UN!VERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE...
190
UN! VERSIDAD COMPL UTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA Dpto. DE MICROBIOLOGíA H ti FIBRONECTINA COMO MARCADOR DíA GNOS TICO Y PRONOS liCO EN LA SEPSIS TESIS DOCTORAL AUTOR: GUADAL UPE RUIZ MAR UN DIRECTOR: Dr. JOSE PRIETO PRIETO TUTOR: Dr. CESAR NOMBEL A CANO MADRID, ¡997
Transcript of UN!VERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE...
UN!VERSIDADCOMPLUTENSEDE MADRIDFACULTADDE FARMACIA
Dpto. DEMICROBIOLOGíAH
ti FIBRONECTINACOMOMARCADOR
DíAGNOSTICO YPRONOSliCO ENLA SEPSIS
TESISDOCTORAL
AUTOR: GUADALUPERUIZMARUNDIRECTOR:Dr. JOSEPRIETOPRIETOTUTOR:Dr. CESARNOMBELA CANO
MADRID, ¡997
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGíAFACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
28040 MADRID
JOSE PRIETO PRIETO, CATEDRATICO Y DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
DE MICROBIOLOGíA 1 DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID,
INFORMA: Que el trabajo realizado por D~ GUADALUPE RUIZ
MARTIN, con el tema “FIBRONECTINA COMOMARCADORDIAGNOSTICO Y
PRONOSTICODE SEPSIS”, ha sido realizado en el Departamento de
Microbiología 1 de la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense bajo mi dirección, reuniendo los requisitos
necesarios para obtener el grado de Doctor en Farmacia, por lo
que doy la oportuna autorización para su presentación como Tesis
Doctoral.
Y para que conste, firmo el presente Informe en Madrid, a
30 de Abril de 1997.
Edo.: José Prieto Prieto.
A mispadresA mis hermanosA missobrinos
Quiero expresarmi másprofundo agradecimientoa todas aquellaspersonasque, dealgunamanera,mehan ayudadoen la realizaciónde estaTesis:
De unaforma muyespecial, quiero agradeceral ProfesorJoséPrieto Prieto,director de la Tesis,y a la Dra. M” Luisa GomezLus la pacienciaque han tenidosiempreconmigo,su dedicacióny la formaciónque de ellos he recibidoy la amistadquemehan demostrado.
Al Dr Jorge Veigade Cabo su inestimableapoyoy susvaliososconsejostantoprácticos como teóricos, que me han supuesto una enorme ayuda a la hora dedesarrollar este trabajo, así como las inmumerablesy estimulantes discusionesextracientificasque hemoscompartido. Asimismo, quiero agradecer al Dr JavierMorenoPalomaresy al Dr. SantiagoMacíaspor ofrecermedesdeelprincipio suayudaincondicional.
Me gustaría hacer una mención especial al Dr. Diego Revertepor ser lareferencia ineludible de todos los residentesdel Hospital de Segoviay que consiguióinfundirmeel ánimosuficientepara llevara cabolo queparecíaimposible.
Tambiéndeseoexpresarmi mássinceroagradecimientoa todo elpersonaldelHospital Generalde Segovia,especialmenteal del Laboratorioy a las enfermerasdelas plantassin cuya colaboraciónen los momentosmáscruciales de la investigaciónéstahubierasidocompletamenteirrealizable.
Asimismomegustaríarecordaral Jefede Serviciode AnálisisClínicos, Dr. JoséManuel G. Landa; al Jefe de Secciónde Microbiología, Dr. SantiagoCarbajosa; alDirector Médico, Dr Luis Guinea; a todos los especialistasy residentesde dichoHospital en generaly a los delServiciode AnálisisClínicosenparticular, elfacilitarmesuapoyoenla realizacióndel trabajo experimental
Mi agradecimientoa la Dra. Angela GomezA¿férezdel DepartamentodeMicrobiología de la Facultadde Farmaciapor haberfacilitado la lecturade estaTesisy haberaceptadoserSecretariade la misma.
Asimismo,me gustaría agradecerla excelenteasistenciatécnica de RicardoMesanzadel Laboratorio Behring, que acudió a socorrermerápidamentecuando mesurgióalgúnproblema.
Al Dr. Ziad Daoudy a la Dra. Elisa Romeropor su apoyoy colaboracióninestimablesypor suamistad
A mis amigasdel alma Isabel, Pilar y Rocíopor lo que me han tenido quesoportar.
Por último, quiero agradecera mispadresy mis hermanospor todo lo quehanhechopor mi y por lo que han tenido, y algunos tadavía tendrán, que aguantar. Yespecialmentea Alvaroporsermi apoyoen todo momento.
Yoconfioenque muestrasmayoresesperanzas,si sonauténticas,no estánpor encimadenuestrasfuerzasnunca.
A. Gala
INDICE
ABREVIATURAS Y SíMBOLOS .
1. INTRODUCCION
1. SEPSIS. 2
U. DEFINICION 2
21.2. ETIOLOGíA
1.3. EPIDEMIOLOGíA.... 3
1.4. PATOGENIA Y ANATOML4 PATOLOGICA 4
¡.5. FISIOPATOLOGIA 5
1.5.1.FACTORES MICROBIANOS,... 5
1.5.2. MEDIADORES DEL HUÉSPED 5
1.5.2.1.CITOCINAS 6
1.5.2.1.1.TNF-a 6
1.5.2.1.2.IL-í .... 7
1.5.2.1.3.IL-6.... 8
1.5.2.1.4.IL-8 8
I.5.2.1.5.Eactoreshematopoyét¡cos 8
1.5.2.2.PROTEíNAS DE FASE AGUDA 9
1.5.2.2.1.ProteínaC Reactiva II
1,5.2.2.2.~, Antitrips¡na II
1,5.2.2.3.ec~ GlicoproteinaAcida (Orosomuco¡de).... 12
1.5.2.2.4.Haptoglolñna ¡2
1.5.2.2.5. Prealbúmína ¡3
1.5.2.2.6.C3y C4 13
1,5.2.2.7.Ceruloplasinina 14
1.5.2.3.OTROS MEDIADORES DE LA INFLAMACION 15
1.6. MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES 16
1.7. REACCIONES METABOLICAS ¡7
1.8. COMPLICACIONES 18
1.8.1.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ¶8
1.8.2.DEFECTOS DE LA COAGULACION 18
1.8.3. INSUFICIENCIA RENAL 19
1.8.4.OTROS ORGANOS 19
1.9. MANIFESTACIONES CLíNICAS 19
1.10.DATOS DE LABORATORIO 20
1.11. ALTERACIONES EN EL ELECTROCARDIOGRAM 22
1.12. DIAGNOSTICO DE SEPSIS 22
1.12.1.DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO 22
1.12.2. DIAGNOSTICO CLíNICO. NUEVAS RECOMENDACIONES 23
¡.73. PRONOSTICO 24
1.14.TRATAMIENTO 25
1.14.1.TRATAMIENTO CLASICO 25
1.14.2.NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS. TERAPIA ANTIMEDIADORES .27
1.14.2.1.MACROMOLECULAS 27
1.14.2.1.1.Anticuerpos 27
1.14.2.1.2.Antagonistasnaturalesde receptores 28
1.14.2.1.3.Factoreshematopoyéticos 29
1.15.2.1.4.Terapias antiadhesión 29
1.15.2.1.5. Coadyuvantes del sistema reticulo-endotelia!: Fn 30
1.14.2.2.MICROMOLECULAS 31
2. CRITERIOSDE VALORACION 31
2.1. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LOS DISTINTOS ESTADIOS DE
GRAVEDAD EN LA SEPSIS 31
2.1.1.SEPSISLEVE 32
2.1.2.SEPSISSEVERA 33
2.1.3.SHOCK SEPTICO 33
2.1.4.FALLO MULTIORGANICO (PMO)... 33
2.2. CRITERIOS DE VALORACION DE LA EVOLUCION CLíNICA. 34
2.2.1.DISEÑO DE SCORESEN PACIENTES SEPTICOS 35
2.2.1.1. ANALISIS PARA IDENTIFICAR Y CATEGORIZAR LOS
FACTORES DE RIESGO 35
2.2.7.2.ORTENCION DE LA ECUACTON MATEMÁTICA 36
2.2.1.3.VALIDACION DE LOS SCORES 36
2.2.2.EVOLUCION DE LOS SCORES 37
3. FIBRONECTINA 39
3.1. DESCRIPCION 39
3.2. DISTRIBUCION 42
3.3. FISIOPATOLOGIA 47
3.3.1.FUNCIONES DE LA En 47
3.3.2.INTERACCIONES DE Fn CON MICROORGANISMOS PATOGENOS 50
3.4. CONCENTRACION PLASMATICA DE FN .. .. . 52
3.4.1.NIVELES DE FN EN SUJETOSSANOS . . . 52
3.4.2.FIBRONECTINA PLASMATICA EN DISTINTOS PROCESOSPATOLOGICOS 53
II. OBJETIVOS .55
III. MATERIAL Y METODOS .57
1. SELECCION DE LOS GRUPOS CONTROLES 58
1.1. CONTROLES VOLUNTARIOS SANOS 58
1.2. CONTROLESDEPATOLOGíA VARIADA 58
1.3. CONTROLES “FIEBRESAISLADAS” O CASOSELIMINADOS 58
2. SELECCION DE LOS CASOS 59
2.1. CRITERIOSDE INCLUSION 59
3. TIEMPOS DE MUESTREO 60
3.!. EXTRACCIONES DE FN EN LOSCONTROLES 60
3.2. EXTRACCIONES DE FN EN LOS CASOS 61
4. TECNICA ANALíTICA DE MEDICION DEL INDICADOR 61
4.1. PRINCIPIO DEL METODO 6
4.2. REACTIVOS 61
4.3. MATERIAL A INVESTIGAR 62
4.4. INSTRUMENTACION 62
5. DESCRIPCION DEL SCORE 62
6. ANALISIS DE LOS RESULTADOS 65
6.1. PUNTOSDE CORTE O DISCRIMINATORIOS 65
6.2. PRUEBAS ESTADíSTICAS APLICADAS 66
IV. RESULTADOS 68
1. DESCRIPCION Y RESULTADOS EN LOS CONTROLES 69
1.1. CONTROLES SANOS 69
1.2. CONTROLES DE PATOLOGíA VARIADA 70
1.3. CONTROLES “FIEBRES AISLADAS” 72
2. RESULTADOS EN LOS CASOS 75
2.1. DESCRIPCION GENERAL DE LOS CASOS 77
2.1.1.SERVICIO 77
2.1.2.ENFERMEDAD DE BASE 77
2.1.3.ESTADIO DE GRAVEDAD 81
2.1.4.RESULTADO FINAL 81
2.1.5.FOCOSPROBABLES DE INFECCION 81
2.2. RESULTADOS DE LOS CULTIVOS. 8!
2.2.1. EN FUNCIONDELSEXO 81
2.2.2. EN FUNCIONDELESTADIODE GRAVEDAD 82
2.2.3.TIPO DE MICRORGANISMO AISLADO EN FUNCION DEL PROBABLE
FOCODE INFECCION . 82
3. CALCULO DE LOSPUNTOSDE CORTEO DISCRIMINATORIOS.. 83
3.1. PUNTOSDE CORTEENTRECASOSSEPTICOSY CONTROLES
NO SEPTICOS 83
3.2. PUNTOSDE CORTEENTRECONTROLESSANOSY ENFERMOS 85
4. ANALISIS DE LA UTILIDAD DELA Fn EN?ELDIAGNOSTICOPRECOZ
DE SEPSIS . 87
5. VALOR DE LA FN COMO MARCADOR DEEVOLUCION ENLA SEPSIS9O
S.L. EVOLUCION DE LOS NIVELES EN LOS CASOSDADOS DE ALTA 90
5.2. EVOLUCION DE LOS NIVELES DE Fn SEGUNEL AISLAMIENTO
MICROBIOLOGICOENLOSPACIENTESDADOSDE ALTA... 92
6. DETECCIONDEVALORES FUERADERANGO (EXTREMOS). 94
7. COMPORTAMIENTODELA FnEN LOSPACIENTESFALLECIDOS 96
8. INTERIPRETACIONDELOS RESULTADOSDELSCORE . 97
y. DISCUSION loo
VI. CONCLUSIONES 122
VII. ANEXOS 125
ANEXO 1. DIAGNOSTICO DE FRACASO DE ORGANO ¡26
ANEXOILSCORE 127
ANEXOIII.CURVAS ROC ¡32
ANEXOIV. MEDICIONESY SCORE ¡33
ANEXOV. GRAFICASDELOSCASOS ¡37
VIII. BIBLIOGRAFíA ¡56
ABREVIATURAS Y SíMBOLOS
ACCP/SCCM
AcMACmACVAADVPAMPcAPACHEAUCAVPBNCOBPICIDCPvDMIDDNAECGED
FilEPOCFAFMOFn
FODFUOG-SCFCHGM-SCFRDAHTA1AMITUICAMILIL-iraIRCLANLLETSLLC
AmericanCollegeof ChestPhysicians/Societyof Critical CareMedicine
AnticuerposmonoclonalesHormona adrenocorticotropa
Accidente Cerebro-Vascular Agudo
Adicto a Drogaspor Via Parenteral
Adenosinamonofosfato cíclico
AcutePhysilogyand ChronicHealthEvaluationArea Bajo la Curva
Hormona vasopresina
Bronco-Neumonía Crónica Obstructiva
ProteínaBactericida!Incrementadorade la permeabilidadCoagulaciónIntravascularDiseminadaControlesdePatologíaVariadaDiabetesMellitus Insulino DependienteAcido desoxiribonucléicoElectrocardiogramaExtra Domain
EnfermedadInflamatoria IntestinalEnfermedadPulmonarCrónicaObstructivaFibrilaciónAuricularFallo Multi-OrgánicoFibronectinaFiebredeOrigen Desconocido
Fallo deun órgano
FactorestimulantedecoloniasHormonadel crecimientoFactorestimulantedecoloniasHemorragiaDigestivaAltaHipertensiónarterialInfarto Agudo deMiocardioInfeccióndel TractoUrinarioMoléculadeadhesiónintercelularInterleucinaAntígenoreceptorde la InterleucinaInsuficienciaRenalCrónicaLeucemiaAgudaNo linfoblásticaLargeExternalTransformationSensitiveProteinLeucemiaLinfocítica Crónica
degranulocitos
degranulocitosy monocitos
LMMCLNHLPSM-CSFMARMMMPMmRNA
NTAPMNsProt.C.R.RESPROCRVPSAPSSDRASRISsTNFRp55IGLTNFTNFRTSUCIVIH1/LA
VPNVPP
LeucemiaMielo-MonocíticaCrónicaLinfoma No HodgkinLipopolisacáridoFactorestimulantedecoloniasdemonocitosMatnxAssemblyReceptorMieloma MúltipleMortality PredictionMethodAcido ribonucléicomensajeroNecrosisTubularAgudaPolimorfonuclearesProteínaC ReactivaTractoRespiratorioReceiverOperatingCharacteristic
Resistencia Vascular PeriféricaSimplifiedAcutePhysiology5core
SíndromedeDificultad Respiratoriadel AdultoSíndromedeRespuestaInflamatoriaSistémica
Antagonistadel receptorparaTNFTractoCastro-IntestinalFactorde NecrosisTurnoralReceptorparael FactordeNecrosisTumoralTensiónSistólicaUnidad deCuidadosIntensivosVirus de la InmunodeficienciaHumanaVeryLate ActivationAntigenValor PredictivoNegativoValor PredictivoPositivo
ji
1. INTRODUCCION
INTRODUCCION
1. SEPSIS
1.1. DEFINICION
La sepsisesuna entidadclínicaque se definecomo la respuestadel huéspedantela
presenciadocumentadade bacterias.
Las manifestacionesordinariassonfiebre,escalofríos,taquicardia,taquipneay alteración
mental.Cuandoaparecenhipotensióny signosde riego sanguíneoinsuficientea los órganos,el
proceso se denomina shock séptico. La insuficiencia circulatoria se caracterizapor una
resistenciavasculardisminuida,descensode la fúncióncontráctildelmiocardio,estancamientoy
mala distribuciónde la sangreen la microcirculación.Igualmenteaparecenlesionesdifusas,
celularesy tisularesy, finalmente,un fracasogeneralizadodelos órganos.
1.2. ETIOLOGíA
Las manifestacionesde la sepsispuedenapreciarseen las infeccionessistémicasgraves
con todaclasede microorganismos;sin embargoel shocksépticofranco sedebe,sobretodo, a
bacterias gramnegativas (60 a 70%de los casos). Los estafilococos, neumococos, estreptococos y
otros agentes grampositivos son menos frecuentes (20 a 40%), también los hongos oportunistas
(2 a 3 %) y, raras veces, las micobacterias o ciertos virus (el dengue-fiebre hemorrágica y los
virus del herpes) o los protozoos(Plasmodiumfalcíparum).
En la sepsis,los microorganismosque se aíslanmás amenudoen los hemocultivosson
Escherichiacoli, Klebsiella spp.,Enterobacterspp.,Proteusspp.,Pseudomonasspp. y Serraña
spp., seguidos por los estafilococos y neumococos. La bacteriemia por gramnegativos se
complica con shock en un 40%aproximadamente de los enfermos; el shock se observa en un 5 a
15 %de los enfermos con bacteriemias agudas por neumococos o estafilococos. Cuando hay
meningitis y púrpura generalizada el agente aislado con mayor frecuencia es Neisseria
meningitidis.
2
INTRODUCCION
Esrelativamentehabitualquelos enfermosmuestrenmanifestacionesclínicasde sepsisy
de shocksépticofranco acompañandoa una infección localizadaimportante,pero sin que se
detectenmicroorganismosen el hemocultivo.
El síndromede la sepsisy el shock se desencadenapor las interaccionesde diversos
productosbacterianosexistentesen la sangre,porejemplolas endotoxinasde los gramnegativos,
con los sistemasmediadoresdel huesped.
1.3. EPIDEMIOLOGIA
Los factorespredisponentesson, entre otros, diabetesmellitus, cirrosis, alcoholismo,
leucemia,carcinomadiseminadoo linfoma, VIH, quimioterapiacitotóxica, ADVP y fármacos
inmunosupresoresque producen neutropenia,nutrición parenteraltotal, diversas técnicas
quirúrgicase infeccionesprocedentesdel tubo digestivoy de víasbiliares o urinarias.Muestran
particularriesgo los reciénnacidosy los ancianosconobstruccióno trastornosfuncionalesde las
víasunnanas.
Las bacteriemiaspor grampositivosson más frecuentesfuera del hospital, excepto la
sepsisestafilocócicapropiciadapor catéteresintravenosospermanentes.En los años 70, los
microorganismosgrampositivoscausaronmenosdel 10% dc los casosde shock sépticoen la
mayorpartede los hospitales,perosu incidenciarelativapareceestaraumentandoy actualmente
seaproximaal 30%en estudiosprospectivos.
Las sepsis por hongos oportunistas se observan más a menudo en enfermos
inmunodeprimidoscon neutropeniaintensao en el postoperatoriode enfermoscon catéteres
intravenososy sueleseguiraun tratamientoantibióticoprolongado.
El amplio uso de antibióticos y glucocorticoides,de la ventilación mecánicay de
catéteresintravenososy urinarios o de tubos de drenajeen otras localizaciones,así como la
mayor longevidadde los pacientescon enfermedadescrónicas, contribuyenal cambio de
incidenciay del carizque ofreceesteserioproblemaclínico.
3
INTRODUCCION
1.4. PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
Es conocidoquelas bacteriaspuedenatravesarla paredintestinalpor la vía del sistema
linfático y pasar a la corriente sanguínea(¡>.Se ha demostradosobre todo en modelosde
experimentaciónanimal<2t Es la teoríade la traslocaciónde las bacteriasquesugierequeen
situacionesde estréstalescomograndesquemaduras,traumatismos,sepsisy shock,se alterala
paredintestinaly permiteel pasode bacterias,antígenosy endotoxinasala corrientesanguínea
produciéndosela respuestade los mediadoresde la inflamación~4> . Por lo tanto, la mayorparte
de las bacteriascausantesde la sepsispor grainnegativosson comensalesnormalesdel tubo
digestivo,desdeél se diseminana las estructurascontiguas,comoen la peritonitis quesigue a la
perforacióndel apéndice,si bienpuedenemigrardesdeel perineoalauretrao a la vejiga.
La bacteriemiapor gramnegativosse observaconsecutivamentea un foco primario de
infección situado generalmenteen las vías genitourinarias,sistema biliar, tubo digestivo o
pulmonesy conmenosfrecuenciaen la piel, huesosy articulaciones.La piel o los pulmonesson
puertasde entradafrecuentesen los quemadosy enlos enfermosleucémicos.
En un 30% aproximadamentede enfermos no se advierte ningún foco primario,
especialmenteenpacientesconprocesosdebilitantes,cirrosisy cáncer.
Lasbacteriemiaspor grampositivossuelenprocederde la piel o del aparatorespiratorio.
La fonnaciónde abscesosmetastásicospuedecomplicarla bacteriemia,sobretodo la causada
por microorganismosgrampositivoso poranaerobios.
Con frecuencia,sin embargo,¡os hallazgosde autopsiaen la sepsispor gramnegativos
reflejanprincipalmentela infecciónen el foco urinario y la participaciónde los órganosdiana:
edemapulmonar, hemorragiay formación de membranahialina en los pulmones,necrosis
tubularo cortical en el riñón, necrosisdispersasen el miocardio,ulceracióno incluso necrosis
hemorrágicaen el tubo digestivo y formaciónde trombos leucocito-plaquetarioso, con menor
frecuenciade fibrina,en los capilaresde muchostejidos.
4
INTRODUCCION
1.5. FISIOPATOLOGIA
En cuantoal riegosanguíneoy la funciónde los órganos,seestableceun círculo vicioso
que acabaprovocandoun flujo sanguíneoalteradoen la microcirculacióny una agresión
progresivadel endoteliocapilary los tejidos.A menosqueesecirculo seinterrumpa,dominando
la infección y corrigiendo las alteracioneshemodinámicasy metabólicas,sueleproducirse la
muerte.
1.5.1.FACTORESMICROBIANOS
Los factoresmicrobianosde importanciasonlas endotoxinaso lipopolisacáridos(LPS)
de los agentesgramnegativos,sobretodo el componentelipídico A, el péptidoglicanoasociadoa
los ácidosteicóicosde los microorganismosgrampositivoso los polisacáridosde manosade la
paredcelularde los hongos,ciertospolisacáridosy enzimasextracelulares(p.ej.,estreptocinasa)
o toxinas(enterotoxinasdel estafilococoenel shocktóxico,etc.).
El LPS es un integrante estructural de la membranaexterna de las bacterias
gramnegativas.La endotoxinaestácompuestapor el antígenode superficie (antígeno O), el
oligosacáridocentral(core)y un disacárido~-D-aminoglucosa-(l-6)- a-D-glucosaminacon dos
gruposfosforilo en posición 1’ y 4’. Este último componenteesel denominado“lípido A” y
confiere al LPS sus característicastóxicas. El mecanismode acción del LPS y el lípido A
consisteen que puedenactivardirectamentelos sistemashumoraleso celularesqueprovocanla
apariciónde los síndromesde la sepsisy del shock.
Aunque no se hanprecisadobien, otros productosmicrobianosafectana los mismos
sistemasen gradovariable.
1.5.2.MEDIADORES DEL HUESPED
Diversos mediadoresdel huespedestán involucrados en la patogeniade la sepsis
abarcandoa la cascadade las citocinas,las proteínasde faseaguda,los metabolitosactivosdel
complementoy los sistemasde la coagulación,así como factores liberadospor las células
INTROD. U.CCION
estimuladas,enzimas y oxidantes de los leucocitos polimorfonucleares(PMNs), péptidos
vasoactivos(p.ej..histamina)y productosdel metabolismodelácidoaraquidónico.
Las fasesque sedesarrollandesdeel momentoenque seproducela lesiónen un tejido
comienzancon la liberaciónpor parte de las propias células dalladasde ciertas citocinas al
torrentecirculatorioque,posteriormente,lleganal hígadodondeproducenlas señalesnecesarias
paraquelos hepatocitoscomiencenasintetizarlas proteínasde faseaguda.
1.5.2.1CITOCINAS
De las diversascitocinas(monocinasy linfocinas), factoresde crecimientoy factores
hematopoyéticosya secuenciados,algunosson consideradosrelevantes(quizá sólamenteestén
mejorcaracterizados)en las respuestasinmunesno especificas,comosonlasinterleucinas:IL- 1,
IL-4, IL-6, IL-8, IL- 10, el factor de necrosistumoral (TNF) y los factoreshematopoyéticos:
Factorestimulantede coloniasde granulocitos(G-SCF) y Factor estimulantede coloniasde
granulocitosy monocitos(GM-CSF)~5~.
1.5.2.1.1.FactordeNecrosisTumoral(TNF)
El TNF es, sin duda,el mediadorprincipalde los efectosdestructivosde la endotoxina.
Sufunciónprimordialesiniciar la cascadade citocinasdurantela respuestainflamatoria.
Existen dos proteínascon un 30% de homologíaen su secuenciade aminoácidos,
denominadasTNF-a o caquectina(producidafundamentalmentepor macrófagos,neutrófilos,
astrocitos,célulasendotelialesy niiocitos) y TNF-/3o linfotoxina-a (producidaexclusivamente
por linfocitos)~5~ . El estudiode la formade TNF-(3 asociadaa la membranapusode manifiesto
su estructuradimérica, compuestapor TNF-~ y una proteína transmembranade 33 kdal
denominadaactualmentelinfotoxina-I3~6~ . Recientemente,otrosnuevosmiembrosde la familia
TNF han sido descritos,éstosejercen de ligandos de diversos antígenosde membranaen
linfocitos T (reconocidospor los anticuerposmonoclonalesCD27L, CD3CL, CD4OL), aunque
susimplicacionesbiológicassonprácticamentedesconocidas~7’9~.
6
INTRODUCCION
El TNF-c~ aumentala salida de los neutrófilos marginales,y favorece la actividad
antimicrobianade monocitos,macrófagos,neutrófilosy eosinófilos, induceuna respuestano
específicade faseaguda,caracterizadapor fiebrey anorexia,ademásaumentala degradaciónde
músculoesqueléticopara producir aminoácidoscomo precursoresparala gluconeogénesisy
sustratosparala síntesisde proteínasnecesariasen la remodelaciónde los tejidos dañados.Sin
embargo,cuando se producenconcentracionesagudasexcesivaso incrementosprogresivos
durante mucho tiempo, los beneficios puedentomarse en efectos adversoscomo: edema
pulmonar,inflamación pulmonarintersticial, hemorragia,y congestión;necrosis tubular renal
aguday formación de trombos renales; inflamación hepáticaaguda,hemorragiay necrosis
adrenocorticaly medular;precipitandoseel fracasomultiorgánico.
1.5.2.1.2.Interleucina1 qL-1)
La IL-] abarca un amplio frente de funciones biológicas, desde la inducción de
respuestascelularesmuy específicashastala activaciónde un sistemaorgánicoen sutotalidad.
Inducela síntesisde mediadoresde la inflamacióny de la respuestainmune, comoprostanoides
sintetizadospor las célulasendoteliales,proteínasde faseagudaprocedentesdelhígado,ACTH
liberadaen el sistemanerviosocentral, insulinaoriginadaen el páncreas,IL-2, IL-4, y GM-CSF
(factor estimulantede coloniasde granulocitosy monocitos)liberadaspor los linfocitos T y
TNF-cz e IL-6 porlos macrófagos.
En situacionesbasales,la IL- 1 esproducidasolamentepor queratocitosy ciertascélulas
epiteliales y del sistema nervioso central. Sin embargo, ante estímulos inflamatorios o
microbianos,tanto macrófagoscomo neutrófilos y células endotelialesproducencantidades
ingentesde IL-l~5~
En modelosanimales,la administraciónde dosis bajas de IL-1 provocaun estado
parecidoal de shockcon los síntomastípicosde taquicardia,disminución(>50%) de la tensión
arterial media, acidemialáctica, e iniciación de la cascadaproinflamatoriacon un aumento
rápidoen la concentraciónde IL-6.
Esto puede sugerirque existe un estrechomargenterapéuticoentre la concentración
efectivay la tóxica de IL-1, y que el aumentode la concentraciónsistémicatanto de TNF-a
7
INTRODUCCION
comode IL- 1 puedenestarrelacionadacon los efectosadversoshalladosenel shocksépticopor
gramnegativos(10>.
1.5.2.1.3.Interleucina6 (IL-6)
La IL-6 esotracitocinamultipotente,que estimulatanto las célulasdel sistemainmune
(linfocitos T, linfocitos B, níacrófagos)como parenquimatosas(fibroblastos, hepatocitos,
astrocitosy osteoblastos).
Los efectosbiológicos iii vivo no son conocidosen extensión,aunquees un mediador
esencialdela respuestainflamatoriae inmuneduranteel traumatismoo la infección,por ejemplo
estimulandola producciónde proteínasde fase agudapor los hepatocitosy actuandocomo un
factorhematopoyético.
1.5.2.1.4.Interleucina8 (IL-8)
La IL-8 es la molécula más conocida de una familia de citocinas denominada
quimoquinaso intercrinas, que se caracterizanpor su bajo peso molecular (8-10 kD), su
secrecióninducible durante la inflamación y sus propiedadesquimiotácticaspara diferentes
leucocitos.
1.5.2.1.5.Factoreshematopoyéticos
Losfactoreshematopoyéticosfúcron descritosinicialmentepor su capacidadde sostener
in vitro el crecimientode célulasprogenitorasen mediossemisólidoshastaformarcoloniasde
variadaestirpe.
Posteriormentealgunosdeestosfactoresadquirieronotro nombrey fueron asignadosala
familia de citocinas (p.ej., multi-colony stimulating factor/IL-3). Otros, sin embargo,
mantuvieronsunomenclaturaoriginal, comoel factorde formaciónde granulocitos(G-CSF),el
factor de formación de granulocitos y monocitos (OM-CSF) y el factor de formación de
monocitos(M-CSF).
8
INTRODUCCION
Estos factoresafectana la maduración(hematopoyesis),supervivencia(apoptosis)y
función (activación) de neutrófilos y monocitos, dos componentesesencialesde la fracción
celularinvolucradaen la respuestainflamatoria.
Los factores hematopoyéticosO-CSF y GM-CSF, ademásde sus acciones en la
proliferacióny diferenciaciónde célulasprogenitorasen la médulaósea,puedenpre-sensibilizar
e inclusoactivarneutrófilos,aumentandosu capacidadde producciónde radicalesde oxígenoy
fagocitosis.
Tambiénalteranel reclutamientoy exudaciónde leucocitosen lesionesinflamatorias,a
travésde dosmecanismosdistintos,ya seaacelerandola maduracióncelularen la médulaósea
(disminucióndel tiempo de tránsito de 6 a 1.5 días)o aumentandolos neutrófiloscirculantesa
partir de célulasmarginadasen el compartimentovascularperiférico (demarginaciónde un 10%
porhora<>
1.5.2.2.PROTEíNASDE FASEAGUDA
Constituyenun grupode 30 proteínasplasmáticasaproximadamente,que sesintetizanen
grandescantidadesen el hígadoen presenciade procesosinflamatorios.Todasellas realizanun
papelimportantedurantela inflamacióno en el procesode reparaciónposterior.
Son la primera línea de defensaantes de la reacción inmunitaria actuando como
controladoresde la difusiónde la inflamación.
Lasproteínasde faseagudasedividenendostipos:
- Un grupomayoritariode proteínasqueexperimentanun aumentode su concentración
superioro igual aun 25%.
- Las proteínasque experimentandisminucionesde su concentraciónduranteprocesos
inflamatorios.
La modificación en la concentraciónde las proteínas de fase aguda durante la
inflamaciónprobablementepromuevela activaciónde unaseriede proteínasque actúancomo
mediadoresinflamatorioso inhibidoresdeproteasasallí dondeseha producidola lesión.De esta
manera, modulan el tipo de inflamación o sustituyen aquellas proteínasque hayan sido
consumidasmientrasdesarrollabansu función.
9
INTRODUCCION
La determinaciónde estasproteínasse utiliza para diagnosticarla presenciade una
inflamación y monitorizarlos cambiosdurantela actividadinflamatoria.Debido a quemuchos
procesosdiferentes estánrelacionadoscon algún tipo de inflamación, la determinaciónde
proteínasde faseagudaenla clínicapuedesermuy diverso.
La cinéticade los reactantesde faseagudaqueincrementansuconcentraciónplasmática
—positivos—-es muy diferentedependiendode la semividaplasmáticade cadauno de ellos.
Podemoshacer una clasificaciónde las proteínasde fase agudapoitivas más relevantes:en
funcióndel tiempoquetardanen apareceren el plasmadesdeelmomentoen que seproducela
lesióno daño
- Aparición en 6-8 horas:
ProteínaC Reactiva(Prot.C.R.)
ProteínaSéricaAmiloide
- Aparición en24 horas:
a1 GlicoproteinaAcida
aí Antitnpsina
a1 Antiquímotripsina
Fibrinógeno
I-vlaptoglobina
- Aparicióna las48 horas:
Ceruloplasmina
C3
CA
Otros reactantesde faseagudaque disminuyensu concentración—Negativos-—-ante
situacionesde inflamaciónson:
Prealbánjina
ProteínaTransportadorade Retinol
Transferrina
DistintasLipoproteinas
Albúmina
Fibronectina(Fn)
lo
INTRODUCCION
1.5.2.2.1.Proteína C Reactiva (Prot.C.R.)
La Prot.C.R. es uno de los reactantesde fase agudamás sensibles.Su concentración
plasmáticaaumentaen respuestaa una variedad de estímulos agudoso crónicos de tipo
infeccioso,inflamatorioo de dañotisular.
La Prot.C.R.puedefijarse a los polisacáridosde bacterias,protozoosy hongos.Una vez
seha formadodichocomplejo,la Prot.C.R.activael sistemadel complementoactuandosobreel
Clq. Así pues,al igual que los anticuerpos,la Prot.C.R. puedeiniciar la fagocitosisy posterior
lisis de las célulasextrañascomo respuestaa una reaccióninflamatoria. Tambiénes capazde
reconocery fijar sustanciaspotencialmentetóxicas liberadaspor los tejidos lesionadospara
poderserdespuéseliminados.
Sudeterminaciónse aconsejaen los siguientescasos:
- Paraconocerel estadode un procesoinflamatoriocomo la artritis reumatoide.
- Parala detecciónde enfermedadessrecurrentescomoel lupuseritematososistémicoo
en pacientescon leucemias.
- En estadospostoperatoriosy enrechazosdetransplantesrenales.
- En sepsisy meningitisneonatal.
Se detectannivelesaltos en el infarto agudode miocardio,traumatismos,intervenciones
quirúrgicas,infeccionese inflamaciones.
1.5.2.2.2.a1 Antitrips¡na
La ~antitripsinaesuna proteínade faseagudacon actividadantiproteasa,por ello su
concentraciónaumentaen los procesosinflamatorios.
Sufunciónprincipal eslade neutralizarla elastasalisosómicaliberadapor los neutrófilos
polimorfonuclearesdurantela fagocitosis.Tambiénneutralizala colagenasay actúafrenteaotras
proteinascomo la quimiotripsma,la renina, la uroquinasa,la plasmina, la calicreina y la
trombina.
Existennumerosasvariantesgenéticasde a1 antitripsina,de las cualesla más frecuentey
la de mayoractividadantiproteasaes la varianteM. Las otrasvariantestienenpocaactividadpor
II
INTRODUCCION
lo quesupresenciacondicionaunadeficienciade estaproteína.En algunoscasos,puededarse
inclusodeficienciacongénitade a1 antitripsina.
Sedetectanniveleselevadosen inflamacionesagudas,procesosmalignos,traumatismos
y en procesosde necrosis;asímismo seconstatannivelesbajosen procesosquecursancon una
pérdidaseverade proteínas,en aquellosindividuoscon déficit congénitode dichaproteínay en
síndromesrespiratoriosneonatales.La deficienciacongénitase asociaa enfisemapulmonar
precozy a lesioneshepáticascrónicasde aparicióntemprana.
1.5.2.2.3.a~GlicoproteinaAcida (Orosomucoide)
La a, glicoproteina ácida (orosomucoide)es una proteina plasmática de síntesis
fimdamentalmentehepática.Suprincipal utilidad diagnósticaesla de monitorizarla reacciónde
fase agudaya que sus niveles aumentanconsiderablementeduranteperiodos inflamatorios
agudoso crónicosrecurrentes.
Recientesestudios también la relacionancon los procesosde coagulacióno con la
formacióndel colágeno.
Se miden niveles altos en procesosinflamatorios como artritis reumatoideo la
enfermedadde Crohn,en infartos agudosde miocardioy en neoplasiasmalignas.Nivelesbajos
de a1 glicoproteinaácidasehallanen ciertasenfermedadeshepáticas,en casosde mainutricióny
engastroenteropatíasconpérdidaprotéica.
1.5.2.2.4.Raptoglohina
La haptoglobinaes una proteína de fase aguda que se sintetiza en el hígado. Su
determinaciónseriadaesútil paraladeteccióny monitorizaciónde las reaccionesde faseaguday
de los estadoshemolíticos.
Sus niveles no siempre se detectan desde el momento del nacimiento pero
aproximadamentea los 6 meses,una vez la maduraciónhepáticaha terminado,escuandose
alcanzanlos valoresdefinitivos del adulto.
12
INTRODUCCION
También está descritauna enfermedadhereditariacaracterizadapor la ausenciade
haptoglobina(anhaptoglobinemia).
Se le conocendosfuncionesprincipales:
1. Fija la oxihemoglobinalibre enplasmaevitandola pérdidade hemoglobinapororinay
recuperandohierro.
2. Secomportacomounaproteínade faseaguda.
Semidennivelesaltosen inflamacionescrónicasy agudas,en síndromesnefróticosy en
presenciade quemaduras.Se detectanniveles bajos en hepatopatiasseveras, hemólisis
intravasculares,anemiashemolíticas,transfusionesy casosdemalana.
1.5.2.2.5.Prealbúinina
Laprealbúminaesunaproteínadetransporteno glicosiladade síntesishepática.
Desdeel punto de vista diagnóstico, la prealbúminaes una proteínade fase aguda
negativa,esdecir,sus nivelesdisminuyenenprocesosinflamatorios.
La prealbúminatambién se determinacomo marcador del estadonutricional de los
pacientes,ya que su concentracióndisminuyerápidamentecuandoseproduceuna pérdidade
proteínasyio calorías.
Otra de las funcionesde la prealbúminaesla de poderfijar tiroxina y triiodotironina. A
pesarde ello, sólo unapequeñaporciónde hormonastiroideascirculaligadaa la prealbúmina.
Existe, sin embargo,una variantegenéticade prealbúminaque presentauna afinidad muy
elevadapor la tiroxina y provocaconcentracionesséricasaltasde dichahormonaen individuos
eutiroidales.
Se detectannivelesaltos de prealbúminaen la enfermedadde Hodgkin y en la ingestión
de anabolizanteso anticonceptivosorales;y nivelesbajosen inflamaciones,procesosmalignos,
cirrosishepáticas,enteropatíasy nefropatíasqueseacompañende pérdidasprotéicas.
1.5.2.2.6.FactoresC3y C4 del Sistemadel Complemento.
Sonproteínasplasmáticasquesseconsideranproteínasde faseaguda.
13
INTRODUCCION
Forman parte de un conjunto de proteínasque se conocen con el nombre de
complementoy que interactúancon los complejosantígeno-anticuerpoy con las membranas
celulares,produciendola destrucciónde virus y bacteriase incluso,en casospatológicos,de las
célulasdel propio organismo.El complementopuedeseractivadobienpor complejosantigeno-
anticuerpo,o bien por otros factores.Estos últimos permitenuna respuestainmediatay no
específicafrenteaagentesinfecciosos.
La concentraciónsérica aumentaen las reaccionesde fase aguda y disminuye en
enfermedadesinfecciosas o autoinmunes en las que se forman ininunocomplejos que
permanecenunidos a los tejidos activando al complemento. En algunos casos, ambas
condiciones coexisten, dado que ademásde la respuestainmunológica, se produce una
destruccióntisular queda lugara la respuestade faseaguda.
Se detectanniveles altos en las reaccionesde fase aguda; y niveles bajos en artritis
reumatoide, fiebre reumatoide, enfermedadesautoinmunes, glomerulonefritis, anemias
inmunohemoliticas,infección por bacteriasgramnegativas,enfermedadesrenales,pacientesen
diálisis y encasosdedeficienciacongénita.
1.5.2.2.7.Ceruloplasmina
Es unaproteínade fase agudaque se sintetizaen el hígado.Los nivelesplasmáticos
varian con la edad. Su concentraciónes menor en el momento del nacimiento y aumenta
progresivamentehastala edadadulta,dondela concentraciónsesitúaentre0.2-0.4gIL.
A la ceruloplasminase le atribuyenlas siguientesfunciones:
- Junto con la transferrmna,es la responsablede la mayor parte de la actividad
antioxidanteplasmática.
- Catalizarápidamentela oxidaciónde Ft2 aFe~3. Estaactividadferroxidasaesesencial
paraqueel Fet2puedaunirsea latransferrina.
- La síntesis de ceruloplasminaes un mecanismode defensafrente a la toxicidad
potencialpor CiÉ2ya queescapazde fijar grancantidaddecobre.
Se detectanniveles altos en embarazadas,la administraciónde anticonceptivosorales,
procesosmalignos,traumatismos,obstruccionese infeccionesde lavíabiliar y en la enfermedad
14
INTRODUCCION
de Hodgkin. Se miden nivelesbajosensíndromesnefróticos,casosdemalnutrición,hepatopatías
severas,enfermedadde Wilsony en casosde deficienciasde absorciónde cobre.
1.5.2.3.OTROSMEDIADORESDE LA INFLAMACION
La secrecióny actuaciónde las sustanciasvasoactivascontrarreguladoras,como las
catecolaminas, angiotensina, hormonas hipofisarias y el glucagón contribuyen a los
acontecimientosclínicosy de laboratoriodela sepsis.
Resumiendo,la secuenciade fenómenosproducidos en la sepsiscomienzacon el
desprendimientode los productosbacterianos,los cualesinician la cascadade acontecimientos
de naturalezainflamatoriaporla unión areceptoresencontradosen los leucocitosmononucleares
(monocitosy macrófagos).Estaunión activa al resto de leucocitosy como consecuenciase
producela secreciónde ciertascitocinasentrelas queseencuentranlas másimportantesqueson
IL-l y TNF-cz. Estasdos citocinasmodifican la resistenciay la permeabilidadvascular,el
rendimientocardíacoy la función de la médula ósea. Además,influyen en la actividad de
algunosenzimascomola lactatodeshidrogenasay la lipoproteinlipasa.
Gráfico 1. Esquemade las interaccionesentrelos productosbacterianosy lossistemas mediadores humoralesy celulares del huéspeden la sepsis.PMNs=leucocitos polimorfonucleares; IL-1=interteucina 1; FNT#actor denecrosistumoral.
Activación delFactor Hagenian —*
+Precalicreina
o 4Z Calicreina
Vasodílatación
Produccion de ominas —*- Permeabilidad capilar
u
ouooo-
Cascada intrínseca de la coagulación
—* Activación del —*- C-3a vasodilataciénComplemento C-3b A
C-Sa Y Permeabilidad capilaz-
Efectos sobre PMNs,
Macrófagos
Monocitos / Macrófagos Efectos sobre células yCélulasendotelíales —~ lU-I~ TNF—*- órganos múltiples
15
INTRODUCCION
Porconsiguiente,IL-1 y TNF-cz, ambos,contribuyendirectao indirectamenteal estado
séptico.
El aumentode TNF-a y de IL- 1, que continúaincluso en ausenciade elevaciónen la
concentraciónde endotoxina, es un fenómenode corta duración. Sin embargo, estasdos
citocinasproinflamatoriasestimulanla producciónde otrascitocinasinflamatoriasqueperpetúan
la cascadade la sepsis.Particularmenteimportanteesel desprendimientolocal dc IL-8, la cual
activaa los neutrófilosque causandañotisulary disfunciónorgánica.Se produceunaliberación
importantede IL-8 en respuestaa pequeñasconcentracionesde lUí. Otrosmediadores]iberados
son IL-6, factoractivadorde plaquetas,prostaglandinasy leucotrienos,que sonlos responsables
de la activacióndel complemento,de la coagulacióny de la cascadade las kininas.Porotro lado,
tambiénseproducela liberaciónde sustanciasanticitocinasespecíficascomo sonIL-4 e IL-lO,
quetienenacciónfundamentalmenteantiinflamatoriadisminuyendola síntesisdeIL- 1 y TNF-cz.
1.6. MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES
Las manifestacionescardiovascularesde la sepsisy el shocksépticopuedendistinguirse
de las propias del shock hipovolémico o cardiogénicoen que las resistenciasvasculares
periféricas(RVP) sonbajasy el gastocardíacoestáelevado.Se produceun mal repartodel flujo
sanguíneoen la microcirculación,probablementepor la acciónde diversosvasodilatadoresy
vasoconstrictores.La salidade los componentesdel plasmadesdelos capilarescontribuyea la
hipovolemiafuncional. Además,cercade la mitad de los enfermosmuestrandepresiónde la
funcióncontráctildel corazón.
Si el tratamientoessatisfactorio,tanto lasRVP como la funciónmiocárdicavuelvenala
normalidaden el píazo de unos días. La muerte, en cambio, se acompañade hipotensión
refractariay RVPpersistentementebajas,acidosislácticaprogresivay signosde fracasomúltiple
delos órganos,apesarde la administraciónde líquidos,sustanciasvasopresorasy antibióticos.
La hiperventilaciónes unaprimerarespuestacaracterísticade la sepsis,que lleva a una
alcalosisrespiratoriade intensidadvariable.El mecanismoexactode esahiperventilacióninicial
aúnno se ha definido,pero mástardíamentecontribuyena ellael encharcamientopulmonar,la
menordistensibilidad,el estímulode los receptoresde distensiónalveolary el edemapulmonar
16
INTRODUCCION
incipiente o manifiesto. La hipoxemiay el aumentodel lactato en sangretambiénproducen
hiperventilacióna travésde mecanismoscentrales(en el cerebro).
El rápido desequilibriode la ventilación-perfusiónen la sepsisocasionaun descensode
la PO2arterial.A medidaqueempeorala sepsis,aumentael gradientealveolo-arterialde oxigeno
que, con frecuencia,es un indicador de la lesión pulmonar, la cual acabapor manifestarse
plenamenteen formade un síndromede dificultad respiratoriadel adulto (SDRA).
1.7. REACCIONESMETABOLICAS
Los nivelesde lactatosanguíneoseelevanprecozmenteen la sepsís,en el senode una
alcalosisrespiratoria.En fasestardías,tambiénestánmuy aumentadoslos niveles de lactato
predominandola acidosismetabólica.
Si bien la mayor producciónde lactatopor los tejidos mal irrigadospuedecontribuir a
esahiperlactacidemia,el papelprincipalparecedesempeñarlola menor eliminacióndel lactato
por el hígadoy los riñones.
En fasestardíasdel shock séptico generalizado,el riego sanguíneodisminuido y cl
empleode agentesvasoconstrictorestambiénpuedenagravarla acidosis.
Durantela sepsisseproducenen el plasmaelevacionesde multitud dehormonascomola
hormonaadrenocorticotropa(ACTH), hormonadel crecimiento (GH), vasopresina(AVP)
glucagón,insulina y cortisol; tambiénse detectanniveleselevadosde ¿¿tecolaminas,lípidos y
aminoácidos.
Algunasrespuestashormonalespuedenexacerbarla hiperglucemiade los diabéticos
contrarrestandola acciónde la insulinay favoreciendola cetosis.A la inversa,algunosenfermos
con sepsismuestranhipoglucemia.El mecanismono seconocedeltodo,pero puedencolaborar
las reservasdisminuidasde glucógenohepático(neonatos,inanición y hepatopatíasprevias)y
unaliberaciónexcesivade insulina.
17
INTRODUCCION
1.8. COMPLICACIONES
1.8.1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La sepsises la principal causadel SDRA. Tambiénpuedecontribuir asu instauraciónla
excesivaadministraciónde liquidosintravenosos.
Las manifestacionescaracterísticasson un aumentoprogresivodel gradientealveolo-
arterial de oxígenoy el desarrollode infiltradospulmonaresdifusos.
Histológicamente,los pulmonesmuestranedema,hemorragias,atelectasias,formación
de membranahialinay tromboscapilaresde plaquetas-PMN-fibrina.
El SDRA apareceen el 20 a 45% de los enfermoscon una sepsisgrave. Cuandoeste
síndromese manifiestacomo consecuenciade una sepsis,las tasasde mortalidaden la mayor
parte de los estudios oscilan entre el 80 y el 90%, siendo las neumoníassecundarias
complicanteslasresponsablesde muchasde las muertesquesobrevienentardíamente(másde 48
horas).
1.8.2.DEFECTOSDE LA COAGULACION
Hasta en un 70% de enfermoscon sepsisseobservatrombopenialeve (de 100.000 a
150.000 plaquetas/pi)o moderada(de 50.000 a 100.000 plaquetas/pL)debidaa los efectos
directos del LPS, así como a la activación de la agregaciónplaquetariapor mecanismos
múltiples.Los recuentosde plaquetasinferioresa 50.000plaquetas/pL(sin fallo medularprevio)
suelen acompañarsede signos de coagulaciónintravasculardiseminada (CID). También
contribuye a este síndrome la activación del factor Hageman,ademásdel activador del
plasminógenoliberadopor los macrófagosy las célulasendoteliales.La apariciónde un claro
síndromede CID en la sepsisesun signode pronósticoominoso.
18
INTRODUCCION
1.83.INSUFICIENCIA RENAL
La mayoría de los enfermosmostraránsignosde isquemiao de lesión renal como
oliguria, hiperazoemia,proteinuriade intensidadvariable y aparición de células tubularesy
epitelialesy cilindros granulososgroserosen la orina.Las complicacionestardiassonla necrosis
tubularaguda(NTA) o, raravez, la necrosiscorticalbilateral como expresiónde una reacción
generalizadade Schwartzman.
1.8.4. OTROSORGANOS
En la sepsisy en otros cuadros de shock en fase tenninal puedenverse necrosis
miocárdicasdispersascon fallo cardíaco,necrosishemorrágicadel intestinoy necrosishepática.
1.9. MANIFESTACIONES CLíNICAS
El comienzobruscode un cuadrode sepsisfrancacon fiebre, escalofríos,taquicardia,
taquipnea,cambiosen el estadomental e hipotensiónseidentifica fácilmente.Sin embargo,
durantelas primerasfasesde la sepsisy dependiendode diversosfactoresdel huésped(edades
extremas, enfermedadessubyacentes,tratamientocon glucocorticoides),las manifestaciones
clínicaspuedenser sutilesy el diagnósticodificil.
La fiebre y los escalofríosson frecuentes,si bien hastaun 13% de enfermospueden
mostrarhipotermia,con temperaturasrectalesmenoresde 36.5%?al comienzode la sepsisy, en
otro 5% de enfermosno hipotérmicosinicialmente,la temperaturano subeamásde 37.5%?.La
ausenciade hipertermiaesun signo de mal pronósticoprincipalmenteen ancianosy en aquellos
pacientescon procesossubyacentes,como alcoholismoy uremia. 1-fastaen un 40%de enfermos
conhipotermiala causaesunainfeccióngraveo unabacteriemia.La mortalidaden estegrupoes
mayorquecuandola hipotermiaesconsecuenciadeotraetiologíadiferentea la infecciosa.
La hiperventilación con alcalosis respiratoria y los cambiosmentales son signos
sumamenteimportantes,puessonprecocesy con frecuenciaanterioresal comienzode la fiebre,
escalofríose hipotensión.En las fasesinicialesde la sepsis,las alteracionesmentalespuedenser
19
INTRODUCCION
leves, con desorientacióny cambiosen la personalidadcomo manifestaciónúnica; después,
puedenapreciarsecambiosmásevidentesde embotamientosensorialy coma. Los hallazgosson
más acusadosen recién nacidos,ancianosy en aquellossujetosque tienen una enfermedad
previadel sistemanerviosocentral,aunquepuedenaparecerencualquierpaciente.
Las manjfestacionescutáneasseproducencon frecuenciavariable, sondiversasen su
presentacióny no suelenser específicasdel síndromede la sepsis. Sin embargo, son muy
importantes,ya queuna tinción de Gram sobreun raspadode piel puedeconfirmarla presencia
de la sepsisy orientarun diagnósticomicrobiológicopreliminar. Cuandolas bacteriaso los
hongos invaden la piel, suelenaparecerpústulas o lesionesvesiculopustulosas.En algunas
infeccionespor gramnegativos,concretamenteen las causadaspor Pseudornonasaeruginosa,
puedehaberlesionescutáneasampollosaso necrosantesdenominadasectimagangrenosos.La
sepsisasociadaa CID sueleacompafiarsede acrocianosisy eventualnecrosisde los tejidos
periféricos(orejas,puntade lanarizy de los dedosdemanosy pies).
Las manfestacionesdigestivas se presentanen un tercio aproximadamentede los
enfermos.Consistenen náuseas,vómitos, diarreao íleo, y puedenmotivar confusión en el
diagnóstico de sepsis,al sugerir la posibilidad de una gastroenteritisaguda.Puede haber
hemorragiadigestivaalta; por endoscopia,a veces, se detectanpequeñasúlcerasgástricaso
duodenales.La prevalenciay apariciónde las ulceracioneses similar a la obsevadaen otros
procesosde estrés sistémicoextremo (p.ej., traumatismoscranealesgraves). Puedeaparecer
ictericia leveamoderadarelacionadacon un defectode la secreciónbiliar inducidopor la sepsis.
Con menorfrecuenciaapareceunanecrosishepáticaoriginadaporel shock.
1.10. DATOS DE LABORATORIO
En la sepsis,los hallazgosde laboratoriosonvariablesy dependenprincipalmentede si
sehanproducidolesionesde órganosy otrascomplicacionesdel shock.
Dentro de los neutrófilospuedenobservarsegranulacionestóxicas,cuerposde DÉ$hle y
vacuolas intracitoplamáticas.Con frecuencia aparecetrombopenia que, cuando es intensa
(menosde 50.000plaquetas/pL),sueleserla manifestacióndeun CID simultáneoy se acompaña
20
INTRODUCCION
de un tiempode trombinaprolongado,descensodel fibrinógenoy elevacióndelos productosde
degradaciónde la fibrina.
Muchosenfermospuedenmostrarligerasalteracionesen la orina, como proteinuria.Si
hay shock,puedeaparecernecrosistubularaguda(NTA) conoliguria, hiperazoemiay cilindros
epitelialesy granulosos.En enfermoscon función renalnormal, la excreciónde sodio esbaja
(menosde 20 mEq/L) en las fasesiniciales del shock,pero se elevasi existeNTA o al usar
diuréticos.
En las fasesprecocesde la sepsisse detectaalcalosisrespiratoriay la gasometríamuestra
un pH alto con pCO2 disminuida. Cuando hay shock,apareceuna acidosismetabólicacon
elevacióndel lactato.Existe hipoxemiade intensidadvariable,siendomás acusadacuandose
desarrollaun SDRA.
Los cambiosen la radiografíade tórax puedenconsistiren una neumoníasubyacente
como foco de origen de la sepsis,signosde insuficiencia cardíacacomo consecuenciade la
depresiónmiocárdicay de la expansiónde volumen que siguea la hidratación,o en infiltrados
difusosdel SDRA.
La hipoglucemiaes una manifestaciónpoco frecuentede una sepsis fulminante. La
mayoríade los díabéticostendránhipergiucemiasindo la infección gravela causaprincipal de la
cetoacidosisdiabéticaquepuedecontribuiral desarrollodel shock.
Las alteracionesde los ionesséricospuedenconsistiren un granvacío aniónico,con
disminuciónde los nivelesde bicarbonatoy acidosismetabólica.
Las alteraciones de las pruebas de función hepática comprenden una ligera
hiperbilirrubinemiay elevaciónde las transaminasasquepuedenser másacusadasen el shock
grave. La hipoalbuminemia,leve al principio, puedeacentuarseconformepersisteel shock y
sobrevienela desnutrición.
Raramenteseven cambiosenlas cifrasde calcio y fósforo.
Para ayudarnosal diagnóstico diferencial en la etiología de los diversossíndromes
inflamatorios disponemos de un amplio panel de proteínas,pero han de seleccionarse
únicamenteaquellasqueseanlasmásadecuadas.Paraello, serecomiendaquesedeterminenuna
de las de cinética rápida (p.ej. Prot.C.R.), una o dos de las de cinética media (p.ej. c~
glicoproteina ácida, haptoglobina)y otra de las que disminuyen su concentración(p.ej.
21
INTRODUCCION
prealbúmina).Opcionalmentese puedenmedir algunas interleucinas,aunqueéstasplantean
actualmentealgunosinconvenientescomo problemasen la conservaciónde las muestras,gran
efecto matriz, falta de estandarizaciónen los métodosde mediday que, en muchoscasos,sería
recomendablela mediciónde actividadbiológicaen lugarde concentración.
1.11.ALTERACIONES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma(ECG)suelemostraralteracionesinespecíficasde las ondasST-T;
estánindicadoslos ECG seriadoscomo en cualquierenfermohipotensoparaexcluir un infarto
de miocardio.
1.12. DIAGNOSTICO DE SEPSIS
1.12.1.DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
El diagnósticoy la etiologíade la sepsisse confirmanal aislar los microorganismos
patógenosen la sangreu otros lugaresde infección.
Como la bacteriemiageneralmentees intermitente y poco acusada(menos de 10
microorganismos/mLde sangre),con unasola muestrade sangrede pocovolumen (5 a 10 mL),
extraída antes de iniciar el tratamiento antibiótico, se suelen obtenercultivos positivos
únicamenteen el 50-60%de los casos.El rendimientodiagnósticoes mayor si seobtieneuna
solamuestrasanguíneade másvolumen(30mL) y serepartepor igual en tresfrascosde cultivo.
Los hemocultivossuelenserpositivosa los tresdíasde incubación;si no lo son,sueledeberseal
carácterintermitentede la bacteriemia,a la administraciónpreviade antibióticoso a la presencia
de microorganismosdelicadoso de crecimientolento.
Envarios estudiosprospectivosimportantessobrehemocultivosen el shockséptico,sólo
se logró positividad en el 50 a 60 % de los enfermos;el diagnósticode sepsisse hizo al
comprobarunainfecciónlocalizada.
22
INTRODUCCION
Unatinción de Gram y un cultivo del punto primario de la infección o de las lesiones
cutáneas,si las hay, son esencialesparaestablecerel diagnóstico,precisarla etiologíay aplicar
un tratamientoinmediato.
En algunoscasos,puedehacerseun diagnósticorápido de bacteriemiatiñendoconGram
la capaleucocitariade la sangre.Aunquelos resultadosson contradictorios,se ha señaladoque
estasencillatécnicada resultadospositivosen un porcentajequeoscilaentreel 10 y el 50%de
los enfermosconbacteriemia.
La presenciade vacuolasintracitoplasmáticasen los neutrófilos tambiénpuedeguardar
paralelismocon la existenciade la bacteriemia.
1.12.2.DIAGNOSTICOCLíNICO. NUEVASRECOMENDACIONES
En las etapasiniciales de la sepsiso cuando el cuadro reviste menor gravedadel
diagnóstico sueleser dificultoso dado que muchos signosy síntomasson inespecíficos.Sin
embargo,el diagnósticode sepsissueleserobvio anteun pacientefebril, con foco primario, al
quele sobrevieneun shocko el fracasode ciertosórganos.
La aparición de hiperventilación,siendo normal la radiografía de tórax, y una
inexplicableconfusiónmental o desorientación,tambiénpuedensugerir la posibilidad de una
sepsis.
Otros procesosque a menudo se confundencon estadossépticosson el infarto de
miocardio, embolia pulmonar,intoxicación medicamentosa,hemorragiaoculta, taponamiento
cardíaco,roturade aneurismaaórticoy disecciónaórtica.
Dada la granimportanciaen cuantoa morbilidad y mortalidadquetiene estapatología,
existe un gran número de trabajos y estudios cuyo único fin es ayudaral diagnósticoy
tratamientode estapatología.Sin embargo,la interpretaciónde los resultadosha sido difícil
debido al uso indiseriminado y poco ortodoxo de ciertos términos como son infección,
bacteriemia, sepsis,septicemia,síndromesépticoy shock séptico. Una fuente adicional de
confusiónha sido la aplicacióndcl términosepsisy síndromesépticoa estadosinflamatoriosno
infecciosos.
23
INTRODUCCION
Según las últimas recomendacioneshechaspor el ‘American College of Chest
Physicians/Societyof Critical Care Medicine ConsensusConferenceCommittee” (ACCP/
SCCM)(II> hade adoptarsela siguienteterminología:
Infección.- fenómenomicrobiológicocaracterizadopor unarespuestainflamatoriaante
la presenciade microorganismoso la invasiónde tejidos estériles de un huespedpor estos
organismos.
Baeteriemia.-presenciade bacteriasviablesenla sangre.
Síndrome de RespuestaInflamatoriaSistémica(SRIS).- es la respuestainflamatoria
sistémicadel organismoantedeterminadosataquesclínicos severos.Estarespuestapuedetener
una etiologíainfecciosa,aunqueexistenotros eventoscapacesde desencadenaría,como son:
pancreatitisno infecciosas,grandesquemaduras,traumatismos,shoekhemorrágico,isquemia,
así como la administraciónexógenade determinadosmediadoresinflamatorioscomo TNF u
otrascitocinas~11’592”0~
Sepsis:esla respuestadel organismoala (13~14,¡ cuandoel SRISesel resultado
de un procesoinfecciosoconfirmado.Los cambiosfisiológicos son observadosen ausenciade
otrascausasconocidasquelosjustifiquen.
1.13. PRONOSTICO
El pronósticode ]a sepsisporgrainnegativosdependemásde los factoresdel huésped
quede la virulenciadelos microorganismos.
Un condicionante principal de la mortalidad es la presencia de enfermedades
subyacentes:los pacientescon enfermedadesrápidamentemortales (p.ej., leucemia aguda),
tienen tasasde mortalidadmás elevadasque los pacientescon enfermedadesno mortaleso
mortalesamáslargopíazo(en 5 años).
24
INTRODUCCION
A excepciónde Pseudomonasaeruginosa,cuyainfecciónseasociaa mayormortalidad,
el microorganismoespecificono esun determinanteprincipaldel pronóstico.
La aparición de complicacionescomo el shock, acidosis láctica, CID y SDRA
contribuyena un mal pronóstico.
Otros factores menos importantesque se acompañande mayor mortalidad son la
hiperazoemia,la ausenciade fiebre, las infeccionespolimicrobianasy unabacteriemiaelevada
(másde 10 microorganismos/mLde sangre).A la inversa,un tratamientoantibiótico apropiado
seacompañade mássupervivencia.
La mortalidadglobal de la sepsispor gramnegativosesdel 25% aproximadamente;la
mayorpartede los casosmortalessucedenen lasprimeras48 horas.Estasfallecimientosrápidos
suelendebersea problemasagudoscomo el shock irreversible.Las muertesque se producen
pasadas48 horas,suelendebersea la persistenciade una infección mal controladao a otras
complicacionesde los cuidadosintensivos.
1.14. TRATAMIENTO
1.14.1 TRATAMIENTO CLASICO
La sepsisy el shock sépticopuedencontrarrestarsecon un tratamientoagresivode la
infección subyacentey una escrupulosavigilancia de la ftmción hemodinámicay respiratoria
dirigidas a asegurarunriegosanguineoy unaoxigenaciónsuficientea los órganosvitales.
Las pautasa seguirsonlassiguientes:
1a Corregirla enfermedadsubyacente.
2a Eliminar la fuentede infecciónmediantedrenaje...etc.
Y Sosténde la respiración.Se debe administrar suficienteoxígeno por vía nasal o
mascarillaparamantenerla saturaciónde oxígeno en sangrearterialpor encimadel 95%. Si
apareceinsuficienciarespiratoria,debeacudirsea la intubaciónconventilaciónmecánica.
4a Mantenimiento hemodinámico con administración de líquidos. Una vez se ha
conseguidohidratar al paciente,debe admiistrarseun diurético como la Furosemidapara
mantenerla diuresis horariapor encimade 20 mL/hora y paraimpedir la apariciónde edema
25
INTRODUCCION
pulmonar.Si la administraciónde líquidosno consigueelevarla presiónarterial;debenaplicarse
sustanciaspresorascomo laDopamina,Dobutamína(enlos enfermoscon gastocardíacobajo)o
Noradrenalinaque se reservapara cuandola presión arterial no puedemantenersepor otros
medios.~a Tratamientode la acidosisy CID. La acidosisy la CID suelenresolverseal tratar la
infecciónsubyacentey mejorarel riegosanguíneoalos tejidos. Si el pH desciendepordebajode
7.20 debeindicarsebicarbonatosódico.La CID asintomática(únicamentecon alteracionesde
laboratorio)o leve no requieretratamientoespecífico.Si seproducenhemorragiasimportantes,
esprudentela reposiciónde plaquetasy de los factoresdela coagulación.Es discutibleel empleo
deheparmnay de agentesfibrinolíticos.
6~. Antibióticos. Deben administrarsetan pronto como el diagnósticode sepsisse
sospechecon vehemencia.Antesde aplicarloshay queobtenerhemocultivosy muestrasde los
principaleslíquidoscorporalesy exudadosparacultivarlos. La identificaciónde una puertade
entradao de un foco localizadode infecciónpuedeservir de guíaparael tratamientoantibiótico
inicial. Si secarecede estosdatos,es importanteadvenirquelos signosy síntomasde la sepsis
por microorganismosgrampositivosy por gramnegativosson idénticose indistinguiblespor la
clínica.
Cuandose planteala elecciónde antibióticos,antesde disponerde los resultadosde los
cultivos, debeelegirseun antimicrobianoo unacombinacióndeellosqueseanactivostantopara
los microorganismosgrampositivoscomo paralos gramnegativos.Unavez que seobtienenlos
resultadosde los cultivos, el tratamientopuedesermásespecífico.
Los fármacos debenadministrarseporvía intravenosay, en general, son preferibles los
fármacosbactericidasa los agentesbacteriostáticos.La dosificación deberáser la máxima
aconsejadaconel fin de asegurarunosnivelessuficientesen sangrey tejidos.
Es importanteconocerel patrónbacteriológicode la localidadparaunaeleccióninicial
acertada. Muchos patógenos hospitalarios pueden ser sensibles solamente a fármacos
potencialmentetóxicos, como los aminoglucósidos.En esoscasos,aunqueel enfermo tenga
insuficienciarenal, sueleser necesarioadministrarlosparagarantizarun tratamientoadecuado,
teniendo en cuentaque la nefrotoxicidadde estos agentessuele tardar de 3 a 5 días en
desarrollarse.Idealmente,durante ese tiempo los microorganismoscausales deberíanser
26
INTRODUCCION
identificadosparapodersustituirlos aminoglucósidospor otros agentesmenostóxicos. En la
mayor parte de los casos, es suficiente un sólo fármaco para tratar una sepsis por un patógeno
conocido.
El tratamiento combinado está indicado en los siguientes casos:
a) Comotratamientoinicial paraabarcaratodoslos patógenosposibleshastaconocerlos
resultadosde los cultivos.
b) Para atacar a ciertos microorganismosen los está comprobadala utilidad de los
antibióticossinérgicos,comoPseudomonas aeruginosa y enterococos.
c) Paratrataraenfermosinmunodeprimidos,especialmentelosquetienenneutropenia.
1.14.2. NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS. TERAPIA
ANTIMEDIADORES
Dado que la administraciónde TNF, IL- 1 o endotoxinaproducenun cuadro clínico
similar al de la sepsis,seestáensayandola terapiaanticitocinasdurantela faseinicial del trauma
o la infección.
La mayoríade lasmoléculasestudiadashastaahorasonproteínasde alto pesomolecular,
producidas con tecnología recombinante,fácilmente hidrolizables perdiendo parte de su
complejaestructuraterciariaqueesindispensableparala interaccióncon los receptores.
El conocimientode la estructuratridimensional de los receptoresy de los binomios
receptor/ligando,enzima/segundomensajeroy factor transcripción/promotordel gen, permitirá
en el futuro la síntesisde otrasmoléculasde bajo peso.
1.14.2.1.Macromoléculas
1.14.2.1.1.Anticuerpos
a) Anticuerposantiendotoxinafrente al sitio activo de la endotoxina,lípido A, son los
anticuerposmonoclonaleshumanosespecíficosHA-lA, y anticuerposmonoclonalesmurinosE5.
Debidoa la similitud del lípido A de las bacteriasgramnegativas,podríaexistir una protección
27
INTRODUCCION
universalcruzada,independientementedel tipo de bacteria.Los resultadosconseguidoshan sido
contradictoriosen los distintosensayosrealizadoshastaahora.
b) Anticuerposhumanospoliclonalesfrentea la región core de la endotoxina,son los
J5.
c) 4Á1.-T¡yE, al ser el inductor principal de la cascada de las citocinas, nos permitiría la
aplicaciónuniversalde estamodalidadde inmunoterapia,ya que el 50% de los pacientes con
shock sépticoy altos nivelesde TNF no tienen causainfecciosaaparenteo detectableo son
ocasionadospor bacteriasgrampositivas.
1.14.2.1.2.Antagonistasnaturalesde receptores
a) Antagonistasdel receptorparaIL- 1, esel IL-Ira (Jnterleukina1 receptorantigen): en
estudiosen faseIII no sehanpodidoconfirmarlos resultadospreliminarespositivos.
b) Antagonistasdel receptorparaTNF. es el sTNFJ?pSS;en humanos,en presenciade
inflamación o infecciónlocal, la concentraciónséricade los sTNFR se incrementacomo una
proteínade fase agudainhibidora naturaldel TNF. Cuandoexisteuna disminuciónde sTNFR,
estas concentracionesinadecuadashan sido relacionadascon una mayor mortalidad en
meningitisgrave,sugiriendola necesidaddel aporteexógenode sTNFRen infeccionesgraves.
e) Inmunoadhesinasinhibidorasdel TNF-a: son moléculashomodiméricasconstituidas
por doscadenasextracelularesdel receptorTNFRp55unidasala fracciónFc de la cadenalarga
de la inmunoglobulinalgGi. Estosinhibidoresposeenvidamedialargay mayorafinidadporel
TNF-a.
d) Inhibidor natural de la endotoxina,la proteínaBactericida/Jncremen¡adorade la
permeabilidad(BPI) estásiendoensayadaen pacientes.El BPI seuneal LPS de la membranade
las bacterias granmegativas y produce un aumento en la permeabilidad de la pared celular.
28
INTRODUCCION
e) Precursoresglucosaminadel lípido A han sido descritoscomo antagonistade éste:
LípidoN Lípido IVa, etc.
fl Análogos sintéticos del lípido A; ejercen su acción a través de receptores distintos a los
de la endotoxina y tienen una potencia 1 ~4 veces mayor que el Lípido A, careciendo por lo tanto
de efectostóxicos.
1.14.2.1.3.Factoresbematopoyéticos
Sonel G-CSFy el GM-CSF. Se ha demostradola eficaciadel G-CSFen la prevencióny
disminución de los episodiosde infeccionespor bacteriasgrampositivas,gramnegativasy
hongos.
1.14.21.4.Terapiasantiadhesión
La disfimción orgánica,basedel fracasomúltiple de órganosen traumatismosy sepsis,
comienzacon el daño endotelial, que dependeen parte de la activación intravascularde
neutrófilos, su contacto fisico con las células endotelialesy la produccióny liberación de
radicaleslibresde oxígenoal exterior,fueradel fagolisosoma.
Existen diversos estudios en animalesde experimentaciónque demuestranque la
deplecióno inactivaciónde los neutrófiloscon mostazasnitrogenadaso antisuerosespecíficos
disminuyenotablementeel dañode los tejidosasociadoa endotoxemiay el dañoendotelialpost-
reperfusión.
El primerpasoparala exudaciónde neutrófilosessu enlacecon las célulasendotelialesa
travésde receptoresdenominadosselectinas,integrinas(CDI 1/CD18) y otros miembrosde la
superfamiliade las inmunoglobulinasson los denominadosintercellular adhesionmolecule
(JCAM-1, JCAM-2, JCAM~3)(’SdS>.En su fase inicial, el contactoentre los neutrófilos y las
células endotelialeses mediado por dos receptores,el receptor constitutivo selectina-Len
neutrófilosy el receptorinducibleselectina-Een células endoteliales.Sus contrarreceptoresO
29
INTRODUCCION
ligandos son oligosacáridoscomplejos denominadosadhesínas (GIyCAM-I, CE34V’929>.
Posteriormente,estímulosquimiotácticosy citocinas (IL-8) liberadosen el foco de inflamación
local, produciránlapérdidade selectina-L,la expresiónde receptoresCDI l/CDI8 y cambiosde
conformación de los receptores, que facilitarán la emigraciónde neutrófilos al espacio
extravascular.Estos cambioscelularessepuedenmonitorizar in vivo en pacientescon shock
sépticoo infeccionesgraves,analizandola concentraciónséricade receptoressolublesde E-
selectina (concentraciónaumentada20 veces) e ICAM-l (concentraciónaumentada3-4
vecesi21>y la expresiónde receptoresintegrina(CR3, CR4) en la membranade neutrófilos~22~(23-29)
Unavezmás,los resultadoshansido dispares
11t2.1.5. Coadyuvantes del Sistema Reticulo Endotelial:
Fibronectina
La Fn esuna glucoproteinade elevadopesomolecularcon múltiplesacciones,una de
ellas es la de favorecer la acción del SRE en la eliminación de tejidos necróticos y de
microorgamsmosinvasores.
Sabay sugrupot3~33) fueron los primerosque ensayaronla terapiacon crioprecipitado
(plasmaenriquecidode ocho a diez vecesen Fn, pero ademásen otrasproteínasplasmáticas
comoFibrinógeno,FactorVIII, y factorvon Willebrand)enpacientesqueteníannivelesbajosde
Fn plasmática.Consiguieronunagranmejoríaen los pacientespasadaslas primeras48 horasque
consistió,fundamentalmente,en la disminuciónde la fiebrey la leucocitosisy en la mejoríade
los sistemascardiovascular,pulmonar, y renal materializándoseen un incrementodel flujo
sanguíneoy consumode oxigenoen los miembros;un descensoen la fracciónshuntpulmonary
en el espaciomuertode ventilación;y en el aumentodel aclaramientode creatinina.
PosteriormenteLundsgaard-Hansen,Hesselvik, Grossman(3436>, etc, llevaron a cabo
nuevosexperimentostantocon crioprecipitadocomo con Enpura, lograndoresultadosdiversos,
probablementedebidoa quelos gruposde pacientesno eran.Tambiénsehainvestigadomucho
en animalesconresultadosdispares~3743>.
30
INTRODUCCION
114.2.2.Micromoléculas
Otro frentede actuaciónhasido lainhibición de la transcripción,síntesis,glucosilacióny
secreción de citocinas.
La elevaciónde AMPc inhibe intensamentela producciónde TNF-ct. Se ha intentado
elevarel AMPc medianteanálogosexógenosno hidrolizables,activadoresde la adenilciclasao
inhibidores de la hidrólisis de AMPc. Estos últimos, inhiben selectivamentela isoenzima
fosfodiesterasade nucleótidos cíclicos. El fármaco más estudiado en este grupo es la
Pentoxifilina,aunqueotrosestánen lafasepreclínica.
Diversasmoléculasinhibidorasde las proteínastirosinacinasa(Herbimicina,Genisteina)
bloqueanla activaciónde macrófagosin vitro inducidaporlas endotoxinas®.
Los imidazolesbícíclicos(Dihidroimidaziltiazolina) inhiben la producciónde citocinas
impidiendola transcripcióndel mRNA ribosómico.
Por último los inhibidores de las convertasas,enzimas responsablesde procesare
hidrolizar los precursoresde las citocinashastasufonnamadurabiológicamenteactiva,pueden
serotraposibledianaterapéutica.Hansido descritosdiversosinhibidoresde la It-] convertasay
de laTNF convertasaconefectosin vitro.
2. CRITERIOS DE VALORACION CLINICA
2.1. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LOS DISTINTOS
ESTADIOS DE GRAVEDAD EN LA SEPSIS
Siguiendo las recomendaciones de la ACCP/SCCM~11) definimos los siguientes estados
de gravedad:
* Sepsis Leve
* Sepsis Severa
* Shock Séptico
* FalloMultiorgánico
31
INTRODUCCION
2.1.1. SEPSISLEVE
Se diagnostica sepsis leve cuando el SRIS es el resultado de un proceso infeccioso
confirmado.
Comose observa en el diagrama del Gráfico 2, el SRIS puede ser la consecuencia de una
infección (es decir, sepsis) o de un agente no infeccioso (pancreatitis...etc.). Por tanto, la sepsis
representasólamenteunapartede los pacientesquedesarrollanSRIS,los de etiologíainfecciosa.
En estudios recientes se ha demostrado que tan sólo el 45-48% de los estados sépticos
cursancon hemocultivospositivos<45’46~, y aproximadamenteel 15% no presentaninfección
documentadaa pesar de teneruna alta sospechaclínica de estar infectados~46>;es decir, si
consideramosconditio sine qua non el aislamientomicrobiológico,uno de cadasietepacientes
Gráfico 2. ínter-relacionesentreSíndromede RespuestaInflamatoriaSistémica(SRIS), Sepsise Infección.
32
INTRODUCCION
sépticosno será diagnosticadoadecuadamente.Además,debido a la necesidadde instaurar
rápidamenteel tratamiento,se tiende a administrarantibióticosaún cuandola posibilidad de
infecciónseamuyremota.
2.1.2.SEPSISSEVERA
Unacomplicaciónfrecuentedel SRISesla instauracióndel fracasode un órgano(FUO)
(VéaseAnexo 1) comopuedeserel Síndromede DistressRespiratoriodel Adulto (SDRA), fallo
renalagudo,etc<11,47)
Se definepuesla SepsisSeveracomo la sepsisasociadaal fracasode un órgano, o a
signos de hipoperfiisiónen forma de acidosisláctica, oliguria o alteraciónmental agudao a
evidenciade hipotensión.
El términoSepsisSeverahavenidoareemplazaral denominado“Síndromeséptico”que
ha sido utilizado con frecuenciade maneraimpropia para definir estadosinflamatoriosque
cursabancon sintomatologíasimilar aunasepsis,perocuyo origenno erainfeccioso.
2.1.3.51100<SEPTICO
Se define Shock Séptico como la SepsisSeveraque cursa ademáscon hipotensión
persistenteapesarde restaurarfluidos, acompañadade signosde hipoperfusióno disflinción de
algúnórgano. En ciertoscasosel tratamientocon inotroposy vasopresorespuedeenmascararla
hipotensión,lo quedificultael diagnóstico.
2.1.4.FALLO MULTI ORGÁNICO(FMO)
En el extremo, el procesosépticotiene un impacto en el funcionamientode múltiples
órganos,haciendoquela homeostasiano sepuedamantenersin intervenciónterapéutica.
En algunostrabajos~4850~seha demostradoquese puededesarrollarFMO en ausenciade
infeccióny ademásqueesteestadosepuedereproducirexperimentalmentemediantela infusión
de ciertosmediadoresde la inflamación~51-54)
33
INTRODUCCION
Se diagnostica FMOcuando se produce el fracaso de dos o más órganos (Véase Anexo
1).
El resultadofinal (pronóstico)en el FMO sedeterminapor el númerode sistemasque
fracasany porel tiempode duraciónde dichosfallos~55’56~.
En un estudiorealizadopor Knauset at56>, seconstatóquela proporciónde muerte fue
del 22%en los pacientescon FUO de menosde un díade duración,perodespuésde 7 díashabía
fallecidoel 41%de los enfennos.La proporciónde fallecimientoscuandoseprodujo el fracaso
en tres o más órganos durante menos de 24 horas fue dcl 80%, aumentandoal 100%
transcurridos4 días.
2.2. CRITERIOS DE VALORACION DE LA EVOLUCION CLíNICA
La sensibilidad diagnósticade los criterios de la ACCP/SCCM es altísima, y esto
conlíevael quese incluyanpacientescongravedadmediajunto aotroscasosquerevistenmayor
importancia.
La ACCP/SCCM,conmotivo de hacerlas definicionesmásespecificasy parafacilitar al
clínico la tomade decisiónencuantoal tratamientoa instaurar,recomiendael usoconcomitante
de Sistemasde Puntuacióno Sistemasde Score(ScoringSystems)<47~,queademásde ayudamos
en el diagnósticorápidoy conecto,nospermitanpredecir,en lo posible,el riesgode mortalidad,
a la vez que observar la evolución clínica diaria del enfermoy la eficacia del tratamiento
antibióticoqueseestáutilizando por si fueranecesariomodificarlo.
La estimaciónde los riesgospuedeser útil en la monitorizacióndel uso de nuevos
tratamientosqueaparentementesoneficaces,yaqueayudaala identificacióny estratificaciónde
los pacientesen nivelesde riesgo.El usode estasaproximacionestieneparticular importancia
cuandoel pacienteescandidatoo participanteen un ensayoclínico<11~.El conocimientoexacto
de los riesgosprevios al tratamientopuedemejorarla precisiónen la evaluaciónde los fármacos
enfasede experimentación.
A lo largo de los últimos añossehan ideadonumerososíndicespronósticosbasadosen
un sistemade puntuacióno tanteoconocidoscomo Scores,como ocurre en el estadiajede Los
tumoressólidos donde la presenciade adenopatíaso metástasisse utiliza paraplanificar la
34
INTRODUCCION
quimioterapiay la radioterapiaadecuada<57~.De la mismamanera,existenescalascomo la de
Karnofsky<58~que se usaparaestablecerla estrategiaterapéuticay evaluarlos efectosde la
quimioterapiaen el nivel de actividady calidadde vidadel paciente.
En cardiología, la New York Heart Association Functional Classlfication se usa
normalmenteparaseguirlos progresosdel pacientey paraconocerel impactode las maniobras
terapéuticasrealizadas~59~.
2.21.DISENODE SCORES
Lastresfasesen lasquesedivide el diseñode un nuevométododescoreson:
1. Análisisparaidentificar y categorizarlos factoresderiesgo.
2. Obtenciónde las ecuacionesque, empleandotodas las variables,nos den el valor
individual encadapaciente.
3. Validacióno evaluacióndel scorepropuesto.
2.2.1.1. ANALISIS PARA IDENTIFICAR Y CATEGORIZAR LOS
FACTORESDERIESGO
Existen diferentesmetodologíasestadísticasparaidentificar los factoresde riesgo,pero
entodoslos casosla consistenciade sushallazgossuponenla validacióndelas conclusionesque
adjudicanel valorpredictivode cadaparámetro.
Durante la pasadadécada,se han realizado numerososestudiosen pacientescon
infecciones graves (normalmentebacteriemias)para identificar los factoresasociadosa la
mortalidad.
En multitud de trabajos,medianteanálisis estadísticosunivariableso multivariables,
aplicando diferentes métodosde regresión logística se han ido identificando las variables
independientesque estánrelacionadascon el estadode gravedadde los pacientesy con el
desenlacefinal.
Las variablesasociadasa un peor pronósticoen enfermoscríticos en general y en
sépticosen particular,sehan ido identificandopaulatinamenteen diversostrabajosrealizados
35
INTRODUCCION
por distintos autores. En muchos casos las variables que parecían estar asociadas
estadisticamente en unos estudios no lo estaban en otros, probablemente debido a los diferentes
modelos de investigación empleados.
Los factores que han demostrado con mayor frecuencia su importancia a la hora de
reflejar el estado de gravedad de un paciente han sido: presenciade shock<60~2~enfermedadde
base~60’62’63~,respiracióndisminuída~60~,júentede irjfección<60’61’M’65~, edad60’62’63’66~, Serviciode(60)hospitalización~60’61~,tipo de microorganismoinfectante~60>,presenciade metástasissépticas
terapia antimicrobiana inapropiada<60’61’65>, terapias antibióticas con un único fármaco o
tratamiento combinado~M~,recuentode célulasblancas~M’6~ , di uresis~63> , pH arteriat63’66~
lugar deadquisiciónde la infección(nosocomialo en la comunidadj61~,fallo multiorgánico~61~,
presenciade endotoxemia~6971>, niveles de citocinas como TNF-o IL-], IL-6 etc.<63’69’7183> y
reactantesdejaseagudacomofactor B, ¿17sy C3a del Complemento,a-] glicoproteinaácida, a-
1 antitripsina, etc.~’0>
211.2.OBTENCIONDE LA ECUACIONMATEMÁTICA
Una vez identificadaslas variablesa tener en cuentaen la valoracióndel estadodel
paciente,el siguientepasoesconocerel pesoespecificode cadavariabley la cuantíaen la que
repercutesobreel valorglobal del seore.
Para ello, normalmentese empleanmétodosestadísticosbasadosen ecuacionesde
regresiónlogísticamúltiple, queasignanun factoracadavariabley nosproporcionanla ecuación
quemasseaproximaa la estimaciónnuméricade la gravedadindividual de cadaenfermo.
2.2.1.3.VALIDACION DE LOSSCORES
La validaciónde los seoresesla última fasea la horade proponerun nuevoseore.El
procesoconsisteen corroborarla eficacia del sistemade puntuación en una población de
pacientesobservandoque la predicciónes consistentecon el desenlacefinal de la enfermedad
(alta o fallecimiento).
36
INTRODUCCION
2.2.2.EVOLUCION DE LOS SCORES
Se han diseñado numerosos sistema de score para casos de sepsis en los últimos 15 años;
siendo algunos modificaciones de los previos. La mayoría de estos sistema se han sometido a
validación y unos cuantos han sido reevaluados por otros autores obteniendo resultados
variables.
Los scores más empleados como son el Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation(APACHE 111)<M> (ver Anexo 2) o el Mortality Prediction Method (MPM)<85~ fueron
diseñados en su origen para calcular el riesgo de mortalidad en las UCIs y para estratificar los
pacientes en función de la gravedad en los ensayos clínicos.
Ninguno de los scores intentaba al principio aplicar el riesgo de mortalidad obtenido a la
hora de tomar una decisión clínica, sino que su propósito era estratificar los grupos de pacientes
para poder evaluar objetivamente la eficacia de diferentespautasterapéuticas.Sin embargo,
conforme se fueron sofisticando los sistemas de detección de las variables independientes a tener
en cuenta, se hizo posible crear sistemas de score que, acompañando a la información clínica,
permitieran ayudamos a tomar decisiones en cuanto a intervenciones diagnósticas o terapéuticas
ante un paciente individual.
Los seores como el APACHE, y el 5/mp ft/ied Acute Physiology Seore (SAPS II)(86) (ver
Anexo 2) se correlacionan bien con el riesgo de muerte de los pacientesingresadosen lasUds
perotienenun bajopoderdiscriminanteen pacientessépticos.Sin embargo,e] sistemaAPACHE
II ha sido validadoen diferentesestudioscon pacientesquirúrgicos~87>. Dadoqueestescoreha
demostradoser fiable, objetivo y compuestopor información independientede los criterios
diagnósticosy del tratamiento,sejustifica que el Joint WorkingParty ofthe SurgicalInfection
SocietyforNorth AmericaandEuropeadopteel APACHE II comoel sistemade seorepreferido
en las infeccionesintra-abdominales(88)~
Los sistemasde scoreutilizadosen pacientescríticoscon el fin de predecirel riesgo de
mortalidad,han pasadodesdecorrelacionarel índice de mortalidadcon el númerode órganos
que fallan [p.ej. Mu/tiple System Organ Fa//tire Scoring System (ver Anexo 2)], hasta
sofisticadastécnicasquecuantificanel pesode las variablesanatómicas,clínicasy fisiológicasy
37
INTIODIJCCION
mediante ecuaciones de regresión logística calculan el riesgo de mortalidad[p.ej.APACHE III y
el SAPSII].
Los scorescomo The Mu/tipleSystemOrgan Fai1ure~89~, el SepticSeverityScore~90~, el
Mu/tisystemOrgan Failure Scoring System~91~, el Organ Disfunction andior Jnfection~92~ , el
Acute Organ SystemFai/ure<93~ y el Multzp/e Organ Failure~48~ se basanúnicamenteen el
diagnóstico de fracaso de órganoso gravedaddel fracaso del órgano, sin tener en cuenta
importantesvariablesfisiológicas,así como posiblesenfermedadesde basequepuedanafectar
negativamenteal estadodel paciente,utilizando en muchasocasionescriterios diferentespara
diagnosticarel fracasode los órganos.
Los métodosderivadosy validadosen pacientesquirúrgicoscomoel original Multíple
System Organ Failure~91> , el Septic Severity Score(~» , el Grading of Sepsis~94~ , el Peritonitis
Índex A/tona~95> , el SurgicalInfectionStratI/ication~62~, el Mu/tiple Organ Failure~48~ , el Organ
Dysfunctionand/or Jnfection(~> y el OutcomePredictive Score~96> no puedenser aplicadosa
pacientesno quirúrgicoscon sepsispuestoqueel procesoquirúrgicoen sí mismo, la respuesta
inflamatoria consiguienteal trauma quirúrgico, y la necesidadde realizar procedimientos
adicionalespara erradicarel foco de infección, contribuyen al estadoclínico general y al
posteriordesenlacefinal~97~
En otros sistemasdesarrolladosen pacientesquirúrgicos se utilizan evaluaciones
subjetivassobreinfeccioneslocalesde tejidosy/o fracasode órganosp.ej.,el Organ Dysfunction
andInfection,y el (radingofSepsis~92’94>.
Determinadosmétodosconsideranel tipo de infección y el organismocausantep.ej.,
SepticShockSeore(SSS)~98>.
Algunos de los scores, tanto en validaciones externas como en investigaciones internas,
han intentado minimizar la subjetividad(p.ej.,Gradingof Sepsis)o tienen en cuenta el curso
clínico de los pacientesen el tiempoparaaumentarla exactituden los cálculos(p.ej.,Mortality
PredictionMethod)~99>.
Aunque se puede suponer que los pacientes con múltiples factores de riesgo tendrán una
mayor probabilidad de muerte que los pacientes con ninguno o sólo un factor de riesgo, ninguno
de todos estos estudios consiguió desarrollar un modelo o algoritmo perfecto para cuantificar el
riesgo de mortalidad debido a bacteriemia.
38
INTRODUCCION
En definitiva, será importante conseguir un sistema de seore que evalúe la combinación
de factores de riesgo como anormalidades fisiológicas, variables clínicas y niveles de citocinas u
otras proteínas del tipo de reactantes de fase aguda que nos ayuden a predecir el riesgo de muerte
en un proceso séptico o a monitorizar la evolución clínica de la enfermedad<1~>.
3. FIBRONECTINA
3.1. DESCRIPCION
La Fn es una proteína documentada por primera vez en 1948 por Morrison~101~ que
consiguió purificar parcialmente una fracción del plasma y la denoniinó “globulina insolubleen
frío”.
En 1970, Mosesson y Umfleet~102~ purificaron totalmente la globulina insoluble en frío y
definieron su composición aminoacídica, calcularon que su peso molecular era de 450.000
daltons aproximadamente y describieron su estructura que consistía en dos cadenas protéicas
unidas mediante puentes disultbro.
Por otro lado, en 1965 el grupo de Saba documentó la presencia de una a2globulina la
cual se unía a partículas recubiertas de gelatina y que favorecían la fagocitosis por parte de los
(103-105)macrófagos
En 1976, Blumcnstock e aP06”07~ lograron purificar estefactor opsónicoestimulantede
macrófagosy le describieron bioquimicamente como una a2 globulina de 450.000 daltons
aproximadamente de peso molecular a 3 70C.
En 1973, Ruoslahti et al describieron por primera vez la fibronectina de la superficie
celularen fibroblastos de po1lo~’08~.
En 1975, se demostró que la globulina insoluble en frio estaba antigénicarnente
relacionada con varias proteínas ya estudiadas: la glicoproteina de la superficie de los
fibroblastos, el llamado “large external transformation sensitive protein” (LETS) y la
fibronectina de la superficie celular. En 1976 fue comprobado el comportamiento de la globulina
insoluble en filo como a2-glicoproteína opsónica del plasma~’
06’ 109)•
39
WTRODUCCION
Otros grupos de investigación la denominaron factor antige/atina, ga/actoproteina a o
factor de acercamientocelu/art110”3>, pero analizando estos estudios de manera retrospectiva se
hizo evidente que estaban trabajando con la misma molécula.
Etimológicamente, la palabra deriva de “nectere” por sus propiedades para unir o
adherirse a distintas superficies como la fibrina (de ahí la raiz latinafibro).
La forma solublese encuentra disuelta en el plasma y en la mayoría de fluidos del cuerpo
mientras que la forma insoluble la localizamossobre la superficie celular, en las membranas
basales,en el medio de cultivo de células y dispuestaen forma de fibrillas en la matriz
extracelulardel tejido conectivo,del tejido de granulacióno tejido cicatricial, etc.
La Fnsolubley la insoluble o celular sonsimilarespero no idénticas;sehan detectado
diferenciasestructurales,funcionalese inmunológicas.
Aunque en general se habla de una proteína,en realidadse trata de una familia de
proteínas.Medianteexperimentoscon DNA recombinantesehanidentificadodosregionesen la
moléculade Fn que varíanen función del procesamientosufrido por el mRNA primario en la
fasepost-transcripcional:son las regioneshipervariablesque dan lugar a distintossubtiposde
fibronectinascondiferentessecuenciasaminoacídicas.
Uno de los subtiposde Fn identificado encélulas tumoraleshumanasy en fibroblastos,
poseeunasecuenciahomólogatipo III adicionalllamada“extra domain” (ED) quees insertada
en cadauno de los brazosde la Fn en las propiascélulasquepennitiráque posteriormentese
formen polímerosfibrilares. La presenciade estasecuenciaes exclusiva de las fibronectinas
celulares,desconociéndosesusignificaciónfuncional, peroel hechode que sólo aparezcaen la
Fn celularsugiereun papelen laorganizaciónde los tejidos, favoreciendoquizála formacionde
lasfibrillas de Fnencontradasenlamatrizextracelular.
La Fn esuna glucoproteinadiméricade gran tamañoconstituidapor dos subunidades
similaresde 225.000kdal cadauna. Contieneaproximadamente2.300aminoácidosy un 5% de
la moléculasoncarbohidratosEl análisis de aminoácidos, mRiNA, y secuenciasde DNA
genómicohan demostradoque la proteínasecomponede bloquesde secuenciashomólogas
repetitivasde trestipos (1,11 y III). Estostres tipos de secuenciasconformanmásdel 90% del
total de la moléculade Fn. Las secuenciashomólogastipo 1 y II contienen45 y 60 aminoácidos
40
WT
RO
DU
CC
ION
00
00
UU
.
Itt
1.:
0>
u<a4>uo‘e~1;
1><a
o0It
k
Li
ooa
za
-te
‘‘o<4
0404
04
>4
>.
>4
o.u.=o<aItU2:
2:
41
INTRODUCCION
respectivamente y se hayan estabilizadas por dos puentes disulfuro. La tipo III tiene 90
aminoácidos sin puentes disulfiaro, pero algunas tienen grupos sulfhidrilos libres. La función de
estos grupos no se conoce, aunque bajo ciertas condiciones,mediantesuoxidaciónse pueden
formar multímeros de elevado peso molecular.
Las secuencias se ordenan en línea recta para dar lugar a las dos subunidades casi
idénticas que conforman los dos brazos de la molécula de En. Cada brazo del dímero de
Fn se puede dividir en varios dominios funcionales~114~los cuales se refieren a cada una de las
sustancias a las que se unen en esta región específica, por ejemplo el dominio número 1 y el 8 se
llaman dominios de unión a fibrina, el 2 es el dominio de unión a colágeno/gelatina, y el dominio
6 es la región de adhesión a células, las funciones de los dominios 3 y 5 son desconocidas. El
complemento probablemente se una al dominio 2. El dominio 9 es el extremo carboxi-terminal.
Al observar la Fn sobre la superficie de las células con microscopio electrónico, ésta
aparece en forma abierta; sin embargo, en solución fisiológica el extremo amino-terminal de
cada brazo puede enrollarse hacia el resto carboxilo final del dominio 2 (de unión al colágeno)
dándole una conformación más globular.
3.2. DISTRIBUCION
La Fn es una proteína muy ubicua, La forma soluble la encontramos en los fluidos del
organismo, especialmente enel plasma, LCR, líquido sinovial, líquido amniótico, fluido seminal,
saliva y en exudados inflamatorios; y la insoluble en la superficie de las células y en la matriz
extracelular~11 5)~
La forma más prevalente es la soluble plasmática, la cual es sintetizada probablemente
por el Sistema Retículo Endotelial (SRE) con una especial capacidad por las células de Kupffer
del hígado, que en realidad son células reticuloendoteliales, así como “células endoteliales”
vasculares especializadas<”6> . La insoluble, en su mayor parte es sintetizada por las propias
células.
Aunque in vitro la mayoría de las células pueden sintetizar Fn, in vivo no se conoce
exactamente cual es la frente de Fn tisular. Se ha demostrado, sin embargo, que el plasma
suministra al menos parte de la Fn hallada en los tejidos~’17”’8~ . Esto nos indica que puede
42
INTRODUCCION
existir un equlibrio dinámico entre la Fn plasmática y la celular<’ 16) Por otro lado, in vitro,
diferentes tipos de cultivos celulares han demostrado que pueden sintetizar Fn y secretaría a la
matrizextracelular<”9~.
La formacelularde la Fn constituyeaproximadamenteel 1-3% del total de la proteína
celularen los cultivos de fibroblastos.
La composicióny organizaciónde la matrizextracelularvaríade unostipos de célulasa
otrasconteniendoentreotrasglucoproteinaslas siguientes:colágeno,trombospondina,laminina,
etc.
La Fn celular puede establecerenlacescruzadoscon ella misma mediantepuentes
disulfuro o atravésdel factorxiit~’2~’22~ , ambosprocesostienencomo resultadola formación
de fibrillas de aproximadamente5-10 nm dc diámetro~’23~ , insolublesen detergentesde baja
fuerzaiónica~”4~y estabilizadaspor puentesdisulfúro<’25-127) . La Fn de estas fibrillas proviene en
parte de la sintetizada por las propias células y de la aportada por el plasma utilizado en el
cultivo<’ 28) Cuando estos cultivos se analizan mediante microscopiainmumofluorescente,se
observa la malla de fibrillas de Fn depositadas entre las células de los tejidos.
La incorporación de la Fn soluble a los tejidos requiere la intervención de dos tipos de
receptores protéicos dispuestos en la superficie celular. Un primer tipo de receptor es un
complejo protéico de 140 kdal de la familia de las integrmnas que reconoce el dominio funcional
—dominio 6—responsable de la adhesión de la En a la superficie celular. El segundo receptor
celular es cl llamado “Matrix AssemblyReceptor” (MAR) que es cl encargado de favorecer las
interacciones con otras moléculas de Fn soluble y estabilizar los enlaces Fn-Fn que constituyen
las fibrillas multiméricas de Fn que se encuentran en la matriz extracelular de los tejidos~’28~ . El
MARse adhiere al fragmento de 70 kdal del extremo animo-terminal de la molécula de Fn en
dos etapas:en una primera fase seune al resto final de 27 kdal y en la segunda interviene el
fragmentocontiguode 40 kdal —~ untos formanel restode 70 kdal del extremoamino-tenninal
delamoléculadeFn—.
Duranteestosúltimosañossehallegadoal conocimientode la íntimarelaciónexistente
entreproteínasde la matrizextracelular,talescomo la En, y el citoesqueleto;seha visto cómo
las fibrillas de Fn extracelularse alineabancon los hacesde filamentosde actinaintracelularesy
cómoel tratamientode las célulascon citocalasina,querompelos filamentosde actina,conducía
43
INTRODUCCION
a la pérdida de la Fn adyacente a la superficie celular~129> . También se sabe que la adición de Fn
a las células tumorales malignas en cultivo, cuyo citoesqueleto ha perdido su organización
normal, produce la reordenaciónde la redde filamentosde actinaintracelulares<’30~.
Todo esto llevó a la conclusiónde que tenía que existir un contactofisico entre el
citoesqueletoy la matrizextracelular,y queestecontactopodríaestarmediadopor un receptoro
receptoresintegradosen la membranacelularqueconectaranambosmedios,la célulay la matriz
quela rodea.
Paraabordarel estudiode estosreceptoressedisefiaronanticuerposmonoclonales(AcM)
con capacidadparainhibir la adhesiónde las célulasa la matriz o a otrascélulas.Otro método
consistióen el empleode técnicasde cromatografiade afinidad queutilizabancomo ligando el
componenteextracelularcuyo receptorsequedaestudiar.
Al utilizar AcM queinhibían la adhesiónala Fn de fibroblastosde pollo en cultivo, se
identificó un complejo de 140 kdal que consta de tres glucoproteinas unidas no
covalentemente~129~. Enestudios de inmunofluorescencia,seobservóque estecomplejo almea
tanto las fibras de Fn como las del citoesqueleto.Además, por estudios de microscopia
imnunoelectrónica,seha comprobadoque estasproteínasestánen los puntosde unión de la
célulaconotrascélulaso con la matrizcircundante~’31~.
En 1986, Tamkun et al129> estudiaronla estructurade una de las subunidadesdel
complejo140 kdal y encontraronqueconstade un grandominio amino-terminalextracelular,un
segmentodentrode la membranay un pequeñodominio carboxi-terminalcitoplasmático.Estos
autoresobservaron,asimismo,que el segmentoextracelularcontienetresfragmentosrepetidos
ricos encísteinay queel intracelulartieneun residuodetirosinasusceptiblede serfosforilado, lo
cual puede estar en relación funcional con las proteínascodificadas por algunos de los
protooncogenesque tienenactividad de tirosina quinasa.La secuenciade aminoácidosno se
parecíaa ningunade las proteínasconocidashastaesemomento.A dichos autoresse debela
designacióndeestecomplejo140kdal como integrina~’32>.
Todos y cadauno de los receptoresde adhesióncelularestudiadoshastael momentoen
mamíferos son glucoproteinasy en el hombre constan de dos subunidadesunidas no
covalentemente:laalfay labeta.La funciónde estosreceptoressebasaensuparticipaciónen las
interaccionescélula-célulay célula-matrizextracelular.Muchasde ellasreconocenen su ligando
44
INTRODUCCION
extracelular la secuencia RGD(arginina-glicina-asparagina) que está presente en muchas de las
proteínas de la matriz tales como la En, el colágenoy la vitronectina,entreotras,aunquepueden
tener lugar interaccionesde otro tipo. El ligando intracelularseríaunaproteínadel citoesqueleto:
vinculina, talma,ci-actininay tropomiosma.En otras ocasiones, el ligando extracelular es otra
célulay quedapordeterminarlanaturalezadel ligandoreconocidopor las integrinas~133>.
Gráfico 4. Esquemade la función adscrita a las integrinas(mod¡ñcada de Hynes y!Yamada<130>)
Actina Citoplasma
e re aSubunidad betarnrnrn~ ~rnrnrnMembranaInte rina celular
Subunidad alfa
Dentro de la superfamilia de las integrmnas pueden reconocerse tres subfamilias en virtud
de que en cada una de ellas la subunidad beta es idéntica en todos los miembros del subgrupo. El
receptor de la En contiene una subunidad beta 1, designada como CD29, que es la que aparece en
todos los miembros de la subfaniilia de integrinas denominada VLA (very late activation
antigen)<’33>
Poco sc conoce acerca de la regulación de la expresión de estasmoléculasde adhesión
asícomodel papelde ciertosmediadoressolublesen la misma. Se ha estudiadola acciónde la
interleucina-lbetaen célulaspertenecientesadososteosarcomashumanosy se ha observadoun
aumentode la expresiónde la subunidadbeta 1 y sus correspondientessubunidadesalfa. Este
incrementode expresiónde beta1 se asociócon unamayoradhesióndelas célulasa la Fn y una
disminuciónde laproliferacióncelular~’34>
Fibronectina
45
INTRODUCCION
Tabla 1. Superfamilia de las integrinas: familias en humanos~”2~
Subunidad beta Subfamilia
Beta 1 VLA-l,2,3,4,5,6...?
Receptorde fibronectina
Integrinade pollo
Beta 2
Beta 3 Receptor de vitronectina
Complejo lib/lila de las plaquetas
Beta 4 Adhesión en células endoteliales
Beta 5 Receptor de vitronectina
Beta X Receptor de ligandos RODen polimorfonucleares
Otro aspecto prácticamente desconocido en estas moléculas de adhesión, es la etapa
cronológicamentesiguientea la unión de la integrinacon su ligandoextracelular:si se producen
señalesal interior de la célula, cómo son éstasy en qué medida condicionanel tipo de
interaccióncon las proteínasdel citoesqueleto.Hastael momento,sólo sesabequelos ésteresde
forbol aumentanla adhesiónde algunaslineascelularesa la Fn, lo cual sugierela intervenciónde
la proteinquinasaC en los pasosinmediatamenteposterioresa la unión de la integrinacon su
ligando,probablementefosforilandolasproteínasdel citoesqueletoque estáninvolucradasen la
adhesiónmediadaporlas integrinas~135>.
En un trabajopublicado recientemente~’36>seobserva,al estudiarla expresiónde los
receptoresparaFn y vitronectina,que éstavaríadependiendodel medio en que secultiven las
células, aunque parece que se expresaprioritariamente el segundo.Sin embargo, ambos
estableceninteraccionescon la vinculina y la talma intracelulares,lo cual sugiereque distintas
integrinasinteraccionanconlas mismasproteínasdel citoesqueleto.
46
INTRODUCCION
3.3.FISIOPATOLOGIA
3.3.1.FUNCIONES DE LA FN
Las funciones principales de la Fn están relacionadas con la defensa del huesped frente a
la infección, sirviendo como mediador en la fagocitosis de bacterias por parte de los macrófagos
y neutrótilos<’37”38>.
La Fn interacciona con los fagocitos en casi todas las etapas de la respuesta
inflamatoria~’39> , ejerciendo un efecto atrayente principalmente frente a los neutrófilos.
Posteriormente la acción de las proteasas neutrofilicas da lugar a la producción de fragmentos de
Fn que son quimioatrayentes para los monocitos. También actúa como un potente quimiotáctico
para monocitos y neutrófilos en presencia de ácido hialurónico. Asimismo, la Fn favorece la
interacción entre las células fagocíticas y las bacterias que han sido opsonizadas por anticuerpos,
lo cual aumenta la actividad bactericida de aquellos.
También colabora con el SREen la eliminación de restos de colágeno, plaquetas dañadas
y tejidos necróticos~140>.
La Fn, a su vez, ejerce un papel importante en la coagulación sanguínea en tres
momentos diferentes: en primer lugar, en la fase de agregación plaquetaria, actuando como
puente de unión entre la plaqueta y el colágeno; en segundo lugar, favorece la estabilización del
coágulo de fibrina, gracias a la mediación del factor XIII, colaborando en la formación de la
matriz proteica que sustituirá al trombo, ayudando al crecimiento y migración de las células
dentro de dicha matriz; y por último, potenciando la acción de los activadores del
plasminógeno~’41~.
La Fn celular tiene la capacidad de actuar como una lectina, aglutinando eritrocitos de
camero, lo que sugiere que puede jugar un papel importante en las interacciones célula-célula~142>
Otra función importante es la de colaboración en el mantenimiento de la integridad
vascular y en la curación de heridas debido a las interacciones que se producen entre la Fn de la
superficie de los fibroblastos, las mallas de fibrina, el colágeno de la matriz extracelular y el
factor xiíi~’ 6>
47
INTRODUCCION
Se ha propuesto que el contenido en Fn celular está relacionado inversamente con la
tumorigenicidad de las células y que la carenciade esta proteínapuede ser un factor de
malignidadt’12) Sin embargo,estarelaciónha sido cuestionadaporotros autores~’43>. Porotra
parte,sehavisto queen algunoscasosdeneoplasiasseproducentrastornosen laFnplasmáticay
quela administraciónde Fn in sitie limita el crecimientode tumoreslocalest144’46>.
La Fn tiene ffindamentalmenteuna localizaciónsubendotelial;sin embargo,tambiénse
encuentraampliamentedistribuidaen laszonasdeunión de las células,de maneraquecuandose
produceunalesiónen los tejidos, laFny otrasproteínasde lamatrizquedanexpuestaspudiendo
cumplirsupapelclaveen la adhesiónde las bacteriasa las paredesvasculares.Los neutrófilosse
uneniicialmenteaestasáreasexpuestasdel subendoteliodondeestálamatrizdeFncelular,
Tabla 2. Papelde la Fn en la respuestade los fagocitosa la invasión bacteriana.
RESPUESTA INFLAMATORIA PAPEL EJERCIDO POR LA Fn
Invasión bacteriana
4Liberación de factores
quimioatrayentes
Adhesión de los fagocitosalendotelio y subendotelio
4Liberación de las enzimas de los
gránulos lisosomales
4Quimiotaxis
Ataque de los fagocitos a lasbacterias
4Ingestión
4Actividad bactericida
Las proteasas de los neutrófilos liberanfragmentos de Fn
La Fn actúa comomediadora en laadhesión de los PMN a la matriz de Fn
de los tejidos lesionados
La En favorece la quimiotaxis
La Fn tiene dominios de unión a losfagocitos y a tas bacterias
4La Fn activaal Sistemadel
Complemento
Favorece el mantenimiento de laactividad oxidativa bactericida
48
INTRODUCCION
mástardelos neutrófilosadheridosal lugarde inflamacióndanlugara la superproducción(20
vecessuperiora la norma])de Fn, la liberan y la depositansobreJassuperficiesqueatraviesan.
Los monocitostambién se unena los te]idos medianteun receptorque tiene afinidad por una
regiónde lamoléculade Fn.
La Fn celular, además,juegaun papel importanteen la quimiotaxisde los fagocitos
debidoal carácterreversiblede suunión aellosy asurelaciónconelementosdel citoesqueleto.
El siguientepasoesla adhesiónde los organismosa los fagocitosparasereliminadosy
aquílaFntambiéntieneun papelcrucialmediandolaunión de determinadosgérmenesgraciasa
queposeenunaseriede regionescon elevadaafinidad a receptoressituadosen los organismos
invasores.
Y porúltimo, pareceque la Fnpuedeactuarcomomoduladorade la accióndel sistema
del complementoy, en concreto,en la actividaddel receptorparael factorC3 y Fc, favoreciendo
sucapacidadbactericida<139>
Se ha constatadoen multitud de estudios que la concentraciónen Fn plasmática
disminuyeenestadossépticos.Las basesquepodríanjustificarestedescensoestánresumidasen
la Tabla3.
El fallo de la terapiacon Fn en pacientessépticos~36>, en principio, no nos sorprendeya
que gran partede las interaccionespositivasde los macrófagosy neutrófiloscon la Fn pueden
ocurrirconFninsoluble de los tejidosy no requierelapresenciade Fn soluble.Porotraparte,el
hecho de la disparidadde resultadosobtenidosen los estudiosen cuantoal posible efecto
beneficiosode la administraciónde plasmafresco o crioprecipitado,podríaexplicarsepor las
diferenciasen el tiempo de conservacióndel crioprecipitado.SegúnBlumenstocket ~/¡47> la
actividadopsonínicade la Fnen el crioprecipitadoguardaunarelacióninversacon el tiempode
conservación.Así, la congelacióndurantedosmeses—apesarde sera -800C-----ya disminuyesu
capacidadopsónica.Los autoresque han empleadocrioprecipitadode menos de un mes de
conservaciónhanobtenidoefectosbeneflciosos~30’148)
49
INTRODUCCION
Tabla 3. Mecanismosque modulan la deficienciay/o restauración de la En circulante en estadossépticos.
BASES PARA LA DISMINUCION
1. Deplecióndebida a la unión de la Fu a célulasdañadas,al colágenoexpuestoya la fibrina en el lugar del daño.
2. Utilización por el SRE como opsonina para el aclaramiento de partículas extrañas, de los productos de la
coagulación intravascular y restos de colágeno.
3. Degradaciónde las moléculascirculantes por enzimasproteolíticos secretadosdurante el estadoséptico.
4. Disminuciónde la síntesis.
BASESPARA LA RESTAURACION
1. Reparaciónde heridas con la consiguientedisminución en el consumode Fn.
2. Descensoen la coagulación intravascular y la agregación plaquetaria debido a la disminución de partículas
fagocitables.
3. Mejora de la perfusión de los tejidos que produce una reducción de la isquemia y descensoen la liberación de
enzimasproteoliticos.
4. Aumento en la síntesisy/o desprendimiento de la En celular de los tibroblastos y pasoal plasma a través de los
vasoslinfáticos, una vezmodificada a la forma deEn plasmática.
5. Aumento en lasíntesisy/o desprendimientode la Fn de las célulasdel endotelio vascular, pasandodirectamente al
plasmahabiendola modificado previamente.
6. Reutilización de Fn previamente unida o consumida.
7. Aumento en la síntesisy/o desprendimientode la Fn soluble de ciertas ffientes especializadascomo el RES o los
macrófagos.
3.3.2.INTERACCIONES DE LA Fu CON MICROORGANISMOS PATOGENOS
Se ha puesto de manifiesto que la Fn se une específicamente a multitud de
microorganismosgrampositivosmediantereceptoresexistentesen las bacterias~’49’150) y que el
número de estos receptoresse correlaciona directamente con la invasividad clínica relativa de los
aislamientos (p.ej., ~S1aureus(3))1J49>. Según estos estudios, la media de receptores por bacteria en
los aislamientosque habíanproducido infeccionesen tejidos profundos fue de 13.000, sin
embargo,en los aislamientosdecepascomensalesel númerodereceptoresfue de unos3.500por
bacteria~’51>.
50
HÑTRODUCCION
La Fn se adhiere a todas las cepas de Spyogenesproteína M negativos<’39”52’541
también se une a los estreptococosde los gruposA, C y 6 y a algunas cepas de estreptococos
orales; las cepas más representativasde los grupos B, D, M, N, P y U no parecen unir cantidades
importantes de Fn<’54’56> . Empleando 15 cepas de S.mutans serotipos a-f, Imai et a/156>
encontraron que todas las cepas se unían a Fn. Las cepas más importantes, en cuanto a
aislamientos clínicos se refiere, de S.sanguissi se unían a Fn, mientras que S.mitior,S.m¡lleri y
Efaecalisparecían tener baja afinidad por la molécula.
La Fn ademáspuedeunirsea la envolturaglicoprotéicade los virus~157> ; a Treponema
pallidumy a parásitos como Trypanosoniacruz¿f<140> y especies de Leishmania~’40>
También se ha demostrado la unión de Fn a distintas especiesde Candida, tanto más
cuantomayorpoderdepatogenicidadposeen~158”59>
En algunostrabajos se ha observadoque la Fn puede unirse a microorganismos
gramnegativos~’60’61> , aunque en otros estudios se ha visto que, en general, los bacilos
gramnegativostienenmenorapetenciapor las superficiesenriquecidascon
Este diferentecomportamientopuede debersea que estos experimentosin vitro se
realizanen condicionesvirtualmentediferentesa las encontradasen organismosvivos, tratando
las célulascon concentradosde Fn que provocandesequilibriosen cuantoa la saturaciónde
determinadosreceptorescruciales en la adhesiónde algunas bacterias,trabajando a pH
inadecuados...,etc.
Se haespeculadomuchosobreel importantepapelmoduladorque ejercela Fn ala hora
de determinarla ecologíade la cavidadorofaríngea(l6O~í62~¡M¡65> y enla colonizacióndiferencial
de tejidospor las bacteriascomoocurreen las endocarditis,dondehabitualmentelos organismos
responsablessuelenseraquellosquemuestranmayorafinidadporestaproteína<’63>
Woods comprobóque sometiendolas células a tratamientosproteolíticoscon tripsina,
que elimina la Fn celular, se favorecíala adhesiónde microorganismosgramnegativoscomo
1>. aerug¡nosa~’66> . Igualmente,constatóqueexistíaunacorrelaciónabsolutaentreel aumentoen
la adhesión de Paeruginosaa la superficie celular, el descenso de la concentración de Fn sobre
la superficie de las células extraídas de la cavidad bucal y el incremento en la concentración de
proteasas en las secreciones de pacientes colonizados con este microorganismo~’08”65>.
51
INTRODUCCION
Se ha demostrado que concentracionessubinhibitorias de antibióticos alteran las
propiedades de la superficie de algunas bacterias<’67’168> . Esto se ha interpretado por distintos
investigadores como una posible interferencia en la adherencia de algunas bacterias con poder
patogénico a tejidos de huéspedes susceptibles de ser infectados, incluyendo la adhesión de cepas
deEcolí a célulasepitelialesdel tractourinarioy digestivo.
3.4. CONCENTRACION PLASMÁTICA DE Fn
3.4.1.NIVELES DE Fn EN SUJETOS SANOS
Según un estudio realizado en 1981(169) por Stathakis a al en sujetos sanos, la
concentraciónplasmáticade Fn guardarelacióncon la edady el sexo.Observaronque en las
mujereslos valoresplasmáticosvan elevándosecon la edady soninferioresa los de los varones
hastala edad postmenopáusicaen la que no existe diferenciaen ftnción del sexo. En los
hombres,la máximaconcentraciónplasmáticade Fn sealcanzaentrela terceray cuartadécada
de laviday semantieneennivelessimilaresdespuésde estaedad.(verTabla4)
Tabla 4. Concentraciónde En en tun cion de Iaedad ielsexo<”9k
GRElFOS DEEDAD
21-3Oaiios 31-50años 51-80años
HOMBRES
MUJERES
TOTALES
N0 FIBRONECTINA~ug/mL,.)
N0 FIBRONECTINA~‘pg/tnL)
N0 FIBRONECTINAcug/mL)
21
19
40
300.1 ±61.9
267.1±67.6
284.4±61.1
25
26
51
366.5±70.2
316.8±80.4
340.1 ±79.2
15
15
30
349.6±58.6
360.0±91.0
354.8±75.3
VALORES DEL i’-test ESTADISTICAMENTESIGNIFICATIVOSTodos los sujetos 21-30 años y todos los sujetos 31-50 años: t = 3.79 (p <0.01)Hombres 21-30 años y hombres 31-50años: t = 3.40 (p <0.01)Mujeres 21-30 años y mujeres 31-50 años: t= 2.24 (p <0.05)Hombres 3 1-50 años y mujeres 3 1-50 años: t = 2.34 (p<O.05)
52
INTRODUCCIQN
3.4.2. Fn PLASMATICAENDISTINTOS PROCESOSPATOLOGICOS
Stathakis también estudió los niveles de Fn medidos en distintos procesos
patológicos~’69>. Asi, en enfermos con caneen los niveles de Fn plasmática no difieren de los
sanos, aunque en el 20% de los casos los valores obtenidos individualmente son supra o
inlianormales. Esto puede indicar que entre los enfermos con cancer existen subgrupos con
niveles de Fn anormalmente elevados o disminuidos. Según su estudio, el lugar de origen del
cancer no influye en la concentración de Fn plasmática, al menos en los carcinomas de pulmón,
estómago, hígado, páncreas y ovarios. Sin embargo, los niveles de Fn si están relacionados con
algunas complicaciones de esta enfermedad como ictericia obstructiva, criofibrinogenemia y
metástasis hepáticas.
Tabla 5. Nivelesde fn en distintos estadospatolégicos<269).
FIBRONECTINA(i4jrnL)
Criotibrinogenemia 11 55.8±11.5 282.2±110.2*
Distintostiposde cancerconmetástasishepáticas 10 62.6±10.0 259.8±79.9~
Pacientescon ictericiaobstructiva secundaria acarcinoma pancreático
9 58.7±11.7 444.6±81.6:
Infección grave o sepsis 24 52.7±12.6 284.4±l83.6~
Cirrosis biliar primaria 5 45.4±7.9 ¡ 630.8± 136.0**
10 42.4±13.6 443.0± 127.0”
‘Pacientes(-) versuspacientes (+): t = 2.12 (p <0.05)tPacientesversuscontroles :1 = 3.28 (p <0.01)½acientes versuscontroles :1 = 3.98 (p <0.001)~Pacientesversuscontroles t = 1.4 (p> 0.05)‘Pacientes versuscontroles :¡ 4.7 (p <0.001)
ttPacientesversuscontroles t 2.5(p <0.05)
GRUPONUMERO EDAD
(años)
Síndrome nefrótico
53
INTRODUCCION
En pacientes con criofibrinogenemia detecté niveles ligeramente inferiores, que podrían
estar justificados por el catabolismo de las proteinas secundario a la formación de fibrina
intravascular. Este mecanismo también explicaría la importante disminución en la concentración
plasmática de Fn que encontró en los casos con CID.
En los casos con ictericia obstruct¡vadebida a carcinomas pancreáticos se detectaron
niveles ligeramente aumentados, y muy altos en los casos de cirrosis biliar primaria.
También la concentración plasmática de Fn aumenta ligeramente en el síndrome
nefrótico.
Sin embargo, a diferencia de lo observado en la mayoría de estudios, Stathakis no detectó
disminución en los niveles de Fn en casos de sepsis(ver Tabla 5)
En un trabajo realizado por Llena Puy~141> en pacientes afectos de distintas hepatoparías
(cirrosis, hepatitis crónica activa, hepatitis aguda) halló un descenso de la Fn plasmática en
aquellos pacientes que tenían más gravemente afectada la fimción hepatocelular, sin distinguir la
etiología del proceso. En pacientes con colestasis~14t>detecté cierta tendencia a elevarse los
niveles plasmáticos de Fn, sin llegar a diferenciarse estadísticamente de los controles sanos.
Forkman el al’ 70> observaron niveles muy altos de Fn plasmática en pacientes con
colestasis recurrente del embarazo. Esto parece indicar que el aumento de la concentración de Fn
es la característica común en la colestasis, independientemente de su etiología. Esta elevación
puede ser debida probablemente a un defecto en la eliminación de la misma (acumulación
retrógrada) y en segundo lugar, por un aumento en la síntesis por el estrés a que está sometido el
hepatocito<I4¡>.
La concentración en el plasma es ligeramente superior a la del suero, debido a que la Fn
seincorporaen la matrizde fibrina graciasa la mediacióndel FXIII o factorestabilizadorde la
fibrina.
54
II. OBJETIVOS
OBJETIVOS
Dada la importante repercusión que tienen en muestros días los procesos sépticos, se
hace imprescindible el empleo de todo tipo de herramientas que nos faciliten el diagnóstico
precoz y específico de esta enfermedad para, de este modo, poder instaurar el tratamiento
antibiótico inmediatamente y conseguir la curación del enfermo.
En nuestro estudio nos planteamos tres objetivos:
1. Evaluar la aplicación practica de la concentración plasmática de Fn como marcador
temprano en el diagnóstico y pronóstico de enfermos sépticos, ayudando al médico en las fases
precoces de la enfermedad, cuando los síntomas son dudosos e inespecificos.
2. Valorar la utilidad como criterio de etiopatogenicidad, observando si su
comportamiento difiere en función de los resultados obtenidos en los cultivos
microbiológicos.
3. Observar la evolución en el tiempo de los niveles de Fn plasmática en los pacientes
sépticos, hasta que fallecen o se considere que han remontado la enfermedad; constatando si
existe correlación estadística entre el estado clínico y la concentración de Fn obtenida. Para la
evaluación del estado clínico de los enfermos emplearemos un sistema de valoración clínica o
score.
56
III. MATERIAL Y METODOS
MATERIAL Y METODOS
Se diseñó un estudio de Casos y Controles que consistió en muestras no apareadas con
triple control.
La captación de los casos y de los controles se llevó a cabo en el Hospital General de
Segovia y la duración fue de seis meses (Febrero-Agosto 1995).
Las determinaciones de concentración de Fn plasmática se realizaron en el Departamento
de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
1. SELECCION DE LOS GRUPOS CONTROLES
Se seleccionaron tres cohortes de controles.
1.1.CONTROLES VOLUNTARIOS SANOS
Constituido por trabajadores voluntarios sanos del Hospital General de Segovia.
1.2. CONTROLES DE PATOLOGIA VARIADA (CPV)
Grupo formado por un grupo de pacientes hospitalizados con diferentes patologías de
etiología no infecciosa como infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria,
carcinomas.. .etc.
13. CONTROLES “FIEBRES AISLADAS” O CASOS ELIMINADOS
Este grupo lo integran pacientes ingresados durante el periodo de estudio a los que, a
petición de su médico, se les extrajo hemocultivos. Posteriormente se constató que no cumplían
los criterios de inclusión requeridos (signos de SUSy/o etiología infecciosa) por lo que fueron
descartados como casos y pasaron a formar el grupo que denominamos “fiebres aisladas” ya que
éste era el único síntoma que presentaban la mayoría de ellos.
58
MATERIAL Y METODOS
2. SELECCION DE LOS CASOS
Se seleccionó un grupo de individuos con sospecha clínica de Sepsis según los criterios
recomendados por la ACCP/SCCM.
21. CRITERIOS DE INCLUSION DE LOS CASOS
Este grupo está constituido por pacientes en los cuales se sospecha un proceso séptico, en
cualquiera de sus posibles estadios de gravedad: Sepsis Leve, Sepsis Severa, Shock Séptico o
Fallo Multi-Orgánicot
Atendiendoa los criterios propuestospor la ACCP/SCCM, se diau~][F31rF4Jgnostica
SepsisLeveanteun cuadrode SRISde probableorigeninfeccioso.
El SRISseevidenciacuandoen un pacientesedan doso másde los siguientessignos:
a) Temperaturacorporalsuperiora380C.
b) “ inferiora 360C.
c) FrecuenciaCardíacamayorde 90 latidos/minuto.
d) FrecuenciaRespiratoriasuperiora20 respiraciones/minuto.
e) Recuentode Leucocitossuperiora 12.000células/mm3.30 “ “ “ inferior a 4.000células/mm
g) En la fórmulaleucocitaria,másdel 10%de neutrófilosinmaduros(cayados)
El siguientegrupo,en cuantoa gravedadserefiere,esel de los casosdiagnosticadosde
Sepsis Severa, que se define como la sepsisasociadaa una o más de las tres situaciones
siguientes:
Los pacientes diagnosticados de Sepsis Severa y de Shock séptico se unirán en un sólo grupo,
debidoal escasonúmeroy a la dificultadqueentrañadistinguirlosclínicamente.
59
MATERIAL Y METODOS
a) Fallo de un órgano (ver Anexo 1)
b) Hipoperfusión, que puede reflejarse en forma de
b. 1) Acidosis láctica,
b.2) Oliguria, o
b.3) Alteración aguda del estadomental.
c) Hipotensión inducida por la sepsis, que se diagnostica ante la presencia de
e. 1) Tensión sistólica TS menor de 90 mmHg. o
c.2) Reducciónde la TS de40 mmHg desde la basal, en ausencia de otras
causascapacesde producirhipotensión(ej. shockcardiogénico)
El siguienteestadiode gravedades el denominadoShock Séptico que equivalea la
Sepsis Severaque cursa ademáscon hipotensiónpersistentea pesar de restaurarfluidos,
acompañadade signosde hipoperfiisióno fracasode algúnórgano. En determinadoscasos,el
tratamientocon inotroposy vasopresorespuedeenmascararla hipotensión,lo cual dificulta el
diagnóstico.
En el extremode gravedaddel procesosépticoseencuentrael Fallo Muid Orgánico
(FMO); se diagnosticaEMO cuandose producela disflinción o fallo de doso másórganos(ver
Anexo1).
3. TIEMPOS DE MUESTREO
3.1. EXTRACCIONES DE Fu ENLOSCONTROLES
3.1.1. Controles Sanos:una única extracción.
3.1.2. Controles De PatologíaVariada: dos extracciones de Fn separadas en el
tiempo de 4 a 5 días.
3.1.3. Fiebres Aisladas o Casos Eliminados: una única medición (la que
acompaña a la solicitud de hemocultivo).
60
MATERIAL Y METODOS
3.2. EXTRACCIONES DE Fn EN LOS CASOS
Se realizó un muestreo de extracciones seriadas. La primera toma en el momento de la
sospecha clínica de sepsis (a la vez que el hemocultivo), la segunda a los dos días y,
posteriormente, el resto de las mediciones se realizaron cada 4 días aproximadamente, hasta que
se consideró que el proceso séptico había remitido, o el paciente fallecía. Aquellos casos en los
que el cuadro se resolvía antes de la segunda extracción, fueron rechazados.
4. TECNICA ANALITICA DE MEDICION DEL
INDICADOR
4.1. PRINCIPIO DEL METODO
La cuantificación de la Fn se lleva a cabo mediante un método nefelométrico.
La Fn contenida en el suero humano forma con anticuerpos específicos, por medio de
una reacción inmunoquimica, inmunocomplejos los cuales pueden dispersar un rayo de luz
incidente. La intensidad de la luz dispersada es proporcional a la concentración de proteína en la
muestra.
La valoración se hace comparando con un estándar de concentración conocida.
4.2. REACTIVOS
El N Antisuero contra la Fn es un suero líquido de origen animal, producido mediante
inmunización de conejos con Fn humana de alta pureza. Los componentes lábiles del antisuero
se retiran utilizando un proceso especial de estabilización. Las impurezas microbiológicas se
excluyen por filtración estéril y por la adición de azida de sodio (<Igl) como medio de
conservacion.
61
MATERIAL Y METODOS
El antisuero especifico, purificado mediante inmunoadsorción de fase sólida, después de
someterse a pruebas especiales, se ajusta de tal forma que se obtenga una óptima capacidad al
usarse en el nefelómetro Behring.
El título del anticuerpo (T) se obtiene por inmunodiflisión radial y viene dado en la
etiqueta. Este valor indica cuantosmiligramos del antígeno por mililitro del antisuero se pueden
precipitar en un gel de agarosa.
4.3. MATERIAL A INVESTIGAR
Muestras de plasma heparinizado.
Las muestras altamente lipémicas o muestras que presenten turbidez después de la
descongelación fueron aclaradas por centrifugación (10 minutos a 15 000 x g) antes de ser
ensayadas.
4.4. iNSTRUMENTÁCION
Nefelómetro NlOO de Behring.
5. DESCRIPCION DEL SCORE
En nuestro estudio, para evaluar de la manera más objetiva posible la evolución clínica
diaria de los pacientes, nos servimos de un sistema de scoreque calculamos diariamente en todos
los pacientes.
Diseñamos un sistema de score propio, usandocomo referencia el APACHE III y SAPS
II que exponemos a continuación:
62
MA
TE
RIA
LY
ME
TO
DO
S
1
=y,AA
K0
’o
Co
¡CO
¡00
Co
¡C
o
0’
ÑCo
LOCo
A
KCO
Co
0’
0’
Co
Co
0’
&0’
1’Co
o-’y
0vLOCo
0’
0’
0’
ci011 o’-4-4
0’
0’
osóo
0’
‘Ooo
0’
cdoLO»•
0<
Co
oy
Co
Co
Co
Co
¡0=
0’
0’
0’
¡0’
~¡~
ci—o
¿04
—,~
0=
0’~
0’
Ir”.,¡L
ffl‘0
4
04h
¡
0’
——
—LO
V—
~¡
LLOALOA
8
4.0
<
CO
0’•
00’
~jLn
0<
0’
70
4
-44LO,0’
~A—
00=
.-
LO
¡¡C
o
00
=0
’
¡¡
¿‘1
k¡
Co
04
1
LOy
-
¡0V
y
¡¡
¡
0<
0’
¿1
~it’..
¡¡
¡—
—
ji..‘Li
jiu.
1¡
1¡
¡¡
~“4
r-4¡”4
”4i,Ii,0
’~
r-.‘~
Lfl’~
I~O
N’t~
0ru
04
Co
~LO
¡¡
¡
LO,
LO0’
A
•0
<-4
¡LO
0’
.0’
Co
1~
.
~~H
LOLO-4A
¡—lo
0’
y0’
-4o0’
LOóLOLOLOCo
-40’
0’
oLO
0’
oy
c’tV
0’
¿
0’
04
-40
4y
.0’
¡LO
’0’
¡
1
63
0’
Co,
y
=-.
=
‘e
0’
Co
y
—
MATERIAL Y METODOS
Las variables Frecuenciacardíaca,Sodio, Creatinina (con o sin Fracaso Renal Agudo),
Glucosa,Albúmina, Bilirrubina, BUN y pH/pCO2 corresponden a la escala APACHEIII. La
PresiónSistólicay el Potasioal sistemaSAPSII. No sevaloró laSituaciónNeurológicadiaria
Dado que nuestro objetivo no era calcular un índice de riesgo de mortalidad, sino
únicamente observar en cada individuo la modificación en su situación clínica de un día para
otro, y compararla con los niveles de Fn medidos, no tuvimos en cuenta otras variables como son
la edad, enfermedad de base o tipo de admisión (médica, quirúrgica) que son constantes para
cada individuo.
Por otro lado, el hecho de que los pacientes fueran adultos ingresados en Servicios
diferentes, con distinta gravedad y manejos muy dispares, hizo que no se dispusiera de todas las
variables diariamente en todos los casos sometidos a estudio. Los pacientes más graves,
ingresados en el Servicio de UCI, fueron los más completos puesto que se les realizaban
prácticamente a diario análisis bioquímicos, hemograma, medida de la diuresis...etc; sin
embargo, a los pacientes ingresados en servicios como Medicina Interna, Urología, Cirugía. etc
que, en general, revestían menor gravedad, se les hacían analíticas cada 5 o 7 días. Por este
motivo no se utilizaron todas las variables en todos los pacientes, sino que en cada caso, se
escogían las variables de que disponiamos durante el periodo de estudio.
Junto con el Servicio de UCI de nuestro Hospital, modificamos las escalas de algunas de
las variables y dotamos de mayor potencia a las variables Hipertermia,Leucocitosis,y Oliguria
para aumentar la sensibilidad a la hora de estimar la evolución clínica diaria en cada paciente; así
por ejemplo, según el APACHEIII, se adjudica cero puntos al intervalo de temperatura que va
de 36 a 39’90C, y también cero puntosal intervalo de leucocitos/mm3 que va desde 3.000 hasta
19.900. Establecimos una serie de intervalos intermedios con puntuación creciente, de tal forma
que, por ejemplo, al intervalo que va de 39 a 39’9 0C de temperatura le dimos una puntuación de
13 y al intervalo que va de 18.000 a 19.900 leucocitos/mm3, le asignamos 12 puntos.
64
MATERIAL Y METODOS
Comparaciones en las puntuaciones recomendadas por el APACHE(izquierda) y nuestro Score (derecha).
17
1615
14
1312
1110987654
32
>50 >50
>4 >4
~25
20.24.93-19.9
>30
20-24.9
18-19.9
15-17.9
12.14.9
10-12.9
3-9-90 41-49 40-49.9 2-399 3-3.99.1
234
.567891011121314
151617181920
<40.935-39.9
30-34.9
2.5-29.9
<25
1.5-1.990.9-1.49
06-0.8904-059
<039
2-2999
1-1.999
0.6-0.999
0.4-0.59
<0.39
34-34.9
33-33.4
<32.9
33 5-33 9
33-33-4
<32.9 — <1
2.5-2.9
2-2.4
1.5-1.9
1-1.4
<1
6. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
6.1.PUNTOS DE CORTE O DISCRIMINATORIOS
Buscaremos dos puntos de corte que consisten en valores de concentración de Fn
plasmática que, con la mayor sensibilidad y especificidad posibles, sean capaces de
discriminar entre diferentes grupos de individuos.
Uno de los puntos de corte tendrá capacidad para diferenciar los pacientes Sépticos
—Casos——respecto al resto de Controles —Controles Sanos y de Patologías Variadas—; y el
65
- 35.9 ¡ 35-359
MATERIAL Y METODOS
segundo punto de corte podrá distinguir a los sujetos Sanosde los que padecen alguna
enfermedad (Sepsis o cualquier otro tipo) —Casosy Controlesde PatologíaVariada—.
Para ello calcularemos y representaremosgráficamente la Sensibilidad y la
Especificidad en varios niveles diferentes de concentración plasmática de Fn y escogeremos
como valor umbral los que consideremosmásconvenientes.
Otra forma de representar la evolución de los valores de sensibilidady especificidad
según el punto de corte, es mediante una curvaROC (“Receiver Operating Characteristic”),
denominada en el contexto clínico Curva de RendimientoDiagnóstico (“Performance
CharacteristicCurve”). Estosgráficos y el cálculo del área bajo la curva los encontraremos en
el Anexo 3.
6.2.PRUEBAS ESTADíSTICAS APLICADAS
El tratamiento estadísticoa que fueron sometidos los resultados, consta de las siguientes
pruebas:
1. Prueba t de StudentparaGruposIndependientesque nos permite valorar silos grupos
de casos y controles se distribuyenhomogéneamenteen cuantoa laedady el sexo.
2. Prueba t de Studentpara DatosApareadospara observar si existe diferencia entre las
dos tomas practicadas a los Controles de Patología Variada.
3. Estudio de ContrastesA Priort Es un método que se utiliza cuando un investigador
diseña un experimento y desea verificar su hipótesis nula. Estos contrastes se plantean
independientemente del resultado obtenido en la experiencia y corresponden a una actitud
confirmatoriade una hipótesisprevia.
En nuestro estudio lo emplearemos para confirmar, por un lado, la hipótesis nula de la
que partimos “que los niveles de Fn detectados en la primera extracción en el grupo constituido
por los Casos es diferente —menor—a la concentración de Fn medida en los grupos Controles”
y, por otro lado, para confirmar la hipótesis de “que la primera extracción practicada a los Casos
que superaron el proceso infeccioso difiere, en cuanto a concentración plasmática de Fn medida
se refiere, de la segunda y de la última extracciones realizadas a estos Casos”.
66
MATERIAL Y METODOS
4. Estudiode ContrastesA Posteriorimediantela prueba de ComparacionesMúltiples
De Bonferroni. Estapruebase basaen la t de Student-Fisher,con una protección contra el
incremento de la probabilidad de error mediante la sustitución del riesgo a por un umbral de
significación a * más bajo cuyo valor se calcula con la siguiente fórmula.
a* _____________
c ( c-1)
2
5. Por último, planteamos un estudiode correlación entre los niveles de Fn de los
pacientes y su puntuación en el Score correspondiente a ese día. Para ello previamente
codificaremoslas dos variables en distintos intervalos.
5.1. Mediantela prueba de Mantel-Haenszelobservaremossi existe correlación
conTendenciaLinealentreambasvariables.
5.2. A través de un estudio de RegresiónLogísticacalcularemos el Coeficiente de
Correlación“r”, que esun indicadordel gradode asociaciónlineal entrelas dos variables.El
coeficientede correlaciónoscilaentre -1 (asociaciónlineal perfectanegativa)y + 1 (asociación
lineal perfectapositiva).Unvalornulo indicaausenciade asociaciónlinealentrelas variables.
5.3. Tambiéncalcularemosla Pendientey la Ordenadaen el origende la ecuación
de la recta.
67
IV. RESULTADOS
RESULTADOS
1. DESCRIPCION Y RESULTADOS EN LOS
CONTROLES
1.1. CONTROLES SANOS
Se obtuvo un grupo de 22 controles voluntarios sanos entre los trabajadores del
Hospital (9 hombres y 13 mujeres).
La media de edad de este grupo fue dc 32.1 años (DE=4.59). Distinguiendo por sexos,
en los hombres fue de 33.7 años (DE3.4) y en las mujeres de 31 años (DES.1). Aplicando la
prueba estadística t de Student no se detectó diferencia significativa en cuanto a la edad entre
los dos sexos (p0.186).
Tabla 6. Resultados en ¡os Controles Sanos. E:Femenino; M: Masculino.Fn: Fibronectina.
N o
8
8
8
8
>
>
>
>>1
28
45
31
28
163
204
215
308
10
12
L
LL
30
29 182
14 £
£4M
29 316
16 37
S.
18 M 39 242
20 M 33 240
22 M 32 153
69
RESULTADOS
La media de Fn plasmática del grupo de controles sanos fUe de 260.59 ~tg/mL
(DE=70.79).La concentraciónmediade Fn fue muy similar en las mujeres y en los hombres:
258.00~gmL (DE59.53)y 264.33gg/mL (DE88.38)respectivamente.Mediantela prueba
t de Studentconstatamosque no existediferenciaestadísticamentesignificativa entresexos
(p=O.842).
1.2. CONTROLESDE PATOLOGíA VARIADA (CPV)
Conseguimos22 individuoscomo Controlesde PatologíaVariada(12 hombresy 10
mujeres).Se trata de pacientesingresadosen el Servicio de Medicina Internacon diferentes
patologíascomo infarto agudo de miocardio,insuficienciacardíaca,hemorragiadigestivaalta,
accidentecerebro-vascularagudo, insuficienciarespiratoria,pancreatitis,etc; todos ellos de
etiologíano infecciosa.La mediade edadenlos hombresfue de 56.8 años(DE=22.3)y enlas
mujeresde 63.2 años(19.8). No se detectódiferenciasignificativa, en cuantoa la edadse
refiere,en funcióndel sexo(p=O.49l).
A este grupode controlesseles extrajodosmuestrasde Fn espaciadasen el tiempo de
4 a5 días.
La mediaen la concentraciónplasmáticade Fn en la primeraextracciónfue de 180.9
¡ig/mL (DS=67.36).En función del sexo,los resultadosobtenidosen la primeraextracción
fueron de 190.4 xg/mL (DE=fll.13) en los hombres,y de 169.5 j.tg/mL (DE=64.32)en las
mujeres.Aplicandola pruebat de studentparagruposindependientesno se detectódiferencia
significativaentresexos(p=0.482).
En lasegundaextracciónrealizadaunosdíasdespués,lamediaen las concentraciones
de Fn halladasfue de 198.77 jg/mL (DE81.97). En los hombresla mediafue de 195.83
g/mL (DE 9 1.8), y en las mujeresde 202.3 ytg/mL (DE73.16).Tampocoaquí se detectó
diferenciasignificativaen funcióndel sexo(p=O.859).
Por último, puestoque las dos tomaspertenecíanal mismo individuo, aplicamosla
pruebat de Studentparadatosapareadosalas variablesprimeray segundaextracciónde Fn.
No se detectódiferenciaestadísticamentesignificativaentrelas dostomadeFn (p=0.111).
70
RE
SU
LT
AD
OS
C404
>-
....b
~
E4>oQ
~1-o
ct-0
=o.
4>Ocaz
caO
..’—
II~4
>0
o4>
~d1-~
04>
.sE
~o—
4>
4>
OL4>
—.0
t
4>
....
oc
O
00
caVu-
4>
04
>
~ca
•0—
ca
co
0.
~>u
-
ca.0
vi.—
4>ca
.4>
0
01
z~
71
RESULTADOS
1.3 CONTROLES “FIEBRES AISLADAS”(casos eliminados por no
cumplir criterios de sepsis)
De las 113 primeras extracciones de Fn que recibimos como probables casos, tan solo
43 pacientes cumplian los criterios de sepsis recomendados por la ACCP/SCCM, los 70
pacientes restantes formaron el grupo denominado “fiebres aisladas” (porque en la mayoría de
los casos era el único signo que justificaba la extracción del hemocultivo).
Dentro del grupo de fiebres aisladas, en 55 hemocultivos no se aisló ningún germen, 5
casos fueron informados por el laboratorio de Microbiología como contaminados y en 10
pacientes se aislaron diferentes microorganismos en los hemocultivos o en otras muestras
relacionadas.
En este grupo de controlesla mediatotal de nivelesde Fn en los quetuvieroncultivos
negativos o contaminados fue de 218.17 ~ig¡mL(DE97.79). Diferenciando según el sexo, la
de los hombres (n40) fue de 207.9 ~tg/mL(DE=99.03) y la de las mujeres (n=20) de 238.7
ng/mL (DE=94.32). Aplicando la prueba t de Student para grupos independientes se
demuestra que no existe diferencia significativa en función del sexo en este grupo (p=O.254).
La media de Fn en los pacientes con cultivos positivos (n 10) resultó muy inferior a la
del grupo anterior: 140.91xg/mL (DE67.59). Debido al pequeño tamaño de la muestra no
analizamos los resultados en función del sexo.
Realizando una comparación de medias mediante la prueba t de Student para grupos
independientes,se demostró la existenciade diferencia estadísticamentesignificativa al
compararlos nivelesde Fn entreel grupode pacientescon cultivo positivoy el constituidopor
pacienteseliminadosconcultivos negativoso contaminados(p=0.019).
72
RE
SU
LT
AD
OS
o4>z4>zocaoEcaoacaoaa4>E4>
tz.vi
oou,
o04>viouocavi
O~0Orl,u’
4>u-.04>oa
.1-4>a-ocaa.u-‘arl,
4>
osO.0O
73
RE
SU
LT
AD
OS
o04>z4>zoacaoE4>oaacaoaaoE4>C
l,ou’ovi
ouaocaCl,
OtIu,
u,
4>1...04>oo.au
-
4>0a‘ocao
.u-4>u
,4>0.00
74
RESULTADOS
2. RESULTADOS EN LOS CASOS
Los criterios de inclusión que debían cumplir los individuos susceptibles de formar
parte del grupo de Casos están descritos en el capítulo de Material y Métodos y consisten en
tener la sospecha bien fundada de que el agente causante del SRIS es un microorganismo
infeccioso. Como ya se explicó, se diagnostica un SRIS cuando se dan dos o más de los
siguientes signos:
a) Temperatura corporal superior a 380C.
b) “ inferior a 360C.
c) Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos/minuto.
d) Frecuenciarespiratoria superior a 20 respiraciones/minuto.
e) Recuento de leucocitos superior a 12.000 células/mm3.
f) “ “ “ inferior a 4.000 células/mm3.
g) En la fórmulaleucocitaria,más dcl 10%de neutrófilos inmaduros (cayados).
En la tabla 10 vemos los criterios que cumplían cada uno de los casos que resumimos a
continuación:
- El 37%de los casos (16 pacientes) debutan con dos de los signos que definen el SRIS.
- El 42%(18 pacientes) con tres síntomas.
- El 16% (7 pacientes) con cuatro signos
- Y tan sólo el 5%(2 pacientes) con cinco síntomas.
Como podemos observar en la tabla, la fiebre es el signo que aparece con mayor
frecuencia, en el 93%de los casos (40 pacientes). Otros signos importantes son la leucocitosis y
la taquicardia que se detectan en el 67 y 65%(29 y 28 pacientes) de los casos respectivamente.
La hipotermia de comienzo tan sólo la detectamos en un paciente aunque, en algún caso,
partiendo de fiebre o normotermia, al empeorar el estado clínico, entraron en rango de
hipotermia. Respecto a la neutropenia tenemos que decir que cuatro de los siete pacientes en los
que se detectó correspondían a individuos con neutropenia inducida por la administracción de
tratamientos antineoplásicos, fundamentalmente en pacientes con enfermedades hematológicas
malignas.
75
RESULTADOS
Tabla 10. Criterios deSEIS cumplidos por losCasos.
12
.34
6
6789
loII.121314
15le
.1118
1920212223
2421126
nl28
31
32
~33
34
3536
3738
3940
4%42
[43
EE
EEE
E
E
EEEEEEEEEEEEEEE..E1-E‘Ex3’E
3’
E,EE.E
A.xl
EExi
E
EE
xEEE
E
A
E
EE.E.3’E
.3’E
.xzE3’.E
3’.E
A
EA,EE,
[E
A
EA
A
AEEEEEEEE
EEE
E
¼
lxE
E
U.3’.
-.3’.E
E
EEE
E’
rl
E
E
E2
E
EE
EE.EE
E
E,,1
E
E.1.
E
EE
‘A) Talwatn cnq,craI wen a 3&C; B)Taqatmn juan a 36’C; C) Freaia~áaCatdíacaJmyr de 90 Iiidos/rnn,to; 1)) Fm~je,daRq~irtneia
awakr a 20 ‘~ñd«ua4tta*o; E) Rcwato de ta.oxkos ~,akr a ¡2.000oSulasMr&; F) Ro~ian de Iaa,c~ce hti« a 4.000 o~u¡as4,n3; O>
Fn la ~ IajÉauia, niña del 10% dc naiiéOku niaéin(caysdoe~
2 Padat,~ con noaopo,ia inducida por frnaco utiaeqlásioo~
76
RESULTADOS
2.1.DESCRIPCION GENERAL DE LOS CASOS
Durante el período que duró el estudio se recibieron 113 hemocultivos acompañados
de su correspondiente toma primera de Fn. De todos ellos, sólo 43 pacientes (38.1%) cumplían
criterios de SEIS con sospecha de probable origen infeccioso, el 67% dc los casos eran
hombres y el 33%mujeres.
Las edades de los casos oscilaron entre 21 y 93 años con medias de 62,93 años en los
hombres y 72,21 años en las mujeres. No se detectó diferencia significativa en la edad en
función del sexo (p=O.l9).
A continuación realizaremos una descripción de los casos en función del Servicio al
que pertenecían, la presencia de enfermedad de base.., etc.
2.1.2.Servicio de Hospitalización
El Servicio de Medicina Interna aporté el 32% de los casos (13 pacientes), en segundo
lugar la U.C.I. con el 21% (8 pacientes), en tercer lugar el Servicio de Hematología con el
18% (7 pacientes), después Cirugía con el 15% (6 pacientes), el siguiente es Urología con el
8% (3 pacientes) y por último Traumatología y Nefrología con el 3%cada uno de ellos (1
paciente).
2.1.2. Enfermedad de base
Conseguimos la Historia Clínica de 40 casos. El 58% de ellos (23 pacientes) tenían
enfermedades de base como Neoplasias, Leucemias, Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, Diabetes mellitus insulino dependiente,Insuficienciarenalcrónica,etc.(17hombresy
6 mujeres) y el 43% restante (17 pacientes) eran casos sin patología de base (10 hombres y 7
mujeres).
77
RE
SU
LTAD
OS
...jH
~00
~<
OO
—H
HO
ff-~
~H
Z~
Z
<<
<cC
CC~
CCr~a
CCCC
CCcC
~<
<r<
~c
qqlui
0>
43
4>
ui
ui
ui
~Z
4
o
33-4343
0>>
~uS
~riu
i
0>
u~
‘‘4
~ui
u~
--J-32%
•.4~
~
.4
uuu
•-.O
~-
z
cch.
.~.Vo
S
O
zzz
.4o
1~
2%
CCC‘‘CC
:2-3
—‘e
-~
.~.~
.~
‘‘au’
~U
tic
cii<si
ajc
aj+
r*~L’
~~
~~7S
~~
¡~L4
r4N
t~t
Ifl‘C
N~
a’
O?‘~
—rl
——ti~
fitfl
‘Ot4
,-4r4
—
itOuoaCCait0caau3-
eitarLia1*oueaEea
[¿4‘44>
3oE-u,4>oaEeL
ta•0cao.t4>oa0E-
RE
SU
LTAD
OS
otx4
LLZ[¿
4[¿
4E-
E-O
E-0
Lt~-~u
<<
<‘C
C<CC
<CCCC
<‘CC
ui<
<C
CCC
CCrz4
<<
[¿~
o<u
‘u4>
3-3-
‘.44>
4>L
S..>
>~
o~
uSu
iuS
~u
i<A
<<A
‘u1.4>~<A
LS..o~
0.4
3-3
-
~<ñ
uS
~~
33->~<A
33->~‘
ue<A
33->u’<A
33-0>>g<A
[¿4
$tuE
Muu
4>
U
tuu’42
o<a
3-0
<4<a
‘EE
“‘~
—O
O-,
~
ZZ
3Z
3~
42$—
4”5.4
.~
~~
$::~
~~
-‘.j~3~
~3
42~
0‘~
‘oE
~‘E
OO
oo
t~
.~~
04
3zu
zd
ts
0..
c~lA
~3
.....
—0’.
+44-
is-~
rl,
1.4Ña
.4
L4
JS
i’~.
Iiji
or’i
a’cn
OO
~O
OCO
a’
COO
’.C
o~
4>r”
—~
WC
oc’.j
~~
CO
—
OV
~<
fl~O
r-4
~O
%tfl
Oe
jO
’.C
lU
N’t
UN
•~4~4
~—
N!<~
‘fiU
~‘O
RE
SU
LTAD
OS
‘uo
3-u
‘u43
-3~
.-.J[¿
40’.
43
42.~3
-Cfl
2:~
.~.d«~
«,~
<4
4-O
>z
C4>
~0
00
E-’.1-
Qn
‘~«
CC
~~U
[¿1
~
<CC<
~<CC
<C
CCC
<CC
<e4..
‘u‘u
1.40>
<A<A
~<A
<A<A
<A<A
<A<CC<CC(A
—Lo
RLuuue’-Ña
CCO—
~COOr<
COr 4—CCO
CCO
‘o~
‘N
en‘<OenON
enCOIIfl
ttN,-‘<O
CCo
Cl
‘fi~¡
vaÑa
—
80
RESULTADOS
2.1.3. Estadio de gravedad
En cuanto al estadio de gravedad, el 38% (15 pacientes) fueron diagnosticados de
Sepsis Leve, el 41% (16 pacientes) de Sepsis Severa y el 21% de los casos (8 pacientes) de
Fallo Multi Organico.
2.1.4. Resultado final
De los 43 casos totales, el 86% (37 pacientes) fueron dados de alta y el 14% (6
pacientes) fallecieron.
2.1.5.Focosprobablesde infección
En los 40 casosque conseguimosla Historia Clínica, los focosde infecciónprobable
más frecuentesfueronel Tracto Castro-Intestinalconel 30%(12 pacientes)con diagnósticos
de Colecistitis, AbscesosIntraabdominales,etc.; el Tracto Respiratorio, con el 30% de los
casos(12 pacientes)conel diagnósticoprincipalde Neumonía;el Tracto Urinario en el 18%
de los casos(7 pacientes);y Fiebrede OrigenDesconocidocon el 13%(5 pacientes).
2.2. RESULTADOS DE LOS CULTIVOS
Dentro de los casos,el 63% (27 pacientes)cursaroncon cultivos positivos,y el 37%
restante(16pacientes)concultivos negativos.
2.2.1.Resultadosen los cultivos enfuncióndcl sexo
Es llamativala diferenciaque existeentrehombresy mujeresencuantoal rendimiento
diagnósticode los cultivos. Fue muchomás frecuenteel aislamientodemicroorganismosen
los cultivos realizadosen los hombresque en las mujeres.De los 28 hombresque formaron
81
RESULTADOS
partedel estudio,en 21 casosse aisló algúnmicroorganismoen los cultivos realizados;sin
embargotansólo en 6 de las 15 mujeresel cultivo resultépositivo.
2.2.2.Resultadosen los cultivosen función del estadiodegravedad
De los 15 pacientesdiagnosticadosde SepsisLeve, ocho casoscursaroncon cultivos
negativosy sietecon cultivos positivos
En cuantoa los 16 pacientesdiagnosticadosde Sepsis Severaen cinco casoslos
cultivos fueron negativos mientras que en diez pacientes si se obtuvo crecimiento
microbiológico
Por último, de los ocho pacientesdiagnosticadosde EMO, tan sólo en uno de los
pacientesno seaisléningún germenen los cultivos frentea sietecasosen los que cli cultivo
resultópositivo.
2.2.3. Tipo demicroorganismoaisladoen funcióndel probablefoco de infección
Dentro de los 27 casosconcultivo positivo, en 15 pacientesse obtuvo crecimientode
microorganismosgramnegativos,en 11 casosse aislé un grampositivo, en un caso se
consiguiócultivo mixto de un grarnnegativomásunalevaduray en otro Hc crecióun hongo.
En función del origen de la infección, los procesossépticoscuyo probablefoco de
infección era el Tracto Castro-Intestinalfueron muy frecuentes (12 pacientes), la mayoría
eran postoperados que cursaban con enorme gravedad.
El rendimiento en el aislamiento microbiológico resulté ser de casi el 100%: once
cultivos positivos y uno negativo.
En siete casos se aislé una bacteria grainnegativa: seis aislamientos de E.coli (uno
acompañado de K. oxytoca, y otro junto a Candidatropicalis) y un aislamiento de E.cloacae.
En cuatro casos se consiguióaislar microorganismosgTampositivos:tresaislamientos
de Lepidermidis (uno de ellos acompañado de Efaecalis)y uno de Saureus.
En cuanto al grupo de casos cuyo probable origen de infección era cl Tracto
Respiratorio,tenemos 12 pacientes de los cuales cinco cursan con cultivos negativos.
82
RESULTADOS
De los siete casos en los que se obtuvo aislamiento microbiológico, en los cultivos de
cuatro pacientes se aislaron bacterias gramnegativas: II. influenzae, J-J.parainfluenzae,
Hhaemoliticusy K.pneutnoniae;en dos casos se aislaronbacteriasgrampositivas:uno con
Sepidermidisy otro con S.neumoniaemás S.morbillorum;y en el último caso se aisló un
hongo: Aspergillusspp.
El Tracto Urinario fue el probable foco de infección en siete pacientes de los cuales
dos cursaron con cultivo negativo y en los cinco restantes los aislamientos microbiológicos
conseguidos fueron muy variados: tres gramnegativos (E.coli, Paeruginosay E.aerogenes)y
dos grampositivos (8.epidermidisy 8. agalact¡ae).
En los cinco casos con Fiebre de origen desconocidoel resultado de los cultivos fue
negativo.
3. CALCULO DE LOS PUNTOS DE CORTE O
DISCRIMINATORIOS
Calcularemos dos puntos de corte: uno con capacidad para seleccionar los pacientes
sépticos respecto al resto de controles sanos o con otras patologías y otro que diferencie a los
individuos sanos de los enfermos.
3.1. PUNTO DE CORTE ENTRE CASOS SEPTICOS Y CONTROLES NO
SEPTICOS
El primerpunto de cortea determinaresel que discriminalos sujetossépticosdel resto
de controles(tantoenfermoscon otraspatologías,como sanos).Debidoala importanciaquela
detección precoz tiene en este tipo de enfermedadpara la inmediata instauración de
tratamientoantibiótico, concedemosmayor interésa la sensibilidadaún a costade perder
especificidady aumentarel númerode falsosdiagnósticospositivos.
83
RESULTADOS
Tabla 12. Sensibilidad y Especificidad para los distintos puntos de corte quediferencian los Casos de los Controles.
PUNTOSDE CORTE
(gg/n¡L)
SENSIBILIDAD
(%)
ESPECIFICIDAD
(%)
80 34.88 95.4690 39.54 95.46
100 46.51 93.18110 69.77 93.18120 76.74 88.64130 76.74 86.36140 81.4 81.82150 83.72 81.82160 88.37 77.27170 88.37 70.46180 88.37 65.91190 88.37 61.36200 88.37 59.09210 90.7 54.55220 93.02 50.00230 93.02 47.73240 93.02 40.91
Gráfico 5. Sensibilidad (5) y Especificidad (E) en los puntos de corte que diferencian los Casos sépticos delos Contmles. VPP: Valor Predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo.
84
RESULTADOS
Para ello, calculamos la sensibilidad y especificidad para cada valor de niveles de Fn
plasmática en intervalos crecientes de 10 ~.tg/mL.En cl Gráfico 5 representamos la evolución
de las dos variables. Consideramos que el valor de 150 ~xg/niL,con una sensibilidad de
83.72%, especificidad de 81.82%, valor predictivo positivo (VP?) de 81.82% y valor
predictivo negativo (VPN) de 83.72%, es el más adecuado. En el Anexo 3 se añade la curva
ROCque posee un valor de área bajo la curva (AUC) de 86.09%.
3.2. PUNTO DE CORTE ENTRE CONTROLES SANOS Y ENFERMOS
El segundo de los puntos de corte nos diferencia los individuos sanos del resto de
enfermos (controles de patología variada y pacientes sépticos). En este caso podemos
aumentar la especificidadendetrimentode la sensibilidad.Escogemosel valor de 200 j.tg/mL
comopuntode corte,conunasensibilidaddel 80%,especificidaddel 81.82%,valorpredictivo
positivo (VPP) del 92.86%y valor predictivo negativo(VPN) del 58.07%. En el Anexo 3 se
representala curvaROC conun valordel áreabajo la curva(AUC) de88.77%.
Tabla13. Sensibilidady Especificidad de los distintos puntosde corteque
diferencian losControles Sanosdel restode grupos(otrosControlesy Casos).
PUNTOSDECORTE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
(pg/mL) (O/o) (¶‘o)
80 26.15 10090 29.23 100100 35.39 100110 50.77 100120 56.92 lOO130 60.00 100¡40 64.62 95.46150 66.15 95.46160 70.77 90.91170 73.85 86.36180 76.92 86.36190 78.46 81.82200 80.00 81.82210 83.08 77.27220 84.62 68.18230 86.15 68.18240 89.23 63.64250 90.77 50.00260 93.85 50.00270 95.39 45.46
85
RESULTADOS
Gráfico 6. Sensibilidad (5) y Especificidad (E) en los niveles de Fn que diferencian Sanos de Enfermos.
VPP: Valor Predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo.
Fn < 200S=80.00% VPP=92.86%
E=81.82% VPN=58.07%
100
~90
~80-
‘-3~70 -
cii~60-
=50
~40
~30
~204.2
n10
o
h
86
RESULTADOS
4. ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA Fn EN EL
DIAGNOSTICO PRECOZ DE SEPSIS
Para estudiar la posible utilidad de los niveles plasmáticos de Fn en el diagnóstico
precoz de la sepsis tenemos que demostrar que los niveles de Fn medidos en la primera
extracción de los casos es estadísticamente diferentea los obtenidosen el resto de los grupos
controles.
1~
En el análisisestadístico,los gruposacompararsonGrupo 1: ControlesSanos
Grupo2: Controlesde FiebresAisladas
Grupo3: Controlesde PatologíaVariada1a extracción(no tenemosen cuentala
segundamediciónya queno existediferenciaestadísticamentesignificativaentrelas dos)
Grupo4: CasosSépticos
Aplicandola pruebaestadísticade contrastesa priori , confirmamosla veracidadde
nuestra hipótesisnula,esdecir, que los nivelesde Fn plasmáticaen los casossondiferentes
(inferiores) al resto de los controles p’CO.OOOS. El valor del estadístico es t=6.995 con 84.4
grados de libertad para variancias diferentes según la prueba de Levene.
Por otro lado, mediante el test de Bonferroni del programa SPSSqueya explicamosen
el apartado Análisis estadísticodel capítulode Materialy Métodos,observamos(Ver el cuadro
SPSS 1) que el grupo de los Casos Sépticossediferenciade todos los gruposControlesy que
el grupo de Controles Sanos se diferencia estadísticamente, a su vez, de todos los demás
gruposControlesexceptoel de FiebresAisladas. No nossorprendeque el grupode Fiebres
Aisladastengaunosnivelesde Fn muy semejantesal grupodeControlesde PatologíaVariada
y que no existadiferenciasignificativa entre ellos ya que, en realidad,ambosgruposestán
constituidosporpacientesingresadosporotrascausasdiferentesa unainfeccióny la sospecha
de un cuadroséptico,en la mayoríade los casos,eramuy remota.
Mediciones dc En en el Anexo 4
2 Ecuación : Casos (Contraste -1); Controles Sanos (Contraste= +0.33); Controles Fiebres Aisladas(Contraste=
+0.33); Controles de PatologíaVariada(Contraste= +0.33)
87
RESULT DOS
SPSS1. COMPARACIONESMULTIPLESENTREPRIMERAEXTRACCIONENCASOSYCONTROLES
Test de ComparacionesMúltiples: PruebadeBonferronicon un nivel de significaciónde 0.05
Ladiferenciaentredosmediasessignificativasi:MEDIA(J)-MEDIA(I) >= 58.7069* RANGO * RAíZ CUADRADA(1/N(I) + l/N(J»con el siguientevalor parael RANGO: 3.78
(*) Indicadiferenciasignificativaquesemuestranen el triánguloinferior
GGGGrrrr
ppp p1234
CONTROLESSANOSFIEBRES AISLADASPATOLOGíAVANADACASOSTOTALES
Media de Fn (j.tg/mL)260.5909 Grp 1218.1667 Grp2181.0000 Grp3122.1163 Grp4
En el Gráfico 7 representamos la media y el intervalo de confianza del 95% para la
media de cada uno de los grupos de Controles y Casos.
1 .1.....~]Z~ •~ e ....
E’CONTROLESSANOS
~LES1’ATOLOOIAI
~gMn~J
CASOSTOTALES
* **
Gráfico 7. PRIMERAEXTRACCIONEN CASOSY CONTROLES.Las barras verticales representan elIntervalo de Confianza del 95% de la media en los diferentes grupos de Casos y Controles. Las lineashorizontales correspondena los dos puntosde corte. N: Tamaño de muestra.
300~
-J
o,oE 200.0ee.,e~,e.e..s.m
czCzowlOO.zoo::02~E o
22 60 22 431.00 2.00 3.00 4.00
88
RESULTAD.OS
En la tabla 14 se reflejan los datos estadísticos de todos los grupos que forman parte de
la comparación.
LTabla 14.Descripción estadísticadela PRIMERA IEXTRACCION ENCASOSY CONTROLES
CONTROLES OLES ICONTROLESSANOS ¡ FIRMES IIM7OLO614
1$AR~AD4
CASOSTOTALES
Grupo Grp 1.00 ¡1Grp 2.00
Número 22 j{~0
Media 1218.17
Grp 3.00 Grp4.00
22 43
181,00 122.12
Desviación 170.79 19779 67.59 72.43Estándar
Error Estándar 15.09 II 4 114.41 11k5
¡99.82Para¡229 1192<91Ini Conf95 % .21 a 291.98 a 24343 151,03 a 210.97 a 144.41la Media
Mínimo 135.00 80.00 76410 80.00
Máximo 390<00 348.00 498.00 414.00
89
RESULTADOS
5. VALOR DE LA Fn COMO MARCADOR DE
EVOLUCION EN LA SEPSIS
A continuación estudiaremos la evolución de los niveles de Fn en los casos.Debido a
que el tamaño de la muestra de los pacientes que fallecieron es pequeño (seis), no es
aconsejable el tratamiento estadístico, por lo que sólo analizaremos los casos dados de alta
5.11. EVOLUCIONDE LOS NIVELES ENLOS CASOS DADOS DE ALTA
En los casos que superaron satisfactoriamenteel procesoséptico(w=37), analizandolos
grupos correspondientes a la primera, segunda y última medición de niveles de Fn,
observamos en los resultados obtenidos aplicando el test de comparaciones múltiples de
Bonferroni del programa SPSS, que existe diferencia significativa entre la primera y las dos
extraccionesrestantes, detectándose, ya al segundo día de estancia en el hospital, un
incrementosensibleen los nivelesplasmáticosde Fn.
SPSS 2. COMPARACIONES MULTIPLES ENTRE PRIMERA, SEGUNDA Y ULTIMA EXTRACCION EN CASOS DADOS DE ALTA
Pruebade ComparacionesMúltiples: Pruebade Bonferronicon un nivel de significaciónde 0.05
La diferenciaentredosmediasessignificativasiMEDIA(J)-MEDIA(I) >~ 66.3335 * RANGO * RAIZ CUADRADA de (l/N(I) + l/N(J))con el siguientevalor parael RANGO: 3.44
(*)Indicadiferenciasignificativaquesemuestranen el triánguloinferior
000r rrP PP123
Mediade Fn(~.igImL)PRIMERAEXTRACCION 118.5676 Grp 1SEGUNDA EXTRACCION 178.8108 Grp 2 *
ULTIMA EXTRACCION 202.3784 Orp 3 *
En el Gráfico 8 representamosla Mediay el intervalo de confianzadel 95% parala
media (barrasverticales)de la primera, segunday última de las extraccionesrealizadasen
aquellospacientesquesuperaronel procesosépticoy fuerondadosde alta.
90
RESULTADOS
Gráfico 8. PRIMERA, SEGUNDAY ULTIMA EXTRACCION EN CASOS DADOS DE ALTA. Lasbarras verticales representan el Intervalo de Confianza del 95% de la media en las diferentes extraccionesrealizadasa los Casosdadosde Alta (Primera, Segunday Llítima). N: Tamaño de muestra.
30&-JEo,ciE
ci:
OLnzoo:mLL
200.~~
100’
0~N=
..rn.........m.s.i•iiiui
PRIMERAEXTRACC ION
371.00
SEGUNDAEXTRACCION
372.00
ULTIMAEXTRACC ION
373.00
[EXTRACCION SEGUNDAEXTRACCION ULTIM4EX?
Grupo Oip 1.00 Grp200 Grp 3.00
Número j[37 ~37
Media ~ II ~ .
¡DesviaciónEstándar ~~j4.93 .107.18
Error Estándar 11968 117.62
bit Conf95%parala
,
1.103.4317.00
Media 96.92 a 14022 143.08a 21455 ¡167,89a236e6
Mínimo J¡80.0O J1~.QO
Máximo 1414.00 520.00 1510.00
En la Tabla 15 presentamos un resumen de los datos estadísticos de los grupos:
Tabla 15. Descripciónestadísticade losgroposPRIMERA, SEGUNDAY ULTIMA EXThACCION ENLOS CASOSDADOSDE ALTA.
RESULTADOS
5.2.EVOLUCION DE LOS NIVELES DE Fn SEGUN EL AISLAMIENTO
MICROBIOLOGICO EN LOS PACIENTES DADOS DE ALTA
Otro aspecto importante en la detección precoz de la sepsis, es conocer si el
comportamientode la Fn esinespecífico,esdecir,la evoluciónde los niveleses independiente
del tipo de microorganismoresponsabledel cuadro: ya sea un aislamientogrampositivo,
gramnegativoo no exista crecimiento microbiológico. Paraello, el tratamientoestadístico
empleadoesel testde Bonferronide comparacionesmúltiplesdel sistemaSPSS.Comparamos
los datos de Fn obtenidosen los tres tipos de resultadosmicrobiológicos,en cadaunade las
extracciones(primera,segunday última) realizadasa los pacientesdadosde alta. Estetestno
detectaninguna diferencia estadísticamentesignificativa entre los tres tipos de resultados
obtenidos en los cultivos.
SPSS3. COMPARACIONES MULTIPLES ENTRE LOS DISTINTOS RESULTADOS DE CULTIVOS EN LOS PACIENTES DADOS DEALTA.
PRIMERA EXTRACCION DE Fn
Prueba de ComparacionesMúltiples: Prueba de Bonferroni con un nivel de significación de 0.05
La diferencia entre dos mediasessignificativa siMEDIA(i)-MEDIA(1) >= 44.7142* RANGO * RAíZ CUADRADA de (l/N(I) + 1/N(J))con el siguientevalor para el RANGO: 3.56
- Ningún grupo de dosmuestra diferencia significativa con un nivel de significación de 0.05
SEGUNDA EXTRACCION DE Fn
Pruebade Comparaciones Múltiples: Pruebade Bonferroní con un nivel de significación de 0.05
La diferenciaentre dos medias es significativa siMEDIA(J)-MEDIA(l) > 76.2171 * RANGO * RAíZ CUADRADA de(l/N(l) + 1/14(J))con el siguiente valorparael RANGO: 3.56
- Ningúngrupo de dos muestra diferencia significativa con un nivel designificaciónde 0.05
TERCERA EXTRACCION DE Fn
Pruebade ComparacionesMúltiples: Pruebade Bonferroni con un nivel de significación de 0.05
La diferenciaentredos medias es significativa siMEDIA(J)-MEDIA(I) > 74.5130* RANGO * RAIZ CUADRADA de (1/14(1)+ 1/N(J))con el siguientevalorparael RANGO: 3.56
(*)lndica diferenciasignificativaquesemuestranen el triángulo inferior
- Ningúngrupode dos muestradiferenciasignificativaconun nivel designificaciónde 0.05
92
RESULTADOS
TtbI. 16~ PRIMERAEXTRAgCION D~~F4$ J14NCIQN DEL Ct~VflVO!flCROULOLQCICO E4~LOSCASOSDADOS DE ALTA
.
CULtIVO PJtGAflVO .40AAUFNfl~
qRAMPOSIZIVO
MSL4M*IÚO
GR.4MNEGATIJ’O
Grupo GtplXlO <3Tp209 C,p309
Número ¡5 10 12
Media .. ¿13. IQ7A0 14825
Desviación R$14n4#r 25M =3>03, ~603
Error F4ióndar 643 ¡6.77 27.72
Conf9.5%rra loMedia 87.92 a 11634 69?. 145.53 87.24* 20926
Mínimo 80~O0 tOQ 8000
Máximo ~54,flC 4I4,0~
SEGUNDA EICTItACQQN DE Yn EtmflON DEL CVLI ogc~~~ c~*NZ~tt~MO&»~0ipE gT.4.
cdzfl*nxcalvo Al O ASL4U2’ÉN7Q014 G»RNÉOAIIVO
Grupo Gipt~ ~Q,i#2S~0
Número U ib
Media . 34*L In.
DeMación~iátr 87.2 14t53
Error Estóndar .2
lnlCoiif95$por«iO dio 99> ¿É 92 ~ 333.17
M¡ninlo 8~.0O 19>00 MaO
Máximo 351.00 52000
TERcERA EXTRACCION DE FaEN FIINCION DEL CULTI VO $tTROEIOLOGICO EN LOSCASOSDAflO~ DE ALTA
.
93
CLÉLflIiÚNEGA7WO AtSMMIEÑI’O ¡SAlTOCÉArOSWVO #kJJ4t0>4TIFO
Grupo OxpI.00 VZ00 C~pSLO~
Número >5
Medía ¡9$137 Z4260 ¡78.23
Desviación£itdn&,r 9634 125A1
Error Es,ón4ar 24.93 3972 2S.2¡
¡ni Conf95 91para loMee/za ¡44.60 a 251.53 1 2.94 a 332.66 l16.Ib a 240.35
Mínimo 80.00 1000 80.00
Máximo 357.00 52000 ~E~00
RESULTADOS
6. DETECCION DE VALORES FUERA DE RANGO
Mediante el procedimiento Explore del programa estadístico SPSS conseguimos una
gráfica denominada Boxplot donde se representanlos valores que se salen fiera del rango
esperado. Con un círculo se señalan los valores outlier —exteriores——y con un asterisco los
valores extreme—alejados——).
Dividimos los datos en dos grupos ya que, según establece nuestra hipótesis, los
niveles esperados de Fn en la primera toma de los pacientes que mejoran y los valores de todas
las tomas de los pacientes que fallecen (grupo 1.00) han de ser distintas (inferiores), al resto de
extracciones consecutivas realizadas en casos que consiguen la curación (grupo 2.00).
Se detectan cuatro valores extremos, dos de ellos pertenecientes al caso n0 26 (425
~ig/mLy 417 ¡.tg/mL), uno correspondiente al caso n0 25 (414 .tg/mL) y el último al caso 37
(376 .¡g/mL). En el grupo 2.00 nose detecta ningún valor extremo.
*145
3~3*43
0184
Gráfico 9. Representacióngráfica del programa SPSS(Boxplot) en la que se identifican los valoresexteriores y los extremos.
600’-J
.~500’o
E 400’
zg300’owz200’oo:miQO’E
0:67 1461.00 2.00
94
RESULTADOS
Resulta llamativo que en los tres casos se aislen microorganismos gramnegativos. Sin
embargo, como ya demostramos en los pacientes dados de alta, no existe diferencia en función
del aislamiento microbiológico. A continuación analizamos detenidamente los tres casos (Ver
Gráfico 10):
* El caso n0 25 es un varón de 80 años diagnosticado de Sepsis cuyo probable origen es
el Tracto Urinario. Alcanza un estado de gravedad de Sepsis Severa según los criterios de la
ACCP/SCCM. Tras la instauración de tratamiento antibiótico remonta la enfermedad siendo
finalmente dado de alta. En este paciente se aisló un Enterobacter aero genes en el
hcmo cultivo
En cuanto a la evolución de los niveles plasmáticos de Fn, el paciente comienza con
valoressupranormales(414 ¡.tg/mL) descendiendo rápidamente a niveles indetectables y así
permanece hasta que es dado de alta.
* El caso n0 26 es un varón de 73 años, diagnosticado de perforación gástrica con
pericarditis. El origen probable de infección fue el Tracto Gastro-Intestinal.Su estadio de
gravedad fue de FMO. El paciente falleció tras mes y medio de seguimiento. En los
hemocultivos se aisló una enterobacteria (E.col!) y una levadura (C. tropicalis).
El paciente debuta con valores bajos de Fn que, pasados unos di as, van aumentando
hasta llegar a valores normales. Posteriormente, sufre una nueva disminución en la
concentración que más tarde vuelve a remontar, llegando a alcanzar valores supranormales
(425 vg/mL) que mantiene hasta su fallecimiento.
Una posible justificación de los niveles tan elevados de Fn, estaría en que el paciente
desarrolló un cuadro de colestasis postoperatoria ya que, según la literatura existente (226), en
los casos de colestasis, los niveles de Fn aumentan probablemente debido a un defecto en la
eliminación de la misma (acumulación retrógrada) o por un aumento en la síntesis por el estrés a
que está sometido el hepatocito.
* El caso n0 37 es otro varón de 63 años diagnosticado de enolismo. El paciente
presenta un patrón puro de colestasis. El probable origen de la infecciónes el Tracto Gastro-
Intestinal. Alcanza el estado de gravedad máximo con el fallo de varios órganos. El paciente
fallece pasados 18 días de estancia en el hospital. El microorganismo aislado en el
hemocultivo fue Ecoit.
95
RESULTADOS
En la primera extracción, los niveles de Fn son muy elevados (376 ¡.tg/mL). Se le
extrae una nueva toma de Fn al día siguiente en la que ya se refleja un descenso importante en
la concentración (263 ng/mL). En la tercera extracciónrealizadacuatro días después,los
niveles ya son muy bajos convirtiéndose en indetectables en la cuarta medición. Pero a partir
de este momento, el paciente empieza a remontar la concentración de Fn hasta que muere,
siendo la última medición de 310 ytg/mL. De nuevo, la colestasis podría ser la causa del
comportamiento anómalo de los niveles de Fn.
8. COMPORTAMIENTO DE LA Fn EN LOS
PACIENTES QUE FALLECIERON
El número de pacientes que no superaron el proceso séptico y murieron es muy
pequeño por lo que el tratamiento estadísticodescriptivoes desaconsejable.En su lugar,
revisamos uno a uno los seis casos. Dos de ellos ya han sido analizados en el apanado anterior
(pacientes n0 26 y n0 37).
Gráfico 10. Casosque presentan un comportamientono esperado.
4m1 ___ ____
550
450
zt3502:o~50
- —-- ----k-~ — -j4—PACIENTE 25 UPACIENTF 26 PAC!ENTE 37
-- vii
96
RESULTADOS
Comose observa en el Gráfico II, en estoscuatro pacientes que fallecieron (n0 6, n0 8,
n0 31 y n0 34), el comportamientode la Fn coincide con nuestrahipótesisnula planteadade
que los niveles plasmáticos de Fn son bajos mientras el organismo no remonta la etapa crítica
de la sepsis.
9. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL
SCORE
La última parte del trabajo consistió en el cálculo diario del Seore de todos los
pacientes durante el tiempo que formaron objeto de estudio, tal y como se describió en el
capítulo de Material y Métodos.
Si representamos conjuntamente los niveles dc Fn y los valores del Score diarios en
dos ejes de coordenadas (orden crecientepara el eje de la Fn y decreciente para el del Score)
en todos los pacientes del estudio, se intuye que puede existir cierta correlacióninversaentre
ambos.
~ —..— — —. — — — — #,..—..## —
Gráfico II. Representacióngráfica de enatro casosfallecidos.
300
250
~o01~>
2:o~I50
100
50 ..J ~PÁCIENTI 6 PACIENTF S s~PACIENTE 31 WPACIENTE 34
97
RESULTADOS
En un buen número de casos los niveles iniciales de Fn plasmáticason muy bajos,
aumentando la concentración conforme mejora el estado clínico del paciente, como se puede
observar en las gráficas que representan conjuntamente la variación del estado clínico y los
niveles de Fn en el tiempo1.
Para realizar el estudio estadístico propiamentedicho, codificamos la variable Seore en
cincocategoríasordenadasy la variableEn encuatrocategoríasordenadastambién.
El modelo de codificación es el siguiente:
CODIF’ICACION DE LA Fu
100 0
11)0-149 1
156-199 2
=200 3
Aplicando la prueba de Mantel-Haenszel para la detección de Tendencia Lineal entre
las variables, obtenemos un resultado estadisticamentesignificativo (p<0.007).
Calculamos, mediante un estudio de correlación, el valor del coeficiente de correlación
obteniendo un valor de 0.2 con una significación p<O.OO69.A pesar de que existe correlación,
el coeficientede determinación(r2) es muy bajo 0.04; esdecir, la correlaciónexplicasólo el
4%puediéndose atribuir al azar el resto.
Por último calculamos la ecuaciónde la recta de correlación obteniendo la siguiente:
SCORE(0-4) 3.25 - 0.25 x Fn (0-3
)
‘En el Anexo 5 se encuentran las gráficas de Fn y Score codificados de todos los pacientes enlos que pudimos calcular el Score.
98
RESULTADOS
Tanto la ordenada en el origen como la pendiente, muestran significación estadística
(p<O.OOOOS y p<O.OO69 respectivamente).
Además, confirmamos que la correlación entre el Seore y los niveles de Fn plasmática
es inversa, ya que la pendiente tiene signo negativo (-0.25).
99
Y. DISCUSION
DISCUSION
La respuestasistémicadel organismoanteunainfecciónes lo que denominamos sepsis.
La sepsis es una patología frecuente de morbilidad y mortalidadque va en aumento,
particulannente en pacientes ancianos, inmunocomprometidos y pacientes críticos. Ha
demostrado ser la causa más frecuente de muerte en las UCIs de pacientes no coronarios.
El incremento en su incidencia, las nuevas etiologías, y la masiva aparición en
determinadaspoblaciones de pacientes en las que antes esta patología se presentaba
esporádicamente, se ha relacionado con cambios demográficos, con el aumento del uso de
antibióticos muy potentesy de amplio espectroquehan creado resistenciasa los fármacos
habitualmenteempleados,con la utilización de drogas inmunosupresoras,y con el empleode
técnicas más invasivas en el tratamiento de enfermedades inflamatorias, infecciosas y
neoplásicas.
Las manifestaciones clínicas de la sepsis y del shock séptico son el resultado de la
interacción entre los productos bacterianos y los sistemasmediadoresdel huesped.Cuandola
respuestainflamatoria sistémicaes la consecuenciade un proceso infeccioso confirmado,
estamos ante un diagnósticocierto de sepsis.
El diagnóstico clínico de la sepsis,basándoseúnicamente en los signos clínicos que
aparecenen el paciente, esdificultoso en la mayoría de los casos debido a que los síntomas con
los que debuta suelen ser poco específicosy muy similaresalos quesepresentanen multitud de
patologias no relacionadas con enfermedades infecciosas. Algunos pacientes pueden desarrollar
un cuadro clínico similar (el denominado, y ya explicado en la Introducción, SRJS) como
consecuencia de traumatismos,quemaduras,pancreatitis...etc.
El comienzo brusco de un cuadro de sepsis franca con fiebre, escalofríos, taquicardia,
taquipnea,cambiosen el estado mentale hipotensión,se identifica fácilmente. Sin embargo,
durante las primeras fases de la enfermedad y dependiendo de diversos factores del huésped
(edades extremas, enfennedades subyacentes, tratamiento con inmunosupresores. . .etc.), las
manifestaciones clínicas pueden ser sutiles y el diagnóstico dificil.
Hace una decada, la bacteriemia era normalmente requerida en los estudios de pacientes
sépticos para documentar que la infección se encontraba presente. En análisis retrospectivos se
ha visto que en algunos casos, a pesar de que los pacientes estaban infectados, todos los
resultados de los hemocultivos eran negativos. Esto puede ser debido probablemente al carácter
loo
DISCUSION
intermitente de la bacteriemia, a la administración previa de antibióticos o a la presencia de
microorganismosdelicadoso de crecimientolento. Se estimaque la bacterierniase confirma
mediante cultivo tan solo en el 45-48% de lospacientessépticos~45~•
Los enfermospuedenmostrarmanifestacionesde sepsisy de un shock séptico franco,
acompañando a una infección localizada importante. En este caso, el diagnósticoy la etiologíade
la sepsis se confirman al hallar los microorganismospatógenosen la sangreu otros lugaresde
infección. Aún así, sepiensaqueuno de cada siete casos de sepsis cursan con todos los cultivos
negativos.
El mayor problema que plantea el diagnósticoprecoz esque los cultivos suelentardar
unos tres días en crecer y poder aportar alguna información.Además,comoya hemosseñalado,
en muchos casos no se consigue aislar el microorganismo causante de la infección.
Por lo tanto, para diagnosticar y tratar precozmenteuna sepsis ha de bastar con que el
clínico sospeche de unamaneravehementeque el causantede la sintomatología es un agente
infeccioso,debiéndoseinstaurarinmediatamenteel tratamientoantibióticoya quede él depende
en buena medida el éxito en la resolución satisfactoria de la enfermedad.
Desde el punto de vista práctico, la respuesta del huésped se enmarca en cuatro categorías
(sepsis leve, sepsis severa,shocksépticoy fracasomultiorgánico)y puedesermonitorizadacon
variables bioquímicas, hematológicas y hemodinámicas que constituyen la base de la
estratificación pronóstica de los diferentes sistemas de score.
En la patogeniade la sepsisestán involucrados diversos mediadoresdel huesped
abarcando a la cascada de las citocinas, las proteínas de fase aguda, los metabolitos activos de]
complemento y los sistemas de la coagulación, así como factores liberados por las células
estimuladas, enzimas, oxidantes de los leucocitos polimorfonucleares, péptidos vasoactivos
(p.ej., histamina) y productos del metabolismo del ácido araquidónico.
Las fases que se desarrollan desde el momento en que se produce la lesión en un tejido
comienzan con el desprendimiento de los productos bacterianos, los cuales inician la cascada de
acontecimientosde naturaleza inflamatoria por la unión a receptoresencontradosen los
leucocitos mononucleares (monocitos y macrófagos). Esta unión activa a las propias células
dañadas y al resto de los leucocitos y, como consecuencia, se produce la liberación de ciertas
citocinas entre las que se encuentran las más importantes que son IL-l y TNF-a. Estas dos
lo’
DISCUSION
citocinas pasan al torrente circulatorio alcanzandolos sitios diana produciendodiferentes
acciones como son la modificación en la resistencia y la permeabilidadvascular,el rendimiento
cardíaco y la activación de la médulaósea.Otra de sus funciones en el hígado es la de producir
las señales necesarias para que los hepatocitos comiencen a sintetizar las proteínas de fase aguda,
que son la primera línea de defensa antes de la reacción inmunitaria, actuando como
controladores de la difusión de la inflamación.
La determinación de estas proteínas (reactantes de fase aguda) se utiliza para diagnosticar
la presencia de una inflamación y monitorizar los cambios durante la actividad inflamatoria.
Debido aquemuchosprocesosdiferentesestánrelacionadoscon algúntipo de inflamación, la
determinacióndeproteínasde faseagudaen laclínicasuelesermuycompleja.
Habitualmente se encuentran dificultades en el conocimiento del pronóstico de los
pacientes sépticos en condicionesextremasde gravedad.Cuandoel estado clínico estámuy
comprometidoy las variablesde laboratoriose presentanmuy alteradas,incluso médicosmuy
experimentadosno puedenasegurarcuandola sepsis ha sobrepasado el umbral de curación~171~.
En los últimos años, se han desarrollado unos índicespronósticosbasados en un sistema
depuntuacióno tanteoconocidoscomoscores.Estossistemasnospuedenayudar para:
a) El conocimiento objetivo, de una manera más o menos precisa, de la gravedad de la
sepsís.
b) Monitorizar secuencialmente el curso del procesoséptico.
c) Asignar pacientes sépticos en ensayos clínicos.
d) Predecir, en un paciente, el riesgo de muerte.
Los scores han sido especialmenteútilesen las UCIs quirúrgicas. De hecho, en pacientes
críticos es frecuente la dificultad para conocerla gravedadde la sepsisy evaluar las ligeras
variaciones que aparecen durante el curso de la enfermedad. Esta limitación obstaculiza el
conocimiento acerca de la eficacia de algunos fármacos habitualmente empleados (p.ej., plasma,
albúmina, antibióticos) y de nuevas modalidades terapéuticas (p.ej., ventilación artificial,
nutricion parenteral, etc..)~’71~.
La mayoría de estos sistemas, se han utilizado para conocerla mortalidad media de las
UCIs y tan solo unospocos se han desarrolladoespecíficamenteparala sepsis.
102
DISCUSION
Algunos métodos generales de predicción de riesgos han sido empleados
satisfactoriamenteen poblacionessépticas,pero la mayoríase han validado en pacientescon
infeccionesquirúrgicasen general.
Los sistemasde seoreutilizadoscon el fin de predecirla mortalidadhanpasadodesde
correlacionarel índicede mortalidadconel númerode órganosquefracasan,hastasofisticadas
técnicasque cuantificanel pesode los datosclínicosy fisiológicos. Posteriormente,estosdatos
se procesany se halla el riesgo de mortalidad mediantecomplejasecuacionesde regresión
logística.
Los primeros scores como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHEM84~o el Mortality PredictionMethod(1vWM)~85>fueronespecialmentediseñadospara
calcularel riesgode mortalidaden las UCIs o paraestratificar los pacientes,en fimción de la
gravedad,en los ensayosclíicos<’72>.
Se hanideadonumerosossistemasde scoreparacasosde sepsisen los últimos 15 años,
siendoalgunosmodificacionesde los previos.La mayoríade estossistemassehansometidoa
validación y unos cuantoshan sido reevaluadospor otros autores obteniendoresultados
variables.Casitodoslos estudioshansido realizadosen pacientesconinfeccionesquirúrgicasu
otrosestadosinfecciososno sépticos.
Los scorescomo el APACHE III, y el SimpftfiedAcute PhysiologyScore (SAPS
fl)~56kver Anexo2) secorrelacionanbiencon el riesgode muertede los pacientesingresadosen
las UCIs, sin embargotienenun bajopoderdiscriminanteenpacientessépticos.
La mayor parte de los scoresse fundamentanen hallazgosfisiológicos, anatómicosy
clínicos, pero algunoscomo The Multiple SystemOrgan Fai1ure~89~,SeptieSeverllyScore<90),
Multisyste¡n Organ Failure Scoring System~91~(ver Anexo 2), Organ d¡sfunction and/or
Infecaon~92~,AcuteOrganSystemFailure<93~y Multiple OrganFailure<48~ sebasanúnicamenteen
el diagnósticode fracasode órganoso la gravedaddel fracaso,sin teneren cuentaimportantes
variablesfisiológicas asícomoposiblesenfermedadesde basequepuedanafectarnegativamente
al estadodel paciente.Además,dentrode los scoresque sebasanen el fracasode órganos,no
todosutilizan los mismoscriteriosparael diagnóstico.
Ciertosmétodostienenen cuentael tipo de infeccióny el organismocausantecom por
ejemploel SepticShockScore~98>.
103
DISCUSION
Otros sistemasdesarrolladosen pacientesquirúrgicosutilizan evaluacionessubjetivas
sobreinfeccioneslocalesde tejidosy/o fallos de órganos(p.ej. Organ DysfunctionandInfection,
Gradtng of Sepsis<92’~~. Algunos de ellos, tanto en validaciones externas como en
investigacionesinternas,han intentadominimizar la subjetividadcomo el Grading of Sepsiso
tienenen cuentael cursoclínico de los pacientesen el tiempo, parade estemodo aumentarla
exactituden los cálculos(Mortality PredictionMethod)~~~.
Al aplicarun scorecomo el APACHE III, SepticShockScore, Organ Dysfunctionand
Infection, SimplifiedAcute Physio¡ogyScore II (SAPS-fl), el nuevo Multiple SystemOrgan
Failure, y el MortalUy PredictionModel a un paciente,seobtiene un valor numérico que se
transformaenun riesgode mortalidad,normalmentemedianteecuacionesde regresiónlogística.
A continuaciónanalizaremosalgunosde los trabajosmás significativos realizadoscon
scores.
En un estudio prospectivo realizado por Gatelí et a(60~ se siguieron543 episodiosde
bacteriemianosocomial.Medianteanálisisde regresiónlogísticase identificaronlas variables
independientesqueestabanrelacionadascon el desenlacefinal: realizandoanálisisunivariables
seidentificaron 14 factoresa teneren cuenta,sin embargo,a través de análisis multivariables
medianteregresiónlogísticastepwise,solo nuevevariablesmostraronsignificaciónestadística.
Estos factoresfueron: presenciade shock, enfermedadde baserápidamentefatal, respiración
disminuida, infección intra-abdominalo frentede infeccióndesconocida,edadsuperior a 70
años,hospitalizaciónen la Ud, infeccióndebidaa microorganismosde alto riesgo,presencia
de metástasissépticas,y terapiaantirnicrobiana inapropiada.Con los registrosde los pacientes
en estasvariablesse desarrollóun modelo logísticopara,mediantecálculosmatemáticos,poder
predecir con antelación el riesgo de fallecimiento. La capacidadde predicción para la
supervivenciay la muerte obtenida en esta investigación fue tan solo del 79% y 64%
respectivamente.
Hilf et al<M) en un estudioprospectivoestudiaron200 pacientescon bacteriemiapor
Pseudomonasaeruginosa.Se realizaronanálisis estadísticosmultivariablesparaidentificar las
variables asociadassignificativamentea mortalidaden 10 días. Las variables independientes
asociadasauna mayorprobabilidadde fallecimientopor esteanálisisfueron: el usode terapias
104
DISCUSION
antimicrobianascon un sólo antibiótico (en lugar de terapiascombinadas),frente de infección
respiratoria, y presenciade neutropenia.
Uzuny colegas<61~realizaronun análisisretrospectivode 448 episodiosde bacteriemias
por gramnegativos.De nuevo,medianteanálisismultivariable, se identificaron la presenciade
shock, fallo multiorganico, identWcaciónde la frente de infección, servicio hospitalario
(quirúrgico o médico), terapia antimicrobiana inadecuada,y el lugar de adquisición de la
infección (nosocomial o en la comunidad)como variables independientesasociadascon la
mortalidad.
En la mayoríade los trabajos,el tratamientoantimicrobianoinadecuado,la presenciade
enfermedadde base,shocko fallo multiorgánico y la ident~icaciónde la frente de infección,
resultaronser variablesestadísticamenteasociadascon un incrementode la mortalidad. La
presenciade neutropenia,cuandose incluía en la evaluación,también resultósignificativa en(64,67,68)
algunosestudios ; este parametroha ido perdiendoimportanciadebido al amplio uso
desde1991 de los factoresestimulantesde coloniasgranulocíticas.
La terapiaantibióticainadecuadano esun factorde riesgoquepuedaser identificadoal
comienzode la enfermedad,por lo tantonohade tenerseen cuenta.
Otros parámetroscomo sexo,edad, tz~o de microorganismoinfectantey temperatura,
solo ocasionalmentefueronasociadoscon el desenlacefinal.
Knausei’ at6~ha publicado un nuevomodelo parapredecirla mortalidadbasadoen el
APACHE, pero másespecíficoen los casosde modalidaddebidaa sepsis.Se hanconsiderado
otros factorescomo sonpH, recuentode célulasblancas, indicaciónpara la admisiónpor la
UCL edady tiempode estanciaen el hospitaly en la UCI, ademásde los quevalorael APACHE
III. Su uso más extendido es para la evaluación clínica de nuevos fármacos en la sepsis. El
estudioconsistióen incluir a todoslos pacientes(delos 60.000quese admitieronen la UCI) que
cumpliesenlos criterios diagnósticospropuestospor Bone et at’73~ parasindromeséptico;en
total se admitieron 1.195 pacientes en el estudio. Mediante la técnica estadísticade
bootstrappingseobtuvoun áreabajo lacurvaROC (ReceiverOperatingCharacteristie)de 0.76.
El modelotambiénse aplicó al grupocon sepsispor gramnegativosy seconsiguióun áreabajo
la curvaROCde 0.80.
105
DISCIJSION
En algunos trabajos publicados(69h1>se sugirió que la presenciade endotoxemia,
especialmenteen altasconcentraciones,puedecorrelacionarsecon la gravedadde la enfermedad
y/o la muerte.Estaasociaciónse reduceala sepsisporbacilosgramnegativosy no se encontró
en la enfermedadmeningocócica.Además,debidoa la naturalezatransitoriade las endotoxinas
circulantesexiste un riesgode falsos negativos.Por otraparte,dadala gran ubicuidad de las
endotoxinasbacterianas,esprecisoun manejoespecialde las muestrasde sangreparaevitar los
falsospositivos.
Existe multitud de investigacionesrealizadasen pacientesdiagnosticadosde sepsiso
shocksépticoen los que la proporciónde pacientescon niveles detectablesde TNF-a oscila
desdeel 26% al 1 0O%~~’’~~, y en casi todos ellos los investigadoreshan encontradouna
correlaciónpositivaentreTNiF-ct circulantey mortalidad.
En cuantoa los estudiosrelativos a la IL-], en algunos se describióuna correlación
positivaentreniveleselevadosde la citocinay morta1idad~76’78’79~,pero en otrosno sedetectóesta
correlacióno inclusoexistíaunaasociaciónnegativa~73”5’77~
En el trabajorealizadopor Calandraet al63> mientrasquela detecciónde IL-l y TNF-ct
estabanasociadasindependientementea un peorpronóstico,el análisisde regresiónstepwiseno
confirmó estaasociacióny, sin embargo,las variablesgravedadde una enfermedadde base,
edad,bacteriemia,diuresisypHarterial si mostraronasociaciónsignificativa.
En lo que respectaa la citocina IL-6, en la mayor parte de las investigacionesseha
demostrado una correlación entre niveles elevados de esta citocina y
FinalmenteCaseyet al83> observaronconjuntamentela contribuciónde cadauno de los
moduladoresde la sepsis:endotoxina,liii, TNF eJL-6 y propusieronun nuevo scoreapartir de
los datosobtenidosen 97 pacientessépticos.No sehalló relaciónsignificativaentremortalidady
niveles altos de endotoxinao TNF, mientrasque niveles elevadosde IL-] y de IL-6 si se
correlacionabancon la mortalidad.Sin embargo,cuandolas cuatromedidassecombinabanen el
score,seobservóunarelaciónsignificativaentrela puntuaciónelevadadeéstey la mortalidad.
En la Tabla 17 seanalizan19 sistemasde score,la poblaciónen la quese estudiarony si
fueronvalidados.
106
DISCUSION
Los métodos derivados y validados en pacientesquirúrgicos como son el original
Multiple SystemOrgan Failure(91>, SepticSeverityScore(90>,Grading of Sepsis(~>,Peritonitis
Índex Altona(95>, Surgical Infection Stratwcation(6=>,MuIt iple Organ Failure(48>, Organ
Dysfrnction andior Jnfection(92>, Outcome Predictive Score(96>, no pueden ser aplicados a
pacientesno quirúrgicoscon sepsisya que el procesoquirúrgico en si mismo, la respuesta
inflamatoria consiguienteal trauma quirúrgico y la necesidadde realizar procedimientos
adicionalespara erradicarel foco de infección, contribuyende maneraimportanteal estado
clínico general y al posterior desenlaceflnal~97>. Por lo tanto, el empleo en enfermos no
quirúrgicosde los métodosdiseñadosparapacientesoperadospuedeproducir conithsiónpor la
ausenciade estosfactoresde riesgoadicionales.
Sin embargoel sistemaAPACHE II a pesar de ser diseñadoen pacientescríticos
independientementedel tipo de enfennedad,ha sido validadosatisfactoriamenteen diferentes
estudioscon pacientesquirúrgicos(57>. El hecho de que estemétodo sea fidedigno, objetivo,
compuestopor informaciónindependientede los criteriosdiagnósticosy deltratamiento,permite
que el Joint Working Party of the SurgicalInfection Society for North America and Europe
adoptenel APACHE II comoel sistemade scorepreferidoen las infeccionesintra-abdominales
(215).
Unade las validacionesmásconvincentesdel APACHE seencontróal evaluarel Acute
Physiology Score (APS) en combinación con una clasificación anatómica(62>. El análisis
univariabledemostróque el APS,la edad, la malnutrición, la diabetes,y el shocken elprimer
día estabanrelacionadasde manerasignificativa con el desenlacefinal. Sin embargo,el análisis
multivariablereveló que sólo la edad, la malnutrición y, especialmenteel APSmanteníanla
significaciónestadística.
Tan solo dosde los scoreshansido validadosenpacientesdiagnosticadosde sepsís(9889>,
el resto de estudios de validación se han producido en pacientescon infecciones intra-
abdominales,shocksépticoo en unagranvariedadde diagnósticosde infección.
Algunastentativasde validaciónexternasondignasde mencióncomo la de Dominioni et
at10> (63) quediseñaronunavarianteen el sistemaGradingofSepsis(94>(59). Estamodificación
añadíala mediciónde lasproteínasde faseaguda(a1--glicoproteínaácida,cx¡--antitr¡~sina, y los
factoresB, C3 y C3~ del complemento).Aunqueen los supervivientesexistíanaumentos
107
DISCUSION
Tabla 17. Ejemplos de validación de Scores..
Ref Año Nombre Componentes Población Validaciónexterna
91 1980 MultisystemOrganFailureScoringSystem(MSOF)
174 1981 AcutePhysiologyandChronicl-lealthEvaluation(APACHE)
90 1983 SepticSeverityScore(SSS)
176 1983 SimplifiedAcutePhysiologyScore(SAPS)
177 1983 IherapeutieInterventionScoringSystem(TISS)
94 1983 Gradingofsepsis(SepsisScore,SS)
Escaladc 0-4 basadaenelnúmero deórganosquefallan
Escalade 0-124quereunela sumade los puntos(deO a4) decadauna de las34 variablesfisiológicasobtenidasduranteelprimerdíadeestanciaenla LIC>
Escalade0-75 quereúnelaseveridadde7 fallosdeórganos,cadaunovaloradode0-5; el valorfinal secalculaelevandoalcuadradolos valoresyañadiendolos tresmáselevados
Escalade0-56quecomprendela sumade lospuntos(0-4)de 14variablesclínicasybiológicas
Escalade 1-4 paracadaunade las intervencionesterapéuticas;los pacientesseclasificabanen4 clases,para,en funciónde lagravedad,asignarleloscuidadosnecesarios
Escalade 0-45dondeseevalúa4 categorías;efectoslocalesdeJainfecciónde tejidos,temperaturaoral,disfúnciónde órganosydatosdelaboratorio
UCI Si; en pacientesconquirúrgica shockséptico;erroral
predecirel desenlacefinal; los pacienteserande UCIs médicasy huboquemodificarlo (46)
UCI Si; enpacientesquirúrgicos;tambiénfUemodificadocon otrosfactorespredictivos(42>
Sepsis Si; SSSsecomparéconquirúrgicas APS en pacientescon
infeccionintrabdominal<’75>.El SSSmodificadosecorrelacionababien conel APSy ambosa suvezcon el resultadofmal
Ud
Ud
Si; semejorélacapacidadpredictivaconel SAPS-I1(EuropeanandNorthAmericanStudyofSeveritySystems)y fuevalidadoen 13.000 pacientes(S6)
Si; secomparócon elAPS y seencontréqueeraútil paraasignarelriesgode mortalidad(17>
Sepsis Si; validadoen 135quirúrgicas pacientescongran
variedaddeinfecciones~’71>.Siasignamos20 comopuntode corte,obtenemosunaprecisióndel 84%.Lavalidaciónfallé enpacientesconshockséptieo<’80>.
Seencuentraentrelossistemasmás fáciles, peronotenía en cuentalagravedaddel fallo delórgano.
Primerintentode utilizarlasvariablesfisiológicas;refinadoen el APACHEII y III
Asignandoal valor >40comopuntodecortepredictordemuerte,seconsigueuna precisiónparael SSSdel 77%.
El original secorrelacionababienconla mortalidad.El SAPSIIprediceel riesgodemuerte; éstevade0-182puntos,con 12 variablesagudasy 4 crónicas~86>
Al principio seempleóparadeterminarladistribuciónderecursosytambiénparaconocerlagravedadde laenfermedad(179>.No hasido probadaen sepsis
Seteníaen cuentaelfracasode órganosy losefectoslocalesde lainfección,basadosenvaloracionessubjetivas
Comentarios
108
DISCIJSION
Tabla 1 7.(continuación)Ref Año Nombre Componentes Población Validaciónexterna
95 1983 PeritonitisIndexAltona(PíA)
Sepuntala edad,lamagnitudde la infección,enfermedaddebase,riesgoscardiovascularesyleucopenia
Infeccionintra-abdominal
No Publicaciónoriginal enAleman
62 1984 SurgicalInfectionStratification (515)
181 1985 AcutePhysiology,Age, andChronicHealthEvaluation(APACHE)
48 1985 MultiorganFailureScoringSystem(MOF)
93 1985 AcuteOrganSystemFailureScoringSystem(OSP)
85 1985 MortalityPredictionModel(MPM)
Combinacióndelas 34variablesfisiológicasdelAPACHE junto a unaclasificaciónanatómicasegúnel origende lainfección intra-abdominal
Reducciondel n0 devariablesfisiológicasdelAPACHE de34 a 12. Laedady la valoracióndelestadode saludcrónicosemantuvieron
EscaladeDa14 quecomprendela severidaddel fallo de7 órganos(0,1,2)
Escalade0-3 dependiendodelnúmerodeórganosquefallan
Scoregeneradocondatosclínicosy fisiológicosmásla historiamedicaquesetransformanautomáticamenteenprobabilidadde muerteporun programadeordenador
Infecciónintra-abdomin al
Ud
Si; en un estudiomulticéntricoen 187pacientesseencontróbuenacorrelaciónentreelaumentodelseorey lamortalidad~62>
Si; muchosestudioshanutilizado el APS,y elAPACHE 11 completo;resultadosdispares
UCI, MOF Si; validadoen 71pacientesconshockséptico.Peroexistíaunazonadesolapamientodondeno distingueentrelos muertosy lossupervivientes<íSO>
UCI, MOF Si; validadoen71pacientesconshockséptico.3 puntosseasociaconel91%demortalidad,mientrasqueel 43-45%demortalidadparascoresde 0~2<í8o>
Ud’ Si; falléen ladiscriminacióndellpacientesconshocksépticoentresupervivientesyfallecidos<’80~
A pesarde identificarlaedad,shock,etc, comovariablesimportantes,lasvariablesfisiológicasdelAPACHE secorrelacionanmejor,incluso sin clasificaciónanatómica
Lacorrelacionentreelscorey el resultadoesmenosprecisoenpacientescon shockséptico
Elevadafrecuenciaen laprediccióndemuertesqueposteriormenteno seprodujeron
Fácil deusar,pero lainformaciónqueaportaespocoprecisa
Seaumentóla precisióndel 77 al 80%al hacerunseguimientode los scoresenel tiempo<99>
Comentarios
109
DISCUSION
Tabla 17.(continuación)Ref Alio Nombre Componentes Población Validaciónexterna
182 1986 MannheimPeritonitisScore(MPS)
96 1988 OutcomePredictiveScore(OPS)
84 1991 APACHE111
98 1992 SepticShockScores(simplified
Escalade 0-46quecomprendeedad,sexo,fallo deórganos,cancer,duraciónde la enfermedad,foco de infección,diseminaciónycaracterísticasdel líquidoperitoneal
Combinaciónentreellnjury SeverityScore(ISS),gradodecontaminaciónbacterianaal inicio, y expresióndelantígeno-DRenmonocitos
Escalade 0-299formadoporAPS (0-252),valoraciónde laenfermedadcrónica(0-23)y edad(0-24).
Escalade0-23 (simple)o0-37 (completa);formadapor parámetrosbiológicos,clínicosy hemodinámicos.
Peritonitis No; peroseconsiguióunaprecisióndcl 92% con elvalor del scorede29
Sépsispost-traumática
UCI
Shockséptico
and El scorecompletoañadecomplete) datos12-24horasdespués
del ingreso;enfermedaddebasey tipo de infección
No; perobuenadiscriminaciónentremuertos,infeccióngravey curación
Si; validadoen 17.000pacientesde UCI. Unamodificaciónqueempleóademáslugar dondesetrató al pacienteprevioalaUCI y etiologíade lasepsis,falló en ladistinciónentre pacientescon sepsisy sin ella<63>
No; pero los datosqueoriginaronel modelo,empleadosde maneraprospectivasirvieronparala validación
Usoexclusivoeninfeccionesintra-abdominales
Superposiciónconsiderableentrelascategorías;el scorede150daunaprecisión del90%
Scoressuperioresa 120tienenunaprecisióndel90% en la prediccióndemuerte.No esespecíficaparasepsis.Necesitacálculosporordenador
Util sólo enshockséptico;mayorpoderpredictivoque el APS oel APACHE 11
92 1993 OrganDysfúnc-tionsand/orInfection(ODN)
89 1993 MultipleSystemOrganFailureScoringSystem(MSOF)
Compuestopor lapresenciao ausenciadefracasode7 órganosmásinfección.El riesgodemortalidadsecalculamedianteuna ecuaciónderegresiónlogística
Modelo de regresiónlogísticaque emplealaedady el fallo en 7órganoscomocovariablesen el cálculodel riesgodemuerte
UCI, MOF No; validaciónpropiaen1.070 pacientesconunaprecisióndcl 84%
síndrome No; validaciónpropiaconséptico 154 pacientescon
síndromeséptico
Fue comparadocon elSAPSy el APACHE 11 yla sensibilidadyespecificidaderansimilares.No resultóútilparacalcularel riesgodemuerte en cadapaciente
Sensibilidadyespecificidaddel 51 y87%respectivamente.Precisióndel 75%enlaprediccióndel riesgodemuerteindividualmente
Comentarios
lío
DISCUSION
considerablesde todaslas proteínasde faseaguda,la inclusiónde estasmedicionesmejorabala
exactituden lasprediccionesde mortalidaddesdeel 84%hastael 87%.
Lemeshow et al99> compararontres métodosparala predicciónde la mortalidaden las
UCIs: su propio sistema —el Mortality Prediction Model—, el APS, y el Simpl¿tiedAcute
PhysiologyScore. Esteestudiono serealizóexclusivamenteen pacientessépticospero muchos
de los casos presentabanestapatología. Los resultadosmostraron que los tres tenían una
precisiónmuy similar, aproximadamentedcl 86%, sin embargoel APS tenía tendenciaa
sobreestimary el SimplífledAcutePhysiologyScoreasubestimarla mortalidad.
Otro trabajoesel llevadoa caboporArregui et alISO> en el cual aplicaronseis métodos
(Mu/tiple Organ Failure, OrganSystemFailure, Mortality PredictionModel, GradingofSepsis,
APACHE uy el Mu/tiple SystemFailure original) de maneraretrospectivaa los datos de 71
pacientescon shock sépticotratadosen las UCIs de tres hospitalesdiferentes.Se utilizó una
definición muy rigurosa de shock séptico. Los scores debieron sometersea ciertas
modificacionesparapoderseraplicadasa suspacientes.En los resultadosse detectaronciertas
diferenciasentrelos treshospitalesencuantoal riesgodemortalidad,perotresde los sistemasde
seoremostraronuna elevadacapacidadde predicciónde mortalidad: el Mu/tiple Organ Failure
System, el APACHE II y elAcuteOrganSystemFailure Method.
Knaus et al presentaronuna evaluacióndel APACHE III añadiéndolas variables
adicionalesde etiologíade la sepsisy haberrecibido tratamientoprevioal ingreso en la ud5>
(216). Se realizó un análisis estadísticomultivariable de los datos de 519 pacientes con
diagnóstico clínico de sepsis en 40 hospitales de Estados Unidos. Las tres variables
independientesmostraronrelaciónestadísticamentesignificativacon el riesgode mortalidaden
análisisde regresiónlogística.Cuandoseaplicó estemodeloa los pacientesclasificadosen dos
grupos(los quecumpliancriteriosde SíndromeSépticoy los queno) el riesgo de mortalidadde
los dosgruposeramuy parecido.
Los métodosOrgan Dysfunctionand Infection, y el Septic Shoc/cScoring System
(Simplificado y Completo) requierenatenciónespecial,para ello analizaremosdos estudios
realizados~92’98>.
En el SepticS’hockScoringSystem,los puntosse asignana cadavariableclínica o de
laboratoriosiemprey cuandoestéasociada,observandolos índicesde mortalidad:de O a 49%(0
III
DISCUSIO.N
puntos),50 a74%(1 punto), y mayorde 75%(2 puntos).La mediade los valores,tantoparael
Simplificado comoparael Completo,fue bastantemásalta en los pacientesquemurieron(6.5
+1- 2.3 y 8.4 +1- 2.6) que en los que sobrevivieron(2.5 +1- 1.7 y 3.1 +1- 1.4), respectivamente
(p<0.OOOl). El valor de 5 en el score tiene una sensibilidad,especificidady valor predictivo
positivo y negativoentre89 y 91%. Seencontróuna ecuaciónde regresiónlogísticacon gran
capacidadde predicciónde muerte,sobretodo cuandoel scoreeselevado.Perocuandoel score
va desdeO a8 puntos<98>esrelativamenteimpreciso.Tal vez en los pacientesmenosgraves,con
un riesgo de muerteinferior al 50%,se necesiteemplearalgún otro métodoadicional que los
distingamejor. Estosscoresdemostrarontenervalorespredictivosmásaltos queel APACHE II
o el SAPS(I76>enpacientessépticos.
El Organ Dysfunctionand Infection es una versión que recopila todos los métodos
basados en fracasos de órganos(92>. Se tabula la presencia o ausencia de deficiente
funcionamientode uno a seisórganos:respiratorio,cardiovascular,renal,neurológico,hepático,
y hematológico,y/o infección. Con la validación realizadaa 1.070 pacientesse obtuvo una
ecuaciónde regresiónlogísticaque asignabael valor &eso) acadadiagnóstico.Como en otros
métodos, el coeficiente de determinaciónconseguido,entre la mortalidad esperaday la
observada,en la poblacióntotal es muy elevado¿=0.98. Sin embargocuandose realizaun
análisisindividualcasoacasoel coeficientede determinaciónr2 essólo de 0.27.
En un estudio realizado con el Mu/tiple SystemOrgan Failure Scoring System~89>
examinandola relaciónentreel valor del scoreen el primer día del diagnósticodel síndrome
sépticoy la mortalidada los 30 díasse encontróuna granasociaciónlineal. Medianteregresión
logística, las variablesmáspredictorasde mortalidadfueron por ordende importancia:fallo
hematológico,neurológico,hepático,y cardiovascular.La capacidadde predicciónen pacientes
individualesfue del 75%de aciertos.Unalimitación al estudioesel númerorelativamentebajo
depacientescon fracasoen cincoo seis órganos.
Como ya hemos mencionadoantes,es conocido que ciertos factoresactúancomo
reactantesde faseaguda(proteínaC reactiva,proteínaséricaamiloide, ai-glicoproteínaácida,
a -antitrpsina,a1-antiquimotripsina,fibrinógeno,haptoglobina,ceruloplasmina,C3, C4. . etc.).
Se ha asociadosu incrementocon la mayor probablilidadde supervivencia.Se ha postulado
frecuentementequeel aumentode los reactantesde fase agudaes el mecanismode respuesta
112
DISCUSION
beneficiosoparalograr la supervivenciay queunadefectuosaproducciónde estosreactantes,tras
el establecimientode unasepsis,indicaunarespuestainadecuadapor partedel huesped.Esto ha
dado lugar al desarrollode seoresque, paracuantificar el estadio de gravedaden la sepsis
incorporan(ademásde variablesfisiológicas,hemodinémicasy demográficas)el incrementode
los niveles plasmáticosque experimentanestasproteínasde faseagudaen respuestaal daño
tisular y a la infección<¡7í>•
Dadoque la Fn es una de las proteínasde faseagudaque estánrelacionadascon los
procesosinfecciosos(perteneceal grupode reactantesnegativos,es decir, queexperimentanun
descensoen su concentración),se ha especuladomucho sobre su posible utilidad en el
diagnósticoprecozde estapatología.
Las funcionesprincipalesde laFn estánrelacionadascon la defensadel huespedfrentea
la infección,sirviendocomomediadoren la fagocitosisde bacteriasporpartede los macrófagos
y neutrófilos~’37’138>
La Fn interaccionacon los fagocitosen casitodaslas etapasde la respuestainflamatoria
sistémicasecundariaa la infección~139>,ejerciendoun efectoatrayenteprincipalmentefrentea los
neutrófilos;posteriormentela acciónde las proteasasneutrofilicasdanlugara la producciónde
fragmentosde Fn que tienen afinidad para los monocitos. Tambiénactúa como un potente
quimiotáctico para monocitos y neutrófilos en presenciade ácido hialurónico. Asimismo,
favorecela interacciónentrelas célulasfagocíticasy las bacteriasque han sido opsonizadaspor
anticuerpos,lo cualaumentala actividadbactericidade aquellas.
Tambiéncolaboracon el SREen la eliminaciónde restosde colágeno,plaquetasdañadas
y tejidosnecróticos1t40>.
La Fn celulartieneunpapelimportanteen lasinteraccionescélula-célula~’42>.
Otra función fundamentales la de colaboraciónen el mantenimientode la integridad
vasculary en la curaciónde heridasdebidoa las interaccionesqueseproducenentrela Fn de la
superficie de los fibroblastos,las mallas de fibrina, el colágenode la matriz extracelulary el
factorXIII promoviendoel procesode lacoagulaciónsanguinea’~¡6>,
Se ha propuestoque el contenidoen Fn celular estárelacionadoinversamentecon la
tumorigenicidadde las células y que la carenciade estaproteína puede ser un factor de
malignidad~’12) Por otra parte se ha visto que en algunoscasosde neoplasiasse producen
113
DISCUSION
trastornosen la Fn plasmáticay que la administraciónde Fn in situ limita el crecimientode
tumoreslocales~’44’46>.Sin emb~go,estarelaciónha sidocuestionadaporciertosautores(143>.
La Fn tiene fundamentalmenteuna localizaciónsubendotelial;sin embargotambiénse
encuentraampliamentedistribuidaenlas zonasde uniónde las célulasde maneraque,cuandose
produceunalesiónen los tejidos, laFn y otrasproteínasde la matrizquedanexpuestaspudiendo
cumplirun papelclaveenla adhesiónde las bacteriasa las paredesvasculares.
Los neutrófilos se adhiereniicialmentea estasáreasexpuestasdel subendoteliodonde
estála matrizde Fn celular. Mástarde,estosneutrófilosadheridosal sitio de la inflamacióndan
lugara la superproducción(20 vecessuperiora la normal)de Fn, la liberany la depositansobre
las superficiesqueatraviesan.Los monocitostambiénseunena los tejidosmedianteun receptor
queposeenquetieneafinidadhacíaunaregiónde lamoléculadeFn.
LaFncelularademásjuegaun papelimportanteen laquimiotaxisde los fagocitosdebido
al carácterreversiblede suunión a ellos y a surelaciónconelementosdel citoesqueleto.
El siguientepasoesla adhesiónde los organismosa los fagocitosparasereliminados.En
estepunto, la Fn tambiéntiene un papelcrucial mediandola unión de determinadosgérmenes
graciasa que poseenuna serie de regionescon elevadaafinidad hacia ciertos receptores
localizadosen los organismosinvasores.
Y por último, pareceque laFn puedeactuarcomo moduladorade la accióndel sistema
del complementoy en concretoen laactividaddel receptorparael factorC3 y Fc favoreciendosu
capacidadbactericida(139>.
Se havisto quela Fn puedeestardisminuidaen determinadaspatologíascomo en casos
de criofibrinogenemia,CID y en pacientesafectosde distintashepatopatías(cirrosis, hepatitis
crónica activa). El descensode la concentraciónplasmáticade Fn fue mayor en aquellos
pacientesqueteníanmásgravementeafectadala funciónhepatocelular,sin distinguirla etiología
del proceso.En otras situacionesla podemoshallar aumentadacomo ocurreen pacientescon
ictericia obstructivadebidaa carcinomaspancreáticos,en casosde co/estasisextrahepáticas,
cirrosis biliar primaria, síndromenefrático... etc.
En multitud de estudiosseha observadoel papelque cumple la Fn como agentede
adhesión.En primerlugarse adhierea los microorganismosgraciasa la existenciade zonascon
granafinidadhaciaun elevadonúmerode microorganismospatógenos.En segundolugar, la Fn
114
DISCUSION
tienela capacidadde unirseacélulasresponsablesde sufagocitosisy eliminación,favoreciendo
el contactoentreellosy actuandocomomediadorenla accióndel SRE.
La adhesiónde microorganismosa la superficie celular mediadapor Fn es muy
controvertida.
En generalseha demostradoque la Fn sientemásapetenciapor los microorganismos
grampositivosque por los gramnegativos~’54,163jM>, no obstanteexistenmuchasinvestigaciones
que apoyanel que la Fn tambiénescapazde cumplir su papelmediadorcuandoel germen
responsablede la infecciónesun gramnegativo~’02>.
Se ha visto que cuantomás ricas son las células en Fn insoluble dispuestasobre la
superficie celular, mayor es la adhesióna ellas que experimentanlos microorganismos.La
correlaciónes mejor con cepasde bacteriasgrampositivasque con gramnegativas~’M>.La
adhesióntambién es dependientedel tiempo y del número de células con el que estemos
trabajando<163>.
Sin embargo,al tratar de enriquecerla superficie de tejidosen cultivo con Fn soluble
concentrada,el comportamientodifiere entre grampositivosy gramnegativos.Se conseguía
favorecerla unión de microorganismosgraznpositivos(I63~¡M>,pero se inhibía la unión de los
gramnegativosde maneradosisdependiente~’~”62’1M”83>.Asimismo segúnWoods despuésde
tripsinizarcélulasprovenientesde la cavidadoral sepromovíala unión de bacilosgramnegativos
como P.aeruginosa~’84?1, quizádebidoa que se eliminaciónde los impedimentosestéricosque
obstaculizabansuadhesión.
La unión de Saureus a Fn o célulasendotelialesno dependedel contenidode la pared
celularen proteínaA o ácidosteicóieos~163>,másbienparecedependientede unaproteínade la
superficie de las bacterias,ya que el tratamientode la bacteriascon proteasasdisminuye, de
maneraimportante,la capacidadde adhesión.Tambiénsedemostróqueestacualidaddesciende
muchoen cepasbacterianasque poseenuna cápsularica en carbohidratoscomo las cepasM de
5.aureus.
El pretratamientode cepasde Laureuscon sueroo Fn purificadafavorecela adhesióna
célulasendoteliales,lo cualsugierelaexistenciade interaccionesFn-Fn.
Existe la teoria de que la Fn puedefavorecerla colonizacióndiferencial de distintos
tejidospor las bacteriasal mostrardistinta apetenciahaciaellas; porejemplo,pareceserque la
115
DISCUSION.
Fn plasmáticase dispone sobre la superficie de las células epiteliales de la cavidad oral
bloqueandola unión de bacilos gramnegativoscomo E.coli o Pseudomonasaeruginosa de
maneradosis dependiente(lóOá62~¡M¡S3>.Se ha constatadoque la eliminación de la Fn de la
superficiede célulasepitelialesde la cavidadoral, quepresumiblementeocurrecomo resultado
de la acciónde proteasassecretadasen estadossépticos,promuevela adhesióny colonización
por partede microorgamismosgramnegativosdel tracto respiratorio superior~165~185>•Por otro
ladoVercellotti(¡63>tambiénespeculóacercadel tropismoobservadoen los casosde endocarditis
y sugirió que la Fn podíaestarrelacionadocon la capacidadde determinadasbacteriaspara
adherirsea las células endotelialesde las válvulas cardiacas;de tal forma que las cepasde
£aureusy S.sanguis,frecuentementeaisladasen casosde endocarditis,son las que muestran
mayorapetenciaporestetipo de sustratos,adiferenciade los microorganismosgramnegativos.
En la unión selectivade microorganismosalos vasossanguíneos,ademásde la Fn, otras
proteínasde la matriz puedenservir como sustratos,son la laminina o el colágeno tipo IV
—glicoproteinas sintetizadas por células endoteliales e incorporadas en sus matrices
extracelulares—quetambiénejercenun papelimportanteenla adhesiónbacteriana~’63>.
Es concebible,pues,que la Fn local puedajugarun importanteefectomoduladoren la
determinaciónde la ecologíade la cavidad orofaríngeay en el establecimientode procesos
infecciosos.
En cuantoal papelque puedetenerla Fn plasmáticaen el diagnósticoy monitorización
de estadossépticossehanrealizadonumerosasinvestigacionestantoen modelosanimalescomo
enhumanos.
En los modelos animales se ha observado que no existe uniformidad en el
comportamientode la Fn. Estopuedeserdebidoala variabilidadenlas especiesestudiadas,a los
diferentesmétodosde mediciónde Fn (actividad funcional o inmunorreactividad),al tipo de
sepsiso endotoxemiaprovocada,a variacionesen el tiempo de muestreo...etc. Además, en
general,la correlaciónentremodelosanimalesy estudiosen enfermoshumanosesmuy limitada.
La fasede estudioen modelosanimalesesmuy importante,sin embargolas condicionesde este
tipo de investigacionesson relativamentepuras, no hayándoseinfluidos por las múltiples
variacionesfisiológicasencontradasen los estudiosconhumanos.
116
DISCUSION
Las concentracionesde Fnplasmáticadeterminadasmediantebioensayoo por métodos
inniunorreactivosno se correlacionanentresi, ni con la actividadbiológicain vivo estopuedeser
debido probablementea que la Fn puede ser procesadapor las proteasasa fragmentos
biológicamenteinactivoso inhibidores,los cualesmantienensuactividadantigénicain vitro~’86>.
La mayoría de las investigacionescon animales han demostradoque mientras la
instauraciónexperimentalde una sepsispuedeestarasociadocon un descensoagudo en las
concentracionesde Fn plasmática,este descensoes seguido por un rápido aumento de la
concentraciónde Fn avaloresnormalesen 24 horaso inclusosupranormalesen48 horas~’87>.El
“rebote”en lasconcentraciónde Fn puedeocurrir, en algunoscasos,apesardel deterioroclínico
del animal. Este es un hechodistinto a lo que seha descrito en la mayoría de los trabajosen
pacientessépticos.
Se hanpropuestotresposiblesmecanismosrápidosde repleciónde la Fnplasmática:uno
es la mobilizaciónde la Fn preformadaunidaa la superficie celular, otro seríamodWcaciones
postranscrzpcionalesde un precursorde Fn plasmáticay por último, el tercermétodo,sedala
síntesisde novoporportede las célulasresponsables.
Velky<’87> y Grossman~36>en sus estudioscinéticosde Fn en sepsissugierenque los
cambiosen la concentraciónde Fn sonmásdependientesde cambiosen la velocidadde síntesis
de Fn quedela velocidadde consumoo destruccióndela Fn.
En un trabajo realizado por Pussell et al’88> se estudióla cinéticade la Fn usandoFn
marcadacon un radioisótopoy sedemostróque lo que ocurre esmás unadisminución de la
síntesisqueun aumentoenel catabolismode la Fn.
Novo y Ais~’ 89) trabajandocon ratasa las queseles habíainoculadointraperitonealmente
una cepade E.coli, provocándolasunaperitonitis aguda,observaronque la concentraciónen En
plasmáticadescendíade manerasignificativarespectoa la determinaciónbasalen unahora. En
determinacionesposterioressemantuvieronnivelesbajoshastala muerte.Porel contrario,en las
ratascontrolesno seobservaroncambiosen la concentraciónde Fn respectoa labasalen ningún
momentodel estudio.En otro trabajorealizadoporAis (Tesis Doctoral)demuestraque en casos
de pancreatitisagudanecrohemorrágicaprovocadamediantetécnicalaparoscópicaen ratas,no
existediferenciasignificativaen los nivelesde Fn plasmáticaentreel grupode casosy el grupo
decontroles<190)
117
DISCUSION
McCafl’erty y Saba~191>encontraronque, en ratas,la inyecciónintravenosade 5.aureus
producíaun descensotransitorioen laFnplasmáticaademásde en el factorC3 del complemento,
seguidode un aumentoreboteen laFn perono en el C3.
Grossmanny coIaboradores~186>observaronque en conejosa los quese les provocabala
reaccióngeneralizadade Shwartznianmediantela administraciónde dos dosisintravenosasdel
lipopolisacáridoendotóxicode E. coli (LPS), y en ratasa las que se les provocabala formación
de abscesosintraabdominalesmediante ligación cecal y perforación con el consiguiente
desencadenamientode un estadoséptico,aparecíaunadisminuciónprecozpostoperatoriaen los
niveles de Fn plasmática,seguidade un aumento significativo por encimade los valores
normales,inclusocuandoa los animalesseles diagnosticaraunaCID, seencontraranclaramente
en estadoséptico,y fallecieran.
Por el contrario, Velky et al(l87> encontraronaumento,más que disminución, en las
concentracionesplasmáticasde Fntrasligacióncecaly perforaciónenratas.
Estudios realizadosen monos con CID relacionadacon la Fiebre de las Montañas
Rocosassedemostróprolongadosdescensosen Fnplasmática~192>.
No estáclaro si las diferenciasdetectadassondebidasa las especiesusadaso al tipo de
sepsisprovocada,o aotrosatributosdelmodeloempleado.
Establecerla relaciónentre la concentraciónde Fn plamáticay las funcionesfagocíticas
de SRE durantesepsiso endotoxemiaha sido dificil. Loegeringy Schneidkraut~’93>observaron
que las ratasque recibieronun inóculo con la endotoxinade E.coli mostrarondisminuciónde la
actividadfagociticapor el RES pero no hubocambiosen las concentracionesde Fnplasmática
medidaspor bioensayo.Porel contrario la administraciónde inóculospequeñosde endotoxina
(cinco inyeccionesdiarias)produjeronun aumentoen la actividadfagocíticade RES, perolos
nivelesde Fn (mediantebioensayo)semantuvieronsemejantesa los controles.
De igual manera,Kaplanetal’94> encontraronquelos casosde bacteriemiasporE.coli en
ratas se asociabana una disminución de la actividad fagocítica del RES, mientras que las
concentracionesde Fn podíanaumentaro no cambiar.
Richardasy Saba<í95>observaronquedosisrepetidassubletalesde la endotoxinade E.coli
en ratasproducíanun aumentotransitorio en la ininunorreactividady bloactividad de la Fn
lIS
DISCUSJQN
sérica.Tambiéndetectaronun aumentoen la actividadfagocíticadel RES despuésde que los
nivelesde Fn plasmáticahubieranvueltoa lanormalidad.
Algunos estudioshan investigadoel efecto de la deficiencia en Fn o el efecto del
tratamientoprofiláctico con Fn en la fisiología y el resultadoen modelosanimalesde sepsiso
endotoxemia.En estesentido,Kaplan~38>demostróque un pequeñonúmerode ratasinoculadas
con En purificadade rataantesde someterlasa la endotoxemiao bacteriemiaexperimentalcon
E.coli manifestaronun aumentoen la supervivenciaal compararlocon los controles,pero la
diferenciano erasignificativa.
Aukburg y Kaplan~39>encontraronque la terapiaprofilácticacon Fn de ratano mejoraba
la supervivenciaen ratas sometidasa ligación cecal o perforacióny la consiguientesepsis
intraabdominal.
Lansery Saba97>observaronque las ratascuyosnivelesde Fn plasmáticahabíansido
reducidospor el tratamientocon un antisueroantifibronectina,tuvieron un aumento de la
mortalidadtras el inóculo conSaureusal compararlocon los controles,a los cualesno se les
habíadeplecionadosusnivelesde Fn. En el mismo estudiolos animalescontrolesquemurieron
tuvieron niveles de Fn significativamente más bajos que los animales controles que
sobrevivieron.Estosautorestambiéndetectaronun aumentoeventualen la concentracióndeFn
plasmáticatras la peritonitis experimentaly postularonque esteincrementorepresentabauna
respuestade adaptacióny protecciónfrenteala sepsis.
Lurton et a¿40> han demostradouna reducciónsignificativa en la mortalidad(15%) en
ratascon peritonitis por 5. typhimurium que habíansido pretratadascon Fn. Las diferenciasen
cuantoa mortalidadno llegaron a ser significativasen un modelo de endotoxemiaen ratas
estudiadopor el mismo grupo~41>,no pudiendodemostrarmejoríabioquímica(42>,ni aumentoen
la actividadfagocíticadelRES(43>en animalespretratadoscon Fn.
En cuanto a las investigacionesrealizadasen humanosa diferenciadc los modelos
animales,las sepsisnunca son hallazgosaisladossino que suelen ir acompañadosde otras
enfermedadesde base.
Habitualmentelos estudios realizados en humanos se han hecho en poblaciones
heterogéneaso en pacientescríticoscuyosproblemas,junto con (o comoresultadode) la sepsis,
incluían otras complicacionescomo hemorragias,CID, malnutrición, EMO. Ademásde las
119
DISCUSION
diferentesdefinicionesde sepsisutilizadasen los trabajos,los gruposde pacientesestudiados
suelen ser muy heterogéneosen cuanto al foco probablede infección, la flora encontrada,
tratamientoinstaurado,tiemposde extracción,técnicade medición,rangoamplio en los valores
normalesy la falta de definición de concentracionesanormales...etc., lo cual hacen que las
comparacionesentreestudiosseandificiles.
La mayoríade las investigacionesen humanoshan demostradoque, en situacionesde
sepsisla Fn disminuyeen los periodosprecocesde la enfermedadtantoen los pacientesquese
recuperaroncomoen los quefallecieron.
En estudiosde evolución,se ha visto que, en general, los pacientesque superabanel
procesosépticorecuperabanlos nivelesnormalesde Fnplasmática,adiferenciade lo queocurna
en los quefallecían,quemanteníanlas bajasconcentracionesde Fn hastael frnal~34”37’138”88”96213)
Koening,y Patterson~214>proponenquenivelesbajosde Fn, combinadocon leucocitosisy
un aumentode cayadoso formas leucocitariasinmadurassuponenuna herramientaútil en el
diagnósticode infeccionesbacterianasimportantesenmnos.
En algunosensayosclínicos sehainvestigadoel efecto de la terapiacon concentradode
Fnobteniendoresultadosmuycontrovertidos(Tabla 18).
El fallo de la terapiacon Fn en pacientessépticos~36>,en principio, no nos sorprendeya
que granpartede las interaccionespositivasde los macrófagosy neutrófiloscon la Fn pueden
ocurrir con Fn insolublede los tejidosy no requierela presenciade Fn soluble.Porotraparteel
hecho de la disparidadde resultadosobtenidosen los estudiosen cuantoal posible efecto
beneficiosode la administraciónde plasmafresco o crioprecipitadopodríaexplicarsepor las
diferenciasen el tiempo de consevacióndel crioprecipitado.Según Blumenstocket al147> la
actividadopsoniicade la Fn en el crioprecipitadoguardaunarelacióninversacon el tiempode
conservación.Así, la congelacióndurantedos meses,a pesarde ser a -800C, ya disminuyesu
capacidadopsónica.Los autoresque han empleadocrioprecipitadode menosde un mes de
conservaciónhanobtenidoefectosbenef¡ciosos~30”48>.
Parafinalizar,piensoquedebemoscorregirnuestraincapacidadactualparaintroducir en
la prácticaclínica nuevostérminos celularesy molecularesque traduzcanel caudalingentede
120
DISCUSION
conocimientobiológicoadquiridoen la última décadasobrelos mecanismosbásicosde relación
microorganismo-huésped.
121
oo
.g~~
sb3-
3-
.5o-
unun
cii‘A
aa
4>4>
ciD
UD
DIS
CU
SIO
N
eNti
enen
~.
‘ti
oo.5ou,o‘O
enV
iti
-.ti
r—t-.
oo,(4-44>
UD
‘o
oe4>
eo.>
bu00
eo
zz
3-4>eu
4>—
~e
ce-eo’
cei.
Li..
ti
E.9
-~
CG
>~
4o
—o>>
e—U
‘eU
~
oee00ez
aU4>unce
ca‘e
O.>a3-
ceo
e-o-~
.~e
ti(A
o5
aO
s
o>ceeE.~
o-e•0O
2ce
.~a
.2
o-E
-~a
oe
a3>
o4>
e~
,wUD
43
>
—00
00en
~‘
e—en
e--ti
tiae
3>—
aO
tji
3>0
—o.fl
ad
—‘y,
‘een
II-~
.,,‘~
e3>
a3,
—e.>
0O
..,-d
~3,
4-
‘~-a
—ce
~>
etc
4-.~
e—
e~
a-e
o
—~
~cn
uoE-.
E-.
qkcii
ou
~
•04>
eo>
bUe
oz
ce
ence
cey
-ee
ceEe
‘-oo
——
ze
~a
~-
O)
~
kz3—
tJq—4
E—
cacace.4>u,4>‘eceo
.ce3
-4>4-oEocacece‘o4>o
.E4
>
4.>ca4>
ceo-
caoce4>u,oceceEce4>cao‘ecace.0ce
ce3-
oceEce
tLi.o0WM4
-
0
122
VI. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Las conclusionesparcialesquepodemosdefinir a partir de los resultadosobtenidos
en nuestroestudioson:
1a~ La concentracióndeFn plasmáticaes un marcador diagnóstico que refleja el
estado clínico delpacienteséptico.En efectolos nivelesmedidosen los Casosal comienzo
del procesosépticoson inferiores y se diferencianestadísticamentede los obtenidosen el
restode los gruposControles.
Y. Los nivelesde Fn plasmática constituyenun indicador fiable que distingue los
sujetos sanos de los enfermos,todavezquelas concentracionesde Fnplasmáticaobtenidas
en los Controles Sanos son superioresy se diferencian de manera estadísticamente
significativade los halladosenel grupode CasosSépticosy de los medidosen el grupo de
Controlesde Patología Variada. Tambiénson máselevadasen los sanosque en el grupo
Control FiebresAisladas,aunqueen este casola diferenciano llega a serestadísticamente
significativa.
3~ La concentración de En plasmática es un indicador de evolución.
Recomendamosque serealiceunasegundamedicióndos díasdespuésdel diagnósticoen la
que, si el pacienteestárespondiendobienal tratamiento,yaencontraremosnivelesdentrodel
rangonormal.En nuestroestudioobservamosquela concentraciónde Fn mediaobtenidaen
la primera extracción de Fn realizada a los Casos que fueron dados de alta, es
estadisticamenteinferior a lasobtenidasenla segunday última extracciones.
4a La ausenciade modificación devalorespermanentementebajos esun signo de
mal pronósticotodavezquelos nivelesmedidosenlos Casosquefallecieronpermanecieron
disminuidosdurantetodo el períodode estudio,aunquedadoel pequeñotamañode muestra,
no fue posibleverificarlo estadísticamente.
123
CONCLUSIONES
5a Son suficientes dos medicionespara fijar el criterio indicador ya que no se
detectadiferenciaestadísticanientesignificativaentrela segunday la última extraccionde Fn
plasmáticapracticadasenlos Casosquesuperaronla enfermedady fuerondadosde alta.
&. Desde el punto de vista etiológico, el comportamiento de los niveles
plasmáticos de Fn en el momento del diagnóstico, fue inespecífico. No detectamos
diferencias estadísticamentesignificativas independientementede que se aislase un
microorganismogrampositivo,gramnegativoo los cultivos fuesennegativos.
7a Recomendamosel empleo de dos puntos de corte. Un umbral inferior de 150
pg/xnL,pordebajodelcual,conunaSensibilidaddel 83.72%y unaEspecificidaddel 81.82%,
nos seleccionaríalos pacientessépticosdel resto de enfermos con otras patologíaso
individuos sanos.El segundopunto de corte recomendadoseríaun umbral superiorde 200
gg/niL, por encimadel cual, con una Sensibilidad y Especificidaddel 80.00 y 81.82%
respectivamente,se encontraríanlos sujetos sanos y con valores menoresestaríanlos
enfermosen general(sépticoso no).
8~. Demostramosla existenciade correlaciónestadísticay de tendencialineal entre
el Scorepropuesto y la concentraciónplasmática de Fn. Tras la codificación de las
variablesconstatamosla existenciade correlación inversa entre los valoresdel Scorey los
nivelesde Fn plasmática,obteniendounaecuaciónde la rectacon pendientenegativa.
¡24
VII. ANEXOS
ANEXO 1
DIAGNOSTICODE FRACASODE ORGANOS<55~
* Se diagnostica Fracaso de Un Organo (FUO) si el paciente tiene uno o más de los
siguientessignosduranteunperiodode 24 horas, FUO existeen esedía
* * Se diagnostica Fracaso Multi Orgánico (FMO) cuando seproduce el fracaso en más de
uno de los sistemas:
Fallo Cardiovascular.Cuandosecumplendoso másdelos siguientessignos:
A. Frecuenciacardiacamenorde 54 latidos/minuto.
B. PresiónArterial Media<49minHg.
C. TaquicardiaVentriculary/o FibrilaciónVentricular.
D. pH séricomenorde7.24 conPaCO2 menorde49mm1-Ig.
Fallo Respiratorio.2 ó másde:
A. Frecuenciarespiratoriamenorde 5/mm o mayorde 49/mm.
B. PaCO2mayorde 50 mmHg.
C. Aa DO2mayorde 350 mmHg.
D. Ventilaciónmecánicaenel 40 díade fallo orgánico(no valenlasprimeras72h)
FalloRenal.2 ó másde:
A. Volumende orinamenorde 479 ml/24h ó 159 mlI8h.
B. BUN séricomayorde lOOmgIIOOml.
C. Creatiinaséricamayorde 3.5 mg!OOml.
Fallo Hematológico.2 ó másde:
A. WBC menorde 1000/mm3
B. Hematocritomenorde 20%.
C. Plaquetasmenorde 20.000/mm3.
FalloNeurológico.
A. GlasgowComaScoremenorde 6.
Fallo Hepático.
A. TP mayorde4 sgsobreel control (enausenciade anticoagulación).
B. Bilirrubinamayorde6 mg%.
126
AN
EX
O2
o.>-ececao.>3-
o.>‘(ji
‘O•o.>
“oo.—
.0“3-
o‘>
~4
>
unbu
‘O~vc
q’A
>.j
4>
ce.—buo‘O
ceu,unce~
caca
~o
>ce
3-C
G‘4>0
ca
Ocao,4>3
-Oo
—ca
~C
ii~
‘
ca
$3
-
—3
-
ÑO
oto
,
.-.4>-e
‘-4E;
,-4.>
¡27
AN
EX
O2
¡28
AN
EX
O2
129
AN
EX
O2
cdo‘a>Eo-.4ce-dceóLo‘-4
-eEbL
o-o
.o
ceE
-~
o5-
o3-
ceE3-ce
-~
ooo“e3-a>ocea>-eCoo4
...ooa>a>o-eo.5~0oo4-J
o4-.’
a>oa>3-5-a
>o
”0
0
o3-ooCi,
a>a>Cii
a>o‘-4ce-nOo4-.
3-4ou
-oa>
w
Cocd3-4o(N
I
‘uCh
O3-4-.
a>ce3-Oo>-e-ecd-eu
o‘-3cd-ooO4
-.
ceCOce3-
oÚelci,
Cd
4-.’
00ce1)o-e‘Eo.0o3-o>‘3-
oa>ci
oCo3
ci4-.
EceEoo)EOEo‘4-4¿E4.>oo)o)
“eo4-.’
o)
oceotao‘o-s4
-.ceEo)-ecd-ea>
a>ce.5
-.
4-.’ce3-4>:ci
3-.
oceEcececeu-a>EO
)E-’
UD
UDo.>cea-CGo.u,o,oU4>‘eo,.0CG3-CG
Coceo~0Chce00~1)
o
o
‘o
cdC
d
.0ci
O~6o(1)
C’5ce3
-o.0eN4>C
G
.0o
E(n
o,
O,
~t0
o,3
-o,
aE0
CG
—
~ce03-0
.—
buE
E~
‘A0o
,~~0
‘A4>
o--uo
o-
‘A4
>0
0~
~C
G
0
4>>
‘4>
o-o
~-
4>
4>
4>
4>
4>
4>
oo
oO
..o
-O..
ceE
130
AN
EX
O2
o,‘OoCG4>CGcao,u-4.>4>
o‘ecece4>3..
ouUDo,‘eO-aEo,t3-
o4>0’~1~
-ÉL~
CGCG
twa
‘-cl
~ca
01
20
—‘oo
~L.
OE
eN00
3-~0
4>
.~‘~
CGbu
U>
3-
—.4
>o
—3-
—o
>4
>4
>.0
0..~
>CG
O—
CX
CGo
>”~
~o’oo,
CG—
do
so
~O
~3
-0
o.)4>‘A
C~
~o~
tCG
—~
E~
t~a
o~
.5e
4>4>
CG
O.c
’9’~
~bu
t 0C
)0
90
CGO
~~
.5C
OC
G0
~~
O’e
~t~
0~C
G~
j4
>0
~0
CG
~C
Gti
0A
ECG
4>
4>
‘eo
>H
4>
AE
Eg
’eH
0‘ti
0CG
-...CG
o>
CG
•‘OA
o>o
CG
5-
04
>‘7
oo
CGCG
oe
~3
-—CG
4>CG
~‘A
04>
.S~~3-
CGCG
04
>4
..’00
4>CG
Ed
o-
3-
CG4
-—
OCG
CG0
00
V(4
--~CG
0.
go
U>eN
0..0
CG
’~‘~
~
04
~>
000>
CG3
-CG
.o
oS
-.00
&‘~
~C
G0.O
4>
0”
4>0
~j>
—o
-SU
~-~
9o
>C
Go
>
a,~
-~
E4>
A~C
GE
Q~
4>
...~,.4-.
OCG
00CG
o2
’—‘to
4>
00
<~
eC
G>
,b
u~
Ad
c4>C
GCG
CGo>
CG
~C
CG
CE
~CG
~O
3-4
>e
UCG
4..’C
G<>
a-O
~Ao,
o>
0b
U~
oU
oi
4-.C
G•O
~~
o.9cE
o—
~
.~a
~<
~‘-
04CG
0..
aE
0~
Z<
no
~s..¿
4>4>
CGo
,.Co
,~4
>~
UC
G~
w.g
~V
~~
ZE
~d
ECG
CGC
GC
GC
GC
GC
GC
G4
>
E0
E2¿
EE
E~
~E
0~
‘Acii
EUD
o-
Cii
Cii
Cii
cn
t-ecio
>—
EÑ
~4
”v~
CG
eN
’.O&
4>
e-’o
,
131
ANEXO 3
En esteGráfico obtenemosun áreaBajo la Curva (AUC) del punto de cortequedistinguealos casostacientessépticos)del restode controles(sanosy enfermoscon otraspatologías)y correspondea 150 gg/mL.
Fn < 1505 = 83.72~Io VPP= 81.82~E = 81.82 ~/o VPN= 83,72 %
90
80
<O
<0
— 50.4?~ 40
30
‘1)U,—
20
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1-ESPEcIFICIDAD(%)
En estegráfico obtenemosel AUC del punto de corteque discrimina los sujetossanosdel restode enfermos(sépticoso no).Suvaloresde 200 ~.tg/mL.
Fn ‘C 2005=80.000/o VPF=92.86
0/óE = 81.82% VPN = 58.07~
¡ 100•—90
<~80 -
~ 60
2so
402ti 30lA
20
lo
o0 10 80 90 10020 30 40 50 60 70
1-ESPEcIFICIDAD(%)
¡32
(Me
dic
ion
esy
Sco
resin
co
dific
ar)A
NE
XO
4
~g0~1~4311
E4
4-
ji
493
.j
1~
.
43..
13
3:.~
.~
43
~
444
~1
3
E..~
jií
E—
a3
‘.
4
~1
1.>
4.~
~
11
3
3’1
~
•o
343
11
243
n1
111
14
3
4~
13~
43
:~:
1
ji49
~1
4493
‘44
9’
.~‘“
43443o
34
43
—1~
~4.44
‘4¿
.44
33
.3*
!:
l~=
3i0
49
3..1
~1
1~
13
443
3~
4343
11
”
1~
1¡
14
14
91
04
91
44
44
3r.4
44
34
4
4-”
4’..
¿
¡y
1h
.434343
.343
43
.44
44
4343
43,491
43~
440
4’.3.
..43
3#
343.31
y-4
t1
í
49
4a
31
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_....Á
Skd
icio
ne
sS
core
sin
co
dific
ar
AN
EX
O4
.7
.h~~LP,4
3~
E4343’.’’-,
E43’~4
3U
~
4343
4343
4343
4343
4343jia43E¿4
”E4
4
E
~
.3
4343
43
’,ji
E3
.43E
‘4‘4
E,’
433
¡~~
43,’,3
434
3’E
,a4.
.43434
4343
.3.»
”
3~
43,4
3¿
~»
E
4343
:1
1K
4-’.
‘E
E43
43
,,.’.143
1~
43‘43
ji
E~
43
43~433
EE
‘43
4343
ji.
43
4343
3~
~43
43
~~
43
43
E~43¡’=
~~
‘
4343
43
~’.y
43
’...’4
3’..~
.43
.i~4
3~
2»
3~
g4
3~
“2~—
E43
‘E
r,
4343
EE
E3
~E
43
4—
ji
4331.’,
31ji
~»
~E
31»31~,
43
.’3
~3
£‘.~3
E~
43
j3j
~,433
~3
43
31
~
3.»
4”
E3
44E
433
E43
43
Ey
3
43433
i’.~~
’.’E4
33
.3.3
.3
kE
.43343
~.3
4343
.3E
43.3
‘443
‘43
.4343
3
.3~.3
~
143
E-ji,E
•E
Eji
4.ji
EE
43—
43
E4
3~
y~
$~
1’.
E‘43
»‘4
’.43
tE4
343
E”’
3433~
43433~
43~44
43”
(Medicionesy
Scorecodificados)A
NE
XO
4_
__
__
__
__
_-
——
-—
——
—
!1
‘.~‘4<
EE
,’~.3
.34
-14
”J~
‘.44
‘ae-,
1~
L~:~
~¡:yLt43
‘wt:y
—~
11
1ia3
,,—
r~j
‘ED
~
.3
43.3
¿
.3.3
~1~
.3E’3»Ú»43
lE-.
E4
ji~
1-E,
¡E’...
f’..4n
»3
’.~1
ji»
—I
‘~~R.3433
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_M
ed
icio
ne
sS
core
co
dific
ad
os
AN
EX
O4
343~43
ji’,43
343
73
4343
43
~r
~1
~1
43--
43$
M<
’..t43.4
~
~r
~r,~
.43
$»
,43
~43
.3
11
3~
»¡
~ji
1ti
~4
43<1
””<1’
-4~’44-ED1>
“’4”
~3
¡$
~4
3~
~*
•r~e
’”’,~
~jjjA
~2
~....L
~1
AN
EX
O5
31
10
35
ti
U)’
¡o‘fi
0¡
U)y.
ely4iji
¿
o‘-4
tivNIJnaN
olIaTa
311035—
eNcii
¡ci
oci
CIVNIJZHNO
H0TLI
E-
¡37
AN
EX
O5
O
3UO
iS4
]ri
Ci
eN—
UV
NU
J3N
OIT
RI±
I
311035O
cii
“E
1¡
U)oY~1~
el
o-r¡
‘LIoY‘1“-
el
oC
i0
4vNLLD
3NO
>Tahlu
138
“4’
AN
EX
O5
~11O
3So
—CM
ci
¡4
‘oYe‘4el
tirl
—C
I
U—
vNxsrn
s¡on
«a
L
~1Io3s
¡
O—
eNci
ci
CM
‘.4”0
:
VN
IJJ3NO
IWI4
139
AN
EX
O5
311035eN
ci
-t
U)
oYe.’
‘4-
el
311035
“4o1’¡
el
O
<A
-.
e”r4
O
VN
TS.33N
0112H
Oti
ci
ciCM
O
U
140
AN
EX
O5
o—
31123s,~
yel
ciio
¡
311035O
rlC
i“EyoY¡
¡
y¡¡
CMO
¡
VN
IIO3N
OH
flH
141
CM—
VNLID
3NO
>TUIá
AN
EX
O5
3>
10
35
eN
VN
IIJH
NO
MU
ItI
Oci
“E
U)
o(0Cii
“e¡e¡
el’
ci
CM—
o
VN
IJD3N
OIIflLI
311035o
cii
~4.‘4
¡II0
¡
e“E
OCM
--.
¡42
AN
EX
O5
CMvNIJD
aNoU
aH
31
10
95
“44K
o‘-4
aa
ojs
<“eci
1 “E¡
irU)
¡
oY4el
oe]
cii
s
¡¡
e
__
__
__
__
__
__
__
[—
Yrl
cMVNLLD
3NO
IIIIItI
143
AN
EX
O5
o
O
4.-
1
31
10
95
e]
31
10
95
rl
ci
¡¡
(44)
‘oYel¡¡
(444‘4O
:.Y
¡¡r¡1<
O
cii4]
—O
vNJJxIN
olIsIA
‘-4rs
“4
<1VN
LL
D~
NO
11
8U
‘44
AN
EX
O5
3110350
04C
i
ca)oYelÍr~4
ciCM
—
VM
IIJ3NO
HU
IA¡
.
311035O
<“4¡
¡
CM
—O
¡¡
VNU
.D3N
OITIIH
‘45
AN
EX
Q5
3U
03
Se]
CMVN
IJD3
NO
’JSItT
flIoJs
e]
e]VN
IIJ3NO
MhId
Oe
”
‘4oYel(1~¡
el
Oti
“4:
LY
L¡
¡¡
ti
146
AN
EX
O5
3>IOD
SCM
VNIJD
3NO
11RItI
311035
Ocii
“e
¡4oY1’
¡¡
ciie]
4.-
o
o
1•’
-4rl
ci1
NS
irel’
-4cl
o
VNIJD
HN
OM
RItI
147
AN
EX
O5
HIIO
JSCI
ci“e
Ha
oJs
¡
<“4ci
“E¡
U)
‘4o’Yle“Eel ¡4‘4oYe¡
L44.
el
CI
O
VN
IJD*4011fl13
o4
-4
rlo
VNIJDTINO>IflFI
¡48
31
10
3S
CMci
“4
‘¡4‘4oYlee¡“E
-E
VN
IJflNO
Hffl±I
L________
311035“4
‘4¡o
o
AN
EX
O5
ciiC
l
oe
]ci
rs<‘4
o
vNIID
aNO
IIRLI
149
AN
EX
O5
311095C
Mti
rnCM
4..4O
VN
IIJ3NO
IIflTtI
3>IOJS
O—
CMrs
“e-K ¡4oY‘1
¡¡
e’
~‘4o¡¡
Y’rr
H~elj
a)
OtMV
NIfllN
O>
M1
&
150
AN
EX
O5
o3>1035
04C
ii“e
o’
‘Y¡lee“E
¡4’
cii<‘4VN
IJDH
NO
11RId
o‘-4
3>1035rl
ti
o“4
le<
—¡¡
ci
rl,-~
o
VNTJfl3N
O>LR
h1
15¡
AN
EX
O5
3>
1O
JSO
CMti
“eV y““JI
elr<
O
311095
<1’el’
152
CI
CMvNIJD
3NO
IJRI3
ociicM
—
VNIJD
HN
OIIIIM
AN
EX
O5
31
10
9S
Orl
ci“4
‘4eY‘le
CM—
O
u_
VN
UD
HN
OH
Sil
—_
L
311035H
‘O—
e]ci
“4
¡¡
~Y
’r4
ce,C
IVNTJ-.3INO1IUTLI
153
AN
EX
O5
31JOZI~S
CM
3>1OJS
cii
“E
¡4CO
oYle¡1<y
o4
-4e
”
rse
]CM
VN
1123NO
11
88
o
o4
]“4
(Lae“Eel¡¡
ciiCM
—o
¡
vNIIJ3N
o>1flUI
¡r
¡54
AN
EX
O5
“E
oYel
u‘1
~¡
,el
o
vNILJ3N
o,JaH
<O
—“47
‘a)o<Y
’lee
’
LI”
el
VNU
D~IN
o>1aIa
oa>1O
DS
e]ci
CM
3>1035<1
ti
ciicM
4,O
¡55
VIII. BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
1. Bone RC. Múltiple OrganFailureSyndromeIn The 1990s.JAMA 1994; 271: 226-
233.
2. Berg RD, WommackE, Dcitch EA: ImmunosuppressionAnd IntestinalBacterial
OvergrowthSynergisticallyPromoteBacterialTraslocation.Arch Surg1988; 123:
1.359-1.364.
3. Deitch EA, Winterton J, Li M, Berg R. The Gut As A Portal Of Entry Por
Bacteremia:RoleOf ProteinMalnutrition. AnnSurg1987;205: 681-692.
4. Border JR, HassettJ, La Duca J, el al. The Gut Of Origin Septic StatesIn Blunt
Multiple TraumaIn TheICU. AnnSurg1987;206: 427-448.
5. TelladoJM, GoyanesA, JimenezJ. ModulaciónDe La RespuestaInflamatoriaEn
Sepsis.EnfermInfeccMicrobio! Clin 1995;13: 44-59.
6. BrowningJL, Ngam-EkA, Lawton1’, DemarinisJ, Tizard R, PingchangChowE, et
al. Lymphotoxin Beta, A Novel Member Of Ihe TNF Faniily That Forms A
HeteromericComplexWith LymphotoxinOn The Celí Surface.Cdl 1993; 72: 847-
856.
7. FarrabT, SmithCA. EmergingCytokineFamily. Nature1992;358: 26.
8. SudaT, TakahashiT, GolsteinP, Nagata5. MolecularCloning And ExpressionOf
11w FasLigand, A Novel Member Of Ihe Tumor NecrosisFactor Family. Ccli
1993;75: 1,169-1,178.
9. GoodwinRG, AldersonMR, Smith CA, Armitage RF, VandenbosR, JerzyR el al.
Molecular And Biological CharacterizationOf A LigandFor CD27 DefinesA New
Family Of CytokincsWith Homology To Tumor NecrosisFactor. Ccli 1993; 73:
447456.
10. Moldawer LL. Bioiogy Of ProinflamatoryCytokinesAnd Iheir Antagonist.Cnt
CareMcd 1994;22:S3-S7.
11. American College Of Chest Physicians /Society Of Critical Care Medicine
ConsensusConference.Definitions PorSepsisAnd OrganPailureAnd Guidelines
For TheUseOf InnovativeIherapiesIn Sepsis.Cnt CareMcd 1992;20: 864-874.
157
BIBLIOGRAFIA
12. Suffredini AF. CurrentProspectsFor The TreatmentOf Clinical Sepsis.Cnt Care
Med1994;22: 512-818.
13. Balk RA, Bone RC. Ihe SepticSyndrome:Definition And Clinical lmplications.
CntCareClin 1989;5: 1-8.
14. Ayres SM: SCCMSNew HorizonsConferenceOn ScpsisAnd SepticShock. Cnt
CareMcd 1985; 13:864-866.
15. BevilacquaMP. Endothelial-LeukocyteAdhesionMolecules.Annu Rey Jmmunol
1993;11: 767-804.
16. HynesRO. Integrins:Versatility, Modulation And SignalingInCeil Adhesion.Ccli
1992;69; 11-25.
17. SpringerTA. AdhesionRcceptorsOf Ihe JmmuneSystem.Nature1990;346: 4.255-
4.434.
18. BcvilacquaMP, NelsonRM. Selectins.1 Clin lnvest1993;91 :379-388.
19. Lasky LA. Selcctins: Interpretcrs Of Cell-Specific Carbohydrate Information
During Inflammation.Science1992;258: 964-969.
20. Baumnueter5, SingerMS, Henzel W, Hemmenich5, Renz M, RosenSP,et al.
Binding Of L-SelectinTo The VascularSialomucinCD 34. Science1993; 262: 436-
438.
21. Newman W, Bealí LD, CarsonCW, HunderGO, GrabenN, RandhawaZJ, et al.
SolubleE-SelectinIs FoundIn SupernatantsOf ActivatedEndothelialCelísAnd Is
ElevatedIn TheSerumOf PatientsWith SepticShock.J Immunol 1993; 150: 644-
654.
22. Tellado JM, Christou Ny. DecreasedPolymorfonuclearLeukocyteExudationIn
Critically III Ancrgic PaticntsWith IncresedAdhesionReceptorExpression.Cnt
CareMed 1993;21: 1.496-1.501.
23. Bishop MJ, Kowalski TE, Guidotti SM, HarlanJM. Antibody Against Neutrophil
Adhesion Improves Reperfucion And Limits Alveolar Infiltrate Following
UnilateralPulmonaryArtery Occlusion.J SurgRes1992;52: 199-204.
158
BIBLIOGRAFíA
24. Vcdder NB, Winn RK, RiceRL, Chi EY, Arfords KE. A MonoclonalAntibody To
Tbe Adherence-PromotingLeukocyteGlycoprotein,CD18, ReducesOrganJnjury
And ImprovesSurvival From HemorragicShockAnd ResuscitationIn Rabbits.J
Clin lnvest1988;81: 919-944.
25. DoerschuckCM, Winn RK, Coxon HO, Harían JM. CDI8 DependentAnd
IndepcndentMechamismsOf Neutrophil Emigration In The Pulmonary And
SystcmicMicrocirculationOf Rabbits.J Immunol 1990;144: 2.327-2.333.
26. Cee MH, Albertine KH. Neutrophil-EndothelialCelí InteractionsIn The Lung.
Annu ReyPhysiol1993;55: 227-248.
27. Etzioni A, Frydman M, Pollack 8, Avidor 1, Phillips ML. PaulsonJC, et al.
RecurrentSevereJnfectionsCausedBy A Novel LcukocyteAdhesionDeficiency.
N Engí 1 Mcd 1990;327: 1.789-1.790.
28. FicherA, SegerR, DurandyA, GrospierreB. Deficiency Of The AdhesiveProtein
Complex Lymphocyte Function Antigen 1, Complement Receptor Type 3,
GlycoproteinP150,95In A Chi With RecurrentBacterialInfections.J Clin Invest
1985;76: 2.385-2.392.
29. Mulligan MS, LoweJV, LarsenRD, PaulsonJ,Zhcng ZL, Defress5, et al. Protective
Effects Of SyalatedOligosaccharidesIn Immune Complcx-InducedAcute Lung
Injury. J ExpMed1993;178: 623-631.
30. SabaTM, BlumenstockFA, Scovill WA, BernardH. CryoprecipitateReversalOf
Opsonic Alfa-2-SurfaceBinding GlycoproteinDeficiency En Scptic SurgicalAnd
TraumaPaticnts.Science1978; 201: 622-624.
31. Scovill WA, SabaTM, BlumenstockFA, BernardH, PowcrsSR. OpsonicAlfa-2-
SurfaceBinding GlycoproteinThcrapyIn Injured Patients.Surgery1979; 86:284-
293.
32. Scovill WA, AnnestSJ, SabaTM, BlumenstockFA, Newell JC,StrattonHH, Powers
SR. Cardiovascular Hemodinamics After Opsonic Alpha-2-Surface Binding
GlycoproteinTherapyIn Injured Paticnts.Surgery1979;86: 284-293.
159
BIBLIOGRAFíA
33. Annest SJ, Scovill WA, BlumenstockFA, StrattonHH, Ncwell JC, Paloski WH,
SabaTM, PowersSR. IncreasedCreatinineClearanceFollowing Cryoprccipitate
Infusion In Trauma And Surgical Patients With DecreasedRenal Function. J
Trauma1980; 20:726-732.
34. Lundsgaard-HansenP, Doran JE, Rubli E, Papp E, MorgenthalerJ, Spath P.
Purified Fibronectin Administration To Patients With Severe Abdominal
Infections:A ControlledClinical Trial. AnnSurg1985;202: 745-759.
35. Hesselvik F, Brodin B, Carlsson C, Jorfcldt L, Lieden G, Cedergren B.
CryoprecipitateTherapyIn HyperdynamicSeptic Shock- A Controlled Clinical
Study (Abstract). 18th Congress Of The International Society Of Blood
Transfusion.Basel:Karger,1984:46.
36. GrossmanJE. PlasmaFibronectinAnd FibronectinTherapyIn SepsisAnd Critical
Illness.ReyInfec Dis 1987;9: (Suppl4): S420-430.
37. LanserME, SabaTM. OpsonicFibronectinDeficiency And Sepsis.AnnSurg1982;
195: 340-345.
38. KaplanJE. PlasmaFibronectinAnd ResistanceTo ThrombosisDuringSepsis.Adv
ShockRes1981;7: 159-172.
39. Aukburg SJ, Kaplan JE. The Influence Of Elevated Fibronectin Leveis During
SepsisOnTheDistributionOf Blood-BorneParticles.Adv ShockRes1981;6: 37-44.
40. Lurton JM, Everett MM. IncreasedSurvival In RatsPre-treatedWith Fibronectin
During SalmonellatyphimuriumBacteremia(AbstractN0145). Circ Shock 1985; 16:
A92.
41. EmersonTE, EverettMM. IncreasedSurvival With FibronectinTreatmentDuring
EndotoxinShockIn TheRat(AbstractN0 4329).FedProc1984;43: 1.025.
42. EmersonTEJr.EffectOf FibronectinOn ChangesIn SerumEnzymes,GlucoseAnd
OtherChemicaisIn TheEndotoxemicRat (Abstract).Clin Res1985;33: 764A.
43. Everett MM, Hauptman JG. Effects Of Fibronectin Pretreatment On
Cardiovascular,Acid-Base, Metabolic, And Organ Function Indices During
EndotoxinShockIn TheDog.Circ Shock1986; 19: 137-147.
160
BIBLIOGRAFíA
44. WeinstcinSL, Goid MR, De Franco AL. Bacterial LipopolysaccharideStimulates
ProteinTyrosinePhosphorylationIn Macrophages.ProcNatí Acad Sci USA 1991;
88: 4.148-4.152.
45. Ed. DefinitionsOf Sepsis-HaveWe ReachedA Consensus?Cnt CareMed 1991; 19:
849-851.
46. Bone RC. Toward An Epidemiology And Natural History Of SRIS (Systemic
InfiammatoryResponseSyndrome).JAMA 1992;268: 3.452-3.455.
47. Bone RC. SepsisAnd Its Complications:TheClínical Problem.Cnt CareMcd 1994;
22:S8-SII
48. Gonis RJA, Boekhorst TAP, Nuytinck JKS, et al. Multiple Organ Failure.
GencralizedAutodestructiveInflamation?ArchSurg1985;120: 1.109-1.115.
49. Norton LW: Does Drainage Of IntraabdominalPus ReverseMultiple Organ
Failure?Am JSurg;149: 347-350.
50. Marshall Jc, Christou Ny, Horn H et al. The Microbiology Of Multiple Organ
Failure.The Proximal GI Tract As An Occult ReservoirOf Pathogens.Arch Surg
1988; 123: 309-315.
51. TraceyKJ, Long Y, HesseDG, et al. Anti-Cachcctin/TNFMonoclonalAntibodies
PrevcntSepticShockDuring LethalBacteriemia.Nature1987; 330: 662-664.
52. Okusawa5, GelfandJA, Ikejima T, et al. Interleukin1 InducesA Shock-LikeState
In Rabbits. Synergism With Tumor Necrosis Factor And Ihe Effect Of
CyclooxygenaseInhibition. 1 Clin Invest1988;81: 1.162-1.172.
53. WallaccJL, SteelG, Whittle BJR,et al. EvidenceFon PlatelctActivatingFactorAs A
MediatonOf Endotoxin-InducedGastrointestinalDamageIn The Rat. Effects Of
ThreePlatelet-ActivatingFactorAgonist.Gastroenterology1987; 93: 765-773.
54. SculierJP,Bron U, VerbovenN, et al. Multiple OrganFailuneDuring Intcnleukin-2
Ami LAK Ceil Infusion.IntensiveCareMcd1988; 14: 666-667.
55. HeardSO, Fink MP. The Multiple OrganFailure Syndrome.In: IntensiveCare
Medicine. Third Edition. Rippe, Irwin, Fink, Cerra (Eds). Little, Brown And Co,
1996.
161
BIBLIOGRAFíA
56. KnausWA, Draper EA, WagnerOP. PrognosisIn Acute OrganSystemFailure.
Ann Surg1985;202: 685.
57. American Joint Committee On Cancer.Manual Fon Staging Of Cancer.Third
Edition. Philadclphia,JB Lippincott, 1988.
58. CasciatoDA, Mowitz BB(Eds): Manual Of Clinical Oncology. SecondEdition.
Boston.Little, Brown And Co, 1988.
59. JohnsonJA, Lalonde RL. CongestiveHcart Failure. In: Pharmacothcrapy:A
PathophysiologicAppnoach.SecondEdition.Dipino JT, TalbertRL, HayesPE, et al
(Eds).Norwalk,CI, AppletonAnd Lange,1993.
60. GateIl JM, Trilla A, Latorre X, et al. NosocomialBacteremiaIn A Large Spanish
TeachingHospital:AnalysisOf FactorsInfluencingPrognosis.ReyInfect Dis 1988;
10: 203-210.
61. UzunO, Akalin HE, HayranM, eL al. FactorsInfluencing PrognosisIn Bacteremia
Due To Gram-NegativeOrganisms:EvaluationOf 448 EpisodesIn A Turkish
UniversityHospital.Clin InfectDis 1992;15:866-873.
62. Dellinger LP, Wertz MJ, MeakinsJL, eL al: Surgicallnfection StratificationSystem
FonIntra-AbdominalInfection. AnchSung1985;120: 21-29.
63. CalandraT, GenainJ, HeumannO, eL al. High CirculatingLeveisOf Intenleukin-6
In PatientsWith Septic Shock: Evolution Duning Sepsis,PrognosticValue, And
IntenplayWith OtherCytokines.Am J Med1991;91: 23-29.
64. Hilf M, Yu VL, Sharp J, eL al. Antibiotic Therapy Fon Pseudomonasaeruginosa
Bacteremia:OutcomeCorrelationsIn A ProspectiveStudy Of 200 Paticnts.Am 1
Mcd 1989;87: 540-546.
65. KnausWA, SunX, Nystrom PO,eL al. EvaluationOf Definitions Fon Sepsis.Chest
1992;101: 1.656-1.662.
66. KnausWA, HarrelíFE, Fisher CJ, eL al. The Clinical EvaluationOf New DnugsFon
Sepsis.A ProspectiveStudy DesignBasedOn Survival Analysis. JAMA 1993; 270:
1.233-1.241.
162
BIBLIOGRAFíA
67. BisbeJ,Gateil JM, PuigJ, eL al. PseudomonasnerugínosaBacteremia:UnivariateAnd
MultivaniateAnalysesOf FactorsInfluencingThe PrognosisIn 133 Episodes.Rey
InfectDis 1988;10: 629-635.
68. Ashkenazi 5, Leibovici L, Samia Z, eL al. Risk Factors Fon Mortality Due To
BacteremiaAnd FungemiaIn Childhood.Clin InfectDis 1992; 14: 949-951.
69. DannerRL, Elin RJ,HosseiniJM, eL al. EndotoxemiaIn HumanSepticShock.Chest
1990;99: 169-175.
70. BeRre G, Schedel1, Nentwig B, eL al. Endotoxin ConcentrationIn Neutropenic
PatientsWith SuspectedGnam-NegtiveSepsis:CornelationWith Clinical Outcome
And DeterminationOf Antiendotoxin Cane Antibodies During Therapy With
Polyclonal Immunoglobulin-M-ErxrichedImmunoglobulins.Antimicrob Agcnts
Chemother1992;36: 2.139-2.146.
71. Wontel CH, Von Den MóblenMAM, Van DeventerSJH, eL al. EffectivenessOf A
HumanMonoclonalAntiendotoxinAntibody (HA-lA) In Gram-NcgativeSepsis:
RelationshipTo EndotoxinAnd CytokineLevels.J InfectDis 1992; 166:1.367-1.374.
72. DebetsJMH, KampmeijerR, Van DenLindenMFMH, eL al. PlamaTumor Necrosis
FactorAnd Mortality In Cnitically 111 SepticPatients.Cnt CareMed 1989; 17: 489-
494.
73. Damas E, ReuterA, Gysen P, eL al. Tumor NecrosisFactor And Interleukin-1
SerumLevelsDuringSeveneSepsisIn Humans.CntCareMcd 1989;17: 795-978.
74. Marks JO, Marks CB, Luce JM, eL al. PlasmaTumor NecrosisFactor In Patients
With Septic Shock: Mortality Rate, Incidence Of Adult Respinatory Distress
Syndnome,And Effects Of MethylpredrúsoloneAdministration.Am Rey Respir
Dis 1990; 141: 94-97.
75. CannonJG, TompkinsRG,GelfandJA, eL al. CirculatingIntenleukin-1And Tumor
NecrosisFactor In Scptic ShockAnd ExperimentalEndotoxin Fever.J Infect Dis
¶990;161: 79-84.
163
BIBLIOGRAFíA
76. CalandraT, BaumgartnerJD, GrauGE, eL al. PrognosticValuesOf TumorNecrosis
Factor! Cachectin,Intenleukin-1,Interferon-Alfa, And Interferon-GammaIn The
SerumOf PatientsWith SepticShock.J InfcctDis 1990;161: 982-987.
77. Muñoz C, MissetB, Fitting C, eL al. DissociationBetweenPlasmaAnd Monocyte-
AssociatedCytokinesOuningSepsis.Bur J Immunol 1991;21: 2.177-2.184.
78. WaageA, BrandtzaegP, HaistensenA, el al. TheComplcxPattennOf CytokinesIn
SerumFrom PatientsWith Meningococcal Septic Shock: Association Between
Intenleukin6, Interlcukin1, And FatalOutcome.J ExpMcd 1989;169: 333-338.
79. Girardin E, GrauGW, DayerJM. TumorNecrosisFactorAnd Interleudin-1In The
SerumOf ChildnenWith SevereInfcctiousPurpuna.N Engí 1 Med 1988; 319: 397-
400.
80. Helfgott DC, TatterSfr SanthanamU, el al. Multiple ForrnsOf IFN-Beta2/IL-6 In
SerumAnd Body Fluids Duning Acute BacterialInfection. 1 Immunol 1989; 142:
948-953.
81. Hack CE, Oegroot FR, Fclt-Bersma RJF, el al. IncreasedPlasma Levels Of
Interleukin-6In Sepsis.Blood 1989; 74: 1.704-1.710.
82. Guo Y, DickersonC, ChrestU, el al. IncreasedLeveisOf CirculatingInterleukin6
In Burm Patients.Clin ImmunolImmunopathol¶990; 54: 361-371.
83. CaseyLC, Balk RA, Bone RC. PlasmaCytokineAnd EndotoxinLevelsCorrelate
With Survival In PatientsWith The SepsisSyndrome.Ann InternMcd 1993; 119:
771-778.
84. KnausWA, WagnerVP, DraperFA, ZimmermanJE, BergnerM, Bastos P, Sirio
CA, Murphy DL Lotning T, Amiano A,Harrel FE. The APACHE III Prognostic
System.Chest1991;100: 1.619-1.936.
85. LcmeshowS, TeresD, PastidesH, el al. A Method Fon PredictingSurvival And
Mortality Of ICU PatientsUsing Objectively Oenived Weigbts. Cnt Care Mcd
1985;13: 519-524
164
BIBLIOGRAFíA
86. Le Galí JR, Lemeshow5, SaulnienF. A New Simplified Acute Physiology Score
(SAPSII) BasedOn A European/NorthAmericanMulticentenStudy. JAMA 1993;
270: 2.957-2.963.
87. Dellinger LP. Use Of Sconing SystemsTo AssessPatientsWith Surgical Sepsis.
SurgClin NorthAm 1988;68: 123-145.
88. Nystrom PO, Bax R, Dellinger LP, el al. ProposedDefinitions Fon Oiagnosis,
Sevcrity Sconing, Stratification And Outcome Fon Tnials On Intra-Abdominal
Infection. World J Surg1990;14: 148458.
89. HerbertPC, DrummondAJ, SingerJ, BernardGR, RussellJA. A SimpleMultiple
SystemOrganFailure ScoringSystemPredictsMortality Of PatientsWho Have
ScpsisSyndromc.Chest1993; 104: 230-235.
90. StevensLE. GaugingThe SevenityOf SurgicalSepsis.Arch Sung1983; 118: 1.190-
1.192.
91. Fry DE, PeanísteinL, FultonRL el al. Multiple SystemOrganFailure:The RoleOf
UncontrolledInfection. ArchSurg1980; 115: 136-140.
92. Fagon JY, ChastreJ, Novara A, el al. Charactenization Of IntensiveCare Unit
Patieats Using A Model Based On The PresenceOn Absence Of Organ
DysfunctionsAnd/Or Infection: ThcODíN Method. IntensiveCareMcd 1993; 19:
137-144.
93. KnausWA, DraperEA, WagnerOP. ZimmermanJE. PrognosisIn Acute Organ-
SystemFailure.Arch Surg1985;202: 685-693.
94. ElebuteEA, StonenHB. TheGradingOf Sepsis.Br JSurg1983;70: 29-31.
95. Wacha1-1, UngeheuerE, GundlachE, el al: Value Of Clinical Peritonitis Score(A
ProspectiveStudy).Z Gastroenterol1986; 24 (Suppl1); 53-60.
96. HershmanMJ, CheadieWG, Kuftinec O, et al. An OutcomePredictiveScoreFor
SepsisAnd DeathFollowing Injury. Injury 1988; 19: 263-266.
97. Guillou PJ: Biological Vaniation In The DevelopmentOf SepsisAfter SurgeryOr
Trauma.Lancet1993;342: 217-220.
165
BIBLIOGRAFIA
98. BaumgartnerJO, Billa C, Vaney C, Wu M, EggimannP, Pcrret C. A Novel Scorc
For PredictingTheMortality OfSepticShockPatients.Cnt CareMed1992; 20: 953-
959.
99. Lemeshow5, TeresO, Avrunin 18, et al. A ComparisonOf Methods To Predict
Mortality Of IntensiveCareUnit Paticnts.Cnt CareMcd 1987;15: 715-722.
100. BarriereSL, Lowrry SU. An OverviewOf Mortality Risk PredictionIn Sepsis.Cnt
CareMed1995; 23: 376-393.
101. Morrison PR; Edsall JT; Miller SG. PreparationAnd PropentiesOf SerumAnd
PlasmaProteins.XVIII. TheSeparationOf Purified FibninogenFrom Fraction1 Of
Human Plasma.J Am ChemSoc 1948;70: 3.103-1.108.
102. MossesonMW, Umfleet RA. The Cold-InsolubleGlobulin Of Human Plasma.1.
Punification,PnimaryCharacterizationAnd RelationshipTo FibninogenAnd Other
Cold-InsolubleFractionComponents.1 Biol Chem1970; 245: 5.728.
103. SabaTM, Filkins JP, Di Luzio NR. PropertiesOf The “OpsonicSystem”Regulating
In Vitro HepaticPhagocytosis.JRcticuloendothelialSoc1966;3: 398.
104. SabaTM, Di Luzio NR. Kupffcr Cdl PhagocitosisAnd MetabolismOf ParticlesAs
A FunctionOf Opsonization.J ReticulendothelialSoc 1965;2: 437.
105. SabaTM. Physiology And PathophysiologyOf The ReticuloendothelialSystem.
Arch InternMcd 1970; 126: 1031.
106. Blumenstock FA, Saba RM, Weber P, Cho E. Punification And Biochemical
CharacterizationOf A MacrophageStimulating ct-2-Globulin OpsonicProtein. J
ReticuloendothelialSoc 1976;19: 157.
107. Blumenstock FA, Saba TM. Purification Of cz-2-Opsonic Glycoprotein From
HumanSerumAnd Its MeasurementBy Immunoassay.J ReticuloendothelialSoc
1978;23: 119.
108. Ruoslahti E, Vahen A, KuuselaP, Linden A. FibroblastSurfaceAntigen: A New
SerumProtein. BiochimBiophysActa 1973;322: 352-358.
109. BlumenstockF, WeberP,SabaTM. IsolationAnd BiochemicalCharacterizationOf
a-2-OpsonicGlucoproteinForm Senum.J Biol Chem1977; 252: 7.156.
166
BIBLIOGRAFIA
110. Wolff 1, Timpí R, Pecker1, SteffenC. A Two-ComponentSystemOf HumanSerum
AgglutinatingGelatin-CoatedErythrocytes.Vox Sang1967;12: 443.
111. GahmbergCG, Hakomoni 5. Altered Growth Behavior Of Malignant Celís
AssociatedWith ChangesIn ExternalLeveledGlycoproteinAnd G]ycolipid. Proc
NatAcadSci USA 1973;70: 3.329-3.333.
112. Klcbe RJ.IsolationOf A Collagen-OependentCelí AttachmentFactor.Nature1974;
250: 248.
113. HynesRO, Bye 1. DensityAnd Celí Cycle DependenceOf Celí SurfaceProteinsIn
HamstenFibroblasts.Ceil 1974;3: 113.
114. ProctorRA. Fibronectin: A Brief Of Its Structure,Function, And Physilogy. Rey
Infec Dis 1987;9: (Suppl4): S317-321.
115. BaughnRE. Role Of FibronectinIn The PathogenesisOf Syphilis. Rey Infec Dis
1987; 9: (Suppl4): S372-385.
116. Saba TM, Jaffe E. Plasma Fibronectin (Opsonic Glycoprotein):Its Syntesis By
VascularEndothelialCelis And Rolle In CardipulmonaryIntegnity ASter Trauma
As RelatedTo ReticuloendothelialFunction.Am J Med1980;68: 577-594.
117. OhE, PierschbacherM, RuoslahtiE. DepositionOf PlasmaFnIn Tissues.ProcNatí
AcadSci USA 1981;78: 3.218-3.221.
118. Deno DC, SabaTM, Lewis EP. Kinctics Of EndogenouslyLabeled PlasmaFn
IncoporationInto Tissues.Am 1 Physiol1983; 245:R564-575.
119. Ruoslahti E, Fngvall E, Hayman EG. Fibronectin: Current Concepts Of Its
StructuneAnd Functions.Celí Res1981;1: 95-128.
120. Hynes RO, DestreeA. ExtensiveDisulfide Bonding At The MammalianCelí
Surface.ProcNatí AcadSci USA 1977;74: 2.855.
121. Mosher DF. Cross-Linking Of Cold-Insoluble Globulin By Fibnin-Stabilizing
Factor.J Biol Chem1976;250: 6.614.
122. Keski-qaJ, MosherDF, Vahen A. Cross-LinkingOf A Major FibroblastSurface-
AssociatedGlycoprotein (Fibronectin)CatalyzedBy Blood CoagulationFactor
XIII. Celí 1976;9: 29.
167
BIBLIOGRAFIA
123. Singer II. Thc Fibronexus;A TransmembraneAssociationOf Fn-ContimingFibers
And BundíesOf 5-nm Microfilaments In HamsterAnd Human Fibroblasts.Celí
1979; 16: 675-85.
124. HedmanK, Kurkinem M, Alitalo K, Vahen A, Johansson5, Hdók M. Isolation Of
ThePenicellularMatnixOf HumanFibnoblastCultures.J Ccli Biol 1979;81: 83-91.
125. Mckeown-LongoPJ, Mosher DF. MechanismOf FormationOf Disulfide-Bonded
Multimers Of PlasmaFn In Cdl LayersOf Cultured Human Fibroblasts.1 Biol
Chem1984;259: 12.210-12.215.
126. CarterWG, Hakomoni 5. A New Celí Surface,DetengentInsolubleGlycoprotein
Matnix Of Human And HamsterFibroblasts:Thc Role Of Disulfide Bonds In
StabilizationOf TheMatnix.J Biol Chem1981; 256: 6.953-6.966.
127. Choi MG, HynesRO.BiosynthesisAnd ProcessingOf Fn In NIL8 HamsterCelís.J
Biol 1979;83: 255-259.
128. Mckeown-LongoPJ. Fibronectin-CelíSurfaceInteractions.Rey Infec Dis 1987; 9:
(Suppl4): 5322-334.
129. TamkumJW,Desimone0W, FondaO, el al. StructuneOf Integrin,A Glycoprotein
hivolved In The ‘TransmembraneLinkage BetweenFibronectin And Actin. Ccli
1989;46: 271-282.
130. Hyncs RO, YamadaKM. Fibronectins:Multifunctional Modular Glycoproteins.J
Ccli Biol 1982;95: 369-377.
131. ChenWT, GreveJM, Gottlirb DI, SingerSJ. ImmunocytochemicalLocalizationOf
140 Kd Celí AdhesionMoleculesIn CulturedChickenFibroblasts,And In Chicken
SmoothMuscleAnd IntestinalEpithelialTissues.J HistochemCytochem1985b;33:
576-586.
132. HumbníaA, GanciaDeVicuña R, Diaz-GonzalezF. Integnínas:ImportanciaDe La
AdhesiónCelular.Mcd Clin 1990;95: 630-634.
133. HyncsRO. Integnins:A Family Of CelíSurfaceReceptors.Celí 1987; 48: 549-554.
168
BIBLIOGRAFIA
134. ShoukatO. Regulation Of ExpressionOf Thc Ccli Adhcsion Reccptors, Integrins,
By RccombinantHuman Intcrleukin-1 Beta In Human OsteosarcomaCelís:
Inhibition Of Cdl ProliferationAnd StimulationOf Alkaline PhosphataseActivity.
J Cel] Physiol1989; 138: 291-299.
135. Danilov YN, Juliano RL. Phorbol Ester Modulation Of Integnin-MediatedCdl
Adbesion:A Post-ReceptorEvent.J Cdl Biol 1989:108: 1.925-1.933.
136. Fath KR, Edgell CJS, Burrigde K. The Distnibution Of Distinct Integrins In Focal
ContactsIsOcterminedBy TheSubstratumComposition.J Ccli Sci 1989;92: 67-75.
137. Brodin B, Von SchenckH, Schildt 13, Liljedahl SO. Low PlasmaFibronectin
IndicatesSepticaemiaIn Major Burns.ActaChir Scand1984;150: 5-li.
138. OiazJ, ArribasJM,Vallina E, MaradonaJA, HeviaC, BlancoU. ReactantesDeFase
AgudaEnLa Sepsis.ReyClin Esp1992;191: 473-477.
139. ProctorRA. Fibronectin:An EnhancerOf PhagocytcFunction.Rey Infec Dis 1987;
9: (Suppl4): S412-419.
140. Wyler OJ.FibronectinIn ParasiticDiaseases.Rey InfecDis 1987;9: (Suppl4): S391-
399.
141. Llena Puy MC. FibronectinaY Otras ProteínasReactantesDe FaseAguda En
Hepatopatías.TesisDoctoral.UniversidadDeZaragoza,1983.
142. YamadaKM. YamadaSS,Pastan1. TheMayor Ceil SurfaceGlycoproteinOf Chick
EmbryoFibroblastIs An Agglutinin. ProcNatíAcadSi USA 1975; 72: 3.158.
143. DenCJ,StanbnidgeEJ. LackOf CorrelationBetweenThe DecreasedExpressionOf
Cdl SurfaceLETS ProteinAnd TumorigenicityIn HumanCcli Hybnids.Cdl 1978;
15: 1.241.
144. Di Luzio NR, Miller E, McnamecR, PisanoJC. AlterationsIn PlasmaRecognition
FactorActivity In ExperimentalLeukcmia.J ReticuloendothclialSoc 1972;11: 186.
145. Di Luzio NR. Macrophages,RecognitionFactorsAnd Neoplasia.1w RESSystem;
InternationalAcademyOf PathologyMonograph,Baltimore: Williams & Wilkins
Co, 1975:49-64.
169
BIBLIOGRAFíA
146. Saba RM, Antikatzides R. Humoral Mediated MacrophageResponseOuring
Tumor Growth.Br J Cancer 1975;32:471.
147. BlumenstockFA, Valen CR, SabaTM, Cho E, MelaragnoA, Gray A, Lewis M.
Progresive Lost Of Fibronectin-Mediated Opsonic Activity In Plasma
CryoprecipitateWith Storage.RoleOf FibronectinFragmentation.Vox Sang1988;
54: 129-137.
148. StevensLE, Clemmcr IP, Laub RM, Miya E, Robbins L. Fibronectin In Severe
Scpsis.SurgGynObs 1986;162: 222-228.
149. ProctorRA. The StaphylococalFibronectinReceptor:EvidenceFonIts Importance
In InvasiveInfections.Rey Infec Ois 1987;9: (Suppl4): S335-340.
150. Aly R, Levit 5. AdherenceOf Staphylococcusaureuslo SquamousEpitelium: Role
Of FibronectinAnd TeichoicAcid. Rey Infec Dis 1987;9: (Suppl4): 5341-350.
151. Proctor RA, Ch.nistmanG, Mosher OF. Fibronectin-InducedAgglutination Of 5.
aureusConrelatesWith Invasiveness.J Lab Clin Med1984; 104:455-69.
152. SimpsonWA, CourtneyHS, Ofek 1. InteractionsOf FibronectinWith Streptococci:
The Role Of FibronectinAs A ReceptorFor Streptococcuspyogenes.Rey Infec Dis
1987;9: (Suppl4): 5351-359.
153. SimpsonWA, Hasty OL, MasonJM, BeacheyEH. Fibronectin-MediatedBinding
Of GroupA Strcptococcilo HumanPolymorphonuclcarLeucocytes.Infcct Inmun
1982;37: 805-810.
154. Myhre EH, Kuuscla P. Binding Of Human Fibronectin To Gnoup A, C And G
Streptococci.Infect Inmun1983;40: 29-34.
155. Babu JP,SimpsonWA, CourtneyRS, BeacheyEH. InteractionOf HumanPlasma
Fn With CaniogenicAnd NoncaniogenicOral Streptocecci.Infect Inmun 1983; 41:
162-168.
156. Imai 5, OkahashiN, Koga T. Ability Of VaniousOral Bacterialo Bind Human
PlasmaFn. Microbiol Inmunol1984;28: 863-71.
157. Keski-OjaJ,HautanenA, Julkunen1. FibronectinAnd Vinal Pthogenesis.Rey Infec
Dis 1987;9: (Suppl4): 5404411.
170
BIBLIOGRAFíA
158. CaldenoneRA, ScheldWM. Role Of FibronectinIn The PathogenesisOf Candidal
Infections.Rey Infec Dis 1987; 9: (Suppl4): 5400403.
159. Hamilí RJ. Role Of FibronectinIn Infective Endocarditis.Rey Infec Dis 1987; 9:
(Suppl4): 8360-371.
160. SimpsonWA, HastyDL, BeacheyEH. Binding Of Fn To HumanBuccal Epithelial
CelísInlrúbits TheBinding Of Type 1 FimbriatedE.coli. Infect Inmun1985; 48: 318-
323.
161. VanDe WaterL, DestreeAT, HynesRO.FibronectinBinds To SomeBacteriaBut
DoesNot PromoteTheirUptakeUy PhagocyticCelís.Science1983;220: 201-204.
162. AbrahamSN, BcacheyEH, SimpsonWA. AdherenceOf S.pyogenes,E.coli And
PaeruginosaTo Fn-CoatcdAnd UncoatedEpithelial Celís. Infect Inmun 1983; 41:
1261-1268.
163. Vercellotti GM, LussenhopO, PetersonPK. Bactenial AdhcrenceTo Fn And
EndothelialCelís: A PossibleMechanismFon BactenialTissucTropism. 1 Lab Clin
Mcd1984;103:3443.
164. StanislawskiL, Simpson WA, Hasty O, SharonN. Role Of Fn AttachmentOf
S.pyogenesAnd E.coh To Human Cdl Lines And IsolatedOral Epithelial Celís.
InfectInmun 1985;48: 257-259.
165. WoodsDE. Role Of Fibronectin In Ihe PathogenesisOf Gram-NegativeBacillary
Eneumonia.Rey Infcc Dis 1987;9: (Suppl4): S386-390.
166. WoodsDE, StrausOC,JohansonWG ir, BassJA. RoleOf Fn In ThePreventionOf
AdhercnccOf PaeruginosaTo Buccal Celís.J HectDis 1981;143:784-9.
167. Klaincr AS, PerkinsRL. SurfaceManifestationsOf Antibiotic-Induced Alterations
In ProteinSynthesisIn BacterialCelís. Antimicrob AgcntsChemoter1972; 1: 164-
70.
168. Sud IJ, Fcingold OS. DetectionOf AgentsThat Alter The Bactenial Celí Surface.
Antimicrob AgentsChemoter1975;8: 34-37.
169. StathakisN, FountasA, TesianosE. PlasmaFibronectinIn NormalSubjectsAnd In
VaniousDiseasesStates.J Clin Pathol1981;34: 504-508.
171
BIBLIOGRAFIA
170. Forkman B, Ganrot PO, Gcnnser G, Rannevik G. PlasmaProtein Pattern In
RecurrentCholestasisOf Pregnancy.ScandJ Clin Lab Invest 1972; 29 (Supí 124):
89-86.
171. Dominioní L, Dionigi R, Zanello M, el al. ScpsisScoreAnd Acute-PhaseProtein
ResponseAs PredictorOf OutcomeIn Septic Surgical Patients.Arch Surg 1987;
122: 141-146.
172. Lcmeshow9, Mar J, Teres0, Avrunin JS, Gehlbach,PapoportJ, RueM. Mortality
ProbabilityModels Fon PatientsIn Ihe IntensiveCareUnit For 48 Or 72 Hours: A
ProspectiveMulticenterStudy.CntCareMed1994;22: 1.351-1.358.
173. Bone RC,FisherCJJr,ClemmerTP, el al. SepsisSyndrome:A Valid Clinical Entity.
Cnt CareMed 1989; 17: 389-394.
174. KnausWA, ZimmermanJE, WagnerOP. el al. APACHE- Acute PhysiologyAnd
Chxonic Health Evaluation:A PhysiologicallyBasedClassificationSystem.Cnt
CareMed1981;9: 591-597.
175. Skau T, Nystrom PO,CarlssonC. Severity Of IíínessIn IntraabdominalInfection.
Arch Surg1985; 120: 152-158.
176. Le Galí JR, Loirat P, AlperovitchA, GalserP, Granthil C, Mathieu 0, Mercier U,
ThomasR, Villers O. A SimplifiedAcute PhysiologyScoreFor ICU Patients.Cnt
CareMed 1984;12:975-977.
177. KeeneAR, CullenDl. TherapeuticInterventionSconingSystem:Update1983.Cnt
CareMcd 1983;11: 1-3.
178. Horst HM, Mild U, Obeid FN, el al. The RclationshipOf SconingSystemsAnd
Mortality In TheSurgicalIntensiveCareUnit. Am Surgeon1987; 53: 456459.
179. CullenDJ, KeeneAR, WaternauxC, el al. Objective,QuantitativeMeasurementOf
SevenityOf IllnessIn Cnitically 111 Patients.CntCareMed1984; 12:155-160.
180. Arregui LM, Moyes DG, Lipman J, Fatti LP. CompanisonOf ViseaseSevenity
SconingSystemsIn SepticShock.OIt CareMed1991; 19: 1.1654.171.
181. KnausWA, DraperEA, WagnerDI’, ZimmermanJE. APACHE II: A SevenityOf
ViseaseClassificationSystem.CntCareMcd 1985;13: 818-829.
172
BIBLIOGRAFíA
182. TeichmannW, WittmannOH, AndreonePA. SchcduledReoperationsFor Oiffuse
Peritonitis.Arch Surg1986;121: 147-152.
183. RamphalR, Pyle M. Further CharactenizationOf The Tracheal ReceptorFon
Pseudomonasaeruginosa.Enr 1 Clin Microbiol 1985;4: 160-162.
184. Woods DE, Bass JA, JohansonWG Jr, Straus DC. Role Of AdherenceIn The
PathogenesisOf PseudomonasacruginosaLung Infection In Cystic FibrosisPatients.
Infect Immun1980;30: 694-699.
1185. Woods OF, Straus DC, JohansonWG, Bass JA. Role Of Sallivary ProteaseIn
AdherenceOf Gram-NegativeBadil lo MammalianBuccal Epithelial Celis in
vivo.JClin Invest1981;68:1.435-4.440,
186. GrossmanJ, PohímanT. PlasmaFibronectinConcentrationIn Animal Modcls Of
SepsisAnd Endotoxemia.JSurgRes1983;34: 145-50.
187. Velky TS, Yang JC. PlasmaFibronectinResponseTo Sepsis:Movilization Or
Syntesis?J Trauma1984;24: 824-829.
188. Pusseíí BA, Peake PW, Brown MA, Charlesworth JA. Human Fibronectin
Metabolism.J Clin Invest1985; 76: 143-148.
189. Novo C, Puiros J, Ais JG, GonzalezJM, Lopez-NovoaJM, RomeoJM. Plasma
Fibronectinin Acute PeritonitisAnd SepsisIn ConsciousRats. ResSurg1992; 4:
192-194.
190. Ais JG. Alteraciones HemodinámicasEn Un Modelo De PancreatitisAguda
Experimental. Aspectos Fisiopatológicos Y Terapéuticos. Tesis Doctoral.
UniversidadAutónomaDeMadrid 1990.
191. Mccafferty MH, SabaTM. ComparativeInfluence Of Blood-Borne ParticlesAnd
Staphylococcusaureus On Fibronectin,ComplementAnd Inmumoglobulin.Ann
Surg 1982;194: 715-9.
192. Mosher DF. ChangesIn PlasmaCoId-InsolubleGlobulin ConcentrationDuning
Experimental Rocky Mountain Spotted Feven Infection In RhesusMonkeys.
ThrombRes1976; 9: 37-45.
‘73
BIBLIOGRAFíA
193. LocgeringOJ, SchncidkrautMJ. Effect Of EndotoxinOn A 2 SB-OpsonicProtein
Activity And ReticuloendothelialSystemPhagocyticFunction.J Reticuloendothe]
Soc1976;26: 197-204.
194. Kaplan fE, Scovill WA. ReticuloendothclialPhagocyticResponseTo Bacteria]
ChallengeAfter TraumaticShock.Cinc Shock1977;4: 1-12.
195. Richards PS, SabaTM. Effcct Of Endotoxin On FibronectinAnd Kupffer Ccli
Activity. Hepatology1985;5: 32-7.
196. Scovill WA, Saba TM, Kaplan JE, Bernard H, Powers 5. Deficits In
ReticuloendothelialHumoral Control MechanismIn Patients After Trauma. J
Trauma1976;16: 898-904.
197. MosherOF, Williams EM. FibronectinConcentrationIs DecreasedIn PlasmaOf
Sevenely111 PatientsWith OisseminatedIntravascularCoagulation.1 Lab Clin Mcd
1978;91: 729-735.
198. Brodin 13, Berghem L, Friberg-Nielsen5, Nordstróm H. Fibronectin In Ihe
TreatmentOf Septicaemia-APreliminaryReport(AbstnactN0 1131). In: Erlangen
FR, Kiel 1W, DússeldorfMZ. Intern World CongressSeries.N’533. Amsterdam:
ExcerptaMedica1980:504.
199. Poil G, VossB, LohmannJ, ZúndorfP. LossOf FibronectinIn PlasmaOf Patients
With ShockAnd SepticaemiaAnd After HaemoperfusionIn PatientsWith Severe
Poisoning.J Clin ChemBiochem1982;20: 333-335.
200. CoulaudJM, LabrousseJ, SalmonaJP,TenaillonA, LissacJ, JacquesonA, Beync P,
Rapin J, Allard O, JeromeH. PlasmaFibronectinConcentrationsIn Cnitically III
Patients.Ric Clin Lab 1982;12: 137-141.
201. MaunderRJ,HarlanJM, PepePE, Paskell5, CarricoCJ,HudsonLD. Measunement
Of PlasmaFibronectinIn PaticntsWho Develop The Adult RespiratoryDistress
Syndromc.J Lab Clin Mcd 1984;104: 583-590.
202. RichardsWO, Scovill WA, Shin B. OpsonicFibronectinDeficicncyIn PatientsWith
Intra-AbdominalInfection.Surgery1983;94: 210-217.
174
BIBLIOGRAFíA
203. Rubli E, Btissard5, Frei E, Lundsgaard-HansenP, PappovaE. PlasmaFibronectin
And AssociatedVariablesIn SurgicalIntensiveCarePatients.Ann Surg1983; 197:
310-317.
204. Goldman AS, Rudloff HB, McnameeR, LooseLO, Diluzio NR. Oeficiency Of
Plasma Humoral Recognition Factor Activity Following Burn Injury. J
ReticuloendothelSoc1974; 15: 193-198.
205. Lanser ME, Saba TM, Scovill WA. Opsonic Glycoprotein (PlasmaFibronectin)
Levels After Burn Injury: RelationshipTo ExtentOf Burn And DevelopmentOf
Sepsis.Ann Surg1980;192: 776-782.
206. EkindjianOC, MunienM, WassermanO, BruxcíleJ, CazaletC, Konter E, YongerJ.
PlasmaFibronectinTime CourseIn Burn Patients;InfluenceOf Sepsis.J Trauma
1984;24: 214-219.
207. BoughtonBJ, SimpsonA. PlasmaFibronectinIn Acute Leukaemia.Br J Haematol
1982;51: 487-491.
208. CoateJJ, MosherDF. FibronectinConcentrationIn PlasmaOf PatientsWith Breast
Cancer,ColonCarcer,And AcuteLeukemia.Cancer1983;51: 1.142-1.147.
209. GrossmanTE, Will L, HahnN, Exten R,GarberC, Mosher0. PlasmaFibronectinIn
Cnitical Illness(Abstract).Am ReyRespirDis 1983;127: 95.
210. O’Conncl MT, Beckcr DM, Steele VW, PetersonGS, Helíman RL. Plasma
FibronectinIn MedicalICU Paticnts.CntCareMed1984;12: 479482.
211. Dyke MP, Forsyth KO. DecreasedPlasmaFibronectinConcentrationsIn Prcterm
InfantsWith Septicaemia.Arch Dis Child 1993;68: 557-560.
212. EdwardsMS, RenchMA, Hall MA, Baker CJ. FibronectinLevels In Premature
InfantsWith Late-OnsetSepsis.JourPeninatol1993;13: 8-13.
213. GerdesJS, Yorder MC, DouglasSD, Polin RA. DecreasedPlasmaFibronectinIn
NeonatalSepsis.Pediatrics1983; 72: 877-881.
214. Koenig JM, PattersonLER, Rcnch MA, EdwardsMS. Role Of FibronectinIn
OiagnosingBactenialInfectionIn Infancy.Am J Dis Child; 142: 884-887.
175
BIBLIOGRAFíA
215. Brodin B, eL al. ProphylacticAdministrationOf CryoprecipitateTo PatientsProne
To Develop Fibronectin Oeficiency And Septicaemia(Abstract>. In: AbstractsOf
Thel8th CongressOf Tre InternationalSociety Blood Transfusion.Basel:Karger,
1984:46.
176
