Utilsigtede hændelser i kræftbehandling - cancer.dk · data i DPSD hovedsageligt været analyser...

Utilsigtede hndelseri krftbehandlingen- en analyse af hndelsesrapporter fradansk Patientsikkerhedsdatabase (dPsd) 20

10

Utilsigtede hndelseri krftbehandlingen- en analyse af hndelsesrapporter fradansk Patientsikkerhedsdatabase (dPsd)

Utilsigtede hndelser i krftbehandlingen

- en analyse af hndelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)

Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 Kbenhavn S URL: http://www.sst.dk og www.dpsd.dk Krftens Bekmpelse Strandboulevarden 49 2100 Kbenhavn URL: www.cancer.dk Kategori: Faglig rdgivning Emneord: Krft, Cancer, Utilsigtede hndelser, Kemoterapi, Strlebehandling, Patientsik-kerhed, Udredning Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato: 7. april 2010 Format: pdf Elektronisk ISBN: 978-87-7104-062-3 Den trykte versions ISBN: 978-87-7104-063-0

Trykt udgave af rapporten kan bestilles ved henvendelse til Krftens Bekmpelse, Kvalitetsenheden, tlf. 3525 7500

Elektronisk udgave af rapporten kan downloades p flgende web-sites:

Sundhedsstyrelsens hjemmeside under udgivelser: www.sst.dk/Udgivelser Krftens Bekmpelse under rapporter: www.cancer.dk/rapporter Dansk Patientsikkerhedsdatabase under publikationer udredninger:

www.dpsd.dk Udgivet af Sundhedsstyrelsen og Krftens Bekmpelse, april 2010

4

http://www.sst.dk/http://www.dpsd.dk/http://www.cancer.dk/http://www.sst.dk/Udgivelserhttp://www.cancer.dk/rapporterhttp://www.dpsd.dk/

Forord Det er kendt, at utilsigtede hndelser sker, nr mange mennesker arbejder sammen i store organisationer med komplekse aktiviteter. Selvom sundhedsvsenet nsker at yde den bedst mulige patientbehandling, hnder det, at patienter udsttes for utilsigtede hndelser og fejl, der pvirker deres helbredssituation. Sdan er det og-s for krftpatienter.

Utilsigtede hndelser i sygehusvsenet rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsda-tabase (DPSD). P nationalt plan har arbejdet med patientsikkerhed p baggrund af data i DPSD hovedsageligt vret analyser af typer af risici og ikke af risici for spe-cielle patientgrupper. Nrvrende undersgelse er ivrksat p initiativ af Krftens Bekmpelse, som har nsket at analysere utilsigtede hndelser for krftpatienter. Sundhedsstyrelsen og Krftens Bekmpelse har samarbejdet om, at denne tilgang til analyse af utilsigtede hndelser afprves.

Formlet med arbejdet er at bidrage til en get viden om og opmrksomhed p de utilsigtede hndelser og fejl, der opstr i krftbehandlingen under indlggelse p danske hospitaler, men ogs at afprve DPSD som kilde til belysning af sygdoms-specifikke patientsikkerhedsproblemer.

I denne rapport beskrives nogle af de patientsikkerhedsproblemer, der er i krftbe-handlingen i Danmark. Rapporten giver ikke et samlet billede af risikomnsteret p krftomrdet, men beskriver patientsikkerhedsproblemer i forbindelse med under-sgelse, behandling og pleje af patienter med krft, som er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Det gennemfrte arbejde har haft srligt fokus p kemoterapibehandlingen, men har tillige afdkket en rkke andre omrder, der fremadrettet kan give anledning til yderligere analyser.

De gennemfrte analyser viser, at nogle utilsigtede hndelser er specifikke for krftbehandlingen og kan henfres til de specielle behandlingsformer, der indgr i behandlingen af krft. En del af de afdkkede problemer sknnes forebyggelige, og rapporten rummer derfor ogs forslag til forebyggelsestiltag og til handlinger, der kan bidrage til en generel styrkelse af sikkerheden for patienter med krftsyg-dom.

Krftens Bekmpelse vil arbejde videre med de afdkkede problemstillinger og vil gerne invitere aktrerne i den danske krftbehandling til et samarbejde, der skal sikre, at den frembragte viden omsttes til handling, og at ogs de patientsikker-hedsaspekter, der ikke er omfattet af aktuelle arbejde, hndteres.

Den gennemfrte proces har vret udbytterig for Sundhedsstyrelsen og Krftens Bekmpelse og har bl.a. skabt mulighed for lbende at ge indsigten i de mange aspekter af patientsikkerheden i krftbehandlingen, der kan identificeres via rap-porterne i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Projektet er gennemfrt med konomisk sttte fra IMK Almene Fond.

Arbejdet er gennemfrt i samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og Krftens Be-kmpelse. Kvalitetsenheden i Krftens Bekmpelse har ledet projektet og har le-veret den primre arbejdskraft p projektet ved afdelingslge Henriette Lipczak og chefkonsulent, farmaceut Aase Nissen.

5

Krftens Bekmpelse har lbende fet faglig bistand, sttte og sparring til projek-tet af en styregruppe, som har bestet af Lene Lundvall (klinikchef, overlge, Gy-nkologisk klinik, Rigshospitalet), Bente Holm (overlge, Onkologisk afdeling, Herlev Hospital), Malene Vestergaard (overlge, Dansk Selskab for Patientsikker-hed), Thomas Schiler (overlge, Sundhedsstyrelsen) og Johan Kjrgaard (konsu-lent, overlge, dr.med., Enhed for Klinisk Kvalitet Region Hovedstaden).

Kbenhavn, marts 2010

Janne Lehmann Knudsen Anne Mette Dons Kvalitetschef, overlge, ph.d., MHM Chef for Tilsyn, overlge Krftens Bekmpelse Sundhedsstyrelsen

6

7

Indhold

1 Resum 9

2 English summary 11

3 Baggrund 12

4 Forml 13

5 Materiale og metode 14

6 Resultater 16

6.1 Antal hndelser 16 6.2 Hndelsernes alvor 16 6.3 Alle hndelser fordelt p hndelsestyper 17

6.3.1 Hndelser vedrrende medicinering, cytostatika 19 6.3.2 Hndelser vedrrende klinisk proces, strlebehandling 22 6.3.3 Hndelser vedrrende dokumentation og administrative

procedurer 23 6.4 Hndelser tildelt en faktuel score 3 24

7 Diskussion 26

8 Konklusion 28

9 Forslag til forbedring af patientsikkerheden for krftpatienter 29

10 Referencer 31

11 Bilagsfortegnelse 33

Sammenfatning

1 Resum Sundhedsstyrelsen og Krftens Bekmpelse har samarbejdet om denne analyse af utilsigtede hndelser med relation til dansk krftbehandling. Arbejdet baserer sig p 2.429 hndelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Rap-porterne er indsendt til databasen i perioden januar 2004 til juni 2008 og udgr 5 % af de hndelser, der samlet er indsendt fra regionerne i den pgldende periode.

Der er lavet en deskriptiv analyse af hndelsesrapporternes antal, typer og alvor. Hndelser vedrrende cytostatikabehandling er analyseret yderligere i en ekspert-gruppe, og hndelser vedrrende strlebehandling er gennemget manuelt med henblik p at identificere tendenser og mnstre.

96 % af de krftrelaterede hndelser har ingen eller minimal konsekvens for de involverede patienter, men 4 % er vurderet som betydende eller katastrofale for pa-tienten (faktuel SAC-score 3). De hyppigst forekommende skader er af typen medi-cin/i.v.vsker (fx cytostatikabehandling), klinisk proces (operative procedurer, str-lebehandling, diagnostik), dokumentation (hndelser i forbindelse med hndtering af resultater/billeder, journalnotater) og administrative procedurer (fx hndelser i forbindelse med hndtering af henvisning, booking).

764 hndelser vedrrer medicinsk behandling med cytostatika og omfatter hoved-sageligt problemer i delprocesserne administration (fx forkert tidspunkt, forkert vej), ordination (fx forkert dosis/styrke, kontraindikation) og levering (fx forkert tidspunkt, forkert formulering). Analysen har resulteret i en overordnet beskrivelse af processen behandling med cytostatika og i en diskussion af de forhold i og omkring processen, der kan fre til patientskade.

73 hndelser vedrrer strlebehandling, og hovedparten af disse hndelser om-handler selve behandlingsprocessen (fx bestrling af forkert omrde, forkert strle-dosis). Det har ikke vret muligt at identificere et entydigt rsagsmnster bag hndelserne.

289 rapporter vedrrer dokumentation, og 265 rapporter handler om administrative procedurer. Rapporterne antyder, at der er vsentlige problemer relateret til disse omrder. Problemerne synes at vre generelle, og selvom konsekvenserne af disse typer af hndelser kan vre specielt alvorlige for krftpatienter, er det relevant, at problemstillingerne relateret hertil hndteres p tvrs af sygdomsgrupper.

Dette sygdomsspecifikke arbejde med hndelsesrapporterne fra DPSD viser, at rapporterne bidrager med vsentlig information om risici og er velegnet til analy-ser p et overordnet niveau. Afdkning af rsager og beskrivelse af potentielle, lo-kale forebyggelsestiltag forudstter, at materialet suppleres med konkret viden om bl.a. eksisterende arbejdsgange, kommunikation, teknologi, kompetencer og ar-bejdsmilj.

Analyseresultaterne danner basis for en rkke forslag til forbedringstiltag. Disse vedrrer primrt standardisering af procedurer i forbindelse med cytostatikabe-handling, styrkelse af krftpatienters mulighed for at bidrage til hjnelse af sikker-

Utilsigtede hndelser i krftbehandlingen - en analyse af hndelsesrapporter fra DPSD 9

heden samt en rkke forslag til mere generelle patientsikkerhedstiltag. Forslagene fremgr af afsnittet med samme navn bagest i rapporten.

Parallelt med dette arbejde har Krftens Bekmpelse gennemget og identificeret patientskader i knap 600 patientjournaler ved brug af Global Trigger Tool. Dette arbejde afrapporteres srskilt p www.cancer.dk sammen med en rkke forslag til handlinger, der kan bedre patientsikkerheden i krftbehandlingen.


http://www.cancer.dk/

2 English summary The Danish Cancer Society and the Danish National Board of Health have made this analysis of 2,429 cancer related adverse event reports from the Danish Patient Safety Database. The material represents 5 % of the total number of reports to this database in the period of January 2004 to July 2008.

The majority (45 %) of event reports are related to the medication process (treat-ment with chemotherapy), primarily covering subprocesses administration (wrong time, wrong route), prescription (wrong dose, contraindications) and delivery (wrong time, wrong formulation). Events regarding chemotherapy have been ana-lyzed separately in a multidisciplinary group, resulting in a general description of the process treatment with chemotherapy and in a listing of possible causes of pa-tient harm.

Events related to the clinical process are the second most common event type re-ported in this material (19 %). These events primarily cover safety issues related to surgical procedures and radiotherapy. The latter has been further categorized in co-operation with the Danish National Institute of Radiation Protection, revealing problems in treatment unit processes such as radiation of a wrong part of the body or wrong radiation dose.

Data from the Danish Patient Safety Database has shown to be useful in providing information on safety problems in cancer care. Further information on workflow, communication, equipment, training, procedures etc. is needed in order to analyze causes and plan local interventions.

A number of actions to improve safety are proposed based on the results, i.e. stan-dardization of procedures related to chemotherapy, involvement of patients and re-latives as well as further monitoring and analysis of safety data in cancer treatment.


3 Baggrund Hvert r fr ca. 30.000 danskere konstateret en krftsygdom, og omkring 200.000 personer lever med en krftsygdom (1-2). De fleste krftpatienter skal igennem lngere udrednings- og behandlingsforlb og mder typisk mange forskellige l-ger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale. Undervejs i forlbet skifter be-handlingsansvaret ofte mellem flere afdelinger og hospitaler.

Bag betegnelsen krft findes mange sygdomme med forskelligt forlb og progno-se. Flles for dem er, at behandlingen ofte bestr af flere kombinerede metoder operation, strlebehandling og kemoterapi der hver isr er risikofyldte.

Undersgelser viser, at ca. hver tiende patient, der behandles p hospital, udsttes for en eller flere utilsigtede hndelser (3-10)1. Selvom den enkelte sundhedsperson gr en ihrdig indsats for at sikre patienterne den bedst mulige behandling, er det kendt, at der sker utilsigtede hndelser, nr mange personer arbejder sammen om komplekse opgaver i komplekse organisationer (11). Det ansls, at ca. halvdelen af de utilsigtede hndelser, der opstr, kan forebygges (6,12).

Da risikoen for, at der opstr skade, stiger med get kompleksitet i indsatsen, er det sandsynligt, at krftpatienter er i srlig risiko for tilskadekomst (13). De utilsigte-de hndelser belaster patienten, men er ogs forbundet med et get ressourcefor-brug i sundhedsvsenet, fx i form af forlnget indlggelsesvarighed2, intensiveret undersgelse og behandling samt arbejdstid til udredning og hndtering af hndel-ser, og kan endvidere vre en belastning for det personale, der er involveret i hn-delsen (14).

For at kunne forebygge at patienter udsttes for utilsigtede hndelser, er det nd-vendigt at identificere de forhold og processer, der indebrer risiko for, at hndel-serne opstr. I Danmark har sundhedspersonalet siden 2004 haft pligt til at rappor-tere utilsigtede hndelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (15). Det er i dag ik-ke et krav, at angive sygdomsgruppe i forbindelse med rapporteringen af utilsigtede hndelser, og der gennemfres derfor ikke rutinemssigt analyser af risikomnstre i relation til sygdomsgrupper.

Da der ikke findes en referencemetode til identifikation af utilsigtede hndelser, anvendes der i dag flere forskellige metoder og kilder til belysning af patientsik-kerheden, her i blandt sprgeskemaundersgelser af fx patientoplevelser og sikker-hedskultur, journalgennemgange, audit, observation, indikatormling, skaldte trigger tools samt mling af ddelighed (16). Sundhedsstyrelsen kan udtrkke de utilsigtede hndelser, som er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Da-tabasen rummer i dag betydelig information om patientrisici, selv om det er kendt, at rapporteringssystemer som det danske er behftet med en underrapportering, og at rapporteringen i vrigt er pvirkelig af en lang rkke faktorer som fx manglende kendskab til, hvad der skal rapporteres, angst for konsekvenser af rapporteringen, travlhed, profession, anciennitet mm. (17-19).

1 Utilsigtet hndelse blev i den danske undersgelse af forekomsten af utilsigtede hndelser defineret som: En skadevoldende begivenhed, der er en flge af undersgelse, behandling, pleje eller genoptrning, og som ikke er en flge af patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hndelser dkker bde kendte og ukendte komplikatio-ner til behandling/pleje og egentlige fejl (6). 2 I den danske undersgelse af forekomsten af utilsigtede hndelser p sygehus fandt man, at utilsigtede hndel-sesforlb i gennemsnit gav anledning til 7 ekstra behandlingsdage pr. hndelsesforlb (6).


Kortlgning af hndelsesforekomsten forhindrer ikke i sig selv nye hndelser. En forudstning for forebyggelse er, at de bagvedliggende rsager afdkkes. Analyse af hndelser viser, at der ofte ligger mange rsager og medvirkende faktorer til grund for den enkelte hndelse. Ofte optrder der menneskelige fejl i rsagsk-den, men disse kan i vid udstrkning kobles til det system, menneskerne arbejder i (11). Sprger man personalet om rsager til utilsigtede hndelser anfres da ogs forhold som travlhed, afbrydelser, og at man er for f medarbejdere p arbejde (20).

Med baggrund i de konsekvenser, skaderne har for patienter og prrende, i om-kostningerne for det omgivende samfund samt i krftsygdommenes karakter, hyp-pighed og kompleksiteten i behandlingen, er det vigtigt at gre en indsats for at styrke patientsikkerheden i krftbehandlingen.

4 Forml Formlet med denne undersgelse er at beskrive utilsigtede hndelser, der optr-der i behandlingen af patienter med krft samt at beskrive mulige handlinger, der kan styrke sikkerheden for krftpatienter i forbindelse med behandling p hospital.


5 Materiale og metode Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er et nationalt rapporteringssystem, der drives og supporteres af Sundhedsstyrelsen (15). Systemet er etableret i 2004 i for-bindelse med, at Lov om Patientsikkerhed trdte i kraft (nu Sundhedsloven kapitel 61 (21)). Loven har i frste omgang forpligtet autoriseret sundhedspersonale og personer, der handler p ansvar af disse, til at rapportere hndelser, der forekom-mer i hospitalssektoren. Hndelsesrapporteringen foregr webbaseret, og rapporten bliver automatisk sendt til den region, hvor hndelsen er sket. I regionen analyse-res og kodes hndelsen, fr den indsendes til Sundhedsstyrelsen og lagres i DPSD.

Fakta vedrrende Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)

Hvad er en utilsigtet hndelse?

Ved en utilsigtet hndelse forsts en begivenhed, der er en flge af behandling eller ophold p syge-hus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have vret skadevoldende, men forinden blev af-vrget, eller p grund af andre omstndigheder ikke indtraf. Utilsigtede hndelser omfatter bde p forhnd kendte og ukendte hndelser og fejl.

Hvad skal rapporteres? Autoriserede sundhedspersoner skal iflge Sund-hedslovens kapitel 61 rapportere utilsigtede hn-delser jf. definitionen ovenfor, dog ikke kendte komplikationer og bivirkninger ved medicin.

Hvordan vurderes hnd-elsernes alvor?

I DPSD tildeles hndelserne en risikoscore med udgangspunkt i en vurdering af den faktiske alvor og et skn over den hyppighed, hvormed hndel-sen optrder (faktuel SAC-score). Scoringssyste-met er oprindeligt udviklet i USA og inddeler hn-delserne i tre grupper (score 1-3), hvoraf 3 er den mest alvorlige og typisk udlser en dybdegende analyse (21).

Hndelsesrapporter vedrrende krftbehandling rapporteret til DPSD i perioden januar 2004 til juni 2008, er identificeret ved flere fritekstsgninger i databasen. Materialet er endvidere suppleret med hndelsesrapporter fra det tidligere H:S hndelsesdatabase, da disse p analysetidspunktet ikke var tilgngelige via Sund-hedsstyrelsen. I alt 39 sgeord er anvendt (bilag 1). Udtrkket er produceret ved sammenlgning af i alt 23 udtrk i to forskellige filformater med efterflgende da-taoprensning og fjernelse af dubletter. 4.094 hndelsesrapporter er identificeret p denne mde. Alle udtrk er samlet i en database med henblik p senere bearbejd-ning og analyse. Ved gennemlsning er 1.664 rapporter ekskluderet, idet der enten er tale om dubletter eller rapporter, der ikke har relation til krftbehandling3. Det oprensede materiale bestr sledes af oplysninger fra 2.429 anonymiserede hndel-sesrapporter. Datasttets variable omfatter: patientstatus, faktuel risiko score, hn-

3 Fritekstsgningen identificerer fx en rkke hndelsesrapporter indeholdende ordet bekrfte (sgeord *krft*) disse og lignende tilflde er ekskluderet.


delsesbeskrivelse (fritekst), konsekvens (fritekst), rsager (fritekst), forslag til fore-byggelse (fritekst) og hndelseskategori.

Alle hndelsesrapporter er efterflgende gennemlst af n af i alt tre personer med sundhedsfaglig baggrund4. De rapporterede hndelser er kategoriseret ved hjlp af WHOs taksonomi the International Classification of Patient Safety5 (ICPS) (23) (bilag 3). Kategorisering er sket p tre niveauer: 1) overordnet hndelsestype, 2) hvor i processen hndelsen skete, og 3) hvori problemet bestod. I hndelsesrap-porter, der indeholder beskrivelse af flere hndelser, er kun den frst beskrevne hndelse kategoriseret.

Efter en indledende deskriptiv analyse er rapporter i de fire typekategorier med flest rapporter gennemlst en ekstra gang af n person, og kategoriseringen er ju-steret samt udvidet i de tilflde, hvor der blev sknnet behov for yderligere infor-mation6.

Prioritering af problemomrder til nrmere analyse i det aktuelle projekt skete med afst i vurdering dels af hyppig forekomst, dels af hvorvidt omrdet er specifikt for behandlingen af krftpatienter.

Patientsikkerheden i forbindelse med cytostatikabehandlingen er analyseret i en tvrfaglig gruppe7. Analysen tager udgangspunkt i fem arketypiske cases, der illu-strerer de hyppigst forekommende og mest alvorlige hndelser blandt i alt 764 cy-tostatikahndelser fra DPSD. P baggrund af de udvalgte cases er processen be-handling med cytostatika beskrevet, og delprocesser samt risikoomrder er identi-ficeret (bilag 4). P baggrund heraf er der formuleret en rkke tentative forslag til handling. De foreslede handlinger fremgr af idkataloget bilag 6.

Der er identificeret 73 rapporter vedrrende strlebehandling. Disse er gennemlst og typekategoriseret af henholdsvis en projektleder og en medarbejder i Statens In-stitut for Strlebeskyttelse ved hjlp af kategorisering Radiotherapy Pathway Co-ding, der anvendes i et det britiske arbejde Towards Safer Radiotherapy (24) (bilag 5).

Forslag til forebyggelse af skader og forbedring af sikkerheden for patienter med krft er formuleret med udgangspunkt i idkataloget fra cytostatikaanalysen, idet iderne er prioriteret af arbejdsgruppen. Iderne er efterflgende sgt konkretiseret og er suppleret med forslag fra litteraturen.

4 Sygeplejerske, farmaceut eller lge. 5 ICPS er planlagt anvendt i den kommende version af det nationale rapporteringssystem (DPSD 2) i en modifice-ret udgave. 6 For eksempel er lgemidler yderligere kategoriseret i undergrupperne 1) cytostatika, 2) pr- og ledsagemedicin samt 3) andet. 7 Flgende personer har leveret faglig sparring og konstruktivt input ved deltagelse i analyse af cytostatikahndel-ser: Thomas Koester (psykolog, FORCE Technology), Birgitte Brock (overlge, lektor, ph.d., Klinisk farmakolo-gisk afdeling, rhus sygehus og Farmakologisk Institut, Aarhus Universitet), Birgitte Espersen (Klinisk sygepleje-specialist, cand. cur., Onkologisk afdeling, rhus), Sren Klebak (lgelig konsulent, Sundhedsstyrelsen), Helle McNulty (farmaceutisk chef, Klinisk Farmaceutisk Service, Region Hovedstadens Apotek), Peter Skjt (udvik-lingskonsulent, Enhed for Patientsikkerhed i Region Hovedstaden) og Annemarie Hellebek (overlge, ph.d., En-hed for Patientsikkerhed i Region Hovedstaden).


6 Resultater 6.1 Antal hndelser

I perioden 2004-2008 er der i alt indsendt 53.951 rapporter til Sundhedsstyrelsen via DPSD. Af disse er 2.429 (5 %) identificeret som vrende relateret til krftbe-handlingen.

6.2 Hndelsernes alvor

Alvoren af de 2.429 krftrelaterede hndelsesrapporter fra DPSD afspejles i den flgende fordeling p faktuelle scoringsgrupper (se faktaboks vedrrende DPSD i metodeafsnittet for mere om SAC-score).

Figur 1: Antal hndelser fordelt p faktuel SAC-score

1468

579

91

291

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

faktuel score 1 faktuel score 2 faktuel score 3 ikke scoret ved indsendelse

2 3 missing 1


6.3 Alle hndelser fordelt p hndelsestyper

De 2.429 hndelser fordeler sig p typer som vist i figur 2

Figur 2: Antal hndelser fordelt p ICPS-type

.

1096

470

289 265

105 79 7420 8 8 6 4 4 1 0

0

200

400

600

800

1000

1200

Medicin/i.v.-vsker

Klinisk proces

Dokumentation

Administrative procedurer

Medicinsk udstyr

Patologi/laboratorie

FaldBlod

Ilt/gas/dampe

Patientadfrd

Hospitalserhvervet infektioner

Patientulykker

Infrastruktur/bygninger

Ressourcer/organisation

Ernring

Hovedparten af de 2.429 hndelser fordeler sig p flgende fire kategorier og til-hrende underkategorier8:

Medicin/i.v.-vsker 1096 rapporter (45 %), heraf o cytostatikabehandling 764 rapporter (70 %) o pr- og ledsagemedicin 182 rapporter (17 %) o andre lgemidler 150 rapporter (14 %)

Klinisk proces 470 rapporter (19 %), heraf

o procedure/behandling 281 rapporter (60 %) operative procedurer 114 rapporter (41 %)9 strlebehandling 73 rapporter (26 %) andre, forskellige procedurer 94 rapporter (33 %)

o diagnose og vurdering 102 rapporter (22 %), heraf inkomplet/utilstrkkelig 67 rapporter (66 %) ikke udfrt da indiceret 30 rapporter (29 %)

8 Her prsenteres kun de kategorier og underkategorier, der rummer flest hndelser. 9 Rapporter vedrrende krftoperationer er kategoriseret under typen klinisk proces. De operative indgreb vedr-rer mange forskellige krftsygdomme, fx krft i mave-tarm-kanal, hud, knogle, blre, lunge, bryst, centralnerve-system samt gynkologiske og hmatologiske krftformer, og beskriver som flge heraf en lang rkke meget forskelligartede problemer.


Dokumentation 289 rapporter (12 %), heraf o rapporter/resultater/billeder 155 rapporter (54 %), heraf forsinket vurdering af dokument 108 (67 %)

o journalpapirer/vurderinger/epikriser 93 rapporter (32 %), heraf manglende eller utilgngeligt dokument 32 (34 %) dokument til forkert patient eller forkert dokument 28 (30 %)

Administrative procedurer 265 rapporter (11 %), heraf

o henvisning 93 rapporter (35 %), heraf ikke udfrt da indiceret 62 rapporter (67 %) inkomplet/utilstrkkelig 21 rapporter (23 %)

o aftale/booking 90 rapporter (34 %), heraf ikke udfrt da indiceret 52 rapporter (58 %) inkomplet/utilstrkkelig 30 rapporter (33 %)

o overlevering/overflytning 59 rapporter (22 %), heraf inkomplet/utilstrkkelig 37 rapporter (63 %) ikke udfrt da indiceret 14 rapporter (24 %)

Eksempler

Medicinering Patient modtog fuld dosis Cisplatin, selvom nyre-funktionen var halveret under behandlingen. Da nste serie kemoterapi skulle ordineres, blev det opdaget, at dosis ved en fejl ikke var reduceret. Konsekvens uvis mulighed for nyreskade.

Klinisk proces Patient i kurativt intenderet strlebehandling skulle behandles p 2 forskellige felter. Apparaturet blev opstillet forkert, idet der kun var sendt et st op-stillingsparametre ind til behandlingsapparatet, ud-en at det var markeret, hvilket behandlingsomrde disse parametre hrte til. Patienten fik sledes fr-ste behandling efter en forkert opstilling, med be-strling 1,5 cm forskudt i forhold til det planlagte felt.

Dokumentation Patient indlagt pga. symptomer p recidiv af hjer-netumor. Dette blev bekrftet ved CT-scanning. Scanningsbilleder blev printet og sendt til neuroki-rurgisk afd., Hospital X med henblik p vurdering af evt. behandlingsmuligheder. Ca. 6 dage senere blev Hospital X kontaktet for at hre, om billederne var vurderet. Billederne kunne ikke findes, og der blev brugt et par dage til at lede. Billederne kunne stadig ikke findes, hvorfor der blev bestilt og frem-sendt nyt print. Patienten blev hurtigt meget drli-gere, og Hospital X indkaldte patienten ca. 16 dage efter indlggelsen med besked om, at patienten kunne ses p Hospital X en mned efter indlggel-sesdatoen.


Eksempler (fortsat)


Henvisning fra praksis til rntgenafdeling X sendt den 19/4. Undersgelsen udfrtes ikke p rntgen-afdeling X, hvorfor henvisningen blev faxet til afde-ling Y den 20/4. Patienten hrte intet og rykkede for tid den 8/5. Praktiserende lge rykkede den 9/5 og igen skriftligt den 7/6. Afdeling Y kunne ikke finde henvisningen. Den 21/6 rykkede praktiseren-de lge igen, og ny henvisning blev faxet fra afde-ling X til afdeling Y. Patienten blev undersgt den 28/6. Der blev fundet en 7 x 7,5 x 5 cm stor nyre-tumor. Patienten ventede 2 mneder ekstra p at komme i behandling for sin krftsygdom.

6.3.1 Hndelser vedrrende medicinering, cytostatika

Yderligere kategorisering af 764 cytostatikahndelserne viser, at rapporterne ho-vedsageligt vedrrer delprocesserne:

Administration 287 rapporter (38 %) Ordination 233 rapporter (31 %) Levering 129 rapporter (17 %)

Inden for disse delprocesser er problemerne primrt af typen forkert dosis/styrke, forkert vej samt forkert tidspunkt (se tabel 1).

Tabel 1: Cytostatikahndelser fordelt p henholdsvis delproces og problem

Ordin

atio

n

Fo

rbere

delse

r/

disp

en

serin

g

Pakn

ing

Leverin

g

Ad

min

istratio

n

Lag

er/

bestillin

g

Op

bevarin

g

Mo

nito

rerin

g

To

tal

Forkert patient 4 2 0 2 5 0 0 0 13 Forkert lgemiddel 17 2 2 8 13 0 0 0 42 Forkert dosis/styrke 128 15 1 10 48 10 0 0 212 Forkert fomule-ring/fremstilling

3 5 0 21 2 2 0 0 33

Forkert vej 1 0 1 0 51 1 0 0 54 Forkert mngde 5 2 2 4 6 0 0 0 19 Forkert label/instruktion 6 4 13 21 17 2 0 12 75 Kontraindikation 37 0 0 0 9 2 0 0 48 Forkert opbevaring 0 0 0 0 0 0 12 0 12 Ikke givet medicin eller do-sis

15 4 2 8 32 2 0 0 63

Ulbet medicin 0 1 0 3 7 0 0 0 11 Bivirkning 1 0 0 0 2 0 0 0 3 Forkert tidspunkt/forsinkelse 16 4 4 52 95 8 0 0 179

Total 233 39 25 129 287 27 12 12 764


I alt 520 af de 764 cytostatikahndelser er tildelt en faktuel score 1 (68 %), 145 en faktuel score 2 (19 %), 7 er tildelt en faktuel score 3 (1 %), mens 92 af de 764 cy-tostatikahndelser ikke er scoret ved indsendelsen til SST (12 %).

Eksempler

Faktuel score 1 Der blev bestilt tre gange for hj dosis kemoterapi til barn. Pga. barnets vgt skulle dosis af kemote-rapien reduceres til 75 % af fuld dosis. Dette var pfrt skema med hndskrift i margin p skemaet. Fejlen blev opdaget i forbindelse med sygeplejer-skens kontrol af dosis lige fr indgift.

Faktuel score 2 Hndelsen skete p dag to af en serie p fem da-ges kemoterapi. Patienten skulle ved hver infusion af kemoterapi have hjlpestoffet Calciumfolinat som i.v.-injektion. P anden- og tredjedagen blev denne indgift overset p flowskemaet, s patienten ikke fik injektionen. Fejlen blev opdaget dag fire. Lgen sknnede, at kemoterapien fik lidt mindre effekt de to dage, hvor der ikke blev givet hjlpe-stof.

Faktuel score 3 Svrt syg krftpatient modtog fem serier kemote-rapibehandling. Iflge epikrise skulle den sjette se-rie gives i reduceret dosis, men den blev givet i fuld dosis. Patienten blev indlagt kort efter med feber og lavt antal hvide blodlegemer. Der blev startet antibiotisk behandling, men patienten gik i septisk chok og dde.

Cytostatikabehandlingen er som tidligere omtalt analyseret p t mde i en tvr-faglig gruppe10. Forud for mdet var fremfundet nogle arketypiske cases til illustra-tion af de hyppigst forekommende og mest alvorlige hndelser fra DPSD. Analy-semdet tog udgangspunkt i flgende to cases, der blev prioriteret af analysem-dets deltagere, men ogs andre aspekter end det, der var adresseret i de to cases, blev inddraget i diskussionen.

1. case

En patient med akut myeloid leukmi, udtalt leukocytose og drlig almentilstand fik ordineret kombinationskemoterapi med Daunorubicin og Cytosar. Patienten havde kendt nyreinsufficiens med akut forvrring i forbindelse med ovennvnte. Patienten havde desuden pvirkede levertal. Der blev ordineret kemoterapi i stan-darddosis trods nyre- og leverpvirkning. Begge kemoterapeutika skulle have v-ret reduceret med 50 %.

2. case

Et barn i vedligeholdelsesbehandling for akut lymfoblastr leukmi skulle overg fra en periode med Purinethol 25mg/m2/dag til en periode med 75 mg/m2/dag. Familien var ikke orienteret om dosisgningen, og den blev derfor ikke ivrksat. Samtidig skulle der startes Methotrexat per os ugentligt. Det blev heller ikke ivrk-sat. Fejlen blev opdaget 6 dage senere. 10 I analysemdet deltog flg. personer: Birgitte Brock, Birgitte T. Espersen, Thomas Koester, Peter Skjt, Helle McNulty, Annemarie Hellebek, Sren Klebak, Janne Lehmann Knudsen, Aase Nissen og Henriette Lipczak.


6.3.1.1 Resultat af cytostatikaanalysen

Analysen har resulteret i en overordnet beskrivelse af den komplekse, ikke-linere proces behandling med cytostatika. Beskrivelsen afspejler de forskellige pro-blemomrder, der er set i DPSD materialet og danner basis for diskussion af fejl-kilder, rsager og mulige lsninger (bilag 4). Arbejdet har resulteret i udvlgelse af en rkke problemomrder, der ud fra en vurdering af hyppighed, alvor og forebyg-gelsespotentiale er sknnet srligt vigtige.

Det drejer sig om flgende omrder:

1. Klinisk vurdering/Adgang til data

Antallet af behandlingsregimer i de enkelte onkologiske afdelinger varierer afdelinger imellem.

Vurdering af patientens samlede situation i forbindelse med ordination af kemoterapi er en kognitiv, iterativ proces, der krver kendskab til klinik og paraklinik. Flgende forhold forekommer og medfrer risiko for pati-entskade: o Manglende gennemfrelse af alle de relevante undersgelser, der br

gennemfres fr cytostatikabehandling pbegyndes/fortsttes. o Mangelfuld adgang til oplysninger, der skal bruges til den faglige vur-

dering i forbindelse med pbegyndelse og justering af behandling, fx oplysninger om lever-, nyre, lunge-, hjertefunktion.

o Inkonsekvent og usystematisk vurdering af alle for behandlingen rele-vante oplysninger forud for og i forbindelse med justering af behand-lingen.

o Forskel p hvilke kliniske og parakliniske parametre der lgges til grund for vurderingen (initialt og lbende) p forskellige behandlings-steder.

o Manglende viden/kompetencer hos det involverede sundhedspersonale i forhold til den kliniske vurdering, der ligger til grund for ordination og administration af cytostatika.

2. Validering og kontrol

Der er varierende praksis for validering af rekvisitioner og kontrol af blan-dinger i forskellige cytostatikaenheder.

Kvaliteten af cytostatikaenhedernes ydelser pvirkes bl.a. af kapacitets- og rekrutteringsproblemer.


3. Patientinvolvering

Ikke alle krftpatienter fr den ndvendige viden, der gr det muligt for dem at tage aktiv del i eget behandlingsforlb, og mange patienter kender ikke til de sikkerhedsrutiner, der praktiseres i sundhedsvsenet.

Krav til informeret samtykke opfyldes ikke konsekvent.

6.3.2 Hndelser vedrrende klinisk proces, strlebehandling

DPSD-hndelserne vedrrende strleterapi er kategoriseret med hjlp fra Statens Institut for Strlebeskyttelse, der til daglig har et samarbejde med DPSD om gen-nemgang af de strlehndelser, der rapporteres i DPSD.

Blandt de 470 rapporter vedrrende klinisk proces har 73 relation til strlebehand-ling. Disse fordeler sig p typer som vist i figur 3 (se nste side).

Eksempel

Strlebehandling Patienten fik for hj strledosis p ydersiden af venstre bryst over venstre lungespids. Havde efter-flgende vedvarende hoste med ophostning af slim samt stakndethed og svigt af stemmen efter kort samtale. Blev undersgt af speciallge, der oply-ste, at der var tale om strleskade.

Kategoriseringen viser en ophobning af hndelser i kategorien:

behandlingsproces 26 hndelser (36 %), heraf o bestrling af forkert sted/omrde 12 rapporter (46 %) o forkert strledosis 6 rapporter (23 %)

Gennemgang af de anfrte rsager tyder ikke p fllestrk i rsagsmnsteret, hverken for hndelser vedrrende forkert strlefelt eller hndelser med forkert strledosis, hvorfor de ikke i dette arbejde er underkastet yderligere analyse.


Figur 4: Strlehndelser fordelt p kategori (Radiotherapy pathway coding, bilag 5)

26

9 86 5 4 4 3 2 2 1 1 1 1

0

5

10

15

20

25

30

Behandlingsproces

Forbehandling/planlgningsproces

Forbehandling - aktiviteter/billeddiagnostik

Henvisning

Kommunikation

Indtastning af behandlingsdata

vrige

Fiksering/afstbning

Afslutning behandlingsproces

Booking

Videnskabelig infrastruktur

Nyt udstyr

Proces fr frste behandling

Brachyterapi

Risikovurderingen af de 73 strlehndelser fordeler sig med 63 hndelser, der er tildelt en faktuel score p 1 (86 %), 4 hndelser med faktuel score 2 (6 %), 1 hn-delse med faktuel score 3 (1 %) og 5 hndelser, der ikke er scoret (7 %).

6.3.3 Hndelser vedrrende dokumentation og administrative proce-durer

Kategorierne dokumentation og administrative procedurer er de tredje- og fjerde-strste hndelseskategorier i DPSD-materialet. Hndelserne, der overordnet set afspejler problemer med skriftlig information og med stttefunktioner til det klini-ske arbejde, kan underinddeles som flger:

Dokumentation 289 rapporter (12 %), heraf o rapporter/resultater/billeder 155 rapporter (54 %) o papirer/vurderinger/epikrise/EPM/henvisning 93 rapporter (32 %)

Hvor de hyppigst optrdende problemer er henholdsvis manglende dokumenter, dokumenter der tilhrer en anden patient, uklare informationer og forsinket vurde-ring af dokumenter.

Administrative procedurer 265 rapporter (11 %), heraf o henvisning/konsultation 93 rapporter (35 %) o aftale/booking 90 rapporter (34 %) o overlevering/overflytning 59 rapporter (22 %)

Inden for samtlige af disse delprocesser er flgende problemer de hyppigst fore-kommende: ikke udfrt da indikeret og inkomplet/utilstrkkelig.


Eksempel

Dokumentation En patient med ovariecancer skulle have svar p en CT-scanning af abdomen samt rntgen af thorax. Af beskrivelsen af CT-scanningen fremgik det, at der var kraftig progression af sygdommen, og der alle-rede var bestilt renografi. Patienten blev informeret om svaret samt om evt. behandlingsskift i stedet for at overg til kontrol som forventet. Patienten blev meget ked af det og chokeret. Frst da lgen meddelte, at lungemetastaserne var undrede, sagde patienten, at det ikke tidligere var nvnt, at der var noget i lungerne. Rntgenafdelingen blev kontaktet og den beskrivende lge dr fandt ud af, at CT-beskrivelsen ikke stemte overens med pati-entens billeder, der viste undrede fine forhold. Patienten, der var meget forskrkket, blev infor-meret om, at man desvrre havde givet hende en forkert besked.

Samlet set udgr hndelser vedrrende dokumentation og administrative procedu-rer 554 af de 2.429 DPSD-hndelser (23 %). De to kategorier ligner hinanden s-vel typemssigt, som hvad angr hndelsernes alvor. For begge kategorier under t glder, at 259 hndelser er tildelt en faktuel score 1 (47 %), 203 hndelser er scoret 2 (37 %), 16 hndelser er scoret 3 (3 %), og 76 hndelser er ikke scoret in-den indsendelse til SST (14 %).

6.4 Hndelser tildelt en faktuel score 3

91 af de 2.429 hndelser er tildelt en faktuel score 3 (4 %). Fordelingen af disse hndelser p hndelsestyper fremgr af figur 5 (se nste side).

Det fremgr, at hovedparten af de 91 hndelser, der er tildelt en faktuel score 3, er af typerne klinisk proces (41 rapporter, 45 %), fald (13 rapporter, 14 %) samt me-dicin/i.v.-vsker (11 rapporter, 12 %).


Figur 5: Antal hndelser med faktuel score 3 fordelt p hndelsestyper

41

1311

97

3 2 2 1 1 1 00

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Klinisk proces

FaldMedicin/IV-v

sker

Dokumentation


Patient adfrd

Hospitalserhvervede infektioner

Patologi/laboratorie

BlodMedicinsk udstyr

Infrastruktur/bygninger

Ilt/gas/dampe

Eksempler p alvorlige hndelser (faktuel score 3)

Klinisk proces Patient fik i forbindelse med operation taget rnt-gen af thorax. Beskrivelse af det properative bil-lede forel ikke skriftligt p tidspunkt for operation, men viste uventet et patologisk fund. Da der ikke var en procedure for opflgning p sdanne fund ved rutinemssig rntgenundersgelse, blev der ikke foretaget yderligere. Seks mneder senere fik patienten konstateret lungekrft, men kunne ikke tilbydes kurativ behandling.

Fald Svkket patient indlagt til behandling af krftsyg-dom. Begge sengeheste var oppe, men patienten stod ud af sengen for at g p toilettet. Faldt og pdrog sig brud p lrbenet. Patienten dde post-operativt.

Medicin Patient mdte til ambulant behandling med cytosta-tika i hulrummet omkring hjernen. Medicinen blev givet gennem et reservoir indopereret mellem kra-nium og hud med forbindelse til hjernens hulrum. Selve proceduren blev udfrt iflge srinstruks i patientens journal og forlb fuldstndig ukomplice-ret. Kort efter indgift reagerede patienten med kraftig grd og angivelse af kraftig hovedpine. Det blev konstateret, at der var givet 100 gange hjere dosis end ordineret.


7 Diskussion Identifikationen af krftrelaterede hndelser i DPSD er sket ved hjlp af sgning med 39 forskellige sgeord i den fritekstbeskrivelse, der findes i hndelsesrappor-terne. Fremgangsmden rummer en risiko for, at ikke alle relevante rapporter er identificeret. Sledes kan andre sgeord mske identificere andre/flere rapporter. En overordnet kategorisering af hndelserne svarende til sygdomskategori kunne formentlig have lettet arbejdet.

Den taksonomi (ICPS), der er anvendt til opdeling af hndelserne efter type, iden-tificerer ikke umiddelbart krftspecifikke problemomrder (23) (bilag 3). Konsta-teringen af, at der en ophobning af hndelser med relation til henholdsvis cytosta-tikabehandling og strlebehandling, er sledes fremkommet ved gennemlsning af de mange hndelser og efterflgende ved manuel gennemgang med fornyet kate-gorisering.

Aktuelle arbejde viser, at data fra DPSD indeholder relevant information om pati-entrisici i forbindelse med behandlingen af krftpatienter. Ud over problemomr-der, der viser sig ved behandling af stort set alle sygdomsgrupper, er der ved sup-plering af eksisterende kategoriseringer tillige identificeret krftspecifikke pro-blemer. Tilsvarende har det vret muligt at identificere de problemomrder, der har den strste konsekvens for patienterne.

Drftelserne i cytostatika analysegruppen tog afst i en rkke arketypiske cases, der reprsenterer de hyppigst forekommende utilsigtede hndelser p dette omr-de i materialet. Drftelserne blev foretaget p baggrund af de foreliggende oplys-ninger uden mulighed for at supplere de faktuelle oplysninger i hndelsesbeskri-velserne. Drftelserne har resulteret i en beskrivelse af delprocesser, problemomr-der og mulige lsninger af disse. Arbejdet afspejler de kompetencer, der er repr-senteret i analysegruppen, og resultaterne er efterflgende suppleret med ider fra litteraturen (bilag 4 og 6).

Strlebehandling er en kompleks proces med mange trin, intensiv brug af teknologi og involvering af mange forskellige personalegrupper. Omrdet er under konstant udvikling som flge af forskning samt udvikling af nye metoder og teknologi (23). Selvom strlebehandlingen er med til at forlnge eller redde livet for mange, rum-mer behandlingen ogs risiko for fatale konsekvenser, hvis der sker utilsigtede hndelser. Omrdet er da ogs underkastet forskellige kvalitetskrav og lovgivning (25). Da pligten til rapportering af utilsigtede hndelser til DPSD har en snitflade til de vrige rapporteringspligter, der findes p strleomrdet, kan der i de faglige miljer der beskftiger sig med strlebehandling vre usikkerhed om, hvad der skal rapporteres hvor. I DPSD er der rapporteret godt 70 strlehndelser i lbet af 4 r. P dette som p andre omrder forekommer sandsynligvis en underrapporte-ring, og de 70 hndelser afspejler derfor nppe den sande forekomst.

Litteraturen vedrrende patientsikkerhed i strlebehandlingen er begrnset og om-fatter primrt analyser af strre/alvorlige strleterapihndelser (26-27). P bag-grund af de potentielle risici i strlebehandlingen har WHO taget initiativ til udar-bejdelse af en international risikoprofil (28), og the International Commission on Radiological Protection har udarbejdet en rapport om sikring mod strleulykker (29). Disse internationale arbejder kan med fordel supplere viden fra danske hn-delsesrapporter og andre kilder og bidrage til forstelse af patientsikkerhedsrisici i forbindelse med strlebehandlingen.


Hndelsestyperne dokumentation og administrative procedurer kan vre svre at differentiere. Tilsammen udgr de en stor del af de krftrelaterede hndelser, der blev identificeret i DPSD. Antallet af hndelser i disse kategorier kan ikke umid-delbart sammenholdes med forekomsten i det totale DPSD-materiale, da DPSD i dag bruger en anden taksonomi til typekategorisering af hndelser. Erfaringsms-sigt vil tilsvarende hndelser vre at finde i de to DPSD-kategorier forveksling og fejlkommunikation og kontinuitetsbrud. I 2008 udgjorde hndelser i disse to ka-tegorier i alt 29 % af de i 19.866 hndelser, der blev indsendt til DPSD. Disse hndelsestyper er sledes ikke specifikke for krftbehandlingen, men konsekven-serne af fx bortkomne henvisninger, manglende prvesvar etc. vil kunne have mere alvorlige konsekvenser for patienter, hvor tidsfaktoren spiller en afgrende rolle for sygdomsforlbet og/eller behandlingsresultatet.


8 Konklusion De identificerede hndelser vedrrende behandling af krftpatienter i DPSD udgr 5 % af alle rapporter til databasen i undersgelsesperioden. P grund af de meto-demssige begrnsninger, der er indbygget i rapporteringssystemer som DPSD, kan den eksakte hndelsesforekomst ikke estimeres p baggrund af DPSD-materialet.

I materialet er fundet en relativ hj andel af alvorlige hndelser, sledes 4 % med en faktuel score 311. De mest alvorlige hndelser er hyppigst af typen klinisk pro-ces, fald eller medicin.

Med udgangspunkt i hndelser, der er specifikke for behandlingen af krftpatien-ter, viser det sig, at der er srlige risici forbundet med:

Cytostatikabehandling og Strlebehandling.

Medtages omrder der i mindre grad er sygdomsspecifikke, ses ogs risici i relation til:

Operative procedurer Diagnostik og vurdering Dokumentation og Administrative procedurer

DPSD er fundet velegnet til identifikation af risici i krftbehandlingen. Nr data fra DPSD bruges i sammenhng som her, er oplysningerne historiske og til tider mangelfulde. De aggregerede data kan imidlertid danne udgangspunkt for proaktiv analyse af potentielle fejlkilder og mulige rsager.

Ved analyse specifikt i forhold til krftbehandlingen kan anvendelsen af DPSD-data optimeres ved at tilfje registrering af sygdomskategori, lgemiddeloplysnin-ger samt angivelse af evt. relation til strlebehandling og til operative indgreb. Nr den nye version af patientsikkerhedssystemet (DPSD 2) har vret i drift i to r, kan der tages stilling til en eventuel udvidelse med sygdomskategorier. Dette er i frste omgang blevet fravalgt p grund af den store kompleksitet, som udvidelse af rap-porteringssystemet til hele primrsektoren indebrer.

11 Andelen af hndelser i det samlede DPSD-materiale der faktuelt er scoret 3, har ligget konstant omkring 2 % de seneste 3 r (30).


9 Forslag til forbedring af patientsikker-heden for krftpatienter

Det gennemfrte arbejde har identificeret en rkke omrder, som udgr en risiko for patienter i behandling for krft. Da udgangspunktet for det aktuelle arbejde er at skabe en basis for forbedring af patientsikkerheden i krftbehandlingen, er de problemomrder, der er specifikke for krftbehandlingen blevet prioriteret i bde analyse og ved beskrivelse af mulige forbedringstiltag. Hovedvgten er sledes lagt p sikkerhedsmssige forhold i forbindelse med cytostatika- og strlebehand-ling.

Andre identificerede risici vedrrer operative procedurer, diagnostiske problemer, dokumentation, administrative procedurer og fald. Disse hndelser er ikke i ud-gangspunktet sygdomsspecifikke, og forebyggelse heraf kan ske p tvrs af syg-domsgrupper.

Idkataloget (bilag 6) og beskrivelsen af cytostatikaanalysen (bilag 4) rummer s-ledes flere ider, der ikke er medtaget i forbedringsforslagene. Konkretisering og realisering af de resterende ider til forbedring forudstter en dyberegende analy-se med inddragelse af forskellige faglige eksperter. Dette har ikke vret muligt in-den for rammerne af aktuelle projekt, men Krftens Bekmpelse vil lbende sge at bringe iderne i spil ved kobling til fremtidige patientsikkerhedsaktiviteter.

P baggrund af det gennemfrte arbejde er der udarbejdet en rkke forslag til for-bedring af patientsikkerheden. Generelt om forslagene glder, at de i vid udstrk-ning er afhngige af samarbejde med sundhedsvsenet. For nogle af forslagene er det derfor ikke anfrt, hvem der forventes at lfte opgaven, Krftens Bekmpelse vil imidlertid forsge at etablere kontakt til og samarbejde med relevante kliniske miljer med henblik p effektuering af forslagene. Forslagene er anfrt herunder:

Cytostatikabehandling

Antallet af behandlingsregimer varierer de onkologiske afdelinger imellem. Det anbefales derfor, at:

der sker en standardisering af behandlingsregimer for cytostatika for alle landets onkologiske afdelinger.

der udarbejdes nationale retningslinjer for hndtering af de mest almindeli-ge komplikationer forrsaget af standardbehandlinger med cytostatika, herunder algoritmer for dosisreduktion og lignende.

tilgngelighed og lbende opdatering af nationale retningslinjer vedrren-de cytostatikabehandling og dertil hrende komplikationer sikres.

Vurdering af patientens samlede situation forudstter adgang til og anvendelse af relevante oplysninger, herunder kliniske og parakliniske data. Det anbefales derfor, at:

der sker en standardisering af processer omkring vurdering af patienten forud for ordination og/eller justering af cytostatikabehandling, herunder stillingtagen til, hvilke prver der skal gennemfres og vurderes forud for behandling, og hvordan dette sikres.


Den kliniske vurdering, der ligger til grund for ordination og administration af cy-tostatika, forudstter specialviden og kompetencer hos det involverede sundheds-personale, da behandlingen er kompleks og lgemidlerne giftige med smalt tera-peutisk indeks. Det anbefales derfor, at:

kompetencekrav hos det personale, der ordinerer og administrerer cytosta-tika, defineres og implementeres, og relevante uddannelsestilbud til under-stttelse af kravene udbydes.

De parametre, der lgges til grund ved validering af rekvisitioner og farmaceutisk kontrol, varierer behandlingsstederne imellem. Mangelfuld validering og kontrol indebrer risiko for fejlbehandling. Det anbefales derfor, at:

processer for validering af rekvisitioner og kontrol af blandinger standardi-seres for alle cytostatikaenheder.

Patientinvolvering

Kommunikationen mellem patient og behandler afhnger bl.a. af patientens viden, og af at patienten selv kan bidrage til at reducere risikoen for fejl og utilsigtede hndelser. Derfor anbefales det, at:

der udarbejdes informationsmateriale til krftpatienter, der oplyser om na-tionale behandlingsretningslinjer (plan for udredning, behandling og pleje, oplysninger om bivirkninger mm.) og gr det muligt for patienter at forst og bidrage aktivt til sikker og rigtig behandling (empowerment).

der igangsttes aktiviteter, der afprver muligheder for og resultat af at in-volvere krftpatienter i patientsikkerhedsarbejdet, bde generelt og i eget forlb.

Andet

P baggrund af resultaterne af aktuelle arbejde og med udgangspunkt i de diskussi-oner og erfaringer arbejdet har afstedkommet vil Krftens Bekmpelse:

afdkke og evt. afprve mulighederne for dannelse af patientsikkerheds-netvrk for afdelinger, der behandler krftpatienter i Danmark med hen-blik p at etablere rammer for videndeling og styrkelse af patientsikkerhe-den i krftbehandlingen.

lbende sge at f adgang til krftrelaterede hndelsesrapporter i DPSD med henblik p identifikation og hndtering af risikoomrder

sge at udnytte mulighederne for deling af viden om best practice gen-nem det nationale initiativ om Videnspredning i Sundhedsvsenet

Tak til Lene Lundvall (klinikchef, overlge, Gynkologisk klinik, Rigshospitalet), Bente Holm (overlge, Onkologisk afdeling, Herlev Hospital), Malene Vester-gaard (overlge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed), Thomas Schiler (overlge, Sundhedsstyrelsen) og Johan Kjrgaard (konsulent, overlge, dr.med., Enhed for Klinisk Kvalitet Region Hovedstaden), der alle har vret med i projektets styre-gruppe og lbende har ydet faglig bistand, sttte og sparring til projektet.


10 Referencer 1. Clemmensen IH, Nedergaard KH, Storm HH. Krft i Danmark en op-

slagsbog. Kbenhavn: Krftens Bekmpelse 2006. 2. Krftens Bekmpelse. Alt om krft [online] cited: 22.3.2010; Available

from: http://www.cancer.dk/Alt+om+kraeft/fakta+om+kraeft/kraeft+i+tal/kraeft+i+tal.htm?category=1

3. Brennean TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Prac-tice Study I. N Engl J Med. 1991; 324:370-6.

4. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995; 163:458-71.

5. Vincent C, Neale G, Woloschynowych M. Adverse events in British hospi-tals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322:517-9.

6. Schiler T, Lipczak H, Pedersen BL et al. Forekomsten af utilsigtede hn-delser p sygehus en retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Lae-ger. 2001; 163:5370-8.

7. Davis P, Lay-Yee R, Briant R et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: Occurrence and impact. NZ Med J. 2002; 115:U271.

8. Baker GR, Norton PG, Flintoft V et al. The Canadian Adverse Events Stu-dy: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004; 170:1678-86.

9. National Study on Hospitalisation-Related Adverse Events. Report. Mi-nistry of Health and Consumer Affairs. Madrid, February 2006.

10. Soop M, Fryksmark U, Kster M et al. Vrdskador p sjukhus r vanliga. Lkartidningen; 2008; 105:1748-52.

11. Pedersen BL, Mogensen T. Hvorfor sker der skader og fejl? In: Patientsik-kerhed fra sanktion til lring, s. 65-81. Pedersen BL, Mogensen T, eds. Kbenhavn, Munksgaard Danmark 2003.

12. De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM et al. The incidence and na-ture of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17:216-223.

13. Nolan TW. System changes to improve patient safety. BMJ 2000; 320:771-773.

14. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mis-take needs help too. BMJ 2000; 320: 726-7.

15. Sundhedsstyrelsen. Dansk Patientsikkerhedsdatabase [online] cited: 22.3.2010; Available from: www.dpsd.dk

16. Kristensen S, Mainz J, Bartels P. Mling af patientsikkerhed - hvorfor og hvordan? Ugeskr laeger 2009; 171:1674-7.

17. Lipczak H, Schiler T. Rapporteringssystemer In: In: Patientsikkerhed fra sanktion til lring, s. 95-110. Pedersen BL, Mogensen T, eds. Kbenhavn, Munksgaard Danmark 2003.

18. Lipczak H, Schiler T. Rapportering af utilsigtede hndelser. Erfaringer med medicinske registreringssystemer. Ugeskr Lager 2001; 163(39):5350-55.


http://www.cancer.dk/Alt+om+kraeft/fakta+om+kraeft/kraeft+i+tal/kraeft+i+tal.htm?category=1http://www.cancer.dk/Alt+om+kraeft/fakta+om+kraeft/kraeft+i+tal/kraeft+i+tal.htm?category=1http://www.dpsd.dk/

19. Bjrn B, Anhj J, Lilja B. Rapportering af utilsigtede hndelser fem rs erfaring med et nationalt rapporteringssystem. Ugeskr Laeger 2009; 171(20):1677-1680.

20. Medarbejdernes vurdering af sikkerhedskulturen 2006. Sprgeskemaunder-sgelse blandt medarbejdere p hospitalerne og i psykiatrivirksomheden i Region Hovedstaden. Hillerd: Region Hovedstaden 2007. http://www.patientoplevelser.dk/log/medie/Rapporter/Patientsikkerhed_2006.pdf

21. Sundhedsloven, kapitel 61 om patientsikkerhed [online] cited: 22.3.2010; Available from: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114054#Kap61

22. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. SAC matrix score. [online] cited: 22.3.2010; Available from: http://www.patientsikkerhed.dk/dk/patientsikkerhed/analysemetoder/sac_matrix_score_systemet/

23. World alliance for patient safety taxonomy: The International Classifica-tion for Patient Safety (ICPS) [online] cited: 22.3.2010; Available from: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

24. Towards Safer Radiotherapy. British Institute of Radiology, Institute of Physics and Engineering in Medicine, National Patient Safety Agency, So-ciety and College of Radiographers and The Royal College of Radiolgists, April 2008 http://www.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=11378

25. Sundhedsstyrelsen. Lovgivning om strlebeskyttelse [online] cited: 22.3.2010; Available from:: http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Straalebeskyttelse/Roentgen/Lovgivning.aspx

26. Williams MV. Improving patient safety in radiotherapy by learning from near misses, incidents and errors. Br J Radiol 2007; (80): 297-301.

27. Shafiq J, Barton M, Noble D et al. An international review of patient safety measures in radiotherapy practice. Radiotherapy and Oncology 2009: 92;15-21.

28. Radiotherapy Risk Profile. Geneva, Switzerland: World Health Organiza-tion 2008. http://www.who.int/patientsafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdf

29. Ortiz P, Cosset JM, Holmberg O et al. Preventing accidental exposures form new external beam radiation therapy technologies. International Commission on Radiological Protection. Draft, February 2009. http://www.icrp.org

30. Sundhedsstyrelsen. rsrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase [on-line] cited: 22.3.2010; Available from: http://dpsd.dk/Publikationer%20mv/aarsrapporter.aspx


http://www.patientoplevelser.dk/log/medie/Rapporter/Patientsikkerhed_2006.pdfhttp://www.patientoplevelser.dk/log/medie/Rapporter/Patientsikkerhed_2006.pdfhttps://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114054#Kap61http://www.patientsikkerhed.dk/dk/patientsikkerhed/analysemetoder/sac_matrix_score_systemet/http://www.patientsikkerhed.dk/dk/patientsikkerhed/analysemetoder/sac_matrix_score_systemet/http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/http://www.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=11378http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Straalebeskyttelse/Roentgen/Lovgivning.aspxhttp://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Straalebeskyttelse/Roentgen/Lovgivning.aspxhttp://www.who.int/patientsafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdfhttp://www.who.int/patientsafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdfhttp://www.icrp.org/http://dpsd.dk/Publikationer%20mv/aarsrapporter.aspx


11 Bilagsfortegnelse

Bilag 1: Oversigt over sgeord til fritekstidentifikation af krfthndelser i DPSD

Bilag 2: Oversigt begreber

Bilag 3: Oversttelse ICPS (hndelsestyper)

Bilag 4: Cytostatikaanalyse procesbeskrivelse

Bilag 5: Kategorisering strlehndelser, Radiotherapy pathway coding

Bilag 6: Idkatalog forslag til forebyggelse

Bilag 1: Oversigt over sgeord ved fri-tekstidentifikation af krfthn-delser i DPSD

Inklusionskriterier

Rapporteringsr = 2004, 2005, 2006, 2007 eller 2008 (jan-juni 2008, 6 mdr.)

Sgeord

1. *cancer*

2. *tumor*

3. *svulst*

4. *kemo*

5. *malign*

6. *recidiv*

7. *melanom*

8. Asparaginase

9. BCNU

10. Bleomycin

11. CCNU

12. Cetuximab

13. Cisplatin

14. Sendoxan

15. Tarceva

16. Gemcitabin

17. Ifosfamid

18. Nexavar

19. Sunitinib

20. Tamoxifen

21. krft (mellemrum fr og efter al-ternativt begynder med)

22. *knude*

23. *metastase*

24. *strle*

25. *ondartet*

26. *lymfom*

27. *cytostatika*

28. Avastin

29. Carmustin

30. Carboplatin

31. Lomustin

32. Erbitux

33. Cyclofosfamid

34. Erlotinib

35. Fluorouracil

36. Herceptin

37. Methotrexat

38. Sorafenib

39. Sutent


Bilag 2: Oversigt over begreber

Utilsigtede hndelser (UTH)

Skadevoldende UTH Ikke-skadevoldende UTH

Egentlige hndelser Nrhndelser

Komplikationer Fejl

Ikke-forebyggelige

Forebyggelige

En patient, der er fuldt orienteret, oplyser at kunne tle penicillin. Pa tienten fr en in-jektion med dette lgemiddel og udvikler anafy-laktisk shock.

En patient, der har oplyst ikke at kunne tle peni-cillin, fr en in-jektion med dette lgemiddel og udvikler anafy-laktisk shock.

En patient, der har oplyst ikke at kunne tle peni-cillin, fr en in-jektion med dette lgemiddel. Det medfrer ingen udtalt allergisk reaktion.

Patienten har op-lyst ikke at kun-ne tle penicillin. Lige fr lgemid-let er ved at blive injiceret, siger en prrende, at pa-tienten ikke tler penicillin.

En patient har oplyst ikke at kunne tle peni-cillin. Dette er registreret i EPM. Da lgen allige-vel ordinerer pe-nicillin, frem-kommer advar-sel, og ordinatio-nen ndres.

Utilsigtede hndelser i krftbehandlingen en analyse af hndelsesrapporter fra DPSD 35

Bilag 3: International Classification for Patient Safety (ICPS) (23) - hndelsestyper

(Projektoversttelse)

Bl = vores tilfjelse Grn = kategorier vi ikke bruger i projektet

1. niveau 2. niveau 3. niveau 4. niveau 0. Ikke cancer 1. Administrative

procedurer 11. Overlevering/over-

flytning 12. Aftale/booking 13. Venteliste 14. Henvisning/

konsultation 15. Indlggelse 16. Udskrivning 17. Overflytning 18. Patientidentifika-

tion 19. Samtykke 110. Opgaveallokering 111. Respons p ndsi-

tuation/kritisk situ-ation

101. Ikke udfrt da indi-keret

102. Inkomplet/util-strkkelig

103. Utilgngelig 104. Forkert patient 105. Forkert proces/

service

2. Klinisk pro-ces/procedure

21. Screening/forebyg-gelse/rutine us.

22. Diagnose/vurdering 23. Procedure/behand-

ling/intervention 24. Generel pleje/

hndtering 25. Test/undersgelser 26. Prver/resultater 27. Tilbageholdelse/

tvang

201. Ikke udfrt da indi-ceret

202. Inkomplet/util-strkkelig

203. Utilgngelig 204. Forkert patient 205. Forkert proces/

Behandling/proce-dure/forkert udf-relse af rigtig pro-cedure/komplika-tioner

206. Forkert kropsdel/ side/sted

3. Dokumenta-tion

31. Rekvisition/ordre 32. Journalpapir/vur-

dering/epikrise/ EPM/henvisning

33. Checkliste 34. Formular/certifikat 35. Instrukti-

on/information/ politik/vejledning/ instruks/guideline

36. Label/mrkat/ID-armbnd/kort

37. Brev/e-mail/korre-spondance

38. Rapport/resultat/ billede

301. Manglende eller u-tilgngeligt doku-ment

302. Forsinket vurdering af dokument

303. Dokument til for-kert patient eller forkert dokument

304. Uklart/inkomplet/ ulselig informati-on i dokumentet


1. niveau 2. niveau 3. niveau 4. niveau 4. Hospitals-

erhvervet infektion

41. Bakterie 42. Virus 43. Svamp 44. Parasit 45. Protozo 46. Rickettsia 47. Prio 48. Ikke-identificeret

organisme

401. Blodbane 402. Operationssted 403. Abscess 404. Pneumoni 405. Intravaskulr ka-

nyle 406. Inficeret protese/

operationssted 407. Urinkateter 408. Blddele

5. Medicin/ iv-vsker

51. Ordination 52. Forberedelse/

dispensering 53. Pakning 54. Levering 55. Administrering 56. Lager/bestilling 57. Opbevaring 58. Monitorering

501. Forkert patient 502. Forkert lgemiddel 503. Forkert dosis/styr-

ke 504. Forkert formulering

eller fremstilling 505. Forkert administra-

tionsvej 506. Forkert mngde 507. Forkert label/in-

struktion 508. Kontraindikation 509. Forkert opbevaring 510. Ikke givet medicin

eller dosis 511. Udlbet medicin 512. Bivirkning 513. Forkert tidspunkt/

forsinkelse

Anfr lgemiddel

6. Blod/ blodprodukter

61. Fr-transfusion testning

62. Ordination 63. Forberedelse/dis-

pensering 64. Levering 65. Administrering 66. Opbevaring 67. Monitorering 68. Pakning 69. Lager/orden

601. Forkert patient 602. Forkert blod/blod-

produkt 603. Forkert dosis eller

frekvens 604. Forkert mngde 605. Forkert dispense-

ringslabel/instruk-tion

606. Kontraindikation 607. Forkert opbevaring 608. Ikke givet blod el-

ler forkert mngde 609. Anvendelsesdato

for blod/blodpro-dukt overskredet

610. Bivirkning

6001. Cellulre pro-dukter

6002. Koagulationsfak-torer

6003. Albumin/plas-maprotein

6004. Immunoglobin

7. Ernring 71. Ordination 72. Forberedelse/frem-

stilling 73. Lager/orden 74. Pakning 75. Dispensering/allo-

kering 76. Udlevering 77. Administrering 78. Opbevaring

701. Forkert patient 702. Forkert dit 703. Forkert mngde 704. Forkert hyppighed 705. Forkert konsistens 706. Forkert opbevaring

7001. Almindelig dit 7002. Speciel dit


1. niveau 2. niveau 3. niveau 4. niveau 8. Ilt/gasser 81. Cylinder labeling/

farvekodning/PIN index

82. Ordination 83. Administration 84. Levering 85. Lager/orden 86. Opbevaring

801. Forkert patient 802. Forkert gas/ damp 803. Forkert rate/flow/

koncentration 804. Forkert udleverings

mode 805. Kontraindikation 806. Forkert opbevaring 807. Administrationsfejl 808. Forurening

Anfr gastype

9. Medicinsk udstyr

91. Drlig pakning 92. Manglende tilgn-

gelighed 93. Uegnet til opgaven 94. Urent/usterilt 95. Fejl/malfunktion 96. Lsnet/forskydelse/

drlig forbindelse/ fjernelse

97. Brugerfejl

Anfr udstyrstype

10. Patient adfrd

9101. Verbal aggression 9102. Fysisk overgreb 9103. Seksuelt overgreb 9104. Aggresion rettet

mod livlst objekt 9105. Ddstrusler

Non-compliance/usam-arbejdsvillig/ Obstruerende Ubetnksom/grov/ fjendtlig/upassende Risikovillig/farlig Problem med stofmis-brug Chikane Disckrimination/for-domsfuld Omstrejfende/flugt Intenderet selvdestruk-tiv/selvmord

11. Fald 9111. Vugge 9112. Seng 9113. Stol 9114. Bre 9115. Toilet 9116. Trningsudstyr 9117. Trappe/trin 9118. Bliver bret/stt-

tet af andet indi-vid

9119. I forbindelse med frden p stue/ gang

Snuble Glide Kollaps Balancetab

12. Patient ulykker

9121. Stump vold 9122. Skarp vold 9123. Anden mekanisk

vold 9124. Varmemekanisme 9125. ndedrtstrussel 9126. Eksposition til

kemikalier eller andre substanser

9127. Anden specificeret skadesmekanisme

Kontakt med objekt el-ler dyr Kontakt med person Knusning Gnidning Kle/skre/rive Punktere/stikke Bide/stikke Anden gennembrydende kraft Ramt af eksplosion



1. niveau 2. niveau 3. niveau 4. niveau 12. Patient

ulykker (fortsat)

9128. Eksponeret for (effekt af) vejr, naturkatastrofer e.l.

Kontakt med maskineri Overophedning Afkling Mekanisk vejrtrk-ningshindring Drukning/nrdrukning Indesprring i iltfattigt omrde Forgiftning med kemisk/ anden substans tsning med kemisk/ anden substans Udsttelse for elektrici-tet/strling Udsttelse for lyd/vibration Udsttelse for luft tryk Udsttelse for lav tyng-dekraft

13. Infrastruk-tur/bygnin-ger/Interir

9131. Ikke-eksister-ende/ utilstrk-kelige

9132. Defekt/slidt/ be-skadiget

Anfr interir/bygning

14. Ressourcer/ organisation

9141. Matchning of workload mana-gement

9142. Senge/service til-gngelig/tilstrk-kelighed

9143. HR/personale til-strkkelighed/rig-tighed

9144. Organisering af teams/personale

9145. Protokoller/politik-ker/procedurer/ guidelines tilgn-gelighed tilstrk-kelighed

15. Patologi/ Laboratorie/ Genetik

9151. Opsamling 9152. Transport 9153. Sortering 9154. Data indtastning 9155. Processing 9156. Verifikation/vali-

dering 9157. Resultater

16. Uklart/ vrige

Bilag 4: Cytostatikaanalyse - procesbe-skrivelse

Cytostatikaanalyse - proces

Delprocesserne i processen, der er cirkulr, kan beskrives som flger:

1. Vurdering (senior lge)

1A. Visitation 1B. Tjek af patientoplysninger 1C. Klinisk vurdering 1D. Anvende instrukser beslutte behandling

2. Ordination (stud. med., lge)

2A. Dokumentation af beslutning om ordination 2B. Afsendelse af rekvisition 2C. Orientere sygeplejerske, der skal administrere 2D. Dialog med patienten: patientinformation og informeret samtykke

3. Fremstilling/blanding (farmaceut, farmakonom)

3A. Modtagelse og validering af rekvisition (arkivere til senere brug, hvis serie) 3B. Prioritering af rekvisitioner (ressourcer, timing i forhold til administration) 3C. Fremtagning af lgemidler/vsker, der skal blandes, arbejdsseddel 3D. Produktion 3E. Pakning 3F. Mrkning 3G. Kontrol 3H. Levering til afdelingen

4. Administration (sygeplejerske)

4A. Klinisk vurdering 4B. Kontrol af ordination/levering 4C. Kontrol af patient-ID 4D. Prmedicinering 4E. Kontrol af administrationsvej 4F. Tidspunkt/timing

5. Monitorering (sygeplejerske, lge)

5A. Vurdering af behandlingseffekt og bivirkninger/komplikationer

P baggrund af procesgennemgangen blev en rkke forhold diskuteret. Herunder er disse refereret under de enkelte delprocesser, idet de forskellige udsagn lidt ar-bitrrt er forsgt inddelt i henholdsvis problemer og lsninger. Der blev p mdet ikke formuleret specifikke lsninger for alle de identificerede problemer.


Ad 1 Vurdering

Problemer

Vurdering af patientens samlede situation er en kognitiv, iterativ proces, der krver kendskab til klinik og paraklinik. En sikker vurdering forudst-ter, at de relevante kliniske og parakliniske oplysninger er til rdighed for den eller de personer, der skal foretage vurderingen. Manglende oplysnin-ger reducerer sikkerheden i behandlingen.

Hvis ikke alle relevante undersgelser, der skal gennemfres, fr behand-lingen pbegyndes, er udfrt, mangler oplysningerne i vurderingen. Dette indebrer risiko for fejlbehandling.

Oplysninger/data, der skal bruges til vurderingen, kommer fra mange for-skellige systemer/kilder og er ikke altid tilgngelige for den, der skal fore-tage vurderingen (fx apparatur til mling kan vre nede, eller patientens fulde medicinanamnese er ikke tilgngelig).

Der foretages ikke konsekvent en systematisk vurdering af alle for behand-lingen relevante oplysninger, hvilket ger risikoen for fejlbehandling.

Antallet af behandlingsregimer er hjt i de enkelte onkologiske afdelinger og varierer mellem afdelinger. Dette gr det vanskeligt for de enkelte be-handlere at huske de enkelte regimer, ligesom det kan fre til fejl fx ved jobskifte mellem arbejdspladser med forskellige regimer.

Nr der er lagt en plan/patienten er inde i et prdefineret forlb, krver denne lbende justering med udgangspunkt i en (re-)vurdering af patien-tens tilstand. Sfremt der ikke lbende er adgang til opdaterede oplysnin-ger. eller sfremt der ikke foretages en revurdering, er der risiko for fejlbe-handling.

Som eksempel p tids-/produktionspres nvnes, at kemoblandinger ofte forudbestilles, dvs. blandes. fr man har set patienten, s blandingen er klar, nr patienten kommer. Dette sker ofte af hensyn til patienten, idet det nedstter ventetiden, men indebrer risiko for administration uden vurde-ring af indikation/kontraindikationer.

Lsninger

Lbende justering af plan kan underbygges af beslutningssttte eller eks-plicitte kriterier for, hvad der skal reageres p, og hvori reaktionen skal be-st, fx som det kendes visse steder i form af beslutningsalgoritmer p be-handlingsskemaer, som elektronisk beslutningssttte e.l.

Identifikation af risikopatienter, fx baseret p kriterier som komorbiditet el-ler polyfarmaci, nvnes som mulighed for optimering af sikkerheden. I forbindelse hermed nvnes, at fokus p risikopatienter ledsages af risiko for, at ikke-risikopatienter behandles suboptimalt. Risikoscoring br vre kontekstflsom, dvs. foretages med fokus p den specifikke kliniske virke-lighed.


Ad 2 Ordination

Problemer

Rekvisition sker p forskellig vis (papir, fax, elektronisk) fra forskellige enheder (fx hmatologi og onkologi) inden for samme organisation, hvil-ket ger risikoen for fejl hos bde afsender og modtager af rekvisitionen.

Kommunikationen mellem sundhedspersonale og patient er prget af kul-tur og holdninger hos sundhedspersonalet. Kvaliteten af kommunikationen er varierende, hvilket pvirker de informationer, sundhedspersonalet hen-holdsvis modtager og afgiver. Dette medfrer risiko for fejlbehandling.

Kommunikation med patienten afhnger bl.a. af 1) den tid, der er til rdig-hed skabe en konkordant situation, 2) hvem der kommunikerer og 3) hvem eller hvad der styrer kommunikationen patientens behov? Sund-hedspersonalets behov? 4) kommunikationsform; Samtale? Brev? Telefon? Sfremt patienten ikke er veloplyst, og sfremt personalet ikke fr alle re-levante oplysninger, opstr risiko for fejlvurdering og -behandling. Drlig kommunikation kan pvirke patientsikkerheden ved mangelfuld udveksling af vigtig information (begge veje).

Information afgivet er ikke ensbetydende med information forstet og kan sledes pvirke patientens evne til at efterleve behandlingsanvisninger/-vejledning.

Lovgivning vedrende informeret samtykke til behandlingen udmntes forskelligt og er tt knyttet til kommunikationen mellem patient og sund-hedspersonale. Kommunikationsproblemer pvirker patientsikkerheden jf. ovenstende.

Lsninger

Sikring af at ordinationer, der er skrevet i journalen, overfres til fx hydre-ringsskema enstrenget hndtering af ordinationer.

Sikring af at budskabet er forstet, herunder hvad skal der ske og hvor-for skal det ske kan finde sted ved hjlp af cirkulr kommunikation.

Sikring af overensstemmelse mellem mundtlig og skriftlig kommunikation.

Ad 3 Blanding

Problemer Der er ofte kapacitetsproblemer p blandeenhederne med kdannelse. Det-

te kan dels fre til forsinkelser i patientbehandlingen, dels til produktions-pres og dermed get fejlrisiko i blandeenhederne.

Nogle steder sender afdelingen prioriterede lister (prioriteret efter behand-lingstidspunkt), andre steder er prioritering svr/ikke mulig. Manglende prioritering indebrer risiko for forsinket eller manglende behandling af de patienter, der har det strste behandlingsbehov.

Validering af rekvisitioner sker p baggrund af en rkke parametre, men antal og karakter varierer fra sted til sted (ex blandingsoplysninger, pati-entdata, blodprver (fx Cr-EDTA)). Mangelfuld validering indebrer risi-ko for fejlbehandling.


Rekvisitioner p blandinger, der skal gives i serier, arkiveres for s at blive taget frem igen p et nrmere fastlagt tidspunkt. Denne procedure rummer risiko for, at rekvisitioner glemmes og/eller ikke valideres i forhold til op-daterede patientoplysninger.

Det frdige produkt kontrolleres af en farmaceut inden afsendelse af blan-dingen karakteren af kontrollen varierer fra sted til sted. Ufuldstndig kontrol indebrer risiko for, at patienten behandles med forkert produkt.

Kulturen og selvforstelsen i blandeenheden (fx i forhold til fejlbarlighed) svel som den eksterne forstelse af blandeenhedens fejlbarlighed (eller mangel p samme) pvirker kontrolfunktionen. Hvis risikoen for fejl un-dervurderes internt eller eksternt kan det fre til mindre grundig kontrol med heraf flgende get risiko for fejl i behandlingen.

Stregkoder anvendes ikke alle steder til verificering af lgemidler med deraf flgende risiko for fejldispensering.

Lsninger

Tt kobling (fysisk, kulturel, personalemssig) mellem klinik og blande-enhed fremmer kommunikation og opgavelsning

Ad 4 Administration

Problemer Den kliniske vurdering, der foregr i forbindelse med administration af l-

gemidlet, sker med vekslende dialog med patienten, hvilket indebrer risi-ko for fejlbehandling.

Ad 5 Monitorering

Problemer

Vurdering af bivirkninger og behandlingseffekt foretages ikke altid syste-matisk, med deraf flgende risiko for manglende erkendelse, fejlvurdering eller mangelfuld justering af behandlingen.

Andet

Problemer

Risikoopfattelse: Personalet kan ikke altid vurdere sikkerheden/farligheden af de (del-) processer, de udfrer. Svel over- som undervurdering af pro-cessens farlighed pvirker risikoen for fejl og patientskade i forbindelse med processens gennemfrelse.

Patientsikkerhed i forhold til fysiske rammer er andet og mere, end hvad er der evidens for, men rummer ogs en rkke blde ting som sund-hedspsykologiske parametre. Fx kan rammer for samtaler etc. pvirke kommunikationen og derigennem patientsikkerheden (jf. ovenstende punkter om kommunikation).


Lsninger

Personalets risikoopfattelse kan pvirkes ved risikoscoring af processen fx ved hjlp af et sikkerhedsbarometer.

Det er muligt at gre noget inden for de eksisterende ressourcerammer: re-ducere forstyrrelser, fysiske rammer, ndre rutiner etc. Erfaringer fra ob-servationer viser, at afbrydelser i arbejdsprocesser ofte skyldes manglende informationer, materialer, dokumenter eller medicin. Reduktion af sdanne afbrydelser kan finde sted gennem forberedelse af de ting, som er ndven-dige for arbejdets udfrelse og kan understttes ved brug af tjeklister o.l.

Ledelsesinvolvering og dermed opbakning/prioritering af ndringer kan bl.a. ske ved afdkning af forskelle mellem hvordan tror vi, det bliver gjort (vejledninger etc.), og hvordan bliver det rent faktisk gjort (prak-sis). Afdkningen kan ske via patientsikkerhedsrunder eller som systema-tisk observation fx med fokus p automatiserede handlinger.

Ledelser og sygehusejere kan fx pvirkes til opbakning/prioritering af pati-entsikkerhedsarbejdet med konomiske argumenter, men der mangler vi-den/forskning p omrdet: Hvad koster det at rette fejl, og hvad koster fl-ger af fejl svel lokalt som generelt. Reduceres forekomsten af fejl, pvir-kes bde kvalitet, effektivitet og evt. patientsikkerhed. Det sknnes, at on-kologi er et godt speciale til sdanne studier.

Forebyggelsesindsatsen foresls prioriteret i forhold til lgemidlers risiko-profil, s der i frste omgang gres en indsats for sikring af behandlingen med lgemidler, der indebrer risiko for alvorlig patientskade.

Reduktion af kompleksiteten er et princip en mulig systembarriere der br indg i forebyggelsen af cytostatikahndelserne (hvad er fx evidens-grundlaget for, at der er s mange og forskellige behandlingsregimer, nati-onalt svel som internationalt).

Ved kontrol som barriere mod fejl br der vre opmrksomhed p for-hold som confirmation- and expectationbias,, og kontrollen br baseres p forskellige sansemodaliteter.

Beslutningssttte (automatisering, forcing functions, begrnsning af mu-ligheder) skal implementeres under hensyntagen til risiko for tidsrveri og manglende overblik. Rigtig anvendt kan det vre den hjlp, der frigr ressourcer til klinikere. Beslutningssttte kan bde findes elektronisk og i papirform. Br evt. forbeholdes lgemidler/processer med risiko for alvor-lig patientskade.

Medicin.dk har tilfjet et felt til patientsikkerhedsoplysninger, og Lge-middelstyrelsen har nedsat en arbejdsgruppe, der udarbejder liste over risi-kolgemidler kan evt. tnkes ind i lsningsforslag.

Det er muligt at simulere og analysere arbejdsprocesser og ndringer heri, fx med henblik p at vurdere konsekvenser af ndringer (ex effekt p fejl-hyppighed).

Data fra forskellige kilder kan samles i t system med angivelse af hvorfra data stammer, hvilket giver mulighed for vurdering/validering af data.

Videokonference nvnes som mulighed for opdatering og afstemning af viden.


Cases med medicinsk teknologi og fysiske rammer blev ikke gennemget p mdet der sknnes at vre et stort patientsikkerhedsmssigt forbed-ringspotentiale i relation til fx bygning og ombygning af hospitaler, indkb af apparatur mv.

Identificerede problemomrder udvalgt af gruppen

1. Klinisk vurdering 2. Adgang til data 3. Beslutningssttte 4. Kontrol og validering 5. Patientinvolvering 6. Fysiske rammer, apparatur, design



Bilag 5: Kategorisering af strlehndel-ser, Radiotherapy pathway co-ding

Kategorisering af hndelser vedrrende strlebehandling blev foretaget ved hjlp af Radiotherapy pathway coding der er udarbejdet af medlemmer af London Ra-diotherapy Quality Assurance Network (28).

0. Scientific infrastructure

Equipment-specific activities

1. Room design 2. New equipment 3. Routine machine QA

Patient-specific activities

4. Referral for treatment 5. Communication of intent 6. Booking process (pretreatment and treatment) 7. Processes prior to first appointment 8. Pretreatment: preparation of patient 9. Mould room/workshop activities 10. Pretreatment activities/imaging (to include CT, simulation, clinical mark-

up)

11. Pretreatment planning process 12. Treatment data entry process 13. Treatment unit process 14. On-treatment review process 15. Brachytherapy 16. End of treatment process 17. Follow-up process

Other activities contributing to protocol violations

18. Timing 19. Document management 20. Staff management

Bilag 6: Idkatalog

Cytostatika

Klinisk vurdering, Adgang til data & Beslutningssttte

1. Antallet af behandlingsregimer er hjt i de enkelte onkologiske af-delinger og varierer afdelingerne imellem.

Forslag til handling:

Afdkning af faglige begrundelser til variationen i behandlingsregimer afdelinger imellem.

Standardisering af behandlingsregimer p tvrs af behandlingssteder. Udarbejde nationale guidelines for hndtering af de mest almindelige

komplikationer.

Sikre let tilgngelighed og regelmssig opdatering af behandlingsregi-mer og guidelines for komplikationer.

Udarbejde beskrivelse af behandlingsregimer mlrettet patienter med henblik p styrkelse af patienternes indblik i egen behandling og dermed understttelse af personalets arbejde.

2. Den kliniske vurdering af patienten, der foretages i forbindelse med

ordination af cytostatikabehandling (opstart og justering), er af af-grende betydning for patientsikkerheden. Der er forskel p, hvilke oplysninger der er obligatoriske/lgges til grund for vurdering og beslutning om behandling p forskellige behandlingssteder. Vurde-ringen br understttes af arbejdsgange eller systemer, der sikrer, at:

a) alle relevante kliniske og parakliniske oplysninger er til rdighed for de personer, der foretager vurderingen (fx grnsevrdier for nyre-, lever- og lungefunktion, nadirvrdier, neurologiske bivirkninger).

b) alle relevante undersgelser, der skal gennemfres forud for behandlin-gen, er udfrt.

c) der foretages en konsekvent, systematisk vurdering af alle for behand-lingen relevante oplysninger, fr opstart og undervejs i behandlingsfor-lbet.


Standardisering af hvilke data, der lgges til grund for klinisk vurdering af patienten ved ordination af behandling med cytostatika.

Udvikling, afprvning og implementering af IT-system til beslutningsstt-te.

Sikre at alle relevante oplysninger er lettilgngelige og samlet t sted. Sikre at der lbende er adgang til opdaterede oplysninger. Sigte mod automatisering af dataoverfrsel fra laboratoriesystemer. Beskrive reaktion p ndrede oplysninger (fx algoritme til dosismodifi-

kation p baggrund af de parakliniske undersgelser).

Sttte vurdering af evt. kontraindikationer, maksimalt tilladte doser samt kumulerede mngder af visse stoffer.

Tage afst i lovkrav om enstrenget medicinhndtering.


Forslag til handling (fortsat):

Udarbejde system til identifikation af risikopatienter, fx baseret p krite-rier som komorbiditet og/eller polyfarmaci.

Ved ordination af serier, sikre fornyet/lbende vurdering af patienten og stillingtagen til behov for justering af behandlingen, specielt i tilflde hvor lgemiddelblandinger er frdiggjort i god tid, inden patienten skal have medicinen.

3. Iflge Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og hndtering

af lgemidler skal der p sygehusafdelinger anvendes enstrenget medicinhndtering. Princippet er, at lgen indfrer sine medicin-ordinationer i skemaet, og at plejepersonalet benytter samme skema ved dispensering og medicinadministration. P nogle afde-linger fres i.v.-vsker p srskilt skema, hvilket vanskeliggr overblik over den samlede behandling.


Anvendelse af enstrenget dokumentation ved cytostatikabehandling og anvendelse af i.v.-vsker, enten som fortrykte papirformularer eller elektroniske formularer.

4. Rekvisition af cytostatika sker forskelligt i forskellige enheder in-

den for samme organisation, fx via papir, fax eller elektronisk.


Standardisering af rekvisitionsskemaer og indarbejdelse af rubrikker til angivelse af relevante kliniske og parakliniske parametre.

Indfre krav om udfyldelse af relevante parakliniske parametre forud for blanding.

5. Ordination og administration af cytostatika er opgaver, der krver

specialviden pga. behandlingens kompleksitet, stoffernes giftighed og smalle terapeutiske indeks.


Krav om at alle cytostatikaordinationer kontrolleres af speciallge forud for administration.

Sikring af relevante kompetencer hos lger, der ordine

Utilsigtede hændelser i kræftbehandling - cancer.dk · data i DPSD hovedsageligt været analyser...

Documents

Transcript of Utilsigtede hændelser i kræftbehandling - cancer.dk · data i DPSD hovedsageligt været analyser...