Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final

8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final

1/18

Imunoterapi Alergen Spesifik (ITAS) pada Rinitis Alergi:

Persiapan, Indikasi, Teknik, dan Efek Samping.

Sebuah Kajian Pustaka Mutakhir

(Allergen Specific Immuntherap! in Allergic "hinitis#

Preparatin, Indicatin, $ses, Techni%ue, and Side Effect.

An update literature re&ie'

Oleh:

Iwin Sumarman

Latar belakang

Imunoterapi alergen spesifik (ITAS), sebagai terjemahan dari alergen specific

immunotherap (ASIT), merupakan terapi desensitisasi untuk penakit!penakit alergi

ang IgEmediated , suatu pengobatan kuratif dan spesifik ang efektif, ang bahkan

mampu mengurangi konsumsi obat anti alergi secara terus menerus, maupun tak jarang

mampu mengurangi pertolongan kegawat daruratan pasien asma"#,$,% &asih cukup

banak dokter, bukan hana dokter Indonesia, ang masih menangsikan dan

memperdebatkan keampuhan dan rasional tidakna ITAS seperti tersebut diatas" 'al ini

disebabkan kajian ilmiah tentang mekanisme ITAS belum dipahami dengan baik,

sedangkan kajian ilmiah termaksud masih sangat langka di kepustakaan terlebih!lebih di

Indonesia" Tulisan ini mencoba mengkaji secara ilmiah hasil analisa manfaat dan

mekanisme ITAS paling mutakhir dari para dokter spesialis alergi terkemuka dunia,

maupun kesepakatan mereka ang telah direkomendasi oleh T** ()int Task *rce

n Practice Parameters) ang mempresentasikan the AAAAI, the A+AAI, dan the

)+AAI ang merupakan tiga perhimpunan Alergi Immunologi terkemuka dunia"#,$,%

Definisi-definisi:

+initis alergi adalah sebuah kelainan gejala hidung, ang terinduksi akibat terpapar

alergen melalui sebuah reaksi inflamasi ang dimediasi immunoglobulin! (Ig) pada

selaput mukosa ang melapisi hidung"#,$,%

-efinisi ini dikenal sejak tahun #.$., ditandaitiga gejala utama hidung: bersin!bersin (sneeing ), buntu hidung (nasal bstructin), dan

beringus (mucus discharge)" /ejala lainna adalah gatal hidung, dan dapat disertai

gejala mata (gatal, berair, dan kemerah!merahan)" /ejala!gejala tersebut dapat

menimbulkan penurunan kualitas hidup penderitana, disamping menedot dana

pengobatan ang tidak kecil, padahal tidak menjamin dapat terbebas dari obat!obatan"

1


2/18

Imunoterapi alergen spesifik (ITAS) didefinisikan sebagai pemberian berulang!ulang

alergen spesifik kepada pasen dengan kondisi IgE mediated , untuk tujuan memiliki

proteksi terhadap timbulna gejala!gejala alergi dan reaksi!reaksi inflamasi ang terkait

dengan paparan (e-psed ) alergen!alergen alami tersebut.0 Terminologi lain:

h!psensitiatin dan allergenspecific desensitiatin.1

Ekstrak alergen ITAS adalah larutan dari the manufacturers allergen e-tract ang

digunakan untuk ITAS, berisi campuran: makromolekul alergenik dan nonalergenik

( prteins, gl!cprteins, dan pl!saccharides), serta l'mlecular'eight cmpunds

(pigments dan salts/.2,3

Jenis-jenis imunoterapi

The dcument f The )T*PP, tahun 0122, mengumumkan jenis!jenis imunoterapi

sebagai berikut:% (#) Subcutaneus cn&entinal immuntherap! (ITAS kon4ensional

subkutan), (0/ Subcutaneus cluster schedule, (3/ Subcutaneus rush schedule, dan (4/

5n injectin ruts f immuntherap! (IT/# SublingualIT (S6IT/, Intra nasal

immuntherap!, Intral!mphatic IT, Epicutaneus IT, 7ral IT and S6IT fr fd

h!persensiti&it!. *ada tulisan ini hana dibahas tentang ITAS kon4ensional subkutan"

ITAS konvensional subkutan

ITAS kon4ensional subkutan ditandai dengan satu penuntikan alergen dosis

tertentu pada setiap kunjungan"$

5unjungan dapat # sampai % kali perminggu" -osis dan

inter4al waktu suntikan bertingkat bertahap" Suntikan seminggu sekali, dosis

pemeliharaan dapat tercapai dalam waktu 2 bulan, sedangkan bila suntikan seminggu

dua kali dalam waktu % bulan"

Riwaat ITAS konvensional sub-kutan dan !ipotesis mekanismena

-imulai tahun #.66 dengan percobaan sederhana menggunakan suntikan sub!kutan

alergen rag'eed pllen ditujukan sebagai pengobatan penakit musim bunga ha! fe&er "

7ara ini dipelopori oleh 8oon9

dan reeman".,#6

-i Indonesia, Sumarman (#..2) telah menguji signifikansi kemanjuran ITAS dengan

alergen huse dust dan mite $pt selama #$!#1 bulan, pada pasen!pasen rinitis alergi

derajat sedang berat selama periode #..$ #..1" 4aluasi berdasar indikator skor trias

gejala klinis maupun indikator populasi eosinophil aktif di mukosa hidung, menurun

nata, berturut!turut p;6,666#< p;6,61)"##

2


3/18

Analisa kemanjuran ITAS telah berkembang cepat dalam #0 tahun terakhir (#..2!

$6#6), berkat pengaruh peningkatan pengertian tentang mekanisme imunologik Ig!

mediated, karakteristik dari antigen!antigen dan alergen!alergen, serta diterapkanna

standardisasi ekstrak alergen"$,% Sejak $660, banak sekali 'elldesigned cntrlled

studies ang mengemukakan bahwa ITAS bermanfaat dalam pengobatan rinitis alergi

dan asma alergi, bahkan ITAS dapat mencegah terjadina asma di kemudian hari pada

indi4idu rinitis alergi"#$

"ekanisme imunologik ITAS

+espon imunologik imunologik selama ITAS sangatlah kompleks, ditandai oleh

penurunan sensiti4itas dari end rgan dan perubahan respon humoral dan selular akibat

penuntikan alergen"%(SS#) *enurunan respon end rgan tersebut meliputi penurunan

respon dini dan respon lambat pada kulit, kunjungti4a, mukosa hidung dan bronkus

terhadap pajanan alergen< penurunan infiltrasi allergeninduced esinph!l , basofil, dan

sel mast< blunting f mucsal priming < dan penurunan sensiti4itas bronkial nonspesifik

terhadap histamin"%(SS$)

7epat setelah dimulaina imunoterapi, terjadi peningkatan +$42+$082 regulatr! T

l!mphc!tes (Treg) secreting I621 and T9*: berkaitan dengan toleransi imunologik,

ang didefinisikan sebagai penurunan ang resposifitas sel T spesifik!alergen ang

menetap (a lngli&ed decrease in allergenspecific Tcell respnsi&eness)"%(SS%) -engan

imunoterapi ang terus menerus, terdapat pelemahan respon ini, dan de4iasi imun dari

respon sitokin T'$ ke T'#, diikuti perbaikan gejala"

5adar Ig spesifik mula!mula meningkat dan kemudian menurun bertahap" 5adar

Ig/#, Ig/0, dan IgA!spesifik meningkat"%(SS0) 8amun peningkatan kadar antibod ini tidak

berkorelasi kuat secara konsisten dengan perbaikan respon klinis" *eningkatan kadar

Ig/!spesifik!allergen tidak merupakan prediktor derajat lamana keampuhan

imunoterapi"%(SS1),## 8amun demikian perubahan kadar Ig/!spesifik!alergen, seperti

perubahan a4iditas, afinitas terhadap allergen, atau kedua!keduana, mungkin berperan

dalam menetapkan keampuhan klinis"%(SS1)

fek imunoterapi dihubung!hubungkan dengan suatu perubahan pada profil sitokin

T'# 7-0=,#% berupa peningkatan produksi I>#$,#0 immunlgic tlerance berupa

penurunan relatif dari responsifitas alergen!spesifik" Imunoterapi memacu T'# dalam

memproduk I8? diikuti menurunna peran T'$ dalam memproduk I>!0 (gambar #)" #1

3


4/18

Selain itu akibat ITAS terjadi s'itching produk Ig oleh sel @ menjadi produk Ig&" #2

5arenana kadar Ig serum menurun"

Gb. 1. Hipotesis patogenesis imunoterapi keseimbangan rasio kadar IFNγ/IL4

(Benjaponpitak 1999).15

ITAS juga menimbulkan terbangkitna 7-0=7-$1= regulatr! T l!mphc!tes

(Treg/.#3!#. I>!#6, sebagai produk sel Treg, mengurangi pelepasan prinflammatr!

c!tkine dari sel!sel mast, eosinophils dan sel!sel T, dan menebabkan toleransi pada

sel T dalam arti inhibisi selektif dari 7-$9 cstimulatr! path'a!,#9,#. mempengaruhi

jumlah produk sel @ (menurunkan Ig! spesifik, meningkatkan kadar Ig/0< /b" $)"$6

*ada pasen ang menjalani ITAS, mula!mula terjadi peningkatan kadar antibod Ig

spesifik, namun kemudian diikuti penurunan gradual" ITAS telah teruji mampu

memblokade baik respon alergis fase cepat maupun fase lambat"$# ITAS telah diketahui

menurunkan recruitment sel!sel eosinofil aktif mukosa hidung,## dan pada ITAS

sublingual juga menurunkan sel mast, basofil, dan eosinofil di kulit, mata, dan mukosa

bronkhus setelah dipro4okasi atau terpajan alergen alami"$$ 'ipotesisteori mutakhir

mekanisme ITAS tersebut dapat dilihat pada gambar $ dan gambar %"$6,$%

#emanjuran imunoterapi pada rinitis alergi dan asma alergi$

4


5/18

T**$,% menimpulkan bahwa ITAS dengan alergen hirup efektif untuk pengobatan

rinitis alergi, konjungti4its alergi, asma alergi, dan juga ITAS dengan alergen 4enom

efektif untuk hipersensifitas sengatan serangga" 5arenana imunoterapi bermanfaat

sebagai pertimbangan pilihan pengobatan pada pasien dengan penakit!penakit ini"

9ambar 0. ;iptesis pengaruh ITAS terhadap respn sel Treg dan sel T.01

IT B ASIT B Allergen specific immunotherap B ITAS

5


6/18

/ambar %" Aksi mekanisme imunoterapi subkutan" +obinson et al $660"$%

5emanjuran ITAS tersebut diatas juga dikonfirmasikan untuk ITAS oleh alergen hirup

seperti serbuk bunga, fungus spres (spora jamur), animal allergens, tungau debu

rumah (dust mite/, dan kecoa" &ekanisme imunologikna juga telah digambarkan oleh

+obinson dkk th $660"$%

Indikasi klinis imunoterapi alergen$2,3

Indikasi klinis berdasarkan A"IA pdate n Immuntherap! $ adalah

seperti pada Tabel # (diterjemahkan oleh Sumarman)"

Tabel I. Indikasiindikasi klinis ITAS pada pasienpasien rinitis alergi, knjungti&itisalergi, atau keduaduan!a, serta asma alergi#0

9ejala rinitis alergi pasca pajanan alami aeroalergen dan adana fakta ang muncul

dari Ig spesifik (Ig mediated) ang klinis rele4an (contoh melalui tes kulit cungkit),-A8 (satu dari hal!hal berikut ini):a" respon ang lemah (poor) terhadap farmakoterapi, penghindaran alergen,

atau kedua!duana<b" efek samping obat!obatan ang tidak menenangkan<c" berkeinginan mengurangi atau terhindar dari pemakaian farmakoterapi

jangka panjang dan biaa pengobatan<d" rinitis alergi dan asma bersamaan<e" dimungkinkanna pencegahan asma pada pasien rinitis alergi

Imunoterapi juga direkomendasikan untuk pasien!pasien dengan riwaat reaksi

sistemik terhadap sengatan serangga 'menoptera ang menunjukkan adana

;!menpteraspecific IgE antibdies" Terdapat e4idensi bahwa &enm immuntherap!

(CIT) efektif kuat dalam menurunkan large lcal reactins (>>+s) ang kuat

menebabkan angka kesakitan dan mengganggu kualitas hidup"%

Indikasi klinis berdasarkan A"IA pdate n Immuntherap! $ dire4isi oleh

The 'rking draft f ??Allergen immuntherap!# a practice parameter third update, 0122

ang disusun ulang oleh jumlah besar pakar ang merupakan anggota!anggota AAAAI,

A7AAI, dan pakar!pakar tamu" *akar!pakar tamu tersebut merupakan pakar ang

dikenal dalam lingkungan khusus (contoh, ral immuntherap! atau immuntherap!

mechanisms), the >S *d and $rug Administratins (-A) +enter fr @ilgics

E&aluatin and "esearch, and the American Academ! f 7tlar!ngic Allerg!, ang

secara formal mengesahkan practice parameter update ang terdahulu ($663)"%

ITAS hana diberikan kepada pasien dengan allergen ang nata Ig!mediated"#,$,%

enomena Ig mediated secara klinis dapat dilihat dalam darah, di mukosa, dan di kulit

(/ambar 0)"$ 8amun demikian untuk kepentingan klinis praktis telah disepakati

6


7/18

menggunakan cara Tes 5ulit 7ungkit (Skin Prick Test , S*T) ang positif,#,$,% karena S*T

hasilna cepat ($6 menit), aman, cukup dapat diterimadisenangi pasien, serta memiliki

akurasi ang nilai prediktif positifna cukup baik dan akurat (09,3D), dengan biaa relatif

murah dibandingkan *hadiatop"

9ambar 4. $iagnstik fenmena IgE mediated dalam darah, di muksa dan atau kulit.2

*hadiatop jauh lebih mahal dan hasilna lebih lama (# minggu) padahal akurasina

hana 0%,1D, dan demikian juga total serum Ig ang nilai akurasina hana %#,2D" #,$

8amun demikian Ig!mediated pada anak!anak dibawah 3 tahun digunakan Ig!rast

(*hadiatop), karena untuk S*T kurang kooperatif, serta sulit menditeksi terjadina

gejala!gejala dini reaksi sistemik ang mungkin terjadi"

%ersiapan imunoterapi

+ancangan pengobatan imunoterapi pada asma alergi, rinitiskonjungti4itis alergi,

dan hipersensiti4itas sengatan serangga, harus bersifat indi4idu, dengan pertimbangan

ang cermat diberikan atas dasar pilihan ang disukai pasien beratna gejala penakit,

ada atau tiadana respon terhadap pengobatan ang lalu" 4aluasi meliputi adanakegagalan tiga cara pengobatan ang telah dijalani berupa penurunan pajanan alergen,

kebugaran jasmani dan farmakoterapi"%,##

-okter dan pasien harus mendiskusikan manfaat, resiko, dan biaa pilihan

pengobatan ang terbaik" @erdasarkan pertimbangan klinis dan pilihan pasien, tetapkan

pilihan imunoterapi perlu atau tidak perlu direkomendasikan" >angkah!langkah

persiapan perlu disiapkan secara sekasama (lihat tabel CII 9uideline)

7


8/18

TABLE VII. Allergen immunotherapy extract preparation guidelines.3

1. Qualifications of extract preparation personnel: Compounding personnel must pass a written test on aseptic technique and extract preparation.

Compounding personnel must be trained in preparation of allergenic products. Compounding personnel must annually pass a media-fill test, as described in Addendum A.

Compounding personnel who fail written or media-fill tests would be reinstructed and re-ealuated.

Compounding personnel must be able to demonstrate understanding of antiseptic hand cleaning and

disinfection of mixing surfaces. Compounding personnel must be able to correctly identify, measure, and mix ingredients.

Compounding personnel should be appropriately trained health professionals, including, but not limited to,

registered nurses, licensed practical nurses, medical technicians, medical assistants, physicians! assistants,adanced practice nurses, and physicians.

". #hysician responsibility: A physician with training and expertise in allergen immunotherapy is responsible forensuring that compounding personnel are instructed and trained in preparation of immunotherapy with aseptictechniques as defined below and that they meet the requirements of these guidelines. $idence of suchcompliance shall be documented and maintained in personnel files. %he physician is responsible for proiding

general oersight and superision of compounding.&. 'acteriostasis: Allergen extract dilutions must be bacteriostatic, meaning that they must contain phenol

concentrations of at least (.")*, or if the phenol concentration is less than (.")*, the extract must hae a glycerinconcentration of at least "(*.

+. ilutions prepared in accordance with manufacturer!s instructions: Allergen extracts must be diluted in accordance with the antigen manufacturer!s instructions.

). #otency: %he manufacturer!s expiration dates must be followed. 'eyond-use dates for allergy extract dilutionsshould be based on the best aailable cl inical data.

. ixing of extracts with high and low proteolytic en/ymes: Cross-reactiity of antigens: 0eparation of aqueousextracts with high proteolytic en/yme actiities from other extracts is recommended.

. 0torage: $xtracts should be stored at +(C to reduce the rate of potency loss or according to the manufacturer!sdirections. $xtracts beyond the expiration date of the manufacturer are to be discarded. 0torage must be in adesignated refrigerator for medications and not used for food or specimens.

2. 0ubcutaneous in3ection: Allergen extracts can only be administered intradermally or through subcutaneous in3ectionunless 4A-approed pac5age inserts or accepted standards of clinical practice permit another route ofadministration.

6. Aseptic technique: #reparation of allergy immunotherapy shall follow aseptic manipulations defined as follows: %he physician must designate a specific site, such as a countertop, in an area of the practice facility where

personnel traffic is restricted and actiities that might contribute to microbial contamination 7eg, eating, foodpreparation, and placement of used diagnostic deices and materials and soiled l inens8 are prohibited.

%he extract preparation area must be saniti/ed with (* isopropanol that does not contain added ingredients,

such as dyes and glycerin. $xtract preparation personnel must thoroughly wash hands to wrists with detergent or soap and potable water.

0ubstitution of hand washing by mean of treatment with saniti/ing agents containing alcohol, (* isopropanol,or both is acceptable.

9ec5s of ampules to be opened and stoppers of ials to be needle punctured must be saniti/ed with isopropanol.

irect contact contamination of sterile needles, syringes, and other drug-administration deices and sites oncontainers of manufactured sterile drug products from which drugs are administered must be aoided. 0ourcesof direct contact contamination include but are not limited to touch by personnel and nonsterile ob3ects, humansecretions, blood, and exposure to other nonsterile materials.

After mixing is complete, isual inspection is to be performed for physical integrity of the ial.

1(. abeling: ;mmunotherapy ials are to be clearly labeled with the patient!s name and the beyond-use date of theial.

Indikator ukur kemanjuran ITAS

8


9/18

Indikator ukur keberhasilan ITAS ang diperlukan bagi 4alidasi klinis adalah: $,%

2. Skr gejala klinis (+linical s!mptm scres/0. umlah pemakaian obat untuk mengobati gejala!gejala apabila timbul3. Maintain peak fl' rates atau pulmnar! functin tests, bagi pasien asma4. umlah kunjungan kegawat!daruratan pada pasien asma8. Skor gangguan kualitas hidup dengan se%uential measurement f disease

specific %ualit! f life"

Ealaupun belum dipublikasikanditerima internasional, Sumarman mencatat

terdapatna indikator lain, aitu pada pasien!pasien muslim ang menjalani ITAS

subkutan, dengan ekstrak alergen mite $pt, huse dust, dan atau mi-ed fungi (Prduk

6API )akarta/, terdapat data ang menunjukkan terjadina penurunan nata gejala rinitis

alergi bahkan gejala serangan asma pada waktu makan sahur di bulan puasa

+amadhan dibandingkan sebelum menjalani ITAS (Sumarman $669, unpublish data)"

Sejalan dengan hal tersebut konsumsi obat anti alergi juga menurun"

%ili!an ekstrak-ekstrak alergen &Allergen e'stra(ts)

kstrak alergen dipilih untuk ITAS harus klinis rele4an sebagai pencetus timbulna

gejala" -okter perlu mengenal lcal maupun reginal aerbilg! dan alergen!alergen

dalam rumah maupun luar rumah, dengan secara khusus memperhatikan alergen

potensial lingkungan pasien itu sendiri"$

umlah dan jenis alergen ang diberikan pada ITAS sangat indi4idual, dapat hana #

alergen, tetapi dapat juga $ sampai % alergen, diberikan pada saat bersamaan, tetapi

tidak dicampurkan dalam satu penuntik"

$,##

Alergen!alergen ang perlu dipertimbangkanuntuk ITAS adalah huse dust mites (tungau debu rumah): $ ptern!ssinus, $ farinae

dan atau @lmia trpicalis"$ Alergen spora jamur (fungi) di Indonesia cukup dominan

untuk dipertimbangkan pada ITAS, demikian juga serpih kulit kucing dan anjing" &ulti

alergen dapat diberikan kepada seorang pasien rinitis alergi asma alergi sepanjang

menunjukkan adana Ig!mediated serta berkorelasi dengan gejala ang ditimbulkan

oleh kontak alergen terkait"% 8amun demikian harus dipertimbangkan kemungkinan

terjadina reaksi silang (cross reactions) antar alergen"% *emberian multi alergen

sebaikna tidak dicampur dalam satu spuit, karena dosis masing!masing alergen dapat

berbeda, bahkan data dosis masing!masing alergen di klinik pribadi Sumarman

@andung dapat berbeda jauh antara satu alergen dengan alergen lainna"

-iagnostik alergi melalui tes kulit dan kemanjuran serta keamanan ITAS bergantung

pada kualitas ekstrak alergen" &aka sedapat mungkin, ekstrak alergen harus terstandar

(standardied e-tracts)"$,% kstrak tak!terstandar memiliki potensi akti4itas biologik ang

ber4ariasi luas, sehingga karenana jangan dianggap e%uiptent "#,$,% Ealaupun ekstrak

alergen produk >A*I akarta belum -A standadiFed, pengalaman menunjukkan

9


10/18

ekstrak alergen &ite -pt, miGed fungi, bahkan alergen debu rumah efektif dan aman

sepanjang dosis -T& diatur dengan sistem ang rasional"

Dosis alergen ITAS

-osis alergen ITAS sub!kutan dapat diklasifikasi menjadi % jenis:$,% (#) -osis fase

peningkatan (-5at), the initial bulid up dse, ($) -osis terapeutik efektif ang aman

(-TA), the therapeutic effecti&e safe dse, (%) -osis terapeutik maksimal terproeksi

(-T&T), the pr!ected dse dan (0) -osis fase pemeliharaan (-*), the maintenance

phase dse" -TA atau -T&T dipertahankan sebagai dosis fase pemeliharaan (-*)"

$sis alergen fase peningkatan ($*Kat/

ase peningkatan awal ITAS kon4ensional subkutan, meliputi penuntikan!

penuntikan subkutan dengan dosis ekstrak alergen ang diawali dosis sangat rendah

kemudian meningkat perlahan bertahap, sampai tercapai -TA atau -T&T"#,$,## -osis

awal pada ITAS fase peningkatan awal, umumna pada pengenceran satu per!#666!atau satu per!#6,666 dari larutan konsentrat pemeliharaan" Ealaupun demikian dosis

awal dapat lebih rendah lagi bagi pasen ang sensitif tinggi"$,% rekuensi suntikan

selama fase peningkatan awal berkisar antara # % kaliminggu" >amana fase ini

berkisar antara % 2 bulan (pada frekuensi berturut!turut $ kali dan sekali per minggu)"$,%

-i 5linik T'T +S'S5 Hnpad sejak #.9. dilaksanakan ITAS intradermal pada fase

peningkatan dosis, bertujuan mencari -TA sampai tertinggi -T&T, untuk selanjutna

dilakukan ITAS kon4ensional subkutan"##

$sis terapeutik maksimal terpr!eksi ($TMT/

-T&T adalah dosis tertinggi ang dianjurkan oleh pabrikan pembuat alergen ang

ditetapkan berdasar 4olume (# m> ekstrak pemeliharaan) atau satuan unit tertentu (@AH

atau *8H)" -T&T tidak otomatis aman bagi pasien" adi -T&T tidak harus dicapai

khususna bagi pasien!pasien sensitif tinggi (berdasar S*T)" -iakui ITAS kon4ensional

subkutan dapat menimbulkan reaksi sistemik ang sulit diprediksi dan dapat berbahaa"

$sis terapeutik efektif dan aman ($TEA/

-TA adalah dosis terapeutik ang efektif dan terjamin aman" Sampai saat ini belum

ada prediktor ang disepakati para pakar internasional ang dapat menetapkan

besarna -TA" @esarna -TA biasana dibawah -T&T"$,% -TA ini dapat ditetapkan

sebagai dosis pemeliharaan, asal memberikan terapi efektif tanpa menimbulkan reaksi

lokal ang nata merugikan ataupun reaksi sistemik" 7ontoh alergen kucing #666 @AH

sebagai -TA 4s $666 @AH -T&T" 7ontoh lain $66 *8H alergen mite -pt sebagai

-TA dibandingkan dengan #666 *8H sebagai -T&T" Oleh karena itu Sumarman sejak

#.9. sampai #..2, bahkan dilanjutkan sampai #..., mencoba menetapkan dosis

terapeutik efektif ang aman (-TA) melalui ITAS intradermal sepanjang fase dosis

10


11/18

peningkatan,## mendahului imunoterapi subkutan (penuntikan alergen secara

subkutan)" Acuan penetapan dosis menggunakan ratio bintul (wheal) #1!$6 menit

terhadap bintul 6 menit (E#1!$6E6) dengan nilai: J $"1, dengan catatan maksimal #,6

ml ekstrak pemeliharaan" Selanjutna sejak tahun $666 sampai saat ini, berdasar hasil

pengamatan efektifitas dan keamanan secara klinis nilai rasio E#1!$6E6 ditingkatkan

menjadi J %,6" -osis dengan rasio terakhir tersebut berdasarkan pengalaman adalah

-TA ang efektif dan aman, dan biasana dapat dibawah #,6 m> ekstrak pemeliharaan

ang ditetapkan pabrikan, bahkan dapat jauh dibawahna (Sumarman, data empirik,

unpublished data)"

$sis alergen fase pemeliharaan ($*P/

Pada fase pemeliharaan pemberian besarna alergen ITAS dapat menggunakan

-T&T, sedangkan bagi pasien ang sensitif tinggi didasarkan pada -TA" Sekali -*

ditetapkan, inter4al waktu suntikan ITAS dijarangkan bertahap" -alam menetapkan

-TA pada metoda ITAS subkutan, dosis pemeliharaan dapat dimodifikasi disesuaikan

berdasarkan berbagai 4ariable Kmisalna dosis diturunkan dahulu pada saat dipakai 4ial

obat ang baru, atau terjadi reaksi lokal besar ang menebabkan ketidak!namanan

bagi penderita (discomfort), atau terjadi reaksi sistemik, atau terjadi proses kehamilan

pada saat imunoterapi dilaksanakanL"$,% Apabila pada saat fase pemeliharaan tiba!tiba

terjadi kehamilan, ITAS tetap dapat dilanjutkan dengan dosis ang dikurangi, asalkan

dosis tersebut secara klinis telah efektif"$,% -alam kaitan ini Sumarman mengurangi

sebesar 16D, dan hasilna ternata tetap efektif serta aman bagi janin ang

dikandungna (Sumarman, data sejak #..9!$669, unpublish data)" 5eamanan

imunoterapi dalam kehamilan ini sudah banak diungkap oleh sangat banak pakar dunia"$,%

Ealaupun ekstrak alergen produk >A*I akarta belum -A standadiFed,

pengalaman di @andung menunjukkan bahwa ekstrak alergen &ite -pt, miGed fungi,

bahkan alergen debu rumah, efektif dan aman sepanjang dosis ang dapat diterima

(-TA) diatur berdasarkan rasio bintul E#1E6 J %, walaupun dosis tersebut berada

dibawah, bahkan jauh, dibawah -T&T ang ditetapkan pabrikan"

Interval waktu antar suntikan *ase %emeli!araan &*%)

Inter4al waktu suntikan pada * untuk alergen hirup: $ sampai 0 minggu, tetapi

selanjutna dapat diperpanjang asalkan efektifitas klinis tetap terpelihara serta aman"$,%,##

Sumarman, sejak #..2, pada * memberikan suntikan -TA atau -T&T dengan

inter4al waktu $ minggu sekali sebanak 0!1 kali kunjungan, dilanjutkan % minggu sekali

$ kali kunjungan, dan seterusna dilanjutkan #, $, %, 0, 1, 2 bulan sekali masing!masing

sebanak $ kali kunjungan" Setelah dua suntikan 2 bulan sekali, apabila skor gejala dan

skor pemakaian obat tetap baik, suntikan 2 bulan sekali dapat dihentikan tetapi juga

11


12/18

dapat dipertahankan" *asien dapat memilih suntikan ang 2 bulan sekali dihentikan,

namun dengan infrmed cnsent bahwa apabila dalam $, % atau 0 tahun kemudian

gejala kekambuhan terjadi, ITAS diulangi kembali (+e!ITAS) dimulai dengan dosis

seperti diawal ITAS" *ada +e!ITAS ini peningkatan dosis dan inter4al waktu dapat lebih

progresif dan waktuna lebih singkat, serta hasilna efektif serta aman (Sumarman,

data empirik, unpublish data)"

Sampai saat ini belum ada indikator objektif bagaimana dan kapan suntikan ini

dihentikan, serta berapa inter4al waktu ang paling rasional, ang didasarkan data

e&idence base hasil penelitian berbasis imunopatogenesis dasar"%

Reaksi sistemik anafilaktik sampai fatal ole! pemberian ITAS

umlah kejadian reaksi sistemik berat (se&ere s!stemic reactins) setelah ITAS

dilaporkan berkisar antara kurang dari #D dari pasen ang menjalani ITAS kon4ensional

sampai lebih dari %2D dari pasen!pasen ang menjalani rush immuntherap!.$0,$1

-ari penelitian tentang fatal dan nearfatal reactins (8+s) ang dilaporkan dokter!

dokter anggota the AAAAI , $3% dari 202 responden terlapor 8+s selama kurun waktu

#..6!$66#"$2,$3 Angka perkiraan fatalitas adalah # per $"1 juta suntikan, namun terdapat

rata!rata %!0 kematian per tahun, sama seperti $ penelitian sebelumna" $9,$.

Anafilaksi adalah suatu reaksi sistemik cepat ang kadang!kadang terjadi dalam

beberapa menit dan dapat juga sepanjang satu jam setelah terpajan suntikan suatu

alergen"# Anafilaksi dapat sebuah Ig mediated, seperti terjadi setelah penuntikan

ITAS, atau nonIg mediated" Anafilaksi timbul akibat pelepasan cepat dari mediator!

mediator 4asoaktif dari sel mast jaringan dan basofil darah tepi" &unculna reaksi

anafilaktik akibat ITAS terjadi rata!rata antara $6!%6 menit pasca suntikan" 5lasifikasireaksi anafilaktik tertulis pada tabel $"%

%enesuaian dosis untuk pasien reaksi sistemik anafilaktik

*ertimbangan penghentian ITAS perlu dilakukan terutama apabila reaksi

sistemikna berderajat berat" Sampai saat ini belum ada petunjuk berdasar!fakta

(e&idencebased guidelines), terkait penesuain dosis setelah reaksi sistemik"$,% -osis

ekstrak alergen ITAS perlu secara tepat dikurangi setelah terjadi reaksi sistemik apabila

ITAS akan dilanjutkan"#,$,% Sumarman berprinsip menurunkan dosis ang menimbulkan

reaksi sistemik dengan 16D dari dosis penebab reaksi sistemik tersebut" 5emudian

meningkatkan dosis secara bertahap dan hati!hati, sampai mendekati 31D dari dosis

ang menimbulkan reaksi sistemik, dengan catatan +asio E#1!$6E6 harus ≤ %,6"

*engamatan sejak tahun #..2!$666 (walaupun hana 0 pasien), dengan cara ini,

walaupun dosis rendah, hasilna terjamin aman dan tetap efektif (Sumarman

unpublished data)"##

12


13/18

Tabel $" Allergen Immunotherap, a *ractice *arameter, Third Hpdate $6##" The document of Theoint Task orce on *ractice *arameters, representing The AAAAI< the A7AAI< and the7AAI" Spl to Allerg 7lin Immunol an $6##< Col #$3, 8o"#"%

Apabila respon klinik tidak ada perbaikan setelah setahun terapi pemeliharaan,

factor!faktor penebab ketidak berhasilan ITAS harus diteliti" Apabila penebabna tidak

ditemukan, maka penghentian ITS perlu dipertimbangkan, dan cara pengobatan lain

perlu ditetapkan"%(SS1%)

Interval jadwal dan frekuensi penuntikan ITAS$

Inter4al waktu antar suntikan dosis pemeliharaan (the maintenance phase),

umumna:$,%

0 sampai 9 minggu untuk Cenom IT"

$ to 0 minggu untuk alergen inhalan, tetapi dapat juga diperpanjang sampai 9

minggu sekali sepanjang efektifitas klinis tetap terpelihara serta aman"

-alam kaitan ini Sumarman## mengatur inter4al suntikan ASIT alergen hirup untuk

dosis pemeliharaan dapat diperpanjang secara bertahap sampai % bulan sekali atau

lebih, bahkan banak pasien ang dipertahankan sampai setiap 2 bulan sekali (>ihat

tabel %)" *engalaman menunjukkan pada hampir semua pasien hasilna tetap efektif

serta aman" fektifitas klinis dan keamanan pasien!pasien ITAS selama dosis

pemeliharaan ang inter4al waktuna diperpanjang harus dilakukan e4aluasi setiap 2

sampai #$ bulan dan dicatat di rekam medikna, sambil tetap menjalani ITAS"

&onitoring pasien setelah dihentikan ITAS perlu diikuti sampai 1 tahun"

13


14/18

@eberapa pasien dapat menunjukkan remisi klinis perbaikan gejala alergi ang

menetap, tetapi beberapa dapat mengalami kekambuhan setelah % tahun sebanak

sekitar 26D"%(SS11e) -alam kaitan ini pemberian re!ITS perlu dipertimbangkan" -osis dan

inter4al penuntikan ITAS perlu kembali seperti semula, namun peningkatan dosis dan

inter4al waktu penuntikan dapat lebih progresif" *engalaman di @andung menunjukkan

perbaikan klinis dapat lebih cepat setelah %!0 suntikan ulangan pertama (unpublish

data)" Sampai saat ini belum ada indikator ang dapat dijadikan dasar akan terjadina

kekambuhan gejala setelah penghentian ITAS"%(SS11e)

%enesuaian dosis penuntikan terlambat$

@elum ada studi retrospektif maupun prospektif ang dipuiblikasikan untuk

mendukung modifikasi dosis ITAS apabila terjadi keterlambatan antar penuntikan

alergen pada fase peningkatan dosis" 8amun demikian, biasana dosis dikurangi" %(SS1#)

'al ini tergantung pada (#) konsentrasi ekstrak alergen ang akan diberikan, ($) apakah

pernah terjadi reaksi sistemik, dan (%) tingkat 4ariasi inter4al waktu, dimana penurunan

dosis ang lebih besar bila keterlambatan waktu besar" *egangan ang digunakan

disusulkan: keterlambatan % minggu pada dosis peningkatan, penurunan satu dosis per

minggu terlambat, sedangkan pada dosis pemeliharaan diatur lain" -alam kaitan ini

14


15/18

Sumarman menetapkan kelambatan # sampai % minggu untuk inter4al penuntikan $

sampai 2 bulan sekali tidak perlu menurunkan dosis" -ata menunjukkan tidak terjadi

reaksi sistemik atau efek samping lain" 8amun apabila keterlambatan diatas % minggu

sampai 2 minggu, dosis diturunkan 16D, dan dua minggu kemudian diberikan suntikan

dengan dosis sebesar sebelum terlambat" *enuntikan berikutna kembali keinter4al

sebelum terlambat" 'asilna tetap efektif dan aman" Apabila keterlambatan lebih dari 2

minggu, dosis diturunkan lebih kecil sesuai dengan lamana keterlambatan" @ila

terlambat setahun lebih, penuntikan dimulai seperti awal ITAS"

Imunoterapi pada anak-anak

Imunoterapi pada anak!anak adalah efektif dan sering dapat diterima dengan baik"

Oleh karena itu imunoterapi perlu dipertimbangkan (disamping farmakoterapi dan

penghindaran alergen) dalam manajemen anak!anak dengan rinitis alergi,rinokonjungti4itis alergi, asma alergi, dan hipersensitifitas sengatan serangga"%(SS2.)

@ermanfaat untuk mencegah kedatangan sensitfitas allergen baru atau progresifitas

kearas timbulna asma" Saat ini telah diakui imunoterapi allergen pada anak!anak telah

menunjukkan: (#) perbaikan dalam mengendalikan gejala asma dan rinitis alergi< ($)

peningkatan *7$6 terhadap histamine< (%) peningkatan *7$6 terhadap alergen kucing

dan tungau debu rumah< (0) penurunan resiko kejadian asma< (1) penurunan sensitifitas

baru< dan (2) terjadi modifikasi pelepasan mediator!mediator inflamasi ang berkorelasi

dengan penurunan gejala" Anak!anak dibawah usia 1 tahun dapat menunjukkan kesulitan kooperatif terhadap

program penuntikan alergen" Oleh karena itu dokter harus benar!benar mengamati

keuntungan dan resiko imunoterapi dan pengaturan pengobatan sangat

indi4idualis"%(SS36) Ealaupun beleum ada kesepakatan aturan imunoterapi pada anak!

anak dibawah 1 tahun, terdapat laporan manfaat ang baik pada anak!anak usia

dibawah 1 tahun" uga munculna asma pada anak!anak ini dapat dicegah" Alam kaitan

ini Sumarman memiliki pengalaman pada beberapa anak usia 0, 1 dan 2 tahun, hasilna

bagus sekali dan aman, walaupun terjadi penolakan penuntikan pada %!0 suntikan

pertama" Selanjutna menjadi sebalikna, anak!anak ini mengingatkan ibuna ingin

disuntik lagi karena gejala sumbat hidung dan asmana membuatna tidak terganggu

tidur" @ahkan tonsil ang sedikit hipertrofi dan gejala ngorokna menghilang" Eajah anak

menjadi lebih segar"

Imunoterapi pada lansia

15


16/18

Imunoterapi pada lansia dapat memperbaiki keluhan rinitis alergi dan asma" -an

usia bukan suatu penghalang" %(SS3$) 8amun demikian pada lansia perlu pertimbangan

masak!masak mengenai manfaat dan resiko" 5ondisi ko!morbiditas pada lansia perlu

benar!benar diperhatikan" *asien lansia umumna mengkonsumsi b!blockers, atau

obat!obat anti hipertensi, penakit koroner, penakit serebor4askular, danatau aritmia

kordis"

Informed (onsent

Infrmed cnsent perlu dibuat sebelum diputuskan memulai imunoterapi"#,$,% -alam

infrmed cnsent perlu disepakati manfaat dan resiko imunoterapi, mengikuti

keteraturan prosedur, termasuk jadwalna, dan masalah biaa" *enuntikan harus

diulang kembali apabila terjadi keterlambatan jadwal, dimana kekambuhan akibat

keterlambatan ini dapat terjadi"

Ringkasan

-ari berbagai hasil penelitian tentang ITAS sub!kutan dapat dibuat ringkasan sbb:

#" ITAS merupakan pengobatan antigenspecific immunmdulatr! ang efektif

pada pengobatan rinitis alergi, serta memiliki manfaat jangka panjang dalam

menurunkan gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien sampai $!1 tahun tahun

setelah ITAS dihentikan" @ahkan terdapat pasien ang tetap stabil setelah

penghentian"

$" +espon seluler akibat pengaruh ITAS berupa menurunna jumlah eosinofil

teraktifkan dalam mukosa saluran napas, dan terinhibisina sel T'$, serta

terinduksina sel T'# dan T!regulator"%" +espon molekuler akibat ITAS terlihat berupa penurunan I>!0, I>!#%, dan total

Ig, serta meningkatna I8!?, I>!#$, I>!#6, dan Ig/0 dalam serum darah"

0" *asien dengan rinitis alergi dengan atau tanpa asma, derajat mildpersistent atau

mderatese&ere persistent terhadap alergen debu rumah, tungau -pt dan atau

mi-ed fungi , dengan tingkat tes kulit cungkit %= atau 0=, bahkan ang $= juga, ang

mengalami kegagalan oleh pengobatan medikamentosa, serta telah bergejala lebih

dari setahun, perlu dianjurkan untuk menjalani imunoterapi alergen spesifik (ITAS) di

5linik T'T atau tempat praktek dokter Spesialis T'T ang kompeten untuk itu"

1" +eaksi sistemik walaupun jarang namun dapat fatal, perlu dihindari dengan

upaa profilaksi terhadap faktor!faktor ang berperan, dan tindakan cepat dan tepat

apabila terjadi reaksi sistemik"

2" *ada usia 0!1 tahun dan pada usia lansia imunoterapi dapat diberikan dan

berhasil baik, namun dengan kewaspadaan ang tinggi"

3" Infrmed cnsent perlu dibuat bagi setiap pasien ITAS"

16


17/18

Saran

*asien dengan rinitis alergi dengan atau tanpa asma, derajat mildpersistent atau

mderatese&ere persistent terhadap alergen debu rumah tungau -pt dan atau mi-ed

fungi , dengan tingkat tes kulit cungkit %= atau 0=, bahkan apabila perlu juga ang $=,

ang telah bergejala lebih dari setahun, ang tidak berespon baik dengan

medikamentosa, perlu dianjurkan untuk menjalani imunoterapi alergen spesifik (ITAS)"

Daftar %ustaka:#" Allergic +hinitis and its Impact on Asthma (A+IA) $669 Hpdate" Allerg" uropean ournal of

Allerg and 7linical Immunolog" Supl 92"Col 2%"$669"$" The document of The oint Task orce on *ractice *arameters, representing The AAAAI< the

A7AAI< and the 7AAI" Allergen Immunotherap, a *ractice *arameter, Second Hpdate$663" ditor: >inda 7oG, &-< 7o!editors: ames T" >i, &-, 'arold 8elson, &-, and +ichard>ocke, &- Allerg 7lin Immunol Sept $663< #$6:S$1!91"

%" Allergen Immunotherap, a *ractice *arameter, Third Hpdate $6##" The document of Theoint Task orce on *ractice *arameters, representing The AAAAI< the A7AAI< and the7AAI" Spl to Allerg 7lin Immunol an $6##< Col #$3, 8o"#

0" 8icklas +A, @ernstein I>, @lessing!&oore , et al" *ractice parameters for allergenimmunotherap" Allerg 7lin Immunol #..2


18/18

$%" +obinson -S, >arche &>, -urham S+" A summar of the putati4e mechanisms of action of S7IT: Tregs and allergic disease" 7lin In4est $660&H8I, IOS, ASA8 O+>!'8S Societ, ASA8 +hinolog Societ

Adress : alan ati Indah II 8o" ## 7it of @andung 06$31, Indonesia

*hone : 2$ $$ 3%#6#22< '*: =2$ 9#$$#33...1 aG: 2$ $$ $606.90

mail : iwinsumarmanahoo"com

18

Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final

Documents

Transcript of Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final