UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ECUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS TEMA NEUTROPENIA EN PACIENTES PEDIATRICOS ONCOLOGICOS EN EL HOSPITAL DE SOLCA PORTOVIEJO AUTORA: LCDA. JESSICA DOLORES MACIAS GARCIA TUTORA: DRA. MARIA LUISA ACUÑA CUMBA Msc AÑO 2016. GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ECUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA
NEUTROPENIA EN PACIENTES PEDIATRICOS
ONCOLOGICOS EN EL HOSPITAL DE SOLCA PORTOVIEJO
AUTORA:
LCDA. JESSICA DOLORES MACIAS GARCIA
TUTORA:
DRA. MARIA LUISA ACUÑA CUMBA Msc
AÑO 2016.
GUAYAQUIL – ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
TÍTULO: NEUTROPENIA EN PACIENTES PEDIATRICOS ONCOLOGICOS EN EL HOSPITAL DE SOLCA PORTOVIEJO
AUTORA: LCDA. JESSICA DOLORES MACIAS GARCIA
REVISORES:
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
PROGRAMA: EMERGENCIAS MÉDICAS FECHA DE PUBLICACIÓN: OCTUBRE DE 2016
NO. DE PÁGS:
ÁREA TEMÁTICA: URGENCIAS MÉDICAS PALABRAS CLAVE: cáncer – neutropenia – fiebre – factores de riesgo - fármacos citotóxicos RESUMEN:La neutropenia se presenta con mucha frecuencia en niños que padecen de cualquier tipo de cáncer siendo uno de los principales motivos de consulta en areas de emergencia de estos hospitales especializados y para evitar complicaciones la mayoria son hospitalizados por ser causa de alta morbimortalidad. Antecedentes: Pese a que los adelantos tecnológicos en el tratamiento del cáncer han logrado que la expectativa de supervivencia de los pacientes con esta enfermedad sea mayor y con mejor calidad de vida. Sin embargo, ello trae consigo otras complicaciones graves, como la neutropenia que significa un reto muy importante para los servicios de Oncología, tanto en el manejo del paciente como en los recursos para su tratamiento. Objetivo general: Determinar neutropenia en pacientes pediátricos oncológicos que acuden al área de pediatría Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de Enero a Marzo del 2016. Metodología: El presente trabajo tiene un enfoque cuantitativo, observacional, retrospectivo porque se analizaron las historias clínicas para identificar si la mayoría de neutropenia se presentan con más frecuencia en pacientes oncohematológicos o con tumores sólidos y predominio de infecciones. Resultados: De los 1121 pacientes que ingresaron de Enero a Marzo, presentaron neutropenia 815 pacientes aplicándose la fórmula de la muestra se obtuvieron 261 pacientes para estudios. Conclusiones: El intervalo de edad que predomino la neutropenia es de 6 a 10 años y en su mayoría del sexo masculino y un 80% con diagnósticos oncohematológicos, y la mayoría de las infecciones fueron bacterianas, lo que se correlaciona con otros estudios internacionales.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN: Nº
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF:
SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Jessica Dolores Macías García
Teléfono: 0980724606
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: E-mail: [email protected]
Nombre: Blanca Jacqueline Rodríguez Flor. Secretaria Escuela de Graduados Teléfono: 042 288 086
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DEDICATORIA
A nuestro Padre Celestial por
bendecirme, darme fuerzas e
iluminarme para emprender y
culminar con satisfacción este
nuevo reto.
A mis padres Pedro Luis y
Cleopatra, junto a mis hermanos
Luis, Eva y Javier por su apoyo
incondicional.
A mí querido esposo Carlos
Alberto por su constancia y amor
para que se cumpla esta meta.
A mis tiernos y adorados hijos,
Carla Josenka, Carlos Alberto y
Carlos Andrés, que con su
inocencia y sacrificio me han
impulsado a obtener este logro.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Santiago Guevara García Presidente del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Solca – Manabí, Núcleo Portoviejo, por darme la oportunidad de realizar el presente estudio en la Institución a la cual dirige. Al Dr. Bosco Barberán Presidente de la Comisión Académica Científica, en conjunto con sus colaboradores de la Jefatura de Docencia por autorizar el estudio de investigación en el Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Solca – Manabí, Núcleo Portoviejo. A la Dra. María Luisa Acuña Cumba, Tutora de esta Tesis, por su acertada guía y dirección. A la Escuela de Posgrado de la Universidad de Guayaquil, por facilitarnos el Programa de Maestría. A mis padres y hermanos por su apoyo incondicional, durante mi etapa de estudio. A mi querido esposo, por su motivación y comprensión en cada momento del proceso de estudio. A mis tiernos hijos, por su sacrificio y comprensión, durante mi etapa de estudios y realización del presente trabajo de Titulación.
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me
corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”.
__________________________________ FIRMA
LCDA. JESSICA DOLORES MACIAS GARCIA
ABREVIATURAS
CNF: Cáncer - Neutropenia – Fiebre
Ca: Cáncer
CVC: Catéter venoso central
FR: Factores de Riesgo
LLA:
LMA:
Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia mieloide aguda
Hcl:
IMC:
Historia
Índice de masa corporal
Tabla de contenido
Resumen ............................................................................................................................ 0
Introducción ...................................................................................................................... 1
Delimitación del problema: ............................................................................................... 1
Formulación del problema: ............................................................................................... 2
Justificación: ..................................................................................................................... 2
Objeto de estudio: ............................................................................................................. 3
Campo de acción o de investigación: ................................................................................ 3
Objetivo general: ............................................................................................................... 3
Objetivos específicos: ....................................................................................................... 3
La novedad científica: ....................................................................................................... 3
Capítulo 1 MARCO TEÓRICO .................................................................................... 4
1.1 Teorías generales ................................................................................................ 4
1.2 Teorías sustantivas ............................................................................................. 9
1.3 Referentes empíricos ........................................................................................ 15
Capítulo 2 MARCO METODOLÓGICO ................................................................... 22
2.1 Metodología: .................................................................................................... 22
2.2 Métodos: ........................................................................................................... 22
2.3 Premisas o Hipótesis ........................................................................................ 22
2.4 Universo y muestra ........................................................................................... 22
2.5 CDIU – Operacionalización de variables ......................................................... 22
2.6 Gestión de datos ............................................................................................... 23
2.7 Criterios éticos de la investigación ................................................................... 23
Capítulo 3 RESULTADOS ........................................................................................... 24
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población .......................................... 24
3.2 Diagnostico o estudio de campo: ...................................................................... 24
Capítulo 4 DISCUSIÓN ................................................................................................ 29
4.1 Contrastación empírica: .................................................................................... 29
4.2 Limitaciones: .................................................................................................... 30
4.3 Líneas de investigación: ................................................................................... 31
4.4 Aspectos relevantes .......................................................................................... 31
Capítulo 5 PROPUESTA .............................................................................................. 32
Conclusiones y recomendaciones ................................................................................... 35
Bibliografía ..................................................................................................................... 36
Anexos ............................................................................................................................ 38
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla # 1
Edad de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados…………………….24
Gráfico # 1
Edad de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados……………………25
Tabla # 2
Sexo de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados……………………..25
Gráfico # 2
Sexo de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados……………………..26
Tabla # 3
Infecciones más comunes por la Neutropenia……………………………………... 26
Gráfico # 3
Infecciones más comunes por la Neutropenia………………………………………27
Tabla # 4
Diagnóstico de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados……………..27
Gráfico # 4
Diagnóstico de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados……………..28
Resumen
La neutropenia se presenta con mucha frecuencia en niños que padecen de cualquier
tipo de cáncer siendo uno de los principales motivos de consulta en áreas de
emergencia de hospitales especializados y para evitar complicaciones la mayoria son
hospitalizados por ser causa de alta morbimortalidad. Antecedentes: Pese a que los
adelantos tecnológicos en el tratamiento del cáncer han logrado que la expectativa de
supervivencia de los pacientes con esta enfermedad sea mayor y con mejor calidad
de vida. Sin embargo, ello trae consigo otras complicaciones graves, como la
neutropenia que significa un reto muy importante para los servicios de Oncología,
tanto en el manejo del paciente como en los recursos para su tratamiento. Objetivo
general: Determinar neutropenia en pacientes pediátricos oncológicos que acuden al
área de pediatría Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de Enero a Marzo
del 2016. Metodología: El presente trabajo tiene un enfoque cuantitativo,
observacional, retrospectivo porque se analizaron las historias clínicas para
identificar si la mayoría de neutropenia se presenta con más frecuencia en pacientes
oncohematológicos o con tumores sólidos y predominio de infecciones. Resultados:
De los 1121 pacientes que ingresaron de Enero a Marzo, presentaron neutropenia
815 pacientes aplicándose la fórmula de la muestra se obtuvieron 261 pacientes
para estudios. Conclusiones: El intervalo de edad que predomino la neutropenia es
de 6 a 10 años y en su mayoría del sexo masculino y un 80% con diagnósticos
oncohematológicos, y la mayoría de las infecciones fueron bacterianas, lo que se
correlaciona con otros estudios internacionales.
Palabras claves: cáncer – neutropenia – fiebre – factores de riesgo – fármacos
citotóxicos
Summary Neutropenia occurs most often in children with any type of cancer being one of the
main reasons for consultation in emergency areas of these specialized hospitals and
to prevent most complications are hospitalized for cause high morbidity and
mortality. Background: Despite technological advances in cancer treatment have
made the expectation of survival of patients with this disease is higher and better
quality of life. However, it brings other serious complications, such as neutropenia
which means a very important oncology services, both in patient management and
resources for treatment challenge. Objective: To determine neutropenia in pediatric
cancer patients attending the Oncology Hospital pediatrics "Julio Villacreses
Colmont" from January to March 2016. Methodology: This study is a quantitative,
observational, retrospective approach because medical records were analyzed to
identify if most of neutropenia occur more frequently in patients oncohaematological
or predominantly solid tumors and infections. Results: Of the 1121 patients admitted
from January to March, 815 patients had neutropenia apply the formula of the sample
for studies 261 patients were obtained. Conclusions: The predominant age range
neutropenia is 6 to 10 years old and mostly male and 80% with oncohaematological
diagnoses, and most were bacterial infections, which correlates with other
international studies.
Keywords: Cancer - neutropenia - fever - risk factors - cytotoxic drugs
Introducción
Los pacientes pediátricos oncológicos padecen frecuentemente de neutropenia,
algunos por defectos en la producción celular, y otros por el tratamiento de
quimioterapia o por la utilización acelerada de reservas medulares, además existe una
alteración en la inmunidad celular; se puede presentar en cualquier tipo de cáncer
siendo uno de los principales motivos de consulta en areas de emergencia de
hospitales especializados y para evitar complicaciones la mayoria son hospitalizados
por ser causa de alta morbimortalidad en estos pacientes.
La Neutropenia se puede definir como la reducción en el número absoluto de
neutrófilos en la circulación de sangre. Es por esta razón que a nivel mundial se han
realizado varios estudios y planteado guías de manejo para establecer mejores pautas
en el tratamiento de estos pacientes, que en varios trabajos se reconoce el riesgo que
implica el retraso del tratamiento, aumentando las infecciones, sepsis, shock séptico
y síndrome de disfunción orgánica múltiple que son reconocidas como las primeras
causas de mortalidad en estos pacientes; ya que según estudios el 50% de estos
pacientes tienen una infección establecida u oculta.
El uso de quimioterapia más agresiva ha mejorado la sobrevida de los pacientes
con cáncer. Sin embargo, esto se asocia a neutropenia intensa y mantenida,
aumentando el riesgo de infecciones, como en pacientes onco- hematológicos que
pueden llegar a tener sepsis hasta seis veces mayor que los que reciben tratamiento
menos agresivo.
Delimitación del problema
El problema se delimita en la ciudad de Portoviejo, donde realice el estudio
dentro del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Solca Manabí – Núcleo
de Portoviejo en el periodo de Enero a Marzo del 2016, donde se investigó la
Neutropenia en pacientes pediátricos oncológicos ya que es una de las causas más
frecuente en nuestro medio debida al uso de fármacos citotóxicos en los
tratamientos antineoplásicos.
Formulación del problema
¿Cómo incide la utilización de la guía de procedimiento de atención de enfermería
en pacientes pediátricos oncológicos con neutropenia que acuden al área de
hospitalización de pediatría del Hospital Oncológico Julio Villacreses Colmont?
Justificación
El trabajo de investigación se justifica porque dentro de los cuadros clínicos de
atención emergente está la Neutropenia teniendo por finalidad dar a conocer las
consecuencias de la quimioterapia durante el tratamiento de cáncer debido a que
esta enfermedad es causa de interés e importancia en nuestro medio porque abarca
múltiples aspectos clínicos, diagnósticos, psicológicos, sociales, económicos y
laborales, es por ello que realizo la presente investigación en la que enfocamos el
impacto del tratamiento quimioterapéutico en pacientes pediátricos oncológicos
con neutropenia que acuden al Área de Pediatría del Hospital Oncológico “Julio
Villacreses Colmont”.
Objeto de estudio
Neutropenia en pacientes pediátricos oncológicos.
Campo de Investigación
Pacientes pediátricos oncológicos
Objetivo General:
Determinar neutropenia en pacientes pediátricos oncológicos que acuden al área
de pediatría Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de Enero a Marzo del
2016.
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Objetivos Específicos:
- Analizar las complicaciones de la neutropenia en pacientes pediátricos oncológicos
que acuden al área de hospitalización del Hospital Oncológico “Julio Villacreses
Colmont” de Enero a Marzo del 2016.
- Relacionar el efecto de la aplicación de la guía de procedimiento de atención de
enfermería existente.
- Actualizar la guía de procedimiento de atención de enfermería en pacientes
oncológicos con neutropenia.
Novedad Científica
La propuesta como alternativa de solución a la investigación realizada es la de
redefinir líneas de acción en la guía de procedimientos de enfermería para mejorar la
calidad de atención en pacientes oncológicos con neutropenia ya que constituyen
uno de los pilares básicos que de alguna manera determinan el compromiso que los
profesionales tienen en el desarrollo de los cuidados; nuestro Hospital necesita poner
al día estos procedimientos y ofrecer así, una guía que disminuya la variabilidad en la
práctica clínica, adecuándose a los nuevos escenarios de atención a los usuarios y
que sirva de horizonte a todos aquellos profesionales que se enfrentan de distinta
forma, al arte de cuidar y así disminuir días de estancia hospitalaria y
morbimortalidad.
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Capítulo 1
Marco teórico
1.1 Teorías generales
Neutropenia. Definición: Recuento absoluto de neutrófilos < a 500/ mm3 o < a
1.000/mm3 si se esperara una disminución a < 500/mm3 en las siguientes 24-48 h.;
Fiebre: una toma de temperatura axilar > a 38,5°C o dos tomas > a 38°C separadas al
menos por una hora. (Hugo Paganini, 2011)
Se la puede conceptuar como la disminución en el valor absoluto de neutrófilos
en el torrente sanguíneo. El estado puede ser agudo o clasificado como crónico, se
agrega también que habitualmente se lo considera producto de desajustes
autoinmunes que se derivan de tratamientos de quimioterapia o una reacción de
alguna droga adversa, aunque puede enfocarse en el marco de síndromes congénitos
de la neutropenia.
Regla homeostática en el conteo del neutrófilo de la sangre
Los Neutrófilo se producen dentro de las cuerdas hematopoyéticas
entremezcladas dentro de los sinos venosos de la médula. La diferenciación de
granulocitos es regulada por la expresión sincronizada de los factores mieloides
fundamentales de la transcripción, con los granulocitos y los macrófagos
distinguiendo de una célula común del progenitor. (Mestrovic, 2015)
Los hemogramas estables del neutrófilo no son de ninguna manera estáticos sino
que se producen por un sistema de conteo muy eficiente, la homeostasis del
neutrófilo se sustenta por la ponderación entre la producción de granulocitos, acopio
así como la liberación de la médula, marginación en los vasos sanguíneos, separación
y luego destrucción.
Los valores del Neutrófilo en una persona sana son ajustados por un sinnúmero de
elementos tanto ambientales como de tipo genéticos aunque la mayoría siguen siendo
desconocidos. En el cuadro de neutropenia severa es significativa la función del
neutrófilo, tiene sus mecanismos de defensa que son utilizados para detener y
destruir a microorganismos patógenos.
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Epidemiología de la neutropenia
Según las pautas generales, la neutropenia se puede caracterizar clínico como
neutropenia suave con una cuenta absoluta del neutrófilo de 1000-1500/μL,
neutropenia moderada con una cuenta absoluta del neutrófilo de 500-1000/μL, o
neutropenia severa con una cuenta absoluta del neutrófilo menos que 500/μL.
(Mestrovic, 2015)
La definición puntual de la nuetropenia febril puede parecer muy diversa, sin
embargo habitualmente se la determina como el aumento de temperatura por encima
de los 38.3 °C con un conteo absoluto del neutrófilo menor a 1000/µL. es una de las
acciones más hostiles que se puede presentar en los pacientes con desajustes
hematológicos que experimenta la quimioterapia con el ascenso vertiginoso de
infecciones que lo convierten en una emergencia médica.
La Neutropenia en un paciente, frecuentemente es secundada por un trastorno
hematológico que es la base sustancial. La neutropenia aguda aparece
inmediatamente en el momento que el neutrófilo es usado de forma rápida y su
producción disminuye, de manera inversa la neutropenia crónica resulta de la la baja
producción y del aumento en la destrucción progresiva de neutrófilos que pueden
durar más de tres meses.
Según el Registro Nacional Francés de las Enfermedades Primarias de la
Inmunodeficiencia, todos los casos de la neutropenia congénita ocurren en 6,2 casos
por millón. La neutropenia Febril continúa representa una causa importante de la
morbosidad, de la mortalidad y de la baja económica en los pacientes que reciben la
quimioterapia del cáncer. (Mestrovic, 2015)
La atención de los pacientes que presentan neutropenia descansa en la extención
del apoyo para lo que se toma en consideración la causa, el nivel de afectación
además del tiempo que lleva haciendo presencia, fiebre y las variadas infecciones,
por otra parte las complicaciones de la neutropenia urgen de un tratamiento
determinado y direccionado, un respuesta quirurgica no suele ser lo recomendable,
aun que si es factible bajo la presencia de ciertos argumentos.
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Etiología
La neutropenia aguda (que aparece en horas o unos pocos días) puede deberse a la
utilización o la destrucción rápida de los neutrófilos o a una alteración de su
producción. Por lo general, la neutropenia crónica (que dura de meses a años) se
debe a una menor producción o a un secuestro esplénico excesivo.
La neutropenia también puede clasificarse como debida a un defecto intrínseco de
los mielocitos o como secundaria debida a factores extrínsecos a los mielocitos.
(Territo M. , 2016)
Clasificación de neutropenia
• Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus
precursores
Este tipo de Neutropenia es frecuente, y las causas más comunes son:
• Neutropenia idiopática crónica
• Neutropenia congénita
La neutropenia cíclica es un trastorno granulocitopoyético congénito raro,
transmitido en general de manera autosómica dominante. Se caracteriza por
oscilaciones periódicas, regulares, del número de neutrófilos periféricos. El período
oscilatorio medio es de 21 ± 3 días.
La neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann) es un trastorno raro con
incidencia esporádica en los Estados Unidos; se caracteriza por una detención de la
maduración mieloide en el estadio de promielocito, en la médula ósea, lo que
determina un recuento absoluto de neutróflios < 200/μL.
La neutropenia idiopática crónica es un grupo de trastornos infrecuentes poco
conocidos que afectan las células madre de la serie mieloide; los precursores de los
eritrocitos y las plaquetas no son afectados. No hay esplenomegalia.
La neutropenia benigna crónica es un tipo de neutropenia idiopática crónica en la
que el resto del sistema inmunitario parece estar indemne; aun con recuentos de
neutróflilos < 200/μL, en general no se producen infecciones graves, probablemente
porque a veces hay cantidades adecuadas de neutrófilos en respuesta a la infección.
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La neutropenia también puede deberse a la insuficiencia de la médula ósea
secundaria a síndromes raros (p. ej., hipoplasia de cartílago-pelo, síndrome de
Chédiak-Higashi, disqueratosis congénita, glucogenosis de tipo IB, síndrome de
Shwachman-Diamond). Además, la neutropenia es una característica prominente de
mielodisplasia (ver Leucemia mielógena crónica (lmc) : Diagnóstico), en la que
puede estar acompañada de características megaloblastoides de la médula ósea y de
anemia aplásica (ver Anemia aplásica), y puede observarse en la
disgammaglobulinemia y la hemoglobinemia paroxística nocturna.
Una fiebre que persiste > 72 horas pese al tratamiento antibiótico sugiere una
causa no bacteriana, infección por una especie resistente, una sobreinfección por una
segunda especie bacteriana, niveles séricos o tisulares inadecuados de antibióticos o
una infección localizada, por ejemplo un absceso. Los pacientes neutropénicos con
fiebre persistente son reevaluados cada 2-4 días mediante examen físico, cultivos y
radiografía de tórax. Si el paciente está bien, excepto por la fiebre, puede continuarse
con el esquema antibiótico inicial. Si presenta deterioro, se debe considerar la
modificación del esquema antimicrobiano.
Las micosis son las causas más probables de fiebre persistente y deterioro general.
Se agrega tratamiento antimicótico empírico (p. ej., con azoles, equinocandina o
polienos) si después de 4 días de antibioticoterapia de amplio espectro persiste la
fiebre sin causa reconocida. Si ésta persiste después de 3 semanas de tratamiento
empírico (incluidas 2 semanas de terapia antimicótica) y ha resuelto la neutropenia,
se debe considerar suspender todos los antimicrobianos y revaluar la causa de la
fiebre.
La profilaxis antibiótica en pacientes neutropénicos afebriles sigue siendo un tema
controvertido. La combinación trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) previene la
neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes neutropénicos y no neutropénicos
con alteraciones asociadas de la inmunidad celular. Asimismo, la combinación
TMP/SMX puede prevenir infecciones bacterianas en pacientes que se prevé
presentarán neutropenia grave durante > 1 semana. Las desventajas de la profilaxis
con TMP/SMX son los efectos adversos, la posible mielosupresión y el desarrollo de
bacterias resistentes y candidiasis bucal. No se recomienda de manera sistemática la
profilaxis antimicótica en pacientes neutropénicos, pero ésta puede beneficiar a
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aquellos con alto riesgo de micosis (p. ej., después del trasplante de médula ósea y
luego de recibir altas dosis de corticoides).
Los glucocorticoides, los esteroides anabólicos y las vitaminas no estimulan la
producción de neutrófilos, pero pueden afectar su distribución y destrucción. Si se
presume que la neutropenia aguda es inducida por fármacos o tóxicos, se suspenden
todos los agentes potencialmente etiológicos. Si la neutropenia aparece durante el
tratamiento con un fármaco que se sabe induce el descenso de los recuentos (p. ej.,
cloranfenicol), puede ser útil rotar a un antibiótico alternativo.
Las gárgaras de solución salina o peróxido de hidrógeno cada pocas horas, las
pastillas anestésicas (benzocaína 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios de clorhexidina
(solución al 1%) 2 o 3 veces al día pueden aliviar las molestias de la estomatitis con
úlceras bucofaríngeas. La candidiasis bucal o esofágica se trata con nistatina
(colutorio con 400.000-600.000 unidades 4 veces al día; deglutido si hay esofagitis)
o con antimicóticos sistémicos (p. ej., fluconazol). Puede ser necesaria una dieta
semisólida o líquida durante la estomatitis o la esofagitis aguda para minimizar las
molestias.
• Neutropenia crónica
La producción de neutrófilos en la n eutropenia congénita, cíclica e idiopática
puede aumentar con la administración de G-CSF 1-10 μg/kg SC 1 vez al día. Se
puede mantener la eficacia con G-CSF diario o intermitente durante meses o años.
También se ha utilizado G-CSF a largo plazo en otros pacientes con neutropenia
crónica, como aquellos con mielodisplasia, HIV y trastornos autoinmunitarios. Por lo
general, aumentan los recuentos de neutrófilos, aunque los beneficios clínicos son
menos claros, en especial en pacientes que no presentan neutropenia grave. En
aquellos con trastornos autoinmunitarios o que han sido trasplantados, la ciclosporina
también puede ser beneficiosa. (Territo, 2016)
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Teorías sustantivas
• Neutropenia secundaria
La neutropenia secundaria puede deberse a ciertas medicaciones, infiltración o
reemplazo de la médula ósea, determinadas infecciones o reacciones inmunitarias.
Las causas más frecuentes son
- Fármacos
- Infecciones
- Procesos infiltrativos de la médula ósea
La neutropenia inducida por fármacos es una de las causas más comunes de
neutropenia. Los fármacos pueden reducir la producción de neutróflios por
mecanismos tóxicos, de idiosincrasia o de hipersensibilidad, o por aumento de la
destrucción de neutrófilos periféricos mediante mecanismos inmunitarios. Sólo el
mecanismo tóxico (p. ej., con las fenotiazinas) provoca neutropenia relacionada con
la dosis. Las reacciones idiosincrásicas son impredecibles y se producen con una
amplia variedad de fármacos, incluidos preparados o extractos de medicina
alternativa y tóxicos. Las reacciones de hipersensibilidad son raras y, en ocasiones,
involucran anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital).
Estas reacciones pueden persistir sólo algunos días o hasta meses y años. A
menudo, la neutropenia inducida por hipersensibilidad se acompaña de hepatitis,
nefritis, neumonitis o anemia aplásica. La neutropenia de mecanismo inmunitario
inducida por fármacos, que se considera debida a fármacos que actúan como
haptenos para estimular la formación de anticuerpos, suele persistir alrededor de 1
semana después de la suspensión del fármaco. Puede ser provocada por aminopirina,
propiltiouracilo, penicilina u otros antibióticos. Después de la supresión de la
producción medular causada por fármacos antineoplásicos citotóxicos o radioterapia,
es previsible la aparición de neutropenia grave relacionada con la dosis.
La neutropenia por producción ineficaz de la médula ósea puede observarse en las
anemias megalobásticas causadas por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Por
lo general, aparece una anemia macrocítica y a veces se observa una trombocitopenia
leve simultánea.
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Las infecciones pueden causar neutropenia al alterar la producción de neutróflios
o al inducir la destrucción inmunitaria o la utilización rápida de neutrófilos. La sepsis
es una causa particularmente grave. La neutropenia que se produce en las
enfermedades virales comunes de la infancia aparece durante los primeros 1-2 días
de enfermedad y puede persistir de 3 a 8 días. La neutropenia transitoria también
puede deberse a una redistribución de los neutrófilos del pool circulante al marginal
inducida por virus o por una endotoxemia. El alcohol puede contribuir a la
neutropenia por inhibir la respuesta neutrófila de la médula ósea durante algunas
infecciones (p. ej., neumonía neumocócica).
A menudo, la infección por HIV se acompaña de neutropenia crónica secundaria,
debido a la alteración de la producción de neutrófilos y la destrucción acelerada de
neutrófilos por anticuerpos.
Signos y síntomas
La neutropenia es asintomática hasta que aparece una infección. A menudo, la
fiebre es el único indicio de infección. Pueden aparecer síntomas focales, pero suelen
ser sutiles. Los pacientes con neutropenia inducida por fármacos secundaria a
hipersensibilidad pueden tener fiebre, erupción y linfadenopatías por
hipersensibilidad.
Algunos pacientes con neutropenia benigna crónica y recuentos de neutrófilos <
200/μL no presentan muchas infecciones graves. Aquellos con neutropenia cíclica o
neutropenia congénita grave tienden a tener episodios de úlceras bucales, estomatitis
o faringitis y adenomegalias durante la neutropenia grave crónica. A menudo, hay
neumonías y septicemia. (Territo, 2016)
Diagnóstico
Sospecha clínica (infecciones repetidas o inusuales)
Hemograma con fórmula leucocítica confirmatorio
Evaluación de la infección con cultivos y estudios por la imagen
Identificación del mecanismo y la causa de la neutropenia
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Se sospecha neutropenia en pacientes con infecciones frecuentes, graves o
inusuales o en aquellos en riesgo (p. ej., los que reciben fármacos citotóxicos o
radioterapia). La confirmación se realiza por hemograma completo con fórmula
leucocítica.(Territo, 2016)
Calculadora clínica:; Recuento absoluto de neutrófilos
Evaluación de la infección
La prioridad es determinar si hay una infección. Como ésta puede ser sutil, el
examen físico evalúa sistemáticamente los sitios de infección más frecuentes:
mucosas, como la del tubo digestivo (encías, faringe, ano), pulmones, abdomen, vías
urinarias, piel y uñas, sitios de venopuntura y catéteres vasculares.
Si la neutropenia es aguda, la evaluación de laboratorio debe ser rápida.
Los cultivos son el pilar de la evaluación. Se obtienen por lo menos 2 series de
hemocultivos para bacterias y hongos en todos los pacientes febriles; si hay un
catéter permanente, las muestras para cultivo se toman de la luz de una vena
periférica distinta. También se cultiva cualquier secreción persistente o crónica en
busca de hongos y micobacterias atípicas. Se aspiran y biopsian las lesiones cutáneas
para citología y cultivo. Se obtienen muestras para análisis de orina y urocultivos de
todos los pacientes. Si hay diarrea, se buscan patógenos enterobacterianos y toxinas
de Clostridium difficile.
Los estudios por la imagen son útiles. Se toman radiografías de tórax a todos los
pacientes. La TC de los senos paranasales puede ser útil si hay signos o síntomas de
sinusitis (p. ej., cefalea postural, dolor dentario o maxilar superior, hinchazón facial,
secreción nasal). Por lo general, se realiza una TC de abdomen si los síntomas (p. ej.,
dolor) o los antecedentes (p. ej., cirugía reciente) sugieren una infección
intraabdominal.
Identificación de la causa
En la anamnesis se investigan los fármacos usados, otros preparados y la posible
exposición a tóxicos o su ingestión. En el examen físico se busca la presencia de
esplenomegalia y de signos o síntomas de cualquier otro trastorno de base (p. ej.,
artritis, linfadenopatías).
11
El estudio más importante es el examen de la médula ósea, que determina si la
neutropenia se debe a una menor producción medular o si es secundaria a mayor
destrucción o utilización de las células (lo que se determina por la producción normal
o aumentada de las células). La médula ósea también puede indicar la causa
específica de la neutropenia (p. ej., anemia aplásica, mielofibrosis, leucemia). Se
deben realizar estudios adicionales de médula ósea (p. ej., análisis citogénico,
tinciones especiales y citometría de flujo para detectar leucemia, otros trastornos
malignos e infecciones).
Pueden ser necesarios más estudios complementarios para determinar la causa de
la neutropenia, lo que depende de la presunción diagnóstica. En pacientes con riesgo
de deficiencia, se determinan las concentraciones de ácido fólico y vitamina B12. Si
se sospecha unua neutropenia inmunitaria, se deben buscar anticuerpos
antineutrófilos. En ocasiones, es difícil la diferenciación entre neutropenia causada
por ciertos antibióticos o infecciones. El recuento de leucocitos inmediatamente antes
del comienzo del tratamiento antibiótico suele reflejar el cambio en el hemograma
debido a una infección.
En los pacientes que presentan neutropenia crónica desde la lactancia y
antecedentes de fiebre recurrente y gingivitis crónica, se realizan recuentos de
leucocitos con fórmula leucocítica 3 veces por semana durante 6 semanas, de manera
de poder evaluar cualquier periodicidad que sugiera una neutropenia cíclica. Se
realizan en forma simultánea recuentos de plaquetas y reticulocitos. Los eosinófilos,
reticulocitos y plaquetas suelen presentar variaciones cíclicas sincrónicas con los
neutrófilos, mientras que los monocitos y linfocitos pueden mostrar ciclos fuera de
fase. (Territo M. , 2016)
Tratamiento
Tratamiento de enfermedades asociadas (p. ej., infecciones, estomatitis)
En ocasiones, profilaxis antibiótica
Factores de crecimiento mieloide
Suspensión del presunto agente etiológico (p. ej., fármaco)
En ocasiones, corticoides
12
Neutropenia aguda
Las posibles infecciones siempre se tratan de inmediato. Si hay fiebre o
hipotensión, se da por sentado que hay una infección grave y se inicia el tratamiento
empírico IV con antibióticos de amplio espectro en altas dosis. La selección del
esquema se basa en los microorganismos infectantes más probables, la sensibilidad
de los patógenos de esa institución particular a los antimicrobianos y la posible
toxicidad del esquema. Dado el riesgo de generar microorganismos resistentes, sólo
se indica vancomicina si se sospechan microorganismos grampositivos resistentes a
otros fármacos.
Estimación de ingesta
Registro alimentario: Se evalúa el registro alimentario realizado por los padres a
lo largo de tres días, previa instrucción. Deberán anotar, con horario y en forma
detallada, los líquidos y los alimentos y/o preparaciones consumidas durante todo el
día, aun cuando se realicen entre horas, es decir fuera de las comidas principales. Es
necesario que aclaren la cantidad consumida en forma sencilla (por ejemplo: medio
plato, dos cucharas, una unidad, etc.) y los alimentos utilizados en las preparaciones
(por ejemplo: el agregado de crema a una salsa, o de azúcar a la leche). Las bebidas
consumidas se expresarán en vasos, tazas, centímetros cúbicos en caso de ser
administrados por biberón, etc.
Se expresa lo obtenido como porcentaje de la Ingesta Dietética de Referencia
(IDR) para edad y sexo.
El recordatorio alimentario tiene doble utilidad clínica, dado que no solo es un
instrumento diagnóstico, sino también permite dar un consejo personalizado y
adaptado a las preferencias y hábitos alimentarios del niño y su familia
Índices antropométricos: Peso y Talla para la edad.
Adecuación Peso/Talla
Índice de masa corporal (IMC) Peso/Talla2 para edad y sexo
Porcentaje de variación de peso en un lapso de tiempo (ganancia o descenso)
Falta de progresión de peso acorde a edad:
13
0 a 3 m: <400 g/mes
3 a 6 m: estacionario 1 mes
6 a 12 m: estacionario 3 meses
> 1 año: estacionario 5 meses
Tratamiento de la Neutropenia Febril
El tratamiento antibiótico de amplio espectro debe administrarse inmediatamente,
debido a que las infecciones sin tratamiento pueden diseminarse rápidamente y ser
fatales. Por lo que son recomendaciones generales:
Utilizar la categorización de riesgo de infección bacteriana invasora, sepsis y
mortalidad.
Inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.
Selección del régimen antibiótico inicial de acuerdo a:
1. Situación particular del paciente.
2. Tipo, frecuencia y susceptibilidad de los aislamientos bacterianos de cada
institución.
El tratamiento antibiótico debe proveer niveles bactericidas apropiados.
La administración de los antibióticos debe realizarse a través de catéter.
Todo paciente neutropénicos febril 4, 5, 6, 7 debe hospitalizarse y recibir un esquema
empírico de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral. (Territo M. , 2016)
14
Referentes empíricos
Desarrolló el trabajo con el tema: Caracterización clínica y epidemiológica de los
pacientes pediátricos oncológicos con neutropenia febril, en la Universidad de
Cartagena Facultad de Medicina Departamento de Pediatría Posgrado de Pediatría
Cartagena, Colombia en el año 2014, el cual tiene las siguientes conclusiones.
(García, 2014)
Otros factores previamente reportados como de riesgo por el mismo autor, como
la PCR mayor a 90 mg/L y un intervalo menor de 7 días entre la última sesión de
quimioterapia y el ingreso hospitalario por neutropenia febril, no se encontraron
asociados a IBI a la población. Probablemente con una muestra más grande podrían
observarse dichas asociaciones con un poder estadístico mayor. Por su parte, no se
pudo evaluar si la hipotensión arterial al ingreso estaba asociada a IBI ya que solo un
individuo la presentó.
Las recaídas tumorales y la trombocitopenia se confirman como factores de riesgo
para IBI en este estudio. El modelo predictivo de Santolaya tuvo una regular
eficiencia para predecir IBI. La hemoglobina podría ser un factor predictor de IBI en
nuestra población.
Realizaron el trabajo sobre Caracterización de los episodios de neutropenia febril
en niños con leucemia mieloide aguda y leucemia linfoblástica aguda, autores en la
Universidad de Chile Facultad de Medicina (JT, MV, MES), Programa de Formación
de Especialistas en Infectología Pediátrica en el año 2014 (Karen Ducasse, 2014)
En este estudio prospectivo y multicéntrico, se pudo objetivar la mayor frecuencia
y gravedad de las infecciones ocurridas en pacientes con diagnóstico de LMA, lo
cual es concordante con la revisión de la literatura científica, dado principalmente
por la mayor intensidad de los esquemas de QT recibidos, lo que provoca períodos de
neutropenia más prolongados y profundos. Según las variables evaluadas, los
pacientes con episodios de NF en el contexto del tratamiento de una LMA
presentaron mayor duración y profundidad de la neutropenia comparado con
pacientes con LLA, se mantuvieron febriles por un mayor período de tiempo, y
presentaron una peor evolución clínica, evidenciada por mayor inestabilidad
hemodinámica, mayor presencia de sepsis, marcadores de inflamación alterados por
15
un período más prolongado, más días de hospitalización y mayor frecuencia de
hospitalización en UCI. Pese a todo lo anterior, la mortalidad relacionada a los
episodios de NF, si bien tuvo una tendencia a ser mayor en el grupo de LMA (3 vs
1,2%), no presentó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.
La tendencia a fallecer más en el grupo de niños con LMA se podría explicar por
la existencia de otras causas de mortalidad descritas en este grupo de pacientes, como
hemorragias masivas (específicamente en LMA M3), alteraciones hidroelectrolíticas,
disfunción renal y compromiso neurológico.
Este estudio demuestra que los episodios de NF en niños con LMA evolucionan
en mayor medida en forma desfavorable, comparado con episodios de NF en niños
con LLA. Los episodios de NF en niños con LMA requieren un enfoque diagnóstico
y terapéutico más agresivo, relacionado a su gravedad.
Consenso mexicano para el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con
neutropenia febril, Rev Hematol Mex 2014;15:S207-S268. México 2014 ( (Llamas,
2014)
La prescripción de factores estimulantes de colonias en pacientes pediátricos
siempre debe ser guiada por protocolos clínicos. Como en los adultos, los factores
estimulantes de colonias de granulocitos están indicados para la profilaxis primaria
en pacientes pediátricos con neutropenia febril. Igualmente, la administración de
factores estimulantes de colonias de granulocitos para profilaxis secundaria debe
limitarse a pacientes en riesgo elevado. El riesgo potencial de leucemia mieloblástica
aguda secundaria o síndrome mielodisplásico asociado con la administración de
factores estimulantes de colonias de granulocitos representa un tema de importancia
en niños con leucemia linfoblástica aguda, por lo que debe considerarse con
precaución.
Los adelantos tecnológicos en el tratamiento del cáncer han logrado que la
expectativa de supervivencia de los pacientes con esta enfermedad sea mayor y con
mejor calidad de vida; incluso, en algunos casos se han alcanzado elevadas tasas de
curación. Sin embargo, ello trae consigo otras complicaciones graves, como la
neutropenia febril, que significa un reto muy importante para los servicios de
Oncología, tanto en el manejo del paciente como en los recursos para su tratamiento.
16
Ello conlleva disminución del bienestar de los enfermos, estancias hospitalarias
prolongadas y costos elevados para las instituciones. Ante este panorama se decidió
reunir a un grupo de expertos mexicanos, hematólogos, infectólogos y micólogos, de
diferentes instituciones públicas y privadas, para unificar los criterios para el
tratamiento de los pacientes con neutropenia febril, adecuados para nuestra realidad y
basados en nuestros recursos. Estos criterios facilitarán su abordaje diagnóstico y
estratificación de riesgo, ya que están apegados a la realidad de nuestra flora
microbiana, su sensibilidad y resistencia, así como a nuestros recursos humanos,
técnicos y económicos, intercambio de experiencias y análisis de los resultados que
se puedan dar en los diferentes escenarios. Es de esperarse que este consenso sea
válido en las diferentes instituciones de salud con base en la experiencia de cada
unidad, con el objetivo de que el resultado de la atención médica sea más resolutiva y
obtenga mejores respuestas a los tratamientos instituidos y con menor costo para las
instituciones.
Un trabajo investigativo con el tema Epidemiología de los episodios de
neutropenia y fiebre en los niños con leucemia linfoblástica aguda en el Hospital para
el niño del Instituto Materno Infantil del estado de México de enero del 2010 a enero
del 2012 en la Universidad Autónoma Del Estado De México Facultad De Medicina
en el año 2014 ( (Ruíz, 2014)
Durante la fase de mantenimiento fue donde se registró mayor número de eventos
de neutropenia y fiebre, esto difiere de lo registrado en la literatura internacional,
donde la es la inducción a la remisión el periodo de mayor riesgo de complicaciones
infecciosas dado que se presentan neutropenias más profundas y prolongadas.
Los pacientes con leucemia linfoblástica de riesgo habitual presentaron mayor
número de complicaciones infecciosas en comparación de los pacientes con LLA de
alto riesgo por lo que podemos concluir mayor toxicidad en las drogas usadas en el
protocolo de riesgo habitual.
El estudio demuestra que la incorporación temprana de tratamiento antibiótico en
neutropenia febril produjo una disminución significativa de la mortalidad (4%) por
infección en comparación con otros estudios internacionales.
17
Los episodios de neutropenia y fiebre sin foco infeccioso localizado fueron la
principal causa, en segundo lugar faringoamigdalitis y en tercer sitio las
gastroenteritis.
Los gérmenes gram negativos fueron el principal agente aislado en los cultivos de
los pacientes con neutropenia y fiebre.
El trabajo investigativo sobre Fiebre y neutropenia en pacientes oncológicos
pediátricos, Estudio del patrón local de microorganismos responsables de infección
grave en la Universidad Complutense de Madrid Facultad de Medicina, en el 2013.
(Valdivieso, Fiebre y neutrpenia en pacientes oncológicos pediátricos,Estudio del
patrón local de microorganismos responsables de infección grave, 2013)
La incidencia de episodios de fiebre y neutropenia en los pacientes oncológicos
del estudio ha sido elevada, pues más de la mitad (el 52.5%) presentaron uno o más
episodios.
En el 52% de dichos episodios no hubo hallazgos clínicos ni microbiológicos que
orientasen sobre la etiología de la fiebre.
Bacteriemia e infección fúngica se han asociado, respectivamente, a un 18% y 5%
del total de los episodios de fiebre y neutropenia. Los gérmenes gram positivos
fueron los principales responsables de bacteriemia, representando el 75% de los
aislamientos. Staphylococcus epidermidis y Streptococcus viridans fueron los
microorganismos predominantes, representando el 43.3% y el 24.5%,
respectivamente, de las bacteriemias. (Valdivieso, 2013)
El 100% de los gérmenes gram positivos fue sensible a glicopéptidos, el
porcentaje de estafilococos coagulasa negativos resistente a meticilina fue del 65%,
similar al descrito en otras series. Se observó la aparición de cepas resistentes a
penicilina; lo fue el 10% de los Streptococcus viridans. Dos neumococos presentaron
resistencia intermedia.
18
Se encontró mayor riesgo de que la fiebre sea debida a bacteriemia o infección
fúngica grave en los siguientes casos: pacientes con procesos linfo o
mieloproliferativos en fase de actividad, con neutropenia severa <NT<1 OO/mm3>,
mucositis grave o que hayan recibido citarabina a altas dosis en el ciclo
quimioterápico previo. Estos mismos factores, junto con la presencia de mucositis
grave e infección orofaríngea por herpes simplex, predisponen a mayor incidencia de
bacteriemia por Streptococcus viridans. La recuperación medular es un parámetro
predictor de evolución favorable en los episodios febriles de los pacientes
oncológicos neutropénicos.
Uun artículo sobre un estudio específico con el tema: Neutropenia febril y
pancitopenia aguda en pacientes con leucemia linfoide aguda posterior a
consolidación con metotrexato en el Centro Javeriano de Oncología durante el
periodo 2012-2014, aceptado y revisado por la Universidad. Médica. ISSN 0041-
9095. Bogotá (Colombia), octubre-diciembre, 2014.( (María Adelaida Córdoba
Nuñez, 2014)
Las autoras concluyen en base a los resultados obtenidos en la investigación, que
con todos estos hallazgos el uso de metotrexato a altas dosis para el manejo de LLA
en el medio en que se desenvuelven no representó un aumento de la toxicidad
hematológica con respecto al grupo de dosis baja. Hay evidencia suficiente de
mejoría en las tasas de curación de la enfermedad.
Un artículo basado en la investigación que realizaron sobre la Procalcitonina
como biomarcador diagnóstico de sepsis en el niño con cáncer, neutropenia y fiebre:
revisión de la literatura. Arch Argent Pediatr 2015;113(1):46-52 / 46 en el año 2015.
( (M.en C. Jesús Reyna-Figueroa, 2015)
La procalcitonina tiene la ventaja de proveer información adicional al examen
clínico y puede influir en la decisión de discriminar sepsis en el niño con enfermedad
oncológica del que presenta fiebre por alguna causa no infecciosa. De la misma
manera, es reconocido su papel en el seguimiento del proceso infeccioso y en la
decisión de suspender o continuar el tratamiento antimicrobiano.
19
La procalcitonina no modifica sus valores séricos con el uso de esteroides y, en
los últimos años, se han obtenido resultados alentadores en su uso como biomarcador
en el niño con cáncer y, particularmente, con NF.
Sus principales desventajas pueden encontrarse más en procesos de tipo
inflamatorio no infeccioso del adulto que del niño, de acuerdo con lo encontrado en
la literatura. Y, aunque es un biomarcador de uso recurrente en los últimos años para
diagnosticar sepsis, la experiencia en el niño con cáncer aún debe incrementarse y
aclarar algunos puntos.
Explicándolo con un ejemplo, el comportamiento de la procalcitonina en los
diferentes tipos de cáncer infantil y el costo beneficio de utilizarla como un
biomarcador diagnóstico de sepsis o durante la decisión de suspender o no un
antimicrobiano en el sujeto con cáncer, NF y, en particular, en el que está
gravemente enfermo, en el que se suele continuar el tratamiento antimicrobiano.
Probablemente, el uso de la procalcitonina en el niño con cáncer y,
particularmente, en el que presenta NF como biomarcador no disminuirá el número
de tratamientos antimicrobianos que se inician por sospecha de sepsis, pero puede
apoyar en la toma de decisiones con una mejor evidencia que la del criterio clínico.
Por otro lado el uso de biomarcadores que han demostrado ser útiles en el niño
con cáncer para diagnosticar sepsis siga siendo opcional en algunos sitios por
desconocimiento o poca disponibilidad, es poco probable que se pueda definir si su
uso puede estandarizar la atención del paciente con cáncer con sospecha de sepsis.
Presentan un artículo científico basado en su investigación Tratamiento
antibiótico oral versus intravenoso para la neutropenia febril en pacientes con cáncer,
(Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Issue 10. Art. No.: CD003992. DOI: 10.1002/14651858.CD003992 ( (Sons, 2013)
20
En la investigación llegan a la conclusión derivada de los datos actuales, que el
tratamiento oral es una opción aceptable al tratamiento con antibióticos intravenosos
en los pacientes con cáncer con neutropenia febril (se excluye a los pacientes con
leucemia aguda) hemodinámicamente estables, sin insuficiencia orgánica y sin
neumonía, infección de una vía central o infección grave de partes blandas. El IC
amplio en la mortalidad permite el uso actual del tratamiento oral en grupos de
pacientes con bajo riesgo de mortalidad esperado y los estudios de investigación
adicionales deben tener como objetivo aclarar la definición de pacientes con bajo
riesgo.
En la tesis Caracterización de los eventos de neutropenia febril en niños con
cáncer, Universidad Rosario de Bogotá en el año 2013, presentan las siguientes
conclusiones. (Toscano Rodríguez & Galindo Ángel, 2013)
Se presentaron 74 eventos de un total de 41 pacientes con un máximo de 3
eventos por paciente, 20 mujeres y 21 hombres con una edad promedio de 8 años.
61% de los pacientes tenían diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda .Se
clasificaron como Fiebre sin causa clara con 43 eventos (58.11%), colitis
neutropénica con 10 eventos (13.51%) y neumonía que registro 7 eventos (9%). El
70% de los pacientes presentaron al ingreso menos de 100 neutrófilos y una PCR con
un promedio de 97.4. En un 6,76% de los pacientes se diagnosticó bacteriemia. Los
Hemocultivos fueron positivos en 5 pacientes (7 %), siendo el S. epidermidis y el S.
viridans los gérmenes más frecuentes. La mortalidad fue nula. Conclusiones: Esta
estudio permitió conocer el comportamiento de la neutropenia febril en nuestra
institución conociendo los organismos principalmente aislados, el perfil de
resistencia y la respuesta al manejo antibiótico. Es importante determinar estudios
prospectivos y analíticos con el fin de establecer factores de riesgo asociados a
complicaciones y mortalidad.
21
Capítulo 2
Marco Metodológico
2.1 Metodología
El presente trabajo tiene un enfoque cuantitativo porque se revisaron y analizaron
las historias clínicas para identificar si la mayoría de neutropenia se presentan con más
frecuencia en pacientes oncohematológicos o con tumores sólidos y predominio de
infecciones de 261 pacientes del área de pediatría oncológica del Hospital “Julio
Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí, durante el periodo de Enero a Marzo de
2016. De manera que se cumpla con los objetivos de la investigación se utilizó la
información inherente a las variables intervinientes (edad, sexo).
2.2 Métodos
El método de estudio es de observación, retrospectivo y de cohorte transversal y
se va a determinar porcentaje con ayuda de Excel.
2.3 Hipótesis
Los pacientes pediátricos oncológicos con neutropenia no presentan
complicaciones aplicándose la guía de procedimiento de enfermería.
Los pacientes pediátricos con neutropenia si presentan complicaciones por el
uso inadecuado de la guía de procedimiento de enfermería para esta patología.
2.4 Universo y Muestra
El universo del estudio estuvo constituido por los pacientes oncológicos
pediátricos neutropénicos atendidos en el área de hospitalización del Hospital
Oncológico “Julio Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí durante el periodo de
Enero a Marzo de 2016; el cual está conformado por 261 pacientes.
22
2.6 Gestión de datos El estudio está basado en la información obtenida del área de estadística y de
las historias clínicas del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmot” la misma
que fue procesada en una base de datos que incluye las variables y dimensiones. Este
procesamiento se realizó utilizando la hoja de cálculo Excel.
2.7 Criterios éticos de la investigación
Dentro del aspecto legal y ético, se efectuó un diálogo con las autoridades del
Hospital Oncológico de Solca Portoviejo, explicándoles la necesidad de actualizar
la guía de procedimiento de atención de enfermería en pacientes oncológicos con
neutropenia para mejorar la calidad de atención de estos pacientes y así disminuir
días de estancia hospitalaria y morbimortalidad solicitando permiso para la
elaboración del presente trabajo de investigación.
23
Capítulo 3
Resultados
3.1. Antecedentes de la unidad de análisis o población
La unidad de análisis o población del estudio la conforman los 261 pacientes
pediátricos oncológicos del Hospital de SOLCA Manabí durante el periodo Enero a
Marzo de 2016.
Esta población comprende edades que van desde 1 a 17 años.
3.2. Diagnóstico o estudio de campo
Edad de pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados
Tabla # 1
Edad f %
1 – 5
100 38,31
6 – 10 110 42,14
11 – 15 0 0,00
15 y más 51 19,54
Total 261 100,00
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
24
Gráfico # 1
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
Análisis y Discusión
El gráfico indica que el grupo de edad comprendido entre los 6 a 10 años es el
más vulnerables con un 42,14 %, seguido del grupo de edad de 1 a 5 años que
presenta un 38,31 %.
Sexo de los pediátricos oncológicos neutropénicos hospitalizados
Tabla # 2
Sexo
f
%
Masculino
141
54,02
Femenino
120
45,97
Total
261
100
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
25
Gráfico # 2
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García Análisis y Discusión
El gráfico indica que en lo que corresponde al sexo el 54 % son masculinos y un
46 % son femeninos con respecto a los pacientes pediátricos hospitalizados.
Infecciones más comunes por la Neutropenia
Tabla # 3
Infecciones por la Neutropenia F %
Infecciones bacterianas 140 53,63
Infecciones respiratorias 40 15,32
Mucositis 70 26,81
Colitis 11 4,21
Total 261 100
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
26
Gráfico # 3
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
Analisis y Discusión
El gráfico indica que con respecto a la Infecciones más comunes por la
Neutropenia tenemos que el 53,63 % corresponden a infecciones bacterianas, y el
26,81 % que son las mucositis.
Diagnóstico de los pacientes pediátricos con neutropenia hospitalizados
Tabla # 4
Diagnóstico
f
%
Hematológicas (LLA – LMA)
212
81,23
Tumores Sólidos
49
18,77
Total
261
100
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
Infecciones más comunes por la Neutropenia
27
Gráfico # 4
Fuente: Historia Clínica del Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont” Autor: Lcda. Jessica Macías García
Analisis y Discusión
El gráfico indica que el mayor porcentaje corresponde a enfermedades
Oncohematológicas tales como la Leucemia Linfoblástica Aguda y la Leucemia
Mieloide Aguda con un 77% siendo menor las cifras de pacientes pediátricos con
tumores sólidos.
28
Capítulo 4
Discusión
1.1 Contrastación empírica
Los resultados de la investigación indican que el grupo de edad comprendido
entre los 6 a 10 años es el más vulnerables con un 42,14 %, seguido del grupo de
edad de 1 a 5 años que presenta un 38,31 %. y corresponde al sexo masculino en un
54 % y un 46 % son femeninos con respecto a los pacientes pediátricos
hospitalizados, las Infecciones más comunes por la Neutropenia tenemos que el
53,63 % corresponden a infecciones bacterianas, y el 26,81 % que son las mucositis
además el mayor porcentaje corresponde a enfermedades Oncohematológicas tales
como la Leucemia Linfoblástica Aguda y la Leucemia Mieloide Aguda con un 77%
siendo menor las cifras de pacientes pediátricos con tumores sólidos.
Ante lo cual se hace imprescindible la actualización de guía de procedimientos de
enfermería para pacientes pediátricos con neutropenia con la finalidad de disminuir
el riesgo entrada de microorganismos y mantener las medidas terapéuticas pautadas,
para el restablecimiento de los pacientes neutropénicos la cual es parte de la
propuesta del trabajo de investigación en relación a las otras investigaciones.
Comparando y contrastando los resultados de este estudio con otras investigaciones
citadas en el marco teórico; Karen Ducasse, José P. Fernández, Carmen Salgado, Ana
M. Álvarez, Carmen L. Avilés, Ana Becker, Santiago Topelberg, Juan Tordecilla,
Mónica Varas, Milena Villarroel, Tamara Viviani, Marcela Zubieta y María E.
Santolaya realizaron el trabajo sobre Caracterización de los episodios de neutropenia
febril en niños con leucemia mieloide aguda y leucemia linfoblástica aguda, autores
en la Universidad de Chile Facultad de Medicina (JT, MV, MES), Programa de
Formación de Especialistas en Infectología Pediátrica en el año 2014
En este estudio prospectivo y multicéntrico, se pudo objetivar la mayor frecuencia
y gravedad de las infecciones ocurridas en pacientes con diagnóstico de LMA, lo
cual es concordante con la revisión de la literatura científica, dado principalmente
por la mayor intensidad de los esquemas de QT recibidos, lo que provoca períodos de
neutropenia más prolongados y profundos. Según las variables evaluadas, los 29
pacientes con episodios de NF en el contexto del tratamiento de una LMA
presentaron mayor duración y profundidad de la neutropenia comparado con
pacientes con LLA, se mantuvieron febriles por un mayor período de tiempo, y
presentaron una peor evolución clínica, evidenciada por mayor inestabilidad
hemodinámica, mayor presencia de sepsis, marcadores de inflamación alterados por
un período más prolongado, más días de hospitalización y mayor frecuencia de
hospitalización en UCI. Pese a todo lo anterior, la mortalidad relacionada a los
episodios de NF, si bien tuvo una tendencia a ser mayor en el grupo de LMA (3 vs
1,2%), no presentó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.
Toscano Rodríguez, Silvia María; Galindo Ángel, Andrés Felipe en la tesis
Caracterización de los eventos de neutropenia febril en niños con cáncer,
Universidad Rosario de Bogotá en el año 2013, presentan las siguientes
conclusiones.
Se presentaron 74 eventos de un total de 41 pacientes con un máximo de 3
eventos por paciente, 20 mujeres y 21 hombres con una edad promedio de 8 años.
61% de los pacientes tenían diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda .Se
clasificaron como Fiebre sin causa clara con 43 eventos (58.11%), colitis
neutropénica con 10 eventos (13.51%) y neumonía que registro 7 eventos (9%). El
70% de los pacientes presentaron al ingreso menos de 100 neutrófilos y una PCR con
un promedio de 97.4. En un 6,76% de los pacientes se diagnosticó bacteriemia. Los
Hemocultivos fueron positivos en 5 pacientes (7 %), siendo el S epidermidis y el S
viridans los gérmenes más frecuentes La mortalidad fue nula. Conclusiones: Esta
estudio permitió conocer el comportamiento de la neutropenia febril en nuestra
institución conociendo los organismos principalmente aislados, el perfil de
resistencia y la respuesta al manejo antibiótico. Es importante determinar estudios
prospectivos y analíticos con el fin de establecer factores de riesgo asociados a
complicaciones y mortalidad.
1.2 Limitaciones
La principal limitación que tuvo el estudio es que no hay apertura de parte de las
autoridades de la institución y no existen registros de vigilancia epidemiológica
siendo amplio el universo de pacientes por lo cual se tomo una muestra durante el
30
periodo de enero a marzo de 2016 en el Hospital Oncológico “Julio Villacreses
Colmont” de SOLCA.
1.3 Líneas de investigación
Como producto de los resultados del presente estudio, pueden realizarse otras
investigaciones a futuro que estén estrechamente relacionadas con el campo de la
neutropenia, en lo inherente a las acciones y mecanismos de prevención que deben
observarse cuando se presentan casos pacientes oncológicos, sea cual sea la patología
cancerígena diagnosticada y el tratamiento aplicado.
1.4 Aspectos relevantes
Los aspectos más relevantes de este trabajo de estudio corresponderían a redefinir
líneas de acción en la guía de procedimientos de enfermería para mejorar la calidad
de atención en pacientes oncológicos ya que la presencia de neutropenia en pediatría
suele asociarse a causas infecciosas, patologías malignas o fármacos y es un motivo
frecuente de internación y se requerirán nuevos estudios que avalen estos resultados.
31
Capítulo 5
Propuesta
5.1. Tema
Actualización de guía de procedimientos de enfermería para pacientes pediátricos
con neutropenia
5.2. Descripción
Esta guía de procedimiento de cuidado estándar, se aplicará a todos aquellos
pacientes pediátricos que ingresen o estén hospitalizados con diagnóstico médico de
neutropenia febril/no febril.
5.2.1 Objetivo
Disminuir el riesgo entrada de microorganismos y mantener las medidas terapéuticas
pautadas, para el restablecimiento de los pacientes neutropénicos.
5.2.2. Criterios de aplicación de la guía de procedimiento de enfermería
Materiales para procedimiento de aplicación del PAE (guía 007)
Materiales y equipos para procedimiento de aseo de cavidad bucal en pacientes con
mucosistis (guía 014)
Materiales y equipos para colocación de EPP (guía 005)
5.2.3 Pasos a seguir
1.- Crear una relación directa entre paciente, familia y equipo médico para brindar
confianza y empatía, y así aplicar el PAE (ver guía 007)
32
2.- Establecer el plan de cuidados del paciente estableciendo prioridades, aplicadas
en el PAE.
3.- Identificar, con el paciente o familiares, las prácticas culturales que puedan
afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente y familiar pueda elegir de
manera informada, aplicando la comunicación intercultural.
4.- Identificar las razones principales del ingreso, si procede.
5.- Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos recientes e
importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de cuidados.
6.- Describir el régimen de tratamiento con las indicaciones respectivas de
enfermería.
7.- Coordinar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban completarse en
las próximas 24 horas.
8.- Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y
síntomas presentes durante cada turno y registrados en la historia clínica.
9.- Valorar el deterioro de la mucosa oral y riesgos de infección r/c mielosupresión
inducida por el tratamiento de quimioterapia.
10.- Enseñar al paciente y familia, a identificar signos de alarma como fiebre,
vómito, diarrea, dolor, sangrado o infección para evitar complicación.
11.- Recomendar el lavado frecuente de manos y la higiene perineal después de cada
evacuación.
12.- Evitar el contacto con personas afectadas de enfermedades transmisibles.
13.- Administrar factores de crecimiento, si está prescrito por el médico.
14.- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
33
15.- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel o
membranas mucosas.
16.- Mantener las vías aéreas abiertas.
17.- Realizar higiene oral.
18.- Control de ingesta y eliminación estricto.
19.- Fomentar el descanso, sugiriendo realizar cambios de posición frecuente.
20.- Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo, resumiendo los
progresos en las metas fijadas y resultados esperados.
21.- Educar con lenguaje claro e intercultural sobre los cuidados necesarios y riesgos
a identificar por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica
después del alta.
22.- Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería en el plan de
egreso, guía 044.
5.3. Validez de la Propuesta
La presente propuesta fue validada por la Lcda. Marlene Macías Zambrano, Mg.
Sc., Coordinadora de Docencia e Investigación del Hospital Oncológico “Julio
Villacreses Colmont” de SOLCA Manabí.
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Conclusiones
La presente investigación, permite la formulación de las siguientes conclusiones
en relación con los objetivos establecidos:
Una de las complicaciones en pacientes pediátricos neutropénicos oncológicos
con diversas patologías, que acuden al Hospital de SOLCA Manabí fue las
Infecciones Bacterianas que presentaron 140 pctes que corresponde al 53,63% de una
muestra de 261 pacientes durante el periodo de enero a marzo de 2016.
Entre los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de las complicaciones
de la neutropenia en pediátricos oncológicos se debe considerar el manejo
ambulatorio inadecuado por parte de los familiares debido a su desconocimiento lo
que no permite llevar un trabajo en conjunto con el equipo de salud y al
cumplimiento inadecuado de la guía de atención de los pacientes neutropénicos.
Como parte de los lineamientos para la actualización de la guía de procedimientos
de enfermería en el hospital de SOLCA Manabí, se han sugerido algunas directrices
inherentes a las complicaciones de la neutropenia en pediátricos oncológicos.
Recomendaciones
Actualizar la guía de atención de enfermería, con la finalidad de disminuir las
Infecciones que pueden darse durante el procedimiento, y que su uso sea aplicable en
el accionar diario, evitando el riesgo de morbimortalidad.
Capacitar y concientizar a los familiares y cuidadores principales de pacientes
pediátricos oncológicos para que contribuyan en el cuidado ambulatorio de los niños
e identifiquen signos de alarma para evitar complicaciones.
Que exista un trabajo multidisciplinario para implementar un sistema de
vigilancia epidemiológica que permitir reportar estos casos y los riesgos que puedan
presentarse, el mismo que debería ser presentado a las autoridades del Hospital.
35
BIBLIOGRAFIA
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pediátricos oncológicos con neutropenia. Cartagena.
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niños con cáncer. Revista Chilena de Infectología.
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en niños con leucemiamieloideaguda y leucemia linfoblástica aguda. Chile.
Llamas, D. R. (2014). Abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con
neutropenia febril. Revista Hematológica Mexicana.
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36
Territo, M. (2016). Tratamiento de la neutropenia. www-mdsmanuals.com.
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Toscano Rodríguez, S. M., & Galindo Ángel, A. F. (2013). Caracterización de los
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Valdivieso, M. J. (2013). Fiebre y netropeniaen pacientes oncológicos
pediátricos,Estudio del patrónlocal de microorganismos responsablesde
infección grave. Madrid.
Valdivieso, M. J. (2013). Fiebre y neutrpenia en pacientes oncológicos
pediátricos,Estudio del patrón local de microorganismos responsables de
infección grave. Madrid.
37
Anexos
38
ARBOL DEL PROBLEMA
NEUTROPENIA
EFECTOS Y CONSECUENCIAS
PUS EN SITIOS DE INSERCIÓN DE
CATETERES VENOSOS
FIEBRE LESIONES DE LA
MUCOSA GASTROINTESTINAL
CAUSAS DEL PROBLEMA
INFECCIONES VIRALES INDUCCIÓN DE
FÁRMACOS
INFECCIONES BACTERIANAS
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OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
DEFINICION
ESCALA DE MEDICION
INDICADOR
VERIFICADOR
Neutropenia
La Neutropenia se puede definir como la reducción en el número
absoluto de neutrófilos en la circulación de sangre.
Cualitativa
SI
Historia Clínica VARIABLE
DEPENDIENTE
DEFINICION ESCALA DE MEDICION
INDICADOR
VERIFICADOR
Estado
psicoemocional de los niños
Describir cualquier interacción psicológica con las emociones.
http://diccionario-internacional.com/definitions/?
spanish_word= psychoemotional
Cualitativa
Buena Mala
Historia Clínica
Diagnóstico
Un diagnóstico son el o los resultados que se arrojan luego
de un estudio, evaluación o análisis sobre determinado
ámbito u objeto. ... Via Definicion.mx:
http://definicion.mx/diagnostico/
Cualitativa Oncohematologicas Tumores sólidos Historia Clinica
40
VARIABLE INTERDEPENDIE
NTE
Edad
Edad, con origen en el latín aetas, es un vocablo que permite hacer mención al tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo. (Diccionario de
la lengua española, 23 ava Edición 2016)
Cuantitativa
1 a 5 años 6 a 10 años 11 a 15 años
16 y más
Historia Clínica
Sexo
Conjunto de las peculiaridades que caracterizan los individuos
de una especie (Diccionario de la lengua
española, 23 ava Edición 2016)
Cualitativa Masculino Femenino Historia Clinica
41
PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS DE ENERO A
MARZO 2016
Principales causas de Neutropenia
Tabla #
Neutropenia por complicaciones f %
Infecciones bacterianas 140 53,63
Infecciones respiratorias 40 15,32
Mucositis 70 26,81
Colitis 11 4,21
Total 261 100
Fuente: Hospital Oncológico Solca
Gráfico #
42
Grupos de edad de pacientes pediátricos
Tabla #
Grupos de edad f %
0 - 5 100 38,31
6 – 10 110 42,14
11 – 15 0 0,00
15 - + 51 19,54
Total 261 100,00
Fuente: Hospital Oncológico Solca
Gráfico #
43
GUIA EXISTENTE
Esta guía de procedimiento de cuidado estándar, se aplicará a todos aquellos
pacientes pediátricos que ingresen con diagnóstico médico de neutropenia febril/no
febril, grado 3-4, diarrea grado 3-4, mucositis grado 3-4 y sospecha de oclusión
intestinal.
5.2.1 Objetivo
Disminuir el riesgo entrada de microorganismos y mantener las medidas terapéuticas
pautadas, para el restablecimiento del paciente neutropénico.
5.2.2. Criterios de aplicación de la guía de procedimiento de enfermería
Materiales para procedimiento de aplicación del PAE (guía 007)
Materiales y equipos para procedimiento de aseo de cavidad bucal en pacientes con
mucosistis (guía 014)
Materiales y equipos para colocación de EPP (guía 005)
5.2.3 Pasos a seguir
1.- Aplicar la fase uno del PAE (ver guía 007), tomando a consideración
parámetros a seguir como: respiración, alimentación, eliminación, descanso, higiene
personal, movilidad, seguridad, estatus funcional, estado de la piel y mucosas, riesgo
de ulceras por presión (UPP), capacidad sensorial, aspectos psicológicos y sociales.
2.- Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.
3.- Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos, resultados e
intervenciones, basados en la fase 2, 3, 4, 5 del PAE (ver guía 007).
4.- Establecer el procedimiento de identificación y protección de pacientes
vulnerables (valoración de riesgos), y y en coordinación con el facultativo en la
asignación de camas y tipo de aislamiento, anexo 10.
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5.- Proporcionar al paciente la carta de derechos y obligaciones del paciente y
familiares.
6.- Proteger la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.
7.- Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y
el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento.
8.- Identificar, con el paciente o familiares, las prácticas culturales que puedan
afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente y familiar pueda elegir de
manera informada.
9.- Facilitar la comunicación intercultural.
10.- Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente) de manera
culturalmente adecuada.
11.- Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede.
12.- Identificar los diagnósticos médicos y de cuidados clave, si procede.
13.- Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos recientes e
importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de cuidados.
14.- Describir el régimen de tratamiento con las indicaciones respectivas de
enfermería.
15.- Identificar y coordinar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban
completarse en las próximas 24 horas.
16.- Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y
síntomas presentes durante cada turno y registrados en la historia clínica.
17.- Valorar el deterioro de la mucosa oral r/c el tratamiento de quimioterapia.
18.- Valorar los riesgos de infección r/c mielosupresión inducida por el tratamiento
de quimioterapia.
45
19.- Enseñar al paciente y familia, pautas posibles de prevención de la infección.
20.- Recomendar el lavado frecuente de manos y especialmente antes de las comidas.
21.- Comunicar síntomas abdominales o dolor de espalda.
22.- Recomendar la higiene perineal después de cada evacuación.
23.- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
24.- Evitar el contacto con personas afectadas de enfermedades transmisibles.
25.- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
26.- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
27.- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, de glóbulos blancos y los
resultados diferenciales.
28.- Administrar factores de crecimiento, si prescrito.
29.- Seguir las precauciones propias de una neutropenia.
30.- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
31.- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel o
membranas mucosas.
32.- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al médico.
33.- Valorar vómitos r/c quimioterapia.
34.- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance
de la emesis.
35.- Medir o estimar el volumen de la emesis.
36.- identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o
contribuir el vómito. 46
37.- Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores,
ruido y estimulación visual desagradable).
38.- Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vómito
(ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).
39.- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
40.- Mantener las vías aéreas abiertas.
41.- Proporcionar poyo físico durante el vómito.
42.- Proporciona alivio durante el episodio del vómito (lavar la cara…).
43.- Realizar higiene oral.
44.- Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar
líquidos al paciente (dando por sentado un peristaltismo y tracto gastrointestinal
normal).
45.- Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de 30
minutos no se han producido vómitos.
46.- Controlar si hay daños en el esófago y en la faringe posterior, en caso de que el
vómito y las arcadas sean prolongadas.
47.- Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.
48.- Fomentar el descanso.
49.- Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de
control del vómito.
50.- Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
51.- Resumir los progresos en las metas fijadas y resultados esperados.
52.- Determinar las capacidades del paciente para el alta.
47
53.- Colaborar con el médico, paciente, familiar ser querido y demás miembros del
equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.
54.- Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por
parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.
55.- Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería en el plan de
egreso, guía 044.
56.- Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.
48
49
51
