UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE ... · 3.5.2 Plan de actuación ......

i

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo-

brazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al

centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio

2016

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Autora: Shugulí Curillo Evelyn Alexandra

Tutora: Dra. María Belén Mena MD. MPH. PhD (c)

Quito, enero del 2017

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Evelyn Alexandra Shugulí Curillo en calidad de autor del trabajo de

investigación: PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFÉRICA SEGÚN EL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO EN LOS

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDEN AL

CENTRO DE SALUD CENTRO HISTÓRICO, DURANTE EL PERÍODO

JUNIO – JULIO 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a

hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

Evelyn Alexandra Shugulí Curillo

C.C. N° 1716266224

iii

APROBACIÓN DE LA TUTORA

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, María Belén Mena Ayala en mi calidad de tutora del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por EVELYN

ALEXANDRA SUGULÍ CURILLO, cuyo título es: PREVALENCIA DE

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA SEGÚN EL ÍNDICE TOBILLO-

BRAZO EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE

ACUDEN AL CENTRO DE SALUD CENTRO HISTÓRICO, DURANTE

EL PERÍODO JUNIO – JULIO 2016, previo a la obtención del Grado de

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el

trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017

Dra. María Belén Mena Ayala MD. MPH. PhD (c)

DOCENTE-TUTORA

C.C. 1717600157

iv

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios por permitirme culminar una meta más.

A mis padres por darme la vida y apoyarme en cada decisión tomada

aunque no estuvieran de acuerdo.

Al amor de mi vida, quien ha sido mi apoyo incondicional, tanto en lo

emocional, personal, profesional y económico, sin ti no estaría donde

estoy.

A todos aquellos que formaron parte de este crecimiento de manera

directa e indirecta.


v

AGRADECIMIENTO

Agradezco a la academia por las enseñanzas brindadas, por los

profesores que me han ayudado a en este largo camino.

Un agradecimiento especial al Dr. Carlos Guarderas, mentor de muchos

de nosotros, a quien puedo decir ahora que cumplí con la enseñanza de

nuestro primer día de clases: “Capacitarse para servir con amor”.

A la Medicina Familiar y Comunitaria, por ayudarme a ver el mundo desde

otra perspectiva, al ver al ser humano como un todo y así comprender sus

necesidades y poder ayudarlos de una manera integral.

A todos mis amigos y compañeros por las cosas buenas y sobre todo por

las cosas malas que vivimos, porque me ayudaron a crecer y fortalecer mi

carácter.


vi

ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR ............................................................................. ii

APROBACIÓN DEL TUTOR .......................................................................iii

DEDICATORIA ........................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO .................................................................................... v

ÍNDICE GENERAL...................................................................................... vi

INDICE DE TABLAS ................................................................................... ix

INDICE DE ILUSTRACIONES ..................................................................... x

ÍNDICE DE ANEXOS .................................................................................. xi

RESUMEN ...............................................................................................xii

ABSTRACT .............................................................................................. xiii

INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................ 4

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 4

1.1 Planteamiento del problema .............................................................. 4

1.2 Pregunta de Investigación.................................................................. 5

1.3 Justificación ........................................................................................ 5

1.4 Hipótesis ............................................................................................. 7

1.5 Objetivos ............................................................................................ 7

1.5.1 Objetivo general .......................................................................... 7

1.5.2 Objetivos específicos ................................................................... 7

CAPÍTULO II ................................................................................................ 8

2. MARCO TEÓRICO .............................................................................. 8

2.1 Diabetes Mellitus ................................................................................ 8

2.2 Epidemiología de la Diabetes Mellitus ............................................... 9

2.3 Complicaciones de la Diabetes Mellitus .......................................... 10

2.4 Enfermedad Arterial Periférica ......................................................... 11

2.4.1 Concepto ................................................................................... 11

2.4.2 Epidemiología de la enfermedad arterial periférica .................. 12

vii

2.5 Factores de riesgo de la enfermedad arterial periférica .................. 13

2.6 Fisiopatología de la enfermedad arterial periférica .......................... 15

2.7 Manifestaciones clínicas de la EAP ................................................. 17

2.8 Diagnóstico de la EAP ..................................................................... 18

2.9 Índice Tobillo-Brazo (ITB) ............................................................. 19

2.9.1 Concepto ................................................................................... 19

2.9.2 Sensibilidad y especificidad del ITB .......................................... 20

2.9.3 Indicaciones y contraindicaciones del ITB ................................ 21

2.9.4 Materiales necesarios para medir el ITB ................................... 23

2.9.5 Técnica de medición del ITB ..................................................... 23

2.9.6 Medición de la presión braquial ................................................. 24

2.9.7 Medición de la presión del tobillo .............................................. 24

2.9.8 Cálculo e interpretación de los resultados del ITB .................... 25

2.10 Grupos de ayuda para pacientes diabéticos ................................. 26

CAPÍTULO III ............................................................................................. 28

3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................. 28

3.1 Matriz de variables ........................................................................... 28

3.2 Definición y Operacionalización de Variables .................................. 29

3.3 Diseño de la Investigación ............................................................... 30

3.3.1 Diseño del estudio ..................................................................... 30

3.3.2 Población y Muestra .................................................................. 30

3.4 Criterios de Selección ...................................................................... 31

3.4.1 Criterios de Inclusión ................................................................. 31

3.4.2 Criterios de Exclusión ................................................................ 31

3.5 Técnicas y procedimientos estadísticos .......................................... 31

3.5.1 Técnica de recolección de datos ............................................... 31

3.5.2 Plan de actuación ...................................................................... 32

3.6 Análisis estadístico ........................................................................... 33

3.6.1 Otros procedimientos ............................................................... 33

viii

3.7 Aspectos éticos ................................................................................ 34

CAPÍTULO IV ............................................................................................. 35

4. MARCO ADMINISTRATIVO ............................................................. 35

4.1 Talento Humano ............................................................................... 35

4.2 Recurso Financiero-Presupuesto .................................................... 36

CAPÍTULO V .............................................................................................. 37

5. RESULTADOS .................................................................................. 37

CAPÍTULO VI ............................................................................................. 51

6. DISCUSIÓN ...................................................................................... 51

CAPÍTULO VII ............................................................................................ 54

7. CONCLUSIONES .............................................................................. 54

CAPÍTULO VIII ........................................................................................... 56

8. RECOMENDACIONES ..................................................................... 56

CAPÍTULO IX ............................................................................................. 58

9. LIMITACIONES ................................................................................. 58

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 59

ANEXOS .............................................................................................. 68

Anexo 1. Pasta ....................................................................................... 69

Anexo 2. Formulario de evaluación de trabajos de titulación ................ 70

Anexo 3. Aprobación del protocolo de investigación ............................. 72

Anexo 4. Instrumentos de recolección de datos .................................... 73

Anexo 5. Consentimiento informado ...................................................... 74

Anexo 6. Abstract ................................................................................... 75

Anexo 7. Hoja de vida ............................................................................ 76

ix

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Interpretación del Índice Tobillo-Brazo (ITB) .................................... 26

Tabla 2. Distribución de participantes según el sexo ..................................... 37

Tabla 3. Distribución de participantes según la edad y el sexo. .................... 38

Tabla 4. Índice de masa corporal según el sexo ............................................ 38

Tabla 5. Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus ................................... 39

Tabla 6. Distribución de tabaquismo según el sexo ....................................... 40

Tabla 7. Frecuencia de comorbilidades .......................................................... 40

Tabla 8. Frecuencia de lípidos ........................................................................ 41

Tabla 9. Distribución de asistencia al grupo de apoyo a pacientes

diabéticos según el sexo ................................................................................ 42

Tabla 10. Continuidad del tratamiento de acuerdo al tratamiento recibido .... 43

Tabla 11. Valor de hemoglobina glicosilada del último año ........................... 44

Tabla 12. Valores de TAS de pies y brazos ................................................... 45

Tabla 13. Índice tobillo brazo .......................................................................... 46

Tabla 14. ITB de acuerdo al sexo ................................................................... 47

Tabla 15. Relación entre EAP e hipertensión arterial .................................... 47

Tabla 16. Relación entre EAP e hipotiroidismo .............................................. 48

Tabla 17. Relación entre los grupos de apoyo a pacientes diabéticos y la

EAP ................................................................................................................. 49

Tabla 18. Relación de HbA1C y colesterol LDL ............................................. 50

x

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Índice de masa corporal según el sexo .................................... 39

Ilustración 2. Frecuencia de lípidos ................................................................ 41

Ilustración 3. Distribución de EAP de acuerdo a ITB anormal ....................... 46

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Pasta ........................................................................................... 69

Anexo 2. Formulario de evaluación de trabajos de titulación .................... 70

Anexo 3. Aprobación del protocolo de investigación ................................. 72

Anexo 4. Instrumentos de recolección de datos........................................ 73

Anexo 5. Consentimiento informado ......................................................... 74

Anexo 6. Abstract....................................................................................... 75

Anexo 7. Hoja de vida ................................................................................ 76

xii

TEMA: “Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo-brazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio 2016”

Autora: Evelyn Alexandra Shugulí Curillo

Tutora: Dra. María Belén Mena MD. MPH. PhD (c)

RESUMEN Introducción: La enfermedad arterial periférica (EAP) es una complicación frecuente de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), que puede ser detectada precozmente mediante una prueba indicadora de riesgo, el índice tobillo – brazo; es una prueba de cribado no invasiva y de gran ayuda en atención primaria. Metodología: Con el fin de determinar la prevalencia de EAP en los pacientes con DM 2 que acudieron al centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio del 2016, se diseñó un estudio observacional analítico transversal de punto, donde se evaluó el índice tobillo – brazo conforme la metodología de guías de práctica clínica de referencia internacional, analizándose a 203 pacientes. Resultados: Se encontró una prevalencia de EAP del 10,8%, de los cuales el 75,86% fue de sexo femenino, el 84,7% presentó sobrepeso y obesidad, un 76,85% tuvo un diagnóstico concomitante de hipertensión arterial y el 32,5% hipotiroidismo con la aparición de EAP (p<0.05); la dislipidemia estuvo presente en más del 50% de los sujetos de estudio, con un colesterol LDL no controlado del 85,71% y una asociación de riesgo 2,8 veces mayor en sujetos con hemoglobina glicosilada (HbA1C) no controlada (OR: 2,8 IC95%: 1,2-6,8). No se pudo asociar si la asistencia a un grupo de apoyo a pacientes diabéticos tuviera efecto para reducir la incidencia de EAP (p=0,34) en comparación con aquellos que acuden por demanda espontánea. Conclusiones: La prevalencia de EAP según el índice tobillo – brazo fue del 10,8%; la detección oportuna de este trastorno puede reducir complicaciones discapacitantes, es de fácil acceso y de bajo costo; sin embargo, esta prueba no formaba parte de la atención rutinaria a pacientes con diabetes en la unidad de salud donde se desarrolló el estudio.

Palabras Clave: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA / ÍNDICE TOBILLO

BRAZO / DIABETES MELLITUS TIPO 2 / GRUPOS DE APOYO A PACIENTES

DIABÉTICOS

xiii

TITLE: “Prevalence of peripheral arterial disease according to the ankle –

brachial index in patients with Diabetes Mellitus type 2 who attended the Centro

Histórico health center during the period june to july 2016”

Author: Evelyn Alexandra Shugulí Curillo

Tutor: Dr. María Belén Mena MD. MPH. PhD (c)

ABSTRACT

Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a common complication of diabetes mellitus type 2 (DM2), which can be detected early by means of a risk-indicating test, the ankle-brachial index; this is a non-invasive screening test and a great help in primary care. Methodology: In order to determine the prevalence of PAD in patients with DM 2 who visited the Centro Histórico health center during the period June - July 2016, an observational cross - sectional analytical study was designed, where the ankle-brachial index was evaluated according to the methodology of clinical practice guidelines internationally recognized, analyzing to 203 patients. Results: A prevalence of PAD of 10.8% was found, of which 75.86% were female, 84.7% were overweight and obese, 76.85% had a concomitant diagnosis of hypertension and 32.5% hypothyroidism with the appearance of PAD (p<0.05); Dyslipidemia was present in more than 50% of subjects under study, with uncontrolled LDL cholesterol of 85.71% and a risk association 2.8 times higher in subjects with a non-controlled glycosylated hemoglobin (HbA1C) (OR: 2,8 IC95%: 1,2-6,8). It was not possible to associate if the attendance to a support group for diabetic patients had an effect to reduce the incidence of PAD (p = 0.34) compared to those who came spontaneously. Conclusions: Prevalence of PAD according to the ankle-brachial index was 10.8%; Timely detection of this disorder can reduce disabling complications; it is easily accessible and inexpensive; however, this test was not part of routine care

for patients with diabetes at the health unit where the study was conducted. KEY WORDS: PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE / ANKLE-BRACHIAL INDEX

/ DIABETES MELLITUS TYPE 2 / SUPPORT GROUPS FOR DIABETIC

PATIENTS

1

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) se ha convertido en un importante problema de

salud pública, especialmente por las complicaciones que se presentan en

los paciente con una enfermedad mal controlada y de ellas las

enfermedades vasculares son las más que causan mayor impacto social y

económico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 menciona:

Según un estudio realizado en varios países, un 50% de los pacientes diabéticos muere de enfermedad cardiovascular (principalmente cardiopatía y AVC). La neuropatía de los pies combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementan el riesgo de úlceras de los pies, infección y, en última instancia, amputación.

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología de difícil

diagnóstico, por ser de presentación mayoritariamente asintomática que

precisa un alto grado de sospecha2. Se caracteriza por presentar oclusión

de la luz arterial de las extremidades inferiores en el contexto de la

ateroesclerosis3,4.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la EAP son: la

diabetes mellitus (DM), el tabaquismo, la edad avanzada, la hipertensión

arterial (HTA), el sexo masculino y la hiperlipidemia5.

El índice tobillo – brazo (ITB) es método diagnóstico no invasivo, útil para

el cribado de la EAP, constituyendo un importante predictor de

enfermedad cardiovascular y cerebrovascular por su elevada sensibilidad

y especificidad6.

El ITB es un indicador de riesgo del compromiso vascular sistémico y

puede ser detectada mediante un procedimiento sencillo y accesible en

2

primer nivel de atención, además de ser una técnica de cribado no

invasivo y que no requiere un entrenamiento complejo7.

En varios estudios se ha demostrado que los pacientes amputados por

problemas vasculares tienen un pronóstico a mediano y largo plazo poco

favorable8. Así la Sociedad Argentina de Cardiología (2015) menciona

que: “En un estudio reciente, que evaluó una cohorte de pacientes con

amputación de causa vascular, se observó una mortalidad acumulada del

54,2% a 7 años de seguimiento”.

La EAP al ser una entidad silente, es frecuentemente infradiagnosticada,

corriendo el riesgo de no ser detectar a tiempo, teniendo como

consecuencia las amputaciones de las extremidades inferiores9,

aumentando de esta manera la población discapacitada y conjuntamente

los gastos del sistema sanitario.

Es importante también destacar que numerosos estudios han demostrado

que un ITB anormal incrementa significativamente el riesgo de

enfermedad coronaria e infartos, por lo tanto una detección precoz de

éstos pacientes, que en su mayoría son asintomáticos, permite priorizar

esfuerzos y mejorar la calidad de vida10.

En el estudio realizado por Vaydia y colaboradores, se demostró que la

detección precoz de EAP mediante el ITB resultó en ganancia de años y

calidad de vida, logrando prevenir eventos cardiovasculares mediante la

identificación de pacientes con riesgo y administrando dosis bajas de

aspirina o clopidogrel, siendo una importante estrategia costo efectiva11.

Los campos de acción de la Medicina Familiar comprenden la promoción,

prevención, curación y rehabilitación de las personas; sin embargo un

puntual fuerte de la atención primaria en salud es la prevención. Esta

premisa nos da la pauta para trabajar en este tema, ya que el ITB es una

3

prueba de cribado para la detección precoz de la EAP de manera no

invasiva y de bajo costo.

4

CAPÍTULO I

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

El presente trabajo pretende hacer una detección precoz de las

enfermedades vasculares periféricas en los pacientes diabéticos tipo 2,

disminuyendo su discapacidad, mediante la utilización del índice tobillo-

brazo, como método de cribado en atención primaria de salud.

Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 3 de cada

10 muertes registradas en el mundo se deben a dolencias

cardiovasculares y al menos el 80% de las muertes prematuras podrían

evitarse12.

La mayor causa de hospitalizaciones en pacientes con una larga

evolución de Diabetes Mellitus corresponde a complicaciones

cardiovasculares, sin embargo la mayoría de afectados son asintomáticos.

De estas complicaciones, la enfermedad arterial periférica (EAP) es una

patología frecuente y progresiva, asociada a un proceso ateroesclerótico y

muy comúnmente subdiagnosticada, lo que su diagnóstico precoz supone

un reto para los profesionales de salud, ya que puede prevenir

complicaciones graves y en ocasiones fatales.

La oclusión arterial produce una disminución del flujo sanguíneo a las

extremidades inferiores, que se ven afectados con mayor frecuencia que

los vasos de las extremidades superiores13. Varios estudios

epidemiológicos han confirmado la existencia de una asociación entre la

5

diabetes y el aumento de la prevalencia de la EAP14.

El mejor método para determinar la prevalencia de EAP es el índice

tobillo/brazo (ITB). Se utiliza de manera habitual para el cribado de esta

patología y es el más coste-efectivo en Atención Primaria2.

La EAP puede ser detectada precozmente en su fase asintomática

mediante el ITB, dado que en la fase clínica la presentación es

generalmente brusca y muchas veces mortal; lo que hace necesario

priorizar la prevención primaria y secundaria, permitiéndonos optimizar

tratamientos antiagregantes o hipolipemiantes de ser necesario y en los

casos que la evidencia científica lo recomienda15,16.

1.2 Pregunta de Investigación

¿Cuál es la prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice

tobillo – brazo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden al

centro de salud centro histórico, durante el período junio – julio 2016?

1.3 Justificación

La Enfermedad Arterial Periférica es el resultado de la ateroesclerosis

producida en los vasos no cardiacos; mediante el estrechamiento de la luz

arterial, como resultado de la acumulación de lípidos y material fibrosos

entre las capas de la íntima y la media13. Esta enfermedad es de 2 a 4

veces mayor en pacientes con diabetes que la población general17.

El diagnóstico precoz de la EAP está justificado por dos motivos, en

primer lugar, porque puede provocar una importante morbilidad, con

disminución de la calidad de vida y riesgo de amputación; y en segundo

6

lugar porque la EAP demuestra la presencia de enfermedad

arteriosclerótica y, por lo tanto, un elevado riesgo de que el paciente

presente un evento coronario o cerebrovascular18.

Los factores que favorecen el proceso ateroesclerótico son: el tiempo de

evolución de la diabetes, el sexo, la edad, la obesidad, la hipertensión, el

hipotiroidismo, la inflamación crónica, la dislipidemia, el hábito de fumar,

etc.19,20.

El mejor método para determinar la prevalencia de EAP es la realización

del índice tobillo/ brazo (ITB). Se utiliza de manera habitual para el cribado

de la enfermedad y es el método más coste-efectivo en Atención Primaria.

El diagnóstico de EAP se realiza cuando el valor del ITB es inferior a 0,92.

Es así que la medición del ITB se ha convertido en una parte importante y

rutinaria en el control de la población asintomática y más aún cuando

presentan factores de riesgo21. Sin embargo, debido a la falta de equipos

y entrenamiento del personal de salud, en nuestro país no es práctica

habitual, a pesar de ser una prueba recomendada por la Asociación

Americana de Diabetes y otras guías de práctica clínica a nivel

internacional22.

Al ser posible la detección oportuna de la EAP mediante el ITB, esta

prueba debería formar parte de la guía de práctica clínica para atención

de pacientes con diabetes en nuestro país; tomando en cuenta que la

inversión en equipos y entrenamiento del personal de salud es bajo y sus

resultados son de gran impacto social.

7

1.4 Hipótesis

La prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo–

brazo es alta en los pacientes diabéticos tipo 2 que acuden al Centro de

Salud Centro Histórico.

1.5 Objetivos

1.5.1 Objetivo general

Determinar la prevalencia de enfermedad arterial periférica según el

índice tobillo – brazo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que

acuden al centro de salud centro histórico, durante el período junio – julio

2016.

1.5.2 Objetivos específicos

Determinar la prevalencia de enfermedad arterial periférica en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con red de apoyo

institucional frente a pacientes de demanda espontánea que

acuden al Centro de Salud Centro Histórico.

Determinar la presencia de factores de riesgo modificables y no

modificables asociados al grado de enfermedad arterial periférica.

Establecer la relación entre el tipo de tratamiento de diabetes

mellitus tipo 2 y la presencia de enfermedad arterial periférica.

8

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), es una enfermedad crónica que se

caracteriza por un desorden metabólico de los hidratos de carbono,

grasas y proteínas, con la consecuente deficiencia de secreción y acción

de la insulina en el organismo, cuyo resultado final es la hiperglucemia1.

El efecto a largo plazo de la DM2 se asocia con daño multisistémico,

afectando órganos diana tales como: ojos, riñones, corazón, sistema

nervioso y vasos sanguíneos; donde la hiperglicemia mantenida causa

disfunción del músculo liso vascular y si coexisten otras enfermedades

como hipertensión o dislipidemia, acelerará la aparición de

complicaciones23.

El riesgo de desarrollar claudicación intermitente es mayor en los

pacientes con DM comparados con los pacientes no diabéticos, se ha

informado una asociación de 2 a 4 veces superior en el primer grupo2.

Valdéz y Espinosa19 menciona:

Los pacientes con diabetes mellitus (DM), comparados con los no diabéticos, tienen de 2 a 4 veces incrementado el riesgo de desarrollar claudicación intermitente y 5 veces más probabilidades de sufrir una amputación si padecen EAP. La diabetes es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior en Europa y en EE.UU. La tasa anual de amputaciones, ajustada por edad, es de 82 por 10 000 diabéticos.

9

El cribado temprano de las enfermedades vasculares, ayuda a mejorar la

calidad de vida y morbilidad a edades tempranas, ya que son las

principales determinantes de las enfermedades tanto microvasculares y

macrovasculares.

2.2 Epidemiología de la Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus tipo 2 representa el 90% de los casos a nivel

mundial, comparado con la Diabetes tipo 1 y en gran medida se debe a un

excesivo peso corporal, acompañado de falta de actividad física1;

constituye una enfermedad de alto impacto social, debido a su alta

morbilidad y mortalidad.

La Organización Mundial de la Salud, calcula que la prevalencia de

diabetes en el 2014 fue del 9% en mayores de 18 años y más del 80% de

las muertes se registra en países de medianos y bajos ingresos y según

sus proyecciones, la DM2 será la séptima causa de muerte para el

203012.

De acuerdo a datos provenientes de los programas de epidemiología del

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, las enfermedades crónicas no

transmisibles han tenido un incremento gradual desde el año 1994. En el

período 1994 a 2009, la prevalencia de Diabetes Mellitus se incrementó

de 142 por 100.000 habitantes a 108424.

En este contexto el MSP establece un abordaje integral de las

enfermedades crónicas no transmisibles23, estableciendo 4 líneas de

acción: 1) políticas públicas, 2) vigilancia epidemiológica, 3) promoción y

prevención de la enfermedad y 4) manejo de los servicios y sus factores

de riesgo, con el fin de prevenir complicaciones y mejorar la calidad de

atención24.

10

Según el Análisis Situacional del Centro de Salud Centro Histórico, motivo

de este estudio, las enfermedades crónicas no transmisibles como la

Hipertensión Arterial y la DM 2, se encuentran entre los primeros 20

lugares de morbilidad; para el año 2014 se registraron 518 pacientes con

DM2 en el sistema de consolidación de atenciones médicas. Se ha

demostrado además, un aumento de complicaciones por éstas patologías,

ocasionando un gran perjuicio tanto al paciente como al sistema sanitario.

2.3 Complicaciones de la Diabetes Mellitus

En la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se presentan dos defectos

principales:

Déficit de la secreción de insulina por el páncreas

Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos

El aumento de los niveles de glucosa se presenta por el desequilibrio

entre la secreción y la acción de la insulina, dado que las células beta del

páncreas se mantienen intactas, lo que a corto o largo plazo destruye

progresivamente órganos diana, dependiendo del control y adherencia al

tratamiento instaurado25.

Uno de estos órganos afectados es el sistema cardiovascular, cuyo daño

se produce por alteraciones en el sistema de coagulación, aumentando el

inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno, lo que

se traduce en disfunción plaquetaria, disfunción endotelial, inflamación

crónica y trastorno de la vascularidad mediada por el óxido nítrico, dando

lugar a la ateroesclerosis; además del daño provocado por la

hiperglicemia per se19.

11

La ateroesclerosis derivada de la DM2 produce con mayor frecuencia

placas inestables y mayor presencia de isquemia–necrosis silente,

produciendo manifestaciones clínicas como: la cardiopatía isquémica, las

enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad arterial periférica; las

mismas que tienen poca expresividad clínica26.

En los pacientes diabéticos, la enfermedad vascular oclusiva tiene

trofismo por las arterias tibiales y peroneas, por lo que es frecuente la

presencia de neuropatía periférica; siendo importante mantener una

presión de perfusión adecuada para evitar la aparición de úlceras y

necrosis13.

La amputación de miembros inferiores es 5 veces mayor en los pacientes

diabéticos que en los no diabéticos y tienen 2 a 4 veces más riesgo de

presentar claudicación intermitente19,27.

2.4 Enfermedad Arterial Periférica

2.4.1 Concepto

La enfermedad arterial periférica, se define como una clase de

macroangiopatía diabética, resultado de la acumulación de lípidos y

material fibroso entre las capas de la íntima y la media de los vasos

sanguíneos, causando estrechamiento de la luz arterial, especialmente en

las extremidades inferiores13,19,28,29.

12

2.4.2 Epidemiología de la enfermedad arterial periférica

El 70% de individuos con enfermedad arterial periférica viven en regiones

con ingresos medios o bajos, cuya prevalencia mundial es del 3 a 12%,

aumentado hasta el 20% en pacientes mayores de 70 años13,30.

Harris y Drijski13 menciona:

La prevalencia mundial de la enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores está entre el 3 y el 12 por ciento. En 2010, 202 millones de personas en todo el mundo vivían con EAP. En Europa y América del Norte, se calcula que 27 millones de personas se verán afectadas con aproximadamente 413.000 admisiones de pacientes hospitalizados anualmente atribuidas a EAP. La mayoría de las personas con EAP (70 por ciento) viven en regiones de ingresos bajos / medios del mundo.

La prevalencia de la EAP varía mucho en función del método diagnóstico

y del gran número de pacientes asintomáticos. En dos estudios

poblacionales realizados en España se observó una prevalencia del 4,4%

en individuos entre 35 y 79 años y de 7,6% en mayores de 50 años18.

En la población diabética la prevalencia de EAP varía entre el 20% y el

30%; y la incidencia acumulada aumenta con la edad y la duración de la

diabetes, hasta alcanzar un 45% a los 20 años de evolución de la

enfermedad18.

En el Ecuador, en un estudio realizado en 254 pacientes diabéticos

atendidos en centros de salud de la zona urbana de Cuenca, se estimó

que la prevalencia de enfermedad arterial periférica fue del 47.2% (IC

95% 41.1 – 53.3)31.

13

2.5 Factores de riesgo de la enfermedad arterial periférica

El American College of Cardiology / American Heart Association

(ACC/AHA) han identificado los siguientes grupos de riesgo para

enfermedad arterial periférica en extremidades inferiores:32

Edad mayor o igual a 70 años

Pacientes de 60 a 69 años con antecedentes de tabaquismo o

diabetes

Pacientes de 40 a 49 años con diabetes y al menos otro factor de

riesgo para ateroesclerosis

Síntomas sugestivos de claudicación intermitente con esfuerzo o

dolor isquémico en reposo

Pulso anormal de las extremidades inferiores durante el examen

físico

Ateroesclerosis conocida en otros sitios, por ejemplo: coronaria,

carótida, enfermedad de la arteria renal

En otros estudios se ha demostrado la relación directa, entre la aparición

de enfermedad arterial periférica y los siguientes factores de

riesgo:2,3,13,20,28,33

Sexo

La prevalencia de EAP tanto sintomática como asintomática es mayor en

hombres que en mujeres en población joven; mientras que más se

avanzan en edad no se han demostrado diferencias significativas2.

14

Edad

A mayor edad, mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica,

llegando en mayores de 70 años hasta un 75%. La sospecha de EAP en

pacientes mayores de 50 años, es prioritario; independientemente si tiene

o no sintomatología y más aún si tiene comorbilidades3.

Tabaco

El tabaco tiene una relación significativa con la aparición de enfermedad

arterial periférica, al potenciar el daño arterial y presentar mayores tasas

de amputaciones. El número de paquetes de cigarrillos consumido por

año está directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad13.

Diabetes

Se ha demostrado que el aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada,

aumenta en un 25% el riesgo de enfermedad arterial periférica20.

Hipertensión

La relación entre la enfermedad arterial periférica y la hipertensión arterial

es fuerte y comprobada, especialmente si no se tiene un control adecuado

de la misma, aunque es menor que la asociación con la Diabetes y el

hábito de fumar28;34.

Dislipidemia

El aumento del colesterol, colesterol LDL, triglicéridos y disminución del

HDL tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad arterial periférica,

cuyos efectos cardiovasculares se hacen evidentes a largo plazo33,34.

15

Homocisteinemia

Se ha asociado altos niveles de homocisteína con el inicio temprano de

ateroesclerosis, debido a que promueve la oxidación del colesterol LDL e

inhibir la síntesis del óxido nítrico35.

Marcadores inflamatorios

Algunos marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), son

considerados marcadores de riesgo para enfermedad arterial periférica,

independientemente de los otros factores de riesgo; debido al mecanismo

de acción que efectúa las sustancias inflamatorias sobre los vasos

arteriales36.

2.6 Fisiopatología de la enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica tiene como proceso patológico

subyacente la ateroesclerosis, con la consecuente oclusión de la luz

arterial, que afecta preferentemente a las extremidades inferiores. Es

decir, el proceso fisiológico de la EAP se debe a un proceso progresivo de

isquemia, la cual puede ser funcional y crítica37.

La isquemia funcional ocurre cuando existe un flujo sanguíneo normal en

reposo pero insuficiente durante el ejercicio, dando lugar a la claudicación

intermitente. La isquemia crítica ocurre cuando la disminución del flujo

sanguíneo es insuficiente en reposo, ocasionando dolor y lesiones en la

extremidad37.

Es importante hacer esta diferenciación clínica, para establecer el

tratamiento y el pronóstico. El grado de afectación dependerá de:

16

La evolución cronológica del proceso (agudo y crónico)

Localización de la oclusión

La extensión de la enfermedad

La evolución progresiva de la enfermedad arterial periférica, se basa en la

presencia de estenosis arterial progresiva hasta llegar a la oclusión total,

ante lo cual el organismo responde con una neovascularización

suplementaria colateral. Cuando el desbalance entre las necesidades de

los tejidos y el aporte sanguíneo se realizan de manera abrupta, nos

enfrentamos a una isquemia aguda de origen trombótico. Las

extremidades inferiores tienden a ser muy sensibles a tornarse

estenóticas y fibróticas19,13,38.

Se puede resumir la disfunción endotelial en las siguientes

alteraciones37,39:

Biodisponibilidad del Óxido nítrico

Aumento de la producción de vasoconstrictores

Alteración en la función del músculo vascular liso

Expresión anormal de receptores de membrana, que aumentan la

adhesión y migración celular y estimulan la agregación plaquetaria.

Fenómenos inflamatorios en la pared vascular.

La evolución clínica de la EAP se vuelve estable, debido a la circulación

colateral desarrollada durante la historia natural de la enfermedad y la

adaptabilidad de las masas musculares implicadas. La presencia de

varios factores de riesgo se comporta de manera sinérgica en el resultado

final37.

17

2.7 Manifestaciones clínicas de la EAP

La manifestación clínica más evidente de la EAP es el dolor al caminar,

conocida como claudicación intermitente; sin embargo la mayoría de los

pacientes son asintomáticos, sin que ello signifique que no padezcan la

enfermedad. Su progreso hace que el flujo sanguíneo disminuya

paulatinamente en las extremidades inferiores y el dolor se haga presente

incluso en reposo, pero al tener una obstrucción total podemos encontrar

serias lesiones tisulares e incluso llegar a la gangrena40:

Para poder estratificar la EAP, se utiliza la clasificación de Leriche-

Fontaine, que la agrupa en 4 estadios, útil para la iniciación del

tratamiento:41

Estadio I: se caracteriza por la ausencia de síntomas e incluye

pacientes sin repercusión clínica.

Estadio II: se refiere a la claudicación intermitente propiamente

dicha y se divide en:

Estadio IIa: cuando la claudicación se presenta luego de

caminar largas distancias.

Estadio IIb: cuando la claudicación se presenta luego de

caminar distancias cortas.

Estadio III: constituye la fase de isquemia, referida como dolor

durante el reposo, podemos encontrar además palidez y frialdad de

la extremidad comprometida.

Estadio IV: cuando encontramos lesiones tisulares por la

inadecuada perfusión, que por lo general se ubican en las regiones

más distales de la extremidad comprometida. Estas lesiones son

especialmente complejas en los pacientes diabéticos, dado que en

ellos no causa dolor y se asocia frecuentemente con infecciones de

difícil tratamiento.

18

Es por ello que la medición de índice tobillo-brazo se vuelve un método

sencillo y útil para valorar la isquemia en miembros inferiores42.

2.8 Diagnóstico de la EAP

El primer episodio de riesgo cardiovascular ha sido puesto de manifiesto

en varios estudios de intervención, con el fin de prevenirlo43. Sin embargo,

existe la necesidad de racionalizar la terapéutica y los recursos para

aquellas personas que realmente lo requieran; no solo por la parte

económica, sino más bien, para aumentar más el beneficio que el riesgo o

los efectos adversos que muchas de estas intervenciones ocasionan.

A pesar de las múltiples métodos y encuestas utilizadas para determinar

EAP, no son de mucha ayuda para identificar la totalidad de pacientes

que presentan un primer episodio vascular41.

Esta desventaja ha sido el puntal para buscar nuevos métodos y técnicas

de cribado, que permitan diagnosticar a tiempo la enfermedad arterial,

especialmente en fase asintomática, así tenemos41,44:

El Eco Doppler de troncos supra-aórticos; que requieren de

instrumentos sofisticados y exhaustivo entrenamiento.

La Resonancia Magnética (RM)

La Tomografía Computarizada con haz de electrones

La Tomografía Helicoidal

Angiografía

Todos estos métodos diagnósticos son buenos, algunos con una

sensibilidad y especificidad comparable con el índice tobillo-brazo, pero

no son accesibles a toda la población, debido a su alto costo.

19

La enfermedad arterial periférica es una entidad silente, que con

frecuencia no es reconocida por los médicos, e incluso cuando los

pacientes presentan sintomatología y se encuentran en una etapa

avanzada de la enfermedad. Es así que se volvió necesario encontrar un

método de cribado, que tenga alta sensibilidad y especificidad, que sea

accesible, no invasivo y de bajo costo, desarrollando el índice tobillo-

brazo45,46.

Ena et al.43 menciona:

Hemos comprobado que el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica a través de la anamnesis y examen de pulsos periféricos es insatisfactorio. Es necesario realizar rutinariamente el índice tobillo-brazo para determinar la presencia de la enfermedad. Para facilitar la incorporación rutinaria de esta prueba diagnóstica en la clínica es necesario entrenar a personal sanitario en la realización del índice tobillo-brazo y la creación de estructuras asistenciales de atención a pacientes con riesgo vascular y riesgo de sufrir pie diabético.

La utilidad clínica del índice tobillo-brazo es mayor con el tiempo, es así

que se ha convertido en la primera herramienta de diagnóstico precoz de

EAP en primer nivel de atención, como monitoreo de pacientes pos-

revascularización y como indicador de ateroesclerosis en pacientes con y

sin enfermedad cardiovascular47,5.

2.9 Índice Tobillo-Brazo (ITB)

2.9.1 Concepto

El índice tobillo-brazo (ITB) fue descrito en 1950 por Winsor, quien

propuso un método no invasivo para diagnosticar enfermedad arterial

periférica; posteriormente se demostró que el ITB es un indicador de

ateroesclerosis en otros sitios vasculares y puede servir de predictor de

20

eventos cardiovasculares y deterioro funcional incluso en

asintomáticos32,30.

El ITB es un indicador sensible y específico para diagnosticar enfermedad

arterial periférica y consiste en la relación de la presión sistólica del tobillo

sobre la presión sistólica del brazo48.

La presión arterial sistólica de los tobillos es superior a la presión arterial

sistólica en los brazos, dado la reflexión retrógrada de la onda de las

arteriolas distales, sumada a la onda anterógrada producida en las

extremidades inferiores. Además contribuye a la amplificación de la

presión arterial sistólica, el engrosamiento de la pared sin alteración del

radio luminal49.

Tanto la exploración física como la temperatura, el color de las

extremidades y los pulsos periféricos, tiene poca sensibilidad para la

detección de EAP en pacientes asintomáticos. El ITB tiene una excelente

precisión diagnóstica comparada con la exploración física y la angiografía,

considerándolo lo suficientemente preciso; y recomendando la angiografía

solo en casos de enfermedad avanzada y en los que se esté

considerando una intervención quirúrgica46.

2.9.2 Sensibilidad y especificidad del ITB

Algunas guías de práctica clínica, recomiendan realizar al menos una vez

al año un examen completo del pie, para identificar riesgos de dificultad a

la deambulación, amputación, mala calidad de vida e inclusive la muerte;

para lo cual se deben someterse a un examen clínico completo, que

incluirá la medición del índice tobillo-brazo43.

21

La sensibilidad del ITB fue del 79% y la especificidad del 96% para

detectar estenosis en los pacientes con EAP con un umbral de 0,91. Ena

et al. (2013) menciona que: “se ha considerado el índice tobillo-brazo

como la prueba de referencia debido a su elevada sensibilidad y

especificidad (sensibilidad del 95% y especificidad del 100% comparado

con la angiografía)”.

Feigelson et al., demostraron que el ITB tuvo un valor predictivo positivo

de 90%, un valor predictivo negativo del 99% y una precisión global del

98%. En términos generales el ITB tiene una reproductibilidad de

aproximadamente 0,10; se aceptan cambios de ± 0,15 (0,10, si se

acompañan de cambios en la clínica), que no sugieren un error en la

técnica y más bien harán pensar en la progresión de la enfermedad6,18,42.

2.9.3 Indicaciones y contraindicaciones del ITB

En vista que la evolución de la EAP comienza con una fase asintomática,

seguida de una clínica que puede llegar a ser mortal, la base de su

tratamiento debería ser la prevención primaria y el control de las

complicaciones cuando la enfermedad esté instaurada, con el objetivo de

mejorar su pronóstico50.

Entre las indicaciones para realizar el índice tobillo-brazo, se

encuentran40,48:

Valoración de úlceras vasculares.

Pacientes de 50 a 69 años diabéticos y/o fumadores.

Pacientes diabéticos menores de 50 años y con otro factor de

riesgo aterosclerótico (tabaco, dislipidemia, hipertensión arterial o

hiperhomocisteinemia).

Pacientes mayores de 70 años.

22

Pacientes con síntomas sugestivos de claudicación intermitente o

dolor isquémico en reposo.

Pacientes con pulsos anormales en miembros inferiores.

Pacientes con aterosclerosis conocida (coronaria, carotidea o

renal).

Como todo método diagnóstico, presenta algunas limitaciones, tales

como40,48,51:

No identifica la ubicación exacta de la estenosis.

Estenosis ocultas, debido a la abundante red colateral que hace

que los pacientes mantengan una buena perfusión y valores de

presiones normales, lo que justifica el uso de otras pruebas

diagnósticas.

Importante dolor de las piernas y pies.

No valorable en presencia de arterias calcificadas.

Confusión entre arteria y vena cuando existen estenosis graves.

Heridas en los miembros a ser evaluados.

La trombosis venosa profunda severa, que podría dar lugar a

desprendimiento de los trombos, donde estaría indicada la remisión

para una prueba de ultrasonido dúplex.

Debe destacarse la importancia de un diagnóstico precoz de EAP; para lo

cual se debe implementar programas de formación sólida, con el fin de

optimizar la precisión y consistencia de los resultados obtenidos; además

que la falta de acceso a un doppler vascular, tanto en atención primaria

como secundaria, limita su utilización rutinaria50,52.

23

2.9.4 Materiales necesarios para medir el ITB

Para poder realizar una adecuada medición del índice tobillo-brazo, a más

de un lugar tranquilo, cómodo y con una temperatura adecuada, se

necesita18,48:

Un doppler con un sonda de 5 a 10MHz, preferiblemente uno de

8MHz.

Un esfingomanómetro de mercurio, para obtener mayor precisión,

dado que el esfingomanómetro automático tiene menor sensibilidad

(método oscilométrico).

El brazalete del esfingomanómetro debe abarcar el 80% de la

circunferencia de la extremidad evaluada.

Gel conductor sin sal.

Servilletas de papel, bolígrafos, papel y calculadora

Es importante mantener los pies calientes durante toda la

exploración.

2.9.5 Técnica de medición del ITB

El índice tobillo-brazo se realiza; mediante la medición de la presión

arterial sistólica braquial de ambos miembros y la presión arterial sistólica

del pie (pedia y tibial posterior), previo reposo de al menos 5 a 10 minutos

en posición supina49.

El esfingomanómetro utilizado en el brazo puede ser utilizado también en

la pierna, siempre y cuando cubra al menos el 80% de la circunferencia de

la extremidad inferior y se encuentre por encima de los tobillos. Se

recomienda empezar por el brazo derecho, continuar con la pierna

derecha, luego pierna izquierda y finalmente brazo izquierdo, para

proporcionar algún control de calidad2,52.

24

2.9.6 Medición de la presión braquial

Para mejorar la precisión de la medición de la presión braquial, se debe

cumplir con los siguientes parámetros:49

Paciente en decúbito supino.

La extremidad a examinar a nivel del corazón, en un ángulo de 90°.

Colocar el esfingomanómetro, cuatro dedos por encima del pliegue

braquial.

Localizar el pulso braquial y colocar gel transductor sobre la fosa

ante cubital.

Colocar el transductor sobre la fosa cubital hasta alcanzar la señal

más intensa y estable.

Insuflar el esfingomanómetro aproximadamente 20 mmHg encima

de la presión esperada del paciente; la señal doppler debe

desaparecer.

Desinflar el manguito lentamente, aproximadamente a una

velocidad de 1mmHg por segundo, hasta que re-aparezca la

primera señal doppler. Ese deberá ser el valor que se registre

como presión arterial sistólica braquial.

2.9.7 Medición de la presión del tobillo

Para la medición de la presión del tobillo se debe:49

Colocar el esfingomanómetro justo por encima de los maléolos.

Localizar el pulso pedio (línea media del dorso del pie) y el pulso

tibial posterior (debajo del maléolo medial) y colocar gel

transductor.

25

Colocar el transductor sobre éstos sitios, hasta alcanzar la señal

más intensa y estable, para lo cual colocaremos el transductor con

una inclinación de aproximadamente 45°.

Insuflar el esfingomanómetro aproximadamente 20 mmHg por

encima de que la señal doppler desaparezca.

Desinflar el manguito lentamente, aproximadamente a una

velocidad de 1mmHg por segundo, hasta que re-aparezca la

primera señal doppler. Ese deberá ser el valor que se registre

como presión arterial sistólica pedia.

2.9.8 Cálculo e interpretación de los resultados del ITB

Para el cálculo del ITB, se toma la mayor presión sistólica de las dos

arterias del tobillo, dividida para la presión sistólica braquial; para lo cual

se tomará en cuenta la mayor presión entre los dos brazos. No debe

existir una diferencia de más de 10 mmHg entre las presiones braquiales,

ya que de ser así, nos puede sugerir otro tipo de patología. El resultado

de esta división deberá ser registrada con dos decimales49.

La interpretación será de acuerdo al siguiente cuadro:

26

Tabla 1. Interpretación del Índice Tobillo-Brazo (ITB)

VALOR DEL ITB INTERPRETACIÓN RECOMENADACIÓN

Mayor a 1,4 Calcificación /

Endurecimiento del vaso

Referir al Especialista

Vascular

1,0 a 1,4 Normal

Ninguna

0,9 a 1,0 Aceptable

0,8 a 0,9 EAP leve Tratar factores de

riesgo

0,5 a 0,8 EAP moderada Referir al Especialista

Vascular Menor de 0,5 EAP severa

Fuente: Modificado de Stanford Medicine Promoting the Culture of Bedside Medicine,

201549

2.10 Grupos de ayuda para pacientes diabéticos

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador trata de concienciar, educar y

controlar a los pacientes diabéticos, mediante la formación de los clubes

de diabéticos, ferias y caminatas, pero en muchos de estos espacios no

se ha logrado los objetivos deseados.

Sin embargo existen varios estudios que recomiendan programas

estructurados en atención primaria; tales como grupos de apoyo a

pacientes y grupos de ayuda por pares, para un adecuado control de la

diabetes, consiguiendo mejorar la adherencia, el control metabólico, los

27

estilos de vida, la actividad física, el peso corporal, entre otros, con alto

grado de recomendación 53,54,55,56.

Xie 57 menciona:

Los resultados de este estudio pueden proporcionar evidencia de la eficacia del apoyo entre pares; por otra parte, proporciona información valiosa concerniente a la aceptabilidad y la viabilidad de un nuevo enfoque para mejorar la autogestión de la diabetes entre los entornos con recursos limitados.

En definitiva la estrategia que más estudios presenta y cuyas metas han

sido cumplidas, son los grupos de apoyo entre pares, como podemos

observar en la siguiente tabla:

Tabla 2. Autocontrol de pacientes diabéticos entre la formación

tradicional y la formación de grupos de apoyo entre pares

Fuente: Tomado de Peer Support Training Improved the Glycemic Control, Insulin

Management, and Diabetic Behaviors of Patients with Type 2 Diabetes in Rural

Communities of Central China: A Randomized Controlled Trial, 201657

28

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Matriz de variables

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Diabetes Mellitus

VARIABLE

DEPENDIENTE

Enfermedad Arterial

VARIABLES MODERADORAS

- Edad

- Sexo

- Tiempo de evolución de la diabetes mellitus

- Comorbilidades (Hipertensión, Hipotiroidismo,

Cardiopatías, etc.)

- Adherencia al tratamiento

- Control Metabólico

- Tabaquismo

- Hemoglobina glicosilada en el último año

- Perfil lipídico en el último año

- Promedio del índice de masa corporal del último año

29

3.2 Definición y Operacionalización de Variables

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA TIPO

Diabetes Mellitus

tipo 2

Enfermedad crónica que

aparece cuando el páncreas no

produce insulina suficiente o

cuando el organismo no utiliza

eficazmente la insulina que

produce

Patología

Tiempo de evolución

de la patología

Años y meses Cuantitativa

Índice Tobillo-

Brazo

Método diagnóstico no invasivo

para detectar precozmente la

enfermedad arterial periférica

Biológica

Índice de relación de la

presión arterial

sistólica entre

extremidades

inferiores y las

superiores

No compresible :Mayor a 1,4

Normal: 1,0 a 1,4

Aceptable: 0,9 a 1,0

Leve: 0,8 a 0,9

Moderado: 0,5 a 0,8

Severo: Menor de 0,5

Cuantitativa

Edad

Tiempo transcurrido en años

desde el nacimiento hasta el

momento de la evaluación

dermatológica.

Tiempo Edad en años Años cumplidos Cuantitativa

Sexo Condición biológica fenotípica Fenotípica

Determinación de sexo

de acuerdo a registro

en la cédula de

ciudadanía

Hombre

Mujer

Cualitativa

Comorbilidades

La presencia de uno o más

trastornos además de la

enfermedad o trastorno primario

Biológica

Enumerar las

patologías

Hipertensión Arterial

Hipotiroidismo

Cardiopatía

Otras

Cuantitativa

Tabaquismo

Práctica de fumar o

consumir tabaco en sus

diferentes formas y posibilidades

Biológica-

toxicología

Información dada por

el paciente sobre el

número de tabacos

consumidos y la edad

de inicio

Número de tabacos y edad de

inicio

Cuantitativa

30

3.3 Diseño de la Investigación

3.3.1 Diseño del estudio

Estudio observacional analítico transversal de corte.

3.3.2 Población y Muestra

Esta investigación se llevó a cabo en todos los pacientes diabéticos que

acudieron a consulta externa del Centro de Salud Centro Histórico, entre

junio y julio del 2016.

Hemoglobina

Glicosilada

Es una heteroproteína de la

sangre que resulta de la unión

de la hemoglobina con glúcidos

unidos a cadenas carbonadas

con funciones ácidas en el

carbono 3 y el 4

Biológica

Porcentaje de

hemoglobina

glicosilada en el último

año

Porcentaje Cuantitativa

Dislipidemia

Diversas condiciones

patológicas cuyo único elemento

común es una alteración

del metabolismo de los lípidos

(Colesterol, HDL, LDL,

Triglicéridos)

Biológica Paraclínica

Valor en miligramos/decilitros

del Colesterol, HDL, LDL y

Triglicéridos

Cuantitativa

https://es.wikipedia.org/wiki/Metabolismo_de_los_l%C3%ADpidos

31

3.4 Criterios de Selección

3.4.1 Criterios de Inclusión

Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2

Pacientes con información completa

Pacientes que aceptaron participar en el estudio y firmaron el

consentimiento informado

3.4.2 Criterios de Exclusión

Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1

Personas con diagnóstico previo de Enfermedad Arterial Periférica

Personas con información incompleta

Personas que se negaron a participar en el estudio

3.5 Técnicas y procedimientos estadísticos

3.5.1 Técnica de recolección de datos

Se estableció un protocolo de medición del índice tobillo-brazo y se tomó

los datos clínicos y de laboratorio que se encontraron en la historia clínica,

lo cual se realizó en las siguientes fases:

Formulario de recolección de datos

Medición del índice tobillo-brazo

Construcción de base de datos en Excel

32

3.5.2 Plan de actuación

Autorización y permisos institucionales de las autoridades de la

Coordinación Zonal 9, del Distrito 17D04 y del Centro de Salud

Centro Histórico

Diseño del formulario de recolección de datos

Información a los participantes sobre la finalidad del estudio

Obtención del consentimiento informado por parte de los

participantes

Obtención de la historia clínica para obtener el detalle de los

controles de la diabetes, mediante la hoja de auditoría que

tienen cada uno, la misma que se actualiza cada 6 meses con

exámenes de laboratorio y última antropometría.

Programación de pacientes por grupos para medir el índice

tobillo-brazo.

Registro de los datos obtenidos mediante interrogatorio y de la

historia clínica en el formulario de recolección de datos.

Registro de la medición del índice tobillo-brazo en el formulario

de recolección de datos.

Información del resultado a los pacientes posterior al examen.

Realización de las referencias correspondientes al segundo o

tercer nivel de atención, si el caso lo amerita.

Ingreso de datos en la base de hoja de cálculo

Control de calidad de la base de datos

Recolección y tabulación de datos

Realización los informes correspondientes

33

3.6 Análisis estadístico

Los datos obtenidos fueron ingresados en una base diseñada en una hoja

de cálculo, posteriormente fueron analizados en el programa estadístico

EPI INFO 7.0.

Para describir los resultados de las variables cuantitativas se utilizó

medidas de tendencia central, para las variables cualitativas porcentajes y

frecuencias. Se calculó tablas de contingencia de 2x2 para establecer

medidas de asociación y se obtuvo X2 para significancia estadística, se

utilizó valores p menores de 0.05 e intervalos de confianza al 95%.

También se calculó Odds ratio e igualmente se estableció significancia

estadística utilizando valores p menores de 0.05 e intervalos de confianza

al 95%. Para las diferencias de medias en los grupos, se utilizó el T test,

utilizando el valor p menor a 0.05 e intervalos de confianza al 95%, para

establecer significancia estadística.

3.6.1 Otros procedimientos

Los resultados fueron entregados al Centro de Salud Centro Histórico a

través de un informe final, con el fin de socializar los hallazgos, en el cual

constaron los datos relevantes del estudio, que servirán como instrumento

para mejorar la calidad de vida de las pacientes y la prestación de salud

eficiente. De ser pertinente, se establecerán vínculos con la Dirección

Zonal 9 para socializar la información encontrada.

34

3.7 Aspectos éticos

La fuente de datos en la que se basa el estudio siguió los preceptos de la

Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial y garantizó la

confidencialidad de las personas participantes.

El consentimiento informado fue entregado a cada uno de los

participantes y la autorización para la participación fue debidamente

firmada. Para el manejo de la información, se mantuvo el cifrado de la

identificación de cada participante, lo que aseguró el anonimato y la

reserva de los datos. La información obtenida, fue confidencial y no se

usó para ningún otro propósito que no sea el académico.

La participación en este estudio fue voluntaria. Si el participante tuvo

alguna duda sobre este proyecto, pudo contactarse con la investigadora

mediante correo electrónico [email protected]. Igualmente,

pudo negarse en participar o retirarse en cualquier momento del proyecto

sin que eso lo perjudique en ninguna forma.

35

CAPÍTULO IV

4. MARCO ADMINISTRATIVO

Por la naturaleza de esta investigación e interés para la salud pública,

este trabajo se llevó a cabo bajo la dirección de los docentes delegados

para la tutoría y asesoramiento de tesis.

4.1 Talento Humano

Para el presente estudio se contó con:

Tesista

Asesor metodológico

36

4.2 Recurso Financiero-Presupuesto

La investigadora tuvo a su cargo el siguiente presupuesto:

Tabla 3. Presupuesto del proyecto de investigación

Cantidad

Costo unitario $

FCM AUT Costo total $

Recursos Humano

Asesor metodológico 1 400 400

400

Investigadora 1 30 x hora

(320 horas) 9.600 9.600

Recursos Técnicos

Llamadas 400 0,25

100 100

Internet 200 0,25

50 50

Impresiones 1200 0,05

60 60

Doppler vascular de 8Mhz

1 1.100

1.100 1.100

Recursos Materiales

Útiles de oficina Varios

50 50

TOTAL

400 10.960 11.360

Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.

Tabla 4. Resumen del presupuesto

Recurso Valor $

Recurso Humano 10.000

Recurso Técnico 1.310

Recursos Materiales 50

TOTAL 11.360


37

CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

La información del presente estudio corresponde a 203 pacientes

diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), atendidos en la consulta

externa de un centro de atención primaria de la ciudad de Quito, el Centro

de Salud Centro Histórico.

En relación al sexo de los pacientes, se encontró que el 75,86% fueron de

sexo femenino, frente a un 24,14% del sexo masculino; con una relación

cercana a 3:1 respectivamente.

Tabla 5. Distribución de participantes según el sexo

Frecuencia Porcentaje

Masculino 49 24,14

Femenino 154 75,86

Total 203 100


38

La edad de los pacientes tuvo un promedio global de 64,55 años,

teniendo una distribución similar en ambos grupos, con una mediana de

61 años en hombres y 65 años en mujeres, el rango de edad fue de 46 –

87 años en ambos sexos.

Tabla 6. Distribución de participantes según la edad y el sexo.

Masculino Femenino

Promedio en años 63,53 64,87

Mediana en años 61 65

Desvío estándar en años 9,12 9,06

Rango en años 46 - 86 48 - 87


En relación al IMC no se encontró ningún paciente con peso bajo, el

15,3% tuvo peso normal, mientras que el 84,7% presentó algún grado de

sobrepeso u obesidad, observándose un 4,4% de pacientes con obesidad

mórbida.

Tabla 7. Índice de masa corporal según el sexo

IMC Sexo

Total Masculino Femenino

n % n % n %

Peso normal 7 3,4 24 11,8 31 15,3

Sobrepeso 29 14,3 68 33,5 97 47,8

Obesidad grado I 8 3,9 36 17,7 44 21,7

Obesidad grado II 3 1,5 19 9,4 22 10,8

Obesidad mórbida 2 1 7 3,4 9 4,4

Total 49 24,1 154 75,9 203 100


39

Ilustración 1. Índice de masa corporal según el sexo


El tiempo de evolución de la enfermedad en estos pacientes fue entre 1 y

51 años, con una media de 12,65 años y una mediana de 11 años.

Tabla 8. Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus

años

Media 12,65

Mediana 11,00

Desviación típica 9,532

Mínimo 1

Máximo 51


3.4%

11,8% 14,3%

33,5%

3,9%

17,7%

1,5%

9,4%

1%

3,4%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

n=49 n=154

Masculino Femenino

Sexo

IMC

Peso normal

Sobrepeso

Obesidad grado I

Obesidad grado II

Obesidad mórbida

40

El 19,7% de los pacientes reportó una respuesta afirmativa respecto al

hábito de fumar al menos 1 unidad al día, con un porcentaje mayor en el

sexo femenino con el 13,8%, frente al 5,9% del sexo masculino.

Tabla 9. Distribución de tabaquismo según el sexo

Fuma Sexo


Si

n % n % n %

12 5,9 28 13,8 40 19,7

No 37 18,2 126 62,1 163 80,3

Total 49 24,1 154 75,9 203 100


Las comorbilidades analizadas en el presente estudio reportó que el

76,85% de los pacientes tuvieron concomitantemente a la presencia de

DM2 un diagnóstico de hipertensión arterial, el 32,5% hipotiroidismo y

cerca del 10% algún tipo de cardiopatía y otras comorbilidades como

insuficiencia venosa periférica y retinopatía.

Tabla 10. Frecuencia de comorbilidades

Comorbilidades Frecuencia

N=203

Porcentaje

100%

Hipertensión 156 76,85

Hipotiroidismo 66 32,51

Cardiopatía 6 2,96

Otras comorbilidades 14 6,90


41

La dislipidemia se encontró presente en más del 50% de los sujetos de

estudio, con un colesterol LDL no controlado del 85,71%.

Tabla 11. Frecuencia de lípidos

Lípidos Frecuencia

n=203

Porcentaje

100%

Colesterol normal 109 53,69

HDL bajo 111 54,68

LDL no controlado 174 85,71

Hipertrigliceridemia 119 58,62


Ilustración 2. Frecuencia de lípidos


Colesterolnormal

HDL bajoLDL no

controladoHipertrigliceride

mia

n=203 109 111 174 119

53,69% 54,68%

85,71%

58,62%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Líp

ido

s

42

El 73,4% de los sujetos de estudio, asistió al grupo de apoyo a pacientes

diabéticos, siendo más frecuente la asistencia de mujeres en un 58,1%.

Tabla 12. Distribución de asistencia al grupo de apoyo a pacientes

diabéticos según el sexo

Grupo de apoyo a

pacientes diabéticos

Sexo Total

Masculino Femenino

n % n % n %

Asiste 31 15,3 118 58,1 149 73,4

No asiste 18 8,9 36 17,7 54 26,6

Total 49 24,1 154 75,9 203 100


El 71,9% de los pacientes tuvo un tratamiento continuo, de los cuales el

39,4% corresponde a quienes estaba recibiendo tratamiento únicamente

con antidiabéticos orales (ADO), mientras que la discontinuidad se

observó con mayor frecuencia en los pacientes que tienen tratamientos

combinados con ADO e insulina, en el 14,3%.

43

Tabla 13. Continuidad del tratamiento de acuerdo al tratamiento

recibido

Continuidad

del

tratamiento

Tratamiento recibido

Total ADO Insulina

ADO +

Insulina

n % n % n % n %

Continuo 80 39,4 8 3,9 58 28,6 146 71,9

Discontinuo 25 12,3 3 1,5 29 14,3 57 28,1

Total 105 51,7 11 5,4 87 42,9 203 100


44

La hemoglobina glicosilada tuvo un valor promedio de 6,8% en el primer

control y de 7,44% en el segundo control, la mediana en ambos grupos

tuvo un valor menor a 7%; los valores mínimos y máximos son similares

en ambos grupos.

Tabla 14. Valor de hemoglobina glicosilada del último año


Hemoglobina Glicosilada

Primer control Segundo control

Media 6,82 7,44

Mediana 6,70 7,00

Desviación típica 2,13 2,51

Mínimo 2,20 2,8

Máximo 13,50 16,2

45

La media de la tensión arterial sistólica (TAS) de los brazos y pies es

cercana a 130 mmHg, teniendo valores mínimos de 45 mmHg y máximos

de 230 mmHg,

Tabla 15. Valores de TAS de pies y brazos

TAS

brazo

derecho

TAS pie

derecho

TAS pie

izquierdo

TAS

brazo

izquierdo

TAS

mayor de

pies

TAS

mayor de

brazos

Mínimo 80 50 45 80 50 90

Máximo 180 230 200 200 230 200

Media 127,61 135,54 132,02 125,44 139,38 131,31

Desviación

estándar 18,52 27,15 24,99 19,93 25,45 19,28


46

El presente estudio mostró una prevalencia del 10,8% de los pacientes

con un índice tobillo brazo (ITB) anormal. La EAP severa se presentó en

el 0,99% de participantes, el 1,48% presentó EAP moderada, el 2.46%

EAP leve y un 4.43% un ITB aceptable.

Tabla 16. Índice tobillo brazo

Frecuencia

n=203

Porcentaje

100%

Calcificación 3 1,48

Normal 181 89,16

Aceptable 9 4,43

EAP leve 5 2,46

EAP moderada 3 1,48

EAP severa 2 0,99


Ilustración 3. Distribución de EAP de acuerdo a ITB anormal


Calcificación Aceptable EAP leveEAP

moderadaEAP severa

n=203 3 9 5 3 2

1,48%

4,43%

2,46%

1,48%

0,99%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EAP

47

El ITB de acuerdo al sexo encontró que del 10,8% (n=22) de los pacientes

con ITB anormal, el 77,3% (n=17) fueron del sexo femenino en

comparación con el 22,7% (n= 5) del sexo masculino.

Tabla 17. ITB de acuerdo al sexo

ITB Sexo


n % n % n %

Normal 44 24,3 137 75,7 181 100

Anormal 5 22,7 17 77,3 22 100

Total 49 24,1 154 75,9 203 100


Se encontró que la hipertensión arterial como comorbilidad, no se asoció

con un aumento de la probabilidad de padecer EAP (p=0,62).

Tabla 18. Relación entre EAP e hipertensión arterial

HTA Valor del ITB

Total Valor p Normal Anormal

n % n % n %

Si 140 77,34 16 72,72 156 76,84 0.62

No 41 22,65 6 27,27 47 23,15

Total 181 100 22 100 203 100

Valor p=0,62; no significativo


48

El antecedente personal de hipotiroidismo no tuvo una asociación de

significancia estadística con la enfermedad arterial periférica (Valor p de la

prueba de Fisher: 0,053).

Tabla 19. Relación entre EAP e hipotiroidismo

Hipotiroidismo Valor del ITB

Total Valor p Normal Anormal

n % n % n %

Si 63 34,8

0 3

13,6

3 66 32,51 0,53

No 118 65,1

9 19

86,3

6 137 67,48

Total 181 100 22 100 203 100

Valor p=0,53; no significativo y


49

La prevalencia de EAP en pacientes diabéticos que asisten al grupo de

apoyo del Centro de Salud Centro Histórico, no tuvo una asociación

estadísticamente significativa (p=0.34) con la aparición de la misma,

comparados con los pacientes que no asistieron a este grupo.

Tabla 20. Relación entre grupos de apoyo a pacientes diabéticos y

EAP

Grupo de apoyo a

pacientes diabéticos

Valor del ITB Total

Valor p Normal Anormal

n % n % n %

Asiste 131 72,4 18 81,8 149 73,4 0,34

No asiste 50 27,6 4 18,2 54 26,6

Total 181 100 22 100 203 100

Valor p=0.34; no significativo


50

Se encontró que existió una asociación de riesgo importante entre

personas que no tenían los niveles de hemoglobina glicosilada controlada,

aumentando la probabilidad de tener valores anormales de LDL en

alrededor de 2,8 veces más en comparación con el grupo que tenía los

niveles de colesterol LDL mal controlado.

Tabla 21. Relación de HbA1C y colesterol LDL

Hemoglobina

glicosilada

Valor de colesterol LDL

Total OR IC 95%

LDL

controlado

LDL no

controlado

n % n % n %

Controlada 21 20,2 83 79,8 104 100 2,8 1,2-6,8

No controlada 8 8,1 91 91,9 99 100

Total 29 14,3 174 85,7 203 100


51

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica, cuya

prevalencia ha tenido un incrementado importante en los últimos años,

cuyas complicaciones causan un gasto de recursos extraordinarios a los

diversos sistemas de salud a nivel mundial1. La asociación de esta

patología con factores de riesgo modificables está bien establecida, por lo

que trabajar en la prevención es primordial.

La enfermedad arterial periférica (EAP) es un predictor de una de las

complicaciones más importantes de la DM2, las enfermedades

cardiovasculares; por lo que el diagnóstico con herramientas económicas,

sensibles, específicas y no invasivas como el índice tobillo-brazo

(ITB)49,58, debe formar parte del control que se realiza a los pacientes

diabéticos en atención primaria.

El presente estudio reportó que la prevalencia de EAP fue del 10,8%; lo

que demuestra que se encuentra dentro del rango mundial que oscila

entre el 3 y 12%13. En la región otros autores (Buitrón y Rivasplata)

encontraron resultados similares59.

El tipo de tratamiento recibido y la adherencia al mismo por parte de los

pacientes diabéticos, influye tanto en el control como en la aparición de

complicaciones; en este estudio se encontró que el 40,9% de los

pacientes con ITB anormal, recibían solo antidiabéticos orales,

independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad; lo que

podría sugerir tardanza en iniciar terapia de insulinización, malos

controles y autocontroles, posiblemente relacionado con la falta de

52

conocimiento sobre el uso de insulina en primer nivel de atención, como lo

menciona el estudio realizado por Ordoñez K. en médicos de atención

primaria del Distrito 17D07 de la ciudad de Quito60.

La obesidad es otro factor de riesgo importante para la aparición de

diversas patologías, por lo que es alarmante encontrar que apenas el

15,3% de participantes tuvo un peso normal y más del 80% algún grado

de sobrepeso u obesidad.

La gran mayoría no tienen conocimientos sobre alimentos saludables, no

realizan actividad física regular, ni tampoco cuentan con entornos o

comunidades que favorezcan este tipo de actividades, como lo

recomienda la OMS61 . Se observó además un 4.4% de pacientes con

obesidad mórbida, que a pesar de tener criterios para optar por la cirugía

bariátrica, se encuentran con la barrera de accesibilidad a este tipo de

servicio, evidenciado en la tardanza de las referencias a hospitales de

segundo y tercer nivel, que en ocasiones puede llegar a más de 1 año.

El aumento de colesterol LDL está estrechamente relacionado a

complicaciones cardiovasculares, consensos como los del ADA y la AHA

establecen metas específicas para pacientes con diabetes22,62. Este

estudio reportó que el 85,7% de los pacientes diabéticos tiene colesterol

LDL no controlado y en su mayoría no reciben tratamiento farmacológico,

como lo recomienda la evidencia científica; con lo que esperaríamos que

en un futuro no muy lejano estos pacientes aumenten la probabilidad de

debutar con enfermedades cardiovasculares.

Este hallazgo nos deja las siguientes interrogantes, ¿existe falta de

medicación hipolipemiante en los centros de atención primaria?, ¿existen

protocolos y guías de práctica clínica sobre hiperlipidemia, actualizadas y

socializadas a los profesionales de salud?; de tener un no por respuesta,

deja un gran vacío el rol de estado en la protección a los ciudadanos en

53

cuanto a salud se refiere, vulnerando la constitución ecuatoriana que en

su artículo 363 garantiza atención integral a todos los ciudadanos.

Si a estos hallazgos sumamos los niveles elevados de hemoglobina

glicosilada y la presencia de EAP encontrados en los sujetos que

acudieron al grupo de apoyo a pacientes diabéticos del Centro de Salud

Centro Histórico (p>0.05), comparados con los que no asisten a dichas

redes, demuestran el fracaso de los objetivos de estos grupos, al no

cumplir con metas establecidas en esta población específica.

Comparando éstos resultados con los reportados por otros autores como

Deakin y Siminerio, quienes demuestran que los grupos de apoyo ayudan

a controlar los niveles de lípidos, peso corporal, hemoglobina glicosilada

entre otros56,54, deja expuesta la necesidad de cambiar las estrategias

utilizadas en este grupo, por aquellas que han demostrado beneficios

eficaces tanto a corto como a largo plazo.

Es posible que esto suceda porque no existe una normatización para

estos grupos de apoyo, si bien hay que dejar la conformación de forma

libre, según la cultura, el médico, las preferencias, etc., no se puede

perder de vista los objetivos del control metabólico, cuyo éxito debería

medirse por el porcentaje de pacientes controlados, más no por el número

de asistentes; dejando de lado la utilización de estos espacios como

clubes de esparcimiento. El éxito de la atención primaria debe ser medido

por el número de pacientes con controles adecuados, no por el número de

atenciones prestadas.

“El saber no es suficiente, debemos aplicarlo, El querer no es suficiente,

debemos hacerlo”. Bruce Lee

54

CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES

En el presente estudio se determinó que la prevalencia de

enfermedad arterial periférica según el índice tobillo – brazo, es del

10,8% en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron

al centro de salud de primer nivel de atención del Centro Histórico

de la ciudad de Quito, durante el período junio – julio 2016,

presentando EAP severa el 0,99%, quienes no han sido derivados

a segundo nivel para su tratamiento específico.

Se encontró que no existe diferencia estadísticamente significativa

(p=0,34), en la prevalencia de EAP entre los pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 con red de apoyo institucional, 8,86%

(n=18), frente a pacientes de demanda espontánea, 1,97% (n=4),

que acudieron al Centro de Salud Centro Histórico.

En relación a los factores de riesgo modificables, no se encontró

una asociación significativa (p=0,82) entre el IMC y la prevalencia

de EAP.

En cuanto a comorbilidades no se observó una asociación

estadísticamente significativa (p>0.05) con el hipotiroidismo, la

hipertensión, cardiopatías u otras enfermedades; sin embargo los

valores mal controlados de HbA1C aumentan el riesgo de tener

colesterol LDL mal controlado, con un OR 2,8 (IC 95% 1,2 a 6,8).

55

La aparición de EAP no tiene una significancia estadística (p>0.05)

con el tipo de tratamiento recibido por los pacientes con DM2 que

acudieron al Centro de Salud Centro Histórico.

56

CAPÍTULO VIII

8. RECOMENDACIONES

La Atención Primaria debe ser realmente la puerta de entrada al

sistema de salud, con el objetivo de no colapsarlo, esto se logrará

si avocamos esfuerzos en promoción y prevención; por lo que es

esencial realizar pruebas y test que cumplan criterios de cribado y

más aún cuando son de bajo costo y aportan valores objetivos,

para una adecuada toma de decisiones.

Es por ello que el índice tobillo-brazo es una prueba que debe

formar parte de los protocolos de atención a pacientes diabéticos,

ya que selecciona a los sujetos en los que se debe tener un control

más estricto de los factores de riesgo, con el fin de prevenir

complicaciones que a largo plazo representarían un mayor gasto

económico, social y familiar.

Los servicios de salud deben fomentar la formación de grupos de

apoyo entre pares, dado que es la práctica que más resultados ha

demostrado en el autocontrol de los pacientes diabéticos;

cuestionando de manera positiva el trabajo realizado en los “clubes

de diabéticos”.

Es importante también fortalecer la educación médica continua,

especialmente en aquellas patologías de gran impacto social y que

van en aumento, como la diabetes, el síndrome metabólico y las

enfermedades cardiovasculares; lo que permitirá actuar sobre los

factores de riesgo silentes, que se harían evidentes únicamente

cuando la patología esté instaurada y cause daños irreversibles.

57

Se debe fomentar y fortalecer políticas públicas, cuyos objetivos

estén encaminados a la educación, promoción y prevención de

salud, conjuntamente con la dotación de materiales, instrumentos e

insumos que permitan lograr un cambio sustancial en la población

ecuatoriana, garantizando su salud y bienestar.

58

CAPÍTULO IX

9. LIMITACIONES

Las principales limitaciones encontradas para realizar el presente estudio,

fueron:

Falta de colaboración del personal médico de la unidad de salud,

Falta de espacio físico adecuado para realizar la medición del

índice tobillo-brazo,

Desorganización de las historias cínicas que no facilitan la toma de

datos,

Transcripción y actualización de datos en los formatos establecidos

por la autoridad sanitaria.

Otra limitación, no menos importante, es la falta de material y equipo por

parte de la autoridad sanitaria para el primer nivel de atención, tomando

en cuenta que es aquí donde se debería realizar prevención. Siendo la

DM2 una patología frecuente y creciente, el seleccionar pacientes con alto

riesgo, nos permitiría priorizar recursos, con el fin de evitar

complicaciones que representarán mayor gasto a largo plazo.

59

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68

ANEXOS

69

Anexo 1. Pasta



INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo-

brazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al

centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio

2016

Trabajo final de titulación para optar por el Título de especialista en

Medicina Familiar y Comunitaria

Autora: Shugulí Curillo Evelyn Alexandra

Tutora Metodológica: Dra. María Belén Mena Md. MPH. PhD (e)

Quito, enero del 2017

70

Anexo 2. Formulario de evaluación de trabajos de titulación

72

Anexo 3. Aprobación del protocolo de investigación

73

Anexo 4. Instrumentos de recolección de datos

74

Anexo 5. Consentimiento informado



INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA SEGÚN EL ÍNDICE TOBILLO – BRAZO EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD CENTRO HISTÓRICO, DURANTE EL PERÍODO

JUNIO – JULIO 2016

Fecha: ………………………………………………….. Yo,………………………………………………..……………….. identificado con Cédula de Ciudadanía Nº: ……………………………..………………………, he sido informado(a) por la Dra. ..………………………………………………………acerca del estudio que se realizará en esta institución y el procedimiento propuesto, que consiste en (en la medición del índice tobillo-brazo); descripción en términos sencillos) “Método no invasivo, mediante el cual se tomará la presión arterial sistólica, tanto de los brazos como de los pies, previo un descanso de 3 minutos en una camilla” Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del estudio. He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables. Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para participar en el estudio. Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.

Firma del Profesional REVOCATORIA ………………………………………….. Firma del Paciente o Representante Legal

Firma del Paciente o Representante Legal C.C.:

Firma del Testigo C.C.:

75

Anexo 6. Abstract

76

Anexo 7. Hoja de vida

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