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Sentinel node biopsy. Evolving from melanoma to breast cancer

Jansen, L.

Publication date2000

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Citation for published version (APA):Jansen, L. (2000). Sentinel node biopsy. Evolving from melanoma to breast cancer.

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R E S U M E N E N E S P A N O L

RESUMEN

BIOPSIA DEL GANGLIO LINFATICO CENTINELA

D E S A R R O L L O D E S D E EL M E L A N O M A A L C A N C E R M A M A R I O

El propósito de esta tesis fue explorar la factibilidad de la biopsia del ganglio centinela en pacientes con melanoma o cancer mamario asi como mejorar la técnica actual.

El Capitulo 1 introduce el concepto de la biopsia del ganglio centinela. El ganglio linfatico centinela es el primer ganglio en recibir drenaje linfatico desde un tumor maligno y es, por ello, el primer ganglio en contener metastases cuando ocurre diseminación linfatica. La presencia de metastasis en ganglios linfaticos influye la elección del tratamiento inmediato debido a que ello es asociado con un pronóstico mas infausto. El ganglio centinela o los ganglios centinelas pueden ser identificados inyectando azul patente, un radiotrazador o una combinación de ambos en el sitio del tumor. Los compuestos inyectados son transportados en el sistema linfatico y captados en el ganglio centinela. El ganglio centinela puede ser asi distinguido de otros ganglios en la misma region. La mayor ventaja de esta técnica es que puede establecer confiablemente el estadiaje linfatico ganglionar sin necesidad de remover los ganglios vecinos. La técnica fue introducida para determinar los estadios clinicos en pacientes con melanoma en 1992. La incorporación de esta técnica en pacientes con cancer mamario hizo aumentar rapidamente el interés a través del mundo en los aiios siguientes.

La Sección I de la tesis describe la aplicación del estudio del drenaje linfatico y la biopsia del ganglio centinela en pacientes con melanoma clinicamente localizado. En la Sección II se discute la aplicación de la técnica en pacientes con cancer de mama en fase temprana.

RE SU MEN 233

SECCION I

M E L A N O M A

El Capi tu lo I describe los detalles técnicos de la biopsia del ganglio centinela en la determinación de los estadios clinicos en pacientes con melanoma. La técnica que combina la linfogammagrafia preoperatoria y la identificación intraoperatoria con azul patente y la sonda de rayos gamma es preferida. La linfogammagrafia es capaz de revelar ganglios linfaticos centinelas en 95-100% de los pacientes. Ello se puede efectuar utilizando particulas pequefias de coloide marcadas con tecnecio-99m entre una y 36 horas previas a la cirugia. El azul patente es inyectado al comienzo de la operación. Ello facilita la identificación del ganglio centinela por medio de la visualización de los vasos linfaticos. Cuando una sonda de rayos gamma se utiliza adicionalmente los ganglios centinelas se pueden encontrar en mas del 95% de los pacientes. El analisis anatomopatológico peroperatorio de las secciones congeladas no se recomienda ya que su sensibilidad es baja y metastasis pueden ser detectadas en solamente cerca del 10% de todos los pacientes.

En el Capi tulo 3 la confiabilidad de la biopsia del ganglio centinela para determinar el estadio clinico es evaluada en pacientes con melanoma en el Instituto Holandés del Cancer. El procedimiento se realize» en 200 pacientes con melanoma clinicamente localizado de al menos 1 mm de grosor. Ganglios centinelas fueron encontrados y removidos en 199 pacientes. En 48 pacientes (24%) se encontraron metastasis y se procedió a completar la dissección de los ganglios linfaticos. La mediana de seguimiento clinico fue de 32 meses. En 15 pacientes se constataron recidivas después de haberse removido ganglios centinelas que no contenian metastasis. En 6 de estos casos la recidiva se dió en la estación linfatica previamente evaluada (tasa de falsos negativos 6/54=11%). El estado del ganglio centinela y el grosor de Breslow fueron los factores mas consistentes para predecir recidiva tumoral y supervivencia aun en presencia de un 11% de falsos negativos.

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El Capitulo 4 se centra en la linfogammagrafïa. Aunque la linfogammagrafïa es indispensable para la determinación del drenaje linfatico en pacientes con melanoma, el numero de ganglios centinelas que se predicen como tales corresponde en solo el 81% de los casos con el numero de los ganglios linfaticos centinelas encontrados durante la operación. En los pacientes restantes, el drenaje linfatico estudiado intraoperatoriamente reveló que el numero exacto de ganglios centinelas encontrados fue diferente del numero de ganglios visualizados con la linfogammagrafïa. El limitado poder de discriminación de la gammacamara parece ser el factor mas importante que causa estas discrepancias. Las discrepancias fueron explicadas por la localización de ganglios centinelas adicionales encontrados por el cirujano gracias a la visualización intraoperatoria de vasos linfaticos, no vistos a la linfogammagrafïa, en 43% de los casos; por el hecho de que el ganglio centinela no fue visualizado separadamente de otros ganglios captantes o vasos linfaticos o del sitio de inyección en 36%, o en casos con un ganglio centinela tefiido de azul pero no captante (4%). Unos pocos ganglios centinelas vistos como tales por la linfogammagrafïa resultaron ser linfangiomas (4%) o ganglios unicos elongados con vasos linfaticos aferentes entrando por los polos opuestos del ganglio y vistos por la gammacamara como dos ganglios captantes separados (6%).

El Capitulo 5 describe la experiencia combinada del Instituto Holandés del Cancer y el Hospital Universitario de Groningen en el estudio del drenaje linfatico y la biopsia del ganglio centinela en 30 pacientes con melanoma situado en la zona de la cabeza y cuello. La biopsia del ganglio centinela en esta zona es un procedimiento que conlleva exigencias técnicas especificas. In 27 pacientes (90%) fue posible identificar el ganglio centinela. Solo 53% de los ganglios centinelas presentaron a la vez coloración con azul patente y captación del radiotrazador. Se encontraron metastasis en los ganglios centinelas de 8 pacientes y el procedimiento fue falso negativo en 2 casos. La sensibilidad del procedimiento alcanzó el 80% (8/10). La concentración de este procedimiento en unos pocos centros hospitalarios con alto volumen de exploraciones podria permitir el establecimiento de una precision adecuada.

RESUMEN 235

SECTION II

C A N C E R D E M A M A

La técnica de la biopsia del ganglio centinela en pacientes con cancer de mama es descrita detalladamente en el Capitulo 6. El protocolo utilizado en el Instituto Holandés del Cancer ha sido derivado del método empleado en pacientes con melanoma como se describió el Capitulo 2. El radiotrazador es inyectado intratumoralmente utilizando un volumen mas pequeno (0,2 ml). La linfogammagrafia es completada a las 4 horas en lugar de las 2 horas requeridas en pacientes con melanoma debido a que el drenaje del radiotrazador después de la inyección intramamana es mas lento. Imagenes laterales con mama colgante obtenidas con el paciente en decubito prono permiten mejorar la visualización de la axila. La tasa de identificación del ganglio centinela (alrededor del 90%) es un poco mas baja que para el melanoma.

El Capitulo 7 describe un estudio de validación realizado en el Instituto Holandés del Cancer y el Hospital Universitario de Groningen. Se practice» biopsia del ganglio centinela y a continuación la disección de los ganglios linfaticos axilares, independientemente de la condición del ganglio centinela, en 136 pacientes con cancer mamario. El ganglio centinela fue visualizado en 118 pacientes (87%). Durante la operación el ganglio centinela fue localizado en 126 pacientes (93%). Se encontraron metastasis en los ganglios centinelas de 56 pacientes (44%). En 3 biopsias los resultados fueron falsos negativos (sensibilidad 95%). En enero de 1999 se tomó la decision de realizar vaciamiento axilar linfatico solo si el ganglio centinela contiene metastasis o si es que no puede ser localizado.

El Capitulo 8 se refiere a los resultados de la linfogammagrafia en pacientes con cancer de mama. Ganglios centinelas fueron imcialmente visualizados en solo 83% de los primeros 100 pacientes investigados en el Instituto Holandés del Cancer. La no visualización se dió en pacientes de

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edad mas avanzada asi como cuando se utilizaron dosis mas bajas del radiotrazador. Después que la dosis se aumentó desde una media de 60 MBq a 90 MBq 99mTc-nanocoloide, la tasa de visualización del ganglio centinela subió al 94%. Una de las ventajas mayores al inyectar un volumen pequefio dentro del tumor es que el acumulo radiactivo debido a la inyección permanece compacto. Ganglios linfaticos ubicados próximos al tumor pueden entonces ser vistos y al mismo tiempo es posible remover la radiactividad acumulada en el campo operatorio al realizarse la exéresis del tumor. Ademas de ello, el drenaje linfatico hacia la cadena mamaria interna es frecuentemente observado con esta técnica (19%). Los ganglios paraesternales son reconocidos sitios de diseminación del cancer mamario. La visualización de estos ganglios linfaticos con la gammagrafia confirma que la inyección intratumoral revela con precision el drenaje linfatico de la region.

En el Capitulo 9 se hace una cuantificación de la radiactividad presente en los ganglios centinelas al momento de la cirugia. Las mediciones fueron hechas en los ganglios centinelas provenientes de 51 pacientes con cancer de mama y 22 pacientes con melanoma a las 24 horas después de la inyección con una media de 64 MBq 99mTc-nanocoloide. La captación en los ganglios centinelas de pacientes con cancer mamario (mediana 6,0 kBq, 0,15% de la dosis inyectada) fué significativamente mis baja que en pacientes con melanoma (mediana 33,3 kBq, 0,83% de la dosis inyectada). El nivel de radiactividad medible, con corrección para el periodo de semidesintegración del radiofarmaco, decrece en el tiempo posterior a la cirugia. N o se encontró relación entre el nivel de radiactividad medido y la edad y sexo del paciente asi como con la dosis empleada y la condición del ganglio linfatico. Las pequefias variaciones en dosis y edad ademas del numero limitado de pacientes pueden ser la explicación del por qué no se encontró relación entre dosis, edad y captación. Un protocolo de 2 dias para el procedimiento del ganglio centinela es factible pero la cirugia no debiera retrasarse innecesariamente.

En el Capitulo 10 se discute la relevancia clinica de la biopsia de ganglios centinelas ubicados fuera de la axila en pacientes con cancer de mama. La linfogammagrafia es capaz de demostrar drenaje hacia ganglios

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centinelas situados en la cadena mamaria interna, en la fosa interpectoral, lateral o medial en el parénquima mamario, o en el nivel III de la axila en 19% de los pacientes. La biopsia de estos ganglios requiere demandas técnicas especificas y puede ser realizada sin morbilidad adicional. El impacto clinico es aun limitado habiéndose cambiado el tratamiento en 3% de los pacientes. La remoción de estos ganglios es de importancia pues permitiria una utilización mas racional del tratamiento regional y sistémico.

En el Capitulo 11 se describen 2 pacientes con metastasis de cancer mamario solo en ganglios linfaticos centinelas situados fuera de la axila. Estos casos ilustran el potencial de la determinación del drenaje linfatico y la linfadenectomia del ganglio centinela en pacientes con cancer mamario.

C O N C L U S I O N E S F I N A L E S

El procedimiento de determinación del drenaje linfatico y de linfadenectomia del ganglio centinela es de validez para precisar el estadiaje en pacientes con melanoma. Sin embargo, es necesario determinar cuando la detección precoz y la excision de metastasis ocultas de los ganglios linfaticos puede llevar a un mejoramiento del control regional de la enfermedad y el aumento de la sobrevivencia. Los efectos secundarios agudos y tardios deber también ser evaluados. El impacto del tratamiento adyuvante en la fase precoz de las metastasis linfatica debe también ser investigado prospectivamente. La biopsia del ganglio centinela permanecera como procedimiento experimental en pacientes con melanoma hasta que el beneficio en la sobrevivencia sea demostrado o hasta que un regimen de tratamiento adyuvante efectivo sea posible para pacientes con ganglios linfaticos comprometidos.

La linfadenectomia del ganglio centinela es de valor en el estadiaje y el tratamiento regional temprano de los pacientes con cancer de mama. Antes de que este objetivo sea alcanzado se deben resolver algunas cuestiones técnicas. El mejoramiento de las técnicas de imagen no

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invasivas en la detección de metastasis linfaticas regionales probablemente hara decrecer el numero de pacientes que recibiran linfadenectomia del ganglio centinela. El estudio del drenaje linfatico disminuira la morbilidad postoperatoria en el cancer de mama haciendo decrecer al mismo tiempo los costos del tratamiento primario sin poner en peligro el control y la sobrevivencia.

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