectional study. Lancet,371:387-394.(2008)

3. Sándor,T.: A vénás thromboembóliák epidemiológiájaMagyarországon. Magyar Orvos, 15:43-46 (2007)

4. Losonczy,H.,Tar,A., az ENDOSE-2-HUNGÁRIAvizsgálói: Az ENDORSE-2-HUNGÁRIA vizsgálateredményei. Orv. Hetil.,151:843-852 (2010)

5. Sándor,T.: Áttörés a thrombosisprofilaxisban. Apentasacharid korszak hajnalán. Érbetegségek, 9:113-119. (2002)

6. Buller,H.R.,Cohen,A.T.,Davidson,B. et al.: Idraparinuxversus standard therapy for venous thromboembolicdisease. N. Engl. J. Med., 357:1094-104. (2007)

7. Bousser,M.G.,Bouthier,J.,Buller,H.R. et al.: Comparisonof idraparinux with vitamin K antagonists forprevention of thromboembolism in patients with atrialfibrillation: a randomized, open-label, non-inferioritytrial. Lancet, 371:315-21 (2008)

8. Buller,H.R.,Destors,J.M.,Gallus,A.S. et al.: Idrabiotapari-nux a biotinylated long-actinganticoagulant in the treatmentof deep venous thrombosis (EQUINOX study): safety,efficacy and reversibility by avidin. Blood 112:32 (2008)

9. Lee, W.M.,Larrey,D.,Olsson,R. et al.: Hepatic findingsin long-term clinical trials of ximelagatran. Drug Saf.28: 351-370 (2005)

10. Eriksson,B.I.,Borris,L.C.,Friedman,L.J. et al.:Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxisafter hip arthroplasty. N. Engl. J. Med. 358:2765-75 (2008)

11. Lassen,M.R.,Ageno,W.,Borris,L.C. et al.: Rivaroxabanversus enoxaparin for thromboprophylaxis after totalknee arthroplasty. N. Engl. J. Med., 358:2776-86 (2008)

12. Kakkar,A.K.,Brenner,B,Dahl,O.R. et al.: Extendedduration rivaroxaban versus short-term enoxaparin forprevention of venous thromboembolism after total hiparthroplasty: a double-blind, randomized, controlledtial. Lancet, 372:31-39 (2008)

13. Buller,H.R.,EINSTEIN-DVT Study Group: Once dailytreatment with a direct oral factor X inhibitor rivaroxaban(BAY 59-7939) in patients with acute symptomatic deepvenous thrombosis: the EINSTEIN-DVT dose findingstudy. Eur. Heart J., 27 (suppl):761 (2006)

14. Lassen,M.R.,Raskob,G.E.,Gallus,A.: Apixaban versusenoxaparin for thrombo-prophylaxis after kneereplacement (ADVANCE-2): A randomized doubleblind trial. Lancet, 375: 807-815 (2010)

15. Fareed,J., Hull,R.: Apixaban to prevent venousthromboembolism after knee replacement. Lancet,375:779-780 (2010)

16. Raskob,G.,Cohen,A.T.,Eriksson,B.I. et al.: Oral directfactor Xa inhibition with edoxaban for thrombo-prophylaxis after elective total hip replacement.Thromb. Haemost., 104: 421-653 (2010)

17. Eriksson,B.I.,Dahl,O.E.,Rosencher,E. et al.:Dabigatran etexilate versus enoxaparin for preventionof venous thromboembolism after total hip replace-ment: a randomized, double-blind, non-inferiority trial.Lancet, 370:949-56 (2007)

18. Eriksson,B.I., Dahl,O.E.,Rosencher,E. et al.: Oraldabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin forprevention of venous thromboembolism after total kneereplacement: the RE-MODEL randomized trial. J.Thromb. Haemost., 5:2178-85 (2007)

19. Ginsberg,J.S.,Davidson,B.L.,Comp, P.C. et al.: Theoral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs. theNorth –American enoxaparin regimen for prevention ofvenous thromboembolism after knee arthroplastysurgery. J. Arthroplasty, 24:1-9 (2009)

20. Connoly,S.J., Ezerkowitz,M.D.,Yusuf,S. et al.:Dabigatran versus Warfarin in Patients with AtrialFibrillation. N. Engl. J. Med., 361: 1139-1151 (2009)

21. Schulman,S.,Kearon,C.,Kakkar,A.K. et al.: Dabigatranversus Warfarin in the Treatment of Acute VenousThromboembolism. N. Engl. J. Med., 361: 2342-52 (2009)

Dr. Sándor TamásSemmelweis Egyetem, II.Sebészeti Klinika

H 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4.e-mail: [email protected]


DR. SÁNDOR TAMÁS


HIRDETÉSEK

Meghívóa Magyar Haemorheológiai Társaság,

a Magyar Mikrocirkulációs és Vaszkuláris Biológiai Társaság és

a Magyar Szabadgyökkutató Társaság

közös szervezésében tartandó

7. Magyar Mikrokeringés Kongresszusra

Helyszín: Dobogókõ, Hotel WaldenIdõpont: 2011. április 1-2. (péntek-szombat)

Információ: [email protected], [email protected]

Kongresszusok – rendezvények

Magyar Mikrokeringés Kongresszus,2011. április 1-2. Dobogókõ, Hotel WaldenEmail: [email protected]

33. Nemzetközi Charing Cross Symposium.2011. április 9-12. Imperial College, London, EgyesültKirályságHonlap: www.cxsymposium.comEmail: [email protected]

VII. Nemzetközi Artériás Stiffness Szimpóziumés a Magyar Artériás Stiffness TársaságV. Kongresszusa2011. április 17-19. Debrecen, Hotel DivinusHonlap: www.isas2011.hu, www.asszisztencia.hu Email: [email protected]

4. Európai Sebész Kongresszus.2011. április 28-30. Corinthia Hotel Royal, BudapestHonlap: www.central-european-surgery.com

Endovascularis Terápia 9. Nemzetközi Szimpóziuma.2011. május 4-11. Barcelona, Spanyolország.Honlap: www.unicongress.com/site2011

Elsõ Pan Arab Angiológiai Kongresszus.2011. május 27-29. Dubai, Egyesült Arab Emirátus.Honlap: www.paacollege.org

9. Román Nemzeti Angiológiai és ÉrsebészetiKongresszus, Nemzetközi Részvétellel,2011. június 2-4. Kolozsvár, RomániaHonlap: www.sracv.vascular.ro Email: [email protected]

3. Angiológiai Nyári Akadémia.2011. június 2-4. Klagenfurt, AusztriaHonlap: www.vascular-summer-academy.de

MST XXIII. Kisérletes Sebészeti Kongresszusa.2011. június 2-4. Budapest, Ramada Aquaworld ResortHonlap: www.convention.hu Email: [email protected]

Nyirokrendszer Élettana és Betegségei.Európai Lymphológiai Társaság (ESL, GEL)37. Kongresszusa,2011. június 3-4. Varsó, LengyelországHonlap: www.esl2011.info

Nemzetközi Angiológiai Unio (IUA)21. Mediterran Kongresszusa.2011. július 1-3. Genova, Olaszország. Honlap: www.i.u.angiology.org

Európai Vénás Fórum 12. Kongresszusa.2011. június 30-július 3. Ljubljana, SzlovéniaHonlap: www.europeanvenousforum.org Email: [email protected]

Nemzetközi Phlebológiai Unio (UIP)Európai Kongresszusa.2011. szeptember 15-17. Prága, Csehország.Honlap: www.phlebology.cz Email: [email protected]

Nemzetközi Angiológiai Unio (IUA)Europai Kongresszusa.2011. október 6-8. (idõpontváltozás!) Ljubljana, Slovenia Honlap: www.i.u.angiology.org

MAÉT és MACIRT Angiológiai Napok.2011. október 20-22. Budapest, Hotel RamadaHonlap: www.convention.hu

Multidisciplinaris Európai Endovascluaris Terápia(MEET) Kongresszus.2011. október 27-29. Róma, Olaszország.Honlap: www.meetcongress.com Email: [email protected]

Angiológia és Érsebészet Mediterrán Ligájának(MLAVS) XXI. Kongresszusa.2011. december 1-3. Genova, OlaszországHonlap: [email protected]

Multidisciplináris Európai Endovasculáris Terápia(MEET) Kongresszusa. 2011. december 1-3. Róma, Olaszország.Honlap: www.meetcongress.com

Nemzetközi Angiológiai Unio (IUA) XXV.Világkongresszusa.2012. július 1-5. Prága, Csehország. Honlap: www.i.u.angiology.org

Aorta-betegségek 3. Nemzetközi Kongresszusa.2012. október 4-6. Liége, Belgium.Honlap: www.divine-id.com

Európai Érsebészeti Társaság (ESVS)27. Kongresszusa.2013. szeptember 19-22. Budapest, Kongresszusi Központ.Információ: [email protected]

Nemzetközi Angiológiai Unio (IUA)XXVI. Világkongresszusa.2014. Sydney, AusztráliaHonlap: www.i.u.angiology.org

KONGRESSZUSOK



HISTORIA

A magyarországi allogen és xenogen értranszplantációs kutatások története

DR. BARTOS GÁBOR, DR. BIHARI IMRE, DR. MARKOVICS GABRIELLA

ÖSSZEFOGLALÁS

A munka a magyarországi allogén és xenogénérpótlási kutatások történetét, a múlt század elsõéveitõl a nyolcvanas évekig tekinti át.

A hazai kísérletes érpótlás elsõ képviselõje FáykissFerenc volt, aki az érvarrattal kapcsolatos kutatásokterén vált elsõsorban ismertté. Kutyák artériacarotisán végzett autolog, és homoioplasticusátültetéseket, - artéria carotisba autoplasticus vénajugularis internát transzplantált. Ezek közül a rövididejû autolog és homolog artéria transzplantációksikeresek voltak, az autolog véna átültetések csak kisrészben.

1951-ben Sin és munkatársai tápoldatban tartotttranszplantátumokkal kutyákon végeztek homoio-plasticus érátültetési kísérleteket. A rövid idejûkísérletek sikeresek voltak, az érszegmentumok abeültetéskor életképesnek látszottak, de rövid idõ alattlebomlottak és autológ kötõszövetes csövekké épültek át.

Hasonló kísérleteiben, 1954-ben Roth ugyanerre azeredményre jutott.

Hõnig ugyancsak 1954-ben, kutyákon, elölt és fixáltallogén graftokkal végzett vizsgálatokat. Ezek célja azvolt, hogy háborús körülmények között azérsérülteknek, megfelelõ graftot tudjanak biztosítani.Ezek a transzplantátumok is teljesen átépültek, de egyrészük, akárcsak a fent leírt kísérletekben, elzáródott,vagy aneuryma-szerûen kitágult.

Bornemisza 1954-ben írta le adszorptív lyophilizálásieljárását, s az így konzervált homolog artériákkalvégzett kutya-kísérleteit. A kiolvasztott graftokéletképesnek látszottak, a beültetést követõen azonbanrövid idõ múltán eltûnt a sejtmagvak festõdése.Néhány hét után viszont újból élõ intimát és adventitiátláttak.

Jakab és Benyó, 1958-ban lyophilizált emberi allogéngraftok készítésérõl, nyolc klinikai beültetésrõl, és

HISTORY OF THE RESEARCH INTO ALLOGENIC AND XENOGENIC VASCULAR

TRANSPLANTATIONS IN HUNGARYGábor Bartos M.D., Imre Bihari M.D.,

Gabriella Markovics M.D.This paper deals with the history of the research

concerning allogenic and xenogenic vasculargrafting in Hungary from the first decade of the 20thcentury up until the 1980s.

Fáykiss is regarded as the first representative ofexperimental grafting in this country, a man whoalso made a name for himself with- his experimentson vascular sutures. He performed autologous,homologous carotic transplantations on dogs, andseveral autologous jugular internal vein transplan-tations into the carotid artery as well.The short-termautologous and homologous transplantations weresuccessful, but the autologous venous grafts onlyto a certain extent.

Sin et al. made experiments in 1951 on dogs withhomologous arterial segments conserved innourishing fluid. Their short-term experiments weresuccessful, but the vascular segments, which wereviable at the time of implantation, broke downstructurally shortly after, and turned intoautologous connective tissue tubes.

Roth achieved the same results in similarexperiments in 1954.

Hõnig reported also in 1954 investigations ondogs with fixed, non-viable allogenic grafts. Theirpurpose was to ensure adequate grafts for thewounded during wartime. Also, these transplantswere totally transformed; but, as with the previouslymentioned experiments, some of them wereoccluded, or dilated like an aneurysm.

Bornemisza described in 1954 his dogexperiments with adsorptive lyophilisation.

The grafts, after being thawed, looked viable.However, a short time later at the histologicstaining, the cell nuclei had disappeared. Someweeks later though a viable intima and adventitia

A magyar sebészek között mindig voltak olyanok, akiktudományos kíváncsiságuktól hajtva a korukban máridõszerû, de még meg nem oldott kérdések felé fordultak.Így volt ez az érpótlás problémájával is. Munkánk a hazaiallogén és xenogén érpótlási kutatások történetét igyekszikösszefoglalni a múlt század elsõ évtizedétõl kezdve anyolcvanas évekig.

Az elsõ hazai kísérletek: Az itthoni kísérletesérpótlásokat a XX. század elsõ éveiben Fáykiss Ferenckezdte el. Tevékenységét a „Véredényátültetések” címû,

1911-ben megjelent munkájában (1), továbbá kongresszusibeszámolókban foglalta össze. Így pl. az 1909 évi,Budapesten tartott, XVI. Nemzetközi OrvosiKongresszuson, az ér-transzplantációról szóló elõadásávalkeltett feltûnést (2). Õ egyébként az érvarratokkalkapcsolatos kísérletes munkásságával már korábban isfelhívta magára a hazai és a külföldi szakkörök figyelmét.Közleményének bevezetõ részében gazdag irodalmiáttekintést nyújt a kérdés akkori állásáról. Felsorolja azautoplasticus, a homoioplasticus és a heteroplasticus

DR. BARTOS GÁBOR


egytõl három évig tartó megfigyelés eredményeirõlszámoltak be. Valamennyi érpótló nyitva maradt, dekettõ beszûkült. A kezdeti biztató eredmények ellenéreezzel a módszerrel végzett érátültetések késõieredményei, a beszûkülés, a kitágulás, ill. a rupturákmiatt rosszak voltak.

A Dardik-féle glutaralhehydben fixált és dacronhálócsõvel megerõsített, allogén köldökvéna graftokrólSömjén 1973-ban, majd Gyurkó 1981-ben írt. Mindkétmunkacsoport kísérletes kipróbálás után klinikaiérpótló mûtéteket is végzett, rövidtávon kedvezõeredményekkel. A hosszabbidejû eredmények azonbanrosszak voltak.

Hõnig 1954-ben, ugyancsak katonaorvosi célzattal,sertés, fixált, artéria-szegmentumát kutya aortájábaültetette. Exenogén átültetések után az eredmények ésszövõdmények hasonlók, de kifejezettebbek voltak,mint az allogén kísérletes transzplantációknál.

Nemes a nyolcvanas években, a Solcoseryl–P nevûxenogén, bovin graft kísérletes tökéletesítésévelfoglalkozott. A kölni sebészeti klinikán végzett klinikaimûtéteknél e graftok kitágulását észlelték. Ennekkiküszöbölésére Nemes újabb kísérleteiben sikeresmûanyaghálós megerõsítést végzett. A hosszú idejûmegfigyelések alapján azonban a bovin graftok sembizonyultak tartósan sikeresnek.

Valamennyi fentebb ismertetett kutatásból kiderült,hogy mind az allogen, mind a xenogén transzplan-tátum, az immunbiológiai incompatibilitás miatt, agazdaszervezetben elpusztul, átépül. Tulajdonképpencsak vázként, irányító struktúraként szolgál a helyénfelépülõ autolog, kötõszövetes csõ számára, amelyazonban gyengesége miatt kitágulásra, megrepedésre,beszûkülésre hajlamos. A korábbi allogén és xenogentransplantatumok klinikai alkalmazásra tehát nemvoltak igazán alkalmasak. Az új módszerekkelkonzervált allogén artériák és vénák átültetésénekkorai eredményei kedvezõek, de késõi eredményeikmég nem ismeretesek. Jelenlegi alkalmazásuk fõként asúlyos graftinfekciók, és a kiskaliberû erek pótlásánáljöhet szóba.

Az eddig leírtakat összegezve elmondható, a magyarszerzõk témaválasztása és vizsgálati módszere, ezen anem kiforrott vizsgálati területen is korszerû volt.Eredményeik az adott korban irodalmi szintûek voltak.A nyugati szerzõk sem jutottak náluk messzebbre.

KULCSSZAVAK:Orvostörténet, értranszplantáció, allogen, xenogen

could be seen again.Jakab and Benyó reported in 1958 about produc-

ing human lyophilised grafts and about the resultsof eight clinical implantations with one to three yearobservations. All grafts remained patent but two ofthem become narrow. In spite of the encouragingresults at the beginning, later results of vasculartransplantations made with this method were pooron account of narrowing, dilatation and rupture.

Somjen in 1973 and later Gyurkó in 1981 wroteabout Dardick’s allogenic umbilical veins, fixed inglutaraldehyde and reinforced by a Dacron mesh-tube. After experimental testing both teams madeclinical replacements with favourable short-termresults. But the long-term results provedunfavourable.

Hönig in 1954 experimented with pig arterialsegments transplanted to the canine aorta, alsointending to develop military surgery. The results ofthese xenogenic transplantations proved similar,but more pronounced, than those in the case ofexperimental allogenic transplantations.

In the 1980s Nemes dealt with improving thebovine graft named Solcoseryl-P. In the case ofclinical interventions performed at the surgicalclinic in Cologne, these grafts became somewhatdilated. In order to eliminate this obstacle asuccessful reinforcement of the grafts was made byNemes in his subsequent experiments. But on thebasis of long-term observations, bovine grafts didnot prove successful either.

As can be seen from all the above-mentionedresearch, both allogenic and xenogenic transplantswere destroyed and rebuilt in the host organism onaccount of immuno-biologic incompatibility.

As a matter of fact, they serve only as a guidingstructure for the autologous connective tissue tubesbeing built in their place. Consequently, the earlierallogenic and xenogenic transplants were not reallysuitable for clinical use. The short-term results oftransplantations made by allogenic arteries and veinsconserved by recently used methods look favourable,but their long-term results are still unknown. Atpresent, their use can be considered mainly in thecase of grave graft infections, suitable only forreplacing vessels of a small calibre.

To sum up, we can say that the Hungarianauthors’ choices of subject and research methodwas up-to-date even at the early stage. Their resultswere published in the international literature, andauthors in the west could not achieve better ones.

KEYWORDS:Medical history, vascular transplantation, allogenic,xenogenic

kísérletes érátültetéseket. Különhangsúlyozza Carrel munkás-ságát. Említést tesz a neméreredetû szövetek, pl.peritoneum-, ureter érpótlásáratörtént kísérletes felhasználásáról.Érdekes módon azonban nememlíti, az akkor már ismeretesalloplasticus érpótlási kísérlete-ket. Elemzi az addigi ígéretes, deellentmondásos eredményeket. Akérdés tisztázatlanságával indo-kolja saját vizsgálatait. Kísérleteisorán kutyák artéria carotisánhúsz érátültetést végzett. Ebbõltizenegy volt autoplasticus, egyikoldalról a másik oldalra történttranszplantáció, három homoio-plasticus artéria-átültetés, és hathosszú defectuspótlás saját vénajugularis interna segmentummal. A homolog graftokatrövid ideig (a graft kivételétõl az érdarab szinte azonnalibeültetéséig) Locke-oldatban tárolta. A háromtólnegyvenhárom napig terjedõ megfigyelés után a leölt, vagyelhullott állatok preparátumait makroszkóposanmegvizsgálta. Az autolog artéria-beültetések többségesikeres volt. Mind a graft, mind a varratvonalak épek,alvadék, vagy fibrinfelrakódásoktól mentesek voltak.Ugyancsak valamennyi homológ artéria-átültetés is sikeresvolt. A néhány hetes megfigyelési idõ alatt, az átültetett

homoioplasticus artéria-darabokonkóros elváltozást nem talált. Az autológ véna-beültetésekbõlcsak egy lett sikeres. Az érfalmegvastagodott, más szerzõkleírásához hasonlóan „arteriali-zálódott”. Több sikertelenesetében a transplantátum, avénafal összezsugorodása miattzáródott el. Fáykiss szerint mindaz autoplasticus, mind ahomoioplasticus artériás graftérpótlásra alkalmasnak látszik,bár gyakorlati szempontból azelõbbi nem igen jöhet szóba. Mintazóta tudjuk, a kérdés a homologgraft esetében sem egészen ilyenegyértelmû. A vénák artériábatörténõ beültetése, szerintekevésbé jár kedvezõ eredménnyel.

Ezt a megállapítását az utókor nem igazolta. De szintelátnoki megérzéssel hozzáteszi, lehet, hogy ez csak avékonyfalú kutya véna jugularis interna esetén van így.Némelyik erõsebb falú emberi véna, így a véna saphaenamagna lehet, hogy kedvezõen viselkedne.

Az allogen (homoioplasticus) érpótlásokról: Mintfentebb említettük, a saját fajú, pontosabban emberitetemekbõl származó erekkel történõ érpótlás gondolatamár a XX. század kezdetén felmerült. Az igazi fejlõdésazonban a II. Világháború utáni években indult meg

elsõsorban Gross (1949) munkásságanyomán.

Konzerváló oldatban tárolt homoio-plasticus transzplantátumokról: a korai hazaiszerzõk közül Sin Lajos és munkatársai


A MAGYARORSZÁGI ÉRTRANSZPLANTÁCIÓS...

4. ábra Felül a glutaraldahiddel kezeltköldök véna. Alul a graft hálócsõvel

megerõsítve.Fig. 4. Above: umbilical vein treated withglutaraldehyde. Bottom: graft reinforced

with mesh tube

1. ábra Kísérletes hasi aortoplasztikavázlatos rajza.

Fig. 1. Sketch of an experimental abdominalaorta-plasty operation.

2. ábra Háromnapos fixált graftbelsõ felszíne

Fig. 2. Inner surface of a graftpreserved for three days.

3. ábra A lyophilizált konzervértárolásának vázlata.

Fig. 3. Sketch of lyophylised vesselin storage.

kutyákon végzett kísérleteiket 1951-ben közölték (3).Steril, + 2-4 Celsius fokon, tápoldatban tárolt, kutya hasiaorta szegmentumokat ültettek át 23 másik állatugyanazon artériájába, 3-128 napos megfigyelési idõvel.Az eredményt femoralis pulzusvizsgálattal, aortográfiávalés szövettani vizsgálattal ellenõrizték. A vizsgálatidõpontjában 17 esetük volt átjárható, s öt graftthrombosisfordult elõ. Néhány érpótló mérsékelten kitágult.Hisztológiai megfigyeléseik: Azt találták, hogy azátültetett érdarab erõs leucocytás sejtinfiltrációval,idegentest típusú óriássejtek megjelenésével tejesenátépül. Ez a folyamat hónapokig elhúzódik. Eltûnik azeredeti sejtállomány, csak a rugalmas rostok maradnakmeg, s ezek is megnyúlnak. Az új csõ rostos kötõszövetbõláll, belsejében vékony, kötõszövetes intimával, amelyetendothel borít. Külsõleg kötõszövetes támasztó reakcióészlelhetõ.

Róth Miklós 1954-ben végzett hasonló kísérleteketkutyák tápoldatban konzervált homoioplasticus hasi aorta-darabjaival (4) (1. ábra), amelyek l3-19 napos tárolás utánkerültek beültetésre. Megállapította, hogy az erek még 30napos tárolás után is jó magfestõdést mutattak. Azeredményt a femorális artériák tapintásával, aortográfiával,ill. az állatok leölése után a preparátumok megtekintésévelvizsgálta. Tíz esetbõl háromban, a 4-8. napongraftthrombosist talált, egy ér a hatodik napon megrepedt.A hat sikeres, átjárható esetébõl hármat, 3-19 napelteltével vizsgált meg. A graftok épnek látszottak, belsõfelszínüket helyenként vékony fibrin, ill. thrombusrétegfedte. Három állat élt a közlés idõpontjában. Azt, hogy e

kísérletek milyen hosszú idejûek voltak nem írta le, defeltételezhetõen, hogy több hónaposak.

Fixált homoioplasticus transzplantátumokról: HõnigVilmos, munkatársaival, 1954-ben, a hidegháborúlegélesebb idõszakában, kutyából származó, formalinbanés más hasonló oldatokban fixált, hasi aorta-szegmentumok homolog átültetésérõl tudósít (5). E munkaSin fentebb leírt kísérleteinek folytatása. Abból indultak ki,hogy a devitalizált érkonzervek katonaorvosi szempontból,háborús körülmények között kedvezõbbek az élõtranszplantátumoknál. Azt írják: „munkánkban egyszerû,tábori feltételek között is könnyen alkalmazható fixálásimódszer elérésére törekedtünk…” A 30 operált kutyából18-an, 6-222 napos megfigyelési idõvel túléltek. Ezekközül 13 maradt átjárható (2. ábra), bár két esetbenaneurysma képzõdött. Szövettani vizsgálatnál majdnemteljes érfalnecrosis volt látható. Pusztán a rugalmas rostokfestõdtek meg, de azoknak hullámos szerkezete megnyúlt.Az elpusztult intima helyét vékony thrombusréteg foglaltael. Mind a mediában, mind az adventitiaban, több hónapigerõs leucocytás, gyulladásos reakciót figyeltek meg. Az 5-6 hónapos eseteknél az eredeti rugalmas rosthálózat isszéttöredezett, majd eltûnt. A transzplantátum teljesegészében kollagénrostos kötõszövetbõl álló csõvé alakultát, amelynek belsõ felszínén endothelt figyeltek meg.

A fagyasztva szárított (lyophilizált) allogen artériákról:1954-ben jelent meg Bornemisza munkája (6), akimunkatársaival kidolgozta a tetemekbõl nyert artériákkonzerválásának ezt az akkor korszerûnek tartott módját,létrehozva az elsõ hazai érkonzerveket. Ismertették a velük

DR. BARTOS GÁBOR


6. ábra 10 napos kísérletes Dardik graft szövettani képe.m muscularis réteg, a adventitia, g a protézis körüli gran-

ulatio, benne nyíllal jelölt Dacron filamentummal.Fig. 6. Histological picture of a 10 day-old Dardik graft.m: muscular layer, a: adventitia, g: granulation around

the prosthesis inside a Dacron thread indicatedby an arrow.

5. ábra A nyilak között helyezkedik el a Dardik protézisfemoro-tibialis pozicióban.

Fig. 5. There is a Dardik graft in femoro-tibial positionbetween the arrows.

kapcsolatos kísérleteiket (6). Húsz kutyánál végeztek hasiaortapótlást lyophilizált homoioplasticus, ugyancsakkutyákból származó érdarabokkal, 2-108 napos kísérletiidõvel. A tervezetten leölt és az elhullott állatoknál 18 graftvolt átjárható, s mindössze két esetben láttak graft-thrombosist. Szövettani megfigyelések: a kiolvasztott, mégbe nem ültetett érdarabok szövettani képe megegyezett afriss, nem tárolt, artériáéval. A transzplantáció utáninéhány napos preparátumokban azonban a sejtekmagfestése eltûnt. Három hét után viszont mind az intima,mind az adventitia ismét jól festõdõ sejtmagokat mutatott.A rugalmas rostállomány ép maradt. Az érfalban semkomolyabb gyulladás, sem nagyobb necrosis nem volt.Kísérleteiket sikeresnek vélték a tárolható érkonzervekelõállítása szempontjából. Nem foglaltak állást viszontabban, hogy az ilyen erek mennyire alkalmasak érpótlásra.

Jakab Tivadar és Benyó Imre 1958-ban írtaklyophilizált emberi érkonzervek készítésérõl (7). U.n.adszorptív lyophilizálást alkalmaztak. A kivett,elõkészített, gézlapba csomagolt érdarabot steril, üvegbõlkészült golyócsõbe helyezték. A golyókban a nedvességfelvételét színváltozással jelzõ silcagel, Blaugel volt (3.ábra). Az üvegcsöveket szénsavhóban - 80 fokra hûtötték,majd vákumszárításnak vetették alá. Az esetleg megmaradtnedvességet a Blaugel szívta fel. A leforrasztott csöveketszobahõmérsékleten tárolták. Felhasználás elõtt az eretélettani konyhasóoldatba helyezték, amelybenvisszanyerte nedvességét és rugalmasságát. A 6-24hónapos tárolás után az érdarabok még sterilek voltak.Szövettani képük megegyezett a friss artériáéval. Nyolcklinikai beültetést írtak le, - három coarctatio aortae, egyFallot-tetralogia, három combartéria lövési sérülés, s egyesetben pedig medencei tumor-eltávolítás során artériailiaca communis pótlását. E mûtéteket Kudász József,Littmann Imre és Róth Miklós végezték. A leghosszabbkövetési idõ egy esetben három, két esetben két év, ötesetben egy év körül volt. Valamennyi graft átjárhatómaradt. Két femoralis transplantatumon beszûküléstláttak. A lyophilizált arteriák klinikai beültetése tehátszintén kedvezõ korai eredményekkel járt, de mint utóbbkiderült, a késõi tapasztalatok kiábrándítóak voltak. 1973-ben errõl maga Bornemisza így ír (8): „Mintegy kétévtizeddel ezelõtt úgy gondoltuk, hogy az emberi tetembõlnyert konzervált érdarabok átültetésének nagy jövõje van.Kiderült, hogy az ilyen érkonzervek falában idõveldegeneratív elváltozások jönnek létre, calcificatio,hyalinisatio keletkezik be, s ezek eredményeként abeültetett érdarabon aneurysma szerû tágulat, vagy éppenruptura is fellépett”.

Az allogen köldökvéna protézisekrõl: Dardik 1973-banírta le az antigenitas megszüntetése céljából glutar-aldehiddel fixált köldökvéna transzplantátumait (9). Ez abillentyûk és oldalágak nélküli, egyenletes tágasságú vénaérpótlásra igen alkalmasnak látszott. Mivel azonban falagyenge volt (vékony media réteg), megerõsítés céljábólkívülrõl Dacron hálócsõvel vették körül (4. ábra).

Hazánkban elõször 1979-ben, Sömjén György ésmunkatárasai írtak errõl az érpótlóról (10). Elõbbkísérletben vizsgálták meg ezt a graftot, majd a BiograftMeadox gyártmányú köldökvéna protézissel, egy femoro-tibialis bypass mûtétük rövidtávú, kedvezõ tapasz-talatát közölték (5. ábra). Ezt a protézist Gyurkó ésmunkatársai elõbb kísérletekben, majd klinikai esetekbenszintén kipróbálták (11). 1981-ben közölt munkájukbankutyákon végzett 15 kísérletes hasi aortapótlás és háromaorta-foltplastica négy hónapos tapasztalatairól számoltakbe. Ezekbõl a szövettani megfigyelések emelendõk ki: „ A lumen szabad, vékony muscularis réteg, igen szélesadventicialis zóna, amely laza kötõszövetbõl áll. Aprotézis körül idegentest-óriássejtes granulatio és gócoslymphpocytas infiltráció van. A protézisfalban változástcsak az adventiciális részben észleltünk, amelyet abefogadó szervezet saját kötõszövetes elemei szõnek át”(6. ábra). Hat klinikai beültetést is végeztek alsó végtagiobliteratív betegeken. Négy esetben az érpótló tartósanátjárható maradt, maximálisan 15 hónapos után-követéssel. Két esetben az amputáció után a graftotszövettanilag megvizsgálva, a kísérleteknél leírtakkalmegegyezõ hisztológiai képet találták. Ezért az akkoriirodalmi nézetekkel egybehangzóan ezt a graftotszerkezeti változatlansága és csekély reaktivitása alapján„saját megfelelõ véna hiányában… a legalkalmasabbpótanyagnak tartják.” A késõi eredményekrõl Gyurkóviszont már így ír: „A kezdeti jó eredmények ellenére ezekkésõbb aneurysmatikusan kitágultak, nem bizonyultakidõtállóknak” (12).

A xenogén (heteroplasticus) érátültetésrõl. Fixáltxenogen transzplantátumokról: Tudomásunk szerinthazánkban elõször Hõnig végzett ilyen kísérleteket. Afentebb már említett, 1954-ben megjelent közleményében(5) négy kísérletrõl ír, ahol formalinban fixált, 3-4 cmhosszú sertésartériát ültetett kutyák hasi aortájába. A



7. ábra Kísérletes, módosított bovin grafttal végzett aortaés véna cava pótlás kutyákon.

Fig. 7. Experimental aorta and vena cava replacementsin dogs with modified bovine graft.

vizsgálat célja: háborús tömegsérülések esetére,katonaorvosi ellátásra, állatokból, pl. kutyából származó,könnyen elõállítható, hosszan tárolható érkonzerveketállítsanak elõ. Ezek u. n. elõkíséreltek voltak. Háromalkalommal a graftok 4-193 napos megfigyelési idõvelátjárhatók maradtak. Szövettani leírásuk szerint e xenograftok viselkedése szinte teljesen megegyezett a hasonló, fixált, allogén átültetéseknél megfigyeltekkel. A beültetett artériák teljesen lebomlottak és kötõ-szövetesen átépültek. Ez a folyamat valamivel hosszabbvolt, mint a homolog transzplantációknál.

Módosított bovin xenograftokról: Nemes Attila anyolcvanas években a Freiburgi Egyetemi BiokémiaiIntézettel együttmûködve kísérletesen foglalkozott aSolcoseryl-P nevû, bovin eredetû xenografttal. (13) (7. ábra). E graftok készítéséhez a borjú artériákatproteolyticus enzymekkel kezelték az antigenhatást kiváltósejtes állomány eltávolítására. A graft tulajdonképpen az érvisszamaradt, megfelelõen fixált rostállományából állt.Nemes ezen érpótlóknak rugalmasabbá tételét tûzte kicélul, hogy azok minél inkább „hasonlítsanak” az emberiütõerekre. A módosított graftokat a kölni egyetemiklinikán nagyobb szériában használták, ahol azttapasztalták, hogy az esetek egy részében a beültetett érkitágult (14). Újabb kísérleteket végeztek a jelenségkiküszöbölésére. Ezek során mûanyag-hálóval erõsítettékmeg a bovin xenograftot (15). Ilyen módon a továbbiakbansikerült megelõzni ezt a szövõdményt (8. ábra). A xenograftokkal történõ érpótlás eddig azonban szinténnem volt igazán sikeres.

A fenti kísérletekbõl levonható következtetések: Azeddig ismertetett allogen transzplantációk során nemsikerült életben tartani sem a tápoldatban õrzött, sem a

lyophilizált ereket, holott az átültetésig ezek életképesneklátszottak. Késõi sorsuk ugyanaz lett, mint az eleve elölt,fixált ereké, vagyis autolog kötõszövetes csövekké épültekát. Ugyanez vonatkozik mind a konzervált, mind pedig afixált xenogen transplantátumokra is. E graftoktulajdonképpen a fogadó szervezet saját szöveteibõlfelépített, csökkent értékû, új érpótlócsõ számára csakvázként, irányító struktúraként szolgáltak. Szerepük tehátlényegében ugyanaz volt, mint a mûanyag érprotéziseké,azzal a különbséggel, hogy az átépüléssel, az elhalt érfalának macrophagok által történõ eltakarításával járó,lassú, hónapokig tartó gyulladásos, necrobiotikus folyamatsokkal több szövõdmény forrásai voltak, mint ami azérprotéziseknél észlelhetõ. További különbség, és azérprotézisekkel szembeni hátrányuk, hogy ezek atranszplantátumok az új érpótló struktúrának nemnyújtanak kellõ támaszt és szilárdságot, ezért a helyükönjelentõs számban aneurysmák, rupturák, esetlegszûkületek alakulnak ki. Ezek az értranszplantátumoktehát nem voltak igazán sikeresek.

Csakis az élõ érszövet képes a funkció maradéktalan,hosszú távú ellátására. Az értranszplantátum életbenmaradása nem táplálkozási kérdés. Az autológ artériák ésvénák ugyanis életben maradnak a transzplantáció után.Példájuk azt mutatja, hogy ezek a véráramból és akörnyezet felõl is képesek a szükséges tápanyagokfelvételére, mivel vasa vasorum rendszere nagyon gyorsan,szinte napok alatt regenerálódik. A transzplantált allogénés xenogén erek elpusztulásának és átépülésének oka azimmunbiologiai inkompatibilitás, amelyet ezeknél agraftoknál nem sikerült leküzdeni.

A közel száz év óta tapasztalt kudarcok, vagy igenszerény részsikerek ellenére azonban, a kutatók semkülföldön, sem Magyarországon nem mondtak le a sikeresallogén, érpótlás megvalósításáról, vagyis az átültetettszervekhez hasonlóan, a transzplantált erek életbentartásáról. Az utóbbi idõben megint találkozunk ilyenközlésekkel (16, 17, 18, 19, 20, 21). A siker reményét azújabb konzerválási eljárásokra (cryopreservatio, ill. ahosszú ideig hûtve, szövetkultúra médiumban tárolás)alapozzák. A betegkiválasztásnál törekednek a vércsoport-egyezésre, de felvetõdik a szerv-transzplantációnálhasználatos recipiens választás és utókezelés gondolata is.Ezeknek az újabb törekvéseknek hosszú távú eredményeima még nem ismeretesek

Az újfajta homológ artériákkal, ill. vénákkal végzettklinikai mûtétek általában ismételt graftinfekció utánisokadik beültetések, vagy a megfelelõ autolog graft hiányamiatti utolsó választási lehetõségek. Kétségtelen elõnyükhogy fertõzött környezetben jobban viselkednek, mint amûanyag protézisek, beleértve még a kifejezetten inficiáltmilieure tervezett silver graftokat is. Ezen kívül a kiskaliberû allogén véna transzplantátumok, legalábbisrövidtávon, jobbnak tûnnek, mint a legjobb, kis átmérõjûérprotézisek. Ezért végtagmentésre, ill. életveszélyelhárítására, idõnyerés céljából alkalmazásuk indokolt

8. ábra Mûanyag-hálóval megerõsített kísérletesSolcoseryl P graftok eltávolított praeparátumai.

Fig. 8. Preparations of removed experimental SolcoserylP grafts reinforced with plastic mesh.

DR. BARTOS GÁBOR


lehet még akkor is, ha tartósságuk jelenleg kérdéses. Végül elmondható, a fenti kísérletekbõl az is kiderült,

hogy a korabeli magyar kutatók idõszerû témákon éskorszerû módszerekkel dolgoztak. Megfigyeléseik ishelyesek voltak. Esetleges tévedéseiket megfelelõenkorrigálták. A nyugati kutatók sem jutottak náluk elõbbre.

Irodalom

1. Fáykiss F.: Véredényátültetések. Budapesti OrvosiUjság. 1911; 9: 219-225.

2. Szállássy Á.: A Budapesten tartott XVI. NemzetköziOrvosi Kongresszus centenáriuma. Orv. Hetil. 2009;150: 1791-1794.

3. Sin L., Bérczi Gy. Gál Gy., Ormos J.: Artériák konz-erválása és transplantálása. Honvédorvos. 1951; 3:995-1003.

4. Róth M.,: Konzervált aorta átültetése kutyákon. Magy.Sebész. 1953; 4: 277-280.

5. Hõnig V., Sin L., Ormos J.: Fixált artériák transplan-tálása. Katonaorvosi Szemle. 1954; 6: 483-493.

6. Bormemisza Gy , Szilágyi I., Bakó G., Kiss A.,Ressmann V., Tóth F.: Kísérletek lyophilizált erekkel.Magy. Sebész. 1954; 7: 418-426.

7. Jakab T., Benyó I.: A lyophilizálás jelentõsége az érse-bészetben. Magy. Sebész. 1958; 11: 181-185.

8. Bornemisza Gy.: Fejlõdés a szövethiányok pótlásaterén az elmúlt negyedszázadban. Orv. Hetil. 1973;114: 2085-2091.

9. Dardik I., Dardik H.: Vascular heterograft: Humancord vein as a substitute in baboon. A preliminaryreport. J. Primates 1973; 2: 269.

10. Sömjén Gy., Lakner G., Lónyai T.: Az érpótláslehetõsége v. umbilicalis, mint ér-prothesis. Orv. Hetil.1979; 120: 1243-1244.

11. Gyurkó Gy., Kaposi T., Kozlovszy B., Bornemisza Gy.,Nemes Z., Félegyházi A.: Tapasztalatok a köldökvénaprotézissel. Magy. Sebész. 1981; 34: 130-136.

12. Gyurkó Gy.: Személyes közlés. Salgótarján, 1986.13. Nemes A, Acsády Gy, Fraefel W, Lichti H, Monos E,

Oertli R, Somogyi E, Sótonyi P: Application of vascu-lar graft material (Solcograft-P) in experimental sur-gery. Biomaterials 1985; 6: 303-311.

14. Horsh S.: Solcograft-P-vel szerzett klinikai tapaszta-lataink. Vascularis Symposion Budapes,. 1984.

15. Nemes A.: Hibák, tévedések, szövõdmények az érse-bészetben. Doktori értekezés. Budapest, 1987.

16. Bíró G., Szabó A., Szeberin Z., Nemes A.: Homograftbeültetéssel végzett artériás rekonstrukciók. MagySebész. 2001; 54: 63-67.

17. Bíró G., Szabó A., Szeberin Z., Nemes A.:Infrainguinalis mûtétek homograft erek felhasználásá-val. Magy. Sebész. 2002; 55: 144.

18. Szeberin Z., Bíró G.: Krio-prezervált human vénafemoralissal készített arterio-venosus fistula. MagySebész. 2003; 56: 166.

19. Galambos B., Banga P., Kövesdi Zs., Simon É., ÉlesGy., Csönge L., Zsoldos P., Czigány T.: Rekonstruktívérmûtétek hosszú ideig hûtve tárolt homograftok fel-használásával. Magy. Sebész. 2006; 59: 388-392.

20. Szeberin Z., Bíró G., Szabó Gy., Acsády Gy.: Humanartéria homografttal készített obturator bypass. Magy.Sebész. 2008; 61: 190.

21. Acsády Gy.: Kiútkeresés a magyar érsebészet meg-mentésére. Magy. Sebész. 2008; 61: 259-262.

Dr. Bartos Gábor,Dunaújváros

[email protected]



KÖNYVISMERTETÉS


Az orvosi és biológiai kutató munka roham-léptekkelhalad elõre, miközben újabb és újabb nem várteredményeket szolgáltat. Az új ismeretek rendszerintfolyóiratokban jelennek meg, de mindezek áttekintése,összegzése, értékelése és a hangsúlyok kijelölése egy-egymonográfia feladata. Monos Emil professzor könyve A vénás rendszer élettana címmel, néhány héttel ezelõtt 4. átdolgozott kiadásában látott napvilágot. A budapestiegyetem Semmelweis Kiadója jelentette meg, - érthetõennek alapján, és örvendetes, hogy azonnal angol nyelvenis rendelkezésre áll. Összesen 96 oldal terjedelmû. A vénásélettan mind bonyolultabbá és elvontabbá váló egyesrészletkérdéseit 37 fekete-fehér ábra teszi szemléletessé ésérthetõvé. Az alábbiakban erre a kitûnõ munkára kívánjukfelhívni a figyelmet.

A könyv elsõsorban az egyetemi hallgatókat célozzameg, de mint minden egyetemi tankönyv ez is a márvégzett orvosok, szakorvosok, valamint középkáderekrészére is hasznos olvasmány. Jól áttekinthetõ felépítése,tartalomjegyzéke és névmutatója kézikönyv-szerûhasználatra is alkalmassá teszik.

A vénás keringés rejtélyein az emberiség mintegy 3000 éve töri a fejét. Mai szemmel meglepõ tévhitek tárgyavolt ez az érhálózat. Sokáig a vér passzív továbbítójánakgondolták, azonban az utóbbi évtizedek kutatásai, a vénákat reguláló reflex mechanizmusok és a véna falonbelül zajló biokémiai szintû folyamatok feltárása, új ésmeglepõ információkkal szolgált.

A vénák a test egészét behálózzák, minden szervetérintenek, ebbõl adódik, hogy betegségük bármelyszervben tünetet, panaszt, rendellenes mûködést okoz.Élettani funkcióik ismerete tehát szinte valamennyigyógyító szakma részére nélkülözhetetlen. Különösenfontos lehet a belgyógyászok számára, akik a vénákon

belül uralkodó áramlás-nyomás viszonyokból egy-egyszerv kóros mûködésére (pl. szív, máj, stb.)következtetnek. Hasonlóan az invazív radiológusok részéreis alapvetõ, hiszen a vénás elfolyás törvényszerûségei,azok megváltozása, anatómiai rendellenesség, thrombosis,szûkület, aneurysma, stb. jele lehet.

A vénák megbetegedése az alsó végtagon aleggyakoribb. Ennek nyilvánvaló élettani okai vannak: a vénás nyomás a függõlegesen álló ember lábában alegmagasabb. Ez hajlamosít a leggyakoribb vénás betegséga varicositas kialakulására, és egy sokkal súlyosabb kórképa vénás thrombosis fellépésére. A visszértágulat mindenmásodik felnõttnél fellelhetõ, minden 10.-nél panaszokat,szövõdményeket okoz. Minden 100 ember közül egynekvénás eredetû fekélye van a lábán. Minden 1000. kapthrombosist, és hazánkban minden 10000. a követ-kezményes pulmonalis embolia miatt hal meg. A vénásrendszer kutatása tehát, bármely vonatkozásban rendkívülfontos.

Áttekintve az alsó végtagi vénás keringést, a témábankevésbé jártas kollégák részére meglepõ lehet, hogy avisszafolyó vér akadálytalan és dinamikus elfolyásátmilyen bonyolult és egymással összhangban lévõmechanizmusok együtthatása adja. Gondoljunk aszívmûködés, a légzés, a vele szinkronban lévõ hasûrinyomásváltozás, a billentyûmozgás, az izom aktivitás ésvégül a véna fal önálló, reflektórikus mûködésénekjelentõségére. A vénák élettani megnyilvánulásai ésreakciói, bár kis léptékûek, mégis nagy jelentõséggelbírnak, hiszen az elfolyó vér levezetését, újrahasznosításátbiztosítják. A könyv, az alsó végtagi vénás nyomás-változások speciális helyzeteire, a szervezetalkalmazkodására, így pl. a súlytalanság állapotára is kitér.

Ha ezzel összevetjük az artériás áramlásban uralkodó

Az élettan is egyre színesebb...Monos Emil professzor könyve a vénák élettanáról

DR. BIHARI IMRE


KÖNYVISMERTETÉS

szív-pumpa és az ennek révén beinduló egyébmechanizmusok aktivitását, láthatjuk, hogy a vénásdrenázs megismerése mennyivel több fejtörtést okoz.Nem véletlen, hogy hasonló könyv az artériákról nemjelenik meg.

A nyomásértékek, mint említettük rendszerint alacsonytartományban mozognak, amely alacsony nyomástelsõsorban a vénák tágulási és összezáródási képessége,valamint a billentyûk tartják fenn. Az alsó végtagi vénáktúlzottan magas vérnyomása elleni mechanizmusokfontosak a hajszáleres keringés és anyagcserefenntartására. Ennek a védekezõ rendszernek, elsõsorban abillentyûknek a károsodása, az alsó végtagon jellegzeteskórképhez vezet, melynek legfontosabb jellemzõi azödéma, a pigmentáció, a bõr és a bõr alatti szövetekgyulladása, hegesedése és a kifekélyesedés, amelyetkrónikus vénás elégtelenségnek nevezünk. Az elfolyó,levezetõ rendszernek tehát feladatánál fogva alacsonyabbnyomás tartományt kell fenntartania, hogy a vér amegfelelõ irányba folyjék és a vérkeringési rendszerfenntartható legyen. Mint a fenti példa mutatja, a szisztémameghibásodása, az alapelv sérülése, vagyis a vénás nyomásmegemelkedése súlyos bajokat okoz.

A könyv egyik fontos fejezete a biomechanikaiadaptációval foglalkozik. Ez a rész jól mutatja azokat abiológiai reakciókat, alkalmazkodási módokat, amelyek afent említett, vérelvezetést fenntartó nyomáskülönbségetmegfelelõ értéken tartják. Itt olyan biológiai reakciókrólvan szó, amelyek kísérleti vizsgálata, kiváltása hosszútervezést és gondolkodást kívánt. Ezen törvényszerûségekismerete a különbözõ gravitációs viszonyok közé kerülõember számára fontos, és úgy tûnik a jövõben egyrefontosabb lesz.

Néhány meglepõ, de igazolt tényt találhatunk akönyvben. Az egyik ilyen érdekes téma az arc vénásdrenázsának speciális regulációja. Egy másik, nemközismert tény, hogy a mikrocirkuláció venularisszakaszán is jelentõs, mindkét-irányú anyag transzportzajlik.

Érdekes és fontos kérdés a vénák és a leukocytákviszonya. Az erek és a fehérvérsejtek kapcsolata ma már afiziológia és a pathológia külön fejezete, - sokáigismeretlen pathofiziológiájú betegségek létrejötténekmagyarázatát adja.

A vér túlnyomó többsége, csaknem 70 %-a a vénákbanhelyezkedik el. Fekvõ helyzetbõl talpra álláskor speciális

reflex mechanizmus szükséges a véreloszlás-változáskompenzálásához. Az alsó végtagok ilyenkor csaknem féllitert vesznek fel, súlyos varicositás esetén ennél jóvaltöbbet. A vér testen belüli elhelyezkedésének hatását, - akeringésbõl kirekesztett állapotát, vagy annakvisszakerülését, - a gyenge kardiális állapotú, vagykollapszusban lévõ betegeken jól megfigyelhetjük.

A könyv további értéke, az agyi vénás drenázsáttekintése. Ez, mint egy egzotikus földrész, tele van aszervezet más részeitõl eltérõ különlegességekkel.

Kívánjuk, hogy Monos professzor úr és munkacsoport-ja hasonló lendülettel folytassa kutató és oktató munkáját.Kérjük, hogy továbbra is tartsa szemét a vénás rendszerkutatásának újabb felfedezésein, és ezeket a téma irántérdeklõ kollégák számára újabb kiadványokban tegyehozzáférhetõvé és érthetõvé.


BELÉPÉSI NYILATKOZAT(Aki a Belépési Nyilatkozatot kitöltve visszaküldi szerkesztõségünk címére,

mint a MAÉT tagja, díjtalanul kapja – ugyanúgy a MACIRT tagjai is – folyóiratunkat.)

Kérem felvételemet a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaságba. A tagdíjat (2009-ben a 35 év felettiekrészére 4000,- Ft, 35 év alattiak részére 2000,-Ft) a Társaság bankszámlájára (OTP Bank Rt., 11712004-20004178) átutalom. KÉRJÜK, CSUPA NAGY BETÛVEL TÖLTSE KI!

Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon- és faxszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Munkahely neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Munkahely címe, telefonszáma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beosztás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Szakterület: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................................aláírás

MEGRENDELÕLAP(Azok számára, akik nem tagjai a MAÉT-nak vagy a MACIRT-nak,

például könyvtárak, kórházak, rendelõintézetek.)

Alulírott megrendelem az ÉRBETEGSÉGEK címû, negyedévenként megjelenõ folyóirat 2009. évi számait egypéldányban, 4000,- Ft elõfizetési díjért. KÉRJÜK, CSUPA NAGY BETÛVEL TÖLTSE KI!

Megrendelõ neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Címe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utca, tér, házszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Irányítószám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Az elõfizetési díjat jelen megrendeléssel egyidejûleg belföldi postautalványon a szerkesztõség címére(1081 Budapest, Népszínház u. 42-44.) vagy átutalással az OTP Budapest, I. ker., Alagút u. 3. sz. alattifiókjában vezetett 117010004-202144676 számú számlára befizetem.

...............................................................................aláírás

Útmutató szerzõinknek Útmutató szerzõinknek cikk, refcikk, referátum, beszámoló és nyílt levél megírásáhozerátum, beszámoló és nyílt levél megírásához

A folyóirat célja: artériákkal, vénákkal és nyirokutakkal foglalkozó közlemények publikálása – beleértve ahatárterületeket is. Új, önálló, klinikai vagy kísérletes munkát elõnyben részesítünk. Javasoljuk az alaptu-dományok eredményeinek közlését éppúgy, mint mûszerek, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök bemu-tatását és a velük szerzett tapasztalatok ismertetését. Összefoglaló referátumokat és történeti közleményeket ismegjelentetünk. Az „Érbetegségek“ gyûjteménye kíván lenni a téma hazai irodalmának, ezért már megjelentközleményeket, aktualizálás után, ismételten közöl. Lehetõleg rövid, kb. 10-12 gépelt oldalas cikkeket várunk.

Kitekintést kívánunk adni a nemzetközi szakirodalomra, referátumok formájában. Szívesen látunk beszá-molókat hazai és külföldi rendezvényekrõl, tanulmányutakról, amelyeknél a szakmai újdonságokra, vitáskérdésekben kialakult állásfoglalásokra helyezzük a hangsúlyt. A klinikai vagy kísérletes munka során szerzettszemélyes tapasztalatokat, észrevételeket, véleményeket és ellenvéleményeket nyílt levél formájában kívánjukmegjelentetni.

Kézirat: a kéziratot és a hozzá csatlakozó dokumentumokat elegendõ csak emailen, word file-ban elküldeni.A szerzõk teljes nevét kérjük kiírni, a doktori címmel együtt, egyéb rang, tudományos cím ne legyen feltün-tetve. A szerzõ(k) munkahelyérõl informáló fejlécet nem kívánunk megjelentetni, ezzel is segítve a minél széle-sebb körû szerzõgárda kialakulását. Örömmel fogadunk számítógépes lemezt dokumentum formátumban,ebben az esetben 18-22 ezer leütést kérünk figyelembe venni. Az anyagokat mellékleteivel együtt tehát e-mailen is várjuk, a fotómellékleteket nem csak dokumentumba ágyazva, hanem külön jpg vagy tif kiterjesztés-sel is kérjük megküldeni.

A cikkekrõl részletes összefoglalást kérünk, amely kiemeli a közlemény (1) alapgondolatát és célját, (2) amunka alanyait és módszertanát, (3) az eredményeket és (4) a következtetéseket. Az összefoglalót papíron valóküldésnél öt példányban kérjük, ebbõl egyet lehetõleg angolul. Legföljebb hat, az Index Medicusban használtkulcsszót kérünk feltüntetni, a magyar összefoglalóban magyarul, az angol összefoglalóban angolul.

Az írásmód tekintetében a túlzott magyarosítást igyekszünk kerülni. A közleményben következetesen azonosfogalom megjelölésére egyformán írt szavakat elfogadjuk.

Lehetõleg csak az általánosan elfogadott rövidítéseket használjuk, mert az újak nehezítik az olvasást.Rövidítések az összefoglalásban, valamint a kép- és táblázat aláírásokban nem megengedhetõek.

Az ábrákat és fényképeket ne a szövegbe ágyazottan, hanem külön JPG file-ként, szintén emailen vagy lemezenkérjük elküldeni.

Köszönetnyilvánítás a dolgozat végére kerüljön, amelyben a szerzõ(k) köszönetet mondanak a munkában valórészvételért, vagy a munkához nyújtott anyagi vagy szellemi segítségért.

Az irodalomjegyzékben az idézés sorrendjében kérjük megszámozni a citátumokat. Folyóirat esetén a szerzõk,a cím és a lap neve után kérjük az évfolyam sorszámát feltüntetni, amelyet kettõspont követ, majd a lapszám,és végül az évszám zárójelben. Például: Bihari I., Meleg M.: A végtaglymphoedema konzervatív kezelése. Orv.Hetil. 132: 1705-8. (1991.). Könyv idézésekor az idézett részlet oldalszámát is kérjük megjelölni, pl.:Tomcsányi I.: Nem szívsebész által is (sürgõsséggel) elvégezhetõ beavatkozások. In.: Sebészeti mûtéttan,szerk.: Littmann I., Berentey Gy. Medicina, Budapest, 1988. 238-41. Az irodalomjegyzék lehetõleg 25 tételnéltöbbet ne tartalmazzon.

A cikk végén az elsõ szerzõ levelezési címét kérjük megadni. Javasoljuk, hogy a szerzõ egy példányt õrizzenmeg saját magának.

A referátumban kérjük feltüntetni az eredeti címet, a közlés helyét és a szerzõket. Ennek terjedelme egy-kétgépelt oldal legyen (számítógépen 2-3000 leütés). Nem elégszünk meg pusztán az összefoglaló fordításával.

A kéziratokat az alábbi címre kérjük küldeni: dr. Bihari Imre, 1081 Budapest, Népszínház u. 42-44.

E-mail: [email protected]


Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság1122 Budapest, Városmajor u. 68fax.: +36 1 458 6746

Tisztelt Kolléganõ, tisztelt Kolléga Úr!

Társaságunk megújítja tagnyilvántartását. Ehhez kérjük szíves közremûködését az alábbi adatlapnyomtatott nagybetûkkel történõ kitöltésével és a fenti címre/faxszámra történõ visszaküldésével.Segítségüket köszönjük!A *-gal jelölt mezõk kitöltése feltétlenül szüksége belsõ használatra. Az adatlap elsõ két oszlopában annak megfelelõen tegyen X-et, hogy melyik adat hozzáférhetõségétengedélyezi a honlapunkon.

Hozzájárulok, hogy a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Titkársága az adatlapon megadottvalamennyi személyes adatomat nyilvántartási, belsõ levelezési célból kezelje és az általam megjelöltadatokat a honlapon megjelentesse.

Dátum: ........................................aláírás olvasható orvosi pecsétszám

Konzultáció a lézeres visszérmûtétrõl és bemutató.Meghívott vendég: G.M. Somjenaz Ausztrál Phlebológiai Társaságvezetõségének tagja.

Idõpont: 2011. május 6. 17:00.

Helyszín: Á+B Klinika, 1081 Bp., Népszínház u. 46.

Vol. XVIII. No. 1. 2011. - erbetegsegek.comerbetegsegek.com/image/archivum/2011_1.pdf · Attila...

Documents

Transcript of Vol. XVIII. No. 1. 2011. - erbetegsegek.comerbetegsegek.com/image/archivum/2011_1.pdf · Attila...