UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA

Efectos de la presencia paterna en elquirófano durante la inducción anestésica.

Estudio sobre la repercusión en padres e hijos.

Effects of parental presence during anaesthesiainduction in the operating room. Impact on parents and children.

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIASAN VICENTE MÁRTIR

TESIS DOCTORAL

Presentada por:Alicia Sánchez Hernández

Año 2017

Dirigida por:Juan Soliveres Ripoll

El Dr. D. Juan Soliveres Ripoll, Facultativo Especialista en Anestesio-logía y Reanimación, Hospital Universitario Doctor Peset.

CERTIFICA:

Que la presente tesis doctoral titulada «Efectos de la presencia paterna en el quirófano durante la inducción anestésica. Estudio sobre la repercusión en padres e hijos.», ha sido realizada por Dª. Alicia Sánchez Hernández bajo mi dirección, en el Programa de Doctorado de Medicina Clínica para la obtención del Título de Doctor por la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir.

Para que así conste a los efectos legales oportunos, se presenta esta tesis doctoral y se extiende la presente certificación en Valencia a día siete de Abril de 2017.

Fdo.: Juan Soliveres Ripoll

A mis padres, mi marido y mi hija.Ellos son lo mejor de mi vida.

Agradecimientos

A mis padres, Fernando y Mari Carmen, que me han mostrado el camino y me han dado la mano para recorrerlo siempre que lo he necesitado. Sin ellos no sería quien soy. Gracias por vuestra ayuda incondicional.

A mi marido, Gonzalo, por su amor y apoyo infinito. Gracias por recorrer el camino a mi lado.

A mi hija, Claudia, por darme fuerza, sin saberlo, para conseguir mis objetivos. Una mirada, una sonrisa o un abrazo pueden significarlo todo para una madre.

A Juan Soliveres, mi director de tesis doctoral, maestro y amigo. Por su tiempo, su esfuerzo y su insistencia. Sin él este trabajo nunca hubiese existido. Gracias por tus enseñanzas y tu paciencia sin límite.

A Guille, por acogerme en su casa como a un miembro más de la familia y hacerme sentir tan cómoda. Gracias por todo lo que has hecho por mí.

A mis suegros, Vicente y Rosa, por estar siempre ahí, a una llamada.

A mis amigos, Pepe, Teresa, Blanca y David, que han estado cuando los he necesitado y cuando no, también. Por entender mis presencias y, sobre todo, mis ausencias.

A mis antiguos compañeros del Hospital Doctor Peset, que me ayu-daron siempre que lo necesité.

A mis actuales compañeros del Hospital de Sagunto, que siempre me han dado ánimos y me han ayudado a sacar tiempo de dedicación para este proyecto de donde no lo había.

A los niños y los papás que participaron en este estudio. Sin ellos, nada de esto hubiese sido posible. Gracias por su confianza y su generosidad.

Índice general

13

Índice Página

Índice general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Índice de tablas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Índice de fi guras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Resumen y palabras clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . 311. 1. Resumen y palabras clave . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

1. 1. 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331. 1. 2. Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341. 1. 3. Material y Método . . . . . . . . . . . . . . . .341. 1. 4. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351. 1. 5. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361. 1. 6. Palabras clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

1. 2. Abstract and keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371. 2. 1. Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371. 2. 2. Objective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371. 2. 3. Materials and method . . . . . . . . . . . . . . .381. 2. 4. Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381. 2. 5. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391. 2. 6. Keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411. 1. Anestesia en el paciente pediátrico . . . . . . . . . . . . . .43

1. 1. 1. Valoración preanestésica . . . . . . . . . . . . . .441. 1. 2. Inducción anestésica. . . . . . . . . . . . . . . .451. 1. 3. Sevofl urano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

1. 1. 3. 1. Introducción . . . . . . . . . . . . .481. 1. 3. 2. Propiedades fi sicoquímicas . . . . . .491. 1. 3. 3. Farmacodinamia . . . . . . . . . . .491. 1. 3. 4. Farmacocinética . . . . . . . . . . .51

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1. 1. 3. 5. Efectos clínicos . . . . . . . . . . . .521. 1. 4. Técnica de la inducción anestésica inhalatoria . . .54

1. 2. Desarrollo infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561. 2. 1. Desarrollo cognitivo y comprensión de la enfer-

medad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561. 2. 2. Apego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .581. 2. 3. Temperamento . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

1. 3. Ansiedad preoperatoria infantil . . . . . . . . . . . . . . .641. 3. 1. Respuesta fi siológica frente a la ansiedad . . . . .651. 3. 2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . .67

1. 3. 2. 1. Edad . . . . . . . . . . . . . . . . .681. 3. 2. 2. Temperamento . . . . . . . . . . . .691. 3. 2. 3. Experiencias hospitalarias previas . . .701. 3. 2. 4. Tipo de anestesia . . . . . . . . . . .701. 3. 2. 5. Ansiedad paterna . . . . . . . . . . .70

1. 3. 3. Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . .711. 3. 4. Evaluación de la ansiedad . . . . . . . . . . . . .731. 3. 5. Estrategias para disminuir la ansiedad . . . . . . .74

1. 3. 5. 1. Programas de preparación preopera-toria . . . . . . . . . . . . . . . . .75

1. 3. 5. 2. Presencia paterna . . . . . . . . . . .771. 3. 5. 3. Otras estrategias alternativas no far-

macológicas . . . . . . . . . . . . . .801. 3. 5. 4. Estrategias farmacológicas . . . . . .81

1. 4. Delirio postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821. 4. 1. Defi nición e incidencia . . . . . . . . . . . . . .821. 4. 2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . .83

1. 4. 2. 1. Edad . . . . . . . . . . . . . . . . .831. 4. 2. 2. Ansiedad preoperatoria . . . . . . . .841. 4. 2. 3. Temperamento . . . . . . . . . . . .841. 4. 2. 4. Técnica anestésica empleada . . . . .841. 4. 2. 5. Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . .85

1. 4. 3. Evaluación del delirio postoperatorio . . . . . . .861. 5. Comportamientos maladaptativos postoperatorios . . . . . .87

15

Índice Página

1. 5. 1. Defi nición e incidencia . . . . . . . . . . . . . .871. 5. 2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . .87

2. Hipótesis y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892. 1. Resumen de los antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . .912. 2. Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942. 3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

2. 3. 1. Objetivo general . . . . . . . . . . . . . . . . . .942. 3. 2. Objetivos específi cos . . . . . . . . . . . . . . .95

3. Material y método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973. 1. Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

3. 1. 1. Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993. 1. 2. Criterios de inclusión . . . . . . . . . . . . . . 1003. 1. 3. Criterios de exclusión . . . . . . . . . . . . . . 1003. 1. 4. Material técnico . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013. 1. 5. Fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023. 1. 6. Cuestionario de evaluación del temperamento . 1023. 1. 7. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo . . . . . 1033. 1. 8. Escala de ansiedad preoperatoria . . . . . . . . 1053. 1. 9. Escala de cooperación en la inducción anestésica 1063. 1. 10. Escala de suavidad de la inducción anestésica . . 1073. 1. 11. Escala de delirio postoperatorio . . . . . . . . . 107

3. 2. Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083. 2. 1. Asignación aleatoria y enmascaramiento . . . . . 1083. 2. 2. Protocolo de actuación . . . . . . . . . . . . . 108

3. 2. 2. 1. Visita preanestésica . . . . . . . . . 1093. 2. 2. 2. Sala de acogida . . . . . . . . . . . 1103. 2. 2. 3. Entrada al quirófano . . . . . . . . 1113. 2. 2. 4. Inducción anestésica . . . . . . . . 1123. 2. 2. 5. Recuperación postanestésica . . . . 114

3. 2. 3. Variables registradas . . . . . . . . . . . . . . . 1153. 2. 3. 1. Variables demográfi cas . . . . . . . 115

16

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3. 2. 3. 2. Variables de ansiedad . . . . . . . . 1153. 2. 3. 3. Variables de calidad perioperatoria . 1163. 2. 3. 4. Variable de seguridad . . . . . . . . 1173. 2. 3. 5. Variables de satisfacción. . . . . . . 117

3. 2. 4. Cálculo del tamaño muestral . . . . . . . . . . 1183. 2. 5. Análisis estadístico . . . . . . . . . . . . . . . 1183. 2. 6. Confi dencialidad y protección de datos . . . . . 119

4. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1214. 1. Características generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

4. 1. 1. Reclutamiento y asignación aleatoria de pacientes 1234. 1. 2. Características demográfi cas . . . . . . . . . . . 125

4. 2. Características operatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274. 2. 1. Distribución de los actos quirúrgicos . . . . . . 1274. 2. 2. Duración de los actos quirúrgicos . . . . . . . . 1284. 2. 3. Duración de la inducción anestésica . . . . . . . 129

4. 3. Ansiedad de los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304. 3. 1. Evolución de la ansiedad . . . . . . . . . . . . 131

4. 4. Ansiedad paterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324. 4. 1. Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . 1324. 4. 2. Cuestionario de ansiedad de estado . . . . . . . 134

4. 5. Calidad de la inducción anestésica . . . . . . . . . . . . . 1364. 5. 1. Escala de cooperación durante la inducción . . . 1364. 5. 2. Escala de suavidad de la inducción . . . . . . . 137

4. 6. Comportamiento y delirio postoperatorio . . . . . . . . . 1394. 7. Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404. 8. Satisfacción de los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4. 8. 1. Satisfacción con el procedimiento . . . . . . . . 1414. 8. 2. Voluntad de repetir la misma experiencia . . . . 144

17

Índice Página

5. Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1475. 1. Características demográfi cas . . . . . . . . . . . . . . . . 1495. 2. Características operatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505. 3. Ansiedad de los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515. 4. Ansiedad paterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555. 5. Calidad de la inducción anestésica . . . . . . . . . . . . . 1595. 6. Comportamiento y delirio postoperatorio . . . . . . . . . 1615. 7. Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1635. 8. Satisfacción de los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1645. 9. Validez interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1665. 10. Limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1675. 11. Aplicabilidad a la práctica clínica . . . . . . . . . . . . . . 171

6. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

7. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

8. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2018. 1. Aprobación del Comité Ético . . . . . . . . . . . . . . . 2038. 2. Consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . 2048. 3. Cuestionario de temperamento . . . . . . . . . . . . . . 2088. 4. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo . . . . . . . . . . . 2098. 5. Escala de ansiedad preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . 2158. 6. Escala de cooperación en la inducción . . . . . . . . . . . 2188. 7. Escala de suavidad de la inducción . . . . . . . . . . . . . 2198. 8. Escala de delirio postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . 220

Índice de tablas

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Tabla Página

Tabla I. Reclutamiento y asignación de pacientes. ........................124Tabla II. Características demográfi cas ............................................126Tabla III. Distribución de los actos quirúrgicos ...............................127Tabla IV. Duración de los actos quirúrgicos. ...................................129Tabla V. Duración de la inducción anestésica ................................129Tabla VI. Ansiedad de los niños ......................................................130Tabla VII. Coefi ciente de correlación de Pearson ..............................131Tabla VIII. Frecuencia cardiaca de los progenitores. ...........................133Tabla IX. Ansiedad de los padres medida con el cuestionario STAI .135Tabla X. Ansiedad de los progenitores............................................136Tabla XI. Calidad de la inducción anestésica según ICC. ...............137Tabla XII. Calidad de la inducción anestésica según ESI.. ................138Tabla XIII. Comportamiento y delirio postoperatorio .......................139Tabla XIV. Satisfacción con el procedimiento anestésico ...................142Tabla XV. Valoración de la experiencia paterna. ...............................143Tabla XVI. Voluntad de repetir la misma experiencia.. .......................145

Índice de fi guras

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Figura Página

Figura 1. Artículo de Schulman, 1967. ..............................................78Figura 2. Protocolo de actuación .....................................................108Figura 3. Distribución de los actos quirúrgicos ................................128Figura 4. Duración de los actos quirúrgicos. ....................................128Figura 5. Duración de la inducción anestésica .................................129Figura 6. Ansiedad en los niños .......................................................130Figura 7. Frecuencia cardiaca de los padres ......................................133Figura 8. Ansiedad de los padres ......................................................134Figura 9. Calidad de la inducción anestésica ....................................137Figura 10. Suavidad de la inducción anestésica ..................................138Figura 11. Comportamiento y delirio postoperatorios .......................139Figura 12. Incidencia de delirio postoperatorio ..................................140Figura 13. Satisfacción con el procedimiento realizado ......................141Figura 14. Valoración de la experiencia paterna .................................143Figura 15. Voluntad de repetir la misma experiencia ..........................144

Abreviaturas

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Abreviaturas

μg Microgramo. mL Mililitro.

ASA American Society of Anaesthe-siologists. Sociedad americana de anestesiólogos.

mmHg Milímetros de mercurio.

CAM Concentración alveolar míni-ma.

mYPAS Modifi ed Yale Preoperative Anxiety Scale. Escala de ansie-dad preoperatoria de Yale mo-difi cada.

EAS Cuestionario de Emocionali-dad Actividad y Sociabilidad.

n Tamaño muestral.

EASI Emotionality Activity Sociabi-lity and Impulsivity Tempera-ment Survey.

ºC Grados centígrados.

ESI Escala de suavidad de la in-ducción.

ORL Otorrinolaringología.

FA Concentración alveolar. PPIA Presencia paterna durante la inducción anestésica.

FDA Food and Drug Administra-tion.

ppm Partes por millón.

FHIP Hexafl uoroisopropanolol. SpO2 Saturación de oxígeno medida por pulsioximetría.

FI Concentración inspiratoria. STAI State and Trait Anxiety Inven-tory. Cuestionario de ansiedad de estado y rasgo.

g Gramo. STAI-s Cuestionario de ansiedad de estado.

GABA Ácido gamma-aminobutírico. STAI-t Cuestionario de ansiedad de rasgo.

HAVA Hipertrofi a amigdalar y vege-taciones adenoideas.

TV Tubos de ventilación timpáni-cos.

ICC Induction Compliance Chec-klist. Escala de cooperación en la inducción.

URPA Unidad de recuperación pos-tanestésica.

Kg Kilogramo. VA Vegetaciones adenoideas.

mg Miligramo. vol% Porcentaje de volumen total.

min Minuto.

Resumen y palabras clave

33

1. 1. Resumen y palabras clave

1. 1. 1. Introducción

La cirugía y la anestesia son circunstancias muy estresantes para los niños. La separación de los padres en la entrada al quirófano y la in-ducción de la anestesia son los momentos que más ansiedad producen de todo el periodo perioperatorio.

Se ha demostrado que existe relación entre ansiedad preoperatoria, delirio en el postoperatorio inmediato y comportamientos malada-patativos postoperatorios a medio y largo plazo.

La presencia paterna durante la inducción anestésica es una estrate-gia que se ha estudiado como herramienta para reducir la ansiedad preoperatoria, aunque persiste controvertida en la literatura científica. Hasta el momento ningún estudio ha evaluado la efectividad de la

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presencia paterna durante la inducción anestésica en niños españoles como estrategia para disminuir su ansiedad.

1. 1. 2. Objetivo

Evaluar la efectividad de la presencia paterna en el quirófano durante la inducción anestésica, su seguridad y la satisfacción que genera cuando se emplea esta estrategia en niños españoles no premedicados.

1. 1. 3. Material y Método

Se incluyeron niños españoles no premedicados, programados para cirugía otorrinolaringológica, bajo anestesia general inhalatoria.

Los pacientes se asignaron al grupo de presencia paterna durante la inducción anestésica (grupo P), o al grupo control (grupo C), donde los niños fueron separados de sus padres en la entrada al quirófano. En todos los niños se realizó el mismo protocolo anestésico

Se evaluó la ansiedad de los niños con la escala mYPAS, la ansiedad de los padres con el cuestionario STAI, la calidad de la inducción con las escalas ICC y ESI, y el comportamiento y delirio postoperatorio con la escala de Watcha. También se valoró la seguridad de la presencia pa-terna y la satisfacción generada en los padres al finalizar la experiencia.

35


1. 1. 4. Resultados

Se incluyeron 110 niños al grupo P y 108 al grupo C. Ambos grupos fueron similares.

Los niños del grupo P sufrieron menos ansiedad que los del grupo C en la entrada al quirófano (mYPAS: 34,0±12,7 vs 65,9±22,9) y en la inducción anestésica (mYPAS: 43,3±21,2 vs 61,4±22,7).

Los padres del grupo P padecieron menos ansiedad que los del grupo C: en la sala de acogida (STAI: 21,3 ± 11,0 vs 26,3 ± 9,8), en la en-trada al quirófano (STAI: 23,7 ± 12,3 vs 39,3 ± 9,2), en la inducción anestésica (STAI: 26,9 ± 13,3 vs 37,6 ± 11,5) y en la unidad de recu-peración postanestésica (STAI: 10,7 ± 3,7 vs 16,6 ± 13,0).

Existió una mejor calidad de la inducción en los niños del grupo P, con mayor proporción de inducciones suaves (58,2% vs 20,4%), y menor proporción de inducciones traumáticas (12,7% vs 24,1%).

El comportamiento postoperatorio inmediato fue mejor en el grupo P, sin encontrar diferencias en el comportamiento postoperatorio tar-dío, con una menor incidencia de delirio postoperatorio en el grupo P frente al grupo C (5,5% vs 18,5%).

No existieron incidentes relevantes en ningún grupo. La satisfacción global en los padres fue mejor en el grupo P.

36


1. 1. 5. Conclusiones

La presencia paterna durante la inducción anestésica es una estrategia efectiva para disminuir la ansiedad de los niños españoles y sus padres, mejorar la calidad de la inducción anestésica y mejorar el compor-tamiento y delirio postoperatorios, al mismo tiempo que es segura y genera una buena satisfacción en los padres.

1. 1. 6. Palabras clave

• Psiquiatría y psicología, comportamiento, conducta infantil.

• Anestesia, pediátrica.

• Anestesia, inhalatoria.

• Anestesia, período de recuperación.

• Emociones, ansiedad.

• Personas, padres.

• Personas, grupos de edad, niños.

• Hipnóticos y sedantes, conformidad del paciente.

37


1. 2. Abstract and keywords

1. 2. 1. Background

Surgery and anesthesia are very stressful situations for children. Parents separation at the operating room entrance and anaesthesia induction are the most stressful moments in the perioperative period.

A relationship among preoperative anxiety, postoperative delirium and medium and long term maladapatative behaviors has been de-monstrated.

Although parental presence during anesthesia induction has been investigated to reduce preoperative anxiety, it still remains controver-sial. Up to date, no study has evaluated the effectiveness of parental presence during anesthesia induction to reduce preoperative anxiety in spanish children.

1. 2. 2. Objective

To evaluate parental presence in the operating room during anesthesia induction efffectiveness, safety and parental satisfaction when applied to non-premedicated spanish children.

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1. 2. 3. Materials and method

Non-premedicated spanish children, scheduled for otorhinolaryngo-logical surgery under general inhalational anesthesia were included.

Patients were randomly allocated to parental presence during anesthe-sia induction (group P), or control (group C), where children were separated from their parents at the entrance to the operating room. The same anesthesia protocol was used for all children.

Children’s anxiety was assessed with mYPAS scale, STAI evaluated parental anxiety, quality of induction was assessed with ICC and ESI scales, and behavior and postoperative delirium were assessed with Watcha scale. Procedural safety and parental satisfaction were also evaluated at the end of the experience.

1. 2. 4. Results

110 children were included in group P and 108 in group C. Both groups were similar.

Group P children showed less anxiety than group C at the entrance to the operating room (mYPAS: 34,0 ± 12,7 vs 65,9 ± 22,9) and during anesthesia induction (mYPAS: 43,3 ± 21,2 vs 61,4 ± 22,7).

Group P parents showed less anxiety than group C in the reception room (STAI: 21,3 ± 11,0 vs 26,3 ± 9,8), at the entrance to the ope-

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rating room (STAI: 23,7 ± 12,3 vs 39,3 ± 9,2), during anesthesia induction (STAI: 26,9 ± 13,3 vs 37,6 ± 11,5) and in the postanethesia care unit (STAI: 10,7 ± 3,7 vs 16,6 ± 13,0).

Better quality of anesthsia induction was observed among group P children, with higher proportion of smooth anesthesia inductions (58,2% vs 20,4%), and lower proportion of traumatic anesthesia inductions (12,7% vs 24,1%).

Immediate postoperative behavior was better in group P. No difference was found in late postoperative behavior. Postoperative delirium was lower in group P than in group C (5,5% vs 18,5%).

No relevant incidents were found. Overall patental satisfaction was better in group P.

1. 2. 5. Conclusions

Parental presence during anesthesia induction is effective to reduce spanish children and parents anxiety, to improve anesthesia induction quality, postoperative behaviour and delirium. Also has proved to be safe and to provide good parental satisfaction.

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1. 2. 6. Keywords

• Psychiatry and psycholgy, behavior, child behavior.

• Anesthesia, pediatric.

• Anesthesia, inhalation.

• Anesthesia, recovery period.

• Emotions, anxiety.

• Persons, parents.

• Persons, age groups, child.

• Hypnotics and sedatives, patient compliance.

1. Introducción

43

1. 1. Anestesia en el paciente pediátricoTanto en la medicina en general, como en la práctica de la anestesio-logía en particular existen diferencias significativas entre la fisiología y el comportamiento de un niño respecto a las de un adulto frente a un inminente procedimiento quirúrgico, lo que hace que un anestesiólo-go no pueda considerar a un niño como un mero adulto en formato pequeño en su práctica clínica diaria1.

La actividad clínica del anestesiólogo incluye la valoración preanesté-sica, la inducción anestésica, el mantenimiento anestésico, el proceso de despertar y la recuperación postanestésica.

Donde más diferencias se presentan con respecto a un adulto, y me-recen una consideración especial, son la valoración preanestésica y la inducción de la anestesia2.

44

Introducción

1. 1. 1. Valoración preanestésica

En 2013, el grupo de trabajo de evaluación preoperatoria de la So-ciedad Americana de Anestesiólogos (ASA) publicó recomendaciones específicas sobre la valoración preanestésica en niños que enfatizaban la necesidad de prestar especial atención a la evaluación física del paciente, pero ninguna recomendación sobre el tratamiento de la ansiedad periopeatoria3.

El anestesiólogo, dependiendo del estado físico preoperatorio que objetiva durante la entrevista preanestésica en el paciente por la pre-sencia de determinadas patologías, clasifica al paciente según la escala de riesgo anestésico de la ASA. Existe una correlación positiva entre esta clasificación y la mortalidad relacionada con el acto anestésico.

Por otra parte, la ansiedad que genera todo el periodo perioperatorio, tanto en la familia como en el propio niño, es un factor de gran im-portancia en el impacto negativo que causa la experiencia quirúrgica y anestésica. Además, es un factor de riesgo adicional para la aparición de complicaciones en el paciente pediátrico. De hecho, la inducción anestésica en sí, es un periodo muy estresante para el niño y su fami-lia, y está asociado con un aumento del riesgo de sufrir alteraciones psicológicas, como la ansiedad preoperatoria, el delirio postoperatorio y diversos comportamientos maladaptativos postoperatorios4.

La evaluación preanestésica y la ansiolisis preoperatoria que se pro-graman en la consulta deben asegurar una inducción anestésica suave,

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no traumática y efectiva, con el fin de minimizar el impacto negativo de la experiencia anestésica y las complicaciones postanestésicas, en aras de una mejora de la calidad proporcionada y percibida de todo el proceso hospitalario.

La planificación de la ansiolisis previa a la inducción anestésica o la separación de los padres incluye diversas intervenciones, como la premedicación con fármacos sedantes, la presencia paterna durante la inducción anestésica y los programas de preparación preoperatoria. Sin embargo, la mayoría de anestesiólogos no usa ninguna de estas medidas de forma rutinaria5.

1. 1. 2. Inducción anestésica

En los adultos la inducción de la inconsciencia generalmente se realiza con fármacos que son aplicados por vía intravenosa. En los niños la inducción se puede realizar sólo con anestésicos volátiles administrados por inhalación, sin necesidad de agregar medicamentos por vía intra-venosa para alcanzar la inconsciencia o la relajación neuromuscular.

La inducción anestésica puede ser el procedimiento más estresante que un niño sufre durante toda su hospitalización. Se relaciona con alteraciones psicológicas y cambios de comportamiento que pueden manifestarse como la ansiedad preoperatoria, delirio postoperatorio y comportamientos maladaptativos postoperatorios6.

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La inducción anestesica inhalatoria es ampliamente utilizada en pa-cientes pediátricos sanos debido a su seguridad respiratoria y car-diovascular, así como a la facilidad de su dosificación a través de la medición de la concentración espiratoria del vapor inhadado; aunque la técnica intravenosa se mantiene como alternativa en situaciones clínicas especiales7.

Resulta obvio que la venopunción y la canalización de una vía intra-venosa o venoclisis forman parte de la rutina de la práctica clínica moderna, aunque estos procedimientos son causa de dolor y angustia, sobre todo en los niños. De hecho, los pacientes pediátricos refieren la venoclisis como la causa más importante de dolor durante su ingreso hospitalario, al mismo nivel que el dolor postoperatorio, y un porcen-taje significativo de pacientes a los que se les practica una venopunción declaran haber padecido dolor moderado o severo y niveles elevados de ansiedad previos o durante el procedimiento8.

Así pues, las guías de práctica clínica abogan por el uso de cualquier estrategia que mejore o minimice las molestias asociadas al proceso de canalización intravenosa, aunque las opciones basadas en la adminis-tración de un anestésico tópico en la zona probable de punción son por sí solas, inadecuadas9.

De este modo, es fácil comprender que la inducción inhalatoria puede ser la técnica anestésica de elección en situaciones en que el paciente tiene pánico y/o rechazo a una punción endovenosa, tal como suce-

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de en los niños, ya que el acceso venoso previo a la inducción sería prescindible.

Para la realización de una inducción anestésica inhalatoria es necesario que el paciente respire el vapor anestésico a través de una mascarilla fa-cial aplicada sobre su nariz y su boca. En ocasiones la ansiedad preope-ratoria puede provocar resistencia por parte del niño a la aplicación de la mascarilla, y ello puede prolongar la inducción anestésica. Sin embargo, hacerles ver la similitud con superhéroes, juguetes, pilotos, o darles una mascarilla facial en la consulta preoperatoria para que jueguen con ella en casa, y mejora la aceptación de la mascarilla facial y acorta la duración de la inducción anestésica10.

En la actualidad no existe suficiente evidencia científica a favor de la inducción y mantenimiento de la anestesia general intravenosa con propofol comparado con la anestesia inhalatoria en términos de complicaciones respiratorias y cardiovasculares, presencia de náuseas y vómitos postoperatorios, alteraciones del comportamiento y tiempo hasta el alta. Se reserva la inducción intravenosa para los niños mayo-res, para aquellos que lo solicitan porque rechazan la opción inhala-toria, para los que ya tienen una vía venosa canalizada previamente, los niños con inestabilidad hemodinámica y para los que precisan una inducción de secuencia rápida11.

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1. 1. 3. Sevofl urano

1. 1. 3. 1. Introducción

El sevoflurano es un anestésico inhalatorio halogenado que se utiliza para la inducción y mantenimiento de la anestesia general así como en la sedación en seres humanos y animales

Desde el punto de vista químico, los anestésicos inhalados se denomi-nan hidrocarburos halogenados. Los nombres genéricos de estas molé-culas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano. En su forma comercial, los anestésicos inhalados se presentan como líquidos volátiles, y por tanto en la práctica clínica se administran en forma de vapores que deben ingresar al organismo por las vías respi-ratorias, a través de ellas deben pasar a la sangre y luego al cerebro12.

La introducción del sevoflurano en la práctica clínica ha superado al resto como el anestésico de elección en lactantes y niños13. Entre las cualidades más importantes que le han hecho destacar como el anesté-sico volátil halogenado de elección para su uso en anestesia inhalatoria pediátrica se encuentra que puede emplearse tanto para la inducción inhalatoria a través de mascarilla facial como para el mantenimiento de la anestesia, no produce irritación de los reflejos de la vía aérea su-perior y posee una baja solubilidad sanguínea y tisular, lo que implica un inicio de acción rápido y un periodo de recuperación corto14.

En teoría, se puede realizar una inducción inhalatoria con cualquiera de los agentes disponibles en la actualidad, pero en la práctica clínica

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sólo el sevoflurano es útil para este propósito, pues el mal olor y la irritación en las vías aéreas superiores que causan el enflurano, el iso-flurano y el desflurano habitualmente provocan el rechazo del niño y aumentan la incidencia de eventos adversos respiratorios, especial-mente la tos, la sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo15.

1. 1. 3. 2. Propiedades fi sicoquímicas

El sevoflurano es un éter fluorado, es un líquido volátil no inflamable. La estructura química del sevoflurano es 2, 2,2-trifluoro-1-(trifluoro-metil) etil éter. Su peso molecular es de 200, su punto de ebullición a 760 mmHg es de 58,5°C y su presión de vapor a 20°C es 160 mmHg. Se degrada a temperatura ambiente con cal sodada.

Tiene un coeficiente de partición aceite de oliva/gas de 47,2 y su concentración alveolar mínima es de 2,05 vol%.

1. 1. 3. 3. Farmacodinamia

La potencia de un anestésico inhalatorio se mide a través de la con-centración alveolar mínima (CAM). La CAM corresponde a la con-centración al final de la espiración en el equilibrio y refleja la presión parcial del anestésico a nivel cerebral.

La concentración alveolar mínima de sevoflurano disminuye con la edad, desde 3,3 vol% en neonatos y 2,8 vol% en niños y adultos jó-venes hasta 1,58 vol% y 2,05 vol% en adultos de edad media y 1,45 vol% en adultos mayores de 70 años de edad.

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A nivel macroscópico, los anestésicos volátiles actúan en el sistema nervioso central y sus sitios de acción son el cerebro y la medula espi-nal. A nivel microscópico, actúan sobre los axones y las sinapsis. Una concentración alta del agente anestésico inhalado altera los axones y la transmisión sináptica. También se ha visto que actúan sobre las si-napsis excitatorias e inhibitorias, bloqueando la transmisión excitatoria y estimulando la transmisión inhibitoria.

El efecto que ejercen los agentes anestésicos inhalados sobre los neu-rotransmisores puede ser explicado por los siguientes mecanismos16:

• Bloquean el impulso nervioso en los axones.

• Interfieren con la liberación del neurotransmisor en las sinapsis, o modifican las propiedades del receptor (agonista/antagonista y moduladores alostéricos) y de los segundos mensajeros.

• Afectan los mecanismos de síntesis y de recaptación, y el me-tabolismo de los neurotransmisores.

• Inhiben la liberación presináptica de glutamato.

• Estimulan la actividad inhibitoria de los canales postsináticos de los receptores GABA (ácido α-aminobutírico) y de glicina. También inhiben la actividad excitatoria de los canales sináp-ticos y de los receptores nicotínicos de la acetilcolina, de la serotonina y del glutamato.

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1. 1. 3. 4. Farmacocinética

La captación, distribución y eliminación de los anestésicos volátiles se describe con un modelo de cinco compartimentos. Este modelo consiste en los pulmones, el grupo de órganos muy vascularizados, el músculo, la grasa bien vascularizada y la grasa poco vascularizada17.

Debido a su olor poco pungente y a la ausencia de irritación sobre la vía aérea, el sevoflurano se puede utilizar par la inducción anestésica en niños y adultos, con una inducción rápida y suave18.

Una característica única de los agentes anestésicos volátiles es su admi-nistración por vía inhalatoria, lo que implica que independientemente de su mecanismo de acción, el agente debe pasar desde la estación de anestesia hasta los pulmones, luego a la circulación pulmonar y a la arterial, para ser transportado al tejido cerebral donde ejerce su acción.

Mediante el control de la fracción inspiratoria de un anestésico inha-latorio, se crea un gradiente entre el circuito anestésico y el cerebro. Tras un tiempo, la concentración cerebral y en otros tejidos se equilibra con la inhalada. El determinante de la velocidad de inicio y final del efecto anestésico con un agente inhalatorio es el denominado cociente FA/FI, que refleja la velocidad del cambio del cociente entre la con-centración alveolar del anestésico (FA) y la concentración inspirada del anestésico (FI).

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La FA viene determinada por la diferencia entre la entrada de gas en los alveolos y su captación desde éstos a la sangre arterial. A mayor concentración inspirada, con mayor rapidez se alcanzará el equilibrio entre FA/FI. La concentración inspirada depende de la concentración fijada en el dial del vaporizador, del flujo de gas fresco y del volumen del circuito anestésico19.

El 95% del sevoflurano se elimina íntegro por vía pulmonar sin ha-ber sufrido ninguna transformación. Menos del 5% del sevoflurano absorbido es metabolizado por el citocromo P450 hepático a hexa-fluorisopropanolol, con liberación de fluoruro inorgánico y dióxido de carbono. El hexafluorisopropanolol es conjugado con glucurónido y eliminado por la orina.

1. 1. 3. 5. Efectos clínicos

Sistema respiratorio. Produce mínima depresión respiratoria y escasa incidencia de irritación de la vía aérea por lo que la tos y el pujo ocu-rren con poca frecuencia durante la anestesia inhalatoria, y el larin-goespasmo y el broncoespasmo son eventos muy raros. Tiene un olor agradable, no pungente, lo que mejora su aceptación en la inducción con mascarilla facial, siendo muy bien tolerado por lactantes, niños y adultos20.

Sistema cardiovascular. El sevoflurano tiende a preservar el gasto cardiaco, a disminir la presión arterial de manera dosis dependiente por efecto sobre las resistencias vasculares periféricas y a estabilizar

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la frecuencia cardiaca. Las variaciones de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca durante las inducciones inhalatorias a concen-traciones inspiradas de sevoflurano de hasta el 7% en niños han sido intrascendentes21.

Sistema nervioso central. El sevoflurano produce inconsciencia y amnesia a 0,3 CAM. Es un vasodilatador cerebral. La autoregulación cerebral está mantenida con dosis bajas de sevoflurano, por debajo de 1 CAM, mientras que dosis más elevadas parecen disminuir dicha capacidad de autorregulación, aunque es el agente inhalatorio con menor repercusión sobre el flujo sanguíneo cerebral y la presión intra-craneal22. Puede causar algunos movimientos involuntarios transitorios de excitación y agitación, durante la inducción de la anestesia.

Sistema musculoesquelético. Produce una disminución dosis de-pendiente del tono muscular, tiene acción sinérgica con los relajantes neuromusculares y reduce sus requerimientos intraoperatorios.

Sistema hepatobiliar. Provoca en menor grado disminución de la per-fusión hepática comparativamente con los demás agentes inhalatorios, a expensas de la perfusión portal sin afectar a la arteria hepática. No parece tener efectos tóxicos sobre la función hepática23.

Sistema renal. El producto de su metabolismo, el ion flúor, es nefro-tóxico en animales de laboratorio. Se ha encontrado concentraciones plasmáticas de iones flúor en el plasma de 70 ppm, que podrían pro-ducir nefrotoxicidad. Sin embargo, no se ha demostrado la existencia

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de lesión renal causada por el sevoflurano, siendo de muy baja nefro-toxicidad a pesar de anestesias prolongadas24.

1. 1. 4. Técnica de la inducción anestésica inhalatoria

Los agentes anestésicos inhalados en su forma líquida se administran a través de un circuito anestésico al que se añade un vaporizador es-pecífico para cada tipo de agente, que sirve como dosificador.

A medida que el flujo de gas entra en el vaporizador, el ajuste del dial de control de la concentración determina el cociente de flujo a través de la cámara de derivación y a través de la cámara de vaporización. A través de la cámara de derivación pasa casi todo el gas, aproxima-damente un 80%. El gas canalizado hacia la cámara de vaporización fluye sobre el líquido anestésico y se satura de vapor.

El flujo de gas que llega al paciente es la mezcla de la cantidad de gas proveniente de la cámara de vaporización y la proveniente de la cá-mara de derivación, que a través del ajuste en el dial del vaporizador proporciona una concentración predeterminada de vapor anestésico.

Con posterioridad, en virtud del movimiento de gases que genera la ventilación pulmonar, el caudal de gases en el cual ha sido diluido el vapor anestésico se moviliza hasta el alveolo pulmonar. Continua-ción, por un movimiento de difusión pasiva, atraviesa la membrana alveolocapilar para llegar al circuito pulmonar, donde se diluye en la sangre. El movimiento de la sangre que origina la bomba cardiaca lo

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conduce hasta la circulación sistémica y es llevado al cerebro, donde es captado por el tejido para ejercer su acción25.

Se han descrito diferentes técnicas de inducción inhalatoria: la técnica tradicional con volumen corriente y concentraciones progresivas o altas de anestésico inhalatorio, la inducción rápida mediante capacidad vital única y la inducción mediante tres capacidades vitales consecutivas26.

La inducción con volumen corriente puede ser progresiva incremen-tando la concentración de anestésico inhalatorio en incrementos de 0,5 vol% o con concentración máxima. Se recomienda la inducción con concentración máxima por su menor incidencia de tos y agitación27.

En la inducción inhalatoria mediante capacidad vital única, el paciente debe espirar todo el volumen residual antes de realizar una inspira-ción forzada máxima. Ello implica una pre oxigenación, una purga del circuito con sevoflurano al 8%, una bolsa reservorio de 4 litros, la cooperación del paciente y un anestesiólogo experimentado en la téc-nica. Con esta técnica se consiguen tiempos de inducción más breves, aunque no es la ideal en pediatría. También es posible esta modalidad de inducción con concentraciones de sevoflurano al 4,5% y 6%28.

La técnica de inducción anestésica inhalatoria más confortable para los pacientes parece ser la de volumen corriente con concentraciones inhalatorias elevadas de sevoflurano, al mismo tiempo que es la más recomendable en inducción inhalatoria en niños29.

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1. 2. Desarrollo infantilEl grado de desarrollo del niño es una consideración importante en el periodo perioperatorio, en especial porque está relacionado con el comportamiento del niño durante el mismo. El desarrollo cognitivo del niño, su capacidad para comprender el significado de la hospita-lización y la intervención quirúrgica y sus implicaciones, su apego y consecuente capacidad para tolerar la separación de sus padres y su temperamento, son factores relevantes para la ansiedad que desarrollará el niño durante el periodo perioperatorio30.

1. 2. 1. Desarrollo cognitivo y comprensión de la enfermedad

Los niños, debido a su limitada capacidad cognitiva, autocontrol y gran dependencia de sus cuidadores, son más vulnerables a la ansiedad preoperatoria que los adultos. Gran parte de esta ansiedad surge de la imposibilidad de comprensión de la enfermedad y la necesidad de la intervención quirúrgica31.

El pensamiento de los niños respecto a la enfermedad evoluciona desde explicaciones prelógicas, como si la enfermedad se tratase de algo mágico, pasando por el pensamiento lógico concreto, hasta el pensamiento lógico formal o ilimitado donde el niño ya es capaz de identificar la enfermedad y asociarla con causas fisiológicas. De forma similar ocurre con la necesidad de tratamiento. En el caso concreto de la cirugía los niños son incapaces de definir una intervención qui-rúrgica, pues lo asemejan a una simple visita rutinaria al pediatra o

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tomar un medicamento, confundiendo el significado e implicaciones de la hospitalización y la cirugía, lo que incrementa el riesgo de sufrir ansiedad preoperatoria a su ingreso. En el caso de la anestesia, los niños suelen tener los mismos miedos que los adultos, pero no son capaces de verbalizarlos.

Los niños responden de modo diferente a las situaciones externas según su edad. Los niños menores de seis meses toleran breves periodos de tiempo separados de sus padres y no tienen miedo de los desconoci-dos. Entre los seis meses y los cuatro años de edad es el momento de máxima ansiedad a la separación de los padres, los niños no son capaces de comprender la necesidad de la intervención quirúrgica ni las expli-caciones que se les proporcionan y comienzan a tener un pensamiento prelógico y mágico, por lo que en un entorno no familiar, como el hospital, tienden a mostrarse muy ansiosos. Entre los cuatro y los ocho años comienzan a entender la situación y las explicaciones pro-porcionadas, aunque persiste el miedo a la separación, a ello se suma la preocupación acerca de su integridad física. Si los niños ya están escolarizados, tanto en edad preescolar como en educación primaria, tienden a ser más independientes debido a su experiencia en el colegio, pueden comunicarse mejor y comprender mejor el ambiente externo, y su curiosidad innata y creencia en los adultos puede emplearse para mejorar su cooperación en el proceso de inducción anestésica. Desde los ocho años hasta la adolescencia los niños toleran perfectamente la separación de sus padres y comprenden las explicaciones que se les facilitan, aunque tienden a interpretarlas muy literalmente y, además,

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tienen miedo de despertarse durante la intervención quirúrgica o de no despertarse. Los adolescentes se muestran independientes y seguros de sí mismos, sin embargo, se muestran preocupados por su imagen corporal, por la pérdida de dignidad que les supone mostrarse desnu-dos, y por el miedo a lo desconocido.

1. 2. 2. Apego

El apego es otra característica especial del desarrollo que se da única-mente en los niños. Aunque los adultos también deben separase de sus familias en el preoperatorio, la separación de los niños de sus padres es particularmente estresante, y se ve afectada por la relación entre los padres y el niño y mediada por el sistema del apego30.

El apego es entendido, de modo general, como el lazo emocional que se establece entre el niño y uno o más cuidadores por los que muestra preferencia, con los que se siente seguro y receptivo a las manifesta-ciones de afecto y de los que teme separarse. Es un mecanismo innato por el cual el niño busca seguridad. Las conductas de apego se hacen más relevantes en aquellas situaciones que el niño percibe como más amenazantes, como enfermedades, caídas, separaciones, peleas, etc. La función primordial del sistema conductual del apego es promover la proximidad protectora del adulto en caso de amenaza o alarma y esti-mular la exploración que conduce al aprendizaje en caso contrario32.

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Si bien tradicionalmente la figura con la que se establece el vínculo de apego más fuerte ha sido con la madre, hoy en día asistimos a una acentuación de la implicación del padre en los cuidados de la primera infancia. Sin embargo, desde un punto de vista biológico y evolutivo, es la madre la que está en disposición de efectuar una relación espe-cialmente fuerte con el hijo. Aunque el niño tardará unos meses en desarrollar el apego hacia la figura principal, el vínculo emocional de la madre hacia el bebé se desarrolla rápidamente en los momentos posteriores al parto.

El niño está predispuesto genéticamente para responder con miedo a dos tipos de estímulos. Uno es la presencia de señales de peligro no aprendidas o adquiridas culturalmente, como son los movimientos bruscos, los cambios repentinos en los niveles de luz y sonido y las situaciones extrañas. El otro es la ausencia de una figura de apego, que es la presencia de personas desconocidas o a quedarse solo.

Estas señales naturales de peligro activan la conducta de escape, la con-ducta de apego o ambas, y promueve así la supervivencia del individuo. De este modo, cuando se activa el sistema conductual del apego por la ausencia del cuidador principal o ante una situación que le provoca temor, y el niño no puede alcanzar su meta, que es el acercamiento a la madre, el niño experimenta ansiedad a la separación33.

Aprender a sobrellevar la separación de los padres es necesario para el desarrollo evolutivo normal del niño. El desarrollo psicológico normal y la organización de la personalidad se ven favorecidas por experiencias

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de separación habituales, como puede ser la escolarización. Sin embar-go, otras experiencias de separación, como la separación en el periodo preoperatorio pueden precipitar confusión y ansiedad en el niño34.

En las primeras semanas de vida, los niños son capaces de discriminar entre la gente, aceptan los cuidados y el confort que les proporcionan sus padres y cualquier otro adulto. A partir de los tres meses de edad, los niños comienzan a responder de un modo diferente ante las per-sonas que les resultan familiares; y los niños un poco mayores sonríen más a la gente conocida e incluso intentan llamar su atención35.

La ansiedad a la separación suele comenzar a los siete u ocho meses de edad y tiene su pico máximo sobre el año. En parte, representa la adquisición por parte del niño de nuevas habilidades cognitivas y un instinto de supervivencia. Su intensidad comienza a disminuir a partir del año de edad, sobre todo por el incremento de las habilidades cognitivas y la capacidad de memoria. Sin embargo, esta mejoría de las habilidades no siempre inmuniza a los preescolares contra el estrés y la angustia de la separación30.

La reacción del niño a la separación de sus padres depende de la ge-nética individual del niño, de su personalidad y temperamento, del contexto cultural, de sus padres, y de sus experiencias previas en la vida.

Para aquellos niños con vulnerabilidad biológica de base, como una especial susceptibilidad hacia la novedad o los cambios, incluso las

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separaciones esperadas pueden suponer un mayor grado de estrés que para niños menos sensibles36.

El temperamento propio del niño puede influir en el tipo de apego que establece con sus padres. Aquellos niños con un temperamento difícil, los niños prematuros y los niños que presentan anormalidades físicas o mentales muestran mayor índice de apego desorganizado y, por tanto, responden de un modo diferente ante la separación de los padres o una situación estresante37.

Según el contexto cultural también existen diferencias en el compor-tamiento del niño ante una situación extraña, de modo que los niños procedentes de Alemania, Estados Unidos y Japón muestran un mayor índice de apego de evitación, lo que les haría responder en principio de una forma más desapegada hacia sus progenitores, probablemente debido a un estilo diferente de crianza38.

El modo en que los padres ayudan al niño a mediar con la experiencia de la separación juega un papel crucial en las respuestas que éste pueda desarrollar a corto y largo plazo. En el extremo, un padre/madre puede ser incapaz de ayudar a su hijo a suavizar la experiencia de la separación debido a limitaciones propias como su propia ansiedad extrema39.

El estilo de apego que muestran los niños resulta evidente en la reac-ción que manifiestan ante breves separaciones del cuidador principal, y se clasifica como apego seguro, apego inseguro o ansioso y apego desorganizado40.

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Los niños que están más seguramente apegados a sus padres sobrellevan mejor la ansiedad de una breve separación y lidian mejor con la no-vedad de la experiencia hospitalaria. Estos niños están más dispuestos a explorar el mundo y responden positivamente ante la vuelta de sus cuidadores, usándolos como una base segura desde la que exponerse a nuevas situaciones.

En cambio, los niños con apego inseguro o ansioso ambivalente tien-den a mostrarse angustiados ante situaciones poco familiares como el ambiente hospitalario, incluso con la presencia de sus cuidadores. Estos niños pueden mostrarse iracundos y rechazar el contacto físico con sus padres cuando éstos vuelven tras una breve separación.

Los niños con apego inseguro o ansioso evitativo no suelen explorar su alrededor, rara vez muestran ansiedad a la separación y tienden a ignorar a sus padres aunque son los que más ansiedad sienten ante breves separaciones y los más reacios a separarse de sus padres.

1. 2. 3. Temperamento

Es fundamental un mayor conocimiento del temperamento infantil puesto que la respuesta a la ansiedad durante el periodo perioperatorio en la infancia refleja en parte la relación del niño con sus padres así como el temperamento del niño. Asímismo el temperamento puede influir en el estilo de apego seguro o inseguro del niño con sus padres41.

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El estudio del temperamento ha sido tratado desde diferentes enfo-ques, pero siempre ha existido cierto consenso en cuanto a que este constructo se refiere a diferencias individuales en la reactividad y regulación emocional de cada persona, que se trata de una tendencia comportamental más que de un acto discreto, y que tiene una gran car-ga biológica y, por tanto, cierta continuidad y estabilidad temporal42.

El temperamento se refiere a las respuestas emocionales que son ca-racterísticas del niño y el conjunto de esas respuestas características constituyen un tipo concreto de temperamento. Buss y Plomin42

clasifican a los niños respecto a cuatro dimensiones básicas: emo-cionalidad, actividad, sociabilidad y timidez. La emocionalidad se refiere a la facilidad con la que el niño se vuelve tenso o ansioso, especialmente en situaciones que pueden causar miedo, como el área quirúrgica. La actividad se refiere al nivel de energía y la intensidad del comportamiento que el niño exhibe. La sociabilidad refleja la ten-dencia que muestra el niño a preferir la presencia de otros más que de permanecer solo. La timidez es la tendencia a evitar e inhibirse ante nuevas situaciones sociales.

A pesar de sus orígenes neurobioquímicos, el temperamento no per-manece estático y fijo de por vida, sino que se diferencia durante el proceso de interacción del genotipo individual con el entorno y du-rante el mismo desarrollo y maduración de cada persona43.

La herramienta más utilizada para el estudio del temperamento infantil es el cuestionario Emotionality Activity Sociability and Impulsivity

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Temperament Survey (EASI). En nuestro país se ha adaptado y vali-dado el cuestionario EAS (Emocionalidad Actividad y Sociabilidad) para el mismo propósito44.

1. 3. Ansiedad preoperatoria infantilLa ansiedad es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Cierto grado de ansie-dad resulta deseable para el manejo normal de las exigencias diarias. Cuando sobrepasa la capacidad adaptativa de la persona, la ansiedad se convierte en patológica y provoca malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual45.

La ansiedad preoperatoria es la alteración emocional que ocurre como consecuencia de la anticipación psicológica de la cirugía, que se des-encadena en el antequirófano o en el quirófano mismo, antes de la administración de anestésicos o de la presencia de dolor.

El periodo perioperatorio es estresante para la mayoría de los pacientes, pero lo es en especial para los niños. Debido a lógicas limitaciones de su capacidad cognitiva, autocontrol, y gran dependencia de sus cuidadores, los niños son más vulnerables a la ansiedad preoperatoria que los adultos, acentuándose ésta en el momento de la separación de los padres y en la inducción anestésica. La ansiedad sufrida durante el

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periodo perioperatorio es un factor de gran importancia en el impacto negativo que genera la experiencia quirúrgica y anestésica y también un factor de riesgo adicional para la aparición de complicaciones en el paciente pediátrico46.

Se estima que entre el 40% y el 75% de los niños que se someten a una intervención quirúrgica experimentan miedo y ansiedad durante el periodo preoperatorio. Las preocupaciones de los niños ante la cirugía se centran en la intervención quirúrgica en sí misma, el dolor posto-peratorio, la separación de sus padres, las inyecciones y la anestesia 47.

Conocer los factores de riesgo para desarrollar una ansiedad preope-ratoria elevada permite al anestesiólogo anticiparse a las necesidades del niño y planificar una estrategia para reducir esta ansiedad. En la actualidad, de entre las posibles opciones, las estrategias no farma-cológicas a través de terapias alternativas que actúan sobre el aspecto psicológico del niño y su familia han cobrado tanta importancia como la terapia farmacológica48.

1. 3. 1. Respuesta fi siológica frente a la ansiedad

Los factores estresantes psicológicos son estímulos que amenazan el estado actual del individuo o provocan un estado de anticipación aprensiva de un peligro o desgracia futuros, inlcuso cuando no repre-senten una amenaza inmediata. Son procesados por la corteza cerebral

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antes de iniciar la respuesta al estrés y dependen en gran medida de experiencias previas49.

En esta situación, desde el punto de vista de la psicobiología del estrés, se puede afirmar que no es el estímulo en sí mismo el que desencadena la respuesta al estrés sino que, a través de la interpretación cognitiva, este estímulo es procesado por la corterza cerebral y evaluado y signi-ficado simbólicamente como estresante o amenaza en las estructuras límbicas, lo cual induce las respuestas neuroendocrinas al estrés con la activación de dos rutas paralelas: el eje hipotálamico-hipofisario-adre-nal y el eje simpáticoadrenomedular a través del sistema nervioso autónomo50.

La información de estrés procesada en el córtex llega a la amígdala y de ahí, través de terminales axónicos libera neurohormonas, princi-palmente noradrenalina, serotonina y acetilcolina que activan células del núcleo paraventricular del hipotálamo. Estas células hipotalámi-cas neurosecretoras proyectan axones hacia la hipófisis anterior que segrega, entre otras, hormona liberadora de corticotropina. A su vez, las neuronas magnocelulares del hipotálamo activan la neurohipófisis que genera la secreción de vasopresina y oxitocina que a su vez poten-cian el efecto de la misma. La hormona liberadora de corticotropina, a través del sistema portahipofisario llega a la hipófisis anterior que sintetiza y secreta corticotropina cuyo tejido diana es la corteza de la glándula suprarrenal, donde estimula la biosíntesis de glucocorticoides, principalmente cortisol, mineralcorticoides y andrógenos51.

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Por otra parte, el hipotálamo también regula al sistema nervioso au-tónomo mediante proyecciones que envía hacia núcleos simpáticos y parasimpáticos en el tronco cerebral y la médula espinal. El sistema nervioso autónomo produce respuestas que se generan de forma in-mediata, sin una evaluación cognitiva previa y con una característica primordial, la gran velocidad de su actividad refleja en comparación con la lentitud de los ajustes endocrinos. De este modo, las células cromafines de la médula suprarrenal, que actúan como células post-ganglionares del sistema nervioso simpático, a través del estímulo generado por la acetilcolina liberada por las fibras simpáticas pregan-glionares, y por efectos locales del cortisol producen catecolaminas, que son liberadas al torrente sanguíneo52.

Tanto los glucocorticoides como las catecolaminas liberados durante la exposición del organismo al estrés, ejercen funciones inmunomo-duladoras de inhibición del sistema inmune53.

1. 3. 2. Factores de riesgo

Conocer los factores de riesgo para desarrollar ansiedad preoperatoria puede ayudar al profesional sanitario a identificar a aquellos niños con mayor probabilidad de sufrir niveles elevados de ansiedad preoperato-ria y ofrece la oportunidad de emplear mayores recursos en aquellos niños más vulnerables, adaptando el tratamiento a sus necesidades individuales.

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Los anestesiólogos que trabajan en el área de cirugía pediátrica son mejores que las propias madres de los pacientes en la predicción de la ansiedad que el niño mostrará en la inducción anestésica, aunque se desconoce si este hecho se puede extender a aquellos anestesiólogos que no practican anestesia pediátrica a diario54.

Los factores de riesgo para desarrollar ansiedad preoperatoria se pueden clasificar en dos grandes categorías: las que dependen directamente del niño y las relacionadas con el quirófano.

Los factores dependientes del niño que pueden contribuir al desarrollo de ansiedad preoperatoria y cambios de comportamiento postope-ratorio incluyen la edad, el temperamento, la raza, la existencia de experiencias hospitalarias previas y la ansiedad de sus padres. De entre las relacionadas con el quirófano cabe destacar el tipo de inducción anestésica, el tipo de cirugía y el dolor postoperatorio. Además, tam-bién se ha visto que influyen la interacción con el personal sanitario, la intensidad de las luces, el nivel de ruido ambiente y la cantidad de personas en el interior de quirófano55.

1. 3. 2. 1. Edad

La ansiedad preoperatoria depende del estadio de desarrollo del niño que a su vez se relaciona con el apego y la ansiedad a la separación de los padres. Cada grupo de edad se corresponde con un estadio de desarrollo, y cada estadio manifiesta diferentes aspectos psicológicos que requieren distinto abordaje terapéutico56.

69

Introducción

Los niños menores de un año suelen experimentar poca ansiedad a la separación de sus padres y pueden ser distraidos con facilidad.

Los niños de entre uno y cinco años se muestran muy ansiosos ante la separación de sus padres y menos cooperativos durante la inducción anestésica que aquellos niños mayores, pero presentan una buena res-puesta a la distracción. Estos son los de mayor riesgo para desarrollar un episodio de ansiedad extrema y sufren, además, una incidencia más elevada de alteraciones del comportamiento en el postoperatorio.

Los niños de entre siete y doce años, aunque se muestran más ansio-sos en la sala de acogida preoperatoria que los niños de menor edad, quieren ser partícipes en el proceso de toma de decisiones, suelen responder de forma positiva a las explicaciones, tienden a mantener el control del ambiente y a la conservación de su privacidad como métodos para lidiar con la ansiedad.

1. 3. 2. 2. Temperamento

El temperamento condiciona la manera de reaccionar de las personas a los estímulos de alrededor o de un ambiente hostil. Se ha encontrado que los niños más tímidos, más emocionales y menos activos muestran más ansiedad preoperatoria. Aquellos niños con elevado coeficiente intelectual y escasas habilidades sociales conforman también un grupo de elevado riesgo57.

70

Introducción

1. 3. 2. 3. Experiencias hospitalarias previas

Una experiencia previa en el ámbito sanitario puede influir en el nivel de ansiedad preoperatoria de un niño. Aquellos niños que han tenido experiencias médicas negativas previas, recuerdos negativos de otras ex-periencias hospitalarias o más de cinco ingresos hospitalarios padecen una mayor ansiedad preoperatoria y durante la inducción anestésica58.

Según esto, reducir la ansiedad del niño durante el periodo preopera-torio no solo beneficia el proceso hospitalario de ese momento, sino que también contribuye a disminuir la ansiedad de los siguientes procedimientos anestésicos y quirúrgicos si los hubiese.

1. 3. 2. 4. Tipo de anestesia

La ansiedad que causa la inducción anestésica depende del tipo de inducción que se realice. Se ha encontrado un nivel de ansiedad más bajo en niños sometidos a anestesia inhalatoria y colocación poste-rior de una vía venosa que en los que se canaliza una vía intraveonsa previa a la inducción anestésica, incluso en niños premedicados con benzodiacepinas59.

1. 3. 2. 5. Ansiedad paterna

En el amplio contexto de las interacciones entre el adulto y el niño hace tiempo que se estableció que los adultos tienen la capacidad de influir en el comportamiento de los niños, sobre todo en situaciones

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Introducción

nuevas y estresantes incluyendo la enfermedad y los procedimientos médicos60,61.

Parece que los hijos de padres con elevado nivel de ansiedad preope-ratoria muestran mayor ansiedad durante la inducción anestésica. Se ha observado que aquellos padres que en el periodo preoperatorio son capaces de empatizar con sus hijos, distraerlos, hablarles con aplomo, hablarles sobre temas no relacionados con la cirugía y usar el humor consiguen que sus hijos padezcan menor ansiedad preoperatoria y postoperatoria y colaboren más durante el periodo preoperatorio, du-rante la inducción anestésica y durante el postoperatorio inmediato62.

Las predicciones que realizan los padres sobre la ansiedad que sufren sus hijos se corresponden con la ansiedad observada de forma objetiva en los niños durante la inducción anestésica. Así pues, los padres pue-den resultar razonablemente fiables a la hora de identificar la necesidad de tratamiento o intervención psicológica preoperatoria preventiva63.

1. 3. 3. Manifestaciones clínicas

Un elevado grado de ansiedad preoperatoria conlleva repercusiones fisiológicas y psicológicas indeseables como anorexia, insomnio y enuresis a corto plazo, y con posterioridad se observó también an-siedad anticipatoria a la separación paterna y alteraciones del sueño permanentes a largo plazo tras el alta hospitalaria64.

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Introducción

La ansiedad en los niños que se van a someter a una intervención qui-rúrgica se caracteriza por la percepción consciente de una sensación de tensión, aprensión, nerviosismo y tristeza asociados a una activa-ción del sistema nervioso autónomo que se puede exteriorizar verbal o conductualmente. El llanto, el silencio, la agitación, la palidez, los suspiros, el temblor, la tensión muscular o los actos violentos pueden ser signos y síntomas de un niño ansioso65.

Durante la inducción anestésica una gran proporción de niños sufre ansiedad. Un 40% de ellos muestra algún signo de nerviosismo y un 17% padece una ansiedad significativa.

La ansiedad que padecen los niños durante el periodo preoperato-rio puede manifestarse no sólo durante la inducción anestésica sino también durante el periodo postoperatorio. Se ha observado un au-mento de dolor postoperatorio y de los requerimientos de medicación analgésica tanto intrahospitalaria como durante los tres primeros días de alta domiciliaria en aquellos niños que sufren mayor ansiedad preoperatoria66.

Cuando los niños se enfrentan a situaciones difíciles como la estancia en el hospital y experimentan estrés, buscan la seguridad, la comodidad y la protección de sus padres. Cuando los padres no pueden estar con ellos en estas situaciones, el niño sufre y puede volver a experimentar la ansiedad a la separación, aun después de haber superado esta etapa del desarrollo de forma exitosa previamente, de forma que las habili-

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Introducción

dades adquiridas durante su desarrollo cognitivo más temprano para aprender a sobrellevar esta ansiedad y superar esta etapa se deterioran67.

Se ha demostrado que existe relación entre ansiedad preoperatoria, delirio en el postoperatorio inmediato y comportamientos maladapa-tativos postoperatorios a medio y largo plazo68. Los comportamientos maladaptativos más frecuentes que se han encontrado son: una excesiva búsqueda de la atención de los padres, rabietas, pesadillas, despertares nocturnos y problemas alimentarios.

Además de las manifestaciones en cuanto al comportamiento, la an-siedad preoperatoria y el estrés quirúrgico activan la respuesta global al estrés, y pueden producir retraso en la cicatrización de la herida e inmunosupresión postoperatoria69.

1. 3. 4. Evaluación de la ansiedad

El estrés psicológico estimula la secreción de adrenalina, que a su vez produce un incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardia-ca. Por ello, la medición de la presión arterial y frecuencia cardiacas pueden ser unos indicadores válidos para la evaluación del nivel de estrés.

Actualmente el gold standard para la evaluación de la ansiedad en adultos es el cuestionario STAI (State-Trait Anxiety Inventory) desa-rrollado por Spielberger en 197070, adaptado a la población española en 198271 y actualizado en 201172.

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Introducción

El gold standard para la evaluar la ansiedad de niños de entre dos y doce años, desde el periodo preoperatorio hasta el momento de la inducción anestésica es la escala mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale)73.

La cooperación del niño durante la inducción anestésica se ha usado como método alternativo para evaluar la ansiedad. El comportamien-to que exhibe el niño durante la inducción anestésica se refleja en la calidad de la inducción y se evalúa mediante dos escalas. Por un lado, la ICC (Induction Compliance Checklist) con buena validez y una excelente variabilidad interobservador e intraobservador en la que se puntúan los comportamientos negativos que presenta el niño durante la inducción anestésica inhalatoria. Y por otro, la escala ESI (Escala de Suavidad de la Inducción), donde se valora la inducción como suave, moderada o traumática según la actitud del niño cuando se posiciona la mascarilla facial74.

1. 3. 5. Estrategias para disminuir la ansiedad

De entre las estrategias de las que se dispone para reducir la ansiedad en la población pediátrica, el abordaje no farmacológico que actúa sobre el aspecto psicológico de los pacientes y sus padres ha cobrado tanta importancia como la terapia farmacológica.

En la actualidad existe mucha motivación hacia las intervenciones no farmacológicas basadas en el alivio de la ansiedad de los niños y sus

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Introducción

familias como los programas educativos para preparar a la familia, la presencia paterna durante la inducción de la anestesia y otras terapias alternativas. Esto es debido, en parte, al gran crecimiento que ha experimentado la cirugía pediátrica ambulatoria y al aumento de la participación de los padres durante la hospitalización de sus hijos, pero sobretodo, a las nuevas estrategias institucionales que impulsan una práctica médica más humana75.

1. 3. 5. 1. Programas de preparación preoperatoria

Los programas de preparación preoperatoria son gestionados por es-pecialistas en el manejo de niños y contienen diversos elementos que pueden incluir información narrada, un paseo orientativo, ensayos del rol del niño utilizando muñecos, representación de marionetas, imitación de técnicas de resolución de problemas, o técnicas de rela-jación para los niños y sus padres.

Se ha sugerido que los programas de preparación preoperatoria reducen la ansiedad y mejoran la tolerancia del proceso en los niños76.

Dentro de la preparación preoperatoria, la enseñanza de habilidades o destrezas de afrontamiento para sobrellevar y hacerle frente al estrés es considerado el método más efectivo de preparación preoperatoria en el niño, seguido de la demostración del rol del niño en un vídeo, el recorrido explicativo, y los folletos informativos. Sin embargo, aun-que se ha asociado con reducción de la ansiedad en la sala de acogida

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Introducción

preoperatoria, no se ha hallado eficacia durante la inducción anestésica, en la sala de recuperación ni en el postoperatorio77.

Los padres que se someten a un programa de preparación preoperatoria reducen su ansiedad preoperatoria el día de la cirugía78. Los estudios que han incluido una intervención para preparar a los padres para estar presentes en la inducción anestésica y disminuir la ansiedad preoperatoria de los niños han mostrado resultados contradictorios79,80.

El programa de preparación preoperatoria más completo se ha llamado Advance y consiste en preparar tanto a los niños como a sus padres, que van a estar presentes durante la inducción anestésica, para saber qué esperar el día de la cirugía e instruirles en habilidades de afronta-miento. El programa contiene diversas intervenciones: distraer al niño en el preoperatorio con una videoconsola o un caleidoscopio, educar el día de antes de la intervención quirúrgica con vídeos demostrativos y folletos informativos, hacer partícipes a los padres de la experiencia quirúrgica del niño y promover los cuidados familiares, aleccionar a los padres en no consolar en exceso a los niños, educar a los padres en cuanto a las actitudes que son y no son apropiadas demostrar ante el niño, y acostumbrar al niño a la mascarilla facial. Los resultados de este estudio han mostrado que los hijos de aquellos padres que habían realizado el programa de preparación estaban menos ansisosos, tenían menos delirio postoperatorio, requerían menos analgesia y eran dados de alta más rápido que los niños de aquellos padres que estaban pre-sentes durante la inducción pero no habían recibido esta preparación

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Introducción

preoperatoria79. Por desgracia, los mismos autores reconocían que la preparación preoperatoria siguiendo este método requiere unos recur-sos tanto en personal como económicos que no están disponibles en la mayoría de hospitales.

Recientemente se ha desarrollado un programa de preparación preope-ratoria para padres y niños en la web. Incluye una zona preparada para niños que les ofrece educación comprensible para su edad, entrena-miento de los comportamientos deseables, juegos que les muestra lo que les depara el periodo perioperatorio y entrenamiento de habilida-des para afrontar la ansiedad preoperatoria. Asímismo, la web incluye un área para los padres que les proporciona información, entrenamien-to en los comportamientos deseables, habilidades para el manejo de la ansiedad preoperatoria, y vídeos demostrativos que los prepara para el día de la intervención. Los resultados preliminares muestran una disminución de la ansiedad de los niños en la entrada a quirófano y durante la inducción, y una disminución de la ansiedad preoperatoria paterna a falta de evaluar el coste-beneficio de la técnica81,82.

1. 3. 5. 2. Presencia paterna

Proteger a los hijos de un peligro potencial es un institno biológico intenso que puede ser observado a lo largo de la historia, la cultura, las fronteras geográficas e incluso las especies. Por ello, no resulta sorpren-dente que la separación de padres e hijos, incluso para procedimientos médicos necesarios, sea una experiencia estresante para ambos.

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Introducción

La estrategia de permitir la entrada paterna en el área quirúrgica con sus hijos durante la inducción anestésica no es novedosa, los primeros estudios donde se muestra que las madres son capaces de calmar a sus hijos durante la inducción anestésica datan de 196783 (figura 1).

Los potenciales beneficios de la presencia paterna durante la inducción anestésica (PPIA) incluyen una disminución del trauma psicológico del niño al evitar el miedo y la ansiedad que les provoca la separación de los padres en la entrada a quirófano, una reducción de la necesidad de sedantes preoperatorios, una inducción anestésica más suave, y una disminución de la ansiedad de los padres. Sin embargo estos beneficios permanecen controvertidos sin favorecer el uso de la PPIA sobre otras estrategias para disminuir la ansiedad preoperatoria84.

Figura 1. Artículo en el que por primera vez se documenta la en-trada de las madres dentro del quirófano en la inducción anes-tésica como método para calmar a los hijos durante la inducción anestésica. Pediatrics, 1967.

79

Introducción

Se han expuesto varias razones que podrían explicar en parte la falta de efecto de la PPIA en la ansiedad preoperatoria85. En primer lugar, algunos estudios no han estudiado los niveles de ansiedad experimen-tados por los padres, que se sabe que afectan el nivel de ansiedad de los niños, ni el temperamento. Por otra parte, puede ser que la simple presencia de un padre sea realmente insuficiente para disminuir la ansiedad del niño. O que incluso si un padre estuviera presente, la falta de un papel activo específico para el padre pudiera contribuir a crear ansiedad en el niño.

Las objeciones incluyen cuestiones como la disrupción de la rutina del quirófano, una posible reacción adversa de los padres, una pro-longación en el tiempo de la inducción anestésica, un aumento de los costes y provocar un mayor estrés en el anestesiólogo.

Además del momento de la inducción anestésica, muchos padres desean estar presentes en la unidad de recuperación postanestésica y creen que ellos mismos y sus hijos se benefician de su presencia allí. Aunque no se ha observado una disminución del llanto en los niños acompañados por sus padres en la unidad de recuperación posta-nestésica versus los no acompañados, sí que se ha observado en los niños acompañados una menor incidencia de cambios negativos del comportamiento a las dos semanas del postoperatorio86.

En el marco legal que nos ampara, según Resolución A2-25/86 del 3 de mayo de 1986 del Parlamento Europeo sobre la carta Europea de los Niños Hospitalizados, el niño tiene derecho a permanecer

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Introducción

acompañado de sus padres o de la persona que los sustituya el máximo de tiempo posible durante su permanencia en el hospital, no como espectadores pasivos sino como elementos activos de la vida hospita-laria, sin que el ejercicio de este derecho perjudique ni obstaculice la aplicación de los tratamientos a los que haya que someter al menor.

Aunque algunos hospitales españoles ofrecen el acompañamiento paterno durante la inducción anestésica entre su cartera de servicios, no se han encontrado datos oficiales publicados al respecto. Asuntos económicos como la eficiencia del quirófano, cuestiones de infraestruc-tura, la carencia de una zona para realizar la inducción anestésica fuera del quirófano, y programas educativos preoperatorios incompletos, limitan probablemente la disponibilidad de la PPIA.

1. 3. 5. 3. Otras estrategias alternativas no farmacológicas

Entre las alternativas no farmacológicas a las que recurrir, al margen de los programas de preparación preoperatoria y la presencia paterna, la literatura se ha centrado en el valor de la distracción como un tipo de intervención en el comportamiento del niño para reducir la ansiedad preoperatoria y mejorar la cooperación durante la inducción anestésica. Se ha observado que la distracción de los niños con videos y dibujos animados durante la inducción anestésica87-89, con videojuegos90 y con payasos91-93 disminuye la ansiedad y mejora la tolerancia de la inducción anestésica.

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Introducción

Por otra parte, la realización de la inducción anestésica en un ambien-te de baja estimulación94 y la hipnosis del niño en el preoperatorio inmediato95 también han mostrado una disminución de la ansiedad y una mejor cooperación durante la inducción. Ofrecerle a los niños una mascarilla facial como la que se utilizará durante la inducción anestésica unos días antes para que se familiaricen con ella no mostró disminuir la ansiedad preoperatoria pero sí una mejora de la coope-ración durante la inducción96. La terapia musical durante la espera en la sala de acogida y en el interior de quirófano, sin embargo, no ha mostrado ningún beneficio97.

Se ha observado que la acupuntura auricular realizada a los padres que acompañaban a sus hijos durante la inducción reducía la ansiedad en los padres y mejoraba la cooperación del niño durante la inducción anestésica98 y la distracción con payasos ha mostrado una disminución de la ansiedad de las madres en el preoperatorio y en el momento de la separación de sus hijos99.

1. 3. 5. 4. Estrategias farmacológicas

La premedicación con fármacos sedantes se usa habitualmente para reducir la ansiedad preoperatoria, facilitar la separación de los padres y promover la aceptación de la mascarilla facial durante la inducción anestésica.

El fármaco ideal para sedación preoperatoria debería ser rápido en su inicio y su final de acción, con una liposolubilidad limitada, predecible

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Introducción

en su efecto, fácil de dosificar, fiable en conseguir el nivel de sedación deseado, capaz de preservar el tono de la vía aérea, debería tener un efecto neuroprotector, producir amnesia anterógrada, disminuir las necesidades anestésicas intraoperatorias y tener mínimos efectos sobre el sistema cardiovascular y respiratorio. Sin embargo, este fármaco ideal no existe.

En la actualidad, el fármaco más empleado como premedicación se-dante en el preoperatorio inmediato es el midazolam100. Otras opciones son la dexmedetomidina o la clonidina101.

1. 4. Delirio postoperatorio

1. 4. 1. Defi nición e incidencia

La primera alteración del comportamiento que se manifiesta tras la intervención quirúrgica es el delirio postoperatorio.

El delirio postoperatorio es un estado transitorio de agitación psico-motora asociado a confusión e imposibilidad de reconocer el ambiente circundante que ocurre en el periodo postoperatorio más inmediato. Esta clínica comienza tras el despertar del niño de la anestesia general, en los primeros treinta minutos tras la educción, dura entre cinco y quince minutos y se resuelve de forma espontánea102. En la actualidad

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Introducción

se ha encontrado una incidencia de delirio postoperatorio en pacientes pediátricos del 21%103.

El delirio postoperatorio resulta un motivo de preocupación en la práctica de la anestesia en pediatría puesto que puede provocar lesio-nes físicas en el niño, alteración del orden en el área quirúrgica o la unidad de recuperación postanestésica, puede provocar una retirada accidental de los drenajes quirúrgicos o de la vía intravenosa, y un aumento del sangrado y del dolor postoperatorio.


El origen del delirio postoperatorio puede ser multifactorial y no se conocen los mecanismos fisiopatológicos responsables aunque se han barajado diferentes hipótesis y existen algunos factores de riesgo concretos asociados a su aparición.

1. 4. 2. 1. Edad

Los niños con edades comprendidas entre los 2 y los 5 años sin dife-renciar entre el género, son más susceptibles de experimentar delirio postoperatorio tras una anestesia general.

La inmadurez psicológica de los niños y su dificultad para adaptarse a la ansiedad generada durante el preoperatorio pueden participar en el origen del delirio postoperatorio, ya que las áreas cerebrales que manejan el control cognitivo son diferentes en el adulto y en el

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Introducción

niño104. La inmadurez de los centros colinérgicos y del hipocampo y la escasez de neurotransmisores pueden explicar la susceptibilidad de los niños a sufrir delirio postoperatorio. Asimismo se ha postulado que los receptores GABAa pueden comportarse como facilitadores en lugar de inhibidores en la infancia, explicando de este modo esta reacción paradójica a la anestesia en los niños105.

1. 4. 2. 2. Ansiedad preoperatoria

Se ha asociado la ansiedad preoperatoria con un aumento de la pro-babilidad de sufrir un despertar inquieto y comportamientos mala-daptativos postoperatorios106.

1. 4. 2. 3. Temperamento

Es probable que el temperamento subyacente del niño determine su respuesta a los estímulos externos y el grado en que se manifiestan la ansiedad preoperatoria y la agitación postoperatoria. Los niños más emocionales, los más impulsivos y los menos sociales padecen un mayor riesgo de padecer delirio postoperatorio107.

1. 4. 2. 4. Técnica anestésica empleada

Se han descrito casos de niños con delirio postoperatorio tanto tras anestesia inhalatoria como intravenosa, sin embargo la incidencia de delirio es mayor tras el uso de los anestésicos volátiles poco solubles de nueva generación como son el sevoflurano y el desflurano108.

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Introducción

Los anestésicos intravenosos propofol, ketamina, clonidina, dexme-detomidina y fentanilo han demostrado utilidad como agentes pre-ventivos del desarrollo de delirio postoperatorio109.

Una de las teorías predominantes sobre el origen del delirio postopera-torio se basa en la metabolización diferente de los anestésicos volátiles en el sistema nervioso central, que lleva a una recuperación progresiva de las funciones cerebrales, recuperándose primero funciones como la audición o la locomoción y de forma más tardía las funciones cogni-tivas, generándose de este modo un periodo de tiempo con un estado de confusión110.

1. 4. 2. 5. Dolor

La hipótesis del dolor postoperatorio como causante del delirio posto-peratorio es controvertida. El reconocimiento de la mayor incidencia de delirio postoperatorio en niños en edad prelingual que no pueden comunicar sus quejas llevó a la necesidad de diferenciar el delirio postoperatorio del dolor postoperatorio.

Parece que la analgesia administrada durante el periodo intraoperatorio previene la aparición de delirio postoperatorio111, sin embargo, se ha comprobado que existen casos de niños con delirio postoperatorio tras anestesia inhalatoria con sevoflurano o desflurano en procedimientos quirúrgicos no dolorosos por haberse realizado un bloqueo regional efectivo112.

86

Introducción

1. 4. 3. Evaluación del delirio postoperatorio

Existen diversas escalas disponibles para evaluar el delirio postopera-torio. Se trata de escalas con tres, cuatro o cinco categorías, escalas visuales analógicas o la escala PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium).

La escala PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) se di-señó específicamente para evaluar el delirio postoperatorio en niños pequeños, pero resulta difícil de usar en la práctica clínica diaria113.

En la actualidad se ha observado que la escala Watcha114 puede resultar una herramienta más sencilla de emplear con mejor sensibilidad y especificidad que la escala PAED115.

Es necesario evaluar de forma repetida el comportamiento del niño durante la recuperación de la anestesia para poder definir la incidencia y duración de la agitación si existiese ya que el delirio postoperatorio suele ocurrir con más frecuencia en los primero diez minutos tras el despertar pero muchos niños que llegan dormidos a la unidad de recuperación postanestésica pueden presentar síntomas más adelante.

87

Introducción

1. 5. Comportamientos maladaptativos postoperatorios

1. 5. 1. Defi nición e incidencia

Los comportamientos maladaptativos son aquellos problemas de com-portamiento temporales de nueva aparición que surgen derivados de un episodio de estrés en el niño.

Hasta un 60% de los niños sometidos a una intervención quirúrgica sufren cambios negativos en el comportamiento como ansiedad a la separación, trastornos del sueño, pesadillas, desobediencia a los padres o rechazo a la autoridad y rabietas, y menos frecuentemente enuresis de nueva aparición. Estos cambios comportamentales se pueden asociar con un retraso en el alta hospitalaria y una escasa satisfacción de los padres con todo el proceso perioperatorio, y si persisten de forma prolongada en el tiempo pueden interferir con el desarrollo emocional y cognitivo del niño116.

Los comportamientos maladaptativos disminuyen con el tiempo, pero pueden persistir hasta un año después de la intervención quirúrgica117.


La menor edad, los temperamentos impulsivos y tímidos, la raza, la elevada ansiedad preoperatoria, el uso de sevoflurano como agente anestésico, el haber padecido dolor o delirio postoperatorio y el tener unos padres con elevados niveles de ansiedad son factores para desa-rrollar comportamientos maladaptativos118.

2. Hipótesis y objetivos

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2. 1. Resumen de los antecedentesLas intervenciones quirúrgicas constituyen una fuente importante de estrés psicológico porque obligan a los pacientes a enfrentarse a situaciones desconocidas y que además implican un riesgo119.

La infancia es una fase del desarrollo humano de especial vulnerabili-dad ante situaciones traumáticas, ya que sus funciones y capacidades psíquicas están todavía en evolución y el niño tiene menos desa-rrolladas las capacidades de afrontamiento en situaciones de estrés. Los motivos de la ansiedad incluyen la percepción por su parte de la amenaza de malestar o dolor, la amenaza de ser separados de sus padres, de hallarse en un ambiente desconocido, la incertidumbre del comportamiento que se espera de ellos, y la amenaza de pérdida del control y de su autonomía. Esta ansiedad se acentúa en el momento de la separación de los niños de sus padres y durante la inducción anestésica120.

92

Hipótesis y objetivos

Se estima que hasta un 75% de los niños padecen un estrés y ansiedad preoperatorios significativos121.

En esta situación estresante se producen alteraciones psicológicas y cambios de comportamiento que pueden manifestarse como ansiedad preoperatoria, delirio postoperatorio y comportamientos maladaptati-vos postoperatorios, además de complicaciones postoperatorias como aumento del dolor y aumento de la susceptibilidad a sufrir infecciones.

Así pues, parece necesario introducir en la práctica clínica intervencio-nes que minimicen esta respuesta conductual. Hasta la actualidad se han descrito tres formas de reducción de la ansiedad preoperatoria: los programas de preparación preoperatoria, la premedicación con fárma-cos sedantes y la presencia paterna durante la inducción anestésica122.

Pese a la existencia de argumentos tanto a favor como en contra de cada intervención, existe un factor de confusión que hace difícil alcanzar conclusiones basadas en la evidencia, y es que, las expectativas y el comportamiento tanto de padres como de niños varían ampliamente según el país y la cultura que se estudie123, con lo que resultados de los estudios realizados sobre la población de un hospital determinado no son extrapolables a pacientes de otra región u otra cultura.

En la literatura científica el desarrollo de habilidades de afrontamiento se ha impuesto como el método más eficaz de preparación preope-ratoria81, sin embargo, sus costes implican que finalmente estos pro-gramas de preparación no se lleven a cabo de forma rutinaria y sean

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sustituidos por medidas más sencillas como la premedicación con fármacos sedantes124,125.

El uso de premedicación en los pacientes pediátricos ha mostrado su eficacia126,127, y ha superado a los programas de preparación preope-ratoria o a la presencia paterna durante la inducción anestésica en términos de reducción de la ansiedad preoperatoria y mejora de la cooperación del niño durante la misma128. Sin embargo, los posibles efectos adversos de los fármacos son motivo constante de preocupación y pueden provocar que se reduzca el uso rutinario de la premedicación.

En este contexto, la presencia paterna se presenta como una opción sencilla, de bajo coste y potencialmente válida. La utilidad de la pre-sencia paterna durante la inducción anestésica en la reducción de la ansiedad, tanto de los padres como de los niños sometidos a una intervención quirúrgica, es una cuestión que persiste como polémica en la práctica clínica de la anestesiología pediátrica y controvertida en la literatura científica internacional. Mientras que la revisión de los estudios anglosajones129 no ha mostrado mejoría alguna si se permite la presencia paterna, un estudio realizado sobre población italiana130

y otro sobre población canadiense de la zona francófona131 han mos-trado una discreta mejoría en la ansiedad de los niños. En un estudio de nuestro grupo de trabajo sobre niños españoles132 se ha observado que la presencia paterna durante la inducción anestésica mejora su calidad. Las relaciones interpersonales y el apego pueden manifestarse de forma diferente según la cultura133 y condicionar los resultados

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obtenidos hasta la fecha, por lo que pueden no resultar extrapolables a nuestra población. Además, la presencia de los padres durante la inducción anestésica en niños españoles está muy poco estudiada y no se han encontrado publicaciones en las que se analicen los efectos de la presencia paterna durante la inducción anestésica sobre la ansiedad en niños españoles ni en sus padres.

2. 2. HipótesisEn consideración de lo anterior se plantea la hipótesis de que la pre-sencia paterna durante la inducción anestésica de pacientes pediátricos españoles disminuye la ansiedad de los niños y de los padres, mejora la calidad de la inducción anestésica y mejora el comportamiento del niño durante el postoperatorio inmediato sin afectar a la seguridad de los niños, los padres o el área quirúrgica, al mismo tiempo que genera una buena satisfacción en los padres.

2. 3. Objetivos

2. 3. 1. Objetivo general

Evaluar la efectividad de la presencia paterna en el quirófano duran-te la inducción anestésica, su seguridad y la satisfacción que genera

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cuando se emplea esta estrategia en niños españoles no premedicados, comparada con el protocolo habitual de separación de los padres antes de entrar al quirófano.

2. 3. 2. Objetivos específi cos

• Evaluar la ansiedad de los niños en el periodo preoperatorio cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no premedicados programados para cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general.

• Evaluar la evolución de la ansiedad en los niños durante el periodo perioperatorio cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no preme-dicados programados para cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general.

• Evaluar la ansiedad de los padres en el periodo perioperatorio cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no premedicados programados para cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general.

• Evaluar la calidad de la inducción anestésica cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no premedicados programados para cirugía otorri-nolaringológica bajo anestesia general.

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• Evaluar el comportamiento y delirio postoperatorios cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no premedicados programados para cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general.

• Evaluar la seguridad del procedimiento para los niños, los pa-dres y el personal de quirófano cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no premedicados programados para cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general.

• Averiguar la satisfacción de los padres tas el alta de la unidad de recuperación postanestésica cuando se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica de niños españoles no premedicados programados para cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general.

3. Material y método

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3. 1. Material

3. 1. 1. Pacientes

El presente estudio prospectivo aleatorizado se llevó a cabo en la Uni-dad de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor del Hos-pital Universitario Doctor Peset de Valencia.

Tras la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital (anexo I) y obtener el consentimiento informado por escrito de los padres (anexo II), se incluyeron niños de entre 2 y 9 años de edad, de ambos sexos, con clasificación del estado físico de la ASA I y II programados para la realización de intervenciones de otorrinola-ringología bajo anestesia general, asignándose de forma aleatoria a dos grupos de estudio. Por una parte, pacientes que eran acompañados por un progenitor hasta el fin de la inducción anestésica y por otra,

100

Material y Método

pacientes que seguían el protocolo habitual de entrada a quirófano, con separación de la familia.

El periodo de observación incluyó desde la consulta preanestésica hasta el alta de la unidad de recuperación postanestésica.

3. 1. 2. Criterios de inclusión

• Edad comprendida entre 2 y 9 años.

• ASA I y II.

• Pacientes programados para amigdalectomía y/o adenoidecto-mía con o sin drenaje timpánico.

3. 1. 3. Criterios de exclusión

• Experiencias anestésicas previas.

• Historia de desorden afectivo.

• Prematuridad.

• Retraso psicomotor.

• Toma de medicación psicotrópica.

• Índice de masa corporal mayor de 25 kg∙m-2.

• Dificultad para entender el idioma.

101

Material y método

• Ausencia del progenitor a quien el niño suele recurrir en caso de miedo o necesidad habitualmente en el momento de la entrevista preanestésica.

• Antecedentes familiares de hipertermia maligna.

• Enfermedad neuromuscular.

3. 1. 4. Material técnico

• Respirador General Electric Avance® (General Electric, España).

• Vaporizador de sevoflurano Tec7® (General Electric, España) comprobado y calibrado para el presente estudio.

• Monitor General Electric Cardiocap s/5 (General Electric, España), con capacidad para monitorizar la frecuencia cardia-ca, electrocardiografía continua de tres y cinco derivaciones con análisis del segmento ST, presión arterial y pulsioximetría continua.

• Pulsioxímetro portátil Oxym2000® (Quirumed, España).

• Paquete estadístico SPSS versión 20 (IBM SPSS ®, España).

• Paquete estadístico MedCalc versión 14 (MedCalc®, Bélgica).

• Paquete ofimático Microsoft Office 2010® (Microsoft Ibérica, España).

102

Material y Método

3. 1. 5. Fármacos

• Sevoflurano (Sevorane®, Abbot).

• Atropina 1 mg∙mL-1 (Atropina Braun®, Braun)

• Fentanilo 50 µg∙mL-1 (Fentanest®, Kernfarma)

• Atracurio 10 mg∙mL-1 (Tracrium®, GlaxoSmithKline).

• Paracetamol 10 mg∙mL-1 (Perfalgan®, Bristol Myers Skibb).

• Metamizol 400 mg∙mL-1 (Nolotil®, Boehringer Ingelheim).

• Ondansetrón 2 mg∙mL-1 (Yatrox®, Warner Chilcott Deuts-chland GmbH).

• Metilprednisolona 20 mg (Solu-Moderin®, Pfizer)

3. 1. 6. Cuestionario de evaluación del temperamento

El cuestionario más utilizado para estudios del temperamento infantil es el Emotionality Activity Sociability Temperament Survey, también denominado EAS (anexo III).

Las dimensiones básicas del temperamento que evalúa son la emo-cionalidad, o tendencia a activarse fácil e intensamente; la actividad, o preferencia por un determinado nivel de actividad y velocidad de acción; la sociabilidad, o tendencia a preferir la presencia de otros más que de permanecer solo y la timidez, o tendencia a evitar e inhibirse ante nuevas situaciones sociales. Los ítems del EAS no se restringen a

103

Material y método

rangos de edad específicos puesto que, aunque se aplique sobre todo a niños, su uso se extiende también a adolescentes y jóvenes adultos. Además, evalúa tres de los rasgos más estables y heredables de entre los componentes del temperamento: emocionalidad, actividad y so-ciabilidad.

El EAS es un cuestionario autaplicado por las madres respecto al com-portamiento de sus hijos que consta de 20 ítems, cinco por cada una de las cuatro dimensiones del temperamento: emocionalidad, actividad, sociabilidad y timidez. El progenitor responde cuánto de cierto tiene cada afirmación en el caso de su hijo en una escala tipo Likert de 5 puntos. De este modo, cada dimensión del temperamento se evalúa de 5 a 25 puntos. Las puntuaciones más altas se corresponden con un mayor componente de emocionalidad, actividad, sociabilidad o timidez en el temperamento del niño.

3. 1. 7. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo

Comprende dos escalas separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad, la ansiedad como estado y como rasgo (anexo IV)

La ansiedad de estado, STAI-s, está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano, que se ca-racteriza por sentimientos subjetivos, y conscientemente percibidos, de atención y aprensión, así como una hiperactividad del sistema

104

Material y Método

nervioso autónomo. Este estado puede variar con el tiempo y fluctúa en intensidad. El estado de ansiedad se mide con veinte afirmaciones descriptivas a las que el progenitor responde haciendo referencia a cómo se siente en ese momento. Las respuestas se registran con la indicación de la intensidad del sentimiento en una escala de cuatro puntos.

La ansiedad de rasgo, STAI-t, se refiere a la tendencia individual de respuesta con una ansiedad incrementada a circunstancias que perci-be como amenazadoras o estresantes. Se trata de una predisposición relativamente estable a lo largo del tiempo a la ansiedad. Se da ins-trucciones a los progenitores para que indiquen cómo se sienten en general. Deben indicar la frecuencia con la que se sienten de ese modo en cada una de las veinte afirmaciones del cuestionario, en una escala de cuatro puntos.

Así pues, una puntuación elevada en la ansiedad de estado indica un elevado nivel de estrés en el momento de la evaluación, mientras que una puntuación elevada en la ansiedad de rasgo indica una persona-lidad con tendencia ansiosa.

El cuestionario consta de un total de 40 ítems, 20 en la escala de ansiedad rasgo y 20 en la escala de ansiedad estado, puntuados cada uno de 0 a 3 puntos, con un máximo de 60 puntos en cada escala. Las puntuaciones se transforman en centiles en función del sexo y de la edad.

105

Material y método

3. 1. 8. Escala de ansiedad preoperatoria

Desde que surge el interés por estudiar la ansiedad infantil preope-ratoria en los años sesenta y setenta se han buscado herramientas apropiadas y validadas para evaluarla. El gold standard para la eva-luar la ansiedad de niños de entre dos y doce años, desde el periodo preoperatorio hasta el momento de la inducción anestésica es la escala mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale, anexo V).

Esta escala consta de 22 ítems, clasificados en cinco categorías: ac-tividad, expresividad emocional, estado de excitación aparente, vo-calización e interacción con los padres. Cada categoría dispone de diferentes ítems como opciones de respuesta para intentar reflejar todos los posibles comportamientos del niño.

Se puntúa cada categoría de 1 a 4 o de 1 a 6 puntos dependiendo de los ítems de los que disponga, de modo que cuanto mayor es la puntuación más severa es la ansiedad en cada categoría.

La puntuación se calcula dividiendo la puntuación del ítem entre el valor más alto posible para esa categoría, se suman todos los valores obtenidos, se divide entre 5 y el producto se multiplica por 100. Este cálculo arroja un resultado de entre 23,3 y 100, donde los valores más altos indican una mayor ansiedad.

Cuando el ítem interacción con los padres no puede ser empleado por-que no están los padres para poder evaluar el mismo, la puntuación

106

Material y Método

se calcula dividiendo la puntuación de cada ítem entre el valor más alto posible para esa categoría, se suman los valores obtenidos, se divide entre 4 y el producto se multiplica por 100. Este cálculo da un resultado entre 22,9 y 100, donde los valores más altos también indican una mayor ansiedad.

3. 1. 9. Escala de cooperación en la inducción anestésica

La cooperación del niño durante la inducción anestésica se ha usado como método alternativo para evaluar la ansiedad y refleja la calidad de la inducción. Se evalúa mediante la ICC (Induction Compliance Checklist, anexo VI).

Se trata de una escala observacional que contiene diez grupos de com-portamientos negativos ordenados de menor a mayor intensidad. Se le otorga un punto a cada comportamiento negativo que aparece en el niño y posteriormente se suman todos ellos.

De este modo, una inducción perfecta cuando el niño colabora y no muestra ningún comportamiento negativo, se evalúa como cero puntos, mientras que la puntuación más alta, y por tanto el peor comportamiento posible se evalúa como diez puntos.

Se considera que la inducción anestésica es traumática cuando se obtiene una puntuación igual o superior a 6 puntos.

107

Material y método

3. 1. 10. Escala de suavidad de la inducción anestésica

Otro método de evaluar la calidad de la inducción anestésica es la ESI, Escala de Suavidad de la Inducción. Esta escala valora la inducción como suave, moderada o traumática, según la actitud del niño cuando se posiciona la mascarilla facial (anexo VII).

A mayor puntuación obtenida en la escala ESI, peor es la calidad de la inducción anestésica.

3. 1. 11. Escala de delirio postoperatorio

La aparición de delirio postoperatorio en la URPA se valora empleando la escala de Watcha (anexo VIII).

Esta escala consta de cinco ítems que corresponden a cinco posibles comportamientos del niño ordenados de mejor a peor, que puntúan de la siguiente manera: cero puntos para el niño que permanece dor-mido, uno para el que está despierto y tranquilo, dos para aquel que llora de forma consolable, tres para el que llora de modo inconsolable y cuatro puntos para aquel niño que se muestra agitado y combativo.

Se considera que existe delirio postoperatorio cuando el niño muestra una puntuación igual o superior a tres.

108

Material y Método

3. 2. Método

3. 2. 1. Asignación aleatoria y enmascaramiento

Los niños fueron asignados mediante una tabla de números aleatorios generada por ordenador a dos grupos: uno de presencia paterna, en el que uno de los progenitores podía entrar en el quirófano con su hijo, designado como grupo P, y otro grupo de control en el que el niño era separado de los padres por el celador de quirófano, designado como grupo C. Se incluyeron 236 sobres cerrados con la asignación de cada caso a uno de ambos grupos.

Dadas las características del estudio, el cegamiento de los niños, los padres o del observador era imposible.

3. 2. 2. Protocolo de actuación

El protocolo de actuación se muestra en la figura 1.

Entrada a quirófano

Entrevistapreanestésica

Datosdemográfi cos

FCSTAI-tSTAI-s

EAS

FCSTAI-s

mYPAS

STAI-smYPAS

STAI-smYPAS

ICCISI

Encuesta de satisfaciónWatcha 5

Watcha 230

Inducciónanestésica URPASala de

acogida

Figura 2. Protocolo de actuación. Se muestran las variables recogidas en cada uno de los momentos estudiados.

109

Material y método

3. 2. 2. 1. Visita preanestésica

Durante la entrevista preanestésica, tras comprobar que los niños cumplían los criterios de inclusión, se ofertaba a los padres la parti-cipación en el presente estudio. En caso de aceptar, se procedía a la identificación del progenitor de referencia, que es aquel a quien el niño suele recurrir cuando se siente mal o tiene miedo. Dicho progenitor es el que tendría que cumplimentar los cuestionarios de ansiedad y ser el acompañante en caso de que el niño fuera asignado al grupo de presencia paterna. En caso de ausencia de dicho progenitor el niño era excluido del estudio.

Tras la obtención del consentimiento informado por escrito del proge-nitor de referencia, se procedía a entregarle para su cumplimentación el cuestionario STAI de rasgo y de estado, así como el cuestionario de evaluación EAS.

En este momento, se procedía a la apertura de uno de los sobres con la asignación aleatoria a cada uno de los dos grupos a estudio. Tras comunicarle al progenitor a qué grupo había sido asignado, se le ex-plicaba el procedimiento a seguir el día de la intervención.

A los padres que iban a participar en la inducción anestésica se les in-formaba acerca de qué iban a encontrar en el quirófano (equipamiento, estación de anestesia, vestimenta, etc.), qué iban a observar y escuchar durante la inducción anestésica de sus hijos y en qué momento se les iba a pedir que abandonasen el quirófano. Asimismo, se les daba

110

Material y Método

instrucciones sobre cómo actuar para ayudar durante el proceso de inducción anestésica en cuanto a confortar al niño, distraerlo y ani-marlo a confiar en el anestesiólogo.

Para el presente estudio, se contaba con dos anestesiólogos, uno que realizaba los actos anestésicos y un segundo anestesiólogo que se en-cargaba de que el progenitor seleccionado cumplimentara los cues-tionarios así como del registro de datos.

3. 2. 2. 2. Sala de acogida

El día de la intervención, el niño y su progenitor de referencia eran recibidos en la denominada sala de acogida, un lugar en la propia área quirúrgica, adyacente a los quirófanos, preparado para la recepción de los pacientes programados para cirugía mayor ambulatoria. En esta sala se permitía la presencia del padre y de la madre.

Quince minutos antes del acto quirúrgico, durante la espera en la sala de acogida, se registraba el STAI de estado del progenitor de referencia ya fuese éste a acompañar a su hijo a quirófano o no, así como de su frecuencia cardiaca. Al mismo tiempo, un anestesiólogo cumplimen-taba la escala mYPAS correspondiente al niño.

A continuación, en caso de pertenecer el niño al grupo de presencia paterna, se recordaba el procedimiento a seguir y se proporcionaba al progenitor de referencia una vestimenta quirúrgica igual a la del personal de quirófano, que consistía en pijama quirúrgico, gorro y

111

Material y método

calzos, con el fin de familiarizar al niño y al progenitor con el entorno. Acto seguido se procedía a entrar en el quirófano.

3. 2. 2. 3. Entrada al quirófano

En el grupo de presencia paterna, el niño podía elegir entre entrar andando, en brazos del progenitor o del celador. El anestesiólogo cumplimentaba la escala mYPAS del niño durante este trayecto y, al llegar al antequirófano, el progenitor autocumplimentaba de nuevo el cuestionario STAI de estado y se registraba su frecuencia cardiaca.

Una vez dentro de quirófano, al niño se le permitía permanecer en brazos del padre o del celador si así lo deseaba o bien, se le invitaba a sentarse en la mesa de quirófano con ayuda.

El niño del grupo control era separado de su progenitor por el celador para proceder a entrar en quirófano y podía elegir entre entrar andando o en brazos del celador. En ese momento, el anestesiólogo cumpli-mentaba la escala mYPAS del niño tras la separación de su progenitor.

Una vez dentro de quirófano, al niño se le permitía permanecer en brazos del celador si así lo deseaba, o bien se le invitaba a sentarse en la mesa de quirófano con ayuda.

El progenitor del grupo control cumplimentaba el cuestionario STAI de estado de manera inmediata tras la separación de su hijo.

112

Material y Método

En caso de observar una ansiedad extrema en el niño en el momento de la separación del progenitor se podía emplear la presencia paterna como terapia de rescate.

3. 2. 2. 4. Inducción anestésica

Para evitar un incremento de la ansiedad en el momento de la induc-ción anestésica, ningún niño era colocado en decúbito supino para la realización de la misma.

A todos los niños se les permitía elegir entre permanecer sentados en la mesa de quirófano o bien en brazos del celador en el grupo control o en brazos de su progenitor en el grupo de presencia paterna.

En todos los casos, el protocolo anestésico era similar: tras la colocación de un pulsioxímetro, se procedía a la inducción anestésica inhalatoria por un anestesiólogo experto mediante la colocación de una mascarilla facial adecuada al tamaño del niño con sevoflurano al 8% en oxígeno y un flujo de gas fresco de 6 L∙min-1 tras 20 segundos de purgado del circuito anestésico y el respirador colocado en modo de ventilación espontánea, pidiéndosele al niño que respirara de forma normal, hasta la pérdida de la conciencia del mismo, momento en el que el padre era acompañado fuera del quirófano por un celador.

En este momento se procedía a la colocación del niño en decúbito supino sobre la mesa de quirófano y a la inserción de una vía venosa periférica en el dorso de la mano no dominante, tras lo que se dismi-

113

Material y método

nuía la concentración inspiratoria de sevoflurano al 2% y se procedía a la relajación muscular con intubación endotraqueal reglada y del procedimiento quirúrgico de forma habitual.

Inmediatamente tras la inducción anestésica se procedía a la adminis-tración de fentanilo a dosis de 3 µg∙kg-1 en los procesos que implica-ban una amigdalectomía y 1,5 µg∙kg-1 en el resto de procedimientos quirúrgicos, una dosis de metilprednisona de 1 mg∙kg-1, una dosis de paracetamol de 15 mg∙kg-1, una dosis de metamizol de 40 mg∙kg-1 y una dosis de ondansetrón de 0,1 mg∙kg-1.

Durante la inducción anestésica de los niños el segundo anestesiólogo registraba las escalas mYPAS, ICC y ESI.

Inmediatamente tras la pérdida de conciencia del niño el padre aban-donaba el quirófano, cumplimentaba el STAI de estado y se registraba su frecuencia cardiaca.

Asimismo, se tomaba nota de cualquier evento adverso que pudiera suceder durante la presencia del progenitor en el área quirúrgica o inmediatamente tras su salida.

En el caso de niños del grupo control, se comunicaba al progenitor el momento en el que se estaba procediendo a la inducción anestésica de su hijo, momento en el cual se le pedía que rellenara el cuestionario STAI de estado, tras lo cual se registraba su frecuencia cardiaca.

114

Material y Método

En ambos grupos ni los padres ni el personal de quirófano se colocaban una mascarilla quirúrgica durante el paso de los niños al quirófano ni durante la inducción anestésica, con el fin de no incrementar la ansiedad de los niños.

Se disponía de un celador dedicado a la atención del progenitor con el fin de acompañarlo fuera del quirófano cuando se le requiriera o en caso de que hubiera alguna incidencia.

3. 2. 2. 5. Recuperación postanestésica

Tras finalizar la intervención quirúrgica se despertaba al niño y pasaba a la unidad de recuperación postanestésica. A su llegada se procedía a la monitorización de la SpO2 y, a los cinco minutos, a la cumpli-mentación de la escala Watcha de delirio postoperatorio. Tras cinco minutos de estancia en la URPA se permitía la entrada de los padres en ambos grupos de pacientes. Diez minutos después de la entrada de los padres se volvía a cumplimentar dicha escala.

Tras el reencuentro de padres e hijos, el progenitor de referencia cum-plimentaba el cuestionario STAI de estado y se procedía al registro de su frecuencia cardiaca.

Antes del alta de la URPA, se solicitaba al progenitor de referencia que cumplimentara una encuesta de satisfacción general con el proceso, en la que también se preguntaba si volvería a entrar con su hijo al quirófano o, en su caso, si hubiera preferido entrar.

115

Material y método

3. 2. 3. Variables registradas

3. 2. 3. 1. Variables demográfi cas

• Grupo. Grupo al que se asigna cada paciente. Se trata de la variable predictora principal.

• Características de los pacientes. Edad, sexo, peso, talla, ASA.

• EAS. Puntuación obtenida en el cuestionario de evaluación del temperamento del paciente cumplimentado por el progenitor de referencia en la consulta preanestésica.

• Características de los progenitores de referencia. Edad, sexo y estado civil.

• Características operatorias. Se registró el tipo de cirugía y la duración del acto quirúrgico.

• Duración de la inducción anestésica. Se definió como el tiem-po total transcurrido desde la entrada del niño en quirófano hasta la pérdida de conciencia del niño.

3. 2. 3. 2. Variables de ansiedad

• mYPAS. Cuestionario de evaluación de la ansiedad infantil. Cumplimentado en tres momentos: en la sala de acogida, en el momento de la separación de los padres antes de entrar a quirófano o durante la entrada al mismo y en el momento de la inducción anestésica, cuando se posiciona la mascarilla facial.

116

Material y Método

• Frecuencia cardiaca. Frecuencia cardiaca de cada progenitor, obtenida en cinco momentos diferentes: en la consulta preanes-tésica, en la sala de acogida, en el momento de la separación del niño antes de entrar a quirófano o durante la entrada al mismo, durante la inducción anestésica o cuando se le informa de que el niño está siendo anestesiado y en la sala de recuperación postanestésica tras reencontrarse con su hijo.

• STAI-t. Puntuación obtenida en el cuestionario de autoe-valuación de la ansiedad de rasgo paterna, definida como la propensión ansiosa del progenitor. Se obtiene en la entrevista preanestésica.

• STAI-s. Puntuación obtenida en el cuestionario de autoeva-luación de la ansiedad de estado paterna, definida como el estado emocional ansioso puntual del progenitor. Se evalúa en cuatro momentos diferentes: en la entrevista preanestésica, en el momento de la separación del niño antes de entrar a qui-rófano o durante la entrada al mismo, inmediatamente tras la inducción anestésica o cuando se le informa de que el niño está siendo anestesiado y en la sala de recuperación postanestésica tras reencontrarse con su hijo.

3. 2. 3. 3. Variables de calidad perioperatoria

• ICC. Puntuación obtenida en la escala ICC de cooperación del niño durante la inducción anestésica determinada en el mo-

117

Material y método

mento en que se posiciona la mascarilla facial en el momento de la inducción anestésica.

• ESI. Puntuación obtenida en la escala ESI de suavidad de la inducción anestésica cuando se posiciona la mascarilla facial en el momento de la inducción anestésica.

• Watcha. Puntuación obtenida en la escala de evaluación de delirio postoperatorio. Se evalúa por primera vez a los cinco minutos de la llegada del niño a la URPA y a los diez minutos de estar acompañados por su progenitor de referencia. Se define el delirio postoperatorio como una puntuación en esta escala igual o superior a tres.

3. 2. 3. 4. Variable de seguridad

• Proporción de incidentes. Proporción de incidentes ocurridos a los progenitores o a los niños.

3. 2. 3. 5. Variables de satisfacción

• Satisfacción con el procedimiento. Evaluación del grado de satisfacción que experimenta el progenitor de referencia respec-to al procedimiento anestésico. Se ha evaluado mediante una escala ordinal de cinco categorías: muy buena, buena, normal, mala y muy mala.

• Experiencia paterna. Evaluación de cómo ha vivido la ex-periencia del procedimiento anestésico sobre su hijo. Se ha

118

Material y Método

evaluado mediante una escala ordinal de cinco categorías: muy mal, mal, normal, bien, muy bien.

• Voluntad de repetir la misma experiencia. Evaluacion de la voluntad de repetir el mismo protocolo, una vez sabido que existía la opción no practicada en esta ocasión, en caso de una nueva intervención quirúrgica de su hijo. Se ha evaluado me-diante una escala ordinal de tres categorías: no, lo pensaría y sí.

3. 2. 4. Cálculo del tamaño muestral

Dada una desviación estándar de 22 puntos en un estudio previo117

en la puntuación obtenida mediante la escala mYPAS durante la in-ducción anestésica, se buscó encontrar una diferencia de al menos 10 puntos con un error alfa bilateral del 5% y una potencia del 10%:

Por tanto, el tamaño muestral mínimo requerido es de 102 pacientes por grupo. Con el fin de poder asumir hasta un 15% de pérdidas se incluyeron 118 pacientes por grupo.

3. 2. 5. Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 20 y el paquete estadístico MedCalc versión 14. Se comprobó la normalidad de las variables mediante gráficos Q-Q. Se realizó una t de Student

n = 101,7 = = 2 . (Zα + Zβ)2 . S2 2 . (1,96 + 1,282)2 . 222

d2 102

119

Material y método

para datos independientes para la comparación de las variables cuan-titativas continuas de distribución normal y el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fischer para la comparación de proporciones. Para variables cuantitativas que no siguieran una distribución normal se utilizó la U de Mann-Whitney. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la covariación entre dos variables cuantitativas continuas de distribución normal. Los coeficientes de correlación se compararon entre sí mediante la prueba Z. La significación elegida a priori fue del 5%.

3. 2. 6. Confi dencialidad y protección de datos

Para la adquisición, tratamiento, almacenamiento y salvaguarda de los datos, se tuvo en cuenta la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, aplicándose las medidas de seguridad estipuladas en el Real Decreto 170/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 16/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, siguiendo las directrices de la Agencia de Protección de Datos para los datos de carácter personal usados en investigación.

4. Resultados

123

4. 1. Características generalesEl presente estudio se realizó en los quirófanos centrales del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia entre enero de 2012 y marzo de 2014.

4. 1. 1. Reclutamiento y asignación aleatoria de pacientes

En la tabla I se muestra el proceso que se ha seguido para el recluta-miento y asignación aleatoria de pacientes a los dos grupos de estudio.

Con el fin de incluir 118 pacientes en cada uno de los grupos, se eva-luaron 251 niños, de los cuales se excluyeron quince. Dos rechazaron su participación en el estudio, seis tenían dificultad para entender el idioma, dos tenían experiencias anestésicas previas, dos eran prema-turos, y en dos ocasiones los niños no vinieron acompañados por su progenitor de referencia.

124

Resultados

Se realizó una asignación aleatoria de 236 pacientes a cada uno de los dos grupos, 118 en el grupo de presencia paterna y 118 en el grupo control.

De los 118 pacientes asignados al grupo de presencia paterna, se exclu-yeron ocho. Tres de ellos por padecer un proceso infeccioso agudo de

Evaluados para inclusión (n=251)

Excluidos (n=15)

• Difi cultad para entender el idioma (n=6)• Experiencias anestésicas previas (n=3) • Prematuridad (n=2)• Ausencia del progenitor de referencia

(n=2)• Renuncia a participar (n=2)

Asignados a presencia paterna (n=118)

• Recibieron la intervención asignada (n=110)• No recibieron la intervención asignada (n=8)• Causas: proceso infeccioso agudo (n=3),

no ingresan (n=2), vía venosa ya canalizada (n=1), ausencia de progenitor de referencia el día de la intervención (n=2).

Asignación aleatoria (n=236)

Perdidos durante el seguimiento (n=0)

Interrumpen la intervención (n=3)

• Causa: Se permite la entrada del progenitor como terapia de rescate.

Analizados (n=108)

Excluidos de análisis (n=0)

Asignados a control (n=118)

• Recibieron la intervención asignada (n=111)• No recibieron la intervención asignada (n=7)• Causas: proceso infeccioso agudo (n=2),

vía venosa ya canalizada (n=2), ausencia de progenitor de referencia el día de la inter-vencion (n=3).

Perdidos durante el seguimiento (n=0)

Interrumpen la intervención (n=0)

Analizados (n=110)

Excluidos de análisis (n=0)

Tabla I.Reclutamiento y asignación de pacientes.

125

Resultados

las vías respiratorias el día de la intervención, dos niños por no acudir al hospital el día que tenían programada la intervención quirúrgica, uno por llegar al quirófano con la vía venosa ya canalizada antes de llegar a la sala de acogida y dos de ellos por no estar acompañados por su progenitor de referencia.

De los 118 pacientes asignados al grupo control, se excluyeron diez. Dos de ellos por padecer un proceso infeccioso agudo de las vías res-piratorias, dos por tener la vía venosa ya canalizada antes de llegar a la sala de acogida y tres niños por no estar acompañados por el progenitor de referencia. En tres casos hubo que suspender el estudio y emplear la presencia paterna como terapia de rescate ante una puntuación en el mYPAS en el momento de la separación de 100 puntos, que es la máxima ansiedad puntuable en los niños, en el momento de la sepa-ración de los padres antes de la entrada al quirófano.

Así pues, se analizaron 110 niños en el grupo de presencia paterna y 108 niños en el grupo control.

4. 1. 2. Características demográfi cas

Las características demográficas de los padres y de los niños se mues-tran en la tabla II.

En los niños no se han encontrado diferencias estadísticamente sig-nificativas con respecto a la edad, peso, talla, sexo, clasificación de la ASA y temperamento.

126

Resultados

En los padres no se han encontrado diferencias estadísticamente sig-nificativas en la edad ni en el estado civil entre ambos grupos, aunque sí se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de casados, con un 89%, frente a la de solteros y sepa-rados, con un 11% (p<0,001).

También se han encontrado diferencias estadísticamente significati-vas en cuanto a qué progenitor entra en el quirófano, donde en un

Grupo C (n=108) Grupo P (n=110) p

Edad padres (años) 35,1 ± 4,9 35,1 ± 4,5 NS

Estado civil (soltero/casado/separado)

6/86/16 2/106/2 NS

STAI rasgo basal 16,9 ± 8,4 14,4 ± 6,2 NS

Entra padre/madre --- 36/74 < 0,001

Edad niño (años) 4,1 ± 1,5 3,9 ± 1,3 NS

Peso (kg) 19,7 ± 4,7 18,1 ± 4,3 NS

Talla (cm) 115,5 ± 11,3 110,3 ± 12,4 NS

Sexo (V/M) 51/57 48/62 NS

ASA I/II 108/0 110/0 ---

Temperamento del niño (EAS)

Emocionalidad 11,2 ± 2,3 11 ± 2,3 NS

Actividad 16,2 ± 3,9 16,6 ± 3,6 NS

Sociabilidad 16,6 ± 2,9 16,13 ± 2,7 NS

Timidez 11,5 ± 3,5 10,9 ± 2,6 NS

Tabla II. Características demográfi cas de padres y niños: Los datos se muestran como media ± DE o número. NS: no signifi cativo.

127

Resultados

67,3% de los casos entra la madre, y en un 32,7% de los casos entra el padre (p<0,01).

4. 2. Características operatorias

4. 2. 1. Distribución de los actos quirúrgicos

La distribución de los tipos de cirugía se muestra en la tabla III y en la figura 3.

Se ha observado una mayor prevalencia de pacientes intervenidos por hipertrofia amigdalar y vegetaciones adenoideas tanto en el grupo control como en el de presencia paterna frente al resto de intervencio-nes quirúrgicas (p<0,05), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones quirúrgicas entre ambos grupos.


HAVA 47 (43,5) 51 (46,4) NS

VA 15 (13,8) 17 (15,4) NS

HAVA y TV 23 (21,3) 26 (23,6) NS

VA y TV 11 (10,2) 9 (8,2) NS

TV 12 (11,1) 7 (6,4) NS

Tabla III. Distribución de los actos quirúrgicos. Los datos se muestran como número (porcentaje). NS: no signifi cativo.

128

Resultados

4. 2. 2. Duración de los actos quirúrgicos

La duración de los actos quirúrgicos en minutos se muestra en la figura 4 y en la tabla IV. Se observa que no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

TV

VA y TV

HAVA y TV

VA

HAVA0 20 40 60 80 100

Porcentaje de pacientes

Distribución de actos quirúrgicos

ControlPresencia paterna

Figura 3. Representación gráfi ca de la distribución de los actos quirúrgicos.

Control

Presencia paterna

20151050 25 30 35 40

Duración de los actos quirúrgicos

MinutosFigura 4. Representación gráfi ca de la duración de los actos quirúrgicos.

129

Resultados

4. 2. 3. Duración de la inducción anestésica

La duración de la inducción anestésica en segundos se muestra en la tabla V y en la figura 5.

Se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de inducción, 83,2 ± 16,5 segundos en el grupo control frente a 90,8 ± 31,4 segundos en el grupo de la presencia paterna durante la inducción anestésica.


Duración de la cirugía (min) 26,9 ± 12,1 29,4 ± 11,7 NS

Tabla IV. Duración de los actos quirúrgicos. Los datos se muestran como media ± DE. min: minutos. NS: no signifi cativo.

Figura 5. Representación gráfi ca de la duración de la inducción anestésica.

Control

Presencia paterna

806040200 100 120

Duración de la inducción anestésica

Segundos


Tiempo de inducción (s) 83,2 ± 16,5 90,8 ± 31,4 < 0,001

Tabla V. Duración de la inducción anestésica. Los datos se muestran como media ± DE. s: segundos.

130

Resultados

4. 3. Ansiedad de los niñosLas cifras de la ansiedad que padecen los niños durante el periodo preoperatorio y la inducción anestésica se muestran en la tabla VI y la figura 6.


mYPAS 1 38,8 ± 21,6 35,3 ± 20,1 NS

mYPAS 2 65,9 ± 22,9 34,0 ± 12,7 < 0,001

mYPAS 3 61,4 ± 22,7 43,3 ± 21,2 < 0,001

Tabla VI. Ansiedad de los niños. Los datos muestran la media ± DE de la puntua-ción obtenida a través del cuestionario mYPAS. mYPAS 1: sala de acogida. mYPAS 2: separación de los padres o entrada a quirófano. mYPAS 3: inducción anestésica. NS: no signifi cativo.

Acogida InducciónEntrada quirófano0

40

20

60

80

100

Punt

uaci

ón te

st m

YPA

S

Ansiedad de los niños


Figura 6. Representación gráfi ca de la ansiedad en los niños en los tres momentos estudiados. No se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas en la sala de acogida.

131

Resultados

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la ansiedad de los niños en la sala de acogida entre ambos grupos.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la ansiedad de los niños en el momento de la separación de los padres, 65,9±22,9 en el grupo control frente a 34,0±12,7 en el grupo de presencia paterna.

Durante la inducción anestésica existió una diferencia estadística-mente significativa en los niveles de ansiedad entre ambos grupos, 61,4±22,7 en el grupo control frente a 43,3±21,2 en el grupo de presencia paterna.

4. 3. 1. Evolución de la ansiedad

La correlación de los niveles de ansiedad en los distintos momentos se muestran en la tabla VII. En el grupo de la presencia paterna se ha encontrado un correlación positiva buena entre la ansiedad de los


mYPAS 1-2 0,3 0,7 < 0,001

mYPAS 1-3 0,4 0,6 < 0,001

mYPAS 2-3 0,7 0,5 < 0,001

Tabla VII. Coefi ciente de correlación de Pearson. Los datos muestran el valor del coefi ciente. 1: sala de acogida. 2: separación de los padres o entrada a quirófano. 3: inducción anestésica.

132

Resultados

niños en la sala de acogida y la ansiedad que padecen en la entrada al quirófano, y una correlación moderada entre la ansiedad en la sala de acogida y la inducción anestésica y entre la ansiedad en la entrada al quirófano y la inducción anestésica.

En el grupo control se ha encontrado una correlación positiva buena entre la ansiedad que muestran los niños en el momento de la separa-ción de los padres y la inducción anestésica, así como una correlación mala entre la ansiedad en la sala de acogida con la separación de los padres y con la inducción anestésica.

4. 4. Ansiedad paternaLa ansiedad paterna se ha evaluado a través de una variable objetiva como es la frecuencia cardiaca y a través de una variable subjetiva como es el cuestionario de autoevaluación STAI.

4. 4. 1. Frecuencia cardiaca

Los valores de las frecuencias cardiacas de los padres se muestran en la tabla VIII y la figura 7.

Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en las frecuencias cardiacas de los padres entre ambos grupos en la sala de acogida (70,2±10,6 en el grupo C versus 74,4 ± 11,6 en el grupo P), en

133

Resultados

0

20

40

60

100

80

120

Puls

acio

nes

por m

inut

o

Basal Acogida Entr. Quirófano Inducción URPA


Frecuencia cardiaca de los padres


Basal 71,6 ± 11,1 73,2 ± 9,2 NS

Sala de acogida 74,4 ±11,6 70,2 ± 10,6 < 0,01

Separación / Entrada quirófano 105,8 ± 12,7 88,2 ± 15,1 < 0,001

Inducción anestésica 84,5 ± 19,8 92,6 ±17,4 < 0,01

URPA 77,3 ± 16,2 75,1 ± 16,2 NS

Tabla VIII. Frecuencia cardiaca de los progenitores. Los datos se muestran como media ± desviación estándar. NS: no signifi cativo.

Figura 7. Representación gráfi ca de la frecuencia cardiaca de los padres en los cuatro momentos estudiados. Se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas en la sala de acogida, entrada al quirófano e inducción anestésica.

134

Resultados

la separación o la entrada a quirófano (105,8±12,7 en el grupo C versus 88,2 ± 15,1 en el grupo P) y en la inducción anestésica (81,5±19,8 en el grupo C versus 92,6 ± 17,4 en el grupo P). Sin embargo, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los valores basales ni en la URPA tras el reencuentro con sus hijos.

4. 4. 2. Cuestionario de ansiedad de estado

Los valores de la ansiedad de los padres recogidos a través del cuestio-nario STAI-s se muestran en la figura 8 y en la tabla IX.

Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los valores de la ansiedad entre el grupo control y el grupo presencia

Basal

Punt

uaci

ón te

st S

TAI

Acogida Entr. Quirofano Inducción URPA0

10

20

30

50

40

60

Ansiedad de los padres


Figura 8. Representación gráfi ca de la ansiedad de los padres en los distintos mo-mentos estudiados. No se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas en el momento basal.

135

Resultados

paterna en la sala de acogida, en el momento de la separación o du-rante la entrada al quirófano, durante la inducción anestésica y en la URPA. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la ansiedad de estado basal, evaluada en la consulta preanestésica.

Se ha observado que el momento con mayor diferencia en la pun-tuación de ansiedad paterna entre ambos grupos fue el momento de la separación del niño del progenitor, 39,3 ± 9,2 en el grupo control versus 23,7 ± 12,3 en el grupo de la presencia paterna.

Se ha observado en las madres del grupo de la presencia paterna una diferencia estadísticamente significativa en la ansiedad padecida du-rante la entrada a quirófano con respecto a los padres (tabla X).


STAI estado basal 17,8 ± 8,2 18,2 ± 9,7 NS

STAI estado 1 26,3 ± 9,8 21,3 ± 11,0 < 0,001

STAI estado 2 39,3 ± 9,2 23,7 ± 12,3 < 0,001

STAI estado 3 37,6 ± 11,5 26,9 ± 13,3 < 0,001

STAI estado 4 16,6 ± 13,0 10,7 ± 3,7 < 0,001

Tabla IX. Ansiedad de los padres medida con el cuestionario STAI. Los datos mues-tran la media ± DE. Basal: entrevista preanestésica1: sala de acogida. 2: separación de los padres o entrada a quirófano. 3: inducción anestésica. 4: unidad de recuperación postanestésica. NS: no signifi cativo.

136

Resultados

4. 5. Calidad de la inducción anestésicaLa calidad de la inducción anestésica se evaluó mediante dos escalas diferentes: la escala ESI y la escala ICC.

4. 5. 1. Escala de cooperación durante la inducción

Existieron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación obtenida en la escala ICC de cooperación de la inducción anestésica entre ambos grupos, donde los niños del grupo control mostraron una mediana de 6 comportamientos negativos durante la inducción anestésica frente a una mediana de 2 comportamientos negativos en los niños del grupo de presencia paterna (tabla XI y figura 9).

Grupo presencia paterna (n=110)

Madres (n=74) Padres (n=36) Valor p

STAI rasgo 15,9 ± 6,4 14,5 ± 5,5 NS

STAI estado basal 19,1 ± 10,6 16,6 ± 7,4 NS

STAI estado 1 22,4 ± 12,1 19,1 ± 7,9 NS

STAI estado 2 25,4 ± 14 20,4 ± 7 <0,05

STAI estado 3 27,8 ± 14,6 25 ± 10,1 NS

STAI estado 4 11,1 ± 4 9,8 ± 2,8 NS

Tabla X. Ansiedad de los progenitores del grupo presencia paterna según su distri-bución por género. Los datos muestran la media ± DE de la puntuación obtenida a través del cuestionario STAI. NS: no signifi cativo. 1: sala de acogida. 2: separación de los padres o entrada a quirófano. 3: inducción anestésica. 4: unidad de recuperación postanestésica. NS: no signifi cativo.

137

Resultados


ICC 6 (1-7) 2 (0-2) < 0,001

Tabla XI. Calidad de la inducción anestésica según la puntuación obtenida con el cuestionario ICC. Los datos muestran mediana (rango intercuartílico).

4. 5. 2. Escala de suavidad de la inducción

Los resultados sobre la escala de la suavidad de la inducción de mues-tran en la tabla XII y en la figura 10.

0

2

4

6

8

10

Escala ICC

Punt

uaci

ón e

scal

a IC

C

Control Presencia paterna

Figura 9. Representación grá-fi ca de la calidad de la induc-ción anestésica con la escala ICC. En el diagrama de cajas se muestra la mediana, el rango intercuartículo y el máximo y mínimo valor alcanzados.Se han encontrado diferenicas estadísticamente signifi cativas entre ambos grupos (p<0,01).

138

Resultados

Grupo C (n=108) Grupo P (n=110)

Inducción suave 22 (20,4%) 64 (58,2%)

Inducción moderada 60 (55,6%) 32 (29,1%)

Inducción traumática 26 (24,1%) 14 (12,7%)

Tabla XII. Calidad de la inducción anestésica según la puntuación obtenida conla escala ESI. Los datos muestran número de pacientes (porcentaje). p < 0,001.

La calidad de la inducción anestésica evaluada a través de la escala ESI mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos tanto en el porcentaje de inducciones suaves (20,4% en el grupo control versus 58,2% en el grupo presencia paterna), como en las inducciones moderadas (55,6% en el grupo control versus 29,1% en el grupo presencia paterna) y en las traumáticas (24,1% en el grupo control versus 12,7% en el grupo presencia paterna).

Porcentaje de niños

Traumática

Moderada

Suave0 20 40 60 80 100


Escala de suavidad de la inducción

Figura 10. Representación gráfi ca de la suavidad de la inducción anestésica medida con la escala ESI. Se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas entre ambos grupos (p<0,01).

139

Resultados

4. 6. Comportamiento y delirio postoperatorioLos resultados del comportamiento y delirio postoperatorios se mues-tran en la figura 11 y en la tabla XIII.


Watcha 5 2 (1-2) 1 (0-2) < 0,001

Watcha 20 1 (0-1) 1 (0-1) NS

Tabla XIII. Evaluación del comportamiento y delirio postoperatorio según la pun-tuación obtenida a través de la escala Watcha. Los datos muestran la mediana (rango intercuartílico). NS: no signifi cativo.

0

1

2

3

4

5 minutos 20 minutos

Punt

uaci

ón e

scal

a W

atch

a

Comportamiento postoperatorio

Control Presencia paterna

Figura 11. Representación gráfi ca de la evaluación com-portamiento y delirio postope-ratorios medidos a través de la escala Watcha. En el diagrama de cajas se muestra la media-na, el rango intercuartículo y el máximo y mínimo valor alcan-zados. Se han encontrado di-ferencias estadísticamente sig-nifi cativas a los 5 minutos de estancia en la URPA (p<0,001), pero no a los 10 minutos.

140

Resultados

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el com-portamiento de los niños en el despertar inmediato a los cinco mi-nutos de la llegada a la URPA. A los 20 minutos no se encontraron diferencias entre ambos grupos.

La incidencia de delirio postoperatorio se muestra en la figura 12. Se encontraron 20 niños en el grupo control y 6 niños en el grupo de la presencia paterna con criterios de delirio postoperatorio (puntuación en la escala de Watcha igual o superior a 3 puntos), lo cual supone una incidencia de delirio postoperatorio en el grupo control del 18,5% y una incidencia en el grupo presencia paterna del 5,5%.

4. 7. SeguridadUna madre del grupo presencia paterna presentó un episodio presinco-pal que se resolvió sin repercusiones. No se produjeron otros incidentes en los progenitores del grupo control ni en los niños de ambos grupos.

Control

Presencia paterna

Incidencia de delirio postoperatorio

Porcentaje de pacientes

806040200 100

Figura 12. Representación gráfi ca de la incidencia de delirio postoperatorio. Se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas entre ambos grupos (p<0,001).

141

Resultados

Muy mala

Mala

Normal

Buena

Muy buena0 20 40 60 80 100

Porcentaje de padres

Satisfacción con el procedimiento


Figura 13. Representación gráfi ca de la satisfacción con el procedimiento realizado. Se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas entre ambos grupos (p<0,001).

4. 8. Satisfacción de los padresLa satisfacción general de los padres se ha valorado a través de tres ítems: la satisfacción con el procedimiento anestésico, la evaluación de la experiencia paterna y la voluntad de repetir la misma experiencia.

4. 8. 1. Satisfacción con el procedimiento

Los datos acerca de la satisfacción de los padres con el procedimiento anestésico al finalizar el periodo de observación tras el alta del niño de la URPA se muestra en la figura 13 y en la tabla XIV.

142

Resultados


Muy mala 0 (0%) 0 (0%)

Mala 8 (7,4%) 0 (0%)

Normal 40 (37,1%) 0 (0%)

Buena 42 (38,9%) 4 (3,6%)

Muy buena 18 (16,7%) 106 (96,4%)

Tabla XIV. Satisfacción con el procedimiento anestésico. Los datos se muestran como número (porcentaje). p < 0,001.

Se ha observado que un 96,4% de los padres que han podido acom-pañar a sus hijos durante la inducción anestésica han referido una satisfacción muy buena, mientras un 16,7% de los padres del grupo control referían lo mismo. En el grupo control la satisfacción ha sido en su mayoría buena (38,9%) y normal (37,1%). Un 7,4% de los progenitores del grupo control ha evaluado la satisfacción como mala. Ningún progenitor de ambos grupos ha referido una satisfacción muy mala.

5.8.2. Experiencia paterna

Los datos sobre la experiencia vivida por los progenitores se muestran en la tabla XV y la figura 14.

Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en todas las opciones de respuesta. El 77,8% de los padres del grupo control

143

Resultados


Muy mala 10 (9,3%) 6 (5,5%)

Mala 84 (77,8%) 38 (34,5%)

Normal 6 (5,5%) 14 (12,7%)

Buena 8 (7,4%) 44 (40%)

Muy buena 0 (0%) 8 (7,3%)

Tabla XV. Valoración de la experiencia paterna. Los datos se muestran como número (porcentaje). p < 0,001.

Muy mala

Mala

Normal

Buena

Muy buena0 20 40 60 80 100


Experiencia paterna


Figura 14. Representación gráfi ca de la valoración de la experiencia paterna. Se han encontrado diferenicas estadísticamente signifi cativas entre ambos grupos (p<0,001).

144

Resultados

describió la experiencia como mala, frente al 34,5% de los padres del grupo presencia paterna. El 40% de los padres del grupo de la pre-sencia paterna describió la experiencia como buena, frente al 7,4% de los padres del grupo control. Ningún progenitor del grupo control describió la experiencia como muy buena, mientras que un 7,3% de los padres sí la describieron como tal. Un 9,3% de los padres del grupo control describió la experiencia como muy mala, frente a un 5,5% de los padres del grupo de la presencia paterna.

4. 8. 2. Voluntad de repetir la misma experiencia

Los datos registrados en cuanto a la voluntad de los progenitores de referencia de repetir la misma experiencia si sabían que existía la opción no experimentada en esta ocasión se muestran en la figura 15 y tabla XVI.

No

Lo pensaría

Sí0 20 40 60 80 100


Voluntad de repetir la misma experiencia


Figura 15. Representación gráfi ca de la voluntad de repetir la misma experiencia. Se han encontrado diferenicas estadísticamente signifi cativas entre ambos grupos (p<0,001).

145

Resultados


No 44 (40,7%) 0 (0%)

Lo pensaría 38 (35,2%) 0 (0%)

Sí 26 (24,1%) 110 (100%)

Tabla XVI. Voluntad de los padres de repetir la misma experiencia. Los datos se muestran como número (porcentaje). p < 0,001.

El 100% de los progenitores del grupo que había experimentado la presencia paterna durante la inducción anestésica expresó su deseo de volver a repetir la misma experiencia en caso de una nueva intervención quirúrgica a su hijo, mientras que un 24,1% de los padres del grupo control respondió lo mismo.

El 40,7% de los padres del grupo control no volvería a repetir la misma experiencia, y un 35,2% lo pensaría.

5. Discusión

149

5. 1. Características demográfi casLos pacientes seleccionados para este estudio, lo fueron a partir de la lista quirúrgica de otorrinolaringología pediátrica, en el Hospital Universitario Doctor Peset.

Los pacientes incluidos en el presente estudio son representativos de la población de pacientes pediátricos adscrita al Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia dado que se incluyeron de forma secuencial.

Las características demográficas de los mismos no mostraron dife-rencias entre los grupos dado que se realizó una asignación de forma aleatoria.

Se ha observado que la mayoría de las veces entra al quirófano la madre en lugar del padre. Esto es posible que se deba a que tradicionalmente la figura con la que el niño establece el vínculo de apego más fuerte ha sido con la madre, por lo que acude con preferencia a la madre

150

Discusión

frente al padre cuando tiene algún tipo de conflicto, y por ese motivo históricamente siempre se le ha ofrecido la posibilidad de acompañar al niño a las madres frente a los padres134-136.

Por otra parte, se ha observado una mayoría de progenitores con un estado civil de casado. Puesto que la proporción de casados es similar en ambos grupos, es poco probable que el estado civil pueda tener influencia en los resultados referidos a la comparación del grupo de presencia paterna y el grupo de control.

En resumen, consideramos que las características demográficas de los niños y padres incluidos en el presente estudio constituyen una mues-tra representativa de la población, por lo que los resultados obtenidos podrían ser extrapolables al resto de la población.

5. 2. Características operatoriasLa distribución de los actos quirúrgicos realizados a los pacientes incluidos en el estudio se corresponde con la casuística habitual de intervenciones quirúrgicas de otorrinolaringología pediátrica realiza-das en el Hospital Universitario Doctor Peset, y fue similar en ambos grupos, por lo que ambos grupos se pueden considerar comparables.

La duración de los actos quirúrgicos de las intervenciones de otorrino-laringología pediátrica que se han recogido corresponde a la duración

151

Discusion

habitual de las mismas en el Hospital Universitario Doctor Peset. No se encontraron diferencias entre ambos grupos para la duración de las mismas.

En cuanto al tiempo de inducción anestésica, se ha encontrado que se tarda más en realizar la misma en el grupo de presencia paterna, aunque esta diferencia, que es de 7,6 segundos, no se puede considerar como clínicamente relevante.

Por ello, pensamos que, aunque se trata de intervenciones sobre otorri-nolaringología en exclusiva, es probable que los resultados se puedan extrapolar a otro tipo de intervenciones quirúrgicas de características similares.

El tipo de actos quirúrgicos, su duración, así como el tiempo de in-ducción anestésica, no presentan diferencias clínicamente relevantes entre ambos grupos, por lo que podemos considerar que ambos grupos son comparables entre sí.

5. 3. Ansiedad de los niñosSe planteó como hipótesis que la presencia paterna durante la induc-ción anestésica disminuiría la ansiedad de los niños durante el periodo preoperatorio.

152

Discusión

Durante su estancia en la sala de acogida, los niños de ambos grupos han mostrado los valores más bajos de ansiedad de todos los registrados en el periodo preoperatorio, sin encontrar diferencias entre ambos grupos, por lo que no parece probable que las diferencias en cuanto a los niveles de ansiedad registrados en momentos posteriores sean debidas a diferencias preexistentes y sí lo sean al hecho de la entrada o no de los padres al quirófano con ellos.

Esto puede ser debido a que, pese a encontrarse en un ambiente extraño, todavía no son conscientes de lo que les va a suceder a con-tinuación, o bien a que no le otorgan importancia, a priori, al hecho de saber si sus padres van a permanecer o no junto a ellos.

En la entrada al quirófano y en la inducción anestésica, los niños del grupo de presencia paterna mostraron niveles de ansiedad mucho menores que los niños del grupo control.

Estos datos demuestran que la presencia paterna fue capaz de disminuir la ansiedad de los niños tanto en la entrada a quirófano como en la inducción anestésica, lo cual puede ser debido a que se sentían más protegidos al tener a su figura de apego con ellos.

Resulta interesante destacar que el momento de mayor ansiedad para los niños del grupo control fue la separación de los padres, y que esta ansiedad fue superior a la experimentada durante la inducción anestésica. En cambio, la inducción de la anestesia fue el momento,

153

Discusion

de todo el periodo preoperatorio, en el cual los niños que estaban acompañados por sus progenitores mostraron una mayor ansiedad.

El momento de mayor diferencia en el nivel de ansiedad en ambos grupos se produjo en el momento de la separación de los padres. Así pues, es posible que el mayor beneficio que se pueda obtener de la presencia paterna durante la inducción anestésica estribe en el hecho de que no existe separación de los padres, más que en el hecho de que los padres estén presentes durante la propia inducción anestésica.

Estos resultados obtenidos contrastan con la revisión sistemática rea-lizada por Manyande et al.137 sobre la eficacia de la presencia paterna durante la inducción anestésica, donde se afirma que no se ha encon-trado que la presencia paterna mejore la ansiedad de los niños. Sin embargo, algunos de los estudios incluidos en esta revisión sistemática son antiguos, difieren entre ellos en las herramientas empleadas para la evaluación de la ansiedad y todos están realizados sobre población anglosajona.

Se han encontrado resultados similares a los nuestros en estudios rea-lizados en población no anglosajona. Se ha observado que la presencia paterna produce una mejoría en la ansiedad de niños australianos138

y nigerianos139. También, en un estudio reciente realizado sobre po-blación canadiense por Wright et al.131, se encontró una disminución de la ansiedad de los niños que permanecían acompañados por sus progenitores, aunque solo en el momento de la separación, sin hacerse extensible esta disminución de la ansiedad al resto de momentos.

154

Discusión

En el estudio de Caprilli et al.140, realizado sobre población italiana, el añadir premedicación con midazolam a la presencia materna no ofreció mejores resultados ansiolíticos que la presencia materna por sí sola.

Por último, en el estudio más reciente publicado hasta la fecha que evalúa la presencia paterna, realizado sobre población neozelandesa, se ha observado una disminución de la ansiedad de los niños, aunque se ha asociado la administración de midazolam en todos los niños141.

Estos hallazgos parecen evidenciar la influencia que variables culturales como la raza, el idioma y la cultura pueden tener sobre la efectividad de la presencia paterna sobre la ansiedad de los niños en el periodo preoperatorio142.

En la evolución de la ansiedad de los niños en el grupo de presencia paterna, se ha observado que los niños que se muestran tranquilos en la sala de acogida entran tranquilos a quirófano y permanecen tranquilos durante la inducción anestésica. Esta asociación entre la ansiedad en la sala de acogida y la ansiedad durante la inducción anestésica se ha observado también en otros estudios143,144.

En cuanto a la evolución de la ansiedad de los niños en el grupo control, los niños que están tranquilos durante la separación de los padres, permanecen tranquilos durante la inducción, pero será difícil correlacionar, a partir del comportamiento de los niños en la sala de acogida, cómo se comportarán en el momento de la separación o en el de la inducción anestésica.

155

Discusion

Estos resultados pueden ser debidos a que los niños del grupo de presencia paterna encuentran poca diferencia entre estar en la sala de acogida y permanecer en el quirófano con sus padres durante la in-ducción anestésica. De la misma manera, los niños del grupo control encuentran poca diferencia entre separarse de los padres y la inducción anestésica. Es decir, una vez que el niño ha sufrido el momento de mayor ansiedad, los eventos posteriores ya influyen poco sobre el nivel de ansiedad de los niños.

De acuerdo con este hallazgo, Chorney et al.145 observaron una aso-ciación entre comportamientos indicadores de ansiedad anticipatoria como «verbalización de emociones negativas» o «intentos de retrasar el procedimiento» en el momento de entrar al quirófano y una mayor ansiedad durante la inducción anestésica.

Así pues, la hipótesis de que la presencia paterna durante la induc-ción anestésica disminuye la ansiedad de los niños durante el periodo preoperatorio se confirma.

5. 4. Ansiedad paternaSe propuso como hipótesis que la ansiedad paterna sería menor en los padres del grupo de la presencia paterna.

156

Discusión

En la sala de acogida, se ha encontrado que los padres del grupo pre-sencia paterna mostraban menor ansiedad que los padres del grupo control. Esto podría deberse a que el hecho de saber que van a poder permanecer con sus hijos les hace llegar más tranquilos al hospital. En la revisión bibliográfica realizada, solo se ha observado este efecto ansiolítico de la presencia paterna sobre los padres en la sala de acogida si éstos habían recibido una amplia preparación preoperatoria antes de acompañar a sus hijos al quirófano146-148.

En la separación o la entrada al quirófano, la ansiedad de los padres del grupo presencia paterna fue menor que la ansiedad de los padres del grupo control. De hecho, se ha observado que la separación del niño del progenitor ha sido el momento que ha presentado la mayor diferencia en cuanto a ansiedad paterna entre ambos grupos de todo el perioperatorio, tanto objetivada por la frecuencia cardiaca como evaluada a través del cuestionario STAI. Esta diferencia tiene sentido, puesto que los padres que permanecen junto a sus hijos perciben poca diferencia, mientras que a los padres del grupo control les crea una desagradable sensación de angustia o ansiedad el hecho de ceder el cuidado de sus hijos a unos desconocidos, sobre todo si la separación es traumática.

Los estudios publicados hasta la fecha han presentado resultados con-tradictorios respecto a la ansiedad paterna en la separación. Aunque los padres hayan referido que el poder acompañar al niño a quirófano y el permanecer a su lado durante la inducción anestésica les haría sentir

157

Discusion

menos ansiosos, su ansiedad no disminuyó en la realidad149. Por otro lado, Kain et al.150 encontraron que los padres que estaban presentes durante la inducción anestésica solo mostraban una disminución de la ansiedad en el momento de la separación si los niños habían sido premedicados. Sin embargo, un reciente estudio de Sadeghi141 ha hallado que no existe disminución de la ansiedad en los padres, ni siquiera si los niños han sido premedicados. En el resto de estudios incluidos en la revisión sistemática de Manyande137 no se especifica la ansiedad sufrida por los padres durante la separación.

En la inducción anestésica, los padres del grupo de presencia paterna han experimentado la mayor ansiedad de todo el periodo periopera-torio objetivada tanto por su frecuencia cardiaca como por el STAI. Este resultado es igual al hallado por Al-Jundi et al.151.

En la inducción anestésica, la ansiedad de los padres del grupo de la presencia paterna ha sido menor que la del grupo control según el cuestionario STAI, pero han presentado cifras más altas de frecuencia cardiaca, aunque de poca relevancia clínica. Esta discrepancia entre ambos métodos de evaluar la ansiedad puede ser debida al carácter subjetivo inherente al cuestionario de autoevaluación. De hecho, se han observado con anterioridad discrepancias entre la ansiedad que refieren los padres y los datos obtenidos a través de sus variables fisio-lógicas152. Es probable que esta situación se deba a que los progeni-tores que acompañan al niño al interior del quirófano perciban que su misión empieza cuando comienza la inducción anestésica y sea

158

Discusión

en este momento cuando sienten una mayor responsabilidad, efecto que queda reflejado en el aumento de la frecuencia cardiaca; aunque el convencimiento de sentirse útiles y resultar beneficiosos para sus hijos les lleve a referir acerca de sí mismos una ansiedad menor que los padres que se separan de los niños antes de entrar a quirófano, efecto reflejado en la disminución de la ansiedad según el cuestionario STAI.

Al igual que en nuestro estudio, hay estudios observacionales153 y en-sayos clínicos154,155 clásicos en los que los padres que han presenciado la inducción anestésica de sus hijos han referido menor ansiedad. En una revisión sistemática reciente137 no se encontró diferencia en cuan-to a la ansiedad de los padres si se permitía la presencia paterna. Sin embargo, los estudios anteriores a 1996 no utilizaban instrumentos de medida de la ansiedad validados, por lo que los resultados pueden ser poco fiables. Solo se han encontrado dos estudios141,150 que refieran una disminución de la ansiedad paterna durante la inducción anesté-sica si los padres estaban presentes durante la inducción, y en ambos casos los niños habían sido premedicados con midazolam. Puede ser que nuestros resultados sean similares a los obtenidos por estos dos últimos estudios porque exista una interrelación entre la ansiedad de los padres y la ansiedad que advierten en sus niños. De este modo, como los niños del grupo de la presencia paterna de nuestro estudio estaban menos ansiosos, los padres han advertido esa tranquilidad y eso ha contribuido a disminuir su propia ansiedad. Mientras tanto, los padres del grupo control sufrían incertidumbre por desconocer

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Discusion

qué estaba sucediendo en el interior del quirófano y eso aumentaba su ansiedad.

En la unidad de recuperación postanestésica no existen diferencias en cuanto a la ansiedad objetivada a través de la frecuencia cardiaca entre ambos grupos, y el cuestionario STAI muestra una menor ansie-dad en los padres del grupo de la presencia paterna. De acuerdo con nuestro resultado, el estudio de Burke et al.156 también ha mostrado que la presencia paterna en el despertar inmediato del niño mejora la ansiedad y satisfacción de los padres.

En el grupo de presencia paterna, las madres presentan mayor ansiedad que los padres en el momento de entrar al quirófano. De acuerdo con nuestro hallazgo, se ha observado que las madres padecen más estrés que los padres cuando acompañan a sus hijos durante la inducción anestésica, de manera independiente de su nivel educativo o socioe-conómico157.

Así pues, la hipótesis de que la ansiedad paterna sería menor en los padres del grupo de la presencia paterna se confirma.

5. 5. Calidad de la inducción anestésicaSe propuso como hipótesis que la calidad de la inducción anestésica sería mejor en el grupo de la presencia paterna.

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Discusión

Se ha encontrado que la inducción anestésica de los niños acompa-ñados por sus padres ha sido de mejor calidad que la inducción de los niños del grupo control al ser evaluada a través la escala ICC y la escala ESI.

Esto puede ser debido a que los niños que han estado acompañados por sus padres han padecido menores niveles de ansiedad, que se pueden traducir en una mejor calidad de la inducción anestésica. De hecho, ya se han señalado como factores predictivos de mal compor-tamiento durante la inducción anestésica la menor edad, la existencia de anestesias previas, el realizar un tour explicativo preoperatorio y los mayores niveles de ansiedad del niño158.

Sin embargo, de los estudios publicados hasta el momento, solo en dos la presencia de los padres ha mostrado una mejoría en la calidad de la inducción anestésica155,159, mientras que en un estudio realiza-do sobre niños turcos se observó que la presencia paterna permitía disminuir la dosis de midazolam como premedicación con la misma calidad de la inducción anestésica160. La mayoría de los artículos pu-blicados, recogida en la revisión sistemática de Manyande137, no han mostrado diferencias en cuanto a la calidad de la inducción anestésica si se permite la presencia paterna. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los estudios incluidos en esta revisión, todos realizados sobre po-blación anglosajona, tampoco mostraron disminución de la ansiedad de los niños, por lo que sus resultados pueden no ser extrapolables a la población española.

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Discusion

Así pues, la hipótesis de que la calidad de la inducción anestésica sería mejor en el grupo de la presencia paterna se confirma.

5. 6. Comportamiento y delirio postoperatorioSe planteó como hipótesis que la presencia paterna durante la in-ducción anestésica mejoraría el comportamiento de los niños en el postoperatorio inmediato y disminuiría la incidencia de delirio posto-peratorio con respecto a los niños del grupo control.

El comportamiento de los niños a los cinco minutos de estancia en la unidad de recuperación postanestésica es mejor en los niños del grupo de la presencia paterna durante la inducción anestésica, donde la mayoría de los niños se mostraban despiertos y calmados, que en el grupo control, donde la mayoría de los niños lloraban aunque se les podía consolar. A los veinte minutos, sin embargo, el comporta-miento de todos los niños era similar, pues se encontraban dormidos o despiertos y tranquilos.

La incidencia de delirio postoperatorio también ha sido menor en el grupo de la presencia paterna frente al grupo control, con una diferencia muy llamativa. Los casos de delirio que se presentaron en ambos grupos fueron de escasa magnitud y cedieron espontáneamente cuando los padres tranquilizaron al niño sin necesidad de medicación.

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Discusión

Estos hallazgos podrían deberse a que la presencia paterna durante la inducción anestésica ha disminuido la ansiedad de los niños antes de la pérdida de conciencia y han despertado más tranquilos. Se ha obser-vado que el delirio postoperatorio está directamente relacionado con el nivel de ansiedad preoperatoria161 y con una separación dificultosa de los padres162 por lo que éstas podrían ser las causas del mejor com-portamiento tras el despertar en los niños del grupo presencia paterna.

A los veinte minutos de estancia en la URPA, cuando todos los niños se encontraban ya acompañados de nuevo por sus padres, podría ser que la sensación de ansiedad de los niños del grupo control se hubiese igualado a la de los niños del grupo de la presencia paterna al encon-trarse ya arropados por sus padres.

Hasta la fecha no se ha encontrado ningún estudio publicado que haya mostrado mejoría en el comportamiento inmediato tras el despertar de la anestesia según se permitiese la presencia paterna durante la inducción anestésica o no. En la revisión sistemática de Yip et al.129

ningún estudio mostró diferencia alguna en la incidencia de delirio postoperatorio si se permitía la presencia paterna durante la inducción anestésica. Sin embargo, el estudio de Arai et al.163 muestra que cuan-do se premedica a los niños con midazolam en el preoperatorio y se permite la presencia paterna durante la inducción anestésica, mejora el comportamiento del niño en la educción, sin encontrar resultados diferentes durante la inducción. En estos estudios tampoco se había observado diferencia en la ansiedad de los niños durante el periodo

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Discusion

preoperatorio, por lo que este puede ser el motivo de las diferencias encontradas con nuestro estudio.

Así pues, la hipótesis de que la presencia paterna durante la inducción anestésica mejoraría el comportamiento de los niños en el postopera-torio inmediato y disminuiría la incidencia de delirio postoperatorio con respecto a los niños del grupo control se confirma.

5. 7. SeguridadSe planteó como hipótesis que la intervención de permitir la presencia paterna durante la inducción anestésica sería una intervención segura para el paciente, para el progenitor y para el personal del quirófano.

Tan solo se registró un incidente en una madre del grupo de la presen-cia paterna, que presentó un cuadro presincopal inmediatamente tras la pérdida de conciencia de su hijo, y que se solucionó sentando a la madre. Esto no se ha considerado como relevante por ser anecdótico. No se produjo ninguna alteración del orden en el área quirúrgica por parte de los padres en ningún momento.

Se han encontrado algunos casos aislados de disturbios en el quiró-fano164 y síncopes165. Incluso se ha alertado sobre la posible aparición de anomalías en el ritmo cardiaco e isquemia miocárdica entre los padres mientras estaban presentes en el quirófano166. Sin embargo, se

164

Discusión

ha encontrado que que los niveles de ansiedad elevados en los padres no se traducen en alteraciones electrocardiográficas152.

Así pues, la hipótesis de que la intervención de permitir la presencia paterna durante la inducción anestésica sería una intervención segura para el paciente, para el progenitor y para el personal del quirófano, se confirma.

5. 8. Satisfacción de los padresSe planteó como hipótesis que existiría una mejor satisfacción general de los padres en el grupo de la presencia paterna.

Con la finalidad de obtener una visión global, la satisfacción general de los padres se ha valorado a través de tres ítems: la satisfacción con el procedimiento anestésico, la evaluación de la experiencia vivida y la voluntad de repetir la misma experiencia.

La satisfacción con el procedimiento anestésico fue mejor en el gru-po de la presencia paterna, donde el 96,4% de los padres refirió una satisfacción muy buena. La satisfacción con el procedimiento en el grupo control fue en su mayor parte buena.

La experiencia vivida por los padres fue mejor en el grupo de la pre-sencia paterna, donde un 40% de los padres refirió que la experiencia

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Discusion

había sido buena. La mayor parte de los padres del grupo control, un 77,8% de ellos, describió su experiencia como mala. Resulta llamativo, no obstante, que un 34,5% de los padres del grupo de la presencia pa-terna describió su experiencia como mala. Esto puede ser debido a que presenciar la pérdida de conciencia de sus hijos coloca a los padres en una posición muy vulnerable y con sensación de pérdida del control.

Los hallazgos de nuestro estudio coinciden con la literatura existente, pues ya se ha demostrado que los padres se muestran más satisfechos cuando pueden colaborar en cualquier intervención de ansiolisis para sus hijos167.

La voluntad de repetir la misma experiencia fue mejor en el grupo de la presencia paterna, donde todos los padres expresaron su deseo de repetir la misma experiencia. Sin embargo, el 40,7% de los pa-dres del grupo control preferiría no volver a vivir la experiencia de la separación. De acuerdo con los resultados obtenidos, la literatura científica recoge que en niños sometidos a intervenciones repetidas, e independientemente de la intervención seleccionada para reducir la ansiedad del niño en las intervenciones previas, la mayoría de los padres prefieren estar presentes durante la inducción anestésica en la próxima intervención quirúrgica168.

La voluntad de repetir la experiencia de la presencia paterna en nuestro estudio puede estar condicionada por la motivación de los padres y ésta motivación, a su vez, condicionada por diferencias culturales. De hecho, se ha observado que en Estados Unidos los padres hispanos

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Discusión

castellanoparlantes son los que mayor deseo y motivación tienen para estar presentes durante la inducción anestésica de sus hijos y que esto parece afectar a la efectividad de la presencia paterna en la reducción de la ansiedad del niño durante la inducción anestésica169.

Así pues, la satisfacción de los padres de forma global es superior en el grupo de la presencia paterna en términos de satisfacción con el procedimiento anestésico, experiencia vivida y voluntad de repetir la misma experiencia en futuras ocasiones, por lo que se confirma la hipótesis.

5. 9. Validez internaAmbos grupos pueden ser considerados equivalentes en cuanto a sus características demográficas y distribución de los actos quirúrgicos.

Pese a haberse observado que los niños desean obtener más infor-mación preoperatoria170 y que esta información puede disminuir su ansiedad171, en este estudio hemos decidido no ofrecer más que la información que se consideró imprescindible para mantener la bue-na dinámica del área quirúrgica, sin diferenciar la información que se ofreció a los participantes de ambos grupos, para evitar que esta información actuase como un factor de confusión para los resultados obtenidos.

167

Discusion

Respecto al comportamiento postoperatorio, se puede considerar que las diferencias encontradas se pueden atribuir en exclusiva a la presencia paterna o no durante la inducción anestésica, pues otras posibles variables de confusión, como pueden ser diferencias en el tiempo quirúrgico, las diferencias en el tiempo de inducción anestésica o diferencias en la administración de medicación han resultado ser similares en ambos grupos.

En el presente estudio se ha permitido la entrada en la unidad de recuperación postanestésica del progenitor de referencia en ambos grupos, puesto que se ha pretendido que la única diferencia entre ambos grupos fuese la intervención de la presencia paterna.

5. 10. LimitacionesEl presente estudio se ha realizado sobre pacientes ASA I y II pro-gramados, por lo que los resultados podrían no ser extrapolables a pacientes de otro tipo.

Los pacientes pediátricos evaluados no han tenido experiencias qui-rúrgicas previas, lo que podría poner en duda la eficacia del acompa-ñamiento paterno sobre pacientes que sí las tuviesen. Sin embargo, se ha observado que los niños que han tenido experiencias anestésicas previas se benefician incluso más que el resto cuando se llevan a cabo intervenciones para reducir la ansiedad172. Por ello, los resultados ob-

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Discusión

tenidos podrían ser extrapolables a niños que han sido intervenidos quirúrgicamente en otras ocasiones.

Se han excluido de este estudio a aquellos niños que ya llegaban a la sala de acogida con una vía venosa canalizada porque se presupuso que estos niños llegarían con un mayor nivel de ansiedad que el resto de niños, puesto que ya se les había causado dolor. Por ello, los resultados podrían no ser extrapolables a niños con la vía venosa canalizada.

Las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en niños son las de ORL, cirugía y urología, que suelen tener una complejidad similar. En nuestro caso, se han realizado intervenciones de ORL, pero los resultados pueden ser extrapolables a otras intervenciones quirúrgicas similares. Sin embargo, es poco probable que se pueda extrapolar el resultado a otro tipo de intervenciones quirúrgicas en las que el pe-riodo preoperatorio no se pueda realizar de la misma manera, como puede ser la necesidad de preparación preoperatoria de cirugía de alta complejidad o cirugía urgente.

La escala mYPAS evalúa la ansiedad de los niños a partir del compor-tamiento que muestran. En caso de que los niños traten de disimular su comportamiento, lo cual es más frecuente en niños mayores, esta escala puede infravalorar la ansiedad padecida. En nuestro estudio, la corta edad media de los niños puede mitigar esta limitación inherente a la escala.

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Discusion

La escasa experiencia del equipo investigador en el ámbito de la psi-cología clínica podría limitar su capacidad a la hora de actuar como evaluadores de la ansiedad a través de la escala. Sin embargo, esta situación se resolvió mediante la realización de un entrenamiento con diez pacientes, no incluidos en el estudio, que fueron evaluados a la vez por el equipo investigador y una psicóloga clínica hasta conseguir una buena concordancia interobservador.

La evaluación de la ansiedad en adultos se basa en herramientas sub-jetivas como el cuestionario STAI o una escala visual analógica. Sin embargo, estos métodos de evaluación pueden ser de un valor limitado. El presente estudio ha empleado el cuestionario STAI y ha mostrado una reducción significativa de la ansiedad paterna cuando se permitía la entrada de los padres al quirófano, si bien es cierto que, al tratarse de una variable medida por autoevaluación, el resultado podría estar condicionado por la propia convicción de los padres de ser útiles y beneficiosos. Sin embargo, este es el único método validado hasta el momento y el más extendido en la actualidad.

Conscientes de esta limitación, se han investigado métodos de eva-luación objetivos de la actividad del sistema nervioso simpático. Sin embargo, no existe un gold standard, e incluso las variables más acep-tadas, como son la frecuencia cardíaca y variabilidad de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la conductancia de la piel o los niveles plas-máticos de noradrenalina y adrenalina, a menudo no se correlacionan entre sí173. Se ha encontrado que la α–amilasa salivar se correlaciona

170

Discusión

con la escala STAI y con los cambios en la noradrenalina plasmática bajo ejercicio y estrés psicológico por lo que este biomarcador parece ser un buen indicador de estrés psicológico, incluyendo la ansiedad preoperatoria174, sin embargo, su utilidad todavía permanece contro-vertida175, por lo que no se ha utilizado.

Se debe tener en cuenta que la valoración de la agitación postopera-toria no es sencilla. No existe una única definición de delirio o agi-tación postoperatoria debido a su heterogénea presentación clínica. No existe un instrumento estandarizado para su valoración. Se ha decidido emplear la escala descrita por Watcha, que ha demostrado ser la más sencilla, sensible y específica. Si se hubieran utilizado otras escalas, es posible que la incidencia de delirio postoperatorio hubiera sido diferente.

Este estudio tampoco se ha diseñado para la evaluación del posto-peratorio tardío, por lo que el periodo de observación finaliza tras la evaluación del comportamiento y delirio postoperatorios a los 20 minutos de su entrada en la unidad de recuperación postanestésica, por lo que en caso de haber comportamientos maladaptativos poste-riores, no se han recogido.

171

Discusion

5. 11. Aplicabilidad a la práctica clínicaEn el proceso de búsqueda de estrategias para disminuir la ansiedad de los niños, hasta la fecha parece que las estrategias de distracción con múltiples posibilidades, como son los payasos, vídeos, música smartphones, entre otros, parecen ser las más efectivas176-178. En lo que a la evaluación de la efectividad de la presencia paterna se refiere, la investigación más reciente ha centrado su atención en la preparación de los padres y los hijos para estar presentes durante la inducción anestésica en educar para modificar los comportamientos de los pa-dres mientras están presentes o en buscar la interacciones entre padres e hijos, en lugar de evaluar simplemente el efecto de su presencia o ausencia durante la inducción179. Sin embargo, en este estudio se ha pretendido buscar el efecto único de la presencia paterna, sin compa-rarse frente a ninguna de estas posibilidades, sino frente a un grupo control clásico donde se produce la separación de los padres antes de entrar al quirófano, porque se ha pretendido estudiar una estrategia que pudiese posicionarse como una opción sencilla de practicar y de baja utilización de recursos para mejorar su aplicabilidad a la práctica clínica.

No se han encontrado datos publicados acerca de la presencia paterna en los quirófanos de los hospitales españoles, pero sí se ha observado un incremento de la presencia paterna en los servicios de urgencias pediátricas durante procedimientos invasivos180 lo que demuestra que el modelo asistencial está cambiando en nuestro entorno, dando un

172

Discusión

mayor protagonismo a los padres que cada vez acompañan más a sus hijos durante todo el proceso asistencial.

Cuando se justificó la realización de este estudio se planteó que los resultados poco favorables respecto a la presencia paterna durante la inducción anestésica que se habían obtenido en estudios similares realizados sobre niños de otras nacionalidades podrían no ser extrapo-lables a los pacientes españoles. Del mismo modo, es probable que los resultados obtenidos en niños y padres españoles no sean extrapolables en el extranjero, donde las relaciones interpersonales y el apego se manifiesten de modo diferente.

En general, los padres prefieren estar presentes cuando a los niños se les va a someter a algún procedimiento en el ámbito médico hospita-lario. De hecho, solo dos familias elegibles para entrar en el estudio rechazaron su participación en el mismo debido a que les intimidaba la posibilidad de tener que presenciar la pérdida de conciencia de su hijo, lo cual es un indicador de la gran aceptabilidad de la práctica de la presencia paterna dentro de quirófano durante la inducción anestésica.

Aunque el propósito principal de la intervención no fue disminuir la ansiedad paterna, la consecución de este objetivo no carece de relevancia.

Hasta el momento se ha observado que los hijos de padres con un nivel elevado de ansiedad preoperatoria muestran mayor ansiedad durante la inducción anestésica181,182, sin embargo, si se consiguiese reducir

173

Discusion

su ansiedad, por ejemplo a través de la presencia paterna, los padres podrían ser capaces de empatizar con sus hijos, distraerlos y hablarles con aplomo, de forma que conseguirían que sus hijos padeciesen menor ansiedad y colaborasen más durante el todo el periodo perio-peratorio183,184. Además, se ha observado que una ansiedad elevada de los padres es una barrera para la participación efectiva en el cuidado de sus hijos y puede afectar negativamente al niño hospitalizado185 y también se ha asociado con estrés postraumático a largo plazo para los padres186. Así pues la ansiolisis que se consigue en los padres se puede traducir en la práctica clínica en una mejora para el periodo preoperatorio y postoperatorio de los niños y de sus padres.

La presencia de los padres en la unidad de recuperación postanestésica no ha ocasionado problemas en esta área y parece que resulta de ayuda cuando el niño muestra cierto grado de agitación, por lo que puede ser beneficioso dejar entrar a los padres a la unidad de recuperación postanestésica de forma rutinaria, y en especial cuando el niño sufre un delirio postoperatorio187.

Los resultados de este estudio desafían la creencia tradicional de que la presencia paterna afecta de forma negativa a la rutina del área quirúr-gica por la posibilidad de que esta práctica disminuya la eficiencia del quirófano, que pueda conllevar un desvío de la atención del cuidado del paciente hacia los padres, que el progenitor no quiera abandonar el quirófano llegado el momento o que sufra algún incidente188. Este estudio ha mostrado que los padres se comportaron como se esperaba.

174

Discusión

Así, puesto que se ha observado que no han existido incidentes que alteren la seguridad de los niños, de los progenitores, ni del personal del área quirúrgica, parece que esta práctica es fácilmente generalizable y aplicable a la práctica diaria.

6. Conclusiones

177

Este es el primer estudio que evalúa la efectividad aislada de la presen-cia paterna durante la inducción anestésica como herramienta para disminuir la ansiedad en niños españoles no premedicados que se van a someter a una intervención quirúrgica.

1. La presencia paterna en quirófano durante la inducción de la anestesia inhalatoria disminuye la ansiedad de los niños en la entrada al quirófano y en la inducción anestésica, disminuye la ansiedad de sus padres durante todo el perioperatorio, mejora la calidad de la inducción anestésica del niño, al mismo tiempo que en el periodo postoperatorio inmediato mejora su compor-tamiento y disminuye la incidencia de delirio.

2. La presencia paterna en el quirófano durante la inducción anes-tésica es tan segura como el método de separación de los padres en la entrada al quirófano.

178

Conclusiones

3. La presencia paterna en el quirófano durante la inducción anes-tésica genera una mejor satisfacción global en los padres en términos de satisfacción con el procedimiento anestésico, ex-periencia vivida y voluntad de repetir la misma experiencia en futuras ocasiones, que el método de separación de los padres en la entrada al quirófano.

7. Bibliografía

181

1. Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children: Expert Consult: Elsevier/Saunders; 2013.

2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Young WL. Miller’s Anesthesia Elsevieron VitalSource: Elsevier Health Sciences; 2014.

3. Lerman J. Preoperative assessment and premedication in paediatrics. Eu-ropean journal of anaesthesiology 2013; 30(11): 645-50.

4. Yuki K, Daaboul DG. Postoperative maladaptive behavioral changes in children. Middle East journal of anaesthesiology 2011; 21(2): 183-9.

5. Trottier ED, Ali S, Le May S, Gravel J. Treating and Reducing Anxiety and Pain in the Paediatric Emergency Department: The TRAPPED survey. Paediatrics & child health 2015; 20(5): 239-44.

6. Stargatt R, Davidson AJ, Huang GH, et al. A cohort study of the inciden-ce and risk factors for negative behavior changes in children after general anesthesia. PaediatrAnaesth 2006; 16(8): 846-59.

7. Zielinska M, Bartkowska-Sniatkowska A, Mierzewska-Szmidt M, et al. The consensus statement of the Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children over 3 years of age. Anaesthesiology intensive therapy 2016; 48(2): 71-8.

182

Bibliografía

8. Zempsky WT. Optimizing the management of peripheral venous access pain in children: evidence, impact, and implementation. Pediatrics 2008; 122: S121-S4.

9. Leahy S, Kennedy RM, Hesselgrave J, Gurwitch K, Barkey M, Millar TF. On the front lines: lessons learned in implementing multidisciplinary pe-ripheral venous access pain-management programs in pediatric hospitals. Pediatrics 2008; 122: S161-70.

10. Aydin T, Sahin L, Algin C, et al. Do not mask the mask: use it as a preme-dicant. PaediatrAnaesth 2008; 18(2): 107-12.

11. Ortiz AC, Atallah AN, Matos D, da Silva EM. Intravenous versus inhala-tional anaesthesia for paediatric outpatient surgery. The Cochrane database of systematic reviews 2014; 2: Cd009015.

12. Eger EI, Eisenkraft JB, Weiskopf RB, Foundation DME. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics; 2003.

13. Manowska M, Bartkowska-Sniatkowska A, Zielinska M, et al. The consensus statement of the Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children under 3 years of age. Anaesthesiology intensive therapy 2013; 45(3): 119-33.

14. De Hert S, Moerman A. Sevoflurane. F1000Research 2015; 4(F1000 Faculty Rev): 626.

15. Delgado-Herrera L, Ostroff RD, Rogers SA. Sevoflurance: approaching the ideal inhalational anesthetic. a pharmacologic, pharmacoeconomic, and clinical review. CNS drug reviews 2001; 7(1): 48-120.

16. Garcia PS, Kolesky SE, Jenkins A. General Anesthetic Actions on GABA(A) Receptors. Current Neuropharmacology 2010; 8(1): 2-9.

17. Kreuer S, Bruhn J, Wilhelm W, Bouillon T. Pharmacokinetic-pharmacod-ynamic models for inhaled anaesthetics. Der Anaesthesist 2007; 56(6): 538-56.

183

Bibliografía

18. Sakai EM, Connolly LA, Klauck JA. Inhalation anesthesiology and volatile liquid anesthetics: focus on isoflurane, desflurane, and sevoflurane. Phar-macotherapy 2005; 25(12): 1773-88.

19. Stachnik J. Inhaled anesthetic agents. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists 2006; 63(7): 623-34.

20. van den Berg AA, Chitty DA, Jones RD, Sohel MS, Shahen A. Intravenous or inhaled induction of anesthesia in adults? An audit of preoperative pa-tient preferences. Anesthesia and analgesia 2005; 100(5): 1422-4, table of contents.

21. Rivenes SM, Lewin MB, Stayer SA, et al. Cardiovascular effects of sevoflu-rane, isoflurane, halothane, and fentanyl-midazolam in children with con-genital heart disease: an echocardiographic study of myocardial contractility and hemodynamics. Anesthesiology 2001; 94(2): 223-9.

22. Dahyot-Fizelier C, Frasca D, Debaene B. Inhaled agents in neuroanaesthesia for intracranial surgery: pro or con. Annales francaises d’anesthesie et de reanimation 2012; 31(10): e229-34.

23. Nishiyama T. Effects of repeat exposure to inhalation anesthetics on liver and renal function. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology 2013; 29(1): 83-7.

24. Perbet S, Bourdeaux D, Sautou V, et al. A pharmacokinetic study of 48-hour sevoflurane inhalation using a disposable delivery system (AnaConDa(R)) in ICU patients. Minerva anestesiologica 2014; 80(6): 655-65.

25. Boonmak P, Boonmak S, Pattanittum P. High initial concentration versus low initial concentration sevoflurane for inhalational induction of anaes-thesia. The Cochrane database of systematic reviews 2016; (6): Cd006837.

26. Nathan N, Bazin JE, Cros AM. Inhalation induction. Annales francaises d’anesthesie et de reanimation 2004; 23(9): 884-99.

184

Bibliografía

27. Wappler F, Frings DP, Scholz J, Mann V, Koch C, Schulte am Esch J. Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions for endotracheal intubation and side-effects. European journal of anaesthesiology 2003; 20(7): 548-54.

28. Lejus C, Bazin V, Fernandez M, et al. Inhalation induction using sevoflurane in children: the single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. Anaesthesia 2006; 61(6): 535-40.

29. Boonmak P, Boonmak S, Pattanittum P. High initial concentration versus low initial concentration sevoflurane for inhalational induction of anaes-thesia. The Cochrane database of systematic reviews 2012; 9: Cd006837.

30. Davies D. Child Development, Third Edition: A Practitioner’s Guide: Guilford Publications; 2010.

31. Coté CJ, Lerman J, Todres ID. A Practice of Anesthesia for Infants and Children: Saunders/Elsevier; 2009.

32. Schaffer R. Desarrollo social: Siglo XXI de España Editores, S.A.; 2000.

33. Duarte JC, Arboleda MRC. El apego del niño a sus cuidadores: evaluación, antecedentes y consecuencias para el desarrollo: Alianza; 2000.

34. Grossmann KE, Grossmann K. The development of psychological security in attachment--results and conclusions for therapy. ZPsychosomMedPsy-chother 2007; 53(1): 9-28.

35. Finger B, Hans SL, Bernstein VJ, Cox SM. Parent relationship quality and infant-mother attachment. AttachHumDev 2009; 11(3): 285-306.

36. Berger KS. Psicología del desarrollo: infancia y adolescencia: Médica Pana-mericana; 2007.

37. Clonninger S. Teorías de la personalidad: Pearson Educación; 2002.

38. Rothbaum F, Weisz J, Pott M, Miyake K, Morelli G. Attachment and cul-ture. Security in the United States and Japan. The American psychologist 2000; 55(10): 1093-104.

185

Bibliografía

39. Fitton VA, University MS. Attachment Theory and Mother-child Rela-tionships from a Phenomenological Perspective: Michigan State University; 2008.

40. Benoit D. Infant-parent attachment: Definition, types, antecedents, mea-surement and outcome. Paediatrics & child health 2004; 9(8): 541-5.

41. Hong YR, Park JS. Impact of attachment, temperament and parenting on human development. Korean Journal of Pediatrics 2012; 55(12): 449-54.

42. Buss AH, Plomin R. Temperament (PLE: Emotion): Early Developing Personality Traits: Taylor & Francis; 2014.

43. Strelau J. The concept and status of trait in research on temperament. Eu-ropean Journal of Personality 2001; 15(4): 311-25.

44. Bobes Bascaran MT, Jover M, Llacer B, Carot JM, Sanjuan J. [Spanish adaptation of the EAS Temperament Survey for the assessment of child temperament.]. Psicothema 2011; 23(1): 160-6.

45. Aliño JJLI, American Psychiatric A, Miyar MV. DSM-IV-TR: manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: Harcourt Brace De Espana Sa; 2008.

46. Bartkowska-Sniatkowska A, Zielinska M, Cettler M, et al. Consensus sta-tement of the Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children over 3 years of age. Part II. Anaesthesiology intensive therapy 2016; 48(2): 79-88.

47. Wollin SR, Plummer JL, Owen H, Hawkins RM, Materazzo F, Morrison V. Anxiety in children having elective surgery. JPediatrNurs 2004; 19(2): 128-32.

48. Watson AT, Visram A. Children’s preoperative anxiety and postoperative behaviour. PaediatrAnaesth 2003; 13(3): 188-204.

49. Hall JE. Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica: Elsevier Health Scien-ces; 2011.

186

Bibliografía

50. Kemeny ME. The Psychobiology of Stress. Current Directions in Psycho-logical Science 2003; 12(4): 124-9.

51. Valladares Mendias JC, Alaminos Mingorance M, Castejon Casado J, Mo-reno Prieto M, Ramirez Navarro A. [Surgical stress and hypophyseal-adrenal activation in childhood]. Cirugia pediatrica : organo oficial de la Sociedad Espanola de Cirugia Pediatrica 2000; 13(4): 145-9.

52. Zuckerman-Levin N, Tiosano D, Eisenhofer G, Bornstein S, Hochberg Ze. The Importance of Adrenocortical Glucocorticoids for Adrenomedullary and Physiological Response to Stress: A Study in Isolated Glucocorticoid Deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001; 86(12): 5920-4.

53. Segerstrom SC, Miller GE. Psychological Stress and the Human Immune System: A Meta-Analytic Study of 30 Years of Inquiry. Psychological bulletin 2004; 130(4): 601-30.

54. MacLaren JE, Thompson C, Weinberg M, et al. Prediction of preoperative anxiety in children: who is most accurate? AnesthAnalg 2009; 108(6): 1777-82.

55. Baheti DK, Dhayagude HS, Deshpande KJ, Ramesh M. World Clinics: Anesthesia, Critical Care & Pain - Pediatric Anesthesia-I, Volume 2, Number 2: Jaypee Brothers,Medical Publishers Pvt. Limited; 2015.

56. Davidson AJ, Shrivastava PP, Jamsen K, et al. Risk factors for anxiety at induction of anesthesia in children: a prospective cohort study. PaediatrA-naesth 2006; 16(9): 919-27.

57. Kain ZN, Mayes LC, Weisman SJ, Hofstadter MB. Social adaptability, cognitive abilities, and other predictors for children’s reactions to surgery. JClinAnesth 2000; 12(7): 549-54.

58. Wollin SR, Plummer JL, Owen H, Hawkins RM, Materazzo F. Predictors of preoperative anxiety in children. AnaesthIntensive Care 2003; 31(1): 69-74.

187

Bibliografía

59. Aguilera IM, Patel D, Meakin GH, Masterson J. Perioperative anxiety and postoperative behavioural disturbances in children undergoing intravenous or inhalation induction of anaesthesia. PaediatrAnaesth 2003; 13(6): 501-7.

60. Lamb ME, Lewis, C. The role of parent child-relationships in child deve-lopment. In: Bornstein MH, Lamb M.E., ed. Developmental psychology: an advanced textbook. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum; 2005: 429-68.

61. Melamed BG. Parenting the ill child. In: Bornstein MH, ed. Handbook of Parenting. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 2002: 329-48.

62. Chorney JM, Torrey C, Blount R, McLaren CE, Chen WP, Kain ZN. Healthcare provider and parent behavior and children’s coping and distress at anesthesia induction. Anesthesiology 2009; 111(6): 1290-6.

63. Thompson C, MacLaren JE, Harris A, Kain Z. Brief report: prediction of children’s preoperative anxiety by mothers and fathers. JPediatrPsychol 2009; 34(7): 716-21.

64. Kain ZN. Postoperative maladaptive behavioral changes in children: inci-dence, risks factors and interventions. Acta AnaesthesiolBelg 2000; 51(4): 217-26.

65. Kain ZN, MacLaren, J., Mayes L.C. Perioperative behavior stress in chil-dren. In: Cote CJ, Lerman, J., Todres, I.D., ed. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009: 21-30.

66. Bringuier S, Dadure C, Raux O, Dubois A, Picot MC, Capdevila X. The perioperative validity of the visual analog anxiety scale in children: a dis-criminant and useful instrument in routine clinical practice to optimize postoperative pain management. AnesthAnalg 2009; 109(3): 737-44.

67. Allen JL, Lavallee KL, Herren C, Ruhe K, Schneider S. DSM-IV criteria for childhood separation anxiety disorder: informant, age, and sex differences. Journal of anxiety disorders 2010; 24(8): 946-52.

188

Bibliografía

68. Caldas JC, Pais-Ribeiro JL, Carneiro SR. General anesthesia, surgery and hospitalization in children and their effects upon cognitive, academic, emo-tional and sociobehavioral development - a review. PaediatrAnaesth 2004; 14(11): 910-5.

69. Kliegman RM, Stanton BMD, Schor NF, Geme JS, Behrman RE. Nelson. Tratado de pediatría + ExpertConsult + acceso WEB en español: Elsevier Health Sciences Spain; 2012.

70. Spielberger CD, Gorsuch, R.L.. & Lushene, R.E. Manual for the State/Trait Anxiety Inventory: Palo Alto: Consulting Psychologists Press; 1970.

71. Spielberger CD, Gorsuch, R.L.. & Lushene, R.E. Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo. Madrid: TEA Ediciones; 1982.

72. Guillen-Riquelme A, Buela-Casal G. Psychometric revision and differential item functioning in the State Trait Anxiety Inventory (STAI). Psicothema 2011; 23(3): 510-5.

73. Kain ZN, Mayes LC, Cicchetti DV, Bagnall AL, Finley JD, Hofstadter MB. The Yale Preoperative Anxiety Scale: how does it compare with a «gold standard»? AnesthAnalg 1997; 85(4): 783-8.

74. Sánchez HA, Soliveres J, Hernández MJ, Balaguer J, Estruch M, Solaz C. Perioperative anxiety management in paediatric anaesthesia: 10AP1‐5. European Journal of Anaesthesiology (EJA) 2011; 28: 148.

75. Cumino Dde O, Cagno G, Goncalves VF, Wajman DS, Mathias LA. Impact of preanesthetic information on anxiety of parents and children. Brazilian journal of anesthesiology (Elsevier) 2013; 63(6): 473-82.

76. Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for need-le-related procedural pain and distress in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 10: Cd005179.

77. Wright KD, Stewart SH, Finley GA, Buffett-Jerrott SE. Prevention and intervention strategies to alleviate preoperative anxiety in children: a critical review. Behavior modification 2007; 31(1): 52-79.

189

Bibliografía

78. Kain Z, Caldwell-Andrews AA. Preparación psicológica preoperatoria del niño para la cirugía: actualización. Anesthesiology Clin N Am 2005; 23: 597-614.

79. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC, et al. Family-centered prepara-tion for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007; 106(1): 65-74.

80. Berghmans J, Weber F, van Akoleyen C, et al. Audiovisual aid viewing im-mediately before pediatric induction moderates the accompanying parents’ anxiety. Paediatric anaesthesia 2012; 22(4): 386-92.

81. Kain ZN, Fortier MA, Chorney JM, Mayes L. Web-based tailored in-tervention for preparation of parents and children for outpatient surgery (WebTIPS): development. Anesthesia and analgesia 2015; 120(4): 905-14.

82. Fortier MA, Bunzli E, Walthall J, et al. Web-based tailored intervention for preparation of parents and children for outpatient surgery (WebTIPS): formative evaluation and randomized controlled trial. Anesthesia and anal-gesia 2015; 120(4): 915-22.

83. Schulman JL, Foley JM, Vernon DT, Allan D. A study of the effect of the mother’s presence during anesthesia induction. Pediatrics 1967; 39(1): 111-4.

84. Chundamala J, Wright JG, Kemp SM. An evidence-based review of parental presence during anesthesia induction and parent/child anxiety. CanJAnaesth 2009; 56(1): 57-70.

85. Banchs RJ, Lerman J. Preoperative anxiety management, emergence deli-rium, and postoperative behavior. Anesthesiology clinics 2014; 32(1): 1-23.

86. Lardner DR, Dick BD, Psych R, Crawford S. The effects of parental pre-sence in the postanesthetic care unit on children’s postoperative behavior: a prospective, randomized, controlled study. AnesthAnalg 2010; 110(4): 1102-8.

190

Bibliografía

87. Mifflin KA, Hackmann T, Chorney JM. Streamed video clips to reduce anxiety in children during inhaled induction of anesthesia. Anesthesia and analgesia 2012; 115(5): 1162-7.

88. Kim H, Jung SM, Yu H, Park SJ. Video Distraction and Parental Presence for the Management of Preoperative Anxiety and Postoperative Behavioral Disturbance in Children: A Randomized Controlled Trial. Anesthesia and analgesia 2015; 121(3): 778-84.

89. Lee J, Lee J, Lim H, et al. Cartoon distraction alleviates anxiety in children during induction of anesthesia. Anesthesia and analgesia 2012; 115(5): 1168-73.

90. Patel A, Schieble T, Davidson M, et al. Distraction with a hand-held video game reduces pediatric preoperative anxiety. PaediatrAnaesth 2006; 16(10): 1019-27.

91. Fernandes SC, Arriaga P. The effects of clown intervention on worries and emotional responses in children undergoing surgery. Journal of health psy-chology 2010; 15(3): 405-15.

92. Vagnoli L, Caprilli S, Robiglio A, Messeri A. Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study. Pe-diatrics 2005; 116(4): e563-e7.

93. Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A. Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatric anaesthesia 2010; 20(10): 937-43.

94. Kain ZN, Wang SM, Mayes LC, Krivutza DM, Teague BA. Sensory stimuli and anxiety in children undergoing surgery: a randomized, controlled trial. Anesthesia and analgesia 2001; 92(4): 897-903.

95. Calipel S, Lucas-Polomeni MM, Wodey E, Ecoffey C. Premedication in children: hypnosis versus midazolam. PaediatrAnaesth 2005; 15(4): 275-81.

96. MacLaren JE, Kain ZN. Development of a Brief Behavioral Intervention for Children’s Anxiety at Anesthesia Induction. Children’s Health Care 2008; 37(3): 196-209.

191

Bibliografía

97. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Krivutza DM, et al. Interactive music therapy as a treatment for preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial. AnesthAnalg 2004; 98(5): 1260-6.

98. Wang SM, Maranets I, Weinberg ME, Caldwell-Andrews AA, Kain ZN. Parental auricular acupuncture as an adjunct for parental presence during induction of anesthesia. Anesthesiology 2004; 100(6): 1399-404.

99. Agostini F, Monti F, Neri E, Dellabartola S, de Pascalis L, Bozicevic L. Parental anxiety and stress before pediatric anesthesia: a pilot study on the effectiveness of preoperative clown intervention. Journal of health psycho-logy 2014; 19(5): 587-601.

100. Kumari S, Agrawal N, Usha G, Talwar V, Gupta P. Comparison of Oral Clonidine, Oral Dexmedetomidine, and Oral Midazolam for Premedication in Pediatric Patients Undergoing Elective Surgery. Anesthesia, essays and researches 2017; 11(1): 185-91.

101. Mahmoud M, Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. British journal of anaesthesia 2015; 115(2): 171-82.

102. Malarbi S, Stargatt R, Howard K, Davidson A. Characterizing the behavior of children emerging with delirium from general anesthesia. Paediatric anaesthesia 2011; 21(9): 942-50.

103. Silver G, Traube C, Gerber LM, et al. Pediatric delirium and associated risk factors: a single-center prospective observational study. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies 2015; 16(4): 303-9.

104. Rubia K, Smith AB, Taylor E, Brammer M. Linear age-correlated functio-nal development of right inferior fronto-striato-cerebellar networks during response inhibition and anterior cingulate during error-related processes. Human brain mapping 2007; 28(11): 1163-77.

192

Bibliografía

105. Martini DR. Commentary: the diagnosis of delirium in pediatric patients. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2005; 44(4): 395-8.

106. Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatrics 2006; 118(2): 651-8.

107. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, et al. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. AnesthAnalg 2004; 99(6): 1648-54, table.

108. Kuratani MDPDN, Oi MDY. Greater Incidence of Emergence Agitation in Children after Sevoflurane Anesthesia as Compared with HalothaneA Me-ta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology 2008; 109(2): 225-32.

109. Dahmani S, Stany I, Brasher C, et al. Pharmacological prevention of sevoflu-rane- and desflurane-related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. British journal of anaesthesia 2010; 104(2): 216-23.

110. Bonhomme V, Boveroux P, Brichant JF, Laureys S, Boly M. Neural corre-lates of consciousness during general anesthesia using functional magnetic resonance imaging (fMRI). Archives italiennes de biologie 2012; 150(2-3): 155-63.

111. Cravero JP, Beach M, Thyr B, Whalen K. The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Anesthesia and analgesia 2003; 97(2): 364-7, table of contents.

112. Locatelli BG, Ingelmo PM, Emre S, et al. Emergence delirium in children: a comparison of sevoflurane and desflurane anesthesia using the Paediatric Anesthesia Emergence Delirium scale. Paediatric anaesthesia 2013; 23(4): 301-8.

193

Bibliografía

113. Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pe-diatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology 2004; 100(5): 1138-45.

114. Watcha MF, Ramirez-Ruiz M, White PF, Jones MB, Lagueruela RG, Ter-konda RP. Perioperative effects of oral ketorolac and acetaminophen in children undergoing bilateral myringotomy. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthesie 1992; 39(7): 649-54.

115. Bajwa SA, Costi D, Cyna AM. A comparison of emergence delirium scales following general anesthesia in children. Pediatric Anesthesia 2010; 20(8): 704-11.

116. Sadhasivam S, Cohen LL, Szabova A, et al. Real-time assessment of perio-perative behaviors and prediction of perioperative outcomes. AnesthAnalg 2009; 108(3): 822-6.

117. Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ, Cicchetti DV. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. ArchPediatrAdolescMed 2006; 150(12): 1238-45.

118. Karling M, Stenlund H, Hagglof B. Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors. Acta Paediatr 2007; 96(5): 740-7.

119. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan M, Stock MC. Preoperative evaluation and management. In: Wilkins LW, ed. Clinical Anesthesia. 5th edition ed: Wolters Kluwer Health; 2011: 476-501.

120. Bornstein MH, Genevro JL. Child development and behavioral pediatrics: Psychology Press; 2014.

121. Pasin L, Febres D, Testa V, et al. Dexmedetomidine vs midazolam as prea-nesthetic medication in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Paediatric anaesthesia 2015; 25(5): 468-76.

122. Fortier MA, Kain ZN. Treating perioperative anxiety and pain in children: a tailored and innovative approach. Paediatric anaesthesia 2015; 25(1): 27-35.

194

Bibliografía

123. Fortier MA, Tan ET, Mayes LC, et al. Ethnicity and parental report of postoperative behavioral changes in children. Paediatric anaesthesia 2013; 23(5): 422-8.

124. Bumin Aydin G, Yuksel S, Ergil J, et al. The effect of play distraction on anxiety before premedication administration: a randomized trial. Journal of clinical anesthesia 2017; 36: 27-31.

125. Lin Y, Chen Y, Huang J, et al. Efficacy of premedication with intranasal dexmedetomidine on inhalational induction and postoperative emergence agitation in pediatric undergoing cataract surgery with sevoflurane. Journal of clinical anesthesia 2016; 33: 289-95.

126. Peng K, Wu SR, Ji FH, Li J. Premedication with dexmedetomidine in pediatric patients: a systematic review and meta-analysis. Clinics 2014; 69(11): 777-86.

127. Marseglia L, D’Angelo G, Manti S, et al. Analgesic, anxiolytic and anaes-thetic effects of melatonin: new potential uses in pediatrics. International journal of molecular sciences 2015; 16(1): 1209-20.

128. Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lonnqvist PA, Wolf AR. The place of premedication in pediatric practice. PaediatrAnaesth 2009; 19(9): 817-28.

129. Yip P, Middleton P, Cyna AM, Carlyle AV. Non-pharmacological interven-tions for assisting the induction of anaesthesia in children. CochraneData-baseSystRev 2009; (3): CD006447.

130. Messeri A, Caprilli S, Busoni P. Anaesthesia induction in children: a psy-chological evaluation of the efficiency of parents’ presence. PaediatrAnaesth 2004; 14(7): 551-6.

131. Wright KD, Stewart SH, Finley GA. When are parents helpful? A randomi-zed clinical trial of the efficacy of parental presence for pediatric anesthesia. Canadian journal of anaesthesia 2010; 57(8): 751-8.

195

Bibliografía

132. Soliveres J, Sanchez A, Balaguer J, Estruch M, Sanchez J, Solaz C. Parental presence in the operating room: effect on the quality of anesthetic induction and postoperative agitation in children. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion 2011; 58(8): 472-6.

133. Keller H. Attachment and Culture. Journal of Cross-Cultural Psychology 2013; 44(2): 175-94.

134. Caldwell-Andrews AA, Kain ZN, Mayes LC, Kerns RD, Ng D. Motivation and maternal presence during induction of anesthesia. Anesthesiology 2005; 103(3): 478-83.

135. Akinci SB, Kose EA, Ocal T, Aypar U. The effects of maternal presence du-ring anesthesia induction on the mother’s anxiety and changes in children’s behavior. TurkJPediatr 2008; 50(6): 566-71.

136. Arai YC, Ueda W, Ito H, Wakao Y, Matsura M, Komatsu T. Maternal heart rate variability just before surgery significantly correlated with emergence behavior of children undergoing general anesthesia. PaediatrAnaesth 2008; 18(2): 167-71.

137. Manyande A, Cyna AM, Yip P, Chooi C, Middleton P. Non-pharmaco-logical interventions for assisting the induction of anaesthesia in children. The Cochrane database of systematic reviews 2015; 7: Cd006447.

138. Cameron JA, Bond MJ, Pointer SC. Reducing the anxiety of children undergoing surgery: parental presence during anaesthetic induction. JPae-diatrChild Health 1996; 32(1): 51-6.

139. Amanor-Boadu SD. The effect of parental presence at induction of anaesthe-sia on the behaviour of unsedated Nigerian children presenting for day-case anaesthesia. West AfrJMed 2002; 21(1): 28-30.

140. Caprilli S, Messeri A, Busoni P. Preoperatory anxiety in children: psycho-logical evaluation of premedication and parental presence efficacy. Pediatr-MedChir 2004; 26(3): 169-74.

196

Bibliografía

141. Sadeghi A, Khaleghnejad Tabari A, Mahdavi A, Salarian S, Razavi SS. Im-pact of parental presence during induction of anesthesia on anxiety level among pediatric patients and their parents: a randomized clinical trial. Neuropsychiatric disease and treatment 2017; 12: 3237-41.

142. Stevenson RS, Rosales A, Fortier MA, et al. The Role of Ethnicity and Acculturation in Preoperative Distress in Parents of Children Undergoing Surgery. Journal of immigrant and minority health / Center for Minority Public Health 2016.

143. Kain ZN, Maclaren J, McClain BC, et al. Effects of age and emotionality on the effectiveness of midazolam administered preoperatively to children. Anesthesiology 2007; 107(4): 545-52.

144. Davidson A, McKenzie I. Distress at induction: prevention and consequen-ces. Current opinion in anaesthesiology 2011; 24(3): 301-6.

145. Chorney JM, Kain ZN. Behavioral analysis of children’s response to induc-tion of anesthesia. AnesthAnalg 2009; 109(5): 1434-40.

146. McEwen A, Moorthy C, Quantock C, Rose H, Kavanagh R. The effect of videotaped preoperative information on parental anxiety during anesthesia induction for elective pediatric procedures. PaediatrAnaesth 2007; 17(6): 534-9.

147. Cuzzocrea F, Gugliandolo MC, Larcan R, Romeo C, Turiaco N, Dominici T. A psychological preoperative program: effects on anxiety and cooperative behaviors. Paediatric anaesthesia 2013; 23(2): 139-43.

148. Bailey KM, Bird SJ, McGrath PJ, Chorney JE. Preparing Parents to Be Present for Their Child’s Anesthesia Induction: A Randomized Controlled Trial. Anesthesia and analgesia 2015; 121(4): 1001-10.

149. Lake AP. Parental anxiety before elective surgery in children. Anaesthesia 1999; 54(1): 91-2.

150. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, Caramico LA, Krivutza DM, Hofstadter MB. Parental presence and a sedative premedicant for children undergoing surgery: a hierarchical study. Anesthesiology 2000; 92(4): 939-46.

197

Bibliografía

151. Al-Jundi S, Mahmood AJ. Factors affecting preoperative anxiety in children undergoing general anaesthesia for dental rehabilitation. EurArchPaediatr-Dent 2010; 11(1): 32-7.

152. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC, Wang SM, Krivutza DM, Lo-Dolce ME. Parental presence during induction of anesthesia: physiological effects on parents. Anesthesiology 2003; 98(1): 58-64.

153. Hannallah RS, Rosales JK. Experience with parents’ presence during anaes-thesia induction in children. CanAnaesthSocJ 1983; 30: 286-9.

154. Kain ZN, Mayes LC, Caramico LA, et al. Parental presence during induction of anesthesia. A randomized controlled trial. Anesthesiology 1996; 84(5): 1060-7.

155. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, Caramico LA, Hofstadter MB. Parental presence during induction of anesthesia versus sedative premedication: which intervention is more effective? Anesthesiology 1998; 89(5): 1147-56.

156. Burke CN, Voepel-Lewis T, Hadden S, et al. Parental presence on emergence: effect on postanesthesia agitation and parent satisfaction. JPerianesthNurs 2009; 24(4): 216-21.

157. Cagiran E, Sergin D, Deniz MN, Tanatti B, Emiroglu N, Alper I. Effects of sociodemographic factors and maternal anxiety on preoperative anxiety in children. The Journal of international medical research 2014; 42(2): 572-80.

158. Varughese AM, Nick TG, Gunter J, Wang Y, Kurth CD. Factors predic-tive of poor behavioral compliance during inhaled induction in children. AnesthAnalg 2008; 107(2): 413-21.

159. Kita T, Yamamoto M. [Parental presence is a useful method for smooth induction of anesthesia in children: a postoperative questionnaire survey]. Masui 2009; 58(6): 719-23.

160. Kazak Z, Sezer GB, Yilmaz AA, Ates Y. Premedication with oral midazolam with or without parental presence. European journal of anaesthesiology 2010; 27(4): 347-52.

198

Bibliografía

161. Dahmani S, Delivet H, Hilly J. Emergence delirium in children: an update. Current opinion in anaesthesiology 2014; 27(3): 309-15.

162. Cole JW, Murray DJ, McAllister JD, Hirshberg GE. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Pediatric Anesthesia 2002; 12(5): 442-7.

163. Arai YC, Ito H, Kandatsu N, Kurokawa S, Kinugasa S, Komatsu T. Pa-rental presence during induction enhances the effect of oral midazolam on emergence behavior of children undergoing general anesthesia. Acta AnaesthesiolScand 2007; 51(7): 858-61.

164. Bowie JR. Parents in the operating room? Anesthesiology 1993; 78(6): 1192-3.

165. Gauderer MW, Lorig JL, Eastwood DW. Is there a place for parents in the operating room? Journal of pediatric surgery 1989; 24(7): 705-6.

166. Lerman J. Anxiolysis--by the parent or for the parent? Anesthesiology 2000; 92(4): 925-7.

167. Iacobucci T, Federico B, Pintus C, de FG. Evaluation of satisfaction level by parents and children following pediatric anesthesia. PaediatrAnaesth 2005; 15(4): 314-20.

168. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Wang SM, Krivutza DM, Weinberg ME, Mayes LC. Parental intervention choices for children undergoing repeated surgeries. AnesthAnalg 2003; 96(4): 970-5.

169. Fortier MA, Gomez SH, Kain A. Motivation and parental presence during induction of anesthesia: an examination of the role of ethnicity and lan-guage. Paediatric anaesthesia 2012; 22(11): 1094-9.

170. Fortier MA, Chorney JM, Rony RY, et al. Children’s desire for perioperative information. AnesthAnalg 2009; 109(4): 1085-90.

199

Bibliografía

171. Batuman A, Gulec E, Turktan M, Gunes Y, Ozcengiz D. Preoperative informational video based on model making reduces preoperative anxiety and postoperative negative behavioral changes in children. Minerva anes-tesiologica 2015.

172. Hatava P, Olsson GL, Lagerkranser M. Preoperative psychological pre-paration for children undergoing ENT operations: a comparison of two methods. Paediatric anaesthesia 2000; 10(5): 477-86.

173. Petrakova L, Doering BK, Vits S, et al. Psychosocial Stress Increases Salivary Alpha-Amylase Activity Independently from Plasma Noradrenaline Levels. PloS one 2015; 10(8).

174. Robert-Mercier T, Dehoux M, Longrois D, Guglielminotti J. Salivary Amylase as a Preoperative Marker of Anxiety in Perioperative Medicine. In: Preedy VR, Patel VB, eds. General Methods in Biomarker Research and their Applications. Dordrecht: Springer Netherlands; 2015: 291-311.

175. Robles TF, Sharma R, Park KS, Harrell L, Yamaguchi M, Shetty V. Utility of a salivary biosensor for objective assestment of surgery-related stress. Journal of oral and maxillofacial surgery 2012; 70(10): 2256-63.

176. Sahiner NC, Bal MD. The effects of three different distraction methods on pain and anxiety in children. Journal of child health care 2015; 1:1-9.

177. Viggiano MP, Giganti F, Rossi A, et al. Impact of psychological interventions on reducing anxiety, fear and the need for sedation in children undergoing magnetic resonance imaging. Pediatric reports 2015; 7(1): 5682.

178. Cumino DO, Vieira JE, Lima LC, Stievano LP, Silva RA, Mathias LA. Smartphone-based behavioural intervention alleviates children’s anxiety during anaesthesia induction: A randomised controlled trial. European journal of anaesthesiology 2017; 34(3): 169-75.

179. Caldwell-Andrews AA, Blount RL, Mayes LC, Kain ZN. Behavioral in-teractions in the perioperative environment: a new conceptual framework and the development of the perioperative child-adult medical procedure interaction scale. Anesthesiology 2005; 103(6): 1130-5.

200

Bibliografía

180. Angel Sola J, Sague Bravo S, Parra Cotanda C, Trenchs Sainz de la Maza V, Luaces Cubells C. Has the presence of parents during invasive procedures in the emergency department increased in the last few years?. Anales de pediatria 2015; 82(1): 6-11.

181. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA. Preoperative psychological preparation of the child for surgery: an update. AnesthesiolClinNorth America 2005; 23(4): 597-614, vii.

182. Astuto M, Rosano G, Rizzo G, Disma N, Raciti L, Sciuto O. Preoperative parental information and parents’ presence at induction of anaesthesia. Minerva Anestesiol 2006; 72(6): 461-5.

183. Martin SR, Chorney JM, Tan ET, et al. Changing healthcare providers’ behavior during pediatric inductions with an empirically based intervention. Anesthesiology 2011; 115(1): 18-27.

184. Chorney JM, Tan ET, Kain ZN. Adult-child interactions in the postanes-thesia care unit: behavior matters. Anesthesiology 2013; 118(4): 834-41.

185. Power N, Franck L. Parent participation in the care of hospitalized children: a systematic review. Journal of advanced nursing 2008; 62(6): 622-41.

186. Franck LS, Wray J, Gay C, Dearmun AK, Lee K, Cooper BA. Predictors of parent post-traumatic stress symptoms after child hospitalization on general pediatric wards: a prospective cohort study. International journal of nursing studies 2015; 52(1): 10-21.

187. Lehmann V, Giest J, Wermelt J, Bode C, Becke K, Ellerkmann RK. [Pe-diatric emergence agitation]. Der Anaesthesist 2015; 64(5): 373-80.

188. Ahmed MI, Farrell MA, Parrish K, Karla A. Preoperative anxiety in children risk factors and non-pharmacological management. Middle East journal of anaesthesiology 2011; 21(2): 153-64.

8. Anexos

203

Anexos

8. 1. Aprobación del Comité Ético

204

Anexos

8. 2. Consentimiento informado

205

Anexos

INTRODUCCIÓN

Estimado Sr/ Sra:

Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigación en el que se leinvita a participar a su representado. El estudio ha sido aprobado por el Comité Éticode Investigación Clínica del Hospital de acuerdo con la legislación vigente.

Nuestra intención es tan sólo que usted reciba la información correcta y suficiente paraque pueda evaluar y juzgar si acepta o no la participación de su representado en esteestudio. Para ello, lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos lasdudas que le puedan surgir después de la explicación. Además, puede consultar conlas personas que considere oportuno.

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA

Debe saber que la participación de su representado en este estudio es voluntaria, quepuede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar su consentimiento encualquier momento, sin que por ello se altere la relación entre su representado y sumédico, ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento.

En el caso de que su representado acepte empezar, y más tarde decida retirarse, puederealizarlo sin necesidad de poner razones o exclusas de ninguna índole. El médico delestudio también podrá retirar de este estudio a su representado si así lo creyeraconveniente.

OBJETIVO

El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia del programa deacompañamiento paterno durante la inducción anestésica como herramienta paradisminuir la ansiedad asociada al periodo perioperatorio tanto en padres como enniños ASA I II no premedicados sometidos a amigdalectomía con/sin adenoidectomíaen un hospital terciario.

206

Anexos

METODOLOGIA

El programa de acompañamiento comienza en la consulta de anestesia previa a laintervención quirúrgica, una vez que el cirujano ha programado a su hijo para unaoperación de amígdalas, adenoides o una combinación de las mismas. En la consultade anestesia un Médico Anestesiólogo le realizará la entrevista preanestésica y valorarálas pruebas preoperatorias.

En caso de aceptar la participación en el estudio, aquí en la consulta de preanestesia, seles entregará, además, unos cuestionarios para que los responda.

El programa de acompañamiento consiste en dos actuaciones básicas: en un caso, elpadre o la madre podrán acompañar a su hijo hasta el interior del quirófano (trasvestirse de forma adecuada) hasta que se realice la inducción anestésica(procedimiento mediante el cual el niño queda dormido) e inmediatamente despuésserá acompañado fuera del quirófano. En otro caso, se procederá del modo habitual, yel niño entrará al quirófano acompañado por un celador. En ambos casos, se lesolicitará que vaya respondiendo a unos cuestionarios en diferentes momentos antes,durante y después de la intervención quirúrgica.

La técnica anestésica y el procedimiento quirúrgico serán los mismos para TODOS losniños, independientemente de a qué grupo pertenezcan, por lo que no habrá ningunamodificación en la cantidad o calidad de los fármacos empleados ni en la técnica deinducción anestésica, que consistirá en la colocación de una mascarilla facial por la queel niño respirará un gas de olor agradable que hará que quede dormido en alrededorde un minuto. Mientras va quedando dormido es posible que realice sonidos del tiporonquido, que los ojos se queden en blanco o que el niño se ponga rígido, todo ellocomportamientos habituales en este tipo de inducción anestésica. Una vez estédormido, se le pondrá una vía venosa (gotero), tras lo cual se completará el actoanestésico y el cirujano procederá a la realización de la operación programada.

ALTERNATIVAS

Puesto que la actuación que se prevé realizar es el procedimiento habitual para estetipo de pacientes y de operaciones y solamente consiste en añadir la presencia depadres, la alternativa es la realización del acto anestésico quirúrgico según elprocedimiento habitual que se está realizando en el Hospital.

CONFIDENCIALIDAD

Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código, y sólo elmédico de su representado y los médicos colaboradores en el estudio podránrelacionar dichos datos con la historia clínica. Por tanto, la identidad de su

207

Anexos

representado no será revelada a persona alguna. El responsable del registro de losdatos confidenciales es el equipo investigador, y estos no serán transmitidos a tercerosbajo ninguna circunstancia.

El acceso a la información personal de su representado quedará restringido al equipoinvestigador, autoridades sanitarias y comité ético de investigación clínica, siempremanteniendo la confidencialidad de los mismos según la legislación vigente.

COMPENSACION ECONOMICA

No está prevista compensación económica alguna para el equipo investigador ni paralos participantes en el estudio.

208

Anexos

8. 3. Cuestionario de temperamento

AGÈNCIAVALENCIANADE SALUT

DEPARTAMENTO DE SALUD Nº 10

C O N S E L L E R I A D E S A N I TAT

HOSPITAL UNIVERSITARIDOCTOR PESET

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍAY REANIMACIÓN

A continuación encontrará unas frases que se utilizan para describir el comportamiento habitual de los niños. Lea cada frase y señale la puntuación de 1 a 5 que mejor describa el comportamiento de su hijo.

No hay respuestas buenas ni malas. No emplee dema-siado tiempo en cada frase y conteste señalando lo característico que es cada uno de los comportamientos descritos en el caso de su hijo.

209

Anexos

8. 4. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo





ETIQUETASERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

Y REANIMACIÓN

CUESTIONARIO DEAUTOEVALUACIÓN

Entrevista Preanestésica1A continuación encontrará unas frases que se utilizancorrientemente para describirse uno a sí mismo. Leacada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indiquemejor cómo se siente usted ahora mismo, en este momento.

No hay respuestas buenas ni malas. No emplee dema‐siado tiempo en cada frase y conteste señalando la res‐puesta que mejor describa su situación presente.

1 Me siento calmado

2 Me siento seguro

3 Estoy tenso

4 Estoy contrariado

5 Me siento cómodo (estoy a gusto)

6 Me siento alterado

7 Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras

8 Me siento descansado

9 Me siento angustiado

10 Me siento confortable

11 Tengo confianza en mí mismo

12 Me siento nervioso

13 Estoy desasosegado

14 Me siento muy “atado” (como oprimido)

15 Estoy relajado

16 Me siento satisfecho

17 Estoy preocupado

18 Me siento aturdido y sobreexcitado

19 Me siento alegre

20 En este momento me siento bien

0Nada Algo Bastante Mucho

1 2 3


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1 2 3


1 2 3

210

Anexos

A continuación encontrará unas frases que se utilizancorrientemente para describirse uno a sí mismo. Leacada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indiquemejor cómo se siente usted en general, en la mayoría de

las ocasiones. No hay respuestas buenas ni malas. Noemplee demasiado tiempo en cada frase y conteste se‐ñalando la respuesta que mejor describa cómo se sienteusted generalmente

1 Me siento bien

2 Me canso rápidamente

3 Siento ganas de llorar

4 Me gustaría ser tan feliz como otros

5 Pierdo oportunidades por no decidirme pronto


7 Soy una persona tranquila, serena y sosegada

8 Veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas

9 Me preocupo demasiado por cosas sin importancia

10 Soy feliz

11 Suelo tomar las cosas demasiado seriamente

12 Me falta confianza en mí mismo

13 Me siento seguro

14 No suelo afrontar las crisis o dificultades

15 Me siento triste (melancólico)

16 Estoy satisfecho

17 Me rondan y molestan pensamientos sin importancia

18 Me afectan tanto los desengaños qeu no puedo olvidarlos

19 Soy una persona estable

20 Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones actualesme pongo tenso y agitado


1 2 3


1 2 3


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1 2 3


1 2 3


1 2 3


Entrevista Preanestésica1AGÈNCIAVALENCIANADE SALUT




SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍAY REANIMACIÓN

211

Anexos






Y REANIMACIÓN

CUESTIONARIO DEAUTOEVALUACIÓN2

A continuación encontrará unas frases que se utilizancorrientemente para describirse uno a sí mismo. Leacada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indiquemejor cómo se siente usted ahora mismo, en este momento.


1 Me siento calmado

2 Me siento seguro

3 Estoy tenso

4 Estoy contrariado











15 Estoy relajado


17 Estoy preocupado


19 Me siento alegre



1 2 3


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1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3

212

Anexos






Y REANIMACIÓN


Preoperatorio inmediato



1 Me siento calmado

2 Me siento seguro

3 Estoy tenso

4 Estoy contrariado











15 Estoy relajado


17 Estoy preocupado


19 Me siento alegre



1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


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1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3

213

Anexos






Y REANIMACIÓN


Anestesia



1 Me siento calmado

2 Me siento seguro

3 Estoy tenso

4 Estoy contrariado











15 Estoy relajado


17 Estoy preocupado


19 Me siento alegre



1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3

214

Anexos






Y REANIMACIÓN


Postoperatorio



1 Me siento calmado

2 Me siento seguro

3 Estoy tenso

4 Estoy contrariado











15 Estoy relajado


17 Estoy preocupado


19 Me siento alegre



1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3


1 2 3

215

Anexos

8. 5. Escala de ansiedad preoperatoria






Y REANIMACIÓN

Actividad

1Mira alrededor, siente curiosidad, juega con juguetes, lee (u otrocomportamiento adecuado); deambula por la sala de preopera‐torio para coger juguetes o ir con los padres, puede salir o entrarde la sala de preoperatorio.

2No explora ni juega, puede mirar hacia abajo, returerce las manoso se chupa el pulgar o la sábana; puede estar sentado cerca de lospadres mientras espera o el juego tiene una calidad maníaca.

3

Se desplaza desde un juguete a los padres de sin propósito claro,realiza movimientos que no se originan de una actividad con‐creta, presenta movimientos frenéticos, intranquilo, se mueve enla mesa de quirófano, puede intentar quitarse la mascarilla o co‐gerse a los padres.

4

Intenta irse de forma activa, da patadas o manotazos, puedemover el cuerpo entero. En la sala de preoperatorio, puede correrde forma incontrolada, sin mirar a los juguetes, puede no sepa‐rarse de los padres, puede cogerse a los padres de forma deses‐perada y no querer separarse de ellos.

1Lee, hace preguntas, hace comentarios, ríe, contenta a las pregun‐tas rápidamente aunque puede estar callado. Puede ser dema‐siado pequeño para realizar una charla social o estar demasiadoensimismado jugando como para responder preguntas.

2 Contesta a los adultos susurrando, presenta habla de bebé, o so‐lamente asiente o disiente con movimientos de cabeza.

3 Callado, no emite sonidos ni responde a los adultos.

4 Gimoteando, refunfuñando, gruñiendo o llorando en silencio.

5 Llorando o gritando “no”.

6 Llorando, gritando en voz alta. De forma mantenida (audible através de la mascarilla).

1 Manifiestamente feliz, sonriendo o concentrado en jugar.

2 Neutral, sin ninguna expresión visible en la cara.

3 Preocupado, triste o asustado. Ojos llorosos, preocupados o tris‐tes.

4 Nerviioso, llorando, muy disgustado, puede tener los ojos muyabiertos.

1 Alerta, mira alrededor ocasionalmente, se da cuenta o mira quéhace el anetesiólogo (puede estar relajado).

2 Quieto, sin querer hablar con nadie, sentado quieto, puede estarchupándose el dedo o estar mirando a un adulto.

3 Vigilante, mirando rápidamente alrededor, puede reaccionar consusto ante los sonidos, ojos muy abierto, cuerpo tenso.

4 Gimoteando de miedo, puede estar llorando o empujando a lagente a su alrededor o intentar irse.

1Ocupado jugando, sentado a la espera, o ensimismado en uncomportamiento adecuado a su edad que no encesita de los pa‐dres. Puede interactuar con los padres si estos inician la acción.

2Tiende la mano al padre (se acerca al padre y le habla cuando elpadre está callado), busca y acepta que lo tranquilicen, puede re‐costarse en el padre.

3Mira al padre tranquilo, aparentemente mira qué hacen losdemás, no busca contacto o que le tranquilicen, aunque lo aceptasi lo hacen o se pega al padre y no le deja ir.

4Msantiene al padre a distancia o puede alejarse activamente delpadre, puede empujar al padre o pegarse al mismo de forma des‐esperada y no dejarle ir.

Vocalización

Expresividad emocional

Estado aparente de alerta

Interacción con los padres

m-YPASSala espera1

216

Anexos






Y REANIMACIÓN

Actividad



3


4




















Vocalización




m-YPASSeparacion padres oentrada a quirófano2

217

Anexos






Y REANIMACIÓN

Actividad



3


4




















Vocalización




Llanto, lágrimas en los ojos.

Separa la cabeza de la mascarilla.

Rechazo verbal. Dice “no”.

Verbalización indicando miedo o preocupación.¿Dónde está mi madre? ¿Duele? ¿Me váis a hacerdaño?

Intenta quitarse la mascarilla con las manos, intentaseparasrse del anestesiólogo o a la enfermera con lasmanos o las piernas.

Se tapa la boca o la nariz con las manos o brazos, es‐conde la cabeza.

Lloro histérico, puede gritar.

Da patadas, manotazos, sacude los brazos o piernas

Requiere restricción física.

Completamente pasivo, rígido o flácido.

ICC

1 Respira a través de la mascarilla facial sin llorar ni luchar.

2Muestra resistencia verbal, llora, grita o muestra resistenciano verbal que no requiere restricción física, como movi‐miento de rechazo de la mascarilla con la cabeza o intentarcoger la mascarilla con las manos pero sin quitársela.

3 Resistencia que requiere restricción física para mantener lamascarilla facial bien posicionada

SI ( de suavidad indución)

m-YPASICC- SIInducción

3

Padre

Madre

Niño solo

Tiempo inducción (s)











ICC





Padre

Madre

Niño solo


218

Anexos






Y REANIMACIÓN

Actividad



3


4




















Vocalización














ICC






3

Padre

Madre

Niño solo


Actividad



3


4




















Vocalización








Padre

Madre

Niño solo


8. 6. Escala de cooperación en la inducción

219

Anexos






Y REANIMACIÓN

Actividad



3


4




















Vocalización














ICC






3

Padre

Madre

Niño solo












ICC

Padre

Madre

Niño solo


Actividad



3


4




















Vocalización




8. 7. Escala de suavidad de la inducción

220

Anexos

4 URPA

8. 8. Escala de delirio postoperatorio

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA

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