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Dra. Marcela Potin. S.Pediatra Infectóloga
Profesor asociado Pediatría
P . Universidad Católica de Chile
Comité Consultivo Inmunizaciones
Sociedad Chilena de Infectología
Vacunas anti pertussis
Vaccinology Diciembre 2015
• Declaro no tener conflictos de interés
Declaración conflictos de interés
Temario
• Brotes de coqueluche : razones
• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas
• Estrategias
• Recomendaciones para Latinoamérica
• Conclusiones
Temario
• Brotes de coqueluche : razones
• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas
• Estrategias
• Recomendaciones para Latinoamérica
• Conclusiones
Brotes
• Países desarrollados : a partir 2011- 2012 en Canadá, EEUU , Reino Unido , Australia a pesar altas coberturas
• Países en desarrollo : menos evidente aunque confirmados en Argentina , Chile , Colombia
• Brote Chile años 2011- 2013 casos reportados fundamentalmente en menores 12 meses y lactantes menores 3 meses fallecidos
Brotes coqueluche en latinoamérica(LA):Coberturas para DTP3
• Entre 2005 -2013 : 90% en la región
• Año 2014 cae a 88%
• Tendencia sostenida a la baja en últimos 4 años
• En 2014 de 40 países o territorios , 15 tuvieron coberturassobre 95%, 20 entre 80 - 94% y 3 entre 50 y 79%
• Inequidad : solo 42% municipios LA con coberturas sobre 95%
TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba 2015
Mortalidad
Incidencia
Años1996-2000 Años 2011-13
Brote Coqueluche en ChileTasas incidencia y mortalidad
Casos incluidos: Clínica, epidemiología o labor.
N°
de
mu
est
ras
po
siti
vas
PCR positivas para Bordetella años 2010 y 2011 Red de Salud UC Christus
Año 2010 Año 2011
Variables Valor
PCR positivas 8,5% (81/948)
Encuestas realizadas 62,9% (51/81)
Género femenino 65,4% (53/81)
Edad Promedio 12,8 años
(1 mes-54 años)
Mediana 7,3 años
Duración de tos Promedio 40,2 días (7 a 100)
Mediana 31 días
Fallecidos Ninguno
Cumplimiento vacunación
(niños)
17,1% esquema incompleto
Restricción actividades 70%; promedio 10 días
Duración síntomas previo
diagnóstico
12 días niños/ 17,4 días adultos
Hospitalizaciones 5 lactantes/ 2 adultos
Potin M y cols Congreso Infectologia 2011
Brote de Coqueluche : causas posibles
• Menores coberturas : Infección por B pertussis número reproductivo alto ( similar sarampión) : requiere coberturas sobre 95% para evitar brotes e interrumpir transmisión
• Bolsones con coberturas mas bajas ???: demostrado en California , Michigan EEUU
• Protección comienza a disminuir a 3 - 5 años y sinevidencia de inmunidad a los 10 -12 años post vacuna.
• Impacto vacunas en erradicación nasofaríngea de B. pertussis es limitado, en especial acelulares
• Impacto vacunas para casos leves es menor : no interrumpe la circulación
•Disponibilidad ex laboratorio mas sensibles (PCR)
•Mayor sospecha clínica
•Declinación inmunidad vacunas acelulares mas rápida
Brote de Coqueluche : causas posibles
Temario
• Brotes de coqueluche : razones
• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas
• Estrategias
• Recomendaciones para Latinoamérica
• Conclusiones
Tipos de vacunasCélulas enteras (Pw)*
Disponibles desde 1940 Célula completa inactivada apx 3000 antígenos
Acelulares (Pa y pa)
Se desarrollan década 70 por temor asociación vacunas células enteras con convulsiones y espasmos masivos
Primeras comercializadas en Japón 1981 , EEUU 1991
Solo 3 a 5 antígenos
Menos reactogenicas (local y general) aunque las dosis de refuerzos con mas edema eritema extenso
* del ingles whole cell
Celulares Acelulares
Variabilidad
componentes
+++ +
Numero antígenos Apx 3000 3 - 5
Eficacia Cercana 80% Cercana 80%
Duración protección Mayor apx 10 años Mas breve apx 5
años
Necesidad refuerzos + +++
Reacciones
adversas locales
+++ +
Reacciones
adversas generales
++ +
Uso en mayores 6
años y adultos
Contraindicada Indicada
Comparación vacunas pertussis
Potin M, elaboración propia
• Ambas producen altos niveles de anticuerpos(Acs)• No clara correlación entre niveles de Acs y protección• Reducción mas rápida Acs post vacuna acelular• Acs circulantes : rol en inhibir adhesión a epitelio
respiratorio y neutralización toxinas pero…• B. pertussis también es intracelular ( macrófagos
alveolares) • Vacunas celulares e infección natural : respuesta Th1 (
celular)memoria + IFN gama , rol en protección• Vacunas acelulares : Th2 (humoral) con pobre inmunidad
de memoria
Respuesta inmune vacuna acelular vs celular es diferente
Ryan M. Immunology 1998 , 93 : 1-10
Adolescentes(%) que recibieron solo DTPa en primer año de vida :6 veces mas riesgo de Coqueluche en relación a los que usan solo
DTPw
Klein N Pediatrics 2013 , 131(6)
Solo DTPw
Solo DTPa
Mezcla
Evidencia experimental vacunas acelulares protegen de enfermedad pero no de infección ni portación
• Mandriles 2 , 4 , 6 meses: un grupo vacuna acelular y otrocelular , luego expuestos a B.pertussis a 7 meses
• Seguimiento síntomas, leucocitosis y cuantificación Bpertussis en nasofx
• Vacuna acelular protegió contra infección severa pero nocontra la infección ni colonización y este grupo demorótanto como mandriles naive en eliminar la bacteria denasofx y transmitió fácilmente la infección a otros primatesno vacunados
• Ambos grupos altos niveles de Acs pero diferencias eninmunidad células T :
– Vacuna celular Th17 Helper y Th 1 Memoria– Vacuna acelular Th 1/Th2
Warfel JM, Proc Natl Acad Sci USA. 2014 Jan 14;111(2):787-92.
Temario
• Brotes de coqueluche : razones
• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas
• Estrategias
• Recomendaciones para Latinoamérica
• Conclusiones
Posibles estrategias control
• Optimizar las coberturas en la región +++
• Vacunación embarazadas II y III trimestre si hay brotes
• Estrategia “capullo” : vacunación madre puerperio y otros contactos del RN
• Vacunación adolescentes
• Vacunación personal salud que atiende niños
Ninguna ha logrado controlar los brotes……
Vacunacion de la embarazada EEUU
• Protege madre de la infección desde antes del parto
• Traspaso de anticuerpos transplacentarios
• Gran adherencia • Requisitos : asegurar
seguridad madre y niño + No interferencia con vacunas lactante
• Recomendada Israel , N Zelanda , EEUU, R Unido
Vacunación de la embarazada Racionalidad
• ACIP Octubre 2012 : 27 y 36 sem en cada embarazo independiente numero de dosis previas
• Sino se logra lo anterior vacunar en puerperio inmediato
• Indicación no será sometida a registro FDA
• Medida costo efectiva
Vacunación de embarazada EEUU con dTpa
Cobertura aproximada: 60%Buena aceptabilidad Efectividad 91% : menores 3
mesesNo aumento casos
coqueluche niños 6 -11meses (no interferencia).Numero casos Coqueluche
se mantuvo estable en edades mayores
Inglaterra : programa vacunación de la embarazada con pertussis acelular(dTpa-IPV)
Amirthalingam, Lancet 2014
Muertes 2012 :14
Muertes 2013 : 3
Vacunación embarazada con dTpaSeguridad e inmunogenicidad
Estudio EEUU NIH fase 1- 2 Vacuna dTpa embarazo 30 -32 sem ( n 48) o placebo( n 15) a 30-32 sem gestación , y vacuna a mujeres no embarazadas( n 32)
• Ningún EA grave asociado a la vacuna en madres o niños • Recién nacidos y lactantes sin diferencia en su crecimiento • Hijos madres vacunadas embarazo concentraciones
significativamente mas altas de Ac anti pertussis al nacer y a los 2 meses
• A los 7 meses sin diferencias con controles pero menor concentración de Ac anti FHA , diferencia que desaparece después de 4 dosis DTPa
Muñoz FM et al JAMA 2014, 311(17), 1760-9
Temario
• Brotes de coqueluche : razones
• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas
• Estrategias
• Recomendaciones para Latinoamérica
• Conclusiones
Brotes coqueluche en latinoamérica (LA):Recomendaciones grupo técnico asesor OMS/TAG
• Mejorar sistemas vigilancia y la confirmación diagnóstica
• Paises usan vacunas celulares no cambiar a acelulares
• Mantener vacunación oportuna y coberturas sobre 95%
• Adelantar primera dosis de vacuna a las 6 semanas vida
• Uso de vacuna en la embarazada en situación de brotes ( mas costo efectiva)
TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba 2015
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Vacunas anti pertussis mejoradas (candidatas)
Reemergencia de Coqueluche requiere nuevas estrategias :
Mejorar coberturas en toda la región sobre 95% para DTP3
Mantener uso de vacunas celulares en niños
Si se usan acelulares asegurar suficientes refuerzos (costos++)
Implementar mejores técnicas de laboratorio para dg
Vacunar a la embarazada en II y III trimestre si brotes
Disponer de vacunas que induzcan inmunidad de mayor duración .
Conclusiones
Gracias por su atención