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30 Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXV / No. 1 / 2006

Colombia: violencia y salud mental

La opininde la psiquiatra*

Cecilia de Santacruz1

Wadeth Chams2

Paola Fernndez de Soto3

Resumen

Antecedentes: en la dcada de los noventa se incrementaron las expresiones de la violencia,

as como el sealamiento de su asociacin con la salud mental, lo que subray el papel de lapsiquiatra. Objetivo: explorar la contribucin, entre 1993 y 2003, de la psiquiatra colombiana

al entendimiento del problema nacional de violencia pblica. Materiales y mtodos: esta

investigacin con diseo cualitativo, mediante una bsqueda exhaustiva, recogi el conoci-

miento circulante, traducido en 75 documentos producidos por psiquiatras (autora nica o

compartida) en el pas. Resultados:el 43% artculos de revistas (incluidos editoriales); 25%

captulos de libros; 25% libros y manuales; 7% artculos en peridicos y otros, y 55% produ-

cido despus de 1998. En su gran mayora (81%) son tericos (revisiones temticas, ensayos

y material pedaggico). Se contaron 53 autores, de los cuales 6 escribieron el 36% del total

de los documentos y 7 son mujeres (13%), dos de ellas dentro de los autores con mayor

produccin. En el 63% de los casos figuraba un solo autor. La violencia gener el mayor

nmero de trabajos, a veces adjetivada (terrorista, en los nios, homicida). Este material seagrupa en torno a las dos dimensiones: violencia y salud mental (causas, caracterizaciones,

implicaciones y consecuencias) y en el papel de la psiquiatra. Conclusiones: se trata de un

conjunto plural que permite inferir los diversos grados de elaboracin del conocimiento

construido, tambin su riqueza y vacos, oportunidades para ampliarlo ante un problema

cuya complejidad reclama a diario una mayor presencia y el efecto de las comprensiones.

Palabras clave:violencia, salud mental, psiquiatra.

Title:Colombia: violence and mental health. The opinion in psychiatry.

Abstract

Antecedents:In the 1990s an increase in the number of references about violence was noted,

as well as its association with mental health and the role Psychiatry should play. Objetive:to

explore the contributing literature from Colombian Psychiatry to the understanding of public

* Esta investigacin recibi apoyo financiero de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra.Su protocolo comparti uno de los premios de los concursos convocados en 2003.

1 Profesora titular del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicinade la Pontificia Universidad Javeriana. Miembro Asociada de la Asociacin Colombianade Psiquiatra.

2 Residente de Psiquiatra participante en la primera fase del estudio.3 Residente de Psiquiatra participante en la primera fase del estudio.

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31Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXV / No. 1 / 2006

Colombia: violencia y salud mental. La opininde la psiquiatra

violence as a national problem between 1993

and 2003. Materials and Methods: This

research has a qualitative design. The search

collected existing knowledge, among 75

documents written by psychiatrists (as mainor collaborative authors). Results:43% journal

papers (including editorials), 25% textbook

chapters, 25 % books and brochures, 7%

newspaper articles and others. 55% were

produced after 1998. The vast majority (81%)

were theoretical (major reviews, essays and

educational material). There were 53 different

authors, 6 of them wrote 36% of the docu-

ments. Seven were female (13%), two of them

among those of more productions. In 63% of

the documents there was only one author.Violence was the main theme in the most pa-

pers, sometimes descriptive (terrorist, child-

hood, homicidal). The outcomes were analyzed

regarding violence and mental health (cau-

ses, characteristics, and consequences) and

the role of Psychiatry. Conclusion:This paper

leads to the analysis of the different stages of

existing knowledge, its strengths and weakne-

sses, and the opportunities for expansion

regarding a complex problem that each day

requires further and better understanding.

Key words: Violence, mental health,

psychiatry.

Introduccin

Los inicios de la dcada de losnoventa pueden tomarse como refe-

rente para demarcar un perodo ca-racterizado por el incremento progre-sivo en la magnitud de la violencia yde los problemas los relacionados conella en nuestro pas. No es necesarioacudir a cifras para argumentar talafirmacin, particularmente porqueen trminos globales, asumidas comodato estadstico, van a ofrecer una im-

presin de estabilidad, debido a que

la cifra anual de mortalidad por es-tas causas ha sufrido variaciones me-nores en los ltimos aos, luego de

un crecimiento desbordado entre1983 y 1993, sealado por Franco (1).Lo que s es indudable (aun en tr-minos numricos) durante este lap-so es el incremento, o la aparicin,de diversos hechos violentos: masa-cres, toma de poblaciones, secues-tros, pescas milagrosas, asesinatosde lderes polticos, actos terroristas

y de limpieza social, amn del mal-

trato infantil, la violencia domsticay, en general, del aumento de la des-confianza y de la desesperanza querecorren la vida diaria.

A la par con esta situacin hasido creciente el sealamiento, pormuy diversas voces, de los nexos en-tre violencia y la salud mental, biensea porque se hable del impacto

emocional, del potencial dao a losnios, de la imposibilidad de cam-bio, de las caractersticas de quienesejercen la violencia... Y por ello dedemandan respuestas e intervencio-nes por parte de los profesionalesque se desempean en el campo delo psicolgico.

Acercarse, por lo tanto, a los

esfuerzos de la psiquiatra duranteestos ltimos aos en los cuales laviolencia ha recrudecido, recopilar-los y dar cuenta de los desarrollosalcanzados en su comprensin eintervencin, identificando logros yfaltantes, resulta de especial valorpara la especialidad, como cuerpode conocimiento disciplinar organi-

zado y como orientador del quehacer

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Santacruz C. Chams W., Fernndez de Soto P.

pedaggico, investigativo y asisten-cial en torno a la salud mental delpas. En ese sentido, esta investiga-

cin busc indagar: cul ha sidoel conocimiento construido por lapsiquiatra respecto a la violencia enColombia durante los ltimos aos?

Violencia y salud mental

Los trminos violenciay saludmental, as como su asociacin, son

herederos de una multiplicidad deposturas conceptuales, y sus defini-ciones han dado pie a estudios in-terminables; pero, ms que eso, soncapaces de resumir posibilidades vi-tales dentro de las cuales deplora-blemente sobresalen el odio, la an-gustia, la tristeza, la destruccin yel sufrimiento, opacando las opcio-

nes altruistas y solidarias que tam-bin pueden propiciar.

Situados en nuestras realida-des, estos trminos describen unarduo panorama que vincula el mal-trato cotidiano con la agresin de-lincuencial; al narcotrfico y a la lu-cha armada con los sentimientos dedesamparo, desconfianza en las in-

teracciones, terror y duelo. Porquems all de la denominacin quepodamos asignarles a nuestras cir-cunstancias guerra, enfrenta-miento de actores armados, luchacivil, descomposicin social (2), locierto es que la reiteracin de con-flictos violentos toca de manera di-recta a todos los elementos de la

vida de un pas(3).

En este sentido, Sluzki (4) em-parienta la violencia poltica (macro)con la familiar (micro), al subrayar

un elemento comn: la transforma-cin de la fuente de proteccin enfuente de terror. Con esto abarca unamplio espectro y da cabida, igual-mente, a la violencia social, puestodas las violencias implican el rom-pimiento de contratos y supuestosimplcitos respecto al Estado, a lasinstituciones y a la convivencia connuestros semejantes.

Malaver (5), por su parte, des-cribe una cadena que vincula, en laviolencia, al homicidio con: el abusode menores, la agresin conyugal,el comportamiento ciudadano (into-lerancia, accidentes de trnsito, ri-as), el impacto familiar de lossecuestros y las imposibilidades degrandes capas de la poblacin para

acceder a un mnimo bienestar.Sin embargo, Gonzlez (6), al

referirse a la violencia como un ob-jeto de estudio privilegiado por loscientficos sociales, llama la aten-cin acerca de un estancamiento delas investigaciones generales, de unaparente agotamiento de los para-digmas, en contraste con la crecien-

te expansin territorial de actoresparaestatales, ante lo cual conti-na Gonzlez se habla de un so-brediagnstico del fenmeno, de lanecesidad de un tratamiento globalo, por el contrario, de acercamientosregionales. Se alude, asimismo, aldesinters por el problema de la so-ciedad colombiana en su conjunto

y a un divorcio entre los estudios

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sobre las violencias y las bsquedastericas de la solucin de conflictos.

En trminos semejantes se ex-

pres la Declaracin final del ForoNacional del Sector Salud frente ala Violencia en Colombia (7):

A pesar de los mltiples esfuerzos,

trabajos y proyectos ya realizados

y de los que estn en marcha, per-

sisten todava grandes limitaciones

y carencias en la respuesta del sec-

tor salud frente al problema de la

violencia. Ni la formacin bsica,

profesional, tcnica y especializada

del personal del sector se adeca

todava a las demandas planteadas

por el problema, ni las investigacio-

nes y desarrollo acadmicos son

an suficientes para comprender la

situacin y sustentar polticas y

programas, ni la atencin y asisten-

cia a las vctimas letales y no leta-les, tanto al momento de la urgen-

cia como en las fases de recupera-

cin y rehabilitacin fsica y psqui-

ca satisface an los requerimien-

tos de oportunidad, universalidad

y calidad (p. 238).

[...]

El Foro llama la atencin sobre la

necesidad de intensificar los pro-gramas de salud mental, orientados

a las vctimas y victimarios de las

violencias, de prestar atencin a

ciertos grupos poblacionales tales

como los desplazados forzosos porla violencia, los nios y mujeres

maltratadas y los discapacitados

por la violencia (p. 239).

Desde el contexto general, debeanotarse que, con algunas excepcio-nes, como la Declaracin de Atenas(sobre la posicin de los psiquiatrasante la pena de muerte, en 1989), la

mayora de los documentos de posi-cin oficial de la Asociacin Mundialde Psiquiatra (AMP)4, la AsociacinMdica Mundial (AMM)5, la Organiza-cin de las Naciones Unidas (ONU)6yla Organizacin Mundial de la Salud(OMS)7se centran en los enfermos men-tales, la proteccin de sus derechos y,recurrentemente, en la atencin psi-

quitrica, desde una ptica individualque incluye, a veces, a la familia.

Sin embargo, en la Declaracinde Auckland, de la Federacin Mun-dial de la Salud Mental (1989), seampla la ptica:

Artculo 6.Todas las poblaciones

contienen grupos vulnerables y par-

ticularmente expuestos a la enfer-medad o trastorno mental o emo-

4 Declaracin de Hawi (1977), Declaracin de Viena (1983), Declaraciones de Ate-nas (1989), Declaracin de Madrid (1996), etc.

5 Declaracin de Helsinki (1964), Declaracin sobre aspectos ticos relacionados conenfermedades mentales (1995), etc.

6 Declaracin de los derechos del retrasado mental (1971); Informe DAES (1983), Prin-cipios para la proteccin de los enfermos mentales y para la mejora de la salud mental(1991), etc.

7 Diez principios bsicos de las normas para la atencin de la salud mental (1995).

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cional. Los miembros de estos gru-

pos exigen una atencin preventi-

va, y tambin teraputica, particu-

lar, al igual que el cuidado en la pro-teccin de su salud y de sus dere-

chos humanos. Se incluyen las vc-

timas de las catstrofes naturales,

de las violencias entre las comuni-

dades y la guerra, las vctimas de

los abusos colectivos, comprendidos

aquellos que proceden del Estado;

tambin los individuos vulnerables

a causa de su movilidad residencial

(emigrantes, refugiados), de su edad

(recin nacidos, nios, ancianos), de

su estatuto de inferioridad (tica,

racial, sexual, socioeconmica), de

la prdida de sus derechos civiles

(soldados, presos), y de su salud.

Las crisis de la vida, tales como los

duelos, la ruptura de la familia y el

paro, exponen igualmente a los in-

dividuos a estos riesgos.8

En una lnea similar, la Orga-nizacin Panamericana de la Salud(OPS), en lo que compete a las situa-ciones de desastres, ha ido asocian-do las de conflicto armado y despla-zamiento forzoso por medio de laconsideracin de la salud mental en

las emergencias complejas. Asimis-mo, en el pas se han extendido lasmodalidades de intervencin, a ex-pensas, particularmente, de las psi-cosociales, cuyo radio de accinabarca reas cuyo vnculo con la sa-

lud mental es innegable: laboral,educativa, de vivienda, de organiza-cin comunitaria, de reconstruccin

del tejido y de redes sociales, entreotras. A la par, han ido creciendolas instituciones, disciplinas, gru-pos, y, en general, los participantesen la bsqueda de posibles solucio-nes desde este terreno.

Ahora bien, los resultados de unestudio presentado en el Congre-so Nacional de Psiquiatra en 1998(8) y actualizados en 2001 que

revis el total de las publicacionesde la Revista Colombiana de Psiquia-trahasta esa fecha mostraban lanecesidad de ampliar la produccinrelacionada con la violencia y losproblemas asociados, particular-mente en su faceta pblica. Por lotanto, esta investigacin se apoyaen el supuesto de que es posible

contribuir en las situaciones de cri-sis y que stas no paralizan o atolon-dran el pensamiento (9) y que losaportes de la psiquiatra, adems dedesplegarse en conceptos y modali-dades preventivas o de atencin,como todo trabajo intelectual dentrode una sociedad, deberan implicarun ejercicio crtico.

La opinin de la psiquiatra:

su exploracin

Con fundamento en lo expuestohasta ahora, este estudio se enca-

8 Los textos completos de esta Declaracin y las mencionadas en las notas a pie de pgi-na anteriores pueden ser consultados en: Martnez C. tica psiquitrica. Bilbao: Universi-

dad Pontificia de Comillas-Descle de Brouwer; 2002.

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min a explorar la contribucin alentendimiento, entre 1993 y 2003, dela psiquiatra colombiana acerca del

problema nacional de violencia, par-ticularmente de la violencia pbli-ca, para lo cual se enmarc en unestado del conocimientosemejante, enel proceso de recoleccin, a la bs-queda de la literatura biomdica, encuanto a su eficiencia y a las etapasde seleccin de palabras clave y fuen-tes, al diseo de una estrategia y a larepeticin por modificacin de los tr-

minos (10), pero se diferenci de staen sus intenciones y en el tratamien-to de los datos, supuestos que, a lavez, la alejan de las revisiones crti-cas, sistemticas y de los metaan-lisis que privilegian los estudios quebrindan la mejor evidencia (11), puessu pretensin es reconfigurar el co-nocimiento producido acerca de un

problema social significativo.Se configur, entonces, un dise-

o de enfoque cualitativo para acer-carse al conocimiento construido enlos ltimos aos por la psiquiatracolombiana respecto a la violenciapblica, a travs de un escrutiniocrtico y comprensivo de su produc-cin, apoyado para su anlisis en

el documental, ya que ste, en cuan-to mtodo hermenutico, permite,entre otros propsitos, la naturali-zacin del objeto de estudio, mos-trando sus distintas facetas y des-

cubriendo el saber y la ignoranciaacerca de ste (12).

Dando por descontada la contri-

bucin cotidiana de la psiquiatra entodos los mbitos acadmicos yasistenciales, al igual que en eventosde toda ndole, es imprescindible de-

jar constancia de que esta investiga-cin recogi el conocimiento circulante

y al cual puede accederse por perma-necer en algn tipo de registro pblico;es decir, en documentos que consti-tuyen el soporte (papel, disco, cinta

magnetofnica, audiovisual, discocompacto, etc.), de la elaboracin yguarda de la informacin (13). Se es-tablecieron as los lmites del estudio,que slo tuvo a disposicin do-cumentos impresos o textos virtuales,primarios, secundarios y terciarios.

Con estas precisiones se inicilarevisin bibliogrfica, con activi-

dades de bsqueda que combinaronla recuperacin automatizada, la re-visin manual (de ndices y biblio-grafas de los documentos) y el usode la red virtual, al igual que lasexploraciones amplias, focalizadas

y cruzadas. Los descriptores inicia-les basados en una lluvia de ideas,se ampliaron con las palabras cla-

ve consignadas en los documentosque se iban acopiando y con pesqui-sas orientadas por autores, catego-ras y reas temticas asociadas,como se aprecia a en la Tabla 1.

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Tabla 1. Descriptores

Violencia, odio, agresin, enfrentamiento blico, guerra, emergencias complejas, te-rrorismo, masacres, conflicto armado, minas antipersonales, violencia poltica, ho-

micidio, lesiones personales.Desplazamiento, migracin forzada, desplazados, desterrados, confinados, refugia-dos, migrantes internos, reasentados, retornados.

Duelo, trauma, crisis, estrs, miedo, eventos vitales estresantes, sufrimiento.

Impacto emocional, impacto psicolgico, impacto psiquitrico.

Causas, razones, consecuencias.

Gnero, generaciones, infancia-niez, juventud-adolescencia.

Psiquiatra, psicopatologa, salud mental, enfermedad mental, trastorno mental, an-siedad, depresin, estrs postraumtico.

Sicarios, secuestro, vctimas, victimologa, viudas, hurfanos.

Fuerzas Armadas, Ejrcito, Polica, grupos armados, actores conflicto armado, acto-res vinculados, actores desvinculados, guerrilla, paramilitares.

Derechos humanos, atencin humanitaria, misin mdica.

Paz, resiliencia, convivencia, resolucin conflictos.

Atencin salud mental, atencin psicosocial, atencin psicolgica, atencin psiqui-trica, atencin primaria.

Para la ubicacin de fuentes setuvieron en cuenta bibliotecas, cen-tros de documentacin, grupos yorganizaciones nacionales e institu-ciones administrativas, asistencia-les, investigativas y acadmicas. Serevisaron ndices de revistas espe-cializadas, textos sobre el tema y lasreferencias de cada uno de los docu-

mentos analizados; as mismo, seconsideraron los grupos registradosen Colciencias con los temas y lashojas de vida (CVLac) de los miem-bros de los grupos por medio de laRed Scienti. La Tabla 2 da cuentade ello.

Como resultado de la bsquedase obtuvieron listados bibliogrficosbsicos para la solicitud de los tex-

tos completos. Los datos de aquellosdocumentos que cumplan con loscriterios de inclusin, una vez ledos

y analizados, se consignaron en unformato diseado para tal fin. En elanlisis se utilizaron fichas y matri-ces elaboradas a partir de dimensio-nes temticas previamente determi-nadas y de las emergentes. Los do-

cumentos de los cuales slo pudoubicarse el ttulo se listaron, perono se incluyeron en el anlisis.

Los resultados

Los resultados debe reiterar-se competen al conocimiento quelos psiquiatras han elaborado y

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Tabla 2. Fuentes

Revisin de ndices

Avances en Psicologa Clnica Latinoamericana

Acta Colombiana de Psicologa

Medicina UPB

Nmadas

Revista Colombiana de Antropologa

Revista Colombiana de Educacin

Revista Colombiana de Psicologa

Revista Colombiana de Psiquiatra

Revista de Ciencias Humanas

Revista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica

Revista de la Sociedad Colombiana de Psicoanlisis

Bibliotecas y centros de documentacin

Asociacin Colombiana de Psiquiatra

Ceda Vida

Centro de Documentacin e Informacin en Rehabilitacin (CEDIR)

Cinep

Cisalva

CodhesConase

Fundacin Afecto

Indepaz

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Centro Nacional de Refe-rencia sobre Violencia

Instituto Nacional de Salud

Luis ngel Arango

Red de Solidaridad SocialPontificia Universidad Javeriana

Pas Libre

Observatorio de Cultura Ciudadana, Bogot

Observatorio del Maltrato al Menor Cali

Universidad de Antioquia

Universidad de los Andes

Universidad del Norte

Universidad del Valle

Universidad El Bosque

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Continuacin

Bibliotecas y centros de documentacin

Universidad Nacional de Colombia

Pginasweb

Actualidad Colombiana: www.actualidadcolombiana.org

Biblioteca Virtual de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): www.col.ops-oms.org/iah

Biblioteca Virtual del Banco de la Repblica

Fundacin Alejandro ngel Escobar: www.faae.org.co

Fundacin Antonio Restrepo Barco: www.funrestrepobarco.org.co

Organizacin Internacional para las Migraciones (OIM): www.oim.org.co

Unicef: www.unicef.org.co

www.asfaddes.org.co/

www.bienhumano.cis.org.co/ccaractsociocultu.html

www.desplazados.org.co/biblio.htm

www.ideaspaz.org

www.iladiba.com.co/portales/rlp/articulos

www.pnud.org.co

www.prevencionviolencia.org.co/

www.revistaesalud.com

www.vialterna.com.co

Bases de datos y buscadores

Base de datos Apa

Base de datos Lilacs

Base de datos Proquest

Google

expuesto acerca de conceptos y de

sus propias prcticas y experien-cias, asumiendo que los textos re-miten a prcticas sociales (14) parasealar logros, reas crticas y op-ciones de nuevos aportes a la trans-formacin de nuestras realidades y,particularmente, a la situacin desalud mental.

En este contexto, una de las ma-

yores dificultades del estudio fue

identificar la autora, debido a que

no siempre se incluye la profesinen los documentos. Esto oblig a untrabajo muy extenso que contempl,por ejemplo, la revisin manual demuchos textos, la indagacin infor-mal y la solicitud directa, en el inten-to de cumplir con ese criterio. Algu-nas veces, las publicaciones se hacena ttulo institucional y aun cuando

puede presumirse la participacin de

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psiquiatras que hacen parte de losequipos de trabajo, no aparecen susnombres.

Ahora bien, como introduccinpara la presentacin de hallazgoscabe anotar que en los buscadoresGoogle y Altavista se encontraron,en promedio, 56.064 referencias queincluyen los trminos Colombia, vio-lenciay salud. Por su parte, 20 delos vnculos de inters nacional enla Biblioteca de Salud de la OPS tra-tan el tema de violencia; de stos,

el 61% se relaciona con el conflictoarmado y la violencia poltica (15).

Entre 1990 y 2003, Colcienciascofinanci 107 proyectos de investi-gacin (16), de los cuales aproxima-damente 30 pueden ubicarse enuna perspectiva psicosocial; slo enuno de estos estudios aparece unapsiquiatra como responsable (Elena

Martn, La violencia simblica y laenfermedad mental: un enfoqueetnopsiquitrico) y en cuatro msfue posible reconocer la participa-cin disciplinar.

Para el anlisis se incluyeron 75documentos que cumplen con loscriterios impuestos y que fueronposibles de conseguir. Se caracteri-

zaron de la siguiente forma:

Tipo de documento

La totalidad corresponde a do-cumentos impresos (ya sean edita-dos o impresos a partir de formatoselectrnicos), as:

El 43% est constituido por ar-

tculos de revistas (incluyendo edito-

riales); el 25%, por captulos de libros,en buena medida resultados de lasmemorias de eventos acerca de los

temas en estudio; el 25%, por librosy manuales, y el 7%, por artculos deprensa (o su recopilacin), boletines

y un informe de investigacin.

Ao de edicin

El 45% se produjo entre 1993 y1998. Los aos en los que se encon-tr el mayor nmero fueron 1998 y

2000, con diez documentos cadauno. Aunque se aprecia globalmenteun incremento en los ltimos seisaos, ste no muestra una distribu-cin consistente ni parece obedecerestrictamente a situaciones contex-tuales especficas.

Autores

En cuanto a los autores, en el63% de los casos figuraba un soloautor, el resto se reparti entre dosautores ambos psiquiatras (12%),

y psiquiatras y otros profesionales(21%) y publicaciones institucio-nales con la participacin de variospsiquiatras y representantes de dis-

tintas disciplinas (4%). En estos l-timos aparecen como responsablesel Ministerio de Salud (hoy, de laProteccin Social), direcciones desalud y algunas Empresas Socialesdel Estado (ESE).

En total se contaron 53 autores,excluyendo para este clculo los do-cumentos institucionales en los

cuales se reportan todos los parti-

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cipantes; 7 psiquiatras escribieronel 36% de los textos (1 aparece en 8documentos; 3, en 6; 1, en 5, y 2,

en 3) y 11 autores ms cuentan condos publicaciones. En el caso de losautores con mayor cantidad de pro-ducciones, algunas de stas son ela-boradas conjuntamente. El 13% sonmujeres, es decir, 7 autoras, 2 deellas dentro de aquellos con mayorproduccin (6 y 4 documentos, res-pectivamente), y otra con 2 textos.

Editor o patrocinador

Instituciones acadmicas (espe-cialmente universidades: Nacionalde Colombia, de Antioquia, Tecnol-gica de Pereira, de Caldas, etc.), em-presas pertenecientes al sector dela salud (direcciones de salud, ESE)

y entidades internacionales (por

ejemplo, Organizacin Panamerica-na de la Salud [OPS] y Unicef) sonlos editores o patrocinadores msfrecuentes, seguidas por diferentesorganizaciones no gubernamentales(ONG). En un buen nmero de ca-sos se trata de alianzas entre las dosprimeras y distintas ONG (AVRE,Dos Mundos, etc.).

Una cuarta parte de la produc-cin aparece en la Revista Colom-biana de Psiquiatray en otras pu-blicaciones de la Asociacin Colom-biana de Psiquiatra.

Tratamiento de los contenidos

Las categoras de los contenidos

y sus resultados fueron:

Ensayo/revisin/exposicin:

agrupa el 54% de los documentos.Aunque en algunos casos el texto

aluda a experiencias y prcticas, odetermine modalidades y formas deintervencin, la exposicin es pre-dominantemente narrativa.

Educacin/difusin:27% de laproduccin se ubica aqu. Su inten-cin es informativa y pedaggica, secompone de textos especializados,manuales de formacin para los equi-pos bsicos de salud y otros agentes

comunitarios, incluyendo un curso deformacin realizado modularmente.

Investigacin: slo un 16% delos documentos recoge investigacio-nes formales y sus resultados. Dosde los documentos se relacionancon la Encuesta Nacional de SaludMental.

Poltica:este 3% se refiere a los

documentos de la Poltica Nacionalde Salud Mental y del Plan Operati-vo de Salud Mental de Antioquia.

Por otra parte, es claro el pre-dominio de las manifestaciones te-ricas, que en las versiones de revi-siones temticas, ensayos y mate-rial pedaggico suman el 81% de losdocumentos revisados. Las investi-

gaciones encaminadas a precisar yprofundizar en el conocimiento, in-cluso las reflexiones o sistematiza-ciones acerca de prcticas y expe-riencias, son escasas, como puedeapreciarse.

As mismo, los documentos te-ricos desde rpidos bosquejoshasta argumentaciones elabora-

das presentan gran diversidad en

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su estructura, pues sus funciones,motivaciones y contextos de presen-tacin son claros. As mismo, es f-

cil apreciar variedad de enfoques yposturas tericas, y es frecuente laconjuncin de algunas de stas, sinque necesariamente se vean susten-tadas o reconocidas como tales.

Temas y contenidos

La violencia, en su amplia acep-cin, genera el mayor nmero de tra-

bajos, a veces adjetivada: terrorista,homicida, en los nios. El desplaza-miento y sus efectos constituyentambin temas de inters, pero conuna produccin mucho ms limita-da, y conceptos como resiliencia,derechos humanosy violencia polticaempiezan a hacerse parte del voca-bulario habitual de la psiquiatra.

Los resultados se agrupan entorno a las dos grandes dimensionesque orientaron el trabajo: violencia

y salud mental (con las categorassurgidas en el anlisis), y el papelde la psiquiatra ante la violencia.

Para contribuir a la compren-sin, se expone un breve recorridopor algunos de los planteamientos

encontrados, a manera de ejemplosque no agotan el cuerpo de conoci-mientos construido, ni el pensa-miento de los autores, ni su con-texto, al cual puede accederse conla lectura de los textos completos,precisamente un deseo que el tra-bajo pretende suscitar.

Las referencias que se presen-

tan en los siguientes subttulos co-

rresponden a los textos que hicieronparte del estudio y los datos com-pletos aparecen en orden alfabtico

en el anexo. En estas referenciasmencionaremos el ao de publica-cin y entre corchetes aparecer elnmero con el cual se encuentranen el Anexo, para diferenciarlas delas referencias empleadas en la ela-boracin de este artculo, cuyos lla-mados ya han ido mencionndosepor orden de aparicin y entre pa-rntesis (los datos completos de es-

tas obras se encuentran al final, ba-jo el ttulo Referencias). As mismo,los apellidos que aparecen entrecorchetes corresponden slo a lospsiquiatras autores, aun en aque-llos casos en los cuales el documen-to sea de autora mltiple.

Violencia y salud mental

Un primer grupo el ms am-plio lo conforman los textos teri-cos referidos a la violencia y quebuscan describir o explicar sus cau-sas y razones, as como sus efectos.Es corriente que todas o ms de unade estas tareas estn incluidas. Al-gunos documentos encaran el tema

genricamente, exponen su inscrip-cin en el espacio de la vida coti-diana y aluden a los nexos con otrosproblemas del pas: narcotrfico,desempleo o pobreza.

Las perspectivas tericas osci-lan entre las que privilegian razonesbiolgicas y filogenticas, aceptan-do en mayor o menor grado la im-

pronta del desarrollo infantil y de

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la historia individual y colectiva, ascomo las que enfatizan las determi-naciones sociales y culturales. Es

frecuente la recurrencia a la multi-causalidad, bien se trate de decla-raciones explcitas o de presuncio-nes derivadas de listar o referirse acondiciones y factores de distintoorden: econmico, poltico, social,psicolgico, gentico, etc.

Causas

En cuanto a las causas sobre-sale una primera observacin rela-cionada con la diferencia entre vio-lencia y agresin. Se menciona, in-cluso indistintamente, su naturale-za humana y su carcter universal,ligado a la biologa; tambin dentrode una perspectiva individual seanota su asociacin (e interaccin)

con las vicisitudes del desarrolloinfantil, especialmente con expe-riencias de maltrato y abandono,limitaciones de orden social y cultu-ral, de afecto o ausencia del padre.

As mismo, dentro de las expli-caciones de causa se mencionan losaspectos sociales y culturales asocia-dos a la violencia y al homicidio, don-

de se destaca el papel de la impuni-dad. A esto se agregan el alcoholis-mo y las desigualdades, y se sealala necesidad de respeto, tolerancia yde una tica civil (Mora, 2000 [51];Departamento de Psiquiatra y Sa-lud Mental, PUJ, 1995 [75]).

Algunos aportes psicoanalticosse refieren al narcisismo como de-

seo de un mundo esttico donde lo

diferente es visto como objeto perse-cutorio que debe ser destruido. De-ferentes documentos tambin inclu-

yen: la violencia y la agresin con-tra la diferencia como expresin deese narcisismo, el acto criminal vin-culado a la delincuencia con rasgospsicopticos y narcisistas, el predo-minio de la pulsin de muerte sobrela pulsin de vida y la pulsin demuerte puesta en duda por ausen-cia de un objeto para ella misma,estableciendo un paralelo con el de-

sarrollo psicosexual para la agresi-vidad.

La dinmica del principio pla-cer-realidad, la imposibilidad de pa-sar del yo al nosotros durante el de-sarrollo infantil y de aceptar la leypaterna del otro en la convivenciatambin se afirman en la base de laviolencia (Brainsky, 2003 [7]; Laver-

de, 1998 [44]; Jimnez, 1997 [37];Santacruz, 1994 [67]; Constan,1998 [21]).

Se plantea, adems, la opcindel aprendizaje temprano de unamodalidad relacional; es decir, laviolencia como transacciones espe-cficas entre el individuo y su am-biente material y humano, partien-

do de sealar la dificultad de losenfoques multicausales para dilu-cidar el peso de cada una de las di-mensiones consideradas. Todo esto,basado en el estudio sistemtico dela violencia en el marco de las inter-acciones en la vida cotidiana, a tra-vs de investigaciones en mbitosurbanos y rurales, ligndola a la

autoridad, particularmente a su

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ejercicio arbitrario y al maltrato f-sico (Roldn, Jaramillo y Calvo,

Jaramillo y Roldn, 1995; Roldn y

Jaramillo, 1998).

Caracterizaciones

Las caracterizaciones que serealizan obedecen a criterios distin-tos, por lo cual pueden encontrar-se: perfiles de las personas violentasafincados en situaciones de depriva-cin social y cultural; identidad en

negativo como factor estructurantede la personalidad en la adolescen-cia y elementos esenciales de la re-lacin entre sta y la violencia; des-plazados como grupos en crisis, co-munidades vulnerables, marginalesde elevado riesgo las ms crticasson aquellas en pobreza; sufri-miento del destierro traducido en

sndromes depresivos, ansiosos yestrs postraumtico (Len, 2000[45]; Rojas, 1993 [62]; Cardona,2001 [3]; Snchez, 1999 [66]).

Se advierten problemas y con-secuencias de la victimizacin, ha-ciendo claridad en otra de las face-tas del fenmeno: la fortaleza de su-

jetos, grupos y comunidades para

lidiar y convivir con gran tensinemocional, para afrontar y saliravante en las condiciones de despla-zamiento forzado, para vivir en esascircunstancias o para acompaar,ofrecer y brindar ayuda. (Martn ySnchez, 1998 [48]; Snchez y Jara-millo, 1999 [66]).

Las familias de las personas se-

cuestradas y el secuestro en s se

analizan en el marco de un sistema,considerando la estructura de susrelaciones, creencias y equilibrio, y

subrayando las fortalezas y poten-cialidades ante la adversidad gene-radas social y culturalmente (De losRos [27]).

Investigaciones poblacionalesofrecen panoramas regionales y na-cionales que muestran otros aspec-tos de la violencia y el homicidio, aldestacar variables epidemiolgicas,mientras que la elaboracin de un

estado actual del conocimiento deli-nea nuevos sentidos para la violen-cia urbana en Antioquia (Posada,1995 [54]; Gmez y Bohrquez, 2003[31]; De los Ros y Giraldo, 2001 [27]).

Implicaciones y consecuencias

La determinacin transgenera-

cional constituye una preocupacin:la agresin y el maltrato como unaforma de violencia social puede, a suvez, determinar conductas similares.En el desplazamiento las prdidasmltiples convierten al nio en unavctima y dejan huellas indeleblesque se evidencian en nuestro estadoactual; huellas cuya profundidad

estriba en las caractersticas de loseventos vividos, los cuales puedenconfigurar traumas generadores defuturos comportamientos delincuen-ciales (Cobos, 1997 [18] y 2001 [19];

Jones, 1999 [42]).La traduccin emocional de la

violencia, tanto en la vida individualcomo en la colectiva, se desplaza en-

tre el sealamiento de psicopatologa

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hasta la ruptura de los lazos socia-les y el duelo por la prdida de pa-rientes, bienes y referentes histri-

cos, as mismo, se menciona la irrup-cin de las lgicas de la guerra y dela agresin en el discurrir diario.

Se destaca el acuerdo acerca deexpresiones emocionales vinculadascon la violencia y el desplazamien-to: miedo, desconfianza, ansiedad,temor, sufrimiento, estrs y otrasms estructuradas, como crisis, due-loy depresin, pero son pocos los

textos acadmicos que vinculan lasdescripciones universales con lassituaciones y condiciones de nues-tra realidad; en ellos predominan lasreferencias a eventos y bibliografasextranjeras, a pesar del crecientecuerpo de conocimiento que se hagenerado en el pas respecto a esostemas. (Climent, 1997 [16]; Tllez,

1999 [70]; Umaa, 1999 [73]; Toro,2000 [72]; Amzquita, 2001 [2];

Jordn y Uribe, 2002 [43]).

El papel de la psiquiatra

Al lado de la amplitud o preci-sin en la elaboracin de los plan-teamientos van, generalmente, las

maneras de lidiar o transformar lasituacin presentadas.

Los editoriales, por su carcterbreve y sus propsitos de llamar laatencin sobre tpicos urgentes, im-portantes y graves, se orientan, casien su totalidad, a subrayar la situa-cin y el papel de la psiquiatra, con-citando a la reflexin y a participar

como profesionales en la estructu-

racin de alternativas que contribu-yan a la salud mental. Paz, educa-cin, normas, confianza, conviven-

cia, solucin pacfica de conflictosy mejora de las condiciones de vidason temas centrales de algunos deestos textos.

Apoyados en distintos enfoquesy enfatizando la multicausalidad yla descripcin de variados aspectos

epidemiolgicos, de gnero, for-mas de expresin, clasificaciones,componentes, hasta sus relaciones

con la psicopatologa y sus mani-festaciones clnicas se generanintervenciones ligadas al dilogo yal autocontrol propiciadas en la fa-milia y la escuela; en una lnea pa-recida, la de salud pblica, se orien-tan acciones de capacitacin y deatencin en el primer nivel.

En este sentido, se muestran

los intentos por promocionar la sa-lud mental en un marco de saludpblica, y se toma como eje la resi-liencia ante las condiciones de vidade violencia, pobreza y desempleoque configuran un desastre antrpi-co (Caldern, 2001 [8 y 9]; Escobar,2002 [25]; Solano, 1997 [69]; Car-dona, 2002 [10]).

De igual manera, la multicausa-lidad se atribuye a la violencia ins-crita en lo filogentico, hoy apocalp-tica, vinculada al narcotrfico, el se-cuestro y el terrorismo, y que en-cuentra sus salidas en la fe trascen-dente y en el mismo ser humano,as como en los actos de amor desdeel nacimiento (Romn, 1999 [65];

Seplveda, 1993 [68]).

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En la lnea sociocultural, inscri-ta en un modelo de ecologa huma-na y en una perspectiva ecofsica,

surgen propuestas de solucin quese refieren al cuerpo y al ciudadanodesarmado, a la salud mental comoun compromiso con la vida y a laternura como la alternativa en lasrelaciones y en la recuperacin dela confianza. Se habla de una cl-nica del afuera y de salir del espaciointrapsquico (Restrepo, 1993 [56],2000 [58], 2002 [59 y 60]).

Con una postura crtica ante losparadigmas psiquitricos, por cuan-to pueden obviar los condicionantessociales y polticas de la violencia,se asume el trabajo psicosocial co-mo una posicin de solidaridad ydignidad, lo cual constituye unamodalidad de intervencin que so-bresale en el contexto de la violencia

sociopoltica con distintos trabajossustentados en una experienciacontinua de estudio y prctica enacompaamiento, apoyo, asesora,capacitacin, elaboracin de mate-riales y atencin. Esta propuestaliga al individuo con lo social, y pri-vilegia la salud mental y la bsque-da de autonoma (Castao y Lpez

[94]; Castao, 1994 [12], 1996 [13],1998 [14]; Jaramillo, 1998 [34];Martn y Snchez, 1998 [98]; Mar-tn, 2002 [47]).

Un punto repetido en las pro-puestas orientadas a incidir en laviolencia y en las situaciones espe-cficas de despliegue de sta, es lademanda de interdisciplinariedad,

de conjuncin de los esfuerzos y de

los conocimientos, con especial in-ters por aquellos que provienen delas ciencias sociales, cuya partici-

pacin se evidencia en la autora del23% del material revisado.

Conclusin

El anlisis da cabida a materia-les muy distintos: escritos generalesque exponen puntos de vista de dis-tintos autores, eclosin de propues-

tas apenas esbozadas para in-cidir en el problema, argumentacio-nes conceptuales elaboradas, rela-tos reflexivos, planteamientos quesealan posibles caminos y sus im-plicaciones, posturas crticas y pro-puestas especficas de intervencin.

Es un conjunto plural que per-mite inferir los diversos grados de

elaboracin del conocimiento cons-truido, y tambin su riqueza y susvacos, as como las oportunidadespara ampliar tanto el saber como elsaber hacer ante un problema cuyacomplejidad reclama a diario unamayor presencia y efecto de las com-prensiones.

La lectura que cada uno haga

de estos resultados permitir de-marcar campos para futuros esfuer-zos, lneas de profundizacin y sis-tematizacin, temas y problemas notratados, inquietudes sin resolver,discusiones por plantear, experien-cias por analizar, ideas para hilva-nar. Es en este contexto donde ra-dica la importancia de los aportes,

pues, como afirma Caballero (17),

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el intelectual no es el que crea, niel que descubre, ni el que inventa,ni el que reflexiona: sino, ms mo-

destamente, el que opina.

Referencias

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17. Caballero A. La crtica del intelectual.Revista Anlisis Poltico. 2000;39:79-81.

Recibido para evaluacin:10 de febrero de 2006Aceptado para publicacin:3 de marzo de 2006

CorrespondenciaCecilia de Santacruz

Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Javeriana

Carrera 7 No. 42-00

Bogot, Colombia

[email protected]

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Anexo

Documentos incluidos en el estudio

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