UPDATE 2008

UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009

LO MEJOR DE 2008 EN…

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1)J. Ortigosa

Servicio de CardiologíaHospital Puerta de Hierro Majadahonda

Madrid

UPDATE 2008ICP vs CIRUGÍA

Estudio y Registros SYNTAXSynergy between PCI with Taxus and cardiac surgery

Serruys P, Mohr FW. ESC-08

UPDATE 2008SYNTAX

Estudio y Registros

PTS CON TRONCO o TRIPLE VASO (3075)

EQUIPO CARDIACO: CIRUJANO + INTERVENCIONISTA

CANDIDATOS A ICP Y CIRUGÍA (1800)

CANDIDATOS CANDIDATOS A CIRUGÍA A ICP

CIRUGÍA ICP TAXUS REGISTRO CIRUGÍA REGISTRO ICP (1077) (198)

Serruys P, Mohr FW. ESC-08

71% PTS VALORADOS(RECHAZADOS 5%)

(DECISIÓN MÉDICO O PTE)

UPDATE 2008

REGISTROS SYNTAX

REGISTRO CIRUGÍA (Rechazados para ICP)

• Anatomía compleja (70.9%)• Oclusión crónica intratable (22.0%)• Incapacidad de tomar terapia antiplaquetaria (0.9%)• El paciente rechaza la ICP (0.5%)• Otras razones (5.7%)

REGISTRO ICP (Rechazados para cirugía)

• Comorbilidades (70.7%)• No material para injerto (9.1%)• Vasos distales pequeños o de mala calidad (1.5%)• El paciente rechaza la cirugía (5.6%)• Otras razones (13.1%)

UPDATE 2008

NO TODOS LOS TRONCOS SON IGUALESNO TODOS LOS TRIPLES VASOS SON IGUALES

UPDATE 2008

El equipo cardiaco local evaluó a cada paciente, valorando:

• Riesgo quirúrgico (EuroSCORE, Parsonet)

• Complejidad lesión coronaria (score SYNTAX)

PERFIL DEL PACIENTE

UPDATE 2008

MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓNEnd point primario

12 MESES

Estudio SYNTAX

UPDATE 2008

MUERTE, INFARTO o ACVA

12 MESES

Estudio SYNTAX

UPDATE 2008

ICTUS vs REVASCULARIZACIÓN REPETIDA

La mitad de los ictus se produjeron antes de la cirugíaSolo el 30% de pts tomaban antiagregante antes de la cirugía

Estudio SYNTAX

UPDATE 2008

MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN ANÁLISIS SUBGRUPOS

Estudio SYNTAX

UPDATE 2008

REGISTRO ICP (192 PTS) 12 MESES

REGISTRO CIRUGÍA (644 PTS) 12 MESES

Registros SYNTAX

UPDATE 2008

CONCLUSIONES CIRUJANOS

• ICP inferior a cirugía (end point primario) (“12meses”)

• Cirugía: única opción terapeútica en un tercio de pts

• Pts rechazados para ICP: excelentes resultados cirugía

UPDATE 2008

CONCLUSIONES INTERVENCIONISTAS

• Tasa de muerte, infarto o ictus similar

• Buenos resultados ICP en lesiones de tronco

• Mas revascularización repetida (ICP) vs mas ictus (cirugía)

• Score SYNTAX: ayuda a elegir la mejor opción terapeútica

UPDATE 2008

ICP vs CIRUGÍASE REDUCEN LAS DIFERENCIAS

BARI, CABRI (BALÓN) DIFERENCIA 34%

ARTS (BMS) DIFERENCIA 14%

SYNTAX (DES) DIFERENCIA 5.5% SCORE < 22 : NO DIFERENCIAS SCORE 22-33 : LEVE VENTAJA CIRUGÍA SCORE > 33 : CANDIDATO CIRUGÍA

UPDATE 2008Estudio TRANSFER-AMI

Trial of Routine ANgioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction

Tiempo P-B prolongado (>90 min) Reduce o anula beneficio ICPP sobre trombolisis

Hospitales sin intervencionismo Trombolisis (tiempo P-B inaceptable)

Tras trombolisis: ¿cúal es la mejor estrategia?

INFARTO EN HOSPITALES SIN ICP

Cantor JW. ACC-08

UPDATE 2008Estudio TRANSFER-AMI

IAMEST “alto riesgo” ≤12h(IAM anterior, IAM IP, IP y VD, IP taquicárdico o hipotenso)

TNK + HNF/Enoxaparina + Aspirina + Clopidogrel

“Estrategia fármaco-invasiva” “Terapia estándar”

60-90 min tras trombolisisDolor torácico, resolución ↑ST

Reperfusión fallida Reperfusión con éxito

ICP rescate + IIb/IIIa ICP electiva >24h (38% pts) (24% pts, 27h)

Retorno del paciente <24h tras ICP

Traslado urgente: ICP <6h

HOSPITAL SIN ICP

(ICP en 84% pts, en 2-4h; IIb/IIIa en 73% ICP)

Cantor JW. ACC-08

UPDATE 2008

MUERTE, REINFARTO, IC, ISQUEMIA SEVERA o SHOCKEnd point primario

UPDATE 2008

• Claro beneficio sin aumento del riesgo hemorrágico pese a alta tasa ICP en manejo estándar (62% -38% rescate-)

• Claves: esperar 2-4h; pre-tto clopidogrel; uso IIb/IIIa

ESTRATEGIA FÁRMACO-INVASIVA

UPDATE 2008STEMI: GUÍAS ESC 2008

ESTRATEGIAS REPERFUSIÓN

• Tiempo PCM-balón <90 min en IAM extenso <2h• ICP tras fibrinolisis -no antes de 3h (periodo protrombótico) -no después de 24 horas (riesgo de reoclusión)

Van de Werf F et al. European Heart Journal (2008) 29, 2909–294

UPDATE 2008

ESTRATEGIAS MECÁNICAS SOBRE EL TROMBO ASPIRACIÓN, TROMBECTOMÍA, PROTECCIÓN DISTAL

UPDATE 2008TAPAS

1071 pts con IAMEST Aspirina, Clopidogrel, Heparina, IIb/IIIa

ICPP + Aspiración trombo ICPP convencional

[Catéter Export (Medtronic)]

• Perfusión miocárdica tras ICP Primaria Resultado clínico

• Embolización material aterotrombótico Obstrucción microvascular

• Aspiración del trombo en ICP primaria

Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study

Svilaas T et al. N Engl J Med 2008;358:557-67.

UPDATE 2008TAPAS

GRADO BLUSH MIOCÁRDICO RESOLUCIÓN ELEVACIÓN ST

BLUSH MIOCÁRDICO / MUERTE; MUERTE/REINFARTO

30 DÍAS 12 MESES

UPDATE 2008TAPAS

MORTALIDAD MORTALIDAD/REINFARTO

12 MESES 12 MESES

UPDATE 2008

ON-TIME-2Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation

IAMEST (ambulancia o centro sin ICP)(Aspirina, Clopidogrel -600mg-, HNF)

(984 pts)

Tirofiban* Placebo

Traslado a Hospital con ICP

ICP primaria ICP primaria Tirofiban infusión Tirofiban sp

* Bolus 25 mcg/kg & infusión 0.15 mcg/kg/min

ICP FACILITADA: Tras ASSENT 4 PCI (TNK) y FINESSE (Reteplase+abciximab)

UPDATE 2008

DESVIACIÓN RESIDUAL ST Y MORTALIDADDESVIACIÓN ACUMULADA ST

ON-TIME-2

END POINTS SECUNDARIOS CLÍNICOS 30DIAS (SIN PODER ESTADÍSTICO)

UPDATE 2008

MULTISTRATEGY 745 pts con IAMEST sometidos a ICP Primaria

8 MESES

Valgimigli M et al. JAMA. 2008;299(15):1788-1799

Tirofiban (bolus 25mcg/kg) no inferior a Abciximab (Resolución ST 90min)

DES vs BMS: menor tasa revascularización vaso diana

“Estudio pequeño, con seguimiento corto”

DES vs BMS en ICP Primaria

UPDATE 2008

IAMEST: DES vs BMSMUERTE O INFARTO 8-12 MESES

A la espera de HORIZONS AMI

UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI

IAMEST ≤12H(Aspirina, Clopidogrel)

HNF + Inhibidor IIb/IIIa Bivalirudina (abciximab o eptifibatide) (Inhibidor IIb/IIIa sp)

Coronariografia urgenteICP Primaria – Cirugía – Tto médico

Pts tratados con stent

Stent no recubierto Stent TAXUS

UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI

UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI

UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI

MORTALIDAD 12 MESES

UPDATE 2008

IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓNCICLOSPORINA

IAMEST (58 pts)

Ciclosporina Placebo

ICP Primaria

Valoración tamaño infartoLiberación CPK

Liberación troponinaRMN 5º día (resalte tardío)

Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81

UPDATE 2008IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓN

CICLOSPORINA

La ciclosporina reduce el tamaño del infartoEstos datos son preliminares y requieren confirmarse en un estudio mas amplio

Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81

UPDATE 2008

UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009

LO MEJOR DE 2008 EN…

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (2)L. Silva

Servicio de CardiologíaHospital Puerta de Hierro Majadahonda

Madrid