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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

ANGÉLICA KERCYA PEREIRA DE MENDONÇA

AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR EM

PACIENTES PARCIALMENTE EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES

IMPLANTOSSUPORTADAS

NATAL/RN

2015




IMPLANTOSSUPORTADAS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Departamento de Odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte como parte dos

requisitos para obtenção do título de Cirurgião-

Dentista.

Orientadora: Profª Drª Ruthineia Diógenes Alves

Uchôa Lins

NATAL – RN

2015

Mendonça, Angélica Kercya Pereira de.

Avaliação das condições periodontal e peri-implantar em pacientes

parcialmente edêntulos reabilitados com prótese implantossuportadas / Angélica

Kercya Pereira de Mendonça. – Natal, RN, 2015.

70 f.

Orientadora: Profa. Dra. Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade

Federal do rio Grande Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de

Odontologia.

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.




IMPLANTOSSUPORTADAS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento

de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte como parte dos requisitos para obtenção do título de

Cirurgião-Dentista.

Aprovada em: 03/06/2015

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________

Profª Drª. Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins - Presidente

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

______________________________________________________

Profª Drª. Prof. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro - Membro


______________________________________________________

Prof. Dr. Euler Maciel Dantas - Membro


DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Francisca e Expedito, por participarem ativamente de cada etapa de minha

vida, sempre me encorajando e dedicando inexplicável amor, carinho, esforço, apoio e

incentivo em todos os momentos vividos, para que eu pudesse concluir mais esta etapa tão

importante em minha vida.

Às minhas irmãs Aline e Andreza, por estarem sempre dispostas a me ajudar, com palavras

confortantes e animadoras para que eu seguisse em frente.

Aos meus sobrinhos Alexia, Victor e André, por serem a alegria da minha vida, me

recebendo sempre com lindos sorrisos.

Ao meu namorado Emerson, por caminhar junto comigo desde o começo, me incentivando e

ajudando naquilo que fosse necessário.

À minha prima Cláudia, por sempre querer o meu melhor, me confortando com palavras

amigas e de entusiasmo!

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela vida e pelo dom que me concedeu de exercer a Odontologia, superando

cada fase encontrada, para que meu sonho fosse realizado.

À minha família linda, em especial meus pais, minhas irmãs e cunhados, meus sobrinhos e

meu namorado. Vocês são fontes de inspiração e força para seguir em frente.

À minha orientadora, Prof. Dra. Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins, que sempre me

incentivou e esteve disponível, sendo muito participativa e humana, partilhando todo seu

conhecimento e sempre oferecendo ajuda. Obrigada por acreditar em mim e enxergar sempre

que podemos ir além!

Aos meus amigos da graduação, em especial Eriberto, Thiago, Davi, Ivandra e Deborah que

muito contribuíram na elaboração deste trabalho, sempre dispostos a ajudar. Agradeço

também a amizade de Lorena, Pablo e Mirelly. Obrigada por tornarem meus dias tão alegres!

Aos meus queridos pacientes, por todas as palavras e elogios que me trouxeram crescimento e

felicidade.

A todas as pessoas que participaram, contribuindo para a realização deste trabalho e para a

conclusão deste curso, direta ou indiretamente, meus sinceros agradecimentos.

RESUMO

A gengivite e a periodontite, bem como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite,

são reações inflamatórias que podem afetar os tecidos entorno dos elementos dentários e dos

implantes osseointegrados em função, respectivamente. O presente estudo buscou avaliar

clinicamente e radiograficamente as condições periodontal e peri-implantar de pacientes

submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas. Trata-se de um estudo de

prognóstico, com uma amostra representada por 7 (sete) implantes instalados em pacientes

parcialmente edêntulos reabilitados com próteses implantossuportadas, atendidos na clínica

do Projeto de Extensão de Reabilitação Oral Implantossuportada do Departamento de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, durante o período de

um ano. A coleta de dados realizada no dia da instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes

(T1), 3 (três) – 6 (seis) meses após a instalação da carga (T2) e 6 (seis) meses e 1 (um) ano

após a instalação da carga (T3), foram utilizados instrumentos e parâmetros clínicos como: o

Índice de Placa (IP) de Silness e Löe, o Índice de Placa de modificado (IPm), o Índice de

Sangramento à Sondagem (ISG) de Ainamo e Bay, o Índice de Sangramento Modificado

(ISm), o PSR (Periodontal Screening and Recording) e um exame radiográfico periapical pela

técnica de paralelismo. Foi verificado a presença de mucosite peri-implantar em todos os

períodos avaliados, distribuído em 57% (n=4) no T1, 86% (n=6) no T2 e 57% (n=4) no T3 e a

peri-implantite numa frequência de 14% nos intervalos avaliados, representando apenas um

caso diagnosticado. A gengivite também foi observada em todos os intervalos de avaliação,

porém diagnósticos de periodontite não foram encontrados na amostra estudada. Portanto,

conclui-se que é necessário se realizar um acompanhamento desses tecidos periodontais e

peri-implantares, a fim de se obter sucesso do tratamento reabilitador.

Palavras-Chaves: Peri-implantite. Periodontite. Prótese Dentária. Implantação Dentária.

Perda do Osso Alveolar.

ABSTRACT

Gingivitis and periodontitis and peri-implant mucositis and peri-implantitis are

inflammatory reactions which may affect the surrounding tissues of teeth and dental implants

as a function, respectively. This study aims to evaluate clinically and radiographically

periodontal condition and peri-implant patients undergoing oral rehabilitation with implant-

supported prostheses. It is a prognostic study with a sample represented by seven (7) implants

installed in six (6) partially edentulous patients rehabilitated with implant-supported

prostheses, treated at the clinics Rehabilitation implant-Extension Project and Training

Course in implant-supported prosthesis Department of Dentistry, Federal University of Rio

Grande do Norte - UFRN, which were submitted to three (3) evaluation periods: T1 (in charge

of installing the day or within seven (7) days prior) T2 (three (3) to six (6) months after the

setup charge) and T3 (six (6) months to one (1) year after the setup charge). For data

collection, the following instruments and clinical parameters were used: Plaque Index (IP)

Silness and Löe, modified Plaque Index (MPI), Bleeding on Probing Index (ISG) of Ainamo

and Bay, Bleeding Index Modified (ISM), the PSR (Periodontal Screening and Recording),

Periograma and analysis of presence or absence of suppuration, as was also performed by a

radiographic examination, to evaluate the supporting tissues of teeth and implants. The

presence of peri-implant mucositis and peri-implantitis in all periods, though the latter was

checked less frequently. Gingivitis and peri-implant mucositis were observed and

predominated in all evaluation intervals having no undiagnosed case of periodontitis and peri-

implantitis only one case over the entire period. Therefore, it is clear the need for a follow-up

of periodontal and peri-implant tissues in order to obtain success of rehabilitation treatment.

Keywords: Peri-implant. Periodontitis. Prosthodontics. Dental implantation. Loss of Alveolar

Bone.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Escores e critérios para o Índice de placa de Silness e Löe (1964) ....................... 27

Quadro 2 - Escores e critérios para o Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al.

(1987) ...................................................................................................................................... 28

Quadro 3 - Escores e critérios para o Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et

al (1987) ................................................................................................................................... 30

Quadro 4 - Variáveis dependentes e independentes ................................................................ 37

Quadro 5 - Índice de Placa do Indivíduo ................................................................................. 40

Quadro 6 - Índice de Placa Modificado ................................................................................... 40

Quadro 7 - Índice de Sangramento Gengival .......................................................................... 41

Quadro 8 - Índice de Sangramento Modificado ...................................................................... 41

Quadro 9 - PSR (Periodontal Screening and Recording) de todos os sextantes...................... 41

Quadro 10 - PSR (Periodontal Screening and Recording) dos sextantes onde estão localizados

os implantes ............................................................................................................................. 42

Quadro 11 - Profundidade de sondagem peri-implantar ......................................................... 42

Quadro 12 - Profundidade de sondagem periodontal .............................................................. 43

Quadro 13 - Nível de perda óssea (mesial e distal) ................................................................. 44

Quadro 14 - Nível de perda óssea (mesial e distal) em todo o período de avaliação .............. 44

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Diagrama do Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964) .................................... 27

Figura 2 - Diagrama do Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) ........... 28

Figura 3 - Diagrama do Índice de sangramento gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975) ..... 29

Figura 4 - Diagrama do PSR (Sextantes)................................................................................. 31

Figura 5 - Desenho esquemático das medições do nível ósseo nas regiões periodontais........35

Figura 6 - Desenho esquemático das medições do nível ósseo nas regiões peri-implantares..35

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 11

2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................... 13

2.1 ANATOMIA DA REGIÃO PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR............ 13

2.2 DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES................................ 13

2.2.1 Gengivite........................................................................................................... 13

2.2.2 Periodontite...................................................................................................... 14

2.2.3 Mucosite............................................................................................................ 14

2.2.4 Peri-Implantite................................................................................................. 14

2.3 ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES 14

2.4 ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI-

IMPLANTAR.................................................................................................. 17

2.5 ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI-

IMPLANTAR................................................................................................... 19

2.6 DOENÇA PERIODONTAL VERSUS DOENÇA PERI-IMPLANTAR......... 20

2.7 ÍNDICE DE SUCESSO DOS IMPLANTES..................................................... 21

2.8 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-

IMPLANTARES............................................................................................... 22

3 OBJETIVOS..................................................................................................... 23

3.1 OBJETIVO GERAL.......................................................................................... 23

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................ 23

4 METODOLOGIA............................................................................................ 24

4.1 TIPO DE PESQUISA........................................................................................ 24

4.2 LOCAL DE ESTUDO....................................................................................... 24

4.3 UNIVERSO E AMOSTRA............................................................................... 24

4.3.1 Critérios de Inclusão........................................................................................ 25

4.3.2 Critérios de Exclusão....................................................................................... 25

4.4 IMPLICAÇÕES ÉTICAS................................................................................. 25

4.5 COLETA DE DADOS....................................................................................... 26

4.5.1 Exame físico intrabucal................................................................................... 26

4.5.2 Exame radiográfico.......................................................................................... 34

4.53 Calibração do examinador.............................................................................. 36

4.5.4 Eleição das variáveis........................................................................................ 37

4.5.5 Processamento e análise dos dados................................................................. 39

5 RESULTADOS................................................................................................ 40

6 DISCUSSÃO..................................................................................................... 45

7 CONCLUSÕES................................................................................................ 53

REFERÊNCIAS............................................................................................... 54

APÊNDICE....................................................................................................... 58

11

1 INTRODUÇÃO

A Implantodontia é uma especialidade que têm crescido significativamente nos

últimos anos, apresentando soluções alternativas ao uso das próteses removíveis (parciais e

totais). Com isso, as próteses implantossuportadas têm se tornado uma opção de escolha cada

vez mais utilizada na reabilitação oral. Doenças relacionadas ao periodonto, cáries,

traumatismos, entre outros fatores, podem levar a perda dos elementos dentários, justificando

assim a necessidade de se restabelecer a estética, o conforto e a função que estes

desempenham na cavidade oral.

A gengivite, por exemplo, que constitui uma inflamação restrita ao periodonto de

proteção, desencadeada pelo acúmulo de biofilme dental, se não tratada, a depender da

relação entre o potencial patogênico desse biofilme e a resposta imune ao organismo

hospedeiro, poderá evoluir para uma periodontite, que além de envolver o tecido gengival,

compromete também os tecidos periodontais de sustentação (cemento, osso e ligamento

periodontal), podendo, com isso, levar a perda dentária.

Assim como os tecidos periodontais, os tecidos peri-implantares, frente ao acúmulo do

biofilme, poderão responder com reações inflamatórias e assim desenvolver patologias peri-

implantares. A mucosite peri-implantar e a peri-implantite são reações inflamatórias biofilmes

dependentes que afetam os tecidos no entorno dos implantes osseointegrados em função.

Conceitua-se mucosite peri-implantar como uma reação inflamatória de caráter reversível dos

tecidos moles localizados ao redor dos implantes, enquanto a peri-implantite é caracterizada

como um processo inflamatório que acomete também os tecidos ósseos peri-implantares de

implantes já instalados, podendo levar a perda desses implantes (MOMBELLI, 2002). A

frequência global da peri-implantite varia de 5% a 10%. Sendo assim, é importante o

diagnóstico precoce das inflamações reversíveis dos tecidos moles peri-implantares, sem

perda de suporte ósseo, a fim de aumentar a longevidade dos implantes osseointegrados

(MOMBELLI; LANG, 1998).

Alguns parâmetros clínicos e radiográficos regem a avaliação da taxa de sobrevida dos

elementos dentários remanescentes e do índice de sucesso dessas próteses

implantossuportadas. Tal avaliação se apresenta de modo importante para o acompanhamento

das condições de saúde e doença nos tecidos periodontais e peri-implantares.

A avaliação clínica permite verificar a condição presente nos tecidos periodontais e

peri- implantares e assim buscar uma alternativa de prevenção e tratamento mais eficiente. Os

12

instrumentos clínicos utilizados para essa avaliação incluem especialmente: o Índice de Placa

(IP), o Índice de Placa de modificado (IPm), o Índice de Sangramento à Sondagem (ISG), o

Índice de Samgramento Modificado (IPm), o PSR (Periodontal Screening and Recording) e o

Periograma (ANAIMO; BAY, 1975; LANG; BERGLUNDH, 2011; MOMBELLI et al., 1987;

SILNESS; LÖE 1964).

O diagnóstico por imagem na Implantodontia é fundamental, pois o implante e a

prótese implantossuportada necessitam de um acompanhamento para que possam ser

observadas a osseointegração obtida e a adaptação da prótese ao longo do tempo. O exame

radiográfico torna-se, portanto, um fator de grande relevância para a avaliação do sucesso e da

estabilidade do implante dentário, sendo a perda de suporte ósseo inferior a 0,2mm, a partir do

primeiro ano de carga, um importante indicador de estabilidade (ALBREKTSSON et al.,

1997).

Sendo assim, o exame radiográfico, complementar ao exame clínico, assume um papel

relevante no tocante à avaliação dos tecidos periodontais e peri-implantares, fornecendo

informações importantes para o diagnóstico de determinadas condições nos tecidos de

suporte. Alterações radiográficas decorrentes da presença de periodontite podem ser

visualizadas ao exame radiográfico. O mesmo também pode ser encontrado quando há um

quadro de peri-implantite já estabelecido. Entretanto, é importante ressaltar que o exame

radiográfico, analisado de forma isolada, não denota sucesso ou fracasso da prótese

implantossuportada. Para tanto, é importante associar o exame radiográfico ao exame clínico

(BRAGGER, 1988).

Frente ao exposto, torna-se evidente a importância de se monitorar os sítios

periodontais e peri-implantares de pacientes reabilitados com próteses implantossuportadas a

fim de pesquisar a ocorrência de alterações patológicas que possam comprometer a

sobrevivência dos elementos dentários remanescentes e o sucesso dos implantes e das

próteses implantossuportadas, com vistas à promoção de estratégias preventivas e terapêuticas

adequadas.

13

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA DA REGIÃO PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR

O tecido periodontal é composto de duas porções: o periodonto de sustentação

formado pelo osso alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular e o periodonto de

proteção representado pela gengiva. O periodonto de proteção promove a homeostasia,

vedando o meio interno e protegendo os tecidos periodontais das agressões provocadas pelo

acúmulo de bioflime ou por estímulos físicos. O periodonto de suporte, entretanto, tem a

função de sustentação dos dentes, bem como atividades formativas, sensoriais, nutricionais e

de inervação (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

O tecido peri-implantar é similar ao tecido periodontal, sendo formado pelo epitélio

oral ceratinizado, epitélio sulcular, epitélio juncional e tecido conjuntivo constituído por fibras

colágenas apoiadas na crista óssea marginal e dispostas paralelamente à superfície do

implante, proporcionando assim menor resistência à invasão microbiana em direção apical

(CERBASI, 2010). Nos implantes dentários, o epitélio juncional é de 1,88 mm, a inserção

conjuntiva é de 1,05mm e a distância biológica é de 3,08mm (MISCH, 2006).

A mucosa peri-implantar possui maior quantidade de fibras colágenas, menor número

de fibroblastos e menor vascularização quando comparado à mucosa gengival. Sua

vascularização é proveniente das terminações vasculares de vasos largos oriundos do

periósteo e do osso local implantado (MISCH, 2006). Portanto, os tecidos peri-implantares

que se formam em torno dos implantes, promovem selamento biológico e estabilidade,

garantindo o sucesso da osseointegração (NEVES, 2001).

2.2 DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES

2.2.1 Gengivite

A gengivite é um processo inflamatório crônico nos tecidos moles ao redor dos

elementos dentários e possui como fator etiológico o biofilme dentário (CARRANZA, 2012;

LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

14

2.2.2 Periodontite

A periodontite é definida como uma doença inflamatória crônica, biofilme dependente,

que afeta os tecidos de suporte dos dentes, resultando em uma destruição progressiva do

cemento, ligamento periodontal e osso alveolar (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG;

KARRING, 2010).

2.2.3 Mucosite

A mucosite peri-implantar é conceituada como uma reação inflamatória reversível dos

tecidos moles ao redor dos implantes em função (LINDHE; MEYLE, 2008). Diferentes

critérios de diagnóstico de mucosite peri-implantar e peri-implantite são aplicados, mas em

alguns estudos, a vermelhidão, o inchaço e a existência de sangramento à sondagem já é

definido como mucosite dos tecidos moles, sendo reconhecida como a característica mais

importante. (FERREIRA et al., 2006; LINDHE; MEYLE, 2008). Rinke et al., (2010)

realizaram um estudo com 72 pacientes não-fumantes, em que 28 deles apresentaram pelo

menos um sítio de mucosite peri-implantar, correspondendo a uma prevalência de 38,9 %.

2.2.4 Peri-implantite

A peri-implantite é definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao

redor de um implante osseointegrado em função, resultando em perda de suporte ósseo

(LINDHE; MEYLE, 2008). Estudos mostram que ela é uma consequência biológica frequente

após um período de 10 anos de uso de uma prótese implantossuportada, em função, sem

terapia de suporte sistemático (ROOS - JANSAKER et al., 2006a, 2006b, 2006c).

Hultin et al. (2002) relataram que uma reação inflamatória em um local específico

relacionada com a presença de bactérias em torno dos implantes, pode conduzir à perda de

osso marginal. Portanto, é possível que uma atividade inflamatória na região peri-implantar

cause danos irreversíveis aos tecidos peri-implantares.

2.3 ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES

Os fatores etiológicos da doença periodontal podem ser classificados em três grupos:

os determinantes, que são aqueles cuja presença é obrigatória para que a doença ocorra; os

15

predisponentes, que interferem direta ou indiretamente na retenção de biofilme, facilitando a

instalação e a progressão da doença periodontal, sendo representados pelo cálculo dentário,

restaurações em excesso, anatomia do dente, entre outros; e os modificadores, que agem

modificando o curso da doença, e podem ser locais ou ambientais e sistêmicos, como o

trauma oclusal, a respiração bucal (baixo nível de saliva), os medicamentos

(anticonvulsivantes, bloqueadores de canais de Ca++, imunossupressores, anticoncepcionais),

o tabagismo, as oscilações hormonais, o diabetes melito, a infecção por HIV, os fatores

genéticos, os fatores dietéticos, o estresse emocional e outros (CARRANZA 2012; LINDHE;

LANG; KARRING, 2010).

A etiologia da doença peri-implantar está associada a diversos fatores, sendo a

infecção bacteriana e a sobrecarga biomecânica consideradas os principais desses fatores

(JOVANOVIC, 1999). Além destes, o fumo também se apresenta como um importante fator

de risco para os tecidos peri-implantares em pacientes parcialmente desdentados (RINKE et

al., 2010).

As bactérias frequentemente vivem em comunidades mistas, denominadas biofilmes,

que estão intimamente ligados à superfície dentária e a outras superfícies duras da cavidade

oral, inclusive às superfícies dos implantes dentários (MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011). Os

tecidos peri-implantares possuem uma resposta ao acúmulo de biofilme, e, portanto, a doença

pode desenvolver-se nos tecidos ao redor dos implantes comprometendo sua longevidade

(LINDHE; MEYLE, 2008).

Muitos estudos mostram os diversos fatores que podem contribuir para o insucesso do

implante, e um número crescente de pesquisas têm apontado para o efeito prejudicial de

bactérias anaeróbias presentes em torno dos tecidos peri-implantares. Mombelli e DéCaillet

(2011) relataram em seu estudo, que implantes com índices de sucesso, eram colonizados de

forma escassa por cocos gram-positivos, enquanto que aqueles que apresentavam falhas

possuíam uma maior quantidade de bactérias anaeróbias gram-negativas, indicando assim,

através da análise de suas amostras por meio de vários métodos, que a doença peri-implantar é

uma infecção anaeróbia mista. Na maioria dos casos avaliados, a composição da microbiota

peri-implantar foi semelhante à microbiota subgengival da periodontite a qual é dominada por

bactérias gram - negativas.

Máximo et al. (2009) realizaram um estudo microbiológico em 35 pacientes (12 com

mucosite, 13 com peri-implantite e 10 com implantes saudáveis), e das 40 espécies

bacterianas encontradas, apenas três apresentavam níveis significativamente diferentes entre

os grupos de mucosite peri-implantar, peri-implantite e implantes saudáveis, sendo elas:

16

Actinomyces gerencseriae, Tannerella forsythia e Capnocytophaga ochracea. O Actinomyces

gerencseriae foi encontrado em contagens mais baixas e a Tannerella forsythia em níveis

mais elevados no grupo da peri–implantite, quando comparado com os outros grupos. Já o

Capnocytophaga ochracea foi encontrado em níveis mais elevados no grupo com mucosite,

em comparação com os outros dois grupos. Foi sugerida ainda, pelo estudo, a predominância

de anaeróbios gram-negativos de acordo com o aumento proporcional a profundidade de

sondagem (MÁXIMO et al., 2009; MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011).

No estudo de Tabanella, Nowzari e Slots (2009), os locais com perda óssea peri-

implantar mostraram um aumento na profundidade de sondagem e a presença de T. forsythia

(4.53 +\- 3.27%), espécies de Campylobacter (4.23 +\- 3.57%) e P. micros (3.54 +\- 4.26%).

As bactérias periodontopatogênicas encontradas em sítios peri-implantares foram a

Fusobacterium e a T. forsythia, seguidas por Campylobacter e P. micro. Além disso, a T.

forsythia, as espécies de Campylobacter, o P. micros. e as espécies de Fusobacterium

mostraram ser indicadores significantes de um quadro de peri-implantite.

Rinke et al. (2010) mostraram, em seu estudo, que o fumo também afeta os tecidos

peri-implantares, sendo um dos principais fatores de risco para inflamações em pacientes

parcialmente desdentados reabilitados com implantes dentários. Assim, quando em

comparação com os pacientes não-fumantes, os pacientes fumantes apresentaram 31 vezes

mais chances de desenvolverem um quadro de peri-implantite. Além disso, a frequência

regular de profilaxia esteve estatisticamente (P 0,011) associada a uma reduzida prevalência

de peri-implantite. O presente estudo concluiu então que os fumantes têm uma probabilidade

significativamente maior de apresentar peri-implantite do que os não-fumantes. Fransson et al.

(2009) citam que o fumo eleva a ocorrência de perda óssea ao redor dos implantes.

Wilson Júnior (2009) observou, em seu estudo, que o excesso de cimento

odontológico esteve associado a sinais clínicos e / ou radiográficos de doença peri-implantar

em 81% dos 39 casos avaliados. Mombelli e DéCaillet (2011) discorrem, em seu

experimento, que é preciso considerar a possibilidade de que infecções bacterianas peri-

implantares também podem surgir ocasionalmente como consequência de eventos não-

microbianos que favorecem o surgimento de uma microbiota patogênica.

A presença de biofilme na região do implante pode levar a uma infiltração no epitélio

juncional com consequente presença de células inflamatórias, e, após a instalação de um

processo inflamatório, sinais clínicos e radiográficos de destruição tecidual podem ser

encontrados ao redor dos implantes (JOVANOVIC, 1999). Em um estudo que analisa a

condição peri-implantar de 281 pacientes que apresentaram mucosite (1,1%) e peri-implantite

17

(98,9%), a higiene oral obtida através do registro de índices de placa, foi registrada como boa,

com porcentagens inferiores a 20%, em 88,3% dos casos (CHARALAMPAKIS et al., 2012).

Álvarez e Arce (2010) associam a progressão da lesão peri-implantar a outros fatores

de risco, como o diabetes mellitus, o consumo de álcool, a susceptibilidade genética, a

superfície do implante, algumas enfermidades sistêmicas, o estresse emocional, a ausência de

mucosa ceratinizada e fatores associados à prótese implantossuportada, à posição e à

inclinação do implante.

2.4 ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR

A gengivite apresenta sangramento à sondagem e pode exibir hiperplasia gengival

(aumento de volume), sem, portanto, manifestar perda óssea. Na periodontite, ocorre um

aumento da profundidade à sondagem, sendo representado radiograficamente por uma perda

óssea e esta característica é frequentemente acompanhada pela formação de bolsa periodontal.

A característica clínica que diferencia a periodontite da gengivite é a presença de perda de

inserção clinicamente detectável (CARRANZA, 2012)

O diagnóstico precoce da doença peri-implantar é fundamental para o sucesso do

tratamento, pois ocorre uma evolução natural da mucosite peri-implantar para a peri-

implantite. Após o início da perda óssea, quanto maior for a destruição do tecido, mais difícil

e complexo será o tratamento, podendo resultar em um processo irreversível, com

consequente perda da fixação rígida, levando à remoção do implante (POLO et al., 2011).

Quando os tecidos peri-implantares se apresentam acometidos por mucosite ou peri-

implantite podem se apresentar hiperplásicos, com sangramento após a sondagem, formação

de bolsas e supuração. A dor não é uma característica típica da peri-implantite (ÁLVAREZ;

ARCE, 2010; MOMBELLI; LANG, 1998). Alguns parâmetros clínicos como índice de placa

em implantes, profundidade de sondagem em implantes (PSi), presença ou ausência de

sangramento à sondagem em implantes (SSi) e presença ou ausência de supuração em

implantes (IPLi) norteiam o diagnóstico da mucosite peri-implantar e da peri-implantite

(MOMBELLI et al., 1987).

Para a realização de um diagnóstico preciso e eficaz, destaca-se a sondagem, feita de

forma leve e delicada (força de até 0,25 N), não causando assim danos aos tecidos moles. A

sondagem permite identificar a presença ou ausência de sangramento e/ou supuração. Um

aumento gradativo da profundidade de sondagem pode ser indicativo de perda de inserção e

suporte ósseo. A sondagem encontrada em implantes bem-sucedidos é de 3 mm

18

(MOMBELLI; LANG, 1998). Segundo Misch (2006), na região peri-implantar, a

profundidade de sondagem pode variar de 2,5 a 5,0 mm.

Rodrigo, Martin e Sanz (2012) relatam que um quadro de mucosite é definido quando

se encontram sítios peri-implantares com 4 mm de profundidade à sondagem e sangramento,

mas sem perda óssea significativa, e a peri-implantite é definida quando há uma profundidade

a sondagem maior que 4 mm, sangramento à sondagem e perda óssea mais significativa.

Duzentos e doze pacientes parcialmente desdentados reabilitados com 578 implantes

osseointegrados de três marcas diferentes foram examinados entre cinco e seis anos após a

instalação da carga e 73% deles apresentaram sangramento à sondagem. Um quadro de

periimplantite foi detectado em 19 casos (9%) e definido como a presença de profundidade de

sondagem > 4 mm, associado a sangramento e / ou supuração e confirmação radiográfica de

perda óssea (FERREIRA et al., 2006).

Segundo Álvarez e Arce (2010), uma sondagem de 5 a 7 mm em dentes indica sempre

um quadro de doença, mas o mesmo pode não ocorrer com implantes, pois essa profundidade

vai depender da posição deste no osso alveolar, da inclinação e da espessura dos tecidos

moles que estão no entorno. O importante é realizar uma comparação das sondagens em

exames sucessivos para se obter um correto diagnóstico.

Um estudo com 160 mulheres totalizando 828 implantes dentários, realizado a partir

de uma investigação transversal, mostrou que naqueles sítios peri-implantares onde houve

sangramento à sondagem e / ou supuração, junto a uma profundidade de sondagem > 5mm e

perda óssea radiográfica, o diagnóstico foi de peri-implantite (DVORAK et al., 2011).

A mobilidade, quando presente, indica a fase final de doença peri-implantar,

caracterizada por perda completa do suporte ósseo ou falta de osseointegração. Mesmo em

condições avançadas de doença peri-implantar, os implantes ainda podem se apresentar

imóveis, devido a algum suporte ósseo existente. Portanto, a peri-implantite deve ser

diagnosticada precocemente, para que seja realizada uma intervenção antes que uma porção

significativa de suporte ósseo seja perdida (MOMBELLI; LANG, 1998).

As características clínicas das doenças peri-implantares dependem das condições do

tecido antes da instalação do implante e podem variar devido as propriedades da superfície de

implante. Então, procedimentos de diagnóstico deveriam incluir parâmetros sensíveis para

descobrir os sinais e sintomas da doença peri-implantar de forma mais rápida. Quadros de

peri-implantite podem ser atribuídos a características anatômicas e morfológicas de tecidos

incomuns ou à exposição de partes do implante devido a reabsorção óssea ou trauma

cirúrgico (MOMBELLI; LANG, 1998).

19

2.5 ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR

Os aspectos radiográficos encontrados em elementos dentários com periodontite são:

ruptura na continuidade da lâmina dura; área radiolúcida em forma de cunha nas áreas da

crista do septo ósseo, com o ápice desta área apontando na direção da raiz; e um processo

destrutivo se estendendo pela crista do septo interdentário, reduzindo a altura do osso naquela

região, podendo essa altura ser reduzida progressivamente devido à extensão da inflamação e

reabsorção do osso (CARRANZA, 2012).

A lesão de peri-implantite é diagnosticada facilmente na radiografia, identificada

como a perda de osso ao redor do implante. O defeito ósseo vertical normalmente assume a

forma de um pires ao redor do implante e está associado com à formação de bolsas peri-

implantares. A destruição de osso ao redor do implante pode proceder sem qualquer sinal

notável de mobilidade do implante até a osseointegração estar completamente perdida. Uma

radiolucidez contínua no tecido ósseo indica fracasso do implante (MOMBELLI; LANG,

1998).

O limiar para a perda óssea progressiva no estudo de Rinke et al. (2010) foi definida

como uma distância de pelo menos 3,5 milímetros entre o ombro do implante e a perda óssea.

Porém, alguns autores consideram uma perda óssea de 1 – 2 mm aceitável, se esta ocorrer

durante o primeiro ano após a instalação da carga, pois essa perda seria esperada, para a

formação das distâncias biológicas (ALBREKTSSON, 1981; HERMANN et al., 1997;

MUGLIA, 2012; SOUZA, 2010).

Segundo Albrektsson et al. (1997), a perda óssea fisiológica em torno do implante é

considerada normal se for de um milímetro no primeiro ano após a instalação da carga e 0,2

mm para os anos subsequentes (ALBREKTSSON et al., 1997; ROOS et al., 1997). Para

Casado et al. (2013), a quantidade total de perda óssea é calculada com base na diferença

entre a radiografia imediata pós-operatória e a radiografia de diagnóstico, no momento do

exame da região peri- implantar. Se o total de perda óssea é superior a 1 milímetro no

primeiro ano após a instalação da carga e 0,2 mm para o ano seguinte, o paciente é

diagnosticado com peri-implantite.

Um estudo com 15 pacientes, totalizando 95 implantes dentários mostrou que a perda

de osso na região peri-implantar sempre apresentava ausência da lâmina dura no exame

radiográfico, sendo esse um indicador de peri-implantite. O sangramento à sondagem foi

evidente em 75% dos sítios peri-implantares com perda óssea, mas não foi verificada

nenhuma correlação entre o sangramento à sondagem e a extensão de perda óssea

20

(TABANELLA; NOWZARI; SLOTS, 2009). Contudo, Heitz-Mayfield e Lang (2010) relatam

que ao se detectar um aumento na profundidade de sondagem, acompanhado de sangramento,

o exame radiográfico deve ser realizado para complementar o diagnóstico e avaliar a

progressão da peri-implantite. Ele provavelmente irá revelar uma lesão intra-óssea em forma

de disco, confirmando as medidas de sondagem.

O diagnóstico precoce da peri-implantite é primordial porque a perda de suporte ósseo

ocorre de forma mais rápida em torno dos implantes do que em torno dos dentes (ÁLVAREZ;

ARCE, 2010). A preservação de altura do osso marginal é considerada de suma importância

para a manutenção do implante e é frequentemente usada como um critério de sucesso

primário para sistemas de implante (ALBREKTSSON et al., 1997).

2.6 DOENÇA PERIODONTAL VERSUS DOENÇA PERI-IMPLANTAR

Heitz-Mayfield e Lang (2010) afirmam, em seu estudo, que a composição dos

biofilmes formados nas superfícies dos implantes corresponde àqueles microorganismos que

colonizam superfícies dentárias rodeadas por tecidos saudáveis. Desse modo, a microbiota

presente na cavidade oral tem um impacto substancial na formação do biofilme em implantes

recém-instalados.

Casado et al. (2013), ao analisarem as diferenças entre a doença periodontal e a doença

peri-implantar em 215 pacientes, reabilitados com 754 implantes, observaram que aqueles que

apresentavam doença periodontal tinham quatro vezes mais chances de desenvolverem

doença peri-implantar do que aqueles com tecidos periodontais saudáveis. Além disso, foi

verificado que os pacientes com doença periodontal apresentaram maior sangramento à

sondagem (p = 0,002) e perda óssea ao redor do implante (p = 0,004), quando comparado,

com pacientes sem doença periodontal.

O histórico prévio de doença periodontal tem mostrado influenciar na taxa de sucesso

dos implantes. Pacientes sem história de periodontite apresentam uma média de 96,5 % de

sobrevida do implante, em comparação com 90,5 % de sobrevida em indivíduos com história

de periodontite (HEITZ-MAYFIELD, 2008). Roccuzzo et al. (2010) mostraram, em seu

experimento, que a peri-implantite foi detectada com uma frequência duas vezes maior em

pacientes periodontalmente comprometidos do que em pacientes periodontalmente saudáveis .

Segundo Papapanou et al. (1997, apud CASADO et al., 2013), existe um risco

aumentado de infecção cruzada entre as regiões periodontal e peri –implantar, com a

transmissão de patógenos periodontais presentes ao redor dos dentes para a região do implante

21

em pacientes com um elevado número desses patógenos (HULTIN et al., 2002). Vários

estudos têm mostrado que patógenos periodontais como: Agreggatibacter Actinobacillus

actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi),

Prevotella nigrescens, Bacteroides forsythus e Treponema denticola (Td) podem ser

encontrados nas áreas peri-implantares (CASADO et al., 2011; XIMENEZ-FYVIE;

HAFFAJEE; SOCRANSKY , 2000 ).

Pacientes com histórico de periodontite são mais propensos ao surgimento da doença

de peri–implantar, portanto, a instalação de implantes em pacientes comprometidos

periodontalmente pode levar a um quadro de peri-implantite. Assim sendo, é necessário um

tratamento periodontal prévio a instalação desses implantes, e posteriormente, cuidados de

manutenção periodontal adequada. (CHARALAMPAKIS et al., 2012; LINDHE; MEYLE,

2008).

2.7 ÍNDICE DE SUCESSO DOS IMPLANTES

Diversas são as causas para as falhas dos implantes dentários e as principais delas são:

doenças que afetam a reparação do osso; baixa qualidade e quantidade de neoformação óssea;

técnica cirúrgica inadequada, podendo levar a falta de estabilidade; hábitos desfavoráveis,

como tabagismo e bruxismo; e tipo de superfície do implante inapropriado (TOLSTUNOV,

2006). As falhas dos implantes podem ser classificadas como antecipadas, se elas ocorrerem

antes da instalação da carga, e tardias, se resultarem de subsequente carga funcional

(MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011).

Charalampakis et al. (2012) realizaram um estudo com 281 pacientes, e em apenas

três pacientes ( 1,1 %) foi diagnosticado mucosite. Os outros 278 pacientes (98,9%)

apresentaram periimplantite, sendo que 82,9 %foram diagnosticados como peri-implantite

generalizada e 17,1 % com peri-implantite localizada. Dos 278 pacientes com peri-implantite

( 98,9%), 91,4 % apresentaram a forma grave da doença e 6,8% apresentaram a forma leva da

doença. Para 262 casos, em 41,3 % deles, a doença se manifestou em menos de 4 anos da

instalação da carga e em 16,6% a peri-implantite foi diagnosticada mais tardiamente. No

momento do diagnóstico da doença peri-implantar, 54,4% dos pacientes apresentaram um

quadro de periodontite, podendo os microorganismos associados a periodontite explicar a alta

incidência de peri–implantite.

Rodrigo, martin e Sanz (2012) acompanharam 22 pacientes, totalizando 68 implantes,

e durante o período de acompanhamento, em 25% dos implantes, complicações biológicas

22

foram diagnosticados, sendo que 13 implantes apresentaram mucosite (20%) e quatro peri-

implantite (5,8%). Uma revisão sistemática mostrou que a prevalência de mucosite é de 50%

dos pacientes e 80 % dos implantes, enquanto que a incidência de peri-implantite varia entre

28-56 % dos pacientes e 12-34 % dos implantes (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008).

Silva et al. (2007) realizaram um estudo com 125 pacientes parcialmente desdentados

e identificou que indivíduos jovens apresentavam maiores chances de desenvolver peri-

implantite. Higiene bucal inadequada e indivíduos que perderem seus dentes devido à

infecções periodontais apresentaram, respectivamente, 14 e 11 vezes mais chances de

desenvolverem periimplantite.

2.8 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES

O tratamento convencional para a doença periodontal é a raspagem e o alisamento

radicular. Tal procedimento deve ocorrer logo após uma boa orientação de higiene oral e

dieta. Posteriormente, recomenda-se uma reavaliação dos índices orais e a terapia de controle

e manutenção (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

A morfologia desfavorável do tecido peri-implantar pode impedir o controle do

biofilme por parte do paciente, conduzindo a um quadro de mucosite e representar um risco

para o estabelecimento da peri-implantite. A presença de biofilme e uma tendência aumentada

ao sangramento pode indicar inflamação causada por má higiene oral. Profundidades de

sondagem de cerca 4 a 5 mm podem ser causado por tecido que hiperplasia devido à presença

de biofilme dentário, e pode ser tratado com a melhoria do controle de biofilme. Na presença

de supuração ou se a profundidade de sondagem exceder 4 a 5 mm, a radiografia será

indicado para avaliar a presença de perda óssea e medidas anti-inflamatórias adicionais,

incluindo a aplicação de antisséptico, podem ser indicadas (MOMBELLI; LANG, 1998). Em

breve, as infecções associadas aos biofilmes serão notoriamente mais resistentes à terapia

antimicrobiana, a menos que o biofilme seja interrompido mecanicamente (MOMBELLI;

DÉCAILLET, 2011).

Rinke et al. (2010) mostraram, em seu estudo, que pacientes que não frequentam

regularmente o cirurgião-dentista para a realização de profilaxia possui 11 vezes mais chances

de desenvolverem peri-implantite, comparado aos pacientes que realizam a profilaxia

regularmente. O estudo em questão demonstra que a manutenção da região peri-implantar

reduz significativamente o risco de inflamação, em comparação com a manutenção irregular.

No entanto, a manutenção, ainda que irregular, é melhor do que nenhuma manutenção.

23

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

O presente estudo busca investigar clinicamente e radiograficamente a frequência de

doenças periodontal e peri-implantar em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à

reabilitação oral com próteses implantossuportadas durante o período de um ano após a

instalação da carga.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Verificar e registrar as características clínicas e radiográficas da condição periodontal em

pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses

implantossuportadas no dia da instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes e posteriormente,

com 3 (três) meses a 6 (seis) meses e 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da carga.

b) Comparar entre si as características clínicas e radiográficas das condições periodontais de

pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses

implantossuportadas observadas e registradas nos diferentes intervalos de tempo;

c) Pesquisar a ocorrência de doença periodontal (gengivite ou periodontite) em pacientes

parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas

durante todo o período de avaliação;

d) Verificar e registrar as características clínicas e radiográficas da condição peri-implantar

em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses

implantossuportadas no dia da instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes e posteriormente,

com 3 (três) meses a 6 (seis) meses e 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da carga.

d) Comparar entre si as características clínicas e radiográficas das condições peri-implantares

de pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses

implantossuportadas observadas e registradas nos diferentes intervalos de tempo;

e) Pesquisar a ocorrência de doença peri-implantar (mucosite peri-implantar ou peri-

implantite) em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses

implantossuportadas durante todo o período de avaliação;

f) Verificar se existe algum tipo de associação entre as condições periodontal e peri-implantar

em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses

implantossuportadas.

24

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE PESQUISA

Este estudo se caracteriza como sendo de prognóstico, com uma abordagem indutiva e

análise estatística. A observação direta intensiva foi a técnica de escolha, por meio de exames

clínico e radiográfico apropriados. Os dados obtidos, nos diferentes intervalos de tempo,

foram registrados em fichas específicas.

O investigador foi do tipo observacional, pois foram investigadas as condições de

saúde ou doença periodontal (gengivite e peri-implantite) e peri-implantar (mucosite peri-

implantar ou peri-implantite). No tocante à temporalidade, o estudo foi do tipo longitudinal,

tendo em vista que seus dados foram coletados no dia ou até sete dias antes da instalação da

carga, bem como nos intervalos de 3 (três) a 6 (seis) meses e 6 (seis) meses a 1 (um) ano após

a instalação da carga.

4.2 LOCAL DE ESTUDO

O estudo foi realizado nas clínicas do Projeto de Extensão de Reabilitação Oral

Implantossuportada, do Curso de Aperfeiçoamento em Prótese Implantossuportada, do Curso

de Especialização em Periodontia e demais clínicas integradas do Departamento de

Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte – UFRN, no município de Natal/RN.

4.3 UNIVERSO E AMOSTRA

A população deste estudo foi composta por pacientes submetidos ao tratamento de

reabilitação oral com próteses implantossuportadas nas clínicas do Projeto de Extensão de

Reabilitação Oral Implantossuportada e do Curso de Aperfeiçoamento em Prótese

Implantossuportada, sendo a amostra final constituída por aqueles atendidos no período de

Abril de 2014 a Abril de 2015, que se enquadraram nos critérios de inclusão do estudo.

25

4.3.1 Critérios de Inclusão

Pacientes atendidos nas referidas clínicas, com idade igual ou superior a 18 anos, sem

distinção de sexo, parcialmente edêntulos, com bom estado geral de saúde e ausência de

história médica ou medicamentosa recente capaz de gerar repercussão nos tecidos peri-

implantares.

4.3.2 Critérios de Exclusão

Pacientes edêntulos totais;

Pacientes que estivessem utilizando medicamento sistêmico ou tópico capaz de gerar

repercussão nos tecidos peri-implantares;

Pacientes fumantes e ex-fumantes que interromperam o hábito por um período inferior

a cinco anos;

Pacientes portadores de doenças ou condições sistêmicas capazes de gerar repercussão

dos tecidos peri-implantares.

Pacientes submetidos à antibioticoterapia por um período inferior a seis meses.

4.4 IMPLICAÇÕES ÉTICAS

O presente estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, obedecendo a Resolução no466/12 do

Ministério da Saúde, que regulamenta pesquisas com seres humanos (BRASIL, 2012), tendo

obtido parecer favorável a sua realização (Nº: 30951914.2.0000.5292). Os participantes

desta pesquisa, ao concordarem em participar da mesma, assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Ressalta-se que, nos dias destinados à coleta de

dados, imediatamente após a realização desta, os pacientes foram submetidos a uma nova

orientação de higiene bucal, bem como à profilaxia. Na presença de qualquer tipo de alteração

peri-implantar, os pacientes foram encaminhados para tratamento na Clínica do Projeto de

Extensão intitulado “Clínica de Manutenção Periodontal e Peri-implantar”, retornando

posteriormente ao local do estudo, nos diferentes intervalos de tempo propostos, para a

continuação da coleta de dados.

26

4.5 COLETA DE DADOS

Os procedimentos referentes à coleta de dados foram realizados em cadeiras

odontológicas apropriadas, sob condições favoráveis de iluminação, obedecendo-se a todas as

normas de biossegurança.

Inicialmente foram coletados os seguintes dados: história dentária e periodontal do

paciente, hábitos de higiene bucal, e outros aspectos relacionados à região peri-implantar, ao

implante e à prótese dentária.

Para a determinação das condições periodontal e peri-implantar foram realizados um

Exame físico intrabucal, incluindo os seguintes instrumentos e parâmetros clínicos: Índice de

placa (IP) de Silness e Löe (1964); Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al.

(1987); Índice de sangramento gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975); Índice de

sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al. (1987); PSR (Periodontal Screening and

Recording); profundidade de sondagem periodontal; profundidade de sondagem peri-

implantar; área de recessão gengival, mucosa ceratinizada na região peri-implantar; grau de

mobilidade dentária; e presença ou ausência de supuração, assim como um Exame

radiográfico.

Utilizando critérios clínicos e radiográficos, foram concluídos os diagnósticos

periodontal e peri-implantar de cada paciente. E naqueles pacientes com mais de um sítio

peri-implantar, o diagnóstico final foi determinado pelo sítio de maior gravidade.

O Exame físico intrabucal e o Exame radiográfico foram realizados no dia ou em até 7

(sete) dias antes da instalação da carga e nos intervalos de 3 (três) a 6 (seis) meses e de 6

(seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da mesma, sendo todos os dados obtidos

devidamente registrados para efeito de análise e comparação.

4.5.1 Exame físico intrabucal

a) Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964)

A determinação do índice de placa de Silness e Löe (1964) possibilita a avaliação da

presença e do nível de placa bacteriana (biofilme dental) nas quatro superfícies dentárias

(vestibular, lingual ou palatina, mesial e distal), as quais recebem valores (escores) que

variam de 0 a 3 (QUADRO 1). Os valores das quatro faces de cada dente são somados e o

valor total dividido por quatro, resultando no Índice de placa por dente (IPD).

27

Quadro 1 - Escores e critérios para o Índice de placa de Silness e Löe (1964)

Escores Critérios

0 Ausência de placa bacteriana (biofilme dental).

1 Camada fina de placa (biofilme) aderida à gengiva marginal e

adjacente à superfície dentária, não visível a olho nu. Para a sua

visualização utiliza-se a sonda periodontal.

2 Moderado acúmulo de placa (biofilme) ao longo da gengiva

marginal e na superfície dentária, visível ao olho nu.

3 Abundante acúmulo de placa (biofilme) ao longo da gengiva

marginal, no dente e no espaço interdental, visível ao olho nu.

Fonte: Silness e Löe (1964)

Figura 1 - Diagrama do Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964)

Faces 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

V

P

M

D

IPD

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

V

L

M

D

IPD

Fonte: Dados da própria pesquisa.

b) Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987)

O Índice de placa de modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) busca avaliar a

presença e o nível de acúmulo de placa bacteriana (biofilme) nas superfícies entorno dos

implantes. Valores (escores) são atribuídos quando da presença de placa, e estes variam de 0 a

3 (QUADRO 2). Os valores das quatro faces de cada implante avaliado são somados e o valor

total dividido por quatro, resultando no índice de placa por implante (IPIm).

28

Quadro 2 - Escores e critérios para o Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987)

Escores Critérios

0 Ausência de biofilme

1 Reconhecimento do biofilme apenas deslizando a

sonda sobre a superfície do implante.

2 Presença de biofilme visível na superfície marginal e

adjacente ao implante.

3 Presença abundante de acúmulo de biofilme ao longo

da superfície do implante, visível ao olho nu.

Fonte: Mombelli et al. (1987).

Figura 2 - Diagrama do Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987)

Faces 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

V

P

M

D

IPIm

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

V

L

M

D

IPIm


O registro do índice de placa do indivíduo (IPI), com relação ao implante, é obtido

somando-se os valores do índice de placa por implante (IPIm) e dividindo-se pelo número

total de implantes examinados. Este índice corresponde a um número entre zero e três, sendo

as médias obtidas categorizadas da seguinte forma: ≤ 1 (higiene oral boa), >1 e <2 (higiene

oral deficiente) e ≥ 2 (higiene oral muito deficiente). Ferreira et al. (2006) mostra que o IPI ≥

2 está associado à ocorrência de doenças periodontais e peri-implantares.

29

c) Índice de sangramento gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975)

O índice de sangramento gengival à sondagem de Ainamo e Bay (1975) corresponde à

investigação de sangramento com base na dicotomia sangra/ não sangra à sondagem após 10

segundos da mensuração, considerando-se que a pressão da sondagem deve ser suave e o

instrumento utilizado para isso não pode apresentar uma ponta afiada. No estudo em questão,

foi utilizada para este fim a mesma sonda preconizada para o exame do PSR, a qual será

descrita posteriormente.

De acordo com este índice, ocorrendo sangramento após 10 segundos de sondagem ao

longo da gengiva marginal das faces vestibular e lingual (unidades gengivais) é atribuído um

escore positivo (+) à face sangrante, caso contrário, é atribuído um escore negativo (-). Os

valores das unidades gengivais positivas, referentes às faces sangrantes, são somados e o valor

total dividido pelo número de unidades gengivais avaliadas, sendo este resultado multiplicado

por 100 para expressar o ISG do paciente em percentagem.

Os valores percentuais do ISG são agrupados nos seguintes escores: 1 (sem

sangramento); 2 (1 a 10% de faces sangrantes); 3 (11 a 25% de faces sangrantes); 4 (26 a 50%

de faces sangrantes); 5 (51 a 75% de faces sangrantes); e 6 (acima de 75% de faces

sangrantes). Considera-se com inflamação gengival discreta os pacientes com escore 2,

inflamação gengival moderada aqueles com escore 3 e severa aqueles com escores superiores

a 3.

Figura 3 - Diagrama do Índice de sangramento gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975).

Faces 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

V

P

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

V

L

ISG= Escore=


d) Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al. (1987)

O Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al. (1987) possibilita a

avaliação das condições dos tecidos peri-implantares quanto à presença ou ausência de

30

sangramento à sondagem, por meio de uma sonda periodontal milimetrada, a qual é inserida

em quatro pontos (mesial, distal, vestibular, lingual) ao redor do implante. Desse modo, o

sítio peri-implantar recebe escores (QUADRO 3) indicativos da presença, ausência e

intensidade do sangramento à sondagem: 0 - ausência de inflamação peri-implantar; 1, 2 ou 3

- presença de mucosite peri-implantar leve, moderada ou intensa, respectivamente, desde que

não seja encontrada perda óssea, pois a presença de perda óssea no sítio peri-implantar

superior a 2 mm no decorrer de um ano após instalada a carga é indicativa de peri-implantite.

O presente estudo utilizou a sonda periodontal milimetrada tipo Williams.

Quadro 3 - Escores e critérios para o Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al. (198

7).

Escore Critérios

0 Ausência de sangramento quando a sonda

periodontal é passada ao longo da mucosa marginal.

1 Presença de pontos de sangramento isolados.

2 Presença de uma linha contínua formada por sangue

sobre a margem do tecido peri-implantar.

3 Presença de sangramento intenso e profuso.


e) PSR (Periodontal Screening and Recording)

O PSR (Periodontal Screening and Recording ou Registro Periodontal Simplificado) é

um exame de fácil execução, rapidez e sensível para o diagnóstico da doença periodontal. As

informações obtidas através deste exame são de fácil compreensão para o paciente, tornando-

o consciente com relação às condições de saúde ou doença do periodonto (SALKIN; CUDER;

RUSH, 1993; TEKAVEC; TEKAVEC, 1993; TURPIN, 1994).

Para o exame do PSR, utiliza-se a sonda periodontal preconizada pela Organização

Mundial de Saúde (OMS-621), de titânio, também conhecida como sonda tipo WHO, que

apresenta como característica principal a presença de uma esfera em sua extremidade, medin-

do 0,5 mm de diâmetro, e uma faixa preta que se inicia em 3,5 mm e termina em 5,5 mm a

partir da ponta da sonda. Para a realização deste exame a arcada dentária é dividida em seis

sextantes: superior direito (17-14), superior anterior (13-23), superior esquerdo (24-27),

inferior esquerdo (37-34), inferior anterior (33-43) e inferior direito (44-47), onde seguindo

esta sequência, todos os dentes de cada sextante, exceto os 3º molares e dentes em erupção,

31

são examinados em todas as suas faces, através da sondagem do sulco gengival e/ou da bolsa

periodontal, sendo registrados no diagrama do PSR, apenas o código referente ao achado da

profundidade de sondagem mais profunda do sextante juntamente com outros achados de

natureza clínica. Somente são considerados válidos os sextantes que exibem dois ou mais

dentes.

No atual estudo, os sextantes que apresentaram apenas próteses implantossuportadas

foram considerados edêntulos, visto que os sítios peri-implantares não são examinados através

do PSR.

Figura 4 - Diagrama do PSR (Sextantes)

S1 S2 S3

S6 S5 S4


Os códigos do PSR são os seguintes:

Código 0: na região do sulco mais profunda do sextante, a faixa colorida da sonda

permanece completamente visível. O tecido gengival está sadio e não sangra com uma

sondagem delicada.

Código 1: a faixa colorida da sonda permanece completamente visível na região do

sulco mais profunda do sextante. Entretanto, há presença de sangramento à sondagem.

Código 2: a faixa colorida ainda está visível, mas há presença de cálculos

supragengivais e /ou subgengivais, associados ou não a outros fatores retentivos de

biofilme dental.

Código 3: a faixa colorida está parcialmente visível, indicando uma profundidade de

sondagem > 3,5mm e < 5,5mm, sugestivo de uma bolsa periodontal rasa.

Código 4: a faixa colorida desaparece completamente, indicando uma profundidade de

sondagem > 5,5mm, sugestivo de uma bolsa periodontal mais profunda.

Código X: sextante edêntulo.

Código (*): quando é observada qualquer das anormalidades a seguir: envolvimento

de furca, mobilidade dentária, problema mucogengival ou recessão gengival atingindo

a faixa colorida da sonda (3,5mm ou mais). Em qualquer dessas situações, coloca-se

um asterisco (*) após o número do código.

32

A mobilidade dental é mensurada com o auxílio dos cabos de um espelho bucal nº 5 e

da própria sonda periodontal OMS-621, posicionando-os nas faces vestibular e lingual de

cada dente examinado. O envolvimento de furca e a presença de recessão gengival são

medidos com o auxílio da própria sonda periodontal OMS-621, enquanto que para as

alterações mucogengivais, tais como inserção de freios e bridas, é utilizada a inspeção clínica

visual.

De acordo com os resultados obtidos a partir do PSR, é possível classificar o

diagnóstico periodontal da seguinte forma:

Periodonto saudável - quando todos os sextantes apresentam código 0;

Gengivite - quando pelo menos um sextante apresenta código 1 ou todos os sextantes

apresentam código 1 e/ou 2;

Sugestivo de Periodontite - quando pelo menos um sextante apresenta código 3 ou 4

(com ou sem asterisco associado) e 0,1 e 2 (com asterisco associado).

Apenas os sextantes que exibiram códigos 3, 4 e asterisco (*), durante o exame do

PSR, e aqueles que possuíam próteses implantossuportadas tiveram seus sítios periodontais e

peri-implantares submetidos às seguintes investigações clínicas: profundidade de sondagem

periodontal, profundidade de sondagem peri-implantar, áreas de recessão gengival, mucosa

ceratinizada da região peri-implantar, grau de mobilidade dentária e análise da presença ou

ausência de supuração.

f) Profundidade de sondagem periodontal

É a distância medida em milímetros, por meio de uma sonda periodontal milimetrada,

entre a margem gengival e a porção mais apical do epitélio juncional. Esse tipo de avaliação

comumente é realizado em seis pontos ao redor dos dentes, sendo eles: mesiovestibular (MV),

vestibular (V), distovestibular (DV), mesiolingual/palatina (ML/MP), lingual/palatina (L/P) e

distolingual/palatina (MD).

g) Profundidade de sondagem peri-implantar


entre a margem da mucosa peri-implantar e um ponto de referência no implante. Recomenda-

se que esse tipo de avaliação seja realizado em apenas quatro pontos ao redor dos implantes,

sendo eles: vestibular, lingual, mesial e distal. Destaca-se que, em geral, os implantes com

mucosa saudável apresentam uma profundidade de sondagem de aproximadamente 3 mm.

33

h) Área de recessão gengival


entre a junção cemento-esmalte e a margem gengival, No presente estudo, foi verificado

apenas a presença ou ausência de recessão gengival, estando ela localizada na face vestibular

(V) ou lingual/palatina (L/P).

i) Mucosa ceratinizada na região peri-implantar

A mucosa ceratinizada na região peri-implantar foi verificada na face vestibular dos

implantes, sendo observada apenas a sua presença ou ausência.

j) Grau de mobilidade dentária

O grau de mobilidade dentária é determinante para a avaliação da altura do suporte

ósseo periodontal e da largura do ligamento periodontal, sendo este classificado em:

Grau 0: presença de movimento fisiológico variando de 0,1mm a 0,2mm, em nível de

coroa dentária, na direção horizontal.

Grau I: presença de movimento variando de 0,2mm a 1mm, em nível de coroa

dentária, na direção horizontal;

Grau II: presença de movimento visível, excedendo 1mm, em nível de coroa

dentária, na direção horizontal;

Grau III: presença de movimento intenso, em nível de coroa dentária, nas direções

horizontal e vertical.

Para esse tipo de avaliação, são realizadas a apreensão firme do dente entre dois cabos

de instrumentos (ex: espelho e sonda periodontal) e a aplicação de uma força moderada a fim

de promover movimentação nas direções horizontal e vertical.

Usualmente não se recomendam a avaliação e o subsequente registro do grau de

mobilidade do implante, visto que a sua presença já é indicativa de insucesso. Além disso,

considerando-se que os implantes podem permanecer osseointegrados, mesmo diante da

progressão de uma peri-implantite, a mobilidade não constitui um bom indicativo de

diagnóstico e prognóstico.

34

k) Presença ou ausência de supuração

Caracterizada pelo resultado da instalação de um processo infeccioso e uma lesão

inflamatória, a supuração está associada à perda óssea progressiva (ROOS-JANSAKER et al.,

2006b) nos sítios periodontais e peri-implantares com base na dicotomia presente ou ausente.

No presente estudo, este parâmetro foi avaliado através da sondagem periodontal.

4.5.2 Exame radiográfico

Neste estudo, o exame radiográfico foi realizado por meio de radiografias periapicais

somente nos sítios peri-implantares, visto que, em nenhum dos períodos de avaliação, foram

encontrados dentes periodontalmente comprometidos (com profundidade de sondagem ≥ 4

e/ou recessão gengival ≥ 4 e/ou perda de inserção e/ou mobilidade dentária e/ou supuração),

que justificassem a necessidade de tomadas radiográficas para a avaliação das variáveis:

sinais de reabsorção vertical e/ou horizontal do osso alveolar, aumento do espaço do

ligamento periodontal, espessamento da lâmina dura e perda de integridade da crista óssea

alveolar.

No caso dos sítios peri-implantares, foram investigadas radiograficamente a presença

de radiolucidez na interface osso/implante, a perda de dimensão óssea vertical e/ou horizontal

ao redor dos implantes e os níveis ósseos (mesiais e distais) adjacentes aos implantes, os quais

foram mensurados com de uma escala em milímetros. As ocorrências de peri-implantite foi

evidenciada radiograficamente através da perda óssea nos sítios peri-implantares, determinada

pela redução dos níveis ósseos adjacentes.

Para determinação dos níveis ósseos em porcentagem (%) foi aplicada a seguinte

fórmula (ABREU et al., 2007), nos três tempos de avaliação (T1, T2 e T3), conforme

mostrado abaixo (FIGURA 5 e 6 ):

35

Nível ósseo (%) = 100 – D1 ou D2 x 100

RL ou IH

D1= Distância entre a porção mais coronária do suporte ósseo e o ápice dentário.

D2= Distância entre a porção mais coronária do suporte ósseo e o ápice do implante.

RL= Distância entre a junção cemento-esmalte e o ápice dentário.

IH = Distância entre a plataforma do implante e o ápice do implante.

Estudos mostram que uma perda óssea de até 2 mm após o primeiro ano de carga é

considerada fisiológica, pois há uma adaptação dos tecidos peri-implantares para a formação

da distância biológica. Perdas ósseas superiores a esse nível, após o primeiro ano de carga,

são consideradas patológicas (ALBREKTSSON et al., 1981; HERMANN et al., 1997;

MUGLIA, 2012; SOUZA et al., 2010).

As radiografias periapicais foram obtidas por meio da técnica do paralelismo com

cone longo e padronizadas por meio da utilização de um posicionador oclusal, cujo objetivo

foi padronizar a posição do filme e a angulação dos feixes de raios-x (ROE et al., 2010).

Registros individuais, representados por dispositivos confeccionados em resina acrilíca, foram

preparados e diretamente inseridos na boca do paciente, juntamente com o posicionador, a fim

Figura 5 - Desenho esquemático das

medições do nível ósseo nas regiões

periodontais. (Fonte: ABREU et al.,

2007).

Figura 6 - Desenho esquemático das

medições do nível ósseo nas regiões peri-

implantares. (Fonte: ABREU et al., 2007).

36

de que, após a sua polimerização e o seu acondicionamento em caixas identificadas, pudessem

ser utilizados em todas as demais tomadas radiográficas do mesmo paciente. Tal dispositivo

funcionou como um registro de mordida do paciente, sendo confecionado, portanto, um

dispositivo para todas as unidades de implante presentes em cada paciente. No momento em

que a prótese provisória foi substituída pela prótese definitiva, foi necessário fazer um

reembasamento do referido dispositivo interoclusal.

Para a realização das tomadas radiográficas, foram utilizados os aparelhos de raios X

das clinicas onde as coletas de dados foram realizadas, e estas foram realizadas por um único

operador, obedecendo ao tempo indicado pelo fabricante do referido aparelho para cada

região dos arcos maxilar e mandibular, com o intuito de reduzir os vieses de aferição e

facilitar o processo de avaliação radiográfica, especialmente no que diz respeito à mensuração

dos níveis ósseos. Todas as películas foram reveladas em consonância com as indicações do

fabricante das soluções disponíveis para esse fim, obedecendo aos tempos de revelação e

fixação pré-determinados pelo protocolo do Setor de Imaginologia do DOD da UFRN, com o

objetivo de padronizar a qualidade das radiografias após a sua revelação e assim preservar a

integridade da imagem ao longo do tempo. As radiografias foram fotografadas e as imagens

digitalizadas foram arquivadas em um banco de dados para que pudessem ser facilmente

acessadas ou manipuladas em softwares adequados. Posteriormente, tais imagens foram

avaliadas de forma cega e aleatória, em uma sala escura, por meio de um monitor com tela de

LCD e alta resolução.

4.5.3 Calibração do examinador

A calibração é o processo pelo qual se busca treinar os examinadores de uma pesquisa

com o intuito de assegurar a uniformização de interpretação, de compreensão e de aplicação

dos critérios do exame (PEREIRA et al., 2003).

Nesta pesquisa, a coleta de dados foi realizada por dois examinadores, os quais foram

submetidos a um treinamento de calibração intra e inter-examinador, seguindo os preceitos

dos métodos estatísticos Kappa (κ) ponderado, para as variáveis qualitativas, e Ìndice de

Correlação Intra-Classe (ICC), para as variáveis quantitativas. O treinamento foi composto

por uma revisão dos parâmetros clínicos e radiográficos selecionados para as medidas de

estudo e duas avaliações clínicas e radiográficas, realizadas com um intervalo de 30 minutos

cada, em um grupo de cinco pacientes.

37

4.5.4 Eleição das variáveis

Quadro 4 - Variáveis dependentes e independentes

Descrição Tipo Categorias / Escala de medida

Variáveis Dependentes

Condição periodontal

Condição peri-implantar

Categórica

Exaustiva

1 - Gengiva saudável

2 - Gengivite

3 - Periodontite

4 - Mucosa Peri-implantar saudável

5 - Mucosite Peri-implantar

6 - Peri-implantite

Variável Independente Principal

Prótese implantossuportada Categórica

Nominal

1 – Unitária

2 - Múltipla

Variáveis Independentes de Confusão

Idade Quantitativa

Discreta

Número de anos

Sexo Categórica

Nominal

1 – Masculino

2 - Feminino

9 - Sem informação

Indice de placa de Silness

e Löe (1964)

Categórica

Ordinal

0 - Ausência de biofilme.

1 - Camada fina de biofilme aderida à

gengiva marginal e adjacente à superfície

dentária. Não visível.

2 - Moderado acúmulo de biofilme

aderido à gengiva marginal e adjacente à

superfície dentária visível.

3 - Abundante acúmulo de biofilme

aderido ao espaço interdental, gengiva

marginal e adjacente à superfície dentária

visível.

Índice de placa modificado de

Mombelli et al. (1987)

Categórica

Ordinal

0 - Ausência de placa bacteriana.

1- Reconhecimento da placa apenas

deslizando a sonda sobre a superfície do

implante.

2 - Presença de placa visível na superfície

marginal e adjacente do implante.

3 - Presença abundante de acúmulo de

biofilme ao longo da superfície do

implante visível.

Índice de sangramento gengival à

sondagem de Ainamo e Bay

(1975)

Categórica

Ordinal

1 - sem sangramento

2 - de 1 a 10% de faces sangrantes



5 - de 51 a 75% de faces sangrantes.

38

6 - acima de 75% de faces sangrantes.

Índice de sangramento gengival

modificado de Mombelli et al.

(1987)

Categórica

Ordinal

0 - Ausência de sangramento quando a

sonda periodontal é passada ao longo da

mucosa marginal.

1 - Presença de pontos de sangramento

isolados.

2 - Presença de uma linha contínua

formada por sangue sobre a margem do

tecido peri-implantar.

3 - Presença de sangramento intenso e

profuso.

Profundidade de sondagem

periodontal

Quantitativa

Contínua

mm

Profundidade de sondagem peri-

implantar

Quantitativa

Contínua

mm

Mucosa ceratinizada na região

peri-implantar

Categórica

Nominal

1 - Presente

2 - Ausente

Área de recessão gengival Categórica

Nominal

1 - Presente

2 - Ausente

Grau de mobilidade dentária Categórica

Ordinal

1 - Grau I

2 - Grau II

3 - Grau III

Supuração Categórica

Nominal

1 - Presente

2 - Ausente

Reabsorção vertical e/ou

horizontal do osso alveolar

Categórica

Nominal

1 - Presente

2 - Ausente

Aumento do espaço do ligamento

periodontal

Categórica

Nominal

1 - Sim

2 - Não

Espessamento da lâmina dura Categórica

Nominal

1 - Sim

2 - Não

Perda de integridade da crista

óssea alveolar

Categórica

Nominal

1 - Sim

2 - Não

Radiolucidez na interface

osso/implante

Categórica

Nominal

1 - Presente

2 - Ausente

Perda de dimensão óssea vertical

e/ou horizontal ao redor dos

implantes

Categórica

Nominal

1 - Presente

2 - Ausente

Nível ósseo Quantitativa

Contínua

mm


39

4.5.5 Processamento e análise dos dados

Em função do reduzido tamanho da amostra, não foi possível submeter os dados

coletados a nenhum teste estatístico, sendo, portanto, os resultados obtidos expressos por

meio de frequências absolutas e relativas e organizados em quadros e testes descritivos.

40

5 RESULTADOS

Mediante análise dos dados, foram observados os resultados descritos abaixo. Com

relação ao Índice de Placa do Indivíduo (IPI), considerando um total de 6 (seis) pacientes,

66,5% (n=4) destes apresentaram higiene oral boa para o T1 (no dia da instalação da carga ou

até sete dias antes) e 33,5% (n=2) apresentaram higiene oral deficiente. No T2 (período de 3

(três) meses a 6 (seis) meses após a instalação da carga), 100% (n=6) dos pacientes

apresentaram higiene oral boa e o mesmo ocorreu no T3 (período compreendido entre 6 (seis)

meses a 1 (um) ano após a instalação da carga). Nenhum paciente apresentou higiene oral

muito deficiente durante todos os intervalos de avaliação (QUADRO 5).

Quadro 5 - Índice de Placa do Indivíduo (n=6)

T1 T2 T3

Higiene Oral Boa 66,5% (n=4) 100% (n=6) 100% (n=6)

Higiene Oral Deficiente 33,5% (n=2) 0% (n=0) 0% (n=0)

Higiene Oral Muito Deficiente 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)


No tocante ao Índice de Placa Modificado, foi obtida uma amostra de 7 (sete)

implantes e dentre eles, 43% (n=3) apresentaram biofilme no T1, 28,5% (n=2) no T2 e

nenhum paciente apresentou biofilme no T3 (QUADRO 6).

Quadro 6 - Índice de Placa Modificado (n=7)

T1 T2 T3

Presente 43% (n=3) 28,5% (n=2) 0% (n=0)

Ausente 57% (n=4) 71,5% (n=5) 100% (n=7)


Avaliando o Índice de Sangramento Gengival, foi verificado que 16,5% (n=1)

apresentaram inflamação gengival discreta, 33,5% (n=2) da amostra apresentaram inflamação

gengival moderada e 50% (n=3) inflamação gengival severa no T1. No T2, 16,5% (n=1)

exibiram inflamação gengival discreta, 67% (n=4) inflamação gengival moderada e 16,5%

(n=1) severa. O resultado obtido no T3 foi o mesmo obtido no T2 (QUADRO 7).

41

Quadro 7 - Índice de Sangramento Gengival (n=6)

T1 T2 T3

Inflamação Gengival Discreta 16,5% (n=1) 16,5% (n=1) 16,5% (n=1)

Inflamação Gengival Moderada 33,5% (n=2) 67% (n=4) 67% (n=4)

Inflamação Gengival Severa 50% (n=3) 16,5% (n=1) 16,5% (n=1)


Analisando o Índice de Sangramento Modificado, foi constatado que 57% (n=4) dos

implantes apresentaram sangramento à sondagem no T1, 86% (n=6) no T2 e 57% (n=4) no T3

(QUADRO 8).

Quadro 8 - Índice de Sangramento Modificado (n=7)

T1 T2 T3

Presente 57% (n=4) 86% (n=6) 57% (n=4)

Ausente 43% (n=3) 14% (n=1) 43% (n=3)


Ao analisar o PSR (Periodontal Screening and Recording) dos 33 sextantes

examinados, os resultados obtidos mostraram que todos os pacientes apresentaram código 0, 1

ou 2 em suas avaliações. No T1, 9% (n=3) dos sextantes não apresentaram nenhum sinal de

doença periodontal (código 0), 30,5% (n=10) exibiram apenas sangramento à sondagem

(código 1) e 60,5% (n=20) apresentaram presença de cálculo supra e/ou subgengival, e/ou

outros fatores retentivos de biofilme, como excesso de restaurações (código 2). Com relação

ao T2, 9% (n=3) apresentaram código 0, 45,5% (n=15) código 1 e 45,5% (n=15) código 2. No

T3, nenhum sextante apresentou código 0, 57,5% (n=19) apresentaram código 1 e 48,5%

(n=16) código 2 (QUADRO 9).

Quadro 9 - PSR (Registro Periodontal Simplificado) de todos os sextantes ( n=33)

T1 T2 T3

Código 0 9% (n=3) 9% (n=3) 0% (n=0)

Código 1 30,5% (n=10) 45,5% (n=15) 57,5% (n=19)

Código 2 60,5% (n=20) 45,5% (n=15) 48,5% (n=16)

Código 3, 4 ou * 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)


42

Observando o PSR apenas dos sextantes onde estão localizados os implantes,

verificou-se que: no T1, 57% (n=4) dos 7 (sete) sextantes avaliados apresentaram código 1 e

43% (n=3) código 2; no T2, 43% (n=3) apresentaram código 1 e 57% (n=4) apresentaram

código 2 e no T3, 57% (n=4) apresentaram código 1 e 43% (n=3), apresentaram código 2.

Nenhum sextante da localização do implante apresentou código 0 (QUADRO 10).

Quadro 10 - PSR (Registro Periodontal Simplificado) dos sextantes onde estão localizados os

implantes (n=7)

T1 T2 T3

Código 0 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)

Código 1 57% (n=4) 43% (n=3) 57% (n=4)

Código 2 43% (n=3) 57% (n=4) 43% (n=3)

Código 3, 4 ou * 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)


Ao avaliar a profundidade de sondagem peri-implantar, foi observado que no T1, dos

28 sítios distribuídos nos 7 (sete) implantes sondados, 93% (n=26) apresentaram profundidade

à sondagem < 4 mm, nenhum sítio apresentou profundidade igual a 4 mm e 7% (n=2)

apresentaram profundidade > 4 mm. No T2, 96,5% (n=27) apresentaram profundidade < 4

mm, 3,5% (n=1) apresentaram profundidade de 4 mm e nenhum sítio apresentou

profundidade maior que 4 mm. O mesmo resultado apresentado no T3 foi obtido no T2

(QUADRO 11).

Quadro 11 - Profundidade de sondagem peri-implantar (n=7x4=28)

T1 T2 T3

< 4 mm 93% (n=26) 96,5% (n=27) 96,5% (n=27)

= 4 mm 0% (n=0) 3,5% (n=1) 3,5% (n=1)

> 4 mm 7% (n=2) 0% (n=0) 0% (n=0)


Quanto à profundidade de sondagem periodontal, foi observado que, no T1, 99,3%

(n=143) dos sítios apresentaram 1 ≤ 3 mm de profundidade e 0,7% (n=1) apresentaram 3 ≤

3,5 mm. No T2, 98,7% (n=142) apresentaram 1 ≤ 3 mm e 1,3% (n=2) demonstraram 3 ≤ 3,5

mm. No T3, 100% dos sítios apresentaram profundidade compreendida entre 1 ≤ 3 mm

(QUADRO 12).

43

Quadro 12 - Profundidade de sondagem periodontal (n=24x6=144)

T1 T2 T3

1 ≤ 3 mm 99,3% (n=143) 98,7% (n=142) 100% (n=144)

3 ≤ 3,5 mm 0,7% (n=1) 1,3% (n=2) 0% (n=0)


No presente estudo, foram encontradas áreas de recessão em 9,5% (n=4) de um total

de 42 sítios, distribuídos em 24 elementos dentários. Estas recessões foram encontradas no

T1, no T2 e no T3, apresentando 75% (n=3) delas 2 mm e 25% (n=1) 3 mm. Nenhuma dessas

recessões foram encontradas nos sextantes dos sítios peri-implantares e por tal razão, não

foram investigadas radiograficamente.

Quanto ao tipo de prótese, 100% (n=7) das próteses implantossuportadas eram do tipo

unitária. Avaliando-se a idade dos pacientes examinados, observou-se que 66,5% (n=4) destes

possuíam idade compreendida entre 30 e 59 anos (adultos) e 33,5% (n=2) mais de 60 anos de

idade (idosos). Pacientes do sexo feminino representaram 50% (n=3) da amostra, o mesmo

indicado pelos pacientes do sexo masculino.

Ao observar a presença de mucosa ceratinizada, no presente estudo, foi verificado que

57% (n=4) dos pacientes não exibiam mucosa ceratinizada na região peri-implantar, enquanto

que 43% (n=3) deles apresentavam mucosa ceratinizada. Dos elementos dentários e implantes

avaliados, a mobilidade e a presença de supuração não foram encontrados em nenhum dos

intervalos de avaliação.

Com relação ao nível ósseo, por mesial foi observado que no T1, 86% (n=6) dos

implantes apresentaram perda óssea de 0 a 1 mm, nenhum implante apresentou perda óssea

compreendida entre 1,1 e 2 mm e 14% (n=1) apresentou perda óssea > 2 mm nesse período. O

mesmo resultado foi observado na distal. No T2, observando apenas a perda óssea ocasionada

durante o período correspondente, por mesial, foi observado que 100% dos implantes

apresentaram perda óssea entre 0 e 1 mm, não sendo observada perda superior a essano

intervalo de 3 (três) a 6 (seis) meses após a instalação da carga. O mesmo resultado foi

encontrado na distal. E por fim, resultados encontrados no T2 também foram verificados no

intervalo do T3 (QUADRO 13)

44

Quadro 13 - Nível de perda óssea (mesial e distal) nos intervalos (n=7)

Mesial Distal

T1 T2 T3 T1 T2 T3

0 ≤ 1 mm 86%(n=6) 100%(n=7) 100%(n=7) 86%(n=6) 100%(n=7) 100%(n=7)

1,1 ≤ 2 mm 0% (n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0)

> 2 mm 14%(n=1) 0%(n=0) 0%(n=0) 14%(n=1) 0%(n=0) 0%(n=0)


Considerando a perda óssea total, após reunir os três períodos avaliados, observou-se

que 57% (n=4) dos níveis ósseos por mesial apresentaram perda entre 0 e 1 mm, 28,5% (n=2)

mostraram perda óssea compreendida entre 1,1 ≤ 2 mm e 14% (n=1) exibiram perda óssea > 2

mm. O mesmo ocorreu por distal (QUADRO 14).

Quadro 14 - Nível de perda óssea (mesial e distal) em todo o período de avaliação (n=7)

Mesial Distal

T1 – T3 T1 – T3

0 ≤ 1 mm 57% (n=4) 57% (n=4)

1,1 ≤ 2 mm 28,5% (n=2) 28,5% (n=2)

> 2 mm 14% (n=1) 14% (n=1)


No presente estudo, não foi encontrada nenhuma imagem radiolúcida na interface osso

implante. No tocante à perda de dimensão óssea, todos os implantes mostraram algum tipo de

perda, sendo 28,5% (n=2) do tipo horizontal e 71,5% (n=5) perda óssea vertical.

Com relação à perda óssea consequente de um processo de periodontite já instalado,

não foram observados elementos dentários com tal condição, não necessitando assim da

realização de exame radiográfico de acompanhamento.

45

6 DISCUSSÃO

Nesse estudo, foram utilizados parâmetros clínicos empregados na Periodontia, cujo

objetivo é avaliar as condições peri-implantares de pacientes reabilitados com próteses

implantossuportadas. Os tecidos peri-implantares podem se apresentar saudáveis, sem

nenhuma presença de inflamação; podem estar configurados em uma reação inflamatória

restrita ao tecido mole, caracterizada de mucosite; ou estarem passando por um processo

inflamatório, que leva a uma subsequente perda óssea, definido como peri-implantite

(LINDHE; MEYLE, 2008). Na literatura, a frequência das doenças peri-implantares pode ser

bastante diversificada, pois tal resultado varia de acordo com o tipo de estudo, a amostra

estudada, as variáveis escolhidas, entre outros fatores.

Para se diagnosticar as doenças peri-implantares de forma mais precisa, é fundamental

que se observe sinais clínicos, e se necessário for, sinais radiográficos. A confirmação de

mucosite peri-implantar foi padronizada pela presença de sangramento a sondagem na região

peri-implantar, acompanhado ou não de supuração, e tal diagnóstico é mais preciso quando

essa condição está associada à profundidade de sondagem de 4 mm, porém sem perda óssea

expressiva. Alguns autores mostram que uma sondagem de 3 mm em sítios peri-implantares

indicam implantes bem-sucedidos (MOMBELLI; LANG, 1998).

Exames de sondagem que verificam profundidades maiores que 4 mm, associadas a

perdas ósseas, caracterizam um quadro de peri-implantite. Na peri-implantite também pode

ocorrer a presença de sangramento à sondagem e supuração (ÁLVAREZ; ARCE, 2010;

FERREIRA et al., 2006; MOMBELLI; LANG, 1998; RODRIGO; MARTIN; SANZ, 2012).

Alguns autores (MISCH, 2006), contudo, discorrem que a sondagem convencional na região

peri-implantar pode variar de 2,5 mm a 5 mm, discordando assim do que foi anteriormente

relatado por Álvarez e Arce (2010), Ferreira et al. (2006), Mombelli e Lang (1998) e

Rodrigo, Martin e Sanz (2012).

Analisando o Índice de Sangramento Modificado (ISm), foi confirmado que 57%

(n=4) dos 7 (sete) implantes avaliados apresentaram sangramento à sondagem no dia da

instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes (T1), tendo esse número aumentado para 86%

(n=6) no período compreendido entre 3 (três) meses e 6 (seis) meses (T2), e diminuído para

57% (n=4) no intervalo de 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da carga (T3). Esse

aumento do número de pacientes com mucosite peri-implantar entre o T1 e o T2 pode ser

atribuído ao fato do diagnóstico de gengivite no sextante onde o implante está localizado ou

em outros sextantes adjacentes também ter aumentado, confirmando a teoria da influência da

46

patologia periodontal sobre a peri-implantar. Sítios com peri-implantite representaram 14%

(n=1) no T1, no T2 e no T3 do total da amostra. Todavia, o numero de pacientes com

mucosite voltou a diminuir no T3, possivelmente em função da redução do Índice de Placa

Modificado no decorrer dos 3 (três) períodos de avaliação.

Ferreira et al. (2006) realizaram um estudo com 212 pacientes portadores de próteses

implantossuportadas, os quais examinados em dois intervalos de tempo diferentes, após a

instalação da carga. Aqueles que foram examinados em um período menor ou igual a 6 (seis)

meses, com visitas regulares ao dentista, apresentaram mucosa saudável, mucosite peri-

implantar e peri-implantite em 29,79%, 61,7% e 8,51% dos casos, respectivamente. Já os

pacientes que foram acompanhados em um intervalo superior a 6 (seis) meses, com visitas

episódicas ao dentista, mostraram 23,73% dos casos de mucosa saudável, 66,95% de mucosite

peri-implantar e 9,32% de peri-implantite. Considerando que a amostra era composta por

pacientes com implantes em função mastigatória e que 55,2% desses pacientes apresentavam

42 meses ou menos de instalação da carga, e 44,8% apresentavam um tempo maior que 42

meses, apesar da pequena diferença observada entre os dois períodos de avaliação, os autores

encontraram que pacientes com mais tempo de carga exibiam menos mucosite peri-implantar

(≤42=65,81% e >42=63,16%), e mais mucosa peri-implantar saudável (≤42=25,64% e

>42=27,37%)do que aqueles com menor tempo de carga. Tais achados relacionados a

mucosite peri-implantar também foram observados no decorrer dos intervalos T2 e T3 do

presente estudo, o que também pode ser explicado pelo melhor grau de higiene oral adquirido

entre esses dois intervalos de avaliação.

Frequências reduzidas de mucosite peri-implantar e peri-implantite após um longo

período de instalação da carga podem ser observados como em uma pesquisa realizada com

22 pacientes, onde os mesmos foram avaliados após 1 (um) ano e após 5 (cinco) anos de

instalação da carga. A referida pesquisa mostrou que dos 34 implantes colocados, 20,5%

apresentaram mucosite peri-implantar e 2,9% peri-implantite após o período final de

avaliação. Observando apenas a presença de sangramento, foi verificado que 12,2% desses

implantes apresentaram sangramento em torno da mucosa, após o primeiro ano de carga e

13,7% após 5 (cinco) anos, confirmando assim a baixa frequência de mucosite peri-implantar

após um longo período de instalação da carga (RODRIGO; MARTIN; SANZ, 2012).

Ainda com relação à frequência de doença peri-implantar, a baixa frequência de peri -

implantite encontrada no atual estudo (14% n=1), foi equivalente aquela mostrada por

Pjetursson et al. (2004) em sua revisão bibliográfica com estudos longitudinais, os quais

relataram que após 5 (cinco) anos de carga, 8,6% dos implantes dentários são acometidos por

47

mucosite peri-implantar e/ou peri-implantite. Em adição, Ross-Jansaker et al. (2006b)

realizaram um estudo de prevalência e observaram que dos 276 pacientes com um total de 978

implantes instalados, 76,6% apresentaram mucosite peri-implantar e 16% peri-implantite,

sendo esse último semelhante ao encontrado no estudo em questão, onde 14% (n=1) dos

pacientes manifestaram peri-implantite.

O Índice de Placa do Indivíduo (IPI), onde se avalia a presença de biofilme em

elementos dentários e implantes, mostrou que dos 6 (seis) pacientes avaliados, 66,5% (n=4)

destes apresentaram higiene oral boa para o T1 e 33,5% (n=2) higiene oral deficiente para o

mesmo período de tempo. No T2, 100% (n=6) dos pacientes apresentaram higiene oral boa e

o mesmo ocorreu no T3. No presente estudo, nenhum paciente apresentou higiene oral muito

deficiente durante todos os intervalos de avaliação. O percentual de pacientes com higiene

oral boa atingiu o valor máximo que poderia ser atribuído à variável, e isso ocorreu

provavelmente devido à motivação e recomendações dadas aos pacientes com relação à

higiene oral. Foi também informado da influência do acumulo de biofilme no estabelecimento

da inflamação dos tecidos moles da região e a sua progressão para um quadro de peri-

implantite, contribuindo negativamente para o insucesso do implante.

Avaliando o Índice de Placa modificado (IPm), foi observado que, dentre eles, 43%

(n=3) apresentaram biofilme no T1, 28,5% (n=2) exibiram biofilme no T2 e nenhum paciente

apresentou biofilme no T3. Esse declínio no índice de placa ao longo dos períodos também é

justificado pela mesma razão proposta ao Índice de Placa do Individuo (IPI).

No presente estudo, foi encontrado um melhor resultado com relação à higiene oral na

região do implante (IPm=0) no período mais longo de avaliação (T3) do que na pesquisa de

Rodrigo et al. (2012), em que 13,7% apresentaram biofilme em sua superfície, após 1 (um)

ano da instalação da carga.

Jovanovic (1999) relatou que a presença de biofilme na região peri-implantar pode

levar a uma infiltração de células inflamatórias (exocitose) no epitélio juncional, aumentando

o número dessas células no tecido epitelial, e induzindo à destruição tecidual.

Complementando, Mombelli e DéCalliet (2011), reforçam a importância de se interromper o

biofilme mecanicamente, a fim de evitar que as infecções se tornem mais resistentes à terapia

antimicrobiana e dessa forma estimular ainda mais a destruição tecidual.

Outros autores afirmam que a presença de biofilme e a consequente tendência

aumentada ao sangramento podem representar uma inflamação causada por uma má higiene

oral. E na presença de tecido hiperplásico, ocasionado pelo acúmulo de biofilme, essa

profundidade de sondagem pode aumentar mais (MOMBELLI; LANG, 1998). Ainda com

48

relação aos biofilmes, Heitz-Mayfield e Lang (2010) seguindo esses mesmos autores,

mostraram que a composição dos biofilmes formados nas superfícies dos implantes

corresponde a mesma composição dos biofilmes que colonizam as superfícies dentárias

rodeadas por tecidos saudáveis, indicando que a microbiota presente na cavidade oral tem

influência na formação do biofilme em implantes recém-instalados.

Ao analisar o Índice de Sangramento Gengival (ISG), nos três períodos de avaliação

(T1, T2 e T3), observou-se que o número de pacientes com inflamação gengival severa

reduziu consideravelmente do T1 (50%) para o T3 (16,5%), o que pode ser atribuído às

orientações de higiene oral e dieta ofertadas ao pacientes em todos os períodos de avaliação e

ao real aumento do nível de higienização oral dos mesmos, comprovado pela redução

progressiva do Índice de Placa do Indivíduo (IPI).

Avaliando os resultados do PSR, percebe-se que houve um decréscimo no percentual

de sextantes com código 2 ao se comparar o T1 com o T3, o que pode ser explicado pelo fato

dos pacientes apresentaram algum tipo de necessidade de tratamento durante os períodos de

avaliação, terem sido submetidos a este assim que possível, a fim de que a condição

periodontal e/ou peri-implantar não fosse agravada. Portanto, todos aqueles pacientes que

exibiram código 2, indicativo de gengivite, em algum sextante, no decorrer da avaliação,

foram encaminhados para a Clínica de Manutenção Periodontal e Peri-Implantar e

devidamente tratados.

Considerando a ocorrência dos códigos 3 ou 4 nos diferentes períodos de avaliação, é

possível afirmar que não foi constatado presença de periodontite nos sextantes dos pacientes

diagnosticados com peri-implantite, sendo portanto esse quadro de peri-implantite

possivelmente atribuído a uma história de doença periodontal anterior à instalação do

implante. Tal hipótese foi defendida pelo estudo de Heitz-Mayfield (2008) em que pacientes

sem história de periodontite apresentaram uma média de 96,5% de sobrevida do implante em

comparação com 90,5% de sobrevida em indivíduos com história de periodontite.

Com relação ao PSR apenas dos sextantes onde estão localizados os implantes,

verificou-se que nenhum sextante apresentou código 0 e os sextantes examinados

apresentaram um aumento no número de cálculos supra e/ou subgengival e/ou outros fatores

retentivos de biofilme, entre o primeiro (T1) e o segundo (T2) período de avaliação. Ressalta-

se que tal situação pode comprometer esses sítios peri-implantares adjacentes às regiões mais

comprometidas periodontalmente, podendo influenciar no surgimento de um quadro de

mucosite peri-implantar ou de peri-implantite. Em complemento, alguns autores (Casado et

al., 2013; Hultin et al., 2012; Papapanou et al., 1997 apud Casado et al. 2013) relatam

49

inclusive que existe um risco aumentado de infecção cruzada entre as regiões periodontal e

peri-implantar, a partir da transmissão de patógenos periodontais presentes ao redor dos

dentes para a região do implante em pacientes com um elevado número desses patógenos.

Explorando as profundidades de sondagem periodontal, verificou-se que no T1, 99,3%

(n=143) dos sítios apresentaram 1 ≤ 3 mm de profundidade e 0,7% (n=1) apresentaram 3 ≤

3,5 mm. Já no T2, 98,7% (n=142) apresentaram 1 ≤ 3 mm e 1,3% (n=2) demonstraram 3 ≤

3,5 mm. No T3, 100% dos sítios apresentaram profundidade compreendida entre 1 ≤ 3 mm.

As profundidades de sondagem periodontal encontradas denotam que os pacientes não

apresentavam perda óssea, característica de periodontite crônica, tendo em vista que não

foram diagnosticadas bolsas periodontais associadas a essas perdas. Os sítios que

apresentaram 3 ≤ 3,5 mm indicam a necessidade de uma melhor investigação e

acompanhamento desses sextantes, tendo em vista que eles estão no limiar desse processo que

leva uma gengivite ao estágio de periodontite.

As áreas de recessões encontradas (100%/ n=4), presentes em todos os intervalos de

tempo, sugerem que um quadro de periodontite pode ter se instalado ou dado início ao seu

processo de perda óssea naquela região anteriormente ou que tais recessões resultam de

traumas oriundos da escovação dentária.

Os resultados observados no presente estudo se assemelham àqueles encontrados por

Rocuzzo et al. (2012), onde a média encontrada na profundidade de sondagem de 246

implantes instalados foi de 3,1 mm para pacientes saudáveis, 3,5 mm para pacientes com

gengivite e 3,9 mm para pacientes com periodontite. Neste estudo de prognóstico, 112

pacientes parcialmente desdentados foram acompanhados por 10 anos, tendo sidos instalados

61 implantes em pacientes saudáveis periodontalmente, 95 implantes em pacientes que

apresentavam gengivite e 90 implantes em pacientes que apresentavam periodontite. Foi

verificado que o índice de placa gengival do individuo foi de 16% para os pacientes

saudáveis, 29% para os que apresentavam gengivite e 23/% para aqueles que apresentavam

periodontite.

Conferindo a profundidade de sondagem peri-implantar, foi observado que nos três

períodos de avaliação, mais de 90% dos sítios sondados apresentaram profundidade de

sondagem menor que 4 mm e nos dois últimos períodos de avaliação (T2 e T3) nenhum sítio

apresentou profundidade de sondagem maior que 4 mm, sugestiva de peri-implantite. Para

Ferreira et al. (2006), a profundidade de sondagem > 4 mm, associado ao sangramento e

confirmação radiográfica de perda óssea, já denota um quadro de peri-implantite.

Corroborando tal afirmação, Dvorak et al. (2011) mostram em seu estudo transversal, que nos

50

sítios peri-implantares onde houve sangramento à sondagem e / ou supuração, profundidade

de sondagem > 5mm e perda óssea radiográfica associada, o diagnóstico foi realmente de

peri-implantite. Em contrapartida, para outros autores (ÁLVAREZ; ARCE, 2010) embora

uma profundidade de sondagem de 5 a 7 mm em dentes indique sempre um quadro de doença,

em implantes, tais profundidades podem não indicar um quadro de peri-implantite, a depender

da posição do implante no osso alveolar, na inclinação deste e da espessura dos tecidos moles

que estão no entorno.

Valores maiores de profundidade de sondagem foram encontrados no estudo de Ross-

Jansaker et al. (2006b), que investigaram em sua pesquisa, 994 implantes no período de 1

(um) ano e 5 (cinco) anos após a instalação da carga, sendo constatado que 48,1% dos sítios

peri-implantares apresentavam profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, 19%

profundidade maior ou igual a 5 mm e 7% profundidade maior ou igual a 7 mm. Outro estudo

(Rodrigo et al., 2012) também revelou um maior número de implantes com 4 mm de

profundidade a sondagem, 44,1% após 1 (um) ano de instalação de carga e 29,4% após 5

(cinco) anos de carga. Ainda no estudo de Rodrigo, Matins e Sanz (2012), nenhum paciente

apresentou profundidade de sondagem de 5 mm no primeiro ano de carga e somente 11,8%

apresentaram 5 mm de profundidade de sondagem após 5 (cinco) anos de carga.

No que diz respeito ao tipo de prótese, 100% (n=7) das próteses implantossuportadas

desta pesquisa eram do tipo unitária, sendo isso atribuído ao pequeno número da amostra,

visto que outros tipos de prótese estavam presentes nos critérios de inclusão e poderiam

participar da pesquisa. Com relação à idade dos pacientes examinados, verificou-se que

66,5% (n=4) dos pacientes da atual pesquisa possuíam idade compreendida entre 30 e 59 anos

(adultos) e 33,5% (n=2) mais de 60 anos de idade (idosos). No que diz respeito ao gênero,

pacientes do sexo feminino constituíram 50% (n=3) da amostra, sendo a outra metade

constituída por pacientes do sexo masculino. Contrário a esse achado, Ferreira et al. (2006)

mostraram que, dos 212 pacientes avaliados, 33% apresentaram idade menor ou igual a 45

anos e 67% tinham idade maior que 45 anos. Esses mesmos autores demonstraram resultados

que corroboram com o presente estudo, no que diz respeito ao gênero, uma vez que 54,2%

eram do gênero masculino e 45,8% do gênero feminino.

No tocante à presença de mucosa ceratinizada, no atual estudo foi verificado que 57%

(n=4) dos pacientes não apresentavam mucosa ceratinizada na região peri-implantar, enquanto

que 43% (n=3) deles apresentavam mucosa ceratinizada. De forma similar, Ross-Jansaker et

al., (2006c) mostraram em seu estudo, que dos 473 implantes diagnosticados com mucosite,

42% não apresentaram mucosa ceratinizada, ao mesmo tempo em que 53% dos outros 520

51

implantes com mucosite apresentaram mucosa ceratinizada. Em pacientes com peri-

implantite, 5% dos 468 implantes não apresentaram mucosa ceratinizada, enquanto que 8% de

514 implantes com peri-implantite a apresentaram.

Dos elementos dentários e implantes avaliados no presente estudo, a mobilidade e a

presença de supuração não foram encontradas em nenhum dos intervalos de avaliação,

resultados estes diferentes àqueles observados por Rodrigo, Martins e Sanz (2012), que

encontraram percentuais baixos dessas variáveis. No primeiro ano após a instalação da carga,

0,4% dos implantes, de um total de 34 implantes avaliados, apresentaram supuração e após 5

anos de carga, apenas 0,5%.

Estudos mostram que uma perda óssea de até 2 mm após o primeiro ano de carga é

considerada fisiológica, pois há uma adaptação dos tecidos peri-implantares para o

estabelecimento da distância biológica. A perda óssea que ocorrer além desse nível, é

considerada patológica (ALBREKTSSON et al., 1981; HERMANN et al., 1997; MUGLIA,

2012; SOUZA, 2010). Com base nisso, as radiografias analisadas no presente estudo foram

observadas, considerando-se que 2 mm de perda óssea é um processo fisiológico e que perdas

ósseas superiores denotam um processo patológico estabelecido. No atual estudo, não foi

encontrada nenhuma imagem radiolúcida na interface osso implante. E quanto à perda de

dimensão óssea, 71,5% (n=5) dos implantes apresentaram uma perda óssea do tipo vertical,

enquanto que 28,5% (n=2) dos implantes apresentaram uma perda óssea do tipo horizontal, o

que fala a favor também de um comprometimento oclusal.

Observando o nível ósseo, por mesial, foi verificado que no T1 86% (n=6) dos

implantes apresentaram perda óssea de 0 < 1 mm, nenhum implante apresentou perda óssea

compreendida entre 1,1 < 2 mm e 14% (n=1) apresentaram perda > 2 mm nesse período. O

mesmo resultado se aplicou na distal. No T2, observando-se apenas a perda óssea ocasionada

naquele período, por mesial, foi observado que 100% dos implantes apresentaram perda óssea

entre 0 < 1 mm, não havendo perda superior a esse intervalo nesse período. O mesmo

resultado foi observado na distal. As observações encontradas no T2 também foram

verificadas no intervalo do T3. Tais achados podem ser atribuídos ao fato de ocorrer, durante

o primeiro ano após a instalação da carga, uma perda óssea fisiológica dos níveis ósseos

adjacentes ao implante, correspondendo ao processo de adaptação dos tecidos ósseos

(ALBREKTSSON et al., 1981; HERMANN et al., 1997; MUGLIA, 2012; SOUZA, 2010).

Avaliando a perda óssea total, ao reunir os três períodos avaliados, notou-se que 57%

(n=5) dos níveis ósseos por mesial apresentaram perda entre 0 < 1 mm, 28,5% (n=2)

apresentaram perda óssea compreendida entre 1,1 < 2 mm e 14% (n=1) apresentaram perda

52

óssea > 2 mm. O mesmo ocorreu por distal. Analisando esses resultados, pôde-se constatar

que 14% (n=1) apresentaram peri-implantite no decorrer da avaliação. Esse processo

patológico provavelmente já existia antes da instalação da carga, e por isso, pode ser

observado que não apenas a carga é capaz de influenciar e acelerar esse processo de

destruição óssea. Portanto, a condição periodontal do sextante que o implante está localizado

ou dos sextantes adjacentes, o Índice de placa do implante e do Indivíduo, o Índice de

Sangramento Gengival ou a presença de doenças periodontais regressas, podem ter levado a

uma perda óssea, a um aumento da profundidade de sondagem e, por conseguinte, a uma

diminuição do nível ósseo do implante.

Ross-Jansaker et al. (2006b), observou um maior resultado no que diz respeito à

ausência de perda óssea, porém verificou resultado equivalente em perdas ósseas maiores que

2 mm. Em seu estudo, dos 178 implantes avaliados, 47% não apresentaram nenhuma perda

óssea após o primeiro ano de carga, 26% apresentaram 1 (um) mm de perda, 15%

apresentaram 2 mm de perda óssea e 12% apresentaram de 3 a 5 mm de perda.

Frente ao exposto, parece claro que a condição periodontal deve ser investigada antes

de se iniciar o planejamento cirúrgico e protético de um implante. Na presença de gengivite

ou periodontite, o paciente deve ser tratado a fim de se obter a melhor condição tecidual

possível para receber o implante e a prótese implantossuportada. A mucosite peri-implantar,

uma vez instalada, também deve ser tratada para que o quadro não intensifique, levando ao

surgimento de uma peri-implantite. Na presença de uma peri-implantite, esta deve ser

controlada para que não evolua, haja vista que quando o implante está em função, já ocorre

uma perda óssea natural, chamada fisiológica e na presença de uma perda óssea patológica,

esse implante pode ter sua inserção no osso alveolar comprometida. Instruções de higiene oral

e dieta devem ser realizadas a cada novo contato com o paciente portador de uma prótese

implantossuportada, pois uma vez instalada a mucosite peri-implantar, ela tende a progredir

para um quadro de peri-implantite, podendo assim, levar ao insucesso do implante.

53

7 CONCLUSÕES

Com base nos resultados encontrados foi possível inferir que:

No decorrer do período de avaliação, o índice de sangramento gengival, bem

como o índice de placa do indivíduo diminuíram, porém tais reduções não

foram suficientes para tornar os indivíduos avaliados periodontalmente

saudáveis ao final do período, tendo sido a gengivite a condição periodontal

predominante, nos três períodos de avaliação.

Nenhum diagnóstico de periodontite crônica foi identificado durante o período

de avaliação, sendo importante ressaltar que os elementos dentários não foram

investigados radiograficamente em função do PSR não ter indicado nenhum

caso suspeito de periodontite crônica.

Com relação à condição peri-implantar, a mucosite peri-implantar esteve

presente e predominou em todos os períodos de avaliação, tendo sido

diagnosticado apenas um caso de peri-implantite, já na primeira avaliação,

mediante a comprovação de uma profundidade de sondagem maior que 4 mm e

perda óssea superior a 2 mm, após o primeiro ano de carga. A mucosite peri-

implantar foi diagnosticada pela presença de sangramento à sondagem e 4 mm

de profundidade de sondagem. Entretanto, nas demais avaliações, o quadro de

peri-implantite se manteve estável e perdas ósseas fisiológicas (< 2 mm) foram

identificadas, assim como também nos casos diagnosticados como mucosite

peri-implantar e mucosa peri-implantar saudável.

Parece existir uma correlação entre a doença periodontal e doença peri-

implantar, visto que os sítios peri-implantares diagnosticados com mucosite

peri-implantar e peri-implantite, estavam sempre inseridos ou próximos à

sextantes com gengivite.

54

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58

APÊNDICES

59

APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

FICHA CLÍNICA

Exame inicial:__/__/__

HISTÓRIA DENTÁRIA E PERIODONTAL

Apresenta sangramento gengival? ( )Sim ( )Não ( )Espontâneo ( )Provocado

Submeteu-se alguma vez a tratamento periodontal? ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo? ( ) – 6 meses ( ) 6 – 1 ano ( ) + 1 ano

Já apresentou algum abscesso? ( )Sim Qual?_________ Em qual dente?__________

( )Não

Seus dentes doem? ( )Sim ( )Não

Apresenta mobilidade nos dentes? ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo perdeu os dentes? ( ) - 6 meses _____________

Por qual motivo? ( ) cárie ( ) doença periodontal ( ) trauma

HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL

Quantas vezes escova os dentes ao dia? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 vezes ou +

Faz uso de fio dental? ( ) Sim ( ) diariamente ( ) esporadicamente

( ) Não

Faz uso de alguma solução para bochecho?

( ) Sim ( ) diariamente ( ) esporadicamente

( ) Não

Fumante ou ex-fumante? ( )Sim _______ ( )Não

Consome bebida alcoólica? ( )Sim ( )Não

ASPECTO PERIODONTAL

Diagnóstico Periodontal

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Data de nascimento: Sexo: ( )M ( )F Profissão:

Grau de escolaridade:

Renda familiar: ( ) até 1 salário ( ) 1 - 2 salários ( ) 3 – 5 salários ( ) acima de 5 salários

Endereço do trabalho: Tel:

Endereço Residencial: Tel:

Bairro: Cidade/UF: CEP:

Naturalidade: Nacionalidade: Cel:

60

( ) periodonto saudável ( ) gengivite crônica

( ) periodontite crônica ( ) periodontite agressiva

Biotipo periodontal: ( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Tipo III ( ) Tipo IV

Tipo I Faixa de tecido ceratinizado espessa, entre 3 a 5mm; periodonto espesso à

palpação.

Tipo II Faixa de tecido ceratinizado até 2mm; periodonto espesso à palpação.

Tipo III Faixa de tecido ceratinizado normal; rebordo alveolar fino.

Tipo IV Faixa de tecido ceratinizado até 2mm; rebordo alveolar fino.

Fonte: Maynard e Wilson et al. (1980)

ASPECTO DA REGIÃO PERI-IMPLANTAR

Fibromucosa ( ) flácida ( ) resiliente ( ) rígida

ASPECTOS RELACIONADOS AO IMPLANTE E À PRÓTESE DENTÁRIA

Tipo da prótese ( ) unitária Quantos: _________ Dentes:__________ ( ) cimentada

( ) parafusada

( ) múltipla Quantos: _________ Dentes:___________ ( )cimentada

( ) parafusada

Região: ( ) maxila ( ) anterior ( ) posterior

( ) mandíbula ( ) anterior ( ) posterior

Material da prótese ( ) metalocerâmica ( ) totalmente cerâmica ( ) resina acrílica

Dente

correspondente

Tipo de

implante Características do implante

Material/Fabricante Plataforma Comprimento Diâmetro

U M

U M

U M

Data da cirurgia: ___/___/____

Instalação da prótese provisória: ___/___/____

Instalação da prótese definitiva: ___/___/____

61

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

_____ avaliação após _________ da instalação da prótese

( ) provisória ( ) definitiva

Data: ___/___/__

AVALIAÇÃO CLÍNICA

ÍNDICE DE PLACA (IP) DE SILNESS E LÖE (inicial) ___/___/___

Quadro 1. Escores e critérios para o Índice de placa de Silness e Löe (1964)

Escores Critérios

0 Ausência de placa bacteriana (biofilme dental).

1 Camada fina de placa (biofilme) aderida à gengiva marginal e adjacente à sup

erfície dentária, não visível a olho nu. Para a sua visualização utiliza-se a son

da periodontal.

2 Moderado acúmulo de placa (biofilme) ao longo da gengiva marginal e na su

perfície dentária, visível ao olho nu.

3 Abundante acúmulo de placa (biofilme) ao longo da gengiva marginal, no de

nte e no espaço interdental, visível ao olho nu.

Fonte: Silness e Löe (1964)

Diagrama do Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964)

Faces 1

8

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

V

P

M

D

IPD

Faces 4

8

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

V

L

M

D

IPD

Atribuir escores a cada face, fazer a média de cada dente e a média do indivíduo.

O resultado final deve ser sempre um número entre 0 e 3 .

IP do indivíduo= ________

ÍNDICE DE PLACA MODIFICADO (IPM) DE MOMBELLI ET AL. (1987) (inicial) ___/___/___

Quadro 2. Escores e critérios para o Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (198

7)

Escores Critérios

0 Ausência de biofilme

1 Reconhecimento do biofilme apenas deslizando a sonda sobre a superfície do

implante.

2 Presença de biofilme visível na superfície marginal e adjacente ao implante.

62

3 Presença abundante de acúmulo de biofilme ao longo da superfície do implan

te, visível ao olho nu.


Diagrama do Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987)

Faces 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

V

P

M

D

IPIm

Faces 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

V

L

M

D

IPIm

O registro do índice de placa do indivíduo (IPI) será obtido somando-se os valores dos índices

de placa por dente (IPD) com os valores dos índices de placa por implante (IPIm) e dividindo-

se pelo número total de dentes e implantes examinados. O resultado final deve ser sempre um

número entre 0 e 3.

IP do indivíduo= ________

ÍNDICE DE SANGRAMENTO GENGIVAL (inicial) ___/___/___

Faces 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

V

P

Faces 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

V

L

Fonte: Ainamo e Bay(1975)

ISG=Número de faces sangrantes X 100 / número de dentes X 4

ISG= ________________

ÍNDICE DE SANGRAMENTO MODIFICADO (ISm) DE MOMBELLI ET AL

(1987)

Fonte: Mombelli et al (1987)

Diagrama do o Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al (1987).

Quadro 3. Escores e critérios para o Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli

et al (1987).

Escore Critérios

0 Ausência de sangramento quando a sonda periodontal é passada ao longo da

mucosa marginal

1 Presença de pontos de sangramento isolados.

2 Presença de uma linha contínua formada por sangue sobre a margem do tecido

peri-implantar.

3 Presença de sangramento intenso e profuso.

63

Sítio do

implante

Escore Diagnóstico Sugestivo

Mucosa peri-

implantar

saudável

Mucosite peri-

implantar leve

Mucosite peri-

implantar

moderada

Mucosite peri-

implantar

intensa

ISm: ____________________

PSR (Periodontal Screening and Recording) ___/___/___

S1 S2 S3

S6 S5 S4

Número de sextantes com valores 1 ou 2: ____

Número de sextantes com valores 3 ou 4: ____

Gengivite: ( ) Sadio: ( ) Sugestivo de periodontite: ( )

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Dente/

Implante

N°

Nível ósseo

D1 ou D2 x 100 =

RL ou IH

%

Sítio

periodontal

Reabsorção do osso alveolar presente ( ) V

presente ( )H

ausente

Aumento do espaço do ligamento

periodontal

sim

não

Espessamento da lâmina dura

sim

não

Perda de integridade da crista óssea

alveolar

sim

não

Sítio

peri-

implantar

Radiolucidez na interface

osso/implante

presente

ausente

Perda de dimensão óssea ao redor

dos implantes

presente ( ) V

presente ( )H

ausente

Defeitos ósseos adjacentes aos

implantes decorrentes de uma perda

óssea basal

presente

ausente „

Proporção coroa/implante

64

D1= Distância entre a porção mais coronária do suporte ósseo e o ápice dentário.

D2= Distância entre a porção mais coronária do suporte ósseo e o ápice do implante.

RL= Distância entre a junção cemento-esmalte e o ápice dentário.

IH = Distância entre a plataforma do implante e o ápice do implante.

DIAGNÓSTICO PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR

( ) gengivite crônica ( ) periodonto saudável

( ) periodontite crônica ( ) periodontite agressiva

( ) mucosa peri-implantar saudável

( ) mucosite peri-implantar ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa

( ) peri-implantite

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE SUCESSO DOS IMPLANTES

Sítio do implante

Mobilidade nos

implantes (não

conectado à

prótese)

presente

ausente

Radiolucidez na

interface

osso/implante

presente

ausente

Perda óssea

vertical (intervalo

de 1 ano)

< 0,2 mm

> ou = 0,2 mm

Sinais e sintomas

dor

infecções

neuropatias

parestesia

violação do canal

mandibular

Implantes

conectados à

prótese

sim

não

Sucesso do

implante

sim

não

65

AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOBREVIDA DOS DENTES

Dente

75% de perda óssea sim

não

Profundidade de

sondagem > 8mm

sim

não

Lesão de furca classe III sim

não

Mobilidade grau III sim

não

Relação coroa raiz

desfavorável

sim

não

Proximidade radicular

com mínimo osso

sim

não

Evidência de perda óssea

horizontal

sim

não

História de abscessos

periodontais sucessivos e

recorrentes

sim

não

Indicação para exodontia sim

não

66

PERIOGRAMA

67

APÊNDICE B – TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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