UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... … · pueden ser difíciles de...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA

Prevalencia de alteraciones en los patrones de nevos acrales aplicando la dermatoscopía en

relación a las características clínicas en pacientes que acuden a consulta externa de

dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, enero - mayo 2019

Informe final del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación para optar por

el título de Especialista en: DERMATOLOGÍA

Autor: Dr. Dávila Rodríguez John Jairo

Tutora: Dra. García Yépez Liliana Eugenia

Asesor Metodológico: Dr. Flores Carrera Oscar Fernando

Quito, 2019

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, John Jairo Dávila Rodríguez, en calidad de autor y titular de los derechos

patrimoniales del trabajo de titulación: “Prevalencia de alteraciones en los patrones de

nevos acrales aplicando la dermatoscopía en relación a las características clínicas en

pacientes que acuden a consulta externa de dermatología del Hospital Carlos

Andrade Marín, enero - mayo 2019”, modalidad Proyecto de Investigación, de

conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOCMÍA SOCIAL

DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la

Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el

uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos

los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la norma citada.

Así mismo autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización

y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo

dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de

expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por

cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad

de toda responsabilidad.

Firma:

JOHN JAIRO DÁVILA RODRÍGUEZ

CC: 0401315817

Dirección electrónica: [email protected]

iii

APROBACIÓN DE LA TUTORA

En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por JOHN JAIRO

DÁVILA RODRÍGUEZ, para optar por el Grado de Especialista en Dermatología; cuyo

título es: PREVALENCIA DE ALTERACIONES EN LOS PATRONES DE NEVOS

ACRALES APLICANDO LA DERMATOSCOPÍA EN RELACIÓN A LAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN PACIENTES QUE ACUDEN A CONSULTA

EXTERNA DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN,

ENERO - MAYO 2019, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos

suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 12 días del mes de septiembre del 2019.

Dra. Liliana Eugenia García Yépez

TUTORA CIENTÍFICA

CC: 1715683585

iv

DEDICATORIA

A Dios, por las bendiciones derramadas y por ser mi guía.

A mi familia, mis padres, esposa y hermanos, que han sido mi apoyo incondicional en todas

las decisiones de mi vida, ejemplos de fortaleza, entusiasmo y perseverancia hasta alcanzar

los sueños.

A mis tutores y profesores, por ser mi ejemplo a seguir.

John Jairo Dávila

v

AGRADECIMIENTO

A la Universidad Central del Ecuador, por su acogida, especialmente a todos los maestros

que forman parte de esta gran institución

Al Servicio de Dermatología de Hospital Carlos Andrade Marín, por permitirme llevar a

cabo esta investigación y por todo su apoyo.

A mis tutores Dra. Liliana García y Dr. Oscar Flores por ser las guías desinteresadas

durante el desarrollo de esta investigación, por su amabilidad y ayuda en todo momento.

A todos los Dermatólogos que forman parte de este posgrado, por brindarnos sus

conocimientos y su amistad a lo largo de este arduo camino.

John Jairo Dávila

vi

ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR......................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO .......................................................... iii

DEDICATORIA ..................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO .............................................................................................. v

ÍNDICE GENERAL ................................................................................................ vi

ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................. ix

ÍNDICE DE GRÁFICOS .......................................................................................... x

ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................................. xi

RESUMEN ............................................................................................................ xii

ABSTRACT .......................................................................................................... xiii

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ........................................................................................................... 3

1. PLANTEAMIENTO Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.................................. 3

1.1. Planteamiento del problema ........................................................................... 3

1.2. Pregunta clínica PICO ................................................................................... 3

1.3. Pregunta de investigación .............................................................................. 4

CAPÍTULO II .......................................................................................................... 5

2. MARCO REFERENCIAL ................................................................................... 5

2.1. Epidemiología de lesiones melanocíticas acrales .............................................. 5

2.2. Características de la piel acral ........................................................................ 6

2.3. Nevos Melanocíticos ....................................................................................... 6

2.4. Clasificación de los nevos ............................................................................... 7

2.5. Nevos acrales ................................................................................................. 8

2.6. Relación entre nevos y melanoma ................................................................... 9

vii

2.7. Manejo de nevos acrales ............................................................................... 11

2.8. Dermatoscopia ............................................................................................. 12

2.9. Técnicas dermatoscópicas ............................................................................ 13

2.10. Dermatoscopia de lesiones melanocíticas acrales ......................................... 14

2.11. Patrones dermatoscópicos en piel acral ....................................................... 15

2.12. Patrones asociados a benignidad ................................................................ 15

2.13. Patrones indeterminados ............................................................................ 16

2.14. Patrones asociados a malignidad ................................................................ 17

2.15. Patrones de nevos acrales congénitos .......................................................... 18

CAPÍTULO III ...................................................................................................... 20

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................. 20

CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 21

4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............. 21

4.1. Planteamiento de la Hipótesis ....................................................................... 21

4.2. Objetivos ..................................................................................................... 21

4.2.1. Objetivo General ..................................................................................... 21

4.2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 21

CAPÍTULO V ........................................................................................................ 22

5. METODOLOGÍA .............................................................................................. 22

5.1. Diseño ......................................................................................................... 22

5.2. Proceso de selección de la muestra................................................................ 22

5.2.1. Población ................................................................................................ 22

5.2.2. Cálculo de muestra .................................................................................. 22

5.2.1. Criterios de inclusión ............................................................................... 23

5.2.2. Criterios de exclusión .............................................................................. 23

5.2.3. Criterios de eliminación ........................................................................... 23

5.2.4. Criterios éticos ........................................................................................ 24

5.3. Recolección, análisis y valoración de datos ................................................... 25

5.3.1. Instrumentos de recolección de datos ......................................................... 25

5.3.2. Plan de análisis ........................................................................................ 25

viii

5.3.3. Análisis .................................................................................................. 26

5.3.4. Valoración de datos ................................................................................. 26

5.3.4.1. Matriz de variables ................................................................................ 26

5.3.4.2. Operacionalización de variables .............................................................. 27

5.3.5. Recursos .................................................................................................... 28

5.3.6. Cronograma .............................................................................................. 29

CAPÍTULO VI ...................................................................................................... 30

6. RESULTADOS.................................................................................................. 30

6.1. Caracterización de los patrones dermatoscópicos de nevos acrales ................ 30

6.2. Determinar la relación entre el tipo patrón dermatoscópico con la evaluación

clínica de nevos acrales. ....................................................................................... 33

6.3. Distribución de los patrones según las características clínicas ....................... 34

6.4. Distribución de los patrones dermatoscópicos según la histopatología ........... 39

CAPÍTULO VII ..................................................................................................... 43

7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................. 43

7.1. Discusión ..................................................................................................... 43

7.2. Conclusiones ................................................................................................ 50

7.3. Recomendaciones ......................................................................................... 51

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 53

ANEXOS ............................................................................................................... 60

ix

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Características de la población estudiada ............................................................... 30

Tabla 2. Características clínicas de los nevos acrales .......................................................... 31

Tabla 3. Cálculo de la varianza interobservador de los patrones dermatoscópicos ............. 32

Tabla 4. Distribución de los patrones dermatoscópicos de nevos acrales ............................ 33

Tabla 5. Distribución del tipo de patrón dermatoscópico según evaluación clínica ............ 33

Tabla 6. Distribución del patrón dermatoscópico según edad y sexo .................................. 34

Tabla 7. Distribución del patrón dermatoscópico según tamaño y fototipo ......................... 35

Tabla 8. Distribución del patrón dermatoscópico según evaluación clínica y simetría ....... 36

Tabla 9. Patrón dermatoscópico según tiempo de evolución y pigmentación ...................... 36

Tabla 10. Distribución del patrón dermatoscópico según localización ................................ 38

Tabla 11. Distribución del tipo de patrón dermatoscópico según tiempo de evolución ....... 38

Tabla 12. Caracterización de los resultados histopatológicos .............................................. 39

Tabla 13. Distribución de patrón dermatoscópico según histopatología .............................. 40

Tabla 14. Distribución de patrón dermatoscópico según displasia ...................................... 41

Tabla 15. Distribución de la histopatología según el tipo de patrón .................................... 41

Tabla 16. Distribución de la displasia según el tipo de patrón ............................................. 42

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Distribución de nevos acrales según localización ............................................... 31

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Consentimiento informado ................................................................................... 60

Anexo 2. Formulario de recolección de datos ...................................................................... 62

Anexo 3. Certificado de segundo observador ....................................................................... 63

Anexo 4. Declaración de confidencialidad ........................................................................... 64

Anexo 5. Aprobación del Protocolo ..................................................................................... 66

Anexo 6. Aprobación por el Comité de Ética-HCAM ......................................................... 67

Anexo 7. Aprobación del tutor metodológico ...................................................................... 68

Anexo 8. Constancia de programa antiplagio URKUND..................................................... 71

xii

TEMA: Prevalencia de alteraciones en los patrones de nevos acrales aplicando la

dermatoscopía en relación a las características clínicas en pacientes que acuden a consulta

externa de dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, enero - mayo 2019.

Autor: John Jairo Dávila Rodríguez

Tutora Científica: Liliana Eugenia García Yépez

RESUMEN

Introducción: Los nevos melanocíticos acrales, son tumores benignos comunes que

pueden ser difíciles de diferenciar clínicamente del melanoma, para lo cual existen métodos

no invasivos como la dermatoscopia que ha permitido un diagnóstico más preciso.

Objetivo: Determinar la diferencia entre el análisis de los patrones dermatoscópicos y la

evaluación de las características clínicas de nevos acrales en los pacientes que acuden a

consulta externa de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín de enero a mayo

2019. Metodología: Estudio con diseño observacional por cuanto obtiene datos;

transversal, la información se recolecta en un determinado periodo y analítico, analiza

variables univariadas y bivariadas. Resultados: Los patrones más comunes fueron el patrón

paralelo de los surcos (35,8%), homogéneo (17,6%) y reticular (10,2%); en los nevos

congénitos predominó el patrón paralelo de los surcos (17,4%) y arvejas en su vaina

(17,4%). Únicamente el 9,5% de las lesiones consideradas clínicamente sospechosas

tuvieron un patrón dermatoscópico maligno, en cambio el 43,2% de lesiones con sospecha

clínica tuvieron un patrón dermatoscópico benigno (p<0,05). De las 95 lesiones con

histopatología, el nevo de la unión fue el más común (47,4%), se reportaron 3 melanomas

in situ (3,2%) y 2 nevos azules (2,1%). El 41,1% de las lesiones mostraron displasia leve y

el 4,2% displasia moderada. Conclusión: Se demostró una diferencia significativa entre la

sospecha clínica y el patrón dermatoscópico, al parecer es poco fiable aplicar la regla del

ABCD en piel acral y para hacer un adecuado análisis de lesiones sospechosas es

indispensable el uso del dermatoscopio.

PALABRAS CLAVE: NEVOS ACRALES, DERMATOSCOPÍA, PATRONES

DERMATOSCÓPICOS

xiii

TOPIC: Prevalence of acral nevi pattern alterations applying dermatoscopy regarding the

clinical characteristics of patients who visit dermatology outpatient services at Carlos

Andrade Marín Hospital, january - may 2019.

Author: John Jairo Dávila Rodríguez

Supervising Tutor: Liliana Eugenia García Yépez

ABSTRACT

Introduction: Acral melanocytic nevi are common benign tumors which can be hard to

clinically differentiate from melanoma. There are non-invasive methods such as

dermatoscopy which allow a more fitting diagnosis. Objective: To establish the difference

between the analysis of dermatoscopic patterns and the evaluation of clinical characteristics

of acral nevi in patients attending dermatology outpatient services at Carlos Andrade Marín

Hospital from January until May 2019. Methodology: Observational study design for data

collection; cross-sectional, data extraction happens in a set period of time and analytic,

analysis of univariate and bivariate variables. Results: The most recurrent patterns were the

parallel sulcus pattern (35,8%), homogeneous (17,6%) and reticular (10,2%); for the

congenital nevi, both the parallel sulcus pattern (17,4%) and the peas-in-a-pod pattern

(17,4%) prevailed. Only 9,5% of the injuries considered to be clinically suspicious

presented malignant dermatoscopic patterns, whereas 43,2% of the injuries considered as

clinically suspicious presented a benign dermatoscopic pattern (p<0,05). Out of the 95

injuries with histopathology, the junctional nevus prevailed (47,4%), 3 in situ melanomas

were reported (3,2%) and 2 blue nevi (2,1%). 41,1% of the injuries showed mild dysplasia

and 4,2% moderate dysplasia. Conclusion: There is a signifícant difference between the

clinical suspicion and the dermatoscopic pattern. It seems that it is not reliable to apply the

ABCD rule to acral skin, and the use of the dermatoscope is crucial to establish a fitting

analysis of suspicious injuries.

KEYWORDS: ACRAL NEVI, DERMATOSCOPY, DERMATOSCOPIC PATTERNS

1

INTRODUCCIÓN

El melanoma de piel acral, tiene el curso más maligno entre todos los melanomas

cutáneos1. En poblaciones no blancas, incluidos los japoneses, la piel acral volar es el sitio

más frecuente para el melanoma maligno2. El pronóstico es pobre, principalmente debido al

retraso en su detección y posiblemente debido a su mayor comportamiento biológico

agresivo, por lo tanto el diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales para mejorar la

supervivencia3,4.

Considerando que los nevos melanocíticos en sitios acrales, son tumores benignos comunes

en todas las poblaciones, pueden ser difíciles de diferenciar clínicamente del melanoma

acral temprano5. Dado que la mayoría de las lesiones pigmentadas acrales tienen una

naturaleza benigna, debemos buscar métodos no invasivos para detectar lesiones

pigmentadas acrales y reducir el número de lesiones sospechosas candidatas para biopsia3.

Aquí destaca el papel de la dermatoscopia que a través de un sistema óptico amplifica la

imagen, elimina la refracción de la capa córnea, consiguiendo observar estructuras

invisibles para el ojo desnudo, por lo tanto se la considera como un paso intermedio entre la

observación clínica y el estudio histopatológico mejorando la especificidad y

sensibilidad6,7.

El diagnóstico de nevos en palmas y plantas es difícil debido a la presencia de

dermatoglifos en estos sitios, lo que causa características clínicas e histológicas inusuales8.

La piel palmoplantar o acral tiene características anatómicas e histológicas únicas. Se

caracteriza por una capa cornea gruesa y compacta, y por la presencia de dermatoglifos, que

consisten en crestas y surcos que se distribuyen en la superficie de forma paralela y forman

espirales y arcos en patrones altamente individualizados9. Por lo tanto, sería útil

comprender las variaciones dermatoscópicas de estas lesiones.

Basado en el examen dermatoscópico de los nevos melanocíticos acrales Saida et al.

describieron los patrones y los clasificaron como: patrón paralelo del surco, en celosía,

fibrilar y no típico. Además establecieron cuatro patrones dermatoscópicos asociados a

2

melanoma: patrón paralelo de la cresta, pigmentación difusa con distintos tonos,

puntos/glóbulos periféricos, terminación abrupta del borde3,10,11. Posteriormente dichos

patrones fueron reproducibles en la raza blanca, en un estudio realizado por Malvehy y

Puig, quienes adicionaron tres patrones: globular, homogéneo y reticular12.

Actualmente, el dermatoscopio es una herramienta de diagnóstico irremplazable para cada

médico y se compara con el estetoscopio que es necesario para un examen físico de cada

paciente.

3

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

1.1. Planteamiento del problema

En el ambiente hospitalario, los pacientes con nevos acrales que acuden a consulta externa

de Dermatología son manejados en algunos de casos de forma invasiva a través de biopsias

y exéresis que pueden resultar innecesarias, sin tomar en cuenta el uso de herramientas

actuales como la dermatoscopia, la cual puede enfocar el diagnóstico y diferenciar si la

lesión es benigna, sospechosa o maligna a través del hallazgo de patrones que en múltiples

estudios han mostrado correlación con la histopatología, siendo esta última el método

diagnóstico definitivo para lesiones melanocíticas.

A nivel mundial ya se han descrito distintos patrones dermatoscópicos de lesiones

melanocíticas acrales, sin embargo no existe información en nuestro medio debido al

escaso uso del dermatoscopio en la consulta, desconociendo si los patrones descritos son

aplicables a nuestra población.

1.2. Pregunta clínica PICO

P: Pacientes ecuatorianos que acuden por demanda espontánea y de forma subsecuente a la

consulta externa de dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, en el período

comprendido entre enero - mayo 2019, cuyo diagnóstico clínico sea de nevos acrales.

I: Realizar la dermatoscopia de nevos acrales para determinar sus patrones.

C: Comparar los patrones dermatoscópicos según evaluación clínica, edad, sexo, fototipo,

tiempo de evolución, pigmentación, tamaño, simetría y localización.

O: Determinar cuáles son los patrones dermatoscópicos de nevos acrales prevalentes y su

relación con la evaluación de las características clínicas.

4

1.3. Pregunta de investigación

¿Existirá diferencia entre el análisis de los patrones dermatoscópicos y la evaluación de las

características clínicas de los nevos acrales en los pacientes que acuden a consulta externa

de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín de enero hasta mayo 2019?

5

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. Epidemiología de lesiones melanocíticas acrales

El melanoma es el tumor maligno de piel más agresivo, con capacidad de dar metástasis

linfáticas y hemáticas, con una mortalidad cerca del 90% en casos avanzados. “Existen

cuatro subtipos principales de melanoma: de extensión superficial siendo el más frecuente

(60 a 70%), melanoma nodular (15 a 30%), melanoma lentigo maligno (5%) y melanoma

lentiginoso acral (5 a 10%)”13. Desde la segunda mitad del siglo XX, su tasa de incidencia

se ha disparado y se estima que se duplique cada 10 a 20 años, con un incremento anual de

un 3 a 7%. “Las regiones con mayores tasas de incidencia son Australia y Nueva Zelanda,

donde se registró una tasa de 37,8 y 29,4 respectivamente por cada 100.000 habitantes en

ambos sexos”14. En 2012 hubo aproximadamente 2.100 muertes por melanoma en el Reino

Unido, lo que equivale a seis personas por día, esto representa el 1% de todas las

mortalidades relacionadas con el cáncer15.

Las lesiones pigmentadas suponen un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica

habitual, debido entre varios motivos a las campañas de prevención del cáncer de piel que

han contribuido a que esta demanda se haya multiplicado16. El diagnóstico de melanoma

generalmente se realiza en etapas avanzadas teniendo un mal pronóstico, debido quizás a un

bajo nivel de preocupación del paciente, falta de conocimiento por parte del mismo y del

personal de salud, poca sospecha del médico y disparidades en el acceso a la atención de

salud4. Este problema de detección tardía sobresale en el melanoma lentiginoso acral, el

subtipo de melanoma que se presenta en las palmas, plantas o uñas.

El melanoma acral representa el 60-75% de todas los tipos de melanoma en la raza negra y

el 5-7% en caucásicos17. Así se destaca al subtipo lentiginoso acral como la forma más

frecuente de melanoma entre la población no caucásica18. Varios estudios japoneses

6

estiman que cerca de la mitad de los melanomas se localizan en piel volar acral y el 30% de

ellos en la región plantar. En poblaciones sudamericanas, como la colombiana, el 51% de

los melanomas se localiza en piel volar y en el aparato ungueal7. La prevalencia de nevos

melanocíticos acrales, lesiones que pueden imitar al melanoma, también es muy variable

dependiendo la población estudiada. En Japón, se estima que el 7% de la población total

presenta nevos plantares y en Estados Unidos se observaron lesiones melanocíticas acrales

en un 36%, Puerto Rico en el 13% y en Colombia en el 42% de la población escolar4,7. En

particular, es muy difícil identificar entre diferentes tipos de melanomas y lesiones cutáneas

pigmentadas, e incluso los dermatólogos experimentados tienen una precisión inferior al

85%19.

2.2. Características de la piel acral

La piel acral corresponde a la porción cutánea distal a la línea de Wallace separándola de la

piel glabra. Se caracteriza por la presencia de dermatoglifos, donde se puede diferenciar los

surcos de las crestas como en las huellas dactilares, lo cual conduce a una disposición

peculiar del pigmento en condiciones benignas y malignas20,21. Además, las palmas y las

plantas representan sitios acrales sensibles, donde la biopsia o procedimientos invasivos

pueden causar una incomodidad significativa para el paciente y presentar dificultad para la

cicatrización y hemostasia por ser áreas sometidas a fricción constante.

La piel acral carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas pero tienen abundante

cantidad de glándulas sudoríparas cuyos acrosiringios desembocan en las crestas, además la

piel es mucho más gruesa, y los patrones regulares se distorsionan al caminar y por las

presiones22. Es importante mencionar que los criterios diagnósticos tradicionales para el

melanoma no son necesariamente aplicables a la piel glabra. “Por esta razón, el melanoma

acral a veces se puede diagnosticar erróneamente como verrugas plantares, tiña negra,

nevos melanocíticos, estos factores pueden llevar a que se alargue el tiempo en el

diagnóstico de lesiones potencialmente malignas”4.

2.3. Nevos Melanocíticos

“Los nevos significan en latín marca, signo o señal, son definidos como una malformación

circunscripta de los tegumentos que se constituyen por células que provienen de la cresta

7

neural y su importancia radica en su discutida relación causal con el melanoma ya que un

porcentaje de melanomas aparece en sitios de nevos melanocíticos preexistentes”21.

Los melanocitos, las células de la piel responsables de producir el color o pigmento de la

piel y el cabello, normalmente se distribuyen uniformemente dentro de la capa basal de la

epidermis. Los nevos melanocíticos contienen grupos o nidos de melanocitos alterados,

conocidos como nevocitos, dentro de la epidermis o la dermis23. Además los nevos son

considerados como neoplasias clonales de melanocitos con crecimiento detenido e iniciados

por mutaciones oncogénicas bien definidas en la ruta de la proteína quinasa activada por

mitógeno (MAPK), más comúnmente por la mutación activadora de BRAF24.

2.4. Clasificación de los nevos

Los nevos melanocíticos se clasifican de la siguiente manera23,25:

1. Nevos melanocíticos Congénitos.

2. Nevos melanocíticos Adquiridos (nevos de la unión, compuestos o intradérmicos)

3. Variantes especiales (nevo de Spitz, nevo Spilus, Halo nevo, nevo azul, nevos de

sitios especiales).

4. Nevos displásicos.

Los nevos melanocíticos congénitos (NMC) son nevos que están presentes al nacer. Sin

embargo, en algunos casos, los NMC pueden no ser evidentes al nacer, debido a la falta de

pigmento visible, y pueden volverse clínicamente evidentes solo meses o años después del

nacimiento.26 Los nevos melanocíticos adquiridos generalmente aparecen en la infancia

temprana, aumentan de tamaño y número hasta la tercera década de la vida y

posteriormente involucionan lentamente a lo largo del tiempo. En contraste, el melanoma es

extremadamente raro durante la infancia, pero se vuelve progresivamente más común con

la edad, con un pico en la séptima década de vida. Aproximadamente 0,5% de los

melanomas ocurren en personas menores de 20 años de edad y <0,05% en pacientes antes

de los 10 años27.

El término nevo displásico se deriva del griego "dis" (malo o mal funcionamiento) y

"plasia" (desarrollo o cambio de crecimiento). En 1992, una Conferencia de Consenso de

los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó que el término "nevo displásico" fuera

8

reemplazado por "nevo con trastorno arquitectónico" con o sin atipia citológica, pero la

denominación de nevo displásico continúa ampliamente utilizada.28 Para ser considerado

como nevo displásico es necesario la presencia de alteraciones de arquitectura histológica

(disposición irregular o discohesiva de nidos intraepidérmicos de melanocitos, variación de

forma y tamaño) y la presencia de atipia citológica.29

Los grados de displasia se clasifican de la siguiente manera29:

• Nevo no displásico: grado de displasia leve, con un tamaño nuclear 1x, puede ser

hipercromático, con variación de tamaño y forma nuclear mínima y el nucléolo es

pequeño o está ausente.

• Displasia de bajo grado: displasia moderada, con un tamaño nuclear 1-1,5x, es

hipercromático o con cromatina dispersa, con variación de tamaño y forma nuclear

prominente en la minoría de células y el nucléolo es pequeño o está ausente.

• Displasia de alto grado: displasia severa, con un tamaño nuclear >1,5x, es

hipercromático, con cromatina granular o condensación periférica, con variación de

tamaño y forma nuclear prominente en la mayoría de células y el nucléolo es

prominente.

2.5. Nevos acrales

Son nevos localizados en piel glabra acral de palmas, plantas y dedos, se encuentran

agrupados dentro de los nevos de sitios especiales o nevos con atipia relacionada con el

sitio, representan un desafío diagnóstico para los dermatólogos debido a que tienden a

exhibir características clínicas e histopatológicas inusuales, que imitan a los nevos

displásicos y al melanoma maligno4,20,30. Los nevos, designados como nevos de sitios

especiales, se describieron inicialmente en piel acral y en piel de genitales, sin embargo,

estos sitios anatómicos adicionales han contribuido a la creciente lista de sitios corporales

que pueden asociarse con lesiones melanocíticas con características atípicas20,30 “Se

desconoce la causa de la variación específica del sitio en las características histológicas de

las lesiones melanocíticas, pero se ha sugerido que las contribuciones de factores externos,

incluidos los traumatismos y la exposición a los rayos ultravioleta, y factores intrínsecos

9

como la edad y las influencias hormonales pueden desempeñar un papel importante en el

desarrollo”30.

Christine Ahn30, menciona que:

Es importante que los dermatólogos, patólogos y dermatopatólogos conozcan e

identifiquen con precisión estos nevos de sitios especiales para evitar el

sobretratamiento o las extirpaciones grandes e innecesarias, ya que la característica

unificadora de los nevos con atipia relacionada con el sitio, como es el caso de nevos

acrales, es la exhibición de un comportamiento biológico benigno a pesar de la

presencia de características histológicas preocupantes.

2.6. Relación entre nevos y melanoma

Diferenciar entre nevos y melanomas puede ser muy difícil desde el punto de vista clínico,

la inspección visual puede resultar insuficiente sin embargo es importante utilizar

algoritmos como la regla del ABCDE que sirve para detectar lesiones sospechosas de

malignidad. La regla ABCDE, fue introducida por primera vez en 1985 como la regla

ABCD y luego ampliada en 2004 a la regla ABCDE que actualmente conocemos, abarca

varias características clínicas del melanoma, que incluyen: A de asimetría, B de bordes

irregulares, C de color, se refiere a la variación de color intralesional y un color diferente de

los otros nevos del paciente, D de diámetro mayor a 6 mm y E de evolución, refiriéndose a

una lesión nueva o cambiante. Es necesario al menos una característica clínica de esta regla

para considerar una lesión melanocítica como sospechosa31.

Aunque esta regla resulta práctica para evaluar lesiones melanocíticas en general, su

utilidad en nevos de palmas y plantas es limitada debido a las características propias de la

piel acral. Sin embargo como ya se ha mencionado resulta de mucha ayuda la

dermatoscopia en la evaluación de estas lesiones, así la característica dermatoscópica del

melanoma acral temprano es el patrón paralelo de las crestas, mientras que el del nevo acral

es el patrón paralelo del surco o sus variantes. La identificación precisa de los patrones

dermatoscópicos típicos es esencial para evitar el sub diagnóstico de los melanomas

acrales18.

“La relación entre los nevos melanocíticos adquiridos y el melanoma maligno sigue siendo

controvertida, sin embargo al hablar del melanoma acral los hallazgos morfológicos y

moleculares apoyan el desarrollo de novo sin nevo preexistente”18. Los nevos atípicos son

10

en sí mismo lesiones benignas, pero pueden compartir algunas características clínicas con

lesiones malignas. Aunque los nevos atípicos pueden parecer anormales, no representan

precursores del melanoma en la mayoría de los casos; más bien, la presencia de numerosos

nevos clínicamente atípicos representa un factor de riesgo global para el desarrollo de

melanoma y requiere un examen cutáneo total para vigilancia. Esos nevos que se destacan

por ser morfológicamente diferentes de la mayoría deben considerarse potencialmente

anormales; este fenómeno se conoce como el signo de "patito feo"23. “Tener una gran

cantidad de nevos adquiridos > 50 y la presencia de nevos clínicamente atípicos representan

un marcador de mayor riesgo para el desarrollo de melanoma y los pacientes se deben

seguir con exámenes periódicos totales”27. Los estudios observacionales muestran que la

mayoría de los nevos clínicamente atípicos son estables a lo largo del tiempo. En un estudio

de 33 familias propensas al melanoma, la mayoría de los nevos displásicos permanecieron

estables o involucionaron durante un seguimiento de 25 años22. “Duffy y Grossman

concluyeron que los estudios histológicos sugieren que no hay evidencia de que el nevo

displásico individual progrese inevitablemente a través de grados de displasia

secuencialmente superiores”32. Existe también el concepto de la melanosis atípica del pie

que son lesiones con hallazgos clínicos y dermatoscópicos sugestivos de melanoma acral in

situ, pero sin evidencia histológica de melanoma. Estas lesiones pigmentadas plantares se

presentan como grandes máculas con bordes irregulares y colores variados, y generalmente

muestran el patrón paralelo de las crestas en la dermatoscopia17.

Un estudio observacional de 10 años encontró que el 81% de 572 melanomas ocurrieron de

novo, además la mayoría de los melanomas asociados con un nevo se asociaron con un

nevo común, en lugar de uno displásico33. Sin embargo estudios histológicos demuestran

que los nevos ocurren en asociación con el melanoma en aproximadamente 20% a 30% de

los casos, pero no establece necesariamente a los nevos displásicos como una lesión

precursora22. “Se estima que la tasa de transformación anual de un nevo en melanoma es

demasiada pequeña alrededor de 1 en 10000, lo cual sugiere que pocos nevos displásicos se

transforman en melanoma”22. “Un reciente estudio retrospectivo de 127 extirpaciones

quirúrgicas de nevos displásicos histológicos reveló que los nevos con displasia leve y

moderada no mostraron ningún cambio clínicamente significativo o cualquier evidencia de

11

melanoma, sin embargo los nevos con displasia severa tuvieron una tasa del 4% de

melanoma”34.

Concluyendo este aspecto muy controversial y discutido sobre los nevos displásicos hasta

la actualidad la evidencia demuestra que la transformación neoplásica de un nevo displásico

es extremadamente rara y es preferible el control sobre la escisión para displasia leve y

moderada, pero debido a la falta de concordancia entre los patólogos cuando se

diagnostican lesiones de alto grado, es razonable extirpar los nevos con displasia severa35.

2.7. Manejo de nevos acrales

Recientemente, se desarrolló un algoritmo de 3 pasos basado en evidencia utilizando

características clínicas y dermatoscópicas. En este algoritmo, todos los patrones paralelo de

las crestas requieren una biopsia. El paralelo de los surcos, celosía y fibrilar regular no

requieren una biopsia. Sin embargo para cualquier lesión que no se ajusta a uno de estos

cuatro patrones, se sugiere realizar una biopsia si el diámetro de la lesión es mayor de 7

mm. Aunque es fácil de usar y práctico, la utilidad del algoritmo de los 3 pasos no se ha

confirmado en una población no japonesa18.

Saida et al. fueron los primeros en reconocer la importancia del diámetro máximo de las

lesiones acrales para el diagnóstico de melanoma, observaron que las lesiones acrales con

un diámetro > 7 mm son mucho más propensas a ser melanoma, independientemente de los

patrones dermatoscópicos o estructuras encontradas36. “El uso del algoritmo está limitado

para la diferenciación entre los nevos acrales adquiridos y congénitos porque está diseñado

solo para las lesiones melanocíticas adquiridas”18.

Para las lesiones melanocíticas acrales de riesgo indeterminado o intermedio, se puede

justificar un seguimiento clínico trimestral en lugar de una biopsia. Muchos factores

determinan si el seguimiento clínico es apropiado, incluyendo el riesgo evaluado de la

lesión, la localización y la preferencia del paciente37. Múltiples estudios han encontrado una

correlación positiva entre tamaño y malignidad en lesiones melanocíticas con patrones

dermatoscópicos acrales no benignos y el límite de 7 mm se debe usar para decidir biopsiar

lesiones indeterminadas37.

12

Lallas et al.17, señala que:

Para evitar diagnósticos erróneos de melanoma, se recomienda examinar todas las

lesiones del cuerpo, aplicar la regla de los diez segundos (cuando se alarga el tiempo

de examinar una lesión con el dermatoscopio más allá, se debe extirpar

quirúrgicamente), vigilar a los pacientes con múltiples lesiones melanocíticas, siempre

extirpar lesiones nodulares sospechosas y siempre combinar los criterios clínicos con

los dermatoscópicos y también con los histopatológicos.

En el estudio de Costello et al. casi el 40% de las lesiones biopsiadas, debido a problemas

en la decisión del médico de establecer el tipo de patrón dermatoscópico, fueron lesiones

con patrones de bajo riesgo y no requerían biopsia, independientemente del tamaño. El

patrón fibrilar tuvo la tasa más alta de biopsia de una lesión benigna. Las razones para

realizar biopsia fueron la dificultad para determinar el patrón dermatoscópico en un 58,1%,

cambios en las lesiones en 20,9% y lesiones nuevas en el 16,3%37. Extirpar una lesión

sospechosa permite el diagnóstico precoz de melanoma, pero no elimina el riesgo de

desarrollar un melanoma sobre piel sana o sobre otra lesión melanocítica del paciente. No

se conoce en profundidad la efectividad de la exéresis quirúrgica de lesiones melanocíticas

como medida de prevención frente al melanoma, lo que puede llevar a un elevado número

de intervenciones quirúrgicas innecesarias. Un análisis multivariado realizado por Carli et

al. demostró que los usuarios de dermatoscopio tuvieron un 55% más de probabilidad de

incluir un melanoma entre las lesiones extirpadas que los no usuarios14.

Esto sugiere la necesidad de capacitación adicional en dermatoscopia tanto para residentes

como para dermatólogos. Una encuesta reciente de 139 residentes de dermatología encontró

que el 94% usa el dermatoscopio; sin embargo, solo el 48% entrenó con un especialista en

lesiones pigmentadas38.

2.8. Dermatoscopia

La dermatoscopia conocida también como microscopía de epiluminiscencia o microscopía

de superficie cutánea, es una técnica de diagnóstico no invasiva que permite la

visualización in vivo de estructuras anatómicas pigmentadas en la epidermis, unión

dermoepidérmica y dermis papilar superficial, que son invisibles a la inspección visual

normal21. Un dermatoscopio tiene una fuente de luz transiluminante, combinada con un

lente óptico, que magnifica la superficie de la piel generalmente por 10 veces. Cuando la

luz interactúa con la piel normalmente se refleja por el estrato córneo, y se dispersa o

13

absorbe en el tejido, sin embargo el dermatoscopio elimina la reflexión de la superficie de

la piel y, a través de la refracción y la difracción, permite una mayor claridad de las

estructuras subepidérmicas39. La dermatoscopia nos proporciona gran información para el

diagnóstico preciso de varios tipos de lesiones cutáneas pigmentadas y el papel más

importante es diferenciar el melanoma precoz de los nevos melanocíticos benignos9. Esta

herramienta ha permitido también grandes avances en el diagnóstico de lesiones

melanocíticas en la piel acral, caracterizando patrones característicos de lesiones benignas y

malignas40. Como la mayoría de las lesiones pigmentadas acrales tienen una naturaleza

benigna, debemos buscar métodos no invasivos como esta herramienta para detectar

lesiones pigmentadas acrales y reducir el número de lesiones candidatas a biopsia.

El uso de la dermatoscopia por parte de los dermatólogos en todo el mundo ha aumentado

considerablemente desde su introducción en los años ochenta. Aproximadamente el 95% de

los dermatólogos franceses, el 98% de los australianos y el 80,7% de los estadounidenses

informaron recientemente el uso de dermatoscopia en las encuestas nacionales41.

2.9. Técnicas dermatoscópicas

La dermatoscopia puede ser de luz polarizada o no polarizada y puede utilizar las siguientes

técnicas:

La técnicas directa de dermatoscopia usa un microscopio de luz no polarizada in vivo en

contacto con un fluido que disminuye la reflexión, la refracción y la difracción de la luz el

mismo que puede ser agua, gel de ultrasonido, aceite o alcohol, el cual es aplicado sobre la

piel del paciente, permitiendo que el estrato córneo se torne más translúcido y así obtener

una mejor visualización cutánea21.

La técnica indirecta usa el microscopio in vivo que no está en contacto con la piel del

paciente, por lo tanto el fluido de inmersión no es necesario ya que en su lugar utiliza dos

filtros de polarización colocados perpendiculares entre sí. Este procedimiento se logra a

través de un dermatoscopio de luz polarizada21. En este método, se puede realizar la

dermatoscopia polarizada de contacto, que requiere la aplicación directa del dermatoscopio

con la piel y la polarizada sin contacto.

14

Seidenari et al. sugieren que tanto la dermatoscopia de luz polarizada y no polarizada son

comparables, y concluyen que al evaluar las imágenes, el reconocimiento de los patrones de

nevos no está influenciado por el tipo de dermatoscopio utilizado. Sin embargo, las

estructuras y colores varían de acuerdo al tipo de luz utilizada de la siguiente manera39:

• La luz polarizada proporciona una mayor visualización de estructuras más

profundas, como redes vasculares y pigmentación, se aprecia con mayor contraste

los colores marrón y azul, estructuras cristalinas o blanco brillantes, vasos

arborizantes y telangiectasias, por lo tanto se tiene mejor precisión diagnóstica para

melanoma, nevos atípicos y carcinomas basocelulares.

• La luz no polarizada muestra estructuras superficiales en las capas epidérmicas de la

piel, permite visualizar mejor el velo blanco azulado, seudoquistes de milio,

seudoaperturas foliculares, punteado en pimienta, teniendo más precisión en el

diagnóstico de queratosis seborreicas.

2.10. Dermatoscopia de lesiones melanocíticas acrales

Debido a la dificultad de evaluar las lesiones pigmentadas de palmas y plantas, la

dermatoscopia juega un rol fundamental en su evaluación. Sin embargo las lesiones

melanocíticas acrales siguen siendo un desafío diagnóstico y conocer las variaciones

dermatoscópicas es importante para el diagnóstico diferencial entre el melanoma y el nevo

acral.

Un error común al evaluar lesiones melanocíticas a través de la dermatoscopia es ignorar

las lesiones pequeñas. La mayoría de los médicos creen, basándose en la clasificación

clínica del ABCDE, que solo las lesiones de más de 5 mm de diámetro pueden ser

melanomas. Según la literatura, los melanomas con menos de 6 mm de diámetro

representan del 11,4% al 38,2% de todos los melanomas. En el estudio de De Giorgi et al.

se han identificado 33% de melanomas entre 103 lesiones melanocíticas con <6 mm de

diámetro. En otro estudio de Bono et al.17 entre 924 melanomas, 22 (2,4%) fueron micro-

melanomas, que tenían un diámetro menor de 3 mm. Por lo tanto los criterios clínicos de

ABCDE en el diagnóstico de melanoma con <6 mm de diámetro no funcionan.

15

2.11. Patrones dermatoscópicos en piel acral

En la piel acral es habitual distinguir patrones pigmentados benignos y patrones

pigmentados malignos; sin embargo, el observador debe recordar que si la presencia de al

menos 1 criterio maligno es suficiente para sugerir el diagnóstico de melanoma, la

presencia de uno o más criterios benignos no es suficiente para descartar este diagnóstico,

por lo cual resulta difícil establecer algoritmos de manejos20. La clasificación

dermatoscópica de las lesiones melanocíticas benignas acrales propuesta por Saida et al.21

ha sido ampliamente reconocida como simple y altamente reproducible en la práctica

clínica.

Se han descrito varios patrones clínicamente útiles, que incluyen patrones benignos,

malignos e indeterminados. Los principales patrones dermatoscópicos de los nevos

melanocíticos localizados en las palmas y las plantas se describieron inicialmente en la

población japonesa e incluyen los patrones benignos: paralelo de los surcos, celosía y

fibrilar40. Los tres patrones malignos son paralelo de la cresta, multicomponente y

pigmentación irregular difusa36. Los patrones indeterminados adicionales incluyen patrones

reticulares, globulares, homogéneos y no típicos que ocurren en <10% de los casos5,40.

Patrones poco comunes incluyen el patrón de transición, que combina las características

dermatoscópicas de la piel volar y no glabra y caracteriza a los nevos localizados en la cara

lateral de los dedos, y el patrón glóbulo-lineal o globulostreak en inglés observado en los

nevos pequeños40. Las características dermatoscópicas que no se ajustan a ninguno de los

patrones típicos y no pueden clasificarse como el patrón multicomponente de melanoma

acral, se han descrito como el patrón no típico40.

2.12. Patrones asociados a benignidad

Patrón paralelo de los surcos: 45-50%, se caracteriza por la pigmentación de los surcos;

es decir, el componente más delgado de la microestructura del dermatoglifo sin aperturas de

la glándula sudorípara20. Es el más frecuente entre los tres y tiene varios subtipos o

variantes descritas como: de línea simple, línea doble, línea de puntos única y línea de

puntos dobles40.

16

Patrón en celosía: 15-25%, el pigmento se encuentra en el surco, al que se añaden líneas

que cruzan las crestas de un surco a otro42. A menudo se asocia con el patrón paralelo de

surcos en la periferia de la lesión20. Se encuentra más a menudo en el área de los arcos

plantares y áreas palmares8.

Patrón fibrilar: 10-20%, líneas densas cruzando los surcos y crestas, en forma oblicua. Se

ubican en zonas de mayor presión palmo-plantar42. Se sugiere que el patrón fibrilar se

puede considerar como una expresión artefacto del patrón paralelo de los surcos, ya que al

igual que este histológicamente los nidos se localizan en su mayoría en la cresta profunda

limitante8.

2.13. Patrones indeterminados

Homogéneo: 7%, pigmento marrón o azulado, sin líneas ni estructuras dermatoscópicas42.

Se ha asociado a nevos compuestos e intradérmicos7.

Globular: 5%, sólo glóbulos marrones, agrupados independientes de los dermatoglifos21,42.

La distribución de los glóbulos no debe ser paralela para diferenciarla de la variante del

patrón paralelo del surco descrito anteriormente7.

Reticular: 3%, consiste en un retículo pigmentado marrón claro u oscuro bien definido,

distinto del patrón en celosía porque las líneas que presenta y su distribución es

independiente de los dermatoglifos, por lo general se encuentra en zonas sin presión donde

hay menos dermatoglifos21,42.

De transición: 1,8%, en el límite entre la piel volar y el dorso de manos y pies podemos

encontrar la unión de patrones como un patrón benigno relacionado a la piel acral (paralelos

de surcos o celosía) junto con el reticular o globular42.

Glóbulo-lineal: glóbulos pardo-negruzcos acompañados de rayas lineales o curvilíneas42.

Patrón no típico: en este patrón se incluyen las lesiones melanocíticas de localización

palmoplantar que, sin presentar ninguna característica asociada a malignidad, tampoco

pueden clasificarse en ninguno de los patrones anteriores. Pueden corresponder a nevus

congénitos o nevos atípicos7.

17

En la actualidad, no se ha informado cambios de un patrón benigno a uno maligno en

estudios de seguimiento digital de nevos melanocíticos acrales. Sin embargo, los cambios

dentro de los patrones benignos se han reportado en 20-70% de los casos de nevos

melanocíticos acrales adquiridos. De todos modos, cualquier incertidumbre en la

clasificación de un patrón dermatoscópico justifica una biopsia o monitorización con

vigilancia clínica y dermatoscópica17.

Al evaluar una lesión con patrones dermatoscópicos benignos, es importante confirmar que

los patrones benignos se distribuyen de forma simétrica y uniforme a lo largo de la lesión.

Si bien el patrón paralelo de los surcos se considera el predictor más potente de una lesión

melanocítica acral benigna, se estima que un 10% de melanomas acrales puede exhibir un

patrón de surcos focalmente. Por lo tanto, la detección de patrones dermatoscópicos

benignos no debe excluir el diagnóstico de melanoma acral cuando existen otros criterios

específicos de melanoma17.

2.14. Patrones asociados a malignidad

Paralelo de las crestas: el pigmento se localiza en las crestas. La sensibilidad y

especificidad del patrón paralelo de las crestas son 86% y 99% respectivamente, no solo en

el melanoma acral avanzado sino también en el melanoma in situ5. Sin embargo, aunque

este patrón se considera el sello distintivo de melanoma acral, aproximadamente un tercio

de estos casos no muestra este patrón17.

La presencia de un patrón paralelo de la cresta incluso en una pequeña parte de la lesión es

suficiente para considerar el diagnóstico de melanoma. Sin embargo, hay algunas

excepciones, como la lentiginosis (Laugier-Hutziker, Peutz-Jeghers), pigmentación

inducida por traumatismos repetitivos (dedos de joystick), hemorragias subcorneales, nevos

congénitos o pigmentación exógena20,43.

Pigmentación irregular: pigmentación irregular, difusa, sin estructura, parduzca-negra

hasta grisácea, con diferentes formas, no se localiza ni en los surcos ni en las crestas, se

observa en melanomas más avanzados42. La sensibilidad y la especificidad de la

pigmentación irregular difusa es de 94% y 97% respectivamente en el melanoma invasivo 5.

Representa la invasión de melanocitos neoplásicos en toda la epidermis o dermis superior17.

18

Patrón aserrado: estructuras en forma de seudópodos o proyecciones radiadas en la

periferia de los tumores42.

Terminación abrupta del borde: se refiere al corte brusco de la lesión36.

Multicomponente o bizarro: una combinación de los patrones mencionados

previamente42.

Fibrilar irregular: el patrón fibrilar es asimétrico e irregular, las fibrillas están dispuestas

de forma desorganizada y los puntos finales de las fibrillas no se alinean regularmente5.

Además el melanoma acral avanzado también puede mostrar características

dermatoscópicas no específicas del sitio, como un velo blanco azulado, estructuras de

regresión, puntos o glóbulos irregulares, vasos irregulares y polimorfos17.

2.15. Patrones de nevos acrales congénitos

Existe poco conocimiento en relación a las características dermatoscópicas de los nevos

melanocíticos en la piel acral volar en la infancia y la adolescencia. Los patrones

dermatoscópicos de los nevos congénitos acrales se han descrito en pequeñas series de

casos y reportes de casos. El patrón de puntos en las crestas es más prevalente en los nevos

acrales de la población pediátrica. Este patrón consiste en puntos y/o glóbulos de pigmento

distribuidos en las crestas y representa la distribución adnexocéntrica de las células

névicas, que es una característica histopatológica de los nevos congénitos, así los glóbulos

son las estructuras dermatoscópicas más frecuentes observada en estos nevos

pediátricos17,26. Minagawa et al.44 informaron la combinación de los patrones de crestas

punteadas y paralelo de los surcos, llamándolo patrón de "arvejas en su vaina" siendo

también uno de los más comunes en este grupo etáreo. Chuah et al.26 nombraron a este

mismo patrón como “collar de perlas” y lo definió como la presencia de al menos 4

glóbulos seguidos unos a otros a lo largo de las crestas y superpuestos a un patrón paralelo

de los surcos pigmentado. “También se ha descrito un patrón azul-grisáceo homogéneo y

combinaciones del patrón paralelo de los surcos, fibrilar y celosía en nevos melanocíticos

congénitos”40. Los nevos congénitos acrales también pueden presentar crestas rosadas

agrandadas centralmente o estructuras centrales azul grisáceas, que emulan la presencia de

células névicas en la dermis media o profunda17. Es importante mencionar que los nevos

19

pueden presentar cambios en sus patrones a lo largo del tiempo siendo más pronunciados en

los niños y adolescentes, Fargnoli et al.40 reportaron cambios en más del 60% de las

lesiones y estos aumentaron con la duración del seguimiento. Los principales cambios

dermatoscópicos encontrados son el cambio del patrón dermatoscópico paralelo del surco

al patrón fibrilar y el aumento o disminución de la pigmentación26.

20

CAPÍTULO III

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Los nevos melanocíticos se encuentran con frecuencia en la piel volar acral. La

diferenciación entre nevos y melanoma es imprescindible y un diagnóstico correcto resulta

difícil por simple inspección visual. Por esta razón, Saida et al.11 recomendaron la

extirpación quirúrgica de cualquier lesión melanocítica adquirida en la piel volar de más de

7 mm de diámetro. Sin embargo la dermatoscopia está en auge como el método no invasivo

que ha permitido un diagnóstico más preciso de lesiones pigmentadas. Se destaca la

importancia del conocimiento por parte del dermatólogo de la técnica de dermatoscopia, la

cual ayudaría a mejorar la relación costo-beneficio de las extirpaciones quirúrgicas de los

nevos melanocíticos palmoplantares que dermatoscópicamente no son sugestivos de

malignidad. Se la puede considerar un paso intermedio entre la dermatología clínica y la

dermatopatología; aumentando la sensibilidad y especificidad diagnóstica de las lesiones

cutáneas. Los patrones dermatoscópicos de lesiones en la piel volar acral han sido descritos

en su mayoría en poblaciones europeas y asiáticas. La población latinoamericana es

heterogénea, y en particular en el caso de los ecuatorianos, que provienen en gran parte de

distintas poblaciones. Razones por las cuales es fundamental evaluar su aplicabilidad en

una población ecuatoriana, su distribución y relación con características clínicas para poder

establecer algoritmos de manejo guiados en los patrones dermatoscópicos evitando biopsias

y exéresis innecesarias.

https://www.google.com.ec/search?q=ex%C3%A9resis&spell=1&sa=X&ved=0ahUKEwjO0PiZ6vHXAhXESd8KHRcxDW4QvwUIIigA

21

CAPÍTULO IV

4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.1. Planteamiento de la Hipótesis

Existe diferencia entre el análisis de los patrones dermatoscópicos y la evaluación de las

características clínicas de nevos acrales en pacientes que acuden a consulta externa de

Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín de enero a mayo 2019.

4.2. Objetivos

4.2.1. Objetivo General

Determinar la diferencia entre el análisis de los patrones dermatoscópicos y la evaluación

de las características clínicas de nevos acrales en los pacientes que acuden a consulta

externa de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín de enero a mayo 2019.

4.2.2. Objetivos Específicos

• Determinar la relación entre patrones dermatoscópicos benignos y

malignos/indeterminados con la sospecha clínica de nevos acrales.

• Caracterizar los patrones dermatoscópicos de nevos acrales por edad, sexo,

fototipo, tiempo de evolución, simetría, pigmentación, tamaño y localización.

• Obtener información sobre los tipos de patrones dermatoscópicos prevalentes en los

pacientes que acuden a consulta externa del Hospital Carlos Andrade Marín que

pueda servir de base para establecer algoritmos de manejo de estas lesiones y

compararlos con los patrones dermatoscópicos reportados en la literatura mundial.

22

CAPÍTULO V

5. METODOLOGÍA

5.1. Diseño

De acuerdo a la formulación del estudio, su hipótesis y la definición de la muestra, el

estudio tendrá un diseño observacional por cuanto obtiene datos; transversal, la información

se recolecta en un determinado periodo y analítico, analiza variables univariadas y

bivariadas.

5.2. Proceso de selección de la muestra

5.2.1. Población

En el servicio de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, en el año 2018 se

encontró que existieron 140 pacientes con diagnóstico de nevos acrales en un periodo de 6

meses.

5.2.2. Cálculo de muestra

De acuerdo a la población de 140 pacientes con lesiones melanocíticas acrales se calculó

una muestra en base al muestreo aleatorio simple para una población finita. Según la

revisión bibliográfica se encontraron que los porcentajes de prevalencia de nevos acrales

iban de un 7% en Japón, 13% en Puerto Rico, 36% en Estados Unidos y 42% en

Colombia4,7; así debido a la fuerte diferencia de estos porcentajes se decidió calcular la

muestra con el 50% de prevalencia para obtener la mejor muestra posible. Con estas

referencias y aplicando un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y un margen de error

de 0,05, el tamaño muestral resultante es de 103 participantes.

Para calcular el tamaño de la muestra, se utilizó la siguiente fórmula:

23

N*Z1-α 2 * p * q

n =__________________________

d2 * (N-1) + Z1-α 2 * p * q

Donde:

n = el tamaño de la muestra.

N = tamaño de la población.

p = Prevalencia de la enfermedad, generalmente cuando no se tiene su valor, suele

utilizarse un valor constante de 0,5.

q = Complemento de p (1- p).

NC= Nivel de confianza al 95%; Z = 1,96.

d = Precisión o límite aceptable de error 0,05 (5%).

140(0,25)(3,8416)

n = _______________________ = 103

139(0,0025) + (0,25)(3,8416)

5.2.1. Criterios de inclusión

• Pacientes ecuatorianos de 10 a 70 años que acudan a consulta externa de

Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín por presencia de al menos una

nevo acral en piel glabra de palmas, plantas y dedos.

• Pacientes que autoricen mediante el consentimiento informado la medición de las

lesiones, documentación fotográfica y la realización de la dermatoscopia.

5.2.2. Criterios de exclusión

• Lesiones melanocíticas en áreas dorsales y subungueales.

• Pacientes de otra nacionalidad

• Deseo manifiesto de No querer participar en el estudio.

5.2.3. Criterios de eliminación

Información no completa, no reportada o mal llenada.

24

5.2.4. Criterios éticos

Esta investigación se realizará de acuerdo a las normas éticas de investigación en sujetos

humanos establecidas en el Protocolo de Helsinki II y otras normativas internacionales

vigentes, de manera especial se considerarán los siguientes aspectos.

Relación beneficio/riesgo por participación: debido a la naturaleza del estudio, de tipo

observacional y por la fuente de información primaria de recolección de los datos que será

las historias clínicas, la ficha de datos y la toma de fotografía dermatoscópica, los pacientes

no estarán expuestos a ningún tipo de riesgo. El beneficio directo para los pacientes será

mejorar la atención brindada a los pacientes que consultan por nevos melanocíticos acrales.

Los resultados que se obtengan del estudio, permitirán mejorar los conocimientos de las

características clínicas y dermatoscópicas de los nevos acrales, información necesaria para

un diagnóstico y tratamiento específico que garantice evitar procedimientos invasivos

innecesarios.

Autorización y consentimiento para participación: se solicitará los permisos

correspondientes a las autoridades del Hospital Carlos Andrade Marín y de la Facultad de

Ciencias Médicas, una vez aprobado el protocolo de investigación y por los comités de

ética para obtener la información de las historias clínicas se procederá a realizar la

investigación. Previo a solicitar los permisos de manera escrita, se socializará los

principales detalles de esta investigación para que las autoridades tanto universitarias como

del Hospital Carlos Andrade Marín, puedan tomar la decisión correcta relacionada a la

autorización y permisos necesarios para proceder a la recolección de los datos.

Confidencialidad: no se recolectará información personal, para ello se trabajará con una

codificación especial asignado a cada participante. No se difundirá o publicará ningún dato

confidencial de los participantes. La información generada será utilizada exclusivamente

para los fines de la investigación.

Conflictos de interés: El investigador declara no tener y no existir conflictos de interés

para la realización de la investigación propuesta.

25

5.3. Recolección, análisis y valoración de datos

5.3.1. Instrumentos de recolección de datos

A todos los pacientes que acudan a consulta externa de Dermatología del Hospital Carlos

Andrade Marín en el período mencionado, con nevos acrales, se les informará sobre la

utilidad de la dermatoscopia en la evaluación de nevos melanocíticos acrales y el presente

estudio, además se les solicitará ser parte del mismo. Una vez que los pacientes acepten

participar de ésta investigación, se entregará el consentimiento informado (Anexo 1) para

que puedan leerlo detalladamente, realizar preguntas en caso de dudas y firmarlo si así lo

desean.

Además se procederá a la recopilación de datos necesarios (Anexo 2), se obtendrán datos

de variables como la edad, sexo, fototipo, número, tiempo de evolución, pigmentación,

simetría, tamaño y localización.

Al completar la ficha de datos se realizará la dermatoscopia con un dermatoscopio Dermlite

DL 1, el registro fotográfico se lo realizará con la ayuda de una cámara digital Samsung

SM-A520F; cada imagen dermatoscópica obtenida será archivada con un código asignado

para cada paciente.

Los registros fotográficos serán analizados por el investigador y de forma aleatoria una

proporción de los mismos serán enviados vía mail a un dermatólogo dermatoscopista, quien

realizará la interpretación dermatoscópica en base al archivo fotográfico, con anonimato del

paciente. Además en aquellos casos que el médico tratante realice biopsia o exéresis de los

casos con sospecha clínica para estudio histopatológico, se tomará el resultado del mismo

del sistema AS400 para incorporar en el análisis posterior.

5.3.2. Plan de análisis

Todos los resultados serán ingresados en la base de datos en el programa Microsoft Office

Excel, para luego proceder con el análisis de la calidad de la misma y su posterior análisis

en el paquete estadístico SPSS versión 21 para sistema Windows 10.

26

5.3.3. Análisis

Para su análisis, los datos se expresarán como promedios, con sus respectivos desvíos

estándar para variables continuas, y como porcentajes para variables nominales. Luego

mediante estadística descriptiva se analizará la distribución de los diferentes patrones

dermatoscópicos según las variables clínicas.

Para establecer la relación entre los patrones dermatoscópicos y las características clínicas

como edad, sexo, fototipo, tiempo de evolución, asimetría, pigmentación, tamaño,

localización y evaluación clínica de las lesiones melanocíticas acrales se utilizará la prueba

estadística del chi cuadrado.

La concordancia de diagnóstico dermatoscópico interobservador será calculada con el valor

kappa. Un valor kappa de 1,0 indica un acuerdo perfecto, valores mayores de 0,75 son

considerados excelentes, valores de 0,4 y 0,75 son valorados de regulares a buenos, y

valores menores de 0,4, pobres. Para la validación de datos se establecerá el nivel de

significación estadística con una p < 0,05.

5.3.4. Valoración de datos

5.3.4.1. Matriz de variables

Variable Moderadora

Edad y Sexo

Variable Independiente

Tamaño, tiempo de evolución,

fototipo, localización, simetría,

pigmentación

Variable Dependiente

Patrones dermatoscópicos

27

5.3.4.2. Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO INDICADOR ESCALA

Edad

Tiempo transcurrido

entre el nacimiento y el

momento actual

Cuantitativa Porcentaje

1. 10-20 años

2. 21-50 años

3. > 50 años

Sexo

Características

fenotípicas que

identifican a una

persona como hombre o

mujer

Cualitativa Porcentaje 1. Hombre

2. Mujer

Localización

anatómica

Ubicación anatómica de

las lesiones acrales Cualitativa Porcentaje

1. Manos

1.1 Eminencia

tenar o hipotenar

1.2 Centro palmar

1.3 Dedos

2. Pies

2.1 Talón

2.2 Arco

2.3 Borde externo

2.4 Área

metatarsiana

2.5 Dedos

Evaluación clínica

de las lesiones

Características al

examen físico de las

lesiones que determinan

si es sospechosa o no

Cualitativa Porcentaje

1. Sospechosa

Con una de las

siguientes

características: ≥ 7

mm, asimétrica,

pigmentación

variable, irregular

2. No sospechosa

< 7 mm, simétrica,

pigmentación

homogénea, regular.

Tamaño de la

lesión

Medida de la dimensión

física de la lesión Cuantitativa Porcentaje

1. < 7 mm

2. ≥ 7 mm

Simetría de la

lesión

Formas iguales a ambos

lados de un eje de la

lesión

Cuantitativa Porcentaje 1. Simétrica

2. Asimétrica

Pigmentación de

la lesión

Distribución del

pigmento de la lesión Cualitativa Porcentaje

1. Homogénea

2. Pigmentación

variable

Número de

lesiones

Número de lesiones

acrales Cuantitativa Porcentaje

1. Una

2. Dos

28

3. ≥ Tres

Fototipo

Tipo de piel

relacionado a la

susceptibilidad a la

quemadura solar,

bronceado y riesgo de

cáncer.


1. Fototipo I

2. Fototipo II

3. Fototipo III

4. Fototipo IV

5. Fototipo V

6. Fototipo VI

Tiempo de

evolución de la

lesión

Tiempo transcurrido

desde que notó su

presencia

Cuantitativa Porcentaje

1. Congénito

2. Adquirido

Patrones

dermatoscópicos

Técnica no invasiva

usada en la evaluación

clínica de las lesiones

pigmentadas.


Benigno

1. Paralelo del

surco y variantes

2. En celosía

3. Fibrilar

4. Arvejas en su

vaina

Maligno

1. Paralelo de las

crestas

2. Multicomponente

3. Pigmentación

irregular difusa

Indeterminado

1. Globular

2. Homogéneo

3. Reticular

4. No típico

5. Transición

6. Globulostreak

5.3.5. Recursos

Recursos Humanos

Investigador: John Jairo Dávila Rodríguez

Tutor metodológico: Dr. Oscar Flores Carrera

Tutora científica: Dra. Liliana Eugenia García Yépez

Médico dermatoscopista y médicos del servicio del Hospital Carlos Andrade Marín

Recursos Materiales

29

Descripción Valor unitario Cantidad Total

Transporte 2 20 40

Computadora 300 1 200

Impresiones 100 1 100

Internet 30 6 180

Papel 5 5 25

Materiales de escritorio 20 5 20

Libros-Revistas 100 1 20

Cámara digital Samsung SM-A520F 300 1 100

Dermatoscopio Dermlite DL1 300 1 100

Total 795

5.3.6. Cronograma

Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Elaboración del protocolo de

investigación X X

Aprobación por el Director,

Asesor y Comité Académico X

Recolección de los datos X X X X X X

Elaboración de la base de datos X X X

Análisis de los datos X X

Redacción de la discusión X

Redacción del informe final X X

Entrega del informe final X

30

CAPÍTULO VI

6. RESULTADOS

6.1. Caracterización de los patrones dermatoscópicos de nevos acrales

Tabla 1. Características de la población estudiada

Número Porcentaje

Sexo Masculino 18 17,5

Femenino 85 82,5

Edad, años, media-DE 42.8 16

Fototipo

III 62 60,2

IV 40 38,8

V 1 1

Número de lesiones

1 61 59,2

2 27 26,2

≥3 15 14,6

Total 103 100

Fuente: Instrumento de elaboración de datos del estudio de patrones dermatoscópicos de nevos acrales en pacientes que

acuden a la consulta externa de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, enero-mayo 2019.

Elaborado por: John Jairo Dávila

En el presente estudio, se obtuvieron 176 nevos melanocíticos acrales, las características

generales de la población se resumen en la Tabla 1. Los participantes fueron en su mayoría

del sexo femenino en un 82,5% y tuvieron una edad promedio de 42,8 años. En la

distribución de acuerdo al fototipo de piel el 60,2% fue de tipo III y el 38,8% de tipo IV. En

relación al número de lesiones, el 59,2% tuvo solo una lesión acral con un rango de 1 a 8

lesiones.

31

Gráfico 1. Distribución de nevos acrales según localización




Tabla 2. Características clínicas de los nevos acrales

Número Porcentaje

Tamaño, mm,

media-DE 4,6 2,2

<7mm 145 82,4

≥7mm 31 17,6

Tiempo de evolución

Congénito 23 13,1

Adquirido 153 86,9

Simetría

Simétrica 128 72,7

Asimétrica 48 27,3

Bordes

Regulares 140 79,5

Irregulares 36 20,5

Pigmentación

Homogénea 130 73,9

Variable 46 26,1

Evaluación clínica

No sospechosa 102 58

Sospechosa 74 42

Total 176 100




13,1

1,7

5,1

9,7

30,7

16,5

8,5

14,8

Porcentaje

Eminencia tenar-hipotenar

Centro palmar

Dedos de mano

Talón

Arco

Borde externo

Área metatarsiana

Dedos de pie

32

Los nevos acrales se localizaron más frecuentemente en el arco plantar en un 30,7%,

seguido del borde externo en 16,5% y el sitio menos frecuente fue el centro palmar en 1,7%

de los casos (Gráfico 1).

En la Tabla 2 se muestran las características clínicas de los nevos acrales. El tamaño

promedio de las lesiones fue de 4,6 mm siendo el 82,4% menor de 7 mm. En relación al

tiempo de evolución, el 86,9% de las lesiones fueron adquiridas. De acuerdo a la

morfología de las lesiones acrales, la asimetría estuvo presente en el 27,3%, así como la

pigmentación variable en 26,1% y los bordes irregulares en el 20,5% de los casos, siendo el

42% de las lesiones evaluadas como sospechosas luego de la inspección visual.

Tabla 3. Cálculo de la varianza interobservador de los patrones dermatoscópicos

Valor Significación

aproximada

Medida de acuerdo Kappa 0,6 0,000*

N de casos válidos 176

* Significación estadística p ˂ 0,05




Para el cálculo de la varianza interobservador en los patrones dermatoscópicos de lesiones

acrales, el presente estudio tuvo la participación como segundo observador, de la Dra.

Rosario Peralta del Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari de la Universidad de

Buenos Aires (Anexo 3). La varianza se determinó a través del valor de Kappa, obteniendo

un valor de 0,6 que indica un acuerdo Bueno, como se muestra en la Tabla 3.

La distribución de los patrones dermatoscópicos de los nevos acrales se muestra en la Tabla

4. El patrón dermatoscópico más frecuente fue el patrón paralelo de los surcos con su

variante de línea simple en el 29%, seguido de los patrones homogéneo (17,6%) y reticular

(10,2%), mientras que el patrón menos frecuente fue el de transición con el 0,6%. De

acuerdo al tipo de patrón, el 52,3% fue benigno, el 42,6% indeterminado y el 5,1%

maligno.

33

Tabla 4. Distribución de los patrones dermatoscópicos de nevos acrales

Número Porcentaje Total

Patrón dermatoscópico

Benigno Surcos: línea simple 51 29

92 (52,3)

Surcos: doble línea 6 3,4

Surcos: línea de puntos simple 2 1,1

Surcos: línea de puntos doble 4 2,3

Celosía 14 8

Fibrilar 9 5,1

Arvejas en su vaina 5 2,8

Indeterminado Globular 3 1,7

75 (42,6)

Homogéneo 31 17,6

Reticular 18 10,2

Transición 1 0,6

Globulostreak 8 4,5

No típico 14 8

Maligno Crestas 4 2,3

9 (5,1) Multicomponente 3 1,7

Pigmentación irregular difusa 3 1,7

Total 176 100 Fuente: Instrumento de elaboración de datos del estudio de patrones dermatoscópicos de nevos acrales en pacientes que



6.2. Determinar la relación entre el tipo patrón dermatoscópico con la evaluación

clínica de nevos acrales.

Tabla 5. Distribución del tipo de patrón dermatoscópico según evaluación clínica

Evaluación clínica n (%)

No

sospechosa Sospechosa p

Tipo de patrón dermatoscópico Benigno 60 (58,8) 32 (43,2) 0,025*

Indeterminado 40 (39,2) 35 (47,3)

Maligno 2 (2) 7 (9,5)

Total 102 (100) 74 (100)





34

Existió una diferencia estadísticamente significativa (p ˂ 0,05) entre la valoración clínica y

la valoración dermatoscópica de los nevos melanocíticos acrales. Solo el 9,5% de las

lesiones consideradas clínicamente sospechosas tuvieron un patrón dermatoscópico

maligno y en cambio el 43,2% de lesiones con sospecha clínica tuvieron un patrón

dermatoscópico benigno, Tabla 5.

6.3. Distribución de los patrones según las características clínicas

Tabla 6. Distribución del patrón dermatoscópico según edad y sexo

Edad n (%) Sexo n (%)

10 a 20 21 a 50 50 a 70 p Masculino Femenino p


Surcos y variantes 9 (42,8) 28 (32,6) 26 (37,7) 0,02* 8 (28,6) 55 (37,2) 0,18*

Celosía 2 (9,5) 10 (11,6) 2 (2,9) 3 (10,7) 11 (7,4)

Fibrilar 2 (9,5) 6 (7) 1 (1,4) 2 (7,1) 7 (4,7)

Arvejas en su vaina 0 (0) 5 (5,8) 0 (0) 0 (0) 5 (3,4)

Globular 0 (0) 2 (2,3) 1 (1,4) 0 (0) 3 (2)

Homogéneo 6 (28,6) 12 (14) 13 (18,8) 7 (25) 24 (16,2)

Reticular 0 (0) 8 (9,3) 10 (14,5) 1 (3,6) 17 (11,5)

Transición 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) 0 (0) 1 (0,7)

Globulostreak 0 (0) 6 (7) 2 (2,9) 0 (0) 8 (5,4)

No típico 0 (0) 6 (7) 8 (11,6) 3 (10,7) 11 (7,4)

Crestas 2 (9,5) 1 (1,2) 1 (1,4) 3 (10,7) 1 (0,7)

Multicomponente 0 (0) 1 (1,2) 2 (2,9) 0 (0) 3 (2)

Pigmentación irregular difusa 0 (0) 0 (0) 3 (4,3) 1 (3,6) 2 (1,4)

Total 21 (100) 86 (100) 69 (100) 28 (100) 148 (100)





En la distribución de los patrones dermatoscópicos por edad y sexo, como se muestra en la

Tabla 6, el patrón paralelo de los surcos y el homogéneo fueron los más frecuentes en todos

los grupos, sin embrago los patrones globulostreak, globular, de transición, no típico y

reticular no estuvieron presentes en sujetos menores de 20 años. En relación al sexo, 28

(15,9%) lesiones pertenecieron a hombres, comparado con 148 (84,1%) en mujeres sin

diferencia estadísticamente significativa (p=0,18) en la distribución de los patrones.

35

Tabla 7. Distribución del patrón dermatoscópico según tamaño y fototipo

Tamaño n (%) Fototipo n (%)

<7mm ≥7mm p III IV V p


Surcos y variantes 52 (35,9) 11 (35,5) 0,069* 34 (36,9) 28 (35,4) 1 (20) 0,44*

Celosía 12 (8,3) 2 (6,5) 5 (5,4) 9 (11,4) 0 (0)

Fibrilar 8 (5,5) 1 (3,2) 4 (4,3) 5 (6,3) 0 (0)

Arvejas en su vaina 4 (2,8) 1 (3,2) 4 (4,3) 1 (1,3) 0 (0)

Globular 2 (1,4) 1 (3,2) 2 (2,2) 1 (1,3) 0 (0)

Homogéneo 24 (16,6) 7 (22,6) 16 (17,4) 14 (17,7) 1 (20)

Reticular 18 (12,4) 0 (0) 8 (8,7) 9 (11,4) 1 (20)

Transición 1 (0,7) 0 (0) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0)

Globulostreak 8 (5,5) 0 (0) 5 (5,4) 1 (1,3) 2 (40)

No típico 10 (6,9) 4 (12,9) 6 (6,5) 8 (10,1) 0 (0)

Crestas 4 (2,8) 0 (0) 4 (4,3) 0 (0) 0 (0)

Multicomponente 1 (0,7) 2 (6,5) 1 (1,1) 2 (2,5) 0 (0)

Pigmentación irregular difusa 1 (0,7) 2 (6,5) 2 (2,2) 1 (1,3) 0 (0)

Total 145 (100) 31 (100) 92 (100) 79 (100) 5 (100)





Los patrones dermatoscópicos que con más frecuencia tenían un tamaño ≥7mm fueron el

paralelo de los surcos (35,5%), homogéneo (22,6%) y no típico (12,9%). El patrón paralelo

de los surcos fue el más frecuente en todos los fototipos estudiados, excepto en el fototipo

V, sin embargo no hubo diferencia significativa (p=0,44), como se aprecia en la Tabla 7.

36

Tabla 8. Distribución del patrón dermatoscópico según evaluación clínica y simetría

Evaluación clínica n (%) Simetría n (%)

No sospechosa Sospechosa p Simétrica Asimétrica p


Surcos y variantes 42 (41,2) 21 (28,5) 0,001* 51 (39,9) 12 (25,1) 0,001*

Celosía 11 (10,8) 3 (4,1) 13 (10,2) 1 (2,1)

Fibrilar 4 (3,9) 5 (6,8) 5 (3,9) 4 (8,3)

Arvejas en su vaina 2 (2) 3 (4,1) 2 (1,6) 3 (6,3)

Globular 0 (0) 3 (4,1) 2 (1,6) 1 (2,1) Homogéneo 18 (17,6) 13 (17,6) 22 (17,2) 9 (18,8) Reticular 15 (14,7) 3 (4,1) 16 (12,5) 2 (4,2) Transición 0 (0) 1 (1,4) 0 (0) 1 (2,1) Globulostreak 6 (5,9) 2 (2,7) 7 (5,5) 1 (2,1) No típico 2 (2) 12 (16,2) 5 (3,9) 9 (18,8) Crestas 1 (1) 3 (4,1) 2 (1,6) 2 (4,2)

Multicomponente 1 (1) 2 (2,7) 3 (2,3) 0 (0)

Pigmentación irregular difusa 0 (0) 3 (4,1) 0 (0) 3 (6,3)

Total 102 (100) 74 (100) 128 (100) 48 (100)





Los patrones que con más frecuencia se consideraron clínicamente sospechosos fueron el

paralelo de los surcos (28,5%), homogéneo (17,6%) y no típico (16,2%) de igual manera

estos tres patrones fueron los que presentaron más asimetría, Tabla 8.

37

Tabla 9. Patrón dermatoscópico según tiempo de evolución y pigmentación

Tiempo de evolución n (%) Pigmentación n (%)

Congénito Adquirido p Homogénea Variable p


Surcos y variantes 4 (17,4) 59 (38,5) <0,001* 51 (39,3) 12 (26,1) <0,001*

Celosía 2 (8,7) 12 (7,8) 12 (9,2) 2 (4,3)

Fibrilar 2 (8,7) 7 (4,6) 8 (6,2) 1 (2,2)

Arvejas en su vaina 4 (17,4) 1 (0,7) 4 (3,1) 1 (2,2)

Globular 1 (4,3) 2 (1,3) 0 (0) 3 (6,5) Homogéneo 3 (13) 28 (18,3) 25 (19,2) 6 (13) Reticular 0 (0) 18 (11,8) 7 (13,1) 1 (2,2) Transición 0 (0) 1 (0,7) 1 (0,8) 0 (0) Globulostreak 0 (0) 8 (5,2) 7 (5,4) 1 (2,2) No típico 3 (13) 11 (7,2) 2 (1,5) 12 (26,1) Crestas 2 (8,7) 2 (1,3) 2 (1,5) 2 (4,3)

Multicomponente 2 (8,7) 1 (0,7) 1 (0,8) 2 (4,3)

Pigmentación irregular difusa 0 (0) 3 (2) 0 (0) 3 (6,5)

Total 23 (100) 153 (100) 130 (100) 46 (100)





El patrón arvejas en su vaina (17,4%) y paralelo de los surcos (17,4%) fueron los patrones

predominantes en los nevos acrales congénitos con una diferencia estadísticamente

significativa. Entre los patrones con pigmentación variable destacan el no típico y el

paralelo de los surcos, como se observa en la Tabla 9.

38

Tabla 10. Distribución del patrón dermatoscópico según localización

Localización anatómica n (%)

Eminencia

tenar-

hipotenar

Centro

palmar

Dedos

de

mano

Talón Arco Borde

externo

Área

metatarsiana

Dedos de

pie p


Surcos y variantes 12 (52,2) 1 (33,3) 7 (77,8) 7 (41,2) 15 (27,9) 10 (34,4) 3 (20) 8 (30,7) 0,005*

Celosía 3 (13) 1 (33,3) 0 (0) 0 (0) 2 (3,7) 1 (3,4) 2 (13,3) 5 (19,2)

Fibrilar 0 (0) 0 (0) 1 (11,1) 2 (11,8) 0 (0) 2 (6,9) 4 (26,7) 0 (0)

Arvejas en su vaina 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (11,8) 3 (5,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Globular 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (11,8) 1 (1,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Homogéneo 3 (13) 0 (0) 1 (11,1) 0 (0) 12 (22,2) 4 (13,8) 4 (26,7) 7 (26,9)

Reticular 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (11,8) 10 (18,5) 4 (13,8) 0 (0) 2 (7,7)

Transición 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (5,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Globulostreak 3 (13) 1 (33,3) 0 (0) 0 (0) 2 (3,7) 2 (6,9) 0 (0) 0 (0)

No típico 1 (4,3) 0 (0) 0 (0) 1 (5,9) 6 (11,1) 4 (13,8) 0 (0) 2 (7,7)

Crestas 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (6,9) 1 (6,7) 1 (3,8)

Multicomponente 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3,7) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0)

Pigmentación difusa 1 (4,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,9) 0 (0) 0 (0) 1 (3,8)

Total 23 (100) 3 (100) 9 (100) 17 (100) 54 (100) 29 (100) 15 (100) 26 (100)





El patrón fibrilar se localizó con más frecuencia en sitios de mayor presión como el área

metatarsiana, borde externo y talón, en cambio el patrón reticular y no típico se localizaron

en su mayoría en zonas sin presión donde hay menos dermatoglifos como el arco, lo cual

fue estadísticamente significativo (p ˂ 0,05), como se evidencia en la Tabla 10.

Tabla 11. Distribución del tipo de patrón dermatoscópico según tiempo de evolución

Tipo de patrón dermatoscópico n (%)

Benigno Indeterminado Maligno p

Tiempo de Evolución Adquirido 80 (87) 68 (90,7) 5 (55,6) 0,013*

Congénito 12 (13) 7 (9,3) 4 (44,4)

Total 92 (100) 75 (100) 9 (100)





39

Los patrones dermatoscópicos benignos e indeterminados se encontraron en porcentajes

similares tanto en los nevos acrales congénitos como en los adquiridos, sin embargo los

patrones de tipo maligno se encontraron con mayor frecuencia (55,6%) en los nevos acrales

adquiridos en comparación con los congénitos, con significancia estadística (p ˂ 0,05),

como se muestra en la Tabla 11.

6.4. Distribución de los patrones dermatoscópicos según la histopatología

Tabla 12. Caracterización de los resultados histopatológicos

Número Porcentaje

Histopatología De la unión 45 47,4

Intradérmico 11 11,6

Compuesto 28 29,5

Azul 2 2,1

Melanoma 3 3,2

Lentigo 5 5,3

Otro* 1 1,1

Displasia

Sin displasia 49 51,6

Leve 39 41,1

Bajo grado: Moderada 4 4,2

Alto grado: Severa 3 3,2

Total 95 100

*Informe histopatológico: SAMPUS

Fuente: Sistema informático de historias clínicas AS400


De las 176 lesiones acrales, se obtuvo el estudio histopatológico en 95 casos de los cuales

el tipo de nevo melanocítico más frecuente fue el nevo de la unión en un 47,4%, además se

encontraron 3 melanomas in situ (3,2%), 2 nevos azules (2,1%) y 1 caso (1,1%) fue

reportado como proliferación melanocítica atípica superficial de significancia incierta

(SAMPUS). En relación a la displasia el 4,2% presentó un bajo grado y el 3,2% un alto

grado de displasia, además el 41,1% de lesiones presentaron atipia celular leve, como se

observa en la Tabla 12.

40

Tabla 13. Distribución de patrón dermatoscópico según histopatología

Histopatología n (%)

De la unión Intradérmico Compuesto Azul Melanoma Lentigo Otro p

Patrón

dermatoscópico

Surcos y variantes 18 (39,9) 1 (9,1) 9 (32,2) 0 (0) 0 (0) 3 (60) 0 (0) <0,001*

Celosía 3 (6,7) 1 (9,1) 4 (14,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Fibrilar 3 (6,7) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (100) Arvejas en su vaina 4 (8,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Globular 1 (2,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Homogéneo 6 (13,3) 5 (45,5) 3 (10,7) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Reticular 5 (11,1) 0 (0) 3 (10,7) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Transición 1 (2,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Globulostreak 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33,3) 1 (20) 0 (0) No típico 4 (8,9) 2 (18,2) 6 (21,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Crestas 0 (0) 2 (18,2) 2 (7,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Multicomponente 0 (0) 0 (0) 1 (3,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Pigmentación difusa 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (66,7) 1 (20) 0 (0)

Total 45 (100) 11 (100) 28 (100) 2 (100) 3 (100) 5 (100) 1 (100)





La mayoría de los nevos melanocíticos de la unión presentaron el patrón paralelo de los

surcos (39,9%), los nevos intradérmicos en cambio mostraron el patrón homogéneo

(45,5%) y los nevos compuestos tuvieron en su mayoría los patrones en surcos y no típico.

Los nevos azules mostraron un patrón homogéneo en el 100%. Los casos de melanoma

presentaron los patrones de pigmentación irregular difusa y globulostreak. Los lentigos

tuvieron en su mayoría el patrón en surcos, como se muestra en la Tabla 13.

La atipia celular leve se presentó en su mayoría en los nevos acrales con patrón en surcos

(35,9%) y homogéneo (20,5%), a diferencia de la displasia de bajo grado que predominó en

los nevos con patrón en crestas en el 50% y la displasia de alto grado se encontró en los

casos de melanoma con patrón de pigmentación irregular difusa y globulostreak, estos

resultados fueron estadísticamente significativos (p ˂ 0,05) como se aprecia en la Tabla 14.

41

Tabla 14. Distribución de patrón dermatoscópico según displasia

Displasia n (%)

Bajo grado Alto grado

Sin displasia Leve Moderada Severa p

Patrón

dermatoscópico

Surcos y variantes 16 (32,7) 14 (35,9) 1 (25) 0 (0) <0,001*

Celosía 7 (14,3) 1 (2,6) 0 (0) 0 (0)

Fibrilar 1 (2) 3 (7,7) 0 (0) 0 (0)

Arvejas en su vaina 2 (4,1) 2 (5,1) 0 (0) 0 (0)

Globular 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Homogéneo 8 (13,6) 8 (20,5) 0 (0) 0 (0)

Reticular 2 (4,1) 6 (15,4) 0 (0) 0 (0)

Transición 0 (0) 1 (2,6) 0 (0) 0 (0)

Globulostreak 1 (2) 0 (0) 0 (0) 1 (33,3)

No típico 7 (14,3) 4 (10,3) 1 (25) 0 (0)

Crestas 2 (4,1) 0 (0) 2 (50) 0 (0)

Multicomponente 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Pigmentación difusa 1 (2) 0 (0) 0 (0) 2 (66,7)

Total 49 (100) 39 (100) 4 (100) 2 (100)





Tabla 15. Distribución de la histopatología según el tipo de patrón



Histopatología

De la unión 29 (60,4) 16 (41) 0 (0) 0,04*

Intradérmico 2 (4,2) 7 (17,9) 2 (25)

Compuesto 13 (27,1) 12 (30,8) 3 (37,5)

Azul 0 (0) 2 (5,1) 0 (0)

Melanoma 0 (0) 1 (2,6) 2 (25)

Lentigo 3 (6,3) 1 (2,6) 1 (12,5)

Otro 1 (2,1) 0 (0) 0 (0)

Total 48 (100) 39 (100) 8 (100)





42

La mayor parte de nevos con patrón maligno fueron nevos compuestos (37,5%), sin

embargo la mayoría de nevos con patrón indeterminado y benigno fueron nevos

melanocíticos de la unión, como se aprecia en la Tabla 15.

Tabla 16. Distribución de la displasia según el tipo de patrón



Displasia

Sin displasia 26 (54,2) 19 (48,8) 4 (50) 0,005*

Leve 21 (43,8) 18 (46,2) 0 (0)

Bajo grado: Moderada 1 (2,1) 1 (2,5) 2 (25)

Alto grado: Severa 0 (0) 1 (2,5) 2 (25)

Total 48 (100) 39 (100) 8 (100)





El 25% de los patrones dermatoscópicos malignos presentaron un grado de displasia

histológica bajo y el 25% un alto grado de displasia. El 46,2% de los patrones

indeterminados tuvieron atipia celular leve sin embargo los nevos con patrones benignos

también presentaron atipia celular leve en el 43,8% de los casos, como se observa en la

Tabla 16.

43

CAPÍTULO VII

7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. Discusión

Uno de los principales desafíos en la práctica diaria de la dermatología es el diagnóstico

temprano de los cánceres en el examen clínico, lo cual es difícil incluso para los

dermatólogos experimentados. La dermatoscopia aumenta la precisión diagnóstica de las

lesiones melanocíticas malignas, y los diferentes patrones dermatoscópicos permiten la

identificación de lesiones benignas, evitando biopsias innecesarias9,11,12,45,46.

En el presente estudio, 61 pacientes (59,2%) tenían una sola lesión, mientras que 42

(40,8%) tenían múltiples lesiones. Estos hallazgos fueron consistentes con los de Altamura

et al.45 quienes encontraron que 568 pacientes de 641 (88,6%) tenían un solo nevo

melanocítico acral, 64 (10%) tenían dos nevos y nueve (1,4%) tenían tres nevos. Estos

hallazgos también fueron similares a otros estudios realizados en España (Barcelona), Italia

central y Turquía8,12,45.

El tamaño promedio de los nevos acrales en este estudio fue de 4,6 mm, siendo mayor en

relación a los resultados encontrados por Barquet et al.46 y Emiroglu et al.8 con tamaños

promedio de 2,5 mm y 2,1 mm respectivamente.

Los patrones dermatoscópicos encontrados en este estudio con nevos melanocíticos acrales

son similares a los descritos en poblaciones asiáticas, europeas y latinoamericanas porque

la distribución del pigmento en las palmas y las plantas es similar en todas las razas. Los

principales patrones dermatoscópicos observados en las lesiones melanocíticas acrales en la

mayor parte de estudios son el patrón paralelo de los surcos, el patrón en celosía y el

fibrilar3,45,46. Sin embargo, el patrón fibrilar y el patrón en celosía fueron menos comunes

44

en esta investigación que en los estudios japoneses, turcos y de España (97, 188 y 210

pacientes, respectivamente)3,10,46.

Se ha reportado que el patrón paralelo de los surcos es el más común de todos, encontrado

en proporciones de 42%, 42,1% y 52,9% por Saida et al.3, Altamura et al.45, y Malvehy y

Puig12, respectivamente. La prevalencia de este patrón en otros informes varía del 42% al

59%, dependiendo de la población analizada10–12,45. Los hallazgos en el presente estudio

fueron similares, el patrón paralelo de los surcos fue el patrón más común con una

proporción del 35,8%, con todas sus variantes e inclusive estuvo acompañado de fondo

reticular y fondo homogéneo en varios casos. El patrón paralelo de los surcos de una sola

línea sirve como prototipo de este patrón. Las otras variaciones reportadas en la literatura

son: de líneas dobles, líneas de puntos simples o dobles, fondo reticulado fino, fondo

homogéneo y asociadas con puntos y/o glóbulos10,47.

El segundo patrón más común en esta serie fue el patrón de tipo homogéneo en el 17,6%,

estos hallazgos fueron comparables a los resultados de estudios en poblaciones

latinoamericanas, donde este patrón ocupó el tercer lugar con el 12,7% y 21,7% según

Barquet et al.46 en Uruguay y González et al.48 en México, respectivamente. En contraste,

en poblaciones japonesas y europeas este patrón solo se encuentra en un 2 a 9%3,10,12,45.

Saida et al.11 describieron este patrón como el patrón no típico más frecuente. Aunque

Malvehy y Puig consideraron el patrón homogéneo como uno de los patrones menores, la

frecuencia de aparición del patrón homogéneo en sus series (7,1%) fue mayor que la de uno

de sus patrones principales, el patrón fibrilar (6,2%)12. Probablemente relacionado con su

selección de cohorte de pacientes con síndrome de nevos atípicos, Malvehy y Puig

prefirieron no informar el patrón homogéneo como uno importante. Debido a su alta tasa de

prevalencia, Ozdemir et al.10 propusieron que el patrón homogéneo se reconozca como uno

de los principales patrones dermatoscópicos. Altamura et al.45 observaron el patrón

homogéneo en el 9,3% de las lesiones examinadas, que está muy cerca de otro patrón

importante, el patrón fibrilar (10,8%). De acuerdo con estos 3 últimos estudios, podemos

señalar que en la población blanca, el patrón homogéneo se observa con más frecuencia que

en los japoneses y tal vez pueda considerarse un patrón dermatoscópico importante en el

área acral, además en población latinoamericana o mestiza este patrón se encuentra con

mucha más frecuencia que en las poblaciones señaladas anteriormente.

45

El tercer patrón más común en este estudio fue el reticular con el 10,2%, este patrón fue

descrito por primera vez por Malvehy y Puig12 en el 2,4% de las lesiones en su serie y lo

definieron como una pigmentación reticulada similar a la red de pigmento de la piel no

glabra, sin ninguna asociación con el patrón paralelo de los surcos, fibrilar o celosía. Sin

embargo, Saida et al.3 observaron esta pigmentación reticulada como fondo en el 5,8% de

los patrones en surcos en su estudio de 121 nevos acrales. Altamura et al.45 informaron este

patrón en 2,1% y una combinación de pigmentación reticular con patrón en surcos o en

celosía en 1,8%.

El porcentaje de lesiones con el patrón fibrilar ha sido reportado como 6.2%, 11,7% y 33%,

por Malvehy y Puig12, Barquet et al.46 y Saida et al.3, respectivamente. Este patrón se

observó en 5,1% en el presente estudio, y ningún caso estuvo acompañado de puntos o

glóbulos. Ocupando el quinto lugar en frecuencia, este patrón presentó un bajo porcentaje

en relación a los estudios de Emiroglu et al.8 y Ozdemir et al.10 en los cuales fue el segundo

patrón más común.

En relación al patrón en celosía, las tasas de prevalencia reportadas en la literatura varían

entre 7 y 22%49. Esta proporción fue del 8% en el presente estudio muy similar a los

hallazgos de Emiroglu et al.8 donde reportaron una prevalencia de solo 7% en una

población turca. Saida afirmó que este patrón podría estar asociado con puntos y glóbulos3,

en este estudio encontramos puntos o glóbulos en algunas lesiones. En el estudio de

Ozdemir et al.10 observaron que en 5 de las 12 lesiones en celosía (41,7%), el patrón se unió

parcialmente con el patrón paralelo de los surcos en áreas pequeñas; es decir, el patrón solo

se formó parcialmente. Este no es un hallazgo inesperado porque el patrón en celosía es

considerado una variante del patrón paralelo de los surcos.

El patrón globular fue descrito por Malvehy y Puig12, Altamura et al.45, Barquet et al.46 en

el 5,2%, 5,4% y 10% respectivamente. En el presente estudio este patrón se encontró en el

1,7% de los casos, lo cual representa un hallazgo mucho menor en relación a los estudios

descritos.

En 2007, se describió un patrón de tipo globulostreak que exhibía glóbulos de color marrón

oscuro y estructuras lineales o curvilíneas de color marrón, este muestra una prevalencia del

4 a 8% según la población estudiada7,8,10. Este patrón se observó con una incidencia del

46

4,5% en el presente estudio. Además en esta serie se encontró un caso de melanoma con

patrón globulostreak lo cual apoya el algoritmo de manejo de lesiones acrales propuesto por

Koga y Saida et al.18 en donde consideran a este patrón como indeterminado debido a que

podría estar presente en lesiones malignas.

Las características dermatoscópicas que no pudieron clasificarse en ninguno de los patrones

típicos se han descrito como patrones no típicos y se informaron en proporciones del 2,5%

al 14% de los nevos acrales46. Se sugirió que un patrón no típico podría explicarse por la

evolución normal de las lesiones en nevos maduros, la presencia de fibrosis en algunas

lesiones es responsable de la pérdida de estructuras acrales, o por la existencia de atipia

histológica12. En este estudio se observó el patrón no típico en el 8% de las lesiones y se

encontró atipia histológica en el 41,6% de lesiones con este patrón.

El patrón de transición, descrito como una combinación de patrones dermatoscópicos

acrales con no acrales en sitios donde la piel acral se convierte en piel no glabra, tuvo una

prevalencia del 0,6% en el presente estudio. Estos hallazgos coinciden con la baja

prevalencia reportada en la literatura que va de 0 a 2 %46.

Algo que reservó preocupaciones especiales fue la presencia del patrón paralelo de las

crestas (altamente sugestivo de malignidad) en 4 (2,3%) lesiones benignas. Dos de ellos

fueron nevos intradérmicos y dos nevos compuestos con displasia moderada confirmados

por histopatología. Hallazgos similares a los reportados por Madankumar et al.4 donde

encontraron dos lesiones benignas con patrón en crestas y fueron diagnosticados como

nevos atípicos intradérmicos.

Se observó que algunas características dermatoscópicas sugirieron melanoma. En el

presente estudio, 3 (1,7%) lesiones se consideraron sugestivas de malignidad debido a la

presencia de una pigmentación irregular difusa y 3 (1,7%) debido al patrón

multicomponente (tres o más patrones en una misma lesión). Dos lesiones con

pigmentación irregular difusa fueron diagnosticadas como melanoma in situ en la

histopatología y la lesión restante con este patrón tuvo el diagnóstico de lentigo. De las

lesiones con patrón multicomponente solo se obtuvo el resultado de la biopsia de una de

ellas cuyo diagnóstico fue de un nevo compuesto sin displasia. Estos hallazgos fueron

similares a los de Ahmadabad et al.50 que mostraron que el patrón difuso multicomponente

47

(pigmentación irregular difusa) era el más común entre las lesiones malignas. Además,

Altamura et al.45 detectaron 10 casos de melanoma lentiginoso acral compuesto por un

patrón multicomponente. Sin embargo, la gran ventaja de este patrón dermatoscópico en la

detección del melanoma maligno en la piel palmar acral todavía se mantiene debido a la

frecuencia extremadamente baja en los nevos melanocíticos, aunque el patrón

multicomponente puede estar presente también en nevos congénitos y displásicos.

De los patrones sugestivos de naturaleza benigna, se encontró una lesión con patrón fibrilar

en región plantar que fue diagnosticada como una proliferación melanocítica superficial

atípica de significancia incierta (SAMPUS). Saida también encontró patrones

dermatoscópicos benignos que incluyen un patrón de surco paralelo y un patrón reticular en

7 de 103 melanomas 11. Sin embargo, estos patrones benignos se encontraron focalmente en

la lesión y las características dermatoscópicas predominantes respaldaron la malignidad.

En el presente estudio se demostró una clara diferencia entre la sospecha clínica y el patrón

dermatoscópico, ya que solo el 9,5% de las lesiones consideradas clínicamente sospechosas

tuvieron un patrón dermatoscópico maligno, en cambio el 43,2% de lesiones con sospecha

clínica tuvieron un patrón dermatoscópico benigno. Por lo tanto los nevos acrales no se

pueden valorar solo por la clínica, al parecer la regla del ABCD no es aplicable en piel acral

debido a su singular estructura y para hacer un adecuado análisis de lesiones sospechosas y

candidatas a biopsia es indispensable el uso del dermatoscopio para tomar una decisión en

base a los patrones, evitando procedimientos invasivos innecesarios. La marcada ventaja de

la dermatoscopia se demuestra por la elevada especificidad (99% ) del patrón en crestas en

el melanoma acral y por otro lado, el valor predictivo positivo del patrón en surcos del 98%

en el nevo acral adquirido5, lo cual permite diferenciar con mayor seguridad entre lesiones

benignas y malignas.

También se ha descrito una asociación entre los patrones dermatoscópicos y la ubicación

anatómica en los nevos acrales. Miyazaki et al.9 informaron que los nevos con un patrón

fibrilar mostraron una tendencia a sitios directamente presionados por el peso del cuerpo.

Señalaron que el patrón fibrilar es el resultado de una disposición oblicua de pigmento de

melanina en la capa córnea. Se cree que la inclinación se produce por la presión mecánica

del peso corporal. En el patrón fibrilar, la ubicación histopatológica de los nidos se

48

encuentra principalmente en la crista profunda limitans, como el patrón paralelo de los

surcos. Por lo tanto, sugirieron que el patrón fibrilar puede considerarse como una

expresión artificial del patrón de paralelo de los surcos, y en realidad los 3 patrones

dermatoscópicos principales (paralelo de los surcos, en celosía y fibrilar) observados en los

nevos acrales son los mismos y no están relacionados con la edad de los pacientes sino con

los sitios anatómicos. En un reciente estudio se demostró que al mover el dermatoscopio de

manera oblicua, el patrón fibrilar converge en el patrón paralelo de los surcos51. Además, se

demostró que con el tiempo el patrón fibrilar se puede transformar en surcos o en un patrón

homogéneo10,12. El patrón reticular se localizó principalmente en las áreas del arco o sitios

con menor presión. Los resultados del presente estudio fueron similares, en el área plantar,

la localización más común del patrón fibrilar fue el talón, el área metatarsiana y el borde

externo; mientras que la localización más común del patrón reticular fue el arco plantar.

También observamos que el número de patrones fibrilares es mayor en el área plantar que

en el área palmar.

El patrón arvejas en su vaina considerado por algunos autores como variante del patrón

paralelo de los surcos se encontró en el 2,8% de los casos, lo cual fue similar a los reportes

de 0,5% y 4% por Emiroglu et al.8 y Kokgil et al.47 respectivamente. Además el patrón

arvejas en su vaina junto con el patrón en surcos fueron los patrones predominantes en los

nevos acrales congénitos, lo cual es similar a los hallazgos de Minagawa et al.44 donde los

nevos melanocíticos adquiridos acrales en la infancia con frecuencia mostraron un patrón

arvejas en su vaina (14-21%), de igual manera este patrón representaba el 37.5% de la

nevos melanocíticos congénitos acrales. Es notable que el patrón "arvejas en su vaina" se

observa en los nevos melanocíticos de inicio temprano en la región acral, tanto en los tipos

congénitos como adquiridos, lo que sugiere que los nevos adquiridos con este patrón

comparte las mismas características con los nevos congénitos. En estudio reciente, las

características dermatoscópicas de los nevos melanocíticos acrales adquiridos se

caracterizaron en 56 lesiones de niños de ≤ 10 años (edad media 6 años), siendo el patrón

paralelo de los surcos el patrón más común (73%), solo (50%) o en combinación con el

patrón de puntos en la cresta (21%)44. También se ha descrito en la literatura

combinaciones del patrón paralelo de los surcos, fibrilar y celosía en nevos melanocíticos

congénitos40, y la presencia de tres patrones en una misma lesión determina al patrón

49

multicomponente. Como se observó en la presente investigación, el patrón

multicomponente predomina en los nevos congénitos en comparación con los adquiridos,

sin embargo se demostró que los patrones malignos se encontraron con mayor frecuencia

(55,6%) en los nevos acrales adquiridos en comparación con los congénitos.

En este estudió predominaron los nevos de la unión con el 44,7% seguido de los nevos

compuestos (29,5%) y los nevos intradérmicos (11,6%). En contraste con el estudio de

Barengo et al.21 donde estuvieron en primer lugar los nevos compuestos con el 39%,

seguido por los nevos de unión (24%) y los intradérmicos (10%)21. Resulta interesante que

en el presente estudio los nevos intradérmicos mostraron en su mayoría el patrón

homogéneo (45,5%), el cual se explicaría porque la distribución de los nidos névicos en la

dermis se aprecian como una pigmentación homogénea marrón azulada a la dermatoscopia.

Además se encontró dos nevos azules acrales, hallazgo muy inusual en esta localización y

que al igual que en otros sitios la dermatoscopia de estas lesiones muestra un patrón

homogéneo azul grisáceo como lo describe Piccolo et al.52.

En el presente estudio, de las 95 lesiones que contaron con estudio histopatológico el 4,2%

presentó un bajo grado de displasia y el 3,2% un alto grado de displasia (corresponden a los

casos de melanoma), además el 41,1% de lesiones presentaron atipia celular leve. Estos

hallazgos concuerdan con la denominación de nevos atípicos relacionados con el sitio, en

los cuales por el hecho de encontrarse en piel acral pueden presentar características

histopatológicas específicas y atípicas muy a tener en cuenta. En un estudio realizaron un

análisis histológico retrospectivo de 158 lesiones acrales de las cuales 148 fueron benignas,

y encontraron que 75 (50,7%) de las lesiones benignas tenían puentes de red de crestas, 58

(39,2%) tenían fibroplasia y 59 (39,9%) tenían un infiltrado inflamatorio significativo,

mostrando la superposición histológica que muchos nevos acrales comparten con nevos con

trastorno arquitectónico. Los nevos acrales a menudo tienen un crecimiento más lentiginoso

que el nevo benigno típico y la migración ascendente hacia la epidermis es un hallazgo

común (38,5%)53. Los nevos acrales tienden a ser más celulares que los nevos comunes, y

las células névicas se pueden organizar en un patrón lentiginoso en lugar de un patrón

anidado en la epidermis30.

50

Un hallazgo destacado de nuestro estudio fue la falta de conciencia entre los pacientes

acerca de la presencia de sus lesiones pigmentadas acrales, lo que requirió diligencia por

parte del clínico al examinar estos sitios para detectar lesiones pigmentadas. Estudios

previos han demostrado que el conocimiento del paciente sobre el cáncer de piel, incluida

la práctica de los autoexámenes de piel y saber cuándo buscar atención por parte de los

médicos, es subóptimo, especialmente entre los no blancos54. El estudio respalda este

hallazgo y señala la necesidad de una mayor educación de los pacientes, en los

comportamientos de autorevisión que incluyen la observación clínica de las lesiones

acrales.

7.2. Conclusiones

Los patrones más comunes en el presente estudio fueron el patrón paralelo de los surcos

(35,8%), homogéneo (17,6%) y reticular (10,2%); demostrando que los patrones descritos

en poblaciones asiáticas, europeas y americanas son aplicables a nuestra población. Los

patrones más comunes en los nevos congénitos fueron el patrón paralelo de los surcos

(17,4%) y arvejas en su vaina (17,4%). De acuerdo al tipo de patrón, el 52,3% fue benigno,

el 42,6% indeterminado y el 5,1% maligno.

No hubo diferencia significativa en la distribución de los patrones dermatoscópicos según

sexo, fototipo y tamaño. La variación de los patrones estuvo en relación a la localización ya

que el patrón fibrilar mostró una tendencia a las plantas de los pies en sitios de presión,

mientras que el patrón reticular se observó con mayor frecuencia en el arco plantar.

En el presente estudio se demostró una marcada diferencia entre la sospecha clínica y el

patrón dermatoscópico, ya que únicamente el 9,5% de las lesiones consideradas

clínicamente sospechosas tuvieron un patrón dermatoscópico maligno, en cambio el 43,2%

de lesiones con sospecha clínica tuvieron un patrón dermatoscópico benigno; por lo que los

nevos acrales no se deberían valorar solo por la clínica. Al parecer es poco fiable aplicar la

regla del ABCD en piel acral debido a su singular estructura y para hacer un adecuado

análisis de lesiones sospechosas o candidatas a biopsia es indispensable el uso del

dermatoscopio para tomar una decisión en base a los patrones.

51

De las 95 lesiones con estudio histopatológico el 4,2% presentó un bajo grado de displasia

y el 3,2% un alto grado de displasia, además el 41,1% de lesiones presentaron atipia celular

leve, lo cual apoya la definición de nevos con atipia relacionada al sitio, aspectos

histopatológicos a tener en cuenta en la valoración de estas lesiones.

La variación reportada en la literatura de la prevalencia de los diferentes patrones

dermatoscópicos de lesiones acrales pigmentadas, podrían atribuirse a variaciones en los

diferentes diseños de estudio, diferencias étnicas y variabilidad interobservador,

particularmente cuando la lesión muestra una combinación de dos o tres patrones

dermatoscópicos. En ese caso, la experiencia del examinador sería la causa principal de las

diferencias detectadas entre los estudios que describen la dermatoscopia de las lesiones

pigmentadas acrales.

7.3. Recomendaciones

• Destacar la importancia del conocimiento por parte del dermatólogo de la técnica de

dermatoscopia, la cual ayudaría a mejorar el costo-beneficio de las extirpaciones

quirúrgicas de los nevos melanocíticos palmoplantares que dermatoscópicamente no

son sugestivos de malignidad. Se la puede considerar un paso intermedio entre la

dermatología clínica y la dermatopatología; su aprendizaje e interpretación

aumentará la sensibilidad y especificidad diagnóstica de las lesiones cutáneas.

• Recomendar realizar biopsia de lesiones melanocíticas acrales con la sola presencia

de un patrón dermatoscópico maligno, independientemente de la presencia de

múltiples patrones benignos y del tamaño de la lesión, incluyendo al patrón

globulostreak.

• Recomendar el uso del algoritmo de 3 pasos para el manejo de lesiones acrales,

clasificando a las lesiones como benignas, indeterminadas y malignas; ya que en el

estudio se encontró un caso de melanoma con patrón globulostreak lo cual enciende

una alerta al momento de valorar nevos con patrones indeterminados

independientemente del tamaño de la lesión.

• Recomendar la evaluación minuciosa de los nevos acrales adquiridos de

presentación espontánea y la observación permanente de los nevos acrales

congénitos.

52

• Considerar al patrón homogéneo de los nevos acrales como uno de los principales

patrones en poblaciones latinas o mestizas.

53

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60

ANEXOS

Anexo 1. Consentimiento informado


FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS

POSGRADO DE DERMATOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR DEL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN

Título del Estudio: “Prevalencia de alteraciones en los patrones de nevos acrales aplicando la dermatoscopía

en relación a las características clínicas en pacientes que acuden a consulta externa de dermatología del

hospital Carlos Andrade Marín, enero - mayo 2019”

Nombre del investigador principal: Dr. John Jairo Dávila Rodríguez

Dirección y teléfono del investigador principal: Marcos Jofre y Sauna, Tel: 0987458366

Dirección electrónica del investigador principal: [email protected]

Lugar donde se realizará el estudio: Hospital Carlos Andrade Marín

Usted ha sido invitado/a ser partícipe de un estudio que se lleva a cabo por un médico posgradista de

dermatología de la Universidad Central del Ecuador bajo la supervisión de la Dra. Liliana García como

tutora científica. El objetivo de esta carta es informarle acerca del estudio, antes que usted confirme su

disposición a colaborar con la investigación.

El propósito de esta investigación es describir los patrones dermatoscópicos de nevos acrales (lunares en

palmas y plantas), para reconocer las características y determinar el tipo de lesión y si esta es benigna,

sospechosa o maligna. La Dermatoscopía es un método de diagnóstico por imágenes en dermatología, que en

manos experimentadas, mejora la capacidad diagnóstica de las lesiones en piel. Para ello se utiliza un

microscopio de superficie o Dermatoscopio, que cuenta con un sistema de lentes que aumenta 10 veces la

imagen y un tipo de iluminación especial que vuelve transparente las capas superficiales de la piel,

permitiendo visualizar estructuras profundas, que normalmente no son invisibles al ojo humano. Las

características de las estructuras halladas permiten al dermatólogo definir si la lesión es benigna, sospechosa o

incluso maligna, con mayor precisión que a simple vista. Es un procedimiento que se realiza en el consultorio,

no causa dolor al paciente, ni riesgo al realizarlo.

Para el estudio, usted deberá contestar algunas preguntas y datos generales, permitir la realización de la

dermatoscopía y su registro digital. La duración total de su participación será de unos 5 minutos. Es

importante que usted sepa que su anonimato estará garantizado. El equipo de investigación mantendrá total

confidencialidad con respecto a cualquier información obtenida, ya que su nombre no aparecerá en ningún

documento ni en las bases de datos que utilizaremos. Los datos obtenidos serán utilizados exclusivamente

para los fines de la presente investigación y serán analizados de manera agregada, vale decir, no

individualmente. Por su participación, usted no recibirá ningún beneficio a parte de colaborar con personas

que presenten lesiones melanocíticas acrales y se mejore el conocimiento sobre el tema. Queremos destacar

que su participación es totalmente voluntaria, por lo que no está obligado/a de ninguna manera a participar en

este estudio. Si accede a participar, puede dejar de hacerlo en cualquier momento del estudio, sin que tenga

que dar explicación alguna al equipo de investigación. Su participación no conlleva ningún riesgo. Pero, si

tiene alguna pregunta durante su participación, puede acercarse a la persona encargada para aclarar sus dudas,

las que serán tratadas en privado. Asimismo, si le surgen preguntas después de la aclaración del estudio no

dude en contactar al Dr. John Jairo Dávila Rodríguez al teléfono 0987458366

2.- HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE LEER ESTA DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO Y HACER PREGUNTAS ACERCA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN,

61

Se me ha indicado en que consiste mi participación también que no recibiré ningún beneficio

directo. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente

confidencial

Y ACEPTO PARTICIPAR VOLUNTARIAMENTE en este proyecto y sé que estoy en libertad de retirarme

en cualquier momento sin dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

Nombre del Participante ___________________________________________

Firma del Participante ________________________ Fecha________________

Nombre del Investigador __________________________________________

Firma del Investigador ________________ Fecha______________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO (REPRESENTANTE LEGAL)

Título del Estudio: “Prevalencia de alteraciones en los patrones de nevos acrales aplicando la dermatoscopía

en relación a las características clínicas en pacientes que acuden a consulta externa de dermatología del

hospital Carlos Andrade Marín, enero - mayo 2019”

Investigador Principal: Dr. John Jairo Dávila Rodríguez

Yo,_______________________________________ (Nombre y apellidos),

En calidad de_____________________________ (Relación con el participante)

De ___________________________________ (Nombres completos y apellidos del participante),

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He comprendido en qué consiste el estudio y la participación del representado.

He hablado con el Dr. John Jairo Dávila Rodríguez

Comprendo que la participación es voluntaria.

Comprendo que mi representado puede retirarse del estudio:

1. Cuando quiera

2. Sin tener que dar explicaciones

3. Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos

Doy al Dr. John Jairo Dávila Rodríguez mi conformidad para que ___________________________ (Nombre

del participante) participe en el estudio.

Fecha: ______________________________

Firma del Representante _______________

Fecha:______________________________

Firma del Investigador__________________

62

Anexo 2. Formulario de recolección de datos


FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS

POSGRADO DE DERMATOLOGÍA

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fecha Iniciales No de caso

Cédula Historia clínica

Nombres

Edad Sexo Masculino: Femenino:

Fototipo I: II: III: IV: V: VI:

Tamaño Pigmentación

Número de lesiones Tiempo de

evolución

Evaluación clínica Sospechosa No

sospechosa

Simetría

Localización

anatómica

DERMATOSCOPÍA

Patrones Benignos Patrones

Indeterminados Patrones Malignos

Paralelo del surco/ variantes Homogéneo Paralelo de las crestas

Fibrilar Transición Pigmentación irregular difusa

En celosía Globular Multicomponente

Arvejas en su vaina Reticular

No típico

Globulostreak

63

Anexo 3. Certificado de segundo observador

64


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSEJO DE POSGRADO

“DR. RODRIGO F. YÉPEZ MIÑO”

POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: “PREVALENCIA DE ALTERACIONES EN

LOS PATRONES DE NEVOS ACRALES APLICANDO LA DERMATOSCOPÍA

EN RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN PACIENTES QUE

ACUDEN A CONSULTA EXTERNA DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL

CARLOS ANDRADE MARÍN, ENERO - MAYO 2019”

AUTOR: JOHN JAIRO DÁVILA RODRÍGUEZ

DESCRIPCION:

La investigación que se va a realizar implica describir las características clínicas y los

patrones dermatoscópicos de nevos acrales para establecer su relación.

El propósito de esta investigación es conocer si existe una diferencia entre la evaluación

clínica de las lesiones y el tipo de patrón dermatoscópico de nevos melanocíticos acrales

Beneficios y riegos de la investigación:

Los principales beneficios son el mejorar los conocimientos de las características clínicas y

dermatoscópicas de los nevos melanocíticos de localización acral, información necesaria

para un diagnóstico y tratamiento específico que garantice evitar procedimientos invasivos

innecesarios.

Los riesgos principales en la investigación, debido a la naturaleza del estudio, de tipo

descriptivo y por la fuente de información primaria de recolección de los datos que será las

historias clínicas, la ficha de datos y la toma de fotografía dermatoscópica, los pacientes no

estarán expuestos a ningún tipo de riesgo.

65

Confidencialidad:

Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con absoluta

confidencialidad por parte de los investigadores, no se recolectará información personal

como nombres, para ello se trabajará con una codificación especial y el número de historia

clínica. No se difundirá o publicará ningún dato confidencial de los pacientes registrados en

las historias clínicas. La información de los formularios será utilizada exclusivamente para

los fines de la investigación.

Derechos:

La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los

investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.

DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

YO, John Jairo Dávila Rodríguez, portador de la cédula de ciudadanía número 0401315817

declaro, que la información proporcionada anteriormente sobre esta investigación es

confidencial; y que, utilizare los datos e información que recolectaré para la misma, así

como cualquier resultado que se obtenga de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para

fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes anotada en este

documento.

Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,

información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con cualquier

otra finalidad que no sea estrictamente académica y sin el consentimiento informado del o

los paciente(s).

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo:

Dr. John Jairo Dávila Rodríguez N° 0401315817

Nombre del Investigador Cédula Ciudadanía Firma

66

Anexo 5. Aprobación del Protocolo

67

Anexo 6. Aprobación por el Comité de Ética-HCAM

71

Anexo 8. Constancia de programa antiplagio URKUND

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