UNIGRANRIO – UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO CURSO DE MEDICINA

ESCLERODERMIA LOCALIZADA.

UM RELATO DE CASO.

NATHÁLIA ALVES MOIRINHO NICOLE SOUTO CAMPANARIO

TAYSA FERREIRA BELLOTI NACIF

DUQUE DE CAXIAS/RJ 2018

NATHÁLIA ALVES MOIRINHO NICOLE SOUTO CAMPANARIO

TAYSA FERREIRA BELLOTI NACIF

ESCLERODERMIA LOCALIZADA. UM RELATO DE CASO.

Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado ao Curso de Medicina da UNIGRANRIO – Universidade do Grande Rio, sob a orientação do Professor Dr. Bruno Eduardo Morais Nunes, como requisito parcial para obtenção do bacharelado em Medicina.

DUQUE DE CAXIAS/RJ 2018

TERMO DE APROVAÇÃO

NATHÁLIA ALVES MOIRINHO NICOLE SOUTO CAMPANARIO

TAYSA FERREIRA BELLOTI NACIF

ESCLERODERMIA LOCALIZADA. UM RELATO DE CASO.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a banca examinadora como requisito parcial para obtenção do Bacharelado em Medicina da UNIGRANRIO, definido e aprovado em ____ de ____ de __________________________________________ pela banca examinado constituída por:

__________________________________________ Prof. Dr. Bruno Eduardo Morais Nunes

Orientador

__________________________________________ Prof. Dr. Membro

_________________________________________ Prof. Dr. Membro

AGRADECIMENTOS

À Deus por ter nos dado saúde e força para

superar as dificuldades encontradas no

caminho. Ao nosso professor e orientador

Bruno Eduardo pela colaboração, paciência

e tempo dedicado durante o

desenvolvimento deste trabalho. As famílias

e amigos pelo carinho, apoio e incentivo

nesta jornada.

“Fique em paz. O caminho começa no

esforço e na dedicação. O resultado é só

um detalhe. Tenha fé e acredite na sua

capacidade de vencer. O jogo é difícil,

mesmo. O cansaço é inevitável, mas a

entrega é opcional. Faça a prova da sua

vida e confia. Vai dar tudo certo. ”

Edgard Abbehusen

RESUMO A esclerodermia é uma doença de etiologia desconhecida, que envolve o tecido

conjuntivo e se caracteriza por endurecimento da pele devido à fibrose. Divide-se em

esclerodermia sistêmica e localizada (morfeia). A morfeia clinicamente se subdivide

em 5 formas: em placas ou circunscrita, linear, generalizada, panesclerótica e mista.

Com o objetivo de demonstração clínica, relata-se o caso de uma criança que

apresentava esclerodermia localizada do subtipo em placa. Pela raridade dessa

patologia relatos de caso da doença são importantes para orientar clínicos e

dermatologistas para a suspeita diagnóstica, além de contribuir com a literatura

científica. Diante disso, relata-se o caso de uma criança que apresentou morfeia em

placa, com lesão inicial e evolução clássica da doença, sendo a mesma confirmado

por biópsia cutânea. Foi iniciado tratamento com propionato de clobetasol,

prednisona oral 1mg/kg com desmame gradual após introdução de metotrexato

(MTX) 7,5 mg por semana e melhora dos sinais clínicos cutâneos. Além disso

também foi iniciado ácido fólico 5mg (3x/semana) e indicado acompanhamento

ambulatorial mensal.

PALAVRAS-CHAVE: Morfeia. Esclerodermia localizada. Doença da pele. Tecido conjuntivo. Doença do colágeno.

ABSTRACT Scleroderma is a disease of unknown etiology, involving the connective tissue and is

characterized by induration of the skin due to fibrosis. It is divided into systemic and

localized (morphea) scleroderma. Clinically, morphea is divided into 5 subtypes:

plaque or circumscribed, linear, generalized, panesclerotic and mixed. In order to

demonstrate the clinical characteristics of the disease, the case of a child who

presented localized scleroderma (subtype plaque) is reported. Due to the rarity of this

pathology, case reports are important to guide physicians and dermatologists

towards clinical diagnosis, while contributing to scientific literature. The case

presented describes plaque morphea with initial injury and classic disease

progression, being confirmed by cutaneous biopsy. Treatment with clobetasol

propionate, oral prednisone 1 mg / kg with gradual weaning after introduction of

methotrexate (MTX) 7.5 mg per week and improvement of cutaneous clinical signs

was initiated. In addition, folic acid 5mg (3x / week) was also started and monthly

outpatient follow-up was indicated. KEYWORDS: Morphea. Localized scleroderma. Skin disease. Connective tissue. Collagen disease.

LISTA DE SIGLAS

DHFRAse - Dihidrofolato Redutase

EL - Esclerodermia localizada

ELGS – Esclerodermia linear em golpe de sabre

ELJ - Esclerodermia Localizada Juvenil

ES – Esclerodermia sistêmica

ESJ - Esclerodermia Sistêmica Juvenil

HFP - Hemiatrofia Facial Progressiva

MTX – Metotrexato

RNM - Ressonância Nuclear Magnética

TGF-β - Fator de Transformação do Crescimento Beta

US - Ultrassonografia

LISTA DE SÍMBOLOS cm – Centímetros

kg – Quilogramas

mg - Miligramas

LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Esclerodermia em placa em abdome inferior

Figura 2 – Esclerodermia em placa em dorso

Figura 1 – Biópsia: Linfócitos perivasculares esparsos na derme; Fibras de Colágeno

densas; Redução das estruturas anexiais

Figura 2 – Biópsia: Glândulas sudoríparas écrinas encarceradas pelo colágeno e

situadas em um plano mais elevado na derme; Linfócitos perivasculares

LISTA DE TABELAS Quadro 1 – Classificação preliminar proposta de esclerodermia localizada juvenil.

Quadro 2 – Tratamento proposto por Li et al.

SUMÁRIO RESUMO ................................................................................................................................... 7

ABSTRACT .............................................................................................................................. 8

LISTA DE SIGLAS .................................................................................................................. 9

LISTA DE SÍMBOLOS .......................................................................................................... 10

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................. 11

LISTA DE TABELAS ............................................................................................................ 12

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13

2. OBJETIVOS ................................................................................................................... 14

3. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 15

4. RELATO DE CASO ...................................................................................................... 16

5. REFERENCIAL TEÓRICO .......................................................................................... 19

5.1. Definição ................................................................................................................ 19

5.2. Histórico ................................................................................................................. 19

5.3. Epidemiologia ....................................................................................................... 20

5.4. Etiologia ................................................................................................................. 20

5.5. Patogenia ............................................................................................................... 20

5.6. Manifestações clinicas ....................................................................................... 21

5.6.1. Manifestações extracutâneas ................................................................... 22

5.7. Subtipos ................................................................................................................. 23

5.7.1. Morfeia em placas ou circunscrita .......................................................... 23

5.7.2. Morfeia generalizada ................................................................................... 23

5.7.3. Esclerodermia linear ................................................................................... 24

5.7.4. Esclerodermia panesclerótica .................................................................. 25

5.7.5. Esclerodermia mista ................................................................................... 25

5.8. Diagnóstico ........................................................................................................... 26

5.8.1. Exames laboratoriais .................................................................................. 26

5.8.2. Exames de imagem ..................................................................................... 27

5.8.3. Histopatologia .............................................................................................. 28

5.8.4. Outros exames ............................................................................................. 28

5.9. Diagnóstico diferencial ...................................................................................... 29

5.10. Tratamento ........................................................................................................ 29

5.11. Prognóstico ....................................................................................................... 31

6. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................ 33

7. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 34

8. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 35

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 36

13

1. INTRODUÇÃO

Esclerodermia é um termo utilizado para descrever um espectro de condições

caracterizadas pelo endurecimento e/ou espessamento da pele e pela fibrose dos

tecidos envolvidos. É didaticamente dividida nas formas sistêmica e localizada. A

forma localizada, também conhecida por morfeia, distingue-se pelo envolvimento

predominantemente cutâneo, mas com possibilidade de acometimento ocasional dos

músculos subjacentes, ao passo que os órgãos internos, geralmente, são poupados

(ZANCANARO et al., 2009).

A esclerodermia localizada (EL) ou morfeia é uma doença crônica rara do tecido

conjuntivo, de provável etiologia autoimune (TOMIYOSHI et al., 2010). A mesma não

é uma doença fatal, em aproximadamente 10% dos pacientes a formação de cicatriz

pode acarretar não só o desfiguramento usual, mas também contraturas

significativas ou retardo do crescimento, incapacitando o indivíduo para a vida toda

(BOGOGNIA; JORIZZO; SCHAFFER, 2015).

A EL pode ser subdivida em morfeia em placas, linear, generalizada, mista e

panesclerótica, sendo as duas primeiras as mais comuns (ZANCANARO et al.,

2009).

14

2. OBJETIVOS

O presente trabalho é um relato de caso com revisão literária e tem como o

objetivo informar sobre a natureza, prognóstico e complicações da esclerodermia

localizada. Devido ao fato que a mesma geralmente afeta crianças, um objetivo

fundamental deste material é dissipar a importância do diagnóstico e tratamento

precoce.

15

3. JUSTIFICATIVA

O tema proposto para abordagem foi escolhido devido a raridade no meio

médico em geral, e a importância da identificação e diagnóstico precoce visando

menores sequelas e melhor prognóstico.

16

4. RELATO DE CASO

Y.F.D., 8 anos, feminina, dá entrada no ambulatório Jamil Sabrá no dia

03/04/2018 acompanhada da avó, com relato de aparecimento de mancha

hipercrômico pruriginosa em abdome inferior e região lombar, de evolução migratória

e aumento progressivo nos últimos 2 anos. Fez uso de antifúngico tópico e

emoliente por conta própria sem melhora. Nega alteração de sensibilidade,

episódios infecciosos prévios ao início do quadro, trauma prévio na região

acometida, assim como fatores de melhora e piora.

Nega alergias, cirurgias, comorbidades, uso de medicamentos crônicos e

doenças da infância. História vacinal em dia.

Relata sono e alimentação quantitativamente e qualitativamente satisfatórios.

Realiza atividade física na escola, e refere necessidades fisiológicas sem alterações

aparentes.

Na história familiar nega casos semelhantes ao seu. A avó materna apresenta

alopecia fibrosante frontal.

Reside em casa de alvenaria com saneamento básico junto a sua mãe e avó

materna. Não tem animais de estimação.

Ao exame, encontra-se em bom estado geral, lúcida, orientada em tempo e

espaço, cooperativa, com fáceis atípica, hidratada, normocorada, acianótica,

anictérica. Na antropometria apresenta peso de 24,7 kg e altura de 1,30 cm.

Aparelho respiratório com murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos

adventícios em ambos hemitórax, no cardiovascular apresenta ritmo cardíaco

regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles.

Abdome atípico com mancha hipercrômica, peristáltico, depressível, indolor a

palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias. Membros

superiores e inferiores sem alterações de falanges, sem edemas, panturrilhas livres

e pulsos palpáveis e simétricos.

No exame dermatológico foi evidenciada mácula eritemo acastanhada com

bordas levemente violáceas com discreta descamação furfurácea nas bordas,

endurecida ao toque (esclerótica), medindo cerca de 20 cm em abdome e região

lombar com dificuldade de pregueamento cutâneo, levantando a hipótese

diagnóstica de morfeia.

17

Figura 3 - Esclerodermia em placa em abdome inferior

Figura 4 - Esclerodermia em placa em dorso

Solicitados exames laboratoriais (hemograma completo, ureia, creatinina,

transaminases, FAN, anti-SL 70), realizado biópsia cutânea no dia 10/04/2018 que

evidenciou discreta esclerose do colágeno na derme reticular, diminuição da gordura

peri-écrina, além de infiltrado inflamatório linfocitário perivascular confirmando

18 esclerodermia. Capilaroscopia com alterações sutis, ainda dentro da normalidade,

devendo manter seguimento semestral.

Figura 5 – Biópsia: Linfócitos perivasculares esparsos na derme; Fibras de Colágeno densas;

Redução das estruturas anexiais.

Figura 6 – Biópsia: Glândulas sudoríparas écrinas encarceradas pelo colágeno e situadas em

um plano mais elevado na derme; Linfócitos perivasculares.

Após biópsia cutânea iniciou-se corticoide tópico de alta potência (clobetasol),

prednisona oral 1mg/kg com desmame gradual após introdução de metotrexato

(MTX) 7,5 mg por semana e melhora dos sinais clínicos cutâneos (diminuição do

eritema e consciência da pele menos endurecida, e ausência de progressão do

tamanho da lesão). Além disso também foi iniciado ácido fólico 5mg (3x/semana).

Paciente segue em seguimento ambulatorial mensalmente para avaliação

laboratorial e término do desmame do corticoide sistêmico.

19

5. REFERENCIAL TEÓRICO

5.1. Definição

A esclerodermia é uma doença autoimune crônica, caracterizada por esclerose

progressiva do tecido conjuntivo e alterações microcirculatórias. A etiologia da

doença ainda não está elucidada (BUENSE; DUARTE; BOUER, 2012). Em sua

patogênese ocorre excessiva deposição de colágeno, além de infiltração cutânea e

espessamento da pele (CAMPOS; PALMA, 2008)

A esclerodermia localizada é uma doença autolimitada e as formas superficiais

se resolvem em meses ou anos, deixando poucas ou nenhuma sequela. No entanto,

em dez por cento dos casos há o desenvolvimento de lesões atróficas deformantes

que atrasam ou dificultam o desenvolvimento normal (BUENSE; DUARTE; BOUER,

2012).

5.2. Histórico

A doença do espessamento da pele foi mencionada pela primeira vez por

Hipócrates por volta de 400 a.C. (BOGOGNIA; JORIZZO; SCHAFFER, 2015).

O termo “esclerodermia” é derivado das palavras gregas skeros (duro ou

endurecido) e derma (derme). A primeira descrição de “rigidez” generalizada da pele

em uma mulher jovem foi feita pelo médico italiano, Carlo Curzio, em 1753, e o

médico francês Gintrac cunhou o termo “sclérodermie” em 1847 (BOGOGNIA;

JORIZZO; SCHAFFER, 2015).

Thomas Addison foi creditado com a primeira descrição detalhada (em 1854) de

morfeia, a qual ele se referia como síndrome de queloide de Alibert. Em 1924,

Matsui descreveu as mudanças histopatológicas da esclerodermia, incluindo o

aumento do colágeno e espessamento das paredes dos vasos da pele envolvida.

20 O’Leary e Nomland elaboraram os critérios distintivos de esclerose sistêmica versus

Morfeia em 1930 (BOGOGNIA; JORIZZO; SCHAFFER, 2015).

5.3. Epidemiologia

A EL é o subtipo mais frequente de esclerodermia na infância. É uma doença

rara, com incidência em torno de 0,3 a 3 casos por 100.000 habitantes/ano. Mais

frequente nas mulheres caucasianas, com uma relação de 2 a 4 mulheres para cada

homem. Nos adultos, o pico de incidência ocorre na quinta década de vida,

enquanto 90% das crianças são diagnosticadas entre 2 e 14 anos de idade

(CARETA; ROMITI, 2015).

5.4. Etiologia

A etiologia da esclerodermia é desconhecida. Diversas hipóteses foram

formuladas incluindo infecções virais e bacterianas, como infecção viral por Epstein-

Barr, e infecção bacteriana por Borrelia burgdorferi, alterações nos receptores

vasculares e na síntese do colágeno. O mais aceito atualmente é a associação de

alterações vasculares e do metabolismo do colágeno associados à disfunção

autoimune, fatores genéticos e eventualmente exógenos (CARDOSO, 2017).

Observaram-se lesões da esclerodermia localizada após traumatismo local,

vacinação, procedimentos cirúrgicos e varicela, a partir disso, foi questionado se

agressões de diversas naturezas poderiam liberar mediadores inflamatórios e

citocinas, induzindo fibrose nesse subtipo da doença (CARDOSO, 2017).

5.5. Patogenia

Como em outras doenças autoimunes, postula-se que um fator ambiental em um

indivíduo geneticamente predisposto ativaria o sistema imunológico com a liberação

de citocinas, proliferação dos fibroblastos, produção de colágeno e fibrose

(ZANCANARO, 2009).

21

O processo patológico é composto por três distúrbios básicos: dano vascular,

alteração da imunorregulação e distúrbio do metabolismo do colágeno

(ZANCANARO, 2009).

Infiltração perivascular e injúria das células endoteliais ocorrem nos estágios

iniciais da esclerodermia localizada, devido a elevação sérica da molécula de

adesão presente nos vasos sanguíneos, VCAM-1 (vascular cell adhesion 1) e de E-

selectina (receptores encontrados nas células vasculares que mediam as interações

iniciais de adesão entre leucócitos intravasculares e o endotélio) causado pelas

células inflamatórias (YAMANE, K. et al., 2000). Além disso, as moléculas

reguladoras do complemento das células endoteliais estão diminuídas, deixando o

endotélio susceptível à ação do complemento autólogo (VIERRA; CUNNINGHAM,

1999).

O dano vascular parece levar à liberação de citocinas e à exposição do

subendotélio às plaquetas circulantes, provocando a deposição de fibrina e a

eventual formação de trombos intravasculares (JIMENEZ; DERK, 2004)

Estudos histológicos e imunoistoquímicos sugerem que a fibrose cutânea na

esclerodermia inicia-se em torno dos capilares na derme reticular, próxima às

células adiposas e ao tecido subcutâneo (KOBAYASI; SEUP, 1985). Um dos fatores

de crescimento que parece desempenhar papel fundamental no processo de fibrose

da esclerose é o fator de transformação do crescimento beta (TGF-β)

(ZANCANARO, 2009).

Demonstrou-se que a extensão do infiltrado linfocítico se correlaciona com a

gravidade e a progressão da esclerose cutânea. No infiltrado cutâneo de células

mononucleares predominam os linfócitos T CD4+. A ativação de linfócitos T é

evidenciada pela elevação das interleucinas IL-2, IL-4, IL-6 e do receptor da IL-29.

As IL-1 e IL-4 estimulam a proliferação fibroblástica e a síntese de colágeno, ao

passo que a IL-6, as metaloproteinases da matriz. Nas lesões da morfeia ocorre

aumento dos colágenos tipos I, II, IV. Também há aumento da síntese de

fibronectina e glicosaminoglicamos pelos fibroblastos (ZANCANARO, 2009).

5.6. Manifestações clinicas

A morfeia começa com placas eritematosas ou da cor da pele, que se tornam

escleróticas, desenvolvem hipopigmentação central e mostram uma borda

22 eritematosa. Entretanto cabe ressaltar a ocorrência da morfeia difusa, que exige

diagnóstico diferencial com a ES (CAMPOS; PALMA, 2008).

Segundo Oliveira, as lesões se iniciam na forma de uma descoloração

eritomatoviolácea da pele, que progride em tamanho, e pode se tornar elevada ou

deprimida, com alterações na textura da pele (CAMPOS; PALMA, 2008).

Alguns pacientes com esclerodermia localizada, cerca de 10 a 20%,

desenvolvem dores articulares durante o curso da doença. A dor não fica limitada às

articulações situadas abaixo da pele comprometida e pode envolver inúmeras

articulações, como joelhos, punhos e a coluna vertebral, geralmente se associa a

contratura ou a calcificações justarticulares (CAMPOS; PALMA, 2008).

Devido ao possível início precoce e persistência da esclerodermia localizada

por anos, a morbidade pode ser substancial. Crianças com EL têm um risco maior

de perturbação do crescimento, incluindo diferenças no comprimento das

extremidades, contraturas nas articulações e atrofia facial (CARETA; ROMITI, 2015).

5.6.1. Manifestações extracutâneas

O envolvimento extracutâneo é considerado extremamente incomum por

muitos autores. Mais de 20% dos pacientes com EL desenvolvem esses tipos de

manifestações, tais como artrite, convulsões e uveíte. As complicações neurológicas

constituem a associação de manifestações sistêmicas mais comuns na ELGS

(CARETA; ROMITI, 2015).

O fenômeno de Raynaud é considerado fator de risco para o desenvolvimento

de doença sistêmica, sendo mandatório o seguimento cauteloso desses pacientes.

Em um estudo de coorte de Zulian et al., as associações de manifestações

extracutâneas mais frequentes encontradas foram: articular/neurológica,

ocular/neurológica e fenômeno de Raynaud/articular. Os autores recomendaram

especial atenção na avaliação de acometimento das articulações, olhos e SNC nos

pacientes com EL (CARETA; ROMITI, 2015).

O achado de mais de um acometimento extracutâneo não parece representar

risco para o desenvolvimento de ES, sendo a prevalência da evolução de

esclerodermia linear para ES em torno de 0,9 a 1,3%. Porém, a doença nos

pacientes com envolvimento extracutâneo parece ser mais agressiva do que

naqueles com envolvimento apenas cutâneo, fato este baseado na presença de

23 inflamação sistêmica e maior frequência de necessidade de terapia

imunossupressora. Nestes pacientes, o envolvimento dos órgãos é mais leve do que

em pacientes com ES e não oferece risco à vida (CARETA; ROMITI, 2015).

5.7. Subtipos

De acordo com a classificação European Society of Pediatric Reumatologia, a

eslerodermia localizada pode ser dividida em 5 subtipos: morfeia circunscrita, formas

mistas, esclerodermia linear, generalizada e panesclerótica. (ARANGO et al., 2017)

5.7.1. Morfeia em placas ou circunscrita

Trata-se da apresentação clínica mais frequente na população geral. Apresenta

dois subtipos: superficial e profunda (ZANCANARO, 2009). As áreas mais

acometidas são tronco e membros inferiores, mas também pode acometer face,

couro cabeludo e membros inferiores (ARANGO et al., 2017).

Caracteriza-se por placas redondas ou ovais, com 2 a 15 cm de diâmetro, de

bordas irregulares, discrômicas, enduradas, superfície lisa, brilhante, cor marfínica,

que na fase ativa estão envolvidas por halo eritemato-violáceo, conhecido como anel

lilás (lilac ring) (CARDOSO et al., 2017).

Morfeia profunda ou subcutâneo apresenta-se como placas profundas e

escleróticas que envolvem a derme, tecido subcutâneo, músculo e osso. Desde o

início eles são hiperpigmentados, sem apresentar variações de cor. Sua distribuição

é simétrica e geralmente envolve mãos e pés, com distrofia ungueal (ROMERO et

al., 2004).

5.7.2. Morfeia generalizada Condição rara, manifesta-se nos casos de esclerose disseminada sem

acometimento sistêmico. Ocorre majoritariamente em adultos (ZANCANARO, 2009),

além disso é mais frequente em mulheres e já foi aventada a hipótese de que o

exercício físico seja um fator desencadeante (CARETA; ROMITI, 2015).

24

É diagnosticada quando em placas em número de quatro ou mais se tornam

maiores do que 3 cm (ZANCANARO, 2009) e coalescem, envolvendo mais de dois

locais anatômicos distintos. Tem início insidioso e pode se estender para áreas

diferentes do corpo, e possuem maior probabilidade de evoluir para esclerose

sistêmica (AZULAY, 2015).

Essas placas são levemente inflamadas, pigmentadas, mal definidas, frequentes

no tronco e extremidades, espessadas e aderidas a planos profundos, fáscia e

músculo, podendo levar a contraturas e deformidades nos membros (CARETA;

ROMITI, 2015).

5.7.3. Esclerodermia linear A esclerodermia linear é o subtipo mais comum em crianças e adolescentes,

respondendo por 60% dos casos, especialmente, em meninas em idade escolar.

Clinicamente, observam-se faixas de esclerose lineares que podem estender-se à

derme, ao subcutâneo, aos músculos e aos ossos, gerando deformidades

(ZANCANARO, 2009, p 163). Geralmente, é uma lesão única, unilateral, de

distribuição linear (CARETA; ROMITI, 2015).

A frequência de afecção em ordem decrescente é: membros inferiores,

superiores, fronte e parte anterior do tronco (AZULAY, 2015).

Quando acomete região fronto-parietal chamamos de esclerodermia linear “em

golpe de sabre” (ELGS). Essa possui curso lento e progressivo, geralmente restrito à

hemiface (CARETA; ROMITI, 2015).

As lesões de ELGS, na maioria das vezes, iniciam-se com contração e rigidez da

área afetada, formando um sulco deprimido na região frontoparietal que se estende

para o couro cabeludo, produzindo uma zona de alopecia linear. A depressão pode

estender-se para as regiões nasal e superior do lábio e, algumas vezes, para a

gengiva (CARETA; ROMITI, 2015).

A placa é frequentemente atrófica e levemente deprimida, e sua pele é lisa,

brilhante, dura e às vezes pigmentada (CARETA; ROMITI, 2015).

A particularidade da esclerodermia em golpe de sabre reside na possibilidade de

complicações do sistema nervoso central (convulsões, cefaleia, hemiparesia ou

sintomas focais), dos olhos (uveíte ou vasculites) ou da mandíbula (mau

alinhamento e problemas dentários) (ZANCANARO, 2009).

25

Quando o transtorno afeta completamente a metade da face, fica caracterizada a

Hemiatrofia Facial Progressiva (HFP) ou Síndrome de Parry-Romberg (CARETA;

ROMITI, 2015).

5.7.4. Esclerodermia panesclerótica Trata-se de doença grave, extremamente rara, de curso crônico, caracterizada

por acometimento de espessura total, generalizado. Envolvimento de articulações

gera artralgias e edema articular. Observam-se, comumente, contraturas e retrações

dos membros. A presença de ulcerações crônicas já foi descrita em associação a

carcinoma espinocelular (ZANCANARO, 2009).

5.7.5. Esclerodermia mista Apresentam-se como lesões com características de duas ou mais formas

supracitadas, mais frequente em crianças e com comportamento mais agressivo

(ROMERO et al., 2004). Pode haver coexistência de formas combinadas, como a

linear e em placas. De fato, metade dos pacientes com a forma linear apresenta,

concomitantemente, a forma em placas. Também se veem combinações entre

lesões em placas no tronco e linear nos membros ou em golpe de sabre na face

(ZANCANARO, 2009).

26

5.8. Diagnóstico

O diagnóstico da esclerodermia localizada é feito basicamente pelo exame físico,

onde são observadas as características da lesão (CARDOSO, 2017). Além disso

outros exames podem auxilia-lo como biópsia, exames laboratoriais e de imagem.

5.8.1. Exames laboratoriais

As alterações laboratoriais são mais frequentes na forma sistêmica da doença,

ocorrendo na apresentação localizada mais comumente em pacientes portadores de

manifestações extracutâneas (ZULIAN et al., 2005).

No início do quadro em portadores de Esclerodermia Localizada Juvenil (ELJ)

podem ser encontradas elevação de provas de atividade inflamatória, em especial a

velocidade de hemossedimentação, além de eosinofilia no sangue periférico,

hipergamaglobulinemia e presença de fator reumatóide sérico. Entretanto pacientes

27 com ELJ associada a manifestações extracutâneas e aqueles com morfeia profunda

e esclerodermia linear apresentam mais alterações laboratoriais (MACEDO;

SHINJO; GOLDENSTEIN-SCHAINBERG, 2008).

Ademais, evidência de comprometimento auto-imune é reforçado nesses

pacientes pela presença do fator reumatóide relacionado ao acometimento articular

da doença e que pode ser encontrado em até 30% dos pacientes que apresentam

artrite no curso da patologia (ZULIAN et al.,2006).

De maneira similar, o fator anti-nuclear (FAN) pode estar positivo em até 50%

dos casos de ELJ, sendo também mais encontrado naqueles com manifestações

extra-cutâneas. Fator reumatóide, anti-topoisomerase I e anti-centrômero podem

estar presentes em até 24%, 4% e 3% dos pacientes com ELJ, respectivamente. Por

outro lado, a frequência de anti-topoisomerase I e anti-centrômero nas formas

localizadas é bastante raro e sua presença já foi relacionada ao acometimento de

órgãos internos (GOLDENSTEIN-SCHAINBERG; PEREIRA; COSSERMELLI, 1990).

5.8.2. Exames de imagem

Os métodos de imagem podem auxiliar o diagnóstico e seguimento do

envolvimento cutâneo e de órgãos internos na Esclerodermia Sistêmica Juvenil

(ESJ) e ELJ (MACEDO; SHINJO; GOLDENSTEIN-SCHAINBERG, 2008).

Recentemente, ressonância nuclear magnética (RNM) e ultrassonografia (US)

vêm sendo utilizadas para diagnóstico e monitoramento de atividade cutânea em

pacientes portadores de ELJ, no entanto os achados iniciais mostram que a imagem

alcançada com a RNM não é específica da doença e, usualmente, pode ser

confundida com os achados de fasciíte eosinofílica, miopatias, etc. Entretanto, a

extensão da lesão cutânea, sua progressão e atividade podem ser adequadamente

avaliadas o que torna a RNM um possível método para seguimento e controle da EL,

apesar do seu alto custo (HORGER et al. , 2008).

Já a ultrassonografia foi estudada em uma série pequena de seis casos

pediátricos portadores de EL e mostrou ser um método de baixo custo, seguro e

sensível suficiente para acompanhamento de atividade e/ou progressão da lesão

cutânea em crianças. (LI; LIEBLING; HAINES, 2007). No entanto, estudos

envolvendo maior número de pacientes precisam ser realizados na população

infantil no intuito de determinar o real valor destes testes no diagnóstico e

28 acompanhamento da doença (MACEDO; SHINJO; GOLDENSTEIN-SCHAINBERG,

2008).

O monitoramento da atividade da lesão na EL é, frequentemente, avaliado pela

termografia. Ele é capaz de detectar aumento de temperatura nas áreas ativas e em

áreas de lesões novas. Uma lesão de morfeia é considerada termograficamente

ativa se aparenta ao observador estar em uma diferença de temperatura de +0,5°C

em relação à área adjacente ou ao membro contralateral (SAMPAIO et al., 2006).

5.8.3. Histopatologia

A histologia da esclerodermia depende de dois fatores: o estágio da doença e a

profundidade do comprometimento. Na maioria das situações, as alterações

morfológicas são mais bem vistas na transição entre a derme e o subcutâneo. Desta

forma, a amostra de pele deve conter o tecido subcutâneo (CARETA; ROMITI,

2015).

Nas lesões iniciais, que apresentam clinicamente componente eritematoso, ou

seja, na fase inflamatória, a histologia não é característica de esclerodermia, sendo

o diagnóstico definitivo difícil de ser firmado. Nesta fase, é observada presença de

colágeno mais denso, homogeneizado, um pouco mais eosinofílico, principalmente

ao redor de anexos e vasos (CARETA; ROMITI, 2015).

Nas lesões mais tardias, a esclerodermia está instalada e não há evidência

clínica de inflamação. Caracteriza-se por fibrose intensa na derme, que vai

substituindo o panículo adiposo, sendo possível o diagnóstico histológico definitivo.

Nesta fase, o colágeno dérmico é esclerótico, isto é, eosinofílico, homogeneizado e

denso, e o infiltrado inflamatório está ausente ou restrito, de maneira discreta, ao

redor de anexos que já se mostram atróficos. A tendência dos anexos, com a

evolução da doença, é serem substituídos por fibrose (MATSUURA; UMEBAYASHI;

OTSUKA, 1997).

5.8.4. Outros exames

29

Todos os outros exames servem para avaliar se há comprometimento de órgãos

internos (coração, pulmões, tubo digestivo, fígado e rins), realizando assim exames

dirigidos e específicos, como por exemplo ureia, creatinina, TGO, TGP, CPK,

contagem de plaquetas, esofagograma, endoscopia digestiva alta, prova de função

pulmonar com realização da prova de difusão de monóxido de carbono,

ecocardiograma transtorácico e tomografia computadorizada (MACEDO; SHINJO;

GOLDENSTEIN-SCHAINBERG, 2008).

5.9. Diagnóstico diferencial

A morféia deve ser diferenciada de outras lesões que podem se assemelhar,

como eritema anular e eritema migratório. As lesões endurecidas devem ser

diferenciadas da Fasceíte Eosinofílica (Doença de Shulman) e Líquen Escleroso e

Atrófico, usando colorações especiais. As áreas despigmentadas podem ser

confundidas com Vitiligo ou Nevo Acrômico, no entanto, estas não são lesões

endurecidas. As primeiras placas podem assemelhar-se ao eritema violácio da

poliarterite Nodosa da pele. As lesões antigas, deprimidas e hiperpigmentadas

podem ser confundidas com Atrofoderma de Pasini e Pierini. (ROMERO et al.,

2004).

5.10. Tratamento

Poucas medicações e intervenções terapêuticas têm se mostrado eficazes de

fato em modificar a evolução da esclerodermia e particularmente em crianças

(MACEDO; SHINJO; GOLDENSTEIN-SCHAINBERG, 2008).

Entre as terapias não farmacológicas é fundamental ressaltar a importância da

educação familiar acerca da doença, definir uma programação de exercícios físicos

e fisioterapia precoce a fim de evitar contraturas e maior prejuízo de capacidade

funcional. Proteção vascular, suporte psicológico também devem ser encorajados já

na avaliação inicial e eventualmente procedimentos cirúrgicos podem ser

necessários para correção de deformidades em casos de maior gravidade

(MACEDO; SHINJO; GOLDENSTEIN-SCHAINBERG, 2008).

30

Alguns medicamentos tópicos e sistêmicos podem ser efetivos em limitar a

progressão da doença. Sendo assim o objetivo da terapia é impedir esta de maneira

precoce, de modo a prevenir o desenvolvimento de complicações funcionais e

estéticas (ZANCANARO, 2009).

As escolhas terapêuticas devem ser feitas após avaliação da extensão e

severidade da doença, bem como da taxa de progressão da mesma, e depois de

uma discussão a respeito dos potenciais riscos e benefícios das opções de

tratamento (ZANCANARO, 2009).

Dessa forma, as drogas utilizadas nesta patologia atuam no componente

inflamatório, na liberação de citocina e na deposição do colágeno. O uso de D-

penicilamina, tacrolimus tópico sob oclusão, calcitriol oral, calcipotriene tópico,

metotrexato isoladamente ou combinado com pulso de corticoide, imiquimode tópico,

tretinoína tópica com lactato de amônio e ácido antralínico, têm demonstrado

sucesso no tratamento dessa patologia. A terapia sistêmica mais comumente

utilizado é o metotrexato (MTX) em conjunto com corticosteroides. Especialmente

em crianças, o MTX tem sido o recurso mais regularmente utilizado nos últimos anos

(CARDOSO, 2017)

A terapia combinada de MTX com corticoide deveria ser considerada como

primeira linha de tratamento na esclerodermia localizada severa (lesão aumenta

rapidamente ou envolve áreas funcionalmente importantes), que também afeta

estruturas extracutâneas como tecido adiposo, músculo, fáscia e/ou ossos

(ZANCANARO, 2009).

Entretanto, pacientes portadores de morfeia em placa, que, usualmente, afeta

apenas a derme, não se beneficiam tanto dessa opção terapêutica, considerando-se

seus potenciais efeitos colaterais. Esses pacientes, em geral, respondem bem ao

tratamento tópico com corticosteroides, análogos da vitamina D3 e/ou fototerapia

(ZANCANARO, 2009).

A fototerapia com psolareno e luz ultravioleta também tem se mostrado

satisfatória no tratamento da esclerodermia (CARDOSO, 2017).

Quando a atividade da doença está controlada, a dose pode ser reduzida, mas a

droga deve ser continuada por pelo menos um ano após a doença se tornar inativa.

O tratamento de manutenção deve ser mantido por um a três anos e os pacientes

devem ser regularmente acompanhados, após o fim do tratamento, por pelo menos

cinco anos (ZANCANARO, 2009).

31

Sugere-se fazer um monitoramento, durante todo o período de tratamento, com

exames de sangue a cada quatro a seis semanas (hemograma completo, eletrólitos,

ureia, creatinina, testes de função hepática, em particular, ALT, peso e altura) e,

enquanto perdurar o uso de corticosteroides, acompanhar a pressão arterial e

urinálise (ZANCANARO, 2009).

Li et al. estabeleceram um plano de tratamento para os primeiros 12 meses de

atividade da doença de moderado a grave. Esse consenso foi baseado em índices

de atividade, dano e eficácia do tratamento, e foi orientado por membros do CARRA

(Aliança de Pesquisa em Artrites e Reumatologia da Infância). Esquema é mostrado

no quadro 2.

Quadro 2 - Tratamento proposto por Li et al.

5.11. Prognóstico

A morfeia geralmente tem um curso benigno e autolimitado. As taxas de

sobrevivência para pacientes com morfeia não são diferentes da população geral

(KAPLAN, 2018).

A morfeia circunscrita superficial é uma condição autolimitada que tende a

involuir lentamente com o tempo. A duração da atividade da doença de cada lesão

individual é em média de 3 a 5 anos. No entanto, os pacientes tendem a desenvolver

novas lesões ao longo de suas vidas (NGUYEN; WERTH; FETT, 2017).

32

A apresentação inicial com morfeia generalizada e / ou FAN basal positivo está

associada a pior prognóstico e piora da doença (KAPLAN, 2018).

As lesões lineares tendem a persistir por mais tempo que as lesões tipo placa,

mas geralmente melhoram com o passar dos anos. No entanto, a morfeia linear,

especialmente o subtipo em golpe de sabre, pode remitir e reativar, permanecer

inalterada ou se tornar mais extensa com o tempo. A morfeia linear também tem

uma maior taxa de recidiva em comparação com outras variantes. Além disso,

pacientes com lesões lineares podem desenvolver atrofia e contraturas de membros

que resultam em limitação de movimentos e incapacidade permanente. As sequelas

neurológicas e oculares representam outras complicações potenciais da morfeia

linear craniofacial. Seguimento a longo prazo e imagem em série podem ser

indicados (NGUYEN; WERTH; FETT, 2017).

A morfeia panesclerocerótica de crianças é uma variante rara, agressiva e

mutilante da morfeia profunda que começa antes dos 14 anos e tem um curso de

doença de progressão implacável e incapacidade grave (KAPLAN, 2018).

Depressão e ansiedade são prevalentes em pacientes com morfeia e se

correlacionam com a quantidade de envolvimento da pele (NGUYEN; WERTH;

FETT, 2017).

Infelizmente, os pacientes pediátricos estão sob maior risco de morbidade a

longo prazo, devido a alterações de crescimento pelo comprometimento ósseo, a

assimetrias faciais e nos membros, a distúrbios psicológicos e incapacidades físicas

(ZANCANARO, 2009).

33

6. MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho é um relato de caso com revisão literária abrangendo a

literatura clássica dermatológica e pesquisa em artigos científicos no período de

1985 a 2018, na base de dados Pubmed.

34

7. DISCUSSÃO

O caso relatado se trata portanto de uma esclerodermia em placa confirmado por

biopsia cutânea, método de escolha, evidenciando uma lesão inicial. Sendo assim

indica um bom prognóstico, pois não há comprometimento crônico e incapacitante

da doença, apesar da grande extensão da lesão.

Foram solicitados também hemograma completo, ureia, creatinina,

transaminases, FAN, anti-SL70 e capilaroscopia que não demonstraram alterações

significativas, excluindo, por ora, esclerodermia sistêmica. Lembrando que é

necessário um acompanhamento semestral com exames laboratoriais e

capilaroscopia, pois uma minoria pode evoluir para ES.

Com isso, por se tratar de uma criança com acometimento extenso do abdome e

dorso, optamos por iniciar o tratamento com um corticoide tópico de alta potência

(clobetasol) associado a prednisona oral 1mg/kg, com desmame gradual após

introdução de MTX 7,5 mg por semana e melhora dos sinais clínicos cutâneas,

sendo esse um esquema clássico nessa faixa etária. Além disso foi prescrito ácido

fólico 5 mg 3 vezes por semana, pois o mesmo compete com MTX pela a enzima

Dihidrofolato redutase (DHFRAse) (uma enzima envolvida na síntese de DNA, RNA),

reduzindo assim seus efeitos colaterais, uma vez que o MTX inibe essa enzima.

Foi proposto para a paciente um acompanhamento mensal, afim de avaliar

melhora clinica ou surgimento de novas lesões, assim como alterações laboratoriais

causadas tanto pela doença quanto pelas medicações prescritas e seus efeitos

colaterais.

35

8. CONCLUSÃO

Pelo caso descrito, concluímos que é imprescindível um diagnóstico precoce

para um bom prognóstico, evitando assim complicações e sequelas. Também se faz

necessário um rastreamento para avaliar acometimento de órgãos internos, mesmo

que sem queixas, além da exclusão de ES.

36

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARANGO, C.; MALAGÓN, C.; GÓMEZ, M. P.; MOSQUERA, C.; YÉPEZ, R.; GONZÁLEZ, T.; VARGAS, C. Esclerodermia localizada juvenil: ¿es una enfermedad benigna?. Rev.Colomb.Reumatol., Bogotá , v. 24, n. 3, p. 145-152, Sept. 2017

AZULAY, Rubem David. Dertatologia: subtítulo do livro. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2015. p.796-798 BOGOGNIA, Jean L.; JORIZZO, Joseph L.; SCHAFFER, Julie V. Dermatology: 3 ed. Vale: elsevier, 2015. BUENSE, Roberta; DUARTE, Ida Alzira Gomes; BOUER, Marcio. Esclerodermia localizada: avaliação da resposta terapêutica à fototerapia. An. bras. dermatol., Rio de janeiro, v. 87, n. 1, jan./fev. 2012. CAMPOS, Luciene De; PALMA, Roger. Esclerodermia localizada: tratamento fisioterapêutico. Rev inst ciênc saúde, [S.L.], v. 26, n. 3, 2008. CARDOSO, L. F. R.; BEZERRA M. O. L.; SOARES M. C. A.; MOREIRA I. M.; CARDOSO I. F. R.; MENDONÇA I. S. M. Esclerodermia em placa: relato de caso. Revista de saúde, [S.L.], v. 8, n. 1, p. 41-45, jan./jun. 2017. CARETA M.F.; ROMITI R. Esclerodermia localizada: espectro clínico e atualização terapêutica. An Bras Dermatol. 2015;90(1):61-72. GOLDENSTEIN-SCHAINBERG C.; PEREIRA R.M.; COSSERMELLI W. Linear scleroderma and systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1990;17:1427-1428.

HORGER M.; FIERLBECK G.; KUEMMERLE-DESCHNER J.; TZARIBACHEV N.; WEHRMANN M.; CLAUSSEN C.D.; FRITZ J. MRI findings in deep and generalized morphea (localized scleroderma). AJR Am J Roentgenol 2008;190: 32-39. JIMENEZ As; DERK C.T. Following the molecular pathways toward an understanding of the pathogenesis of systemic sclerosis. Ann Intern Med. 2004;140:37-50. KAPLAN, Mariana J. Localized fibrosing disorders - linear scleroderma, morphea, and regional fibrosis. Medscape,fev. 2018. KOBAYASI T.; SEUP J. Vascular changes in morphea. Acta Derm Venereol. 1985;65:116-20. LI S.C.; LIEBLING M.S.; HAINES K.A. Ultrasonography is a sensitive tool for monitoring localized scleroderma. Rheumatology 2007;46:1316-1319. MACEDO, Patrícia; SHINJO, Samuel Katsuyuqi; GOLDENSTEIN-SCHAINBERG, Cláudia. Esclerodermia juvenil. Orgão oficial da sociedade portuguesa de reumatologia, São paulo, v. 33, p. 289-297, 2008.

37 MATSUURA K.; UMEBAYASHI Y.; OTSUKA F. Computed tomography reveals thickened subcutaneous tissue in scleroderma. Br J Dermatol. 1997;137:1015-6. NGUYEN, Jennifer V; WERTH, Victoria P; FETT, Nicole. Morphea. Medscape,, jan. 2017. ROMERO B. D.; ZEGPI M.S.T.; CASTILLO C.A.; GONZÁLEZ S. B.; TORRES S. F. Morfea en niños: Revisión bibliográfica y puesta al día.Rev. chil. pediatr., Santiago , v. 75, n. 2, p. 166-172, marzo 2004. SAMPAIO C.; VISENTIN M.T.; HOWELL K.; WOO P.; HARPER J. Morphoea. In: Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. p.2020-9. v. 2. TOMIYOSHI, C.; VENCATO, E. M. O.; NETO, J. F.; WOJCIK, A. S. L.; TAQUES, G. R.; BRENNER, F. A. M. Caso para diagnóstico. An. bras. dermatol., Rio de janeiro, v. 85, n. 3, p.111-222, jun. 2010. VIERRA E.; CUNNINGHAM BB. Morphea and Localized Scleroderma in Children. Semin Cutan Med Surg. 1999; 18:210-25. YAMANE, K.; KUBO M.; YAZAWA N.; KIKUCHI K.; TAMAKI K. Increased serum levels of soluble vascular cell adhesion molecule 1 and E-selectin in patients with localized scleroderma. J Rheumatol. 2000;27:1917-21. ZANCANARO, P. C. Q.; GARCIA L. T. G.; ISAAC A. R.; COSTA I. M. C. Esclerodermia localizada na criança: aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. An Bras Dermatol. V. 84, n.2, p.161-172, 2009. ZULIAN F.; ATHREYA B.H.; LAXER R.; NELSON A.M.; FEITOSA O.S.K.; PUNARO M.G.; CUTTICA R.; HIGGINS G.C.; VAN S.S.L.W.; MOORE T.L.; LINDSLEY C.; GARCIA C.J.; ESTEVES H.M.O.; LEPORE L.; SILVA C.A.; MACHADO C.; GARAY S.M.; UZIEL Y.; MARTINI G.; FOELDVARI I.; PESERICO A.; WOO P.; HARPER J. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology 2006; 45:614-620. ZULIAN F.; VALLONGO C.; WOO P.; RUSSO R.; RUPERTO N.; HARPER J.; ESPADA G.; CORONA F.; MUKAMEL M.; VESELY R.; CHAITOW J.; ROS J.; APAZ M.T.; GERLONI V. Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum 2005; 52:2873-2881.