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© 2012 Dental Press Journal of Orthodontics Dental Press J Orthod. 2012 May-June;17(3):29.e1-729.e1

Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucal

artigo inédito

Rúbia Vezaro Vanz1, Lilian Rigo2, Angela Vezaro Vanz3, Anamaria Estacia4, Lincoln Issamu Nojima5

Objetivo: o objetivo desta pesquisa foi investigar a tomada de decisão clínica dos ortodontistas do município de Passo Fundo/RS no tratamento interdisciplinar Ortodontia/Fonoaudiologia de indivíduos respiradores bucais.

Métodos: o presente estudo é de abordagem quantitativa, e o delineamento é descritivo-exploratório, utilizando como instrumento de coleta de dados um questionário dirigido a 22 ortodontistas atuantes no município mencio-nado. O projeto foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa e todos os indivíduos envolvidos na pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados: todos os profissionais consideram necessária a inter-relação entre Ortodontia e Fonoaudiologia, po-rém houve divergências quanto às situações em que existe a possibilidade de um trabalho conjunto, considerando--se que 54,5% confiam na inter-relação para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade bucofa-cial e hábitos. Nos casos de tratamento conjunto, os resultados obtidos foram considerados satisfatórios por 73,7% dos profissionais, apesar de considerarem que apenas 6 a 20% de seus pacientes colaboram com o tratamento.

Conclusão: em relação à tomada de decisão de tratamento em indivíduos com respiração bucal, os ortodontistas de Passo Fundo/RS concordam que há necessidade da relação com os fonoaudiólogos. A visão da integralidade do indivíduo no trabalho em equipe multidisciplinar é de fundamental importância no tratamento dos pacientes com síndrome do respirador bucal.

Palavras-chave: Respiração bucal. Ortodontia. Fonoaudiologia.

Como citar este artigo: Vanz RV, Rigo L, Vanz AV, Estacia A, Nojima LI. Interrela-tion between orthodontics and phonoaudiology in the clinical decision- making of in-dividuals with mouth breathing. Dental Press J Orthod. 2012 May-June;17(3):29.e1-7.

Enviado em: 29 de abril de 2009 - Revisado e aceito: 12 de abril de 2010

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias des-critos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Lilian RigoAv. Major João Schell, 1121CEP: 99.020-020 – Passo Fundo/RSE-mail: [email protected]

1 Especialista em Ortodontia – Ingá/Uningá.

2 Coordenadora da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED e professora dos cursos de Especialização CEOM/IMED.

3 Especialista em Endodontia – Ingá/Uningá.

4 Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia CEOM/IMED e professora da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED.

5 Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Visiting Associate Professor, Department of Orthodontics, Case Western Reserve University, Estágio Pós-doutorado.


Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucalartigo inédito

INTRODUÇÃOA síndrome do respirador bucal é o conjunto de si-

nais e sintomas de quem respira total ou parcialmen-te pela boca1-4. “Respirador bucal” é o indivíduo que substitui o padrão correto de respiração nasal por um padrão inadequado, bucal ou misto (buconasal)5.

A respiração bucal caracteriza-se por um desvio do modo respiratório nasal, sendo um transtorno que afeta o crescimento e o desenvolvimento de todo o sistema orofacial. Evidencia-se a estreita relação entre a condição ósseo-dentária, a musculatura e as funções do sistema estomatognático6. Quando con-tinuada, desencadeia uma sucessão de eventos que prejudicam o desenvolvimento da criança e, até mes-mo, o adulto em suas atividades habituais7.

Atualmente, sabe-se que o tratamento da síndro-me do respirador bucal requer a interdisciplinarida-de, uma vez que é impossível apenas um profissio-nal recuperar as alterações funcionais, patológicas, estruturais, posturais e emocionais dos portadores dessa síndrome8. O trabalho em equipe é, portanto, de fundamental importância, pois, através de uma avaliação integrada, serão propostos tratamentos es-pecíficos para resolução de cada caso com sucesso9. Para isso, a compreensão dos fatores que produzem as alterações características dos respiradores bucais é fundamental, e tal situação vai além da simples de-tecção dessas alterações10.

O cirurgião-dentista atua diretamente na reabi-litação dos respiradores bucais, buscando um maior entrosamento com outros profissionais, como fo-noaudiólogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeu-tas, psicólogos e nutricionistas, a fim de alcançar o equilíbrio entre forma e função.

A forma de intervenção da Ortodontia visa modifi-car a estrutura bucal para permitir a respiração corre-ta através de aparelhos fixos ou móveis, melhorando a estrutura óssea respiratória, e não apenas a correção de dentes. A Fonoaudiologia intervém na reeducação da respiração, associada a um trabalho de mioterapia com exercícios de fortalecimento e ajuste da muscula-tura alterada pela respiração bucal9.

Apesar da grande quantidade e das diferentes abordagens de trabalhos descritos na literatura há mais de um século sobre os efeitos e tratamento da respiração bucal, existem poucas alusões às atuações interdisciplinares, que podem ser de grande valia,

tanto no decorrer do tratamento como no pós-tra-tamento dessa síndrome. Sendo assim, esse estudo pretende mostrar a importância do trabalho multi-disciplinar no tratamento de pacientes com a síndro-me do respirador bucal, o que contribuirá para um melhor atendimento e, consequentemente, para o sucesso do tratamento odontológico.

O objetivo do presente estudo é verificar a tomada de decisão clínica de tratamento por ortodontistas de Passo Fundo/RS na inter-relação com a fonoaudiolo-gia em indivíduos respiradores bucais.

MATERIAL E MÉTODOSO estudo é de abordagem quantitativa, cujo de-

lineamento é descritivo exploratório. Foi realiza-do no período de julho de 2008 no município de Passo Fundo, que encontra-se localizado na região norte do Rio Grande do Sul e possui população de 185.279 habitantes11.

A população do estudo contou com 28 cirur-giões-dentistas com pós-graduação em Ortodon-tia, atuantes no município de Passo Fundo, segun-do o Conselho Regional de Odontologia. Do total dos profissionais, 5 não concordaram em partici-par da pesquisa e 1 é autor da pesquisa, totalizando uma amostra de 22 Ortodontistas.

O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Ingá (Uningá) de Maringá, tendo sido aprovado conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional, sob parecer número 0083/08. Os profissionais envolvidos na pesquisa as-sinaram um termo de consentimento livre e esclareci-do, aceitando participar do trabalho, sendo garantido sigilo absoluto quanto aos dados informados.

O instrumento de pesquisa aplicado aos 22 Orto-dontistas foi um questionário com perguntas abertas e fechadas, sendo que, na primeira parte, estavam os dados demográficos (sexo, idade, tempo de formado, faculdade em que se graduou, tipo de pós-graduação em Ortodontia e atuação profissional). A segunda parte constou de perguntas referentes à inter-rela-ção Ortodontia-Fonoaudiologia, ou seja, os dados referem-se aos critérios quanto à tomada de decisão clínica de tratamento dos ortodontistas.

Os dados coletados foram armazenados em plani-lha do Excel, sendo exportados para o programa esta-tístico SPSS 15.0 para realização da análise descritiva.


Vanz RV, Rigo L, Vanz AV, Estacia A, Nojima LI

RESULTADOSAnálise descritiva da amostra

Após a aplicação dos 22 questionários aos pro-fissionais da área da Ortodontia, foram obtidos os resultados absolutos e relativos. A maioria dos pro-fissionais, 72,7%, era do sexo feminino, com média de 42 anos de idade (28 a 62 anos). O tempo médio de graduado desses profissionais foi de 19 anos (5 a 38). A maioria dos profissionais concluiu a gradua-ção em faculdade particular (90,2%), sendo 86,4% de especialistas em Ortodontia, atuantes em servi-ço privado (90,2%). Os dados relativos ao perfil dos profissionais estão descritos na Tabela 1.

Análise descritiva em relação à tomada de decisão

Com relação à importância da inter-relação entre Ortodontia e fonoaudiologia, todos os 22 profissionais (100%) concordaram que essa relação é necessária. Houve divergências quanto às situações em que existe a necessidade/possibilidade de um tratamento con-junto, sendo que muitos (54,5%) confiam no traba-lho conjunto para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos. Outros (31,8%) acreditam na inter-relação apenas para tratar distúrbios relacionados à motricidade orofacial e há-bitos, e alguns (13,6%) usam dessa interdisciplinari-dade para tratar unicamente problemas relacionados aos hábitos. Contudo, 86,3% encaminham seus pa-cientes ao fonoaudiólogo (Tab. 2). Dessa forma, para as seguintes questões referentes à tomada de decisão desses profissionais, foi definida a exclusão dos que não encaminham ao fonoaudiólogo, mantendo uma amostra de 19 ortodontistas.

Da amostra de 19 profissionais, 36,8% indicam até 5% de pacientes para tratamento fonoaudiológico; 26,3% encaminham de 6 a 10%; 21,1% encaminham de 11 a 20%; 10,5% indicam de 21 a 30% dos pacien-tes; e apenas 5,3% encaminham mais de 30%. A re-sistência dos pacientes em realizar o tratamento fo-noaudiológico, segundo os profissionais, é de 73,7%, sendo que os resultados são satisfatórios em 73,7% dos casos. A porcentagem de pacientes colaborado-res no tratamento interdisciplinar, segundo ava-liação dos profissionais, foi bastante variada. Com relação à manutenção do contato com o fonoaudió-logo, quando da realização dos encaminhamentos,

Tabela 1 - Descrição dos cirurgiões-dentistas da cidade de Passo Fundo/RS, 2009, de acordo com características demográficas.

Variáveis demográficas n %

Sexo

Masculino 6 27,3

Feminino 16 72,7

TOTAL 22 100,0

Idade

25 a 35 anos 7 31,8

36 a 45 6 27,3

Mais de 45 9 40,9

TOTAL 22 100,0

Tempo de graduado

5 a 10 anos 6 27,2

11 a 20 anos 8 36,4

Mais de 20 anos 8 36,4

TOTAL 22 100,0

Faculdade em que graduou

Privada 20 90,2

Pública 2 9,8

TOTAL 22 100,0

Tipo pós-graduação em Ortodontia

Especialização 19 86,4

Mestrado 3 13,6

TOTAL 22 100,0

Atuação profissional

Privado 20 90,2

Público e Privado 2 9,8

TOTAL 22 100,0

Tabela 2 - Tomada de decisão de tratamento quanto à inter-relação com o fonoaudiólogo por cirurgiões-dentistas da cidade de Passo Fundo/RS, 2009 (22 profissionais).

Variáveis decisão de tratamento

Inter-relação com fonoaudiólogo

Sim 22 100,0

Não 0 0

TOTAL 22 100,0

Tratamento conjunto

Linguagem, distúrbios de motricidade orofacial e hábitos

12 54,5

Distúrbios de motricidade orofacial e hábitos

7 31,8

Hábitos 3 13,6

TOTAL 22 100,0

Encaminham seus pacientes a fonoaudiólogo

Sim 19 86,3

Não 3 13,7

TOTAL 22 100,0



Tabela 3 - Tomada de decisão de tratamento quanto a inter-relação com o fonoaudiólogo por cirurgiões-dentistas da cidade de Passo Fundo-RS 2009 (19 profissionais).

VARIÁVEIS DE DECISÃO DE TRATAMENTO

n %

Pacientes encaminhados para tratamento fonoaudiológico

5% 7 36,8

6 a 10% 5 26,3

11 a 20% 4 21,1

21 a 30% 2 10,5

Mais de 30% 1 5,3

TOTAL 19 100,0

Resistência dos pacientes

Com resistência 14 73,7

Sem resistência 5 26,3

TOTAL 19 100,0

Resultado da inter-relação com fonoaudiólogo

Resultado satisfatório 14 73,7

Pouco satisfatório 5 26,3

TOTAL 19 100,0

Pacientes colaboradores no tratamento interdisciplinar

5% 1 5,2

6 a 10% 5 26,3

11 a 20% 5 26,3

21 a 30% 4 21,1

Mais de 30% 4 21,1

TOTAL 19 100,0

Manutenção do contato com o fonoaudiólogo

Sim 16 84,2

Não 3 15,8

TOTAL 19 100,0

Alta ortodôntica somente após alta fonoaudiológica

Sim 11 57,9

Não 2 10,5

Em alguns casos 6 31,6

TOTAL 19 100,0

Recidiva sem tratamento conjunto


100% dos casos 1 5,3

TOTAL 19 100,0

Recidiva com tratamento conjunto


100% dos casos 2 10,5

TOTAL 19 100,0

84,2% dos profissionais procuram manter contato com o fonoaudiólogo. Outra questão levantada foi verificar se os ortodontistas aguardam a alta fo-noaudiológica para dar a alta ortodôntica, e 57,9% aguardam sempre a alta fonoaudiológica. Com re-lação à recidiva de tratamento onde não houve um trabalho conjunto, 94,7% dos profissionais atri-buem tal recidiva à falta da atuação fonoaudiológica somente em alguns casos, não em 100%. Ainda com relação às recidivas, agora nos casos de tratamen-to conjunto, 89,5% creditam as recidivas à falta de acompanhamento fonoaudiológico somente em al-guns casos. Os dados relativos a variáveis de tomada de decisão encontram-se na Tabela 3.

DISCUSSÃOEstudos relacionados à ocorrência de respirado-

res bucais mostram uma prevalência elevada dessa síndrome. Estudo realizado em Recife, com uma amostra de 150 crianças de 8 a 10 anos de idade, cons-tatou uma prevalência de 53,3% respiradores bucais, sem diferenças estatísticas significativas entre sexo e faixa etária12. Outro estudo, realizado através de 496 questionários enviados a pais ou responsáveis no município de Londrina/PR, identificou uma pre-valência de 56,8% respiradores bucais, sem influên-cia com relação ao sexo13. Na cidade de Santa Maria/RS, foram avaliadas 219 crianças, das quais 121 eram portadoras de respiração bucal e, delas, 100% pos-suíam algum tipo de má oclusão. Os autores obser-varam, ainda, que 18,2% das crianças respiradoras bucais apresentaram alguma alteração articulatória durante a fonação e que a maioria delas apresentava má oclusão de Classe II de Angle14. Em Minas Gerais, a prevalência de crianças respiradoras bucais entre 3 a 9 anos foi de 55% da amostra, concluindo uma alta prevalência, porém, sem associação entre sexo, condição socioeconômica ou faixa etária13.

Baseado nos dados dessa síndrome, esse estudo procurou verificar de que forma os profissionais to-mam suas decisões de tratamento. Na presente pes-quisa, em relação ao perfil da amostra estudada, a maioria dos ortodontistas entrevistados é do sexo fe-minino, cuja média de idade foi de 42 anos. O tempo médio de formação desses profissionais foi de 19 anos, sendo que a maioria concluiu a graduação em facul-dade particular. Desses, a maioria é de especialistas e



trabalha somente no serviço particular. A partir dos dados, pode-se supor que os profissionais pesquisados possuem experiência na área e têm conhecimento do problema estudado para poderem tomar decisões em saúde. Todos os profissionais da amostra concordaram com a importância da inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia para tratamento de indivíduos, es-pecialmente para os pacientes com respiração bucal. Com a constante evolução e velocidade da divulgação dos conhecimentos, a eficiência dos tratamentos de-pende muito do trabalho em equipe. Há anos é comen-tada a necessidade de se trabalhar em conjunto, e tal fato talvez esteja relacionado à conscientização dos profissionais em relação às limitações e possibilidades de suas especialidades, por isso buscam auxílio em ou-tras especialidades para melhor a resolução dos casos.

A motricidade orofacial é a área da Fonoaudiolo-gia voltada para o estudo/pesquisa, prevenção, ava-liação, diagnóstico, desenvolvimento, habilitação, aperfeiçoamento e reabilitação dos aspectos estru-turais e funcionais das regiões cervical e orofacial15. O desenvolvimento ósseo e muscular tem uma re-lação estreita e é importante considerar que a ação modeladora dos músculos sobre os arcos dentários, quando equilibrada e harmoniosa, pode favorecer uma oclusão adequada. No entanto, qualquer altera-ção funcional poderá produzir desvios e deformações ósseas16. Tem sido reconhecido que a oclusão modula as funções, mas que também não basta reposicionar as bases ósseas e/ou adequar a oclusão dentária sem desenvolver ou recuperar a função para aquele “novo sistema”, ou seja, se os distúrbios musculares e fun-cionais que possam interferir negativamente no sis-tema estomatognático não forem eliminados6.

O trabalho em equipe é importante nas disfun-ções do sistema estomatognático, especialmente na respiração bucal, cujo tratamento envolve o acom-panhamento dos ortodontistas no desenvolvimento craniofacial e na correção das alterações oclusais e os fonoaudiólogos na reeducação de diversas fun-ções através da terapia miofuncional15. Na literatura, é possível encontrar várias pesquisas enfatizando a importância do trabalho conjunto, que deve incluir profissionais de diferentes áreas de atuação e que es-tejam integrados no propósito de beneficiar, melhor a qualidade de vida do paciente, que é o elemento mais importante desse processo17.

Na presente pesquisa, pode-se constatar, tam-bém, que a maioria dos profissionais confia no tra-balho conjunto para desenvolver aspectos relacio-nados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos. Quanto aos resultados da pesquisa, em relação à experiência do tratamento interdisciplinar de respi-radores bucais entre Ortodontia e Fonoaudiologia, uma grande porcentagem de profissionais (73,7%) mostrou-se satisfeita com os resultados do trata-mento. O sucesso do tratamento dos pacientes por-tadores de “distúrbios miofuncionais da face” está relacionado ao trabalho de uma equipe interdiscipli-nar especializada e integrada. Estudos e pesquisas permitem concluir que existe uma estreita relação entre as alterações morfológicas dentoalveolares e as alterações funcionais do sistema estomatogná-tico, considerando que essas alterações funcionais não são corrigidas somente com a correção da mor-fologia da arcada dentária. Isso significa que, quando presentes, as alterações funcionais devem ser abor-dadas por condutas terapêuticas específicas após o tratamento ortodôntico. Depreende-se, portanto, a importância do trabalho interdisciplinar como consequência da evidente e estreita relação entre a condição morfológica e a adaptação neuromuscular, evocando a participação da Fonoaudiologia como coadjuvante da Ortodontia, na obtenção da estabi-lidade pós-tratamento ortodôntico. A Fonoaudio-logia, ao trabalhar com a Ortodontia, potencializa o processo corretivo da má oclusão por valorizar a to-nicidade da musculatura periorbicular18.

Entretanto, nessa pesquisa, quanto à colabora-ção dos indivíduos na inter-relação entre as áreas, os profissionais verificaram uma porcentagem ain-da muito pequena do entendimento da necessidade de um tratamento conjunto para melhores resulta-dos, observando, assim, uma grande resistência por parte dos pacientes. Um estudo realizado em Cam-po Grande/MS utilizou três questionários distintos entre si, porém inter-relacionados, com o propósito de avaliar a relação interdisciplinar, e considerou os resultados dependentes da colaboração do paciente, atribuindo os resultados satisfatórios à conscienti-zação e cooperação do paciente que devem realizar em casa os exercícios propostos pelo profissional. Há relatos de caso com frustração do trabalho in-terdisciplinar, atribuindo o insucesso justamente



à dificuldade dos profissionais com relação à moti-vação e envolvimento dos pacientes e familiares15. Outro estudo realizado em Vitória/ES com 100 pro-fissionais de diversas áreas da saúde também citou como fator de insucesso a resistência dos pacientes e familiares em promover mudanças de hábitos19.

Sobre os critérios relacionados à alta do paciente, em estudo realizado por Amaral15 foi verificado que 38,8% dos ortodontistas aguardam a alta fonoaudio-lógica para conceder a alta ortodôntica. Fato con-cordante com o presente estudo, que obteve 57,9% de profissionais que aguardam a alta fonoaudiológi-ca em alguns casos e 31,6% que aguardam a alta fo-noaudiológica em todos os casos. Admite-se que a correção ortodôntica só poderá manter-se adequada quando harmonizada com o equilíbrio da musculatu-ra do paciente. Assim, parece consenso na literatura que o ortodontista deve aguardar a alta fonoaudioló-gica para a concessão da alta ortodôntica, já que a es-tabilidade após a alta ortodôntica é obtida depois do restabelecimento do equilíbrio muscular.

No presente estudo, com relação à recidiva em tratamentos onde não houve trabalho conjunto, os profissionais atribuíram tal recidiva à falta da atua-ção fonoaudiológica ou à ausência do tratamento conjunto. Outra causa de recidiva foi justificada pela falta de acompanhamento fonoaudiológico após a alta. Um estudo avaliou o índice de recidiva de deglutição atípica após os 3 anos a contar do final do tratamento, comparando crianças submetidas a terapia miofuncional e mecânica, e outras subme-tidas apenas a terapia mecânica, concluindo que a associação das duas terapias favoreceu as condições para mudanças da deglutição e posição de repouso6.

Há, na literatura, concordância de que a aborda-gem interdisciplinar leva à melhor resolução e controle dos casos em tratamento, diminuindo os riscos de recidivas10.

Diante do exposto e das limitações do presente estudo, em se tratando de um estudo descritivo com uma amostra pequena de um município, conside-ram-se os achados de real importância pela neces-sidade de um trabalho integrado entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia, em especial no tratamento de indivíduos com respiração bucal, a fim de alcançar a normalização morfológica e funcional.

CONCLUSÃODe acordo com os métodos empregados e com os

resultados obtidos, pode-se concluir que:» Em relação à tomada de decisão clínica de tra-

tamento em indivíduos com respiração bucal, todos os ortodontistas do município de Passo Fundo/RS, pertencentes à amostra, concorda-ram haver necessidade da relação com os fo-noaudiólogos; sendo assim, concordaram que o tratamento deve ser desenvolvido conjunta-mente nos problemas relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos.

» Os ortodontistas do município encaminham seus pacientes aos fonoaudiólogos, bem como acompanham seu tratamento, porém, a maioria sente resistência, por parte dos pacientes, em realizar o tratamento fonoaudiológico.

» A visão da integralidade do indivíduo no traba-lho em equipe multidisciplinar é de fundamen-tal importância no tratamento dos pacientes com síndrome do respirador bucal.



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