Up to Date do manejo do Câncer de Próstata localizado: Active Surveillance Dr. Flávio Guimarães...
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Up to Date do manejo do Câncer de Próstata localizado:Active Surveillance
Dr. Flávio GuimarãesHBDF e Uromédica
• (Raldow and colls) – aumento de 37% terapia para expectativa
de vida < 10 anos X aumento da AS para expectativa de vida
mais longa.
– Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT)
– Scandinavian Prostate Cancer Group study 4 (SPCG-4)
– Göteborg randomized, population-based, prostate cancer screening trial
• Entendimento da história natural e individualização do
tratamento.
Câncer de Próstata e AS
• Pico MCE 15 a 25 anos
EUROPEAN UROLOGY 6 0 ( 2 01 1 ) 1 – 1 5
• “A redução da mortalidade por câncer de próstata em vários países é associada ao uso de cirurgia de forma mais abrangente e associação com radioterapia e bloqueio androgênico para doença localmente avançada”
EUROPEAN UROLOGY 6 0 ( 2 01 1 ) 1 – 1 5
• 50% dos tumores detectados tem baixo risco e bons critérios para AS
• Reduzir Risco: “Overtreatment” em screening• Principalmente > 65 anos.
Prostate Cancer Intervention Versus ObservationTrial (PIVOT)
• Mínimo 10 anos
• 731 pacientes - RP x AS
• 49.9% mortalidade
• MCE: RP 5.8% x 8.4% AS -
• Sem diferença para baixo risco
• Diferença sobrevida melhor (todas as causas) para RP: PSA> 10ng/ml e médio e alto risco.
Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate CancerN Engl J Med. 2012 July 19;367(3):203-213.
• Conclusão do autor:
– “Our findings support observation for men with localized prostate cancer, especially those who have a low PSA value and those who have low-risk disease… Up to two-thirds of men who have received a diagnosis of prostate cancer have a low PSA value or low-risk disease, but nearly 90% receive early intervention—typically surgery or radiotherapy.”
Prostate Cancer Intervention Versus ObservationTrial (PIVOT)
• Problemas:– Sem dados sobre comorbidade: quase 50% mortalidade em 10
anos e 50% com doença não orgão confinada– Somente 14.6% dos paciente elegíveis participaram– 77% não teriam indicação cirurgica – 20% de AS receberam cirurgia ou radioterapia– Efeitos da terapia hormonal sobre mortalidade
• Favorável: – 60% menor metátases no braço cirúrgico – Mortalidade CE 37% menor– Pacientes de baixo risco – mortalidade por outras causas maior
Câncer de Próstata e AS
• SPCG-4• 695 pacientes T1 e T2• 12,8 anos seguimento• AS (sem biópsia seriada) x PR• 15% tratamento no grupo de AS
SPCG-4
Morte X metástases
SPCG-4
• Redução MCE – PR 6.1% / AS 38%
• Todas as causas: PR 6.6% / AS 25%
• Não significativa no grupo > 65 anos
• Progressão = ambos tto com privação
androgênica
SPCG-4
• Conclusão:–Gleason 6/T1/– AS–Gleason 8 e 7 / T2 /<70 – PR–Gleason 6 / T2 ou G7 / T1 - ? – associar ou
critérios • Preferência / volume em biópsia / comorbidades
SPCG-4
Decisão sobre tratamentoCâncer de Próstata e AS
Vigilância ativa (AS)Como fazer?
Doença significativa X insignificante
CaP insignificante
• Gleason ≤6 sem componente 4 or 5• Doença orgão confinada • Volume tumoral < 0.5 cm3.• Outros : idade, nível do PSA e comorbidades
The Original Epstein Criteria for Very Low Risk Disease:Cancer not felt on digital rectal examination (stage T1c)
PSA density (PSA divided by prostate volume) is less than 0.15 Gleason score is 6 or less with no Gleason pattern 4 or 5
No more than 2 cores with cancer, or cancer involving no more than 50% of any core on a prostate biopsy
Guillaume Ploussard , Euro Urol May 2011
• Seleção criteriosa: “Gleason 6, PSA <10, volume < 20% em poucos cortes”
• Baixa percentagem de tratamento posterior e equivalente prognóstico.
• Redução do dilema sobre “overtreatment”
Prevenção CaP
• Quimioprevenção
Câncer de Próstata e AS
Personalização do diagnóstico e prognóstico em CaP
• Detecção
• Estratificação de risco e
inclusão em AS:
• Resposta ao tratamento
Hormonal:
• Prognóstico em tumor
androgêno resistente:
• PCA3 e TMPRSS2
• PCA3 e TMPRSS2
• TMPRSS2
• CTC
EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 9 (2 0 1 0 ) 7 9 4 – 7 9 9
Mensagem • Decisão terapêutica: médico e paciente - Nomogramas
• PTR X AS – seleção criteriosa
– Qual melhor padrão de seguimento?
• Quimioprevenção (prevenção de progressão): sem NE
• AS é uma opção válida e deve ser oferecida:
– Risco baixo e muito baixo
– Acima dos 70 anos
– Grau de comorbidade alto
Obrigado