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Vitamina D por encima del año de vida ¿es necesaria o esta de moda?
JoséMengualGil-CSDeliciasSur–ZaragozaGrupoPrevInfadyGrupoPAPenRED
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Vitamin D: supplement use in specific population
RevistadeGastroenterologíayNutriciónPediátrica:juniode2013-Volumen56-Número6-p692-701
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Determinaciones Vitamina D HSJ-Huesca
• 20148424• 201514268• 201618309
Estademoda
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Búsqueda PubMed Estademoda
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VitaminDforHealth:AGlobalPerspec8ve,ArashHossein-nezhad,MD,PhD,MichaelF.Holick,PhD,MD,MayoClinicProceedingsVolume88,Issue7,Pages720-755(July2013)Y.LavitaminaD:evidenciasycontroversiasGilaberteetAl,ActasDermosifiliogr.2011;102(8):572-588
VDR
2000genes
1,25(OH)2D
Estademoda
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¿QuehacemosennuestrasconsultasdePAP?
Vitamina D por encima del año de vida
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EstudioLADY,datospreliminares
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Encuestaacenenelas,enero2018
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Encuestaacenenelas,enero2018
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Escenario
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Profesordemedicina,fisiologíaybiofsicaDirectordelaUnidaddeInvesegaciónClínicaGeneralDirectordeBoneHealthCareClinicDirectordelCentrodeInvesegacióndeHelioterapia,LuzyPielBostonUniversityMedicalCenter
Inves9gaciones
ü Formacirculante25-hidroxivitaminaD3
ü Formaaceva1,25-dihidroxivitaminaD3
ü MecanismodecómosesinteezalavitaminaDenlapielü Efectosdelenvejecimiento,laobesidad,lalaetud,elcambio
estacional,elusodeprotecciónsolar,lapigmentacióndelapielylaropa.
ü 188arkculosenPubmedúlemos10años
MichaelF.Holick
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ConpermisodePhD,MichaelF.Holick,PhD,MDVitaminDforHealth:AGlobalPerspec8ve,ArashHossein-nezhad,MD,PhD,MichaelF.Holick,PhD,MD,MayoClinicProceedingsVolume88,Issue7,Pages720-755(July2013)
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Figure 3
ConpermisodePhD,MichaelF.Holick,PhD,MDVitaminDforHealth:AGlobalPerspec8ve,ArashHossein-nezhad,MD,PhD,MichaelF.Holick,PhD,MD,MayoClinicProceedingsVolume88,Issue7,Pages720-755(July2013)
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BálsamodeFierabras
AguadeLourdes
VitaminaD
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DepresiónAuesmo
InfeccionesrespiratoriasaltasNeumoníaTuberculosisDiarrea
RaquiesmoOsteomalaciaDebilidadmuscular
DiabetesHTAS.Metabólico
EnfermedadesAutoinmunesDiabetes1,EII,EM,…
Asma
Estudiosobservacionales V D
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¿ Que le podemos aconsejar para que tenga un estado adecuado de VD ?
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CompermisodeY.GilaberteetAl,ActasDermosifiliogr.2011;102(8):572-588
Inmunidad
Autoinmunidad
ProliferacióncelularApoptosis-angiogénesis
Epigenéeca
Regulaciónmetabolismomineralóseo
Colecalciferol
ColecalciferolErgocalciferolD2
Calcidiol
Calcitriol
D3
80-90%
10-20%
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ContenidodevitaminaDdediferentesalimentos Alimentos VitaminaD
Lechedevaca 3-40UI/lMantequilla 30-32UI/100gYogur 2,4UI/100gPe9tsuisse 8UI/100gQuesocamembert 6,8UI/100gQuesocheddar 10,4UI/100gQuesoparmesano 18,4UI/100gQuesoemmental 44UI/100gQuesodebola 7,2UI/100gQuesodeBurgos 8UI/100gQuesomanchegoseco 80UI/100gHuevo 70UI/100gCaballadelatlán9co(enbruto) 360UI/100gAceitedehígadodebacalao 10000UI/100mlBonito-arenque-atún 800-1000UI/100gBoquerón-sardina-salmón 280-320UI/100gJurel,palometa 640UI/100gCongrio 800UI/100gCamarones 152UI/100gLangos9nos 720UI/100gAnchoasenaceite 472UI/100gSalmónahumado 800UI/100gConservasdeatún/sardinas/salmón/caballaenaceite 224-332UI/100gConservasdesalmónconespinasenaceite 624UI/100gArenqueenvinagre 680UI/100gHígadodeternera 15-50UI/100gHígadodepollo 80UI/100grSetasshitakesecas 1660UI/100gChampiñonesexpuestos30minutosalsolhorascentralesdía 400UI/100g
Dieta
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Alimentosfor9ficados Formulaadaptada1 40-56UI/100mlformulaadaptada2 45-80UI/100mlformulaadaptada3 44-60UI/100mlformulasinlactosa 40-52UI/100mlformulahidrolizada 35-52UI/100mlformulaprematurosbajopeso 52-120UI/100mlcerealesinfan9les 300UI/100gyogurdelecheadaptada 72UI/unidadMargarinafor9ficada 240-320UI/100gLecheconcalcioyvitaminaD 30-32UI/100g
Dieta
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n edad %<RDA Media/díaMadrid 102 9-13años 89%AsturiasINMA
276 4años 129UI
ANIBES 213 9-12años 112UIANIBES 211 13-17años 148UI
IngestadeVDDieta
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ENDORFINAS
VITAMINAD
MELATONINA
LIPOLÍTICO
FOTOENVEJECIMIENTO
CÁNCERCUTÁNEO
INMUNODEPRESIÓN
ERITEMASOLAR
Exposiciónalsol
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Fototipo
Mínima dosis eritema
DEM (mJ/cm2)
Eritema exposición
(minutos)
Mínima dosis
vitamina D3
(mJ/cm2)
Vitamina D
exposición (minutos)
Verano Invierno Verano Invierno I 20 21 64 3.72 4 16 II 25 26 80 4.65 6 19 III 30 32 96 5.58 7 22 IV 45 48 144 8.36 10 32 V-VI > 60 64 192 >11 13 42
CortesiadeJ.Aguilera,Laboratoriodedermofotobiologíayoncologíacutánea.Centroinvesegacionesmédicosanitarias.Departamentodedermatología.facultaddemedicina.Universidaddemálaga
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Franja horaria
Eritema Tiempos exposición
(minutos)
Vitamina D Tiempos exposición
(minutos) Verano Invierno Verano Invierno
10-11 91 273 26 82 14 32 96 7 22
17-18 78 237 25 79
CortesiadeJ.Aguilera,Laboratoriodedermofotobiologíayoncologíacutánea.Centroinvesegacionesmédicosanitarias.Departamentodedermatología.facultaddemedicina.Universidaddemálaga
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¿ Bene riesgo de tener déficit de VD ?
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Niños y adolescentes de riesgo de tener déficit de vitamina d
DisminucióndelaingestadevitaminaDLactanciamaternaexclusivaprolongadasinsuplementaciónLactantesquereciben<de1000mldeformulaadaptada.Nutriciónpobre,dietasvegetarianaseinusualesPrematuridad,hijosdemadresconbajosnivelesdeVD
DisminucióndelasíntesisdevitaminaD:pocaexposiciónsolarPocoeempoalairelibre,queestáninternadosoconfinadosenelinteriordurantelargosperíodosUsodefactordeprotección>8(inhibesíntesis>95%)Pielmásoscuraporejemplo,personasdeorigenafricano,africano-caribeñoyasiáecodelsur.Velos,ropa,cristal,etc.Laetudes>35º-40º,invierno,<aletud,nubosidad,contaminaciónambiental
PallasCygrupoPrevInfad,vitaminaDprofilaceca,modificada
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Niños y adolescentes de riesgo de tener déficit de vitamina d
Ciertascondicionesmédicas/enfermedadescrónicasMalabsorciónintesenalEnfermedadesdeinteseno(enf.Celíaca,Crohn)Insuficienciapancreáeca(fibrosisquíseca)Obstrucciónbiliar(atresiadevíasbiliares)
Disminucióndelasíntesisoaumentodeladegradación25-(OH)Do1,25(OH)2DEnfermedadescrónicashepáecasorenalesTratamientoconrifampicina,isoniazida,aneconvulsivantes,aneretrovirales,glucocorecoidesyanefungicosTrastornosgenéecos(deficienciade25-hidroxilasay1-25-hidroxilasa,resistenciaVD)
PallasCygrupoPrevInfad,vitaminaDprofilaceca,modificada
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¿ Tenemos que valorar su estado de VD ?
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Clínicaderaqui9smouosteomalaciaProgresivoarqueamientodelaspiernasGenuvarocondistanciaintermaleolar>5cmEngrosamientodedezonasmetafisariasounionesosteocondralesDoloróseodemásde3mesesdeduración
ClínicadedebilidadmuscularRetrasoadquisicióndelamarchaDebilidadmuscularMiocardiopakaenunlactante
AlteracionesbioquímicasoradiológicasBajoniveldecalcioofosforoElevaciónfosfatasaalcalinaOsteopeniaradiológicaSignosradiológicosderaquiesmoFracturaspatológicas
evaluación 250HD
MAAlvarez,ActaPediatrEsp.2016;74(8):189-196DeficienciaenvitaminaD:unretodiagnóseco,modificado
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EnfermedadesquealteranelmetabolismoVDInsuficienciarenalcrónicaEnfermedadhepáecacrónicaMalabsorciónintesenal:Fibrosisquíseca,Crohn,CeliaquiaFarmacos:Fenitoina,fenobarbital,carbamacepina,rifampicina,isoniazidaaneretrovirales,glucocorecoides,anefungicos…
EnfermedadesóseasOsteogénesisimperfectaOsteoporosisidiopáecajuvenilOsteoporosissecundaria
Trastornosgené9cosDeficienciade25-hidroxilasaDeficienciade1-25-hidroxilasa,ResistenciaVD
Evaluación 250HD
Dentro del estudio de enfermedades extraesqueleticas MAAlvarez,ActaPediatrEsp.2016;74(8):189-196DeficienciaenvitaminaD:unretodiagnóseco,modificado
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¿ Que niveles de 250HD indican deficiencia ?
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evidence-basedrecommendaeons-GRADEtheEuropeanSoci-etyforPediatricEndocrinology,thePediatricEndocrineSociety(PES),theAsiaPacificPediatricEn-docrineSociety(APPES),theJapaneseSocietyforPediatricEndo-crinology(JSPE),theSociedadLaeno-AmericanadeEndocri-nologíaPediátrica(SLEP),theAustralasianPediatricEndocrineGroup(APEG),theIndianSocietyforPediatricandAdolescentEndocrinology(ISPAE),theAfricanSocietyforPediatricandAd-olescentEndocrinology(ASPAE),theChineseSocietyofPediatricEndocrinologyandMetabolism(CSPEM),theBrieshNutrieonSociety,andtheEuropeanSocietyforPediatricGastroenterology,HepatologyandNutrieon(ESPGHAN)
Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb
■Suficiencia,>50nmol/l=>20ng/mlPruebasdebuenacalidad■Insuficiencia,30-50nmol/L=12-20ng/mlRecomendaciónfuerte■Deficiencia,<30nmol/L=<12ng/ml
NICE y ESPGHAN consideran deficiencia por debajo de 10 ng/ml
(1⨁⨁⨁)
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n edad %<10-12ng/ml %<20ng/mlMadrid 102 9-13años 8 51Mallorca 166 RN 11.4 60.8Cádiz 146 10-14años ? 45.2Asturias 287 4años ? 54.7Girona-SaltAP 307 6años 2.9 Caucásicos8
Subsaharianos18Centroamericanos20Magrebíes34.5Indopakistanís64
Nivelesde25OHDafinalesdelinvierno
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CortesiadeMAAlvarez,ActaPediatrEsp.2016;74(8):189-196DeficienciaenvitaminaD:unretodiagnóseco
25OHD
¿25OHDesunbuenmarcadordelestadodelaVD?
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¿ se ha demostrado en estudios experimentales que los suplementos de VD mejoran la salud,?
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Asma
• RevisiónCochrane2016(7ECA435n-1ECA22n)• PraenaEvidenciasenPediatría(4RRSS)• ECAVDAART2016(806madres)
• OchoaRS2017(1RRSS-4ECA)
V D evoluciónmásgraveexacerbacionesfrecuentesurgenciasyhospitalizacionescorecoidesfunciónpulmonarmásbaja
SuplementosdeVDefecto+-ResultadosnoconcluyentesNorecomendaciónusoEstudio25OHD
Estudiosobservacionales
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Infecciones
• RevisiónCochrane2016(4ECA3198n)• Esposito2013(Revisión)• Mareneau2016(Metaanalisis25ECA,0-95a)• OchoaRS2015(1ECAy2E.Cohortes)• ESPGHAN2013(RRSS)
V D infeccionesdeltractorespiratorioInfluenzaADiarreaTuberculosis
SuplementosdeVDefecto+-ResultadosnoconcluyentesNorecomendaciónusoEstudio25OHD
Estudiosobservacionales
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Enfermedades cardiovasculares-Síndrome metabólico
• Dolinsky2013RRSS35ECA
V D Riesgo2.5glucosaelevada“2.4HTA“4.0S.Metabolico
Noasociación25OHD-niveleslípidos-insulina/glucosa-disfunciónendotelial-rigidezarterialNoevidenciarecomendaciónuso
Estudiosobservacionales
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DermaBBs atopica
• Kim2016(RRSS4ECA)• ESPGHAN2013(RRSS)
V D Riesgo2.66eccema
disminucióndelasmediasdelosscoresdegravedadpotencialbeneficiopocoeempodetratamientoSenecesitanmasestudiosnopruebassuficientesqueapoyeneluso
Estudiosobservacionales
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Enfermedades extraesqueleBcas
EFSA2016NICE-SACN2014-2017ESPGHAN2013UPTODATE2017
V D
NoevidenciaspararecomendarelusodesuplementosdevitaminaDparaeltratamientoolaprevencióndeenfermedadesextraesqueleecasenniñosyadolescentes
riesgo V D
riesgo Estudiosobservacionales
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DepresiónAuesmo
InfeccionesrespiratoriasaltasNeumoníaTuberculosisDiarrea
RaquiesmoOsteomalaciaDebilidadmuscular
DiabetesHTAS.Metabólico
EnfermedadesAutoinmunesDiabetes1,EII,EM,…
Asma
V D
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Tratamiento deficiencia VD raquiBsmo
Edad dosis 9empo0-1años 2000UI 90días1-12años 3000-6000UI 90días>12años 6000UI 90días
Edad dosis0-1años 1000UI1-12años 2000UI>12años 4000UI
UL(valormediomasaltosinriesgoparael100%delapoblación)
Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al., √Global Consensus Recommendations on Prevention and, J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb
BraeggerC.VitaminDintheHealthyEuropeanPaediatricPopulaeon,JPGN,Volume56,Number6,June2013
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Efectos adversos ToxicidadVDhipercalcemia,hipercalciuria,nefrocalcinosisinsuficienciarenal
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¿ Que les podemos aconsejar para que tenga un estado adecuado de VD ?
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Recomendaciones • Recomendar dar el consejo a los niños y adolescentes por encima del
año de edad, de que lleven una dieta rica en VD, hagan actividad física al aire libre y tengan una exposición solar sensata.
• Sugerir no hacer cribado mediante la determinación de 25OHD en los niños y adolescentes de riesgo
• Recomendar en los niños y adolescentes de riesgo de más de un año de vida la obtención de 600 UI de VD día, mediante la dieta, alimentos enriquecidos y la exposición al sol sensata.
• Sugerir la exposición al sol sensata, durante 10-15 minutos, en las horas centrales del día en cara, manos y brazos o piernas.
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Recomendaciones
• Sugerir administrar suplementos de VD de 600 UI/día, en los niños y adolescentes de riesgo de más de un año de vida en los que no se puede asegurar la obtención de las necesidades de VD.
• En niños y adolescentes que presenten enfermedades relacionadas con el déficit de VD, se sugiere determinar los niveles de 25OHD dentro del estudio de las mismas, si los niveles de 25OHD son < de 10 ng/ml administrar VD, si son > de 20ng/ml no hay que dar VD y si están en niveles intermedios hay que valorar otros factores clínicos y de riesgo , para decidir si tratar o no con VD.
• El tratamiento con VD de los estados deficitarios debe de hacerse con las dosis para conseguir una buena salud ósea, no hay evidencia de cuáles son las dosis necesarias para mejorar la salud extraesqueletica.
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Muchas
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Gracias
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Efectos adversos ToxicidadVDhipercalcemia,hipercalciuria,nefrocalcinosisinsuficienciarenal