Vestibüler Schwannoma Varlığında Petrous Kemik Anatomisindeki Topografik Değişiklikler ve Retrosigmoid Transmeatal Yaklaşıma

Etkileri

Sunan: Staj. Dr. İbrahim Halil DOĞRU

Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

CUMARTESİ DERGİ KULÜBÜ20.09.2014

Topographic Changes in Petrous Bone Anatomy in the Presence of a Vestibular Schwannoma and Implications for the Retrosigmoid

Transmeatal Approach

YAZARLAR:Florian H. Ebner, MDMaximilian Kleiter, MDSören Danz, MDUlrike Ernemann, MD, PhDBernhard Hirt, MDHubert Löwenheim, MD, PhDFlorian Roser, MDMarcos Tatagiba, MD, PhD

FAKÜLTE:Universitäts Klinikum Tübingen

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALIBURSA

Florian H. Ebner, MD

Marcos Tatagiba, MD, PhD

Transmeatal drilling(oymak-delmek) işlemi erken veya geç işitme kaybına yol açabilecek olan iç kulak yapılarına hasar verme riski taşır.

Çalışmanın amacı tümörün petrous kemik anatomisinde yaptığı değişiklikleri tanımlamak ve endolenfatik sistem hasarının hem risk hem de insidansını analiz etmek.

Bu prospektif çalışmaya vestibüler schwannoma ameliyatı olmuş 100 hasta dahil edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası bilgisayarlı tomografi uygulandı ve hem patolojik hem sağlıklı alanların topografik ölçüleri değerlendirildi. Postoperatif anatomik ve fonksiyonel değerler ölçüldü.

Sonuçlarda iç kulak yolunun çapı petrous kemiğin etkilenen alanlarında karşı taraftaki sağlıklı alanlara göre daha büyüktü. Vestibüler kanalın hasar oranı artan tümör büyüklüğü ile beraber arttı.

Retrosigmoid Yaklaşım

Vestibüler schwannoma herbirinin avantajları dezavantajları olan çeşitli yaklaşımlarla ameliyat edilebilir.

Retrosigmoid yaklaşım serebellopontin köşedeki nörovasküler yapılara rahat ulaşım ve kontrol sağlar. Bu teknik ile tümör çıkarılırken fonksiyonel işitme ve facial sinirin korunması optimal düzeydedir.

Tam tümör rezeksiyonu için iç kulak yolu arka duvarına drilling posterior semicircular kanaldaki hasar riskine rağmen zorunludur.

Postoperatif işitme açısından iç kulağın, endolenfatik kesenin ve duktusun korunması önemlidir. Bu yapıların hasarı erken veya geç dönemde işitme kaybı ile sonuçlanabilir.

Retrosigmoid Yaklaşım

Çalışma 2007 eylülden 2009 temmuza kadar vestibüler schwannoma ameliyatı olmuş 100 hasta ile yapıldı.

Dahil etme kriterleri:

• >18 yaş• unilateral vestibüler schwannoma• petrous kemik içeren cerrahi

geçirmeme• petrous kemik patolojisi olmama

PREOPERATİFHem patolojik hem sağlıklı alanlarda iç kulak

yolunun çapı - uzunluğu ile iç kulak yolunun posterior sınırından vestibüler kanalın external ağzına kadar olan horizontal plandaki mesafeler ölçüldü.

POSTOPERATİF

•Vestibüler kanalın durumu (hasarlı-sağlam)•Transmeatal drilling sonrası rezidüel iç kulak yolu uzunluğu•Semicircular kanalların durumu

POSTOPERATİF

•Sigmoid sinusun medial duvarı ile iç kulak yolu posterior ağzı arasındaki mesafe•Olası hasarın lokalizayonu ve derecesi

Preoperatif MR görüntülemede tümör boyutu Hannover sınıflamasına göre değerlendirildi. Coronal T2 görüntüleme ile intrakanaliküler tümör uzanımı ölçüldü.

Preoperatif ve postoperatif işitme fonksiyonları ölçüldü ve Nordstadt sınıflama sistemine göre değerlendirildi.

100 (55 kadın 45 erkek; yaş 21-71) hastaya da retrosigmoid transmeatal yaklaşım kullanılarak mikrocerrahi uygulandı.

Tümörlerin 48 i sağ 52 si sol tarafta tanımlandı. Hannover sınıflamasına göre

5 VS T1, 21 VS T2, 39 VS T3, 35 VS T4 boyutundaydı.

Tümörün iç kulak yolunu tamamen doldurduğu olgu%28 (0-1mm boş alan) %17 (1-3mm boş alan) %20 (3-5mm boş alan) %14 (5-7mm boş alan) %20 (7-9mm boş alan) %1 (9-11mm boş alan)

drilling yapıldı. Sigmoid sinusun medial duvarından iç kulak yolunun arka dudağının drilling çizgisine kadar olan ortalama mesafe ‘’x’’ 9,8 mm idi.

İç kulak yoluna ortalama 5,6

İç kulak yoluna ortalama 5,6 mm

Postoperatif vestibüler kanal sağlam olduğunda semicircular kanallar da sağlamdı. %41.5 olguda ise her ikisi de hasarlıydı. Vestibüler kese ile semicircular kanalların anatomik entegrasyonları arasında yüksek korelasyon olduğu anlaşılmaktadır.

Tam rezeksiyon 94 olguda başarıldı. 7.-8. kafa çiftlerine ve beyin sapına sıkıca yapışıklıkları bulunan 6 olguda subtotal rezeksiyon yapıldı. İntrameatal tümör 100 olguda da tamamen çıkarılmıştı. Rezeksiyon dereceleri 3 aylık kontrastlı ve kontrastız standart MR takipleri ile belirlendi.

İç kulak yolunun çapı petrous kemiğin etkilenen alanlarında (9±2.4mm) karşı taraftaki sağlıklı alanlara (7±1.4mm) göre daha büyüktü. Vestibüler kanalın hasar oranı artan tümör büyüklüğü ile beraber arttı.±

İç kulak yolunun boyu (10.3±2mm) tümörün varlığı veya boyutu ile etkilenmedi. Vestibuler kanalın external açıklığının topografik pozisyonu ile iç kulak yolu arasındaki mesafe etkilenmiş (9.9±2mm) ve sağlıklı (10.6±1.7mm) alanlar arasında oldukça farklıydı.

Postoperatif vestibüler kanal hasarı olan ve olmayan hasta grupları karşılaştırıldığında iç kulak yolu çapının etkilenmediği görüldü.

Ancak iç kulak yolunun posterior kısmı ile vestibüler kanalın external açıklığı arasındaki mesafe transmeatal drilling işlemi sırasında vestibüler kanalı hasar gören hastalarda önemli derecede azalmıştı.

Petrous kemik anatomisi yüksek derecede değişkenlik gösterir. Sadece bu durum mikrocerrahi sırasında yüksek riski gösteriyor ve vestibüler schwannoma varlığında da hedef yapıların topografisi oldukça değişiyor.

Preoperatif ince kesitli kemik pencereli BT görüntüleme sadece muhtemel emisser venler, yüksek yerleşimli jugular bulb, semicircular kanalların pozisyonu veya iç kulak yolunun etrrafında pnömatize kemik tespiti açısından değil aynı zamanda iç kulak yolu ile vestibüler kanalın topografik lokalizasyon ilişkisi açısından zaruridir.

Prospektif olarak toplanan bilgilere göre vestibüler kanal için en uygun görüntüleme 0.75mm kesitli kemik pencereli axial ve coronal bilgisayarlı tomografi görüntülemesidir.

Ayrıntılı preoperatif görüntüleme değerlendirme vakaların çoğunda mümkün. Eğer iç kulak yolunun drilling işleminin kısıtlı olması olası ise ameliyat endoskopi yardımlı teknikler ile planlanmalıdır.

Preoperatif işitme fonksiyonu drilling kapsamında ana belirleyicidir. İyi işitmesi olan hastada iç kulak yapılarını açmaktan kaçınırız ancak hastada fonksiyonel işitme yoksa veya sağırsa tümör rezeksiyonuna daha iyi görsel kontrol sağlamak ve facial sinir muhafazası için drilling çok daha kapsamlı ve geniş yapılabilir.

İç kulak yolunda optimize bir çalışma açısı vestibüler kanalın bütünlüğünü koruma açısından yardımcı olabilir.

DEĞERLENDİRME

1- Beyin sapına ulaşmış ancak bası yapmayan bir vestibüler schwannomada Hannover sınıflamasına göre tümör uzanımı hangi düzeydedir?

A- T1B- T2C- T3AD- T3BE- T4A

DEĞERLENDİRME

1- Beyin sapına ulaşmış ancak bası yapmayan bir vestibüler schwannomada Hannover sınıflamasına göre tümör uzanımı hangi düzeydedir?

A- T1B- T2C- T3AD- T3BE- T4A

2- İç kulak yolundaki boş alan miktarına göre en sık görülen vestibüler schwannoma aşağıdakilerden hangisidir?

A- Tamamen doluB- 3-5mm boş alanC- 5-7mm boş alanD- 7-9mm boş alanE- 9-11mm boş alan

2- İç kulak yolundaki boş alan miktarına göre en sık görülen vestibüler schwannoma aşağıdakilerden hangisidir?

A- Tamamen doluB- 3-5mm boş alanC- 5-7mm boş alanD- 7-9mm boş alanE- 9-11mm boş alan

3- Odyometrede işitme seviyesi 41-60 db ve konuşmayı ayırdetme skoru %40-65 veya daha iyi olan hastanın Nordstadt sistemine göre hangi sınıfa girer ?

A- H1B- H2C- H3D- H4E- H5

3- Odyometrede işitme seviyesi 41-60 db ve konuşmayı ayırdetme skoru %40-65 veya daha iyi olan hastanın Nordstadt sistemine göre hangi sınıfa girer ?

A- H1B- H2C- H3D- H4E- H5

Vestibüler kanal için en uygun görüntüleme difüzyon-perfüzyon ağırlıklı MR görüntülemesidir.

DoğruYanlış

Vestibüler kanal için en uygun görüntüleme difüzyon-perfüzyon ağırlıklı MR görüntülemesidir.

DoğruYanlış

İç kulak yolunun posterior kısmı ile vestibüler kanalın external açıklığı arasındaki mesafe transmeatal drilling işlemi sırasında vestibüler kanalı hasar gören hastalarda önemli derecede azalmıştır.

DoğruYanlış

İç kulak yolunun posterior kısmı ile vestibüler kanalın external açıklığı arasındaki mesafe transmeatal drilling işlemi sırasında vestibüler kanalı hasar gören hastalarda önemli derecede azalmıştır.

DoğruYanlış

REFERENCES1. Samii M, Draf W.Surgery of the Skull Base: An Interdisciplinary Approach. Berlin,Germany: Springer-Verlag; 1989.2. Kartush JM, Brackmann DE. Acoustic neuroma update.Otolaryngol Clin NorthAm.1996;29(3):377-392.3. Samii M, Gerganov V, Samii A. Hearing preservation after complete microsurgicalremoval in vestibular schwannomas. Prog Neurol Surg.2008;21:136-141.4. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acousticneuromas): hearing function in 1000 tumor resections.Neurosurgery. 1997;40(2):248-262.5. Tatagiba M, Samii M, Matthies C, el Azm M, Schönmayr R. The significance forpostoperative hearing of preserving the labyrinth in acoustic neurinoma surgery.J Neurosurg. 1992;77(5):677-684.6. Goel A, Sekhar LN, Langheinrich W, Kamerer D, Hirsch B. Late course ofpreserved hearing and tinnitus after acoustic neurilemoma surgery.J Neurosurg.1992;77(5):685-689.7. Clemis JD, Mastricola PG, Schuler-Vogler M. The contralateral ear in acoustictumors and hearing conservation. Laryngoscope. 1981;91(11):1792-1800.8. Lang J.Skull Base and Related Structures. Stuttgart, Germany: Schattauer; 2001.9. Ammirati M, Ma J, Cheatham ML, Maxwell D, Bloch J, Becker DP. Drilling theposterior wall of the petrous pyramid: a microneurosurgical anatomical study.J Neurosurg. 1993;78(3):452-455.

10. Sulman CG, Vecchiotti MA, Semaan MT, Lewin JS, Megerian CA. Endolymphatic duct violation during retrosigmoid dissection of the internal auditorycanal: a human temporal bone radiographic study. Laryngoscope. 2004;114:1936-1940.11. Matthies C, Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acousticneuromas): clinical presentation.Neurosurgery. 1997;40:1-9.12. Day DJ, Kellogg JX, Fukushima T, Giannotta SL. Microsurgical anatomy of theinner surface of the petrous bone: neuroradiological and morphometric analysis asan adjunct to the retrosigmoid transmeatal approach.Neurosurgery. 1994;34(6):1003-1008.13. Gharabaghi A, Samii A, Koerbel A, Rosahl SK, Tatagiba M, Samii M. Preservationof function in vestibular schwannoma surgery.Neurosurgery. 2007;60(2 suppl 1):124-128.14. Tatagiba M, Matthies C, Samii M. Microendoscopy of the internal auditory canalin vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery. 1996;38(4):737-740.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER