URGENCIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR · PDF filei hipertension arterial pulmonar...
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URGENCIAS EN HIPERTENSION
ARTERIAL PULMONAR
Dr. Héctor Ortega J.NeumólogoClinica CardioVIDProfesor U de A
Definiciones de Hipertensión Pulmonar
Definición Características Grupos Clínicos
HP PAPm ≥ 25 mm Hg Todos
HP Pre-capilar
PAPm ≥ 25 mm Hg
PCP ≤ 15 mm Hg
GC normal o reducido
Grupos 1,3,4 y 5
HP Post-capilar
Pasiva
Reactiva
PAPm ≥ 25 mmHg
PCP > 15 mmHg
GC normal o reducido
GTP ≤ 12 mmHg
GTP > 12 mmHg
Grupo 2
(GTP= PAPm - PCPm)
I HIPERTENSION ARTERIAL
PULMONAR
I´ VENOOCLUSIVA/HEMANGIOMATOSIS
II HIPERTENSION
PULMONAR CON ENFERMEDAD DEL LADO IZDO DEL CORAZÓN
III HIPERTENSION
PULMONAR CON ENFERMEDAD PULMONAR Y/O HIPOXEMIA
IV HIPERTENSION PULMONAR DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBOTICA CRONICA
Clasificación
de la HP
V HIPERTENSIÓN PULMONAR NO ACLARADA O DE MECANISMOS DESCONOCIDOS
Simoneau G et al. JACC 2009
Clasificacion de la Hipertension
Pulmonar ( Dana Point 2008)
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HAP
• GRUPO I: 15 – 20 CASOS POR MILLON DE HABITANTES.
• HAP IDIOPATICA: 1 – 2 CASOS POR MILLÓN DE HAB.
PREVALENCIA DE 30 – 50 CASOS/MILLÓN
CAUSAS DE MUERTE EN HAP
En el registro INH: 106 muertes en una cohorte
de 194 pacientes con HAPI.
26% : Muerte súbita.
47% : Falla ventricular derecha.
27% : Otras (Medicacion suspension o efectos
adversos, cirugia, Neumonia 7%, ACV,
hemoptisis)
J. Am Coll Cardiol 2.009; 53: 1573 ‘1619
CAUSAS DE MUERTE EN HAP
Muerte subita 18
Falla ventricular derecha 32
Hemoptisis masiva 2
Falla respiratoria 5
Desconocida 15
Registro Belga. Cohorte 316 pacientes. Eur Respir rev. May 19.: 2.010
Urgencias mas frecuentes en HAP
Muerte subita.
Falla ventricular derecha.
Falla respiratoria.
Arritmias.
Hemoptisis.
Sincope.
Eventos adversos relacionados con
medicamentos
Arresto cardiaco y reanimacion
3.130 pacientes con HAP tratados entre
1997-2.000 en 17 centros de referencia
Europeos y en USA
513 tuvieron
arresto
Reanimacion intentada
En 132 (26%)
96%
Hospitalizados
74% en UCI
Reanimacion fallida
104 (79%)
Solo 8 pacientes (6%) sobrevivieron mas
De 90 dias
Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165: 341 - 344
Arresto cardiaco y reanimacion
Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165: 341 - 344
No intentar reanimacion:
1. Pacientes en Clase funcional IV.
2. Falla ventricular derecha refractaria con mas de 2 admisiones
al hospital en los ultimos 6 meses.
3. Terapia vasodilatadora maxima incluyendo prostanoide IV.
4. Sin opcion de trasplante o septostomia atrial.
5. Disnea de dificil manejo
FALLA VENTRICULAR DERECHA
INDICE CARDIACO < 2.5 lit/min/m2
ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN DE
LLENADO DEL V.D
LA FALLA VENTRICULAR DERECHA
CON BAJO GASTO NO ES COMUN
EN LOS GRUPOS 2 Y 3
VENTRICULO DERECHO
TIENE UNA FORMA ADAPTADA PARA IMPULSAR LA SANGRE
AL CIRCUITO PULMONAR: BAJA RESISTENCIA, ALTA
COMPLIANCE Y BAJA IMPEDANCIA
VENTRICULO DERECHO
SE ADAPTA CON DIFICULTAD A INCREMENTOS DE LA POST
CARGA.
LA FALLA SE PUEDE DEFINIR COMO UNA DISRRUPCIÓN DEL
ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL
Cambios en la geometría del VD
Gran cambio en el
volumen con mínimo
cambio de la pared
libre
Poca generación de
presión
Eyección de gran
volumen con mínimo
estrés en pared
Cambio en el septum
durante la sobrecarga
de presión.
No hay cambio en la
pared libre del VD
FALLA CARDIACA DERECHA
Aumento de la
Post carga VDAumento del
Volumen de fin
De diastole VD
Caida de la
Precarga VI
Isquemia
miocardica
Falla diastolica
Interdependencia
ventricular
Caida del gasto cardiaco
PROGRESION DE LA HAP
PAP
PVR
CO
Pre-symptomatic/
compensated
Symptomatic/
decompensating
Right heart
dysfunction
Declining/
decompensated
Symptom threshold
CO =PAP
PVR
Time
Factores pronosticos en HAP
ESC/ERS GUIDELINES 2.009Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009
Interdependencia ventricular
Dilatación o sobrecarga de presión causa
desplazamiento del septum a la izquierda
cambiando la geometria del VI
Ecocardiografía
MANEJO FALLA V.D.
1. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES Y
PROPORCIONAR TERAPIA DE SOPORTE
•TRATAR INFECCIONES,
ANEMIA, ARRITMIAS,
COMORBILIDADES.
EXCLUIR E.P. IAM Y OTRAS
CONDICIONES
Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011
Factores desencadenantes
46 pacientes admitidos a UCI con Falla
derecha:
Se encontró factor desencadenante en 19
(41%).
1. Suspension de la terapia en 4.
2. Embarazo 1.
3. Sepsis 7
4. Neumonia 3
5. Arritmia en 3
Eur Respir J 2.010; 35: 1283 -1296
MANEJO FALLA V.D.
2. OPTIMIZAR EL BALANCE DE LIQUIDOS:
- Administrar liquidos si hay hipovolemia.
- Administrar diureticos IV (O hemofiltracion) si
hay exceso de liquidos.
Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011
Ecocardiografía
MANEJO FALLA V.D.
3. REDUCIR LA POST CARGA V.D:
- Prostanoides IV son el tratamiento de
eleccion.
- Inhibidores de fosfodiesterasa 5, iloprost u
oxido nitrico inhalados, ERAS.
Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011
Efecto aditivo combinando diferentes vias?
1 2
3
Endothelin Receptor Antagonists
(ERAs)
Bosentan (dual)
Sitaxentan (single)
Ambrisentan (single)
Prostanoids
(IV, SC, PI, PO)
Epoprostenol
Trepostinil
Iloprost
Beraprost
Phosphodiesterase Inhibitors (PDE-5 i)
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
MANEJO FALLA V.D.
4. Optimizar el gasto cardiaco:
- Si 1 y 3 son insuficientes: Dobutamina
- Alternativa incluye Levosimendan o
inhibidores de fosfodiesterasa 3.
Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011
MANEJO FALLA V.D.
5. Optimizar la presion de perfusion:
Si 1 a 4 son insuficientes:
Norepinefrina o Vasopresina
Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011
MANEJO FALLA V.D.
6. Si 1 a 5 son insuficientes:
Considere trasplante pulmonar
Soporte vital extracorporeo. (ECMO)
Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011
ARRITMIAS
Arritmias malignas son raras en HAP.
En la serie de Hoeper : Fibrilacion ventricular en 8% de los arrestos.
Las taquiarritmias supraventriculares son frecuentes: 2.9% por año. Y se asocian a deterioro de la funcion ventricular derecha
Fibrilacion auricular persistente se asocia a una mortalidad del 80% a 2 años.
Amidarona: droga de eleccion (Vigilar funcion tiroidea)
HEMOPTISIS
Complicacion rara: Mas frecuente en
Eisenmenger. (4% en HAPI).
Sobrevida 60% a 1 mes, 47% a 3 meses y
36% a un año (Jais x et al. Eur respir Journal
2.009; 34: 181).
Anastomosis sistemico pulmonares.
Embolización.
Indicación de trasplante ?
HEMOPTISIS
Embolizacion: Recurrencia 70%.
Broncoscopia.
Tubo de doble lumen, aislamiento del sitio de
sangrado.
Trasplante.
Zykowska J et al Chest 2.011: 139: 690
Estable y
Satisfactorio
Estable y No
Satisfactorio
Inestable y
EmperorandoEstado Clinico
Pronóstico & Estado Clínico
Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009
Determinates del pronóstico
Evidencia clínica de IC derecha
Velocidad de progresión
Sincope
ClaseWHO/NYHA
6 min caminando
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
BNP/NT-proBNP
Gasometría
Hallazgos ecocardiograficos
Hemodinámica
Peor pronóstico
Si
Rapida
Sí
III, IV
Corta < 300 m
VO2max < 12 ml/min/kg PAS máxima < 120 mmHg
Muy elevado y en aumento
PaCO2 < 32 mmHg
Derrame pericárdico TAPSE < 1.5 cm
PAD > 15 mmHg óIC ≤ 2.0 L/min/m2
Mejor pronóstico
No
Gradual
No
I, II
Larga > 400-500 m*
VO2max > 12 ml/min/kg PAS máxima > 120 mmHg
Normal o casi normal
PaCO2 > 32 mmHg
No derrame pericardicoTAPSE > 2 cm
PAD < 8 mmHg yIC ≥ 2.5 L/min/m2
Tiempo
PAP
PVR
CO
Fase preclinica Sintomatica
Umbral de sintomas
Disfuncion
ventricular derecha
Progresion
PAP NO ES UN BUEN PREDICTOR
PRONOSTICO
Friedman E, Palevsky HI, in Pulmonary Vascular Diseases, 2006 Elsevier Science 35