UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE ... · estudio urodinámico cistometría de...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE UROLOGÍA

Relación entre el diagnóstico clínico inicial de Incontinencia Urinaria Femenina de esfuerzo, urgencia y mixta con los resultados del estudio urodinámico cistometría de múltiples canales que acuden al Servicio de Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el año 2015.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Urología

Autor: Gómez López Luis Ernesto

Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano.

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Luis Ernesto Gómez López, en calidad de autor del trabajo de investigación: RELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO INICIAL DE INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA DE ESFUERZO, URGENCIA Y MIXTA CON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO URODINÁMICO CISTOMETRÍA DE MÚLTIPLES CANALES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URODINAMIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL AÑO 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Luis Ernesto Gómez López CC.N° 1002785796

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, David Enrique Posligua Galiano, en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GÓMEZ

LÓPEZ LUIS ERNESTO; cuyo título es: RELACIÓN ENTRE EL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO INICIAL DE INCONTINENCIA URINARIA

FEMENINA DE ESFUERZO, URGENCIA Y MIXTA CON LOS

RESULTADOS DEL ESTUDIO URODINÁMICO CISTOMETRÍA DE

MÚLTIPLES CANALES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URODINAMIA

DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA CIUDAD DE

QUITO EN EL AÑO 2015, previo a la obtención de Grado de Especialista

en Urología; considero que le mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido

a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo

que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar

con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del

Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.

Firma:

Dr. David Enrique Posligua Galiano DOCENTE – TUTOR C.C. 1711686574

iv

DEDICATORIA

A mis padres, Rodrigo Gómez y Bertha López que lamentablemente ya no

se encuentran de una forma física en este mundo pero siempre los llevo

en mi corazón, porque fueron el pilar principal en todo lo que soy, en

toda mi educación, tanto académica, como de la vida.

A mi hermana Bertha y hermano Rodrigo por ser el ejemplo de superación

personal y profesional y de los cuales aprendí aciertos y de momentos

difíciles.

A mis maestros por su gran apoyo y motivación para la culminación de

mis estudios profesionales y para la elaboración de este trabajo de

investigación por su tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de

nuestra formación.

v

RECONOCIMIENTO

La realización de este trabajo de investigación fue posible gracias a la

cooperación brindada y aceptación del proyecto por parte del servicio de

Urología y departamento de Urodinamia del hospital Carlos Andrade

Marín y a las pautas necesarias brindadas por las autoridades del Instituto

Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador. Se

agradece infinitamente a la tutoría personalizada del Dr. Milton Vega

asesor metodológico que sin su conocimiento y calidad humana no se

habría culminado con éxito este trabajo.

vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS

© DERECHOS DE AUTOR ................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................. iii

DEDICATORIA ................................................................................................... iv

RECONOCIMIENTO ............................................................................................ v

ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................... vi

LISTA DE TABLAS .............................................................................................. ix

LISTA DE GRÁFICOS ........................................................................................ xiii

LISTA DE ANEXOS ........................................................................................... xiv

RESUMEN ....................................................................................................... xv

ABSTRACT ...................................................................................................... xvi

INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1

CAPÍTULO I ........................................................................................................ 2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 2

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 2

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 2

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN.................................................................. 3

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .......................................................................................... 4

Hipótesis .......................................................................................................... 4

Objetivo general .............................................................................................. 4

Objetivos específicos ....................................................................................... 5

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .................................................................................. 6

CAPÍTULO II ....................................................................................................... 7

MARCO REFERENCIAL ....................................................................................... 7

INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA .............................................................. 7

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA ............................................................................ 7

FACTORES DE RIESGO ............................................................................................. 8

Embarazo y parto. ............................................................................................ 9

Obesidad y sobrepeso...................................................................................... 9

La edad ........................................................................................................... 10

vii

FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA ........................................................................... 10

Función normal del tracto urinario inferior ................................................... 10

La continencia ................................................................................................ 11

Elementos de la continencia urinaria. ........................................................... 12

Elementos musculares y de sostén ................................................................ 12

Consideraciones neurofisiológicas ................................................................ 14

FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA ............................................................... 16

Teorías de la incontinencia urinaria.............................................................. 16

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA .................................................................................. 18

Anamnesis ...................................................................................................... 19

Diario miccional ............................................................................................. 20

Antecedentes personales patológicos ........................................................... 20

Exploración física ........................................................................................... 21

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ...................................................................................... 23

Análisis y cultivo de orina. ............................................................................. 23

Volumen residual postmiccional (VRP) .......................................................... 23

Pruebas urodinámicas ................................................................................... 24

TRATAMIENTO ..................................................................................................... 30

Conservador/no quirúrgico............................................................................ 30

Tratamiento quirúrgico .................................................................................. 32

CAPÍTULO III .................................................................................................... 33

MARCO METODOLÓGICO ................................................................................ 33

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................................. 33

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 33

Población y muestra ...................................................................................... 33

Asignación de la muestra ............................................................................... 35

Criterios de inclusión y exclusión ................................................................... 35

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES .................................................................... 37

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................. 38

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN................. 45

Ficha de datos ................................................................................................ 45

Participantes y características ....................................................................... 45

METODOLOGÍA .................................................................................................... 45

Algoritmo de trabajo ...................................................................................... 45

Validez y confiabilidad ................................................................................... 46

Técnica de procedimiento y análisis de la información................................. 46

Descripción de los datos analizados .............................................................. 46

Análisis bivariado ........................................................................................... 47

Consideraciones bioéticas y autorizaciones .................................................. 48

viii

CAPÍTULO IV ................................................................................................... 49

MARCO ADMINISTRATIVO .............................................................................. 49

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................................... 49

RECURSOS ............................................................................................................ 49

Recurso Humano............................................................................................ 49

Recursos Económicos .................................................................................... 50

Presupuesto y financiamiento. ...................................................................... 50

CAPÍTULO V .................................................................................................... 51

RESULTADOS ................................................................................................... 51

ANALISIS UNIVARIADO: DESCRIPCIÓN DE VARIABLES ............................................ 51

ANÁLISIS BIVARIADO: NIVEL RELACIONAL ............................................................. 75

ANÁLISIS DE RESULTADOS.................................................................................... 85

CAPITULO VI ................................................................................................... 92

DISCUSIÓN ...................................................................................................... 92

CONCLUSIONES .................................................................................................... 96

RECOMENDACIONES............................................................................................. 99

LIMITACIONES .................................................................................................... 101

REFERENCIAS ................................................................................................ 102

ANEXOS ........................................................................................................ 107

ix

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Frecuencia de diagnóstico clínico ..............................................51

Tabla 2. Estadísticos de edad .................................................................51

Tabla 3. Frecuencias de edad en pacientes con diagnóstico urodinámico

de incontinencia urinaria de esfuerzo ......................................................52

Tabla 4. Estadísticos de gestas y partos .................................................53

Tabla 5. Frecuencia de Gestas................................................................54

Tabla 6. Frecuencia de Partos.................................................................54

Tabla 7. Frecuencia de histerectomía......................................................54

Tabla 8. Frecuencia de diagnóstico urodinámico .....................................55

Tabla 9. Estadísticos de los principales resultados de la flujometría libre

en los pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo

urodinámica .............................................................................................57

Tabla 10. Patrones de flujo en los pacientes con diagnóstico de

incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica .......................................58

Tabla 11. Estadísticos de la capacidad cistométrica máxima y presión de

punto de fuga abdominal de la cistometría de llenado en los pacientes con


Tabla 12. Frecuencia de la sensibilidad vesical en los pacientes con


Tabla 13. Frecuencia de la presión de punto de fuga abdominal en los

pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica ................60

Tabla 14. Frecuencia de la compliancia vesical en las pacientes con


Tabla 15. Frecuencia de la capacidad cistometría máxima en las

pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica ................61

x

Tabla 16. Estadísticos de la de la presión máxima del detrusor y presión

del detrusor a flujo máximo en los pacientes con incontinencia urinaria de

esfuerzo urodinámica ..............................................................................61

Tabla 17. Frecuencias de la presión máxima del detrusor .......................62

Tabla 18. Estadísticos de los resultados de la flujometría libre en los

pacientes con diagnóstico de hiperactividad vesical húmeda y seca .......64

Tabla 19. Patrones de flujo en los pacientes con hiperactividad vesical

húmeda y seca ........................................................................................64


punto de fuga abdominal de la cistometría de llenado en los pacientes con

hiperactividad vesical húmeda y seca ......................................................65



Tabla 22. Frecuencia de la compliancia vesical en las pacientes con


Tabla 23. Frecuencia de la capacidad cistometría máxima en las

pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca ...............................66


del detrusor a flujo máximo en los pacientes con hiperactividad vesical

húmeda y seca. .......................................................................................67

Tabla 25. Frecuencias de la presión máxima del detrusor en los pacientes

con hiperactividad vesical húmeda y seca. ..............................................68

Tabla 26. Estadísticos de los principales resultados de la flujometría libre

en los pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo

mixta urodinámica....................................................................................70

Tabla 27. Patrones de flujo en los pacientes incontinencia urinaria mixta

urodinámica .............................................................................................70


punto de fuga abdominal de la cistometría de llenado en los pacientes

incontinencia urinaria mixta urodinámica .................................................71

xi


incontinencia urinaria mixta urodinámica (incontinencia urinaria de

esfuerzo urodinámica asociada a hiperactividad vesical húmeda o seca)72

Tabla 30. Frecuencia de la capacidad cistométrica máxima en las

pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica ..........................72

Tabla 31. Frecuencia de la capacidad cistométrica máxima en las

pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica ..........................73


del detrusor a flujo máximo en los pacientes con incontinencia urinaria

mixta urodinámica....................................................................................74

Tabla 33. Frecuencias de la presión máxima del detrusor en los pacientes

con incontinencia urinaria mixta urodinámica...........................................74

Tabla 34. Sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de

incontinencia urinaria de esfuerzo en relación al diagnóstico de

incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica. ......................................75

Tabla 35. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del

diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo en relación al

diagnóstico urodinámico de incontinencia urinaria de esfuerzo. ..............76


incontinencia urinaria de urgencia en relación al resultado urodinámico de

hiperactividad vesical húmeda o seca......................................................77


diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de urgencia en relación al

resultado urodinámico de hiperactividad vesical húmeda y seca. ............78


incontinencia urinaria mixta en relación al resultado urodinámico de

incontinencia urinaria mixta .....................................................................79


diagnóstico clínico de incontinencia urinaria mixta en relación al resultado

urodinámico de incontinencia urinaria mixta. ...........................................79

xii

Tabla 40. Incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga

abdominal ≤ 60 cm h2o en relación a la edad mayor de 45 años como

factor de riesgo. .......................................................................................81


abdominal ≥ 90 cm de H2O en relación al número de gestas como factor

de riesgo. .................................................................................................82


abdominal > 90 cm H2O en relación al número de partos como factor de

riesgo. ......................................................................................................83


abdominal ≥ 90 cm H2O en relación al antecedente de histerectomía

como factor de riesgo. .............................................................................84

xiii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Parámetros determinados en la flujometría libre ....................... 27

xiv

LISTA DE ANEXOS

Anexo A. Ficha de datos ................................................................................ 107

Anexo B. ABSTRAC ....................................................................................... 108

xv

TEMA: ―Relación entre el diagnóstico clínico inicial de Incontinencia Urinaria Femenina de esfuerzo, urgencia y mixta con los resultados del estudio urodinámico cistometría de múltiples canales que acuden al Servicio de Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el año 2015‖

Autor: Luis Ernesto Gómez López Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

RESUMEN

Contexto: la incontinencia urinaria es la perdida involuntaria de orina, los principales tipos son; esfuerzo, urgencia y mixta; de su diagnóstico correcto dependerá el éxito del tratamiento. Objetivo: determinar la relación entre el diagnóstico clínico de incontinencia urinaria femenina de esfuerzo, urgencia y mixta con el estudio urodinámico cistometría de múltiples canales. Metodología: diseño observacional, retrospectivo y longitudinal. Lugar y sujetos: servicio de urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, muestra (n=350) pacientes de sexo femenino con diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta que acudieron a realizarse un estudio urodinámico. Análisis de datos: procesados en IBM SPSS V22; univariado, bivariado en tablas de contingencia entre el diagnóstico clínico inicial con los resultados del estudio urodinámico y la medida de concordancia se realizó con el Índice de Kappa de cohen. Resultados: se incluyeron 359 mujeres con incontinencia urinaria diagnosticadas clínicamente; de las cuales 49,0% fueron incontinencia urinaria de esfuerzo; 20,7% incontinencia urinaria de urgencia y 30,3% incontinencia urinaria mixta. La media de edad fue 56 ±12,31 años, la media de gestas fue 3 ± 2, la media de partos fue 2 ±1 y un 88% de los casos fueron histerectomizadas; la concordancia entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia versus sus diagnósticos urodinámicos fueron regulares con índice de Kappa igual 0,43 (43%) y 0,42 (42%) respectivamente; mientras que la incontinencia urinaria mixta versus su resultado urodinámico la concordancia fue mala con índice de Kappa 0,321 (32%); las tres presentaron significancia estadística. Conclusiones: la evaluación urodinámica multicanal en el diagnóstico de incontinencia urinaria femenina nos proporciona información útil para planificar un correcto tratamiento en casos seleccionados.

PALABRAS CLAVE: INCONTINENCIA URINARIA / URODINAMIA /

CISTOMETRÍA / FLUJOMETRÍA / SENSIBILIDAD VESICAL / PATRÓN DE FLUJO.

xvi

TITLE: “Relationship between the initial clinical diagnosis of Feminine Urinary Incontinence of effort, urgency and mixed with the results of the urodynamic study cystometry of multiple channels that attend the urodynamic service of the Carlos Andrade Marin hospital in the city of Quito in the year 2015‖

Autor: Luis Ernesto Gómez López Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

ABSTRACT

Context: urinary incontinence is the involuntary loss of urine, the main types are: effort, urgency and mixed; the correct diagnosis will depend on the success of the treatment. Objective: to determine the relationship between the clinical diagnosis of female urinary incontinence of effort, urgency and mixed with the urodynamic study cystometry of multiple channels. Methodology: observational, retrospective and longitudinal design. Place and subjects: urodynamics service at the Carlos Andrade Marín Hospital in the city of Quito, sample (n = 350) female patients with clinical diagnosis of urinary incontinence of effort, urgency and mixed who attended an urodynamic study. Data analysis: processed in IBM SPSS V22; univariate, bivariate on contingency tables between the initial clinical diagnosis with the results of the urodynamic study and the measure of agreement was performed with the Cohen Kappa Index. Results: 359 women with clinically diagnosed urinary incontinence were included; of which 49.0% were effort urinary incontinence; 20.7% urgency urinary incontinence and 30.3% mixed urinary incontinence. The mean age was 56 ± 12.31 years, the mean of pregnancies was 3 ± 2, the mean of deliveries was 2 ± 1 and 88% of the cases were hysterectomized; the concordance between clinical diagnosis of effort urinary incontinence and urgency versus its urodynamic diagnoses were regular with Kappa index equal to 0.43 (43%) and 0.42 (42%) respectively; whereas mixed urinary incontinence versus its urodynamic result, the concordance was poor with Kappa index 0.321 (32%); all three presented statistical significance. Conclusions: multichannel urodynamic evaluation in the diagnosis of female urinary incontinence provides us with useful information to plan a correct treatment in selected cases. kEY WORDS: URINARY INCONTINENCE / URODYNAMICS, CYSTOMETRY /

FLOWMETRY / BLADDER SENSITIVITY / FLOW PATTERN

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish.

Dr. Jackie J. Metivier

CERTIFICATION: 61816

Certified Translator

1

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Internacional de Continencia define a la incontinencia

urinaria (IU) como una pérdida involuntaria de orina. La historia clínica, el

examen físico y ciertas pruebas pueden orientar a los especialistas en el

diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta. (1) (2)

Esta patología es extraordinariamente frecuente en las mujeres y su

prevalencia está estrechamente ligada con la edad; la valoración de la

magnitud del síntoma es subjetiva; las mujeres tiene un aumento de la

frecuencia miccional, disminución de la capacidad de la vejiga, aumento

de la contractilidad del detrusor y una disfunción del esfínter uretral con la

edad; sin embargo estas afirmaciones se basan en el análisis de

cuestionarios realizados en investigaciones. El conocimiento de los

resultados de los parámetros urodinámicos en las mujeres que presentan

esta patología es deficiente. (3) (4)

A pesar de que existe una importante variabilidad en prácticas profesional

y geográficas, los estudios urodinámicos se realizan a menudo antes de

la cirugía para la IUE a pesar de la faltan datos que confirmen los

resultados de que este estudio en realidad alteran los planes quirúrgicos o

mejoran los resultados. (5)

2

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La historia clínica y el examen físico, e incluso el complemento de alguna

prueba diagnóstica, parecen tener un pobre valor en el correcto

diagnóstico de la incontinencia urinaria urgencia y mixta sin embargo

tienen una mayor relación con el correcto diagnóstico de la incontinencia

de orina de esfuerzo. El tratamiento de la incontinencia urinaria de

urgencia es generalmente farmacológico, en cambio la incontinencia de

esfuerzo y mixta pueden requerir tratamientos quirúrgicos. Por estos

motivos, en el estudio de estas pacientes, se demandan exámenes que

puedan objetivar y precisar el diagnóstico que realizamos en nuestras

consultas.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La correcta elección de los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos

para la corrección de la incontinencia, dependerá de un buen diagnóstico;

muchos artículos en la literatura médica discuten si la urodinamia debe

ser un examen imprescindible en el estudio de la paciente con

3

incontinencia. Algunos sugieren que no es necesario en aquellas

pacientes que tienen una clara incontinencia de esfuerzo, y se debe

reservar a aquellas en las que exista evidencia de urgencia, cuando hay

duda diagnóstica, mujeres con cirugías previas fallida, sospecha de

obstrucción, falla de tratamientos de primera línea y disminución de la

capacidad vesical.

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la relación entre el diagnóstico clínico inicial de incontinencia

urinaria femenina de esfuerzo, urgencia y mixta con los resultados del

estudio urodinámico cistometría de canales múltiples en las pacientes que

acuden al Servicio de Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín de la

ciudad de Quito?


urinaria femenina de esfuerzo, con los resultados del estudio urodinámico

cistometría de canales múltiples en los pacientes que acuden al Servicio

de Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito?


urinaria femenina de urgencia con los resultados del estudio urodinámico

cistometría de canales múltiples en las pacientes que acuden al Servicio


4


urinaria femenina mixta con los resultados del estudio urodinámico

cistometría de canales múltiples en las pacientes que acuden al Servicio


¿Cuáles son las características de la población estudiada en el Servicio


¿Cuáles es la relación entre la edad, número de gestas, número de partos

y el antecedente de histerectomía como factores de riego para

incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga > 90 cm

de H2O en las pacientes que acuden al servicio de urodinamia del hospital

Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito?

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis

Existe una pobre o moderada concordancia entre el diagnóstico clínico

inicial de incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta con el

diagnóstico de incontinencia establecido por urodinamia.

Objetivo general

5

Determinar la relación entre el diagnóstico clínico inicial de incontinencia


estudio urodinámico cistometría de canales múltiples en los pacientes que

acuden al Servicio de Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín en la

ciudad de Quito.

Objetivos específicos




de Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín en la ciudad de Quito.


urinaria femenina de urgencia, con los resultados del estudio urodinámico




urinaria femenina mixta, con los resultados del estudio urodinámico



Determinar las características de la población estudiada en el Servicio de

Urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín en la ciudad de Quito.

6

Determinar la relación entre edad, gestas, partos y antecedente de

histerectomía como factores de riesgo en relación a incontinencia

urinaria femenina urodinámica con punto de presión de perdida > 90 cm

H2O

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La anamnesis y examen físico oportunos son capaces de revelar la

presencia de pérdida urinaria involuntaria; sin embargo el clasificar el tipo

de incontinencia no es siempre fácil ya que la vejiga femenina no se

comporta de manera similar en diferentes enfermedades, lo que hace

necesaria la utilización de técnicas complementarias como el estudio

urodinámico que nos ayuden a objetivar y clasificar el diagnóstico para

predecir su evolución y determinar posibles tratamientos.

7

CAPÍTULO II

MARCO REFERENCIAL

INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

La incontinencia urinaria (IU) se define como la perdida involuntaria de

orina. La orina puede fugarse a partir de un sitio diferente de la uretra,

como fístulas o malformaciones congénitas de las vías urinarias bajas;

que supone un problema social e higiénico para quien la padece (6)

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la filtración involuntaria de

orina con el ejercicio, los estornudos o la tos. (6)

La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es la filtración involuntaria

acompañada o precedida inmediatamente por la necesidad inminente de

orinar. (7)

La incontinencia urinaria de mixta (IUM) se define por la asociación de

una incontinencia urinaria de esfuerzo y una incontinencia urinaria de

urgencia. (8)

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA

Se estima que la incontinencia urinaria afecta a 200 millones de personas

a nivel mundial. La prevalencia va desde el 5% al 69% en la mayoría de

8

estudios, esta enorme variación entre los estudios se observa tanto dentro

como fuera de los países desarrollados, con pocos estudios que informan:

las tasas ajustadas para la edad, en la gran mayoría de países se

contraponen significativamente, esta variación está influenciada por las

diferencias culturales que difieren en la percepción de los cuestionarios

así como las diferencias metodológicas. (1) (2)

Dependiendo de la edad, la prevalencia de la incontinencia de esfuerzo

oscila entre 10-39%. La incontinencia urinaria de urgencia se ha estimado

entre el 1-7%.En un estudio realizado en 29.500 mujeres en Francia,

Alemania, Reino Unido y España se demostró tendencias similares en

edad en estos países, menor prevalencia de la incontinencia en España, y

un nivel más alto de incontinencia de urgencia en Francia. (1)

La incidencia anual tiene un amplio rango que va del 0,9% a 18,8%,

mientras que las tasas de desempleo semanal por incontinencia urinaria

muestran una menor variación del 1,2 a 4,0%. (1)

Más de 260.000 cirugías para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)

en mujeres se realizaron en los EE.UU. en el año 2010. (5)

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la IU se pueden clasificar como

predisponente, obstétricos-ginecológicos y promotores. Los factores

predisponentes son la raza siendo las mujeres caucásicas más

9

susceptibles, la genética, defectos congénitos y alteraciones neurológicas.

Entre los factores obstétricos y ginecología se incluyen el embarazo, el

parto, la cirugía pélvica y la radioterapia, y prolapso de órganos pélvicos.

Los factores promotores son la edad aumentada, comorbilidades como la

diabetes y la enfermedad vascular, cambios en la movilidad, la obesidad,

condiciones asociado con un aumento de la presión abdominal, deterioro

cognitivo, infección del tracto urinario, y medicamentos como sustitutos de

estrógenos orales, diuréticos y agentes anticolinérgicos (9)

Embarazo y parto.

Se ha determinado que a paridad así como mecanismo de parto son

factores de riesgo para IU, especialmente para IUE; aunque el parto

vaginal y parto por cesárea aumenta el riesgo de incontinencia urinaria de

esfuerzo, el riesgo es mayor en las mujeres que dan a luz vaginalmente;

pero esta ventaja del parto por cesárea desaparece con el tiempo y

después de la segunda cesárea. (2) (10) (11)

Obesidad y sobrepeso.

En el estudio de Rincón se logró asociar significativamente a la obesidad

con el desarrollo de IU, lo que concuerda con los estudios realizados

otros países. También existe evidencia de que estrategias de reducción

de peso se asocian a una reducción en los síntomas de la incontinencia

urinaria. (10)

10

La edad

La edad es un factor de riesgo reconocido. El papel directo de la

menopausia sigue siendo controvertido, comportaría una disminución de

la prevalencia de IUE y un aumento de la IUM. La terapia hormonal

sustitutiva por vía sistémica tendría un papel agravante de la IUE y más

modestamente en la IUM. (12)

FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA

Función normal del tracto urinario inferior

El ciclo miccional implica dos procesos: primero llenado de la vejiga y

almacenamiento y segundo vaciado de la vejiga o la micción. Estos

procesos deben cumplir las siguientes características: (13)

El llenado de la vejiga y almacenamiento de orina requiere:

Adaptación a volúmenes crecientes de orina con baja presión

intravesical (distensibilidad normal) y son sensación apropiada.

Un tracto de salida vesical que esté cerrado en reposo y que así

permanezca cuando aumenta la presión intra-abdominal.

Ausencia de contracciones involuntarias de la vejiga (hiperactividad

del detrusor)

11

El vaciado de la vejiga/micción requiere:

Una contracción coordinada de la musculatura lisa cística, con

magnitud y duración adecuada.

Una disminución simultánea de la resistencia a nivel de los

esfínteres liso y estriado.

Ausencia de obstrucción anatómica

La continencia

La continencia es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina

y el vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable y

requiere la coordinación compleja de múltiples elementos que incluyen

contracción y relajación muscular; apoyo adecuado del tejido conjuntivo; e

inervación integrada y comunicación entre estas estructuras; durante el

llenado la contracción uretral se coordina con la relajación vesical y la

orina se almacena; a su vez, durante la micción la uretra se relaja y la

vejiga se contrae. (7)

Para que una mujer mantenga la continencia, la presión intrauretral ha de

ser mayor que la intravesical tanto en reposo como en situaciones de

esfuerzo; en reposo, la resistencia uretral se genera por la interacción del

músculo liso uretral, la elasticidad y la vascularización de la pared de la

uretra y el músculo estriado periuretral; cada componente contribuye en

cerca de una tercera parte a la presión intrauretral global, así el músculo

liso y el tejido elástico vascular proveen una cantidad firme de tensión a lo

largo de la uretra y los músculos del esfínter urogenital estriado periuretral

que actúan de manera importante en la mitad distal de la uretra (14)

12

Elementos de la continencia urinaria.

Los mecanismos de la continencia requieren una función normal de los

sistemas nerviosos central y periférico, la pared de la vejiga, el músculo

detrusor, la uretra y la musculatura del suelo pélvico. (14)

Adicionalmente la continencia requiere el potencial cognitivo para

reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sensación de una

vejiga llena, la motivación para mantenerse seco, suficiente motilidad y

destreza manual y disponibilidad de un baño; muchos individuos con

demencia o deficiencia psicológica pronunciada carecen de la capacidad

cognitiva necesaria para conservar su continencia. Las mujeres con

alguna discapacidad física notoria o motilidad limitada simplemente no

tienen el tiempo suficiente para llegar hasta el baño, sobre todo en caso

de urgencia urinaria o vejiga hiperactiva. (7)

Elementos musculares y de sostén

Vejiga

Durante el llenado fisiológico de la vejiga hay un aumento escaso o nulo

de la presión intravesical, a pesar de producirse incrementos notables del

volumen urinario; este proceso, denominado acomodación, se debe

fundamentalmente a las propiedades viscoelásticas y elásticas pasivas

del músculo liso y el tejido conjuntivo de la pared de la vejiga Conforme el

llenado aumenta hasta una presión intravesical crítica, la contractilidad de

un reflejo simpático medular que origina inhibición de la transmisión

13

ganglionar parasimpática y estimulación de los receptores B-adrenérgicos

en el cuerpo de la vejiga; las anomalías en la pared de la vejiga, el

músculo detrusor o la inervación de la vejiga pueden dar lugar a

incontinencia. (14)

Uretra

Sostén uretral, de la pared vaginal anterior influye directamente en el

sostén uretral anterior. La pared vaginal anterior se inserta en el arco

tendinoso de la fascia pélvica (ATFP), que es una condensación de la

fascia del elevador del ano; esta impide el descenso de la uretra y el

cuello de la vejiga, lo que ocasiona compresión uretral con los esfuerzos;

los ligamentos pubouretrales son inserciones fasciales y musculares

laterales de la uretra en el elevador del ano. Estas estructuras quizá

contribuyen a la continencia urinaria. (14)

Coaptación uretral, la uretra es una estructura flexible cuya luz debe

sellarse o coaptarse totalmente para mantener la continencia; la pared de

la uretra ha de ser suficientemente blanda para que las fuerzas externas

puedan actuar sobre ella y provocar su cierre. (14)

Esfínter uretral, tres músculos constituyen el esfínter uretral femenino; un

músculo circular que rodea la luz de la uretra, el rabdoesfínter y los otros

músculos somáticos son el compresor de la uretra y los músculos del

esfínter uretrovaginal, que se arquean sobre la luz de la uretra y ejercen

una compresión hacia abajo con contracción contra la pared vaginal

anterior. Las ramas del nervio pudendo (S2-S4) inervan estos tres

músculos. (14)

14

Los músculos elevadores del ano comprenden los músculos

pubococcígeo, iliococcígeo y puborrectal; estos músculos intervienen en

la continencia; se ha comprobado que es posible potenciar los músculos

elevadores del ano mediante ejercicios del suelo pélvico y mejorar así la

continencia urinaria femenina. El nervio del elevador del ano se origina

por separado de S2-S4 (14)

El elevador del ano y los músculos estriados periuretrales tienen una

función doble en el mantenimiento de la continencia urinaria: proporcionan

un tono uretral en reposo y colaboran en el sostén (fibras de contracción

lenta) y se contraen con rapidez al aumentar la presión intraabdominal

(fibras de contracción rápida); durante los incrementos rápidos de la

presión intraabdominal y al interrumpir la micción se produce una

contracción voluntaria y refleja de los músculos estriados periuretrales, de

manera predominante en la porción media y distal de la uretra, lo que

aumenta la presión uretral. (14)

Consideraciones neurofisiológicas

El detrusor se encuentra inervado principalmente por nervios

parasimpáticos que salen de la médula espinal entre S2 y S4, su

neurotransmisor preganglionar es la acetilcolina (ACh), mientras que el

músculo liso de la uretra y el cuello de la vejiga por el simpático y Las

ramas del nervio pudendo inervan los músculos esqueléticos del esfínter

uretral externo. La estimulación eferente parasimpática de las células del

músculo liso del detrusor se encuentra mediada por receptores

15

muscarínicos, de los que existen dos tipos: M2 y M3, este último estimula

de forma preferente la contracción del detrusor. (14)

El sistema nervioso simpático actúa relajando la vejiga y contrayendo la

uretra. La ACh es el neurotransmisor preganglionar en este sistema al

igual que el parasimpático; sin embargo la neurotransmisión

posganglionar se realiza a través de la noradrenalina. La conexión

medular con el control simpático de la vejiga surge de T10 a L2, por medio

del nervio hipogástrico.

La inervación somática de las vías urinarias inferiores depende

fundamentalmente del nervio pudendo con su origen medular en S2 a S4.

(14)

Los elementos supramedulares del control eferente de la vejiga se han

denominado centros pontinos de la micción y el almacenamiento, estos

lugares sirven como centros integradores finales que obtienen información

de los nervios medulares aferentes y otras regiones del cerebro, la

neurotransmisión excitadora a este nivel se realiza fundamentalmente por

medio del ácido glutámico; El esfínter uretral externo se activa mediante la

transmisión glutamatérgica del SNC; su supresión provoca relajación del

esfínter uretral y micción. Otros neurotransmisores supramedulares de

interés en los últimos años son la serotonina y la noradrenalina. (14)

16

FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA

Teorías de la incontinencia urinaria.

Gran parte de las teorías se pueden dividir en las que comprenden los

conceptos de la incontinencia anatómica de esfuerzo en las que se

alteran los elementos de sostén y las que envuelven una integridad uretral

reducida. (7)

.

Incontinencia anatómica de esfuerzo.

El soporte uretral y del cuello vesical es primordial en la continencia. Este

soporte proviene de: 1) los ligamentos a lo largo de la cara lateral de la

uretra, denominados ligamentos pubouretrales; 2) la vagina y sus

condensaciones de fase laterales; 3) el arco tendinoso pélvico, y 4) los

músculos elevadores del ano. En el sistema urogenital con sustento

perfecto, la elevación de la presión intraabdominal se transmite por igual a

la vejiga, base vesical y uretra. En las mujeres con continencia, el

aumento de la presión en dirección inferior por la tos, risa, estornudos y

maniobra de Valsalva se contrarresta por el tono de los tejidos de sostén

que suministran los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo

vaginal. Si se pierde este soporte disminuye el potencial de la uretra y el

cuello vesical para cerrarse contra un armazón firme; el resultado es una

reducción de las presiones de cierre uretral y la imposibilidad para resistir

el incremento de la elevación vesical, lo que a su vez provoca

17

incontinencia. Esta teoría mecánica representa la base para el

restablecimiento quirúrgico de este soporte. (7)

Deficiencia del esfínter.

La continencia de la uretra se mantiene por la combinación de la

coaptación de la mucosa uretral, el plexo vascular uretral de fondo y las

propiedades viscosas y elásticas combinadas del epitelio uretral y la

contracción de los músculos circundantes. Los defectos en cualquiera de

estos elementos producen perdida de orina. Este estado de la uretra se

denomina deficiencia intrínseca del esfínter (DIE). Su etiología incluye

cirugía reconstructiva previa de la pelvis, radioterapia pélvica previa,

neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa e

hipoestrogenismo. En esta último se observa atrofia de la porción inferior

del aparato genital con cambios vasculares en el plexo que rodea a la

uretra. (7)

Dos teorías destacan en un intento de agrupar la dicotomía entre sostén y

esfínter como etiología de la incontinencia urinaria femenina; la teoría

integral y la hipótesis de la hamaca.

La teoría integral establece que los síntomas de esfuerzo y urgencia son

consecuencia del mismo defecto anatómico consecuencia de una vagina

laxa, defiende que la vagina desempeña una función doble en la

transmisión de las contracciones musculares voluntarias e involuntarias

que intervienen en el cierre del cuello de la vejiga y la uretra así como que

da cabida a supuestos receptores de estiramiento; en general esta teoría

no ha logrado radicarse como una propuesta clara. (14)

18

Hipótesis de la hamaca descrita por DeLancey en 1994 en la que

describe a la presión abdominal como una fuerza que desplaza a la

uretra contra una capa de sostén estable y comprime la uretra cerrada, si

existe una capa de sostén inestable no resulta eficaz para proporcionar un

tope de detención resistente contra el que puede comprimirse la uretra. (14)

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

La apreciación inicial de la incontinencia urinaria inicia con un

interrogatorio y un examen físico meticuloso y estudios de laboratorio

como análisis de orina y cuando este indicado pruebas de función renal.

Se deben establecer todas las causas potenciales de incontinencia

transitoria como las infecciones del tracto urinario o los efectos

secundarios de algunos fármacos. (13)

Cuando es necesario un diagnóstico más preciso para tratar al paciente o

para excluir enfermedades potencialmente riesgosas se recomienda

efectuar una evaluación más completa; esta puede ser sugerida por los

hallazgos de la evaluación inicial al sospechar de un trastorno neurológico

o un volumen postmiccional elevado, una escasa comprensión de la

evaluación inicial o la falta de respuesta del paciente al tratamiento

empírico. (13)

Es importante hacer la descripción especificando elementos relevantes,

tales como el tipo, frecuencia, severidad, factores precipitantes, impacto

social, el efecto sobre la higiene y la calidad de vida, las medidas

19

utilizadas para contener la fuga y si o no el individuo busca o desea

ayudar. (15)

Los métodos diagnósticos más avanzados incluyen la uroflujometría, las

pruebas urodinámicas, la prueba de la compresa, evaluación endoscópica

y los estudios de diagnóstico por imagen. Para mayor seguridad en el

diagnóstico es indispensable que la incontinencia sea testificada por el

examinador; no hay demasiada diferencia si esta se demuestra durante el

examen físico o en la pruebas diagnósticas. (13)

Anamnesis

Para definir un diagnóstico clínico, se han creado diversos cuestionarios

validados para la paciente, sin embargo muchas de estas herramientas

toman mucho tiempo y pueden ser laboriosas para la práctica clínica

general. De manera más sencilla, la valoración de la incontinencia puede

comenzar con una descripción clínica y clasificarla por síntomas en la

incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo o incontinencia

mixta; sin embargo se debe tener en cuenta que el comité de la 5th

consulta internacional de incontinencia urinaria recomienda fuertemente

el uso de preguntas estandarizadas. (7) (15)

Debe investigarse la información que se refieran a las circunstancias en

las que se produce la fuga y las maniobras específicas que inducen la

perdida; en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), los factores que la

desencadenan incluyen aumentos de la presión intraabdominal, como

ocurre con la tos, estornudos, maniobra de Valsalva o la penetración

20

durante el coito o la fuga de orina después de una sensación de

urgencia, que por lo general no pueden suprimirse. (7)

En los síntomas agudos se debe investigar y documentar los patrones de

ingesta de líquidos y de evacuación, infección aguda, cirugía o

traumatismo reciente. Los síntomas crónicos deben impulsar a la

recolección de un historial de anormalidades congénitas, neurológicas la

enfermedad, la cirugía pertinente o la salud en general. (15)

Diario miccional

Por lo general, las pacientes no consiguen realizar un recuerdo cabal de

sus hábitos urinarios; se puede completar un diario urinario en el que la

paciente debe registraran durante tres a siete días los volúmenes de cada

consumo de líquido, los volúmenes urinarios de cada micción, episodios

de escape de orina y factores precipitantes de los episodios de

incontinencia. Durante cada periodo de 24 h, las pacientes deben registrar

también los horarios de sueño y vigilia; esto permite efectuar una

descripción exacta de los patrones de micción voluntaria nocturna, así

como de enuresisPuede ser extremadamente útil tanto en la evaluación

inicial como para monitorizar la eficacia del tratamiento durante el

seguimiento; Sin embargo, hay que señalar que hay algunas limitaciones

para el uso ya que no hay evidencia de que sus resultados proporcionen

una predicción válida del tipo de incontinencia urinaria experimentado por

cada paciente. (7) (15).

Antecedentes personales patológicos

21

Recolectar información de los antecedentes obstétricos sobre un trabajo

de parto prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía,

colocación de sonda en el puerperio por retención urinaria. Es importante

investigar enfermedades acompañantes como demencia, infección,

vaginitis atrófica, farmacológicos, deficiencia psicológica, movimiento

restringido, impactación fecal, enfermedades endocrinológicas como la

diabetes mellitus, hipotiroidismo y otras enfermedades entre estas la

insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa; los efectos de determinados

fármacos que contribuyen al edema periférico lo que ocasiona urgencia

urinaria y nicturia cuando la paciente se encuentra en decúbito dorsal. (7)

Exploración física

Inspección general y valoración neurológica.

Primero importante reconocer una atrofia vaginal o un divertículo uretral

identificado por un abultamiento suburetral con salida transuretral de

líquido durante la compresión. (7)

La valoración neurológica detallada del perineo que debe incluir la

exploración del reflejo bulbocavernoso la respuesta normal es que ambos

labios mayores se contraigan por igual y la ausencia de este reflejo podría

indicar deficiencias neurológicas centrales o periféricas; el reflejo

anocutáneo está mediado por el mismo nivel neurológico espinal del

anterior S2 a S4 (7)

22

Valoración del prolapso de órganos pélvicos

Las mujeres con prolapso significativo son a menudo incapaces de vaciar

por completo la vejiga por acodamiento y obstrucción uretrales,

frecuentemente, estas pacientes deben reducir el prolapso con los dedos

para permitir el vaciamiento, por lo que, está indicada la exploración

externa para prolapso de órgano pélvico en paciente con incontinencia

urinaria. (7)

Prueba del aplicador (Q tip test)

Si la uretra tiene un soporte deficiente, puede haber aumento de la

movilidad durante los incrementos de la presión intraabdominal. Se coloca

un aplicador hasta la unión uretrovesical y se solicita la maniobra de

Valsalva y se mide el ángulo de movilidad del aplicador en reposo y

durante la maniobra de Valsalva, si es mayor de 30 grados sobre la

horizontal indica hipermovilidad uretral. La utilidad de esta prueba es

controversial dado que muchas mujeres asintomáticas con hipermovilidad

uretral no padecen incontinencia urinaria. (7)

Exploración bimanual y rectovaginal

Podría revelar una masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis

que pueden inducir la incontinencia mediante la elevación de la presión

externa transmitida a la vejiga. (7)

23

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Análisis y cultivo de orina.

Se considera estándar que para llevar a cabo un análisis de orina que

incluyan todos los detalle de la tirilla multipropiedad que incluye campos

de hematuria, glucosa, leucocitos esterasa y pruebas de nitritos. (15)

Si se detectó infección de vías urinarias y una vez tratada la infección si

los síntomas persisten es necesario realizar una valoración adicional de

incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia urinaria u otras afecciones.

(7)

Volumen residual postmiccional (VRP)

En mujeres sin antecedentes de incontinencia, retención, prolapso

sintomático o trastornos neurológicos la media VRP es 19 ml mientras

que en mujeres con incontinencia de esfuerzo urodinámica el valor de

VRP media es de 62,5 ml. (15)

Aproximadamente el 11% de las mujeres con trastornos del suelo pélvico

y un 15,9% de las mujeres con IUE urodinámica tienen un VRP elevado y

tienen riesgo más alto de infecciones del tracto urinario. En general, las

24

mujeres con incontinencia tienen un riesgo ligeramente mayor de VRP

elevado en comparación con los sujetos asintomáticos. (15)

Se puede cuantificar por medio de una ecografía portátil o con una sonda

transuretral; un volumen residual posmiccional alto es reflejo muchas

veces de varios problemas, como infección recurrente, obstrucción uretral

por una masa pélvica o trastornos neurológicos. (7)

Pruebas urodinámicas

La corrección quirúrgica de la incontinencia es un método cruento y no

está exento de riesgo. No obstante, la ―vejiga es un testigo poco

confiable‖ y la información del interrogatorio no siempre indica con

exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente; por lo tanto debe

intentarse una valoración objetiva. Sin embargo la evaluación clínica de

una mujer con incontinencia urinaria debe estar basado en la combinación

de la historia clínica, el examen físico y, cuando sea apropiado

seleccionar un seleccionado un estudio urodinámico. (7) (16)

Tradicionalmente, la cistometría con la prueba de tos con volúmenes

representativos ha sido el principal ensayo para el diagnóstico

urodinámico de IUE; la perfilometría uretral dinámica de cierre de presión,

punto de fuga de presión y urodinámica ambulatoria ha sido usado para

clasificar a los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. (16)

25

Cistometría simple.

Las mediciones objetivas de la función vesical se combinan en una

batería de pruebas llamada cistometría que puede ser simple o de

canales múltiples. La cistometría simple permite identificar la incontinencia

de esfuerzo y la hiperactividad del detrusor, además de medir la primera

sensación, el deseo de orinar y la capacidad vesical. Si no hay presencia

de tos o maniobra de Valsalva que incremente la presión intraabdominal,

cualquier elevación del menisco indica contracción vesical y establece el

diagnóstico de hiperactividad del detrusor. (7)

Una limitación de esta prueba es su incapacidad para reflejar los cambios

que se encuentran en la deficiencia intrínseca del esfínter (DIE)

Cistometría de canales múltiples

La cistometría de canales múltiples sí permite valorar la DIE y por tanto

ofrece varias ventajas. (7)

Esta comprende los siguientes parámetros:

Uroflujometría

26

Esta prueba suministra información sobre la capacidad de la mujer para

vaciar su vejiga. Permite identificar a las personas con retención urinaria y

otros tipos de disfunción de la micción. Suponiendo que la paciente

empieza con una vejiga cómodamente llena de 200 ml o más, la mayoría

puede vaciar su vejiga en 15 a 20 s con un flujo mayor de 20 ml/s.

Cuando el flujo máximo es menor de 15 ml/s y el volumen de orina es

mayor de 200 ml se lo considera anormalmente reducido(ver gráfico 1). (7)

El flujo máximo debe ser superior a 15 ml/s, pero el aspecto de la curva

también cuenta mucho; una curva normal presenta un aspecto en

campana. El flujo registrado es la resultante de las fuerzas de expulsión

vesical y las resistencias esfinterianas y uretrales; esta exploración simple

permite pues valorar, en el mejor de los casos, las alteraciones del

vaciado, tanto si su origen es un obstáculo. (12)

En las mujeres, el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s, y los flujos

excesivos se ven con frecuencia; así, en las mujeres con incontinencia

urinaria de esfuerzo, en la que hay una mínima resistencia del tracto

urinario de salida. (17)

Esta prueba debe ser parte de la evaluación de mujeres que tienen riesgo

de obstrucción del tracto de salida vesical como en el prolapso de

órganos pélvicos 3 o 4, cirugía vaginal previa o disfunción vesical o en las

pacientes con VRP elevado. (18)

27

Fuente: Salazar M. y col. Revista UROLOGÍA colombiana. Elsevier 2014

Gráfico 1. Parámetros determinados en la flujometría libre

Cistometría

Con esta prueba se puede establecer si la mujer padece incontinencia de

esfuerzo urodinámica cuando se observa fuga de orina con la elevación

de la presión abdominal, en ausencia de presión del detrusor o

hiperactividad del detrusor cuando la paciente presenta contracciones

involuntarias del detrusor durante la prueba, con o sin fuga; además, esta

prueba ofrece información sobre los volúmenes umbrales vesicales en los

que la mujer percibe su capacidad vesical. La presencia de sensación de

plenitud vesical tardía, o sólo con una gran capacidad, significa que quizá

existe una neuropatía. Por el contrario, una sensibilidad vesical excesiva

sugiere algún trastorno sensitivo, como cistitis intersticial. (7)

Se puede documentar la disfunción vesical durante esta prueba; así la

hiperactividad del detrusor y la disminución de la distensibilidad del

detrusor son causas de incontinencia. (18)

28

Después de la cistometría, una vez que se han introducido cerca de 200

ml de solución salina, se mide la presión del punto de escape. Se le pide

a la persona que realice una maniobra de Valsalva y se mide la presión

generada por el esfuerzo, en busca de evidencia de escape urinario. (7)

La medición de la presión de escape abdominal se da en centímetros de

agua. Un valor < 60 cm de H2O se considera sugestivo de déficit

esfintérico intrínseco (DEI); en 60-90 cm de H2O, se considera equívoco

o moderadamente sugestivo de DEI, y > 90 cm de H2O, sugestivo de

incontinencia urinaria genuina por pérdida de soporte uretral o de baja

probabilidad de DEI (17)

Flujometría con presión

Durante la micción, la mujer tiene ahora un transductor en la punta de la

sonda dentro de la vejiga, que proporciona información adicional sobre la

presión del detrusor durante la micción, incluido el punto de flujo máximo;

Es útil en los casos de vaciamiento vesical incompleto, puesto que la

flujometría de presión sugiere problema obstructivo (presión máxima del

detrusor elevada con flujo lento) o una contractilidad deficiente del

detrusor (presión del detrusor reducida y flujo lento). (7)

Perfil de presión uretral

La presión máxima de cierre uretral (PMCU) se mide al promediar los tres

perfiles de presión. También se obtienen la longitud funcional de la uretra

29

y el área de la zona de continencia. Estas cifras ofrecen información

importante sobre las propiedades intrínsecas de la uretra y ayudan al

diagnóstico de deficiencia intrínseca del esfínter cuando la PMCU es ≤20

cm de H2O

.

Varios estudios han demostrado una asociación débil entre la gravedad

de la incontinencia con la función uretral (presión de punto de fuga y

presiones del punto de cierre uretral presiones). (16)

Los estudios de cohortes han demostrado que la incontinencia el volumen

y el volumen intravesical a fugas tienen mala asociación con la gravedad

de los síntomas y o con la calidad de vida de los pacientes; ningún

estudio ha demostrado relevancia de la uretra de las pruebas de función

uretral (presiones del punto de fuga y presiones cierre la uretra de) en la

predicción del resultado de los tratamientos no quirúrgicos o de otro tipo

para urinaria de esfuerzo incontinencia. (16)

El comité de la 5th consulta internacional de incontinencia uriana no

recomienda que la función de la uretra en las mediciones de presiones

del punto de fuga y presiones de cierre de la uretra no se utilizan como

una sola factor a determinar la gravedad de la incontinencia (1)

30

TRATAMIENTO

Conservador/no quirúrgico

El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para la

mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El razonamiento para

el manejo conservador supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar

sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. Las opciones incluyen

ejercicios activos del piso pélvico también conocido como ejercicios de

Kegel, implica la contracción voluntaria de los músculos elevadores del

ano. y estimulación eléctrica pasiva de la musculatura del piso pélvico. (7)

Estas terapias no invasiva pueden ser comenzadas sobre la base de un

diagnóstico clínico para el tratamiento de la mayor componente

problemático, o cualquiera de los componentes de la incontinencia; las

pruebas más sofisticadas por ejemplo, estudios urodinámicos no se

requiere antes de la institución de este tipo de terapias. (15)

Estos recursos básicos son útiles tanto en la SUI como en la incontinencia

de urgencia. En la SUI, el fortalecimiento del piso pélvico es un intento

para compensar los defectos anatómicos. Para la incontinencia de

urgencia, mejora la contracción muscular del piso pélvico para suministrar

continencia temporal durante las oleadas de contracción vesical del

detrusor. (7)

31

Las intervenciones en el estilo de vida que pueden ayudar a modificar la

incontinencia incluyen pérdida de peso, reducción de la cafeína, la

reducción del esfuerzo físico, dejar de fumar, y el alivio de la constipación

pueden ser extremadamente eficaz en el tratamiento de algunas formas

de incontinencia. (19)

Las técnicas de biofeedback y los conos vaginales pesados están

disponibles para ayudar a los pacientes en el aprendizaje de la técnica

adecuada. Cuando se realiza correctamente, estos ejercicios tienen tasas

de éxito de alrededor del 85%. El éxito se define como una disminución

del número de episodios de incontinencia; Sin embargo, una vez que el

paciente deja el régimen de ejercicio, la incontinencia por lo general se

repite. (19)

Otros tratamientos para la incontinencia de esfuerzo incluyen óvulos

vaginales y tampones de continencia que se pueden colocar por vía

vaginal para ayudar en la uretra compresión; el entrenamiento conductual

está dirigido a aumentar el control de la vejiga del paciente y la capacidad

aumentando gradualmente la cantidad de tiempo entre huecos. Este tipo

de entrenamiento es la más utilizada para el tratamiento de la

incontinencia de urgencia, pero también puede tener éxito en el

tratamiento del estrés la incontinencia y la incontinencia mixta. Puede ser

aumentada por la biorretroalimentación. (19)

Un número de agentes farmacológicos parece ser eficaz para el

tratamiento de la frecuencia, la urgencia y la incontinencia de urgencia. La

respuesta a tratamiento es variable e impredecible, con efectos

secundarios que ocurren comúnmente. Generalmente, los medicamentos

mejoran los síntomas de detrusor hiperactividad mediante la inhibición de

32

la actividad contráctil de la vejiga. Estos agentes se pueden clasificar en

general en agentes anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, fármacos

musculotrópicos, y una variedad de otros fármacos menos comúnmente

utilizados. (19)

Tratamiento quirúrgico

Muchos de los tratamientos quirúrgicos se han desarrollado para la

incontinencia urinaria de esfuerzo, pero sólo unos pocos como la

colposuspensión retropúbica siendo recomendada basada en pruebas

sólidas. El objetivo de la colposuspensión retropúbica es suspender y

estabilizar la pared vaginal anterior y por lo tanto, el cuello de la vejiga y

la uretra proximal en una posición retropúbica. Esta impide su descenso y

permite la compresión de la uretra contra una capa suburetral estable. En

el procedimiento de Burch, que se puede realizado abdominal o por vía

laparoscópica, dos o tres suturas no absorbibles se colocan a cada lado

de la mitad de la uretra y la vejiga cuello. Otro procedimiento, realizado

por vía transvaginal, utiliza cinta libre de tensión colocado en la mitad de

la uretra para elevar la uretra. El éxito de la cinta vaginal sin tensión ha

llevado a la introducción de otros productos con técnicas modificadas con

el mismo principio. (19)

33

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño es observacional, retrospectivo y longitudinal, a fin de

determinar la relación entre el diagnóstico clínico inicial de incontinencia


estudio urodinámico cistometría de canales múltiples en los pacientes

que acuden a consulta externa del HCAM durante el año 2015

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN

Población y muestra

Población

El estudio se realizará en el hospital Carlos Andrade Marín localizado en

el Distrito Metropolitano de Quito; el universo (N=) 950 pacientes que

34

acudieron al servicio de urodinamia a través de la consulta externa del

servicio de Urología del HCAM en el año 2015.

Muestra

La muestra corresponde a las pacientes atendidas en la consulta externa

de Urología del Hospital Carlos Andrade Marín (n=317), se considera un

10% adicional por datos inconsistentes, quedando n=350, en las

pacientes que corresponden al 2015, el tamaño de la muestra calculado

para la validación de los diagnósticos, se realiza mediante un marco

muestral conocido, se detalla a continuación.

Marco muestral N = 950

Alfa (Máximo error tipo I) α = 0,050

Nivel de Confianza 1- ɑ /2 = 0,975

Z de (1-α/2) Z (1- ɑ /2) = 1,960

Prevalencia de la enfermedad p = 0,500

Complemento de p q = 0,500

Precisión d = 0,045

Tamaño de la muestra n = 316,56

qpZNd

qpZNn

**)1(*

***2

2/1

2

2

2/1

35

Asignación de la muestra

Se asignarán las pacientes de sexo femenino, mediante una selección

aleatoria, con diagnóstico inicial de incontinencia urinaria y estudio de

urodinamia, que cumplan los criterios de inclusión para el estudio, en la

consulta externa del Servicio de Urología del Hospital Carlos Andrade

Marín del 2015.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

Pacientes sexo femenino, con diagnóstico clínico inicial de incontinencia

urinaria, que acuden al servicio de Urodinamia del hospital Carlos

Andrade Marín de la ciudad de Quito en el año 2015.

Criterios de exclusión

Mujeres con incontinencia urinaria con trastornos neurológicos

Mujeres con incontinencia urinaria con anomalías congénitas del tracto

urinario

Paciente con cirugía previa de corrección de prolapso genital

Pacientes con prolapso genital estadio III, IV

36

Criterios de eliminación

Pacientes con datos incompletos, incoherentes e inconsistentes.

37

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE FIJA Diagnóstico clínico de

incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta

VARIABLE ALEATORIA Diagnóstico por Urodinamia

38

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE SUBVARIAB

LE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

CATEGO

RÍA

TÉCNICA

S E

INSTRUM

ENTOS

Diagnóstico

clínico inicial

Incontinencia

urinaria de

esfuerzo

(IUE)

Pérdida involuntaria de

orina relacionada con la

tos, pujo, ejercicios

físicos o cambios

súbitos de posición

Percepción de salida de orina

relacionada con los esfuerzos Frecuencia

Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

Incontinencia

urinaria de

urgencia

(IUU)

Pérdida involuntaria de

orina asociada a un

súbito e imperioso

deseo de micción

(urgencia)

Percepción de salida de orina con

sensación de urgencia Frecuencia

Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

Incontinencia

urinaria

mixta (IUM)

Salida involuntaria de

orina asociada a la

urgencia y también al

ejercicio, esfuerzo,

estornudo o la tos

Se presenta en esfuerzo y en

urgencia Frecuencia

Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

Diagnóstico

urodinámico

Urodinámica

de la

incontinencia

El escape involuntario

de orina durante una

presión abdominal

El escape involuntario de orina

durante una presión abdominal

incrementada en ausencia de

Frecuencia Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

39

esfuerzo

(UIE)

incrementada en

ausencia de

contracción del detrusor

contracción del detrusor.

Hiperactivida

d vesical

(HV)

Contracciones

involuntarias del

detrusor durante la fase

de llenado

Seca.- Sin escape de orina

relacionado con la hiperactividad del

detrusor

Húmeda.- Escape de orina

relacionado con la hiperactividad del

detrusor


a

1 Seca

2 Húmeda

Ficha de

datos/SP

SS 22

Otros

diagnósticos

urodinámicos

Obstrucción

de salida

vesical

Es un término genérico

para la obstrucción

durante la micción, y

está caracterizado por

la presión aumentada

del detrusor y tasa de

flujo urinario reducida

Nomograma de la ICS > 40

Frecuencia

Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

Hipo

actividad del

detrusor

Es la pobre función del

detrusor durante la

micción en donde la

contracción del detrusor

esta reducida en fuerza

y / o duración

índice de contractilidad (pdetQmáx +

5Qmáx) < 100 Frecuencia

Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

40

Urgencia

Sensorial

Es una sensación de

urgencia sin

contracciones

involuntarias del

detrusor durante la fase

de llenado

Sensación de urgencia Frecuencia Cualitativ

a

1 Si

2 No

Ficha de

datos/SP

SS 22

Factores de

riesgo

Edad Tiempo transcurrido

desde el nacimiento en

años.

20 a 80 años

Número de

años

Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

Gestas Periodo de tiempo

desde las gestación

hasta el parto

Número de embarazos Frecuencia Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

Partos Proceso de expulsar el

feto y la placenta al final

de la gestación pro vía

vaginal

Número de Partos Frecuencia Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

Histerectomí

a

Haber sido sometida a

exéresis del útero

Antecedente de histerectomía

Frecuencia

Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

Resultados

de la

flujometría

libre

Tasa de flujo

máximo

(Qmax)

Es la tasa de flujo

máximo medido Volumen Ml/s

Cuantitati

va

1 Normal

2 Bajo

Ficha de

datos/SP

SS 22

Tiempo a Q. Tiempo transcurrido Tiempo Segundos Cuantitati Cuantitati Ficha de

41

max desde el inicio del flujo

hasta la tasa de flujo

máximo

va va datos/SP

SS 22

Volumen

total Es el Volumen total

expelido vía uretral Volumen Volumen (ml)

Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

Tiempo total Duración total de la

micción Tiempo Ml

Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

Patrón de la

curva de flujo

Es la forma que

describe la curva de

flujo en el diagrama de

la flujometría

Normal curva acampanada lisa con

una subida rápida hasta un pico de

amplitud alta

Vejiga rápida Exageración de la

curva normal

Prolongada es un flujo con un

tiempo prolongado que alcanza una

amplitud máxima baja y un tiempo

de flujo extendido

Intermitente es una curva que

describe varios picos


a

1 Normal

2 Vejiga

rápida

3

Prolongad

a

4

Intermiten

te

Ficha de

datos/SP

SS 22

Residuo Volumen residual

medido después de la

micción normal

Volumen Ml Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

42

Resultados

de la

cistometría

en fase de

almacenamie

nto

Sensibilidad

Percepción del

componente sensorial

de la función miccional

Aumentada primera sensación

temprana del llenado vesical (o de

un deseo temprano de micción) y /o

un fuerte deseo temprano de

micción.

Normal corresponde al volumen de

la primera sensación de llenado

aproximadamente igual al 50% de la

CCM, primer deseo miccional igual

al 75% de la CCM y deseo fuerte

miccional aproximadamente igual al

90% de la CCM

Reducida sensación disminuida

durante el llenado vesical es decir el

aumento de volumen en las cuales

las sensaciones ocurren

Volumen (ml) Cuantitati

va

1

Aumentad

a

2 Normal

3

Reducida

Ficha de

datos/SP

SS 22

Capacidad

cistométrica

máxima

(CCM)

Es el volumen en el

cual el paciente siente

que no puede diferir

más la micción

Aumentada > 600ml

Normal de 350ml a 600 ml

Reducida < 350 ml

Volumen en ml Cuantitati

va

1

Aumentad

a

2 Normal

3

Reducida

Ficha de

datos/SP

SS 22

Compliancia Es la capacidad Normal > 30 ml/cmH2O Frecuencia Cualitativ 1 Normal

43

intrínseca vesical al

cambio en el volumen

sin una alteración

significativa en la

presión

Anormal <30 ml/cmH2O a 2 Anormal

Punto de

presión de

fuga

abdominal Es la presión

intravesical en la cual la

fuga de orina ocurre

debido al aumento de la

presión abdominal en

ausencia de

contracciones del

detrusor

Deficiencia del esfínter intrínseco

< 60 cm H2O

Hipermovilidad uretral > 90 cm de

H2O

Indeterminado > 60 cm H2O y < 90

cm de H2O

cmH2O Cuantitati

va

1

Deficienci

a del

esfínter

intrínseco

2

Hipermovi

lidad

uretral

3

Indetermi

nado

Ficha de

datos/SP

SS 22

Resultados

de la

cistometría

en fase

miccional

Presión

máxima del

detrusor

(Pdetmax)

Es el valor máximo de

la presión medida, es

decir la amplitud

máxima de la curva de

presión miccional

Alta > 60 cm H2O

Normal 25 a 60 cm H2O

Baja < 25 cm H2O

cmH2O Cuantitati

va

1 Alta

2 Normal

3 Baja

Ficha de

datos/SP

SS 22

44

Presión del

detrusor a

flujo máximo

(Pdet@Qmax)

Es la presión registrada

al máximo medido de la

tasa de flujo.

Presión cmH2O Cuantitati

va

Cuantitati

va

Ficha de

datos/SP

SS 22

45

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Ficha de datos

Mediante este instrumento se procederá a recolectar las variables del

estudio. (ANEXO A)

Participantes y características

Los datos serán recogidos en el establecimiento hospitalario, utilizando la

ficha de datos; estos son: incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y

mixta; incontinencia urodinámica de esfuerzo, hiperactividad del detrusor

húmeda o seca, incontinencia urinaria mixta urodinámica y los principales

resultados de la flujometría, cistometría de llenado y cistometría miccional

METODOLOGÍA

Algoritmo de trabajo

Se solicitará la autorización al director del establecimiento hospitalario para

realizar la investigación.

46

Se planificará reuniones de trabajo con el personal respectivo del hospital

para solicitar el apoyo respectivo.

Se procederá a recolectar la información.

Se realizará la tabulación y análisis de datos.

Validez y confiabilidad

La obtención de la información será recopilada por el investigador de fuente

secundaria (historia clínica) por lo tanto es confiable.

Técnica de procedimiento y análisis de la información

Los datos del estudio serán introducidos y analizados en el sistema

estadístico IBM SPSS (versión 22).

Descripción de los datos analizados

Los datos cualitativos se expresarán en número y porcentaje; estos son:

Variables cualitativas incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta;

incontinencia urodinámica de esfuerzo e hiperactividad del detrusor;

antecedente de histerectomía, sensibilidad vesical, compliancia.

47

Los datos cuantitativos se expresaran en medidas de tendencia central,

dispersión, distribución de los datos y posición; estas son: edad, punto de

presión de pérdida abdominal, gestas, partos, tasa de flujo máximo (Qmax),

tiempo a Q. max, Volumen total, tiempo total, patrón de la curva de flujo,

residuo, capacidad cistométrica máxima (CCM), presión máxima del detrusor

(Pdetmax), presión del detrusor a flujo máximo (Pdet@Qmax)

Análisis bivariado

Tablas de contingencia entre el diagnóstico clínico inicial de incontinencia

urinaria femenina de urgencia con los resultados del estudio urodinámico de

cistometría de canales múltiples, en los pacientes que acuden al servicio de

urodinamia del Hospital Carlos Andrade Marín.



cistometría de canales múltiples en los pacientes que acuden al servicio de



urinaria femenina mixta, con los resultados del estudio urodinámico

cistometría de canales múltiples en los pacientes que acuden al servicio de


48

Tablas de contingencia entre los grupos de edad, número de gestas, número

de partos, antecedente de histerectomía como factores de riesgo frente a la

incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con punto de presión de fuga

abdominal > 90 cm de H2O en los pacientes que acuden al servicio de


La prueba de hipótesis se realizará con el estadístico Chi cuadrado de

independencia y la medida de concordancia se realizará con el Índice de

Kappa de cohen

Se considerará el valor p <0.05 como significativo

Consideraciones bioéticas y autorizaciones

El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki,

la identidad de los participantes es de absoluta reserva.

49

CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

MESES

1 2 3 4 5 6 7

8

Diseño y aprobación protocolo

Contacto con director y/o jefe de servicio, del hospital seleccionado y equipos técnico y operativos respectivos

Desarrollo de la investigación (recolección de los datos)

Depuración de base de datos

Procesamiento de la información

Análisis de resultados

Redacción de los resultados

Preparación del tesis final

Presentación

RECURSOS

Recurso Humano

50

Director de Tesis Dr. David Posligua

Asesor Metodológico Dr. Milton Vega

Investigador Tesis Luis Ernesto Gómez López

Recursos Económicos

Rubro Cantidad Detalle Total

Fotocopias 200.00

Tiempo utilizado en el computador

90 horas 0,60 hora 54.00

Reproducciones del Protocolo

5 6,00 unidad 30.00

Reproducción del informe

3 10,00 unidad 30.00

TOTAL 314.00

Presupuesto y financiamiento.

El estudio tendrá un costo de $ 314,00 USD.

Los gastos del presente estudio son autofinanciados por el investigador

51

CAPÍTULO V

RESULTADOS

ANALISIS UNIVARIADO: DESCRIPCIÓN DE VARIABLES

En el diagnóstico clínico, se incluyeron en el estudio un total de 359 mujeres

con incontinencia urinaria diagnosticadas clínicamente; de las cuales 49%

(174) con incontinencia urinaria de esfuerzo 20,7% (75) con incontinencia

urinaria de urgencia y (110) 30,3% con incontinencia urinaria mixta. (Ver

tabla 1)

Tabla 1. Frecuencia de diagnóstico clínico

Diagnóstico Clínico N° de pacientes Porcentaje

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) 174 49,0

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) 75 20,7

Incontinencia urinaria mixta (IUM) 110 30,3

Total 359 100,0

La media de edad fue 56 ±12,31 años, rango es de 66 años, la edad mínima

fue 21 años y la máxima de 87 años, los percentiles P25 (Q1) 48 años, P50

(Q2) 54 años, P75 (Q3) 66 años. (Ver tabla 2)

Tabla 2. Estadísticos de edad

Estadísticos Edad

Media 56,08

52

Error estándar de la media 0,64

Mediana 54,00

Moda 50,00

Desviación estándar 12,31

Varianza 151,69

Asimetría 0,10

Curtosis -0,52

Rango 66,00

Mínimo 21,00

Máximo 87,00

Percentiles 25 48,00

50 54,00

75 66,00

A todas las pacientes con diagnóstico urodinámico de incontinencia

urodinámica de esfuerzo que fueron 127, se configuró en dos grupos de

edad; de 21 a 45 años representando el 18,9% (24), y el otro grupo en

edades comprendidas entre 46 a 87 años representando el 81% (103). (Ver

tabla 3)

Tabla 3. Frecuencias de edad en pacientes con diagnóstico urodinámico de incontinencia urinaria de esfuerzo

Edad Frecuencia Porcentaje

21-45 24 18,9

46-87 103 81,1

Total 127 100,0

53

La media de gestas fue 3 ± 2 rango es de 14 gestas, el número de gestas

mínimo fue 0 y el máximo de 14, los percentiles P25 (Q1) 2 gestas, P50 (Q2)

4 gestas, P75 (Q3) 6 gestas. (Ver tabla)

La media de partos fue 2 ±1, rango es de 12 partos, el número de partos

mínimo fue 0 y el máximo de 12, los percentiles P25 1 partos, P50 3 partos,

P75 4 partos. (Ver tabla 4)

Tabla 4. Estadísticos de gestas y partos

Estadísticos Gestas Partos

Media 3,29 2,36

Error estándar de la media 0,11 0,10

Mediana 3,00 2,00

Moda 2,00 2,00

Desviación estándar 2,08 1,85

Varianza 4,31 3,43

Asimetría 1,79 1,93

Curtosis 4,83 6,49

Rango 14,00 12,00

Mínimo 0,00 0,00

Máximo 14,00 12,00

Percentiles

25 2,00 1,00

50 3,00 2,00

75 4,00 3,00

El antecedente de gestas se dividió en dos grupos; pacientes con 0-2 gestas

que representan el 43,7% (157) y pacientes con 3-14 gestas que

representan el 56,3% (202). (Ver tabla 5)

54

Tabla 5. Frecuencia de Gestas

Gestas Frecuencia Porcentaje

0-2 157 43,70

3-14 202 56,30

Total 359 100,00

El antecedente de partos se fraccionó en dos grupos; pacientes con 0-2

partos que representan el 64,10% (230) y pacientes con 3-12 partos que

representan el 35,90% (129). (Ver tabla 6)

Tabla 6. Frecuencia de Partos

Partos Frecuencia Porcentaje

0-2 230 64,10

3-12 129 35,90

Total 359 100,00

Del total de la muestra 18,2% (66) pacientes fueron histerectomizadas. (Ver

tabla 7)

Tabla 7. Frecuencia de histerectomía

Histerectomía Frecuencia Porcentaje

Si 66 18,20

No 294 81,80

Total 359 100,00

55

En el diagnóstico urodinámico, todas las pacientes incluidas en el estudio

tiene un estudio urodinámico cistometría de múltiples canales cuyos

diagnósticos se distribuyen de la siguiente manera; 35,50% (127)

presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica; hiperactividad

vesical húmeda o seca 28,40% (102), incontinencia urinaria de esfuerzo

urodinámica asociada a hiperactividad vesical húmeda o seca 26,70% (96) y

resultado urodinámico normal en el 9,40% (34). (Ver tabla 8)

Tabla 8. Frecuencia de diagnóstico urodinámico

Diagnóstico urodinámico N° de pacientes Porcentaje

Incontinencia de esfuerzo urodinámica 127 35,50

Hiperactividad vesical húmeda o seca 102 28,40

Incontinencia urinaria mixta (Incontinencia

urinaria de esfuerzo urodinámica asociado a

hiperactividad vesical húmeda o seca

96 26,70

Normal 34 9,40

Total 359 100,0

Se encontraron otros diagnósticos urodinámicos; 9 pacientes obstrucción del

tracto de salida vesical, de estas 4 asociada a incontinencia urinaria mixta y 5

a incontinencia urinaria de esfuerzo; 12 pacientes hipo-actividad del detrusor,

de estas 4 asociadas a incontinencia urinaria mixta, 5 asociadas a

incontinencia urinaria de esfuerzo y 3 asociadas a hiperactividad del

detrusor, 6 pacientes urgencia sensorial, de estas 5 asociadas a

incontinencia urinaria de esfuerzo y 1 asociada incontinencia urinaria mixta.

56

ESTADÍSTICOS URODINÁMICOS EN LOS PACIENTES CON

DIAGNÓSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

URODINÁMICA

La tasa de flujo máximo (Qmax) cuyo volumen urinario ≥ 150 ml (aquellos

estudios con volúmenes menores fueron excluidos), la media fue 37,40±

13,62 ml/s; rango de 75,60 ml/s, la mínima 16,40 ml/s y la máxima 92 ml/s,

los percentiles P25 (Q1) 27,40 ml/s, P50 (Q2) 35 ml/s, P75 (Q3) 46,90 ml/s.

(Ver tabla 9)

La media del tiempo a flujo máximo fue 7,39 ± 5,25 s; rango de 42,20 s, el

mínimo 16,40 s y el máximo 43,40 s, los percentiles P25 (Q1) 4,70 s, P50

(Q2) 6,10 s, P75 (Q3) 8,60 s. (Ver tabla 9)

La media del tiempo total fue 29,88± 17,24 s; rango de 115,30 s, el mínimo

3,10 s y el máximo 118,40 s, los percentiles P25 (Q1) 10 s, P50 (Q2) 20 s y

P75 (Q3) 20,00 s. (Ver tabla 9)

La media del volumen total fue 401,99 ± 207,49 ml; rango de 846,30 ml, el

mínimo 150,70 ml y el máximo 876,00 ml, los percentiles P25 (Q1) 314,50 ml,

P50 (Q2) 449,00 ml y P75 (Q3) 581,50 ml. (Ver tabla 9)

57

La media del residuo fue 30,31± 36,87 ml; rango de 300 ml, el mínimo 0 ml y

el máximo 300ml, los percentiles P25 (Q1) 17,20 ml, P50 (Q2) 28 ml y P75

(Q3) 37,80 ml. (Ver tabla 9)

Tabla 9. Estadísticos de los principales resultados de la flujometría libre en los pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Estadísticos Qmax Tiempo a flujo

máximo

Tiempo total

Volumen total

Residuo

Media 37,41 7,39 29,89 467,67 30,31

Error estándar de la media

1,21 0,47 1,53 16,79 3,27

Mediana 35,00 6,10 28,00 449,00 20,00

Moda 27,40 6,10 14,20 170,50 20,00

Desviación estándar 13,63 5,25 17,24 189,22 36,88

Varianza 185,70 27,57 297,13 35804,01 1359,82

Asimetría 1,04 3,83 1,82 0,40 3,90

Curtosis 1,44 20,95 5,69 -0,57 23,05

Rango 75,60 42,20 115,30 727,00 300,00

Mínimo 16,40 1,20 3,10 150,00 0,00

Máximo 92,00 43,40 118,40 877,00 300,00

Percentiles

25 27,40 4,70 10,00 314,50 17,20

50 35,00 6,10 20,00 449,00 28,00

75 46,90 8,60 30,00 581,50 37,80

Los patrones de flujo se presentaron de la siguiente manera; normal 59,10

% (75); intermitente 6,30% (8), prolongado 6,30% (8), vejiga rápida 28,30

(36). (Ver tabla 10)

58

Tabla 10. Patrones de flujo en los pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Patrón de flujo Frecuencia Porcentaje

Normal 75 59,10

Intermitente 8 6,30

Prolongado 8 6,30

Vejiga rápida 36 28,30

Total 127 100

Cistometría de llenado en los pacientes con incontinencia urinaria de

esfuerzo urodinámica

En la cistometría de llenado, la media de la capacidad cistométrica máxima

fue 469,28 ± 128,77 ml; rango de 634 ml, el mínimo 200 ml y el máximo 834

ml, los percentiles P25 (Q1) 27,40 ml/s; P50 (Q2) 430 ml y P75 (Q3) 540 ml.

(ver tabla 11)

La media de la presión de punto de fuga abdominal (PPFA) fue 64,72 ± 23,29

cm de H2O ; rango de 100 cm H2O, el mínimo 20 cm de H2O y el máximo 120

cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 45 cm H2O, P50(Q2) 60 cm de H2O y

P75(Q3) 62 cm de H2O. (Ver tabla 11)

59

Tabla 11. Estadísticos de la capacidad cistométrica máxima y presión de punto de fuga abdominal de la cistometría de llenado en los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Estadísticos Capacidad cistométrica

máxima PPFA

Media 469,283 64,72


Mediana 430,000 60,00

Moda 420,0 40


Varianza 16582,439 542,562

Asimetría ,807 0,259

Curtosis ,459 -0,763

Rango 634,0 100

Mínimo 200,0 20

Máximo 834,0 120

Percentiles 25 390,000 45,00

50 430,000 60,00

75 540,000 62,00

La sensibilidad vesical se presentó de la siguiente manera; aumentada

11,8% (15), normal 56,7% (72) y disminuida en el 31,5% (40) (ver tabla 12)

Tabla 12. Frecuencia de la sensibilidad vesical en los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Sensibilidad vesical Frecuencia Porcentaje

Aumentada 15 11,8

Normal 72 56,7

Disminuida 40 31,5

Total 127 100

60

La presión de punto de fuga abdominal se distribuyó de la siguiente manera;

≤ 60 en el 48,9% (65); entre 61 a 89 cm H2O el 32,1% (43) y ≥ 90 cm de H2O

el 13,7% (19) (ver tabla 13)

Tabla 13. Frecuencia de la presión de punto de fuga abdominal en los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

PPFA Frecuencia Porcentaje

≤ 60 65 48,9

61-89 43 32,1

≥ 90 19 13,7

Total 127 94,7

La compliacia vesical fue anormal el 2,3% (3) de las pacientes y normal en

el 94,7% (124) (ver tabla 14)

Tabla 14. Frecuencia de la compliancia vesical en las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Compliancia vesical Frecuencia Porcentaje

Normal 124 94,7

Anormal 3 2,3

Total 127 96,9

La capacidad cistométrica máxima estuvo disminuida en el 12,2 % (16);

normal en el 71,8% (94); aumentada en el 13% (17) (Ver tabla 15)

61

Tabla 15. Frecuencia de la capacidad cistometría máxima en las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Capacidad cistométrica máxima Frecuencia Porcentaje

Disminuida 16 12,2

Normal 94 71,8

Aumentada 17 13,0

Total 127 96,9

Cistometría miccional en los pacientes con incontinencia urinaria de

esfuerzo urodinámica

En la cistometría miccional la presión máxima del detrusor fue 39,17 ± 23,37

cm de H2O; rango de 132 cm de H2O; la mínima 6 cm de H2O y la máxima

138 cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 22,10 cm de H2O, P50 (Q2) 32,20

cm de H2O y P75 (Q3) 38,90 cm de H2O. (Ver tabla 16)

La presión del detrusor a flujo máximo fue 32,58 ± 16,06 cm de H2O; rango

de 134,80 cm de H2O; la mínima 4,10 cm de H2O y la máxima 138,90 cm de

H2O; los percentiles P25 (Q1) 24 cm de H2O, P50 (Q2) 35,90 cm de H2O y

P75 (Q3) cm 50,50 cm de H2O. (Ver tabla 16)

Tabla 16. Estadísticos de la de la presión máxima del detrusor y presión del detrusor a flujo máximo en los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Estadísticos Presión máximo

del detrusor Presión del

detrusor a flujo

62

máximo

Media 39,17 32,58


Mediana 35,90 32,20

Moda 18,0a 30,00


Varianza 546,55 258,01


Curtosis 3,44 15,88

Rango 132,00 134,80

Mínimo 6,00 4,10

Máximo 138,00 138,90

Percentiles

25 22,10 24,00

50 32,20 35,90

75 38,90 50,50

La presión máxima del detrusor se estratifico de la siguiente manera; baja

26,80 % (34); normal 58,20 % (74); y altas 15,00 % (19). (Ver tabla 17)

Tabla 17. Frecuencias de la presión máxima del detrusor

Presión máxima del detrusor Frecuencia Porcentaje

Baja 34 26,80

Normal 74 58,20

Alta 19 15,00

Total 127 100,00

ESTADÍSTICOS URODINÁMICOS DE LOS PACIENTES CON

HIPERACTIVIDA VESICAL HÚMEDA O SECA

63

Flujometría libre en los pacientes con hiperactividad vesical húmeda o

seca


estudios con volúmenes menores fueron excluidos), la media fue 34,64 ±

12,07 ml/s; rango de 55 ml/s, la mínima 9 ml/s y la máxima 64 ml/s, los

percentiles P25 (Q1) 26,30 ml/s, P50 (Q2) 34,70 ml/s, P75 (Q3) 41,25 ml/s.

(Ver tabla 18)



(Q2) 5,00 s, P75 (Q3) 6,70 s. (Ver tabla 18)

La media del tiempo total fue 35,67s ± 37,67; rango de 330,10 s, el mínimo

3,40 s y el máximo 333,50 s, los percentiles P25 (Q1) 16,83 s, P50 (Q2)

27,25 s y P75 (Q3) 41,53 s. (Ver tabla 18)

La media del volumen total fue 401,99 ± 207,49 ml; rango de 846,30 ml, el

mínimo 150,70 ml y el máximo 876,00 ml, los percentiles P25 (Q1) 228,78 ml,

P50 (Q2) 379,00 ml y P75 (Q3) 547,50 ml. (Ver tabla 18)

La media del residuo fue 42,15 ± 66,70 ml; rango de 480,00 ml, el mínimo 0

ml y el máximo 480 ml; los percentiles P25 (Q1) 10,00 ml, P50 (Q2) 22,50 ml

y P75 (Q3) 40,00 ml. (Ver tabla 18)

64

Tabla 18. Estadísticos de los resultados de la flujometría libre en los pacientes con diagnóstico de hiperactividad vesical húmeda y seca

Estadísticos Qmax Tiempo a flujo

máximo

Tiempo total

Volumen total

Residuo

Media 34,64 9,35 35,67 401,99 42,15

Error estándar de la media 1,20 3,47 3,73 20,54 6,60

Mediana 34,70 5,00 27,25 379,00 22,50

Moda 36,00 5,00 30,00 150,00 20,00

Desviación estándar 12,07 35,06 37,67 207,49 66,70

Varianza 145,67 29,02 1418,98 43052,20 4448,23

Asimetría 0,33 9,77 5,35 0,50 3,90

Curtosis -0,29 97,37 39,04 -0,46 19,42

Rango 55,00 55,40 330,10 846,30 480,00

Mínimo 9,00 2,60 3,40 150,70 0,00

Máximo 64,00 56,00 333,50 876,00 480,00

Percentiles 25 26,30 4,70 16,83 228,78 10,00

50 34,70 6,10 27,25 379,00 22,50

75 41,25 8,60 41,53 547,50 40,00

Los patrones de flujo se presentaron de la siguiente manera; normal

56,90% (58); intermitente 5,90 % (6), prolongado 5,90% (6), vejiga rápida

31,30 % (32). (Ver tabla 19)

Tabla 19. Patrones de flujo en los pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca

Patrón de flujo Frecuencia Porcentaje

Normal 58 56,90

Intermitente 6 5,90

65

Prolongado 6 5,90


Total 102 100,0

Cistometría de llenado en los pacientes con hiperactividad vesical

húmeda o seca


fue 291,15 ± 159,77 ml; rango de 816,00 ml; la mínima 30,00 ml y el máximo

846,00 ml; los percentiles P25 (Q1) 150,00ml/s, P50 (Q2) 280,00 ml y P75

(Q3) 410,00 ml. (Ver tabla 20)

Tabla 20. Estadísticos de la capacidad cistométrica máxima y presión de punto de fuga abdominal de la cistometría de llenado en los pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca

Estadísticos Capacidad cistométrica máxima

Media 291,15

Error estándar de la media 15,82

Mediana 280,00

Moda 150,00

Desviación estándar 159,77

Varianza 25526,25

Asimetría 0,47

Curtosis 0,02

Rango 816,00

Mínimo 30,00

Máximo 846,00

Percentiles 25 150,00

50 280,00

75 410,00

La sensibilidad vesical se presentó de la siguiente manera; aumentada 17,60

% (18); normal 70,60 % (72) y disminuida en el 11,80 % (12) (Ver tabla 21)

66

Tabla 21. Frecuencia de la sensibilidad vesical en los pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca


Aumentada 18 17,60

Normal 72 70,60

Disminuida 12 11,80

Total 102 100,00

La compliacia vesical fue anormal en el 2,90 % (3) de las pacientes y normal

en el 97,10 % (99) (Ver tabla 22)

Tabla 22. Frecuencia de la compliancia vesical en las pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca

Compliancia vesical Frecuencia Porcentaje

Normal 99 97,10

Anormal 3 2,90

Total 102 100,0


normal en el 41,20% (42) y aumentada en el 2% (2) (Ver tabla 23)

Tabla 23. Frecuencia de la capacidad cistometría máxima en las pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca


Disminuida 58 56,80

Normal 42 41,20

67

Aumentada 2 2,00

Total 102 100,0

Cistometría miccional llenado en los pacientes con hiperactividad

vesical húmeda o seca

En la cistometría miccional se excluyeron las paciente con imposibilidad para

la micción por inhibición psicógena, la presión máximo del detrusor fue 41,64

± 19,72 cm de H2O; rango de 102,70 cm de H2O; la mínima 13,30 cm de H2O

y la máxima 116,00 cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 29,38 cm de H2O,

P50 (Q2) 36,55 cm de H2O y P75 (Q3) 50,73 cm de H2O. (Ver tabla 24)

La media de la presión del detrusor a flujo máximo fue 33,74 ± 12,63 cm de

H2O; rango de 74,50 cm de H2O; la mínima 3,50 cm de H2O y la máxima 76

cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 26,75 cm de H2O, P50 (Q2) 32,20 cm

de H2O y P75 (Q3) 40,00 cm de H2O. (Ver tabla 24)

Tabla 24. Estadísticos de la de la presión máxima del detrusor y presión del detrusor a flujo máximo en los pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca.

Estadísticos Presión máximo del

detrusor

Presión del detrusor a flujo máximo

Media 41,64 33,74

68

La presión máxima del detrusor se presentó de la siguiente manera; baja

12,7% (13); normal 75,5 % (77); y altas 11,8 % (12). (Ver tabla 25)

Tabla 25. Frecuencias de la presión máxima del detrusor en los pacientes con hiperactividad vesical húmeda y seca.


Baja 13 12,70

Normal 77 75,50

Alta 12 11,80

Total 102 100

ESTADÍSTICOS URODINÁMICOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA

MIXTA URODINÍMCA (INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

URODINÁMICA ASOCIADO A HIPERACTIVIDAD VESICAL HÚMEDA Y

SECA)


1,95 1,25

Mediana 36,55 32,20

Moda 25,10 40,00


Varianza 389,03 159,53


Curtosis 3,20 1,69

Rango 102,70 74,50

Mínimo 13,30 3,50

Máximo 116,00 76,00

Percentiles 25 26,75 29,38

50 32,20 36,55

75 40,00 50,73

69

Flujometría libre en los pacientes con incontinencia urinaria mixta

urodinámica


estudios con volúmenes menores fueron excluidos), la media fue 35,29 ±

13,50 ml/s; rango de 79,00 ml/s, la mínima 13,00 ml/s y la máxima 92,00

ml/s, los percentiles P25 (Q1) 28,10 ml/s, P50 (Q2) 33 ml/s, P75 (Q3) 41

ml/s. (Ver tabla 26)



(Q2) 5,15 s, P75 (Q3) 7,58 s. (Ver tabla 26)

La media del tiempo total fue 26,04 s ±14,89; rango de 76,30 s, el mínimo

6,60 s y el máximo 82,90 s, los percentiles P25 (Q1) 15,23 s, P50 (Q2) 22,80

s y P75 (Q3) 32,98 s. (Ver tabla 26)

La media del volumen total fue 398,78 ± 227,33 ml; rango de 827 ml, el

mínimo 50 ml y el máximo 877 ml, los percentiles P25 (Q1) 203,55 ml, P50

(Q2) 342,25 ml y P75 (Q3) 521,13 ml. (Ver tabla 26)

La media del residuo fue 27,20 ± 39,00 ml; rango de 360 ml, el mínimo 0 ml y

el máximo 360 ml; los percentiles P25 (Q1) 10 ml, P50 (Q2) 20 ml y P75

(Q3) 30 ml. (Ver tabla 26)

70

Tabla 26. Estadísticos de los principales resultados de la flujometría libre en los pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo mixta urodinámica

Estadísticos Qmax Tiempo a

flujo máximo Tiempo

total Volumen

total Residuo

Media 35,29 6,80 26,04 398,78 27,20


1,38 0,57 1,52 23,20 4,00

Mediana 33,00 5,15 22,80 342,25 20,00

Moda 35,00 5,00 20,00 150,00 20,00

Desviación estándar

13,50 5,54 14,89 227,33 39,00

Varianza 182,15 30,66 221,74 51680,79 1519,90

Asimetría 1,24 3,31 1,42 0,79 6,80

Curtosis 2,87 15,46 2,22 -0,40 56,70

Rango 79,00 40,20 76,30 827,00 360,00

Mínimo 13,00 0,80 6,60 50,00 0,00

Máximo 92,00 41,00 82,90 877,00 360,00

Percentiles 25 28,10 4,00 15,23 203,55 10,00

50 33,00 5,15 22,80 342,25 20,00

75 41,00 7,58 32,98 521,13 30,00

Los patrones de flujo se presentaron de la siguiente manera; normal

59,40% (57); prolongado 13,50% (13), vejiga rápida 27,10 % (26). (Ver tabla

27)

Tabla 27. Patrones de flujo en los pacientes incontinencia urinaria mixta urodinámica

Patrón de la curva Frecuencia Porcentaje

Normal 57 59,40

Prolongado 13 13,50

71


Total 96 100

Cistometría de llenado en los pacientes con incontinencia urinaria mixta

urodinámica


fue 330,75 ± 155,87 ml; rango de 810 ml; la mínima 40 ml y el máximo

850,00 ml; los percentiles P25 (Q1) 210 ml/s, P50 (Q2) 298 ml y P75 (Q3)

420 ml. (Ver tabla 28)

La media de la presión de punto de fuga abdominal fue 69,16 ± 24,74 cm de

H2O ; rango de 130,00 cm de H2O, el mínimo 20,00 cm de H2O y el máximo

150 cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 50 cm de H2O, P50(Q2) 70 cm de

H2O y P75(Q3) 90 cm de H2O. (Ver tabla 28)

Tabla 28. Estadísticos de la capacidad cistométrica máxima y presión de punto de fuga abdominal de la cistometría de llenado en los pacientes incontinencia urinaria mixta urodinámica

Estadísticos Capacidad cistométrica máxima PPFA

Media 330,75 69,16


Mediana 298,5 70

Moda 270 60


Varianza 24295,56 612,11


72

Curtosis 0,5 0,13

Rango 810 130

Mínimo 40 20

Máximo 850 150

Percentiles

25 210 50

50 298,5 70

75 420 90

La sensibilidad vesical se presentó de la siguiente manera; aumentada 14,60

% (14); normal 77,10 % (74) y disminuida en el 8,30 % (8) (ver tabla 29)

Tabla 29. Frecuencia de la sensibilidad vesical en los pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica (incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica asociada a hiperactividad vesical húmeda o seca)


Aumentada 14 14,60

Normal 74 77,10

Disminuida 8 8,30

Total 96 100

La compliacia vesical fue normal en todos los pacientes con incontinencia

urinaria mixta urodinámica


normal en el 45,80% (44) y aumentada en el 2,00% (2) (Ver tabla 30)

Tabla 30. Frecuencia de la capacidad cistométrica máxima en las pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica


73

Disminuida 50 52,1

Normal 44 45,8

Aumentada 2 2,00

Total 96 100

La presión de punto de fuga abdominal se agrupo de la siguiente manera; ≤

60 cm H2O el 42,70% (41); de 61 a 89 cm de H2O el 41,70 % (40) y ≥ 90

cmH2O el 15,60 % (15). (Ver tabla 31)

Tabla 31. Frecuencia de la capacidad cistométrica máxima en las pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica

Frecuencia Frecuencia Porcentaje

≤ 60 cm H2O 41 42,70

61 a 89 cm H2O 40 41,70

> o igual a 90 cm H2h 15 15,60

Total 96 100,00

Cistometría miccional en los pacientes con incontinencia urinaria mixta

urodinámica

En la cistometría miccional se excluyeron las paciente con imposibilidad para

la micción por inhibición psicógena, la presión máxima del detrusor fue 39,92

± 21,20 cm de H2O; rango de 154,50 cm de H2O; la mínima 8,90 cm de H2O

y la máxima 163,40 cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 22 cm de H2O, P50

(Q2) 30 cm de H2O y P75 (Q3) 38 cm de H2O. (Ver tabla 32)

74

La media de la presión del detrusor a flujo máximo fue 30,50 ± 12,41 cm de

H2O; rango de 74,60 cm de H2O; la mínima 7,40 cm de H2O y la máxima 82

cm de H2O; los percentiles P25 (Q1) 27,55 cm H2O, P50 (Q2) 36,00 cm H2O

y P75 (Q3) 48,28 cm H2O. (Ver tabla 32)

Tabla 32. Estadísticos de la de la presión máxima del detrusor y presión del detrusor a flujo máximo en los pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica

Estadísticos Presión máximo

del detrusor

Presión del detrusor a flujo

máximo

Media 39,92 30,50


Mediana 36,00 30,00

Moda 30,00 30,00


Varianza 449,54 153,90


Curtosis 11,20 2,46

Rango 154,50 74,60

Mínimo 8,90 7,40

Máximo 163,40 82,00

Percentiles 25 22,00 27,55

50 30,00 36,00

75 38,00 48,28

La presión máxima del detrusor se agrupó de la siguiente manera; baja

13,3% (13); normal 69,40 % (68); y altas 16,30 % (15). (Ver tabla 33)

Tabla 33. Frecuencias de la presión máxima del detrusor en los pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica


Baja 13 14,30

Normal 68 69,40

75

Elevada 15 16,30

Total 96 100,00

ANÁLISIS BIVARIADO: NIVEL RELACIONAL

Concordancia entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de

esfuerzo con el diagnostico urodinámico

Para determinar la concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico

urodinámico se obtuvo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo

y valora predictivo negativo previo a la obtención del índice de Kappa.

De los 127 pacientes que presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo

urodinámica el 78,7% corresponde a la sensibilidad encontrada en 100 de

174 pacientes que fueron diagnosticados clínicamente como incontinencia

urinaria de esfuerzo; mientras que de los 232 pacientes que no presentaron

incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica, el 68,1% representa la

especificidad existe en 158 pacientes de 185, que no fueron diagnosticados

clínicamente como incontinencia urinaria de esfuerzo. (Ver tabla 34)

Tabla 34. Sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo en relación al diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (Diagnóstico clínico)

Incontinencia urinaria de esfuerzo (Diagnóstico urodinámico)

Si No Total

N % N % N %

76

Si 100 78,7 74 31,9 174 48,5

No 27 21,3 158 68,1 185 51,5

Total 127 100 232 100 359 100 Sensibilidad = a / a + c = 100 / 100 + 27 = 0,787 = 78,7% Especificidad = d / b + d = 158 / 74 + 158 = 0,681 = 68,1% Kappa: 0,43 (43%) p=0,000

De 174 pacientes diagnosticados clínicamente de incontinencia urinaria de

esfuerzo 57,5% corresponde al valor predictivo positivo (VPP) del diagnóstico

clínico en relación al diagnóstico urodinámico de incontinencia de esfuerzo;

el valor predictivo negativo (VPN) corresponde al 85,4%. (Ver tabla 35)

Tabla 35. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo en relación al diagnóstico urodinámico de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (Diagnóstico clínico)

Incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica

Si No Total

N % N % N %

Si 100 57,5 74 42,5 174 100

No 27 14,6 158 85,4 185 100

Total 127 35,3 232 64,6 359 100 Valor predictivo positivo = a / a + b = 100 + / 100 + 74 = 0.575 = 57,5 % Valor predictivo negativo = d / c + d = 257 / 102 + 257 = 0,854 = 85,4 %

En resumen para obtener la concordancia entre diagnóstico clínico de

incontinencia urinaria de esfuerzo versus el diagnóstico urodinámico, se

aprecia que el 78,7% (100 pacientes) tienen sensibilidad frente a la

urodinamia, es decir son los verdaderos positivos; mientras que el 68,1%

(158 pacientes), fueron identificados como verdaderos negativos;

encontrándose la concordancia entre diagnóstico clínico con el estudio

urodinámico, se obtuvo el índice de Kappa igual 0,43 (43%) el cual es

regular, se encontró significación estadística p< 0,05 (p=0,000)

77

Concordancia entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de

urgencia con el diagnóstico urodinámico de hiperactividad vesical

húmeda o seca

De los 102 pacientes que presentaron hiperactividad vesical húmeda o seca

el 49 % corresponde a la sensibilidad encontrada en 50 pacientes de 75 que

fueron diagnosticados clínicamente como incontinencia urinaria de esfuerzo;

mientras que de los 257 pacientes que no presentaron hiperactividad vesical

húmeda o seca el 90,3% representa la especificidad existe en 232 pacientes

de 284, que no fueron diagnosticados clínicamente como incontinencia

urinaria de urgencia. (Ver tabla 36)

Tabla 36. Sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de urgencia en relación al resultado urodinámico de hiperactividad vesical húmeda o seca

Incontinencia urinaria de urgencia clínica

Hiperactividad vesical húmeda y seca

Si No Total

N % N % N %

Si 50 49,0% 25 9,7% 75 20,9%

No 52 51,0% 232 90,3% 284 79,1%

Total 102 100,0% 257 100,0% 359 100,0% Sensibilidad = a / a + c = 50 / 50 + 52 = 0,490 = 49,0 % Especificidad = d / b + d = 232 / 25 + 232 = 0,903 = 90,3% Kappa = 0,42 (42%); p = 0,000

78

De 75 pacientes diagnosticados clínicamente de incontinencia urinaria de

urgencia; el 66,7% corresponde al valor predictivo positivo (VPP) del

diagnóstico clínico en relación al diagnóstico urodinámico de Hiperactividad

vesical húmeda y seca obtenido; el valor predictivo negativo (VPN)

corresponde al 81,7%. (Ver tabla 37)

Tabla 37. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de urgencia en relación al resultado urodinámico de hiperactividad vesical húmeda y seca.

Incontinencia urinaria de urgencia clínica

Hiperactividad vesical húmeda y seca

Si No Total

N % N % N %

Si 50 66,7% 25 33,3% 75 100,0%

No 52 18,3% 232 81,7% 284 100,0%

Total 102 28,4% 257 71,6% 359 100,0% Valor predictivo positivo = a / a + b = 50 + / 50 + 25 = 0.667 = 66,7 % Valor predictivo negativo = d / c + d = 232 / 52 + 232 = 0,817 = 81,7 %


incontinencia urinaria de urgencia versus el diagnóstico urodinámico, se

aprecia que el 49 % (50 pacientes) tienen sensibilidad frente a la

urodinamia, es decir son los verdaderos positivos; mientras que el 90,3%

(232 pacientes), fueron identificados como verdaderos negativos;

encontrándose la concordancia entre diagnóstico clínico con el estudio

urodinámico, se obtuvo con índice de Kappa igual 0,42 (42%) el cual es

regular, se encontró significación estadística p< 0,05 (p=0,000)

Concordancia entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria mixta

e incontinencia urinaria mixta urodinámica

79

De los 96 pacientes que presentaron incontinencia urinaria mixta

urodinámica el 55,2% corresponde a la sensibilidad encontrada en 53

pacientes de 110 que fueron diagnosticados clínicamente como incontinencia

urinaria de mixta; mientras que de los 263 pacientes que no presentaron

incontinencia urinaria mixta urodinámica el 78,3 % representa la

especificidad existe en 206 pacientes de 249, que no fueron diagnosticados

clínicamente como incontinencia urinaria mixta. (Ver tabla 38)

Tabla 38. Sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria mixta en relación al resultado urodinámico de incontinencia urinaria mixta

Incontinencia urinaria mixta

clínica

Incontinencia urinaria mixta urodinámica

Si No Total

N % N % N %

Si 53 55,2% 57 21,7% 110 30,6%

No 43 44,8% 206 78,3% 249 69,4%

Total 96 100,0% 263 100,0% 359 100,0% Sensibilidad = a / a + c = 53 / 53 + 49 = 0,552 = 55,2% Especificidad = d / b + d = 206 / 57 + 206 = 0,783 = 78,3% Kappa = 0,321 (32%); p=0,000

De 110 pacientes diagnosticados clínicamente de incontinencia urinaria

mixta; 48,2% corresponde al valor predictivo positivo (VPP) del diagnóstico

clínico en relación al diagnóstico de incontinencia urinaria mixta obtenido

mediante el estudio urodinámico; el valor predictivo negativo (VPN)

corresponde al 82,7%. (Ver tabla 39)

Tabla 39. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria mixta en relación al resultado urodinámico de incontinencia urinaria mixta.

Incontinencia urinaria mixta

Incontinencia urinaria mixta urodinámica

Si No Total

80

clínica

N % N % N %

Si 53 48,2% 57 51,8% 110 100,0%

No 43 17,3% 206 82,7% 249 100,0%

Total 96 26,7% 263 73,3% 359 100,0% Valor predictivo positivo = a / a + b = 53 + / 53 + 57 = 0.482 = 48,2 % Valor predictivo negativo = d / c + d = 206 / 43 + 206 = 0,827 = 82,7 %


incontinencia urinaria de mixta versus el diagnóstico urodinámico, se aprecia

que el 55,2 % (53 pacientes) tienen sensibilidad frente a la urodinamia, es

decir son los verdaderos positivos; mientras que el 78,3% (206 pacientes),

fueron identificados como verdaderos negativos; encontrándose la

concordancia entre diagnóstico clínico con el estudio urodinámico, se obtuvo

con índice de Kappa igual 0,321 (32,1%) el cual es malo, se encontró

significación estadística p< 0,05 (p=0,000)

Incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga

abdominal > 90 cm de h2o en relación a la edad mayor de 45 años como

factor de riesgo.

De las 109 pacientes que presentaron presión de punto de fuga abdominal ≤

90 cm de H2O, estuvieron el 23,9%, en el grupo de edad entre 46-87 años

diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica, mientras

que el 76,1% (83), estuvo en el grupo de edad 21-45 años. (Ver tabla 40)

De igual manera en el caso de las pacientes con presión de punto de fuga

abdominal > 90 cm de H2O, estuvieron el 16,7% (3) pacientes, en el grupo

de 46 a 87 años; mientras que el 83% (15), fueron del grupo de 21 a 45

años. (Ver tabla 40)

81

Existe una leve asociación entre el factor de riesgo grupos de edad y presión

de punto de fuga abdominal en las categorías señaladas; el Odds ratio es

de 1,566, con un intervalo de confianza (IC) del 95% (LI: 0,420 –LS: 5,83), a

pesar de no tener significancia estadística, p=0,501. (Ver tabla 40)

Tabla 40. Incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga abdominal ≤ 60 cm h2o en relación a la edad mayor de 45 años como factor de riesgo.

Edad

Punto de presión de fuga abdominal

≤90 cm de H2O > 90 cm de H2O Total

N % N % N %

46-87 26 23,9% 3 16,7% 29 22,8%

21-45 83 76,1% 15 83,3% 98 77,2%

Total 109 100,0% 18 100,0% 127 100,0% Odds ratio = 1,566 IC 95% (LI: 0,420 –LS: 5, 83) p=0,501


abdominal > 90 cm de h2o en relación al número de gestas como factor

de riesgo.

De las 109 pacientes que presentaron punto de presión de fuga abdominal ≤

90 cm de H2O, estuvieron el 50,5% (55) en el grupo de 0-2 gestas


que el 49,5% (54), estuvo en el grupo de edad 3-14 gesta. (Ver tabla 41)



82

de 0 a 2 gestas; mientras que el 66,7% (12), fueron del grupo de 3 a 14

gestas. (Ver tabla 41)

Existe una leve asociación entre el factor de riesgo grupos de gestas y

presión de punto de fuga abdominal en las categorías señaladas; el Odds

ratio es de 2,037, con un intervalo de confianza (IC) del 95% (LI: 0,713–LS:

5,82), a pesar de no tener significancia estadística, p= 0,178. (Ver tabla 41)

Tabla 41. Incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga abdominal ≥ 90 cm de H2O en relación al número de gestas como factor de riesgo.

Gestas



N % N % N %

0-2 55 50,5% 6 33,3% 61 48,0%

3-14 54 49,5% 12 66,7% 66 52,0%

Total 109 100,0% 18 100,0% 127 100,0% Odds ratio = 2,037 IC 95% (LI: 0,713–LS: 5,82) p= 0,178


abdominal > 90 cm H2O en relación al número de partos como factor de

riesgo.

De las 109 pacientes que presentaron presión de punto de fuga abdominal ≤

90 cm de H2O, estuvieron el 67,0% (73), en el grupo de 0 a 2 partos


que el 33,0% (36), estuvo en el grupo de edad 3-12 partos. (Ver tabla 42)


abdominal > 90 cm de H2O, estuvieron el 55,6% (10) pacientes, en el

83

grupo de 0 a 2 partos; mientras que el 44,4% (8), fueron del grupo de 3 a 12

partos. (Ver tabla 42)

Existe una leve asociación entre el factor de riesgo grupos de partos y

presión de punto de fuga abdominal en las categorías señaladas; el Odds

ratio es de 1,62, con un intervalo de confianza (IC) del 95% (LI: 0,589– LS:

3,37), a pesar de no tener significancia estadística, p = 0,346. (Ver tabla 42)

Tabla 42. Incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga abdominal > 90 cm H2O en relación al número de partos como factor de riesgo.

Partos



N % N % N %

0-2 73 67,0% 10 55,6% 83 65,4%

3-12 36 33,0% 8 44,4% 44 34,6%

Total 109 100,0% 18 100,0% 127 100,0%

Odds ratio = 1,62IC 95% (LI: 0,589– LS:3,37) p = 0,346


abdominal ≥ 90 cm h2o en relación al antecedente de histerectomía

como factor de riesgo.

De las 109 pacientes que presentaron punto de presión de fuga abdominal ≤

90 cm de H2O, estuvieron el 12,8% (14), en el grupo de histerectomizadas,

mientras que el 87,2% (95), estuvo en el grupo de edad de no

histerectomizadas (Ver tabla 43)

84

De igual manera en el caso de las pacientes con punto de presión de fuga


de histerectomizadas; mientras que el 55,6% (10), fueron del grupo de no

histerectomizadas. (Ver tabla 43)

No existe una asociación entre el factor de riesgo histerectomía y presión

de punto de fuga abdominal en las categorías señaladas; el Odds ratio es

de 0,184, con un intervalo de confianza (IC) del 95% (LI: 0,184 –LS: 0,564), y

tiene significancia estadística, p = 0,001. (Ver tabla 43)

Tabla 43. Incontinencia urinaria de esfuerzo con punto de presión de fuga abdominal ≥ 90 cm H2O en relación al antecedente de histerectomía como factor de riesgo.

Histerectomía


Deficiencia esfínter uretral

≤90 cm de H2O

Hipermovilidad de uretra

> 90 cm de H2O Total

N % N % N %

SI 14 12,8% 8 44,4% 22 17,3%

NO 95 87,2% 10 55,6% 105 82,7%

Total 109 100,0% 18 100,0% 127 100,0% Odds ratio = 0,184 IC 95% (LI: 0,184 –LS: 0,564) p=0,001

85

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Un total de 259 mujeres adultas fueron estudiadas de manera retrospectiva

en el año 2015, las cuales acudieron al servicio de urodinamia del Hospital

Carlos Andrade Marín a realizarse un estudio urodinámico cistometría de

múltiples canales con un diagnóstico inicial previo de incontinencia urinaria,

de las cuales 49% presento incontinencia urinaria de esfuerzo; 20,7%

incontinencia urinaria de urgencia y 30,3% incontinencia urinaria mixta.

La media de edad fue 56 ±12,31 años; la media de gestas fue 3,29 ±2,07, la

media de partos 2,29 ±1,85 y del total de la muestra 18,2% pacientes fueron

histerectomizadas.

Los resultados urodinámicos se distribuyen de la siguiente manera, 35,50%

presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica; 28,4%

hiperactividad vesical húmeda o seca; 26,7% incontinencia urinaria mixta

(incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica asociada a hiperactividad

vesical húmeda o seca y 9,4% resultado urodinámico normal.

Se encontraron otros diagnósticos urodinámicos; 9 pacientes obstrucción del

tracto de salida vesical, de estas 4 asociadas a incontinencia urinaria mixta y

5 a incontinencia urinaria de esfuerzo; en 12 pacientes hipo-actividad del

detrusor, de estas 4 asociadas a incontinencia urinaria mixta, 5 asociadas a

86

incontinencia urinaria de esfurezo y 3 asociadas a hiperactividad del detrusor

y en 6 pacientes urgencia sensorial, de estas 5 asociadas a incontinencia

urinaria de esfuerzo y 1 asociada incontinencia urinaria mixta.

Las pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo

urodinámica en la flujometría libre cuyo volumen urinario fue ≥ 150 ml

(aquellos estudios con volúmenes menores fueron excluidos) mostraron los

siguientes resultados; la media de la tasa de flujo máximo (Qmax) 37,40 ±

13,62 ml/s; la media del tiempo a flujo máximo 7,39 ± 5,25 s; la media del

tiempo total 29,88 ±17,23 s; la media del volumen total 401,99 ± 207,49 ml;

la media del residuo fue 30,31 ± 36,87 ml; el patrón de flujo fue normal en el

59,10%; intermitente 6,30%; prolongado 6,30%; vejiga rápida 28,30

La cistometría de llenado en las pacientes con incontinencia urinaria de

esfuerzo urodinámica mostró los siguientes resultados; la media de la

capacidad cistométrica máxima de 469,28 ± 128,77 ml; la media del punto

de presión de fuga abdominal (PPFA) de 64,72 ± 23,29 cm de H2O; la

sensibilidad vesical fue normal en el 56,7% de las pacientes, aumentada en

el 11,8% y disminuida en el 31,5%; la compliancia vesical fue normal casi en

la totalidad de las muestra representando el 94,7% y la presión de punto de

fuga abdominal ≤ 60 cm H2O fue la más común con el 48,9%.

La capacidad cistométrica máxima en las pacientes con incontinencia

urinaria de esfuerzo urodinámica estuvo disminuida en el 12,2 %, normal en

el 71,8% y aumentada en el 13%.

87

Los principales resultados de la cistometría miccional en las pacientes con

incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica fueron los siguientes; la

presión máxima del detrusor fue 39,17 ± 23,37 cm de H2O; la presión del

detrusor a flujo máximo fue 32,58 ± 16,06 cm de H2O.

La presión máxima del detrusor en las pacientes con incontinencia urinaria

de esfuerzo urodinámica fue baja 26,80 % de los casos sin embargo de

estos solo el 14,7% cumplieron los criterios urodinámicos para hipo-actividad

del detrusor; normal en el 58,20 % y alta 15 %.

Las pacientes con diagnóstico urodinámico de hiperactividad vesical húmeda

o seca en la flujometría libre cuyo volumen urinario fue ≥ 150 ml mostraron

los siguientes resultados; la media de la tasa de flujo máximo (Qmax) 34,64

±12,07 ml/s; la media del tiempo a flujo máximo fue 9,35 ± 35,06 s, la media

del tiempo total fue 35,67s ±37,67; la media del volumen total 401,99 ±

207,49 ml; la media del residuo 42,15 ± 66,70 ml. El patrón de flujo fue

normal en el 56,90%; intermitente en el 5,90%; prolongado en el 5,90% y

vejiga rápida en el 31,30%.

La cistometría de llenado en las pacientes con diagnóstico urodinámico de

hiperactividad vesical húmeda o seca mostró los siguientes resultados; la

media de la capacidad cistométrica máxima fue 291,15 ±159,77 ml; la

sensibilidad vesical fue normal en la mayoría de las pacientes con el 70,60

%, aumentada en el 17,60% y disminuida en el 11,80%; la compliacia vesical

fue normal casi en la totalidad de la muestra 97,10 % y la capacidad

cistométrica máxima estuvo disminuida en la mitad de las mujeres 56,90%,

normal 41,20%, aumentada solo en el 2%.

88


diagnóstico urodinámico de hiperactividad vesical húmeda o seca fueron los

siguientes; la media de la presión máximo del detrusor 41,64 ±19,72 cm de

H2O; la media de la presión del detrusor a flujo máximo 33,74 ±12,63 cm de

H2O; la presión máxima del detrusor fue normal en su gran mayoría 75,5 %,

alta en el 11,80% y baja en el 12,70% sin embargo de estas solo el 46,1 %

cumplieron los criterios urodinámicos para hipo-actividad vesical.

Las pacientes con incontinencia urinaria mixta urodinámica en la flujometría

libre cuyo volumen urinario fue ≥ 150 ml mostraron los siguientes resultados;

la media de la tasa de flujo máximo (Qmax) 35,29 ± 13,50 ml/s; la media del

tiempo a flujo máximo fue 6,80 ± 5,54 s; la media del tiempo total fue 26,04

±14,89 s; la media del volumen total fue 398,78 ±227,33 ml; la media del

residuo fue 27,20 ± 39,00 ml; el patrón de flujo fue normal en la mayor parte

de las pacientes representado por el el 59,40%, vejiga rápida 27,10%,

prolongado 13,50% y no se presentaron casos con patrón intermitente.

La cistometría de llenado en las pacientes con incontinencia urinaria mixta

urodinámica mostró los siguientes resultados; la media de la capacidad

cistométrica máxima fue 330,75 ±155,87 ml; la media del punto de presión

de fuga abdominal fue 69,16 ±24,74 cm de H2O; la sensibilidad vesical fue

normal en la mayoría de las pacientes con el 77,10 %, aumentada 14,60%,

disminuida 8,30%; la compliacia vesical fue normal en todos los casos; la

capacidad cistométrica máxima estuvo disminuida en la mitad de las mujeres

52,10% y la presión de punto de fuga ≤ a 60 cm de H2O fue la que más

común se presentó con el 42,70%.

89


incontinencia urinaria mixta urodinámica fueron los siguientes; la media

presión máxima del detrusor fue 39,92 ±21,20 cm de H2O; la media de la

presión del detrusor a flujo máximo fue 30,50 ±12,41 cm de H2O; la presión

máxima del detrusor fue alta hasta en el 16,30 %, normal 69,40% y baja

14,30% sin embargo de estas últimas solo el 30,7% cumplieron los criterios

urodinámicos para catalogarla como hipo-actividad del detrusor.

Para medir la concordancia entre el diagnóstico clínico de incontinencia

urinaria de esfuerzo con el diagnóstico urodinámico primero se calculó la

sensibilidad y especificidad que fueron del 78,7% y 68,1% respectivamente y

el valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) que fue

57,5 % y 85,4 %; respectivamente.

Mediante el índice de Kappa se midió la concordancia entre diagnóstico

clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo con el diagnóstico urodinámico

obteniendo un resultado igual a 0,43 (43%); que se interpreta como una

concordancia regular encontrando significación estadística.


urinaria de urgencia con el diagnóstico urodinámico de hiperactividad vesical

húmeda o seca primero se calculó la sensibilidad y especificidad que fueron

del 49% y 90,3% respectivamente y el valor predictivo positivo (VPP) y valor

predictivo negativo (VPN) que fueron 66,7 % y 81,7 %; respectivamente.

90


clínico de incontinencia urinaria de urgencia con el resultado urodinámico

hiperactividad vesical húmeda y seca, obteniendo un resultado igual a 0,42

(42%); que se interpreta como una concordancia regular y si se encontró

significación estadística.


urinaria mixta con el diagnóstico urodinámico primero se calculó la

sensibilidad y especificidad que fueron del 55,2% y 78,3% respectivamente

y el valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) que

fueron 48,2 % y 82,7 %; respectivamente.


clínico de incontinencia urinaria mixta con el resultado urodinámico,

obteniendo un resultado igual a 0,321 (32%); que se interpreta como una

concordancia baja y si se encontró significación estadística.

Para determinar la asociación de riesgo entre la edad > 45 años y el punto de

presión de fuga > 90 cm de H2O se calculó el Odds ratio con un resultado

igual a 1,566, este valor quiere decir que existe una leve asocian de riesgo a

pesar de no haber encontrado significación estadística.

Para determinar la asociación de riesgo entre el antecedente de gestas (> 2

getas) y el punto de presión de fuga > 90 cm de H2O se calculó el Odds ratio

91

con un resultado igual a 2,037, este valor quiere decir que existe una leve

asocian de riesgo a pesar de no haber encontrado significación estadística.

Para determinar la asociación de riesgo entre el antecedentes de partos (> 2

partos) y el punto de presión de fuga > 90 cm de H2O se calculó el Odds

ratio con un resultado igual a 1,62, este valor quiere decir que existe una

leve asocian de riesgo a pesar de no haber encontrado significación

estadística.

Para determinar la asociación de riesgo entre el antecedente de

histerectomía y el punto de presión de fuga > 90 cm de H2O se calculó el

Odds ratio con un resultado igual a 0,184, este valor quiere decir que no

existe asocian de riesgo; si se encontró significación estadística.

92

CAPITULO VI

DISCUSIÓN

La finalidad del estudio urodinámico cistometría de múltiples canales es

identificar las causas subyacentes y los procesos fisiopatológicos

relacionados a los síntomas del tracto urinario inferior; una práctica

urodinámica efectiva requiere de la comprensión fisiológica, experiencia en el

uso de los equipos y procedimientos, control de calidad de los datos

registrados y capacidad de interpretación de los resultados. (20)

A pesar de que la urodinamia es el patrón de referencia para estudiar las

vías urinarias inferiores existe una fuerte controversia y en general es un

tema de debate continuo en Urología funcional en todo el mundo de si los

estudios urodinámicos mejoran o no los criterios para el tratamiento de la

incontinencia urinaria femenina, teniendo en cuenta que la respuesta a una

medida terapéutica dependerá circunstancialmente de un asertivo

diagnóstico, sin embargo no hay duda de que en los casos complejos el

estudio urodinámica es mandatorio. (21). Es así que un estudio urodinámico

se debe solicitar en los siguiente casos; incontinencia urinaria asociada al

93

prolapso genitourinario grado III-IV, incontinencia urinaria mixta, antecedente

de cirugía previa para la incontinencia urinaria, disfunción neuromuscular de

la vejiga, anomalía estructural conocida del tracto urinario, incontinencia

urinaria continua. (20)

En el estudio de Pérez R y col. (22) de las paciente con incontinencia urinaria

que acuden a realizarse un estudio urodinámico hasta el 67,65% es por

incontinencia urinaria de mixta clínica, al contrario de lo encontrando en este

estudio en donde el principal diagnóstico clínico es la incontinencia urinaria

de esfuerzo con el 49%.

A pesar de no existir una buena evidencia sobre el valor de la investigación

urodinámica, esta se considera generalmente superior a un diagnóstico

clínico; varios estudios de cohortes retrospectivos han concluido que la

urodinamia no predice los resultados después de la cirugía en mujeres con

incontinencia urinaria de esfuerzo, mientras que no hay estudios disponibles

que evidencien el beneficio; así Nager C. y col. (23) en mujeres con

incontinencia urinaria de esfuerzo no complicada puso de manifiesto la no

inferioridad en los resultados posoperatorios a un año, cuando solo se hizo

una evaluación clínica versus cuando además se usó el estudio urodinámico

en la evaluación preoperatoria, el resultado fue un 76,9% de éxito en el

tratamiento en el grupo que tenía un diagnóstico urodinámico versus 77,2%

en las pacientes que solo fueron evaluadas con la clínica. Al igual de lo que

evidenciaron en otras investigaciones al afirmar que los estudios

urodinámicos cambiaron significativamente los diagnósticos clínicos, pero

infrecuentemente cambiaron el plan de tratamiento global o influyeron en la

decisión del cirujano de cancelar, cambiar o modificar los planes quirúrgicos.

94

Los cambios en el plan de tratamiento global se asociaron con un mayor

tratamiento para la incontinencia urinaria de urgencia postoperatoria. (24)

Los datos de sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico frente al

diagnóstico urodinámico son variables, así en una revisión sistemática de

Martin J y col (25) la sensibilidad y especificidad fueron del 92% y 56%

respectivamente del diagnóstico clínico de incontinencia de esfuerzo frente al

urodinámico; mientras que establecieron una sensibilidad y especificidad del

61% y 87% en pacientes con diagnóstico clínico de incontinencia de

urgencia frente a hiperactividad del detrusor urodinámica. Adams E. y col. (26)

reportaron una sensibilidad y especificidad de 66% y 83% en pacientes con

incontinencia urinaria de esfuerzo frente al urodinámico y del 45% y 96% en

pacientes con incontinencia de urgencia clínica frente al diagnóstico de

hiperactividad vesical. Igualmente en el último estudio evaluaron la

sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de incontinencia urinaria

mixta frente al urodinámico y reportaron hallazgos del 68% y 77%. Podemos

afirmar que a pesar de la variación en estos estudios se encuentran en el

rango de los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación.

.

En la revisión sistemática realizada por Sanne A. y col. (27) establecieron que

el porcentaje medio en el que se realizó un diagnóstico clínico de

incontinencia urinaria de esfuerzo y fue confirmado por la urodinámica fue

del 75% (rango 0,41-0,95); el diagnóstico fue reclasificado para

incontinencia urinaria mixta en el 9% y 7% sin incontinencia. La proporción

media de mujeres con síntomas y signos de incontinencia urinaria de

esfuerzo, pero con hallazgos normales en la urodinamia fue del 8% (rango

0-32%), en el grupo de incontinencia urinaria mixta, el porcentaje en el que el

diagnóstico clínico fue confirmado por urodinamia fue del 21% (rango12-

54%) y reclasificado en incontinencia urinaria de esfuerzo en el 46% de la

95

pacientes y en hiperactividad del detrusor (con o sin incontinencia) en el

21% y la proporción media de mujeres con diagnóstico clínico de

incontinencia urinaria mixta, pero con hallazgos normales en la urodinamia

fue del 10% (rango 0-24%). En el 58% (rango 22-100%) de los pacientes con

el diagnóstico clínico de incontinencia de urgencia, la investigación

urodinámica reveló hiperactividad del de detrusor; el 12% fue reclasificado en

incontinencia de esfuerzo después de la urodinamia y el 12% en

incontinencia urinaria mixta. Así, podemos ver que son rangos muy amplios

entre los diferentes estudios que integraron esta revisión sistemática donde

los resultados de este estudio también alcanzan los rangos mencionados.

Jeong y col. (28)

en mujeres con clínica de incontinencia urinaria de esfuerzo,

con prolapso de órganos pélvicos hasta estadio II, sin cirugía previa de anti-

incontinencia y sin síntomas importantes de dificultad miccional, describen un

3,8% de obstrucción infravesical, equiparable al resultado obtenido en el

presente estudio que fue del 3,93%, pero en otras series de casos se han

reportado resultados más altos así en el estudio de Gravina G y col. (29) han

reportado hasta un 15.7% en paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Liejsen y col. (30) describen que en los pacientes con incontinencia urinaria

de esfuerzo pura el 78% de los pacientes presentaron incontinencia urinaria

de esfuerzo urodinámica, diagnóstico urodinámico mixto en el 8%, detrusor

hiperactivo el 6%, y estudio urodinámico no concluyente en el 7%. Similar

que en el presente trabajo el 78,7% de pacientes presentaron incontinencia

urinaria de esfuerzo urodinámica de los paciente con incontinencia urinaria

clínica.

96

Hay otros autores que han evaluado la concordancia entre cistometría

multicanal y vídeo urodinámica encontrando mala concordancia entre los

diagnósticos. (31)

La determinación del primer síntoma que ocurre y el más molesto en mujeres

con incontinencia urinaria mixta se relaciona estrechamente con el

diagnóstico urodinámico; por lo tanto, el enfoque guiado por los síntomas

puede, en algunos casos, proporcionar información útil que oriente al clínico

hacia una terapia más apropiada cuando la urodinámica no sea concluyente

o no pueda realizarse. (32)

CONCLUSIONES

La edad media de las pacientes fue de 56 ±12,31 años, media de gestas fue

3 ±2, media de partos 2 ±1 y un 18,2% fueron histerectomizadas. El

diagnóstico clínico más frecuente fue incontinencia urinaria de esfuerzo con

49%, seguido de incontinencia urinaria mixta 30,3% e incontinencia urinaria

de urgencia con el 20,7%.

97

Se describieron los valores de referencia de las diferentes etapas del estudio

urodinámico en los tres tipos de incontinencia urinaria; en la flujometría la

media de la tasa de flujo máximo (Qmax), del tiempo a flujo máximo, del

tiempo total, del volumen total, del residuo; en la cistometría de llenado la

media de la capacidad cistométrica máxima, del punto de presión de fuga

abdominal y en la cistometría miccional la media de la presión máxima del

detrusor y de la presión del detrusor a flujo máximo.

Se confirmó en términos generales que el nivel de concordancia entre el

diagnóstico clínico inicial de incontinencia urinaria femenina con sus

respectivos diagnósticos urodinámicos va de regular a mala.

Se midió la relación entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de

esfuerzo con el diagnóstico urodinámico obteniendo una concordancia

regular encontrando significación estadística.

Se midió la relación entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de

urgencia con el resultado urodinámico hiperactividad vesical húmeda y seca,

obteniendo una concordancia regular encontrando significación

estadística.

Se midió la concordancia entre diagnóstico clínico de incontinencia urinaria

mixta con el resultado urodinámico, obteniendo una concordancia baja con

significación estadística.

98

La urodinamia puede potencialmente detectar factores preoperatorios como

obstrucción del tracto de salida vesical o hipo-actividad del detrusor que

influirán en la eficacia de un tratamiento no conservador (quirúrgico) de

incontinencia urinaria de esfuerzo así como en las complicaciones.

La edad > 45 años, el antecedente de > 2 gestas, el antecédete de > 2

partos, tienen una leve asociación de riesgo con el punto de presión de

fuga > 90 cm de H2O a pesar de no haber encontrado significación

estadística.

La histerectomía no tiene asociación de riesgo con el punto de presión de

fuga > 90 cm de H2O sin embargo presento significación estadística por lo se

podría consideran más bien como un factor protector.

Estos resultados nos llevan a un enfoque enigmático a cerca de la utilidad

de la Urodinamia en el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina ya

que la mayoría de autores al igual que los resultados evidenciados en este

trabajo nos hacen afirmar que el diagnóstico clínico no es un buen predictor

de los resultados objetivados en la urodinamia; además la evidencias de

otros estudios sugiere que la urodinamia no influyen en los resultados del

tratamiento conservador o clínico para cualquier tipo de incontinencia

urinaria o en los resultados después de una cirugía sin complicaciones.

99

RECOMENDACIONES

Implementar un protocolo diagnóstico en el servicio de consulta externa de

urología y dispensarios médicos anexos en donde se detalle claramente los

criterios para realizar un estudio urodinámico en pacientes con incontinencia

urinaria femenina, en vista de que la mayor parte de pacientes que acuden a

realizarse dicho estudio son pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo

sin otros síntomas, al contrario de lo que mencionan las guías internaciones

que las pacientes candidatas para realizarse un estudio urodinámicos son

las que tienen componente mixto entre otras.

Un estudio urodinámico debe realizarse siempre siguiendo las directrices

estandarizadas internacionalmente, con un buen control de calidad, con el

objetivo de replicar los síntomas del paciente y ser interpretados en base al

contexto clínico individual.

El estudio urodinámico no debe solicitarse rutinariamente antes de ofrecer

tratamiento no quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

100

Existen contextos clínicos donde la urodinamia puede proporcionar

claramente información única y valiosa que no puede ser fácilmente obtenido

clínicamente, estos escenarios serian pacientes con cirugía previa, fracaso

del tratamiento conservador o pacientes con incontinencia mixta,

antecedentes de cirugías del tracto urinario inferior; disfunción

neuromuscular de la vejiga; en estos casos la urodinámica aportará una

información valiosa que puede servir de guía y mejorar las terapias

prescritas.

Promover en el servicio de consulta externa de Urología un diagnóstico

clínico que no solo se enfoque en la percepción subjetiva de las pacientes

sino complementar con pruebas objetivas no invasivas como el diario

miccional, prueba de Valsalva para mejorar la concordancia del diagnóstico

clínico frente al urodinámico.

101

LIMITACIONES

No se puede evaluar la reproducibilidad de los diagnósticos realizados en

cistometría de múltiples canales ya que son necesarios estudios prospectivos

102

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107

ANEXOS

Anexo A. Ficha de datos

Nombre:

Número de HCL:

Edad: años

Número de partos:

Número de gestas:

Histerectomía: Si No

Diagnóstico clínico inicial:

Diagnóstico urodinámico:

Otros diagnósticos urodinámicos:

Tasa de flujo máximo (Qmax): ml/s

Tiempo a Qmax: s

Volumen total: ml

Tiempo total: ml

Patrón de la curva de flujo:

Residuo: ml

Sensibilidad vesical: Aumentada Normal Disminuida

Capacidad cistométrica máxima (CCM): ml

Compliancia: Normal Anormal

Punto de presión de fuga abdominal: cm H2O

Presión máxima del detrusor (Pdetmax): cm H2O

Presión del detrusor a flujo máximo:

(Pdet@Qmax)

cm H2O

108

Anexo B. ABSTRAC

ANEXO C -

1

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