Vaagnaorganite prolaps naistel ja selle füsioteraapiaProlapse Quantification System, Tabel 1), mis...
Transcript of Vaagnaorganite prolaps naistel ja selle füsioteraapiaProlapse Quantification System, Tabel 1), mis...
-
TARTU ÜLIKOOL
Sporditeaduste ja füsioteraapia instituut
Anna Ivanova
Vaagnaorganite prolaps naistel ja selle füsioteraapia
Pelvic organ prolapse in female and physiotherapy
Bakalaureusetöö
Füsioteraapia õppekava
Juhendajad:
PhD, J. Sokk
dotsent, biol.knd, R. Linkberg
Tartu 2017
-
SISUKORD
KASUTATUD LÜHENDID ................................................................................................. 3
SISSEJUHATUS ................................................................................................................... 4
1.VAAGNAPÕHI NAISTEL ................................................................................................ 5
1.1 Vaagnapõhja anatoomia naistel ................................................................................... 5
2. VAAGNAORGANITE PROLAPS NAISTEL ................................................................. 8
2.1 Vaagnaorganite prolapsi (prolapsus) olemus .............................................................. 8
2.2 Vaagnaorganite prolapsi vormid ja astmed ................................................................. 8
2.3 Vaagnaorganite prolapsi sümptomid ......................................................................... 12
2.4 Vaagnaorganite prolapsi etioloogia ja riskitegurid .................................................... 13
2.4.1 Rasedus ja sünnitus ............................................................................................. 13
2.4.1.1 Raseduse mõju vaagnapõhja biomehaanikale .............................................. 14
2.4.1.2 Vaginaalse sünnituse ja keisrilõike mõju vaagnapõhjale ja vaagnaorgani
prolapsi tekkele ......................................................................................................... 14
2.4.2 Vanenemine ja menopaus.................................................................................... 16
2.4.3 Geneetiline eelsoodumus..................................................................................... 16
2.4.4 Teised riskitegurid ............................................................................................... 16
3. FÜSIOTERAAPIA VAAGNAORGANITE PROLAPSI KORRAL .............................. 18
3.1 Vaagnaorganite prolapsi füsioterapeutiline hindamine ............................................. 19
3.1.1 Anamnees ............................................................................................................ 19
3.1.2 Sümptomite hindamine ....................................................................................... 19
3.1.3 Vaagnaorganite prolapsi diagnostika .................................................................. 20
3.1.4 Vaagnapõhjalihaste funktsiooni hindamine ........................................................ 21
3.1.4.1 Visuaalne hindamismeetod ........................................................................... 21
3.1.4.2 Vaginaalne palpatsioon ................................................................................ 21
3.1.4.3 Elektrimüograafia tagasisidemeetod............................................................. 22
3.2 Füsioterapeutiline sekkumine vaagnaorganite prolapsi korral .................................. 23
4. KOKKUVÕTTE .............................................................................................................. 29
SYMMARY ........................................................................................................................ 30
KASUTATUD KIRJANDUS ............................................................................................. 32
LISAD ................................................................................................................................. 37
-
3
KASUTATUD LÜHENDID
KR kontrollrühm,
LA lad k musculus levator ani, pärakutõsturlihas,
MVC ingl k maximum voluntary contraction, maksimaalne tahtlik kontraktsioon,
PFD ingl k pelvic floor dysfunction, vaagnapõhja düsfunktsioon,
PFDs ingl k pelvic floor disorders, vaagnapõhja funktsiooni häired,
PFM ingl k pelvic floor muscles, vaagnapõhjalihased,
PFMT ingl k pelvic floor muscle training, vaagnapõhjalihaste treening,
POP ingl k pelvic organ prolapse, vaagnaorganite prolaps,
TR treeningurühm,
TrA lad k m. transversus abdominis, kõhuristilihast,
VD ingl k vaginal dilievery, vaginaalne sünnitus.
-
4
SISSEJUHATUS
Vaagnapõhja funktsiooni häired (ingl k pelvic floor disorders, PFDs) põhjustavad
terviseprobleeme, mis mõjutavad sadu miljoneid naisi maailmas. Vaagnaorganite prolaps,
uriini- ja roojapidamatus on kolm peamist PFDs, mis oluliselt halvendavad naiste
elukvaliteeti. Vähemalt ühe PFDs vormi levimus on kirjanduse andmetel 24% naistest, mis
suureneb vanuse tõusuga (Hoyte & Damaser, 2016).
Bakalaureusetöö keskendub naiste vaagnaorganite prolapsi probleemile. Sellest lähtuvalt
antakse bakalaureusetöös teaduskirjandusel põhinev ülevaade naiste vaagnapõhja
anatoomiast, vaagnaorganite prolapsi olemusest, etioloogiast, sümptomitest, riskifaktoritest
ja füsioterapeutilise sekkumise võimalustest selle korral. Teema kitsendus naiste
vaagnaorganite prolapsi kasuks tulenes asjaoludest, et antud probleem võib esineda naistel
noores eas teatud riskifaktorite tõttu ja ka keskeas. Samuti ei ole antud teemat käsitletud
Tartu Ülikooli füsioteraapia bakalaureuseõppe õppekavas. Teema valik tulenes autori
huvist günekoloogilise valdkonna probleemide ning nende võimalikult efektiivse ravi vastu
ilma kirurgilise sekkumiseta. Lisaks tuleb käesoleva teema valdamine kasuks nii töö
autorile tema tulevases kutsetöös kui ka isiklikus elus, samuti ka teistele füsioterapeutidele,
kes oma erialatöös puutuvad kokku naispatsientidega.
Töö eesmärgiks on teaduskirjandusele tuginedes välja selgitada, kas füsioteraapia
meetodeid kasutades on võimalik vähendada või parandada vaagnaorganite prolapsi
sümptomaatikat ja astet ning millist sekkumist peaks günekoloogia valdkonna
füsioterapeut prolapsi korral kasutama.
Bakalaureusetöö jaguneb kolmeks peatükiks, mis omakorda jagunevad alapeatükkideks.
Esimene peatükk kirjeldab naiste vaagnapõhja anatoomiat ja selle struktuuride funktsioone.
Teine peatükk annab ülevaate prolapsi olemusest, sümptomidest, vormidest, astmetest ja
riskifaktoritest. Kolmandas peatükis käsitletakse konservatiivse ravi, füsioteraapia, põhilisi
sekkumismeetodeid vaagnaorganite prolapsi korral.
Märksõnad: naised, vaagnaorganite prolaps, füsioteraapia, günekoloogiline füsioteraapia
Keywords: female, pelvic organ prolapse, physiotherapy, gynecologic physiotherapy
-
5
1.VAAGNAPÕHI NAISTEL
1.1 Vaagnapõhja anatoomia naistel
Enne vaagnaorganite prolapsi kirjeldamise juurde asumist tuleks teada vaagnapõhja
anatoomiat ja selle häireteta funktsioneerimist, et tagada vaagnaorganite õige paiknemine
ja vältida prolapsi teket.
Naiste vaagnapõhja koosseisu kuuluvad struktuurid asuvad luulise vaagna sees
häbemeliidusest (symphysis) õndraluuni ja ühest puusaluust teiseni. Vaagnas paiknevad
mitmed organid erituselundkonnast (kusejuha, kusepõis, kusiti), seedeelundkonnast
(peensool, pärasool, pärak) ja suguelundkonnast (munasarjad, munajuhad, tupp, emakas).
Vaagnaorganid on ümbritsetud mõõdukalt paksu neuromuskulaarse sidekoe (endopelvic
fascia) kihtidega. Neuromuskulaarne kude toetab ringikujuliselt kolme õõnsust, mis
läbivad vaagnapõhjalihaseid (Davila, 2006).
Vaagnapõhjalihaste (ingl k pelvic floor muscle, PFM) koosseisu kuuluvad lihased
moodustavad kolm kihti: süvakiht ehk vaagnadiafragma (diaphragma pelvis), keskmine
kiht ehk urogenitaaldiafragma (diaphragma urogenitale) ja pindmine kiht (Delancey,
2016).
Vaagnadiafragma (Joonis 1) koosseisu kuuluvad pärakutõstur- (m. levator ani, LA) ja
õndralihas (m. coccygeus) neid katva sidekirmega (Delancey, 2016). Vaagnadiafragma
lihased tõstavad väikevaagna põhja ning tagavad selle korraliku talitluse. LA koos LA
hiatus´ega täidab peamist rolli vaagnaorganite toefunktsioonis ning vaagna sidekoe
kaitsmisel ülekoormuse eest. LA jaguneb funktsionaalselt kolmeks osaks: häbemeluu-tupe
lihas (m. pubococcygeus ehk m. pubovisceralis), häbemeluu-pärasoole lihas (m.
puborectalis) ja niudeluu-õndraluu lihas (m. illiococcygeus). LA skeletilihased koosnevad
peamiselt aeglastest lihaskiududest, mis tagavad pideva toonuse lihaskiududes. Kui LA
toonus langeb, siis põhjustab see LA hiatus´e lõtvumist ning vaagnapõhja toefunktsioon
halveneb (Delancey, 2016). LA otsene innervatsioon selle kraniaalsele pinnale tuleneb
peamiselt kolmanda ja neljanda ristluu närvijuure (n. sacralis) häbemenärvi (n. pudendus)
kaudu (Davila, 2006).
-
6
Vaagnadiafragmast allpool asub kiuliste lihaste kiht, mida nimetatakse
urogenitaaldiafragmaks ehk perineaalmembraaniks. Selle kihi moodustavad väline ureetra
sfinkterlihas (m. sphincter urethrovaginalis) ning selle osa m. compressor urethrae. Nende
ülesandeks on kontrollida urineerimist, lisaks sulgeb urogenitaaldiafragma LA hiatus´e
(Delancey, 2016).
Joonis 1. Vaagna diafragma.
(http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381§ionid=40140019&j
umpsectionID=40140792)
Pindmise kihi koosseisu kuuluvad sibulakäsnkeha-lihas (m. bulbospongiosus), istmikuluu-
korgaskeha lihas (m. ischiocavernosus) ja pindmine lahkliha-ristikihas (m. transversus
perinei superficialis), mis mängivad olulist rolli nii seksuaal- kui ka vaagnaorganite
toefunktsioonis (Delancey, 2016).
PFM on võimelised avaldama nii toonilist kui ka faasilist lihasaktiivsust. Lihased on
tooniliselt aktiivsed igas positsioonis ja kontraheeruvad faasiliselt põie täitumisel ja
kõhusisese rõhu tõusul, aktiivsus lakkab urineerimisel. PFM tooniline aktiivsus on vajalik
vaagnaorganite toestuseks, vältimaks endopelvic fascia venitust. Faasiline aktiivsus on
vajalik, et võidelda kõhuõõnesisese rõhu tõusuga ja reflektoorselt pärssida detruusori
kontraktsiooni. PFM kontraktsioon tõmbab lahkliha ja õndraluud ette- ja ülespoole, tõstes
vaagna organeid ja kitsendades vaginaalkanalit (Delancey, 2016).
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381§ionid=40140019&jumpsectionID=40140792http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381§ionid=40140019&jumpsectionID=40140792
-
7
PFM peamiseks ülesandeks on hoida töökorras vaagnapõhja organid ja vältida nende
allavajet. PFM-il on ka võime kiiresti kontraheeruda akuutse stressi ajal, nagu nt
köhatamisel, aevastamisel, säilitades samal ajal kontinentsust (Delancey, 2016).
Võttes ülaltoodut kokku võib öelda, et vaagnapõhja kompleksne mehaaniline funktsioon
on olla toeks vaagnapõhja organitele, aidata kaasa kontinentsusele, vastandudes jõududele,
mida põhjustavad intraabdominaalne surve ja gravitatsioon, ning lõdvestuda, võimaldades
urineerimist, roojamist ja seksuaalfunktsiooni (Hoyte & Damaser 2016).
-
8
2. VAAGNAORGANITE PROLAPS NAISTEL
2.1 Vaagnaorganite prolapsi (prolapsus) olemus
Termin „prolaps― tuleneb ladinakeelsest sõnast „prolapsus―, mis tähendab „a slipping
forth― ehk organi või selle osa allavajet või väljalangemist. Vaagnaorganite prolapsi (ingl k
pelvic organ prolapse, POP) korral on vaagnapõhja organid oma õigelt anatoomiliselt
kohalt alla vajunud või langenud tupeavast välja. POP-i nimetatakse ka urogenitaalseks
prolapsiks või songaks (Haylen et al., 2016).
Meditsiiniajaloo andmed näitavad, et arstid on ravinud POP-iga naisi üle nelja
aastatuhande. Teateid naiste POP-ist on leitud iidse Egiptuse papüürustest 2000 eKr (Emge
& Durfee, 1966). 21. sajandil on POP kujunenud oluliseks naiste terviseprobleemiks nii
arenenud kui ka arengumaades (Megabiaw et al., 2012; Bø et al., 2015). Delancey (2005)
kirjeldab POP-i kui ―varjatud epideemiat‖.
Sageli seostatakse POP-i naiste elukvaliteedi halvenemisega ning see võib kaasa tuua põie
ja soolte talitluses ning seksuaalse düsfunktsiooni (Athanasiou et al., 2012), mis võib
omakorda viia sotsiaalsete probleemide tekkimisele (Saunders, 2017).
2.2 Vaagnaorganite prolapsi vormid ja astmed
POP-i klassifitseeritakse vastavalt asukohale ja sellele, milliseid organeid see mõjutab.
Senises tavapraktikas jagakse vaagen anterioorseks, posterioorseks, apikaalseks (ülemne)
ja mediaalseks osaks (Monga & Dobbs, 2011). Allpool kirjeldatakse vaagnaorganite
erinevaid prolapsi vorme.
1. Anterioorse tupeseina prolaps:
Urethrocele (joonis 2): lihaste ja sidekoe toetuse puudumise tõttu muutub kusejuha
kuju ja see laieneb (Monga & Dobbs, 2011).
-
9
A B
Joonis 2. Naise vaagnaorganite normaalne asend (A) ja urethrocele koos cystocele´ga (B).
(http://www.webmd.com/a-to-z-guides/urethral-prolapse-urethrocele)
Cystocele (joonis 3): kusepõie prolaps, põis on vajunud vastu tupe eesseina (Monga
& Dobbs, 2011).
A B
Joonis 3. Naise vaagnaorganite normaalne asend (A) ja cystocele (B)
(http://www.webmd.com/women/bladder-prolapse-cystocele)
Cystourethrocele (joonis 4): kusejuha ja kusepõie koosvaje, anterioorse tupeseina
toetus on puudulik (Monga & Dobbs, 2011).
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/urethral-prolapse-urethrocelehttp://www.webmd.com/women/bladder-prolapse-cystocele
-
10
A B C
Joonis 4. Cystourethrocele I aste (A), II (B) ja III aste
(http://www.moyassar.md/Cystourethrocele)
2. Posterioorse tupeseina prolaps:
Rectocele (joonis 5): pärasool on vajunud (sopistunud) vastu tupe tagaseina (Percu
et al., 2011).
A B
Joonis 5. Naise vaagnaorganite normaalne asend (A) ja rectocele (B)
(http://www.webmd.com/women/rectal-prolapse-rectocele)
Enterocele (joonis 6): lihased ja sidekude, mis hoiavad peensoolt, on välja veninud
ja nõrgad (Monga & Dobbs, 2011).
A B
Joonis 6. Naise vaagnaorganite normaalne asend (A) ja enterocele (B)
(http://www.webmd.com/digestive-disorders/small-bowel-prolapse-enterocele)
http://www.moyassar.md/Cystourethrocelehttp://www.webmd.com/women/rectal-prolapse-rectocelehttp://www.webmd.com/digestive-disorders/small-bowel-prolapse-enterocele
-
11
3. Apikaalne tupe prolaps :
Uterine prolapsus (joonis 7): emaka allavaje tuppe (Monga & Dobbs, 2011).
A B
Joonis 7. Naise vaagnaorganite normaalne asend (A) ja emaka prolaps (B).
(http://www.webmd.com/women/uterine-prolapse)
Uterovaginalis prolapsus (joonis 8): emaka prolaps koos tupega (Monga & Dobbs,
2011).
A
Joonis 8 . Emaka prolaps koos tupega (A).
(http://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pelvic-floor-
disorders/pelvic-floor-disorders)
http://www.webmd.com/women/uterine-prolapsehttp://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pelvic-floor-disorders/pelvic-floor-disordershttp://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pelvic-floor-disorders/pelvic-floor-disorders
-
12
POP-i ulatuse määramiseks kasutatakse spetsiaalset süsteemi POP-Q (Pelvic Organ
Prolapse Quantification System, Tabel 1), mis aitab määrata POP-i täpset asukohta ning
astet (Percu et al., 2011).
Tabel 1. POP-Q järgi prolapse astmete ja asukoha hindamine (Persu et al., 2011).
0 asteaste Prolapsi ei esine
I aste Prolapsi kõige distaalsem osa on hymen
tasemest 1 cm kõrgemal.
II aste Prolapsi kõige distaalsem osa on kas 1 cm
kõrgemal või 1 cm madalam hymen´i
tasemest.
III aste Prolapsi kõige distaalsem osa on hymen´i
tasemest langenud allapoole rohkem kui 1 cm,
aga mitte kaugemale kui 2 cm.
IV aste Täielik tupe eversioon.
Stage 1
2.3 Vaagnaorganite prolapsi sümptomid
POP-i sümptomid on kõrvalekalded normaalsest tundlikkusest, struktuurist või
funktsioonist, mida naine tunnetab vaagnaorganite asukoha suhtes (Haylen et al., 2016).
Kuna POP on sageli asümptomaatiline kuni segmendi allavajeni tuppe (0-II aste), ei ole
POP varakult äratuntav (Monga & Dobbs, 2011). POP-i sümptomid võimenduvad
olukordades, kus mõju avaldab gravitatsioon (näiteks pikaajaline seismine või kehaliste
harjutuste sooritamine) või kõhulihaste pingutamine defekatsioonil (Haylen et al., 2016).
Allpool kirjeldatakse spetsiifilisi sümptomeid, mis aitavad kindlaks määrata POP-i vormi
(Monga & Dobbs, 2011).
1. Tupe prolapsi sümptomid:
tupe pundumine (vaginal bulging): kaebuseks ―mõhk― või ―tomp― tupes või
―midagi vajub alla― või ―kukub tupest välja―;
surve vaagnas: suurenenud raskustunne, kauakestev valu või ebamugavus
vaagnavöötmes;
alaseljavalu.
-
13
2. Kuseteede prolapsi sümptomid:
kusejuha allavaje: kaebus ―tomp― välises kusiti käigus.
3. Anorektaalse prolapsi sümptomid:
rektaalne prolaps: kaebuseks ―mõhk‖ või ―midagi vajub alla‖ päraku suunas;
päraku prolaps: väljasopistus pärakust (Haylen et al., 2016).
POP võib olla seotud uriini- ja roojapidamatusega, sealhulgas mõned naised võivad
kaevata korduvat kusepõit ärritavaid sümptoome, tunnet mittetäielikust põie tühjenemisest,
vajadust avaldada sõrmedega survet tupele või lahklihale, et alustada või lõpetada
roojamist, põie tühjendamist (Monga & Dobbs 2011; Percu et al., 2011). Lisaks võivad
POP-iga kaasneda kõhukinnisus, düspareunia, düsuuria (Haylen et al., 2016).
On selgunud, et POP-i korral võib kaasneda valu alaselja- alakõhu-või vaagnapõhja
piirkonnas (Monga & Dobbs 2011). Percu et al. (2011) väitel aga alaseljavalu ei pruugi
olla seotud POP-iga.
Ghetti et al. (2010) leidsid oma uuringus, et depressiivsete sümptomite levimus naiste
hulgas, kes otsivad raviteenust POP-i korral, on suurem, võrreldes naistega, kelle ei ole
diagnoositud POP-i. Mida kõrgem oli POP aste, seda sügavamalt väljendus depressioon.
2.4 Vaagnaorganite prolapsi etioloogia ja riskitegurid
POP on häire, mis võib mõjutada naisi igas vanuses. POP-i etioloogia on mitmeteguriline,
mida iseloomustavad erinevad riskifaktorid või nende kombinatsioonid, mis võivad isikuti
varieeruda (Schaffer et al., 2005).
2.4.1 Rasedus ja sünnitus
Rasedust ja vaginaalset sünnitust peetakse olulisemateks riskiteguriks POP-i tekkimisel
(Trutnovsky et al., 2016), seetõttu kirjeldatakse neid riskitegureid antud bakalaureusetöös
ka põhjalikumalt. Enne kui vaadelda selleteemalisi teaduslikke uuringuid, tuleks kõigepealt
tutvuda raseduse kui füsioloogilise protsessi mõjuga naise vaagnapõhjale.
-
14
2.4.1.1 Raseduse mõju vaagnapõhja biomehaanikale
Raseduse ajal suureneb oluliselt naiste kehamass ning keha raskuskese nihkub ettepoole,
mis viib vaagna kompensatoorselt retroversioonasendisse (Alperin, 2016). Lisaks
anatoomilistele muutustele, mis tekivad raseduse ajal, mõjutavad ka muutused
hormonaalses süsteemis oluliselt skeleti-lihassüsteemi, mille tagajärjel väheneb jäikus
vaagna ja lülisamba sidemetes. Üks peamistest rasedusega seotud hormoonidest (relaksiin)
põhjustab liigessidemete ja vaagna sidekoe remodulleerumise (Samuel et al., 1998). Need
muutused koos suurenenud emaka kaaluga viivad lülisamba nimmelordoosi süvenemisele.
Lülisamba hüperlordoos nimme piirkonnas alandab omakorda PFM kontraktsioonivõimet
staatilistes asendites ning põhjustab intraabdominaalse rõhu tõusu dünaamilistes asendites
(Alperin, 2016).
Muutused hormoonide kontsentratsioonis mõjutavad oluliselt vaagnapõhja kudede
toefunktsiooni, millega kaasneb PFM jõu langus (Palmezoni et al., 2016). Raseduse ajal
muutuvad ka tupe mehaanilised omadused, tupp lõtvub, selle ees- ja tagasein nihkuvad
distaalsele (Alperin, 2016).
Võttes kokku eespool mainitut, võib öelda, et mehaanilised ja hormonaalsed mõjud
raseduse ajal võivad esile kutsuda biomehaanilisi muutusi vaagnapõhjas.
2.4.1.2 Vaginaalse sünnituse ja keisrilõike mõju vaagnapõhjale ja
vaagnaorgani prolapsi tekkele
Vaginaalne sünnitus (ingl k vaginal delievery, VD) on kõige olulisem epidemioloogiline
riskitegur PFD arenguks, sealhulgas ka POP-i kujunemiseks. VD võib vigastada
vaagnapõhja ja märkimisväärselt kahjustada PFM, neid innerveerivaid närve ning
vaagnapõhja teisi struktuure (Alperin, 2016). Golberg et al. (2005) uuring väitis, et emaka
väike suurus, suur loode ning loote vale asend emakas omavad riski närvide vigastuseks,
sest VD kaasneb tugev PFM ja seda innerveeritavate närvikiudude venitus. Rostaminia et
al. (2016) andmetel võib vaginaalsel sünnitusel LA lihaskiude pikkus ületada lihase
puhkeoleku pikkuse kolmekordselt ning seega olla suureks riskiteguriks LA vigastuse
saamiseks rebendite näol, mis võivad avaldada mõju vaagnapõhjale ka hilisemas elus.
Golberg et al. (2005) lisas, et VD ajal n. pudendus´e kompressioon ja venitus on riskitegur
LA funktsiooni häirumiseks. Närvikiudude vigastus võib olla lihaste väärtalitluse ning ka
osalise halvatuse põhjuseks (Davila, 2006). On suur tõenäosus POP-i väljakujunemiseks
-
15
siis, kui PFM on lõtv või vigastatud sünnituse järgselt. Lühiajaliselt toimivatele
intraabdominaalsetele rõhkudele (nt akuutne stress) peavad PFM ja ligamendid hästi vastu,
kuid ajapikku venivad need välja ning jäävad nõrgaks, mis lõpptulemusena viib POP-i
väljakujunemisele (Rostaminia et al., 2016).
Trutnovsky et al. (2016) uuringu tulemused näitasid olulist PFM jõu ja vastupidavuse
langust VD järgselt võrreldes keisrilõikega sünnitusel. PFM jõu langus oli eriti märgatav
instrumentaalse (sünnitustangid, vakuum) VD järgselt. Seda kinnitas ka Friedman et al.
(2013) uuring, kes oma tulemustest lähtuvalt lisas, et PFM jõu langus on märgatav ka 6-7
aastat pärast vaginaalset sünnitust võrreldes keisrilõikega sünnitusega. LA lihaste
nõrgenemine võib kaasa tuua vaagnapõhja struktuurides talitluse häireid – LA hiatus’e
suurunemise, nõrgenemise ja toefunktsiooni halvenemise (Davila, 2006).
Ülalpool kirjeldati raseduse ja erinevate sünnitusviisidega kaasnevaid muutusi naise
vaagnapõhjas. Nüüd antakse ülevaade rasedusest ja sünnitusest kui olulistest riskiteguritest
POP-i tekkimisel. Gyhagen et al. (2013) uuring näitas, et rasedate kõrge kehamass
raseduse ajal ja suurekaaluline loode (≥4500g) on oluliseks riskiteguriks POP tekkimiseks,
võrreldes nt lootega, kelle sünnikaal on ≤3000 g.
Pikaajalises (viis aastat) uuringus leidsid Elenskaia et al. (2013), et VD ja keisrilõikega
sünnituse järgselt (14 nädala ja ühe aasta möödumisel) halvenes vaagnapõhja toestruktuur,
mis aga ei mõjutanud oluliselt naiste elukvaliteeti ning nad pidasid neid muutusi
füsioloogiliseks normiks. Ka Reimers et al. (2016) uuring näitas, et esimese aasta jooksul
pärast nii vaginaalset kui ka keisrilõikega sünnitust oli esmasünnitanud naiste taastumine
täielikum ning POP-i levimus madal. Ferreira et al. (2017) lisasid, et taastumine oli
aeglane, sest alles 2,7 aastat pärast esimest sünnitust täheldati märkimisväärset POP
esinemissageduse ja LA hiatus ala vähenemist. Taastumine oli halvem naistel, kellel esines
m. levator ani rebendeid.
Kirjanduses lähtuvalt võib öelda, et iga vaginaalse sünnitusega kaasneb oluline riski tõus
POP-i tekkeks, kuid keisrilõikega sünnituse korral seda ei täheldatud (Trutnovsky et al.,
2016). Keisrilõikega sünnituse teemat jätkates väitsid Schaffer et al. (2005), et on mõistlik
teha plaanilist keisrilõiget naistele, kellel on suur risk või geneetiline eelsoodumus PFDs
tekkeks või vaagnapõhja vigastamiseks sünnituse käigus.
-
16
Lisaks oli suur risk POP-i tekkeks naistel, kes kasutasid kükk- ja seismissasendit sünnituse
ajal ning kes naasesid tööle varakult pärast sünnitust (Asresie et al., 2016).
2.4.2 Vanenemine ja menopaus
POP-i levimus naiste hulgas suureneb vanuse tõusuga. Risk kahekordistub menopausi
järgselt, mil POP-i levimus menopausijärgsete naiste seas on 41–50% (Monga Dobbs,
2011). Vanenemisega suurenenud POP-i riski seostatakse füsioloogilise vanenemise,
östrogeenisisalduse vähenemise ning ealiste degeneratiivsete muutustega (Schaffer et al.,
2005). Hiljuti leidsid Asresie et al. (2016), et naistel vanuses ≥ 40 aastat oli kolm korda
suurem tõenäosus saada POP-i diagnoos võrreldes naistega vanuses
-
17
intensiivne kehaline aktiivsus on riskitegur POP-i tekkimiseks, sest nad leidsid, et töökoht,
mis nõuab kehalist aktiivsust (nt meditsiiniõde) mõjub positiivselt naiste PFM-le ning
POP-i risk on väike, võrreldes minimaalse kehalise aktiivsusega seotud töökohaga. Veel
väitsid teadlased, et krooniline köha (Schaffer et al., 2005) ja kopsuhaigus ning
kõhukinnisus on riskitegurid POP-i sümptomite arenguks, sest need on seotud
intraabdominaalse rõhu tõusuga (Elbiss et al., 2015).
Lisaks võivad alaselja traumad (närvikiudude vigastused) olla vaagnapõhjalihaste
väärtalitluse etioloogiaks. Trauma tagajärel väljakujunenud vaagnapõhja toestruktuuride
nõrkus on samuti POP-i riskiteguriks (Davila, 2006).
-
18
3. FÜSIOTERAAPIA VAAGNAORGANITE PROLAPSI KORRAL
Bakalaureusetöö eesmärkidest lähtuvalt keskendutakse järgnevas peatükis, tuginedes
teaduskirjandusele, POP-i konservatiivse ravi füsioterapeutilistele meetoditele, mis on
tõhusad antud probleemi lahendamisel.
POP mõjutab paljusid naisi nende elu jooksul ja võib põhjustada elukvaliteedi halvenemist.
Õnneks ei ole POP eluohtlik seisund ning sellele probleemile on mitmeid ravivõimalusi.
Tänapäeval on kasutusel nii konservatiivne (mittekirurgiline) kui ka kirurgiline ravi (Riss
& Koch, 2015).
Viimase kümne aasta jooksul on oluliselt arenenud füsioterapeutiline sekkumine POP-i
korral, mis põhineb POP-i tõenduspõhisel ravil (Hagen et al., 2016; Baeßler et al., 2016).
Teadusuuringud (Hagen et al., 2014, Saunders 2017) on tõestanud füsioteraapia vajadust,
Saunders (2017) väitel on füsioterapeutidel oluline roll POP-i mittekirurgilises ravis.
Tänapäeval tegelevad POP patsientidega füsioterapeudid, kes on spetsialiseerunud naiste
ravimisele PFDs korral (Barber, 2015). Kuna PFD tekkimise vältimine ning ravi vajavad
multidistiplinaarset lähenemist, siis eeldab see günekoloogide ja füsioterapeutide koostööd
nii patsientide hindamisel kui ka ravis (Brækken et al., 2010, Hagen et al. 2014).
Hagen et al. (2016) väitel on POP-i konservatiivse ravi meetodid sekkumised, mis
parandavad PFM aktiivsust ja toefunktsiooni. Konservatiivse ravi eesmärgiks on
vähendada POP-i sümptome, ennetada POP-i süvenemist, tugevdada PFM-i ning vältida
või edasi lükata kirurgilist sekkumist. Tavaliselt kasutatakse konservatiivse ravi meetodeid
madala POP astme (I-III) diagnoosiga naiste ravis või neil, kellele ei ole kirurgilist
sekkumist pakutud.
PFD füsioteraapia koosneb anamneesi võtmisest, seisundi alghindamisest,
füsioterapeutilise diagnoosi sõnastamisest, teraapia plaanerimisest, sekkumisest ning
lõpphindamisest (Bø, 2015).
-
19
3.1 Vaagnaorganite prolapsi füsioterapeutiline hindamine
3.1.1 Anamnees
Patsiendi kliiniline hindamine algab põhjaliku anamneesiga, mis sisaldab sümptomite ning
nende mõju hindamist patsiendi elukvalteedile, kutsetööle, igapäevategevustele, sealhulgas
osalemine ühisüritustel, kehalisesel aktiivsusesel (Barber, 2015). Anamneesi võtmisel on
väga oluline, et patsient tunneks ennast mugavalt, kuna see aitab luua usaldava suhte
hindajaga. POP-i sümptomid on seotud patsiendi väga isiklike aspektidega ning enamik
naisi ei soovi jagada intiimseid või näiliselt piinlikke üksikasju oma elust. Siiski on tähtis
käsitleda kõiki aspekte elukvaliteedist, et oleks võimalik aidata patsienti nendes
valdkondades, mis puudutavad teda kõige rohkem (Riss & Koch, 2015). On teada, et POP
ja stressinkontinentsus võivad esineda koos, kui on tegemist kerge astme prolapsiga
(Barber, 2015). Anamneesi osas tuleb esitada küsimusi ka POP-i riskifaktorite kohta
(Monga & Dobbs, 2011), näiteks rasedus, sünnitus, geneetiline eelsoodumus, kutsetöö
iseloom jt, sest need võivad olla patsiendi sümptomide tekkepõhjuseks, seega põhjustada
POP-i (Riss & Koch, 2015).
3.1.2 Sümptomite hindamine
Nagu antud bakalaureusetöös on eespool kirjeldatud, võib POP-i korral esineda mitmeid
erinevaid vaagnapõhja sümptome, nii asümptomaatilisi kui ka sümptomaatilisi, ning neid,
mis võivad olla seotud vaagnapõhjas funktsioneeriva kolme organsüsteemiga (uriini- ja
roojapidamatus, seksuaalelu häired). Hagen et al., (2009) väitis, et POP-i sümptomite
hindamise usaldusväärseks võimaluseks on kasutada küsimustikku POP Symptom Score,
(POP-SS, Lisa 1), sest see on tundlik POP-i sümptomite osas ning eriti sobilik erinevate
POP-i ravimeetodite (konservatiivne/kirurgiline) pre- ja post- sekkumiste hindamiseks
(Brækken et al., 2010; Hagen et al., 2014). POP-SS küsimustik koosneb seitsmest
spetsiifilistest POP sümptomite küsimustest ning patsient peab igale küsimusele vastama,
valides Likert’i 5-punktiliselt skaalalt ühe kõige sobilikuma vastuse, kus valikud on
järgmised: 0 = „mitte kunagi―, 1 = „aeg-ajalt―, 2 = „mõnikord―, 3 = „enamus aega― ja 4 =
„kogu aeg―. POP-SS küsimustiku maksimumskoor on 28 punkti. Kõrge punktiskoor
näitab, et sümptomid häirivad patsienti „kogu aeg― ning tal võib olla sümptomaatiline
POP-i vorm. Madal skoor näitab, et patsient ei tunneta sümptome ja sellel juhul POP-i
vorm võib olla asümptomatiline või see puudub (Hagen et al., 2009).
-
20
Kirjanduses (Riss & Koch, 2015) pööratakse tähelepanu, et sümptomite tõsidus ja
patsiendi vaevuse tunnetus võivad erineda POP-i objektiivsest hindamisest. Samas tuleb
arvestada, et paljudel naistel on POP asümptomaatiline (Monga & Dobbs, 2011) ning sel
puhul ei pruugi küsimustiku kasutamine anda objektiivset tulemust (Hagen et al., 2009).
3.1.3 Vaagnaorganite prolapsi diagnostika
Füsioterapeutilisel hindamisel POP-i korral vajab füsioterapeut lisateavet günekoloogilt
(Bø, 2015). Kuna vaagnapõhja toetava struktuuri kahjustus piirkonniti võib olla erinev,
tuleb enne füsioteraapia määramist selgitada, millises genitaaltrakti osas ja kui suures
ulatuses on vaje toimunud. Hindamisel lähtutakse vaginaalse toe anatoomilistest
tasemetest, kasutades Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) (Percu et al.,
2011). Teadusuuringutest lähtuvalt viib hindamise läbi günekoloog (Brækken et al., 2010;
Hagen et al. 2014).
:
Joonis 9. POP-Q süsteem hindamise skeem (Percu et al., 2010)
Prolapsi taseme ja vormi määramisel hinnatakse anterioorse ja posterioorse vaginaalse
seina mitmete punktide paiknemist hymen´i ringi suhtes. Vastavalt joonisel 9 kujutatud
POP-Q süsteem skeemile eristatakse kolme anatoomilist taset:
I tase - vaginaalse tipu (emakakael) ja emaka toetus: punktid C ja D (punkt D märgitakse
hysterectomia korral),
II tase - põie ja pärasoole toetus: anterioorne sein – Ba, posterioorne sein – Bp
III tase - kusiti ja perineum´i toetus: anterioorne sein – Aa, posterioorne sein – Ap
-
21
Prolapsi taseme määramisel hinnatakse patsiendi seisundit puhkeolekus ja pärast
maksimaalset ponnistust (DeLancey & Strohbehn 2003; Percu et al., 2011).
3.1.4 Vaagnapõhjalihaste funktsiooni hindamine
3.1.4.1 Visuaalne hindamismeetod
Vaagnapõhjalihaste seisundi füsioterapeutiliseks hindamiseks on võimalik kasutada
mitmeid erinevaid meetode. Teaduskirjanduses (Bø et al, 2015) leidub mitteinvasiivne,
visuaalne PFM kontraktsiooni hindamise meetod. PFM õigel kontraktsioonil on
vaatlemisel näha lihaste liikumist sissepoole ja kraniaalsele. Shull et al. (2002)
tähelepanekud aga täpsustasid, et see hindamismeetod annab infot pindmise kihi lihaste
kohta, vähe on teada samaaegsest PFM süvade kihtide liikumistest.
3.1.4.2 Vaginaalne palpatsioon
PFM vaginaalsel palpatsioonil hinnatakse lihaste kontraktsioonijõudu puhkeolekus,
kontraktsioonil ja lõdvestusel. Testimisel on uuritav selililamangus, jalad põlvedest
kõverdatud, testija sisestab nimetissõrme 2-3cm kaugusele tuppe ja palub sooritada PFM
kontraktsiooni. Testimisliigutus on ringikujuline. Kahe sõrme kasutamist palpatsioonil ei
peeta otstarbekaks, sest see võib liialt venitada vaagnapõhjalihaseid ja mõjutada
kontraktsioonivõimet (Voorham‐van der Zalm et al., 2008). Hinnang antakse
modifitseeritud Oxfordi kuuepallilisel skaalal, lähtudes kahest aspektist- kontraktsiooni
jõust ja kontraktsiooni suunast kraniaalsele (Batista et al., 2011).
Kontraktsiooni tugevust hinnatakse järgmiselt:
0 – kontraktsioon puudub, testija ei tunne sõrmel survet;
1 – väga nõrk kontraktsioon, testija tunneb sõrmel nõrka pulsseerivat liigutust;
2- nõrk kontraktsioon, testija tunneb sõrmel nõrka survet;
3- mõõdukas kontraktsioon, testija tunneb sõrme liikumist kraniaalsele;
4- hea kontraktsioon, testija tunneb märgatavat sõrme liikumist kraniaalsele;
5- tugev kontraktsioon, testija tunneb tugevat kontraktsiooni koos sõrme liikumisega
kraniaalsele.
-
22
Vaginaalset palpatsiooni kasutatakse PFM fuktsiooni hindamiseks, sest mõlemad nii
pigistussurvet kui ka lihaste tõstmist kraniaalsele saab füsioterapeut tunnetada ning
hinnata (Barber 2015).
Teise võimalusena võib vaagnapõhjalihaste funktsiooni hinnata PERFECT skeemi abil.
P=power (võimsus või surve, maksimaalse tahtliku kontraktsiooni (ingl k maximum
voluntary contraction, MVC) mõõtmine manomeetrilise perineomeetriga).
E=endurance (vastupidavus). Vastupidavust väljendatakse ajavahemikuna kuni 10
sekundit, mille kestel MVC säilitab oma jõu, enne kui see langeb 35% või rohkem,
st. kontraktsioon ajastatakse kuni lihasväsimuseni.
R=repetitions (korduste arv). MVC korduste arv (kuni 10 kordust, korduste vahel
neljasekundiline puhkus) salvestatakse.
F=fast contractions (kiired kontraktsioonid). Pärast lühikest puhkust (vähemalt üks
minut) ühesekundiliste MVC hindamine. Patsienti juhendatakse ―kontraheeruma-
lõdvestuma‖ nii tugevasti ja nii kiiresti kui võimalik niikaua, kuni PFM väsivad.
ECT=every contraction timed (kontraktsioonidele kulunud aeg). Soorituse aeg
mõõdetakse ja salvestatakse (Laycock & Jerwood, 2001).
PERFECT skeemi järgi PFM hindamise eesmärgiks on määrata kontraktsioonide arv, mis
annab lihasele treeniva koormuse ja vastavalt tulemusele koostatakse harjutusteprogramm,
et saavutada treenimisest võimalikult efektiivsem toime (Laycock & Jerwood, 2001). Seda
skeemi kasutasid uuringutes Stüpp et al. (2011) ja Hagen et al. (2014), mille abil koostati
individuaalne treeninguprogramm POP diagnoosiga naistele.
3.1.4.3 Elektrimüograafia tagasisidemeetod
Objektiivse meetodina on PFM kontraktsiooni hindamisel kasutusel elektromüograafia
tagasisidemeetod (EMG - biofeedback), mis hindab PMF bioelektrilist aktiivsust tahtelisel
lihaskontraktsioonil. Mõõtmisel kasutatakse vaginaalset pinnaelektroodi. Uuringut
alustatakse lihase puhketoonuse hindamisega 1 minuti jooksul. Tulemus fikseeritakse μV
-
23
(Stüpp et al., 2011). Voorham‐van der Zalm et al. (2008) andmetel on naiste
vaagnapõhjalihaste puhketoonus 1-2 μV. Käesoleval ajal ei ole välja kujunenud ühtset
metoodikat, kui pika kestvusega peaks olema lihaste kontraktsioon ja lõdvestusperiood.
Voorham‐van der Zalm et al. (2008) uuringus sooritasid patsiendid 10 kiiret tahtlikku
kontraktsiooni kestvusega 3 sekundit, millele järgnes puhkus ühe minuti jooksul. Seejärel
sooritati kontraktsioon, mida hoiti suutlikkuseni, kuid mitte rohkem kui 30 sekundit.
Batista et al. (2011) uuringus kasutati kolme maksimaalset tahtelist kahesekundilise
hoidega kontraktsiooni, millele järgnes kahesekundiline lõdvestus iga kontraktsiooni järel.
Seejärel sooritati kaks kuuesekundilist kontrakstsiooni kuuesekundilise puhkepausiga
nende vahel. Pärast 60 sekundilist puhkust sooritati kaks kiiret kontraktsiooni hoidega kaks
sekundit ja kahesekundilise puhkepausiga kontraktsioonide vahel. EMG-biofeedback
meetodi efektiivsus seisneb selles, et kontraktsiooni tulemused on nähtavad ekraanil ja
patsient saab kohese tagasiside soorituse kohta.
Uuringud toovad välja soovitused PFM kontraktsiooni õigeks soorituseks:
teavitada patsienti ning selgitada protseduuri olemust (Stüpp et al., 2011; Bø et al,
2015; Hagen et al., 2014);
õpetada, kasutades anatoomilisi mudeleid ja joonistusi, kuidas leida õiged lihased
ja sooritada korrektset PFM kontraktsiooni (Stüpp et al., 2011;);
hinnata patsienti seliliasendis, alajäsemed puusa- ja põlveliigesest kõverdatud
(Stüpp et al., 2011);
paluda patsiendil välja hingates tõmmata PFM kokku ja kraniaalsele, vältides
samaaegset vaagnavöötme liigutust, puusaliigese adduktorite ja tuharalihaste
kontraktsiooni (Laycock & Jerwood, 2001; Stüpp et al., 2011);
anda patsiendile aega PFM kontraktsiooni õppimiseks (Stüpp et al., 2011;Bø et al,
2015).
3.2 Füsioterapeutiline sekkumine vaagnaorganite prolapsi korral
Paljud füsioterapeudid, kes on spetsialiseerunud günekoloogilisele füsioteraapiale,
pakuvad POP diagnoositud naistele individuaalset vaagnapõhjalihaste treeningut (pelvic
floor muscle training, PFMT) koos või ilma EMG-tagasisideta (biofeedback). PFM
intensiivse jõutreeningu teoreetiline põhjendus POP-i ravis on see, et jõutreening taastab
-
24
vaagnapõhja toefunktsiooni, tõstes levaatortasapinna kraniaalsele, tavapärasele tasandile,
suurendab hüpetroofiat vaagnapõhjalihastes ja jäikust sidekoes ning väldib vaagnapõhja
allalangemist abdominaalse surve tõustes (Hagen et al., 2016).
Aastal 2010 viidi Ameerika Ühendriikides läbi uuring, mille eesmärgiks oli hinnata, kas
PFMT aitab vähendada POP-i sümptome ja vältida POP-i arengut tulevikus. 109 keskealist
naist (vanus 48-49 aastat), kellel olid diagnoositud POP-i I-III aste. jagati treeningu- (TR)
ja kontrollrühmaks (KR). Alg- ja lõpphindamisel hinnati POP-i astet POP-Q süsteemiga;
põie ja pärasoole asukoht määrati günekoloogi poolt ultraheli uuringuga. PFM jõudu
hinnati vaginaalse balloonkateetriga (6,7 x 1,7 cm). Lihasjõu näitajaks oli kolme MVC
keskmine tulemus. Uuritavad täitsid küsimustiku, kus kirjeldasid POP-i sümptomite
esinemissagedust (päevas, nädalas, kuus, vähem kui kord koos) neljapunktilisel skaalal. Nii
TR kui ka KR uuritavatele õpetati õiget PFM kontraktsiooni enne ja kõhuõõnesise rõhu
tõusu ajal (Knack) ja vältima punnestust. Seejärel KR paluti mitte alustada PFMT-ga antud
uuringu ajal. TR sooritas iga päev 3 seeriat, seerias 8-12 maksimumilähedast PFM
kontraktsiooni. Soorituse maht registreeriti treeningpäevikus. Sooritusel olid abiks brošüür
ja DVD harjutusteprogrammiga. TR iga osaleja käis füsioterapeudi individuaalsel
vastuvõtul üks kord nädalas kolme kuu jooksul, neljandast kuuenda kuuni aga üks kord
kahe nädala jooksul. Uuringu tulemused näitasid, et TR-s vähenes oluliselt kuue kuu
järgselt POP-i I astmega naiste arv, paranes põe ja pärasoole asukoht, mis tõusis
kraniaalsele, suurenes PFM jõud ja oluliselt vähenesid POP-i sümptomid võrreldes KR-ga.
Kõrgema POP astmega naistel (POP ≥ III aste, organi vaje madalamale hymen´i tasemest)
muutused puudusid. TR naistel, kellel oli diagnoositud POP-i II aste demonstreerisid POP-
i sümptomite vähenemist (56%) võrreldes KR-ga (15% naistest) (Brækken et al., 2010).
Stüpp et al. (2011) uuris II astme POP diagnoosiga 37 naist (keskmine vanus 55 aastat),
kes jagati TR-ks ja KR-ks. TR osalejad kohtusid 14 nädala jooksul 7 korda
füsioterapeudiga, mil igaüks sai individuaalseid PFM harjutusi. Kohtumistel füsioterapeut
selgitas PFM anatoomiat, funktsioone ja õpetas PFM kontraktsiooni sooritamist koos
diafragmaalse väljahingamisega, kasutades peeglit lihaskontraktsiooni visualiseerimiseks
erinevates asendites. Füsioterapeut kontrollis, kas kontraktsioon (LA liikumine)
sooritatakse korrektselt kranio-ventraalses suunas. Teadvustamaks patsienti
vaagnapõhjalihaste kontraktsioonist, kasutas füsioterapeut propriotseptiivset tehnikat koos
vaginaalse koonusega. Selililamangus olevale patsiendile sisestati tuppe koonus, mida
-
25
patsient püüdis kontraktsioonil hoida tupes, samal ajal kui füsioterapeut proovis koonust
välja tõmmata. Järgmisel kohtumisel sooritati intensiivne PFM kontraktsioonitreening
kõhuõõnesisese rõhu tõusuga, kasutades Knack’i manöövrit. Samuti õpetati PFM
kontraksiooni sooritamist köhimisel, siirdumistel lamangust istesse ja püsti ning
kõhulihaste harjutuste ajal. Lisaks koostati 12-nädalane koduharjutusprogramm, mille
kolme seeriat sooritati igapäevaselt. Üks seeria koosnes PFM 8-12 MVC-st, kestvusega 6-
10 sekundit, millele järgnes 12-20 sekundiline puhkus iga kontraktsiooni järel. Seejärel
sooritati 3-5 kiiret kontraktsiooni. Sooritused registreeriti treeningpäevikus. KR salejad
said juhendeid PFM kontraksiooni teostamise tehnikast ning infolehe eluviisi soovitustega,
kohtumist füsioterapeudiga ei toimunud. Günekoloog hindas POP astet, kasutades POP-Q
süsteemi, füsioterapeut hindas PFM funktsiooni, bioelektrilist aktiivsust ja POP-i
sümptome. PFM jõudu hinnati Oxford skaala abil ning vastupidavust PERFECT skeemiga.
Lihaste kontraktsiooni mõõdeti ka elektromüograafia abil (sEMG). Patsient sooritas kolm
järjestikust maksimaalset PFM kontraktsiooni. Lisaks hinnati POP-i sümptome ja nende
mõju elukvaliteedile. Uuringu tulemused näitasid 14 nädalat pärast sekkumist POP-i astme
vähenemist ja olulist PFM jõu, vastupidavuse ning MVC suurenemist TR-s võrreldes KR-
ga. Samuti vähenesid TR-s POP-i sümptomid ning elukvaliteet paranes.
Tuginedes eelpool kirjeldatud uuringutele võib bakalaureusetöö autor järeldada, et
keskealistele naistele mõeldud 3,5-6-kuuline PFMT, kus harjutusprogrammi sooritati iga
päev, oli efektiivne konservatiivne ravi POP-i korral. Analüüsides TR ja KR antud
treeningusoovitusi toob bakalaureusetöö autor välja, et sekkumine POP-i korral, kus PFM
kontraktsiooni sooritatakse infolehe kirjelduse järgi ja arvestatakse eluviisi soovitustega, ei
ole tõhus sekkumine võrreldes PFMT-ga. Bakalaureusetöö autor rõhutab, et enne PFMT
sekkumist ning harjutusprogrammi määramist on füsioterapeudi olulisemaks ülesandeks
individuaalne, korrektne PFM funktsiooni õpetamine ja patsiendi teadvustamine PFM
olemust, funktsioonist ja harjutuste õigest sooritusest.
Bernarders et al. (2012) läbiviidud uuringu eesmärgiks oli hinnata PFMT ja
hüpopressiivsete harjutuste (hypopressive exercises, Lisa 2) sekkumiste tõhusust POP-i
diagnoosiga naiste LA ristlõike (cross-sectional area, CSA) pindala suurenemisele kolme
kuu jooksul. Uuriti 58 POP-i II astme diagnoosiga naist (vanus 51-58 aastat), kes jagati
kolme rühma: kaks treeningurühma (TR I ja TR II) ja kontrollrühm (KR). TR(I) sooritas
PFMT, TR(II) sooritas hüpopressiivseid harjutusi, aktiveerides diafragmaalsel hingamisel
-
26
koos PFM ka m. transversus abdominis´e. POP-i diagnoostikaks kasutati POP-Q süsteemi
ning kahemõõtmelist transperineaalset ultraheliuuringut (two-dimensional (2-D)
transperineal ultrasonography), seejärel arvutati LA mõõtmed ja maht. TR (I) õpetati
teostama korrektset PFM kontraktsiooni, TR (II) õpetati PFM kontraktsiooni koos
hüpopresiivsete harjutustega, kasutades diafragmaalset hingamist. Seejärel TR(I) ja TR(II)
täitsid kodust treeningukava ning kaks korda kuus käisid füsioterapeudi vastuvõtul. TR(I)
igapäevane kodune treeningukava sisaldas 3 seeriat, seerias 8-12 maksimumilähedast PFM
lihaskontraktsiooni, hoides igat kontraktsiooni 6-8 sekundit, mida sooritati kas selili-, iste-
ja püstasendis. TR(II) treeningukava sisaldas hüpopressiivsete harjutuste 10 kordust koos
PFM kontraktsiooniga 3-8 sekundi vältel selili- ja seisuasendis. KR osalejaid said ühe
füsioterapeutilise konsultatsiooni, kus neid juhendati teostama PFM kontraktsiooni
abdominaalse rõhu tõusu korral. Kõik kolm rühma said juhendeid eluviisi soovitustega:
kaalu langetamise, kõhukinnisuse, köhimise ning raskuste tõstmise vältimise kohta.
Uuringu tulemused näitasid, et kolmekuulise PFMT järgselt TR(I)-s ja TR(II)-s suurenes
LA ristlõike pindala, seega ka lihasmaht, võrreldes KR-ga, kusjuures TR(I) ja TR(II)
tulemuste vahel erinevusi ei esinenud.
Eelpool kirjeldatud uuringu põhjal võib bakalaureusetöö autor teha järelduse, et PFMT
soodustab LA hüpertroofiat, mis omakorda mõjutab positiivselt POP-i ravi. Samasugust
mõju avaldasid ka hüpopressiivsed harjutused koos tahtelise PFM kontraktsiooniga - LA
ristlõike pindala suurenes.
Hagen et al. (2014) uuringus, eesmärgiga hinnata individuaalse PFMT mõju POP-i
sümptomitele, osalesid POP erinevate vormide ja astmetega (I-III) naised, keskmise
vanusega 56 aastat. Osalejad jagati TR-ks ja KR-ks. Uuringu alg- ja lõpphindamisel hinnati
günekoloogide poolt POP-i astet ja vormi POP-Q süsteemi abil ning füsioterapeutide poolt
sümptome POP-SS skoori alusel. TR sai individuaalse PFMT programmi ning infolehe
eluviisi soovitustega POP-i korral, KR aga infolehe ilma PFMT-ta. TR naised kohtusid 2,
6, 11 ja 16 nädalal individuaalselt füsioterapeudiga. Programmi kestvus 16 nädalat valiti
seetõttu, sest Ühendkuningriigi inkontinentsi kliiniline ravijuhend soovitab
lihastreeninguks vähemalt kolmekuulist perioodi (NICE, 2008). Esimesel kohtumisel
tutvustati ja selgitati patsiendile POP-i vormide olemust, PFM anatoomiat ja funktsiooni,
kasutades skeeme ja vaagna mudelit. Vaagnapõhjalihaste vaginaalseks hindamiseks
kasutati PERFECT skeemi, mis hindas PFM funktsiooni ning aitas korrigeerida harjutuste
sooritamise tehnikat. Tuginedes hindamise tulemustele koostati individuaalne harjutuste
-
27
programm kodus sooritamiseks. Programm sisaldas 10 korda 10 sekundilise hoidega MVC,
mida püüti sooritada progresseeruva korduste arvuga, lõpptulemusena kuni 50 kiiret
lihaskontraktsiooni. Harjutusi sooritati kolm korda päevas, korduste arvud registreeriti
treeningupäevikus. Samuti õpetati naistele PFM prekontraktsiooni, (Knack’i manöövrit)
tehnikat intraabdominaalse rõhu vastu. Uuringu tulemused näitasid, et 16 nädalase PFMT
sekkumise järgselt TR naistel vähenesid oluliselt POP-i sümptomid võrreldes KR-ga,
kusjuures POP-i astmed paranesid mitteoluliselt. Antud uuringu autorid arvasid, et
sümptomite vähendamine/täielik kadumine on väga oluline POP-i ravis, kuna sümptomid
tavaliselt mängivad põhilist rolli günekoloogi poole pöördumisel.
Nende uuringute põhjal võib käesoleva bakalaureusetöö autor järeldada, et ka menopausi
järgsete naiste seas on PFMT efektiivne meetod naistele, kellel on diagnoositud POP I-III
aste. PFMT vähendab POP-i sümptome, sõltumata POP-i astmest ning ka POP-i astet I-II
astmete korral läbi PFM tugevdamise, hüpertroofia. Seega füsioterapeutilist sekkumist
saab kasutada mitte ainult POP-i astme ning sümptomite vähendamiseks, vaid ka POP-i
ärahoidmiseks.
2015. aastal viidi Norras 175 esmasünnitanud naiste seas läbi uuring, mille eesmärgiks oli
hinnata PFMT efektiivsust POP-i I-II aste ravis ning vältimises kuus nädalat pärast
vaginaalset sünnitust (nii loomulik kui ka instrumentaalne). Uuringu kestvus oli neli kuud.
Osalejaid jagati TR-ks ja KR-ks. Mõlemas rühmas hindasid günekoloogid POP-i astet,
kasutades POP-Q süsteemi ja vaagnaorganite asendit, kasutades 3/4D-transperineal
ultraheliuuringut. Füsioterapeudid õpetasid ja hindasid PFM kontraktsioonivõimet
visuaalse vaatluse ja vaginaalse palpatsiooni abil. PFM jõu hindamiseks kasutati
rõhuanduriga ühendatud balloonkateetrit. Õige sooritusena arvestati kontraktsioonid,
millega kaasnes samaaegne visuaalselt nähtava kateetri/lahkliha kraniaalsele liikumine.
POP-i sümptomite hindamiseks kasutati International Consultation on Incontinence
Questionnare-vag küsimustikku (Price et al., 2006). TR sooritas nelja kuu jooksul üks kord
nädalas PFMT füsioterapeudi juhendamisel ja igapäevaselt kodus 3 seeriat, seerias 8-12
maksimumilähedase koormusega PFM kontraktsiooni. Sooritused fikseeriti
treeningupäevikus. Uuringu käigus leiti, et 4% naistest ei olnud võimelised õigesti
sooritama PFM kontraktsiooni kuue nädala möödumisel pärast VD. Uuringu tulemused
näitasid, et TR osalejatel suurenes vähesel määral PFM jõud võrreldes KR-ga. POP-i aste
ei muutud oluliselt kummaski rühmas kuus kuud pärast vaginaalset sünnitust. Samuti
puudusid muutused POP-i sümptomete tunnetamises (Bø et al, 2015).
-
28
Eespool kirjeldatud uuringu tulemustest lähtuvalt võib bakalaureusetöö autor järeldada, et
PFMT-l oli minimaalne mõju sünnitusejärgsete naiste ravis või koostatud
treeninguprogramm, mida uuringus kasutati, ei olnud sobilik. Puudus instruktsioon, mitu
korda päevas peaks harjutusseeriaid sooritama. Samuti peaks arvestama sellega, et
sünnituse järgselt, eriti pärast vaakum- või tangsünnitust, ei pruugi naised tunnetada
vaagnapõhjalihaseid ja seetõttu ei olnud nad võimelised teostama ka korrektset
kontraktsiooni, või puudusid naistel teadmised vaagnapõhjalihaste asukohast ja nende
treenimise vajadusest sünnituse järgselt.
-
29
4. KOKKUVÕTTE
Tuginedes uuringutele, selgus, et vaagnaorganite prolaps (organite allavaje/väljalangemine
nende normaalsest asendist) on olnud naiste probleemiks üle nelja aastatuhande ja on seda
ka kaasajal. Prolaps on tavaliselt tingitud vaagnapõhja struktuuride nõrgenemisest, mis
omakorda võib kaasa tuua teiste elundkondade düsfunktsiooni, halvendades nii naiste
elukvaliteeti ja viia sotsiaalsete probleemide tekkimisele.
Vaagnaorganite prolapsi eristatakse vormide, astmete ja sümptomite järgi. Prolapsi võib
esineda eritus-, seede- ja suguelundkondades, astmetega 0-IV. Olulisteks sümptomiteks on
tupes tunnetatav„tomp―, tunne, et „midagi vajub alla― või organi vaje hymen´i ringist
allapoole (distaalsele). Vaagnaorganite prolapsi tekkega seostatakse mitmeid riskitegureid,
millest kõige olulisemateks peetakse vaginaalset sünnitust, vananemist ja menopausi.
Tõenduspõhisest uringutest selgus, et vaagnaorganite prolapsi konservatiivsele ravile on
hakatud tähelepanu pöörama viimase kümne aasta jooksul ja seetõttu leidub kättesaadavas
kirjanduses vähe füsioteraapialast kirjandust prolapsi kohta. Ka puudub ühtne, täpne ja
tõenduspõhine füsioteraapia ravijuhis, kuidas vaagnaorganite prolapsi käsitleda.
Tuginedes uuringutele selgus, et vaagnaorganite prolapsi konservatiivses ravis on oluline
günekoloogide ja füsioterapeutide koostöö. Kliinilises praktikas kasutatakse kõige enam
vaagnaorganite prolapsi diagnoosimiseks POP-Q süsteemi, mis hindab prolapsi vorme ja
astet. Diagnoosimise viib läbi günekoloog. Vaagnapõhjalihaste seisundit hindab
füsioterapeut, kasutades enamlevinud meetodit, vaginaalset palpatsiooni, mis ei vaja
aparatuuri, on odav. Levinud on ka EMG-tagasiside meetod. Uuringute põhjal selgus, et
füsioterapeutilise sekkumisena kasutati POP-i I-III astme raviks kõige enam
vaagnapõhjalihaste treeningut. Harjutusprogrammi, mis sisaldas nii jõu- kui ka
vastupidavusharjutusi, koostamisel lähtuti vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni hindamise
tulemustest. Füsioterapeudi üks roll on ka nõustada ning koostada ja kasutada juhendeid
vaagnaorganite prolapsi vältimisstrateegiana.
Baklaureusetöö autor usub, et günekoloogiline füsioteraapia hetkel areneb ning
vaagnaorganite prolapsi füsioterapeutiline käsitlemine on kujumas. Seega teema vajab
edaspidist füsioterapeutiliste sekkumismeetodite uurimist, kuna enamikus tõenduspõhistes
uuringutes uuriti keskealisi naisi, bakalaureusetöö autori arvates aga vajavad uurimist
vaginaalselt sünnitanud naised, sest vaginaalne sünnitus on üks peamine vaagnaorganite
prolapsi tekke riskitegur.
-
30
SYMMARY
Pelvic organ prolapse in female and physiotherapy
Anna Ivanova
Based on scientific researches pelvic organ prolapse (organs downward descent of their
normal positions) has been a problem for women over four millennium, and it is still actual
nowadays. Prolapse can usually occur when pelvic floor structures weaken, what in turn
can lead to dysfunction of other organ systems, resulting in a worsening of the quality of
life and causing social problems in female.
Pelvic organ prolapses can differ according to their types, stages and symptoms. Prolapse
can arise in organs of urinary, digestive or genital system, varying from stage 0 to 4. Main
symptoms are a feeling of ―a bulge‖, ―something coming down‖ or organ descent is distal
to the hymenal plane. A number of risk factors are associated with the appearance of pelvic
organ prolapse, thus vaginal delivery, aging and menopause are considered to be major risk
factors.
Based on scientific researches, it appears that conservative treatment of pelvic organ
prolapse has been gaining increasing attention during last decade, and therefore there is
little accessible scientific literature and researches. Also there is no consistent, accurate and
science-based guideline for the physiotherapy management of patients with pelvic organ
prolapse.
According to the data from scientific literature, it appears that the cooperation of
gynecologists and pysiotherapists is important in conservative treatment of pelvic organ
prolapse. In clinical practice POP-Q system is most widely used as pelvic organ prolapse
diagnostic tool, what help to evaluate type and stage of prolapse. Prolapse is diagnosed by
a gynecologist. Pelvic floor muscle assessment is perfomed by physiotherapist by using the
most widely spread method- vaginal palpation, which is cheap and does not require any
equipment. Also widely used is EMG biofeedback method. Based on scientific researches,
it became clear, that pelvic floor muscle training was the most common form of
physiotherapeutic intervention in treatment of pelvic organ prolapse stages 1-3. The
training programm, which included strength and endurance exercises was based on results
of assessment of pelvic floor muscle contraction. Besides physiotherapists also adopt a
-
31
counselling role for the prevention of pelvic organ prolapse by giving advice and creating
lifestyle advice guides.
The author of the present thesis believes that at present gynecologic physiotherapy is
developing and physiotherapy treatment approach for pelvic organ prolapse is forming.
Therefore this topic needs further scientific investigation for applying more physical
therapy intervention methods, since most researches included middle-aged women the
author of the present thesis believes that further investigation need postpartum women after
vaginal delivery, because a vaginal delivery is one of the major pelvic organ prolapse risk
factor.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253468
-
32
KASUTATUD KIRJANDUS
1. Alcalay M., Stav K., Eisenberg VH. Family history associated with pelvic organ
prolapse in young women. Int Urogynecol J, 2015, 26(12):1773-6.
2. Alperin M. Impact of pregnancy and delivery on pelvic floor biomechanics.
Raamatus: Biomechanics of the Female Pelvic Floor.Elsevier Inc. 2016, 229-238.
3. Asresie A, Admassu E, Setegn T. Determinants of pelvic organ prolapse among
gynecologic patients in Bahir Dar, North West Ethiopia: a case–control study.
International Journal of Women’s Health 2016:8 713–719.
4. Athanasiou S, Grigoriadis T, Chalabalaki A, Protopapas A, Antsaklis A. Pelvic
organ prolapse contributes to sexual dysfunction: across-sectional study. Acta
Obstet Gynecol Scand 2012; 91:704–709.
5. Badi SS, Foarfă MC, Rîcă N, Grosu F, Stănescu C. Etiopathogenic, Therapeutic
And Histopathological Aspects Upon The Anterior Vaginal Wall Prolapse. Rom J
Morphol Embryol 2015, 56(2 Suppl):765–770.
6. Barber MD. Pelvic organ prolapse. Raamatus: Physical Therapy for the Pelvic
Floor, 2nd Edition. Elsevier Ltd, 2015. 226-230.
7. Batista RL, Franco MM, Naldoni L, Duarte G, Oliveira AS et al. Biofeedback and
the electromyographic activity of pelvic floor muscles in pregnant women.Braz J
Phys Ther 2011; 15(5):386-392.
8. Bernardes BT, Resende AP, Stüpp L, Oliveira E, Castro RA, Bella ZI, mão MJ,
Sartori MG. Efficacy of pelvic floor muscle training and hypopressive exercises for
treating pelvic organ prolapse in women: randomized controlled trial. Sao Paulo
Med J. 2012;130(1):5-9.
9. Bø K, Hilde G, Stær-Jensen J, et al. Postpartum pelvic floor muscle training and
pelvic organ prolapse—a randomized trial of primiparous women. Am J Obstet
Gynecol 2015;212:38.e1-7.
10. Bø K. Measurement of pelvic floor muscle function and strength, and pelvic organ
prolapse. Raamatus: Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor, 2nd
Edition. Elsevier Ltd. 2015, 47-53.
11. Bø K. Overview of physical therapy for pelvic floor dysfunction. Raamatus:
Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor, 2nd Edition. Elsevier Ltd,
2015, 1-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bernardes%20BT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Resende%20AP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=St%C3%BCpp%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oliveira%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Castro%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bella%20ZI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gir%C3%A3o%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sartori%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22344353https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Efficacy+of+pelvic+floor+muscle+training+and+hypopressive+exercises+for+treating+pelvic+organ+prolapse+in+women%3A+randomized+controlled+trialhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Efficacy+of+pelvic+floor+muscle+training+and+hypopressive+exercises+for+treating+pelvic+organ+prolapse+in+women%3A+randomized+controlled+trialhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702044434000017
-
33
12. Brækken IH, Majida M, Engh ME, Bø K. Can pelvic floor muscle training reverse
pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded,
randomized, controlled trial.AmJ Obstet Gynecol 2010; 203(2):170.
13. Caufriez M & Ballester SE. [Gimnasia abdominal hipopresiva]. Bruxelas: Marcel
Caufriez; 1997. (In Spanish).
14. Davila G. Concept of the Pelvic Floor as a Unit. G.Willy Davila, Gamal M.
Ghoniem and Steven D.Wexner (Eds.). Raamatus: Pelvic Floor Dysfunction. A
Multidisciplinary Approach. London. Springer 2006, 3-7.
15. DeLancey J. O.L. Strohbehn, K. Pelvic organ prolaps. Raamatus: Scott, J.R, Gibbs
R. S., Karlan, B.Y, Haney A.E. Danforth´s Obstetrics and Gynecology. 9 edition,
Lippingott Williams jaWilkins, Philadelphia, 2003, 794 – 805.
16. Delancey J. Pelvic floor anatomy and pathology. Hoyte L, Damaser M (Eds.).
Raamatus: Biomechanics of the Female Pelvic Floor. USA. Elsevier Inc 2016, 13-
49.
17. Delancey J.The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: Achievable goals for
improved prevention and treatment. Elsevier Inc. Am J Obstet Gynecol 2005; 192,
1488–95.
18. Elbiss HM, Osman N, Hammad FT. Prevalence, risk factors and severity of
symptoms of pelvic organ prolapse among Emirati women. BMC Urology 2015;
15:66. DOI 10.1186/s12894-015-0062
19. Elenskaia K, Thakar R., Sultan AH, Scheer I., Onwude J. Effect of childbirth on
pelvic organ support and quality of life: a longitudinal cohort study. Int Urogynecol
J (2013) 24:927–937.
20. Emge LA & Durfee RB. Pelvic organ prolapse: four thousand years of treatment.
Clin Obstet Gynecol. 1966;9:997–1032.
21. Ferreira CWS, Atan IK, Martin A, Shek KL, Dietz HP. Pelvic organ support
several years after a first birth. Int Urogynecol J. 2017. DOI 10.1007/s00192-017-
3297-4.
22. Friedman S, Blomquist JL, Nugent JM, McDermott KC, Muñoz A, et al. Pelvic
Muscle Strength After Childbirth. Obstet Gynecol. 2012; 120(5): 1021–1028.
23. Ghetti C, Lowder JL, Ellison R, Krohn MA, Moalli P: Depressive symptoms in
women seeking surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2010, 21(7):855–860.
-
34
24. Goldberg RP, Abramov Y, Botros S, et al. Delivery mode is a major environmental
determinant of stress urinary incontinence: results of the Evanston-Northwestern
Twin Sisters Study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:2149–53.
25. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen T, Milsom I. Prevalence and risk factors for
pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton
primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120:152–160.
26. Hagen S, Glazener C, Sinclair L, Stark D, Bugge C. Psychometric properties of the
pelvic organ prolapse symptom score. BJOG 2009;116:25–31.
27. Hagen S, Stark D, Dougall I. A survey of prolapse practice in UK women’s health
physiotherapists: what has changed in the last decade? Int Urogynecol J 2016;
27:579–585.
28. Hagen S, Stark D, Glazener C, Dickson S, Barry S, Elders A et al. Individualised
pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:796–806.
29. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, et al. An International
Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS)
Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP).
Neurourol. Urodynam 2016, 35:137–168.
30. Hoyte L, Schierlitz L, Zou K, Flesh G, Fielding JR. Two- and 3-dimensional MRI
comparison of levator ani structure, volume, and integrity in women with stress
incontinence and prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(1):11-9.
31. Hoyte L. & Damaser M. Introduction to the First Edition of Biomechanics of the
Female Pelvic Floor: How to Use This Book. Raamatus: Hoyte L. & Damaser M.
Biomechanics of the Female Pelvic Floor. USA. Elsevier Inc 2016, (pp. xxi-xxiv).
32. Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, Cochrane B, Richter HE et al. Effect of Weight
Change on Natural History of Pelvic Organ Prolapse. The American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2009.
33. Laycock J & Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme.
Physiotherapy 2001; 87: 631–42.
34. Lince SL, van Kempen LC, Vierhout ME, Kluivers KB. A systematic review of
clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J
2012;23:1327-36.
-
35
35. Megabiaw B, Adefris M, Rortveit G, Degu G et al. Pelvic floor disorders among
women in Dabat district, northwest Ethiopia: a pilot study. Int Urogynecol J 2013;
24:1135–1143. DOI 10.1007/s00192-012-1981-y
36. Monga A. & Dobbs S. Pelvic organ prolapse. Raamatus: Gynaecology by ten
teachers, 19th edition. London: Book Power 2011, 154-162.
37. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary continence
service for the conservative 31 management of urinary incontinence in women
commissioning guide. 2008.
38. Palmezoni VP, Santos MD, Pereira JM, Bernardes BT, Pereira-Baldon VS, et al.
Pelvic floor muscle strength in primigravidae and non-pregnant nulliparous
women: a comparative study. Int Urogynecol J, 2016.
39. Percu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse
Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. Journal of
Medicine and Life Vol. 4, No.1,2011, pp.75‐81.
40. Price N, Jackson SR, Avery K, Brookes ST, Abrams P. Development and
psychometric evaluation of the ICIQ Vaginal Symptoms Questionnaire; the ICIQ-
VS. BJOG 2006;113: 700-12.
41. Reimers C, Stær-Jensen J, Siafarikas F, Saltyte-Benth J, Bø K, et al. Change in
pelvic organ support during pregnancy and the first year postpartum: a longitudinal
study. BJOG 2016;123:821–829.
42. Riss P & Koch M. Evaluation of pelvic organ prolapse. Tamilselvi A, Rane A.
(Eds.). Raamatus: Principles and Practice of Urogynaecology. Spring India. 2015,
107-114.
43. Rostaminia G, Peck JD, Quiroz LH, Shobeiri SA. Characteristics associated with
pelvic organ prolapse in women with significant levator ani muscle deficiency. Int
Urogynecol J. 2016, 27(2): 261–267. doi:10.1007/s00192-015-2827-1.
44. Samuel CS, Coghlan JP, Baterman JF. Effects of relaxin, pregnancy and parturition
on collagen metabolism in the rat pubic symphysis. J Endocrinol. 1998;
159(1):117-125.
45. Saunders K. Recent advances in understanding pelvic-floor tissue of women with
and without pelvic organ prolapse: considerations for physical therapists. Phys
Ther. 2017;97:xxx–xxx.
-
36
46. Saunders K. Recent advances in understanding pelvic-floor tissue of women with
and without pelvic organ prolapse: considerations for physical therapists. Phys
Ther. 2017;97:xxx–xxx.
47. Schaffer JI, Wai CY, Boreham MK. Etiology of pelvic organ prolapse. Clin Obstet
Gynecol, 2005; 48(3):639-47
48. Shull B, Hurt G, Laycock J et al. Physical examination. Raamatus: Abrams P,
Cardozo L, Khoury S et al (Eds.), Incontinence: Second International Consultation
on Incontinence. Health Publication Ltd, 2002; pp. 373-388.
49. Stüpp L, Resende APM, Oliveira E, Castro RA, et al. Pelvic floor muscle training
for treatment of pelvic organ prolapse: an assessor-blinded randomized controlled
trial. Int Urogynecol J (2011) 22:1233–1239.
50. Trutnovsky G, Kamisan Atan I, Martin A, Dietz HP. Delivery mode and pelvic
organ prolapse: a retrospective observational study. BJOG.2016 Aug;123(9):1551-
6. doi: 10.1111/1471-0528.13692
51. Voorham‐van der Zalm PJ, Lycklama à Nijeholt GA, Elzevier HW, Putter H,
Pelger R. Diagnostic investigation of the pelvic floor: A helpful tool in the
approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual
dysfunction. J Sex Med 2008; 5(4):864-871.
Jooniste allikad:
joonis 1-
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381§ionid=40140019&ju
(01.05.17) mpsectionID=40140792
joonis 2- (31.04.17) http://www.webmd.com/a-to-z-guides/urethral-prolapse-urethrocele
joonis 3- (31.04.17) http://www.webmd.com/women/bladder-prolapse-cystocele
joonis 4- (31.04.17) http://www.moyassar.md/Cystourethrocele
joonis 5-http://www.webmd.com/women/rectal-prolapse-rectocele (31.04.17)
joonis 6-http://www.webmd.com/digestive-disorders/small-bowel-prolapse-enterocele
(31.04.17)
joonis 7- (31.04.17) http://www.webmd.com/women/uterine-prolapse
joonis 8-
http://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pelvic-floor-disorders/pelvic-
floor-disorders (30.04.17)
joonis 10- http://www.hypopressivemethod.org/about.html (01.05.17)
joonis 11- (01.05.17) http://www.corevolution.nl/About/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26435045http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381§ionid=40140019&jumpsectionID=40140792http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381§ionid=40140019&jumpsectionID=40140792http://www.webmd.com/a-to-z-guides/urethral-prolapse-urethrocelehttp://www.webmd.com/women/bladder-prolapse-cystocelehttp://www.moyassar.md/Cystourethrocelehttp://www.webmd.com/women/rectal-prolapse-rectocelehttp://www.webmd.com/digestive-disorders/small-bowel-prolapse-enterocelehttp://www.webmd.com/women/uterine-prolapsehttp://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pelvic-floor-disorders/pelvic-floor-disordershttp://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pelvic-floor-disorders/pelvic-floor-disordershttp://www.hypopressivemethod.org/about.htmlhttp://www.corevolution.nl/About/
-
37
LISAD
Lisa 1. Pelvic organ prolapse symptom küsimustik (Hagen et al., 2008)
Naisel palutakse vastata küsimustele, valides ühe järgmistest vastustest:
0 = „mite kunagi―; 1 = „aeg-ajalt―; 2 = „mõnikord―; 3 = „enamus aega―; 4 = „kogu aeg―.
Maksimumskoor on 28 punkti.
Küsimused:
1. Esineb tunne et ― midagi vajub tupe sees, tupest välja,―.
A feeling of something coming down from or in your vagina.
2. Esineb ebameeldiv tunne või valu tupes, mis võimendub seismisasendis.
An uncomfortable feeling or pain in your vagina which is worse when standing?
3. Esineb raskus- või venitav tunne alakõhus/ kõhus.
A heaviness or dragging feeling in your lower abdomen/tummy.
4. Esineb raskus-või venitav tunne alaseljas.
A heaviness or dragging feeling in your lower back.
5. On vajadus pingutada, et kusepõit tühjendada.
A need to strain (push) to empty your bladder.
6. Esineb tunne, et kusepõis ei ole täielikult tühjenenud.
A feeling that your bladder has not emptied completely.
7. Esineb tunne, et pärasool ei ole täielikult tühjenenud.
A feeling that your bowel has not emptied completely.
-
38
Lisa 2. Hüpopresiivsed harjutused (Caufriez & Ballester, 1997).
Hüpopressiivsed ehk madala rõhuga harjutused (low-pressure exercises) lõõgastavad
diafragmat ning vähendavad kõhuõõnesisest rõhku, aktiveerides kõhuristilihast (m.
transversus abdominis, TrA) ja PFM. Hüpopressiivsete harjutuste üheks eesmärgiks on
tugevdada PFM.
Hüpopressiivsete harjutuste sooritamise tehnika (joonis 10):
Kõigepealt sooritatakse aeglaselt diafragmaalne sissehingamine, seejärel täielik
väljahingamine, aktiveerides järg-järgult kõhuristi- ja roitevahelised lihased, mis omakorda
tekitab negatiivse rõhu rindkereõõnes ning põhjustab diafragma tõusu. Pärast
väljahingamist hoitakse hinge kinni (apnoe) paar sekundit selleks, et vähendada
kõhuõõnesisest rõhku ning põhjustada PFM ja kõhuseina lihaste tahtmatuid
kontraktsioone, seejärel lõdvestutakse. Hüpopressiivseid harjutusi võib sooritada einevates
asendites: seistes (joonis 11), selililamangus, istudes. Soovitatakse sooritada ka naistel
sünnitusejärgselt PFM tugevdamiseks. Vastavalt Caufriez & Ballester (1997)
hüpopressiivsed harjutused lõdvestavad diafragmat, alandavad abdominaalset survet ja
reflektoorselt aktiveerivad TrA-d ja PFM.
Joonis 10. Hüpopressiivsete harjutuste sooritamise õige tehnika.
(http://www.hypopressivemethod.org/about.html)
http://www.hypopressivemethod.org/about.html
-
39
Joonis 11. Hüpopressiivse harjutuse sooritamine seistes.
(http://www.corevolution.nl/About/)
http://www.corevolution.nl/About/
-
40
Lihtlitsents lõputöö reprodutseerimiseks ja lõputöö üldsusele kättesaadavaks
tegemiseks
Mina, Anna Ivanova (sünnikuupäev: 22.06.1995)
1. annan Tartu Ülikoolile tasuta loa (lihtlitsentsi) enda loodud teose
„Vaagnaorganite prolapse naistel ja selle füsioteraapia―,
mille juhendajad on Jelena Sokk ja Reet Linkberg.
1.1. reprodutseerimiseks säilitamise ja üldsusele kättesaadavaks tegemise eesmärgil,
sealhulgas digitaalarhiivi DSpace-is lisamise eesmärgil kuni autoriõiguse kehtivuse tähtaja
lõppemiseni;
1.2. üldsusele kättesaadavaks tegemiseks Tartu Ülikooli veebikeskkonna kaudu, sealhulgas
digitaalarhiivi DSpace´i kaudu kuni autoriõiguse kehtivuse tähtaja lõppemiseni.
2. olen teadlik, et punktis 1 nimetatud õigused jäävad alles ka autorile.
3. kinnitan, et lihtlitsentsi andmisega ei rikuta teiste isikute intellektuaalomandi ega
isikuandmete kaitse seadusest tulenevaid õigusi.
Tartus, 2. mai 2017