UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA

DE LABORATORIO CLÍNICO E

HISTOTECNOLÓGICO

“Frecuencia de hongos tinea unguium de los pies en aspirantes a

policías por cultivo micológico en la escuela de formación Cbos. José

Lisandro Herrera en el Laboratorio Clínico del Hospital de Policía

Quito Nº1, de julio a diciembre del 2015”.

Trabajo de Titulación previo a la obtención del Título de Licenciada en Laboratorio

Clínico e Histotecnológico

Taco Guanoluisa Katherine Belén

TUTORA: MSc. María Lucrecia Pabón Castillo.

Quito, 2016

II

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis padres por su amor y paciencia por su apoyo incondicional

a lo largo de este caminar a mis hermanos Edgar y Bryan que han sido mis

consejeros, y el apoyo a mi esposo que ha sido mi fortaleza para no decaer en esta

lucha diaria y en especial a mi hijo que es mi fuerza al caminar.

Belén Taco

III

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios por su inmenso amor al levantarme cada día y el darme fuerzas y

permitirme culminar una etapa en mi vida.

A mis padres y hermanos por su confianza diaria. A mi esposo y a mi hijo por su paciencia al

pasar tiempo lejos de ellos.

A la MSc. Lucrecia Pabón que con sus conocimientos y guía me encaminó para lograr la

culminación de este trabajo.

Al Hospital Quito Nº1 de Policía Nacional por la aprobación del trabajo de investigación en

especial a la Dra. Cristina Neira por brindarme su apoyo y conocimientos para este proyecto.

Belén Taco

vi

AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACION

Yo, Katherine Belén Taco Guanoluisa, en calidad de autora del Trabajo de Titulación

realizado sobre: “Frecuencia de hongos tinea unguium de los pies en aspirantes a

policías por cultivo micológico en la escuela de formación Cbos. José Lisandro

Herrera en el laboratorio clínico del Hospital de Policía Quito Nº1, de julio a

diciembre del 2015”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenece o de parte de los

que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autora me corresponde, con excepción de la presente

autorización seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8, 19, y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

Quito 27 de julio del 2016

Katherine Belén Taco

CI: 171812897-6

E-mail: blnmai@hotmail.com

vi

APROBACIÓN DE LA TUTORA

DEL TRABAJO DE TITULACION

En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por Katherine Belén

Taco Guanoluisa, para optar por el Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e

Histotecnologico; cuyo título es: “Frecuencia de hongos tinea unguium de los pies en

aspirantes a policías por cultivo micológico en la escuela de formación Cbos. José

Lisandro Herrera en el laboratorio clínico del Hospital de Policía Quito Nº1, de julio

a diciembre del 2015”, considero que dicho trabajo reúne los requisito y méritos

suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluativa por parte del

tribunal examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 27 días del mes de julio del 2016

MSc. María Lucrecia Pabón Castillo

DOCENTE-TUTORA

C.C.0400536413

vi

APROBACIÓN DEL TRIBUNAL

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación:

“FRECUENCIA DE HONGOS TINEA UNGUIUM DE LOS PIES EN

ASPIRANTES A POLICÍAS POR CULTIVO MICOLÓGICO EN LA ESCUELA

DE FORMACIÓN CBOS. JOSÉ LISANDRO HERRERA EN EL LABORATORIO

CLÍNICO DEL HOSPITAL DE POLICÍA QUITO Nº1, DE JULIO A DICIEMBRE

DEL 2015”, presentado por: TACO GUANOLUISA KATHERINE BELÉN.

Para constancia certifican,

PRESIDENTE VOCAL

VOCAL

vi

INDICE DE CONTENIDOS

DEDICATORIA ............................................................................................................................ II

AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................. III

RESUMEN................................................................................................................................xiii

ABSTRACT ............................................................................................................................... xiv

CAPÍTULO I ................................................................................................................................ 3

EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN....................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................................... 4

1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES ................................................................................................... 4

1.4 OBJETIVOS........................................................................................................................... 5

1.4.1 OBJETIVO GENERAL.......................................................................................................... 5

1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 5

1.6 EVALUACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................. 6

CAPITULO II ............................................................................................................................... 8

MARCO TEORICO ...................................................................................................................... 8

2.1 MARCO LEGAL ............................................................................................................... 8

2.1.2.3 HOSPITAL QUITO Nº1 DE LA POLICIA NACIONAL........................................................ 10

2.2 MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................. 11

2.2.1 UNIDAD UNGUEAL ......................................................................................................... 11

2.2.1.2 PARTES DE LA UNIDAD UNGUEAL ............................................................................... 12

2.2.2 HONGOS......................................................................................................................... 15

2.2.2.1. CARACTERISTICAS GENERALES .................................................................................. 15

2.2.2.5 REPRODUCCIÓN. ......................................................................................................... 17

2.2.2.5.1 REPRODUCCIÓN SEXUAL.......................................................................................... 17

2.2.2.5.2 REPRODUCCIÓN ASEXUAL O IMPERFECTA. ............................................................. 18

vii

2.2.3. MICOSIS......................................................................................................................... 19

2.2.3.1 Micosis Superficiales. .................................................................................................. 19

2.2.3.2 Micosis Subcutáneas. .................................................................................................. 19

2.2.3.3 Micosis Sistémicas....................................................................................................... 20

2.2.3.4 Micosis Oportunistas. ................................................................................................. 20

2.2.4 DERMATOFITOSIS........................................................................................................... 20

2.2.5 FISIOPATOGENIA. ........................................................................................................... 21

2.2.6 Factores de Patogenicidad. ............................................................................................ 23

2.2.7. CLASIFICACIÓN .............................................................................................................. 24

2.2.8 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................. 26

2.2.9. DERMATOFITOS ............................................................................................................ 27

2.2.9.1 Género Trichophyton .................................................................................................. 27

2.2.9.1.1 Trichophyton rubrum............................................................................................... 28

2.2.9.1.2 Trichophyton mentagrophytes. ............................................................................... 29

2.2.9.1.3 Trichophyton tonsurans........................................................................................... 30

2.2.9.1.4 Trichophyton verrucosum........................................................................................ 31

2.2.9.2 Género Microsporum.................................................................................................. 31

2.2.9.2.1 Microsporum gypseum. ........................................................................................... 32

2.2.9.3 Género Epidermophyton ............................................................................................ 33

2.2.9.4 LEVADURAS ................................................................................................................. 34

2.2.9.5 MOHOS NO DERMATOFITOS ...................................................................................... 34

2.2.10 PATOGENIA Y CLÍNICA.................................................................................................. 36

2.2.10.1 ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL ................................................. 36

2.2.10.2 ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL ...................................................................... 37

2.2.10.3 ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL ................................................................ 38

2.2.10.4 ENDÓNIX ................................................................................................................... 38

2.2.10.5 ONICODISTROFIA TOTAL ........................................................................................... 39

2.2.11 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO................................................................................. 41

2.2.11.1 METODOS MICROBIOLÓGICO ................................................................................... 41

2.2.11.1.1 EXAMEN DIRECTO .................................................................................................. 41

viiiviiiviii

2.2.11.1.2 CULTIVO ................................................................................................................. 43

2.2.11.2 ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO.................................................................................... 44

2.2.11.3 ANALISIS DE LA MUESTRA......................................................................................... 44

2.2.11.3.1 Fase pre analítica: .................................................................................................. 44

2.2.11.3.2 Fase analítica.......................................................................................................... 45

2.2.11.3.3 Fase Pos analítica ................................................................................................... 49

Matriz de Operacionalización de Variables ............................................................................ 50

CAPITULO III ............................................................................................................................ 51

METODOLOGIA ....................................................................................................................... 51

3.1 Diseño de la Investigación ................................................................................................ 51

3.1.1 Tipo de Investigación ..................................................................................................... 51

3.1.2. Nivel de Investigación ................................................................................................... 51

3.1.2.1 Universo ...................................................................................................................... 51

3.1.2.2 Área de Estudio ........................................................................................................... 51

3.1.3 Criterios de Inclusión ..................................................................................................... 52

3.1.4 Criterios de exclusión..................................................................................................... 52

3.1.5.1 Técnicas................................................................................................................... 52

3.1.5.2 Instrumentos............................................................................................................... 53

3.1.5.4 Consideraciones éticas................................................................................................ 54

3.1.5.5 Análisis Estadísticos .................................................................................................... 54

CAPÍTULO IV ............................................................................................................................ 55

4.1 RESULTADOS, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS ................................................... 55

ANALISIS DE LOS RESULTADOS ............................................................................................... 61

CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 63

RECOMENDACIONES............................................................................................................... 64

CAPITULO V ............................................................................................................................. 65

5.1 TITULO:.............................................................................................................................. 65

5.2 JUSTIFICACION .................................................................................................................. 65

5.3 BENEFICIARIOS .................................................................................................................. 66

5.4 TRIPTICO DE DIFUSION..................................................................................................... 66

ix

BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................... 68

LISTA DE ANEXOS

ANEXO I ................................................................................................................................... 73

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................................ 73

ANEXO II .................................................................................................................................. 74

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ........................................................................................ 74

ANEXO III ................................................................................................................................. 75

TALENTO HUMANO Y RECURSOS............................................................................................ 75

ANEXO IV................................................................................................................................. 76

OFICIO DE APROBACIÓN DE LA TUTORA ACADÉMICA DEL INFORME DE FIN DE CARRERA. .. 76

ANEXO IV................................................................................................................................. 77

OFICIO DE APROBACIÓN DE LA TUTORA ACADÉMICA DEL INFORME DE FIN DE CARRERA. .. 77

ANEXO V.................................................................................................................................. 78

OFICIO DIRIGIDO A LA COORDINADORA DEL LABORATORIO CLÍNICO HQ1 .......................... 78

ANEXO V.................................................................................................................................. 79

APROBACIÓN DE LA COORDINADORA DEL LABORATORIO CLÍNICO HQ1 .............................. 79

ANEXO VI................................................................................................................................. 80

OFICIO DIRIGIDO AL DIRECTOR ADMINISTRATIVO HQ1 ......................................................... 80

ANEXO VI................................................................................................................................. 81

APROBACIÓN DEL DIRECTOR ADMINISTRATIVO HQ1 ........................................................... 81

ANEXOS VII .............................................................................................................................. 82

PREPARACIÓN DEL MEDIO DE CULTIVO MYCOSEL ................................................................. 82

ANEXOS VIII ............................................................................................................................. 83

TOMA DE MUESTRA (PRE ANALÍTICA) .................................................................................... 83

ANEXOS IX ............................................................................................................................... 84

PROCESO DE MUESTRAS ......................................................................................................... 84

ANEXOS X ................................................................................................................................ 85

ASPIRANTES A POLICÍA............................................................................................................ 85

ANEXOS XI ............................................................................................................................... 86

x

FORMULA DE PREPARACION DE AGAR MICOSEL ................................................................... 86

LISTA DE FIGURAS

Fig. 1. Partes de la unidad ungueal………………………………………………………....12

Fig. 2. Matriz ungueal…………………………………………………….……………..…12

Fig. 3. Estructura de la pared fúngica…………………….………………………..……….16

Fig. 4. Micosis de la Uñas………………………………………………………….…..…...23

Fig. 5. (A) Anverso de la colonia de T. rubrum. (B) Reverso de la colonia (C) Microconidias

piriformes (40x)………………………………………..……………………………….…...28

Fig. 6. (A) Anverso de la colonia de T. mentagrophytes. (B) Reverso de la colonia (C) Hifas

espiraladas (40x)…………………………………..…………………….…….………...…. 29

Fig.7 (A) Anverso de la colonia de T. tonsurans. (B) Reverso de la colonia (C) Microconidios

piriformes (40x)………………………………………………………………………..….….30

Fig. 8. (A) Anverso de la colonia de T. verrucosum. (B) Reverso de la colonia. (C)

Clamidosporas en cascabel de serpiente (40x)…………………………………….....………31

Fig. 9 (A) Anverso de la colonia de M. gypseum color marron-canela y pulverulento. (B)

Reverso anaranjado-cataño. (C) Macroconidios elipsoidales curvados……………...…...….32

Fig.10 (A, B) Las colonias de Epidermophyton floccosum de color castaño anaranjado mate

(C) Numerosos macroconidios en racimos de dos a tres………………………….....………33

Fig.11. Patrones clínicos de afectación ungueal………………………………….....………36

Fig. 12. Tipos de Onicomicosis…………………………………..…………………….……40

xi

LISTA DE TABLAS

TABLA N°1 FRECUENCIA DE TINEA UNGUIUM EN ASPIRANTES POR

CULTIVO MICOLÓGICO EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ LISANDRO

HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015………………...….53

TABLA N°2 FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICO PARA TINEA UNGUIUM

MEDIANTE EXAMEN DIRECTO (KOH) EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ

LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015……...54

TABLA N°3 FRECUENCIA DE TINEA UNGUIUM DE PIES SEGÚN EL TIPO

DE AFECCIÓN EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ LISANDRO HERRERA DEL

PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015..……….……………………………..55

TABLA N°4 FRECUENCIA DE LOCALIZACIÓN DE LÁMINAS UNGUEALES

SEGÚN NÚMERO DE DEDO AFECTADO EN LOS PIES EN LA ESCUELA CBOS.

JOSÉ LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL

2015…………………….……………………………………………………..……...56

TABLA N°5 FRECUENCIA DEL AGENTE ETIOLÓGICO PREDOMINANTE EN

TINEA UNGUIUM EN CULTIVOS POSITIVOS EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ

LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015………….…57

TABLA N°6 FRECUENCIA DE AGENTES MICÓTICOS PREDOMINANTES EN

TINEA UNGUIUM EN CULTIVOS POSITIVOS EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ

LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015……………...58

xii

LISTA DE GRÁFICOS

GRAFICO N°1 FRECUENCIA DE TINEA UNGUIUM EN ASPIRANTES POR

CULTIVO MICOLÓGICO EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ LISANDRO

HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015………………...….55

GRAFICO N°2 FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICO PARA TINEA UNGUIUM

MEDIANTE EXAMEN DIRECTO (KOH) EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ

LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015……...56

GRAFICO N°3 FRECUENCIA DE TINEA UNGUIUM DE PIES SEGÚN EL

TIPO DE AFECCIÓN EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ LISANDRO HERRERA

DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015..……….……………………….57

GRAFICO N°4 FRECUENCIA DE LOCALIZACIÓN DE LÁMINAS UNGUEALES

SEGÚN NÚMERO DE DEDO AFECTADO EN LOS PIES EN LA ESCUELA CBOS.

JOSÉ LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL

2015…………………….……………………………………………………..……...58

GRAFICO N°5 FRECUENCIA DEL AGENTE ETIOLÓGICO PREDOMINANTE EN

TINEA UNGUIUM EN CULTIVOS POSITIVOS EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ

LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015………….…59

GRAFICO N°6 FRECUENCIA DE AGENTES MICÓTICOS PREDOMINANTES EN

TINEA UNGUIUM EN CULTIVOS POSITIVOS EN LA ESCUELA CBOS. JOSÉ

LISANDRO HERRERA DEL PERIODO JULIO - DICIEMBRE DEL 2015……………...60

xiii

TITULO: “Frecuencia de hongos tinea unguium de los pies en aspirantes a policías

por cultivo micológico en la escuela de formación Cbos. José Lisandro Herrera en el

laboratorio clínico del Hospital de Policía Quito Nº1, de julio a diciembre del 2015”.

Autora: Katherine Belén Taco Guanoluisa

Tutora: María Lucrecia Pabón Castillo

RESUMEN

Los dermatofitos son hongos patógenos para el hombre tienen una especial afinidad

para invadir los tejidos queratinizados de las uñas. El objetivo fue determinar la

frecuencia de tinea unguium por cultivo en lámina ungueal para el diagnóstico de

hongos. Es un estudio observacional, descriptivo, que involucró 107 aspirantes a

policías en el periodo julio a diciembre 2015, los cuales se realizaron examen directo

y cultivo de láminas ungueales afectadas. Los resultados reflejan la frecuencia de

Trichophyton rubrum con 46,70%, y que la afección primordial fue del primer dedo

(83.20%) asociado fundamentalmente al uso de calzado ajustado. El examen directo

de las láminas ungueales mostró positividad del 29%. De esto se concluye que los

factores predisponentes para esta patología pueden ser, la utilización de calzado

ajustado, cerrado, con poca ventilación; el examen directo (KOH) ayuda como

prueba de screening tomando en cuenta que la prueba de oro es el cultivo micológico.

PALABRAS CLAVES:

TIÑA UNGUIUM /HONGOS / CULTIVO/ DERMATOFITOSIS.

xiv

TITULO: “Frequency of fungus tinea unguium of the feet in aspirants to police by

mycological culture in the training school Cbos. José Lisandro Herrera in the clinical

laboratory of the Quito Police Hospital Nº1, from July to December 2015”.

Author: Katherine Belén Taco Guanoluisa Tutor: MSc. María Lucrecia Pabón

ABSTRACT

Dermatophytes are pathogenic fungi for man have a special affinity to invade the

keratinized tissues of the nails. The objective was to determine the frequency of tinea

unguium by culture in nail plate for the diagnosis of fungi. It is an observational, descriptive

study that involved 107 aspirants to police in the period July to December 2015, who

underwent direct examination and culture of affected nail plates. The results reflect the

frequency of Trichophyton rubrum with 46.70%, and that the primary condition was the first

finger (83.20%) associated mainly with the use of adjusted footwear. Direct examination of

the nail plates showed a 29% positivity. From this it is concluded that the predisposing

factors for this pathology may be the use of tight, closed footwear with poor ventilation; the

direct examination (KOH) helps as a screening test taking into account that the gold test is

mycological culture.

KEYWORDS:

TINEA UNGUIUM/ FUNGI / CULTURE / DERMATOPHYTOSIS.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original

document in Spanish.

Dr. Patricio Muñoz Certified Translator ID: 1702770155

1

INTRODUCCIÓN

Las dermatofitosis constituyen las micosis superficiales más frecuentes en todo el

mundo. (Uribe & Cardona-Castro, 2013) Son causadas por hongos de los géneros

Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, los que poseen enzimas

(queratinasas) que les permiten romper los enlaces peptídicos de las queratinas. Es

por ello que las infecciones por dermatofitos se localizan corporalmente en zonas

ricas en dichas enzimas (queratinasas) como son la piel, el cabello y las uñas

(Sánchez, Mato, & Kumakawa, Infecciones micóticas superficiales, 2010)

La Frecuencia de dermatofitos es muy variable en todo el mundo, dependiendo

grandemente de las condiciones ambientales y de los agentes causales presentes en

los ecosistemas de cada medio. De esta forma se postula que las infecciones por estos

microorganismos dependen en gran medida de la resistencia del hospedero al agente

causal en particular, a la virulencia propia del hongo y a las condiciones ambientales

en la que se desarrolla. (Seebacher, Bouchara, & Mignon, 2010)

Estos pueden ser transmitidos a otras personas mediante el compartir toallas,

tapetes o butacas de las duchas entre otros (Ríos & Rios, 2011) Se puede adquirir con

facilidad al realizar actividades deportivas asociadas al uso de calzados inadecuados

que producen micro traumatismos continuos en la uñas. (Nazar, Gerosa, & Diaz,

Onicomicosis: epidemiología, agentes causales y evaluación de los métodos

diagnósticos de laboratorio, 2012) Las posibilidades de contraer hongos son mayores

si no existe la adecuada ventilación de calzado e higiene. (Ríos & Rios, 2011)

Las personas que viven en climas cálidos y húmedos o cuyos pies sudan

excesivamente, existe mayor riesgo de contraer dicha enfermedad. (Manzano, 2011)

2

Si bien se considera que existen múltiples factores asociados a los dermatofitos y a

las micosis superficiales en general, la edad juega al parecer un papel fundamental.

(Nweze, 2010) Se estima que cerca de un quinto de la población mundial padece

alguna de estas micosis, de las cuales más del 70% se presentan en personas

susceptibles como los niños y adolescentes y en zonas de bajos recursos

socioeconómicos. (Nweze, 2010)

Los dermatofitos aislados con mayor frecuencia en la tiña unguium son:

Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes y más raramente

Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum y Trichophyton verrucosum.

(Sánchez, Matos, & Kumakawa, 2009)

En muchos países se tienen bien establecidos las variaciones de estas

enfermedades con un amplio conocimiento al respecto (Havlikova, Czaika, &

Friedrich, 2008) (Molina de Diego, 2011). Sin embargo, en Ecuador se disponen de

muy pocos datos sobre la frecuencia y sus variaciones asociadas a estas micosis. Es

por ello que la presente investigación pretende aportar información al respecto desde

una perspectiva local, mediante la determinación de la frecuencia de hongos en

aspirantes a policías por cultivo en la Escuela de Formación Cbos. José Lisandro

Herrera.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las patologías ungueales constituye uno de los problemas de salud más frecuente a

nivel mundial (Herrera Olguin, 2014) y los dermatofitos son los más observadas en

consulta a nivel de todos los países de Latinoamérica, se registran cifras aproximadas en

30 a 70 % de la población mundial, los cuales en algún momento de su vida la padecen,

con mayor incidencia en países tropicales y subtropicales. (Bonifaz A, 2012)

En España constituyen el 67.2% de los casos de micosis superficiales con predominio

de la tiña del cuerpo (44.1%), seguida de la Tiña pedís (25.8%) y la tiña unguium

(16.5%). En Venezuela, la tiña unguium representan el 41.2% de casos, En Argentina, la

tiña unguium son más frecuentes en mujeres (63%) y representan el 57.4% de los casos.

En México, 31.1% de las micosis son superficiales y de ellas el 44.2% son causadas por

la tiña unguium, donde el 71.2% es causado por Trichophyton rubrum y el 6.9% por

Trichophyton tonsurans. (Sánchez, Matos, & Kumakawa, 2009)

En el Ecuador los complicaciones relacionados con enfermedades de la piel son

frecuentes con una tasa de 5.83 y 935 casos en el año 2014 por 10.000 habitantes (Luna,

2014) la cuales fueron encontradas especialmente en la región Costa y Oriente debido al

clima que favorece la formación de un medio apropiado del huésped y se dé el desarrollo

de la afección clínica, ya que además del traumatismo es necesario el aumento de

hidratación como sucede con la sudoración, que lleva a la alcalinidad del medio y altera

la función de barrera de la piel, siendo este un medio adecuado para la multiplicación de

hongos y bacterias (Ríos & Rios, 2011) (Nazar, Gerosa, & Diaz, Onicomicosis:

epidemiología, agentes causales y evaluación de los métodos diagnósticos de laboratorio,

2012)

4

El uso de calzado fabricado con materiales no porosos, especialmente en regiones

de clima tropical, ha tenido gran impacto en la prevalencia de Tinea unguium, el

clima cálido permite el desarrollo y colonización de hongos oportunistas es así la

presencia de las micosis superficiales en estas regiones. (Pérez B., 2012)

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la frecuencia de hongos tinea unguium de los pies en aspirantes a

policías por cultivo micológico en la Escuela de Formación Cbos. José Lisandro

Herrera en el Laboratorio Clínico del Hospital de Policía Quito Nº1, de Julio a

Diciembre del 2015?

1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES

¿Cuál es el agente etiológico predominante en las lesiones ungueales de pies que

presentan los Aspirantes a Policías?

¿Cuál es la localización y el tipo de afección clínica en la tinea unguium que

presentan los Aspirantes a Policías?

¿Cuál es la positividad alcanzada por el examen directo, cultivo micológico en el

diagnóstico de tinea unguium?

5

1.4 OBJETIVOS

1.4.1 OBJETIVO GENERAL.

Determinar la Frecuencia de hongos Tinea unguium de pies en Aspirantes a

Policías por Cultivo Micológico en la Escuela de Formación Cbos. José

Lisandro Herrera en el Laboratorio Clínico del Hospital de Policía Quito Nº1,

de Julio a Diciembre del 2015.

1.4.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS

Establecer la positividad alcanzada por cultivo micológico y el examen

directo en el diagnóstico de tinea unguium.

Identificar el tipo de afección clínica, la localización así como el agente

etiológico predominante en las lesiones ungueales sugestivas de hongos.

Desarrollar un documento informativo para la comunidad a fin de dar a

conocer la enfermedad para así prevenirlas.

1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

La tinea unguium representa un tercio de las infecciones micóticas de la piel.

(Arenas, R., 2010) Dado que sólo alrededor de la mitad de las distrofias de las uñas

son causadas por hongos, el diagnóstico debe ser confirmado por la preparación de

cultivo antes de iniciar el tratamiento. (Elewski, 2010)

La tinea unguium es una infección micótica de la uña y su matriz de la uña.

(Crissey, 2012) (Scher & Coppa, 2010) La Tinea unguium ocurre principalmente en

adultos, por lo general después de 60 años de edad. (Nazar, Gerosa, & Diaz,

Onicomicosis: epidemiología, agentes causales y evaluación de los métodos

diagnósticos de laboratorio, 2012) La frecuencia de esta infección es probablemente

mucho más alta que el reportado del 2% al 14%. (Crissey, 2012). El calzado de tipo

6

cerrado, la exposición ambiental, el compartimiento de calcetines por tanto esto ha

contribuido al aumento de la frecuencia de tinea unguium. (Scher & Coppa, 2010).

En España las cifras sobre su frecuencia están basadas en aspectos clínicos y

tienen amplios rangos que van desde 2,6% a 9,1% (Chren, 2013) (Martin, Ruíz, &

López, 2010). En América latina parece indicar que la frecuencia aumenta con la

edad, aumentando en adultos mayores con prevalencias de hasta el 48% entre

personas de más de 70 años (Ginter, Rieger, Heigi, & Propst, 2012). En Perú el 30%

de las micosis superficiales son tinea unguium (Skrabonja, Galarza, & Torres, 2012)

y en Chile el 20%-40% de la enfermedad ungueal corresponden a tinea unguium.

(Zaror, Moreno, & Vega, 2010)

Con todos estos antecedentes ha nacido en mi la curiosidad de investigar y

conocer más sobre este mal que aqueja a una parte de la población, así que con el

afán de conocimiento se tomó un grupo de personas con ciertos criterios que

predisponían el desarrollo de estos hongos, así que encontrado como una población

vulnerable a esto he tomado a una parte de Aspirantes a Policía.

Mediante la elaboración del presente se trató de puntualizar conceptos

importantes que ayuden a la comunidad a comprender los riesgos que implican

infectarse con uno de estos agentes micóticos, se dará a conocer, difundir y educar a

través de boletines informativos enfatizando en su origen, su transmisibilidad, signos

clínicos, diagnóstico y prevención para así evitar el desarrollo del mismo.

Este trabajo nos ayuda a poder enfatizar nuestros conocimientos en una rama de

nuestra carrera que muy pocas veces es estudiada, buscando métodos y técnicas para

la identificación adecuada de agentes micóticos con el fin de dar beneficio a los

pacientes que padecen esta enfermedad.

1.6 EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

1.6.1 Contextual: está ubicado dentro de la actual situación de salud pública de

nuestra sociedad especialmente en los aspirantes a policías ya que en el desarrollo de

7

sus actividades les fuerza a tener un ambiente adecuado para la propagación de este

hongo oportunista.

1.6.2 Relevante: La tinea unguium de pies ha presentado un considerable

incremento en nuestra sociedad, debido a esto es de vital importancia aprender a

reconocerlo, identificarlo y tratarlo.

1.6.3 Delimitado: Se investigó a los Aspirantes a Policía que se sospeche o no de

lesiones causadas por hongos dermatofitos tinea unguium de pies.

1.6.4 Originalidad: El proyecto será investigado y realizada por la autora en la

Escuela de Formación Cbos. José Lisandro Herrera en colaboración con el

Laboratorio Clínico del Hospital de Policía Quito Nº1, no existen estudios realizados

en la escuela.

1.6.5 Factibilidad: Es factible la realización de este trabajo por contar con el

apoyo tanto de la Facultad de Ciencias Médicas, aceptación y la aprobación del tema

de investigación por parte de la Dirección de la carrera de Laboratorio Clínico e

Histotecnológico, también por la apertura del lugar en donde se realizara la

investigación además que los costos serán costeados por la autora.

1.6.6 Factibilidad Técnica: Es un proyecto de fin de carrera, para el cual la autora

se encuentra capacitada para realizarlo después de haber cursado los semestres que

establece el pensum académico para la culminación de la preparación pre-profesional.

8

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 MARCO LEGAL

Para el desarrollo del Proyecto de Investigación de Fin de Carrera se sustentó

en base a las leyes establecidas en la Constitución de la República del Ecuador, que

impulsan y aseguran la adquisición de conocimientos nuevos así como el desarrollo

de estos.

2.1.2 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR

2.1.2.1 TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO

Sección primera

Educación

Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo

de capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que

posibiliten el aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas,

saberes, artes y cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y

funcionará de manera flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente (Constitución

de la republica del Ecuador, 2008)

Art. 350: El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación

académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación científica

y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las

culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con

los objetivos del régimen de desarrollo.

9

2.1.2.2 TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO

Sección segunda

Salud

Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,

protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida

saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad

social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema

nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e

interculturalidad, con enfoque de género y generacional. (Constitución de la republica

del Ecuador, 2008)

Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo

conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y

comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes

niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales

y alternativas.

Sección octava

Ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales

Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes

ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y

la soberanía, tendrá como finalidad:

1. Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos.

2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales.

3. Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional,

eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan

a la realización del buen vivir. (Constitución de la republica del Ecuador,

2008)

10

2.1.2.3 HOSPITAL QUITO Nº1 DE LA POLICIA NACIONAL

SITUACIÓN ACTUAL DEL HOSPITAL

El primer hospital de la Policía Nacional cumple en 2015, 25 años de

funcionamiento que tuvieron inicio en 1990. Durante dos décadas y media, la

estructura ha sido la misma pese a que la población ha crecido considerablemente.

“Al comienzo nuestro hospital tenía una cobertura de acuerdo a todo el personal

policial, que era de 10.000 agentes, en la actualidad somos 44.000 efectivos, y

sumado a que cada miembro, es responsable de la atención médica de cuatro a cinco

familiares (padres, conyugue, hijos), da un aproximado de más de 200.000 personas

como población a cubrir en materia de salud”, finalizó el Dr. Alfredo Proaño Paredes

Director Administrativo del Hospital Quito no. 1 Policía Nacional.

EL Hospital Quito Nº 1 de la Policía Nacional está diseñado para brindar atención

médica ambulatoria, en emergencias y hospitalización. Este servicio se presta a los

miembros de la Policía Nacional en servicio activo, pasivo y personas amparadas por

el Seguro de Enfermedad y Maternidad del ISSPOL.

El hospital está ubicado en la Parroquia Mariana de Jesús en el cantón Quito el

Hospital está constituido por diez bloques con un área de construcción de 13709,63

m2 en un predio de 20.000 m.

En la planta baja se encuentran los servicios de consulta externa, emergencias,

diagnóstico y otros departamentos de apoyo (servicios de información, oficinas

administrativas, bodega de alimentos, cuartos frigoríficos, cocina, comedor,

lavandería y bodegas generales).

11

El primer piso está constituido por las áreas médicas fundamentales como: salas de

operaciones, central de esterilización, unidad de quemados, unidad de cuidados

intensivos, traumatología y rehabilitación, talleres de mantenimiento.

En el segundo y tercer piso constan: el área de hospitalización y el área de

servicios paramédicos (estaciones de enfermería, sala de curaciones, áreas de diálisis,

cuartos de materiales de aseo); mientras que en el cuarto piso se encuentran los

dormitorios de médicos e internos, oficinas de activos fijos, biblioteca, cuarto de

máquinas para elevadores y montacargas, unidades de calefacción, extractores de aire

de áreas estériles.

2.2 MARCO CONCEPTUAL

2.2.1 UNIDAD UNGUEAL

2.2.1.1 ANATOMÍA.

La lámina ungueal es una estructura queratinizada producida por el epitelio

germinativo de la matriz ungueal. Comienza a formarse en el feto a la 9na semana de

desarrollo embrionario, detectándose matriz en la semana 15 y lámina ungueal en la

semana 20. Primero se forman las uñas de las manos, luego las de los pies. (Suárez

R., Lázaro P., 2010)

Durante su crecimiento emerge del pliegue ungueal proximal y se extiende en

dirección distal y transversal, adherida al lecho; a nivel de la yema del dedo se

desliza de los tejidos subyacente y forma el hiponiquio (Fig. 1) ( Tosti A., Piraccini

B., 2004)

La finalidad de la unidad ungueal, es proteger las falanges y las puntas de los

dedos contra traumatismos así como aumentar la sensibilidad propioceptiva por

presión de los receptores.

12

2.2.1.2 PARTES DE LA UNIDAD UNGUEAL

2.2.1.2.1 Matriz. Es el centro germinativo de la unidad. Se forma a partir de un grupo

de células epidérmicas que se diferencian hasta su queratinización, pierden el núcleo,

se aplanan y se cornifican formando el plato ungueal.

Fig. 1. Partes de la unidad ungueal

Fuente: Rich P. An Atlas of diseases of the nail 2013

Fecha: 04/10/2014

Presenta muchos melanocitos, aunque habitualmente no pigmentados; los pequeños

traumatismos o las infecciones pueden estimular la melanogénesis y producir

diferentes grados de melanoniquia. (Suárez R., Lázaro P., 2010)

Fig. 2. Matriz ungueal

Fuente: Rich P. An Atlas of diseases of the nail. 2013

Fecha: 04/10/2014

13

Se extiende desde la zona existente bajo el pliegue proximal hasta 2-3 mm distal a

la cutícula, zona que es visible como una región blanquecina en el primer dedo y

apenas perceptible en el quinto esta es la “lúnula” su color blanco se debe a la

vascularización de la matriz y al grosor del plato ungueal en esa zona proximal. (Fig.

2). (Suárez R., Lázaro P., 2010)

La matriz ungueal está localizada bajo el pliegue ungueal proximal y tiene dos

pequeñas proyecciones proximales laterales que forman los “cuernos de la matriz”.

La parte proximal de la matriz forma la zona dorsal o superficial del plato ungueal,

mientras que la zona distal forma la parte ventral o profunda del plato ungueal.

(Suárez R., Lázaro P., 2010)

El lecho ungueal también contribuye a la formación de la lámina ungueal, aunque

en menor proporción, aportando algunas células en la zona ventral.

La matriz origina un crecimiento de la lámina ungueal de 0,1 mm/día, unos 3

mm/mes, aunque es 33-50% más lento en uñas de los pies que tardan entre 12- 18 en

crecer, frente a los 6 meses de las de la mano. (Suárez R., Lázaro P., 2010)

2.2.1.2.2. Lámina ungueal.

Es una estructura dura y queratinizada, rectangular, translúcida y convexa, que se

extiende desde la matriz ungueal hasta el borde libre distal. Compuesto de tres capas

unidas íntimamente, según su origen de formación en la matriz ungueal. Su grosor

varía según la zona, aumentando en la parte distal y sobre todo en los ancianos o en

los pacientes con tinea unguium.

Por transparencia y relacionada con zonas de diferente adhesión al lecho, se

aprecia la llamada “banda onicodérmica”, blanquecina-rosada distal, desde donde

comienza el hiponiquio. (Suárez R., Lázaro P., 2010)

14

2.2.1.2.3 Lecho ungueal.

El lecho ungueal con una fina epidermis, sin granulosa, con una dermis delgada

subyacente y sin hipodermis está localizado bajo la lámina ungueal, distal a la lúnula

y hasta el hiponiquio. Es un terreno muy vascularizado y con abundantes glomus

neurovasculares que regulan la circulación sanguínea distal al funcionar como

anastomosis arteriovenosas.

Lateralmente se continúa con los surcos laterales para fijar la lámina ungueal.

Contribuye mínimamente a formar parte de la zona ventral de la lámina ungueal. Su

fina epidermis presenta cierto grado de papilomatosis que, a modo de crestas,

establecen una adhesión firme con la lámina, que pueden alojar en su interior

dermatofitos y hemorragias, dando ese aspecto lineal. (Suárez R., Lázaro P., 2010)

2.2.1.2.4 Pliegues ungueales.

Están formados por la extensión de la piel del dedo, que se repliega delimitando

una cara ventral y otra dorsal. El ángulo del pliegue epidérmico así formado

constituye el eponiquio y de éste sale una proyección de células córneas llamada

“cutícula”, cuyo fin es proteger la zona y evitar infecciones. Se continúa en la zona

lateral formando los «pliegues laterales», que ayudan a mantener fija la lámina

ungueal a sus zonas laterales. El pliegue proximal cubre la matriz, excepto la zona de

la lúnula. (Suárez R., Lázaro P., 2010)

2.2.1.2.5 Hiponiquio.

Comienza en la banda onicodérmica, y se extiende hasta el llamado surco distal,

donde comienza la piel volar. Presenta una capa granulosa, y por esta disminución de

la adherencia tiene importancia en la colonización por dermatofitos, levaduras,

bacterias, etc.

15

2.2.2 HONGOS

2.2.2.1. CARACTERISTICAS GENERALES

Los hongos son microorganismos pertenecientes al reino Fungí los cuales son

heterótrofos es decir no pueden producir su propio alimento, así es que absorben

energía y carbono de compuestos orgánicos sintetizados por otros organismos, son

eucariotas poseen núcleo con membrana nuclear, pared celular, nucléolo,

mitocondrias, vacuolas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi y ribosomas.

Comparte algunas estructuras con las plantas, pero carecen de cloroplastos y

clorofila y se diferencian de las células animales, porque los hongos presentan pared

celular compuesta principalmente por quitina y la membrana citoplasmática posee

ergosterol que es el principal componente esteroideo. “Se calcula alrededor de

300.000 especies reconocidas de hongos, pero alrededor de 100 son necesariamente

patógenos para mamíferos”. (Arenas, R., 2010)

Los hongos ayudan a conservar el equilibrio de la naturaleza, pues desintegran o

reciclan casi todos los restos orgánicos, también sirven como alimento y otros se

utilizan para la elaboración de productos de consumo humano como el pan, vino,

cerveza (Saccharomyces cerevisiae), queso como el Roquefort (Penicillium

roquefortii); otros se usan para la producción de ácido cítrico (Aspergillus niger);

elaboración de antibióticos como la penicilina (Penicilliumnotatum), las

cefalosporinas (Cephalosporium), griseofulvina (Penicillium griseofulvum), así como

hormonas y enzimas. (Arenas, R., 2010)

Los hongos presentan dos morfologías, una multicelular o filamentosa y otra

unicelular o levaduriformes. Los filamentosos pueden crecer en medios sólidos o

sobre frutas, otros alimentos o restos orgánicos, produciendo colonias algodonosas o

pulverulentas. Los levaduriformes también crecen en medios sólidos, produciendo

colonias cremosas similares a las colonias producidas por las bacterias.

16

Las necesidades fisiológicas que presentan para su crecimiento en un medio sólido

son: materias nitrogenadas como la peptona, azúcares como la glucosa y gelosa como

medio de soporte sólido de pH 5-6.

2.2.2.2 ESTRUCTURAS

Los hongos presentan una pared celular la cual es la estructura más importante

para los mismos ya que le confiere la morfología al hongo, le brinda protección y

nutrición; cualquier alteración en esta estructura puede representar efectos en el

crecimiento y la morfología de la célula fúngica.

La pared celular de los hongos está compuesta por polisacáridos como la quitina,

glucanos, mananos y por proteínas, estas últimas se asocian a polisacáridos formando

glicoproteínas. La membrana celular contiene como principal componente esteroideo

al ergosterol. (Figura 3) (Pontón, J, 2012)

Figura 3: Estructura de la pared fúngica.

Fuente: http:// www.microral.wikispaces.com

Autor: Romano C, 2013

Fecha: 12/10/2014

Es entonces esta estructura la que determina el crecimiento en forma de elementos

esféricos o tubulares, a los cuales se los conoce como talo.

17

2.2.2.3 Talo: Está constituido por dos partes, una conocida como talo vegetativo en

donde se asegura el desarrollo, nutrición, fijación y edificación del hongo. Y otra

llamada talo reproductor en donde se forman los órganos reproductores

2.2.2.4 MODALIDADES DE LAS HIFAS.

Candelabro fávico: las hifas toman el aspecto de un candelabro. Ejem: T

concentricum.

Cuerpos nodulares: las hifas parten de un nudo o masa. Ejem: hongos

dematiáceos.

Espirales: hifas con aspecto de resorte: T Mentagrophytes.

Hifas pectinadas: las hifas sufren elongaciones como peines. Ejem: T

Shoenleinii.

Raquetas: las hifas se ensanchan al final o a nivel intercalar.

Rizoides: hifas en forma de raíz. Ejem: Rhizopus.

Zarcillos: hifas en forma de ganchos. Ejem: T Mentagrophytes.

2.2.2.5 REPRODUCCIÓN.

Los hongos se reproducen a través de las esporas, las cuales pueden ser sexuales y

asexuales.

2.2.2.5.1 REPRODUCCIÓN SEXUAL.

Este tipo de reproducción incluye 3 fenómenos reproductivos:

Plasmogamia: unión de los protoplasmas.

Cariogamia: unión de los núcleos.

Meiosis: fusión y reducción de 2 núcleos, originando células haploides.

(Bonifaz A, 2012)

Los hongos para su reproducción pueden ser heterotálicos (requiere la unión de 2

talos diferentes) u homotálicos (requiere un solo talo especializado).

18

Las esporas sexuales son:

Basidiosporas: se forman de una bolsa o basidio de las que nacen esterigmas

que producen las basiodiosporas. Ejem: hongos macroscópicos o

microscópicos como Cryptococcus Neoformans.

Zigosporas: se forman por la unión de dos hifas sexualmente diferenciadas

como donadoras y receptoras. Las hifas al unirse sufren el fenómeno de

plasmogamia de donde se forma el huevo o Zigosporas, el cual luego de la

meiosis da origen al nuevo hongo. Ejem: mucorales.

Ascosporas: resultan de la meiosis; se forman a partir de una bolsa o asca que

produce un número determinado de esporas. Ejem: dermatofitos.

2.2.2.5.2 REPRODUCCIÓN ASEXUAL O IMPERFECTA.

La reproducción asexual o imperfecta se da a partir de un micelio reproductor, en

donde no hay unión de los núcleos, siendo este tipo de reproducción la que nos ayuda

a identificar al hongo. En esta reproducción se forman esporas de una célula

conidiógena, las cuales si son internas son llamadas endosporas y si son externas se

las conoce como conidios. (Arenas, R., 2010)

CONIDIAS.

Microconidias: unicelulares. Ejem: aspergillus, penicillium.

Macroconidias: son pluricelulares. Ejem: Histoplasma capsulatum,

dermatofitos (microsporum, Epidermophyton).

ESPORANGIOSPORAS O ENDOSPORAS

Las esporas se encuentran dentro de una membrana o esporoangio, cuando estas

alcanzan su madurez la membrana se debilita y rompe por lo que son liberadas. Ejem:

mucorales. (Bonifaz A, 2012)

19

2.2.3. MICOSIS.

Son aquellas infecciones causadas por los hongos que afectan tanto al hombre

como a los animales de evolución crónica debido a que algunos hongos crecen

lentamente, estas micosis se clasifican de acuerdo al sitio de acción en el ser humano

en superficiales, subcutáneas, sistémicas y oportunistas. Los hongos desarrollan su

acción patógena para el hombre y los animales por tres mecanismos:

Invasión y proliferación en los tejidos, con la producción de una respuesta

inmune especifica frente a los antígenos fúngicos.

Liberación de toxinas.

Sensibilización, con desarrollo de una respuesta alérgica frente a los antígenos

de los hongos saprofitos o comensales del hombre. (Paladines-Celi, 2011)

2.2.3.1 Micosis Superficiales.

Son aquellas infecciones causadas por hongos, dentro de ellas encontramos: a las

dermatofitosis, candidiasis, pitiriasis versicolor, tiña negra, oculomicosis, otomicosis

y piedras. Los hongos que son causantes de las micosis superficiales se localizan a lo

largo de los tallos pilosos y en las células epidérmicas superficiales. Estas infecciones

micóticas predominan sobre todo en los climas tropicales.

Constituyendo del 70 al 80% de todas las micosis y tienen una frecuencia de 5% en la

consulta dermatológica. (Gubelin, 2011)

2.2.3.2 Micosis Subcutáneas.

Este tipo de infecciones se producen por hongos saprofitos que viven en el suelo y

en las plantas, la infección se produce por la llegada de esporas o fragmentos de la

hifa a una herida producida en la piel ya sea por cortes o por traumatismos producidos

en la misma. Se mantienen localizados en una parte del organismo, invaden en

profundidad la dermis, el tejido celular subcutáneo, los músculos y en ocasiones el

hueso. (Gubelin, 2011)

20

2.2.3.3 Micosis Sistémicas.

Son infecciones micóticas profundas. No se limitan a una región en particular sino

que pueden afectar a varios órganos y tejidos. La vía de transmisión es la inhalación

de esporas y estas infecciones comienzan atípicamente en los pulmones para luego

diseminarse a otros tejidos. (Gubelin, 2011).

2.2.3.4 Micosis Oportunistas.

Grupo de infecciones causadas por hongos que viven normalmente como

saprófitos en el ambiente o cavidades naturales del ser humano. Estas infecciones no

representan problema alguno para individuos sanos, pero se manifiestan cuando el

individuo presenta una deficiencia del sistema inmunitario o este a su vez presenta

traumatismos en donde el hongo patógeno alcanza tejidos y órganos más profundos.

(Gubelin, 2011).

2.2.4 DERMATOFITOSIS

Las dermatofitosis son infecciones micóticas cutáneas producidas por hongos

denominados dermatofitos que comprenden tres géneros básicos: Trichophyton,

Microsporum y Epidermophyton, estos son parásitos de la queratina, es decir afectan

piel, pelo y uñas; este tipo de infecciones llamadas también dermatofitosis son

transmitidas por contagio, también se las denominan tiñas, estas adoptan distintos

nombres de acuerdo a la zona del cuerpo a la que afecten. (Giusiana, 2011).

Las infecciones por dermatofitos son usuales de zonas tropicales afectando

cualquier edad, raza, sexo o medio socioeconómico y se consideran como las más

frecuentes en enfermedades causadas por hongos, siendo uno de los primeros motivos

de consulta dermatológica. Se estima que la tinea unguium afecta al 2 a 18 % de la

población mundial.

En las últimas décadas, se ha observado un aumento en su incidencia debido a una

variedad de factores: longevidad de la población general, aumento en el uso de

terapias inmunosupresoras, mayor exposición a los agentes fúngicos e incremento en

21

la realización de actividades deportivas asociadas al uso de calzados inadecuados que

producen micro traumatismos continuos en la uña. (Ballesté R, Mousqués N,

Gezuele, 2003)

El término tinea unguium se refiere a la enfermedad de la uña causada por hongos.

En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos bien definidos: los

dermatofitos, que son responsables de la mayoría de las infecciones, los mohos no

dermatofitos y las levaduras. ( Midgley G, Moore Mk., 1998)

La enfermedad ungueal representa alrededor de un 10% del total de las

enfermedades dermatológicas, apreciando su incremento con el envejecimiento.

(Giansante E, Pérez-Alfonzo R., 2010)

2.2.5 FISIOPATOGENIA.

Los tres géneros de dermatofitos se distinguen entre sí por sus conidios, en

especial por los macroconidios que son especiales para cada género; los dermatofitos

constituyen un grupo extenso y homogéneo de hongos con características

taxonómicas, fisiológicas, antigénicas y patogénicas similares, con leves diferencias

nutricionales y enzimáticas. Por su distribución ecológica se dividen en geofílicos,

zoofílicos y antropofílicos, y se difunden del suelo al ser humano, a los animales o de

una persona a otra de manera directa o por fómites. (Arenas, R., 2010)

En la infección causada por dermatofitos dos factores son los que determinan el

tamaño y la duración de las lesiones, el índice de desarrollo del hongo y el índice de

renovación epidérmica. Por lo que el primero de estos dos índices deberá ser igual o

exceder al segundo o caso contrario el microorganismo será eliminado. La respuesta

inflamatoria que se origina en el borde de la lesión producida por el hongo, estimula

al índice de renovación epidérmica como un intento por tratar de eliminar al hongo.

Los dermatofitos inician la infección por adherencia a la capa córnea, luego estos

elementos germinan y empieza la invasión de los queratinocitos, esta colonización

produce una reacción en el huésped debida a los productos metabólicos del hongo que

22

son la producción de enzimas como la queratinasa, elastasa y otras enzimas

proteolíticas, las cuales juegan un rol importante en la infección, de la misma manera

forma una parte importante en la infección producida por el hongo la respuesta del

huésped frente a las dermatofitosis. Este grado de respuesta depende de dos factores:

(Arenas, R., 2010)

1. De la especie causal.

2. Del grado de hipersensibilidad del huésped, también se ha pensado que haya

influencia de la temperatura y de la localización de la enfermedad.

Cuando la espora llega a la superficie de la piel, esta se reproduce y crecen en el

estrato corneo en una zona más externa o dañada, inicialmente se origina una pápula

y luego una lesión anular por la extensión radiada de los filamentos, también ocurre

parasitación de los vellos actuando de esta manera como reservorios.

En la piel cabelluda el hongo también se reproduce en la capa córnea, penetra e

invade la vaina del pelo extendiéndose hacia la profundidad pero sin sobrepasar la

zona queratógena y al mismo tiempo se extiende hacia la parte distal del pelo

transformándolo así en un pelo tiñoso frágil, grueso que se rompe con facilidad.

La respuesta inflamatoria a nivel del borde de la lesión estimula un aumento del

índice de renovación epidérmica para tratar de eliminar los dermatofitos invasores,

mientras que los dermatofitos situados más lejos mantienen la infección. Los

artroconidios pueden invadir la vaina del pelo sin destruir la cutícula (endothrix) o

perforarla, alterándola la cual produce una vaina externa de conidios (ectoendothrix).

En el primer caso el pelo se rompe en la salida del folículo y en el segundo caso a

unos cuantos milímetros después de la salida (Arenas, R., 2010; Sánchez, Matos, &

Kumakawa, Infecciones micóticas superficiales, 2009)

En las uñas el dermatofito penetra por la queratina blanda del hiponiquio, por el

borde lateral de la uña o por la lúnula, y afecta el eponiquio; casi nunca lo hace por la

superficie de la lámina ungueal.

23

Luego afecta el lecho y la uña misma por actividad enzimática, produciendo

canales en la queratina por donde pasan las hifas, produciendo el cambio de color y el

engrosamiento de la uña.

Las uñas son opacas, engrosadas, con estrías longitudinales o transversales de

color blanco, amarillento, café, grisáceas, o negro, son friables y están erosionadas.

Puede haber despegamiento del borde libre. (Figura 4) (Arenas, R., 2010) (Guía

Práctica clinica, 2010)

Figura 4: Micosis de la Uñas

Fuente: http://www.onmeda.es

Autor: Cárdenas D, 2013

Fecha de consulta: 04/10/2014

2.2.6 Factores de Patogenicidad.

Se relacionan con diferentes mecanismos de defensa del huésped, así como el uso

de diferentes medicamentos como por ejemplo antimicrobianos, corticoides;

enfermedades como la diabetes mellitus, leucemias, anemias, traumatismos de la piel

así como quemaduras.

24

Los factores de riesgo más comunes son:

La humedad de diferentes áreas del cuerpo.

Secado no adecuado o una inadecuada ventilación como la de los pies lo que

favorece en crecimiento del hongo.

Uso de calzado cerrado.

Presión constante del zapato, dando lugar a un defecto morfológico en

ocasiones exagerado.

Contacto con animales infectados.

Uso de gorras, peines y ropa de personas contaminada.

El mayor índice de afecciones ungueales por traumatismo corresponden al primer

dedo y en segundo lugar al quinto dedo, por su localización, son propensos a recibir

mayor presión del calzado, sobre todo cuando éste es estrecho y puntiagudo o cuando

la forma del zapato no se adapta bien al pie. Los dedos centrales, al ser menos

traumatizados presentan menos alteraciones morfológicas. (Sancho AMM., 2010)

2.2.7. CLASIFICACIÓN

Taxonómicamente los dermatofitos pertenecen al reino Eumycota, división

Ascomycota, clase Euascomycetes, orden Onygenales, y familia Arthrodermataceae,

la cual comprende de tres géneros, que se clasifican en su fase anamórfica (asexual o

imperfecta) de acuerdo a las características de las macroconidias y microconidias en:

Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton . Se conocen aproximadamente 42

especies de dermatofitos de los cuales al menos 31 se consideran importantes como

hongos patógenos. (Uribe & Cardona-Castro, 2013)

Los dermatofitos son ubicuos y en base a su nicho ecológico pueden clasificarse

como:

Geofílicos,

Zoofílicos

Antropofílicos

25

2.2.7.1 Dermatofitos Geofílicos: estos hongos se encuentran en la tierra y en raras

ocasiones afectan a las personas o animales. La especie más frecuente es

Microsporum gypseum, que produce tiñas del cuerpo, cabeza y uñas.

2.2.7.2 Dermatofitos Zoofílicos: Se encuentran colonizando a los animales y, por el

contacto de éstos con el humano, pueden infectarlo. Se estima que son responsables

del 30% de las dermatofitosis en humanos. En este grupo sobresale Microsporum

canis, que tiene como reservorio natural a perros y gatos. Los dermatofitos Zoofílicos

que infectan a humanos ocasionan cuadros clínicos más agresivos, probablemente por

el escaso reconocimiento inmunológico que tienen las variantes antigénicas con

respecto al sistema inmune humano.

2.2.7.3 Dermatofitos Antropofílicos: son los que afectan principalmente el tejido

humano, en un 70% de los casos, y rara vez a los animales. Éstos a su vez pueden

subdividirse en: (Tangarife, 2011)

Dermatofitos antropofílicos cosmopolitas

Dermatofitos antropofílicos de distribución regional

Dermatofitos antropofílicos estrictos

Cabe mencionar que si bien es cierto que para cada especie se tiene un hábitat

predominante, éste no es exclusivo. Los dermatofitos zoofílicos y geofílicos en

general tienden a producir mayores lesiones inflamatorias que aquellas producidas

por los dermatofitos antropofílicos. (Bonifaz A., 2012)

26

2.2.8 EPIDEMIOLOGÍA

La tinea unguium son de distribución universal, sin embargo los reportes sobre

prevalencia de esta enfermedad en población general son contradictorios. Se han

realizado numerosos estudios poblacionales que muestran cifras basadas en los

aspectos clínicos. En España en un estudio de 10.000 habitantes se determinó una

prevalencia de 2,6%; en el Reino Unido 2,7% sobre 9.000 habitantes; en Estados

Unidos 2%-3%; en Guatemala 2,6%, sin embargo la prevalencia aumenta cuando se

incluyen datos de laboratorio, como en Finlandia, con una prevalencia de 8,4%.

(Ballesté R, Mousqués N, Gezuele, 2003)

Se suma, numerosos estudios analizan la prevalencia de tinea unguium en

población general en diferentes países, mostrando cifras muy heterogéneas entre

2,1% y 9,1%. (Ballesté R, Mousqués N, Gezuele, 2003)

Otros estudios demuestran que la prevalencia de las tinea unguium aumentan con

la edad, siendo rara en niños pre púberes, aumentando significativamente en adultos

mayores de 55 años y alcanzando una incidencia de hasta 48% entre la población

mayor de 70 años; en grupos de jugadores de baloncesto en Estados Unidos se han

encontrado cifras de incidencia más altas. (Ballesté R, Mousqués N, Gezuele, 2003)

Cerca de 30% son causantes por micosis superficiales, y del 20%-40% de la

enfermedad ungueal corresponden a tinea unguium. En relación con la localización

anatómica son más frecuentes la tinea unguium de pies que las de manos y en las de

pies predomina la afectación de la uña del primer dedo con relación a las otras, esto

se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos; mientras

que las infecciones por levaduras del género Cándida afectan preferentemente las

uñas de las manos y el pliegue ungueal, no existiendo predominio sobre alguno de los

dedos. (Blanco S, 2010)

Dentro de los grupos de riesgo para tinea unguium, se destaca a las personas

portadoras de micosis en espacios interdigitales de pies, observándose que en la

mayoría de la tinea unguium existe el antecedente de esta infección en forma

27

recurrente; en estudios realizados en piscinas, escuelas, pacientes de hospitales y

oficinistas, se encontró una prevalencia de tiña pedís de 40%; de estos pacientes

20%-30% tenían tinea unguium. La tasa de infección en la tinea unguium de pies

puede ser influenciada por numerosos factores como el uso de calzado cerrado,

traumatismos frecuentes, uso de duchas comunes, etcétera. (Bell, Asbati, Díaz, &

Caballera, 2014)

Finalmente, las tinea unguium también son encontradas en pacientes

inmunodeprimidos, mostrando variación en la presentación clínica así como en los

agentes causales. A ello se suma que hongos hasta ahora considerados como no

patógenos pueden encontrarse como patógenos en inmunodeprimidos, asociándose a

menudo con alta mortalidad, por ejem. Especies de Fusarium pueden causar onixis y

proveer una puerta de entrada para una infección diseminada. (López & Torres, 2015)

2.2.9. DERMATOFITOS

El término dermatofitos es usado para describir la infección por mohos del género

Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton.

Los dermatofitos son responsables de 80%-90% de las tinea unguium. Este grupo

de hongos afecta predominantemente uñas de pies. Se ha encontrado como agentes

causales con mayor frecuencia de tinea unguium: Al Trichophyton rubrum y

Trichophyton mentagrophytes. (Summerbell, 2014)

2.2.9.1 Género Trichophyton.

Los miembros de este género están ampliamente distribuidos, siendo los causantes

más comunes de infecciones en pies y uñas, también producen la tiña de cuerpo, tiña

del cuero cabelludo y tiña de barba. Desde el punto de vista microscópico este género

se caracteriza porque presentan escasos macroconidios lisos, en forma de clava, de

paredes finas y 8 a 10 tabiques, que varían de 4 x 8 μm; 8 x 15 μm, los macroconidios

nacen de los extremos de las hifas en forma individual, por el contrario los

microconidios son los que predominan, los cuales son esféricos, piriformes (en forma

28

B A

de lágrima) y miden de 2 a 4 μm. T. rubrum y T. mentagrophytes son las especies más

comunes recuperadas en el laboratorio. (Arenas, R., 2010) (Bailey & Scott, 2010).

2.2.9.1.1 Trichophyton rubrum.

Es un microorganismo de crecimiento lento, produce colonias aplanadas o sobre

elevadas de color blanco a rojizo, presentan una superficie algodonosa o

aterciopelada (Figura 5A). Después de tres a cuatro semanas de incubación presenta

un color rojo cereza característica que se observa mejor al reverso de la colonia, cabe

indicar que algunas colonias carecen de esta coloración rojiza (Figura 5B).

Producen colonias que suelen ser de dos tipos algodonosas o granulares, los

microconidios pueden ser numerosos o escasos, son ovales y nacen a los lados de las

hifas son más frecuentes en las colonias granulares antes que en las algodonosas y

tienen forma de gotas (Figura 5C). Una característica importante de T. rubrum es que

no perfora el pelo in vitro, ni produce ureasa. (Arenas, R., 2010) (Bailey & Scott,

2010)

Figura5: (A) Anverso de la colonia de T. rubrum. (B) Reverso de la colonia. (C)

Microconidias piriformes (40x).

C

Fuente: Taco, B. 2016

Fecha: 04/10/2015

29

2.2.9.1.2 Trichophyton mentagrophytes.

Causante de la tiña de pie, produce colonias vellosas y granulares, estas últimas

recuperadas por lesiones adquiridas por contacto con animales (Figura 6A). Las

colonias vellosas son de crecimiento rápido, pueden ser blancas algodonosas de color

crema o amarillento, gruesas o pulverulentas (Figura 6B). Producen escasos

microconidios esféricos. (Arenas, R., 2010) (Bailey & Scott, 2010).

Trichophyton mentagrophytes posee múltiples variedades morfológicas; las cepas

antropofílicos son vellosas (Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) o

algodonosas de color blanco cremoso y pulverulentas en el centro; las zoofílicas son

granulosas (Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes) de color blanco

cremoso, pulverulentas con márgenes radiados. Las colonias granulares pueden

mostrar una pigmentación rojiza, el reverso puede tener un tono rosa y en ocasiones

anaranjado lo que podría confundirse con T. rubrum, producen numerosos

microconidios pequeños, esféricos producidos en cúmulos similares a racimos de

uvas y macroconidios esféricos de paredes lisas y delgadas en forma de cigarros, que

miden 6 x 20 ƒÊm a 8 x 50 ƒÊm. (Arenas, R., 2010)

Las hifas espiraladas pueden encontrarse en un tercio de los cultivos aislados

(Figura 6C). Las cepas de T. mentagrophytes producen ureasa y perforan el pelo.

(Bailey & Scott, 2010).

Figura 6: (A) Anverso de la colonia de T. mentagrophytes. (B) Reverso de la

colonia. (C) Hifas espiraladas (40x)

A B C

Fuente: Taco, B. 2016

Fecha: 22/11/2015

30

2.2.9.1.3 Trichophyton tonsurans

Causante de la tiña de cuero cabelludo que afecta principalmente a los niños, el

hongo causa lesión superficial de baja intensidad y de gravedad variable que produce

placas circulares y escamosas de alopecia.

Las colonias de Trichophyton tonsurans crecen lentamente y tienen un tinte

castaño, son rugosas de aspecto similar a la gamuza, la superficie de la colonia tiene

pliegues radiales (Figura 7A), el reverso de la colonia es amarillento castaño a rojizo

(Figura 7 B). Al microscopio se puede observar que presenta numerosos

microconidios con bases aplanadas a los lados de la hifa o en brazos cortos, se

disponen en ángulo recto respecto a estas (Figura 7 C).

Son comunes las clamidosporas y poco frecuentes los macroconidios de paredes

lisas y delgadas. En los cultivos viejos los microconidios se hinchan y se alargan

tomando forma de balón. (Arenas, R., 2010) (Bailey & Scott, 2010)

Figura7: (A) Anverso de la colonia de T. tonsurans. (B) Reverso de la colonia. (C)

Microconidios piriformes (40x).

A B C

Fuente: Taco, B. 2016

Fecha: 22/11/2015

31

2.2.9.1.4 Trichophyton verrucosum.

Causante de lesiones sobre todo en la barba, cuello, muñecas y dorso de las manos

y de los pies produciendo pústulas inflamatorias. Al examen directo el tallo piloso

revela vainas de cadenas aisladas de esporas grandes (ectotrix) e hifas dentro del pelo

(endotrix).

Sus colonias tienen un crecimiento lento de textura dura, estas son pequeñas y

plegadas, en ocasiones pueden tener forma de disco (Figura18 A, B). Las colonias

varían de un color gris y céreo a un ocre brillante. Al microscopio se puede observar

microconidios en forma de lágrima y macroconidios en forma de “cola de rata”, hay

gran cantidad de clamidosporas que adoptan una disposición de “cascabel de

serpiente” (Figura 8 C). (Arenas, R., 2010) (Bailey & Scott, 2010).

Figura 8: (A) Anverso de la colonia de T. verrucosum. (B) Reverso de la colonia. (C)

Clamidosporas en cascabel de serpiente (40x).

Fuente: Taco, B. 2016

Fecha: 22/11/2015

2.2.9.2 Género Microsporum

La presencia de macroconidios es lo que facilita su reconocimiento e

identificación los cuales son grandes, fusiformes, de paredes rugosas y gruesas que

contiene de 4 a 15 tabiques; los microconidios cuando están presentes son pequeños y

32

están en forma de clava o tienen forma elíptica, son hialinos los cuales nacen a los

lados de la hifa. En medio de cultivo de SDA las colonias se desarrollan rápido de 5 a

14 días, son ligeramente aterciopeladas, presentando un micelio aéreo algodonoso

blanco, el color varía del blanquecino, piel de ante a un castaño canela y presenta un

color variable al reverso. (Arenas, R., 2010) (Vidal, 2013).

2.2.9.2.1 Microsporum gypseum.

Hongo geófilo, raras veces produce infecciones en seres humanos o en animales.

En SDA desarrolla colonias de crecimiento rápido de color marrón-canela y textura

pulverulenta en la superficie (Figura 9A). El reverso de la colonia es de color

anaranjado o castaño (Figura 9B). Microscópicamente se puede observar gran

cantidad de macroconidios elipsoides, con la punta curva redondeada y

plurisegmentada de tres a nueve tabiques, máximo seis (Figura 9C). Estos

macroconidios son más numerosos y no tienen sus extremos tan afilados como los de

M. canis. Puede haber microconidios, en forma aislada o en pequeños racimos.

(Bailey & Scott, 2009).

Figura 9: (A) Anverso de la colonia de M. gypseum color marron-canela y

pulverulento. (B) Reverso anaranjado-cataño. (C) Macroconidios elipsoidales

curvados.

A B C

Fuente: http://www.mycology.adelaide.edu.au (A-B)

Fuente: Taco, B. 2016 (C)

Fecha de consulta: 22/11/2015

33

2.2.9.3 Género Epidermophyton

2.2.9.3.1 Epidermophyton floccosum.

Es el único miembro del género Epidermophyton. Es un hongo antropofílico y

raramente infecta a animales. A menudo causa tinea pedis, tinea cruris, tinea

corporis y tinea unguium. Se transmite al caminar descalzo sobre suelos en especial

aquellos que son muy concurridos como gimnasios o vestuarios y mediante utensilios

como toallas, calzados o medias que se comparten con personas afectadas.

En SDA las colonias crecen rápidamente de 3 a 5 días; al comienzo son de color

blanco grisáceo, con la periferia rodeada por un color castaño anaranjado mate y

luego cuando maduran adquieren un color verde oliva a caqui ( Figura 10 A, B).

Microscópicamente se observa numerosos macroconidios en forma de palos de

golf, claviformes, multicelulares y de pared lisa a menudo están sostenidos en forma

aislada o en racimos de dos o tres en los extremos. (Figura 10C). Los microconidios

están ausentes, son raras las hifas espiraladas, los clamidoconidios pueden ser

numerosos cuando se trata de cultivos más viejos (Koneman, Micología práctica de

laboratorio., 1996) (Koneman, Allen, Jand, Scheckenberger, & Winn, 2010).

Figura 10:(A, B) Las colonias de Epidermophyton floccosum de color castaño

anaranjado mate. (C) Numerosos macroconidios en racimos de dos a tres.

A B C

Fuente: http://loscasadoresdehongos.blogspot.com (C)

Fuente: Taco, B. 2016 (A-B)

Fecha de consulta: 22/11/2015

34

2.2.9.4 LEVADURAS

Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5% a

17% de las tinea unguium en general. La especie más frecuentemente aislada es

Cándida albicans esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no

se encuentra habitualmente colonizando la piel. Otras especies causantes de tinea

unguium son Cándida parasilopsis, Cándida guillermondii, Cándida tropicalis.

(Chanussot C, Arenas R., 2010)

Las candidiasis representan las infección producida por hongos levaduriformes

del genero Cándida, que incluye varias especies, siendo la más conocida la Cándida

Albicans. Las infecciones por cándida generalmente están limitadas a la piel, uñas,

tracto gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar de forma sistémica a varios

órganos. El organismo Candida albicans es un saprófito normal de la mucosa oral,

genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infección por Candida

albicans depende de la interacción entre la patogenicidad del organismo y los

mecanismos de defensa del huésped. Los mecanismos de defensa del huésped en las

infecciones por cándida dependen de factores inmunes y no inmunes.

Dentro de los no inmunológicos se incluyen:

1. Interacción con otros miembros de la flora microbiana

2. Integridad del estrato córneo,

3. El proceso de descamación,

4. La opsonización y fagocitosis y

5. Factores séricos.

2.2.9.5 MOHOS NO DERMATOFITOS

Se describen como agentes de tinea unguium dos grupos: los mohos hialinos y los

mohos dematiáceos. Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras,

en estos casos no se les da valor como agente causal y se les considera como

contaminantes. La frecuencia de tinea unguium por este grupo de hongos oscila según

35

diferentes autores entre 1%-10% dependiendo de la región geográfica y de la zona de

procedencia de la muestra. (Bonifaz A, 2012)

La lista de mohos que ocasionalmente han sido aislados en uñas es bastante larga,

pero las especies de mohos que regularmente son identificados como causantes de

tinea unguium, incluyen pocas especies como, Aspergillus sp, Fusarium sp,

Acremonium sp. (Giansante E, Pérez-Alfonzo R., 2010)

2.2.9.5.1 ASPERGILLUS sp.

El género Aspergillus se aísla con bastante frecuencia en la tinea unguium de los

pies, casi siempre afectando los primeros dedos. Los que se encuentran mayormente

involucrados en tinea unguium son el A. flavus, A. terreus y A. sydowii1. Todos son

hongos filamentosos e hialinos de crecimiento rápido. La mayoría de ellos, de

distribución universal, frecuentemente contaminantes en el laboratorio, pueden pasar

desapercibidos.

La ausencia de factores locales o generales que puedan favorecer el desarrollo de

tinea unguium, sugieren la patogenicidad primaria de estos hongos. Dentro de todo el

grupo de mohos causantes de tinea unguium, los que mejor responden a terapia

sistémica con Itraconazol o terbinafina son precisamente los de este género.

2.2.9.5.2 FUSARIUM

Las especies de este género son fitopatógenos de amplia distribución. La

característica principal es la producción de conidios multiseptados en forma de huso.

Estos conidios son producidos en sucesión barípeta, acumulados en masas gelatinosas

en la fiálides. La taxonomía es compleja debido al gran número de especies en la

naturaleza. Las especies más frecuentes causantes de tinea unguium son: F. solani y

F. oxysporium.

Al igual que el género Aspergillus, el Fusarium se encuentra entre los agentes

etiológicos más frecuentes a nivel mundial causantes de tinea unguium por mohos

filamentosos.

36

2.2.10 PATOGENIA Y CLÍNICA

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ONICOMICOSIS

El aspecto clínico de las onicomicosis depende de la puerta de entrada y del agente

infectante. Roberts y colaboradores describen básicamente las formas clínicas para

dermatofitos y otros hongos filamentosos. (Ballesté R, Mousqués N, Gezuele, 2003)

Fig.11: Patrones clínicos de afectación ungueal

Fuente: Rich P. An Atlas of diseases of the nail. 2013

Fecha: 22/11/2014

2.2.10.1 ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL

Es la variedad clínica más común, la invasión comienza en el hiponiquio y en el

borde distal y lateral de la lámina ungueal, extendiéndose de forma lenta y progresiva

hacia el sector proximal de la uña (figura 11 A y B). En el sitio de penetración puede

existir una paroniquia leve, que retrocede o evoluciona a la cronicidad, siendo el

signo inicial de la uña infectada, una superficie estriada o deprimida y una mancha

blanquecino-amarillenta que se extiende indefectiblemente hacia la base de la uña.

(Perea S, Ramos MJ, Garau M, Gonzalez A, Noriega AR, del Palacio A., 2000)

La invasión fúngica del lecho ungueal es el estímulo para la producción de queratina,

lo que posteriormente determina una hiperqueratosis subungueal y en consecuencia

engrosamiento de la lámina, además la uña se vuelve friable en forma progresiva

desencadenando una distrofia total de la misma; todos estos eventos determinan la

37

destrucción completa de la uña. La queratina subungueal contiene abundantes hifas,

que finalmente pueden invadir la lámina externa de la uña. Estas alteraciones

favorecen la sobreinfección bacteriana y fúngica (hongos que forman parte de la

flora).Todo el proceso es lento y puede llevar muchos años para completarse;

clínicamente se traduce por paquioniquia, leuconiquia, distrofia ungueal y en

ocasiones despegamiento de la lámina con diferentes grados de intensidad.

La OSDL es causada fundamentalmente por dermatofitos, aunque también es

producida por Hendersonula y Scytalidium.

Dentro de los dermatofitos el que se vincula más frecuentemente con esta

presentación clínica es T. rubrum.

2.2.10.2 ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL

La onicomicosis blanca superficial es menos frecuente que la anterior. Elewski

estima que aproximadamente 10% de las onicomicosis se presentan bajo esta forma

clínica; es más frecuente en uñas de pies y sobre todo las de primer dedo. Se

caracteriza por la invasión del estrato superficial de la lámina ungueal en cualquier

sector (lateral, proximal, distal, centro) con manchas blancas, opacas en un área bien

delimitada.

Al principio estas lesiones pueden ser punteadas, de bordes irregulares, únicas o

múltiples, las que se van extendiendo y coleasen a medida que la invasión progresa;

en este sector la uña se torna quebradiza, blanda y áspera (figura 11

E).Posteriormente la infección puede extenderse a través de la lámina ungueal e

infectar el estrato córneo del lecho ungueal e hiponiquio.

El agente causante más frecuente es T. mentagrophytes var interdigitalis, además

varios mohos no dermatofitos como Aspergillus terreus, Acremoniun potronii y

Fusarium oxysporum han sido implicados por Zaias y colaboradores. (Rippon JW,

1990)

38

2.2.10.3 ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL

También conocida como onicomicosis subungueal blanca proximal, es un tipo

clínico de aparición infrecuente. Afecta por igual uñas de manos y pies y es causada

por T. rubrum. Puede verse esta presentación en candidiasis.

Ocurre cuando los hongos penetran por el pliegue proximal de la uña (en el área

de la cutícula), invadiendo la lámina ungueal y migrando distalmente,

comprometiendo en este proceso la matriz ungueal (figura 11C).

Clínicamente esto se traduce por hiperqueratosis subungueal, onicolisis proximal,

leuconiquia y destrucción de la lámina ungueal en el sector proximal. En Estados

Unidos, T. rubrum es el principal agente etiológico. (Elewski, 2010)

Es de destacar que la onicomicosis proximal subungueal es la variedad clínica

menos frecuente en población general, es común en pacientes con sida, siendo

considerada como un marcador clínico temprano de la infección por VIH. En un

estudio realizado en el año 2010 por Dompmartin y colaboradores, en 62 pacientes

VIH sida con onicomicosis, 54 presentaron Onicomicosis Proximal Subungueal

(88,7%), siendo T. rubrum el agente etiológico en más de la mitad de estos pacientes.

(Dompmartin, Dompmartin, Deluol, Grosshans, & Coulaud, 2010)

2.2.10.4 ENDÓNIX

Es una forma clínica descrita recientemente de característica laminar con parches

blancos, y que afecta de manera subungueal la parte media y proximal de la uña.

El hiponiquio es respetado, no hay engrosamiento de la uña ni cambios

inflamatorios. Éste tipo de invasión fúngica es producida por Trichophyton soudanese

y Trichophyton violaceum. (Thomas, y otros, 2010)

39

2.2.10.5 ONICODISTROFIA TOTAL

Es el estadio final de las onicomicosis por dermatofitos, mohos no dermatofitos o

por Cándida sp. Hay afectación de la matriz ungueal y la totalidad de la uña está

destruida apareciendo masas queratósicas friables (figura 11D).

Las onixis causadas por levaduras se caracterizan por presentar otros patrones

clínicos y afectan fundamentalmente uñas de manos. Las onicomicosis por Cándida

pueden ser subdivididas según Elewski, Roberts y colaboradores en tres categorías:

(Roberts, Evans, & Allen, 1999)

1.-Onicomicosis proximal asociada a paroniquia crónica.

La paroniquia crónica como consecuencia de la maceración de las manos en agua

es el factor predisponente que precede a la candidiasis, la cutícula se ablanda, se

despega y el lecho ungueal se inflama sirviendo de puerta de entrada a las levaduras.

Se inicia a nivel del pliegue periungueal, el que se observa edematoso, eritematoso

y doloroso; en el pliegue subungueal aparece un exudado blanco-amarillento que

contiene bacterias y levaduras.

Esta presentación clínica se observa con mayor frecuencia en uñas de manos. La

invasión de la uña por Cándida difiere de la infección por dermatofitos; las levaduras

penetran en la lámina ungueal secundariamente después de haber invadido el tejido

blando periungueal; finalmente la matriz de la uña puede verse comprometida

apareciendo una depresión transversa, la que se vuelve convexa, irregular, áspera y

por último distrófica. . (Welsh, Vera‐Cabrera, & Welsh, 2010)

2.-Onicomicosis distal secundaria a candidiasis mucocutánea crónica.

Constituye menos de 1% de las onicomicosis. Invade directamente la lámina

ungueal y puede afectar todo el espesor de la uña, caracterizándose por un

engrosamiento y agrandamiento del pliegue ungueal, dándole un aspecto de “palillo

40

A B C

D E

de tambor”. Esta presentación clínica frecuentemente se acompaña de onicogrifosis.

(Roberts, Evans, & Allen, 1999)

3.-Onicolisis candidiásica.

Ocurre cuando la lámina de la uña está separada del lecho ungueal, siendo esta

forma más común en las uñas de las manos.

La hiperqueratosis distal subungueal puede verse como una masa amarillo-grisácea

despegada de la lámina ungueal. Roberts agrega a esta clasificación las onicomicosis

candidiásicas, subungueal distal, asociada a enfermedad vascular periférica con

fenómeno de Raynaud y la onicomicosis subungueal distal secundaria a psoriasis.

Fig12: Tipos de Onicomicosis

Fuente: Llambrich A., 2012

Fecha: 22/11/2014

41

2.2.11 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El diagnóstico de onicomicosis es clínico, epidemiológico y microbiológico. El

aspecto clínico de la lesión ungueal es orientador con relación a la posible causa

micótica de la onixis, así como también podrá sugerir el agente de la misma. Por

ejemplo: las tinea unguium de etiología candidiásica se acompañan de perionixis, a

diferencia de las tinea unguium causadas por dermatofitos. (Odom, 2004)

En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar

en la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también

interesan los antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tiña pedís, dada la

frecuente asociación que se ha encontrado entre éstas y las tinea unguium; contacto

con posibles focos infectantes, como otras personas o animales; la ocupación que

favorezca el desarrollo de la micosis; el antecedente de traumatismo ungueal, etc.

Por último, el estudio microbiológico es el confirmatorio de la causa micóticas

específica de la onixis. (Nelson, 2015)

2.2.11.1 METODOS MICROBIOLÓGICO

Para el diagnóstico de tinea unguium, se requiere de la sospecha clínica y el

aislamiento del hongo. Por ésta razón comprende el examen directo (KOH) al 10% y

luego el cultivo.

2.2.11.1.1 EXAMEN DIRECTO

El examen directo (KOH) se emplea para confirmar la presencia de elementos

fúngicos en la muestra. El examen directo (KOH) disuelve la queratina y aclara la

preparación sin afectar la morfología de los elementos fúngicos, permitiendo una

mejor visualización de los mismos.

La preparación se observa entre lámina y laminilla en microscopio óptico

enfocamos con el lente de 10x y con el de 40x se observa. También se puede dejar

actuar el KOH durante 1 hora sin calentar y después observar.

42

La microscopía nos ayudara a poder orientarnos sobre la etiología del agente

fúngico;

Control de Calidad

Colocar una gota del reactivo entre porta y cubre, observar con 40x, chequear

ausencia de esporas de hongos y bacterias.

Descripción de la técnica

Colocar una gota de KOH 10% en el centro de un portaobjetos limpio, ubicar la

muestra en el KOH y cubrir con cubreobjetos. Dejar digerir 10 min. El efecto

aclarante se acelera calentando la preparación suavemente a la llama hasta el

desprendimiento de las primeras burbujas.

Resultado

Los dermatofitos se observan como hifas hialinas, tabicadas y ramificadas de 4 a 6

μm de diámetro.

Las levaduras se visualizan como elementos esféricos u ovalados (blastosporos)

que pueden presentar brote y/o seudohifas.

Los hongos miceliales se ven como hifas hialinas o pigmentadas, tabicadas, de

diámetro irregular según el hongo al que corresponde.

Preparación del reactivo

Hidróxido de potasio (lentejas) ------------------------------ 10 g

Agua destilada-------------------------------------------------- 100 ml

Conservar a temperatura ambiente. Para la obtención de preparaciones más duraderas,

agregar glicerina al 10% que reduce la evaporación.

El examen directo confirma la etiología micótica, permitiendo iniciar el

tratamiento anti fúngico inmediatamente; hasta el aislamiento del agente causal a

través del cultivo.

43

2.2.11.1.2 CULTIVO

Un medio de cultivo es un conjunto de componentes que crean las condiciones

necesarias para el desarrollo de los microorganismos. Uno de los sistemas más

importantes para la identificación de microorganismos es observar su crecimiento en

sustancias alimenticias artificiales preparadas en el laboratorio. El material

alimenticio en el que crecen los microorganismos es el medio de cultivo y el

crecimiento de los microorganismos es el cultivo. Se han preparado más de 10.000

medios de cultivo diferentes.

Los medios rutinarios para el aislamiento de los dermatofitos son: agar dextrosa

de Sabouraud y agar Sabouraud adicionado con cicloheximida y cloranfenico

l ( Agar Mycosel) este último es un medio selectivo que nos permita la inhibición de

flora microbiana acompañante que pueda enmascarar el real causante de la patología,

es por esto recomendable la utilización de agar mycosel medio que contiene

cicloheximida para inhibir hongos contaminantes no patógenos y cloranfenicol para

inhibir flora bacteriana.

Para realizar el cultivo fúngico, generalmente los especímenes se colocan sobre la

superficie del medio de cultivo, las muestras se incubaron a temperatura ambiente de

(26-27°C) por lo menos cuatro semanas esto debido al crecimiento lento de los

dermatofitos. Posteriormente se realizó la identificación según el aspecto

macroscópico y microscópico de las colonias. Las características macroscópicas que

se tomó en cuenta son la velocidad de crecimiento, tamaño, color, textura y

producción de pigmento. Las características microscópicas que se observó son el tipo

de hifa, macroconidias, tabiques, microconidias, clamidoconidias e hifas especiales

(en espiral, raqueta o pectinadas).Estas características macroscópicas y microscópicas

son las que nos ayuda a la orientación de género y especie.

44

2.2.11.2 ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO.

El estudio histopatológico del aparato ungueal es un estudio que cada día se está

realizando con mayor frecuencia en los centros médicos ya que sin ser un estudio

invasivo permite la valoración de diversas onicopatías sea de tipo inflamatoria como

psoriasis, liquen plano; de origen pigmentario como nevos u otras de origen

infeccioso como es el caso de la tinea unguium. Los resultados se obtienen en un

tiempo corto y permiten en el caso de tinea unguium iniciar con el tratamiento

antifúngico, hasta que se realice el aislamiento del agente causal a través del cultivo.

Una de las indicaciones más frecuentes se observa cuando hay anomalías clínicas

compatibles con tinea unguium, pero con resultados micológicos negativos

repetitivos. (Barrera-Vigo M., 2013)

2.2.11.3 ANALISIS DE LA MUESTRA

2.2.11.3.1 Fase pre analítica:

Datos previos: el conocimiento previo del paciente y del problema diagnóstico es

invaluable para el micólogo en el procesamiento de muestras.

Para ello se aconseja usar fichas para tener un mejor aprovechamiento de

estos datos.

El instrumental a ser usado así como los contenedores para recoger, conservar

y transportar la muestra deben ser estériles.

Realizar una correcta desinfección de la zona afectada (lavado con agua y

jabón o desinfección con alcohol 70º). Lo cual minimiza el desarrollo de

contaminantes ambientales o de la flora normal

Preguntar al paciente si actualmente está recibiendo tratamiento antifúngicos

tópicos o sistémicos al momento de realizar el estudio micológico ya que esto

puede ser causa de falsos negativos.

45

De acuerdo a la presentación clínica de la onixis, la obtención del material se lo

realizará:

Patrón de afectación subungueal lateral y distal: la recolección del material

deberá hacerse con bisturí de punta fina por debajo de la lámina ungueal

tratando de llegar al límite entre la zona sana y la afectada.

Patrón de afectación blanca superficial: la muestra se debe obtener de la

superficie externa de la lámina ungueal mediante raspado de la zona afectada.

Patrón de afectación proximal: la obtención de la muestra es dificultosa, se

comenzará con un raspado a nivel de la lámina externa de la uña y

progresivamente se labrará un orificio en profundidad a los efectos de llegar

objetivamente a la zona afectada.

En las lesiones con perionixis se recolectará el exudado de las mismas o se

raspará por debajo del pliegue ungueal, o ambos.

En las onixis en las que se observa una distrofia total de la uña se toman

muestras del sector superficial y subungueal.

Algunos autores mencionan la “biopsia de la uña” como una muestra a partir de la

cual se puede establecer un diagnóstico definitivo, sobre todo en aquellos pacientes

en los que se sospecha otra enfermedad (por ejemplo, psoriasis), sin embargo dado

que se trata de una maniobra cruenta que no mejora significativamente la sensibilidad

del estudio, no se realiza en forma rutinaria.

2.2.11.3.2 Fase analítica

Los cultivos micológico permite aislar e identificar el agente etiológico. Las

muestras se sembraron en Agar Mycosel para inhibir, total o parcialmente, el

desarrollo de hongos contaminantes.

La identificación de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se

realiza en función de las características macro y micromorfológicas de las colonias

46

(presencia de elementos de reproducción asexuada como macroconidios,

microconidias, cabezas aspergilares, etcétera), en ocasiones es necesario usar pruebas

adicionales, sobre todo para establecer el diagnóstico de algunas especies.

La identificación de las levaduras se realiza con el estudio macro y micromorfológico

de las colonias y para establecer el diagnóstico de especie se requieren otras pruebas

morfológicas adicionales (clamidosporos y tubos germinales) y pruebas bioquímicas

(asimilación de hidratos de carbono, degradación de la urea, asimilación de inositol,

entre otras).

El aislamiento y la identificación del hongo en el cultivo obligan al microbiólogo a la

valoración, lo cual permitirá determinar si el agente aislado es responsable de la

onicopatía o es un contaminante.

El aislamiento de dermatofitos confirma que se trata de una tiña unguium; sin

embargo el aislamiento de una levadura o de un moho no dermatofito puede reflejar

contaminación ambiental o de zonas adyacentes a la lesión, ser flora normal o ser el

agente real de la onicopatía, por lo cual la revisión acuciosa del examen será

fundamental. Cuando el examen directo es negativo y en los cultivos desarrollan

mohos no dermatofitos o levaduras, lo ideal es una segunda toma muestras para un

nuevo examen micológico que confirmará o descartará la causa micótica de la lesión;

lo cual muchas veces es dificultoso. Para evitar esto y poder interpretar el desarrollo

de estos mohos a partir de una sola muestra, algunos autores recomiendan realizar

inóculos múltiples de los especímenes ungueales, si crece el mismo hongo en más de

cinco de los 20 fragmentos de uñas sembrados, se puede interpretar que este moho es

el agente causal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico oportuno de la tinea unguium es importante para un tratamiento

exitoso. El costo y la duración de la terapia antifúngica, el riesgo de reacciones

adversas a fármacos y posibles interacciones con otros medicamentos hacen que el

diagnóstico de la patología sea muy importante antes de iniciar la terapia.

47

Las características clínicas de las uñas distróficas deben alertar al clínico de la

posibilidad de una infección ungueal de origen fúngico, pero también tomar en cuenta

que el 50% de las afecciones ungueales que se creen son por hongos, en realidad no

lo son.

Entre ellas se incluyen: psoriasis (la más común de estas alteraciones), liquen

plano, infecciones bacterianas, dermatitis de contacto, onicodistrofia traumática,

paquioniquia congénita, tumores del lecho de la uña, onicolisis idiopática, síndrome

de la uña amarilla. Los productos para uñas con formaldehído pueden causar

onicolisis, en esta situación las uñas se vuelven amarillas. El hábito de morderse las

uñas o la cutícula, o ambas, también puede ser origen de anormalidades. (Thomas, y

otros, 2010)

BIOPSIA DE LA LÁMINA UNGUEAL.

Consiste en cortar un fragmento de la porción distal de la lámina ungueal de 3 a 5

mm de ancho junto con la queratosis subungueal adherida; el ancho del fragmento

debe ser de al menos 2 mm, porque la fijación en parafina depende de estos detalles.

Si la lámina ungueal es muy dura y gruesa puede ser suavizada por inmersión en agua

caliente durante unos minutos. Si la uña es muy corto, hay que esperar algunos días

para que crezca o se puede utilizar una biopsia en sacabocados para obtener un

pequeño disco de lámina en una zona distinta del borde libre. (Delgado V. , 2006)

El fragmento se puede colocar en un frasco vacío o en una solución de formol al

10%; aunque algunos patólogos no lo consideran necesario. (Karimzadegan, Mir,

Bouzari, & Firooz, 2012)

Los recortes de las uñas, son materiales más difíciles de procesar ya que se

requiere de sustancias que ablanden la queratina como el KOH al 20%, solución

acuosa de Tween 40 al 10% y methachrylate. Algunos patólogos abogan por cortes

histológicos de fragmentos de uñas directamente incluido en parafina, sin tratamiento

previo y sin suavizante; y posteriormente las láminas se tiñen con Hematoxilina-

eosina y PAS-diastasa resistentes. (Karimzadegan, Mir, Bouzari, & Firooz, 2012)

48

Por microscopía y dependiendo de la etiología, el patólogo puede detectar

anormalidades tales como paraqueratosis, lagos serosos, cuerpos citoides, hongos

(hifas, pseudo-hifas, artroconidias y blastoconidias), pigmentos, eritrocitos,

neutrófilos, bacterias. Si las hifas son afectadas por el tratamiento, puede ser difícil la

tinción con PAS diastasa resistente, por lo tanto se sugiere la técnica de plata

metenamina (Grocott), que puede aclarar cualquier duda.

La presencia de paraqueratosis, lagos serosos, hiperqueratosis y células inflamatorias

(neutrófilos) se puede observar en la tinea unguium y la psoriasis. Hallazgos similares

también se pueden encontrar en eczemas y el trauma, pero sin células inflamatorias.

La presencia de hifas septadas y uniformes invadiendo la lámina ungueal sugiere

la infección por agentes dermatofitos. Las hifas de paredes gruesas y tortuosas pueden

representar hongos no dermatofitos y en estos casos, es recomendable instruir al

laboratorio para el uso de un medio más apropiado para cultivar hongos no

dermatofitos.

También puede ayudar a explicar los casos que no responden al tratamiento, dado

que estos hongos son normalmente resistentes a los antifúngicos. (Karimzadegan,

Mir, Bouzari, & Firooz, 2012)

Las conidias en la cara ventral de la lámina, especialmente si va acompañada de la

germinación y pseudo-hifas, puede indicar una infección por Cándida y, en este caso,

el cultivo es mucho más importante para identificar el género y la especie. Hifas con

aspecto degenerado y artroconidias aislados pueden producirse como consecuencia de

la exposición previa a los agentes antifúngicos.

Las colonias bacterianas, si son de gran tamaño, merecen una investigación a través

del cultivo. La presencia de eritrocitos es compatible con lesiones traumáticas y

puede ser un hallazgo importante para descartar discromías otros. El hallazgo de

melanina en la superficie de la uña confirma el diagnóstico de melanoniquia.

(Karimzadegan, Mir, Bouzari, & Firooz, 2012)

49

El diagnóstico se complica y ofrece resultados falsos ante: recolección inadecuada,

tamaño insuficiente, presencia de contaminantes, la inexperiencia de los técnicos en

la preparación e identificación de hongos, y el uso irracional de medicamentos de

venta libre por los pacientes. La repetición de los exámenes no siempre es posible por

razones socio-económicas.

2.2.11.3.3 Fase Pos analítica

Archivo de muestras: En este proceso se gestionan las muestras procesadas por el

técnico de laboratorio, las almacena por requerimientos clínicos

Informes: Se distribuyen los informes analíticos con los resultados previamente

validados: mediante impresión tradicional, consulta on-line, o exportación a otros

sistemas.

Repositorio de datos: El sistema informático de laboratorio contiene toda la

información relativa a las analíticas de los pacientes y puede ser visto como un

repositorio de datos que suministra información a otras aplicaciones, bien con fines

clínicos o estadísticos.

Matriz de Operacionalización de Variables

VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL INDICADORES TÉCNICA INSTRUMENTO

Independiente

Tinea unguium

de pies

La tiña ungueal es la infección de las uñas de los pies producida por dermatofitos caracterizada por

hiperqueratosis subungueal, Onicolisis y destrucción de

la lámina, de evolución crónica, asintomática

Alteraciones ungueales

producidas por los

hongos

Observación

Toma de muestra, recolección y

procesamiento

Hoja de Recolección de datos

Dependiente

Frecuencia de

hongos

Del latín fungus, un hongo es un organismo

eucariota que pertenece al reino Fungí. Los hongos

forman un grupo polifilético (no existe un

antepasado común a todos los miembros) y son

parásitos o viven sobre materias orgánicas en

descomposición.

Laceraciones

Descamación de uñas

traumatismos

Lista de Aspirantes

Bases de Datos

Hoja de Recolección de datos

Intervinientes

Localización

Área anatómica donde se ubica la patología Pies

Observación

Hoja de Recolección de datos

Tipo de

Afectación

Forma de presentación de la enfermedad ungueal Blanca superficial

Proximal Distal y lateral

Distrófica total

Onicolisis

Observación

Hoja de Recolección de datos

Examen directo

Estudio de escamas obtenidas del raspado de la lámina

ungueal, con la aplicación de KOH 10 % Resultado:

Negativo Positivo

Observación microscópica

Hoja de Recolección de datos

Cultivo

Aislamiento del agente micológico, a través la siembra del material obtenido del raspado ungueal en un medio enriquecido (Mycocel)

Resultado: Negativo

Positivo: levadura,

dermatofito, moho no

dermatofito

Observación macroscópica y microscópica

Hoja de Recolección de datos

50

51

CAPITULO III

METODOLOGIA

3.1 Diseño de la Investigación

La investigación es de tipo cuantitativo con un alcance de tipo descriptivo,

estrategia de tipo observacional no experimental que fue realizado en 107 miembros

del personal Policial de la Escuela de Formación Cbos. José Lisandro Herrera.

(“Fumisa” Quevedo-Ecuador) para el registro se realizó una hoja de datos (Anexo II).

3.1.1 Tipo de Investigación

El presente proyecto conto con una secuencia temporal de tipo transversal.

3.1.2. Nivel de Investigación

En este proyecto de investigación presento una unidad de análisis de prevalencia,

se realizó el análisis respectivo para valorar la frecuencia de tinea unguium mediante

técnicas micológicas, método de cultivo micológico e Hidróxido de Potasio (KOH).

3.1.2 Universo

3.1.2.1 Universo

El Universo está constituido por todos los Aspirantes a Policías de la Escuela de

Formación Cbos. José Lisandro Herrera desde julio a diciembre del 2015. Por tanto

no fue necesario calcular el tamaño de muestra ni muestreo.

3.1.2.2 Área de Estudio

Campo: Microbiología

Área: Micología

Aspecto: Frecuencia de hongos tinea unguium en Aspirantes a Policías.

52

Delimitación Espacial: En el cuartel de la Escuela de Formación Cbos. José

Lisandro Herrera, ubicado en Quevedo, Km 35 Vía - Santo Domingo (recinto

FUMISA).

Delimitación Temporal: Período Julio a Diciembre del 2015.

3.1.3 Criterios de Inclusión

Participaron en la investigación:

Todos los aspirantes que se encontraron en la Escuela de Formación Cbos.

José Lisandro Herrera durante el periodo del estudio Julio a Diciembre del

2015.

Todos los aspirantes que presentaron lesiones cutáneas en los pies.

Todos los aspirantes con signos sugestivos de tinea unguium: enrojecimiento

de la piel, agrietamiento y fisuracion, irritación, comezón, mal olor de los

pies.

3.1.4 Criterios de exclusión

No participaron en la investigación:

Los aspirantes que tuvieron tratamiento antimicótico reciente.

Los aspirantes que el día de la toma utilizaron talco.

3.1.5 Técnicas e Instrumentos de la Investigación

3.1.5.1 Técnicas

El proyecto de investigación utilizo la técnica cuantitativa de observación que se

realizó en los cuarteles de la Escuela de Formación Cbos. José Lisandro Herrera

durante el periodo del estudio julio a diciembre del 2015.

53

3.1.5.2 Instrumentos

En la escala de observación se utilizó la lista de cotejo como instrumento, y los

resultados obtenidos se registraron en una hoja de datos (Anexo II), los mismos que

fueron ingresados en una hoja de cálculo para la respectiva demostración en tablas y

gráficos.

Al momento de la recolección de datos se tomó en cuenta los datos personales de

los aspirantes antecedentes de tratamiento antimicóticos, localización y su tipo de

afección.

3.1.5.3 Preparación de las muestras

La toma de muestra se realizó de la siguiente manera:

Previa indicación general como aseo y limpieza con alcohol de las láminas

ungueales.

Se realizó un raspado de las láminas ungueales de pies comprometidas para

realizar determinaciones de tinea unguium la muestra se tomó en los cuarteles

de la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera. (Fumisa).

Se trabajó con 107 muestras de uña recolectadas en cajas estériles y selladas

con papel parafina se trasladó conservando la cadena de transporte al

laboratorio clínico del Hospital de la Policía Quito N1.

Donde se procesó las muestras mediante estudios micológicos utilizando

medio selectivo Agar Mycosel.

En el área de Microbiología del Hospital de Policía Quito N 1, a las muestras

se realizó el examen directo y el cultivo del raspado de las láminas ungueales

comprometidas.

Examen directo: en una placa porta objetos se aplicó una gota de KOH 10% y

sobre ella la muestra del raspado ungueal, para cubrirse con la lámina cubre

objetos y ser vista al microscopio con el lente de 40x identificándose la

presencia de estructuras micóticas.

54

Cultivo micológico: la muestra recolectada se procedió a sembrar en Agar

Mycosel manteniéndose a temperatura ambiente por 4 semanas.

A los 21 días de cultivo se valoraron las características macroscópicas del

cultivo (forma, coloración) así como las características microscópicas de la

levadura o moho identificándose la especie a la que corresponden.

3.1.5.4 Consideraciones éticas

La información recolectada para este estudio, se manejó con la mayor

confidencialidad ya que esta información se utilizó con fines académicos y

científicos.

La normativa de información que se utilizó para la ejecución de las tomas de

muestras se realizó mediante un consentimiento informado que se obtuvo mediante

un oficio No 2015-2847-DHQ-PN. Dirigido al Director Administrativo Dr. Alfredo

Proaño Paredes (Anexo VI).

3.1.5.5 Análisis Estadísticos

La información de las variables fue registrada en un formato en Microsoft Excel

(Anexo II), la base de datos final fue analizada en el programa estadístico SPSS 22.0.

Se calcularon los porcentajes de cada variable y se elaboró su respectivo gráfico.

55

CAPÍTULO IV

4.1 RESULTADOS, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

TABLA N°1

4.1.1 Frecuencia de tinea unguium en Aspirantes por cultivo micológico en la

Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015

CULTIVO FRECUENCIA PORCENTAJE

POSITIVOS 55 51,4%

NEGATIVOS 52 48,6%

TOTAL 107 100%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

GRAFICO N°1

Frecuencia de hongos en Aspirantes por cultivo micológico en la Escuela Cbos.

José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015

51,4 % 48,6 %

CULTIVOS NEGATIVOS

CULTIVOS POSITIVOS

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

56

EXAMEN DIRECTO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

POSITIVO 31 29% NEGATIVO 76 71%

TOTAL 107 100%

Del total de pacientes que participaron, fueron evaluados a través de cultivo se

determinó que 51.4% de aspirantes presentan cultivo positivo, mientras que el 48.6%

fueron negativos

TABLA N°2

4.1.2 Frecuencia de diagnóstico para tinea unguium mediante examen directo

(KOH) en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre

del 2015

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

GRÁFICO N°2

Frecuencia de diagnóstico para tinea unguium mediante examen directo (KOH)

en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015

29% Positivos

Negativos

71 %

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

En la siguiente tabla se puede apreciar que de los 107 Aspirantes que se realizaron el

examen directo (KOH) de láminas ungueales en pies se encontró con una positividad

de 29% (31 casos) siendo esta una prueba de diagnóstico de tamizaje.

57

TABLA N°3

4.1.3 Frecuencia de tinea unguium de pies según el tipo de afección en la Escuela

Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015.

TIPO DE AFECTACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE Blanca Superficial 8 7,48% Distal y Lateral 74 69,16% Distrófica Total 25 23,36% Total 107 100%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

GRÁFICO N°3

Frecuencia de tinea unguium de pies según el tipo de afección en la Escuela

Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015.

7,48%

23,36%

BLANCA SUPERFICIAL

DISTAL Y LATERAL

DISTROFICA TOTAL

69,16%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

Se pudo observar en los Aspirantes los tipos de afecciones presentes en las láminas

ungueales de los pies la cual es preponderante la forma distal y lateral con un 69,16 %

ya que sus condiciones de trabajo obligan a su desarrollo con mayor frecuencia.

58

Tabla N°4

4.1.4 Frecuencia de localización de láminas ungueales según número de dedo afectado

en los pies en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del

2015.

Dedo Afectado FRECUENCIA PORCENTAJE

1er Dedo 89 83,20%

2do al 5to Dedo 18 16,80% Total 107 100%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

GRÁFICA N°4

Frecuencia de localización de láminas ungueales según número de dedo afectado en los

pies en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015.

16.80%

1er Dedo

2do al 5to Dedo

83,20%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

Se pudo apreciar en los Aspirantes que las alteraciones ungueales de los pies tuvo

como predominio la lámina ungueal de los pies del primer dedo (83.20%) el motivo

de su alta frecuencia se debe al estilo de calzado que utilizan ya que es de forma

cerrada y comprimen su posición al caminar afectando así el primer dedo del pie.

59

TABLA N°5

4.1.5 Frecuencia del agente etiológico predominante en tinea unguium en cultivos

positivos en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del

2015

FRECUENCIA PORCENTAJE DERMATOFITOS 24 43,6% NO DERMATOFITOS 6 10,9%

CANDIDA ALBICANS 11 20,0% CANDIDA NO ALBICANS 14 25,5% TOTAL 55 100,0%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

GRÁFICO N°5

Frecuencia del agente etiológico predominante en tinea unguium en cultivos positivos

en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015

25.5%

DERMATOFITOS

43.6% NO DERMATOFITOS

CANDIDA ALBICANS

20.0% CANDIDA NO ALBICANS

10.9%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

En la siguiente tabla se puede apreciar que de los 107 pacientes que se sometieron al

cultivo micológico de lámina ungueal, se observó predominio de dermatofitos con

43,6%, cándida albicans (20%), seguido por los no dermatofitos (10,9%).

60

TABLA N°6

4.1.6 Frecuencia de agentes micóticos predominantes en tinea unguium en cultivos

positivos en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del

2015

AGENTE INFECCIOSO FRECUENCIA PORCENTAJE

Trichophyton rubrum 14 46,70%

Trichophyton tonsurans 4 13,30%

Trichophyton mentagrophytes 5 16,70%

Microsporum gypsum 1 3,30%

Aspergillus 6 20,00%

Total 30 100%

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

GRÁFICO N°6

Frecuencia de agentes micóticos predominantes en tinea unguium en cultivos positivos

en la Escuela Cbos. José Lisandro Herrera del periodo julio - diciembre del 2015

20%

Trichophyton rubrum

Trichophyton tonsurans

3.30%

16.70%

46.70%

Trichophyton mentagrophytes

Microsporum gypsum

13.30% Aspergillo

Fuente: Hospital de Policía Quito N°1 Laboratorio Clínico

Elaborado: Belén TACO, 2016

Luego de haber realizado los análisis en el Agar selectivo Mycosel se pudo evidenciar

los agentes patológicos causantes de la tinea unguium, en orden de frecuencia se

encontró: con mayor frecuencia al Trichophyton rubrum en 46.70%, seguido del

Trichophyton mentagrophytes presente en un 16,70% en dicha población, y el 20%

para el aspergillus.

61

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Los hongos han causado daño en los cultivos y en especial al hombre causándole

enfermedades. Lo que busca el hongo en el ser humano es nutrirse con queratina, una

proteína de nuestro organismo que está en la capa córnea de la piel, en las zonas de

las plantas de los pies y palmas de las manos, en las uñas y en el pelo. (Nazar,

Gerosa, & Osvaldo., 2012).

En un estudio realizado en nuestro país en las provincias de Esmeraldas, Manabí,

Imbabura, Pichincha, Sucumbíos, Napo y Francisco de Orellana, se evidencio que el

agente patológico en mayor frecuencia es el Trichophyton rubrum con el 54.3%,

seguido del Trichophyton mentagrophytes con el 20%, cabe recalcar que los trabajos

publicados acerca de este tema, su aporte es muy poco, en relación a la incidencia a

nuestra población, por lo que no existen datos epidemiológicos exactos que permitan

hacer una comparación más adecuada con respecto a nuestro estudio. (Silva, 2007)

La tinea unguium en la actualidad sigue constituyendo una patología de alta

prevalencia a nivel mundial, afectando del 2 al 50% de la población general y en

países como en México representa el 24% de las consultas dermatológicas, (Veer P.

et al, 2007) constituye el 30 % de las micosis superficiales y el 50% de las patologías

que afecta a la unidad ungueal (Moreno G, Arenas R., 2010)

En la presente investigación se recolectó muestras de aspirantes a policías

mediante el raspado de las uñas de los pies se analizó 107 muestras, de las cuales al

realizarles cultivo micológico arrogaron los siguiente, 55 (51.4%) muestras dieron

positivo mientras que 52 (48.6%) muestras resultaron negativas; también se efectuó el

examen directo (KOH) con 31(29%) presentaron positividad y con un 76 (71%) de

negativos.

Luego de realizar el procesamiento de dichas muestras y haber analizado los

resultados obtenidos, se pudo evidenciar que existe una frecuencia significante del

Trichophyton Rubrum con un 46.70%, seguido del Trichophyton Mentagrophytes

62

con un 16.70% también se pudo identificar el Trichophyton Tonsurans con un

13.30%, del mismo modo se pudo observar otros agentes no dermatofitos como

Cándida albicans con un 11(44%), Cándida sp con un 14(56%) y al Aspergillus sp

con un 6 (20%).

La sociedad chilena de infectología realizo un estudio sobre “Micosis superficiales

en la ciudad de Valparaíso, Chile. Período 2008-2010” en el que 1.004 pacientes

fueron evaluados y de los dermatofitos que fueron analizados; Trichophyton rubrum

(78,9%) predominó en la mayoría de las localizaciones, seguido por Trichophyton

mentagrophytes (14,9%) y M. canis (5,4%), aquí también se hace muy evidente el

dominio del T. rubrum al igual que en nuestro estudio aunque el predominio de la

especie es mucho mayor. (Rodrigo Cruz, Período 2008-2010).

Estudios realizados en otros países han señalado resultados similares a los

observados en nuestra población estudiada, como por ejemplo: en un estudio

realizado en el laboratorio de Bacteriología del Hospital “Obrero” en el año 2007

acerca de la frecuencia de gérmenes causantes de micosis superficiales, demostró que

la frecuencia de aislamiento de los principales hongos fue la siguiente: Candida sp

37,8%, T. mentagrophytes 22,9%, T. rubrum 20,7%, M. canis 6,9%, M. furfur 4,8%,

E. floccosum 3,7% y M. gypseum 3,2%. Las localizaciones más frecuentes fueron la

piel (58,5%), uñas de pies y manos 37,7% y cuero cabelludo 3,7%.

Con respecto a la presentación clínica, en el presente estudio se evidenció los

distintos tipos de afectación de la lámina ungueal en los pies, se observó una

inclinación por el primer dedo (83,20%), el tipo de afectación con mayor frecuencia

fue de la forma distal y lateral (69,16%), seguida de la forma distrófica total (23,36%)

y con bajo predominio en la forma blanca superficial de (7,48%), lo cual está en

correlación con mis variables planteadas y está dentro de lo que refleja la literatura

(Larruskain, Julián;Idígoras, Pedro; Mendiola, Josume, 2010) (Bailey & Scott, 2010)

63

CONCLUSIONES

Se determinó que la prueba de oro es el cultivo micológico (agar Mycosel)

podemos también decir que la prueba KOH nos ayuda como prueba de

tamizaje ya que esta nos ayuda a visualizar y poder determinar la presencia de

hifas y levaduras en lesiones de uñas como primera medida mientras se

confirma el agente causal de la lesión por cultivo.

El agente infeccioso predomínate de tinea unguium fue del tipo Trichophyton

rubrum con un 47.70%, seguido del Trichophyton mentagrophytes presente en

un 16,70% en dicha población, y el 20% para el aspergillus como moho no

dermatofito.

La predominancia de las lesiones ungueales fue del 1º dedo con un (83.2%) el

motivo de su alta frecuencia se debe al estilo de calzado que se utilizan ya que

es de forma cerrada y comprimen su posición al caminar afectando así el

primer dedo del pie seguido por el tipo de afección distal y lateral con un

(69.2%) .

Podemos decir en el presente estudio que las levaduras también tiene un gran

impacto en la afecciones ungueales con una frecuencia de (23.4%) ocupando

el segundo lugar de afección para hongos.

64

RECOMENDACIONES

Informar a los pacientes acerca de los microorganismos oportunistas que

pueden atacar cualquier parte del cuerpo afectando así no solo su calidad de

vida sino también su salud en general.

Explicar a los pacientes que es de gran importancia utilizar zapatos que den

una adecuada ventilación a los pies porque así se puede evitar el alojamiento

de microorganismos oportunistas.

Poner atención en secarse bien las partes interdigitales de los pies para evitar

que se humedezcan y se forme un ambiente adecuado para el contagio de

microorganismos.

No administrarse medicamentos sin prescripción de un especialista aunque en

el momento de la aplicación tal vez mejore la sintomatología, después puede

llegar a tener recaídas micoticas.

Acudir al médico cuando observe alguna alteración en sus pies.

65

CAPITULO V

LA PROPUESTA

5.1 TITULO:

DIFUCION DE LA IMPORTANCIA DE LAS PRUEBAS MICOLOGICAS COMO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO EN EL CONTROL DE TINEA UNGUIUM EN

PIES.

5.2 JUSTIFICACION

El presente trabajo tiene como fin determinar la frecuencia de hongos en los

aspirantes que padecen Tinea unguium.

Además dar a conocer lo que conlleva la tinea unguium si no se lleva un

tratamiento oportuno estos hongos pueden presentaran una cronicidad especialmente

en pacientes diabéticos, HIV, etc. Hay que conocer que existen diversos tratamientos

que se utiliza para ayudar al mejoramiento del paciente pero debemos recalcar que

para un tratamiento eficaz es indispensable realizarse un cultivo siendo esta la prueba

de oro para determinar los hongos.

El objetivo de realizar la prueba de cultivo fue el aportar en el diagnostico

confirmatorio de tinea unguium para dar a conocer y enseñar a los pacientes que

padecen de esta enfermedad las posibles motivos de su contaminacion los riesgo que

contrae.

Dar a conocer las complicaciones de esta enfermedad cunado no se cumple su

tratamiento.

66

5.3 BENEFICIARIOS

La presente propuesta de solución beneficiara a los Aspirantes con Tinea unguium

de la Escuela de Formación CBOS. José Lisandro Herrera ya que se difundirá el

tríptico a todo el personal, dando a resaltar el interés a la problemática para poder

identificar a tiempo y así poder evitar su contagio.

5.4 TRIPTICO DE DIFUSION

El contenido del tríptico es básicamente informativo en lo referente a la tinea

unguium dando a conocer sus causa, síntomas y como se realiza el cuidado para

evitar el contagio.

TRIPTICO DE DIFUSION

67

68

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ANEXO I

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO

“FRECUENCIA DE HONGOS TINEA UNGUIUM DE LOS PIES EN ASPIRANTES A POLICÍAS POR CULTIVO MICOLÓGICO EN

LA ESCUELA DE FORMACIÓN CBOS. JOSÉ LISANDRO HERRERA EN EL LABORATORIO CLÍNICO DEL HOSPITAL DE

POLICÍA QUITO Nº1, DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2015”.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

73

ANEXO II

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

RESPONSABLE: Belén Taco

Nombre:………………………………………

Edad:…………………………………………

Antecedente de tratamiento antimicótico reciente:

Localización:

Si No

Primera lámina ungueal Segunda a quinta láminas ungueales

Tipo:

Blanca superficial:

Subungueal distal y lateral:

Subungueal proximal:

Distrófica total:

Onicolisis

Paroniquia:

Elaborado por: Katherine Belén Taco 2015

74

ANEXO III

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO

TALENTO HUMANO Y RECURSOS

TALENTO HUMANO

Investigador: Katherine Belén Taco Guanoluisa

Tutor académico: MSc. María Lucrecia Pabón Castillo

Personal de Laboratorio Clínico del Hospital de Policía Quito N° 1

RECURSOS INSTITUCIONALES

Universidad Central del Ecuador

Laboratorio Clínico del Hospital de Policía Quito N° 1

RECURSOS FINANCIEROS

Totalmente autofinanciado por la autora.

75

ANEXO IV

OFICIO DE APROBACIÓN DE LA TUTORA ACADÉMICA DEL INFORME

DE FIN DE CARRERA.

76

ANEXO IV

OFICIO DE APROBACIÓN DE LA TUTORA ACADÉMICA DEL INFORME

DE FIN DE CARRERA.

77

ANEXO V

OFICIO DIRIGIDO A LA COORDINADORA DEL LABORATORIO

CLÍNICO HQ1

78

ANEXO V

APROBACIÓN DE LA COORDINADORA DEL LABORATORIO CLÍNICO

HQ1

79

ANEXO VI

OFICIO DIRIGIDO AL DIRECTOR ADMINISTRATIVO HQ1

80

ANEXO VI

APROBACIÓN DEL DIRECTOR ADMINISTRATIVO HQ1

81

ANEXOS VII

PREPARACIÓN DEL MEDIO DE CULTIVO MYCOSEL

82

ANEXOS VIII

TOMA DE MUESTRA (PRE ANALÍTICA)

83

ANEXOS IX

PROCESO DE MUESTRAS

84

ANEXOS X

ASPIRANTES A POLICÍA

85

ANEXOS XI

FORMULA DE PREPARACION DE AGAR MICOSEL

86