UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE … · 2015-04-30 ·...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGÍA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GINECO- OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO- DICIEMBRE DEL 2011.

Trabajo de Investigación Previo a la Obtención del Título de Obstetriz.

AUTORAS:

GABRIELA ALEXANDRA PEÑA MENA

GIOCONDA GERMANIA SALAZAR ALCÍVAR

ZULLY MARÍA ZAMBRANO TINOCO

TUTORA: OBST. ELENA MENA POLANCO MSc.

Quito, Octubre, 2012

ii

DEDICATORIA

A Dios, a mi familia y a mi enamorado Alex, ya que gracias a ellos y a su apoyo he podido llegar a cumplir mis sueños y aspiraciones.

Gabriela

A Dios y especialmente, a mi hijo Leonel quién con su carisma y amor ha logrado que luche día a día y ha sido en él en quién me he inspirado para salir adelante.

Gioconda

A Dios, a la Virgen de Guadalupe y a mi abuelita Fiya, que desde el cielo me iluminan, a mis abuelitos Manuel T. Victoria R. y Alberto Z., a mis padres María y Elmer, a mis hermanos Alberto y Vladimir, especialmente a mi hijo Anthony, por todo el tiempo y paciencia que me han otorgado.

Zully

iii

AGRADECIMIENTO

Llegada la culminación del presente trabajo de investigación es preciso rendir

un sincero agradecimiento a quienes facilitaron su ejecución.

A la Universidad Central del Ecuador, a la Facultad de Ciencias Médicas y a

la Carrera de Obstetricia Juana Miranda, por darnos la apertura para

desarrollar nuestro estudio superior en esta noble institución.

Al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, al personal administrativo,

médicos/as, obstetrices, enfermeras/os del área de patología obstétrica, en

especial al Dr. Fernando Rueda, médico tratante del servicio de Patología

Obstétrica por su contribución para el desarrollo del presente proyecto.

Al Sr Gerente del HGOIA Dr. Humberto Navas, por colaborar con este trabajo

de investigación permitiendo el acceso a la base de datos del Hospital.

A las Sras. Pacientes del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, por su

valioso aporte, permitiendo la utilización de los datos de sus Historias

Clínicas.

A los maestros que no dudaron en compartir sus conocimientos en beneficio

de enriquecer nuestra formación.

A nuestra tutora, Obst. Elena Mena MSc., por el tiempo y paciencia que ha

empleado colaborando para la elaboración de este proyecto de investigación.

A nuestros padres, hermanos, esposos e hijos, por su apoyo incondicional, y

por creer en nosotras, dándonos fuerza para seguir adelante pese a las

adversidades durante toda nuestra formación de pregrado.

Gabriela, Gioconda, Zully

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA "JUANA MIRANDA"

AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL

..

Yo, PEÑA MENA GABRIELA ALEXANDRA, en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre "PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGíA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GíNECO·OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERíODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO -DICIEMBRE DEL 2011 ", por la presente aulorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 Y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Quito, DM. 19 de octubre de 2012

FIRMA

C.C. 1718688243

[email protected]

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CARRERA DE OBSTETRICIA "JUANA MIRANDA"


Yo, SALAZAR ALCíVAR GIOCONDA GERMANIA, en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre "PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGíA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GíNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERíODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO -DICIEMBRE DEL 2011 ", por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 Y demás pertínentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.


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FIRMA~-C.C. 1719999177

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CARRERA DE OBSTETRICIA " JUANA MIRANDA"


Yo, ZAMBRANO TINOCO ZULLY MARíA, en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre "PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGíA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GíNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERíODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO -DICIEMBRE DEL 2011", por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 Y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.


C.C. 0703406181

[email protected]

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INFORME DE APROBACION DEL TUTOR

En mi carácter de Tutora del Trabajo de Grado, presentado por la señorita

PEÑA MENA GABRIELA ALEXANDRA, para optar por el Titulo de

OBSTETRIZ, con el tema de investigación , PREVALENCIA Y

FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE

INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGIA OBSTETRICA DEL

HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ISIDRO AYORA EN EL PERIODO

ENERO- DICIEMBRE DEL 2011.

Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y meritas suficientes

para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del

jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los veinte y cuatro días del mes de Septiembre

del dos mil doce.

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En mi carácter de Tutora del Trabajo de Grado. presentado por la señorita

SALAZAR ALCIVAR GIOCONDA GERMANIA. para optar por el Titulo de

OBSTETRIZ, con el tema de investigación, PREVALENCIA Y




ENERO- DICIEMBRE DEL 2011 .

Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y merites suficientes



En la ciudad de Quito a los veinte y cuatro días del mes de Septiembre

del dos mil doce.

obf!~fli;j!l TUTORA

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En mi carácter de Tutora del Trabajo de Grado, presentado por la

señorita, ZAMBRANO TINOCO ZULL y MARíA para optar por el Titulo de

OBSTETRIZ, con el tema de investigación, PREVALENCIA Y




ENERO- DICIEMBRE DEL 2011.

Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y meritas suficientes



En la ciudad de Quito a los veinte y cuatro dias del mes de Septiembre

del dos mil doce.

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PAPEL UNIVERSITARIO

ACTA DE PRESENTACiÓN DE TRABAJOS DE INVESTIGACION

En la ciudad dé Quito, a los diecinueve dias del mes de óctubré- de dbS mil doce, se procede a la revisión del Trabajo de Investigación , previo a la obtención del Titulo de OBSTETRIZ.

TEMA:

"PREVALENCIA-Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGíA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GíNECO·OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERíODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO - DICIEMBRE DEL 2011"

AUTOR:

PENA MENA GABRIELA ALEXANDRA

RESULTADO DEL INFORME:

APROBADO

Para constancia de lo actuado suscriben el presente documento en un original y dos copias de igual contenido las personas que en ella intervienen.

JJ.tU)~ ~~~~-rr Obs\. Xi mena Cevallos, MSc DIRECTORA

Obs\. Elen e~SS. ------DOCENTE tNVESllGJlCION

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• TODOPODEROSA ES LA SABIDURIA"

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PAPEL UNIVERSITARIO


- En la ciudad de Quito, a los diecinueve dlas del mes de octubre de dos mil doce, se procede a la revisión del Trabajo de Investigación , previo a la obtencRln del Título de OBSTETRIZ.

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r--- AUTOR : '3

SALAZAR ALCIVAR GIOCONDA GERMANIA

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APROBADO

Para constancia de lo actuado suscriben el presente documento en un original y dos copias de igual contenido las personas que en ella intervienen.

-Lku~ Obst. Ximena Cevallos, MSc DIRECTORA

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PAPEL UNIVERSITARIO


En- la ciUdad-de Qoito;-a los dlecinaeoe-dlas-del mes-de octubre de dos mil doce, se procede a la revisión del Trabajo de Investigación , previo a la obtenci"n del Titulo de OBSTETRIZ.

TEMA:

" PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGíA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GíNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERíODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO - DICIEMBRE DEL 2011 "

AUTOR:

ZAMBRA NO TINOCO ZULL y MARIA

RESULTADO DEL INFORME:

APROBADO

Para constancia de lo actuado suscriben el presente documento en un original y dos copias de igual contenido las personas que en ella intervienen .

-~-Obst. Xi mena Cevallos, MSc DIRECTORA

Obst. Ele- lMená"",.MSc DOCENTE INVESTIGACiÓN

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

pág

ÍNDICE DE TABLAS....................................................................................XVII

ÍNDICE DE GRÁFICOS................................................................................XIX

RESUMEN....................................................................................................XXI

ABSTRACT..................................................................................................XXII

INTRODUCCIÓN..............................................................................................1

JUSTIFICACIÓN...............................................................................................3

CAPÍTULO I

1. PROBLEMÁTICA..........................................................................................4

1.1 Problema....................................................................................................4

1.2 Planteamiento del problema......................................................................4

1.3 Preguntas directrices..................................................................................5

1.4 Objetivos.....................................................................................................6

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO...........................................................................................7

2.1 Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora.....................................................7

2.2 Ubicación....................................................................................................5

2.3 Fundamentación legal................................................................................8

2.4 Patología obstétrica..................................................................................11

xiii

2.5 Recursos técnicos.....................................................................................11

2.6 Fundamentación teórica...........................................................................11

2.7 Epidemiología...........................................................................................12

2.8 Incidencia..................................................................................................13

2.9 Clasificación..............................................................................................13

2.10 Factores de riesgo..................................................................................14

2.11 Etiología..................................................................................................16

2.12 Causas ovulares.....................................................................................16

2.13 Causas endometriales............................................................................16

2.14 Etiopatogenia..........................................................................................17

2.15 Fisiopatología hemorrágica....................................................................18

2.16 Cuadro clínico.........................................................................................19

2.17 Diagnóstico.............................................................................................22

2.18 Exámenes complementarios..................................................................23

2.19 Pruebas de laboratorio...........................................................................23

2.20 Diagnóstico diferencial...........................................................................24

2.21 Tratamiento.............................................................................................24

2.22 Complicaciones......................................................................................26

2.23 Conducta durante el embarazo..............................................................27

2.24 Conducta durante el parto......................................................................28

2.25 Pronóstico...............................................................................................28

2.26 Trastornos asociados.............................................................................28

xiv

2.27 Conducta en centro obstétrico del HGOIA............................................28

2.28 Protocolo de atención preparto..............................................................29

2.29 Compromiso del bienestar fetal..............................................................33

2.30 Codificación CIE.....................................................................................34

2.31 Codificación CIAP...................................................................................34

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA.............................................................................................35

3.1 Tipo de diseño..........................................................................................35

3.2 Método......................................................................................................35

3.3 Lugar de investigación..............................................................................36

3.4 Universo y muestra...................................................................................36

3.5 Técnicas e instrumento............................................................................36

3.6 Período de investigación..........................................................................37

3.7 Recursos empleados................................................................................37

3.8 Identificación de indicadores....................................................................39

CAPÍTULO IV

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS....................................45

4.1 Representación gráfica de los resultados de acuerdo a las variables.....45

4.2 Prevalencia de factores de riesgo............................................................63

Conclusiones..................................................................................................64

Recomendaciones..........................................................................................65

xv

Referencias.....................................................................................................66

Referencias tangibles.....................................................................................66

Referencias virtuales......................................................................................67

CAPÍTULO V

ANEXOS.........................................................................................................68

ÍNDICE DE ANEXOS

pág

5.1 Índice de siglas.........................................................................................68

5.2 Definición de términos básicos.................................................................71

5.3 Formulario de recolección de datos.........................................................73

5.4 Flujograma del MSP del Ecuador.............................................................74

5.5 Curriculum vitae de las autoras................................................................75

xvi

ÍNDICE DE TABLAS

pág.

Tabla A.- Codificación CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades

décima edición)...............................................................................................34

Tabla B.- Codificación CIAP 2 (Clasificación Internacional de Atención

Primaria segunda edición)..............................................................................34

Tabla 1.- Edad de las pacientes que presentaron placenta previa...............46

Tabla 2.- Etnia de las pacientes que presentaron placenta previa................47

Tabla 3.- Ocupación de las pacientes que presentaron placenta previa.......48

Tabla 4.- Procedencia de las pacientes que presentaron placenta previa....49

Tabla 5.- Inicio de vida sexual activa de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................50

Tabla 6.- Número de compañeros sexuales de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................51

Tabla 7.- Paridad de las pacientes que presentaron placenta previa............52

Tabla 8.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................53

Tabla 9.- Edad gestacional con la que ingresan las pacientes que

presentaron placenta previa al HGOIA..........................................................54

Tabla 10.- Tipo de inserción placentaria de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................55

xvii

Tabla 11.- Volumen de sangrado de las pacientes que presentaron placenta

previa..............................................................................................................56

Tabla 12.- Edad gestacional de finalización de embarazo en las pacientes

que presentaron placenta previa....................................................................57

Tabla 13.- Vía de terminación del embarazo en las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................58

Tabla 14.- Maduración pulmonar fetal de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................59

Tabla 15.- Sexo del recién nacido de las pacientes que presentaron placenta

previa..............................................................................................................60

Tabla 16.- Patologías sobreañadidas en las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................61

Tabla 17.- Complicaciones que presentaron las pacientes con diagnóstico

placenta previa...............................................................................................62

Tabla 18.- Prevalencia de factores de riesgo.................................................63

Tabla 19.- Índice de siglas..............................................................................68

xviii

ÍNDICE DE GRÁFICOS

pág.

Gráfico 1 Edad de las pacientes que presentaron placenta previa...............46

Gráfico 2.- Etnia de las pacientes que presentaron placenta

previa..............................................................................................................47

Gráfico 3.- Ocupación de las pacientes que presentaron placenta

previa..............................................................................................................48

Gráfico 4.- Procedencia de las pacientes que presentaron placenta

previa..............................................................................................................49

Gráfico 5.- Inicio de vida sexual activa de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................50

Gráfico 6.- Número de compañeros sexuales de las pacientes que

presentaron placenta previa...........................................................................51

Gráfico 7.- Paridad de las pacientes que presentaron placenta previa.........52

Gráfico 8.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................53

Gráfico 9.- Edad gestacional con la que ingresan las pacientes que

presentaron placenta previa al HGOIA..........................................................54

Gráfico 10.- Tipo de inserción placentaria de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................55

Gráfico 11.- Volumen de sangrado de las pacientes que presentaron placenta

previa..............................................................................................................56

Gráfico 12.- Edad gestacional de finalización de embarazo en las pacientes

que presentaron placenta previa....................................................................57

xix

Gráfico 13.- Vía de terminación del embarazo en las pacientes que

presentaron placenta previa...........................................................................58

Gráfico 14.- Maduración pulmonar fetal de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................59

Gráfico 15.- Sexo del recién nacido de las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................60

Gráfico 16.- Patologías sobreañadidas en las pacientes que presentaron

placenta previa...............................................................................................61

Gráfico 17.- Complicaciones que presentaron las pacientes con diagnóstico

placenta previa...............................................................................................62

Gráfico 18.- Prevalencia de factores de riesgo..............................................63

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA, EN PACIENTES QUEINGRESARON AL SERVICIO DE PATOLOGÍA OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL GÍNECO –OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO, DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDOENTRE ENERO – DICIEMBRE 2011

Trabajo de investigación previa la obtención del título de Obstetriz

Autoras: Gabriela Alexandra Peña Mena Gioconda Germania Salazar Alcívar

Zully María Zambrano TinocoTutora: Obst. Elena Mena Polanco MSc.

Octubre, 2012

RESUMEN

Con el objetivo de identificar la prevalencia y factores de riesgo de placentaprevia, se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Gineco – ObstétricoIsidro Ayora de Quito, de enero a diciembre del 2011.Población 252pacientes, muestra 50 mujeres con placenta previa. Se estudió las variables:edad, procedencia, paridad, volumen de sangrado, tipo de inserciónplacentaria, tipo de terminación del embarazo, patologías sobreañadidas,complicaciones post parto y otros. Mediante un instrumento se obtuvo:prevalencia 5/100, representa 5% de la población, edad materna 31 a 40años 40%, factores de riesgo: procedencia urbana 64%, multiparidad 88 %,etnia negra 12%, tipo de inserción placentaria oclusiva total 42 %, cesárea100%, pérdida sanguínea de 500 a 999 cc 80% y la mayor complicaciónhisterectomía 44%, patologías sobreañadidas: anemia 30%.

DESCRIPTORES: PLACENTA PREVIA, BIENESTAR FETAL,HEMORRAGIA, CESÁREA, PARIDAD.

xxi

xxii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR SCHOOL OF MEDICINE

JUANA MIRANDA OBSTETRlCS CAREER

PREVALENCE OF RISK FACroRS OF THE PRIOR PLACENTA IN PATIENTS ADMIITED ro THE PATHOLOGY SERVICE IN HOSPITAL GINECO -OBSTETRICO ISIDRO AYORA IN QUITO, DURING THE TERM JANUARY -DECEMBER 2011

ABSTRACT

Research work prior obtaining the title of Obstetrician

Authors: Gabriela Peña Gioccnda Salazar

Zully Zambrano Tutor: Obst Elena Mena MSc.

October, 2012

In order to identily prevalence 01 risk lactors related to the prior placenta, a retrospective was conducted in Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora of Quito, lrom January to December 2011 . A population 01 252 patients were involved, a sample 01 50 women with prior placenta, The lollowing variables were considered: age, origin, parity, blood',ng extent, type 01 placenta ',nsertion, type 01 pregnancy termination, added pathologies, post-delivery complications and others, Through instruments the lollowing was obtained: Prevalence 5/100, accounting lor 5% 01 the population, mother age belween 31 and 40 years 40%, risk lactors: urban origin 64%, multiparity 88%, black ethnic group 12%, type 01 placenta insertion, fully occlusiv9 total 42%, cesarean 100%, blood loss 500 to 999 ce 80% and the greatest complication hysterectomy 44%, added pathologies: anemia 30%,

KEYWORDS: PRIOR PLACENTA, FETAL WELLBEING, BLEEDING, CESAREAN, PARITY,

I certify that I am Iluen! in both English and Spanish languages and !ha! I have prepared the atlached Iranslalion Irom Ihe original in !he Spanish language lo the besl 01 my knowledge and belief.

Emeslo Andino G, Transla!or

Ernes(@ A ndine SWORN TRANSLATOR EngliSh - S~anisfJ - En"l'ish

ID 1703852317001

1

INTRODUCCIÓN

Se define como placenta previa a un proceso caracterizado anatómicamente por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero que puede ser parcial o total y clínicamente, por hemorragias de intensidad variable en el tercer trimestre del embarazo.

La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta .En 1730 gineco describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.

Desde entonces, su manejo clínico es controversial. Durante los siglos XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesárea vaginal.

La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.

De hecho, constituye una de las causas de las denominadas hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Aunque, en alrededor del 25% de los casos no produce síntoma alguno.

Las diferentes variedades de placenta previa se definen según se sitúe el borde inferior de la placenta con respecto al orificio cervical interno, son las siguientes:

2

Placenta previa total: el orificio cervical interno está completamente cubierto por la placenta.

Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio cervical interno.

Placenta previa marginal: La placenta está próxima al orificio cervical interno pero no lo cubre. El margen inferior de la placenta se sitúa cerca del orificio cervical interno y se distancia de él a menos de 5 centímetros.

Placenta previa lateral: cuando se inserta a una distancia del orificio interno, menor a 10 cm sin llegar al mismo.

3

JUSTIFICACIÓN

Se ha reflexionado sobre la trascendencia que cada día adquiere la placenta previa en la población mundial, y cuya tasa de incidencia es de uno por cada doscientos embarazos y en el Ecuador representa una de las principales causas de hospitalización en la segunda mitad del embarazo por hemorragia y compromiso materno perinatal.

Debido al marcado aumento de esta patología, se considera de suma importancia conocer: la etiología, los factores predisponentes y los mecanismos fisiopatológicos de la placenta previa, para poder evitar las complicaciones y mejorar la calidad de vida de las mujeres ecuatorianas y la de sus hijos.

Por lo tanto como cualquier otra entidad nosológica, las autoras, estiman que, al conocer los factores de riesgo, éstos darán la pauta para formular planes y programas estratégicos de prevención y tratamiento de la patología placenta previa para lograr evitar el incremento de la morbi-mortalidad materno fetal.

4

CAPÍTULO I

PROBLEMÁTICA

1.1.- Problema:

¿Cuáles son los principales factores de riesgo que influyen en la prevalencia de placenta previa en pacientes que ingresaron al servicio de patología obstétrica del Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora durante el período enero – diciembre del 2011?

1.2.- Planteamiento del problema

La hemorragia obstétrica por placenta previa es la décima causa de muerte materna en el Ecuador con el 2.4% (INEC, Ecuador- 2009), efecto que se relaciona principalmente con los procedimientos del cuidado obstétrico. Se representa en un 5% de todos los embarazos.

El concepto tradicional de metrorragia del tercer trimestre se ha modificado ampliándose cronológicamente a la segunda mitad de la gestación, por dos factores: la sobrevivencia del prematuro extremo y el uso del ultrasonido que permite el diagnóstico etiológico precoz.

Tiene como causa, alguna anomalía que depende exclusivamente de la gestación y es una de las principales causas de morbi mortalidad materna a nivel mundial, se presenta en 1 de cada 200 embarazos.

La inserción viciosa de la placenta podría deberse a varios factores determinados por la madre, el feto y medio en el que se desarrollan.

5

Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, está el impedimento del parto eutócico ya que dificulta el encajamiento, incrementa las posiciones anómalas y puede causar evolución hacia placenta ácrata con mayor riesgo de histerectomía.

1.3.- Preguntas directrices:

¿Cuáles son las principales causas maternas y ovulares para desarrollar placenta previa?

¿Cuántas pacientes que presentaron diagnóstico de placenta previa en el servicio de patología obstétrica fueron ingresadas durante el año 2011?

¿Cuáles fueron las principales manifestaciones clínicas de placenta previa y cómo se determinó su etiología?

¿En qué edad promedio se presentó con mayor frecuencia la placenta previa?

¿Qué tratamiento se realizó en pacientes con este diagnóstico?

¿En qué condiciones clínicas se les dio al alta a las pacientes post atención del parto con esta patología?

6

1.4.- Objetivos

1.4.1.- Objetivo general

Identificar la prevalencia de placenta previa en pacientes que ingresaron al

servicio de patología obstétrica del Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora.

1.4.2.- Objetivos específicos

Identificar las principales causas maternas y ovulares para la presencia de placenta previa.

Determinar la frecuencia de placenta previa en el servicio de patología obstétrica en el Hospital Gíneco- Obstétrico Isidro Ayora.

Establecer factores etiológicos, sus manifestaciones clínicas y su repercusión en la morbi-mortalidad materno fetal.

Determinar las edades promedios, en las que se presenta con mayor frecuencia la placenta previa.

Definir el tipo de tratamiento que reciben las pacientes con diagnóstico de placenta previa.

Analizar las condiciones clínicas al alta de las pacientes.

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora

2.1.1 Visión

Para el año 2014 somos un hospital de tercer nivel con atención especializada y personalizada en ginecología, obstetricia y neonatología, como parte del sistema de referencia y contra referencia a nivel nacional.

Líderes en calidad de la atención, docencia e investigación. Talento humano comprometido, con competencias sociales y técnicas, que trabajan en equipo para brindar atención integral y trato digno a los/as usuarios/as internos /as y externos/as, con enfoque de derechos.

2.1.2 Misión

Atender oportuna y permanentemente a los/as usuarios/as e internos/as en las especialidades de ginecología, obstetricia y neonatología, precautelando la salud sexual y reproductivas de mujeres y recién nacidos, mediante actividades de promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud; en un ambiente físico y humano digno y adecuado; con equidad, respeto, integridad y en el marco de los derechos.

8

Participar en investigaciones, así como en docencia y formación de talentos humanos con calidad técnico-científica acordes a las necesidades de los/as usuarios/as y del país.

2.1.3 Valores

Los principales valores que destaca al personal de la institución son: ética profesional, responsabilidad, respeto, atención humanizada, trabajo en equipo, actitud positiva, calidad.

2.2 Ubicación

País: Ecuador

Provincia: Pichincha

Cantón: Quito

Parroquia: San Blas,

Dirección: Av. Gran Colombia N14-66 y Luis Sodiro.

Teléfonos: 593-02-2224503 593-02-2542935 (Troncal)

593-02-2234520 (Dirección y telefax)

593-02-2527930 (Sala de Patología Neonatal)

2.3 Fundamentación legal

2.3.1 Leyes

1Ecuador. Asamblea Nacional Constituyente. Constitución Política de la República del Ecuador. Quito: Universal; junio de 1998.

1MSP, HGOIA; 27 agosto 2001. Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud. Organización Panamericana de la Salud, Organización

9

Ecuador. Registro Oficial No. 670. Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Quito: Registro Oficial; septiembre 25 del 2002.

Ecuador. Registro Oficial No. 381. Ley Reformatoria a la Ley de Maternidad Gratuita. Quito: Registro Oficial; agosto 10 de 1998.

Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Fomento y Protección. Registro Oficial No. 814. Ley 101 de Fomento, Apoyo y Protección a la Lactancia Materna. Noviembre 1 de 1995. Quito: MSP; 2000.

2.3.2 Normas

Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud. Materno-Perinatal. Normas y Procedimientos para la Atención de la Salud Reproductiva. Quito: MSP; 1999

Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. Manual Técnico, Operativo, Administrativo y Financiero. Protocolos. Quito: MSP; 2002.

Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud. Coordinación Nacional de Fomento y Protección. Programa de Atención a la Niñez. Normas de Atención a la Niñez. Quito: MSP; 2002.

Ecuador. Consejo Nacional de la Niñez y Adolescencia. Plan Nacional Decenal de Protección Integral a la Niñez y Adolescencia. Quito: CNNA; mayo 2005.

Ecuador. Ministerio de Salud Pública, Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora “Propuesta de Reglamento Organizativo.

2Con Acuerdo Ministerial N- 0000253 del 11 de agosto del 2005, se declara al Plan nacional de la reducción de la Mortalidad materna, como prioridad en la Agenda Pública Nacional.

Con memorando N- SNS- 10-503-2008 del 14 de agosto del 2008, la Dirección de Normalización del Sistema Nacional de Salud, solicita la Mundial de la Salud. Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia – AIEPI-, Componente Neonatal. Ecuador: MSP, OPS/OMS: 2003 2 Componente Normativo Materno Neonatal. Consejo Nacional de Salud CONASA, Quito, agosto 2008

10

elaboración del presente acuerdo Ministerial y la derogatoria del Acuerdo Ministerial N- 0000253 del 11 de agosto del 2005; y EN ejercicio de las atribuciones legales concedidas por los artículos 176y 179 de la constitución política de la república del ecuador y el artículo 17 del régimen jurídico y administrativo de la función ejecutiva.

Acuerda:

Art. 1 Declarar al Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativos que lo integran como política pública prioritaria para el sector de salud.

Art. 2 Aprobar y autorizar la publicación de Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativos de la Norma y protocolos de Salud sexual y reproductiva que lo sustentan:

1.- Normas y Protocolos de Atención Materna.

2.- Normas y Protocolos de Atención Neonatal.

3.- Manual de estándares, Indicadores e Instrumentos para medir la atención materna neonatal.

4.- Guía técnica para la atención del parto culturalmente adecuado.

Art. 3.- Disponer la difusión a nivel nacional de los instrumentos señalados en los artículos precedentes para que sea aplicados obligatoriamente en todas las Unidades Operativas del Sector Salud tanto públicas y privadas.

Art. 6.- de la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir de la fecha de su suscripción sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encargándose a las Direcciones de Gestión Técnica del Sistema Nacional de Salud de Normalización gestión de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pública.

DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO A 20 DE AGOSTO DEL 2008. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR.

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2.4.- Patología obstétrica

Es un Servicio, creado en 1972, con el nombre de “Aislamiento”, y luego en 1978 como “Patología Obstétrica”, se destina para la atención a pacientes que cursan su embarazo, con una patología adicional, brindando atención especializada, eficaz y oportuna.

2.5 Recursos técnicos

Sala F General (cama1- cama30): Pacientes embarazadas que cursan patologías diversas

Sala I: Pacientes embarazadas que cursan con patologías diversas especialmente pacientes de VIH.

Sala H: Pacientes embarazadas con patologías diversas.

Sala G: Pacientes embarazadas de alto riesgo.

Sala 305: Pacientes con patologías sépticas.

Sala 304: Pacientes con enfermedades trasmisibles.

Sala 302: Pacientes de casos especiales.

Quirófano para casos sépticos: Pacientes con patologías gíneco - obstétricas sépticas.

2.6.- Fundamentación teórica

Placenta Previa (PP) se define clásicamente a la placenta localizada en el segmento inferior del útero , la cual puede provocar una obstrucción parcial o total del orificio cervical interno, se identifica luego de la semana 28 de gestación, antes de esta semana se debe esperar el fenómeno de migración placentaria que se produce por el crecimiento uterino.

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Pero una definición actual establece que es la implantación de la placenta en el cuello uterino, la que tendría un mejor sustento fisiopatológico, evolutivo y práctico. Se asocia a riesgo significativo de hemorragia, hospitalización, transfusión, parto prematuro, alta frecuencia de cesárea, y de histerectomía post cesárea.

La mortalidad perinatal (MPN) está aumentada de 3 a 4 veces, dada principalmente por parto prematuro.

2.7.- Epidemiología

Mortalidad materna: La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO en el año 2004) define a la muerte materna, como la muerte de toda mujer sin importar la causa, que se encuentre embarazada o hasta los 42 días siguientes del puerperio.

Por otra parte la Asociación Médica americana, clasifica a la muerte materna en tres categorías:

Muerte materna directa: es la muerte obstétrica propiamente dicha, que ocurre como una complicación del embarazo, parto o puerperio.

Muerte materna indirecta: es la muerte indirectamente obstétrica ligada a una enfermedad ya existente, habiéndose desarrollado o agravado en el curso del embarazo.

Muerte materna sin relación con la gestación.

3Incidencia: Es el número de casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo.

Prevalencia: Es el número de personas que se encuentran enfermas en un determinado momento, por tanto incluye casos nuevos y viejos.

Riesgo: Probabilidad o posibilidad de que ocurra un evento o problema de salud.

Factor de riesgo: Característica física, química, biológica o social, que al ser detectada en un individuo o comunidad, aumenta el riesgo o probabilidad de 3Beaglehole, R. Epidemiologia Básica. OMS/OPS/Universidad de Auckland, Nueva Zelanda 1994.

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que un problema de salud ocurra como “determinante”, con dimensiones y relaciones diferentes en cada caso.

Frecuencia: Es el número de veces que se repite (aparece) el mismo dato estadístico en un conjunto de observaciones de una investigación determinada.

2.8.- Incidencia

4Esta es difícil determinar ya que muchos casos pasan desapercibidos, sobre todo cuando ocurren los abortos en embarazos tempranos. Su incidencia es de 4 a 9 / 1.000 embarazos a nivel mundial. La prevalencia varía de 1 en 100 a 1 en 850 nacidos vivos.

2.9.- Clasificación

La palpación del borde placentario no debe hacerse, ya que aún echa con precaución por un explorador experimentado, puede aumentar la hemorragia y generar un shock.

Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las PP es realizado mediante ultrasonografía rutinaria del segundo trimestre, por vía transvaginal.

Debido a que la placenta previa está implantada de forma inusual en la parte inferior del útero, puede provocar una hemorragia anteparto, grave o repetida. La política tradicional de la atención de pacientes con placenta previa sintomática incluye la estancia hospitalaria prolongada y el parto por cesárea.

5Dada su relevancia, y por no haber una definición clara de sus subtipos, se presenta una propuesta de clasificación ultrasonografía de la inserción

4Ultrasound Gestational weeks for prediction of placenta previa at delivery: evaluation of 8650 cases. (2001), cap. 17 pp. 496-501. 5Pacheco J. Farro A. Elías G. Mortalidad Materna Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Perú, 1999, pp. 30

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placentaria, basada en la relación de la placenta con el cuello uterino, la que tendría utilidad clínica al considerar la experiencia documentada en numerosas publicaciones acerca del tema. Como condición fundamental en la evaluación ultrasonográfica de placenta previa, y debido al incremento en la frecuencia de cesáreas, se revisa el diagnóstico de acretismo placentario. Se establece el manejo de estas anomalías según dicha clasificación.

2.9.1.- 6Tipos de placenta previa

Tipo I, lateral o de inserción baja: La placenta invade el segmento inferior del útero, pero el borde inferior no llega al orificio cervical, se sitúa a más de 3 centímetros del orificio cervical interno, o se logra palpar durante el tacto vaginal. Representa el 36%.

Tipo II, marginales o periféricas: La placenta toca, pero no rebasa, la parte superior del cuello del útero. Con un porcentaje variable, entre el 37% a 50%.

Tipo III u oclusiva parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del cuello del útero. Representa el 33%.

Tipo IV u oclusiva total: La placenta cubre completamente la parte superior del cuello del útero. Representa el 31%.

2.10.- Factores de riesgo

Se describen a continuación los principales factores de riesgo para la presencia de placenta previa:

7Edad materna superior a los 35 años (riesgo relativo 4.7)

6Cabero Luis, Tratado de Ginecología, Obstetricia y medicina de la Reproducción Tomo 1Madrid- España Editorial Médica Panamericana S.A. 2003, pp. 575 7 Steve G. y otros, Obstetricia tomo 1 Madrid - España, Marban libros S.L 2004, pp. 516

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8Multiparidad: la placenta previa se presenta en un 80% de los casos. Su frecuencia va de 1/1.500 en mujeres nulíparas a 1/20 en grandes multíparas.

Gestaciones múltiples.

Anemia.

Periodo intergenésico corto.

Endometritis Crónica.

9Cesáreas: es así que la incidencia de placenta previa aumenta con el número de cesáreas en 1.9%, 15.6% 23.5%, 29.4%, 33.3% y 50% después de 0, 1, 2, 3, 4 y 5 cesáreas anteriores respectivamente (Ustay cols., 2005).

Abortos a repetición o legrados uterinos enérgicos.

Histeroscopía Operatoria.

Cicatriz previa por miomectomía, o cirugía uterina.

Antecedente de placenta previa la tasa recidiva es del 4-8%.

Tumores uterinos, miomas submucosos y pólipos endometriales .Alteraciones funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales residuales localizadas.

Tabaquismo, cocaína, sexo masculino del feto e historia previa de desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta.

Etnia negra u otras minorías étnicas.

10Al analizar los datos del Collaborative Perinatal Project of nacional Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke(2006) sobre más de 55 000 nacimientos en el año 2005, observó que la placenta de las fumadoras presentaba una mayor frecuencia de necrosis e inflamación así como el desprendimiento de placenta y la placenta previa figuran entre las

8Cabero Luis, Tratado de Ginecología- Obstetricia y medicina de la reproducción tomo 1 Madrid- España, Editorial Medica Panamericana S.A 2003, pp.565 9 Pérez Sánchez Alfredo, Obstetricia, Santiago de Chile, Editorial Mediterráneo Ltda. 2011, pp. 815 10 Factores de riesgo, http://www.monografias.com/trabajos62/placenta-previa/placenta-previa2.shtml

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complicaciones más frecuentes del embarazo relacionado con el consumo de tabaco.

2.11.- Etiología

La etiología de la placenta previa no es del todo conocida. Generalmente se admiten dos posibilidades etiológicas: la primera estaría vinculada al propio huevo, la segunda, al terreno sobre el cual se realiza la anidación.

2.12.- Causas ovulares

11El desarrollo precoz de la actividad histolítica del trofoblasto, y los factores intrínsecos ovulares podrían determinar un retraso en su capacidad de implantación y esta sería adquirida por el huevo, un retardo en dicha función podría por la misma razón, ser la causa de la anidación en el segmento inferior del útero. Esto mismo podría suceder cuando actuasen factores extrínsecos, por ejemplo la híper motilidad tubárica que llevaría al huevo demasiado pronto a la cavidad uterina. Podría producirse una fecundación tardía, que sucediera dentro del útero en vez de la trompa y como el huevo fecundado necesita tiempo de desarrollo antes de su implantación esta ocurriría cuando aquel se hubiera desplazado a un punto lejano del habitual en el fondo uterino.

2.13.- Causas endometriales.

12El endometrio es el factor etiológico más importante. Bien por la disminución de la capacidad de fijación del endometrio o bien por las alteraciones endometriales, la placenta sufre anomalías en su ubicación anatómica.

La inserción placentaria es primariamente baja por anomalías endometriales altas, y subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser centrípeto

11 González Merlo, Obstetricia, Quinta edición Barcelona – España, Masson S.A 2006, pp. 530

12 Cabero Luis, Tratado de Ginecología- Obstetricia y medicina de la reproducción tomo 1 Madrid- España, Editorial Medica Panamericana S.A 2003, pp.565, 566

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(placenta previa central), o unidireccional, hacia la zona fúndica mas ricamente vascularizada (placenta previa parcial marginal o lateral).

La inserción inicial estaría en el fondo pero debido a la lesión previa de la zona el crecimiento sería unidireccional, hacia la zona del itsmo.

Se podría explicar la frecuente asociación entre la placenta previa y la paridad ya que gestaciones previas pueden provocar una lesión permanente del endometrio en zonas poco aptas para nuevas placentaciones. Explicaría también la posible asociación de la placenta previa con cicatrices secundarias a intervenciones anteriores, o tumoraciones como miomas submucosos o pólipos endometriales, con endometritis.

2.14.- Etiopatogenia

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar:

Endometrio: De menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor vascularización, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (más delgada) y aún órganos vecinos (acretismo placentario). La inserción placentaria en el segmento inferior permite que actuar como tumor previo.

Musculatura: Menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de la placenta y por supuesto, durante el alumbramiento.

Membranas: En el borde de la placenta son más gruesas y menos elásticas, es allí donde existe mayor frecuencia de ruptura prematura de membranas.

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.

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2.15.- Fisiopatología de la hemorragia

13La hemorragia domina el cuadro clínico de la placenta previa y su producción se ha explicado por distintos mecanismos:

Mecanismo de Jacquemier (año 2010): la placenta y el útero crece armónicamente hasta las 26- 28 semanas: a partir de este momento, el segmento inferior se estira y crece más que la placenta, y la discordancia hace que este se separe.

Mecanismo de Schroeder (León Dumas año 2010): explica la hemorragia producida durante el parto: las contracciones uterinas tiran del segmento inferior y del cuello al tiempo que presionan al contenido uterino hacia abajo: la placenta resbala sobre el segmento inferior desinsertandose, y se produce la hemorragia.

Mecanismo de Pinard (año 1965): explica la hemorragia producida tanto durante el embarazo como durante el parto: las contracciones uterinas (incluso las débiles del embarazo) provocan un aumento de la tensión intra amniótica, como consecuencia de ello, a la altura del lugar de menor resistencia, que es el orificio interno del cuello, se produce estiramiento de la membranas, si estas, están muy próximas a la placenta, son allí muy poco elásticas y tiran de la placenta haciendo que esta se deprenda parcialmente.

Mecanismo de Bartholomew (año 1999): en caso de la placenta previa central, la porción correspondiente a la zona del orificio interno es un área isquémica, a la cual no llegan arteriolas deciduales: se produce allí un vacío y una disminución de la presión sanguínea, y la sangre, en vez de dirigirse hacia el borde marginal de la placenta desciende por entre las vellosidades hacia la zona de menor presión escapando por la cara materna de la placenta.

España

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2.16.- Cuadro clínico

2.16.1.- Durante el embarazo:

Metrorragia: En la placenta previa, la hemorragia genital, se presenta en el 90% de los casos la cual se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño.

El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la semana 36. El promedio de edad estacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es a las 29 semanas, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontáneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario bajo.

El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; hemorragia más dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía.

Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una placenta previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y único episodio, y de gran intensidad.

La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronóstico evolutivo.

En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la metrorragia. A la palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.

La Placenta Previa actúa en la cavidad uterina como tumor previo, por lo que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco, nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentación de vértice, con buen apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia.

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2.16.1.1.- Datos de exploración obstétrica

14 Durante la exploración obstétrica se debe ser muy cuidadosos en la realización de maniobras para no incrementar la posibilidad de hemorragias, no se debe realizar tacto cuando hay antecedente de sangrado vaginal, luego de la ecografía confirmatoria podría realizarse tacto, siempre que se descarte el sangrado por placenta previa. Debemos pensar en otra causa de metrorragia. Tales situaciones favorecen la rotura extemporánea de las membranas, el parto prematuro y la procidencia del cordón.

2.16.1.2.- Síntomas generales

15La posible hipotensión, taquicardia, palidez, etc., dependerá de la intensidad y repetición de las metrorragias. Igual sucede con la afección de los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito.

La fetocardia es normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo sinusoidal en el monitoreo fetal indicaría la situación del feto.

Tacto vaginal: Durante el embarazo está totalmente proscrito. Pero si se llegara a hacer un tacto, por cualquier razón se juzgue necesario, se podrá apreciar detrás o delante del cuello una especie de almohadilla entre el dedo del explorador y la presentación. La exploración intra cervical puede desencadenar una intensa hemorragia o acentuar la ya existente a límites extremadamente peligrosos.

Exploración con especulo o valvas. Permite constatar la procedencia de la metrorragia y descartar lesiones cervicales y vaginales susceptibles de producir metrorragias durante el embarazo y el periodo de dilatación del parto. Sin embargo, algunos autores consideran esta exploración tan traumática como el tacto vaginal.

14 González Merlo, Obstetricia, Quinta edición Barcelona – España, Masson S.A 2006, pp. 533.

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2.16.2.- Durante el parto

16También la metrorragia es el síntoma principal. En la variedad oclusiva, la hemorragia puede volverse rápidamente grave en la inserción baja muy próxima al orificio cervical interno, y en las de inserción marginal, la progresión de la dilatación puede variar la forma anatomo clínica y acentuar el desprendimiento de cotiledones y la posterior perdida hemática. La oxigenación fetal solo se ve afectada en las hemorragias maternas graves con shock hipovolémico subsiguiente. Si el estado fetal se altera considerablemente en el momento de la amniorrresis, debe pensarse en una hemorragia por rotura de vasos previos.

En el tacto vaginal, a los peligros de la hemorragia se suma en estos momentos el de la infección. Sin embargo realizado por manos expertas, puede ayudar, y en algunas ocasiones, indispensable, cuando la pérdida hemorrágica no es importante y la posibilidad de realizar el parto por vía vaginal debe ser considerada. Los desplazamientos de la placenta, con el progreso de la dilatación, desfavorables es unos casos, pueden transformar en otros una variedad oclusiva parcial en una placenta marginal, permitiendo, así el accesos directo a las membranas y su rotura artificial si se opta por este proceder terapéutico.

2.17.- Diagnóstico

2.17.1.- Anamnesis

Esta debe estar enfocada en determinar los factores de riesgo condicionantes de un diagnóstico de placenta previa

Si el estado materno es bueno; solo presentara una anemia proporcional a la intensidad de la hemorragia

16González Merlo, Obstetricia, Quinta edición Barcelona – España, Masson S.A 2006, pp. 534.

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La palpación abdominal muestra datos interesantes; el útero tiene el tamaño correspondiente a la edad gestacional, está blando, no duele al ser explorado, y al auscultar al feto, este está vivo.

Maniobras de Leopold: el feto tiene una situación o presentación anómala (Podálica, transversa, oblicua), y si hay una situación fetal longitudinal (podálico o cefálico), la presentación no estará encajada .Igualmente podrán percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patología.

La exploración (tacto) vaginal o con espéculo esta formalmente contraindicada, de no realizarse en una sala de exploración hospitalaria con todo preparado para poder llevar a cabo transfusiones y una cesárea ya que estas maniobras pueden desencadenar mayor desprendimiento placentario y hemorragia.

La mayor incidencia de sangrado aparece a las 33-34 semanas.

2.18.- Exámenes complementarios

2.18.1.- Ecografía

17Permitirá establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos; ya sea esta trans abdominal y/o trans vaginal pero el diagnóstico final lo determina la ecografía del III trimestre.

2.18.2.- Ultrasonido

Es una prueba de tamizaje que se realiza a toda mujer embarazada en diferentes estadíos de la gestación, para el diagnóstico de varias anomalías del feto y/o la madre en este caso para determinar la presencia de placenta de inserción baja y de placenta previa que se puede determinar su diagnóstico definitivo a partir de las 28 semanas de amenorrea.

17Guillermo Vergara Sagbini, Placenta Previa, (Clínica Maternidad Rafael Calvo C, Octubre 2009),

pp. 9- 17

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2.18.3.- Resonancia Magnética

Son consideradas útiles en el diagnóstico de placenta previa cuando la ecografía abdominal o tras vaginal no han sido satisfactorias.

2.19.- Pruebas de laboratorio

Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas

Recuento de sangre completo

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Fibrinógeno

Plaquetas

Test de Kleihauer - Betke

Test de Apt

2.20.- Diagnóstico diferencial

La placenta previa se puede diferenciar con las siguientes patologías: El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.), abrupto placentae o accidente de Baudelocque: es el proceso de separación parcial o total de la placenta de su lugar de inserción normal que corresponde al fondo uterino, se produce a partir de las 20 semanas de gestación hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto.

Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en esta patología, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el útero (cesárea o miomectomía anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock, útero pequeño, que a veces no se palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial.

Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la placenta previa, la hemorragia es silenciosa, por lo común moderada, de sangre roja sin coágulos, no hay dolor ni aumento de tamaño del útero y no afecta el estado general de la embarazada.

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Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertonía uterina y sin hemorragia.

2.21.- Tratamiento

Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.

El manejo de pilares terapéuticos es:

Asegurar el estado materno.

Asegurar el estado fetal.

Evitar complicaciones.

El manejo médico de la placenta previa sangrante es hospitalario y se valorara:

Intensidad de la hemorragia.

Edad gestacional.

Variedad de placenta previa.

Estado materno y fetal.

Si la paciente no sangra y el diagnóstico ha sido precoz:

Se informara a la paciente de la situación y los riesgos.

Determinar el grupo y factor y tener preparada sangre.

Controlar siempre por ecografías abdominal el cual nos mostrará˸ situación, presentación fetal y peso estimado, no tactos vaginales.

Profilaxis de distress respiratorio con corticoides.

Eventualmente preparar cesárea electiva.

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Si la Hemorragia es de escasa a moderada antes de la semana 34-36:

2.21.1.-Tratamiento expectante:

Reposo absoluto

Exámenes de sangre (Grupo y factor, Hb y hematocrito, coagulación, proteínas totales, fibrinógeno, creatinina)

18Maduración pulmonar fetal fetal con corticoides (Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.

Se administrara tocolíticos (nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día).

No tactos vaginales.

Se tendrá todo dispuesto para una cesárea en caso de que no ceda la hemorragia.

Si la hemorragia cede se continuara con tratamiento expectante.

Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente (independientemente de la semana de gestación). Se practicará cesárea por indicación materna.

Se deberá canalizar vena periférica con abocath 18 e iniciar infusión de cristaloides (Solución salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solución de Hartman, Haemacel) 1.000 cc. a chorro, luego mantener una infusión entre 150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glóbulos rojos empacados.

Registro continuo de la tensión arterial cada 15 – 30 minutos, preferiblemente con monitoreo electrónico.

En los casos de compromiso muy severo se deberá medir la presión venosa central, igualmente permitirá monitorizar la infusión de cristaloides y hemoderivados.

Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se dejará sonda vesical a permanencia.

Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36: 18González G, Placenta Previa, Diagnóstico Prenatal Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 Nº 3 ⁄ 2007 pp. 1-8

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La conducta se orientará al soporte vital y a la interrupción inmediata del embarazo por cesárea, independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de placenta previa.

2.22.- Complicaciones

2.22.1.- Maternas

Choque hipovolémico.

Coagulación intravascular diseminada.

Insuficiencia renal aguda.

Apoplejía útero placentaria (Útero de Couvelaire).

Necrosis hipofisaria postparto (Síndrome de Sheehan).

2.22.2.- Fetales

Hipoxia.

Anemia.

Restricción del crecimiento intrauterino.

Prematuridad.

Malformaciones congénitas.

2.23.- Conducta durante el embarazo

Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo. En los casos de hemorragia masiva y persistente, se realizará de inmediato la operación cesárea. En los demás casos las medidas serán las siguientes:

Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio (beta adrenérgicos).

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Valoración de la pérdida sanguínea.

Constatación de la vitalidad y estado fetal.

Localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su inserción anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.

Administración de corticoides, para acelerar la madurez fetal.

Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón de ser y ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.

En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso será analizado individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el otro la intensidad de la hemorragia, así como la variedad anatómica de la placenta.

2.24.- Conducta durante el parto

La cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos:

Variedad oclusiva total o parcial.

Intensa hemorragia de comienzo.

Pacientes con mal estado general (shock o preshock).

2.25.- Pronóstico

2.25.1.- Pronóstico materno

Desde el punto de vista materno, agravan la morbimortalidad, la hemorragia (60-65%), la infección (30-35%) y los accidentes tromboembólicos (4-6%).El pronóstico en parte dependerá de la variedad anatomoclínica, de la intensidad y al frecuencia de las pérdidas hemorrágicas y de la precocidad y eficacia del tratamiento establecido.

28

2.25.2.- Pronóstico fetal

Las causas más habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-80%), la anoxia, la anemia, los traumatismos obstétricos y las malformaciones.

En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que es más frecuente el retraso de crecimiento intrauterino, lo que implica un incremento de los recién nacidos de bajo peso.

2.26.- Trastornos asociados

Placenta ácreta (15.25% de los pacientes), increta o percreta y prematuridad.

Las placentas, tanto ácreta como increta y más aún la percreta, dan lugar a un sin fin de complicaciones.

La placenta ácreta con frecuencia se asocia a placenta previa, lo que constituye una gran dificultad, pudiendo dar graves hemorragias.

2.27.- Conducta en el Centro Obstétrico del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora

Una vez establecido el diagnóstico de placenta previa, se deberán realizar las siguientes acciones:

Cateterizar la vena con catlón 18.

Administración de Dextrosa al 5% en solución salina.

Tipificación de sangre y solicitar sangre al banco, si es necesario.

Exámenes de sangre: hemoglobina, hematocrito, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación: (TT) tiempo de trombina, (TTP) tiempo de protrombina.

Reconocimiento del tipo de placenta mediante ecografía.

Preparar equipo quirúrgico y quirófano listo.

Informar al servicio de pediatría.

29

Seguir el protocolo establecido por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

2.28.- 19Protocolo de atención preparto de hemorragias de la segunda mitad del embarazo, placenta previa, DPPNI y ruptura uterina.

(Muchos de los pasos/ tareas deben realizarse simultáneamente).

1. Realice o complete la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.

2. Evaluación clínica de la embarazada que incluye nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado.

3. Evaluación obstétrica de la embarazada que incluye altura de fondo uterino, actividad y tono uterino, maniobras de Leopold y FCF.

4. NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO. Si dispone de quirófano verifique con espéculo vaginal es sangrado genital y los cambios en el cuello uterino.

5. Identificación o sospecha de DPPNI, placenta previa o rotura uterina.

6. Tranquilizar a la paciente e informar de los pasos a seguir.

7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los familiares.

8. Brinde apoyo emocional continuo.

9. Canalice dos vías periféricas con catlón 16-18. Tome muestras de sangre para las pruebas necesarias antes de la administración de líquidos intravenosos y/o medicación.

10. Maneje el shock hipovolémico si aplica.

11. Registre la existencia en la historia clínica perinatal de exámenes de laboratorio: biometría hemática, TP, TTP, plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV, con consentimiento informado.

19 Wilfrido León V, Eduardo Yépez G, Marie Belén Nieto C, Norma y Protocolo Materno MSP (Quito – Ecuador 2008), pp. 143.

30

12. Solicitar aquellos exámenes que no constan en la historia clínica perinatal.

13. Con el diagnostico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables. Envié con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello del responsable, junto con el carnet perinatal.

14. Solicitar derivados sanguíneos (concentrado de glóbulos rojos y plasma fresco congelado), si Hb<7g/dl o condición hemodinámica es inestable.

15. Si dispone de ecografía abdominal o vaginal verifique la posición de la placenta y la vitalidad fetal.

16. TRATAMIENTO ESPECTANTE SOLO EN AQUELLOS CASOS QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

El sangrado es leve.

El bienestar materno y fetal está asegurado.

El embarazo es <34 semanas.

Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.

Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pre termino según protocolo de amenaza de parto pretérmino.

Maduración pulmonar si el embarazo es mayor a 24 semanas y menor de 34 semanas según protocolo de amenaza de parto pretérmino.

17. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO POR PARTO EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

Embarazo > 34 semanas.

Sangrado escaso o nulo.

Condiciones maternas estables.

Condiciones cervicales favorables para parto vaginal.

Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal.

Producto muerto con condiciones maternas estables.

31

DPPNI GII/III con producto muerto.

Placenta previa lateral o marginal con presentación cefálica que no presenta sangrado.

Seguir protocolo de parto normal.

18. FINALIZACIÓN QUIRÚRGICA POR CESÁREA O LAPAROTOMÍA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.

Sangrado moderado o severo que no se controla independientemente de la edad gestacional.

Condiciones maternas inestables.

Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal.

Rotura uterina completa o incompleta.

Placenta previa oclusiva total o parcial.

DPPNI GII/III con producto vivo.

Compromiso del bienestar fetal.

Seguir protocolo de atención de cesárea.

19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o pre cesárea que justifiquen su intervención.

20. Comunique a neonatología y anestesiología.

21. Continúe según protocolo de ATENCIÓN PREQUIRÚRGICA Y QUIRÚRGICA DE CESÁREA/ LAPAROTOMÍA con incisión laparotómica media supra púbica para los casos de hemorragia severa.

Extracción de placenta y producto, mas.

Histerorrafia si la(s) lesión(es) no es extensa, ni afecta al parametrio.

Considerar la esterilización tubárica según paridad o

Histerectomía si ruptura es irreparable, o la condición materna es inestable por sangrado incontrolable.

32

22. Manténgase alerta a los signos de gravedad se la llegada de la paciente es tardía o el tratamiento no es oportuno. Se pueden presentar complicaciones como:

Muerte fetal.

Trastornos de la coagulación hasta CID.

Insuficiencia renal.

Histerectomía por apoplejía uterina.

Shock hipovolémico y muerte materna.

2.29.- 20Compromiso del bienestar fetal

2.29.1.- Bienestar fetal

Estado de homeostasis fetal que se traduce clínicamente en presencia de movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y bioquímicamente en pH de cuero cabelludo >7.10.

No existe un solo medio diagnostico lo suficientemente efectivo como para evitar o predecir con certeza absoluta la falta de bienestar fetal.

2.29.2.- Compromiso del bienestar fetal

Sospecha o confirmación del estado metabólico basal del feto.

Disminución del intercambio materno fetal de oxigeno que se expresa con disminución de movimientos fetales, alteración de la FCF y acidosis fetal.

Si es severo puede llegar a la muerte fetal.

2.29.3.- Compromiso agudo del bienestar fetal

Compromiso permanente o transitorio del bienestar fetal que se evidencia durante el trabajo de parto.

20 León Wilfrido , Yépez Eduardo y otros, Norma y Protocolo Materno MSP Quito – Ecuador 2008, pp. 193.

33

Bioquímicamente se traduce en hipoxia, hipercapnia y acidosis, manifestándose clínicamente con alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).

2.29.4.- Compromiso crónico del bienestar fetal

Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta antes de la labor de parto. Existe una reducción del flujo materno fetal de oxígeno y nutrientes a través de la placenta generando deficiencias que llevan a la restricción del crecimiento fetal.

2.29.5.- Sufrimiento fetal

Término inespecífico e inadecuado utilizado para designar un riesgo de pérdida o compromiso de bienestar fetal.

No describe de manera adecuada los acontecimientos fetales y hace referencia a un daño que no siempre está presente. NO SE LO DEBE USAR.

La denominación propuesta designa con más certeza un estado fetal en la que no se puede asegurar su bienestar, pero se sospecha su compromiso (ACOG-SEGO-E)

2.30.- TABLA A: CODIFICACIÓN CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima revisión)

O 44 Placenta previa.

O 44 0 Placenta previa con especificación de que no hubo hemorragia. (Implantación baja especificada como sin hemorragia).

O 44 1 Placenta previa con hemorragia (marginal, parcial, total).

O 46 Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte.

O 46.8 Otras hemorragias anteparto.

O 46.9 Hemorragia anteparto, no especificada.

34

2.31.- TABLA B: CODIFICACIÓN CIAP 2 (Clasificación Internacional de Atención Primaria)

W 03 Hemorragia antes del parto.

W 84 Embarazo de alto riesgo.

W 99 Otros problemas/ enfermedades del embarazo/ parto.

35

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA

3.- Diseño de la investigación

3.1.- Tipo de diseño:

No experimental: No se manipularon las variables, se observaron los fenómenos tal como se dieron en el contexto para analizarlos.

Longitudinal: el cual recolecta datos a través del tiempo.

3.2.- Método:

Descriptivo: Tiene la finalidad de recoger y analizar información con fines exploratorios y nos da la oportunidad de identificar características comunes entre muchos casos y de describir patrones de variabilidad entre ellos.

Retrospectivo: Se registra la información sobre los hechos ocurridos con anterioridad.

Inductivo: Este método sirve para entender la problemática de Placenta Previa de una manera general y así llegar a determinar las particularidades del problema.

Estadístico: A fin de establecer porcentajes y determinar cuantitativamente las diferentes causas del problema.

36

3.3.- Lugar de la investigación:

El estudio se realizó en la provincia de Pichincha, cantón Quito, en el Hospital Gineco – Obstétrico “Isidro Ayora”, en el servicio de patología obstétrica y de estadística, donde reposa la documentación concerniente.

El Hospital Gineco – Obstétrico “Isidro Ayora” es una entidad del sistema de Servicios de Salud del Ministerio de Salud pública del Ecuador, que tiene como finalidad brindar atención de tercer nivel en ginecología, obstetricia y neonatología, las 24 horas del día los 365 días del año. En el área de patología obstétrica, se atiende a gestantes que presentan alguna patología que complica su embarazo, parto y puerperio.

3.4.- Universo y Muestra

3.4.1 Universo de estudio

La población de estudio se constituyó por 252 gestantes que ingresaron al servicio de patología obstétrica en el período enero – diciembre del 2011.

3.4.2 Muestra

El tamaño de la muestra fue de 50 gestantes que ingresaron al servicio de patología obstétrica del Hospital Gineco – Obstétrico “Isidro Ayora” con el diagnóstico de Placenta Previa.

3.5.- Técnicas e Instrumento

4.5.1.-Técnica

Utilización de la información disponible: se realizó mediante la revisión de las historias clínicas de las gestantes que ingresaron al servicio de patología obstétrica. Para proceder analizar la prevalencia y factores de riesgo de placenta previa.

37

3.5.2.- Instrumento

Los datos se obtuvieron mediante la revisión de historias clínicas, y del formulario 005 (hoja de evolución) perteneciente al Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Toda esta información se procesó por medios automatizados y se representa en porcentaje, se analizaron los resultados y se confeccionó cuadros y gráficos para su mejor compresión.

3.6.- Período de la investigación

En el estudio que se realizó, se tomó datos estadísticos correspondientes al período comprendido entre enero a diciembre del año 2011.

3.7.- Recursos empleados

3.7.1.- Recursos Humanos:

Asesora del Plan de Investigación: Obst. Elena Mena MSc. Docente de la Escuela de Obstetricia de la Universidad Central del Ecuador.

Tutor delegado del HGOIA: Dr. Fernando Rueda, médico tratante del servicio de patología obstétrica.

Investigadoras: Gabriela Alexandra Peña Mena, Gioconda Germania Salazar Alcívar, Zully María Zambrano Tinoco. Internas Rotativas de la Carrera de Obstetricia.

Sujetos de Investigación: Historias clínicas de las pacientes que ingresaron al servicio de patología obstétrica del HGOIA con el diagnóstico de Placenta Previa durante el año 2011.

3.7.2.- Recursos Materiales

• Historias clínicas.

38

• Cuaderno de registro.

• Esferográficos.

• Computadora y software.

• Calculadora.

• Bases bibliográficas.

• Impresora.

• Papel blanco A4 tamaño INEN.

• CDs.

• Flash memory.

• Folder y otros suministros.

3.7.3.- Recursos financieros:

Materiales y suministros 100 USD

Copias 50 USD

Libros de consulta 200 USD

Transporte 200 USD

Computador / Internet 150 USD

TOTAL APROXIMADO 700 dólares americanos.

39

3.8.- Identificación de indicadores

3.8.1.- Variable independiente

Placenta Previa

3.8.2.- Variable dependiente

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo y durante la terminación del mismo.

3.8.3.- Variable interviniente

Edad

Estado civil

Ocupación

Inicio de vida sexual

Compañeros sexuales

Paridad

Control prenatal

Tipo de inserción placentaria

Sexo del recién nacido

40

3.8.4.- Operacionalización de las variables

VARIABLE INDEPENDIENTE

DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

Placenta Previa Inserción anómala de la placenta que puede obstruir o no el OCI

Marginal Anterior

Marginal Posterior

Oclusiva Parcial

Oclusiva Total

Marginal Anterior

Marginal Posterior

Oclusiva Parcial

Oclusiva Total

VARIABLE DEPENDIENTE


Hemorragia de la segunda mitad del embarazo y terminación del mismo.

Pérdida sanguínea por rotura de vasos sanguíneos asociado a alguna patología

500cc – 999cc

1000cc –1499cc

1500cc –1999cc

Mayor de 2000cc

500cc – 999cc

1000cc –1499cc

1500cc –1999cc

Mayor de 2000cc

41

VARIABLE INTERVINIENTE


Edad Tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta la fecha actual.

Menor de 20 años De 21 a 30 años De 31 a 40 años Mayor de 41 años

Menor de 20 años De 21 a 30 años De 31 a 40 años Mayor de 41 años

Ocupación Trabajo al que dedica ciertas horas diarias y del cual recibe o no remuneración.

QQDD

Comerciante

Costurera

Otras

QQDD

Comerciante

Costurera

Otras

Etnia Grupo de personas que pertenecen a la misma raza y que comparten la misma lengua y cultura.

Mestiza

Negra

Indígena

Mestiza

Negra

Indígena

Procedencia Origen, principio de donde nace una persona.

Quito – Sierra

Guayaquil - Costa

Oriente

Quito – Sierra

Guayaquil - Costa

Oriente

42

EG que ingresa al HGOIA

Semanas de embarazo contadas desde el primer día de última menstruación normal, a la fecha que ingresar al hospital.

Menor de 28 semanas

28 - 34 semanas

34 - 37 semanas

Mayor de 37 semanas

Menor de 28 semanas

28 - 34 semanas

34 - 37 semanas

Mayor de 37 semanas

Control Prenatal Visitas al obstetra/triz o médico para controlar el embarazo

Completo

Incompleto

Nulo

1 - 3

4 – 6

7 - 9

Más de 9

EG de finalización del embarazo

Semanas de embarazo al someterse a la cesárea.

Menor de 28 semanas

28 - 34 semanas

34 - 37 semanas

Mayor de 37 semanas

Menor de 28 semanas

28 - 34 semanas

34 - 37 semanas

Mayor de 37 semanas

Número de Número de Primigesta Primigesta

43

gestas embarazos anteriores al actual

Multigesta

Multigesta

Inicio de vida sexual

Edad cronológica a la primera relación sexual

Menor de 15 años

Entre 16 y 20 años

Entre 21 y 25 años

Mayor de 26 años

Menor de 15 años

Entre 16 y 20 años

Entre 21 y 25 años

Mayor de 26 años

Compañeros sexuales

Personas con quienes ha llegado al coito

Número de parejas sexuales

1 – 2

3 – 4

5 o más

Paridad Clasificación de una mujer por el número de hijos nacidos vivos y fetos muertos de más de 28 semanas

Número de hijos vivos y fallecidos

1- 3

4 - 6

7 o más

Patologías Sobreañadidas

Enfermedades que aparecieron en la gestación actual

Anemia

Pre eclampsia

Anemia

Pre eclampsia

44

Diabetes

Gestacional

Otros

Diabetes

Gestacional

Otros

Sexo del Recién Nacido

Características externas de los genitales del Recién Nacido

Masculino

Femenino

Masculino

Femenino

Maduración Pulmonar

Aplicación de corticoides para la maduración pulmonar del feto.

Completa

Incompleta

Ninguna

Completa

Incompleta

Ninguna

Complicaciones Complicaciones asociadas a la cesárea por diagnóstico de placenta previa.

Acretismo mas Histerectomía

Shock

Otros

Acretismo mas Histerectomía

Shock

Otros

45

CAPÍTULO IV

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DE RESULTADOS

4.1.- Representación gráfica de los resultados de acuerdo a las variables.

46

Tabla 1.- Edad de las pacientes que presentaron placenta previa.

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

Menores de 20 años 3 6%

Entre 20 a 30 años 17 34%

Entre 31 a 40 años 20 40%

Mayores de 41 años 10 20%

Total 50 100%

Gráfico 1.- Edad de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

La edad más frecuente en la que las gestantes presentaron diagnóstico de placenta previa fue de 31 a 40 años que representa el 40% del estudio.

6%

34%

40%

20%

EDAD

Menores de 20 años

Entre 21 a 30 años

Entre 31 a 40 años

Mayores de 41 años

47

Tabla 2.- Etnia de las pacientes que presentaron placenta previa.

ETNIA FRECUENCIA PORCENTAJE

Mestiza 41 82%

Indígena 3 6%

Negra 6 12%

Total 50 100%

Gráfico 2.- Etnia de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

La etnia más frecuente de las gestantes que se presentaron placenta previa es la mestiza que representa el 82% del total de pacientes, tomando en cuenta que el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora se encuentra ubicado en la región Sierra y la mayor parte de habitantes son migrantes de todo el país y la etnia con la que se identifican es la mestiza, sin embargo la etnia negra representa el 12 % del total.

82%

6%

12%

ETNIA

Mestiza

Indígena

Negra

48

Tabla 3.- Ocupación de las pacientes que presentaron placenta previa.

OCUPACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE

QQDD 33 66%

Comerciante 5 10%

Costurera 5 10%

Otros 7 14%

Total 50 100%

Gráfico 3.- Ocupación de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

En las gestantes que presentaron placenta previa, el 66% corresponde a aquellas que se dedican a los quehaceres domésticos (amas de casa), con menor prevalencia en pacientes que realizan actividades fuera del hogar.

66%

10%

10%

14%

OCUPACIÓN

QQDD

Comerciante

Costurera

Otros

49

Tabla 4.- Procedencia de las pacientes que presentaron placenta previa.

LUGAR DE PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE

Sierra 32 64%

Costa 5 10%

Oriente 5 10%

Total 50 100%

Gráfico 4.- Procedencia de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

Se observa que la procedencia de las gestantes que presentaron placenta previa más frecuente es de Quito, perteneciente a la región Sierra que representa el 64% del total de pacientes, tomando en cuenta las mismas consideraciones de la etnia.

80%

10%

10%

PROCEDENCIA

Sierra

Costa

Oriente

50

Tabla 5.- Inicio de vida sexual activa de las pacientes que presentaron placenta previa.

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA

FRECUENCIA PORCENTAJE

Menor de 15 años 8 16%

Entre 16 y 20 años 34 68%

Entre 21 y 26 años 6 12%

Mayor de 26 años 2 4%

Total 50 100%

Gráfico 5.- Inicio de vida sexual activa de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El inicio de vida sexual activa de las gestantes con diagnóstico de placenta previa fue de 16 a 20 años que representa el 68% del total de pacientes.

16%

68%

12%

4%

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA

Menor de 15 años

Entre 16 y 20 años

Entre 21 y 26 años

Mayor de 26 años

51

Tabla 6.- Número de compañeros sexuales de las pacientes que presentaron placenta previa.

COMPAÑEROS SEXUALES


De 1 a 2 40 80%

De 3 a 4 8 16%

Mayor de 5 2 4%

Total 50 100%

Gráfico 6.- Número de compañeros sexuales de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El número de compañeros sexuales de las gestantes con placenta previa fue de 1 a 2 que representa el 80% del total de pacientes.

80%

16%

4%

COMPAÑEROS SEXUALES

De 1 a 2

De 3 a 4

Mayor de 5

52

Tabla 7.- Paridad de las pacientes que presentaron placenta previa.

PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

Primigesta 6 12%

Multigesta 44 88%

Total 50 100%

Gráfico 7.- Paridad de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

Las pacientes multigestas son las que con mayor frecuencia presentan placenta previa, representando el 88% del total, aquí se toma en cuenta partos, abortos y cesáreas previas.

12%

88%

PARIDAD

Primigesta

Multigesta

53

Tabla 8.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron placenta previa.

NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES


De 1 a 3 4 8%

De 4 a 6 29 29%

De 7 a 9 15 30%

Más de 9 2 4%

Total 50 100%

Gráfico 8.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El número de controles prenatales de las gestantes que presentaron un diagnóstico de placenta previa más prevalente fue de 4 a 6 controles prenatales que representa 58% del total de pacientes.

8%

58%

30%

4%

NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES

De 1 a 3

De 4 a 6

De 7 a 9

Mas de 9

54

Tabla 9.- Edad gestacional con la que ingresan las pacientes que presentaron placenta previa al HGOIA.

EDAD GESTACIONAL QUE INGRESA AL HGOIA


Menor de 28 semanas 6 12%

Entre 28 y 34 semanas 22 44%


Mayor de 37 semanas 6 12%

Total 50 100%

Gráfico 9.- Edad gestacional con la que ingresan las pacientes que presentaron placenta previa al HGOIA.

Interpretación:

La edad gestacional más frecuente en la que las gestantes ingresaron al servicio de Patología Obstétrica por presentar un diagnóstico de placenta previa fue de 28 a 34 semanas de gestación que representa el 44% del total de pacientes, dando la oportunidad de administrar la maduración pulmonar que requieren los fetos antes de estar preparados para la vida extra uterina.

12%

44%

32%

12%

EDAD GESTACIONAL QUE INGRESA AL HGOIA

Menor de 28 semanas

Entre 28 y 34 semanas


Mayor de 37 semanas

55

Tabla 10.- Tipo de inserción placentaria de las pacientes que presentaron placenta previa.

TIPO DE INSERCIÓN PLACENTARIA FRECUENCIA PORCENTAJE

Marginal anterior 14 28%

Marginal posterior 5 10%

Oclusiva parcial 10 20%

Oclusiva total 21 42%

Total 50 100%

Gráfico 10.- Tipo de inserción placentaria de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El tipo de inserción placentaria más frecuente es oclusiva total que representa el 42% del total de pacientes, lo que nos indica que existe mayor riesgo de histerectomía debido al acretismo placentario que se puede dar en estos casos y que es muy frecuente.

28%

10%

20%

42%

TIPO DE INSERCIÓN PLACENTARIA

Marginal anterior

Marginal posterior

Oclusiva parcial

Oclusiva total

56

Tabla 11.- Volumen de sangrado de las pacientes que presentaron placenta previa.

VOLUMEN DE SANGRADO FRECUENCIA PORCENTAJE

Entre 500cc y 999cc 40 80%

Entre 1000cc y 1499cc 5 10%

Entre 1500cc y 1999cc 3 6%

Mayor de 2000cc 2 4%

Total 50 100%

Gráfico 11.- Volumen de sangrado de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El volumen de pérdida sanguínea en las gestantes que presentaron la patología de placenta previa, es prevalente de 500 a 999 cc que representa el 80% del total de pacientes y en menor prevalencia los casos que excedieron de 1500 cc con el 10% del total.

80%

10%

6%

4%

VOLUMEN DE SANGRADO

Entre 500cc y 999cc

Entre 1000cc y 1499cc

Entre 1500cc y 1999cc

Mayor de 2000cc

57

Tabla 12.- Edad gestacional de finalización de embarazo en las pacientes que presentaron placenta previa.

EDAD GESTACIONAL DE FINALIZACIÓN DE EMBARAZO FRECUENCIA

PORCENTAJE

Menor de 28 semanas 4 8%



Mayor de 37 semanas 10 20%

Total 50 100%

Gráfico 12.- Edad gestacional de finalización de embarazo en las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

Como se observa en el gráfico la edad gestacional más frecuente para la finalización del embarazo por presentar diagnóstico de placenta previa fue de 34 a 37 semanas de gestación que representa el 46% del total de pacientes, y sólo el 20% sobrepasó las 37 semanas de edad gestacional.

8%

26%

46%

20%

EDAD GESTACIONAL DE FINALIZACIÓN DE EMBARAZO

Menor de 28 semanas



Mayor de 37 semanas

58

Tabla 13.- Vía de terminación del embarazo en las pacientes que presentaron placenta previa.

VÍA DE TERMINACIÓN DEL EMBARAZO


Cesárea 50 100% Parto vaginal 0 0% TOTAL 50 100%

Gráfico 13.- Vía de terminación del embarazo en las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

El 100% de los casos se realizó cesárea como vía de terminación del embarazo.

100%

0%

VÍA DE TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Cesárea

parto vaginal

59

Tabla 14.- Maduración pulmonar fetal de las pacientes que presentaron placenta previa.

MADURACIÓN PULMONAR


Completa 23 46%

Incompleta 2 4%

Ninguna 25 50%

Total 50 100%

Gráfico 14.- Maduración pulmonar fetal de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

La maduración pulmonar del feto no se realizó en el 50% del total de gestantes que presentaron placenta previa, el 4% fue incompleta y el 46% recibió la maduración pulmonar necesaria.

46%

4%

50%

MADURACIÓN PULMONAR

Completa

Incompleta

Ninguna

60

Tabla 15.- Sexo del recién nacido de las pacientes que presentaron placenta previa.

SEXO DEL RN FRECUENCIA PORCENTAJE

Masculino 22 44%

Femenino 28 56%

Total 50 100%

Gráfico 15.- Sexo del recién nacido de las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

Los recién nacidos de sexo femenino representan el 56% del total de nacimientos de madres con diagnóstico de placenta previa.

44%

56%

SEXO DEL RN

Masculino

Femenino

61

Tabla 16.- Patologías sobreañadidas en las pacientes que presentaron placenta previa.

PATOLOGÍAS SOBREAÑADIDAS


Anemia 15 30%

Diabetes Gestacional 9 18%

Preeclampsia 8 16%

Ninguna 18 36%

Total 50 100%

Gráfico 16.- Patologías sobreañadidas en las pacientes que presentaron placenta previa.

Interpretación:

La patología sobreañadida que con mayor frecuencia se presenta en el embarazo con diagnóstico de placenta previa es la anemia que representa el 30% del total de casos, sin embargo la mayoría de las gestantes con placenta previa no presentan ninguna patología sobreañadida al embarazo esto representa el 36% de la población total de estudio.

30%

18%

16%

36%

PATOLOGÍAS SOBREAÑADIDAS

Anemia

Diabetes Gestacional

Preeclampsia

Ninguna

62

Tabla 17.- Complicaciones que presentaron las pacientes con diagnóstico placenta previa.

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

Histerectomía 22 44%

Shock 2 4%

Apendicetomía 1 2%

Ninguno 25 50%

TOTAL 50 100%

Gráfico 17.- Complicaciones que presentaron las pacientes con diagnóstico placenta previa.

Interpretación: La complicación más frecuente de las gestantes que presentaron placenta previa fue la histerectomía que se realizó al 44% de pacientes, por atonía uterina y/o acretismo placentario asociado a la patología, sin embargo no hubo ninguna complicación en el 50% del total de pacientes.

44%

4%

2%

50%

COMPLICACIONES

Histerectomía

Shock

Apendicectomía

Ninguno

63

4.2.- Tabla 18: Prevalencia de factores de riesgo.

FACTOR DE RIESGO FRECUENCIA PREVALENCIA

Edad maternal mayor de 35 años

20 40%

Multiparidad 44 88%

Etnia Negra 6 12%

Gráfico 18.- Prevalencia de factores de riesgo.

Interpretación:

Del grupo de estudio el 88% de pacientes tuvo por lo menos un parto anterior al actual, considerando así a la multiparidad como principal factor de riesgo de Placenta Previa, seguido de la edad materna mayor de 35 años,(madres añosas) con el 40 % de prevalencia y la Etnia Negra representa el 12 %.

PORCENTAJE0%

20%

40%

60%

80%

100%

Edad maternamayor a 35

años

Multiparidad Etnia Negra

PORCENTAJE DE FACTORES DE RIESGO

PORCENTAJE

64

CONCLUSIONES

El 1.3 % de las cesáreas efectuadas en el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora, se las realizaron a pacientes que presentaron un diagnóstico de placenta previa en el período comprendido de Enero a Diciembre del 2011.

La placenta previa representa el 0.5 % del total de partos realizados en el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora en el período comprendido de Enero a Diciembre del 2011.

La prevalencia de la placenta previa en el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero – Diciembre del 2011 es del 5/1000 partos que corresponde a un 5%.

El principal factor de riesgo es la multiparidad que representa el 40%.Las madres añosas representan un factor de riesgo importante para la aparición de placenta previa independientemente de la paridad. Las pacientes de etnia negra representan el 12%.

El sangrado de placenta previa causa anemia durante el tercer trimestre de embarazo al 30% de las gestantes. El 46% de las cesáreas se realizaron entre las 34 a 37 semanas de EG.

La placenta previa oclusiva total se dio en el 42%de los casos siendo la más común y la que conlleva a histerectomía en el 44% por atonía uterina y acretismo placentario.

Durante el año 2011 ninguna paciente falleció por Placenta Previa.

La Placenta Previa constituye una causa importante de morbilidad materna neonatal que debe tener seguimiento y tratamiento oportuno.

65

RECOMENDACIONES

Fomentar la asistencia al control prenatal en cada unidad de salud a las mujeres embarazadas, con la finalidad de detectar de forma temprana patologías y evitar las complicaciones materno perinatales.

Si dentro de los principales factores de riesgo para presentar placenta previa están la multiparidad y la edad materna mayor de 35 años, es necesario desarrollar medidas preventivas a nivel de atención primaria de salud (APS), para concientizar a las usuarias.

Establecer un adecuado nivel de referencia y contra referencia en los niveles de salud con el fin de asegurar una atención oportuna y adecuada para esta patología.

Aportar los recursos necesarios tanto de infraestructura como de insumos para mejorar los servicios de salud, con la finalidad de dar una atención de calidad y emergente si se presentara una paciente con esta patología.

Modernización de la unidad de cuidados intensivos maternos (UCIM) en los hospitales de tercer nivel para garantizar una atención eficaz a las usuarias que lo requieran.

Realizar programas informativos sobre los riesgos de embarazo en mujeres añosas e incentivar el uso de métodos anticonceptivos temporales y la esterilización definitiva sobre todo en gran multíparas y con ello concientizar sobre la morbi mortalidad materna neonatal.

66

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REFERENCIAS TANGIBLES:

1. Arias, F. (1997) Hemorragias del tercer trimestre Guía práctica del embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid España Harcourt Brace; 3ª edición. pp. 163-84.

2. Burrow, G. (2001) Complicaciones médicas durante el embarazo. 5ª ed. Buenos Aires Argentina, editorial Panamericana, pp. 1-27.

3. Cabero Roura, Luis. (2003) Tratado de Ginecología- Obstetricia y medicina de la reproducción tomo 1 Madrid- España, Editorial Medica Panamericana, pp.565.

4. Cobo E.; Pérez Sánchez, A.; Donoso Siña, E. (1992) Metrorragias de la segunda mitad de la gestación. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Placenta previa. Chile: Mediterráneo Editores; Obstetricia 2ª ed. pp. 525-34.

5. Componente Normativo Materno Neonatal. Consejo Nacional de Salud CONASA, (2008) Quito, Ecuador.

6. Devesa R. (2000) Estudio ecográfico de las anomalías de la placenta, Barcelona España Editorial Masson; pp. 67-96

7. González & Merlo, (2006). Capítulo 33: Placenta previa. Obstetricia. Elsevier España.

8. Iglesia, M. (2000) Placenta previa. Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid, España.

9. Moya, W. (2001) Reseña del Servicio de Patología Obstétrica. Revista Médico Científica HGOIA. Quito, Ecuador.

10. Pérez, A. (2011) Obstetricia, Santiago de Chile, Chile Editorial Mediterráneo, pp. 815

11. Revista chilena de Obstetricia y Ginecología (2012). Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Santiago– Chile.

12. Williams (2004) Obstetricia. Buenos Aires Argentina, Editorial Médica Panamericana; pp.693-727.

13. – Schwarcz, R. Duverges, C. ; Díaz A,; Fescina R. 1995 Obstetricia. Buenos Aires, Argentina; editorial El Ateneo; pp. 192-200.

67

REFERENCIAS VIRTUALES:

1.- Biblioteca de Salud Sexual y Reproductiva de la OMS

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/nocom/es/

[consulta 20 de julio 2012]

2.- Factores de riesgo

http://www.monografias.com/trabajos62/placentaprevia/ placenta-previa

[consulta 16 de julio 2012]

3.- Fundación universitaria San Martín

http://es.scribd.com/doc/67402588/Placenta-Previa [consulta 4 de junio 2012]

4.- Manejo actual de acretismo placentario

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/c

urso2013_mmf_02_manejo_actual_del_acretismo_placentario.pdf [consulta

14 de abril 2012]

5.- Maternidad Rafael Calvo

http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_PLACEN

TA_PREVIA.pdf [consulta 17 de mayo 2012]

6.- Placenta Previa Fisiología y Patología

http://books.google.es/books/about/La_placenta_Fisiolog%C3%ADa_y_patol

og%C3%ADa.html?hl=es&id=OYCa1Jq4BuYC [consulta 26 de julio 2012]

7.- Protocolos S.E.G.O. Sociedad Española de Gíneco Obstetricia.

Placenta Previa y Acretismo placentario. 2004.

http://www.sego.es [consulta 22 de mayo 2012]

8. - Slide share placenta previa

http://www.slideshare.net/safoelc/placenta-previa-9734145 [consulta 27 de

junio 2012]

9.- Revista Chilena de Ginecología y Obstetricia

http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/casos_clinicos.html [consulta 25 de

julio 2012]

68

CAPÍTULO V

ANEXOS

5.1. Tabla 19: Índice de Siglas

ACOG: Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

AMEU: Aspiración Manual Endo Uterina

APP: Amenaza de parto pretérmino.

CIAP-2: Clasificación Internacional de la Atención Primaria

CID: Coagulación Intravascular Diseminada

CIE -10: Clasificación Internacional de Enfermedades Decima Revisión

CLAP: Centro Latinoamericano de Perinatología

DCP: Desproporción céfalo pélvica.

DPPNI: Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normo Inserta.

EG: Edad Gestacional

EMO: Examen Elemental y Microscópico de Orina

ETG: Enfermedad Trofoblástica Gestacional

FCF: Frecuencia Cardiaca Fetal

FDA: Food and Drugs Association

FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

Form: Formulario Ministerial

FUM: Fecha de la última menstruación

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Hb: Hemoglobina

HCG-B: Fracción Beta de la Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana

HELLP: Síndrome: Hemolysis Elevated Liver Lower Plaquelets

HGOIA: Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora

HTA: Hipertensión Arterial

ILA: Índice de Líquido Amniótico

ISGP: International Society of Gynecological Pathologists

ITS: Infecciones de Trasmisión Sexual

IVU: Infección de las Vías Urinarias

LIU: Legrado Instrumental Uterino

MF: Movimientos Fetales

MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador

OMS: Organización Mundial de la Salud.

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PP: Placenta Previa

PPOT: Placenta Previa Oclusiva Total

PPOP: Placenta Previa Oclusiva Parcial

PPM: Placenta Previa Marginal

PPIB: Placenta Previa de Inserción Baja

PV: Parto Vaginal.

RPM: Ruptura Prematura de Membranas

SIDA: Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

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STORCH: Sífilis, Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes

TA: Tensión Arterial

TV: Tacto Vaginal

TGO: Transaminasa Glutamato Oxalacética

TGP: Transaminasa Glutamato Pirúvica

TP: Tiempo de Trombina

TTP: Tiempo de Tromboplastina

VIH: Virus de Inmuno Deficiencia Humana

VDRL: Venereal Desease Research Laboratory

VSG: Velocidad de Sedimentación Globular

WHO: World Health Organization

71

5.2.- Definición de términos básicos

Edad gestacional según la norma y protocolo materno del MSP (2008): duración del embarazo calculada desde el primer día de última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio, se expresa en semanas y días completos.

Emergencia obstétrica según la norma y protocolo materno del MSP (2008): condición de complicación de la gestación que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materna perinatal.

Sangrado de la segunda mitad del embarazo según la norma y protocolo materno del MSP (2008): pérdida sanguínea en embarazo mayor a 20 semanas. Sangrado genital durante el trabajo de parto, antes de que se produzca el parto.

Shock hipovolémico según la norma y protocolo materno del MSP (2008): incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos vitales.

Placenta previa oclusiva total según la Obstetricia de González Merlo (2006): Es la inserción total de la placenta en el segmento inferior del útero de forma que ocluye el orificio cervical.

Placenta previa oclusiva parcial según la Obstetricia de González Merlo (2006): Es la inserción parcial de la placenta en el segmento inferior del útero.

Placenta previa marginal según la Obstetricia de González Merlo (2006): La placenta se inserta en el borde del orificio cervical.

Compromiso del bienestar fetal según la norma y protocolo materno del MSP (2008): Sospecha o confirmación de perturbación, del estado metabólico basal del feto. Disminución del intercambio materno fetal de oxígeno que se expresa con disminución de movimientos fetales, alteraciones de la FCF y acidosis fetal. Si es severo puede llegar a la muerte fetal.

Hemorragia según la norma y protocolo materno del MSP (2008): Aquella que determina una pérdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre.

72

Cesárea según la norma y protocolo materno del MSP (2008): extracción del producto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del abdomen y útero cuando el parto vaginal plantea riesgos para la madre y/o el producto que exceden a los de esta intervención.

Ecografía según diccionario de medicina Océano Mosby(2008): Prueba diagnóstica empleada en el campo de la ginecología que consiste en la visualización del sistema reproductivo femenino (útero, trompas de Falopio y ovarios) mediante el uso de un ecógrafo el cual registra el eco de unas ondas electromagnéticas o acústicas enviadas hacia el lugar que se examina. Se trata una prueba no invasiva, Cuando la ecografía se realiza para el seguimiento del embarazo hablamos de ecografía obstétrica.

Multiparidad según diccionario de medicina Océano Mosby (2009): mujer que ha tenido varios partos.

73

MES HCL EDAD OCUPACION ETNIA PROCEDENCIA SANGRADO TIPO DE PLACENTA G QUE INGRE NUMERO CPNG DEL PARTUMERO GESTA CS IVSA PATOLOGIAS SOBREAÑADIDAS SEXO DEL RNDURACION PULMON OTROSENERO 335872 30 QQDD MESTIZA QUITO 600 cc MARGINAL ANTERIOR 38,1 12 40 3 3 18 F NINGUNA

332150 38 QQDD NEGRA IMBABURA 800 cc OCLUSIVA TOTAL 23,4 6 24 7 1 15 ABSESO MAMARIO M COMPLETA351039 31 QQDD MESTIZA QUITO 550 cc MARGINAL ANTERIOR 22 4 36,2 3 2 18 ANEMIA M COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA488860 31 COSTURERA MESTIZA TULCAN 600 cc OCLUSIVA PARCIAL 40 10 40 2 2 21 M NINGUNA

FEBRERO 486338 25 ESTILISTA MESTIZA QUITO 850 cc OCLUSIVA TOTAL 35 10 36,1 3 3 17 F NINGUNA490882 24 COSTURERA NEGRA AMBATO 800 cc MARGINAL ANTERIOR 30,3 6 30,5 2 1 14 PREECLAPSIA MAS ANEMIA M COMPLETA491942 33 COMERCIANTE MESTIZA AMBATO 2500 cc OCLUSIVA PARCIAL 31,4 6 31,6 5 2 18 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

MARZO 277189 35 QQDD MESTIZA QUITO 850 cc OCLUSIVA TOTAL 31 4 31,5 5 2 19 ANEMIA F COMPLETA FALLECE RN POR SFA372633 43 EMPLEADA MESTIZA QUITO 850 cc OCLUSIVA TOTAL 30,1 4 35 7 2 15 M COMPLETA472923 28 AUX CONTABLE MESTIZA QUITO 500 cc MARGINAL ANTERIOR 38 9 39 3 1 18 HIPOTIROIDISMO MAS CONDILOMATOSIS F NINGUNA484727 31 QQDD MESTIZA QUITO 500 cc MARGINAL POSTERIOR 36 6 37 1 2 19 F NINGUNA493112 31 QQDD MESTIZA MACHACHI 500 cc OCLUSIVA TOTAL 35 6 35,5 4 3 18 ANEMIA M NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA493789 19 QQDD MESTIZA QUITO 1000 cc OCLUSIVA TOTAL 29,6 7 29,6 1 1 18 PREECLAMPSIA GRAVE M NINGUNA

ABRIL 351310 31 QQDD MESTIZA QUITO 650 cc OCLUSIVA TOTAL 36 9 36,6 2 1 14 F NINGUNA490619 29 COMERCIANTE MESTIZA QUITO 1600 cc OCLUSIVA PARCIAL 34,5 9 37 2 2 15 ANEMIA F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA493936 34 QQDD INDIGENA GUASUMACO 2500 cc OCLUSIVA TOTAL 31,5 5 32 4 1 16 ANEMIA M COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

MAYO 464832 18 QQDD NEGRA ESMERALDAS 600 cc OCLUSIVA TOTAL 28,2 3 34 2 1 16 M COMPLETA495489 39 OPTOMETRA MESTIZA QUITO 800 cc MARGINAL ANTERIOR 29,6 5 30 3 2 13 PREECLAPSIA GRAVE MAS ANEMIA M INCOMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA496673 29 PSICOLOGA MESTIZA QUITO 1800 cc OCLUSIVA PARCIAL 37,6 8 37,6 1 2 25 ANEMIA F495834 27 QQDD MESTIZA NTO DOMINGO TSACHIL 1000 cc OCLUSIVA TOTAL 31,4 5 32,3 4 3 15 ANEMIA F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

JUNIO 225622 39 QQDD MESTIZA QUITO 850 cc OCLUSIVA TOTAL 40 9 40 5 3 17 DIABETES GESTACIONAL M NINGUNA365436 27 QQDD MESTIZA QUITO 550 cc MARGINAL POSTERIOR 33,4 5 34,4 3 2 18 ANEMIA F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA478219 23 QQDD MESTIZA BABAHOYO 800 cc OCLUSIVA TOTAL 36,5 6 37,3 2 1 23 M NINGUNA

JULIO 322107 32 QQDD MESTIZA QUITO 900 cc OCLUSIVA TOTAL 30,4 7 30,6 6 2 15 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA M COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA481867 28 QQDD MESTIZA MANABI 1200 cc MARGINAL ANTERIOR 35,3 6 35,6 4 3 17 ANEMIA F NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

AGOSTO 321689 29 QQDD MESTIZA QUITO 600 cc MARGINAL ANTERIOR 33,3 5 36,6 3 4 16 EVIA HACE 2 AÑOS, IVU, HEMORRAGIA DEL 2 F COMPLETA HISTERECTOMIA Y ATONIA UTERINA315551 31 COMERCIANTE MESTIZA RUMIÑAHUI 500 cc MARGINAL ANTERIOR 40 9 41 5 2 17 M NINGUNA220586 46 QQDD MESTIZA QUITO 700 cc OCLUSIVA PARCIAL 32 5 34 7 2 16 DIABETES GESTACIONAL F COMPLETA EMICO, HISTERECTOMIA, CETOACIDOSIS380629 30 QQDD MESTIZA QUITO 650 cc OCLUSIVA PARCIAL 36,5 7 37 2 1 23 ANEMIA M NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA466176 17 ESTUDIANTE MESTIZA PUYO 3000 cc OCLUSIVA TOTAL 29,3 4 29,4 2 2 15 M NINGUNA500710 35 QQDD MESTIZA TULCAN 1500 cc OCLUSIVA TOTAL 36,4 5 36,4 4 3 15 M NINGUNA RETISMO, RUPTURA UTERINA, HEMOPER500704 33 QQDD MESTIZA QUITO 700 cc MARGINAL ANTERIOR 32,2 6 37,3 2 2 25 ANEMIA F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA499890 37 QQDD MESTIZA MACHALA 800 cc OCLUSIVA TOTAL 28,2 5 28,3 3 1 21 F NINGUNA

SEPTIEMBRE 449151 39 COMERCIANTE MESTIZA QUITO 500 cc MARGINAL POSTERIOR 27 3 37 4 2 15 M COMPLETA460917 21 QQDD MESTIZA QUITO 850 cc OCLUSIVA TOTAL 35,2 6 37,2 2 6 17 ANEMIA M NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA502460 41 QQDD MESTIZA QUITO 600 cc MARGINAL ANTERIOR 34,5 7 35,5 2 1 33 F NINGUNA499631 40 QQDD MESTIZA PUYO 500 cc OCLUSIVA PARCIAL 27,1 5 33 1 6 12 ERGICA A LA PENICILINA, ANEMIA, COLELITIAS F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

OCTUBRE 339799 24 QQDD MESTIZA QUITO 570 cc MARGINAL ANTERIOR 31,3 4 40 3 1 16 F COMPLETA APENDICECTOMIA353744 38 QQDD MESTIZA QUITO 900 cc OCLUSIVA TOTAL 40,2 9 40,2 3 1 27 M NINGUNA502816 30 QQDD MESTIZA ORELLANA 500 cc OCLUSIVA TOTAL 36,2 8 36,5 2 2 16 ERTENSION GESTACIONAL, CESAREA ANTER M NINGUNA

NOVIEMBRE 239491 42 QQDD NEGRA QUITO 800 cc OCLUSIVA TOTAL 27,4 6 27,5 7 1 20 ABORTADORA RECURRENTE(4) M COMPLETA388405 45 QQDD NEGRA ORELLANA 650 cc OCLUSIVA PARCIAL 33,4 5 37 4 3 18 ALERGICA A LA PENICILINA M COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA504880 26 QQDD MESTIZA QUITO 500 cc MARGINAL ANTERIOR 29,1 3 29,6 4 2 15 AMENAZA DE PARTO PREMATURO M COMPLETA504895 27 QQDD MESTIZA PASTAZA 900 cc MARGINAL ANTERIOR 34,4 4 35 3 1 19 PAPILOMATOSIS M NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

DICIEMBRE 225833 38 QQDD MESTIZA QUITO 750 cc OCLUSIVA PARCIAL 38 8 39,2 4 2 16 F 234561 42 COMERCIANTE INDIGENA QUITO 650 cc MARGINAL POSTERIOR 34 6 35,2 3 1 15 ANEMIA M NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

231462 41 COSTURERA INDIGENA QUITO 500 cc MARGINAL POSTERIOR 32 4 35 1 2 17 M COMPLETA453422 42 COSTURERA NEGRA QUITO 800 cc OCLUSIVA PARCIAL 32 5 36 2 2 17 ANEMIA F COMPLETA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA547813 42 SECRETARIA MESTIZA QUITO 1200 cc OCLUSIVA TOTAL 33 5 35,2 6 1 18 F COMPLETA243345 41 ABOGADA MESTIZA QUITO 1100 cc OCLUSIVA TOTAL 36 6 37 1 1 15 ANEMIA M NINGUNA ACRETISMO MAS HISTERECTOMIA

74

6.4.- Flujograma

MSP del Ecuador

REPOSO

TOCOLISIS

MADURACIÓN

PULMONAR

INESTABLE COMPROMISO

FETAL

Solicitar derivados sanguíneos si Hb menor

a 7g/dl o condiciones hemodinámicas es

inevitable (shock).

Si es mayor a 7g/dl administrar Hierro

elemental o dosis de 100 a 200 mg/día por

6 meses o usar esquema parenteral con

hierro sacarosa

HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA

HISTERORRAFIA MAS

SALPINGECTOMÍA

EXPECTANTE

ESTABLE SANGRADO LEVE

MAYOR DE 34 SEMANAS

Embarazo mayor de 34 semanas

Sangrado moderado o severo que no se controla independientemente de la edad gestacional

Condiciones maternas inestables

Índice de Bishop no favorable para el parto vaginal

Compromiso de bienestar fetal

Placenta previa oclusiva total o parcial

DPPNI GI/II con producto vivo

Rotura uterina completa o incompleta

CESÁREA

Embarazo mayor a 34 semanas

Sangrado escaso o nulo Condiciones maternas

estables Índice de Bishop favorable

para el parto vaginal Producto vivo maduro

mayor de 34 semanas con FCF normal

Producto muerto con condiciones maternas estables

DPPNI GI/II con producto muerto

Placenta previa marginal y Lateral con presentación cefálica que no presenta sangrado

PARTO

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

TRATAMIENTO

RUPTURA UTERINA DPPNI

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA GENITAL MAYOR 20 SEMANAS

ECOGRAFÍA

PLACENTA PREVIA

75

CURRICULUM VITAE DE LAS AUTORAS

NOMBRES: GABRIELA ALEXANDRA PEÑA MENA.

Cédula de Ciudadanía: 1718688243.

Fecha de Nacimiento: Quito, 22 de Febrero de 1990.

Correo electrónico: [email protected].

FORMACIÓN

Egresada, Escuela de Obstetricia, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Central del Ecuador, Septiembre 2012, Quito- Ecuador.

CAPACITACIÓN Congreso de Actualización de Ginecología y Obstetricia,

Instituto Materno Infantil “ISAMI”, Abril de 2011.

NOMBRES: GIOCONDA GERMANIA SALAZAR ALCÍVAR.

Cédula de Ciudadanía: 1719999177.

Fecha de Nacimiento: Quito, 2 de febrero de 1987.

Correo electrónico: [email protected].

FORMACIÓN



CAPACITACIÓN

Congreso de Actualización Materno Infantil, Federación de Enfermeras de

Pichincha, Junio de 2012.

76

Congreso de Actualización de Ginecología y Obstetricia, Instituto Materno

Infantil “ISAMI”, Abril de 2011.

NOMBRES: ZULLY MARÍA ZAMBRANO TINOCO

Cédula de Ciudadanía: 0703406181

Fecha de Nacimiento: Zaruma, 14 de abril de 1986.

Correo electrónico: [email protected]

FORMACIÓN



CAPACITACIÓN

Congreso de Actualización Materno Infantil, Federación de Enfermeras de

Pichincha, Junio de 2012.

Congreso de Actualización de Ginecología y Obstetricia, Instituto Materno

Infantil “ISAMI”, Abril de 2011.

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