Vaginala och perineala bristningar vid...
-
Upload
trinhthien -
Category
Documents
-
view
231 -
download
0
Transcript of Vaginala och perineala bristningar vid...
![Page 1: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/1.jpg)
Vaginala och perineala bristningar vid förlossning
Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm
![Page 2: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/2.jpg)
• Bäckenbottens anatomi
• Skador vid vaginal förlossning
• Hur går det sedan?• Inspektion av
bristning och sutureringsteknik
• (Film)
![Page 3: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/3.jpg)
AN INTERRELATED SYSTEM3 Main Muscle forces
![Page 4: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/4.jpg)
De Lancey`s levels of support
Level I – suspension
Level II –attachement
Level III - fusion
![Page 5: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/6.jpg)
Pubocervikala fascian
![Page 7: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/7.jpg)
Rektovaginala fascian
Rektovaginala fascian
![Page 8: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/8.jpg)
Level III –level of fusion
![Page 9: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/9.jpg)
Perinealkroppen
2 cm
Perinealkroppen
![Page 10: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/10.jpg)
M. Bulbocavernosus
M Transversi Perinei superficialisPerinealkroppen
Perinealmembranet
![Page 11: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/11.jpg)
Perinealkroppen – Vaginas ”golv”
– Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste för septum rektovaginale– Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation – Fäste för m bulbocavernosus och corpus
spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris
– Eva Fornell, Linköping
![Page 12: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/12.jpg)
Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?
![Page 13: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/13.jpg)
Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning
Tänjs 340%
![Page 14: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/14.jpg)
Netter
![Page 15: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/15.jpg)
Hovte et al, Boston ”Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth ” 2008 AJOG
![Page 16: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/18.jpg)
Rupturer i rektovaginala fascian
![Page 19: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/20.jpg)
Hur går det sedan?
• Finns det något samband mellan förlossningsbristningar och symtom senare i livet?
![Page 21: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/21.jpg)
Förlossningens effekter påbäckenbotten
Mant, Br J Ob Gyn 1997
RR
11.5
4
Paritet1 2 3 4
2,8
Prolaps
GSUI
![Page 22: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/22.jpg)
Foldspang et al, DanmarkSyfte: Samband mellan graviditet, förlossning och obstetriska faktorer för prevalens av urininkontinens för kvinnor mellan 20-59 årMetod. Tvärsnittsstudie med 6240 women Resultat: Multivariate analys visade en ökning av urininkontinens redan under graviditeten och ytterligare ökning direkt efter förlossningen, med ytterligare ökning efter andra förlossningen . Ingen association sågs mellan instrumentell förlossning /klipp och inkontinens däremot ett visst samband mellan perineal suturering och urininkontinens.
Am J Public Health. 1999 Feb;89(2):209-12.
Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens
![Page 23: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/23.jpg)
Tegerstedt et al, SöSMetod: Retrospektiv fallkontroll-studie -454 testpositiva kvinnor =fall, -405 testnegativa kvinnor =kontroller. 72 frågor om vikt, längd, utbildning, obstetrisk och gynekologisk anamnes, övriga sjukdomar, ärftlighet, kost, motion, rökning mmResultat: analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning analyserades (80 kvinnor var 0-para)
• Stor vaginal bristning, OR 2,2 (95% CI 1,5-3,2)• Klipp, OR 1,5 (95% CI 1,03-2,1)• Kejsarsnitt skyddar:
j a/nej OR 0,5 (95% CI 0,3-0,8)
Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach AmJ Obst Gyn 2006 Jan;194(1):75-81.
Obsteriska riskfaktorer för symtomgivande framfall
![Page 24: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/24.jpg)
Resultat: I slutlig multivariat modellÅlder, paritet, klipp och eller bristning
(analsfinkterskada eller stor vaginal bristning) ökade risken för symtomgivande framfall.
Konklusion;En obstetrisk anamnes med stor vaginal bristning och klipp vid förlossning är förenade med en ökad prevalens av symtomgivande prolaps
Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall
![Page 25: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/25.jpg)
Evidens, vaginal förlossning och symtom
Efter sfinkterskada får uppskattningsvis var tredje kvinna besvär med analinkontines evidensgrad 2 Vaginal förlossning ökar risken för symtomgivande framfall evidensgrad 2Både urininkontinens och prolaps visar samband med vaginala bristningar under förlossningen evidensgrad 2
![Page 26: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/26.jpg)
Andra symtom
• Känslan av att vara vid i slidan, ”som en garagedörr”
• Tarmtömnings-svårigheter
• Gasinkontines• ”Luft i slidan”
![Page 27: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/27.jpg)
Patientfall• 38 år• PN 2003 och 2006• 1:a barnet vägde
3900 gr, EDA. Stor bristning
Efter 1:a barnetGas-och urininkontinens
(blandinkontines)Dåligt samlivKänner sig helt öppen
![Page 28: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/28.jpg)
December 2006 Bäckenbottenundervisnig. Hemövningar• Återbesök i april 2007 – Bättre blåskontroll. Läcker nu
urin enbart vid ansträngning. Kan ej hoppa, springa pga för stort läckage. Fortfarande ej samlag.
Symtom november 2007 • Ansträngningsinkontines• Globuskänsla• Vid i slidmynningen• Sexuell dysfunktion
![Page 29: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/29.jpg)
Främre vaginalväggen
Status:Prolaps av främre
vaginalväggen med lateral defekt
![Page 30: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/30.jpg)
Bakre vaginalväggen
Status:Prolaps av bakre
vaginalväggen, tunn perinealkropp,
Isärsprängda levatorer
![Page 31: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/31.jpg)
Två månader efter rekonstruktion
• ”jag håller ihop, känner en värdighetskänsla och stolthet”
![Page 32: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/32.jpg)
Inspektion av bristning efter förlossning
• Viktigt med bra bedövning.
• Finns det en “grop”motsvarande sfinktern?
![Page 33: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/33.jpg)
Palpation. Alltid rektalundersökning!!!
![Page 34: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/34.jpg)
Identifiera hymenalringen
![Page 35: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/35.jpg)
Rupturer i rektovaginala fascian
![Page 36: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/36.jpg)
Suturera perinalkroppen
![Page 37: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/37.jpg)
• Second opinion av äldre kollega• Vid större bristning och misstanke om
sfinkterskada, tillkalla obstetriker• Suturera gärna på operationssal med bra
bedövning
![Page 38: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/38.jpg)
Primärt omhändertagande, operationsteknikvid sfinkterskada
• Identfiera perinealkroppoch hymen, gärnahållsuturer.
![Page 39: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/39.jpg)
Identifiera perinealkroppen. Palpera m.transversus perinei superficialis
![Page 40: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/40.jpg)
Primärt omhändertagande,Ref: ARG-rapport Anal inkontinens
Vårdprogram för obstetriska sfinkterskador, SLL
• På operationsavdelningen:• Kompletterande undersökning efter
bedövning• Gradering av skadan enl ICD 10
![Page 41: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/41.jpg)
Primärt omhändertagande,suturmaterial,
• Analslemhinna och interna sfinktern; 3-0 resorberbar sutur
• Externa sfinktern och perinealkroppen 0 eller 2-0 resorberbar sutur på rund, medelstor nål, CT1
• Vaginal bristning: 2-0 eller 3-0 resorberar• Perineum: 3-0 eller 4-0 resorberbar sutur
![Page 42: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/42.jpg)
• Starta med den vaginala bristningen• ev ruptur av analslemhinna sys med fortlöpande
eller enstaka suturer med 3-4 mm mellanstygnen
• inre sfinktern identifieras (vitt “kycklingkött”) ochsutereras med enstaka eller fortlöpande suturer
• yttre sfinktern är 2-4 cm hög och ska repereras I hela sin utsträckning
Operationsteknik
![Page 43: Vaginala och perineala bristningar vid förlossningold.sfog.se/presentationer_sfogv08/Vaginala-perineala bristn... · – Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste](https://reader031.fdocuments.us/reader031/viewer/2022021716/5c8534a709d3f2fe508babf6/html5/thumbnails/43.jpg)
Operationsteknik forts.
• End-to-end teknik; • overlapteknik enl Sultan