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A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DISMENORREIA PRIMÁRIA: ESTUDO COMPARATIVO

THE IMPORTANCE OF PHYSICALTHERAPY IN THE TREATMENT OF PRIMARY DYSMENORRHEA: A COMPARATIVE STUDY

Amanda Martins Reis – [email protected] Santana de Souza – [email protected]

Maira Aline Faria Bueno – [email protected] Graduandos em Fisioterapia – UNISALESIANO Lins

Prof.ª Ma. Ana Cláudia de Souza Costa – UNISALESIANO Lins – [email protected]

RESUMO

O objetivo deste estudo foi comparar as técnicas TENS Convencional e TENS Burst para verificar qual delas é mais eficaz no alívio da dismenorreia primária. Foram analisadas 11 mulheres entre 17 e 22 anos com dores no baixo ventre. Durante 2 meses as participantes compareceram ao Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins no primeiro dia da dor. No primeiro mês foi utilizada a técnica estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) Convencional e no segundo mês o TENS Burst, sendo ambas as técnicas com largura de pulso de 100 microssegundos, frequência de 100 Hertz, por 30 minutos e intensidade subdolorosa. Foi utilizada a Escala Visual Analógica de dor antes e após cada procedimento. Ambas intervenções tiveram um par de eletrodos posicionados na região da terceira e quarta vértebra lombar e outro par no baixo ventre. Os resultados demonstram que existe uma diferença significativa entre o pré e o pós, em ambas as técnicas, com o valor de p de 0,01 para os dois grupos. Pode-se observar que as técnicas são eficazes para a diminuição da dor em mulheres com dismenorreia primária.

Palavras chaves: Dismenorreia primária. TENS convencional. TENS burst.

ABSTRACT

The aim of this study was to compare the TENS Convencional and TENS Burst techniques to verify which is more effective in relieving primary dysmenorrhoea. It was analized 11 women between pain 17 and 22 years of age with pain in the lower abdomen. During two months the participant attended once a month the Dom Bosco Physical Rehabilitation Centre in Lins on the first day of the pain. In the first month it was used the transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Convencional technique and in the second month the TENS Burst, both techniques with pulse width of 1000 microseconds, frequency of 100 Hz, for a time of 30 minutes under a medium pain intensity. The visual analog pain scale was used before and after each procedure. Both interventions had a pair of Electrodes positioned in the region of the third and fourth lumbar vertebra and another pair in the lower abdomen. The results have shown that there is a significant difference between

Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano – Lins – SP, ano 7, n.15, jul-dez de 2016

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the pre and post, in both techniques, with the p value 0,01 for the two groups. It can be seen the techniques are effective in reducing pain in women with primary dysmenorrhoea.

Keywords: Primary dysmenorrhea. TENS convenctional. TENS burst.

INTRODUÇÃO

O presente estudo é um projeto de pesquisa, elaborado para a conclusão do

curso de fisioterapia do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium. O estudo

foi elaborado para responder a seguinte questão: Os sintomas da dismenorreia

primária podem ser aliviados por meio da eletroanalgesia Estimulação elétrica

nervosa transcutânea (TENS) Convencional e TENS Burst?

A dismenorreia pode ser caracterizada como fluxo menstrual difícil, sendo que

muitas vezes as mulheres que sofrem dessa complicação podem ser afastadas de

seus afazeres habituais, podendo ser primária quando não é relacionada a nenhuma

doença e secundária quando está relacionada à outra doença.

Existem inúmeros recursos para diminuir a severidade dos sintomas ou até

mesmo eliminá-los, dentre eles a fisioterapia. O TENS é a eletroterapia mais

frequentemente usada para reproduzir o alívio da dor, é popular por não ser

invasiva, ser fácil de administrar e ter poucos efeitos colaterais ou ter interações

medicamentosas. Dentre as modalidades encontradas no TENS, foram utilizadas o

TENS Convencional e TENS Burst. (SHEILA KITCHEN, 2003 apud LOPES, [s.d.]).

A estimulação nervosa transcutânea por ser um método não invasivo e eficaz

no controle da dor para mulheres que não conseguem o alívio com outras técnicas

de tratamento. O TENS é um tratamento pelo fato de seus mecanismos de ação

envolverem a liberação de endorfina.

A metodologia é baseada em um estudo experimental e comparativo com

abordagem quantitativa. As técnicas realizadas tiveram um par de eletrodos

posicionados na região da terceira e quarta vértebra (L3) e (L4) da coluna lombar,

por ser uma região onde a dor é irradiada, e outro par nivelado as espinhas ilíacas

ântero-superiores, no baixo ventre, para estimular os nervos sensoriais do

dermátomo da décima segunda vértebra torácica (T12) que é a raiz nervosa das

fibras sensórias uterinas.


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O objetivo deste trabalho é comparar as técnicas TENS Convencional e TENS

Burst para verificar qual delas é mais eficaz no alívio dos sintomas da dismenorreia

primária.

1 DISMENORREIA

A dismenorreia pode ser classificada em leve, moderada ou severa, de

acordo com sua intensidade e em primária e secundária, de acordo com as

características clínicas. (OLIVEIRA et al., 2012).

Pode ser caracterizada como a sintomatologia dolorosa que ocorre

anteriormente ou durante a menstruação. Esta dor atinge principalmente o baixo

ventre e região lombar, com ou sem irradiação para os membros inferiores. Pode ser

associada a outros sintomas, como mal estar geral, dor de cabeça, nervosismo,

desmaio, náuseas, entre outros. (HILLEN et al, 1999; DURAIN, 2004 apud

OLIVEIRA et al., 2012; COSTA, 2005).

Segundo Mieli e Cezarino (2007), a dismenorreia afeta cerca de 90% das

mulheres e dentre estas, cerca de 10% são afastadas do trabalho por até três dias

ao mês. Além do afastamento do trabalho, é comum o aumento de distúrbios

psicológicos, como depressão, e interferência na vida social e doméstica, onde a

dismenorreia pode causar transtornos nos afazeres que até então seriam

considerados normais na rotina da mulher. (DAWOOD; RAMOS, 1990; HARLOW;

CAMPBELL, 2004; PASSOS et al., 2008 apud OLIVEIRA et al, 2012).

A dor pode ser variada em diferentes intensidades. Dentre as mulheres

afetadas, 10 a 15% relatam dores intensas e 5% relatam dores incapacitantes.

(HURTADO et al., 2005 apud PAULINO; TELES; LORDÊLO, 2014).

A dismenorreia primária, também chamada de funcional ou espasmódica,

ocorre quando a dor está presente sem patologias concomitantes. Neste tipo, a dor

aparece cerca de 6 a 12 meses após a menarca, quando os ciclos ovulatórios

tornam-se constantes. (FONSECA et al., 2000). Normalmente estas meninas na fase

da puberdade apresentam histórico familiar de dismenorreia conjunta à síndrome

pré-menstrual. (SCHMIDT; HERTER, 2002). Sendo assim, quando as cólicas são

iniciadas é normal ocorrer o aumento progressivo de sua frequência, atingindo o pico


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máximo aos 20 anos de idade e a partir daí diminuir sua intensidade. (NATHAN,

1983 apud SCHMIDT; HERTER, 2002).

2 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da dismenorreia é fácil e está relacionado a uma anamnese

bem detalhada, exame clínico minucioso e exames complementares.

Durante a anamnese, deve-se focar na idade da paciente e o tempo de início

e duração e prolongamento da dor. Normalmente, a dismenorreia primária surge

cerca de 6 a 12 meses após a menarca, em adolescentes que sejam confirmadas a

ausência de patologias pélvicas, já a dismenorreia secundária normalmente aparece

após os 25 anos de idade, sendo as patologias pélvicas confirmadas e a dor com

intensidade diferente da primária. (YLIKORKALA; DAWOOD, 1978 apud FONSECA

et al., 2000;MIELI; CEZARINO, 2007;ACQUA; BENDLIN, 2015).

No exame físico, são realizadas inspeção e palpação do abdome, para

verificar presença de massas tumorais e da genitália externa, para verificar possíveis

anomalias congênitas. No toque vaginal verifica-se a consistência da parede vaginal

e do útero e presença de dor, processos inflamatórios e neoplasias. Caso haja

algum impedimento da realização do toque vaginal, opta-se pelo toque retal.

Os exames complementares são de extrema importância e indispensáveis

para comprovar os achados da anamnese e exame físico. Dentre eles, pode-se

realizar o ultrassom na pelve ou nas vias urinárias para verificar massas tumorais;

ressonância magnética para verificar se há presença de nódulos uterinos ou outras

tumerações uterinas; dopplerfluxometria das artérias do útero para verificar o nível

de resistência do fluxo sanguíneo; laparoscopia para verificar a causa de dores

pélvicas e exames de rotina como hemograma e urocultura, que são úteis para

verificar se há alguma patologia em fase inicial.(MIELI; CEZARINO, 2007).

3 TRATAMENTO

Para Fonseca et al. (2000), o tratamento da dismenorreia se diferencia de

acordo com o objetivo a ser alcançado, ou seja, se será realizado durante ou fora da

crise. Durante a crise, o tratamento é de urgência, com o objetivo principal de aliviar


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a dor. Sendo assim, este tratamento deve ser repetido mensalmente, pelo fato de

não eliminar a causa. Recomendam-se analgésicos, antiespasmódicos, calmantes,

termoterapia e repouso.

As medidas adotadas fora da crise têm como objetivo eliminar o fator da

causa, seja ele de origem primária ou secundária. Sendo assim, eliminando a causa,

deve-se eliminar o quadro álgico.

A fisioterapia é um método muito eficiente para o tratamento da dismenorreia

primária, principalmente para as mulheres que não podem realizar o tratamento

geral ou farmacológico ou não encontraram melhoras com estes meios. (REIS;

HARDY; SOUSA, 2010 apud PAULINO; TELES; LORDÊLO, 2014).

Dentre os recursos encontrados na fisioterapia, destacam-se a acupuntura,

onde a diminuição da dor ocorre por um aumento de receptores talâmicos;

termoterapia, que contribui para a diminuição do espasmo devido ao relaxamento

muscular e vasodilatação local; a crioterapia, que utiliza o gelo em uma temperatura

entre 0° a 18,3 graus Celsius (ºC) e contribui para a diminuição dos espasmos

devido à vasoconstrição; a cinesioterapia, utilizada por meio de exercícios simples

que promovem o relaxamento dos músculos pélvicos; a massoterapia, que favorece

o relaxamento muscular pela ativação de receptores da dor; o aparelho ondas

curtas, que promove analgesia devido ao aumento do limiar das fibras nervosas

motoras e a estimulação elétrica nervosa transcutânea. (HELMS, 1987; DOMENICO;

MACHADO, 1991; WOOD, 1998; STARKEY, 2001; CASSAR, 2001; HAYES, 2002

apud FERREIRA; AZANKI, 2010).

Para Fonseca et al (2000), hábitos de vida saudáveis, como dieta equilibrada,

exercícios físicos, interação social e preparo psicológico antes da primeira

menstruação são medidas que podem ser tomadas para prevenção da dismenorreia

primária.

4 TENS CONVENCIONAL E TENS BURST

“É um aparelho de corrente pulsada, bifásica, assimétrica equilibrada de pulso

retangular, despolarizada.” (UNTURA; REZENDE, 2011, p.30).

Segundo Kaplan et al. (1997 apud FERREIRA; AZANKI, 2010), o TENS

mostra-se como um método não invasivo eficaz no controle da dor para mulheres


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que não conseguem alívio com outras técnicas de tratamento. O TENS é um

tratamento possível para mulheres que sofrem de dismenorreia pelo fato de seus

mecanismos de ação envolverem a liberação de endorfina.

“A teoria das comportas, ou reflexo axonal, é a teoria mais comumente usada

para explicar a inibição da dor pelo TENS, que promoveria a dilatação local dos

vasos que irrigam o órgão alvo através de estímulo dos nervos periféricos.” (WANG;

LEE; HWA, 2009; SLUKA; WALSH, 2003 apud PAULINO; TELES; LORDÊLO,

2014).

De acordo com Untura e Rezende (2011), o TENS Convencional é um

aparelho que gera pulsos de forma balanceada. A corrente que é produzida por esse

aparelho se transmite pelos fios elétricos até o eletrodo que está colocado na pele,

com a condução feita através de um gel que conduz a corrente intersticialmente.

Tem como objetivo modular e causar influência no processo neurocondutor da dor,

liberando opióides endógenos.

Além de ser usado para identificar a diferença entre os pulsos elétricos com

finalidade terapêutica, além de analgesia, também tem como finalidade o

relaxamento dos músculos, descontratura, metabólico, entre outras. O nome TENS é

usado para quatro tipos de correntes diferentes e tradicionais analgésicas essenciais

que são elas: Convencional, acupuntura, breve intenso e Burst. O aparelho para ser

bem operado é necessário que seja feita uma avaliação muito eficiente do quadro de

dor que serão relacionadas a parâmetros de estimulação e estimulação elétrica.

(AGNE, 2015).

Dentre os tipos de TENS, há um tipo específico denominado TENS Burst.

Este modo pode comumente ser chamado de Trens de pulso pelo fato de ocorrer a

liberação de vários pulsos de alta frequência, mas com duração curta. (KHADILKAR

et al., 2005 apud MONTEIRO, 2009).

“O TENS Burst consiste de um sistema especial de modulação de uma

frequência mais elevada para outra mais baixa a fim de diminuir a impedância

cutânea e tornar os estímulos mais eficazes e confortáveis [...]”. (AGNE, 2015, p.

115).

5 MÉTODOS


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Para elaboração da pesquisa, inicialmente as alunas do primeiro ao quinto

ano de fisioterapia responderam um questionário em sala de aula, elaborado pelas

pesquisadoras, onde responderam sobre características do ciclo menstrual e se

aceitariam participar da pesquisa. No total, este questionário foi respondido por 80

alunas. Dentre estas, verificou-se que a maioria apresenta a sintomatologia da

dismenorreia por período de 2 dias (36,25%); seguida de 3 dias (23,75%); 1 dia

(17,5%) e em menor quantidade se prolongava por mais de 3 dias (12,5%). Também

verificou-seque 46 alunas (57,5%) fazem o uso de anticoncepcionais; apenas 8

alunas (10%) não sentem dismenorreia primária, sendo que dentre elas apenas 2

(2,5%) não fazem o uso de anticoncepcionais e que menos na metade das alunas

de fisioterapia (41%) sabiam que a fisioterapia apresenta técnicas que podem

diminuir a dismenorreia primária, mostrando que as técnicas são pouco utilizadas e

acarretando ao uso excessivo de medicamentos.

Dentre as 80 alunas que responderam ao questionário, 43 responderam que

aceitariam participar da pesquisa e 37 não aceitariam, por não sentirem

dismenorreia ou pela indisponibilidade de horários. Foram excluídas 7 alunas

(8,75%) por apresentarem ovário policístico, pois é uma condição característica de

dismenorreia secundária e mais 25 alunas por não aceitarem não fazer o uso de

medicamentos para dor, estar grávida ou apresentar uma idade superior a 30 anos.

Após o recrutamento, a primeira etapa constou com a aplicação do TENS

Convencional e participaram do estudo 11 voluntárias do gênero feminino, na faixa

etária de 17 a 22 anos, estudantes do Centro Universitário Católico Salesiano

Auxilium, que se encontravam no primeiro dia do ciclo menstrual. Estas voluntárias

responderam a outro questionário elaborado pelas pesquisadoras que apresentava a

Escala visual analógico (EVA) para avaliar a intensidade da dor, ao inicio da técnica

e ao final do procedimento. Porém, pelo fato da menstruação ter ocorrido aos finais

de semana em 3 participantes, 8 realizaram a segunda técnica (TENS Burst), que

ocorreu no mês consecutivo.

Como critérios de inclusão, poderiam participar do estudo, mulheres com

idade de 17 a 30 anos, que apresentassem sintomas específicos de dismenorreia


8

primária, que aceitassem não fazer uso de medicamentos para alívio da dor e que

aceitassem o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram excluídas as mulheres com idade inferior a 17 anos e superior a 30

anos, que apresentaram sintomas de dismenorreia secundária, as que não

aceitaram não fazer o uso de medicamentos para alívio da dor, as grávidas e as que

não aceitaram assinar o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Realizou-se duas sessões de fisioterapia utilizando a eletroanalgesia TENS,

tendo sido utilizada na primeira sessão a técnica TENS Convencional e na segunda

sessão do mês seguinte, a técnica TENS Burst. Ambas foram realizadas no primeiro

dia dos sintomas da dismenorreia primária.

Para o TENS Convencional foi utilizado uma largura de pulso de 100

microssegundos, frequência de 100 Hz, por um tempo de 30 minutos, intensidade

subdolorosa (COSTA; CERQUEIRA, 1997). Para o TENS Convencional com

modulação em Burst, utilizou-se uma largura de pulso de 100 microssegundos,

frequência de 100 Hz, por um tempo de 30 minutos, intensidade subdolorosa e com

pulsos aleatórios (COSTA; CERQUEIRA, 1997).

Segundo Dawood; Ramos, 1990; Schmidt; Herter, 2002; (apud OLIVEIRA et

al., 2012) ambas as técnicas tiveram um par de eletrodos posicionados na região

das vértebras L3 e L4 da coluna lombar, por ser uma região onde a dor é irradiada, e

outro par nivelado as espinhas ilíacas ântero-superiores, no baixo ventre, para

estimular os nervos sensoriais do dermátomo T12 que é a raiz nervosa das fibras

sensórias uterinas.

Figuras 1 e 2: Eletrodos posicionados na região das vértebras L3 e L4 e entre

as espinhas ilíacas ântero-superiores


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Fonte: Bueno; Reis; Souza, 2016.

6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para análise de normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk, e

para as comparações, a análise de variância ANOVA, através do teste de Tukey,

aplicando-se aos dados obtidos antes e após o tratamento, para verificar diferenças

significativas, considerando-se significante se p≤0,05.Todas as análises foram

realizadas por meio do programa estatístico BioEstat®, versão 5.0.

7 RESULTADOS

TABELA 1: Comparação pré e pós intervenção do TENS Convencional TENS

Convencional

(pré - EVA)

TENS

Convenciona

l

(pós - EVA)

P

Média 6.62 1.25* 0,01

DP ± 1.59 ± 1.28

W 0.84 0.84


TABELA 2: Comparação pré e pós intervenção do TENS BurstTENS

BURST

(pré - EVA)

TENS

BURST

(pós - EVA)

P

Média 6.62 3.12* 0,01

DP ± 1.30 ± 2.94

W 0.87 0.86


As tabela 1 e 2 mostram que existe uma diferença significativa entre o pré e o

pós, tanto na aplicação do TENS Convencional como no TENS Burst, com o valor de


10

p de 0,01 para ambos os grupos. Verifica-se também a normalidade de ambos,

através do valor de W.

8 DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo demonstraram que os sintomas da

dismenorreia primária podem ser aliviados por meio da aplicação do TENS

Convencional e TENS Burst, sendo que ambas as técnicas eletroanalgésicas

apresentaram diferenças significativas no pré e pós intervenção para melhoria do

quadro álgico, não havendo diferença entre as intervenções, comprovando a eficácia

das técnicas para o alivio da dor.

Costa e Cerqueira (1997) realizaram um estudo comparando os efeitos do

TENS Convencional e TENS Burst em mulheres portadoras de dismenorreia

primária. Foram selecionadas 28 mulheres que formaram 4 grupos (1, 2, 3,e 4),

sendo que o grupo 1 e 2 formaram o grupo A, denominadode grupo controle e

submetido ao TENS Convencional; o grupo 3 e 4 formaram o grupo B, denominado

de grupo experimental e submetido ao TENS Burst. Comparando-se ao presente

estudo, ambas as técnicas foram eficazes para o alivio da dismenorreia primaria,

porém Costa e Cerqueira constataram que o TENS Busrt demonstrou ser um

método mais eficaz na redução ao uso de medicamentos e na duração da analgesia,

diferenciando do atual experimento, onde as participantes não necessitaram fazer o

uso de medicamentos durante o percurso do ciclo menstrual daquele mês em ambas

as técnicas.

No estudo de Oliveira et al. (2012), foram analisadas as técnicas TENS

Convencional, também denominado de alta frequência e TENS acupuntura ou baixa

frequência em 15 voluntárias portadoras da dismenorreia primária. Para a aplicação

das técnicas, as participantes foram divididas em 3 grupos: TENS alta frequência,

TENS baixa frequência e TENS placebo. Após a análise dos dados, como resultado

verificou-se melhora da dor nos grupos TENS alta frequência e TENS baixa

frequência, não apresentando melhora no TENS placebo. Sendo assim, a técnica

de TENS acupuntura, diferenciando-se das técnicas utilizadas no presente estudo, é

um método possível e eficaz para o alivio do quadro álgico de dismenorreia primária.


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Monteiro (2009) realizou um estudo comparando a técnica TENS Burst e a

massagem do tecido conjuntivo no tratamento da dismenorreia primaria. Foram

selecionadas 15 mulheres, divididas através de sorteio em 3 grupos, sendo no grupo

A utilizada a técnica TENS Burst, no grupo B a técnica da massagem do tecido

conjuntivo e o grupo C permaneceu como grupo controle, sem intervenção de

técnicas. A aplicação das técnicas aconteceu da seguinte maneira: o grupo A

compareceu 3 vezes na semana, 15 dias após a fase menstrual em 3 meses

consecutivos, com aplicação dos eletrodos cruzados na região lombo-sacra e o

grupo B compareceu 3 vezes na semana, 15 dias após a fase menstrual em 3

meses consecutivos. Como resultado, ambas as técnicas se mostraram eficazes na

diminuição do quadro álgico, porém a massagem do tecido conjuntivo mostrou-se

mais eficaz do que o TENS Burst no controle da dor. Acredita-se que as diferenças

observadas entre o estudo de Monteiro e o presente estudo, em relação aos

resultados encontrados na aplicabilidade do TENS Burst, podem estar relacionadas

ao posicionamento dos eletrodos, que se mostrou eficaz com um par de eletrodos

posicionados entre as vértebras L3 e L4 e outro par de eletrodos posicionados no

baixo ventre, entre as espinhas ilíacas anterossuperiores. Outro fator de contraste

pode ser visualizado no período em que as técnicas foram realizadas.

Diferenciando-se do presente estudo, Araújo e Leitão (2010) realizaram um

estudo para verificar a eficácia do calor e do frio no tratamento de dismenorreia

primária. Foram incluídas 20 mulheres, divididas aleatoriamente em 2 grupos: grupo

A composto por 10 alunas que foram tratadas com calor, por meio de uma bolsa

contendo gel térmico aquecida no microondas e grupo B composto por 10 alunas

que foram tratadas com frio, por meio de uma bolsa contendo gel térmico, resfriada

no congelador. Em ambas as técnicas, a bolsa de gel foi envolvida em uma fralda e

aplicada durante 20 minutos na região do baixo ventre e no primeiro dia de

dismenorreia, assemelhando ao presente estudo em relação ao local de aplicação e

início da intervenção. Como resultado, ambas as técnicas demonstraram resultados

satisfatórios e possíveis de serem realizados em domicílio, porém a utilização do frio

mostrou-se mais eficaz na redução da intensidade da dor.

CONCLUSÃO


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Diante dos achados expostos na pesquisa, pode-se observar que as técnicas

fisioterapêuticas TENS Convencional e TENS Burst são eficazes para a diminuição

do quadro álgico em mulheres portadoras de dismenorreia primária, sendo que

ambas as técnicas eletroanalgésicas apresentaram diferenças significativas no pré e

pós intervenção para melhoria do quadro álgico, não havendo diferença entre as

intervenções.

A fisioterapia no tratamento da dismenorreia primária demonstrou grande

relevância para a melhora da qualidade de vida, melhora do quadro álgico e

diminuição do uso de medicamentos, sem interferência nas atividades de vida diária.

Como forma de ampliar o conhecimento da fisioterapia no tratamento da

dismenorreia primária, propõe-se novos estudos, com comparação de novas

técnicas e um maior número de participantes para obter maiores resultados e outros

resultados significativos.

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