V Conferencia d experts dela SOCMIC Barcelona 28 de Enero ... · Tensión arterial media > 65 mmHg....

EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONALEN EL FRACASO HEPATICO AGUDO

Juan Ortega LópezUCI Pediatrica

Hospital Infantil Vall d´Hebrón

V Conferencia d´experts dela SOCMICBarcelona 28 de Enero del 2010

TERMINOLOGIA (1)

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA • Acute Liver Injury • Acute liver Disease• Acute Liver Damage• Insuffisance hépatique aigüe

INR > 1,7 o tiempo de protrombina < 50% +/ o Factor V < 50%En un paciente sin hepatopatía previa

THE LIVER FAILS BEFORE ENCEPHALOPATHYJaques Bernuau. Lancet 1993 “Classifying acute liver failure”

TERMINOLOGIA (2)

FALLO HEPATICO AGUDO o FALLO HEPATICO FULMINANTE o “ACUTE LIVER FAILURE”

Daño hepatico masivo en un hígado previamente sano, asociado al desarrollo de una encefalopatía hepática: INR > 1,7 + Encefalopatía

Dependiendo del lapso de tiempo en el que aparece la encefalopatía desde el inicio dela ictericia:

1)Hiperagudo (0-7 dias) 2) Agudo (8-28 dias) 3) Subagudo (29-84 dias) (< 15% de Regeneración)

1. Establecer la etiologia de la IHA o del FHF

2. Iniciar la terapia especifica si existe

3. Prevenir y tratar las complicaciones

4. Pronosticar de forma precoz que IHA o que FHF va a precisar como tratamiento el Trasplante Hepatico

5. Instaurar racionalmente terapias de detoxificación y de regeneraciónya sea como puente al trasplante o a la regeneración

EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA EN LA INSUFICIENCIA

HEPATICA AGUDA

Insuficiencia Hepática Aguda Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF

Regeneración Irreversibilidad

EtiologiaEdad

EsteatosisTempo del diagnostico

EtiologiaEdad

EsteatosisTempo del diagnostico

Tempo de la Encefalopatia

Complejidad…

Niña de 14 años afecta de FHF hipergudo por ingesta de Amanita Phalloides

No antecedentes de patologia de interes

Clínica a las 6 horas de la ingesta

FACTORES DE MAL PRONOSTICOClínica digestiva precoz < 8 horasSexo femenino

Horas post-ingesta 48H 72

INR 6,79 8,18

Factor V 18 13

Creatinina 1,3 1,5

Encefalopatia I-II I-II

Fósforo 4,2 2,4

Lactatos 3 2,6

KINGSCLICHY

GANZERT

Horas post-ingesta 48H 72 96

INR 6,79 8,18 12

Factor V 18 13 4

Creatinina 1,3 1,5 1,5

Encefalopatia I-II I-II I-II

Fósforo 4,2 2,4 1,6

Lactatos 3 2,6 4

KINGSCLICHY

GANZERT

EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL HEPATICA

3) Valoración de la reserva hepática en el paciente crítico¿Podemos estratificar su gravedad y adaptar la

farmacoterapia?

4)Valoración de la reserva funcional hepática y racionalización de las técnicas de soporte¿Es racional indicar el MARS en un paciente con un fracaso hepatico agudo irreversible y no tributario de trasplante?.

5) Valoración del Pack Hepato-Esplacnico ¿Cómo esta? ¿Cómo se modifica? “The trend”

1) Valoración de la reserva hepática en el fracaso hepatico.¿Debemos incluir al paciente en lista para trasplantae hepático? o ¿Debemos sacarlo de la lista?

2) Valoración de la reserva hepática en el donante de hígado¿Es un órgano óptimo?

CRITERIO IDEAL

1) Aplicable a la Insuficiencia Hepática Aguda y al FHF con un alto VPP ,VPN, E, S

Nos oriente de forma precoz que paciente va a ser irreversible y será tributario de Trasplante hepáticoNo trasplantar a quien no lo necesite

2) Facil de aplicar y operativo las 24 horas del día

3) Sin interferencias con la administración de hemoderivados

4) Que cuantifique certeramente la RESERVA FUNCIONAL HEPATICA

5) Util a todas las edades de la vida

6) Cuantificable, nos permita valorar las “Tendencias”

KING´S COLLEGE CRITERIA (KCC)

Pacientes intoxicados por paracetamol:

pH arterial < 7,30 (tengan o no encefalopatia)

O todos los siguientes criterios:•INR > 6,5•Creatinina sérica > 300 mmol /l•Encefalopatía grado III-IV

Pacientes no intoxicados por paracetamol:

INR > 6,5 (independientemente del grado de encefalopatía)o bien 3 de los siguientes citerios:

•Edad < 10 años o > 40 años•Etiología: No virus A,B ni inducida por fármacos.Duración de la ictericia hasta la encefalopatía > 7 dias. INR > 3,5. Bilirrubina total > 18 mg / dl

KING´S COLLEGE CRITERIA

Criterios desarrollados a lo largo de los años 1983-1987 con una predictividad 70-85%

Problemas:

En adultos:

1)Sensibilidad baja.2) Valor Predictivo Negativo VPN entre un 50-75%

En pediatría:

1)Especificidad suboptinma2)Valor predictivo positivo < 70%

PESE A TODO SIGUE SIENDO PROBABLEMENTE EL CRITERIO MAS UTILIZADOSY SEGÚN LA MAYORIA DE LOS AUTORES EL MENOS MALO

Sensibilidad Especificidad VPP VPN P.Accuracy

Izumi (110)

93 63 93 88

Pauwells(81)

89 47 80

Polson(237)

58 73,7 85 41 62,5

Won-Choong (43) 96 100 100 67 96

Anand AC(145)

79 50 68

Luc Escudie*(27)

J.Quintero**(65)

100

91,6

100

83,6

100

57,8

100

97,6

100

84,6

KING´S : No Paracetamol

Sensibilidad Especificidad VPP VPN P. Accuracy

META-ANISISBENOIT-Balley

63-75% 81-97%

Anand AC(145)

88 65 71

Julie Polson(322)

24,8 92,4 65,4 68 67,6

Izumi(110)

69 96 92 83

Won-Choong(43)

71 78 71 78 75

KING´S (KCC) : Paracetamol

INCLUIR EN LISTA

pH< 7,3 o lactato arterial > 3 mmol/Ldespues de una correcta reposición de líquidos

oCreatinina > 300 µmol/L+INR>6,5+Encefalopatia III-IV

CONSIDERAR INCLUIR EN LISTALactato > 3.5 mmol/L despues de la

Resucitación con líquidos

Sensibilidad: 76% a 91-95%VPP: 85% a 84-86%VPN: 75% a 90-95%

Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort studyWilliam Bernal, Nora Donaldson, Duncan Wyncoll, Julia WendomThe Lancet Vol 359. February 16,2002, 558-563

Time To Review the Selection Criteria for Trasplantation in Paracetamol-Induced Fulminant Hepatic Failure?

Paul J.Gow, Gerry MacQuillanLiver Trasplanatation 13: 1762-1763. (2007)

Indicador n n fallecidos S E VPP VPN ALactato > 3.5 25 9 100 48 36 100 60

Postresucitación lactato > 3.0 23 7 100 38 30 100 51

Ambos criterios 28 9 100 39 32 100 52

Indicador n n fallecidos S E VPP VPN A

Lactato > 3.5 29 11 73 56 38 85 61

Postresucitación lactato > 3.0 27 13 87 66 48 93 71

Ambos criterios 37 14 93 64 38 95 57

Melbourne Cohort

Birmingham Cohort Cohort

CLICHY CRITERIA

Presencia de encefalopatía hepática

CON

FACTOR V < 20% (en pacientes menores de 30 años) o FACTOR V < 30% en > 30 años

CLICHY CRITERIA

Predictividad 60-85%

Mucho menor en pacientes con intoxicación por paracetamol

Predictive accuracy

Pauwels(81)

KING´S (KCC) 80%

Pauwels(81)

CLICHY 65%

Izumi(110)

KCC ParacetamolCLICHY Paracetamol

83%56%

Izumi(110)

KCC No ParacetamolClichy No Paracetamol

88%71%

Won-Choong(43)

KCC ParacetamolClichy Paracetamol

75%69%

Won-Choong(43)

KCC No ParacetamolCLICHY No Paracetamol

96%82%

J. Quintero(65) Pediatria

KINGSCLICHY

84%86%

L.Escudie(27) A. Phalloides

KINGSCLICHY

GANZERT

100%85%85%


HEPATICA AGUDA



King´s College CriteriaClichy Criteria

REGLAS DE ORO:

1) NO TRASPLANTAR A QUIEN NO LO NECESITE “Comisión”

2) NO DEJAR DE TRASPLANTAR A QUIEN LO NECESITE “Omision”

Score con alto poder predictivo

Score predictivo de forma precoz

El Trasplante Hepático es el tratamiento del FHF no reversible.

La supervivencia del mismo varía desde un 84% si el tiempo de espera es menor a 3 dias al 35% si superan esos tres dias

10-40% pacientes según las series fallecen esperando el trasplante

El paciente con FHF con hipertensión endocraneal de dificil manejotiene una mortalidad superior al 90%

En algunas series el 50% de los pacientes cuando cumplen los criterios KCC tienen ya una contraindicación para el Trasplante

En pediatría la mortalidad del FHF con Encefalopatía grado I-II es del 44%, en caso de Encefalopatía grado III-IV es del 78%

0- 7 dias 8-29 dias Mas de 28 dias

Peligro de “Comisión”

Peligro de “Omision”

FHF hiperagudo

FHF agudo

FHF subagudo


HEPATICA AGUDA



King´s College Criteria+

Lactatos > 3-3,5(ALF por paracetamol)


HEPATICA AGUDA



King´s College Criteria+

FACTOR V


HEPATICA AGUDA



¿FOSFORO?Fósforo < 1,2 mmol /L?


HEPATICA AGUDA



MELD?(MELD > 30; ∆MELD


HEPATICA AGUDA



APACHE II ?APACHE II> 15


HEPATICA AGUDA



BiLE ScoreScore > 6,9?


HEPATICA AGUDA



??

King´s College CriteriaClichy Criteria

PICG0025 ICG-PULSION 25 mgPICG0050 ICG-PULSION 50 mg

LiMON

pulsatile905 nm

non pulsatile805 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nmLEDs805 nm & 905 nm

Sensor

[s]0 10 20 30 40 50

0

10

20

30

40

CICG mg/l

pulsatile905 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nm

non pulsatile805 nm

CICG =

ICG Dilution Curve Analysis

dynamically determined range for back extrapolation

CICG mg/l

calculation of half life time and elimination rate of ICG-PULSION

Global liver function from elimination of ICG-PULSION:

Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min)

• ICG Retention Rate after 15 min R15 (%)

• ICG Clearance CB (ml/min)

Parameter Calculation Normal Range

PDR (%/min) ln2/t1/2 • 100 18 – 25

R15 (%) CICG15m / CICG t=0 • 100 0 – 10

CBI (ml/min/m2) BV • PDR / BSA 500 – 750

BVI (ml/m2) [ICG]inj / CICG t=0 / BSA 2600 - 3200

PDR R15

5% 47

6% 42

7% 37

8% 30

9% 25

10% 21

11% 18

12% 15

13% 13

14% 12

15% 10

16% 8,5

17% 7,5

18% 6,5

Invasive COLD System vs non-invasive LiMON (16 pts, n=54)

Validation

Sakka S, Meier-Hellmann A: International Journal of Intensive Care, 2002

Hashimoto M and Watanabe G: J Surg Res 2000

Correlation between parenchymal cell volume and ICG elimination

¿QUE QUEREMOS VALORAR CON EL ICG-PDR?

1) El Pack Esplacnico - Hepático y nuestra influencia terapeutica

¿QUE QUEREMOS VALORAR CON EL ICG- PDR?

2) ¿ La Reserva Funcional Hepática?1) ¿Tenemos una buena perfusión tisular hepática?

Variables implicadas:

¿Tenemos una buena perfusión tisular global?¿Tenemos una buena correcta presión de perfusión tisular ABDOMINAL: TAM –PIA?¿Administramos fármacos que comprometan el flujo esplácnico?

2) ¿Pueden existir pérdidas del contraste?

Tenemos una hemorragia activa¿La dialisis o el tratamiento detoxificante con el MARS afectan al resultado?

¿ Qué parámetros utilizamos para asegurar una correcta presión de perfusión tisular?

Tensión arterial media > 65 mmHgPresión de perfusión tisular > 55 mmHg

Saturación venosa central > 70%Diferencia arterio-venosa central de C02 < 8 mmHg

Tensión media 90 mmHgPPT 70 mmHg

Dif C02 12 mmHgSaturación venosa central 48%

Tensión media 85 mmHgPPT 65 mmHg

Dif C02 6 mmHgSaturación venosa central 68%

45%

Presion intrabdominal (PIA) 5 mmHg

Preson de Perfuson tisular > 60 mm HgDiferencia A-V C02 5 mm HgSaturacon venosa central > 70%

PIA 9 mmHg

Sin cambios hemodiamicos

-13%

Influencia de la Presión Intrabdominal (PIA) en el PDR

Influencia de fármacos en el flujo hepático

Insuficiencia Hepática crónicaAcute on chronicSangrado Tratamiento conSomatostatinaEstabilidad Hemodinámica

51 %

Indocyanine Green Clearence ICG-PDR como indicador de irreversibilidad en la Insuficiencia Hepática Aguda en pediatría. Comparación con

los criterios de Clichy y King´s

Jesus Quintero, Juan Ortega, Javier Bueno, Sergio Flores, Jorge RoquetaUCI Pediatrica. Hospital Infantil Vall d´Hebrón. Barcelona

Metodología

Criterios de inclusión:

Insuficiencia Hepática Aguda sin antecedentes previos de Hepatopatia entre los años 2003-2006

Edad 15 dias-18 años

INR > 1,8; GPT > 250

Aplicación de Algoritmo pronóstico IHA (King´s + Factor V<20%)

CAUSES of LIVER FAILURE

• Ischemic 12 38%

• Unknown 11 29%

• Virus 6 16%

• Hemofagocitic 3 8%

• Autoimmune 2 5%

• Toxic 1 3%

• Traumatic 1 3%

• Sepsis 1 3%

Metodología

Tensión arterial media > 60 mmHg

Saturación venosa central > 70%

Diferencia arterio-venosa de C02 < 8 mmHg

Administramos 0,25 mg / Kg Ev de Verde de Indocyanine y se realiza la lectura de ICG-PDR

Consideramos criterio de irreversibilidad a un PDR-ICG< 5% (valores normales > 18%)º

En los pacientes con criterios de ingreso en el estudioOptimización Hemodinámica:

Metodología

El paciente requiere trasplante hepático o fallece a causa de la disfunción hepática

Existe correlación anatomopatológica

Definimos como irreversibilidad:

Resultados

38 pacientes incluidos en el estudio

Edad media 2.6 años (rango 1 mes - 16 años)

114 ICG-PDR efectuados

ICG-PDR por paciente 3

Insuficiencia Hepática Aguda38 pacientes

31 pacientes regeneran(81%)

7 pacientes son irreversibles(19%)

King´s FACTOR V< 20% ICG-PDR

Sensibilidad 100% 71,4% 100%

Especificidad 87% 90% 93%

Valor Predictivo positivo 64% 63% 78%

Valor Predictivo negativo 100% 93% 100%


Sensibilidad 91,6% 75% 91%

Especificidad 83,6% 89% 95,7%

Valor Predictivo positivo

57,8% (64%)*

64%(63%)*

83,3%(78%)*

Valor Predictivo negativo 97,6% 93,6% 97,8%

2009 63 casos

King´s+

Factor V

King´s+

ICG-PDR

Factor V+

ICG-PDR

Valor Predictivo positivo 87,5% 93% 93%

Valor Predictivo negativo 97% 98% 98%

King´s+

Factor V

King´s+

ICG- PDR

Factor V+

ICG- PDR


76,9%(87,5%)*

83,3%(93%)*

81,8%(93%)*

Valor Predictivo negativo 96% 97,8% 94,2%

2009 : 63 casos incluidos


Sensibilidad 91,6% 75% 91%

Especificidad 83,6% 89% 95,7%


57,8% (64%)*

64%(63%)*

83,3%(78%)*

Valor Predictivo negativo 97,6% 93,6% 97,8%

2009 63 casos

LiMON ICG-PDR < 5%KING´S +

FACTOR V < 20%

Con dos de los tres criterios positivos como mínimo indicamos el trasplante hepático en pediatría en la Insuficiencia Hepática Aguda o en el Fallo Hepático Fulminante


HEPATICA AGUDA



??


HEPATICA AGUDA



LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S

FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)

LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S

FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)

Casos clínicos

PDR-ICG en la valoración del Donante

Valoración del Donante

Valoración del Trasplante Hepatico (A)

Segundo Trasplante

?

Tercer Trasplante

Complejidad…

Niña de 14 años afecta de FHF hipergudo por ingesta de Amanita Phalloides

No antecedentes de patologia de interes

Clinica a las 6 horas de la ingesta

FACTORES DE MAL PRONOSTICOClínica digestiva precoz < 8 horasSexo femenino

Horas post-ingesta 48H 72 96

INR 6,79 8,18 12

Factor V 18 13 4

Creatinina 1,3 1,5 1,5

Encefalopatia I-II I-II I-II

Fósforo 4,2 2,4 1,6

Lactatos 3 2,6 4

KINGSCLICHY

GANZERT

Horas post-ingesta

48H 72 96 102

INR 6,79 8,18 12 10,5

Factor V 18 13 4 8

Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5

Encefalopatia I-II I-II I-II I-II

Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8

Lactatos 3 2,6 4 4,2

KINGSCLYCHI

GANZERT

Horas post-ingesta 48H 72 96 102

INR 6,79 8,18 12 10,5

Factor V 18 13 4 8

Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5

Encefalopatia I-II I-II I-II I-II

Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8

Lactatos 3 2,6 4 4,2

KINGSCLYCHI

GANZERT

Sensibilidad Especificidad VPP VPN P.Accuracy

Izumi (110)

93 63 93 88

Pauwells(81)

89 47 80

Polson(237)

58 73,7 85 41 62,5

Won-Choong (43) 96 100 100 67 96

Anand AC(145)

79 50 68

Luc Escudie*(27)

J.Quintero**(65)

100

91,6

100

83,6

100

57,8

100

97,6

100

84,6

KING´S : No Paracetamol

Horas post-ingesta

48H 72 96 102 106

INR 6,79 8,18 12 10,5 9

Factor V 18 13 4 8 12

Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4

Encefalopatia I-II I-II I-II I-II I-II

Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8

Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5

KINGSCLYCHI

GANZERT

Horas post-ingesta

48H 72 96 102 106

INR 6,79 8,18 12 10,5 9

Factor V 18 13 4 8 12

Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4


Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8

Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5

KINGSCLYCHI

GANZERT

ICG-PDR 27%

Horas post-ingesta

48H 72 96 102 106

INR 6,79 8,18 12 10,5 9

Factor V 18 13 4 8 12

Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4


Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8

Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5

KINGSCLYCHI

GANZERT

ICG-PDR 27% 7,2% 7% 7,1%

Horas post-ingesta 48H 72 96 102 106 120 132

INR 6,79 8,18 12 10,5 9 6,7 5

Factor V 18 13 4 8 12 21 50

Creatinina 1,3 1,5 1,5 1,5 1,4 1,2 1,0

Encefalopatia I-II I-II I-II I-II I-II I -

Fósforo 4,2 2,4 1,6 1,8 1,8 2,3 1,8

Lactatos 3 2,6 4 4,2 3,5 2,2 1

KINGSCLYCHI

GANZERT

ICG-PDR 27% 7,2% 7,2% 7,2% 12% 15%

1) Reconocer que tenemos un problema a la hora de pronosticar la IHA y el FHF

2) KCC tienen una sensibilidad y un VPN subóptimo en adultos

3) KCC tienen un Valor Predictivo Positivo subóptimo en pediatria

4) Los test dinámicos de funcionalismo hepático (ICG-PDR)pueden ser utiles para valorar la Reserva Funcional hepática:

a) “Blindando” a KCC y mejorando su VPP en pediatríab) “Acelerando” a KCC mejorando su Sensibilidad y VPN ??? en adultos

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