Ansale Cadeleña Edillor Miro Obando Ong Peralta Pepino Yuson.
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el área de cuidados intensivos. AUTORES: MARÍA BELEN OBANDO MACIAS, ALISON PAULETTE SANTILLAN OJEDA TUTOR: DR. HOMERO CEVALLOS ÁLAVA GUAYAQUIL, ABRIL, 2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el área de
cuidados intensivos.
AUTORES: MARÍA BELEN OBANDO MACIAS, ALISON PAULETTE SANTILLAN OJEDA
TUTOR: DR. HOMERO CEVALLOS ÁLAVA
GUAYAQUIL, ABRIL, 2018
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA: “Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el área de cuidados
intensivos”
HH María Belén Obando Macías y Alison Paulette Santillán Ojeda
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Dr. Homero Alberto Cevallos Álava
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: (día) de Mayo de 2018 No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Biomedicina y Epidemiologia
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS: Neumonía, ventilación mecánica, morbilidad, tiempo.
RESUMEN/ABSTRACT: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se define como neumonía
nosocomial, inflamación del parénquima pulmonar de origen infeccioso que se desarrolla después de 48 horas de
intubación endotraqueal y ventilación mecánica, la cual no estaba presente ni en periodo de incubación al momento
del ingreso; o que es diagnosticada a las 72 horas de extubación y retiro de ventilación mecánica. Existe una gran
prevalencia de la misma en las unidades de cuidados intensivos y es la principal causa de muerte por infección
intrahospitalaria. La letalidad en pacientes ventilados por más de 48 horas es de 20 a 25%, con 1% adicional por
cada día de ventilación mecánica (VM). Este es un serio padecimiento que necesita un especial enfoque preventivo,
tanto del personal médico como los demás colaboradores de Salud en el área de cuidados intensivos, con el afán de
no prolongar la estadía del paciente y disminuir la morbimortalidad. Identificar si la colonización orofaríngea y la
presencia de coma o sedación profunda contribuyen con la aparición de neumonía en pacientes con ventilación
mecánica en el área de cuidados intensivos del Hospital Abel Gilbert Pontón entre 2015 2017; contribuirá en la
determinación del tiempo de instauración de NAVM.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:+593985297535
+593960585704
E-mail:[email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN (C00RDINADOR
DEL PROCESO UTE)::
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No. DE CLASIFICACIÓN:
III
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dr. Frank Sánchez Villacres revisor del trabajo de
titulación Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el
área de cuidados intensivos, certifico que el presente trabajo de titulación
elaborado por María Belén Obando Macías y Alison Paulette Santillán Ojeda,
con CI. 0940441462, 1724792575, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO, en la carrera-
facultad ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes encontrándose
apto para su sustentación.
DOCENTE TUTOR REVISOR
CI:______________
IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, María Belén Obando Macías y Alison Paulette Santillán Ojeda con C.I. No.
0940441462, 1724792575 certificamos que los contenidos desarrollados en este
trabajo de titulación, cuyo título es “Tiempo de ventilación mecánica para el
desarrollo de neumonía en el área de cuidados intensivos” son de nuestra absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*,
autorizamos el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de
Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
María Belén Obando Macías Alison Paulette Santillán Ojeda
C.I. No. 0940441462 C.I. No. 1724792575
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,
tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su
actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la obra con fines académicos.
V
VI
VII
DEDICATORIA
A Dios en quien mantuvimos nuestra fe a pesar de todos los obstáculos que se
presentaron desde que iniciamos esta travesía universitaria. A nuestros padres
por la educación, el apoyo incondicional, el impulso y las palabras de aliento
durante todos estos 7 años.
El trayecto fue difícil pero a nuestro lado siempre estuvieron buenos amigos y
grandes maestros que nos ayudaron a no rendirnos y a verle el lado bueno a
cada derrota.
A nuestros hermanos por su motivación y admiración en el transcurso de toda
la carrera. Y de manera muy personal agradecemos a Dios por la oportunidad
de habernos conocido durante el camino, por mantener nuestra amistad y
permitirnos llegar juntas a la meta.
VIII
AGRADECIMIENTO
A Dios que fue nuestra guía y apoyo a lo largo de nuestros años académicos,
quien nos ha mantenido perseverantes y optimistas para terminar con éxito este
trabajo de investigación y poder obtener nuestro título profesional.
A nuestro tutor, Dr. Homero Alberto Cevallos Álava que siempre estuvo
dispuesto a orientarnos, guiarnos y realizar las respectivas correcciones durante
todo el proceso, y que mediante su paciencia y conocimiento logramos la
culminación del mismo.
Y por último y no menos importante a todos nuestros amigos y futuros colegas
que nos ayudaron incondicionalmente a lo largo de este proceso y formaron
parte de nuestras vidas durante todos estos años. Fue duro el camino pero al
final todo valió la pena.
IX
CONTENIDO
Resumen ....................................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... XIV
CAPÍTULO I ................................................................................................................…..15
1.EL PROBLEMA ............................................................................................................ 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................. 15
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................... 16
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .......................................................................... 16
1.4 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 17
1.5 VIABILIDAD………………………………………………………………………………………………………………..18
1.6 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................... 18
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 20
2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 20
Definición ............................................................................................................................ 20
Epidemiologia ...................................................................................................................... 21
Fisiopatología ...................................................................................................................... 22
Agentes causales ................................................................................................................. 24
Tipos de neumonia asociada a ventilacion mecánica .......................................................... 25
Factores de riesgo ............................................................................................................... 25
Diagnóstico .......................................................................................................................... 29
Prevención........................................................................................................................... 32
2.2 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS .................................................................................. 34
2.4 MARCO LEGAL ........................................................................................................ 35
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 38
MATERIALES Y METODOS ............................................................................................. 38
X
3.1 MATERIALES............................................................................................................ 38
Recursos Utilizados: .................................................................................................. 39
3.2 Universo y Muestra: ............................................................................................ 40
Universo: ..................................................................................................................... 40
Muestra:....................................................................................................................... 40
3.3 Criterios de inclusión: ......................................................................................... 40
3.4 Criterios de exclusión: ........................................................................................ 41
MÉTODOS ..................................................................................................................... 41
3.5 TIPO DE INVESTIGACION......................................................................................... 41
CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 44
RESULTADOS ................................................................................................................. 44
DISCUSIÓN .................................................................................................................... 49
CONCLUSIONES ............................................................................................................. 50
RECOMENDACIONES .................................................................................................... 51
Capítulo VI .................................................................................................................... 52
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 52
XI
INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS
GRAFICO 1. Modelo de patogénesis de neumonía asociada a ventilador
.......................................................................................................……..….15
GRAFICO 2. Factores extrinsecos e intrinsecos para el desarrollo de neumonía
asociada a ventilacion mecanica ................................................................. ..21
TABLA 1. Criterios de Johanson ....................................... ….........................22
TABLA2.Clinical pulmonary infection score,
CPIS……………………………………………………………………………….….22
TABLA 3. Casos de neumonía asociada a ventilación mecánica
registrados…………………………………………………………………..……..…36
GRAFICO 3. Casos de neumonía asociada a ventilación mecánica
registrados………………………………………………………………………..…..36
TABLA 4. Sexo de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica………………………………………………………………..37
GRAFICO 4. Sexo de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica……………………………………………………………..…37
TABLA 5. Rango de edad de pacientes que presentaron Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica…………………………………………………...…………...38
GRAFICO 5. Rango de edad de pacientes que presentaron Neumonía Asociada
a Ventilación Mecánica……………………………………………..………………38
TABLA 6. Factores de riesgo….........................................................................39
GRAFICO 6. Factores de riesgo……………………………………………………39
TABLA 7. Rango de tiempo de ventilación mecánica para la aparición de
Neumonía……………………………………………………….……………………40
GRAFICO 7. Rango de tiempo de ventilación mecánica para la aparición de
Neumonía…………………………………………………………………………….40
12
RESUMEN
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es considerada la
principal causa de infección intrahospitalaria con una alta incidencia en las
unidades de cuidados intensivos, y así mismo posee una tasa de mortalidad muy
elevada especialmente las de presentación tardía, que son adquiridas a partir
del 5° día de soporte ventilatorio o con factores de riesgo para gérmenes
multidrogorresistentes, por lo que se establecen graves complicaciones que
producen resultados fatales para el paciente y extienden el consumo de recursos
sanitarios de forma exponencial.34
En el Hospital Abel Gilbert Pontón se realizó un estudio cuyo Objetivo General
fue determinar el tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía
en la unidad de cuidados intensivos, en pacientes hospitalizados durante el
periodo 2015 hasta el 2017.
La Metodología que se utilizó fue de enfoque cuantitativo, diseño no
experimental, de corte transversal, retrospectivo, observacional, ordenado y
diferencial. Entre los resultados que se obtuvieron encontramos un mayor
número de casos en pacientes con edades superiores a los 65 años, y con
incidencia significativa se hallaron diagnósticos de neumonía en individuos
hospitalizados por más de 72 horas posteriores a la ventilación mecánica. Se
concluye que se presentó una alta prevalencia de neumonía en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital Abel Gilbert Pontón mayoritariamente durante
el año 2017, tomando como referencia 3 años para la investigación.
Palabras claves: neumonía, ventilación mecánica, incidencia, tiempo.
13
SUMMARY
The pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) is considered the
main cause of in-hospital infection with a high incidence in intensive care units,
and it also has a very high mortality rate, especially those of late presentation,
which are acquired from of the 5th day of ventilatory support or with risk factors
for multidrug resistant germs, for which serious complications are established
that produce fatal results for the patient and extend the consumption of health
resources exponentially.
In the Abel Gilbert Pontón Hospital, a study was carried out whose General
Objective was to determine the time of mechanical ventilation for the
development of pneumonia in the intensive care unit, in patients hospitalized
during the period 2015 until 2017.
The methodology used was a quantitative approach, non-experimental, cross-
sectional, retrospective, observational, ordered and differential design. Among
the results that were obtained, we found a greater number of cases in patients
older than 65 years, and with a significant incidence, pneumonia diagnoses were
found in individuals hospitalized for more than 72 hours after mechanical
ventilation. We conclude that there was a high prevalence of pneumonia in the
intensive care unit of the Abel Gilbert Pontón Hospital, mostly during the year
2017, taking as reference 3 years for the investigation.
Keywords: pneumonia, mechanical ventilation, incidence, time.
14
INTRODUCCIÓN
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se define como
neumonía nosocomial, inflamación del parénquima pulmonar de origen
infeccioso que se desarrolla después de 48 horas de intubación endotraqueal y
ventilación mecánica, la cual no estaba presente ni en periodo de incubación al
momento del ingreso; o que es diagnosticada a las 72 horas de extubación y
retiro de ventilación mecánica. Existe una gran prevalencia de la misma en las
unidades de cuidados intensivos y es la principal causa de muerte por infección
intrahospitalaria. Frecuentemente se aíslan microorganismos, que varían según
el paciente, que prolongan la estancia hospitalaria; generalmente, la NAVM es
de origen polimicrobiano, predominando los bacilos gramnegativos, causantes
del 60% de los casos. El diagnóstico se fundamenta en tres aspectos: 1) signos
sistémicos de infección, 2) aumento de infiltrados en la radiografía de tórax (o
nuevos) y 3) evidencia bacteriológica de infección del parénquima pulmonar. Y
a la hora de seleccionar el tratamiento de elección se deberán considerar
aquellos microorganismos dominantes en cada hospital y UCI.31
La letalidad en pacientes ventilados por más de 48 horas es de 20 a 25%, con
1% adicional por cada día de ventilación mecánica (VM). Este es un serio
padecimiento que necesita un especial enfoque preventivo, tanto del personal
médico como de los demás colaboradores de Salud en el área de cuidados
intensivos, con el afán de no prolongar la estadía del paciente y disminuir la
morbimortalidad. Identificar si la colonización orofaríngea, como la existencia de
placa dentobacteriana, y la presencia de coma o sedación profunda contribuye
con la aparición de neumonía en pacientes con ventilación mecánica en el área
de cuidados intensivos del Hospital Abel Gilbert Pontón entre 2015 a 2017; con
el afán de determinar del tiempo de instauración de NAVM. 32
15
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La tasa de incidencia que contiene la literatura médica mundial con respecto a
la NAVM es de 7 casos por 1000 días de asistencia mecánica a la ventilación
(AMV), acunando de 1 hasta los 20 casos/1000 días-ventilador. La NAVM es
considerada una infección nosocomial muy habitualmente adquirida durante la
hospitalización en UCI, presentada mayoritariamente en el 60% de los
pacientes.2
En el 2012, la coincidencia de NAVM en México, ocupó el segundo lugar de las
contaminaciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 días ventilador; en
Establecimientos Hospitalarios Especializados de 12 hasta 25/1000 días-
ventilador; en Hospitales de Traumatología y Ortopedia entre los 4.9 hasta
18.9/1000 días-ventilador y en Hospitales de Cardiología mantienen un 17 a
51.3/1000 días-ventilador.3
Los pacientes, en los cuales se sostenga por más de 48 horas la asistencia
mecánica a la ventilación (AMV), tendrán una mortandad del 20% al 25% con
un 1% adicional por cada día de AVM. El riesgo de presentar neumonía se cree
que es 21 veces superior en individuos con AVM, confrontando a los pacientes
no sometidos a este procedimiento. La NAVM provoca una letalidad adicional
que oscila entre el 35 al 70% en los sobrevivientes, además de extender
significativamente los días de hospitalización que varían entre 19 a 45 días. La
mortalidad asciende en un 76% si microorganismos multirresistentes son los
causantes de la patología.17
En Quito (Ecuador) se realizó un estudio con aproximadamente 776 pacientes,
que abarcó dos unidades de cuidados intensivos (UCI), en las cuales se registró
una incidencia considerable de infecciones nosocomiales semejantes a la de
países como Brasil, Colombia y Perú. La investigación se mantuvo durante 14
meses, aportando datos que indicaron que la neumonía nosocomial (asociada
16
a la ventilación mecánica) es la primordial infección en las UCI, seguida de las
acontecidas en las vías urinarias, las relacionadas a los catéteres intravenosos
y la propagación a nivel sanguíneo. Esta indagación está justificada bajo
una perspectiva estadística cuyo cálculo se expresa de acuerdo al número de
casos de neumonía por cada 1000 días de ventilación mecánica. 1
Estados Unidos tiene una incidencia de -10 neumonías por cada 1000 días de
ventilación mecánica. España, alrededor de 10 y en Ecuador se estima hay
alrededor de 20 neumonías por cada 1000 días de ventilación mecánica.13
Se ha determinado también un alta prevalencia en el Hospital Abel Gilbert
Pontón, de casos clínicos de NAVM, motivo por la cual se decide determinar el
tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía, con el fin de
diseñar estrategias para identificar los posibles factores predisponentes en la
aparición de neumonía en pacientes con AMV.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo Influye el tiempo de ventilación mecánica en el desarrollo de Neumonía,
en los pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos del Hospital
Abel Gilbert Pontón, en el periodo del 2015 al 2017?
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
GENERAL
Determinar el tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía
en el área de cuidados intensivos del Hospital Abel Gilbert pontón en el
periodo del 2015 al 2017.
ESPECIFICOS
Establecer la prevalencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica en
el área de cuidados intensivos del HAGP durante el periodo del 2015 al 2017.
17
Identificar los factores predisponentes para la aparición de neumonía
asociado al tiempo de ventilación mecánica
Determinar la morbilidad-mortalidad en los pacientes con NAVM en los casos
de estudio, en el área de cuidados intensivos.
Relacionar los factores de riesgo con el tiempo de ventilación mecánica para
el desarrollo de neumonía.
1.4 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo está orientado a determinar, analizar y relacionar el tiempo
de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía, en pacientes
hospitalizados en el área de cuidados intensivos del Hospital Abel Gilbert Pontón
en el periodo del 2015 al 2017, cuyos factores pueden estar relacionados con la
presencia de coma o sedación profunda y la colonización orofaríngea (presencia
de placa dentobacteriana). El desarrollo de Neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM) ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, mayor
frecuencia para el desarrollo de otras complicaciones y alto riesgo de muerte.
En el Hospital Abel Gilbert Pontón se ha observado una frecuencia importante
de casos en el área de cuidados intensivos que pudieron ser evitados
precozmente. Es responsabilidad del Personal de Salud plantearse medidas con
la finalidad de identificar y detectar los factores predisponentes que intervienen
en el tiempo de ventilación mecánica asistida para el desarrollo de Neumonía.
Se procurará investigar los factores predisponentes que pueden presentarse
durante la estancia hospitalaria y que puedan condicionar a un mayor tiempo de
ventilación mecánica para el desarrollo de Neumonía. Una vez concluida la
investigación, se generará una base de datos con información confiable y
relevante, que servirá para determinar el tiempo de ventilación mecánica para el
desarrollo de neumonía y así poder desarrollar proyectos para educar al
personal hospitalario de las áreas de cuidados intensivos sobre los factores de
riesgo que inciden en la aparición de NAVM.
18
1.5 VIABILIDAD
Este trabajo es viable por cuanto se dispone de la autorización de los directivos
del Hospital Abel Gilbert Pontón y se cuenta con el apoyo de los Profesionales
de la Institución específicamente del área de Cuidados Intensivos. Además la
prevalencia de los casos es importante, y suficiente para realizar una
investigación.
1.6 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Estudio de carácter retrospectivo con enfoque en el tiempo de ventilación
mecánica para el desarrollo de neumonía; se realiza este estudio mediante
recolección de datos del área de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón.
NATURALEZA:
Naturaleza: Investigación documental a partir de Historias Clínicas
Institucionales
Área: Neumonía asociada a ventilación mecánica
Campo de acción: tiempo de ventilación mecánica
Tema: Determinar el tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de
neumonía en el área de cuidados intensivos del Hospital Abel Gilbert
pontón en el periodo del 2015 al 2017
Ubicación: Hospital Abel Gilbert Pontón
Período. 2015-2017
HIPOTESIS
H0: Mientras mayor sea el tiempo de ventilación mecánica, el paciente no tendrá
un elevado riesgo de adquirir Neumonía además de empeorar su situación
médica y prolongar su estancia hospitalaria.
19
H1: Mientras mayor sea el tiempo de ventilación mecánica, el paciente tendrá
un elevado riesgo de adquirir Neumonía además de empeorar su situación
médica y prolongar su estancia hospitalaria
1.7 VARIABLES
DEPENDIENTE
Neumonía asociada a ventilación mecánica.
INDEPENDIENTE
Tiempo de ventilación mecánica.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
TIPO DE
VARIABLE
FUENTE
V.
Dependiente:
Neumonía
asociada a
ventilación
mecánica
Enfermedad
Clínicos
Paciente con
secreciones
purulentas y
fiebre
cualitativa
Historia
clínica
Imágenes
Infiltrados
nuevos o
progresivos,
consolidación,
cavitación y
derrame pleural
cualitativa
V.
Independiente:
Tiempo de
ventilación
mecánica
Se define…
Clinica
Asociado a la
colonización
orofaríngea y la
presencia de
coma o sedación
profunda
Historia
clínica
20
CAPITULO II
2.1 MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN
Se conceptualiza a la neumonía asociada a ventilación mecánica como una
complicación pulmonar que se desarrolla a partir de las 48 a 72 horas después
de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica; que no se encontraba
presente, que no se hallaba en incubación, al momento de la intubación y
ventilación mecánica; o que se determina a las 72 horas posteriores de la
extubación y el retiro de la ventilación mecánica. 6
En la Unidad de Cuidados Intensivos, la neumonía asociada al ventilador es la
infección hospitalaria más predominante y severa, y es la razón de más del 50%
de las recomendaciones de antibióticos por infecciones nosocomiales. 7
En individuos con vía aérea artificial predominan en un 80% los casos de
neumonía nosocomial. 8
Alrededor del 9% y 27% perjudican a todos los pacientes en estado grave. 9
Adicional al tiempo, este tipo de patología debe incorporar:
Aparición de esputo supurativo.
Alza térmica cuantificada.
Leucocitos en rango inferior de 4000 o superior de 4000 x 103/mm3
Concluidos 2 días de mejoría, el paciente necesita la prolongación en un
20% de los requerimientos de FiO2 al menos mientras 48 horas o la
elevación de los requerimientos diarios de PEEP mínimo 3 cmH2O
durante 2 días. 18
21
EPIDEMIOLOGÍA
Los individuos sujetos a ventilación mecánica muestran una frecuencia de 6
a 20 veces más elevada de adquirir neumonía, con una frecuencia alrededor del
1% y 3% por día de intubación y ventilación mecánica. La misma que asciende
hasta en un 70% en quemaduras extensas o en circunstancias de distrés
respiratorio agudo.10
Se le otorga una letalidad que se mantiene entre el 24 al 76%, y la morbilidad
valorada como extensión de su estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos, se
intensifica representativamente. 8
Las infecciones intrahospitalarias ocasionan alrededor del 60% de las muertes
en pacientes con NAVM, con un índice de mortalidad fluctuando entre 7% al
76% y además varían dependiendo de la definición, tipo de establecimiento
hospitalario o UCI, la población y circunstancias del paciente.
Las acotaciones médicas a nivel internacional reportan que la incidencia
media de NAVM se mantiene entre los 7 casos por 1,000 días de asistencia
ventilatoria mecánica (AVM), reportando desde 1 hasta 20 casos/1,000 días
ventilador. 11
INCIDENCIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACION MECÁNICA
Según el Canadian Healthcare System CHS entre el 10,6 por 1000 días
de ventilador mecánico.
Según ENVIN entre el 11,5 por 1000 días de ventilación mecánica.
Conforme el National Healthcare Safety Network NHSN entre el 2,1 al 11
por 1000 días de ventilador mecánico.
Alrededor del 18,6 por 1000 días de ventilación mecánica según la
International Nosocomial Infection Control Consortium INICC. 12
En los países latinoamericanos se exhiben grandes desigualdades cuando son
confrontados con otras potencias mundiales, en características genéticas,
avances investigativos o calidad de los servicios de salud.
22
Con fundamento se ha instaurado la hipótesis de que la incidencia y factores
de riesgo serán diferentes a los que se presentan en los países desarrollados,
que cuentan con una programación y personal competente en vigilancia
epidemiológica con alta dedicación vinculada con la Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica 13
FISIOPATOLOGÍA
Existen microorganismos que atacan el epitelio de vías aéreas respiratorias
bajas, se anexan a la mucosa y originan infección, a partir de los siguientes
delineamientos:
Secreciones colonizadas derivadas de la orofaringe, o por el reflujo del
contenido estomacal a la orofaringe y de allí al aparato respiratorio
mediante microaspiraciones;
Propagación de la infección por cercanía;
acarreo de microorganismos a través de la vía hematógena desde otro
sitio al pulmón;
mediante la aspiración de aire contaminado o por el uso de aerosoles
médicos19
La inhalación de secreciones oriundas de la orofaringe es la vía
usualmente empleada en pacientes con AVM.
Mediante la intubación endotraqueal se fracciona el aislamiento de la vía aérea
inferior, lo cual estimula la colonización por microorganismos. Los mecanismos
para el neumotaponamiento del tubo endotraqueal son procedimientos de
diagnóstico, tratamiento y prevención de la NAVM diseñados para aislar la vía
aérea, impidiendo pérdidas de aire y la acogida de material a los pulmones, pero
no son completamente seguros. 19-20
La contaminación del material de terapia respiratoria, de broncoscopios y
endoscopios influyen en la presentación de brotes de NAVM en la mayoría de
los casos; los microorganismos mayoritariamente aislados son bacilos Gram
23
negativos no fermentadores tales como: Burkholderia cepacia, Acinetobacter
Baumani y Pseudomonas aeruginosa. 7
Un reservorio importante de microrganismos infectantes es el tubo
endotraqueal, en el cual, éstos se incorporan directo a la superficie del cuerpo
extraño elaborando un biofilm, que es significativamente tolerable a los efectos
de los antimicrobianos y a los mecanismos de protección del huésped, y
simbolizan un sitio de invasión; que pueden aumentar debido a la influencia del
medio ambiente que rodea a los pacientes, además de varios componentes que
entran en comunicación con la piel y mucosas. 14
En los Estados Unidos, los Centros de Control y Prevención de
enfermedades se han apropiado de un modelo para la patogénesis de neumonía
asociada a la ventilación. 12
GRÁFICO 1
MODELO DE PATOGENESIS DE NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR
24
AGENTES CAUSALES
La etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica va a variar
dependiendo del hospital, la Unidad de Cuidados Intensivos y el tipo de
pacientes admitidos. En Estados Unidos el microorganismo más relevante es el
Enterobacter, el Acinetobacter fue el más prevalente en Europa, y el Estafilococo
aureus en Latinoamérica. 15
Con mucha prevalencia la neumonía asociada a ventilación mecánica posee
un origen polimicrobiano con destacado predominio de bacilos Gram negativos
que son los causantes del 60% de los casos, entre los que tenemos:
Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Enterobacteriaceae spp,
Haemophilus influenzae, Klebsiella spp, Escherichia Coli y Serratia marcescens.
16
Así los enfermos pueden clasificarse en 3 grupos. 16
GRUPOS AGENTES CAUSALES
GRUPO 1
Pacientes sin factores de riesgo y con
NAV leve – moderada, aparecida en
cualquier momento de la
hospitalización o NAV grave de
aparición precoz.
Bacilos gram negativos:
Enterobacteriaceae spp, Klebsiella
spp, Escherichia Coli, Proteus.
Gram positivos: Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina,
Streptococcus pneumoniae.
GRUPO 2
Enfermos con factores de riesgo, y
con NAV leve – moderada aparecida
en cualquier momento.
Bacilos gram negativos:
Enterobacteriaceae spp, Klebsiella
spp, Escherichia Coli, Proteus.
Gram positivos: Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina,
Streptococcus pneumoniae.
25
GRUPO 3
Enfermos sin factores de riesgo, con
NAV precoz o pacientes con factores
de riesgo con NAV desarrollada
durante cualquier momento de
estancia en la UCI. Tardía, de más de
5 días de hospitalización
En este grupo son frecuentes los
patógenos de alto riesgo.
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina y Pseudomona aeruginosa.
TIPOS DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Neumonía asociada a ventilación mecánica de inicio temprano
Es la que se instala en las 72 horas posterior a la intubación endotraqueal,
es causada por la flora normal de la orofaringe y su mortalidad es bajo, dentro
de este grupo debemos incluir las neumonías que se producen como resultado
de microaspiraciones de dicha flora, cuya causa principal es una alteración en
los reflejos normales de respiración. 17
Neumonía asociada a ventilación mecánica de inicio tardío
Aparece en enfermos que previamente han recibido terapia antibiótica, hecho
que facilita la colonización y sobreinfección por microorganismos como
Pseudomona aeruginosa, y otros bacilos gram negativos no fermentadores,
enterobacterias multirresristentes, Estafilococo aureus resistente a la meticilina,
aparece después de los 5 días de ventilación y está asociado a una mortalidad
elevada ser cepas multirresistentes. 17
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACION MECÁNICA
Los factores de riesgo facilitan la colonización de microorganismos y alteran
el sistema de defensa de los pulmones. 11
26
Factores intrínsecos
Son aquellos que dependen únicamente del enfermo, y entre ellos tenemos:
edad, sexo, peso, enfermedad de base y otras categorías diagnósticas tales
como cirugía, traumatismo, enfermedad pulmonar crónica, alteración del nivel
de consciencia que se traduce como alteración en la deglución y aspiración de
secreciones.
Siendo los más relevantes:
Posición supina.
Invasión por microorganismos patógenos de la vía respiratoria alta y del
tracto digestivo.
Aparición de placa dentobacteriana.
Adelgazamiento.
Adiposidad.
Edades avanzadas.
Producto inmaduro y bajo peso al nacimiento.
Enfermedades graves degenerativas.
Enfermedad pulmonar subyacente.
Declive del nivel de conciencia.
Enfermedad neurológica o neuromuscular.
Pacientes inmunocomprometidos.
Cirugía torácica o abdominal alta.
Estancia hospitalaria alargada.
Sexo masculino.
Intubación a repetición.
Nutrición enteral.
Escala de Glasgow inferior del 9.
Puntuación de APACHE aumentada.
Malformaciones pulmonar, diafragmática y/o de corazón.
Sepsis o falla multiorgánica.
27
La colonización de la orofaringe y las superficies dentales actúan como un
reservorio de microorganismos que cambian de acuerdo al tiempo de
hospitalización y medidas efectuadas al paciente y pueden llegar fácilmente al
tracto respiratorio; la ventilación mecánica y la aspiración endotraqueal, como
maniobras de intervención, predisponen el desarrollo de Neumonía asociada a
Ventilación Mecánica. 12
FACTORES EXTRÍNSECOS
Se encuentran vinculados con la terapéutica, la intubación y la ventilación
mecánica mayores a 24 horas, siendo éstas las más relevantes, quedando así
en segundo contexto la profilaxis por hemorragia digestiva y los antibióticos que
podrían modificar la flora habitual reemplazándola por microorganismos más
agresivos y resistentes. Más del 50% de los enfermos que ingresan a UCI lo
hacen estando dominados por el microorganismo que en un futuro le provocará
la neumonía nosocomial. 9
Factores de riesgo para el incremento de Neumonía asociada a Ventilación
Mecánica relacionadas con el medio ambiente:
Colocación de sonda nasogástrica.
Aparición de líquido de condensación en el circuito del ventilador.
Realización de intubación nasotraqueal.
Presencia de sinusitis concomitante.
Movilización del paciente fuera de la UCI para la realización de
procedimientos diagnostico-terapéuticos.
28
Factores de riesgo que influyen en el desarrollo de Neumonía asociada a
Ventilación Mecánica asociados con la intervención:
Presencia de intubación endotraqueal.
Aumento de la duración de la asistencia mecánica a la ventilación
(superior a 7 días)
Hospitalización alargada.
Utilización de dispositivos invasivos (líneas vasculares centrales, sonda
vesical, etc.)
Empleo anterior de antibióticos de amplio espectro
Transfusión de glóbulos rojos (efecto inmunomodulador)
Succión del contenido gástrico
Posicionamiento en decúbito supino durante la ventilación mecánica
Cirugía
Es importante reconocer tempranamente los factores de riesgo para el
desarrollo de NAVM, por microorganismos multirresistentes como:
Utilización de antibióticos en los últimos 90 días.
Hospitalización previa por los últimos 90 días.
Estadía hospitalaria superior a 5 días.
Asistencia mecánica a la ventilación mayor de 7 días.
Alojamiento en un asilo.
Reiteración incrementada de resistencia antibiótica en la comunidad o en
la UCI.
Padecimiento o terapia inmunosupresora. 21
29
GRAFICO 2
FACTORES EXTRÍNSECOS E INTRÍNSECOS PARA EL DESARROLLO DE
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
DIAGNÓSTICO
Entre los criterios que se han estipulado para el diagnóstico de Neumonía
asociada a la Ventilación Mecánica tenemos:
Identifciar las manifestaciones Clínicas
Realización de las respectivas técnicas de imagenología
Métodos para sustraer e interpretar muestras broncoalveolares
Análisis de biomarcadores de respuesta del huésped
En 1987 Johanson y otros establecen que la fiebre, leucocitosis, secreciones
traqueobronquiales purulentas y la presencia de nuevos infiltrados pulmonares
en la radiografía de tórax son muy útiles en la orientación del diagnóstico, sin
embargo más tarde se demostró, que no eran ni muy específicos ni muy
sensibles ya que no se identifica el origen infeccioso, lo que dificulta definir una
estrategia óptima en pacientes con únicamente una sospecha clínica.6
30
Tabla 1
CRITERIOS DE JOHANSON
Infiltrados radiográficos nuevos o progresivos. Y por lo menos dos de los
siguientes signos clínicos:
1. Fiebre de más de 38°C
2. Leucocitosis o leucopenia
3. Secreciones purulentas
El Clinical Pulmonary Infection Score CPIS una escala propuesta en 1990
aporta puntos a las siguientes manifestaciones:
Variación en la cuenta leucocitaria
Modificación de la temperatura
Alteración en la cantidad de las secreciones
Presencia de cambios en la placa de tórax
Aparición de Hipoxemia y variantes en los resultados de cultivos de
lavados broncoalveolares
En 2003 dicha escala se modificó y simplificó sus parámetros eliminando la
necesidad de lavados broncoalveolares. 6
Tabla 2
Clinical Pulmonary Infection Score CPIS, Simplificado
31
Beneficio de los estudios de imagen para el diagnóstico de NAVM
La realización de la radiografía de tórax es muy utilizada para hacer las
diferentes definiciones de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica, aunque
aparentemente su valor radica en excluir la presencia de neumonía con base en
la falta de cambios radiográficos, se debe tomar en cuenta que las opacidades
encontradas en la radiografía portátil de un individuo ingresado en la Unidad de
Cuidados intensivos pueden proceder de múltiples enfermedades tales como:
edema pulmonar de cualquier origen, atelectasia, infarto pulmonar, contusión
pulmonar.22
Se ha sugerido a la tomografía de tórax como un procedimiento más sensible
y específico, sin embargo posee limitaciones como: mayor radiación, difícil
acceso y precio elevado. Otra proposición incorpora el uso del ultrasonido de
tórax para decretar si existen avances en la recuperación del proceso
neumónico con el tratamiento establecido.22
Empleo de los biomarcadores en el diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
Existen dos biomarcadores más utilizados como potenciales instrumentos en
el abordaje diagnóstico de NAVM, entre los cuales tenemos: la procalcitonina y
el receptor soluble activador expresado en las células mieloides-1 (sTREM-1).23
El análisis de la procalcitonina destacó en su sensibilidad (41-100%) y
especificidad (24-100%) en las investigaciones realizados hasta el momento;
pero, la exactitud diagnóstica de cada estudio fue comparado tomando en
cuenta diferentes sitios de corte de la misma, desde ≥ 0.5 hasta ≥ 3.9 ng/mL.
Es un mediador inflamatorio de la superfamilia de inmunoglobulinas, el receptor
activador referido en las células mieloides-1 (TREM-1), que se exterioriza en la
superficie de macrófagos, monocitos maduros y neutrófilos. El sondeo de
sTREM-1 para la evaluación diferencial de pacientes con NAVM, hasta el
momento han reportado una afinidad favorable en el diagnóstico y en los niveles
elevados de sTREM-1; sin embargo, debido a la aparición de hallazgos
inestables condicionados por la variabilidad de técnicas para la toma de
32
pruebas, de los criterios diagnósticos utilizados en los estudios y por el uso
previo de antimicrobianos, su desempeño como biomarcador de NAVM no ha
podido demostrarse de manera definitiva. 23-24
PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Se han realizado varios estudios para describir la secuencia de eventos
necesarios para ir desde la esterilidad hasta la infección de la vía aérea y se
considera que desde su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos el paciente
va a experimentar un cambio progresivo de su flora bacteriana residente en
orofaringe por microorganismos que son potencialmente patógenos y que
principalmente por microaspiraciones ingresan hacia la vía aérea inferior
elevando potencialmente el riesgo de que el individuo presente neumonía. 25-26
A continuación se mencionan algunas medidas de prevención de los factores de
riesgo para la NAVM:
Descontaminación digestiva selectiva
Es un proceso que incorpora 3 componentes a las medidas higiénicas
habituales (lavado de manos, uso de bata, uso de guantes).
a. Ciclo corto de 4 días de antibioticoterapia parenteral para eliminar los
microorganismos potencialmente patógenos una vez que el paciente
ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos; suele usarse la cefotaxima
como fármaco de primera elección.
b. Uso diario de antibióticos orofaríngeos en forma de pasta y soluciones
enterales no absorbibles, ambos ricos en tobramicina, polimixina B,
nistatina y vancomicina.
c. Toma de muestras de orofaringe y recto desde que el paciente ingresa a
la Unidad de Cuidados Intensivos y repetir posteriormente una o dos
veces por semana para comprobar la eficacia del periodo de
antibioticoterapia y además hacer vigilancia sobre la aparición de
microorganismos resistentes. 27
33
Stoutenbeek en su estudio de 1984 comprobó que este método disminuyó
un 20% la prevalencia de infección sin embargo no influyó significativamente
sobre la tasa de mortalidad.25
Medidas para prevenir la colonización orofaríngea, asociada al reflujo
gastroesofágico
Dentro de la patogenia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica se
describe a la colonización gástrica por agentes microbianos potencialmente
patógenos que por reflujo gastroesofágico alcanzan la orofaringe y que desde
aquí llegan a la vía aérea superior por microaspiraciones que fluyen alrededor
del tubo endotraqueal.
Abundante información demuestra que la posición semisentada con la cabeza
elevada entre 30-45° y disminuye significativamente el RGE en comparación con
el decúbito supino y por lo tanto disminuye también la incidencia de Neumonía
Asociada a la Ventilación Mecánica. 25-28
Manejo del ventilador y sus dispositivos asociados
a. Limpieza y esterilización del ventilador mecánico y sus circuitos
b. Uso de agua estéril en el enjuague de los equipos
c. Limpieza y esterilización de la parte interna del ventilador
d. Frecuencia del cambio de circuitos del ventilador, incluye mangueras,
válvula espiratoria y humidificador, cada 7 días
e. Vaciamiento del condensado acumulado en los circuitos del ventilador en
forma rutinaria, cuidando de que la movilización no se haga en forma
retrógrada.
f. Aspiración de secreciones. Se considera que debe realizarse únicamente
en presencia de secreciones si una frecuencia rutinaria, esto debido a
que el procedimiento es invasivo y contribuye al ingreso de nuevos
microorganismos.
34
Lavado de manos
Estudios de biología molecular demostraron que es uno de los mecanismos
más eficaces a la hora de prevenir las infecciones intrahospitalarias
independientemente del uso de guantes, por lo tanto es importante prestar una
especial atención a nuevas estrategias para optimizar la técnica de lavado de
manos del personal de salud y en general de todo aquel que tenga contacto con
los pacientes, tomando en cuenta que es un método económico y claramente
eficaz. 30
2.2 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Jorge Richard Rojas Aire, Perú 2014. Hallamos que en correlación al tiempo
de intubación el 78.5% de los pacientes que presentaron neumonía asociada a
ventilación mecánica sostuvieron un tiempo de intubación superior a una
semana, rangos que son concordantes con Heyland y colaboradores, quienes
en un estudio caso control, evaluaron la mortalidad y morbilidad atribuibles a la
NAV en un grupo de 177 pacientes que desarrollaron NAV, además mencionan
que los pacientes con NAV permanecieron hospitalizados en la UCI 4,3 días (IC
95%: 1,5-7,0) más que aquéllos que no desarrollaron NAV. Esta es una de las
cifras de incremento de la estancia más discretas. La mayoría de investigaciones
reportan un aumento de la estancia de entre 10 y 30 días.33
Se consiguieron datos que se relacionan con lo reportado por Rello y
colaboradores quien refiere que los pacientes que desarrollaron neumonía
terminaban por tener un tiempo en ventilación mecánica y estadía en UCI de
14,3+15,5 días y 11,7+ 11 días mientras en aquellos pacientes que no
desarrollaron neumonía fue de 4,7+ 7,0 días y 5,6+6,1 días respectivamente. En
dicho estudio no se encontraron casos de mortalidad en el periodo que
correspondió a la búsqueda, por lo que los datos son contrarios con lo reportado
por Heyland y colaboradores quienes sólo encontraron una tendencia hacia un
aumento de la mortalidad.4
Sin embargo, en un estudio anterior de Fagon y colaboradores, los pacientes
con NAV presentaban una mortalidad del 71% respecto al 29% (P 0.01) para
aquellos pacientes sin NAV. 34
35
Lilian Gabriela Fonseca Cantuña, 2016. En su investigación respecto al factor
edad, se encontraron coincidencias con lo planteado por investigadores (Xiao K,
Su LX, Han BC, Yan P, Yuan N, Deng J, Li J, Xie LX, 2013) que proponen que
la neumonía asociada a la ventilación mecánica es una infección potencialmente
letal y que posee un mal pronóstico en pacientes con edad avanzada. No
obstante, un estudio reportado por (FRANÇA, Débora Feitosa de et al., 2016)
aborda que las infecciones que tienen relación con la atención en salud
presentan una mayor repercusión en la morbilidad y mortalidad de la población,
así como el gasto sanitario. En este ámbito la neumonía asociada a la ventilación
mecánica tiene una incidencia entre el 8 al 28% en adultos. 35
Otro encuesta similar a la presente, se describe en Perú, con un estudio en base
a 41 historias clínicas, en el cual, la edad promedio fue de 69,6 años; se realza
el predominio del género masculino con 68,3% y definen que la edad ≥ 70 años,
así como, la existencia de microorganismos multidrogorresistente (fueron más
frecuentes en los fallecidos 85%), se relacionaron con la alta mortalidad.
2.3 MARCO LEGAL
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,
Protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida
saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad
social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema
nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e
interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones,
programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las
dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación
ciudadana y el control social.
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo
conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y
comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes
niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas
ancestrales y alternativas.
36
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará
conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la
seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con
vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.
Art. 363.- El Estado será responsable de:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención,
curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas
saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario.
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y
proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones
públicas de salud.
4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el
reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas
e instrumentos.
5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos
en la Constitución.
6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el
embarazo, parto y postparto.
7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y
eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la
utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades
epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de
la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales.
8. Promover el desarrollo integral del personal de salud.36
37
2.4 MARCO CONCEPTUAL
Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el
ingreso hospitalario, siempre que se haya excluido un proceso infeccioso
pulmonar presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso, o
aquella neumonía que se presenta en los 7 días tras el alta hospitalaria.
Ventilación mecánica: estrategia terapéutica que consiste en asistir
mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente
o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilación mecánica se puede
recurrir a un ventilador mecánico o a una persona bombeando el aire
manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire.
Unidad de cuidados intensivos: Unidad hospitalaria que da una atención
médica intensiva a los pacientes que padecen una situación grave de salud que
pone en peligro su vida. En una UCI se monitorizan de forma constante los
signos vitales del paciente y se realiza un control de líquidos. Además de los
equipos de vigilancia médica adecuados, las UCI disponen de un personal
médico y sanitario especialmente entrenado para estas tareas.
Placa dentobacteriana: película incolora, pegajosa compuesta por bacterias y
azúcares que se forma y adhiere constantemente sobre nuestros dientes. Es la
principal causa de las caries y de enfermedad de las encías y puede
endurecerse y convertirse en sarro si no se retira diariamente.
Sedación profunda: Grado de sedación por el que una persona duerme
profundamente, pierde sensibilidad y resulta difícil despertarla. La sedación
profunda se logra con medicamentos especiales; se usa para aliviar la ansiedad
durante ciertos procedimientos médicos o quirúrgicos. 37
38
CAPITULO III
3.1 MATERIALES Y METODOS
MATERIALES
Mediante recolección de datos con análisis de historias clínicas por medio del
sistema de estadística.
LOCALIZACION / CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Área de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón, mediante carpetas y
sistema informático ligado al área de cuidados intensivos.
PERIODO DE INVESTIGACION
Desde Enero 2015 a Diciembre 2017
39
RECURSOS EMPLEADOS
HUMANOS
Tutor de la tesis.
Personal del departamento Estadístico del Hospital Abel Gilbert Pontón.
FISICOS
Historias Clínicas
Fichas recolectoras de datos
Papel bond
Bolígrafos
Computadora
Tinta de impresora
Otros
40
3.2 DETERMINACION DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA
Estudio a realizarse en el Hospital Abel Gilbert Pontón, en el Área de Cuidados
Intensivos como un estudio observacional indirecto retrospectivo de corte
transversal.
UNIVERSO
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón en el periodo 2015
– 2017.
POBLACION
Pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos sometidos a
ventilación mecánica.
MUESTRA
Pacientes con diagnóstico de Neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM).
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes ingresados en el área de cuidados intensivos.
Pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Presenten diagnóstico de Neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM).
Historias clínicas completas.
41
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Historias clínicas incompletas.
Pacientes que no se encuentren sometidos a ventilación mecánica.
METODO
3.5 TIPO DE INVESTIGACION
Estudio a realizarse en el Hospital Abel Gilbert Pontón entre 2015 y 2017, en el
área de cuidados intensivos, con enfoque cualitativo, de diseño no experimental,
observacional, analítico y descriptivo, indirecto y retrospectivo de corte
transversal.
DISEÑO DE INVESTIGACION
No Experimental
3.6 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION
Los datos se obtendrán de la revisión de las historias clínicas
42
ANALISIS DE LA INFORMACION
El análisis y recolección de datos se realizara mediante tablas, gráficos,
fórmulas, con medidas de tendencia central y dispersión en la plataforma de
Excel.
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En el presente estudio se respetaran todos los aspectos éticos y legales
pertinentes.
PRESUPUESTO
Autofinanciado por los investigadores.
OBJETIVO ACTIVIDADES Enero
2018
Febrero
2018
Marzo
2018
Abril
2018
Mayo
2018
Establecer la
prevalencia de
Neumonía
asociada a
ventilación
mecánica en el
área de
cuidados
intensivos del
HAGP durante
octubre del 2016
a septiembre del
2017
Contabilizar el
número de
casos
X
43
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Identificar los
factores
predisponentes
para la aparición
de neumonía
asociado al
tiempo de
ventilación
mecánica
Diseño de ficha
recolectora de
datos
X X
Recopilación
de información
X X X
Consolidación
de datos
X X
Determinar la
morbilidad-
mortalidad en
los pacientes
con NAVM en
los casos de
estudio, en el
área de
cuidados
intensivos.
Contabilizar el
número de
casos
X
Relacionar los
factores de
riesgo con el
tiempo de
ventilación
mecánica para
el desarrollo de
neumonía
Análisis
estadístico
X
Presentación
de tesis
X X
Defensa de
tesis
X
44
CAPÍTULO IV
RESULTADOS – GRAFICOS Y TABLAS
Luego de la finalización del presente trabajo de investigación realizado con
enfoque hacia los pacientes que presentaron diagnóstico de Neumonía asociada
a ventilación mecánica, en el Hospital Abel Gilbert Pontón, en la Ciudad de
Guayaquil, se encontró una población significativa recolectada a partir de los
Archivos Estadísticos en el periodo 2015 hasta 2017, demostrando así la
Prevalencia de esta enfermedad en las Unidades de cuidados intensivos.
Tabla 1. Casos de neumonía asociada a ventilación mecánica registrados
AÑO DE RECOLECCION N PORCENTAJE
2015 57 34%
2016 46 27%
2017 65 39%
TOTAL 168 100%
Gráfico 1. Casos de neumonía asociada a ventilación mecánica registrados
Análisis: El año en que más se registraron casos de neumonía asociada a
ventilación mecánica fue en 2017, con 65 casos que correspondieron al 39% del
total; 2016 fue el año en que menos casos se registraron, con un total de 46
correspondiente al 27%.
34%
27%
39%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
2015 2016 2017
RANGO POR AÑOS
2015 2016 2017
45
Tabla 2. Sexo de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
SEXO N PORCENTAJE
HOMBRE 88 52%
MUJER 80 48%
TOTAL 168 100%
Gráfico 2. Sexo de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
Análisis: El estudio de casos de neumonía asociada a ventilación mecánica en
la UCI presentó un predominio del sexo masculino con un total de 88 casos
correspondiente al 52%, mientras que de sexo femenino fueron reportados 80
casos que corresponden al 48%.
PORCENTAJE
HOMBRE 52%
MUJER 48%
52%
48%
RANGO POR SEXO
46
Tabla 3. Rango de edad de pacientes que presentaron Neumonía Asociada
a Ventilación Mecánica
RANGO DE EDADES N PORCENTAJE
15-20 23 14%
21-40 20 12%
41-65 52 31%
> 65 73 43%
TOTAL 168 100%
Gráfico 3. Rango de edad de pacientes que presentaron Neumonía
Asociada a Ventilación Mecánica
Análisis: Del total de casos reportados 73 de ellos, correspondientes al 43% del
total, se presentaron en el rango de edad de los mayores de 65 años, mientras
que solo 23 casos, correspondientes al 14% de total, se presentaron en el rango
de edad desde los 15 a 20 años.
23 20
52
73
168
14% 12% 31% 43% 100%
15-20 21-40 41-65 > 65 TOTAL
RANGO DE EDADES
N PORCENTAJE
47
Tabla 4. Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO N PORCENTAJE
PRESENCIA DE PLACA
DENTOBACTERIANA 160 95%
SEDACION PROFUNDA 50 30%
TOTAL POBLACION 168
Gráfico 4. Factores de riesgo
Análisis: Dentro de los factores de riesgo que fueron estudiados de los 168
casos, la presencia de placa dentobacteriana se presentó en el 95% de los
pacientes, mientras que en 50, correspondiente al 30% del total se encontraban
en condiciones de sedación profunda.
160
50
95%
30%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PRESENCIA DE PLACA DENTOBACTERIANA SEDACION PROFUNDA
FACTORES DE RIESGO
N PORCENTAJE
48
Tabla 5. Rango de tiempo de ventilación mecánica para la aparición de
Neumonía
TIEMPO N PORCENTAJE
ANTES DE LAS 72 HORAS 37 22%
DESPUES DE LAS 72 HORAS 131 78%
TOTAL 168 100%
Gráfico 5. Rango de tiempo de ventilación mecánica para la aparición de
Neumonía
Análisis: De los casos reportados 131 correspondientes al 78% del total,
desarrollaron neumonía asociada a ventilación mecánica después de haber
cumplido 72 horas en el área de cuidados intensivos, 37 correspondientes al
22% desarrollaron neumonía antes de haber cumplido 72 horas en el área de
cuidados intensivos.
22%
78%
RANGO POR TIEMPO DE VENTILACION MECÁNICA
ANTES DE LAS 72 HORAS
DESPUES DE LAS 72 HORAS
49
DISCUSIÓN
Nuestra investigación presentó una alta incidencia de casos de neumonía
asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos durante el
periodo 2015 al 2017, siendo el más significativo el año 2017 donde se
expusieron 67 casos de una muestra total recopilada de 168 pacientes.
También se demostró que en la población mayor de 65 años se encontraron
porcentajes elevados de casos de NAVM en comparación con los otros grupos
etarios demostrando que lo citado por Bosch Costafreda es cierto al indicar que
en la edad senil se exhibe un importante rango de trastornos favorecedores a la
aparición de neumonía en la UCI.38
El sexo masculino fue el más perjudicado amoldándose a lo ya mencionado por
Negrín et que vinculó a los factores anatómicos y ambientales, trabajos forzosos,
exposición al sol, cambios climáticos a dicha prevalencia.19
Nuestras cifras arrojaron un 78% de prevalencia en el desarrollo de neumonía
después de las 72 horas de ventilación mecánica defiriendo de los resultados
plantados por la Universidad de Guantánamo, Cuba en 2017; además que la
aparición de NAVM tardía incrementa el riesgo de mortandad en la UCI.16
50
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
En el lapso de tiempo de nuestro estudio, en el cual, fueron reportados 168
casos se concluye que:
1. Existe una alta prevalencia de neumonía asociada a ventilación mecánica
en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del
Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” en el
2017, en relación a los otros años de estudio.
2. Los pacientes con edades superiores a los 65 años reportaron una mayor
incidencia de NAVM, que los individuos de edades inferiores.
3. La presencia de placa dentobacteriana y sedación profunda prolongaron
los días de estancia hospitalaria, empeoraron la condición clínica y
elevaron la probabilidad de mortandad en los pacientes con diagnóstico
de NAVM en la unidad de cuidados intensivos.
4. Del total de casos de este estudio la mortalidad recayó en el 32% de la
población, que corresponde a 54 pacientes, de los cuales, el 78%
pertenecían al grupo de mayores de 65 años.
5. Dentro de los 168 casos recopilados durante la investigación, se
determinó que la instauración de neumonía en pacientes con asistencia
mecánica ventilatoria era superior después de las 72 horas y que podrían
presentar una expectativa significativa de complicaciones y letalidad.
51
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Para las siguientes investigaciones, sería útil poder ampliar la población
estudiada añadiendo un mayor número de años recopilados, con el
objetivo de comparar si la incidencia en los casos de NAVM ha
presentado alguna variación o se ha acrecentado.
2. A partir del mismo poder implementar medidas que permitan la reducción
de los factores de riesgo que premeditan la aparición de NAVM en la UCI,
prolongando así la estancia hospitalaria y la mortandad del paciente.
3. Tomar en cuenta que acciones de prevención como el correcto lavado de
manos y el aseo bucal asociado a antibióticos tópicos, que han dado muy
buenos resultados en países desarrollados, sin embargo en el nuestro no
parece haber disminuido la incidencia de casos de neumonía asociado a
ventilación mecánica por lo que recomendamos que se lleve un registro
de estas dos acciones para determinar si es un problema de la técnica de
las actividades de prevención o si sencillamente a pesar de estar
prescritas no se realizan.
52
CAPITULO VII
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