Fundacin LIBRA Lucha Integral contra las Broncopatas crnicas, Rinitis y Asma Argentina y GA2LEN Global Allergy and Asthma European Network Founded by the European Union

LINEAMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE URTICARIA Y ANGIOEDEMAEAACI/GA2LEN/EDF/WAO

FOTO

Mario A. Snchez Borges Caracas - Venezuela

Mario Snchez Borges obtuvo su ttulo de mdico en la Universidad Central en Caracas, Venezuela, en la cual realiz el posgrado en Alergia e Inmunologa Clnica en los aos 1979-1980. El Dr. Snchez Borges complet su formacin en investigacin en la Universidad de Tokio bajo la supervisin del eximio maestro Tomio Tada. A su regreso a Venezuela fue designado profesor de la Facultad de Medicina y Jefe del Departamento de Inmunologa. Desde entonces tiene una muy intensa actividad clnica, educativa y de investigacin. El Dr. Snchez Borges ha sido asesor en Inmunologa, Oncologa y Hematologa en el Ministerio de Salud de Venezuela. Ha publicado 151 artculos en revistas evaluadas por pares y participado como relator y conferencista en ms de 200 congresos y eventos venezolanos e internacionales. El Dr. Snchez Borges ha sido asesor en Inmunologa, Oncologa y Hematologa en el Ministerio de Salud de Venezuela. El Dr. Snchez Borges ha sido asesor en Inmunologa, Oncologa y Hematologa en el Ministerio de Salud de Venezuela. Dr. Snchez- Borges fue presidente de la Sociedad Venezolana de Alergia, Asma e Inmunologa y Vicepresidente saliente Sociedad Latino Americana de Alergia, Asma e Inmunologa. Actualmente es miembro de ARIA Latino Amrica y iniciador nacional de GARD-OMS (Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crnicas de la Organizacin de la Salud). Asimismo, es miembro del Comit Ejecutivo de la Organizacin Mundial de Alergia (WAO) y Editor Asociado Regional de la revista WAO (WAOJ). En virtud de su vasta experiencia y como miembro de WAO, el Dr. Mario Snchez Borges particip del proyecto de la Red Europea de Excelencia Global en Asma y Alergia (GALEN, Global Allergy and Asthma European Network) que reuni a las sociedades Europeas de Dermatologa y Alergia para actualizar las Guas sobre Urticaria y Angioedema. Mario Snchez Borges generosamente ha donado a LIBRA su presentacin magnfica dictada en el CIMER de la Universidad Catlica de Crdoba recientemente. Gracias Mario, Carlos E Baena-Cagnani Presidente de LIBRA y Representante de GA2LEN en Amrica Latina

Definicin 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.

Habon: Edema central de tamao variable, rodeado por eritema reflejo Prurito/ardor Duracin 1-24 horas Angioedema Edema acentuado de la dermis inferior y el TCS de aparicin sbita Dolor > prurito Mucosas Resolucin ms lenta, hasta 72 horas

Pacientes con Urticaria Crnica IdiopticaUrticaria crnica (n=134) Enfermedad cardaca isqumica (n=98)

50

40 Puntuacin promedio

30

20

10

0 Movilidad Dolor

Sueo

Energa Aislamiento Reaccionessocial

emocionales

Calidad de Vida en Pacientes con Urticaria Crnica o Alergia RespiratoriaDominios SF-36 UC (n=21) 85.9522.73 58.3338.99 59.1430.19 59.1416.82 53.3320.88 64.2824.77 60.3238.90 59.6219.79 Alergia respiratoria (n=27) 94.078.55 81.4828.24 91.7713.44 72.1815.96 48.1516.53 69.4420.89 79.0133.52 65.3316.00 Valor de p

Funcionamiento fsico Rol fsico Dolor corporal Salud general Vitalidad Funcionamiento social Rol emocional Salud mental

0.046 0.01 0.0001 0.0043 0.82 0.21 0.04 0.13

Baiardini I et al. Allergy 2003; 58: 621-3

PERFIL DE SATISFACCION (SAT-P)Items de SAT-P Cantidad de sueo Calidad del sueo Conducta al comer Resistencia al stress Humor Autoconfianza Tipo de trabajo Rol profesional Factores de S-P Sueo/comida/ diversiones 45.2832.59 57.7718.57 0.009 UC 38.1926.12 35.9523.85 43.1429.17 34.9523.28 42.1428.97 54.0525.19 47.8725.97 42.3632.59 Alergia respiratoria 54.5522.08 63.8527.51 62.2226.40 54.0020.27 61.0420.40 70.1522.45 65.4125.85 69.4529.41 Valor de p 0.023 0.001 0.025 0.007 0.019 0.019 0.048 0.016

Baiardini I et al. Allergy 2003; 58: 621-3

Costos promedio Anuales Directos e Indirectos ($)Variable Media (DE) Costos directos Medicamentos Consultas Emergencia/hospital Laboratorio 1280 (1274) 280 (207) 148 (281) 17 (12) Costos indirectos Salarios perdidos por visitas al mdico Salarios perdidos por ausencia al trabajo Costos totales 70 (68) 252 (316) 2047 (1483) 47 (24-112) 178 (0-392) 1401 (1028-2740) 919 (253-1832) 314 (90-314) 0 (0-226) 25 (0-25) Mediana (IOR)

Delong LK et al. Arch Dermatol 2008; 144: 35-9

Costos promedio Anuales Directos e Indirectos ($)$ 2047 (1483)70 60 50 40 30 20 10 0

%

ra to rio

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Delong LK et al. Arch Dermatol 2008; 144: 35-9

Sa

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EAACI/GA2LEN/EDF/WAO GUIDELINE: URTICARIA 2009Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C Canonica WG, Church MK, Gimnez-Arnau A, Grattan CEH, Kapp A, Merk HF, Rogala B, Saini S, Snchez-Borges M, SchmidGrendelmeier P, Schnemann H, Staubach P, Vena GA, Wedi B, Maurer M

Allergy 2009

Grupo

Clasificacin de la UrticariaSubgrupo

Definicin

Urticaria espontnea Urticaria fsica

Aguda Crnica U. por contacto con fro U. tarda por presin U. por contacto con calor U. solar U. facticia/ dermogrfica U/AE vibratorios

< 6 semanas > 6 semanas Objetos fros/aire/ fluidos/ viento Presin vertical (latencia 3-12 h) Calor localizado Luz UV y/o visible Fuerzas cortantes Fuerzas vibratorias Agua de la temperatura corporal (ejercicio, comidas picantes) Contacto con substancia urticariognica Ejercicio fsico

Otros trastornos urticarianos

U. Acuagnica U. Colinrgica

U. por contacto U/anafilaxia inducidas por ejercicio

Enfermedades relacionadas a Urticaria por razones histricas y sindromes que incluyen urticaria/ angioedemaEnfermedades relacionadas a Urticaria por razones histricas Urticaria pigmentosa (mastocitosis) Vasculitis urticariana Urticaria familiar por fro (vasculitis) Angioedema no histaminrgico (EAH) Sindromes que pueden estar asociados con urticaria/AE Sindrome de Muckle-Wells (urticaria-sordera-amiloidosis), sordera sensorineural, urticaria recurrente, fiebre, artritis) Sindrome de Schnitzler (gammapata monoclonal, fiebre recurrente, artritis) Sindrome de Gleich (angioedema episdico con eosinofilia) Sindrome de Well (celulitis eosinoflica), dermatitis granulomatosa con eosinofilia

Pruebas Diagnsticas Recomendadas en los Subtipos de UrticariaGrupo Subgrupo Pruebas Diagnsticas de rutina Ninguna Recuento leucocitario,VSG, PCR, omitir drogas sospechosas (AINEs) Pruebas Adicionales

Urticaria espontnea

Aguda Crnica

Ninguna i)Enf infecciosas ii)Alergia tipo 1 iii)Autoabs iv)Hormonas tiroideas v)PC,pruebas fsicas vi)Dieta libre de pseudoalergenos x3s,triptasa vii)PC con suero autlogo,biopsia

NSAID-Exacerbated Urticaria and Angioedema in Patients with Chronic Urticaria Prevalence and clinical picture Reactions to NSAIDs are responsible for 21% to 25% of all adverse reactions to drugs and occur in 0.5% to 1.9% of the general population. Exacerbations of a preexisting urticaria or angioedema after taking aspirin or classic NSAIDs are observed in up to one-third of patients with controlled chronic urticaria and up to two-thirds of patients with active CIU. Analogous to AERD, an NSAID-exacerbated cutaneous disease or AECD could be considered.Snchez-Borges M, 2010.

Effects of a pseudoallergen-free diet on chronic spontaneous urticaria: a prospective trialAditivos

de alimentos: preservativos, colorantes Substancias vasoactivas (histamina) Substancias naturales (compuestos aromticos) en frutas, vegetales y especies

Magerl M et al. Allergy 2010; 65: 78-83

Dieta libre de Pseudoalergenos: Alimentos ProhibidosGoma de mascar, caramelos Especias y hierbas Aditivos: preservativos, colorantes, humectantes, emulsificadores, espesadores, saborizantes, antioxidantes, edulcorantes, levaduras, espumantes, estabilizadores Panes con granos agregados, hierbas Alcohol

Sesamo Pasta con huevos, tortas, bizcochos, papas fritas Margarina y mayonesa Huevos Carnes ahumadas Mariscos Tomates, alcachofas, guisantes, hongos, espinaca, ruibarbo, aceitunas, pimientos dulces Frutas, frutas secas, jugos de frutas Te herbal

Utilizar exclusivamente alimentos frescos; no preservados, excepto alimentos congelados sin ningun aditivo

Tasas de Respuesta a la Dieta Libre de Pseudoalergenos en Pacientes con Urticaria Crnica EspontneaCategora general Beneficio n (%) 48 (34) Categora especfica Respondedores fuertes Respondedores parciales Copadores naturales Descalificados No respondedores Desconocido Sujetos adictivos Sujetos de role enfermizo Respondedores negativos n (%) 20 (14) 19 (14) 9 (6) 4 (3) 64 (46) 2 (1) 10 (7) 5 (3) 7 (5)

Neutral

70 (50)

Deterioro

22 (16)

Magerl M et al. Allergy 2010; 65: 78-83

Antgeno Anti - FcRI CI V V CI C C4 C4 1 C2 2 V V C CI C2 2 C3 1 C4 1 2 2 1

1 2

2 1

1 2

2 1

URTICARIA AUTOINMUNE(40-50% de UC)

IgEANTICUERPO IgG ANTI-RECEPTOR

MASTOCITO

!

SECRECION

REACCION DE FASE RETARDADA

HABON INFILTRATIVO

Autoanticuerpos Funcionales en Urticaria Crnica IdiopticaIgG anti-IgE IgE

Y Y!

Y

Greaves MR et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 664

Y

IgE

!

Y

IgE

!

! !

IgG anti-FcRI

Pruebas Diagnsticas Recomendadas en los Subtipos de UrticariaUrticarias Urticaria por fsicas Contacto con fro Urticaria tarda por presin Urticaria por contacto con calor Urticaria solar Provocacin con fro Prueba de presin (0.2-1.5 kg/cm2 por 10-20 min) Provocacin con agua caliente Luz UV y visible Contaje leucocitario, VSG, PCR, crioprotenas Ninguna

Ninguna

Descartar otras dermatosis inducidas por la luz Contaje leucocitario, VSG, PCR

Urticaria Provocar facticia/ dermografismo dermografism o

Pruebas Diagnsticas Recomendadas en los Subtipos de UrticariaOtros Urticaria acuagnica Aplicar paos trastornos hmedos a urticarianos temp. corporal por 20 min. Urticaria colinrgica Provocacin con ejercicio y bao caliente Urticaria por contacto Pruebas prick/ parche con lectura despus de 20 min Prueba de ejercicio con y sin alimentos Ninguna

Ninguna

Ninguna

Anafilaxia/urticaria inducida por ejercicio

Ninguna

HABONES

ANGIOEDEMA

>24h? Si Biopsia: Vasculitis? Si Si No

Si

CON HABONES? No

>6s? No Cuestionario/ Prueba de presin Si NoEAH, AEA, UC

Cuestionario/ Pruebas fsicas

VASCULITIS URTICARIANA

URTICARIA FISICA

OTROS TRAST URTIC.

URTIC. CRONICA

URTICARIA AGUDA

URTICARIA TARDIA POR PRESION

GRADE: CLASIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIACalidad Alta Moderada Definicin Investigacin adicional es muy improbable que cambie la confianza en el estimado del efecto Investigacin adicional es probable que tenga un impacto importante sobre la confianza en el estimado del efecto y puede cambiarlo Investigacin adicional es muy probable que tenga un impacto importante sobre la confianza en el estimado del efecto y es probable que lo cambie Cualquier estimado del efecto es muy incierto

Baja

Muy baja

INTERPRETACION DE LAS RECOMENDACIONESImplicaciones Para los pacientes Recomendacin fuerte La mayora de los individuos en sta situacin querran el curso recomendado de accin y solamente una pequea proporcin no lo querran. No es probable que se requieran ayudas formales para que ellos tomen decisiones consistentes con sus valores y preferencias La mayora de los individuos debera recibir la intervencin. La adherencia a sta recomendacin de acuerdo a los lineamientos podra se utilizada como un criterio de calidad o indicador de desempeo Recomendacin dbil La mayora de los individuos en sta situacin querran el curso sugerido de accin, pero muchos no lo querran

Para los clnicos

Reconoce que diferentes elecciones sern apropiadas para diferentes pacientes, y que Ud. debera ayudar a cada paciente a llegar a una decisin consistente con sus valores y preferencias. Las ayudas pueden ser tiles para que los individuos tomen decisiones consistentes con sus valores y preferencias La poltica requerir debates substanciales y la opinin de muchos

Para los gerentes de la salud

La recomendacin puede ser adaptada como poltica en la mayora de las situaciones

Tratamiento Urticaria Aguda espontneaIntervencin Antihistamnicos ns anti-H1 Prednisolona 40 mg/d x4d Prednisolona 50 mg/d x3d Antihistamnico anti-H2 x5d Calidad de la evidencia Baja Alternativas Baja Muy baja Muy baja Dbil Dbil Dbil Fuerza de la recomendacin Fuerte

Tratamiento: Urticaria Crnica espontneaIntervencin Antihistamnicos ns anti-H1 Dosis de AH ns hasta 4 veces AH ns + ciclosporina AH ns + anti-H2 Cimetidina Monoterapia Doxepin, Ketotifen Hidroxicloroquina, Dapsona, Sulfasalazina, Metotrexate, Corticosteroides Otras opciones Combinaciones AH ns y stanazolol AH ns y zafirlukast, AH ns y mofetil micofenolato, AH ns y UV-B de banda estrecha, AH ns y omalizumab Monoterapia Oxatomida, Nifedipina, Warfarina, Interferon, Plasmafresis, Inmunoglobulinas, Inyeccin de sangre autloga Muy baja Dbil Baja Muy baja Dbil Dbil Baja Muy baja Dbil Dbil Calidad de la evidencia Alta Baja ALTERNATIVAS Alta Alta Muy baja Dbil Dbil Dbil Fuerza de la recomendacin Fuerte Dbil

Algoritmo para el Tratamiento Sintomtico de la Urticaria Crnica Espontnea

Antihistamnico-H1 no sedante (AHns)Si los sntomas persisten despus de 2 semanas

Aumentar dosis de AHns (hasta 4x)Si los sntomas persisten despus de 1-4 semanas

+ LTRA, cambiar AHns Exacerbacin: CC sistmico (3-7 das)Si los sntomas persisten despus de 1-4 semanas

+ Antihistamnico-H2, Ciclosporina A, Dapsona, anti-IgE Exacerbacin: CC sistmico (3-7 das)

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRONICA CON DOSIS ELEVADAS DE ANTIHISTAMINICOS Staevska

M et al (2010). 80 pacientes tratados con levocetirizina o desloratadina 5, 10 y 20 mg. Cada dosis por una semana. 9, 8 y 5 pacientes respondieron a levocetirizina y 4, 7 y 1 respondieron a desloratadina en dosis de 5, 10 y 20 mg respectivamente. Levocetirizina alivi los sntomas de 7 pacientes no respondedores a desloratadina Mejoria de > 50% de CDV a las 3 semanas 62% (L), 46%(D) 63% de pacientes tratados con L reportaron disminucin de la somnolencia

Nmero de pacientes cuyos sntomas fueron aliviados por Levocetirizina o Desloratadina

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Proporcin de pacientes que exhiben mejora de la UrticariaLevocetirizina5 mg/d Dosis de Levocetirizina 5-10 mg/d 5-20 mg/d

% de pacientes

% de mejora

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Proporcin de pacientes que exhiben mejora de la UrticariaDesloratadina5 mg/d Dosis de Desloratadina 5-10 mg/d 5-20 mg/d

% de mejora

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Respuesta clnica segn la dosisNinguna (90% mejora) de mejora) Dosis altas (>50% de mejora)

Respuesta

15 % 5 mg

10 % 10 mg 7 20 mg 1

75 % No respuesta 25

Desloratadina (N=37) LevoceGrizina (N=40)

4

9

8

5

18

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

No respondedores

n Respuesta a Desloratadina en pacientes que no respondieron a LevoceGrizina Respuesta a LevoceGrizina en pacientes que no respondieron a Desloratadina 18

Respuesta 0

25

7

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Porcentaje acumulado de pacientes con mejora de la Calidad de Vida > 50%

Dosis Diaria Levocetirizina Desloratadina

5 mg 48 20

10 mg 58 39

20 mg 62 46

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

SomnolenciaSin cambios o disminucin de la somnolencia

Desloratadina

55 %

LevoceGrizina

75%

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Relacin entre la Somnolencia y el Alivio de la UrticariaLevocetirizina

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Relacin entre la Somnolencia y el Alivio de la UrticariaDesloratadina

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Conclusiones

En pacientes con urticaria difcil de tratar el incremento de las dosis de antihistamnicos de segunda generacin hasta 4 veces la dosis convencional mejora el control de la urticaria en el 75 % de los pacientes sin que se observen efectos adversos adicionales. La levocetirizina fu ms efectiva que la desloratadina en el alivio de las ronchas y el prurito. Comentario: Estos resultados demuestran que el aumento de las dosis de antihistamnicos no sedantes es efectivo y seguro en los pacientes con urticaria que no responden a las dosis usuales, y confirman la aproximacin teraputica de los lineamientos actuales para el tratamiento de la urticaria (Zuberbier T et al.

EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009; 64:1427-43).

Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82

Puntaje de Urticaria

Reduccin del Uso de Hidroxizina

Kaplan AP et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 569-73

Calidad de Vida

Kaplan AP et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 569-73

Tratamiento: Urticarias FsicasIntervencinEvitar el estmulo Urticaria tarda por presin AH ns anti-H1 (cetirizina) AH ns anti-H1altas dosis Ketotifen, UV-B de banda estrecha, ML +anti H1 ns, Prednisolona 20-40 mg, Ketotifen+nimesulide, Clobetasol tpico, Sulfasalazina Baja Muy baja Muy baja Dbil Dbil Dbil

Calidad de la evidenciaAlta

Fuerza de la recomendacinFuerte

Tratamiento: Urticarias FsicasIntervencinUrticaria por frio Antihistaminico ns anti H1 Dosis hasta 4x Penicilina, Doxiciclina, Induccin de tolerancia fsica, Ketotifen Montelukast Ciproheptadina Urticaria solar Antihistaminico ns anti H1 Tolerancia fsica, Plasmafresis +PUVA, Fotofresis, Recambio de plasma, GGIV, Omalizumab Urticaria colinrgica Antihistaminico ns anti H1 Dosis si necesario Tolerancia de ejercicio, Ketotifen, Danazol, Omalizumab Baja Baja Muy baja Dbil Dbil Dbil Muy baja Muy baja Dbil Dbil Alta Alta Muy baja Fuerte Fuerte Dbil

Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Baja

Dbil

Temp Test 2.0/2.1

Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRONICA CON DOSIS ELEVADAS DE ANTIHISTAMINICOSDegener

F et al (2008). 30 pacientes con urticaria por fro recibieron placebo, desloratadina 5 mg o 20 mg por 7 das con perodos intercalados sin tto de 14 das Ambas dosis redujeron en forma significativa el volumen de los habones inducidos por fro, las reas de hipertermia cutnea y mejoraron los umbrales CTT y CSTT La dosis de 20 mg indujo mayor reduccin de los habones, CTT y CSTT

Wheal volume 15 minutes after cold provocation testing

Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9

A. Digital 3-dimensional time-lapse photographic images of cold-induced wheal responses over time

B. Example of thermographic images of the cold-induced wheal response over 20 minutes

Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9

Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendacin para no utilizar una Intervencin porque los efectos negativos superan los beneficios Intervencin Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendacinURTICARIA CRONICA ESPONTANEA Antihistamnico antiH1 sedante+cimetidina o +terbutalina Montelukast, Montelukast +Loratadina, Zafirlukast Acido tranexmico, cromoglicato disdico URTICARIA TARDIA POR PRESION Colchicina, Indometacina DERMOGRAFISMO SINTOMATICO Antihistamnico antiH2 + anti-H1 sedante o no sedante Nifedipina Muy baja Fuerte Muy baja Fuerte Muy baja Fuerte

Baja

Fuerte

Muy baja

Fuerte

Muy baja

Fuerte

Conclusiones La

urticaria afecta gravemente la calidad de vida El tratamiento debe iniciarse rpidamente Aproximacin individual Evitar los factores desencadenantes Tratar enfermedades asociadas Tratamiento farmacolgico con anti-histamnicos de nueva generacin Si no hay respuesta, incrementar dosis hasta 4x o usar terapias alternativas Corticosteroides unicamente en pacientes muy afectados Los antihistamnicos de 1a generacin no deben utilizarse excepto en pases donde no estn disponibles los de 2a generacin