UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL “COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2015-2016 AUTOR: CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA TUTOR: Dr. CARLOS LUIS SALVADOR FERNANDEZ GUAYAQUIL – ECUADOR 2016-2017
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
“COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PERIODO 2015-2016
AUTOR: CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA
TUTOR: Dr. CARLOS LUIS SALVADOR FERNANDEZ
GUAYAQUIL – ECUADOR
2016-2017
II
Guayaquil 8 de mayo del 2017
CERTIFICACION DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION PARA OPTAR
EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO EL TRABAJO DE TITULACION DE GRADO
PRESENTADO POR LA SRA. CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA CON
C.I:0929309383
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACION ES: COMPLICACIONES EN
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2015-2016.
REVISADO Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACION, SE APROBO EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO.
-------------------------------------------
Dr. CARLOS LUIS SLAVADOR FERNANDEZ
TUTOR
IV
LICENCIA GRATUITA INSTRANFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADEMICOS
Yo, CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA, con C.I 0929309383, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PERIODO 2015-2016”. Son de mi absoluta propiedad y responsabilidad y según el
Art. 114 del CODIGO ORGANICO DE LA ECONOMIA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACION, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, para
que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
-------------------------------------------------
CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA
C.I 0929309383
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA.
Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. CINTHYA NOEMI
ZAMBRANO URETA ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina
como requisito parcial para optar por el título de médico.
_______________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_______________________ _______________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
VI
DEDICATORIA
.
A mi familia quienes se han involucrado en este proceso tanto como yo y han velado
por mi bienestar durante estos años, especialmente a mi madre Hilda Ureta y a mi tío
Nexzy Zambrano por su apoyo, consejos, amor y ayuda en los momentos difíciles. Me
han dado todo lo que soy como persona, mis valores, principios, mi carácter, mi empeño
y perseverancia para conseguir mi objetivo.
A mi esposo Paul Intriago, quien ha sido un pilar importante en mi vida personal y
académica.
A mis hijos Dylan y Paula quienes me inspiran a ser mejor persona.
A mis demás familiares que forman parte de mi vida y me han brindado su apoyo
incondicional para alcanzar esta meta profesional.
CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA
VII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, quien me ha bendecido y permitido llevar a cabo cada meta en mi vida.
Agradezco al Hospital Universitario de Guayaquil, quien no solo me brindo estadía si no también calor laboral y humano, lo cual fue de gran ayuda en la aplicación de mis
conocimientos, así como también me permitieron recoger los datos necesarios para mi trabajo de titulación.
A mi amada familia, por siempre estar a mi lado y jamás dejar que me dé por vencida, por ser el pilar fundamental en mi vida estudiantil, quienes han dedicado parte de su vida en formarme y educarme, a mis hermanas quien me han dado fuerza para seguir
adelante, todos los logros que alcance en la vida serán para ustedes. .
Gracias Universidad de Guayaquil, mí querida alma mater. A cada uno de mis maestros por haberme impartido los conocimientos correspondientes a mi carrera, los cuales me han servido para cumplir con mi Internado Rotativo y para la elaboración del presente
trabajo de titulación.
CINTHYA NOEMI ZAMBRANO URETA
VIII
RESUMEN
Antecedentes: El abdomen es una región que contiene gran cantidad de órganos
vitales, que por su ubicación está más expuesta a lesiones, por lo cual su
afectación se considera una verdadera emergencia. Objetivos: Determinar las
complicaciones del Traumatismo de Abdomen en el servicio de Emergencia del
Hospital Universitario de Guayaquil en el año de 2015 al 2016, mediante la
revisión bibliográfica para que disminuya la incidencia de pacientes con
traumatismo. Método: Se realizó reporte de 100 casos de traumatismo
abdominal atendidos entre 2015 y 2016 en el área de emergencia del hospital
Universitario de Guayaquil, elegidos de manera aleatoria, para lo cual fueron
revisados expedientes y records operatorios. Análisis Estadísticos: Se utilizaron
porcentajes, frecuencias simples, desviación estándar y promedios. Resultados:
el 86% de los pacientes eran menores de 50 años, el sexo que predomino fue le
masculino en un 61 %, el 50% de los pacientes tuvieron traumatismo cerrado,
entre las principales complicaciones se presentó el shock hipovolémico en un
36% de los casos, el órgano que mayormente se afecto fue el hígado en un 45%,
la mortalidad fue de un 70%. Y el 65% de esta tuvo lugar en el posoperatorio.
Conclusiones: El traumatismo abdominal es tratado mayormente de manera
quirúrgica, y hay un alto índice de complicaciones tras quirúrgicas como
posoperatorias.
Palabras claves: Traumatismo abdominal, intervención quirúrgica,
complicaciones.
IX
SUMMARY
Background: The abdomen is a region that contains a large number of vital organs,
which because of its location is more exposed to injury, so that its involvement is
considered a real emergency. Objectives: To determine the complications of abdominal
trauma in the Emergency Service of the University Hospital of Guayaquil in the year
2015 to 2016, through a bibliographic review to reduce the incidence of trauma patients.
Method: We performed a report of 100 cases of abdominal trauma attended between
2015 and 2016 in the emergency area of the Guayaquil University Hospital, randomly
chosen, for which records and operative records were reviewed. Statistical Analysis:
Percentages, simple frequencies, standard deviation and averages were used. Results:
86% of the patients were younger than 50 years, the predominant gender was male in
61%, 50% of the patients had closed trauma. Among the main complications,
hypovolemic shock occurred in 36% of patients. In the cases, the organ that was most
affected was the liver in 45%, the mortality was 70%. And 65% of this occurred in the
postoperative period.
Conclusions: Abdominal trauma is mainly treated surgically, and there is a high rate of
postoperative surgical complications.
Key words: Abdominal trauma, surgical intervention, complications.
X
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO: COMPLICACIONES EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL.
Estudio a realizarse en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PERIODO 2015-2016
AUTOR/ES: Sra. Cinthya Noemí
Zambrano Ureta
REVISORES: Dr. Carlos Luis Salvador
Dr. Bolivar Vaca
INSTITUCION: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: No DE PAG: 60
AREAS TEMATICAS:
Salud pública, Cirugía
PALABRAS CLAVES:
Traumatismo, poli trauma, abdomen, órganos abdominales, complicaciones.
RESUMEN: El abdomen es una región que contiene gran cantidad de órganos vitales,
que por su ubicación está más expuesta a lesiones, por lo cual su afectación se
considera una verdadera emergencia.
Objetivos: Determinar las complicaciones del Traumatismo de Abdomen en el servicio
de Emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el año de 2015 al 2016,
mediante la revisión bibliográfica para que disminuya la incidencia de pacientes con
traumatismo.
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XI
XII
INDICE GENERAL
ILUSTRACIONES ........................................................................................................................... XV
TABLAS ....................................................................................................................................... XVI
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 17
CAPITULO I .................................................................................................................................. 19
1. EL PROBLEMA .................................................................................................................. 19
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 19
1.2. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 19
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 20
1.4. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ................................................................... 20
CAPITULO II ................................................................................................................................. 21
REVISION DE LA LITERATURA MÉDICA ........................................................................................ 21
2. MARCO TEORICO ............................................................................................................. 21
2.1. DEFINICIÓN DEL TRAUMA ABDOMINAL .................................................................. 21
2.2. GENERALIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL .......................................................... 21
2.3. ANATOMÍA .............................................................................................................. 22
2.4. EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................... 24
2.5. ETIOPATOGENIA ...................................................................................................... 24
2.6. FISIOPATOLIGIA ....................................................................................................... 25
2.7. CLASIFICACIÓN ........................................................................................................ 26
2.8. COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUAMTISMO RENAL ............................. 30
2.9. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL ............... 31
2.10. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES. .................................................... 34
2.11. COMPLICACIONES ............................................................................................... 36
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 45
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 45
3.1. METODOLOGIA ........................................................................................................ 45
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL) ........................................................................................................... 45
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................ 45
3.4. VIABILIDAD .............................................................................................................. 45
3.5. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION .................................................................. 45
3.6. PERIODO DE LA INVESTIGACION ............................................................................. 46
3.7. OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION. ................... 46
XIII
3.8. TIPO DE INVESTIGACION ......................................................................................... 46
3.9. CONSIDERACIONES BIOETICAS ................................................................................ 46
3.10. RECURSOS UTILIZADOS ....................................................................................... 46
3.11. VARIABLES ........................................................................................................... 47
3.12. CRONOGRAMA DEL TRABAJO DE ANTEPROYECTO ............................................. 50
CAPITULO IV ................................................................................................................................ 51
4. RESULTADOS Y DISCUSION .............................................................................................. 51
4.1. RESULTADOS ........................................................................................................... 51
4.2. DISCUSION Y COMENTARIOS .................................................................................. 58
CAPITULO V ................................................................................................................................. 59
5. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 59
CAPITULO VI ................................................................................................................................ 60
6. RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 60
XIV
XV
ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN 1.EDAD DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ........................................................................................................ 51
ILUSTRACIÓN 2. SEXO DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ........................................................................................................ 52
ILUSTRACIÓN 3.CONCOMITANTE EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ........................................................................................................ 52
ILUSTRACIÓN 4. TIPO DE PATOLOGÍA CONCOMITANTE EN PACIENTES
CON TRAUMATISMO ABDOMINAL ................................................................ 53
ILUSTRACIÓN 5.HÁBITOS MÁS FRECUENTES EN LOS PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL .......................................................................... 53
ILUSTRACIÓN 6. ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL .......................................................................... 54
ILUSTRACIÓN 7. ETIOLOGIA DE LA LESIÓN EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL .......................................................................... 54
ILUSTRACIÓN 8. MECANISMO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES .. 55
ILUSTRACIÓN 9. COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ........................................................................................................ 55
ILUSTRACIÓN 10. ÓRGANO AFECTO EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL. 56
ILUSTRACIÓN 11. MUERTE EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ........................................................................................................ 57
ILUSTRACIÓN 12. MOMENTO EN EL QUE TIENE LUGAR CON MAYOR
FRECUENCIA LA MORTALIDAD EM PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ........................................................................................................ 57
XVI
TABLAS
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA HEPÁTICO (AAST) ......................... 27
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ESPLÉNICO (AAST) ........................ 28
TABLA 3. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA RENAL (AAST) ................................ 29
17
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo daré a conocer las complicaciones en pacientes con traumatismo
abdominal atendidos en el hospital universitario de Guayaquil y cuáles son las
condiciones en las que se desarrolla dichas complicaciones, contando con la
información facilitada por el hospital universitario de Guayaquil, frente a la salud
ecuatoriana.
Según la (OMS) El trauma abdominal en los últimos años ha aumentado
significativamente, representa una emergencia y es la causa principal de muerte en todo
el mundo, las causas principales son los accidentes vehiculares, en esta situación lo más
importante es realizar un correcto diagnóstico para evitar situaciones de riesgo o
intervenciones innecesarias.
Un traumatismo abdominal es una lesión orgánica producida por la suma de la acción de
una agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo
ante dicha agresión. El abdomen por su extensión anatómica y localización es
frecuentemente afectado por traumas, como resultado el paciente puede presentar
lesiones en múltiples órganos abdominales, por esto debe ser considerado como grave o
potencialmente grave, desde el momento del ingreso a la unidad de urgencias. Esto es
preocupante porque los traumatismos abdominales ocurren con mayor frecuencia a
cualquier edad y en diferentes circunstancias.
El abdomen ocupa el tercer lugar de las zonas corporales dañadas por trauma, el
traumatismo abdominal se clasifica en abierto y cerrado y lo podemos definir como la
lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples
órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con
traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad
de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un
examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
18
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es
importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
El manejo de trauma abdominal, en el sistema de atención hospitalaria ha
experimentado cambios importantes en los últimos años, principalmente por la
adecuada y pronta atención del paciente, los equipos de atención en áreas de urgencias,
en conjunto con los avances tecnológicos y por la existencia de nuevos modelos de
diagnóstico, ya que la sobrevivencia y pronostico del paciente va a depender del tipo de
manejo que se dé.
En este contexto hay que recordar que los servicios de emergencias son estratégicos
para las instituciones prestadoras de servicio de salud, por esto es necesario tomar en
cuenta que siendo el abordaje quirúrgico del traumatismo abdominal una acción medica
que permite el control de la hemorragia y de la contaminación, asi como la reparación
de las lesiones este debe realizarse de firma adecuada.
Como existía un informe actualizado sobre la terapéutica quirúrgica usada y los
resultados en los pacientes con traumatismo abdominal, se realizó un reporte de cien
pacientes atendidos en esta institución. Los resultados revelan que generalmente los
pacientes son tratados quirúrgicamente con una baja mortalidad.
19
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes traumatizados, actualmente representa un importante problema en el
sistema de los servicios de salud y económicos, puesto que su manejo representa un alto
costo en atención y el impacto social que tiene la aceptación de estos pacientes.
Por esta razón procede la importancia de instaurar instrumentos que permitan
homogenizar su evaluación, manejo, pronóstico y calidad de vida.
La severidad del trauma se evalúa mediante escalas, entre las más utilizadas se
encuentra la escala de APACHE II y la escala Revisada de Trauma.
¿Cuál es el manejo que se da en las complicaciones en pacientes con traumatismo
abdominal atendidos en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL?
1.2.JUSTIFICACIÓN
La realización del presente estudio tiene como finalidad establecer los principales
factores desencadenantes del Traumatismo de Abdomen y las posibles complicaciones
en los pacientes atendidos en el hospital universitario de Guayaquil, ya que no se han
realizado estudios respecto a este tema en el hospital universitario de Guayaquil y se
requiere una toma de decisión inmediata y segura, con la finalidad de disminuir el
número de complicaciones y a su vez la optimización de recursos y espacios de
atención en el sector público, ya que el trauma abdominal se ha convertido en un
problema de la salud publica muy común en el área de emergencia.
Resulta trascendental investigar este tema por tener una alta frecuencia entre la
población adulta, de contexto relevante a través de los diversos estudios realizados en
países en vías de desarrollo donde se mencionan las necesidades epidemiológicas,
clínicas , diagnósticas y las reciprocidades de los múltiples factores desencadenantes
que pueden estar presentes en las complicaciones del Trauma De Abdomen.
De esta manera se pretende contribuir a la disminución de la morbimortalidad del
paciente, el cual se beneficiara directamente de este estudio, porque su diagnóstico y
20
tratamiento se llevara a cabo de manera eficaz y adecuada, lo que permitirá a su vez
reducir los riesgo y complicaciones de los pacientes.
1.3.FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué complicaciones se pueden presentar en el traumatismo de abdomen en pacientes
ingresados en el área de cirugía del Hospital Universitario en el año 2014 al 2015??
¿Cuál fue el tratamiento quirúrgico que se realizó en estos pacientes?
1.4.OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.4.1. OBJETIVO GENERAL:
- Determinar las complicaciones del Traumatismo de Abdomen en el servicio de
Emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el año de 2015 al 2016,
mediante la revisión bibliográfica para que disminuya la incidencia de pacientes
con traumatismo.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Identificar a los pacientes con traumatismo de abdomen que son atendidos por el
área de emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil.
- Caracterizar la población de estudio según: edad, sexo, tipo de trauma.
- Determinar los factores de riesgo de las complicaciones de traumatismo de
abdomen en pacientes que son atendidos por el área de emergencia del Hospital
Universitario de Guayaquil.
21
CAPITULO II
REVISION DE LA LITERATURA MÉDICA
2. MARCO TEORICO
2.1.DEFINICIÓN DEL TRAUMA ABDOMINAL
El trauma puede definirse como el intercambio de energía entre un objeto externo y un
organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía
intercambiada.
2.2.GENERALIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL
El trauma abdominal es una causa importante de morbi-mortalidad en los pacientes.
El trauma abdominal cerrado afecta principalmente a órganos sólidos estando en primer
lugar el hígado, luego bazo, intestino delgado y colon.
El manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado se utiliza en pacientes que
presentan lesión hepática o esplénica, mientras que la intervención quirúrgica temprana
va dirigida a pacientes con lesiones en vísceras huecas.
La historia del ser humano es muy amplia en episodios de trauma, desde tiempos
inmemorables se sabe que el conocimiento acerca de determinado tipo de lesión u
órgano, aunque empírico, no estaba alejado de la realidad.
En el tiempo transcurrido hasta nuestros días, son muchos los autores que han
contribuido a el entendimiento y manejo del trauma de víscera sólida, especialmente del
hígado, en el año 180 se describe la primera resección exitosa de un segmento hepático
lesionado, posteriormente se describe el manejo exitoso de un trauma hepático
penetrante, pero para la época predomino el manejo expectante de las lesiones hepáticas
con mortalidades descritas hasta el 67%.
Desde inicios del siglo pasado se reconocía que el control de la hemorragia era
trascendental en el manejo de estos pacientes y desde entonces se plantea el
empaquetamiento como una solución para la problemática planteada.
22
El estado del arte no se modificó ni en sus estrategias ni en sus resultados durante la
primera guerra mundial permaneciendo la mortalidad en un 60%.
A partir de la segunda guerra mundial se hacen aportes importantes en el tratamiento de
lesiones hepáticas con planteamientos como laparotomía temprano, el rechazo a el
empaquetamiento, la colocación rutinaria de drenajes y la ligadura de la arteria empática
en casos severos, con todo esto la mortalidad disminuyo a el 30%.
En el caso del bazo el manejo no operatorio se acercaba a el 1005 de mortalidad por lo
que siempre se intervenía quirúrgicamente.
Así durante muchos años el trauma cerrado de víscera solida siempre recibió
tratamiento quirúrgico, la laparotomía era el Gold estándar, para ese momento se asumía
que todo sangrado esplénico o hepático tenía que ser resuelto quirúrgicamente, pues no
cedería espontáneamente, en ese momento a nadie le interesaba el estado clínico del
paciente, si estaba o no hemodinamicamente estable, bastaba que hubiera liquido libre
en cavidad para que el paciente sea operado.
En el año 1951 se describieron 5 casos de infecciones graves en niños
esplenectomizados, revelando así que el bazo no solo es un órgano más, cirujanos
pediátricos empezaron a plantear la posibilidad de que algunos pacientes con trauma
esplénico podían ser tratados de manera conservadora, solo con reposo en cama.
El trauma cerrado abdominal se produce por una combinación del fuerzas de choque,
deformación estiramiento y desgarramiento; la magnitud de estas fuerzas se relación
con la masa de los objetos involucrados, la velocidad de aceleración o desaceleración
durante el impacto. Las lesiones que se producen son una constelación de contusiones,
fracturas, abrasiones y roturas de órganos y tejidos.
El traumatismo cerrado produce una gran espectro de lesiones, desde las más simple
hasta las mas graves, con trauma multisistemico.
2.3.ANATOMÍA
Desde el punto de vista anatómico el abdomen es la mayor cavidad corporal, está
definido específicamente por músculos y fascias.
((MSP), 2011) Clasifica el “Trauma abdominal, lesión de la pared, órganos o vísceras
abdominales causada por una injuria contusa, penetrante o desaceleración. Trauma
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abdominal cerrado lesión de órganos o vísceras abdominales causada por impacto
abdominal contuso, compresión y/o desaceleración. Trauma abdominal penetrante
lesión de pared, órganos o vísceras abdominales causada por arma blanca o arma de
fuego”.
Se consideran diferentes áreas topografía para la perspectiva del paciente traumatizado,
desde el punto de vista clínico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede
originar lesiones en órganos intra abdominales. (ATLS).
2.3.1. Anatomía externa del abdomen
Abdomen anterior: teniendo en cuenta que el abdomen está parcialmente cubierto por
el torax inferior, el abdomen anterior es el área localizada entre una línea superior que
cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como la línea
inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.
Abdomen posterior y Flancos: ésta es el área entre las líneas axilares anteriores y
posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. El espesor de la
musculatura de la pared abdominal a este nivel, más que las capas aponeuróticas más
delgadas de la pared anterior, actúa como una barrera parcial a las heridas penetrantes,
particularmente por arma blanca.
Espalda: está localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la
escápula hasta las crestas ilíacas. Al igual que los músculos de la pared abdominal en el
flanco, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera
parcial a las heridas penetrantes.
2.3.2. Anatomía interna del abdomen
Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal superior está cubierto por la parte inferior del
tórax óseo, e el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. La cavidad
peritoneal inferior contiene el intestino delgado y el colon, ascendente, descendente y
sigmoides.
Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, corresponde a la parte baja del
espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los
órganos reproductivos.
24
Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son
difíciles de diagnosticar porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus
lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnóstico, y difícilmente
valoradas por la ecografía, además de ser de difícil exploración física.
2.4. EPIDEMIOLOGÍA
Constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centro
hospitalario, estimándose 1 de cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de
emergencia.
Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus
ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como
hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación
en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro
de sepsis.
Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared
intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme
parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave.
2.5.ETIOPATOGENIA
Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en
trauma.
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por
arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es progresiva. Las heridas por arma
blanca originan lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las
de arma de fuego las originan en el 80-90% de los casos.
La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de
tránsito. Otras causas son los accidentes de trabajo, domésticos, deportivos, siendo estos
mucho más frecuentes que los abiertos.
25
2.6.FISIOPATOLIGIA
2.6.1. Traumatismo abdominal abierto
(Pacheco, 2011) “Las heridas producidas por arma blanca y arma de fuego de baja
velocidad (< 600 m/seg) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca
energía y el daño se localiza en la zona perilesional, afectando regularmente órganos
adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra”.
Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren gran energía cinética a las
vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal que causan
lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es impredecible las
lesiones esperadas.
Tabla 1. Incidencia de Lesión a Órganos
Incidencia de Lesión a
Órganos
%
Intestino Delgado 30%
Mesenterio, Epiplón 18%
Hígado 16%
Colon 9%
Bazo 6%
Riñón 5%
Páncreas 3%
2.6.2. Traumatismo abdominal cerrado
Los accidentes de tránsito son causa frecuente de trauma cerrado, el mismo que puede
pasar desapercibido, principalmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo.
Son varios los elementos involucrados en el trauma abdominal cerrado.
26
Impacto directo: las lesiones de los órganos y vísceras resultan de la trasmisión directa
de la energía cinética y de las fuerzas compresivas
Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra
abdominales tienden a continuar en movimiento produciéndose una aceleración y
desaceleración en dirección relativa al momento del impacto, especialmente acusada a
nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o
totales.
Los mecanismos en los traumas cerrados son:
1.- compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del
tronco, que produce aplastamiento visceral
2.- aumento de la presión intraabdominal que puede producir ruptura de víscera hueca o
desgarro en órganos solidos
3.- movimientos de desaceleración, eyección o caída, que producen laceraciones en las
vísceras o pedículos vasculares.
2.5.3. Trauma abdominal quirúrgico
Con el desarrollo social delos países, las lesiones traumáticas constituyen la tercera
causa de muerte en países desarrollados.
El 66% de los pacientes con traumatismo abdominal que necesitaron intervención
quirúrgica correspondieron a edades entre 15 y 34 años; y con predominio de sexo
masculino (92%).
Según la literatura los traumas de abdomen más frecuentes son los producidos en
accidentes de tránsito, tanto los ocupantes de vehículos como las victimas de atropello,
otra causa habitual es la caída de una altura considerable. Diversos estudios indican que
las lesiones en pacientes con traumatismos también son producidas por armas blancas
hasta en un 60%, también se señala el alto índice de lesiones causadas por arma de
fuego.
2.7. CLASIFICACIÓN
Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad
de la piel en:
27
- Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.
- Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.
A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la
solución de continuidad del peritoneo en:
- Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la fascia de Scarpa, es decir si
existe perdida de la continuidad del peritoneo parietal
- No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro, es decir si la
herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo.
En los años 80 la AMERICAN ASSOCIATION SURGERY OF TRAUMA (AAST),
publica un sistema de clasificación de trauma hepático, esplénico y renal, luego en los
años 90 se hace una revisión y se actualizan algunos conceptos , estableciendo así las
siguientes escalas:
Tabla 2. Clasificación del trauma hepático (AAST)
CLASE LESIÓN DESCRIPCION DE LA LESIÓN
I
Hematoma
Laceración
Subcapsular <10% de superficie sin expansión
Desgarro de la capsula sin sangrado <1cm de profundidad
II
Hematoma
Laceración
Subcapsular<10-50%de superficie sin expansión
Desgarro capsular con sangrado activo 1-3cm de
profundidad <10cm de longitud
III
Hematoma
Laceración
Subcapsular > 50 % de superficie
Desgarro > 3 cm de profundidad
28
IV Hematoma
Laceración
Sangrado por ruptura de hematoma intraparenquimatoso
Desprendimiento de parénquima de un lóbulo hepático
25-50%
V Laceración
Lesión Vascular
Destrucción de más del 505 de un lóbulo hepático
Lesión de venas yuxtahepáticas, incluyendo porción de
cava retrohepática
VI Lesión Vascular Avulsión hepática
Tabla 3. Clasificación del trauma esplénico (AAST)
CLASE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I
Hematoma
Laceración
Subcapsular sin expansión, <10%area renal de la capsula
sin sangrado activo,>1cm de profundidad
II
Hematoma
Laceración
Subcapsular sin expansión, ocupando un área del 10-50%,
intraparenquimatoso sin expansión <2cm de la capsula o
del parénquima con sangrado activo de 1-3cm de
profundidad
29
III
Hematoma
Laceración
Subcapsular o parenquimatoso con expansión
Subcapsular con sangrado activo o hematoma
Subcapsupsular >50% del área total
intrapentquimatosa > 2 cm del parenquima >3 cm de
profundidad o envolviendo vasos trabeculares
IV
Hematoma
Laceración
INTRAPARENQUIMATOSO ROTO CON
SANGRADO ACTIVO
DE VASO SANQGUINEO SECUNDARIO O LOBAR,
CAUSANDO DESVASCULARIZACION SEVERA
(>25% DE VOLUMEN ESPLENICO)
V
Lesión Vascular
Bazo pulverizado o separado completamente del pediculo
vascular
laceración del pedículo vascular que desvaculariza el bazo
completamente
Tabla 4. Clasificación del trauma renal (AAST)
GRADO LESIÓN DESCIPCIÓN DE LA LESIÓN
I
Contusión
Hematoma
Hematuria macroscópica o microscópica; estudios
urológicos normales
Subcapsular no expansivo sin laceración
parenquimatosa
30
II
Hematoma
Laceración
Hematoma perirenal no expansivo limitado al
retroperitoneo renal >1 cm de profundidad
parenquimatosa de corteza renal sin extravasación
urinaria
III Laceración >1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal
sin rotura del sistema colector ni extravasación urinaria
IV
laceración
y lesión vascular
Laceración parenquimatosa que se extiende a través de
la corteza renal, la medula y el sistema colector
Lesión arterial o venosa renal principal con hemorragia
contenida
V
Laceración
y lesión vascular
Riñan completamente destruido
Arrancamiento del hilio renal que desvasculariza el
riñón
2.8.COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUAMTISMO RENAL
Las complicaciones tempranas, aquellas que ocurren al mes de producida la lesión son
urinoma, hemorragia tardía, fistula urinaria, abscesos, e hipertensión. Extravasación
urinaria prolongada es la complicación más común después de un trauma renal. Los
urinomas ocurren en él 1% de los casos de traumas renales. En casos de que la
hemorragia sea grave o sintomática puede necesitar transfusiones. Los abscesos del
retro peritoneo están asociados con el íleo, fiebre alta y sepsis, la mayoría de las
colecciones pueden fácilmente drenarse percutáneamente.
31
Las complicaciones tardías son hidronefrosis, fistulas arteriovenosas, pielonefritis,
cálculos, e hipertensión tardía.
2.9.VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL
2.9.1. Evaluación Primaria
El objetivo principal es identificar o descartar lesiones de riesgo vital e implementar las
medidas necesarias de soporte trascendental para preservar la vida del paciente.
El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave
o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las
recomendaciones según el protocolo (Advanced Trauma Life Support (ALTS) del
Colegio Americano de Cirujanos), siguiendo el método del ABCDE.
A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.
C. Control de la circulación.
D. (Disability) breve valoracion neurológica
E. desvestir completamente el paciente con control de la temperatura
El manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica
del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del
pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del
pulso, retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y
oligoanuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock
hipovolémico en estos pacientes.
La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de
catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez
de canalización. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere
sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente.
32
Primeras medidas:
- Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el
contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de bronco aspiración. Si existen
graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda
debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a
través de la lámina cribiforme.
- Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.
- Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y
descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario,
descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una lesión
uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter
vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.
- Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica,
hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo
sanguíneo y pruebas cruzadas.
- Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de
embarazo en las mujeres en edad fértil.
2.9.2. Evaluación Secundaria (ATLS)
Mecanismo de producción del traumatismo:
a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto.
b) Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la
cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.
Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el
centro hospitalario.
Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual,
cirugía previa, ingesta de drogas...
33
Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria:
volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación
cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras.
Exploración física.
La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática y
siguiendo una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación.
Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse
cuidadosamente en la historia clínica.
Inspección. Se observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que
prestar atención a las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del
agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un
dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal. El volver
al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado
por si existen lesiones vertebrales o medulares.
Auscultación. Es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos
intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido
gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos
intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas,
columna o pelvis, también pueden producir íleo.
Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso
de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o
desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.
Palpación. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente, por lo
que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias
que se originen. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia
de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de
contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal, al
igual que el signo del rebote positivo (es la aparición de dolor cuando la mano
que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis
establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal).
Finalmente, hay que realizar una palpación más profunda buscando la presencia
de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los
34
posibles órganos lesionados. La palpación debe realizarse también en espalda,
costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.
Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe
realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior, siendo
dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de
shock hipovolémico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y
genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma
retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.
Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones externas y
la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma
escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. La laceración de la vagina
puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura
pélvica.
Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre:
el tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere
rotura uretral), la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas
pélvicas.
Pruebas complementarias.
Determinación Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación,
pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y análisis de orina.
ECG y monitorización de constantes vitales.
Radiografía de abdomen
Radiografía de tórax: en el caso de traumatismo torácico es importante para
descartar la presencia de hemotórax, neumotórax o fracturas costales.
Radiografía de pelvis. Sirve para determinar la existencia de fractura de pelvis,
la fractura de cuerpos vertebrales, situación e integridad de las líneas del psoas,
distribución de los gases
2.10. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES.
2.10.1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD)
(Pacheco, 2011), aborda el “LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado
de forma rápida y precisa por el equipo quirúrgico para diagnosticar lesiones
35
intrabdominales en pacientes con trauma. Presenta una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 83%”.
A/ Indicaciones
Las indicaciones principales del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal
cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia o de la sensibilidad o
lesión en la medula espinal. También puede usarse para la evaluación de los
traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca.
Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado.
B/ Técnica abierta.
• Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.
• Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrico.
• Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona
yodada y poner campos estériles.
• Localizar el punto de incisión.
Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo
y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar
contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.
• Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia.
• Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el
peritoneo.
• Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.
• Avanzar el catéter hacia la pelvis.
• Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.
• Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal)
de solución de lactato de Ringer o suero fisiológico tibios (hasta 1000 mililitros)
en el peritoneo.
• Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
• Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el
líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.
36
C/ Técnica cerrada.
• Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.
• Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.
• Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona
yodada y poner campos estériles.
• Localizar el punto de punción.
• Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo
y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar
contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.
• Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo.
• Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis.
• Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.
• Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal)
de solución de lactato de Ringer o suero fisiológico tibios (hasta 1000 mililitros)
en el peritoneo.
• Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
• Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el
líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.
2.11. COMPLICACIONES
Los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la
vida. La mortalidad por trauma tiene una distribución trimodal. La primera elevación
representa casi el 25% de las muertes, son las ocasionadas en el lugar del accidente y
suelen ser consecuencia de lesiones graves en el cerebro, médula espinal, corazón y
grandes vasos y poco se puede hacer para salvar la vida de estos enfermos. La segunda
elevación representa las muertes tempranas que ocurren dentro de las primeras horas de
ocurrido el accidente y éstas sí se pueden reducir si se trata correctamente al enfermo
politraumatizado desde su inicio, suponen el 50% de las muertes. La tercera elevación
corresponde a las muertes tardías y tiene lugar días o semanas después del accidente y
su causa principal es el fallo multisistémico y sepsis.
37
Las complicaciones pueden estar originadas en primer lugar por la agresión del propio
traumatismo abdominal que condiciona alteraciones sistémicas, pero además, el shock
hemorrágico, las transfusiones masivas y la contaminación peritoneal difusa con heces u
orina provocan una serie de efectos perjudiciales que pueden ser causa de mortalidad y
de complicaciones en el quirófano o durante el postoperatorio inmediato en la UCI. En
segundo lugar, somos también los médicos que atendemos a los enfermos
politraumatizados los que provocamos las complicaciones debido a una exploración
insuficiente, toma de decisiones erróneas, técnicas imperfectas o cuidados
postoperatorios inadecuados.
La incidencia de complicaciones después de un traumatismo abdominal se pueden
disminuir si: Realizamos una valoración inicial protocolizada con una reanimación
eficaz. Se ingresa y se mantiene una vigilancia a todo enfermo politraumatizado durante
un mínimo de 24 h. Se emplean los métodos diagnósticos y terapéuticos estableciendo
prioridades. Ante la duda diagnóstica no se escatiman los diferentes métodos
diagnósticos por agresivos que sean. Se efectúa una operación adecuada en la técnica y
en el tiempo de intervención, con exploración meticulosa de todos los órganos y
vísceras. Las laparotomías innecesarias conllevan una morbilidad asociada1, pero dejar
sin diagnosticar y tratar una lesión de víscera hueca tiene consecuencias todavía
mayores. La exploración insuficiente o la toma de decisiones errónea provoca un retraso
diagnóstico y estas lesiones olvidadas elevan la morbimortalidad y la estancia
hospitalaria, y puede ser origen de problemas legales.
2.11.1. Tipos de complicaciones
Las complicaciones de los traumatismos abdominales podemos dividirlas en dos
grandes grupos: las que afectan de forma general a todo el organismo, que finalizan en
el llamado fracaso multiorgánico (FMO), y las que afectan exclusivamente al abdomen,
aunque también puedan repercutir sobre otros órganos o sistemas.
Complicaciones generales
Las complicaciones generales están en relación con la respuesta del organismo a la
agresión, y pueden producirse alteraciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas.
38
Las alteraciones hormonales más importantes son un aumento de las catecolaminas, más
acusado de noradrenalina que, además de sus efectos vasomotor y cardíaco, tienen una
acción glucogenolítica, antiinsulínica y lipolítica. También se produce aumento de la
ACTH, hormona del crecimiento que contribuye igualmente a la obtención de energía.
Por otro lado, para conservar agua y sal existe una disminución transitoria de la
capacidad de concentración renal y un déficit de reabsorción tubular, lo que produce
cambios importantes en la regulación secretora de la aldosterona y la ADH.
Se producen cambios inmunológicos tras los traumatismos tanto en los sistemas de
inmunidad específica como de inflamación no específica, cuyas consecuencias se
correlacionan directamente con la aparición de sepsis. Se producen alteraciones de los
neutrófilos reduciéndose la quimiotaxis, y alterándose la actividad bacteriana
intracelular. También se producen alteraciones del complemento con disminución de los
valores de C3 y properdina3, del sistema reticuloendotelial con disminución de la alfa-
2-glucoproteína y la fibronectina4 y de la función macrófago/monocito. Existe una
respuesta inmunológica específica con disminución de los linfocitos T, sobre todo CD4,
así como de interleucina 2.
Como consecuencia de la respuesta del organismo a la agresión, se producen
alteraciones en la coagulación, respiratorias, renales y cardiovasculares que
desembocan, finalmente, en complicaciones sépticas y en el denominado FMO.
Fracaso multiorgánico
Se ha aplicado el término de síndrome de disfunción orgánica múltiple a los que
manifiestan disfunción de varios sistemas orgánicos a causa de los diversos tipos de
lesión (hipoxia, traumatismo, etc.) o de manera indirecta a los efectos de la sepsis. En
los traumatismos abdominales se suman los efectos de ser un traumatismo grave más la
posible sepsis secundaria a una complicación intraabdominal.
Hasta principios de 1980 se consideraba que el FMO era la consecuencia de una
infección con sepsis generalizada, y que la tasa de infecciones podría reducirse con la
administración profiláctica de antibióticos. Esta teoría consideraba también que en la
mayor parte de los casos el origen de la infección era un absceso abdominal, y por
consiguiente, se debía practicar una laparotomía en todos estos enfermos. Sin embargo,
39
en 1985 Morton5 demuestra que el drenaje de los abscesos abdominales no revertía el
FMO. Posteriores estudios demostraron que la infección podía ser causa del FMO, pero
que también podía existir FMO sin infección6.
En los pacientes con traumatismo abdominal grave lo que se produce es una
hiperinflación general temprana que se conoce con las siglas SIRS del término síndrome
de reacción inflamatoria generalizada. Esta reacción en principio es beneficiosa y
muchos pacientes la superan tras la reanimación inicial. Sin embargo, otros pueden
terminar desarrollando un FMO, con o sin infección.
Varios factores patogénicos se han propuesto para explicar el FMO, el consumo no
reconocido de oxígeno dependiente del flujo7, la isquemia tisular y la reperfusión8, la
lesión del intestino delgado9, o la adherencia entre leucocitos polimorfonucleares y
células endoteliales.
En realidad las citosinas representan mecanismos de defensa contra la infección, como
puede ser el aumento de la fagocitosis de células infectadas, mediante un efecto
citotóxico, pero su acción puede llevar a convertirlas en perjudiciales, siendo finalmente
las responsables bioquímicas del síndrome de FMO.
Se ha puesto especial atención en el TNF alfa, IL1 e IL6 porque su liberación se ha
relacionado de una manera muy estrecha con la morbilidad y la mortalidad, aunque se
produce también descarga de estas citosinas también en las infecciones por
microorganismos Gram positivos y hongos.
Las citosinas pueden modificar directamente las células diana o bien pueden inducir la
producción de mediadores secundarios tales como otras citocinas, metabolitos del ácido
araquidónico, nucleótidos cíclicos o radicales libres de oxígeno.
El factor de necrosis tumoral (TNF alfa), o caquectina, reproduce los efectos
fisiopatológicos cuando se administra exógenamente. Se produce en los macrófagos,
sobre todo en el pulmón y el peritoneo, aunque también se ha demostrado su origen en
los monocitos. En condiciones normales no se produce TNF alfa ni existen células de
almacenamiento. Su producción es inducida por el macrófago mediante la estimulación
por los LPS de la síntesis de ARNm específico. En estudios experimentales se han
demostrado cuatro receptores distintos. Su mayor cuantía se encuentra en el hígado,
40
riñón, pulmón y bazo. La administración experimental de TNF alfa produce los efectos
sistémicos que se observan en el shock séptico. El TNF alfa induce la síntesis de IL1 e
IL6, pero es el estímulo inicial durante el síndrome séptico.
Los pacientes están con frecuencia inmunodeprimidos y reciben múltiples antibióticos
de amplio espectro que transforma la flora normal gastrointestinal. Los antiácidos anti-
H2 pueden contribuir a la colonización bacteriana del estómago y de las vías aéreas
superiores, lo que aumenta el riesgo de neumonía. El íleo contribuye a la estasis
intestinal que incrementa la translocación bacteriana. La nutrición parenteral y la enteral
hiperosmolar cambian la ecología normal de la flora bacteriana y empeoran los
mecanismos de defensa del intestino. Los períodos de hipotensión y la administración
de sustancias vasoactivas disminuyen la perfusión esplácnica, producen isquemia en la
mucosa y atraviesan la barrera intestinal. La hipoalbuminemia favorece el edema
intestinal empeorando el peristaltismo y aumenta la permeabilidad. Finalmente, el fallo
hepático puede disminuir el aclaramiento de las endotoxinas y favorecer el estado
séptico. Todos estos factores observados en el paciente muy enfermo pueden contribuir
a la disfunción de la barrera intestinal.
Se han desarrollado diferentes sistemas para determinar la probabilidad de muerte tras el
FMO11,12 y la magnitud de la respuesta inflamatoria13, lo que ha permitido poder
comparar los resultados entre los diferentes grupos.
El principal sistema que se deteriora durante el FMO es el respiratorio. El pulmón es el
órgano que suele fallar primero. Existen varias razones para que el pulmón sea el
órgano afectando predominantemente. En primer lugar, el aparato respiratorio se afecta
también en muchas ocasiones por el traumatismo. La segunda explicación es la teoría
del primer filtro, es decir, el sistema capilar pulmonar recibe toxinas, células sanguíneas
activadas y citocinas que alteran la permeabilidad capilar de los pulmones y desarrollan
edema intersticial. Cambios en la permeabilidad capilar y extravasación de albúmina se
han descrito 48 h después del trauma. El predominio del papel del pulmón se explica
también por la sensibilidad de este órgano a estos cambios y sus reducidos mecanismos
de compensación.
El segundo sistema que falla con más frecuencia es el hígado, pero se asocia con menos
mortalidad que el sistema respiratorio o el cardiovascular.
41
El fallo del aparato cardiovascular se asocia de forma importante con la mortalidad.
El riñón se afecta menos veces después de un traumatismo debido a los tratamientos
actuales. El mecanismo inicial del fallo es la isquemia, que disminuye el aclaramiento
de creatinina y produce alteraciones en la integridad capilar; posteriormente se produce
edema intersticial y fallo en las funciones de excreción y reabsorción.
La mortalidad aumenta con el número de órganos que fallan. Algunos autores publican
un 100% de mortalidad con tres órganos afectados.
Los factores de riesgo más importantes para desarrollar FMO después de un
traumatismo son la edad, la gravedad, el tipo y la localización del traumatismo. En el
traumatismo torácico, abdominal y pélvico la probabilidad de FMO es más alta debido a
la elevada incidencia de hemorragia masiva.
Complicaciones abdominales
Hemorragia postoperatoria.
Es la complicación más frecuente durante las primeras 24 h después de un traumatismo
abdominal, siendo normalmente las vísceras macizas el origen de la hemorragia, sobre
todo el hígado. Clínicamente se caracteriza por hipotensión, taquicardia, distensión
abdominal o salida de sangre por los drenajes y disminución de la hemoglobina en
sangre.
La causa puede ser una hemostasia quirúrgica incompleta durante la primera
intervención, es decir, una cirugía inadecuada, o una coagulopatía secundaria a la
pérdida masiva de sangre y la poli transfusión. En el primer caso, la solución es la re
intervención, mientras que en el segundo es necesario corregir los trastornos de la
coagulación mediante plasma congelado fresco, plaquetas y en ocasiones una nueva
intervención de control de daños, practicándose pacaje con compresas.
42
Hay que tener en cuenta que la tasa de mortalidad de los traumatismos graves
abdominales continúa siendo elevada, provocando muchas muertes intraoperatorias. Los
mayores esfuerzos en la reanimación y el procedimiento quirúrgico pueden producir una
cascada mortal de acontecimientos que constituyen la llamada "cascada de la muerte":
acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía.
La cirugía del control de daños intenta interrumpir la cascada mortal de
acontecimientos. Si el enfermo tiene acidosis metabólica (pH de 7,25 o inferior),
hipotermia (34 ºC o menos) y coagulopatía probablemente ya sea tarde, por ello es
importante la experiencia del cirujano para decidir en qué enfermos se debe emplear
esta técnica. En general, se debe utilizar esta técnica si es imposible obtener una
hemostasia en un tiempo prudencial o existe un edema visceral importante.
La técnica del control de daños consta de tres fases. En una primera fase hay que
realizar una intervención quirúrgica rápida que consiste en el control rápido de la
hemorragia (taponamiento) y de la contaminación (ligaduras, grapas o suturas continuas
simples) por las técnicas más simples. La segunda fase consiste en la reanimación en la
unidad de cuidados intensivos para mejorar o corregir la coagulopatía, la hipotermia y
los trastornos metabólicos. La tercera fase consiste en la reoperación para eliminar el
taponamiento y el cierre definitivo para restaurar la continuidad del tubo digestivo.
Este tipo de cirugía se realiza fundamentalmente en lesiones graves hepáticas o
hemorragia retroperitoneal a consecuencia de la fractura de pelvis. En el caso de los
traumatismos hepáticos son importantes dos detalles:
Evitar seccionar los ligamentos hepáticos para conseguir una mejor compresión.
Las compresas se deben retirar una vez corregida la coagulopatía, acidosis e hipotermia
y, en general, no debe sobrepasar las 24-36 h, si queremos evitar los problemas sépticos
y el FMO.
Las embolizaciones selectivas pueden ayudar en casos seleccionados, sobre todo si se
decide realizar un tratamiento conservador no quirúrgico.
Peritonitis y formación de abscesos
43
La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con
contaminación excesiva lo cual esta en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la
primera intervención quirúrgica, Puesto que la cavidad peritoneal es menos capaz de
tolerar una segunda o tercera agresión.
Colecistitis no calculosa.
Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden
producir este tipo de complicación, estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y
colecistectomía.
Obstrucción Intestinal.
La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana posoperatoria, con
frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones
intestinales, con eliminación de flatos y heces, incluso logran tolerar una dieta liquida
durante 24 horas antes de presentar vomitos, estreñimiento y distensión abdominal.
Complicaciones de la herida: infección, fascitis necrosante y dehiscencia de la herida
La hemorragia (transfusión por encima de 8 unidades) con hipotensión, unida a la
posible existencia de tejidos desvitalizados, la contaminación por perforaciones
intestinales o de intestino grueso en pacientes no preparados y las intervenciones
quirúrgicas prolongadas contribuyen a la infección de la herida después de un
traumatismo abdominal. Por este motivo se recomienda evitar el cierre primario y
efectuar un tratamiento antibiótico adecuado en todos los pacientes con traumatismo
abdominal que tengan alguno de estos factores predisponentes y en todos los
traumatismos abiertos y muy especialmente en los producidos por asta de toro. El cierre
definitivo de la herida se puede realizar a partir del cuarto día si el paciente evoluciona
favorablemente y la herida no tiene signos de infección.
La fascitis necrosante es consecuencia de una herida infectada que no ha sido tratada
adecuadamente. Esta complicación casi siempre origina dehiscencia de la herida y
evisceración. Se origina una necrosis de la aponeurosis. El tratamiento es la apertura de
la herida y el desbridamiento amplio de toda la aponeurosis y el tejido muscular.
44
Síndrome del compartimiento abdominal
El concepto de que el aumento de la presión intraabdominal (PIA) puede deteriorar
otros órganos y producir el conocido síndrome del compartimiento abdominal (SCA) es
relativamente reciente.
El SCA tiene una gran importancia en la práctica quirúrgica y en el cuidado
postoperatorio de los enfermos poli traumatizados porque los efectos de mantener una
presión elevada en el compartimiento abdominal repercutirán sobre otros órganos y
sistemas.
Se considera SCA cuando la presión intraabdominal está por encima de 20 mmHg.
El SCA es más frecuente en los traumatizados en los que se ha realizado una cirugía de
control de daños con pacaje para el control de la hemorragia. El traumatismo hepático
es la principal fuente de hemorragia.
La mortalidad puede acercarse al 50% en muchos estudios.
Medida de la presión intraabdominal. La medida normal de PIA es cero o menos. La
PIA se puede medir directamente introduciendo un catéter en la cavidad abdominal y
conectándolo a un manómetro o traductor. Los insufladores utilizados en cirugía
laparoscópica miden automáticamente la PIA. Esta medida directa no es posible en la
práctica por lo que se han usado otros métodos de estimación indirectos. Estos métodos
alternativos son la medición de la presión en estómago, vena cava inferior, recto y
vejiga.
45
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.METODOLOGIA
El presente trabajo tiene un enfoque cualitativo de diseño no experimental, de corte
transversal el método utilizado es de observación analítica y descriptiva, en un
determinado periodo de tiempo.
3.2.CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL,
ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
El presente es un estudio de tipo transversal realizado Provincia Guayas, cantón
Guayaquil, Hospital Universitario de Guayaquil área de cirugía.
3.3.UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO: Corresponde al 100% de pacientes atendidos en el área de
hospitalización de Cirugía con diagnóstico de trauma abdominal.
MUESTRA: Corresponde a los 100 pacientes con Traumatismo Abdominal, durante el
periodo 2015-2016 en el Hospital Universitario de Guayaquil.
3.4.VIABILIDAD
El presente trabajo de titulación es viable, porque cuenta con la aprobación del
departamento de estadística y docencia de la institución y de la Universidad de
Guayaquil, se realizara con los recursos del investigador, de manera documentada,
revisando historias clínicas que cumplan con criterios clínicos para la investigación,
más hoja recolectora de datos.
3.5. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIOS DE INCLUSION
• Pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal atendidos en el Hospital Universitario De Guayaquil periodo 2015-2016.
CRITERIOS DE EXCLUSION
• Pacientes con diagnóstico de trauma abdominal que no están dentro de la fecha establecida para el estudio.
46
• Pacientes con diagnóstico de trauma abdominal que no presentaron complicaciones.
• Pacientes perdidos, o que no se les registro un seguimiento adecuado según los informes de historias clínica, o que no recibieron tratamiento.
3.6. PERIODO DE LA INVESTIGACION
2015-2016
3.7.OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION.
Los instrumentos a ser utilizados en la investigación serán las historias clínicas de los pacientes de emergencia, donde encontramos información total de pacientes tales como: antecedentes patológicos, diagnostico, evolución de la enfermedad, características clínicas epidemiológicas.
3.8.TIPO DE INVESTIGACION
Es un estudio de nivel descriptivo, tipo retrospectivo, observacional y estadístico de corte trasversal.
Se analizaran todos los pacientes con diagnóstico de TRAUMATISMO ABDOMINAL atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2015-2016.
3.9. CONSIDERACIONES BIOETICAS
La siguiente investigación no represento riesgo alguno para los pacientes, los datos obtenidos son utilizados con fines de investigación, poniendo a consideración los principios éticos, manteniendo la confidencialidad y el anonimato de los pacientes, no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerle daño a los pacientes, siguiendo lo que indica las leyes de la república.
3.10. RECURSOS UTILIZADOS
Recursos humanos:
• Investigador ( Estudiante de Medicina)
• Tutor Asignado ( dr. Carlos Salvador0
• Personal de estadística del Hospital Universitario de Guayaquil
Recursos físicos:
• Historias Clínica
• Revistas Medicas
• Publicaciones Medicas
47
• Literatura Médica
• Computadora portátil.
3.11. VARIABLES
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
Independient
e
Traumatismo
abdominal
- Lesiones
penetrantes
directas
- Lesiones
penetrantes
indirectas
- Traumatismo
cerrado
- Lesión vascular
- Fisiopatología
de la lesión
- Mecanismo de
la lesión
- Anamnesi
s
Dependiente
Manejo
quirúrgico
- Laparotomía
abreviada
- Cirugía vascular
- Laparotomía
clásica
- Técnica
empleada
- Anamnesi
s
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
Intervinientes
48
Edad - 10 – 19
- 20 – 29
- 30 – 39
- 40- 49
- 50 – 59
- 60 – 69
- 70 – 79
- 80 – 89
- 90 – 99
- Fecha al
momento de la
intervención
- Anamnesi
s
Sexo - Masculino
- Femenino
- Características
fenotípicas
- Examen
físico
Antecedentes
patológicos
- Presentes
- Ausentes
- Características
fisiopatológicas
del proceso
- Anamnesi
s
Estado
nutricional
- Eutrófico
- Sobrepeso
- Obesidad
- Características
fenotípicas
- Características
morfológicas
- Examen
físico
Causas - Lesión por
accidente de
transito
- Lesión por
deporte
- Lesión por
violencia
- Causa - Anamnesi
s
Mecanismo - Abierto
- Cerrado
- Fisiopatología - Anamnesi
s
- Examen
físico
Complicacion
es
- Si
- No
- Fisiopatología - Anamnesi
s
49
Órganos
afectos
- Hígado
- Riñón
- Bazo
- Estomago
- Intestino
delgado
- Colon
- Otros órganos y
sistemas
- Referencia
anatómica
- Examen
físico
- Exámenes
compleme
ntarios de
diagnostic
o
- Record
quirúrgico
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
Muerte - Si
- No
- Ausencia de
signos vitales
- Parte de
defunción
50
3.12. CRONOGRAMA DEL TRABAJO DE ANTEPROYECTO
FECHAS ACTIVIDADES
Julio
•
•
Ago
sto
•
Se
ptie
mbr
e •
O
ctub
re
Nov
-Dic
E
nero
Febr
ero
Mar
zo
Abr
il
May
o
Revisión y ajustes al proyecto de investigación por el tutor (diseño de proyecto de investigación)
X
Trabajo de campo recopilación de información
X X
Procesamiento de datos
X X
Análisis e interpretación de datos
X X x x
Elaboración del informe final
x x x
Entrega del informe final (subdirección)
x x x x
Sustentación x
51
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1.RESULTADOS
La mayoría de pacientes incluidos en este estudio están en el rango de edad menor de 30
años. EL 86 % de todos los pacientes tenían menos de 50 años.
Ilustración 1.Edad de los pacientes con traumatismo abdominal
1% 1%
12%10%
22%54%
Edad de los Pacientes con TraumatismoAbdominal
>70 60-69 50-59 40-49 30-39 <30
52
Con mayor frecuencia los pacientes atendidos en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL, eran pacientes de sexo masculino (61%).
Ilustración 2. Sexo de los pacientes con traumatismo abdominal
El 47% de los pacientes tenían patología concomitante.
Ilustración 3.Concomitante en pacientes con traumatismo abdominal
61%
39%
Sexo de los pacientes con traumatismo abdominal
Masculino Femenino
47%53%
Patología Concomitante en Pacientes con Trauma de Abdomen
SI NO
53
La patología concomitante que se presentó con mayor frecuencia en los pacientes
estudiados fue la hipertensión arterial (52%) y diabetes mellitus (38%).
Ilustración 4. Tipo de patología concomitante en pacientes con traumatismo
abdominal
Los hábitos más frecuentes referidos en los pacientes con traumatismo abdominal
atendidos en esta institución fueron el tabaco (64%) y alcohol (58%).
Ilustración 5.Hábitos más frecuentes en los pacientes con traumatismo abdominal
52%38%
10%
Tipo de patologia Concomitante en pacientes con trauamtismo abdominal
Hipertension Arterial Diabetes Mellitus Otros
54%26%
8% 12%
Habitos mas frecuentes en los pacientes con traumatismo abdominal
tabaco alcohol drogas ninguno
54
El estado nutricional de la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio era
desnutrición (55%).
Ilustración 6. Estado nutricional de los pacientes con traumatismo abdominal
La etiología de los traumas de abdomen en su mayoría fue el traumatismo cerrado
(50%).
Ilustración 7. Etiologia de la lesión en pacientes con traumatismo abdominal
55%20%
14%11%
Estado Nutricional de los pacientes con Trauma de Abdomen
desnutricion eutrofico sobrepeso obesidad
50%
15%
35%
Etiologia de la lesion en pacientes con trauma de abdomen
trauma cerrado lesion vascular lesion penetrante
55
La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio tuvieron un trauma cerrado (70%).
Ilustración 8. Mecanismo de los traumatismos abdominales.
Desarrollaron shock hipovolémico el 36% de los pacientes con traumatismo abdominal.
Ilustración 9. Complicaciones en pacientes con traumatismo abdominal
Las principales complicaciones en Pacientes con traumatismo abdominal con
compromiso renal: colección de orina retroperitoneal 16.9%, infección urinaria 9.2%,
hematuria macroscópica 83.1%, fiebre 50.8%.
30%
70%
Mecanismo de los traumatismos abdominalesabierto cerrado
36%
64%
Complicaciones en pacientes con traumatismo de abdomen
SI NO
56
El órgano que mayor afectación tuvo en los pacientes con traumatismo abdominal fue el
hígado (35%) seguido por el trauma de bazo (25%).
Ilustración 10. Órgano afecto en el traumatismo abdominal.
35%
25%
9%
9%
4%
7%7% 4%
Organo afecto en el traumatismo de abdomenHigado bazo intestino delgado colon estomago esofago vejiga pancreas
57
La mortalidad en los pacientes con traumatismo de abdomen fue del (30%).
Ilustración 11. Muerte en pacientes con traumatismo abdominal.
La muerte de estos pacientes en un 65% de los casos tuvo lugar 48 horas después de la
cirugía.
Ilustración 12. Momento en el que tiene lugar con mayor frecuencia la mortalidad
em pacientes con traumatismo abdominal.
30%
70%
Mortalidad por traumatismo de abdomenSI NO
65%20%
15%
Momento de la muerte en pacientes con traumatismo abdominal
POSTOPERATORIO (48H) TRANSQUIRURGICO PREQUIRURGICO
58
4.2.DISCUSION Y COMENTARIOS
El mecanismo de lesión más frecuente fue el accidente automovilístico. Los
automóviles son citados como causa de traumatismo, desde el comienzo de este siglo,
inicialmente su participación era secundaria, pero en la actualidad ocupa un lugar
importante como mecanismo de lesión en el traumatismo abdominal. En los accidentes
que producen los automóviles la energía cinética trasmitida a las víctimas es grande y es
la potencial causa de graves y múltiples lesiones.
El tratamiento conservador ha sido mostrado como la mejor opción terapéutica,
consiguiendo conservar la mayor cantidad posible de parénquima.
La tomografía computarizada ha remplazado a la urografía intravenosa por la alta
incidencia de lesiones asociadas sobre todo en los pacientes pediátricos con
traumatismo abdominal cerrado.
El tratamiento de los traumatismos abdominales ha experimentado cambios
significativos en la última década.
La TAC abdominal permitió el inicio de conductas no operatorias, que fueron primero
implementadas en niños y en lesiones de bazo, luego hepáticas y renales.
59
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
Los accidentes de tránsito, las agresiones y todo tipo de violencias han aumentado en
los últimos tiempos, influenciando el incremento de los traumas abdominales, afectando
órganos importantes de la cavidad abdominal, como bazo, hígado, riñón, colon,
duodeno, etc. comprometiendo en muchos casos la vida del paciente, dependiendo la
gravedad de la lesión.
Por esto se ha hecho necesario la implementación de nuevas técnicas diagnósticas, que
permiten detectar de forma más temprana y exacta todo tipo de lesiones, también se ha
incorporado nuevas estrategias terapéuticas, siendo muy importante el manejo pre
hospitalario.
A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes
traumatizados, que ayudan a una mejor valoración, un manejo más adecuado y la baja
en la tasa de complicaciones mayores como shock hipovolémico y séptico, las cifras
siguen indicando que los traumatismos abdominales aun representan un importante
problema.
60
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES
• Desarrollo de una investigación para establecer factores de riesgo en pacientes
atendidos en el HOPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
• Desarrollo de un estudio para descripción y evaluación de otro tipo de urgencias
quirúrgicas atendidas en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
• Realización de estudios dirigidos a evaluar cirugías de control de danos:
resultados obtenidos, características de los pacientes que son intervenidos.
• Realizar seguimiento de los pacientes por un lapso mayor de tiempo para la
evaluación de complicaciones tardías y mejoramiento de comorbilidades
preexistentes y debido a la tasa de mortalidad del trauma abdominal, continúa
siendo elevada.
• Categorizar los pacientes en grupos de riesgo a través de la identificación de
factores predisponentes a complicaciones, ya que permitirá iniciar el
tratamiento más adecuado y permitirá fomentar medidas preventivas del trauma
abdominal.
61
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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Septima Edicion .
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corazon/pericarditis.html
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