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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Prevalencia de los factores de riesgo que conllevan a hemorragias post parto en la atención intrahospitalaria atendidas en el Hospital Básico Rafael Serrano López, en el periodo comprendido de enero a diciembre del año 2015 Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de: Magister en Salud Sexual y Reproductiva con enfoque en atención primaria Autora: Rosado Intriago María Eugenia Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa Quito, julio 2016
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Prevalencia de los factores de riesgo que conllevan a hemorragias post
parto en la atención intrahospitalaria atendidas en el Hospital Básico
Rafael Serrano López, en el periodo comprendido de enero a diciembre
del año 2015
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del
Título de: Magister en Salud Sexual y Reproductiva con enfoque en atención
primaria
Autora: Rosado Intriago María Eugenia
Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa
Quito, julio 2016
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo Rosado Intriago María Eugenia, en calidad de autora del trabajo de
investigación: PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE
CONLLEVAN A HEMORRAGIAS POST PARTO EN LA ATENCIÓN
INTRAHOSPITALARIA ATENDIDAS EN EL HOSPITAL BÁSICO RAFAEL
SERRANO LÓPEZ, EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE ENERO A
DICIEMBRE DEL AÑO 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que
contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
-------------------------
Rosado Intriago María Eugenia
CI: 1205312166
Telf: 0988507139
E-mail: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, William Miliam Guamán Gualpa, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARÍA
EUGENIA ROSADO INTRIAGO; cuyo título es: PREVALENCIA DE LOS
FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A HEMORRAGIAS POST
PARTO EN LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL BÁSICO RAFAEL SERRANO LÓPEZ, EN EL PERIODO
COMPRENDIDO DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2015, previo a la
obtención de Grado de Magister en Salud Sexual y Reproductiva con enfoque
en atención primaria, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso
de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
William Miliam Guamán Gualpa
DOCENTE-TUTOR
iv
ÍNDICE DE CONTENIDO
© DERECHOS DE AUTOR ................................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ......................................................................... iii
ÍNDICE DE CONTENIDO .................................................................................. iv
LISTA DE CUADROS ....................................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ........................................................................................... vi
LISTA DE GRÁFICOS ..................................................................................... vii
LISTA DE ANEXOS ......................................................................................... vii
RESUMEN ...................................................................................................... viii
SUMMARY ........................................................................................................ ix
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 4
1. EL PROBLEMA ............................................................................................................................... 4
1.1. Diagnóstico: Contexto, Situación Actual del Problema ........................................................... 4
1.2. Planteamiento, descripción y definición del problema ............................................................. 6
1.3. Formulación del Problema ........................................................................................................... 9
1.4. Preguntas directrices o hipótesis .............................................................................................. 10
1.5. Objetivos General y Específicos ............................................................................................... 10
1.5.1. Objetivo General ................................................................................................................ 10
1.5.2. Objetivos Específicos ......................................................................................................... 11
1.6. Justificación .................................................................................................................................. 11
CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO ................................................................ 13
2.1. Antecedentes ............................................................................................................................... 13
2.1.1. Hemorragia postparto ......................................................................................................... 13
2.2. Factores de Riesgo ..................................................................................................................... 15
2.4. Preeclampsia ............................................................................................................................... 16
2.4.1. Preeclamsia leve ................................................................................................................. 19
2.4.2. Preeclampsia grave ................................................................................................................. 19
2.5. Multiparidad .................................................................................................................................. 21
v
2.6. Polihidramnios ............................................................................................................................. 21
2.7. Trastornos de la Coagulación .................................................................................................... 22
2.8. Trabajo de parto .......................................................................................................................... 22
2.8.1. Trabajo de Parto Prolongado ............................................................................................ 23
2.8.2. Desgarros ............................................................................................................................. 23
2.8.3. Fórceps ................................................................................................................................. 24
2.9. Manejo activo del alumbramiento ............................................................................................. 25
2.10. Diagnóstico de la Hemorragia Post Parto ............................................................................. 28
2.11. Técnicas para el Manejo de la Hemorragia Postparto......................................................... 28
2.12. Fármacos Uterotónicos ............................................................................................................ 29
2.12.1. Oxitocina ............................................................................................................................ 29
2.12.2. Ergonovina ......................................................................................................................... 30
2.12.3. Carbetocina ........................................................................................................................ 31
2.12.4. Misoprostol ......................................................................................................................... 31
2.13. Marco Legal ............................................................................................................................... 33
CAPÍTULO III ................................................................................................... 37
3. METODOLOGÍA............................................................................................................................ 37
3.1. Diseño de Investigación ............................................................................................................. 37
3.2. Operacionalización de las variables e indicadores ................................................................ 38
3.3. Población y muestra / Sujetos fenómenos o unidades de investigación ............................ 39
3.4. Criterios éticos ............................................................................................................................. 40
3.5. Criterios de Inclusión .................................................................................................................. 40
3.6. Criterios de exclusión ................................................................................................................. 40
3.7. Instrumentos y (o) materiales .................................................................................................... 41
3.8. Análisis e Interpretación de datos ............................................................................................. 42
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 43
4. ANÁLISIS Y RESULTADOS......................................................................................................... 43
4.1. Edad de las pacientes ................................................................................................................ 43
4.2. Número de gestaciones ............................................................................................................. 44
4.3. Abortos de las pacientes ............................................................................................................ 45
4.4. Nivel de Instrucción ..................................................................................................................... 46
4.5. Factores predisponentes ............................................................................................................ 47
4.6. Discusión ...................................................................................................................................... 48
CAPÍTULO V .................................................................................................... 49
vi
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................................. 49
5.1. Conclusiones ............................................................................................................................... 49
5.2. Recomendaciones ...................................................................................................................... 50
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 51
ANEXOS .......................................................................................................... 53
LISTA DE CUADROS
Cuadro Nº 1. Estimaciones de la OMS, la UNICEF, la UNFPA, el Grupo del
Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas ............ 3
Cuadro Nº 2. Proceso de Búsqueda Activa de Muertes Maternas ..................... 9
Cuadro Nº 3. Causas de la Hemorragia postparto ........................................... 15
Cuadro Nº 4. Factores de Riesgo ..................................................................... 16
Cuadro Nº 5. Pasos para el tratamiento de la Hemorragia post parto .............. 26
Cuadro Nº 6. Recomendaciones para la prevención de la HPP: manejo del
cordón umbilical y masaje uterino. ............................................................ 27
Cuadro Nº 7. Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: reanimación
con líquido y ácido tranexámico ................................................................ 32
Cuadro Nº 8. Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras y
otros procedimientos ................................................................................. 33
LISTA DE TABLAS
Tabla Nº 1. Edad de las pacientes .................................................................... 43
Tabla Nº 2. Número de gestaciones ................................................................. 44
Tabla Nº 3. Abortos ........................................................................................... 45
Tabla Nº 4. Nivel de Instrucción ........................................................................ 46
Tabla Nº 5. Factores predisponentes................................................................ 47
vii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1. Edad de las pacientes ................................................................. 44
Gráfico N° 2. Número de gestaciones .............................................................. 45
Gráfico N° 3. Abortos ........................................................................................ 46
Gráfico N° 4. Nivel de Instrucción ..................................................................... 47
Gráfico N° 5. Factores predisponentes ............................................................ 48
LISTA DE ANEXOS
Anexo Nº 1. GLOSARIO ................................................................................... 53
Anexo Nº 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................ 48
viii
Tema: Prevalencia de los factores de riesgo que conllevan a hemorragias
post parto en la atención intrahospitalaria atendidas en el Hospital Básico
Rafael Serrano López, en el periodo comprendido de enero a diciembre
del año 2015
Autora: Rosado Intriago María Eugenia
Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa
RESUMEN
La hemorragia post parto es una de las principales emergencias obstétricas, la tasa de mortalidad materna por esta causa oscila entre 30 y 50%. En Ecuador no se tienen cifras exactas sobre prevalencia de la hemorragia post parto, se determina que algunos de los factores de riesgo que sobresalen están: las grandes multíparas, primigesta, mujeres sin controles obstétricos, factores sobre añadidos como hipertensión, diabetes, anemia, entre otros. Por lo cual resulta necesario conocer la frecuencia de casos de hemorragia postparto y post cesárea e identificar los factores de riesgo y causas que predisponen a la mujer para que la manifieste y de esa manera evitar o prevenir la morbi-mortalidad de sus usuarias. El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de los factores de riesgo que conllevan a hemorragias post parto en la atención intrahospitalaria, fue realizado en el Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena. La muerte de mujeres durante el embarazo, el alumbramiento y el postparto es un grave problema que requiere una especial atención, de allí que para la prevención de la hemorragia postparto, en los últimos años se ha recomendado el manejo activo del alumbramiento, el cual consiste en la administración de medicamentos úterotónicos y la realización de determinadas maniobras tanto en pacientes con y sin riesgo de esta complicación. El presente trabajo de investigación resulta de gran interés debido a la frecuencia con la que se presentan los casos de hemorragia postparto en las salas de parto, buscando proporcionar un panorama más amplio sobre su prevención, diagnóstico y tratamiento. Fue factible realizarlo al contar con el apoyo de los directivos así como del personal; además, se contó con las herramientas necesarias para realizar la investigación pues existen suficientes fuentes de información tanto bibliográfica como en internet. PALABRAS CLAVE: FACTORES DE RIESGO/ HEMORRAGIA POST PARTO/ PREVALENCIA.
ix
Theme: Prevalence of risk factors leading to postpartum haemorrhage in hospital care at the Rafael Serrano López Basic Hospital, in the period from January to December, 2015
Autora: Rosado Intriago María Eugenia Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa
SUMMARY
Postpartum hemorrhaging (PPH) is the leading cause obstetric emergencies with maternal mortality rates ranging between 30 and 50 percent. Exact figures regarding the prevalence of postpartum hemorrhaging in Ecuador are not available, but significant risk factors impacting on PPH include: grand multiparity, primiparitiy, women without obstetric care, and added factors such as hypertension, diabetes, and anemia among others. It is therefore, essential to determine the frequency of postpartum and/or post-delivery hemorrhaging, and to identify risk factors and circumstances causing a predisposition to it as a means of avoiding and/or preventing the morbidity and mortality of new mothers. This research paper is aimed at determining the prevalence of risk factors that could potentially cause hemorrhaging during postpartum hospital stay. The research took place at Hospital Basico “Dr. Rafael Serrano Lopez” in the La Libertad county, Santa Elena province. The death of women during pregnancy, labor and postpartum is a serious problem that requires specific attention, therefore in the last few years, the active management of labor with uterotonic agents as well as certain maneuvers has been implemented in both high and low risk patients. The research contained herein is of interest due to the frequency of postpartum hemorrhaging in delivery rooms, and is useful for gaining a broader view about the prevention, diagnosis and treatment of PPH. It was feasible to do this study thanks to the support of hospital directors and staff; moreover the research resources necessary to write this paper were readily available both in printed works and over the internet
KEY WORDS: POSTPARTUM HEMORRHAGING/ PREVALENCE/ RISK
FACTORS
1
INTRODUCCIÓN
La hemorragia postparto es una de las principales emergencias obstétricas. La
tasa de mortalidad materna por hemorragias oscila entre 30 y 50%. La
admisión de pacientes obstétricas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en
décadas pasadas representaba menos de 1% de los ingresos, actualmente es
cada vez más frecuente su ingreso, principalmente durante el posparto.
“Los factores de riesgo más importantes son: edad materna avanzada y
enfermedades crónicas. La etiología más frecuente es la Inercia Uterina,
definida como la incapacidad del útero de retraerse luego del alumbramiento.
Su prevención se basa en el manejo activo del trabajo de parto y el tratamiento
va desde el uso de terapias farmacológicas con uterotónicos hasta la
histerectomía de urgencia.” (1)
“La Organización Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las
muertes maternas se producen en los países ‘en desarrollo’ y en los cuales la
hemorragia posparto justamente es una complicación severa que con
frecuencia produce la muerte materna, justamente en la mayoría de casos por
la deficiencia en los servicios de salud.” (1) (2)
Pero, además, un alto porcentaje de nacimientos en los países en desarrollo
ocurre sin la necesaria atención profesional o, si ocurren en los servicios de
salud, estos no cuentan con los insumos y/o el personal necesario para
enfrentar esta grave complicación. Incluso, muchas veces la paciente deber ser
trasladada a un centro de mayor complejidad y no existen los medios de
transporte necesarios para que ello suceda (falta de medios de transporte, vías
de acceso, comunicaciones, entre otros). “La clave del tratamiento radica en la
detección oportuna de signos de descompensación hemodinámica e
hipoperfusión tisular y el inicio de fluidoterapia guiada por metas, evitando así
el desarrollo o perpetuación del choque hipovolémico y sus consecuencias,
todo ello con un fin único: disminuir la morbimortalidad materna.” (1)
2
La Región de las Américas ha logrado avances sostenidos en los
determinantes de la salud y la mejora de la salud de su población. Los
indicadores del desarrollo humano están mejorando, los ingresos laborales
están aumentando, hay un progreso notable en la reducción de la pobreza y la
desigualdad, y se han hecho grandes avances hacia la enseñanza primaria
universal. Todos estos factores tienen efectos positivos en la salud.
Junto con estos adelantos sociales, la región ha visto tendencias positivas en
los indicadores de salud, con una disminución de la mortalidad materno infantil,
de la morbilidad y mortalidad causadas por la infección por el VIH, de las tasas
de tuberculosis y de la carga de la malaria en los países donde esta
enfermedad es endémica. La eliminación de varias enfermedades infecciosas
desatendidas está al alcance de la Región, logro que beneficiará a las
generaciones futuras.
Entre el 2005 y el 2012, la tasa total de mortalidad de la Región descendió de
6,9 a 5,9 por 1.000 habitantes. La tasa total de fecundidad durante el mismo
período bajó de 2,3 a 2,1 hijos por mujer. Los cambios demográficos muestran
gradientes evolutivos distintos de un país a otro. Entre el 2005 y el 2012, se
estima que la esperanza de vida para ambos sexos en la Región de las
Américas ha ascendido de 72,2 a 76,4 años —un aumento de cuatro años en
un decenio— y se prevé otro aumento de 6,5 años para el 2050. Sin embargo,
persisten marcadas diferencias entre los países.
La mortalidad materna ha disminuido en la Región, pero sigue siendo
demasiado alta y muchos países de la Región no lograrán alcanzar la meta
correspondiente de los ODM para el 2015. La razón de mortalidad materna
regional bajó de 140 defunciones por 100.000 nacidos vivos en 1990 a 80
defunciones por 100.000 nacidos vivos en el 2010, lo que representa una
reducción de 41%. Sin embargo, las tendencias difieren entre los países. Las
causas principales de la mortalidad materna siguen estando asociadas con la
calidad de la atención.
3
Cuadro Nº 1. Estimaciones de la OMS, la UNICEF, la UNFPA, el Grupo del
Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas
PAIS RMM 1990
1995
2000
2005
2010
2015
CAMBIO PORCENTUAL DE LA RMM ENTRE 1990 Y 2015
CAMBIO PORCENTUAL EMDIO ANUAL DE LA RMM ENTRE 1990 Y 2015
INTERVALO DE INCERTUDEMBRE DEL 80% DEL CAMBIO PORCENTUAL ANUAL DE LA RMM
PROGRESO HACIA LA META 5ª DE LOS ODMMs.
COLOMBIA
118
105 97 80 72 64 45,8 38.8 1,6 ND
PERÚ 251 206 140 114 92 68 72.9 55,7 2,0 ND
ECUADOR 185 131 103 74 75 64 65.4 65,4 4,3 PROGRES
CHILE 57 41 31 27 26 22 61,4 68,9 4,7 PROGRES
BOLIVIA 425 390 334 305 253 206 51.5 65,5 4.3 PROGRES
VENEZUELA
94 90 90 93 99 95 -1,1 ND
Fuente Organización Panamericana de la Salud , y Organización Mundial de la Salud informe
2015.
La Región de las Américas ha logrado avances sostenidos en los
determinantes de la salud y la mejora de la salud de su población. Los
indicadores del desarrollo humano están mejorando, los ingresos laborales
están aumentando, hay un progreso notable en la reducción de la pobreza y la
desigualdad, y se han hecho grandes avances hacia la enseñanza primaria
universal. Todos estos factores tienen efectos positivos en la salud.
Junto con estos adelantos sociales, la Región ha visto tendencias positivas en
los indicadores de salud, con una disminución de la mortalidad materno infantil,
de la morbilidad y mortalidad causadas por la infección por el VIH, de las tasas
de tuberculosis y de la carga de la malaria en los países donde esta
enfermedad es endémica. La eliminación de varias enfermedades infecciosas
desatendidas está al alcance de la Región, logro que beneficiará a las
generaciones futuras.
4
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Diagnóstico: Contexto, Situación Actual del Problema
La hemorragia post parto es una de las principales emergencias obstétricas, la
tasa de mortalidad materna por esta causa oscila entre 30 y 50%. La admisión
de pacientes obstétricas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en décadas
pasadas representaba menos de 1% de los ingresos, actualmente es cada vez
más frecuente su ingreso, principalmente durante el post parto.
“Las hemorragias post parto representan una de las urgencias obstétricas más
importantes que enfrentamos a diario, de ahí la importancia de brindar un
manejo óptimo para la obtención de un resultado perinatal favorable” (2).
Simultáneamente a la estabilización hemodinámica se debe identificar la causa
de la hemorragia para aplicar el tratamiento idóneo. La clave del tratamiento
radica en la detección oportuna de signos de descompensación hemodinámica
e hipoperfusión tisular y el inicio de fluido terapia guiada por metas, evitando
así el desarrollo o perpetuación del choque hipovolémico y sus consecuencias,
todo ello con un fin único de disminuir la morbimortalidad materna.
En el mundo aún fallecen cada año alrededor de medio millón de mujeres por
embarazo y parto, y que 15 de cada 100 mujeres que se embarazan cada año
desarrollen complicaciones de riesgo vital. A nivel mundial, anualmente medio
millón de mujeres fallece durante el embarazo y parto debido a estas
complicaciones. Es por eso que de los nueve objetivos del milenio
establecidos el año 2000 por las Naciones Unidas y otras organizaciones
internacionales, cuatro tienen que ver con la salud de la madre.
En Ecuador no se tienen cifras exactas sobre prevalencia de la hemorragia
post parto, se determina que algunos de los factores de riesgo que sobresalen
5
están: las grandes multíparas, primigesta, mujeres sin controles obstétricos,
factores sobre añadidos como hipertensión, diabetes, anemia, entre otros.
En el 2013, 289.000 mujeres, a nivel mundial, murieron por causas obstétricas
(embarazo, parto y postparto). La mortalidad materna cobra aproximadamente
800 muertes maternas cada día en el mundo, según datos de OMS (mayo
2014). La mayoría de las causas son evitables y prevenibles.
En el Ecuador el registro de la mortalidad materna (RMM) en 1990 estuvo en
84.59%, llegando a su punto más alto en 1993 con un 96,13%. En el 2014, el
Ecuador cierra su año con 166 muertes maternas, un registro de la mortalidad
materna de 49,16%, lo cual significa un descenso de 46% del RMM con
respecto al que se presentó en 1990, con mejoras en los sistemas de
búsqueda y registro en los últimos años.
Las principales causas de muertes maternas tales como: hemorragias, sepsis y
enfermedades hipertensivas del embarazo, abarcan casi el 60% de los casos.
A partir del año 2014 se inicia la vigilancia y registro de la mortalidad materna
tardía, sin embargo, el registro de la morbilidad materna y su análisis, no ha
sido establecido aún en el país.
Al analizar el espectro de la salud materna, se puede evidenciar que durante el
embarazo, si bien más del 73% de ellos cursan sin complicaciones, un
porcentaje importante de embarazos complicados, son condiciones que
potencialmente amenazan la vida, con morbilidades maternas extremas, las
cuales pueden llegar a generar un desenlace fatal si no se intervienen.
La morbilidad materna grave se ha estudiado menos que la mortalidad
materna. Se calcula que ocurren hasta 20 casos de morbilidad severa por
cada muerte materna registrada; de estos casos, hasta una cuarta parte
podrían sufrir secuelas graves y permanentes (3)
6
1.2. Planteamiento, descripción y definición del problema
La hemorragia postparto (HPP) se producen en el postparto inmediato o
después de una operación de cesárea, siendo una complicación tan frecuente,
y a su vez la principal causa de muerte materna sobre todo en países en vías
de desarrollo. (1)
Es necesario conocer la frecuencia de casos de hemorragia postparto y post
cesárea e identificar los factores de riesgo y causas que predisponen a la mujer
para que la manifieste y de esa manera evitar o prevenir la morbi-mortalidad de
sus usuarias.
La hemorragia postparto es una de las complicaciones más infortunadas que
pueden surgir en cualquiera de las etapas del post parto. En el año 2000 la
HPP fue la segunda complicación más frecuente relacionada con el embarazo
en EEUU.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) son activos en promover la
prevención de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias
postparto.” Para ello se han elaborado guías de acción, protocolos de estudio
de factores de riesgo y consentimientos informados, todos basados en
medicina basada en la evidencia y considerando las opiniones de expertos. El
acceso a métodos diagnósticos, elementos terapéuticos, personal médico
capacitado, condiciones nutricionales y de salud de la población y acceso a
centros de salud calificados, varía según el país en que nos encontremos.” (2)
Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad de recursos
y mejor uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere el
5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si
bien hay que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas
realizadas en países desarrollados.
7
Sin embargo, sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad
materna en el mundo, siendo en la mayoría de los casos potencialmente
evitable. Las causas de hemorragias post parto incluyen atonía uterina,
traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones
de la coagulación.
Las hemorragias postparto generalmente son graves y severas, motivos por los
cuales se debe actuar con rapidez y eficacia para diagnosticar su causa. El
sangrado puede ser ocasionado por retención de restos placentarios, por lo
cual se deberá practicar una extracción manual; también puede ser causado
por la hipotonía o atonía uterina como en los casos de embarazo múltiple,
trabajo de parto prolongado polihidramnios, entre otros. De allí que la práctica
convencional para prevenir la HPP consiste en un procedimiento denominado
“manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto”.
Este es un periodo de gran riesgo en razón de la cantidad y celeridad con la
que se presenta la hemorragia, resultando en varias ocasiones insuficientes los
recursos para contrarrestar esta urgencia, como son el uso de útero-tónicos,
soluciones parenterales, sangre y sus derivados.
En Ecuador no existen cifras exactas, ya que estadísticamente no se registran
en el INEC estas complicaciones, al menos que terminen en un fatal desenlace
como una muerte materna.
Como acuerdo de lo planteado para el logro de los objetivos del milenio es la
reducción a las ¾ partes de las muertes maternas correspondientes al
embarazo o el parto hasta el 2015, en el país se han incrementado las
medidas, insumos y el talento humano para tratar al máximo de cumplir con
este objetivo, y aportar al buen vivir de la población.
8
En muchos países en desarrollo, los centros de atención primaria de salud y los
centros de referencia no suelen contar con el personal médico, los insumos o el
equipamiento necesarios para la administración rutinaria de los medicamentos
útero-tónicos convencionales.
Generalmente los centros de salud tienen menos personal del necesario y es
posible que el personal médico no esté calificado o disponible para administrar
los medicamentos, aun cuando se disponga de éstos.
Por ello es esencial hacer cumplir las normas y protocolos establecidos y no
simplemente enviar datos simulados desde las unidades de atención, para
cumplir con solicitud de informes.
El Instituto Nacional de Estadística y Censos, para el año 2014 registró un total
de 62.981 defunciones por todas las más de 14.000 causas establecidas en la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE – 10). Siendo este número el universo de
estudio para la presente investigación, revisándose 3.911 informes estadísticos
de defunciones, para los casos de mujeres que fallecieron en el año calendario
2014 en edad fértil (10 – 49 años), cifras que representaron el 6,21% del total
de Defunciones.
El proceso de Búsqueda Activa de Muertes Maternas, estuvo relacionado con
la inspección del registro, la calidad del dato, consistencia de las preguntas que
sirven para la identificación de los casos de muertes maternas en los rangos de
edad de 10 a 49 años en las cuatro fases:(1) Embarazo; (2) Parto; (3)
Puerperio; (4) Entre 43 días y 11 meses después del parto o aborto. Se
excluyen las causas accidentales e incidentales.
9
Cuadro Nº 2. Proceso de Búsqueda Activa de Muertes Maternas
LÍNEA BASE BÚSQUEDA ACTIVA SEMESTRAL (1 Y 2)
COD
PROV
PROVINCIA
TOTAL DEF
(PROV-INSC)
TOTAL
MEF
(PROV-INSC)
No. MM
MSP
(PROV-FALL)
No. MM
INEC
(PROV-INSC)
NUEVAS
MM
INEC
TOTAL MM
MSP
TOTAL MM
INEC
SI
INEC
SI
MSP
02 BOLÍVAR 998 75 3 2 0 3 2 2
09 GUAYAS 18.131 1.605 42 40 0 42 30 30
12 LOS RÍOS 3.384 327 1 3 0 1 1 1
13 MANABÍ 5.957 451 13 15 0 13 13 13
20 GALÁPAGOS 33 2 0 0 0 0 0 0
23 SANTO DOMINGO
1.504 174 6 8 0 6 6 6
24 SANTA ELENA
1.165 27 5 5 0 5 5 5
(1) Provincia de inscripción (2) Total (DEF): Defunciones para la Dirección Zonal (3) Total (MEF): Defunciones de Mujeres en Edad Fértil (10 a 49 años) (4) Total (MM): Muertes Maternas SIVE + Nuevas muertes maternas para el MSP (5) Total (MM): Muertes Maternas INEC + Nuevas Muertes maternas para el INEC Fuente: Informes Estadísticos de Defunción General –INEC, Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVE) del MSP, Mortalidad Materna Elaboración: Equipo Técnico Interinstitucional (MSP-INEC) [23
1.3. Formulación del Problema
¿Cuáles son los factores de riesgo que conllevan a hemorragias post parto en
la atención a las usuarias del Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del
10
Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena en el periodo de enero a
diciembre del 2015?
1.4. Preguntas directrices o hipótesis
1) ¿Qué es la hemorragia post parto?
2) ¿Qué tipos de hemorragia post parto existen?
3) ¿Cuáles son las causas de la hemorragia post parto?
4) ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a una parturienta a la
hemorragia post parto?
5) ¿Cómo debe realizarse el diagnóstico de la hemorragia post parto?
6) ¿Cuáles son las técnicas que existen para el manejo de la hemorragia
post parto?
7) ¿Cuál debe ser el manejo adecuado y eficaz para la hemorragia post
parto?
8) ¿Cuáles son los fármacos uterotónicos utilizados en el tratamiento de la
hemorragia post parto?
1.5. Objetivos General y Específicos
1.5.1. Objetivo General
Determinar la prevalencia de los factores de riesgo que conllevan a
hemorragias post parto en la atención intrahospitalaria.
11
1.5.2. Objetivos Específicos
Establecer los factores de riesgo con mayor prevalencia para hemorragia
post parto intrahospitalaria.
Identificar cual es el número de pacientes que previa a la hemorragia post
parto presentó anemia.
Determinar si la hemorragia post parto se produce en mayor número en
pacientes primigestas o multiparas.
Determinar si fueron muy repetitivas las anemias severas por causa de
hemorragia post parto.
1.6. Justificación
La Hemorragia post parto es la mayor causa de muerte materna a nivel
mundial, predominantemente en los países subdesarrollados; la detección
oportuna de factores de riesgo y el diagnóstico de la causa permite prevenir su
incidencia.
La muerte de mujeres durante el embarazo, el alumbramiento y el postparto es
un grave problema que requiere una especial atención, de allí que para la
prevención de la hemorragia postparto, en los últimos años se ha recomendado
el manejo activo del alumbramiento, el cual consiste en la administración de
medicamentos úterotónicos y la realización de determinadas maniobras tanto
en pacientes con y sin riesgo de esta complicación.
El presente trabajo de investigación resulta de gran interés debido a la
frecuencia con la que se presentan los casos de hemorragia postparto en las
salas de parto, buscando proporcionar un panorama más amplio sobre su
prevención, diagnóstico y tratamiento.
12
Siendo imperioso realizar la debida orientación al personal responsable de la
identificación oportuna de factores de riesgos sobre la atonía uterina,
uniformizando criterios para la prevención, atención y/o referencia de la
paciente con hemorragia post parto.
El presente trabajo es factible porque se cuenta con el apoyo del directivos así
como del personal del Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón
La Libertad de la Provincia de Santa Elena; de la misma manera, se cuenta con
las herramientas necesarias para realizar la investigación pues existen
suficientes fuentes de información tanto bibliográfica como en internet.
Además es una problemática en la que se plantea realizar el diagnóstico
oportuno, así como la aplicación de un correcto y adecuado manejo ante la
presencia de una hemorragia post parto y evitar la morbi mortalidad materna y
neo natal.
13
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
2.1.1. Hemorragia postparto
“La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de
sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en
partos por cesárea. Dado que es difícil la medición exacta de volumen de
sangre perdido en dichos procedimientos y a que en general se tiende a
subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una
cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente. “ (1)
“Por ello la HPP es mejor definida como aquel sangrado excesivo que provoca
en la mujer síntomas (palidez, mareo, debilidad, palpitaciones, sudoración,
inquietud, confusión, disnea, síncope) y / o signos de hipovolemia (por ejemplo,
hipotensión, taquicardia, oliguria, disminución de la saturación de oxígeno).” (2)
Sobre el volumen sanguíneo en la mujer gestante, se señala que
aproximadamente en la octava semana de gestación, en forma fisiológica se
presenta una condición indispensable para que el curso del embarazo llegue a
feliz término.
Esta condición se caracteriza por la expansión del volumen plasmático, debido
al aumento de la producción de óxido nítrico, estimulado inicialmente por el
aumento en la producción estrogénica. Esta producción aumentada de óxido
nítrico conlleva vasodilatación periférica, produciendo la típica disminución de
la presión arterial, pero compensada por el incremento de casi el 50% del
volumen plasmático y, por lo tanto, aumentando el volumen sanguíneo corporal
en casi 1 500 ml. a 2 000ml. adicionales al volumen normal circulante. Este
importante aumento del volumen sanguíneo en la mujer gestante normal,
resulta ser una ‘defensa’ importante para que resista el sangrado posparto e
14
incluso para una hemorragia posparto que no sea considerada normal.” indica.
(4)
En cuanto a la clasificación se puede señalar que existen dos tipos de
hemorragia post parto:
1. Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas
postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto
obedecen a Inercia Uterina.
2. Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas
postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con
restos de productos de la concepción, infecciones o ambos. (1)
Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de
las “4T” proporcionada por la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO):
1. Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina.
2. Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y
laceraciones de cuello y vagina.
3. Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y
placentación anormal.
4. Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas.
15
Cuadro Nº 3. Causas de la Hemorragia postparto
Causa Frecuencia
(%)
Tono: atonía uterina 70
Trauma: lesión cervical o vaginal, ruptura uterina 20
Tejido: retención de placenta o coágulos 10
Trombina: coagulopatía preexistente o adquirida <1
Fuente Organización Mundial de la Salud OMS.
2.2. Factores de Riesgo
Se precisa que de manera indispensable se identifique a la paciente portadora
de factores de riesgo que conlleven a una hemorragia postparto, factores que
están clasificados de acuerdo al momento en que ocurren
16
Cuadro Nº 4. Factores de Riesgo
ANTE PARTO POST PARTO
Presencia de preeclampsia
Gran distensión uterina
(multiparidad, embarazo gemelar,
polidramnios, miomas uterinos)
Antecedente de cesárea anterior
Antecedente de hemorragia post
parto previa
Antecedente de trastorno de la
coagulación
Anemia
Edad materna menor 15 y mayor
a 35 años. (2)
Trabajo de parto prolongado
Periodo expulsivo prolongado
Episiotomía medio lateral
Descenso de presentación
prolongada
Desgarros y laceraciones
(cervicales, vaginales, perineales)
Parto asistido con fórceps.
Fuente: Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia
posparto.
2.4. Preeclampsia
“Se presenta cuando una mujer embarazada tiene hipertensión arterial y
proteína en la orina después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o
tercer trimestre) de gestación. Es una enfermedad característica y propia del
embarazo de la que se pueden tratar los síntomas, pero sólo se cura con la
17
finalización del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de
graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto.” (5)
Puede complicarse evolucionando a una eclampsia, o puede manifestarse con
el grave cuadro de Síndrome HELLP, pero también en forma de hemorragias
cerebrales, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, CID, etc. que explican
que sea una de las cuatro grandes causas de mortalidad materna incluso en
países desarrollados En el feto, se suele acompañar de insuficiencia
placentaria que suele manifestarse por enlentecimiento o restricción del
crecimiento intrauterino (RCrIU), pero que puede llegar a provocar la muerte
fetal. Es habitual que el estado fetal, si no lo ha hecho antes la situación de
riesgo materno, obligue a terminar la gestación antes de término, de forma que
junto a la rotura prematura de membranas, es una de las causas más
frecuentes de prematuridad extrema.
Etiopatogenia. La preeclampsia es un estado de vasoconstricción generalizado
secundario a una disfunción en el epitelio vascular, en lugar de la
vasodilatación propia del embarazo normal. Ello se asocia a isquemia
placentaria desde mucho antes de la aparición del cuadro clínico, en lo que
parece ser uno de los orígenes de los factores tóxicos para el endotelio
vascular. Dicha isquemia parece ser debida a una deficiente placentación en la
que no se produciría la habitual substitución de la capa muscular de las arterias
espirales uterinas por células trofoblásticas, que es lo que produce una
vasodilatación estable que permite aumentar varias veces el caudal de sangre
asegurando así el correcto aporte sanguíneo la unidad feto –placentaria. Que
conozcamos algunos de los eslabones de la fisiopatología de la preeclampsia
no significa que conozcamos su etiología última que sigue siendo desconocida
indica: (6)
Podemos citar factores hereditarios por vía materna pero también paterna,
factores inmunológicos que explican que se produzca más en la primigesta y
más si no ha estado expuesta antes al contacto directo con los antígenos
18
paternos, a factores nutricionales como la falta de ingesta de calcio en algunas
poblaciones.
Todo ello se manifiesta por un desequilibrio entre prostaglandinas
vasodilatadoras (prostaciclina) frente a las vasoconstrictoras (tromboxano),
quizás mediado por la aparición de exceso de producción de citoquinas pro
inflamatorias (IL-2, TNF), y de producción de lipoperóxidos capaces ambos de
inducir alteraciones endoteliales. En cualquier caso es fundamental el
concepto de que no hay sólo, una lesión placentaria sino que hay una
disfunción endotelial general, que afecta a muchos órganos distintos como son
el riñón, el cerebro, el hígado pero en especial al sistema cardiovascular por lo
que la hipertensión es su expresión más genuina, que con frecuencia se
acompaña de edema, aunque no de forma constante. El vasoespasmo y el
edema facilitan la reducción del volumen plasmático que lleva a la
hemoconcentración característica y a la hipercoagulabilidad. Todo ello hace
que exista una hipoperfusión multiorgá-nica que empeora el cuadro a nivel
general y fetoplacentario. indica: (7) (8)
La preeclampsia se considerará grave en una gestante anteriormente sana,
cuando la tensión arterial sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o
110 respectivamente, cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o
aparecen signos de afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones
visuales...), de Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas
hepáticos y hemólisis), de insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón), o
de insuficiencia renal (creatinina >1,2 mg/dl), o dolor epigástrico”. (5)
El diagnóstico se establece cuando existe hipertensión (TA>140/90) y
proteinuria (>300mg/24 horas), después de las 20 semanas en una gestante
anteriormente sana, aparezcan o no edemas. El incremento de proteinuria y de
hipertensión en una paciente nefrópata o hipertensa previa se denomina
preeclampsia sobreañadida y el manejo clínico es parecido.
19
Suele acompañarse de signos de afectación fetal por insuficiencia placentaria
crónica en forma de signos de restricción del crecimiento intrauterino (RCrCIU),
o aguda con signos de Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF).
Con el agravante de que la situación fetal suele empeorar al tratar la
hipertensión materna grave ya que al descender sus valores se disminuye la
perfusión placentaria, y de que los fármacos administrados a la madre dificultan
la valoración del estado fetal a través del estudio de la frecuencia cardíaca fetal
basal o test no estresante (NST en inglés), por lo que las unidades que traten
los casos graves tendrían que disponer de la posibilidad de estudios con
ecografía Doppler de forma continuada. (5/6)
2.4.1. Preeclamsia leve
Terminar la gestación al llegar a término sin sobrepasar la semana 40.
“No se ha demostrado que se mejore con reposo, ni con tratamiento hipotensor.
Se debe controlar la aparición de signos de gravedad, para poder iniciar el
tratamiento en el momento oportuno.” (5)
2.4.2. Preeclampsia grave
En todos los casos se debe:
1. Controlar la TA con hipotensores a ser posible por debajo de los valores
indicados como de gravedad, pero por encima de 140/90 para no
disminuir la perfusión placentaria en exceso. Se usará labetalol (oral o iv)
o metil-dopa (oral) si es preciso asociados a hidralazina (oral o iv). No
usar betabloqueantes (atenolol) ni IECAs. ni ARA-II.
2. Hacer prevención del riesgo de Eclampsia y la posible la hiperreflexia, con
sulfato de magnesio (SO4Mg).
20
3. Vigilar la aparición de otros signos de gravedad: S. HELLP, CID clínica,
insuficiencia cardíaca, renal, entre otros.
4. Controlar el bienestar fetal con NST periódico, perfil biofísico y Doppler
para comprobar el grado de afectación fetal y si existen signos de
redistribución vascular, para poder indicar la extracción fetal antes de la
afectación de los vasos venosos, momento que por lo que sabemos hasta
ahora, coincide con el inicio de la acidosis fetal.
5. Finalizar la gestación:
5.1. A término: En cuanto la situación materna esté estabilizada
5.2. Pre término >32 semanas, en cuanto se compruebe la madurez
pulmonar fetal, o antes si hay indicación materna o fetal
Corresponde menos de <32 semanas: siempre que exista indicación
materna por aparición de complicaciones graves o fetales con signos
de redistribución ante la hipoxia: 28-32 semanas: madurar con
corticoides y valoración del riesgo de prematuridad correspondiente
a cada semana y peso fetal frente a los signos de redistribución ante
la hipoxia con afectación de vasos venosos o indicación materna.
A partir de la semana 30 probablemente nos inclinaremos por la extracción fetal
con feto madurado.
Pretérmino <28 semanas: Siempre maduración fetal y finalizar si el riesgo
materno o fetal es superior al de la inmadurez. (5)
21
2.5. Multiparidad
“Una mujer que ha dado a luz más de una vez se denomina multípara. Se
habla de nulípara si no ha dado a luz, y de gran multípara si ha tenido
numerosos partos (más de cuatro o cinco). El riesgo de complicaciones durante
el parto aumenta: dilatación a menudo más lenta, presentación anormal del feto
o hemorragia después del parto por la relajación del útero”. (6)
2.6. Polihidramnios
“El polihidramnios hace referencia a un exceso de volumen de líquido amniótico
en el saco amniótico de una embarazada. Este problema se ha asociado con
un riesgo aumentado de presentar diferentes resultados adversos durante un
embarazo, como un parto pretérmino, un desprendimiento de placenta y
anomalías fetales”. (6)
En cuanto a las manifestaciones clínicas se señala que el médico que evalúa a
una mujer embarazada podría sospechar un polihidramnios durante su
exploración física si observa un tamaño uterino grande para la edad
gestacional. También puede detectarse como un hallazgo casual durante
un examen ecográfico.
El aumento en el volumen de líquido amniótico es habitualmente asintomático;
sin embargo, cuando la distensión uterina es grave la mujer embarazada puede
presentar fatiga persistente, irritabilidad uterina y contracciones, y molestias
abdominales.
“Muchos casos idiopáticos (o sea, de los que no conocemos las causas) se
resuelven espontáneamente. Sin embargo, el polihidramnios se ha asociado
con un riesgo aumentado de varios resultados adversos además de malos
resultados relacionados con las anomalías morfológicas asociadas:
Compromiso respiratorio de la madre
22
Trabajo de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, parto
pretérmino
Posición anómala del feto.
Macrosomía o feto grande.
Prolapso del cordón umbilical.
Desprendimiento sobre rotura de membranas.
Atonía uterina después del parto.
Estas complicaciones aumentan el riesgo de parto por cesárea e ingreso del
neonato en una unidad de cuidados intensivos. “ (7)
2.7. Trastornos de la Coagulación
Ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a
sangrados constantes. Si el hemograma y los estudios de coagulación
muestran evidencia de trastornos de la coagulación antes del parto, los
especialistas dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de
coagulación de la paciente”. Una anemia severa puede requerir una transfusión
sanguínea. Para la trombocitopenia puede que se transfundan plaquetas. El
plasma fresco congelado se emplea cuando hay deficiencias de los factores de
la coagulación”. (8)
2.8. Trabajo de parto
“El trabajo de parto y el mismo parto son procesos por los que se expulsa
naturalmente el feto desde el útero hacia el mundo exterior; sin embargo,
aunque se trata de un acto fisiológico para la reproducción humana, a menudo
aparecen complicaciones materno-fetales, que pueden incluso provocar la
23
muerte de madre e hijo. Por esas razones se abandonó la ancestral costumbre
de parir en el domicilio para hacerlo en los hospitales maternos”. (9)
2.8.1. Trabajo de Parto Prolongado
“El criterio para determinar si un parto es prolongado y requiere intervención
médica está sujeto a múltiples factores. En general, se considera que un parto
es excesivamente largo cuando dura, en madres primerizas, más de 14 horas,
y más de 9 en mujeres que han parido antes. El trabajo de parto prolongado: se
asoció principalmente a distocias de posición, desproporción cefalopélvica y
dilatación estacionaria”. (8) (9)
2.8.2. Desgarros
“El trauma perineal es una de las causas de HPP. El uso episiotomía restrictiva
y realizar masajes perineales semanas antes del parto. El uso restrictivo
(selectivo) de la episiotomía en partos vaginales no complicados está asociado
con reducción del riesgo de lesiones y necesidad de repararlas.” (1)
A esto se le suma la reducción de la incidencia de desgarros perineales que
reduce los casos de sangrado por lesiones hospitalarias y subsecuentemente
podría reducir las tasas de HPP.
Revisiones sistemáticas actuales, muestran como el manejo restrictivo en
comparación con el manejo rutinario, parece más eficaz para reducir la
proporción de mujeres con el trauma perineal posterior, dolor perineal,
complicaciones de la cicatrización, y la necesidad de sutura, pero no a reducir
el trauma perineal o vaginal severo, desgarros de tercer grado, dispareunia o
incontinencia urinaria a los 3 meses, o dispareunia a los 3 años. El uso
restrictivo de la episiotomía parece ser menos efectivo en reducir las tasas de
trauma perineal anterior.
24
2.8.3. Fórceps
El uso de fórceps ha disminuido principalmente por el aumento en el número de
cesáreas cuando se espera un parto difícil, por razones medicolegales y por un
menor entrenamiento en las escuelas de obstetricia.
Sin embargo. Existen situaciones en las cuales el fórceps tiene una indicación
superior a la cesárea o el uso de extracción obstétrica por aspiración (vacuum),
Extracción de la cabeza en el parto en podálica.
Parto asistido del producto pretérmino (<34 semanas)
Presentación de cara.
Sospecha de coagulopatía o trombocitopenia en el producto.
Contraindicación materna para el pujo.
Anestesia general.
Bloqueo epidural.
Mal pujo o fatiga materna.
Sufrimiento fetal agudo en el expulsivo, entre otras.
Motivo por el cual el obstetra debe estar entrenado en su uso e indicaciones,
teniendo en cuenta que la cesárea tiene mayores riesgos para la madre en
algunas situaciones (cardiopatías, coagulopatías, etc.) y para el bebé
(retención de cabeza en podálica, sufrimiento fetal agudo); además, en
ocasiones cuando no se pudiera realizar una cesárea en tan corto tiempo, por
el personal e instalaciones que se requieren (quirófano ocupado, anestesiólogo
25
en servicio, etc.), es de anotar también que el parto con fórceps aumenta las
posibilidades de otro parto vaginal en comparación con la cesárea.
“Sin embargo los fórceps se han asociado con un aumento en la morbilidad
materna, principalmente al trauma del piso pélvico (desgarros 3 y 4,
incontinencia urinaria y rectal), mayor sangrado y dolor; igualmente se asocia a
mayor morbilidad neonatal (hemorragia intracraneal, fracturas,
céfalohematomas, etc.), la cual disminuye a medida que se incrementa la
experiencia del operador.” (9)
2.9. Manejo activo del alumbramiento
El tercer estadio del trabajo de parto es el periodo comprendido entre el
nacimiento y la expulsión de la placenta. Después del nacimiento del recién
nacido y de que cesan las pulsaciones del cordón umbilical, la placenta se
separa de la pared uterina mediante la hemorragia de los capilares en la
decidua esponjosa y se expulsa a través del canal de parto por el efecto de las
contracciones uterinas.
La separación de la placenta es el resultado de la hemorragia de los capilares
deciduales y del efecto de las contracciones uterinas. El grado de pérdida de
sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión depende de la
rapidez con la que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad
de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después
de la separación.
El manejo activo del tercer estadio del parto es el enlace farmacológico de este
proceso fisiológico y se sabe que esto se asocia a dos veces la reducción del
riesgo de hemorragia primaria postparto y menor necesidad de transfusión
sanguínea. (Prendiville 2000).
La Organización Mundial de la Salud ha realizado en los últimos años diversos
estudios multicéntricos en los que se demuestra la evidencia que existe con el
26
manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia post
parto secundaria a atonía uterina. El cual consiste en facilitar el
desprendimiento fisiológico de la placenta mediante las contracciones del útero
y con esto evitar la hemorragia post parto por hipotonía o atonía uterina.
Los componentes del manejo activo del alumbramiento son los siguientes:
Administración de útero-tónicos durante el tercer periodo del parto (10 UI de
oxitocina IM, ergonovina una ámpula de 0.2 mg IM, misoprostol 600 mcg vía
oral o carbetocina 100 μg IV).
Corte del cordón umbilical a los 30 segundos o hasta el cese de latidos, si las
condiciones del neonato lo permiten.
Tracción suave y sostenida del cordón umbilical.
Masaje en el fondo uterino a través del abdomen.
Al respecto el Ministerio de Salud en la Guía Práctica para el tratamiento de la
Hemorragia post parto agrega:
Cuadro Nº 5. Pasos para el tratamiento de la Hemorragia post parto
Paso 1. Uso de agentes uterotónicos
Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM). Se prefiere la oxitocina a otros medicamentos uterotónicos debido a que hace efecto entre dos y tres minutos luego de la inyección, sus efectos secundarios son mínimos y puede usarse en todas las mujeres. Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por vía oral. Otros uterotónicos como: 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina; sintometrina (una combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina en ampollas IM)10 deben evitarse en mujeres con enfermedad cardíaca, preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta. Los uterotónicos requieren un almacenamiento adecuado. Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2°C a 8°C, no congelar, proteger
27
de la luz. Misoprostol: mantener en blíster, a temperatura menor a 30ºC. Oxitocina: 2°C a 8°C/menor a 30°C, según condiciones de almacenamiento que consta en el envase secundario (estuche). No congelar.
Paso 2. Tracción y contratracción del cordón umbilical
No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de fármacos uterotónicos o antes de observar signos de separación de la placenta, ya que esto puede provocar la separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado excesivo y/o inversión del útero. No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar la contratracción por encima del pubis con la otra mano. Aunque es uno de los temores principales, no se registró ningún caso de inversión uterina o de separación del cordón en los cinco principales estudios controlados en los que se comparó el manejo activo y el manejo expectante.
Paso 3. Masaje uterino posparto
Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.
FUENTE: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. “Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia post parto”. Guía Práctica Clínica. Ecuador: Ministerio de Salud Pública; 2013: 32p.
Cuadro Nº 6. Recomendaciones para la prevención de la HPP: manejo del
cordón umbilical y masaje uterino.
Recomendaciones para la prevención de la HPP: manejo del cordón umbilical y masaje uterino.
En los lugares en los que se dispone de parteras capacitadas, se recomienda la TCC para los partos vaginales si el prestador de salud y la mujer parturienta consideran importantes una pequeña reducción de la pérdida de sangre y una pequeña reducción de la duración del alumbramiento. (Recomendación débil, pruebas científicas de calidad alta) En los lugares en los que no se dispone de parteras capacitadas, no se recomienda la TCC. (Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad moderada)
Fuente: Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia
posparto.
28
2.10. Diagnóstico de la Hemorragia Post Parto
El diagnóstico de la Hemorragia Post Parto es fundamentalmente clínico y se
basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina
(globo de seguridad de Pinard).
El personal capacitado que atienda el parto deberá efectuar una revisión
cuidadosa y sistematizada del canal del parto, de forma manual y con
instrumental quirúrgico para descartar que exista:
Retención placentaria o de restos placentarios
Ruptura uterina
Desgarros cervicales
Desgarros vaginales
Desgarros de fondos de saco
Desgarros del introito vaginal, vulva y esfínter anal
2.11. Técnicas para el Manejo de la Hemorragia Postparto
Para el manejo de la hemorragia postparto se utilizan dos técnicas: la manual y
el taponamiento.
La técnica manual consiste en la presión bimanual del útero, introduciendo la
mano derecha en vagina y con el puño de esa misma mano se ejerce presión
junto con la mano izquierda que está colocada sobre el fondo uterino a través
del abdomen. Dicha presión practicada sobre el útero hipotónico ayuda a su
contracción, simultáneamente se debe efectuar un masaje enérgico.
29
El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja
morbilidad, la cual permite reducir la hemorragia hasta en un 50% de los casos,
esta técnica es considerada de gran ayuda, pues ofrece tiempo entre 1 a 2
horas para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico
definitivo o para su traslado a otra unidad para la atención de la emergencia
obstétrica.
Es recomendable que al realizar el taponamiento se utilice compresas o gasa
estériles las cuales deberán ser colocadas manualmente en la cavidad uterina,
de manera uniforme y suave, sin provocar desgarros o perforaciones; su
remoción será de 24 a 36 horas, aconsejándose además la administración
profiláctica de antibióticos.
Una vez que haya sido controlada la hemorragia posparto, la paciente deberá
ser trasladada al segundo o tercer nivel de atención para su revisión, vigilancia
estrecha y valorar transfusión de hemoderivados. La paciente que continúe
con hemorragia posparto, se trasladará en ambulancia acompañada de médico
tratante al segundo o tercer nivel de atención para la resolución de la
emergencia obstétrica.
2.12. Fármacos Uterotónicos
Los fármacos utilizados en la actualidad en el manejo activo del tercer estadio
del parto, para prevención y manejo de las hemorragias postparto son:
2.12.1. Oxitocina
Ejerce un efecto estimulante sobre la musculatura lisa del útero,
particularmente al final del embarazo, durante el parto, después del
alumbramiento y en el puerperio.
Descripción: Solución inyectable. Cada ámpula contiene: oxitocina 5Ui.
30
Indicaciones: Inducción del trabajo de parto por razones médicas. Prevención y
tratamiento de la inercia uterina en el alumbramiento y en el puerperio para
inhibir el sangrado.
Vía de administración y dosis: Intravenoso. De acuerdo a la respuesta.
Administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frasco de vidrio.
Efectos adversos: Hipertonía uterina, espasmo y contracción tetánica, ruptura
uterina, náuseas, vómito, arritmias cardiacas maternas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, desproporción céfalo-pélvica,
sufrimiento fetal y preeclampsia severa.
Interacción: Otros oxitócicos, vasoconstrictores y prostaglandinas aumentan su
efecto.
2.12.2. Ergonovina
Aumenta la actividad del musculo uterino por estimulación directa. La
contracción uterina prolongada coadyuva al control de la hemorragia.
Descripción: Solución inyectable cada ámpula contiene: meato de ergometrina
0.2mg.
Indicación: Hemorragia postparto. Hipotonía uterina.
Vía de administración y dosis: Intramuscular o intravenoso. Dosis respuesta a
juicio del especialista.
Efectos adversos: Náuseas, vómito, astenia, convulsiones.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, inducción del trabajo de parto
y aborto espontaneo.
31
Precauciones: Hipertensión arterial sistémica; insuficiencia cardiaca, hepática o
renal.
Interacciones: Con analgésicos regionales dopamina y oxitócica intravenosa,
se presenta vasoconstricción excesiva
2.12.3. Carbetocina
Análogo sistémico de la oxitócica de acción prolongada.
Descripción: Solución inyectable, cada ámpula contiene: Carbetocina 100µg.
Indicación: Hemorragia postparto.
Vía de administración y dosis: Intravenosa. Adultos: 100µg. en un minuto dosis
única.
Efectos adversos: Náuseas, dolor abdominal, prurito, vómito, sofocaciones,
hipotensión, cefalea.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, enfermedad vascular.
Precauciones: Diabetes mellitus y cuagulopatías.
Interacciones: Potencializa su acción con oxitocina.
2.12.4. Misoprostol
El Misoprostol oral se asoció con una disminución significativa en el porcentaje
de hemorragia aguda postparto y la media de pérdida sanguínea.
Descripción: Tabletas. Cada tableta contiene: 400 μg y 600 μg de Misoprostol.
Indicación: Profilaxis para la Hemorragias Postparto y tratamiento.
32
Vía de administración y dosis: Rectal o sublingual, 400 μg y 600 μg de
Misoprostol.
Efectos adversos: Náuseas, vómito, mareo.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.
Cuadro Nº 7. Recomendaciones para el tratamiento de la HPP:
reanimación con líquido y ácido tranexámico
Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: reanimación con líquido
y ácido tranexámico
Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos con preferencia al
uso de coloides para la reanimación con líquidos intravenosos de las
mujeres con HPP. (Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad
baja)
Se recomienda el uso de ácido tranexámico para el tratamiento de la
HPP si la oxitocina y otros agentes uterotónicos no logran detener el
sangrado o si se considera que el sangrado podría deberse, en parte, a
un traumatismo. (Recomendación débil, pruebas científicas de calidad
moderada).
Observaciones
Las pruebas científicas para la recomendación de la administración
de ácido tranexámico se extrapolaron de la bibliografía sobre cirugía y
traumatismo; estas demuestran que el ácido tranexámico es una opción
segura para el tratamiento del sangrado relacionado con un
traumatismo.
Fuente: Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto.
33
Cuadro Nº 8. Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras
y otros procedimientos
Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras y otros procedimientos
Si otras medidas han fracasado y se dispone de los recursos necesarios, se recomienda el uso de embolización de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atonía uterina. (Recomendación débil, pruebas científicas de calidad muy baja).
Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con agentes uterotónicos y de otras intervenciones conservadoras disponibles (por ejemplo, masaje uterino, taponamiento con balón), se recomienda el uso de intervenciones quirúrgicas.
Se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después de un parto vaginal, como medida temporaria hasta que se disponga de la atención apropiada. (Recomendación débil, pruebas científicas de calidad muy baja)
Se recomienda el uso de prendas no neumáticas antishock, como medida temporaria hasta que se disponga de la atención apropiada. (Recomendación débil, pruebas científicas de calidad baja)
Fuente: Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto.
2.13. Marco Legal
Constitución de la República del Ecuador
Art.3.- Son deberes primordiales del Estado:
1 Garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos
establecidos en la Constitución y en los instrumentos internacionales, en
particular la educación, la salud, la alimentación, la seguridad social y el agua
para sus habitantes.
TITULO II, DERECHOS Capítulo Segundo Derechos del Buen vivir Sección
Séptima
34
Art. 32.-La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y, el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral
de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios se
regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional.
Capítulo Tercero, Derechos de las personas de atención prioritaria
Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres
embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y
quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad,
recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado.
Título VII Régimen del Buen Vivir, Capítulo Primero, Inclusión y Equidad,
Sección Segunda, Salud
Art. 360.-El Sistema garantizará a través de las instituciones que lo conforman,
la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria,
con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de
atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y
alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y
estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de
la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con
vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.
35
Art. 361.-El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad
sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud,
normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud,
así como el funcionamiento de las entidades del sector.
Art. 363.- El Estado será responsable de:
Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el
embarazo, parto y postparto.
Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013
Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población.
Política 3.2 Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de la enfermedad
y el desarrollo de capacidades para describir, prevenir y controlar la morbilidad.
Política 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna
y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad.
Política 3.4 Brindar atención integral a las mujeres y a los grupos de atención
prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar comunitario e
intercultural.
Ley Orgánica de Salud, Libro Primero, De las acciones de salud, Título I
Capítulo III, De la salud sexual y la salud reproductiva
Art. 21.- El Estado reconoce a la mortalidad materna, al embarazo en
adolescentes y al aborto en condiciones de riesgo como problemas de salud
pública; y, garantiza el acceso a los servicios públicos de salud sin costo para
las usuarias de conformidad con lo que dispone la ley de maternidad gratuita y
atención a la infancia.
36
Los problemas de salud pública requieren de una atención integral que incluya
la prevención de las situaciones de riesgo y abarque soluciones de orden
educativo, sanitario, social, psicológico, ético y moral privilegiando el derecho a
la vida garantizado por la Constitución.
Código de la niñez y adolescencia, Capítulo II , Derecho de supervivencia
Art. 25.-Atención al embarazo y al parto.- El poder público y las instituciones de
salud y asistencia a niños, niñas y adolescentes crearán las condiciones
adecuadas para la atención durante el embarazo y el parto, a favor de la madre
y del niño o niña, especialmente tratándose de madres adolescentes y de niños
o niñas con peso inferior a dos mil quinientos gramos.
37
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Diseño de Investigación
Esta investigación fue diseñada luego de haber realizado un análisis exhaustivo
de las diversas situaciones que se presentaban en el Hospital Básico “Dr.
Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena,
en el manejo de las pacientes con hemorragia postparto. En concordancia con
el problema analizado, se determinó que el presente trabajo tiene su enfoque
en un diseño cualitativo. El diseño cualitativo plantea que la realidad no es
exterior al sujeto que la examina, existiendo una relación estrecha entre el
sujeto y el objeto de conocimiento. Esta perspectiva muestra una mayor
tendencia a examinar el sujeto en su interacción con el entorno al cual
pertenece y en función de la situación de comunicación de la cual participa,
apoyándose en el análisis sistémico que tiene en cuenta la complejidad de las
relaciones humanas y la integración de los individuos al todo social. (12)
En otras palabras, la metodología cualitativa va en contraposición con la
metodología cuantitativa, pues su método de razonamiento es inductivo al ir de
lo particular a lo universal; al utilizar esta metodología, se accede a los datos
para realizar su análisis e interpretación a través de la observación directa, las
entrevistas o los documentos.
Es decir, la metodología cualitativa se enfoca en todos aquellos aspectos que
no pueden ser cuantificados, ya que sus resultados no son trasladables a las
matemáticas, pues busca comprender la realidad social de manera subjetiva;
por lo tanto, las relaciones entre las variables son múltiples y complejas. En
otras palabras, es una investigación que se basa en el análisis subjetivo e
individual, esto la hace una investigación interpretativa, referida a lo particular.
38
3.2. Operacionalización de las variables e indicadores
VARIABLES DEFINICIÓN CATEGORÍA ESCALA TÉCNICA INDICADOR
Gestaciones El término gestación se usa en zoología cuando un animal vivíparo del sexo femenino lleva y sustenta a una cría embrionaria o fetal dentro de su vientre hasta el momento del nacimiento.
Primigesta Multípara
Si No
Recolección de datos
Determinar cuántas hemorragias post parto fueron de multiparas y primigestas.
Control prenatal. El conjunto de actividades sanitarias que reciben las embarazadas durante la gestación.
Determinado por morbilidad
Si No
Recolección de datos
Identificar cuantas mujeres con hemorragias post parto, no realizo control prenatal.
Antecedentes patológicos personales.
Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.
Determinado por morbilidad
Si No
Recolección de datos
Determinar cuántas mujeres ya habían presentado hemorragias post parto y otras patologías que conllevan a la misma.
Elaborado por: Mará Eugenia Rosado Intriago
39
3.3. Población y muestra / Sujetos fenómenos o unidades de
investigación
El universo o población comprende a la totalidad de individuos o elementos en
los cuales puede presentarse determinadas características susceptibles a ser
estudiadas. (10)
Es decir, el universo o población es la totalidad de unidades de análisis a
investigar, que puede estar conformada por personas, objetos o elementos, con
caracteres comunes, en un espacio y tiempo determinados sobre los cuales se
pueden realizar observaciones.
La muestra es la parte de la población que se selecciona y de la cual realmente
se obtiene la información para el desarrollo del estudio y sobre la cual se
efectuarán la medición y la observación de las variables de estudio. (10)
Por ello, se señala que una muestra representativa contiene las características
relevantes de la población, en las mismas proporciones que están incluidas en
dicha población, lo cual permite que los resultados obtenidos por el estudio de
la muestra, sean extensibles a todo el universo.
Para la selección del tamaño de la muestra se utiliza un procedimiento
denominado muestreo, sin embargo, autores como Arias F., señalan: “Si la
población, por el número de unidades que la integran, resulta accesible en su
totalidad, no será necesario extraer una muestra. En consecuencia, se podrá
investigar u obtener datos de toda la población objetivo… Esta situación debe
explicarse en el marco metodológico, en el que se obviará la sección relativa a
la selección de la muestra”.
40
Es por ello que para el presente estudio se determinó la posibilidad de acceder
a toda la población, por tanto, no se aplica ninguna fórmula para la obtención
del tamaño muestral.
3.4. Criterios éticos
Las 25 pacientes embarazadas, que acudieron a ser atendidas en el Hospital
Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad de la Provincia de
Santa Elena, fueron informadas de las características del proyecto, objetivo del
estudio, aceptaron participar voluntariamente, dando su consentimiento al
firmar un documento para participar del mismo, el cual fue aprobado por la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador.
Se dialogó con los directivos del hospital, lográndose la apertura por parte de
ellos para el desarrollo de la investigación.
3.5. Criterios de Inclusión
Pacientes embarazadas con gestación a término en trabajo de parto, con una
edad entre 15 y 45 años, atendidas en el Hospital Básico “ Dr. Rafael Serrano
López” en el periodo comprendido entre enero a diciembre del 2015.
3.6. Criterios de exclusión
Pacientes que no presentaron hemorragia postparto
Pacientes embarazadas menor de 36 semanas.
Pacientes sin actividad uterina
Pacientes con antecedentes de cesaría anterior.
41
3.7. Instrumentos y (o) materiales
En la presente investigación los datos fueron obtenidos de la información
contenida en los reportes estadísticos, seleccionándose las Historias Clínicas
(formulario 04) de las pacientes que presentaron cuadro clínico de hemorragia
postparto durante el periodo de enero a diciembre del 2015.
Así mismo se hizo uso de las notas de ingreso y hojas de partograma donde se
encontraron datos referentes a la existencia de factores de riesgo, así como
para identificar de acuerdo al cuadro clínico a qué tipo de hemorragia postparto
pertenece.
De la misma manera, fue de mucha ayuda revisar las notas de evolución
posteriores para conocer el manejo y las complicaciones que presentaron las
pacientes con esta patología.
Para el efecto se procedió a solicitar el permiso correspondiente para obtener
la autorización necesaria para la recolección de datos de las historias clínicas;
con la cual se solicitó al departamento de estadísticas del hospital, la
información pertinente de las pacientes atendidas en el área de ginecología y
obstetricia entre enero y diciembre del año 2015 que presentaron las
características requeridas de acuerdo a los criterios de inclusión, es decir,
hemorragia posparto.
Cabe señalar, que no se incluyó ninguna variable que pueda permitir la
identificación de la paciente ni del personal que la atendió. Se siguió el curso
clínico de estas pacientes y se anotaron los datos correspondientes al manejo
hasta su egreso.
42
3.8. Análisis e Interpretación de datos
La etapa de análisis e interpretación de los resultados tiene que ver con las
operaciones matemáticas a las que se someten los datos con el fin de
comprobar las hipótesis propuestas por el investigador.
La interpretación consiste en el examen minucioso de la tabla de frecuencias a
fin de deducir de ella el mayor número de observaciones válidas para el
estudio. (11)
Por ello para describir los resultados obtenidos de la aplicación de los
diferentes instrumentos de recolección de datos, fue preciso recurrir a tres
estrategias bien definidas: las tablas de frecuencias; la representación gráfico
estadística; y la explicación literal del contenido de las primeras.
Los tres elementos señalados son precisamente, los que se incluyen por cada
uno de los ítems del instrumento de recolección aplicado; dicho de otro modo,
la descripción de resultados se hace por medio de una tabla de frecuencias, un
gráfico estadístico y una explicación del contenido de las tablas de frecuencias,
por cada ítem.
Tanto tablas, gráficos y explicaciones, se presentan con claridad a efectos de
garantizar su comprensión y propiciar, por tanto, los primeros acercamientos a
la comprobación o rechazo de las hipótesis. Para efectuar el análisis de los
datos obtenidos, en la presente investigación, se siguieron los procedimientos
estadísticos aplicables en investigación educativa.
43
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS Y RESULTADOS
4.1. Edad de las pacientes
Tabla Nº 1. Edad de las pacientes
CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE
De 15 a 20 años 10 40%
De 21 a 25 años 5 20%
De 26 a 30 años 6 24%
De 31 a 35 años 3 12%
Mayores de 36 años 1 4%
TOTAL 25 100%
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
44
Gráfico N° 1. Edad de las pacientes
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
Análisis: Los resultados indican que las pacientes embarazadas atendidas en
el Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad de la
Provincia de Santa Elena, el 40% tiene entre 15 y 20 años, el 20% entre 21 y
25 años, el 24% entre 26 y 30 años, el 12 % entre 31 y 35 años y el 4%
restante es mayor de 36 años.
4.2. Número de gestaciones
Tabla Nº 2. Número de gestaciones
CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE Nulípara 9 36% Multípara 16 64%
TOTAL 25 100% FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad
ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
36%
64%
SÍ
NO
45
Gráfico N° 2. Número de gestaciones
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
Análisis: Los resultados indican que un 36% de mujeres embarazas atendidas
en el Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad de la
Provincia de Santa Elena, cursan su primer embarazo, 64% de mujeres ya ha
tenido embarazos anteriores
4.3. Abortos de las pacientes
Tabla Nº 3. Abortos
CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE Sí 9 36% No 16 64%
TOTAL 25 100% FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
24%
20%
8%
4%
16%
4%
12%
4%
4%
4%
HIPOTONÍA UTERINA
ANEMIA
DESGARRO CERVICAL UTERINO
HIPERACTIVIDAD UTERINA
PREECLAMPSIA
46
Gráfico N° 3. Abortos
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
Análisis: Las pacientes atendidas en el Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano
López” del Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena en un 64%
indican que no han presentado abortos, mientras que el 36% restante si ha
presentado.
4.4. Nivel de Instrucción
Tabla Nº 4. Nivel de Instrucción
CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE Primaria 12 48% Secundaria incompleta 4 16% Secundaria completa 9 36% Superior 0 0%
TOTAL 25 100% FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
9
16
25
36
64
1
SI No Total
0
10
20
30
40
50
60
70
Frecuencia
Porcentaje
47
Gráfico N° 4. Nivel de Instrucción
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
Análisis: De acuerdo a lo que se observa en el cuadro y gráfico estadístico
que antecede, las pacientes atendidas en el Hospital Básico “Dr. Rafael
Serrano López” del Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena, el 48%
poseen educación primaria, mientras que el 16% tiene una educación
secundaria incompleta; el 36% se graduaron de bachilleres.
4.5. Factores predisponentes
Tabla Nº 5. Factores predisponentes
CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE Hipotonía uterina 6 24% Anemia 5 20% Desgarro cervical uterino 2 8% Hiperactividad uterina 1 4% Preeclampsia 4 16% Retención de restos placentarios 1 4% Trabajo de parto prolongado 3 12% Alumbramiento incompleto de placenta 1 4% Polihidramnios 1 4% Alumbramiento placentario tardío 1 4%
TOTAL 25 100%
12
4
9
0
25
0,48 0,16 0,36 0 1
Primaria Secundaria incompleta
Secundaria completa
Superior TOTAL
0
5
10
15
20
25
30
FRECUENCIA
PORCENTAJE
48
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
Gráfico N° 5. Factores predisponentes
FUENTE: Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad ELABORADO POR: Obst. María Eugenia Rosado Intriago
Análisis: Los resultados indican que el mayor porcentaje de factores
predisponentes a la hemorragia post parto en las pacientes atendidas en el
Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano López” del Cantón La Libertad de la
Provincia de Santa Elena fueron la atonía uterina y la anemia.
4.6. Discusión
En el presente estudio realizado en el Hospital Básico “Dr. Rafael Serrano
López” del Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena se pudo
determinar que la mayoría de las pacientes, esto es el 40% tiene una edad
comprendida entre 15 y 20 años. De la misma manera se establece que en un
tiene un grado de instrucción primaria en un 48% posee una instrucción
primaria.
6
5
2
1
4
1
3
1
1
1
25
0,24
0,2
0,08
0,04
0,16
0,04
0,12
0,04
0,04
0,04
1
Hipotonía uterina
Anemia
Desgarro cervical uterino
Hiperactividad uterina
Preeclampsia
Retención de restos placentarios
Trabajo de parto prolongado
Alumbramiento incompleto de …
Polihidramnios
Alumbramiento placentario tardío
TOTAL
0 5 10 15 20 25 30
Series2
Series1
49
Otra variable investigada fue si las pacientes han presentado abortos, a lo que
se pudo determinar, de acuerdo a los resultados es que las pacientes en un
64% no habían sufrido cuadros de abortos anteriores.
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
La HPP continúa siendo una causa importante de muerte materna a nivel
mundial, predominantemente en países subdesarrollados.
La detección de factores de riesgo, el diagnóstico de la causa y el manejo
adecuado de la patología es vital para lograr una disminución en su
incidencia.
Los centros hospitalarios deben contar con protocolos adecuados para la
atención de la hemorragia post parto, lo cual permite un mejor diagnóstico
y una mayor eficiencia terapéutica.
La paciente debe ser informada de la situación clínica y se le deben
explicar en forma resumida los procedimientos que se realizarán; también
se le debe proporcionar aliento y contención.
La investigación pudo determinar que el mayor porcentaje de factores
predisponentes a la hemorragia post parto fueron la atonía uterina y la
anemia, las mayoría de las pacientes tiene un grado de instrucción
primaria, multíparas y no han presentado cuadro de abortos.
El uso del manejo activo de la tercera fase del parto previene la
hemorragia post parto en las pacientes del Hospital Básico “Dr. Rafael
Serrano López” del Cantón La Libertad de la Provincia de Santa Elena.
50
La administración de fármacos útero tónicos en el manejo activo de la
tercera fase del parte constituye una técnica eficaz en la disminución de
casos de hemorragia post parto.
5.2. Recomendaciones
Al personal del primer nivel de atención:
Dar prioridad a la atención de las pacientes en las mañanas, pues es un
horario que facilita la asistencia a las consultas.
Realizar una buena recavación se signos y patología de anteriores
embarazos en las pacientes.
Dejas que las pacientes expresen sus inquietudes.
Explicar a las pacientes los factores de riesgo que se asocian al no
realizar el control prenatal durante su embarazo.
Indicar la fecha de las próximas consultas, así como la importancia de la
realización de los exámenes recomendados.
Valorar a la paciente, determinando su curva de incremento de peso
durante el embarazo, para establecer si ese incremento es el adecuado,
o si se presenta un nivel de anemia.
Revisar los exámenes de laboratorio practicados a las pacientes con el
fin de descartar patologías, en caso de encontrar alguna o algunas,
derivar al especialista.
Realizar un control ecográfico permanente con la finalidad de establecer
si el desarrollo fetal es el adecuado, descartar malformaciones
congénitas, ubicación de la placenta, entre otras.
Evaluar los parámetros del SCORR Mamá en cada consulta.
Indicar si existen signos de alarmas.
Explicar a las pacientes las consecuencias para ellas y sus productos,
en casos se preeclampsia, parto prematuro, desprendimiento
normoplacentario, entre otras.
51
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30. WHO. guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained. 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf.
31. WHO WHOKtafatGREATpG, http://www.who.int/reproductivehealth/topics/best_practices/greatproject_KTAframework/en/index.html 2Af. 2010..
32. Organization WH. Evaluating the quality of care for severe illiness. 2012..
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ANEXOS
Anexo Nº 1. GLOSARIO
Atonía Uterina: Se da nombre a atonía uterina al cuadro caracterizado por falta de contractibilidad adecuada de las fibras miometriales después de un parto o de una operación cesárea, que impide se realice la hemostasia fisiológica.
Edad gestacional: Es la edad de un embrión, feto o recién nacido calculada al número de semanas/días completos transcurridos entre el primer día del último período menstrual normal y el día del parto.
Factor de riesgo: cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión, ejemplos: insuficiencia ponderal, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene.
Muerte materna: Es la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
Muerte neonatal: Se refiere a la muerte de un recién nacido de más de 500 gramos desde el nacimiento hasta los 27 días de vida cumplidos.
Oxitocina: Hormona sintetizada por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis donde pasa la sangre. Estimula la contracción de las fibras musculares uterinas al final del embarazo.
Pre eclampsia: Trastorno del embarazo caracterizado por la aparición de hipertensión aguda después de las 24 semanas de gestación
Shock hipovolémico: Complicación que se debe a la disminución del contenido vascular ya sea por pérdidas o por secuestro del líquido en el tercer espacio; principalmente por hemorragias
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Anexo Nº 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Enero Febrero Marzo Junio Julio Agosto Septiembre
Revisión bibliográfica y elaboración de Protocolo
Revisión y aprobación de protocolo
Aplicación de Instrumento
Tabulación y Análisis Estadístico
Conclusiones y Recomendaciones
Revisión Final y Aprobación de Tesis
![Membranas de colágeno reabsorbibles BioMend y … de colgeno... · gingivales cultivados en membranas usadas en regeneración tisular guiada]. J Periodontol. 1997;68:857-863. EXCELENTE](https://static.fdocuments.us/doc/165x107/5bb0c7de09d3f267688c7c9b/membranas-de-colageno-reabsorbibles-biomend-y-de-colgeno-gingivales-cultivados.jpg)
