VERTEBROPLASTIA - CANCEROLOGIA

7/25/2019 VERTEBROPLASTIA - CANCEROLOGIA

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Vertebroplasta:

Efectividad en lasMetstasis Vertebrales

Faride Chejne Gmez, Ricardo Plancarte Snchez, Jorge Guajardo Rosas

Clinica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Cancerologa

Abstract

The spine is the most common site of metastases of themain cancer types such as lung, prostate, breast, etc.,these diseases can cause many acute and chronic painsyndromes, and a great damage in the quality of life inthe oncologic patient, and high opioid consumption. Theperformance of vertebroplasty in the affected vertebralbodies can reduce pain in a high percentage in almostimmediate form, the reviewed articles report up to 80%in pain relieve and the complications of this procedureare minimal, provided they are carried out by experts.

The mechanisms of action for pain relieved are unclearand diverse, among the proposed mechanisms are thesegment stabilization, and the denervation of the no-ciceptors inside the vertebral body. In the Instituto Na-cional de Cancerologa in Mxico City, the pain relievedpercentage is 86.6% to the follow up; of the 52 verte-broplasties performed in this hospital, two complicationshave been observed, which were solved.

Key words: bone metastasic, metylmetacrylat, spinal stability.

Correspondencia a:Jorge Guajardo RosasInstituto Nacional de Cancerologa. San Fernando 22. Col. Seccin XVI. C.P. 14080. Tlalpan, Mxico, D.F.Correo electrnico: [email protected]

Chejne et al, Cancerologa 1 (2006): 245-252

Resumen

LA COLUMNA VERTEBRALes un sitio donde

frecuentemente se originan lesiones metas-

tsicas, ocasionadas por los principales tipos

de cncer como son pulmn, prstata, mama,

etc., repercutiendo en sndromes dolorosos tanto

agudos y crnicos, los cuales llevan a un deterioro

en la calidad de vida de los pacientes, as como un

alto consumo en analgsicos. La realizacin de verte-

broplasta en los cuerpos vertebrales afectados llega

a disminuir el dolor en porcentajes altos en forma

casi inmediata, los reportes mencionan porcentajespor arriba del 80% y las complicaciones de este pro-

cedimiento son mnimas, siempre y cuando se reali-

cen por manos expertas. Los mecanismos de accin

causantes de la analgesia son diversos, sin especificar

alguno en particular; entre ellos se encuentra la esta-

bilizacin del segmento, as como la denervacin de

los nociceptores del cuerpo vertebral, entre otros. En

el Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico, el

porcentaje de alivio del dolor es de 86.6% al mes de

la realizacin, y en 52 vertebroplastias se han obser-

vado dos complicaciones, las cuales se resolvieron.

Palabras claves: metstasis seas, metilmetacrilato, es-tabilidad espinal.


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Vertebroplasta:Efectividad en lasMetstasis Vertebrales

El aumento en la expectativa de vida a nivel mun-

dial, conlleva a un incremento en la probabilidad de

desarrollar padecimientos oncolgicos, as comootras enfermedades crnico degenerativas como

la osteoporosis, que de manera consecuente, pue-

de ocasionar fracturas de los cuerpos vertebrales,

generando sndromes dolorosos crnicos al com-

prometer la biomecnica de la columna vertebral.

(1) Frecuentemente, estas lesiones son muy dolo-

rosas, condicionan una limitacin en los arcos de

movimiento y el deterioro en la calidad de vida del

paciente. Usualmente, el tratamiento tradicional se

efecta mediante reposo, analgsicos y estabiliza-cin de la columna con ortesis, el cual, general-

mente se autolimita en 4-6 semanas; sin embargo,

en algunos pacientes, el dolor se cronifica necesi-

tando el uso de analgsicos narcticos. (2-4)

La columna vertebral es un sitio donde frecuente-

mente se originan lesiones lticas de tipo neoplsico,

como es el caso del mieloma mltiple y metstasis,

las cuales producen dolor intenso e incapacitante.

El tratamiento quirrgico suele ser efectivo, sin em-

bargo, generalmente se lleva a cabo slo cuando la

afeccin se reduce a un nivel y en pacientes cuyas

condiciones generales permiten una ciruga mayor,

la cual consiste en laminectoma con aplicacin de in-

jerto seo o metilmetacrilato intraoperatorio. (5,6)

La radioterapia tiene excelentes resultados en las

neoplasias sensibles a la misma, produciendo alivio

parcial o completo del dolor hasta en un 90% de

los casos, sin embargo, la respuesta analgsica seobserva generalmente despus de dos semanas de

iniciado el tratamiento. (7) Por otro lado, la vr-

tebra afectada permanece debilitada durante lar-

go tiempo, incrementando el riesgo de colapso, y,

eventualmente, el compromiso neurolgico. (5,7)

Son tres lesiones neoplsicas del cuerpo vertebral

las que son susceptibles a tratamiento mediante

vertebroplasta percutnea: hemangioma vertebral

agresivo, metstasis y mieloma mltiple. (5,8)

Las metstasis y el mieloma son las lesiones tu-

morales que con ms frecuencia afectan la co-

lumna vertebral. Una gran cantidad de neopla-

sias pueden condicionar afeccin vertebral, sin

embargo, en el caso de las metstasis, los sitios

de tumor primario son mama, pulmn, prstata,

tiroides y sistema hematopoytico; en la mayo-

ra de las series revisadas, estas cinco entida-

des patolgicas abarcan dos tercios de los casos.

(9) Las metstasis vertebrales pueden complicarcualquier etapa en la evolucin del paciente con

cncer, es frecuente que la afeccin vertebral y

la compresin medular se anticipen a cualquier

otro dato de enfermedad neoplsica maligna. En

general, uno de los primeros sntomas clnicos en

manifestarse es dolor de espalda progresivo, el

cual precede a la aparicin de dficit neurolgico,

de ah la importancia de realizar un diagnstico

y tratamiento tempranos, con posibilidades de

aliviar los sntomas y detener en cierta medida,

una mayor destruccin vertebral. (4,5) El mane-

jo teraputico depende del nmero de vrtebras

afectadas, el nivel del dao, la localizacin de la

lesin dentro de la misma vrtebra, la extensin

epidural al interior del conducto raqudeo, la

presencia de dficit neurolgico, las condiciones

generales del paciente, la severidad del dolor, as

como el grado de incapacidad que produce. (10)

La ciruga est indicada en los casos de compre-

sin medular, sin embargo, la laminectoma con

colocacin de injerto o molde de metilmetacrila-to transoperatorio se limita generalmente a aque-

llos casos en que existe afeccin de un solo nivel.

La radioterapia, ya sea aplicada en forma aislada,

o bien, asociada a ciruga, produce un alivio par-

cial o completo del dolor en ms del 90% de los

casos. La respuesta analgsica aparece entre 10

a 14 das posteriores al tratamiento. Asociado a

la radioterapia, hay un retraso de 2 a 4 meses en


3/8247Vertebroplasta

la capacidad del hueso para regenerarse, lo que

implica un importante debilitamiento vertebral e

incremento en el riesgo de colapso y compresin

neural consecuente. (11)

El desarrollo de la vertebroplasta por los investi-

gadores europeos se ha enfocado principalmentehacia el tratamiento de neoplasias con dos obje-

tivos principales: estabilizacin y alivio del dolor.

Los pacientes en los cuales la indicacin de este

procedimiento es ms clara, son aquellos que pre-

sentan dolor de espalda severo focalizado, que

requieren reposo en cama y medicamentos anal-

gsicos potentes, sin compromiso epidural signi-

ficativo. En situaciones especiales en que existan

soluciones de continuidad en el muro vertebral

posterior, pero sin datos de compresin medularo compromiso epidural significativos, es posible

realizar el procedimiento, a pesar de existir un

mayor riesgo de complicaciones, siempre con

base a una discusin multidisciplinaria con ciruja-

nos y onclogos, donde se valore el riesgo y be-

neficio esperado. En los casos de lesin con alto

riesgo de aplastamiento, el procedimiento puede

ser indicado an en pacientes asintomticos (por

ejemplo, despus de la radioterapia) con la finali-

dad de estabilizar el cuerpo vertebral y evitar un

eventual compromiso neurolgico.(12)

El Cemento seo

El cemento seo es un material resinoso, com-

puesto por un monmero de metilmetacrilato

el cual es incoloro, claro de olor intenso (liqui-

do), con un co-polmero de poli-metilmetacrilato

(polvo). La combinacin de ambos componentes

desencadena una polimerizacin exotrmica que

resulta en la formacin de una pasta blanda, mol-deable, que conforme progresa la reaccin se va

solidificando, para finalmente en unos minutos

formar un complejo duro y resistente, con as-

pecto de cemento seco.

El estudio de los efectos trmicos durante la po-

limerizacin del metilmetacrilato en los procedi-

mientos ortopdicos, no ha demostrado relevan-

cia clnica, tanto en animales de experimentacin

como en seres humanos. (13) Se ha demostrado,

que la elevacin trmica dentro de la vrtebra

durante la vertebroplasta percutnea, condi-

ciona un permetro de necrosis sea adyacente,

considerando que la alta capacidad de absorcin

calrica, tanto de los plexos venosos epiduralescomo del lquido cefalorraqudeo, protegen a la

mdula y races nerviosas de lesin trmica, ya

que no se han observado lesiones al respecto.

Algunas hiptesis sealan que la osteonecrosis y

destruccin de terminaciones nerviosas intraver-

tebrales, es la explicacin de la marcada dismi-

nucin del dolor en los pacientes tratados con

vertebroplasta percutnea. (14)

El cemento se encuentra mezclado con otras sus-tancias, como son los componentes radio-opacos;

entre ellos se encuentran el tantalio, tungsteno,

bario y zirconio, los cuales facilitan la visualiza-

cin bajo fluoroscopia y monitorear la posible

extravasacin del cemento, se conoce poco acer-

ca de los efectos del tantalio y el tungsteno sobre

las propiedades fsicas y qumicas del cemento

(15,16); sin embargo, en algunos de nuestros

pacientes tambin se ha empleado el tungsteno

sin encontrar alteraciones en las propiedades del

cemento, aunque el agente radio-opaco de elec-

cin para nuestras vertebroplatas es el bario (Fig.

1). A partir de 1970 se ha adicionado antibitico

tipo gentamicina, el cual posee caractersticas es-

Figura 1Vertebroplastas realizadas con Tungsteno y Bario.



peciales como bajo ndice de resistencia, buen

efecto bactericida a bajas concentraciones, poca

unin a protenas y baja incidencia de alergia, en-

tre otras cosas; posteriormente, se han evaluado

otros antibiticos del tipo de tobramicina, eritro-

micina, cefalosporina e incluso, combinacin de

clindamicina con gentamicina. (17,18)

Indicaciones yContraindicaciones

La radioterapia es el procedimiento indicado en pa-

cientes con dolor seo metastsico, presentando

alivio del dolor en ms del 90% de los casos, sin

embargo, estos efectos suelen experimentarse entre

10 a 14 das de haber iniciado la terapia, en algunos

casos puede incluso demorase de 2 a 4 meses.

La vertebroplasta puede ser realizada tanto an-

tes como de manera conjunta con la radioterapia

ya que no interfiere con las propiedades mecni-

cas del cemento obteniendo una accin comple-

mentaria debido a que el alivio del dolor es casi

inmediato con la vertebroplasta. (19-21)

No obstante existen ciertas contraindicaciones. Una

lesin infiltrativa del espacio peridural, la coagulo-

pata, la falta de consentimiento del procedimiento

por parte del paciente, as como una infeccin local

en el sitio del procedimiento, son criterios absolu-

tos de contraindicacin de la vertebroplasta. Tam-

bin est contraindicado en casos de lesiones arriba

de T4, ruptura del muro posterior del cuerpo ver-

tebral, pacientes que no toleren la posicin prona,

colapso vertebral mayor del 70%, y radiculopata

en las extremidades inferiores.

Seleccin y Preparacindel Paciente

El paciente debe contar con resonancia magnti-

ca nuclear (RMN) de columna vertebral reciente

donde se evidencien las lesiones a tratar, aquellos

que presenten un cuerpo vertebral o pocos nive-

les afectados as como los casos en que la fractura

tenga menos de 2 meses de evolucin obtendrn

mejores resultados con el procedimiento. Se debe

realizar siempre examen fsico y neurolgico y este

ser consignado en el expediente. El paciente debe

presentar tiempos de coagulacin y estudios pla-

quetarios dentro de los lmites normales.

Tcnica

En la sala de fluoroscopia, se coloca al paciente

en decbito prono, administrando sedacin con

fentanilo, propofol y midazolam, adems de un

monitoreo no invasivo del paciente realizado por

un mdico anestesilogo. El procedimiento se

conduce bajo un estricto protocolo de asepsia y

antisepsia. Mediante visin fluoroscpica en pro-

yeccin lateral se localiza el nivel vertebral afec-

tado, posteriormente, obteniendo proyeccinantero-posterior para identificar los pedculos.

De esta proyeccin se angula el arco aproxima-

damente 30 grados en direccin lateral hacia el

lado del pedculo a utilizar, como va de acceso

al cuerpo vertebral. En esa posicin se identifica

el pedculo visto en antero-posterior, con morfo-

loga redonda u ovoide. Se coloca la punta de un

sealador metlico sobre la imagen del pedculo

de manera que indique el punto exacto en la

piel por donde se ha de introducir el trocar. Se

realiza infiltracin subcutnea con 5 ml de xilo-

cana al 2% sin epinefrina utilizando aguja calibre

25. Posteriormente, se introduce una aguja de

puncin lumbar calibre 22 para efectuar infiltra-

cin anestsica ms profunda, debiendo llegar

a estructuras seas e introduciendo anestsico

a nivel del peristio, de forma superficial a este

ltimo, y en msculos de la masa paravertebral

posterior que se encuentran en el trayecto. Se

introduce aguja de vertebroplasta calibre 11 o

13 dependiendo del grosor del pedculo, ya seapara vrtebra torcica o lumbar. Sosteniendo la

regin media de la aguja con pinza de transporte

para evitar la irradiacin directa sobre las manos

del operador, se gua la aguja mediante control

fluoroscpico hasta tocar la superficie sea, ob-

servando en la imagen fluoroscpica la aguja en

forma de un punto radio opaco proyectado

sobre la imagen ovoide del pedculo. Al lograr



esta posicin, sosteniendo la aguja firmemente

entre los dedos ndice y pulgar para no alterar la

direccin de la misma, se aplican golpes suaves

sobre la cabeza de la aguja con un martillo orto-

pdico tamao chico introduciendo la punta de

la aguja slo unos milmetros en el hueso. En ese

momento se coloca el arco en proyeccin lateralencendiendo la fluoroscopia para demostrar si

la direccin inicial de la aguja es la adecuada de

acuerdo al sitio del cuerpo vertebral donde se

desea colocar la punta finalmente. Se regresa a

la proyeccin oblicua hasta mostrar nuevamen-

te la imagen de la aguja en forma de punto

dentro de la imagen oval del pedculo, aplicando

golpes suaves, para introducir an ms el trocar,

corroborando siempre que la aguja se localice

dentro del pedculo, especialmente protegiendola cortical medial del mismo, ya que esta colinda

con el receso lateral del conducto raqudeo. Se

alterna de manera intermitentemente entre las

proyecciones oblicua y lateral cada vez que se

introduce la aguja varios milmetros, con la pri-

mera se corrobora la direccin y con la segunda

se valora el grado de profundidad. En el momen-

to en el cual se est cerca del canal raqudeo, al

navegar por el tejido seo pre-pedicular, se ha

diseado un mtodo para reducir la morbilidad

del procedimiento al continuar el avance del tro-

car por el pedculo, ya que ste puede ingresar al

canal raqudeo, y por lo tanto, previo al avance,

se introduce una aguja espinal larga nmero 22

de 7 pulgadas para confirmar que la direccin

es adecuada y que se contina navegando jus-

tamente por el pedculo y no se ha lesionado el

contenido del canal raqudeo en este nivel(Fig.

2), aspirando continuamente para confirmar que

no hay presencia de lquido cefalorraqudeo. Este

procedimiento ha brindado muy buenos resul-tados, ya que cuando no es la direccin adecua-

da, antes de introducir el trocar al canal, esta

puede ser corregida, siendo menos traumtico

el uso de un trocar 11 o 13 en comparacin con

una aguja calibre 22; esta modificacin en los

cuidados de la tcnica de abordaje es una expe-

riencia de nuestro grupo de trabajo en el INCan.

Al llegar al punto de unin entre el pedculo y

cuerpo vertebral, el resto de la introduccin de

la aguja se controla slo en proyeccin lateral,

hasta alcanzar la unin del tercio anterior con el

medio del cuerpo vertebral. Una vez colocados

en este sitio, se procede a retirar el mandril y

se realiza venografa vertebral mediante la aplica-

cin de 2-4 ml de medio de contraste hidrosolu-

ble no inico, obteniendo secuencia angiogrficay confirmando la distribucin de ste (Fig. 3).

Figura 2

Aguja espinal gua introducindose a traves del trocarde vertebroplasta, ntese que la aguja se encuentra

atravesando el pedculo.

Figura 3Aguja de vertebroplasta localizada en la unin del tercio

anterior con el medio y administrando a travs de ella medio

de contraste no inico para realizar venografa, ntese que el

medio de contraste no se dirige al canal raqudeo.



En este momento se prepara el cemento, depo-

sitando en un recipiente estril 20 ml de polvo

(polmero de metilmetacrilato), posteriormente

se aplican 5 ml de lquido (monmero de me-

tilmetacrilato), revolviendo hasta obtener una

mezcla homognea, de consistencia pastosa,

cargando de 8-12 jeringas de 1 ml de insulinacon pequeas cantidades de la mezcla. El cemen-

to es inyectado a travs de la aguja bajo estricto

control fluoroscpico en proyeccin lateral, de-

teniendo la misma al momento de ser demos-

trado que el cemento alcanza el muro vertebral

En dicho estudio, las patologas halladas fueron:

8 pacientes con cncer metastsico de mama, 5

de ellos con mieloma mltiple, 2 pacientes con

cncer metastsico de pulmn y 3 de prstata,

slo un paciente con metstasis de linfoma gstri-

co y uno ms con metstasis de cncer renal.

El promedio de intensidad de dolor obtenido en la

medicin basal fue 7 en la escala visual anloga (EVA).

A todos los pacientes se les practic vertebroplasta

entre 1 y 3 cuerpos vertebrales, solamente a un pa-

ciente se le realiz en 4 cuerpos vertebrales.

Todos los pacientes acudieron a consulta externa

para su valoracin en la fecha programada, obte-

nindose los siguientes resultados. A las 24 h, el

promedio en la EVA fue de 2.6; encontrndose a lasemana en 1.2; y un promedio al mes reportado de

0.8 (Fig. 5). El porcentaje de disminucin del dolor

fue de 86.8%. Solamente un paciente no report

alivio del dolor, debido al rpido progreso de su en-

fermedad, la cual era mieloma mltiple. No se pre-

sentaron complicaciones en este nmero de casos

siguiendo los cuidados referidos; por otro lado en

este ao se han realizado hasta el momento 32 nue-

vos casos, reportndose 2 complicaciones con fuga

de cemento al canal medular (Fig. 6),ambos confir-

mados con tomografa axial computarizada; en el

primer caso la paciente presenta disestesias en cara

lateral del muslo izquierdo, sin compromiso motor,

el cual, cedi con esteroides en-

dovenosos y neuromodulacin

con medicamentos durante 15

das, el segundo caso, la pa-

ciente present complicaciones

posteriores a la administracin

del cemento seo, pleja

de miembro pl-vico derecho, a la

posterior (Fig.. 4), o bien, cuando se observa que

las venas paravertebrales se han llenado. Al fina-

lizar la fase de inyeccin, se coloca nuevamente

el mandril de la aguja y se retira la aguja despus

de 10 min. Se analiza en proyeccin antero-pos-

terior el grado de llenado vertebral y se da por

terminado el procedimiento cuando el cementollega al tercio posterior del cuerpo vertebral.

En el Instituto Nacional de Cancerologa de

Mxico hemos estado realizando vertebroplasta

dorsal y lumbar desde hace 3 aos, en el 2005 se

realiz un estudio con 20 pacientes, conformado

por 7 hombres y 13 mujeres, con un promedio

de edad de 66.4 aos.

Figura 4Aplicacin de metilmetacrilato a travs de la aguja de

vertebroplasta, obsrvese la adecuada distribucin de

ste en la vrtebra.

Figura 5Intensidad de dolor (escala visual anloga, EVA) en pacientes

sometidos a vertebroplasta con seguimiento a un mes



cual antes de 4 h se le realiz laminectoma descom-

presiva, recuperando a los 3 meses con ayuda de

rehabilitacin el 95% de su capacidad funcional.

Consideraciones finales

Las fracturas vertebrales en el paciente oncolgico

estn asociadas con alta morbilidad, reduccin en

la calidad de vida y un incremento en la mortali-

dad. El aumento en el requerimiento de opioides

por parte de estos pacientes puede llegar a ser

muy alto, debido a las lesiones seas metastsicas,

esto nos indica que el tratamiento conservador

con frmacos opioides no es efectivo. La dismi-

nucin en la eficacia puede sugerir una diferencia

fundamental en los mecanismos de dolor seo

contra el dolor de tipo inflamatorio.

Las metstasis seas inducen cambios como la

distensin de las fibras sensoriales y prolifera-

cin de la gla, causando reduccin de los ami-

nocidos excitatorios y sensibilizacin central en

cordn espinal. Estos cambios pueden explicar

por qu el dolor asociado con destruccin sea

desarrolla una alta resistencia al tratamiento con

morfina y analgsicos no opioides.

El mecanismo de analgesia durante la vertebro-

plasta se debe a la administracin de polimetilme-

tacrilato (PMMA), no slo por solidificacin del

cuerpo vertebralper se,tambin oponiendo activi-

dad del osteoclasto, que causa dolor neuroptico

por va del receptor vanilloide (VR1) y la sensibi-

lizacin del canal inico sensible al cido (ASIC3).

A este antagonismo de VR1-ASIC3 se atribuyen

los cambios en el microambiente acidtico extra-

celular, seguido por la inyeccin de PMMA, la cualpuede disminuir la transmisin de dolor enviada

al cordn espinal y atenuar el dolor neuroptico

persistente. Otro mecanismo interesante podra

asociarse con la elevacin de temperatura en la in-

terfase del cemento seo, los espacios epidurales

y el disco adyacente seguido por la inyeccin de

PMMA, ocurriendo lo siguiente: el aumento en

la temperatura puede inducir efectos neuromodu-

ladores en estructuras nerviosas vecinas, como el

anillo discal posterior, el nervio sinuvertebral, y el

ganglio de la raz dorsal segmentario. (22)

En nuestro estudio, se muestra una reduccin signi-

ficativa en el alivio del dolor en todos los pacientes,

y como se demuestra en otros, el porcentaje de la

mejora puede ser de hasta un 86.8%. (22,23)

Adems de confirmar una adecuada estabilidad

en la mecnica del segmento manifestndose cl-

nicamente por la mejora en los arcos de movili-

dad y por ende en la funcin.

Figura 6Imagen de tomografa axial computarizada donde se

observa metilmetacrilato dentro del canal raqudeo.



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