Venganza es el objetivo de aquellos que se sienten de algún modo derrotados Tu envidia alimenta mi...
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“Venganza es el objetivo de aquellos que se sienten de algún modo derrotados”
“Tu envidia alimenta mi ego”
"Tell me how bad I am... it makes me feel so good." - Lestat
"Evil is a point of view." - Lestat
Juan Pedro Rivera PalafoxJorge Edgar Villegas Camou
Hematología z02
HemofiliasEnfermedades hemorrágicas
Coagulopatías hereditarias
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Introducción Clasificación Hemofilias A y B Historia Epidemiología Genética (etiología) Gravedad Fisiopatología Presentación clínica
Diagnóstico Diagnóstico
diferencial Tratamiento Complicaciones
Contenido
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Grupo heterogéneo Enfermedades hemorrágicas Diferentes mecanismos de la coagulación
Introducción Coagulopatías
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Púrpuras◦ Hemostasia primaria
Coagulopatías◦ Hemostasia secundaria
Defectos combinados
Clasificación Enf. hemorrágicas
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Coagulopatías hereditarias Deficiencia funcional o cuantitativa
◦ Factor VIII Hemofilia A◦ Factor IX Hemofilia B
Defecto en cromosoma X Hemorragias en músculos y articulaciones
de intensidad variable Mujer Portadora
Hemofilias
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Primeras generaciones del hombre Mutación de novo
◦ Difundió progresivamente Talmud (rabí Simon ben Gamaliel)
◦ Defecto hemorrágico ◦ Hereditario◦ Afección a hombres◦ Circunsición◦ 4000 años
Historia
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Reina Victoria de Inglaterra◦ Mutación de novo
Gran parte de la realeza europea Príncipe Alexis (ruso)
◦ Bisnieto de la Reina Victoria◦ Pasaba largas temporadas en cama
Historia
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Otto 1839◦ Descricpión detallada
Wright 1893◦ Alargamiento del tiempo de coagulación
Addis 1910◦ Defecto en una proteína de la coagulación◦ Mas adelante se identificó y purificó el factor VIII
Pavlovsky 1947◦ Identificó la hemofila B
Historia
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Incidencia mundial◦ 1: 10 000 (HA)◦ 1: 40 000 (HB)
Prevalencia mundial◦ 116 000 77 países
EUA◦ 15 000
México ◦ 2 000◦ 4 000-5 000 (HA)◦ 1000 (HB)
45% Hemofilia grave Hemofilia A
◦ 80%
Epidemiología
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
FVIII:C◦ Hemofilia A◦ Clásica
FIX:C◦ Hemofilia B◦ Enfermedad de Christmas
Alteración genética◦ Brazo largo del cromosoma X◦ Bandas cercanas
Etiología
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Gen FVIII:C◦ X(q28)◦ 186 kb (0.1% cromosoma)◦ 26 exónes◦ ARNm 9kb◦ Homología FV:C
Sitio de síntesis◦ Hepatocitos, bazo, nodos linfáticos y riñón◦ Expresa como precursor de 2351 aa
Gran tamaño alta frecuencia de nuevas mutaciones
Etiología: Hemofilia A
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Mas de 600 mutaciones◦ Inserciones, deleciones, mutaciones puntuales
Mas de 40 genes anormales◦ Deleción total hemofilia grave
Frecuencia elevada de mutaciones esporádicas◦ Difuculta un Dx prenatal y análisis de portadores
Etiología: Hemofilia A
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Gen FIX:C◦ X(q27)◦ 34kb◦ ARNm 2.8kb◦ 10 polimorfismos identificados◦ México: 30 mutaciones en 31 familias estudiadas
Etiología: Hemofilia B
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Ligada al cromosoma X◦ Mujeres portadoras◦ Hombres manifiestan◦ Hijos 50% gen anormal
70-75% hemofílicos antecedentes familiares◦ Mutación de novo 25%
Herencia
Guia de Práctica clínica: Dx y Tx de Hemofilia pediátricaG.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Hemofilia en mujeres Casos raros
◦ Lyonización extrema al azar◦ Hija de padre hemofílico y madre portadora◦ Asociación con Sx de Turner
Herencia
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Defectos de síntesis◦ {FVIII:C o FIX:C} plasmática
Defectos cualitativos◦ Factores disfuncionales
Indistinguibles coagulometricamente
Gravedad de la enfermedad
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Defecto en los mecanismos de la coagulación
FX:C Retardo en la formación del coágulo Formación de fibrina tardía Predispone a hemorragias
Fisiopatología
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Igual en ambas hemofilias Variación en relación con el grado de
deficiencia Hemorragia
◦ Síntoma por exelencia Intensidad variable
◦ Nivel circulante del factor◦ Inhibidores◦ Traumatismos◦ Actividad física
Presentación clínica
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Deficiencia grave◦ Hemorragias al mínimo traumatismo o con
actividad física normal Sintomatología
◦ Secuelas y complicaciones del Sx hemorrágico Hemorragias espontáneas Hemartrosis, hematomas musculares,
hemorragias quirúrgicas, gastrointestinales, de vías urinarias
Presentación clínica
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Hemartrosis◦ Manifestación clínica mas frecuente◦ Aumentada de tamaño, caliente, dolorosa◦ Posición antiálgica (máx. capacidad, mín.
distinción)◦ Rodillas, tobillos y codos
Hematomas musculares◦ Psoas, ilíaco, glúteos, gemelos, cuadripceps,
bíceps◦ Después de trauamtismos◦ Tumefacción dolorosa◦ Sx compartimental
Presentación clínica
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Hematuria◦ Dolor lumbar, irradiado a pélvis◦ Contracción dolorosa de ureteros por coágulos
pequeños
Hemorragias GI◦ Poco frecuentes◦ Ligadas a alteraciones del tubo digestivo (úlceras,
gastritis)
Presentación clínica
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Hemorragia en SNC◦ Más graves◦ Mortal◦ Datos focales
Hemorragia postoperatoria◦ Desconocimiento de la enfermedad◦ Hemofílico leve sin Dx previo
Hemorragias bucales
Presentación clínica
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
“Muchos de ellos, por complacer a tiranos, por un puñado de monedas, o por cohecho o soborno están traicionando y derramando la sangre de sus hermanos”
Emiliano Zapata"Debes tener siempre fría la cabeza, caliente el
corazón y larga la mano."
Kung Tse
“El que es capaz de sonreír cuando todo le esta saliendo mal, es porque ya tiene pensado a quien echarle la culpa”
“…Las mujeres confían a los médicos cosas que nunca comentan a otros hombres…”
TEMA
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Hemofilia A y B
Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Tratamiento
Alumno: Jorge Edgar Villegas Camou
Diagnóstico
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
Sospechar en hijos de mujeres portadoras conocidas.
Estudio a los recién nacidos.
No historia familiar
Muestra de sangre del cordón umbilical
Vena periférica
Casos Graves = Año de vida Casos Leves = Vida adulta
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Exámenes hematológicos básicos.
Presencia o ausencia de anemia.
Citometría Hemática = No muestran hallazgos
Magnitud y frecuencia de las hemorragias
Diagnóstico
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diferenciación Hemofilia A y B:
Estudios que evalúan la Hemostasia primaria:
Estudios que evalúan la coagulación:
Cuantificación de factores
Cuenta de plaquetas (CP) Tiempo de hemorragia (TH)
Tiempo de protombina (TP) Tiempo de trombina (TT)
Tiempo de tromboplastina (TTPa)
› Normales
› Normales
› Alargados
Alargamiento significativo =
Nivel FVIII:C o FIX:C < al 50%
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
Diagnóstico
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
Dx Hemofilia: Procede a la cuantificación del FVIII:C y/o
FIX:C
Estudio “Material de Reacción Cruzada” (MRC):
MRC positivo o cualitativo
MRC negativo o cuantitativo
Métodos de cuantificación:
• Sustancia con similitud antigénica
• Biosíntesis del factor involucrado escasa
• Coagulométricos• Cromogénicos
Diagnóstico
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
Es indispensable realizar también la búsqueda de inhibidores contra el factor afectado.
Métodos de las unidades Bethesda ( Dr. Kasper)
Pacientes con diagnóstico de hemofilia quienes no responden al tratamiento.
Pacientes sin historia clínica previa y presencia de hemorragias graves.
Pacientes con hemofilia B que presentan anafilaxia al factor transfundido.
Métodos:
Determinación por Unidades Oxford
Prueba clásica de bethesda
Modificación ala prueba de unidades bethesda
Determinación de Nijmegen
Técnica ELISA
Diagnóstico
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
Métodos de las unidades Bethesda ( Dr. Kasper)
• La determinación se da en Unidades Bethesda (UB) :
UB = Cantidad de anticuerpo que neutraliza el 50% de la actividad del factor
VII o IX en plasma•La ISHT define dos tipos de inhibidor:
Inhibidor de alta respuesta > 5 UB
Inhibidor de baja respuesta < 5 UB
Diagnóstico
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Inhibidores Hemofilia
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudio de Portadores
Prueba modificada de Nijmegen:
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico Diferencial
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Tratamiento
Objetivo:
Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente mediante la administración de concentrados crudos o purificados que contengan el factor deficiente.
Toda hemorragia en el paciente es considerada como una urgencia.
Tratamiento de inmediato: Medidas Locales: Taponamiento, inmovilización, compresas
frías etc.
Medidas Generales: Analgésicos, antiinflamatorios, antifibrinolíticos.
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Tratamiento
Paciente con coagulopatías hereditarias requiere una integración multidisciplinaria.
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento
Tratamiento sustitutivo es necesario:
Regla general de infusión:
Diagnóstico biológico correcto Tipo de hemofilia Nivel de actividad Presencia de inhibidores
1 UI de FVIII/kg de peso corporal = 2 UI/dl de FVIII en plasma de 8 a 12hrs
1 UI de FIX/kg = 1 UI/dl de FIX en plasma de 18 a 24 hrs
FVII
FIX
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Tratamiento
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento Hemofilia A
Hemofilia A: En la actualidad disponemos de un gran número de concentrados liofilizados de FVIII.
Los Concentrados se obtienen a partir de la mezcla de plasma de miles de donadores.
Prueba de NAT: determinan los ácidos nucléicos de alguno virus.
El plasma puede ser sometido a nanofiltración, cromatografía por afinidad.
VHA, VHB, VHC, VHI y parvovirus B19
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
FVII
Tratamiento Hemofilia A
Hemofilia A: Los concentrados de FVII se clasifican de acuerdo a su pureza.
Baja pureza Pureza intermedia Alta pureza Muy alta pureza
Pureza: Contenido de
FVIII:C en UI/mg
Pureza intermedia = 1 – 50 UI de FVIII:C
Alta pureza = 50 – 200 UI de FVIII:C
Muy alta pureza = 1,000 – 3000 UI de FVIII:C
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FVII
Tratamiento Hemofilia B
Hemofilia B: Tratamiento de hemofilia B:
Concentrados de Factor IX:
FIX 1. Plasma fresco congelado2. Concentrados de complejo
protombínico3. Concentrados de Factor IX
(actualmente)
Pureza intermedia:
Alta pureza:
Factores dependientes de Vitamina K = II, VII,
IX y X
Factor IX purificado
Mejoran la hemostasia y evitar
el riesgo de trombosis
Controlar hemorragias agudas o prevenir y/o
controlar las hemorragias en Cx
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Desmopresina ( 1 desamino-8-d-arginina vasopresina/DDAVP)
Antifibrinolíticos
Inhiben la activación de plasminógeno y actividad de plasmina.
Hemorragias de mucosa, hemorragias orales y dentales.
Análogo sintético de la hormona antidiurética Libera FVIII:C y FvW
IV = 0.3 mg/kg, diluido en 50 cc
de solución fisiológica
Spray = 300mg
Ácido aminocaproico:
75 mg/kg c/6hrs.Ácido
tranexámico: 25 mg/kg/ 8hrs
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Hemostáticos Locales:
Se administran en pacientes con defectos de la hemostasia
Para evitar o disminuir transfusiones Fibrinas adhesivas
Alginato Lápiz estípico Bismuto
Cementos Colágena
Antifibrinolíticos Celulosa
oxidada Fibrinas adhesivas:• Imitan la última fase de coagulación
sanguínea• Fibrinógeno, trombina cloruro de calcio• Utilizadas en Cx para disminuir hemorragias• Pacientes heparinizados o AO• Combinación con antibióticos
Tratamiento
Complicaciones
• Inhibidores de tipo IgG
Inhibidores
• Pseudo (falso) Tumor (crecimiento)
Pseudotumor hemofílico
• Virus VIH• VHB y VHC• Parvovirus B19
Contaminación viral
Tratamiento
Gracias!