UvA-DARE (Digital Academic Repository) Therapeutic targets ... · van leven van deze...
Transcript of UvA-DARE (Digital Academic Repository) Therapeutic targets ... · van leven van deze...
UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)
UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Therapeutic targets in sickle cell disease
Sins, J.W.R.
Link to publication
Citation for published version (APA):Sins, J. W. R. (2017). Therapeutic targets in sickle cell disease.
General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, statingyour reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Askthe Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
Download date: 08 Jan 2020
257
Ap
pe
nd
ice
s C
ha
pte
r 9
Appendices
258
Ap
pe
nd
ix
terecht gekomen en wordt deze ziekte nu
voornamelijk gevonden bij mensen die oor-
spronkelijk afkomstig zijn uit deze gebieden.
Complicaties van sikkelcelziekte
Onder bepaalde omstandigheden kunnen
de sikkelcellen verstoppingen veroorzaken in
de kleine bloedvaten (vaso-occlusie). Hierbij
ontstaat er vervolgens zuurstoftekort in de
weefsels. Dat kan hevige pijnaanvallen ver-
oorzaken (dit noemen we pijnlijke, vaso-oc-
clusieve crisen) die tot wel 7 dagen kunnen
duren. De pijn is vaak zo hevig dat patiënten
hiervoor in het ziekenhuis moeten worden
opgenomen omdat er pijnstilling, vaak be-
staande uit morfine, via het infuus nodig is.
Rode bloedcellen van patiënten met sik-
kelcelziekte worden al na ongeveer 10 tot
20 dagen afgebroken terwijl gezonde rode
bloedcellen 10 keer zo lang meegaan. Hier-
door ontstaat er een chronische bloedar-
moede. Verder kunnen de vaatverstoppingen
door sikkelcellen tot onomkeerbare schade
leiden aan belangrijke organen zoals de
hersenen, botten, hart, ogen en nieren. De
milt raakt al in de eerste levensjaren bescha-
digd en werkt hierdoor niet goed meer. Dit
maakt kinderen met sikkelcelziekte bijzon-
der gevoelig voor infecties, die zeer ernstig
kunnen verlopen en niet zelden tot de dood
leiden. Al deze complicaties leiden er toe
dat de levensverwachting van mensen met
sikkelcelziekte sterk verminderd is.3,4 Opval-
Therapeutische doelwitten bij sikkelcelziekteWat is sikkelcelziekte?
Sikkelcelziekte is een chronische, erfelijke
bloedaandoening die veroorzaakt wordt
door een mutatie in het hemoglobine (de
rode kleurstof in de rode bloedcellen). Hier-
door krijgen de rode bloedcellen, wanneer
zij in een zuurstof arme conditie komen, de
vorm van een sikkel. Hier dankt de ziekte
haar naam aan. Deze gesikkelde, rode bloed-
cellen zijn minder flexibel en klonteren
gemakkelijk samen in de kleine bloedvaatjes,
wat kan leiden tot verstopping van die bloed-
vaatjes. Sikkelcelziekte komt voornamelijk
voor bij mensen van Afrikaanse, Arabische
of Aziatische afkomst. Wereldwijd worden
er jaarlijks ruim 300.000 kinderen geboren
met sikkelcelziekte, waarvan de meerderheid
in Afrika.1 In Nederland zijn er ongeveer
2.000 patiënten, waarvan circa de helft van
Surinaamse afkomst is. De andere helft be-
staat vooral uit voormalige bewoners van de
Nederlandse Antillen, Curaçao, Ghana en
andere Afrikaanse landen, landen rond de
Middellandse Zee, Azië en Zuid- en Midden
Amerika.2 In veel van deze gebieden kwam
van oudsher veel malaria voor. Dragers van
de sikkelcel mutatie hadden als gevolg van
deze verandering in hun genen een betere
overlevingskans bij malaria. Wanneer deze
mutatie echter van beide ouders wordt
overgeërfd, ontstaat er sikkelcelziekte met
alle complicaties van dien. Zo is sikkelcel-
ziekte waarschijnlijk in het DNA van de mens
Nederlandse samenvatting
259
Ap
pe
nd
ix
het eerste deel beschrijven we de fysieke
gevolgen van sikkelcelziekte en onderzoeken
we een mogelijk pathofysiologische mecha-
nisme van de ziekte. Verder geven we een
overzicht van de mogelijke behandelingen
voor sikkelcelziekte die tot op heden zijn
onderzocht. In deel II richten we ons op de
rol van vrije zuurstofradicalen, samengevat
als oxidatieve stress, als nieuw therapeutisch
doelwit bij de behandeling van sikkelcelziek-
te. Dit is onderzocht door middel van een
placebo-gecontroleerde studie met het anti-
oxidant N-acetylcysteïne (NAC). In deel III
onderzoeken we antistofvorming tegen rode
bloedcel antigenen (allo-immunisatie) als
belangrijke complicatie van bloedtransfusie
therapie bij sikkelcelziekte. We verkennen
hierbij verschillende, potentiële risicofacto-
ren van allo-immunisatie die kunnen helpen
in de preventie van deze complicatie, en
zo ook bijdragen tot een veilig gebruik van
bloedtransfusie bij sikkelcelziekte.
Het huidige hoofdstuk omvat een samenvat-
ting en algemene discussie van de resultaten
van onze studies.
Deel I – Fysieke gevolgen, pathofysiologie
en huidige behandelopties
In hoofdstuk 2 van dit proefschrift presen-
teren we de eerste Europese studie naar de
frequentie en kenmerken van pijn in een
cohort van volwassen patiënten met sikkel-
celziekte. In deze observationele studie met
lend is dat de klachten van sikkelcelziekte
per patiënt wel kunnen variëren van mild
tot zeer ernstig. We weten nog niet goed hoe
deze verschillen verklaard kunnen worden.
Behandeling van sikkelcelziekte
Er zijn tot op heden vrijwel geen middelen
beschikbaar om de ziekte te genezen of com-
plicaties te voorkomen. De enige beschikba-
re behandeling bij acute complicaties van de
ziekte, bijvoorbeeld een herseninfarct, is het
geven van bloedtransfusies. Deze bevatten
uitsluitend gezonde rode bloedcellen en
kunnen zo de vaatverstoppingen door sikkel-
cellen voorkomen. Verder is er een medicijn
dat pijnklachten en ziekenhuisopnames bij
sikkelcelziekte kan verminderen. Dit middel
heet hydroxycarbamide. Met gebruikt van
dit middel nemen dergelijke aanvallen voor
ongeveer de helft af.5 Het is echter onvol-
doende effectief om patiënten volledig
klachtenvrij te krijgen. Verder ervaren pati-
enten ook vaak bijwerkingen van dit middel.
Doel van dit proefschrift
Het doel van dit proefschrift is om meer
inzicht te krijgen in de onderliggende pa-
thofysiologische mechanismes, complicaties
en nieuwe therapeutische mogelijkheden bij
sikkelcelziekte.
Inhoud proefschrift
Dit proefschrift bestaat uit drie delen. In
260
Ap
pe
nd
ix
ten en hebben een negatieve invloed op de
maatschappelijke participatie en de kwaliteit
van leven van deze patiënten.11–16
De grote meerderheid van deze pijnen is
onzichtbaar voor zorgverleners aangezien pa-
tiënten vaak geen professionele hulp zoeken
en hun pijnen bij voorkeur thuis zelf be-
handelen. Het valt verder op dat slechts een
klein deel van de gerapporteerde pijnen als
typische vaso-occlusieve crisen wordt geken-
merkt. Voor een deel zullen deze niet-crise
pijnen mildere episoden of prodromen van
een acute vaso-occlusieve crise betreffen.
Echter, er kan bij sikkelcelziekte een breder
spectrum van pijnen onderscheiden worden.6
Chronische, langer bestaande pijnen lijken
een belangrijke bijdrage te leveren aan de
hoge frequentie van pijn zoals wij die ook
observeren, voornamelijk in patiënten die
op meer dan de helft van de geobserveerde
dagen pijn rapporteerden. Deze chronische
pijnen kunnen het gevolg zijn van secundaire
weefselschade door vaso-occlusie, zoals avas-
culaire botnecrose (afsterving van botweefsel
door zuurstofgebrek). In andere gevallen kan
er soms ook geen duidelijke fysieke oorzaak
gevonden worden en zijn de pijnen mogelijk
het gevolg van een veranderde perceptie van
pijn, door een proces dat ook wel centrale
sensibilisatie wordt genoemd. Hierbij lijken
patiënten een verhoogde gevoeligheid voor
pijn te ervaren, mogelijk door frequente
blootstelling aan acute, hevige pijnen in het
verleden.17–19 Er is echter nog weinig bekend
over het exacte ontstaansmechanisme van
pijndagboeken tonen we aan dat patiën-
ten op 17% van de geobserveerde dagen
sikkelcelziekte-gerelateerde pijn rappor-
teren. Deze pijnen werden op 3% van de
dagen gedefinieerd als ernstige, pijnlijke,
vaso-occlusieve crisen. Ziekenhuisopname
voor deze pijnen vond plaats op 1% van de
dagen. Op ongeveer de helft van de dagen
met pijn werden pijnstillers gebruikt. Dit
betrof met name paracetamol en niet-stero-
ide anti-inflammatoire geneesmiddelen
(bijv. diclofenac, ibuprofen). De beschreven
frequentie van pijn reflecteert een zeer
heterogene populatie aangezien 20% van
de patiënten nooit pijn rapporteerde terwijl
11% op meer dan de helft van de geobser-
veerde dagen pijn aangaf.
Deze studie toont aan dat pijn in het dage-
lijks leven van volwassen patiënten met sik-
kelcelziekte in Nederland significant minder
vaak voorkomt in vergelijking met eerdere
observaties in de Verenigde Staten (VS),
waar patiënten pijn rapporteerden op meer
dan de helft van de geobserveerde dagen.6–10
Naast mogelijke verschillen in de patiënten-
populatie en studie opzet, zijn verschillen
tussen de VS en Nederland in de organisatie
en toegankelijkheid van de gezondheidszorg
mogelijk een belangrijke verklaring zijn
voor dit verschil. Toch is de geobserveerde
frequentie van pijn in het dagelijks leven bij
patiënten met sikkelcelziekte in Nederland
nog steeds veel te hoog. Deze pijnen hebben
een enorme impact op het leven van patiën-
261
Ap
pe
nd
ix
de, te starten op een jonge leeftijd. Echter,
het effect van hydroxycarbamide is helaas be-
perkt en leidt niet tot het volledig verdwijnen
van de symptomen van sikkelcelziekte. Er is
daarom een belangrijke noodzaak tot het
ontwikkelen van nieuwe, effectieve behan-
delingen die vaso-occlusie bij sikkelcelziekte
kunnen voorkomen. De status van ontwik-
keling van dergelijke nieuwe behandelingen
wordt verder besproken in hoofdstuk 4.
Hoofdstuk 3 beschrijft de rol van het adhe-
sieve stollingseiwit Von Willebrand Factor
(VWF) in het ontstaan van vaso-occlusie
bij sikkelcelziekte. In deze observationele
studie bij volwassen patiënten met sikkel-
celziekte bekijken wij de hoeveelheid én de
reactiviteit van VWF, en van het eiwit dat de
activiteit van VWF reguleert (ADAMTS13),
gedurende het verloop van een opname voor
een vaso-occlusieve crise én in een stabiele
toestand enkele weken na de opname (steady
state). Deze studie levert het eerste bewijs
dat vaso-occlusieve crisen bij sikkelcelziekte
gekenmerkt worden door een verhoogde re-
activiteit van VWF, in vergelijking met steady
state, terwijl de totale hoeveelheid van het
VWF (VWF antigeen) relatief stabiel blijft.
De hoeveelheid bloedplaatjes en de plas-
ma waardes van ADAMTS13 (antigeen en
activiteit) waren lager tijdens een crise maar
er werd tijdens een crise echter geen ernstig
tekort aan ADAMTS13 waargenomen.
De hyperreactiviteit van VWF kan mogelijk
verklaard worden door een verminderde
deze pijnen. Dit verdient daarom nader
onderzoek in toekomstige studies. Het beter
begrijpen van deze pijnen is essentieel om
interventies te kunnen ontwikkelen om deze
invaliderende klachten bij sikkelcelziekte te
kunnen behandelen.
Onze bevindingen benadrukken de verstrek-
kende gevolgen van pijn bij sikkelcelziek-
te, voornamelijk bestaande uit dagelijkse
niet-crise pijnen die men thuis ervaart en
behandelt, en die geassocieerd zijn met chro-
nische, langdurige pijnklachten. Hiernaast
ervaren patiënten ernstige, acute, episodi-
sche vaso-occlusieve crisen die geassocieerd
zijn met ziekenhuisopnames. De behandeling
van deze uiteenlopende pijnen vraagt dan
ook om een verschillende aanpak, waarbij
een behandelaar alert dient te zijn op de
mogelijk hoge frequentie van pijnklachten
die patiënten thuis ervaren, die daarmee gro-
tendeels onzichtbaar zijn omdat patiënten
hiervoor niet naar het ziekenhuis komen.
Echter, uiteindelijk hebben deze diverse pijn-
klachten bij sikkelcelziekte eenzelfde aanlei-
ding; vaso-occlusie. Het ultieme doel op de
lange termijn is daarom om deze episodes
van vaso-occlusie te kunnen voorkomen.
Hiermee kan zowel het aantal acute vaso-oc-
clusieve crisen verminderd worden, maar
ook de secundaire ontwikkeling van chroni-
sche pijnsyndromen op de lange termijn. Het
voorkómen van vaso-occlusie kan gedeel-
telijk bereikt worden door een breder en
optimaler gebruik van het enige beschikbare
middel voor deze indicatie, hydroxycarbami-
262
Ap
pe
nd
ix
witte en rode bloedcellen kunnen binden en
de bloedstroom blokkeren.24 Verder wordt er
ook verhoogde reactiviteit van VWF waar-
genomen in andere ziektes waarbij er ook
sprake is van microvasculaire trombose.25–27
Mogelijk draagt deze verhoogde reactiviteit
van VWF daarom ook bij aan het fenomeen
van vaso-occlusie bij sikkelcelziekte.
Toekomstige studies zullen eerst moeten uit-
wijzen of hyperreactief VWF slechts een mar-
ker is van vaso-occlusie, of ook daadwerkelijk
een causale bijdrage levert aan het ontstaan
van vaso-occlusieve crisen bij sikkelcelziekte.
In dat geval zou dit een nieuw therapeutisch
doelwit kunnen vormen in de behandeling
van sikkelcelziekte.
Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van een
systematische review, waarin een overzicht
wordt gegeven van de diverse behandelop-
ties, naast hydroxycarbamide, die door de
jaren heen zijn onderzocht ter preventie van
vaso-occlusieve crisen bij sikkelcelziekte. Dit
is de eerste studie die een dergelijk overzicht
geeft. In totaal werden er 36 gecontroleerde
studies geïdentificeerd, die 26 verschillende
profylactische interventies onderzochten. De
meest belovende interventies om de frequen-
tie van vaso-occlusieve crisen of ziekenhuis-
opnames bij sikkelcelziekte te verminderen,
waren de antioxidanten L-glutamine en
omega-3 vetzuren, en de anti-adhesieve P-se-
lectine remmer crizanlizumab. Studies naar
de effectiviteit van de bloedplaatjesremmer
ticlopidine, het voedingssupplement zink en
gevoeligheid van VWF voor afbraak door
ADAMTS13 (proteolyse; het in stukjes
knippen van VWF). Het knippen van VWF
is van belang voor inactivatie van dit eiwit.
Eerdere studies hebben laten zien dat reac-
tieve zuurstofradicalen, geproduceerd door
witte bloedcellen (neutrofielen), het knippen
van VWF door ADAMTS13 kunnen rem-
men door oxidatie van de plaats waar VWF
geknipt wordt door ADAMTS13. Hierdoor is
het VWF resistenter tegen de fysiologische
afbraak door ADAMTS13.20,21 Het is ver-
der aangetoond dat vrij hemoglobine, dat
vrijkomt in de bloedbaan bij het kapot gaan
van rode bloedcellen (hemolyse), competitief
kan binden met dezelfde knipplaats op VWF.
Hiermee kan het ook afbraak van het eiwit
door ADAMTS13 blokkeren.22,23 Deze ver-
minderde afbraak leidt er vervolgens toe dat
er meer VWF in geactiveerde toestand blijft,
wat op die manier kan bijdragen aan het
ontstaan van microvasculaire trombose. Ter
verdere ondersteuning van deze hypothese
vonden wij een sterke correlatie in onze
studie tussen markers van hemolyse, inflam-
matie en neutrofiel activatie, en markers van
VWF reactiviteit. Door de observationele op-
zet van deze studie konden wij niet verder be-
kijken of de verhoogde reactiviteit van VWF
tijdens een vaso-occlusieve crise slechts een
epi fenomeen is, of echt bijdraagt aan de pa-
thofysiologie van vaso-occlusie bij sikkelcel-
ziekte. Echter, in-vitro laboratorium studies
hebben aangetoond dat geactiveerd VWF
dikke bundels kan vormen die bloedplaatjes,
263
Ap
pe
nd
ix
patiënten met sikkelcelziekte. In deze studie
werden patiënten gerandomiseerd tussen
ofwel 1200mg NAC per dag, ofwel placebo
gedurende 6 maanden. De primaire uitkomst
was de frequentie van sikkelcelziekte gere-
lateerde pijndagen. In totaal werden er 96 pa-
tiënten gerandomiseerd, waarvan uiteinde-
lijk 27 patiënten in de NAC arm en 40 in de
placebo arm tenminste 110 observatie dagen
in de studie hadden en daarmee geschikt
waren voor de uiteindelijke studie analyses
(modified intention-to-treat analyse).
Helaas bleken er geen verschillen in de
primaire en secundaire uitkomstmaten van
deze studie tussen beide behandelarmen.
Het was opvallend dat slechts de helft van
de patiënten als compliant aan de medi-
catie kon worden beschouwd en minstens
80% van de voorgeschreven medicatie had
ingenomen. Een aanvullende per-protocol
analyse, beperkt tot een kleine groep patiën-
ten met voldoende compliance, toonde wel
een significante vermindering in het aantal
dagen met vaso-occlusieve crisen in de NAC
arm ten opzichte van de placebo arm.
Hoofdstuk 6 onderzoekt vervolgens de
effecten van orale toediening van NAC op
de zogenaamde thiol redox balans in het
plasma bij patiënten uit de gerandomiseerde
studie, en uit een eerdere ongecontroleer-
de pilotstudie met NAC.31 Cysteïne (Cys)
is het belangrijkste thiol reservoir In het
extracellulaire milieu. In reactie met oxi-
danten vormt vrij Cys zogenaamde disulfide
verbindingen met andere thiolen. Zowel de
naar anti-malaria profylaxe voor patiënten
in malaria-endemische gebieden, lieten ook
bemoedigende resultaten zien. De overige
studies lieten ofwel geen positief effect zien
van de behandeling die bestudeerd werd, of
waren methodologisch te zwak om conclusies
uit te kunnen trekken. Deze overzichtsstudie
benadrukt de discrepantie tussen de enorme
ziektelast van sikkelcelziekte wereldwijd, het
kleine aantal goed opgezette studies met ade-
quate patiënten aantallen en het algemene
gebrek aan effectieve behandelingen.
Concluderend is er sprake van een grote,
onbeantwoorde vraag naar nieuwe, toegan-
kelijke behandelingen voor sikkelcelziekte.
Het is hoopgevend dat het aantal klinische
trials bij sikkelcelziekte in het afgelopen
decennium toe lijkt te nemen, en dat er
diverse behandelingen in gevorderde stadia
van ontwikkeling zijn, dicht bij mogelijke
klinische implementatie. Buiten het focus
van deze review zijn er verder vele nieuwe
middelen in vroege, preklinische fases van
ontwikkeling, gericht op een breed spectrum
aan pathofysiologische doelwitten. Hopelijk
leiden deze middelen op termijn tot nieuwe
behandelingen voor sikkelcelziekte.28–30
Deel II – N-acetylcysteïne en oxidatieve stress
In hoofdstuk 5 beschrijven we de resultaten
van een gerandomiseerde klinische studie,
waarbij we de effecten van het orale antioxi-
dant N-acetylcysteïne (NAC) op de frequen-
tie van sikkelcelziekte gerelateerde pijn bij
264
Ap
pe
nd
ix
stolling, en met indirecte markers van oxida-
tieve stress. Dit lijkt indirect bewijs te leveren
dat een verbetering in de thiol redox balans
ook andere pathofysiologische processen van
sikkelcelziekte positief kan beïnvloeden, en
mogelijk zelfs het aantal ziekenhuisopnames
kan verminderen. Dit kan zo een belangrijk
nieuw therapeutisch doelwit zijn bij sikkel-
celziekte. Er dient daarom nader onderzoek
gedaan te worden naar het gebruik van NAC
en andere thiol antioxidanten bij sikkelcel-
ziekte. Op dit moment loopt er reeds een
studie die onderzoekt wat de therapeuti-
sche waarde is van NAC toediening in hoge
doseringen via het infuus bij patiënten met
sikkelcelziekte tijdens een opname voor een
vaso-occlusieve crisis (NCT01800526).
Deel III – Allo-immunisatie
Deel 3 van dit proefschrift beschrijft zowel
klinische als genetische risicofactoren voor
allo-antistofvorming tegen rode bloedcel an-
tigenen (allo-immunisatie), als complicatie
van bloedtransfusie therapie.
Hoofdstuk 7 omvat een retrospectieve mul-
ticenter cohort studie, met het doel om de
associatie te onderzoeken tussen de cumu-
latieve blootstelling aan bloedtransfusies,
het eerste optreden van allo-immunisatie en
onafhankelijke risicofactoren voor allo-im-
munisatie. In totaal werden er 254 patiën-
ten geïncludeerd, waarvan er 43 patiënten
(18%) tenminste één allo-antistof hadden
gevormd. Het cumulatieve risico op eerste
allo-immunisatie nam toe bij blootstelling
hoeveelheid totaal, vrij (gereduceerde) en
disulfide (geoxideerde) Cys zijn daarom
belangrijke indicatoren voor de redox status
in het plasma, en daarmee voor oxidatieve
stress.32 Klinisch zijn deze markers eerder
onder andere geassocieerd met oudere leef-
tijd, roken, een hoog cholesterol, en hart- en
vaatziekten.33–41 Eén van de mogelijke wer-
kingsmechanismes van het antioxidant NAC
is dat het deze disulfide verbindingen kan
breken (reduceren), dankzij de vrije thiol
groep van het molecuul.42,43
In zowel de ongecontroleerde pilot als de
gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde
studie, leidde oraal gebruik van NAC tot
significante toename in spiegels van vrij (ge-
reduceerd) en totaal NAC, en vrij Cys.
De hoeveelheid eiwit gebonden (geoxideerd)
Cys nam af. Hieruit blijkt dat gebruik van
NAC tot een verbetering leidt in de thiol
redox status in het plasma van patiënten met
sikkelcelziekte (minder oxidatieve stress).
Helaas konden we met deze studies geen
direct positief effect van NAC aantonen
op zowel pathofysiologische als klinische
uitkomstmaten (hoofdstuk 5). Dit lijkt meest
waarschijnlijk te wijten te zijn aan een slech-
te compliantie van de deelnemende patiën-
ten, en een te lage dosering van NAC.
Echter, de basisniveaus van de bovenstaan-
de thiol redox markers bij aanvang van de
studie waren onafhankelijk geassocieerd met
het aantal ziekenhuisopnames, de leeftijd en
het sikkelcelziekte genotype van de patiënt,
met markers voor activatie van endotheel en
265
Ap
pe
nd
ix
geassocieerd zijn met een verhoogd risico op
allo-immunisatie.47–49 De effectiviteit van uit-
gebreider matchen op bloedgroep antigenen
was reeds aangetoond in eerdere studies,
die de aanleiding vormden voor klinische
implementatie in de Nederlandse transfusie
richtlijnen.50–55 Onze studie bevestigt hierbij
de effectiviteit van dit beleid in de klinische
praktijk in Nederland (tenminste voor Rhe-
sus fenotype en Kell).
Deze studie toont aan dat allo-immunisatie
een frequente complicatie is bij sikkelcel-
ziekte en dat de meerderheid van de eerste
antistoffen al gevormd wordt na blootstelling
aan slechts een klein aantal transfusies. Het
is daarom noodzakelijk om een voorzich-
tig en evidence-based transfusie beleid te
voeren. De vroege identificatie van patiënten
met hoog risico op allo-immunisatie zal uit-
eindelijk kunnen bijdragen aan een gericht
en kosteneffectief transfusie beleid om al-
lo-immunisatie te voorkomen. In deze hoog
risico patiënten dient er altijd gestreefd te
worden naar een uitgebreid matching beleid.
In hoofdstuk 8 van dit proefschrift hebben
we DNA samples verzameld van het Ne-
derlandse cohort uit hoofdstuk 7, en deze
gecombineerd met samples uit een vergelijk-
baar cohort van getransfundeerde sikkelcel-
ziekte patiënten uit Frankrijk. Het doel van
deze case-control studie was om de associa-
tie te onderzoeken tussen genetische variatie
in Fc gamma receptoren (FcγR) en allo-im-
aan meer transfusies. Echter, de helft van
alle patiënten met allo-immunisatie hadden
hun eerste allo-antistof al gevormd voor de
achtste transfusie eenheid. In vergelijking
met een algemene groep patiënten zonder
sikkelcelziekte die transfusies kregen, bleek
het risico op eerste allo-immunisatie fors ho-
ger in het sikkelcelziekte cohort. Binnen dit
cohort van patiënten met sikkelcelziekte was
het risico op allo-immunisatie nog eens twee
keer zo hoog bij patiënten die 1) de eerste
transfusie in hun leven na de leeftijd van 5
jaar ontvingen, 2) incidentele, episodische
transfusies hadden ontvangen in plaats van
geplande transfusies als onderdeel van een
chronisch transfusie schema, of 3) Rhesus D
en ABO gematchte eenheden bloed hadden
gekregen ten opzichte van patiënten bij wie
de getransfundeerde eenheden bloed ook
gematcht waren voor het volledige Rhesus
fenotype en bloedgroep Kell.
De rol van leeftijd ten tijde van eerste trans-
fusie als risicofactor voor allo-immunisatie
blijft nog onduidelijk door tegenstrijdige
bevindingen in de literatuur.44–46 Echter,
de andere twee risicofactoren zijn in de
literatuur vaker beschreven. Het verhoog-
de risico op allo-immunisatie geassocieerd
met episodische transfusies is recent ook
geobserveerd in een Frans cohort44, en geeft
tevens verdere onderbouwing voor de hypo-
these dat transfusies die ten tijde van acute,
inflammatoire momenten gegeven worden
(bijvoorbeeld een vaso-occlusieve crise),
266
Ap
pe
nd
ix
waarbij het indirect de expressie van FcγRIIb
op B cellen beïnvloedt en zo het ontstaan
van allo-antistofreacties mogelijk remt. Ech-
ter, om deze hypothese verder te onderzoe-
ken en het mogelijke immunologische me-
chanisme achter dit beschermende effect van
de mutatie nader te evalueren, is aanvullend
onderzoek noodzakelijk in een grotere groep
patiënten. Dit zou zo uiteindelijk kunnen
bijdragen aan de identificatie van mogelijke
therapeutische doelwitten ter preventie van
allo-immunisatie bij sikkelcelziekte.
Conclusie Sikkelcelziekte wordt vaak beschreven als de
eerste, bekende, moleculaire ziekte.56 Echter,
ondanks deze lang bestaande kennis zijn
vorderingen in de behandeling van sikkel-
celziekte ver achtergebleven in vergelijking
met andere, later ontdekte, moleculaire
ziektes die veel minder mensen treffen, zoals
cystische fibrose. In de afgelopen jaren lijkt
dit tij gelukkig te keren. Met toenemende
migratie stromen is het aantal patiënten met
sikkelcelziekte in westerse landen fors toege-
nomen. Dit heeft er toe geleid dat er in deze
landen meer aandacht is voor onderzoek
naar sikkelcelziekte, waarbij er ook meer
toegang is tot financiering en onderzoeksex-
pertise. Een belangrijk toonbeeld van deze
omslag is de lancering van een wereldwijd
initiatief in 2016, ‘The Sickle Cell Disease
Coalition’, waarin de belangen van zowel
publieke als commerciële partijen werden
verenigd met het doel om zorg voor sikkel-
munisatie tegen rode bloedcel antigenen.
Deze FcγR komen tot expressie op immuun
cellen, en zijn belangrijke regulatoren van
antistof vorming en antistof reacties. Gene-
tische variatie in Fc gamma receptor genen
(FCGR) is eerder al geassocieerd met andere
antistof-gemedieerde auto- en allo-immuun
ziektes. In deze studie tonen we aan dat
patiënten met een zogenaamd ‘non-clas-
sical open reading frame’ in het FCGR2C
gen (FCGR2C.nc-ORF) een viervoudig
verlaagd risico op allo-immunisatie hebben
in vergelijking met patiënten zonder deze
mutatie. Deze associatie was zelfs sterker
wanneer patiënten met uitsluitend Rhesus of
Kell antistoffen uit de analyse gehaald wer-
den. Deze bevindingen suggereren dat de
genetische achtergrond van patiënten van
minder belang is bij de vorming van Rhesus
en Kell antistoffen, mogelijk door de zeer
hoge immunogeniciteit van deze bloedgroep
antigenen. Dit geeft verder onderbouwing
voor de huidige transfusie praktijk waarbij
we uitgebreider matchen voor deze antige-
nen bij patiënten met sikkelcelziekte.
In een aanvullende analyse van FcγR expres-
sie op diverse afweercellen, vonden we een
verlaagde expressie van FcγRIIb op B cellen
van patiënten met FCGR2C.nc-ORF. Dit zou
een functionele verklaring kunnen zijn voor
het geobserveerde, beschermende effect te-
gen allo-immunisatie van dit polymorfisme.
Het is mogelijk dat FCGR2C.nc-ORF gelinkt
is aan een onbekend ander polymorfisme
in de promotor regio van het FCGR2B gen,
267
Ap
pe
nd
ix
ziekte, waarbij patiënten uiteindelijk zelfs
permanent genezen kunnen worden van
hun genetische mutatie en hun ziekte.58,59
Er zijn hier nog vele hordes te nemen maar
de eerste resultaten zijn veelbelovend.
Dit proefschrift heeft ons inzicht vergroot in
de ziekte belasting en het ontstaansmecha-
nisme van complicaties bij sikkelcelziekte.
We hebben hierbij diverse therapeutische
aangrijpingspunten onderzocht, geassoci-
eerd met zowel vaso-occlusie als allo-immuni-
satie na bloedtransfusie. De bevindingen van
dit proefschrift brengen ons zo weer een stap
dichter bij nieuwe behandelingen voor sikkel-
celziekte, die zo bijzonder hard nodig zijn.
Er zijn nog vele uitdagingen te overwinnen
in het onderzoek en de behandeling van
sikkelcelziekte, waarbij één van de grootste
uitdagingen is dat de overgrote meerderheid
van patiënten in ontwikkelingslanden leven,
waar de levensverwachting van deze patiën-
ten en de kwaliteit van de gezondheidszorg
nog zeer laag is. Echter, het voorzicht voor
patiënten met sikkelcelziekte anno 2017 lijkt
beter dan ooit. Een nieuwe maan komt op.
celziekte te verbeteren en wereldwijd meer
bewustzijn voor sikkelcelziekte te creëren.
Ondanks het feit dat ontwikkelingen op
onderzoeksgebied voor sikkelcelziekte
pas laat op gang zijn gekomen en dat de
behandelmogelijkheden voor sikkelcelziekte
daarom nog zeer beperkt zijn, is de toekomst
van kinderen met sikkelcelziekte in westerse
landen significant verbeterd in de afgelo-
pen decennia. Dankzij een breed spectrum
aan ondersteunende maatregelen, zoals de
introductie van een neonatale screening
en toepassing van antibiotische profylaxe,
is de levensverwachting van patiënten met
sikkelcelziekte significant verbeterd.57 Met
een toenemend aantal patiënten dat nu de
volwassen leeftijd bereikt, ligt één van de
belangrijkste uitdagingen binnen het onder-
zoek naar sikkelcelziekte in het voorkómen
van chronische complicaties van de ziekte,
die de kwaliteit van leven van patiënten
negatief beïnvloeden en leiden tot ernstige
morbiditeit en mortaliteit later in het leven.
De oorzaak van veel van deze complicaties,
inclusief de frequent terugkerende pijnlijke,
vaso-occlusieve crisen en de progressieve
schade aan belangrijke organen zoals de
hersenen, nieren en longen, begrijpen we
nog onvoldoende en de behandeling is voor-
namelijk nog symptomatisch. Het biedt hoop
dat er momenteel vele nieuwe behandelin-
gen in ontwikkeling zijn die zich richten op
deze complicaties.28–30 Er worden bovendien
belangrijke vorderingen geboekt met diverse
methodes van gen therapie bij sikkelcel-
268
Ap
pe
nd
ix
11. Eaton, M. L., Haye, J. S., Armstrong, F. D., Pegelow, C.
H. & Thomas, M. Hospitalizations for painful episodes:
association with school absenteeism and academic
performance in children and adolescents with sickle
cell anemia. Issues Compr. Pediatr. Nurs. 18, 1–9
12. Shapiro, B. S. et al. Home management of sickle
cell-related pain in children and adolescents: natural
history and impact on school attendance. Pain 61,
139–44 (1995).
13. van Tuijn, C., van Beers, E., Schnog, J. & Biemond,
B. Pain rate and social circumstances rather than
cumulative organ damage determine the quality of
life in adults with sickle cell disease. Am J Hematol.
85, 532–5 (2010).
14. Gil, K. M. et al. Daily stress and mood and their asso-
ciation with pain, health-care use, and school activi-
ty in adolescents with sickle cell disease. J. Pediatr.
Psychol. 28, 363–73
15. Fuggle, P., Shand, P. A., Gill, L. J. & Davies, S. C.
Pain, quality of life, and coping in sickle cell disease.
Arch. Dis. Child. 75, 199–203 (1996).
16. Dampier, C. et al. Health-related quality of life in child-
ren with sickle cell disease: a report from the Compre-
hensive Sickle Cell Centers Clinical Trial Consortium.
Pediatr. Blood Cancer 55, 485–94 (2010).
17. Hollins, M. et al. Detecting the emergence of chronic
pain in sickle cell disease. J. Pain Symptom Mana-
ge. 43, 1082–93 (2012).
18. Ballas, S. K. Update on pain management in sickle
cell disease. Hemoglobin 35, 520–9 (2011).
19. Ballas, S. K. Pain management of sickle cell disease.
Hematol. Oncol. Clin. North Am. 19, 785–802 (2005).
20. Chen, J. et al. Oxidative modification of von Wille-
brand factor by neutrophil oxidants inhibits its clea-
vage by ADAMTS13. Blood 115, 706–12 (2010).
Referenties1. Piel, F. B. et al. Global epidemiology of sickle hae-
moglobin in neonates: a contemporary geostatis-
tical model-based map and population estimates.
Lancet 381, 142–51 (2013).
2. Van Beers, E. J., Biemond, B. J. & Peters, M. Pa-
thofysiologie en behandeling van sikkelcelziekte.
NTVG 149, 1144–1149 (2005).
3. Quinn, C. T., Rogers, Z. R., McCavit, T. L. & Buchanan,
G. R. Improved survival of children and adolescents
with sickle cell disease. Blood 115, 3447–3452 (2010).
4. Elmariah, H. et al. Factors associated with survival
in a contemporary adult sickle cell disease cohort.
Am. J. Hematol. 89, 530–5 (2014).
5. Charache, S. et al. Effect of Hydroxyurea on the Fre-
quency of Painful Crises in Sickle Cell Anemia. N.
Engl. J. Med. 332, 1317–1322 (1995).
6. Smith, W. R., Penberthy, L. T., Bovbjerg, V. E., Mc-
clish, D. K. & Roberts, J. D. Daily Assessment of
Pain in Adults with Sickle Cell Disease. Ann. Intern.
Med. 148, 94–101 (2008).
7. Porter, L. S. et al. Pain and stress in sickle cell di-
sease: an analysis of daily pain records. Int. J. Be-
hav. Med. 5, 185–203 (1998).
8. Gil, K. M. et al. Daily mood and stress predict pain,
health care use, and work activity in African Ameri-
can adults with sickle-cell disease. Health Psychol.
23, 267–74 (2004).
9. Westerman, M. P., Bailey, K., Freels, S., Schlegel,
R. & Williamson, P. Assessment of painful episode
frequency in sickle-cell disease. Am. J. Hematol. 54,
183–8 (1997).
10. Porter, L. S., Gil, K. M., Carson, J. W., Anthony, K.
K. & Ready, J. The role of stress and mood in sickle
cell disease pain: an analysis of daily diary data. J.
Health Psychol. 5, 53–63 (2000).
269
Ap
pe
nd
ix
31. Nur, E. et al. N-acetylcysteine reduces oxidative
stress in sickle cell patients. Ann. Hematol. 91,
1097–1105 (2012).
32. Go, Y.-M. & Jones, D. P. Thiol/disulfide redox states
in signaling and sensing. Crit. Rev. Biochem. Mol.
Biol. 48, 173–181 (2013).
33. Patel, R. S. et al. Oxidative stress is associated with
impaired arterial elasticity. Atherosclerosis 218,
90–5 (2011).
34. Ashfaq, S. et al. The relationship between plasma
levels of oxidized and reduced thiols and early ather-
osclerosis in healthy adults. J. Am. Coll. Cardiol. 47,
1005–11 (2006).
35. Samiec, P. S. et al. Glutathione in human plasma:
decline in association with aging, age-related ma-
cular degeneration, and diabetes. Free Radic. Biol.
Med. 24, 699–704 (1998).
36. Dröge, W. The plasma redox state and ageing.
Ageing Res. Rev. 1, 257–78 (2002).
37. Go, Y.-M. & Jones, D. P. Intracellular proatherogenic
events and cell adhesion modulated by extracellular thiol/
disulfide redox state. Circulation 111, 2973–80 (2005).
38. Go, Y.-M. & Jones, D. P. Cysteine/cystine redox sig-
naling in cardiovascular disease. Free Radic. Biol.
Med. 50, 495–509 (2011).
39. Takajo, Y., Ikeda, H., Haramaki, N., Murohara, T. &
Imaizumi, T. Augmented oxidative stress of plate-
lets in chronic smokers. Mechanisms of impaired
platelet-derived nitric oxide bioactivity and augmen-
ted platelet aggregability. J. Am. Coll. Cardiol. 38,
1320–7 (2001).
40. Moriarty, S. E. et al. Oxidation of glutathione and
cysteine in human plasma associated with smoking.
Free Radic. Biol. Med. 35, 1582–8 (2003).
41. Kinscherf, R. et al. Cholesterol levels linked to ab-
21. Fu, X. et al. Shear stress-induced unfolding of VWF
accelerates oxidation of key methionine residues in
the A1A2A3 region. Blood 118, 5283–91 (2011).
22. Zhou, Z. et al. Haemoglobin blocks von Willebrand
factor proteolysis by ADAMTS-13: a mechanism as-
sociated with sickle cell disease. Thromb. Haemost.
101, 1070–7 (2009).
23. Da, Q. et al. Free hemoglobin increases von Wil-
lebrand factor–mediated platelet adhesion in vitro:
implications for circulatory devices. Blood 126,
2338–41 (2015).
24. Zheng, Y., Chen, J. & López, J. A. Flow-driven as-
sembly of VWF fibres and webs in in vitro microves-
sels. Nat. Commun. 6, 7858 (2015).
25. Hollestelle, M. J. et al. Von Willebrand factor ac-
tivation, granzyme-B and thrombocytopenia in
meningococcal disease. J. Thromb. Haemost. 8,
1098–1106 (2010).
26. de Mast, Q. et al. ADAMTS13 deficiency with eleva-
ted levels of ultra-large and active von Willebrand
factor in P. falciparum and P. vivax malaria. Am. J.
Trop. Med. Hyg. 80, 492–8 (2009).
27. Hulstein, J. J. J. et al. Acute activation of the endot-
helium results in increased levels of active von Wil-
lebrand factor in hemolysis, elevated liver enzymes
and low platelets (HELLP) syndrome. J. Thromb.
Haemost. 4, 2569–2575 (2006).
28. Ataga, K. I. & Stocker, J. The trials and hopes for
drug development in sickle cell disease. Br. J. Hae-
matol. 170, 768–80 (2015).
29. Archer, N., Galacteros, F. & Brugnara, C. 2015 Cli-
nical trials update in sickle cell anemia. Am. J. He-
matol. 90, 934–50 (2015).
30. Singh, P. C. & Ballas, S. K. Emerging drugs for sickle cell
anemia. Expert Opin. Emerg. Drugs 20, 47–61 (2015).
270
Ap
pe
nd
ix
antigen matching for transfusions in sickle cell di-
sease: a review of a 14-year experience from a sin-
gle center (CME). Transfusion 51, 1732–9 (2011).
51. Tahhan, H., Holbrook, C., Braddy, L., Brewer, L.
& Christie, J. Antigen-matched donor blood in the
transfusion management of patients with sickle cell
disease. Transfusion 34, 562–569 (1994).
52. O’Suoji, C. et al. Alloimmunization in sickle cell ane-
mia in the era of extended red cell typing. Pediatr.
Blood Cancer 60, 1487–91 (2013).
53. Vichinsky, E. P. et al. Prospective RBC phenotype
matching in a stroke-prevention trial in sickle cell
anemia: a multicenter transfusion trial. Transfusion
41, 1086–92 (2001).
54. Mijovic, A., Perera, I. G. J. & Thein, S. L. Red blood
cell alloimmunization in sickle cell disease-preva-
lence and trends: a single-center cross-sectional
study from United Kingdom. Transfusion 53, 3279–
80 (2013).
55. Kacker, S. et al. Cost-effectiveness of prospective
red blood cell antigen matching to prevent alloim-
munization among sickle cell patients. Transfusion
(2013). doi:10.1111/trf.12250
56. Pauling, L., Itano, H. A., Singer, S. J. & Wells, I. C.
Sickle cell anemia, a molecular disease. Science
(80-. ). 109, 443 (1949).
57. Quinn, C. T., Rogers, Z. R., McCavit, T. L. & Buchanan,
G. R. Improved survival of children and adolescents
with sickle cell disease. Blood 115, 3447–3452 (2010).
58. Hoban, M. D., Orkin, S. H. & Bauer, D. E. Genetic treat-
ment of a molecular disorder: gene therapy approaches
to sickle cell disease. Blood 127, 839–848 (2016).
59. Ribeil, J.-A. et al. Gene Therapy in a Patient with Sickle
Cell Disease. N. Engl. J. Med. 376, 848–855 (2017).
normal plasma thiol concentrations and thiol/disul-
fide redox status in hyperlipidemic subjects. Free
Radic. Biol. Med. 35, 1286–92 (2003).
42. Chen, J. et al. N-acetylcysteine reduces the size and
activity of von Willebrand factor in human plasma
and mice. J. Clin. Invest. 121, 593–603 (2011).
43. Cate, S. et al. Quantitative Analysis of Small Mo-
lecular Weight Thiols and Disulfides in Blood from
a Sickle Cell Disease Patient Infused with N-Ace-
tyl-L-Cysteine. Blood 124, 2662 (2014).
44. Allali, S. et al. Prevalence and risk factors for red
blood cell alloimmunization in 175 children with sic-
kle cell disease in a French university hospital refe-
rence centre. Br. J. Haematol. 177, 641–647 (2017).
45. Rosse, W. F. et al. Transfusion and alloimmunization
in sickle cell disease. The Cooperative Study of Sic-
kle Cell Disease. Blood 76, 1431–7 (1990).
46. Michail-Merianou, V., Pamphili-Panousopoulou, L.,
Piperi-Lowes, L., Pelegrinis, E. & Karaklis, A. Alloim-
munization to red cell antigens in thalassemia: com-
parative study of usual versus better-match transfu-
sion programmes. Vox Sang. 52, 95–8 (1987).
47. Hendrickson, J. E. et al. Recipient inflammation
affects the frequency and magnitude of immuniza-
tion to transfused red blood cells. Transfusion 46,
1526–36 (2006).
48. Smith, N. H., Hod, E. A., Spitalnik, S. L., Zimring, J.
C. & Hendrickson, J. E. Transfusion in the absence
of inflammation induces antigen-specific tolerance
to murine RBCs. Blood 119, 1566–9 (2012).
49. Fasano, R. M. et al. Red blood cell alloimmunization
is influenced by recipient inflammatory state at time
of transfusion in patients with sickle cell disease. Br.
J. Haematol. (2014). doi:10.1111/bjh.13123
50. Lasalle-Williams, M. et al. Extended red blood cell
271
Ap
pe
nd
ix
272
Ap
pe
nd
ix
Martine B. Boom
Department of Pediatric Hematologya, Emma
Children’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Corianne A. de Borgie
Clinical Research Unit, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Dees P.M. Brandjes
Department of Internal Medicine, Slotervaart
Hospital, Amsterdam, The Netherlands
Christine Bruggeman
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
Robin van Bruggen
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
Junmei Chen
Bloodworks Research Institute, Seattle, USA
Marjon H. Cnossen
Department of Pediatric Hematology, Erasmus MC,
University Medical Center-Sophia Children’s Hospi-
tal, Rotterdam, the Netherlands
Shyrin C.A.T. Davis
Department of Pediatric Hematology, Emma
Contributing authorsMarie-Agnès Azerad
Department of Hemato-oncology, Centre Hospi-
talier Universitaire Brugmann, Brussels, Belgium
Department of Hematology, Centre Hospitalier
Universitaire de Liège, Liège, Belgium
Fleur S. Benghiat
Department of Hemato-oncolocy, Hôpital Erasme,
Brussels, Belgium
Timo K. van den Berg
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
Department of Molecular Cell Biology, VU medical
center, Amsterdam, The Netherlands
Sil M. van den Bersselaar
Department of Pediatric Hematology, Emma
Children’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Department of Hematology, Academic Medical
Center, Amsterdam, the Netherlands
Bart J. Biemond
Department of Hematology, Academic Medical
Center, Amsterdam, the Netherlands
Johanna G. van der Bom
Center for Clinical Transfusion, Sanquin Blood
Supply Foundation, Leiden and department of
Clinical Epidemiology, Leiden University Medical
Center, Leiden, the Netherlands
273
Ap
pe
nd
ix
Marco R. de Groot
Department of Hematology, University Medical
Center Groningen, Groningen, the Netherlands
Masja de Haas
Unit of Clinical Transfusion Medicine, Sanquin
Blood Supply Foundation, Amsterdam, the Neth-
erlands
Anoosha Habibi
Reference Center for Sickle Cell Disease, Hôpital
Henri Mondor, Créteil, France
Harriët Heijboer
Department of Pediatric Hematology, Emma
Children’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Philippe Hermans
Department of Hemato-oncology, Centre Hospi-
talier Universitaire Saint-Pierre, Brussels, Belgium
Jean-Louis H. Kerkhoffs
Department of Hematology, Haga Hospital, the
Hague, the Netherlands
Rachel Kesse-Adu
Department of Haematology, Guy's and St
Thomas' NHS Foundation Trust, London, United
Kingdom
Wil F. Kopatz
Department of Experimental Vascular Medicine,
Academic Medical Center, University of Amster-
dam, Amsterdam, The Netherlands
Children’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
André Delannoy
Department of Hematology, Hôpital de Jolimont,
Haine-St-Paul, Belgium
Melissa Dominguez
Bloodworks Research Institute, Seattle, USA
Marie-Françoise Dresse
Department of Pediatric Hemato-oncology, Centre
Hospitalier Régional de la Citadelle, Liège, Belgium
André Efira
Department of Hemato-oncology, Centre Hospi-
talier Universitaire Brugmann, Brussels, Belgium
Karin Fijnvandraat
Department of Pediatric Hematology, Emma
Children’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Department of Plasma Proteins, Sanquin Re-
search, Amsterdam, The Netherlands
Xiaoyun Fu
Bloodworks Research Institute, Seattle, USA
Department of Medicine, University of Washing-
ton, Seattle, USA
Judy Geissler
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
274
Ap
pe
nd
ix
Joost C.M. Meijers
Department of Experimental Vascular Medicine,
Academic Medical Center, University of Amster-
dam, Amsterdam, The Netherlands
Department of Plasma Proteins, Sanquin Re-
search, Amsterdam, The Netherlands
Sanne M. Meinderts
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
Alfred H. van Meurs
Department of Pediatrics, Haga Hospital, the
Hague, the Netherlands
Sietse Q. Nagelkerke
Department of Pediatric Hematology, Immunol-
ogy and Infectious Diseases, Emma Children’s
Hospital, Academic Medical Center, University of
Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
Eric W. van den Neste
Department of Hematology, Cliniques Universi-
taires Saint-Luc, Brussels, Belgium
Erfan Nur
Department of Hematology, Academic Medical
Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the
Netherlands
Taco W. Kuijpers
Department of Pediatric Hematology, Immunol-
ogy and Infectious Diseases, Emma Children’s
Hospital, Academic Medical Center, University of
Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
Department of Blood Cell Research, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amster-
dam, the Netherlands
Phu Quoc Lê
Department of Hemato-oncology, Hôpital Uni-
versitaire des Enfants Reine Fabiola (HUDERF),
Brussels, Belgium
José A. López
Bloodworks Research Institute, Seattle, USA
Department of Medicine, University of Washing-
ton, Seattle, USA
Department of Biochemistry, University of Wash-
ington, Seattle, USA
Brenda M. Luken
Department of Immunopathology, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Medical Center, University of Amster-
dam, Amsterdam, The Netherlands
David J. Mager
Department of Pediatric Hematology, Emma Chil-
dren’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Department of Hematology, Academic Medical
Center, Amsterdam, the Netherlands
275
Ap
pe
nd
ix
Michael W. Tanck
Department of Clinical Epidemiology, Biostatistics
and Bioinformatics, Academic Medical Center, Uni-
versity of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
Charlotte F.J. van Tuijn
Department of Hematology, Academic Medical
Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the
Netherlands
Rolf T. Urbanus
Department of Clinical Chemistry and Hematol-
ogy, University Medical Center Utrecht, Utrecht,
The Netherlands
Anna Vanderfaeillie
Department of Pediatrics, Centre Hospitalier Uni-
versitaire Saint-Pierre, Brussels, Belgium
Saurabh Zalpuri
Center for Clinical Transfusion, Sanquin Blood
Supply Foundation, Leiden and department of
Clinical
Epidemiology, Leiden University Medical Center,
Leiden, the Netherlands
Sacha S. Zeerleder
Department of Hematology, Academic Medical
Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the
Netherlands
Department of Immunopathology, Sanquin
Research and Landsteiner Laboratory, Academic
Medical Medical Center, University of Amster-
dam, Amsterdam, The Netherlands
Sadaf Pakdaman
Etablissement Français Du Sang Ile de France, IN-
SERM U955, University of Paris Est-Créteil, Hôpital
Henri Mondor, Créteil, France
France Pirenne
Etablissement Français Du Sang Ile de France, IN-
SERM U955, University of Paris Est-Créteil, Hôpital
Henri Mondor, Créteil, France
Yolanda B. de Rijke
Department of Clinical Chemistry, Erasmus MC,
University Medical Center Rotterdam, the Nether-
lands
Anita W. Rijneveld
Department of Hematology, Erasmus MC, Erasmus
University Medical Center, Rotterdam, the Netherlands
Froukje B. von Ronnen
Department of Pediatric Hematology, Emma Chil-
dren’s Hospital, Academic Medical Center,
Amsterdam, the Netherlands
Department of Hematology, Academic Medical
Center, Amsterdam, the Netherlands
Marein Schimmel
Department of Hematology, Academic Medical
Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the
Netherlands
C. Ellen van der Schoot
Department of Experimental Immunohematology,
Sanquin Blood Supply Foundation, Amsterdam, the
Netherlands
276
Ap
pe
nd
ix
List of publications
• J.W.R. Sins, X. Fu, K. Fijnvandraat, M. Dominguez, A.W. Rijneveld, J.L.H. Kerkhoffs,
A.H. van Meurs, M.R. de Groot, H. Heijboer, E. Nur, B.M. Luken, S. S. Zeerleder, M.
Dresse, P.Q. Lê, P. Hermans, A. Vanderfaeillie, E.W. van den Neste, F.S. Benghiat, R.
Kesse-Adu, A. Delannoy, A. Efira, M.Azerad, C.A. de Borgie, J. Chen, J.A. López, and
B.J. Biemond.
Effects of oral N-acetylcysteine on oxidative stress in patients with sickle cell disease.
Manuscript in preparation.
• J.W.R. Sins, S.M. Meinderts, K. Fijnvandraat, S.Q. Nagelkerke, J. Geissler, M.W. Tanck, C.
Bruggeman, B.J. Biemond, A.W. Rijneveld, J.L.H. Kerkhoffs, S. Pakdaman, A. Habibi, R.
van Bruggen, T.W. Kuijpers, F. Pirenne and T.K. van den Berg.
Non-classical FCGR2C haplotype is associated with protection from red blood cell allo-immunizati
on in sickle cell disease.
Blood 2017; accepted for publication.
• J.W.R. Sins, D.J. Mager, S.C.A.T. Davis, B.J. Biemond and K. Fijnvandraat.
Pharmacotherapeutical strategies in the prevention of acute, vaso-occlusive pain in sickle cell
disease: a systematic review.
Blood Advances 2017; accepted for publication.
• J.W.R. Sins, K. Fijnvandraat, A.W. Rijneveld, M.B. Boom, J.L.H. Kerkhoffs, A.H. van
Meurs, M.R. de Groot, H. Heijboer, M. Dresse, P.Q. Lê, P. Hermans, A. Vanderfaeillie,
E.W. Van Den Neste, F.S. Benghiat, R. Kesse-Adu, A. Delannoy, A. Efira, M. Azerad, C.A.
de Borgie, B.J. Biemond.
Effect of N-acetylcysteine on pain in daily life in patients with sickle cell disease: a randomised
clinical trial.
British Journal of Haematology 2017; DOI: 10.1111/bjh.14809.
• J.W.R. Sins, M. Schimmel, B.M. Luken, E. Nur, S.S. Zeerleder, C.F.J.van Tuijn, D.P.M.
Brandjes, W.F. Kopatz, R.T. Urbanus, J.C.M. Meijers, B.J. Biemond and K. Fijnvandraat.
Dynamics of von Willebrand factor reactivity in sickle cell disease during vaso-occlusive crisis and
steady state.
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2017; DOI: 10.1111/jth.13728.
277
Ap
pe
nd
ix
• J.W.R. Sins, C.F. van Tuijn, K. Fijnvandraat and B.J. Biemond. Daily pain in adults with
sickle cell disease - a different perspective.
American Journal of Hematology 2017; 92: 179-186.
• J.W.R. Sins, B.J. Biemond, S. van den Bersselaar, A.W. Rijneveld, M.H. Cnossen, J.L.
Kerkhoffs, A.H. van Meurs, F.B. von Ronnen, S. Zalpuri, Y.B. de Rijke, C.E. van der
Schoot, M. de Haas, J.G. van der Bom and K. Fijnvandraat.
First red blood cell allo-immunization occurs after minor exposure in patients with sickle cell disease.
American Journal of Hematology 2016; 91: 763-769
• S.Q. Nagelkerke, C.E. Tacke, W.B. Breunis, J. Geissler, J.W.R. Sins, B. Appelhof, T.K. van
den Berg, M. de Boer and T.W. Kuijpers.
Nonallelic Homologous Recombination of the FCGR2/3 locus Results in Copy Number Variation
and Novel Chimeric FCGR2 Genes with Aberrant Functional Expression.
Genes & Immunity 2015; 16: 422-429
• J.W.R. Sins, K. Fijnvandraat and B.J. Biemond.
Can N-acetylcysteine reduce the incidence of daily life pain in sickle cell disease?
Nederlands Tijdschrijft voor Hematologie 2015; 12: 72-74
• J.W.R. Sins, K. Fisscher and F. Plötz;
Evidence based medicine in daily clinical practice.
Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2013; 81: 64-69
278
Ap
pe
nd
ix
PhD portfolio PHD TRAINING YEAR ECTS
General courses
AMC World of Science 2012 0.7
BROK (Good Clinical Practice) 2012 0.9
Practical Biostatistics 2012 1.1
Clinical data management 2013 0.3
Systematic Reviews 2013 0.3
Clinical epidemiology 2013 0.9
Project management 2013 0.6
Scientific writing in English 2013-2014 1.5
Citation Analysis and Impact 2014 0.1
Advanced topics in clinical epidemiology 2015 0.4
Career development 2015 0.8
Educational Skills Training 2015 0.2
Specific courses, workshops and master classes
Montly scientific presentations, dept. of pediatric hematology 2012-2016 1.5
Weekly clinical consultation meeting, dept. of pediatric hematology 2012-2016 6.0
NVK, jonge onderzoekersdag 2012 0.4
Landsteiner lecture and masterclass Sanquin – James Zimring 2013 0.2
Landsteiner lecture and masterclass Sanquin – Paul Frenette 2013 0.2
Weekly research meetings Bloodworks Northwest 2016 1.5
Masterclass Amsterdam Kinder Symposium 2014, 2017 0.8
Presentations and conferences
Poster at the International Society of Blood Transfusion
conference (ISBT), Amsterdam 2013 0.5
Poster at the European Society of Hematology conference (EHA), Stockholm 2013 0.8
Poster at the American Society of Hematology conference (ASH), New Orleans 2013 1.2
Oral at the Dutch Pediatrics Conference (NVK), Veldhoven 2013 0.4
Oral at the Dutch Hematology Congress (DHC), Arnhem 2014 0.4
Oral at the American Society of Hematology conference (ASH), San Diego 2016 1.2
Oral at Amsterdam Pediatrics Symposium (AKS), Amsterdam 2013-2017 1
Oral at the Dutch Hematology Congress (DHC), Arnhem 2017 0.3
Other
Organizing committee of the Amsterdam Pediatric
Symposium (AKS), Amsterdam 2013-2014 2.0
Organizing committee of the Pediatric Residents Weekend 2013-2015 2.0
279
Ap
pe
nd
ix
TEACHING YEAR ECTS Supervision
Minke Feenstra (bachelor thesis) 2013-2014 1.0
Fieke van den Elsen (bachelor thesis) 2013-2014 1.0
Froukje von Ronnen (master thesis) 2013-2014 2.0
Anna Stoelinga (bachelor thesis) 2014-2015 1.0
Sil van den Bersselaar (master thesis) 2014-2015 2.0
Natasja Hartog (master thesis) 2015 2.0
David Mager (extracurricular) 2015-2016 0.6
Martine Boom (master thesis) 2015-2016 2.0
Sander van Olst (master thesis) 2015-2016 1.0
Lecturing
Guest lecture Pediatric Hematology symposium (Herfst Palet), Amsterdam 2013 0.1
Various educational lectures to medical students, nurses 2012-2016 0.4
Guest lecture at Sanquin, Amsterdam 2016 0.1
Guest lecture at Dutch Society of Blood Transfusion conference (NVB) 2017 0.1
PARAMETERS OF ESTEEM Grants
Fonds NutsOhra (€ 24,800) 2013
Stichting Janivo (€ 50,000) 2013
Christine Bader Stichting Irene Kinderziekenhuis (€ 10,000) 2014
Maarten Kappelle Stichting (€ 6,000) 2014
Baxalta bioscience grant ($ 14,125) 2015
Fulbright PhD scholarship ($ 5,000) 2015
KNAW Ter Meulen Fonds (€ 9,600) 2015
Stichting Atheros (€ 5,000) 2015
Awards
Young investigator abstract award, EHA (€ 500) 2013
Spinoza travel grant, University of Amsterdam (€ 400) 2014
Abstract Achievement award, ASH ($ 500) 2016
Genootschap Natuur-, Genees- en Heelkunde (€ 500) 2016
Total ECTS 41.5
280
Ap
pe
nd
ix
Thank youThe past 5 years have been one big journey,
meeting many new passionate, inspiring and
loving people on my path that have helped
me reach this final milestone. Thank you all
for your faith and support.
All study participants, for taking on new
challenges and making the difference
Members of the doctorate committee, for
your time, your assessment of this thesis and
your discussion;
prof. dr. M.J. Kersten * prof. dr. J.B. van Goudo-
ever * prof. dr. R.P.J. Oude-Elferink * prof dr. J.J.
Zwaginga * dr. M. Peters * dr. M.H. Cnossen
My supervisors, for your dedicated guidance
and supervision, your feedback, your person-
al touch and most of all, your faith in me;
Karin Fijnvandraat * Bart Biemond * Rien van
Oers * Taco Kuijpers
Hematology and pediatric hematology staff of
the AMC, for your dedication, positivity, your
clinical perspective and the valuable feedback.
All co-authors and collaborators, for your
patience, expertise and commitment;
with special mention of Anita Rijneveld
* Marjon Cnossen * Jean-Louis Kerkhoffs *
Alfred van Meurs * Erfan Nur * Ward van
Beers * Marco de Groot * Joost Meijers * Cori-
anne de Borgie * Wil Kopatz * France Pirenne
* Marie-Agnès Azerad * André Delannoy *
Rachel Kesse-Adu
Supportive staff, for facilitating, making time
and providing local study support;
Marjolein Spiering and others of the AMC hema-
tology clinical trial office * Katenka Geitz * Lucia
Persoon * Sonja Teuben * Cora van Onna * Alice
Goncalves Silva * Alice Nanninga * Tatiana
Besse-Hammer * Jérôme Dumont
My supervisors, co-workers and new friends
of Bloodworks Northwest in Seattle, for
welcoming me to your lab and sharing your
knowledge, for the rooftop lunches, the
after-work drinks and the amazing hikes;
José López * Junmei Chen * Xiaoyun Fu * Forrest
Nussdorfer * Shirin Feghhi * Alex St. John *
Tahsin Özpolat * Melissa Dominguez * Jennie Lee.
Collaborators at Sanquin, for all your exper-
tise and input, the fruitful discussions and
the valuable analyses;
Sanne Meinderts * Robin van Bruggen * Timo
van den Berg * Sietse Nagelkerke * Brenda Luken
* Sacha Zeerleder * Rob van Zwieten * Boukje
Beuger * Masja de Haas * Anske van der Bom *
Saurabh Zalpuri * Ellen van der Schoot
My co-workers at the ‘Rode Luifel’ and later
H7-235, for the distractions, the coffees,
the dinners, the after-work drinks and the
friendship;
Lindsey * Floor * Bas * Jop * Lieke * Anna *
Nina * Evelien * Susanne * Serwet * Gé-Ann *
Stephanie * Olga * Cecile * Sarah * Ragna * Jos
* Barbara
281
Ap
pe
nd
ix
My fellow (former) PhD students at pediatric
hematology for your enthusiasm and open-
ness, the fun dinners and the productive
meetings;
Corien * Alice * Janneke * Eva * Suzanne *
Amal * Irene
My sickle cell colleagues, for the liters of cof-
fee, the nice dinners, the wonderful confer-
ence trips and above all, your friendship;
Charlotte * Marein * Veronica * Lena * Jorn
All bachelor and master students, for your
hard work and perseverance;
Fieke * Minke * Froukje * Anna * Sil * Natasja *
David * Martine * Sander
All my Seattle friends, and especially my
good friend Dave, for welcoming me into
your home and for giving me such an amaz-
ing time. Joepsgiving will never be the same.
Karen, for your enthusiasm, creativity and
design.
My paranymphs, for standing by my side;
Lilith * Thijs
My dear parents, family and friends, for your
continued support and encouragement, and
being there no matter what.
My dearest Enzo, for bringing out the best
in me. (:
282
Ap
pe
nd
ix
Joep Sins was born in Castricum on January
26, 1985. In 2003, he obtained his second-
ary school degree with honor at the Jac. P.
Thijsse College in Castricum. While spend-
ing several months in Padova, Italy, for a
language course, he decided to abandon his
ambitions in economics and pursue a career
in medicine. He started his medical training
in 2004 at the University of Amsterdam.
During his studies Joep has always had a
broad interest and he completed various ex-
tracurricular courses and honors programs.
In 2008, he spent 6 months at the Cajal insti-
tute of neurobiology in Madrid, Spain, for a
research internship under the supervision of
prof. Dick Swaab. In addition, he performed
a clinical internship in tropical medicine at
the Sengerema Designated District Hospital,
Tanzania. In 2011 he obtained his medical
degree with honor.
After graduation, Joep worked as a house
officer in the department of pediatrics at
TerGooi Ziekenhuizen in Blaricum for 6
months. In 2012, he started his PhD in the
field of sickle cell disease at the Academic
Medical Center, under supervision of prof.
dr. Karin Fijnvandraat, dr. Bart Biemond,
prof. dr. Rien van Oers and prof. dr. Taco
Kuijpers. During his PhD, Joep spent 6
months in the group of dr. José López at
the Bloodworks Northwest Institute in Se-
attle (United States), as part of a Fulbright
scholarship. Joep currently works as a house
officer in outpatient psychiatry at GGZ In-
Geest in Amsterdam.
About the author
283
Ap
pe
nd
ix
And that, my friends, is how the moon came to be put in the sky.