UNICON (UK) Limitedold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte... · UNICON (UK) Limited Consulting...

UNICON (UK) Limited

Consulting Services to Draft a Business Plan for the Rehabilitation and Long Term Health Service Development

PROIECTUL SERVICII DE SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ

SOCIALĂ

CONSULTANŢĂ PRIVIND ELABORAREA UNUI BUSINESS

PLAN PENTRU DEZVOLTAREA SERVICIILOR DE

REABILITARE ŞI ÎNGRIJIRE DE LUNGĂ DURATĂ

REPOR INTERMIDIAR

ELABORAT PENTRU:

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, REPUBLICA MOLDOVA

October 2013

UNICON (UK) Limited


Intermidiary Report of 119

Content Sumar executiv .............................................................................................................................................. 4

1. Introducere – Platforma pentru schimbare ............................................................................................. 5

2. Concepte şi definiţii pentru Modelul RÎLD .............................................................................................. 6

3. Evaluarea necesităţilor pentru serviciile RÎLD ....................................................................................... 8

3.1. Tendinţele demografice ................................................................................................................. 9

3.2. Tendinţele în morbiditate şi dizabilitate ....................................................................................... 10

3.3. Comparaţii internaţionale şi obiectivele de capacitate recomandate pentru Moldova ................ 12

3.3.1. Îngrijirea de lungă durată ..................................................................................................... 13

3.3.2. Reabilitarea şi evaluarea & managementul geriatric (GEM) ............................................... 15

3.3.3. Îngrijirea paliativă ................................................................................................................. 15

3.4. Comparaţia capacităţii proiectate şi existente RÎLD în Moldova şi raioanele pilot ...................... 17

4. Modelul de îngrijire pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire de lungă durată .................................... 18

4.1 Cadrul teoretic ......................................................................................................................... 18

4.1.1. Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici .............................................................................. 18

4.1.2. Modelul de îngrijire continuă ............................................................................................... 21

4.2. Modele de acordare a serviciilor ................................................................................................. 21

4.3. Organizarea serviciilor de reabilitare ........................................................................................... 28

4.3.1. Sistemul actual de servicii de reabilitare în Republica Moldova, prin prisma experienţei

internaţionale ........................................................................................................................................ 29

4.4. Îngrijirea de lungă durată ............................................................................................................. 33

4.4.1. Modele ÎLD .......................................................................................................................... 33

4.4.2. Relaţia dintre ÎLD şi asistenţa spitalicească ........................................................................ 36

4.4.3. Rolul reşedinţei/locuinţei în ÎLD ........................................................................................... 37

4.4.4. Instituţiile de asistenţă/îngrijire ............................................................................................ 38

4.4.5. Alte aspecte ale sistemului ÎLD ........................................................................................... 40

4.4.6. Sistemul actual de servicii ÎLD în Moldova în lumina experienţei internaţionale................. 41

4.5. Îngrijirile paliative ......................................................................................................................... 41

4.5.1. Sistemul actual de servicii paliative din Moldova ................................................................ 43

5. Modelul de servicii de reabilitare şi îngrijiri de lungă durată propus pentru Moldova .......................... 45

5.1. Obiectivele principale .................................................................................................................. 45

5.2. Principiile principale ..................................................................................................................... 45

5.3. Continuumul RÎLD – elementele serviciului ................................................................................ 47

5.3.1. Serviciile de reabilitare ........................................................................................................ 48

5.3.2. Elaborarea modelului de servicii de reabilitare structurate/etapizatate pe niveluri şi

integrate 50

UNICON (UK) Limited



5.3.3. Serviciile de îngrijire de lungă durată .................................................................................. 52

5.3.4. Îngrijiri paliative .................................................................................................................... 53

5.4. Parcursurile îngrijirii critice pentru pacienţii RÎLD în Moldova ..................................................... 54

5.5. Parcursuri clinice, recomandări, criterii de internare şi externare pentru grupurile cheie ale

pacienţilor RÎLD ....................................................................................................................................... 56

5.6. Evaluarea şi clasificare necesităţilor pacienţilor RÎLD în viitorul model ...................................... 58

5.6.1. Instrument de evaluare a necesităţilor RÎLD ....................................................................... 58

5.6.2. Clasificarea pacienţilor de reabilitare conform necesităţilor şi complexităţii evaluate ......... 59

5.7. Planificarea forţei de muncă ........................................................................................................ 63

5.8. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor............................................................ 65

5.8.1. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor .................................................... 66

5.8.2. Recomandări şi standarde pentru planificarea îngrijirilor de lungă durată .......................... 71

6. Scenarii pentru dezvoltarea RÎLD în Moldova ..................................................................................... 72

6.1. Descrierea scenariilor .................................................................................................................. 72

6.1.1. Scenariul nr. 1 ..................................................................................................................... 72

6.1.2. Scenariul # 2 ........................................................................................................................ 73

6.1.3. Scenariul # 3 ........................................................................................................................ 74

6.2. Ipoteze financiare şi analiza scenariilor....................................................................................... 75

6.3. Compararea scenariilor ............................................................................................................... 76

7. Remarci concludente şi paşii următori ................................................................................................. 78

ANEXA 1 .................................................................................................................................................. 79

UNICON (UK) Limited



Sumar executiv Modul în care societăţile abordează problema reabilitării şi îngrijirii de lungă durată (RÎLD) – care este

îngrijirea pentru persoanele care au nevoie de sprijin zi de zi pe o perioadă prelungită de timp – este legat

de normele sociale, morale şi etice, politicile guvernamentale şi alte circumstanţe specifice ţării. Aceste

diferenţe au implicaţii pentru dezvoltarea sistemelor RÎLD formale, care pot varia în mod semnificativ

chiar şi în societăţile cu profiluri demografice similare sau cu o pondere similară a populaţiei care are

nevoie de îngrijire. Pe viitor se preconizează ca presiunile asupra RÎLD să crească în Republica Moldova

din cel puţin patru motive: În primul rând, deşi viteza de îmbătrânire a populaţiei variază considerabil de la

o ţară la alta, şi în pofida incertitudinilor cu privire la tendinţele viitoare ale dizabilităţilor în rândul

populaţiei, transformările demografice vor duce la creşterea cererii de servicii ÎLD în toate societăţile. În al

doilea rând, schimbarea modelului societal – scăderea numărului de membri ai familiei, schimbări în

modelele rezidenţiale ale persoanelor cu dizabilităţi şi sporirea participării femeilor pe piaţa formală a

muncii – probabil vor contribui la scăderea disponibilităţii îngrijitorilor informali ce va duce la creşterea

cererii pentru îngrijire contra plată. În al treilea rând, cum societatea din Republica Moldova devine mai

bogată, persoanele vor solicita sisteme de sănătate şi sociale de o calitate mai bună şi mai receptive.

Populaţia va dori sisteme de sănătate care să fie orientate spre pacient şi care pot furniza servicii de

îngrijire bine-coordonate. În al patrulea rând, progresul tehnologic va spori posibilităţile pentru servicii

RÎLD la domiciliu dar ar putea necesita organizarea diferită a îngrijirii. Aceasta sporeşte presiunea pentru

îmbunătăţirea acordării serviciilor RÎLD, performanţa acestora, şi, deci, va conduce la creşterea costurilor

în sistemul de sănătate al Republicii Moldova.

Aceste modificări vor crea o presiune ascendentă asupra cererii de servicii RÎLD şi, drept urmare, asupra

resurselor umane şi financiare necesare pentru a acorda servicii de RÎLD. Acest raport analizează astfel

cererea viitoare de servicii şi sisteme RÎLD. Analiza tendinţelor demografice şi epidemiologice din ţară în

secţiunea Evaluarea necesităţilor serviciilor RÎLD a raportului sugerează că este foarte probabil ca în

următorul deceniu, că în următorul deceniu proporţia populaţiei care va avea nevoie de servicii de îngrijire

de lungă durată în Moldova va atinge şi eventual va depăşi cotele actuale observate în OCDE. Respectiv,

obiectivele de referinţă internaţională din aceste ţări sunt relevante pentru Moldova în determinarea

cererii şi planificarea ofertei pentru serviciile RÎLD în perspective pe termen mediu şi termen lung. Având

în vedere obiectivele de referinţă internaţionale din ţările comparabile şi cererea viitoare de servicii de

reabilitare şi GEM induse de tendinţele demografice şi epidemiologice şi internaţionale în Republica

Moldova, UNICON recomandă capacitatea ţintă de staţionar să fie de 30 de paturi la 100 000 de locuitori,

din care 5 paturi să fie destinate GEM; 10 paturi la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani şi 7

paturi la 100 000 de locuitori pentru servicii de îngrijire paliativă în Republica Moldova. Evaluarea

capacităţii actuale de paturi RÎLD din ţară ceea ce priveşte numărul este aproape de ţinta recomandată

pentru anul 2013. Cu toate acestea, nici distribuţia geografică, nici compoziţia profilului acestor paturi nu

sunt adecvate pentru acordarea unor servicii moderne de RÎLD.

După examinarea cadrelor teoretice şi modelelor internaţionale de RÎLD, UNICON recomandă ca

Moldova să adopte Modelul de îngrijire continuă şi Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici drept cadru

teoretic amplu şi sursă pentru principiile directoare. Viitorul model de servicii RÎLD în Moldova ar trebui să

cuprindă în ordine crescătoare toate componentele cheie ale modelelor eficiente de servicii la nivel global

(abordarea îngrijirii integrate cu echipe multidisciplinare, inclusiv asistenţă socială, parcursuri de îngrijire

bazate pe doa se vedea, management de caz, colectarea şi monitorizarea datelor şi auto-îngrijirea din

partea pacientului) şi să fie organizat în aşa fel ca să utilizeze eficient toate cele trei linii de apărare –

primară, secundară şi terţiară – împotriva valului în creştere de BNT în ţară. Integrarea din punct de

vedere organizaţional a îngrijirii acute, sub-acute şi post-acute sau neacute, îngrijirii în staţionar şi îngrijirii

primare bazate pe comunitate în reţele de nivel raional şi regional (inter-raional) – cu o prestare

coordonată de servicii, referiri şi mecanisme de finanţare – aşa cum s-a propus pentru a fi testate în

UNICON (UK) Limited



raioanele pilot abordează provocările ce ţin de coordonarea îngrijirii între îngrijirea acută şi ÎLD încă

nesoluţionate cu succes de modele internaţionale de îngrijire şi dacă ar fi implementate cu succes, ar

putea constitui o soluţie viabilă pentru asigurarea faptului că pacienţii primesc îngrijirea corespunzătoare,

la timp şi în instituţia corespunzătoare.

De asemenea, se recomandă ca Centrele de îngrijire a pacienţilor cronici ale noilor modele RÎLD din

Republica Moldova să combine ambele profiluri de servicii: pentru pacienţii ÎLD cu un nivel de

dependenţă înalt şi cu acei cu un nivel de dependenţă scăzut, încurajând în acelaşi timp crearea de

instituţii private sau non-profit care să ofere aceleaşi servicii în cazul în care cererea de servicii va depăşi

nivelul optim necesar stabilit în acest raport.

Opţiunea de a oferi servicii de îngrijire temporară, finanţate din fonduri publice, ca o modalitate de a

preveni instituţionalizarea pe termen lung şi de a reduce necesitate pentru servicii formale ÎLD ar trebui

să fie, de asemenea, analizată pentru Republica Moldova. Există şi alte tipuri de asistenţă pe care diferite

guverne au acordat-o cu scopul de a ajuta îngrijitorii informali, cum ar fi educaţie, instruire şi consiliere

pentru familii; legi care garantează un concediu neplătit în cazul în care trebuie să aibă grijă de rudele

bolnave; precum şi diferite forme de sprijin financiar direct. Aceste opţiuni ar trebui să fie, de asemenea,

analizate. Mai mult, convingerile companiei UNICON şi elementele cheie ale abordării întregului sistem în

implementarea serviciilor de îngrijiri paliative în Marea Britanie şi Catalonia pot fi folosite cu succes pentru

viitorul model RÎLD în Republica Moldova.

În secţiunile următoare ale raportului se propune organizarea optimă a continuumului de îngrijire RÎLD şi

modelul de servicii, în funcţie de cea mai bună şi mai relevantă experienţă internaţională, se sugerează

criteriilor ţintă de comparare şi se estimează capacitatea necesară de paturi pentru viitorul model RÎLD în

Republica Moldova, se propune elaborarea elementelor serviciilor RÎLD, se recomandă liniile directoare şi

standarde pentru planificarea serviciului RÎLD, precum şi standardele pentru planificarea forţei de muncă,

se elaborează trei scenarii pentru dezvoltarea şi implementarea modelului RÎLD în ţară, se evaluează

aceste scenarii în baza a 7 criterii tehnice, inclusiv implicaţiile lor financiare şi se sugerează scenariul

preferat pentru implementare.

1. Introducere – Platforma pentru schimbare

Restructurarea sistemului existent de acordare a asistenţei medicale este una dintre priorităţile cheie ale

politicii de sănătate pentru Republica Moldova. Foaia de parcurs a Republicii Moldova “Consolidarea

reformelor: abordarea necesităţilor de sănătate prin intermediul politicilor investiţionale” 2012-2014

prevede crearea unor zone de sănătate cu un spital regional şi câteva spitale comunitare, acestea din

urmă fiind preconizate a acorda servicii de îngrijire de lungă durată, de reabilitare, îngrijire paliativă şi

servicii sociale. Aceasta mai are scopul de a consolida sistemele de referire în cadrul regiunilor de

sănătate, de a institui un management administrativ comun pentru reţelele de spitale, a implementa

sisteme de management al performanţei şi al calităţii şi în toate instituţiile medicale din ţară, şi integrarea

serviciilor specializate de ambulatoriu în spitalele existente.

Pentru a realiza aceste obiective, Ministerul Sănătăţii (MS ) al Republicii Moldova, prin Banca Mondială, a

sprijinit Proiectul Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială (PSSAS), a contractat compania de

consultanţă UNICON Ltd. pentru a oferi asistenţă tehnică “în elaborarea unui business plan pentru

dezvoltarea serviciilor de reabilitare şi îngrijire de lungă durată", prin schimbarea profilului de paturi

spitaliceşti pentru îngrijirea pacienţilor acuţi. Business planul este conceput pentru patru raioane din

regiunea de nord a Republicii Moldova, Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, ca o zonă de implementare la nivel

pilot, cu intenţia de a fi implementat ulterior la nivel naţional. Business planul trebuie să se bazeze pe

politicile existente, planurile de acţiuni şi rapoartele generate de fluxurile de muncă anterioare şi paralele

UNICON (UK) Limited



de asistenţă tehnică, inclusiv serviciile de consultanţă comandate de PSSAS pentru planul naţional

general al spitalelor (finalizat în perioada 2009-2010 ), precum şi elaborarea planului de regionalizare

desfăşurat la moment de Sanigest internacional.

Raportul iniţial al UNICON a oferit (a) o scurtă evaluare a sistemului de sănătate; (b) analiza situaţiei

iniţiale a sistemului actual de acordare a serviciilor de reabilitare, îngrijire pe termen lung şi servicii

medical-sociale; (c) prezentare generală a experienţelor internaţionale şi regionale (CSI) în organizarea

serviciilor de reabilitare şi îngrijire de lungă durată; (d) standarde de planificare iniţială (număr de paturi la

număr de populaţie, durata medie de spitalizare etc.) pentru servicii de reabilitare şi îngrijire de lungă

durată (RÎLD) în Republica Moldova în baza examinării etaloanelor internaţionale şi recomandărilor de

planificare; (c) următorii paşi în elaborarea business planului, inclusiv consultarea orarului revizuit al

activităţilor specifice al TdR convenit cu Ministerul Sănătăţii. Cel din urmă a cuprins acorduri cu privire la

următoarele:

“Reducerea numărului de paturi pentru pacienţi acuţi” nu reprezintă misiunea acestui proiect.

Acest proiect se va referi la paturi pentru reabilitare şi îngrijire de lungă durată (în subordinea

instituţiilor MS) şi, suplimentar, va descrie legăturile dintre paturile/serviciile medicale şi sociale;

“schimbarea profilurilor paturilor pentru pacienţi acuţi” nu reprezintă misiunea acestui proiect.

Acest proiect se va referi la paturi pentru reabilitare şi îngrijire de lungă durată;

un business plan pentru fiecare spital în domeniul sănătăţii. A se citi: …pentru fiecare categorie

de spital, cu atenţie specială asupra spitalelor raionale;

livrabilele vor include numărul şi calificările personalului necesar, nu şi un plan de instruire.

Acest proiect se va axa numai pe îngrijirea de lungă durată asociată cu îngrijirea medicală

Normele existente şi cadrul legal vor fi revizuite în ceea ce priveşte necesităţile viitoare ale

îngrijirii de reabilitare şi de lungă durată

Consultantul va descrie trei scenarii conform TdR şi va detalia unul dintre cele trei la decizia MS

Se vor analiza instituţiile de reabilitare şi îngrijire de lungă durată doar în ceea ce priveşte dreptul

de proprietate al MS.

Acest raport prezintă rezultatele muncii efectuate de echipa UNICON în faza intermediară a misiunii de

consultanţă şi include o evaluare detaliată a necesităţilor şi un model propus de îngrijire pentru serviciile

RÎLD în Republica Moldova, recomandări cu privire la normele, standardele şi liniile directoare de

planificare a serviciilor RÎLD, inclusiv pentru resurse umane, schiţarea şi evaluarea a 3 scenarii pentru

organizarea serviciilor RÎLD cu sugerarea scenariului preferat, analiza financiară şi propune planificarea

funcţională a instituţiilor RÎLD la diferite nivele. Raportul descrie, de asemenea, deciziile care trebuie luate

şi paşii necesari pentru îndeplinirea misiunii de consultanţă.

2. Concepte şi definiţii pentru Modelul RÎLD

Există variaţii mari în definiţiile serviciilor de reabilitare şi îngrijire de lungă durată în literatură.

Organizarea instituţiilor în care sunt oferite aceste servicii, de asemenea, diferă de la o naţiune la alta.

Prin urmare, este important să se convină atât asupra definiţiilor cât şi asupra instituţiilor referitoare la

modelul de servicii RÎLD în Republica Moldova. UNICON a propus definiţii cheie şi a sugerat tipuri şi

instituţii pentru servicii de RÎLD în Republica Moldova în raportul său iniţial. Consultări ulterioare au avut

loc cu partenerii cheie şi definiţiile exacte pentru servicii şi instituţii sunt prezentate mai jos ca un glosar:

Îngrijirea pacienţilor acuţi – îngrijirea pacienţilor acuţi se referă la asistenţa medicală acordată pentru o

condiţie care pune viaţa în pericol în spitale de îngrijire pentru pacienţi acuţi. Aceasta implică de multe ori

utilizarea serviciilor de susţinere a vieţii sau altor servicii de terapie intensivă (Mosby's Medical

Dictionary).

UNICON (UK) Limited



Îngrijirea pacienţilor sub-acuţi – Îngrijirea pacienţilor sub-acuţi este un nivel de îngrijire în staţionar de

care are nevoie un pacient care nu necesită îngrijire pentru pacienţi acuţi în spital, dar care necesită

îngrijire medicală din partea nurselor calificate mai intensivă decât este acordată la majoritatea pacienţilor

într-o instituţie calificată de nursing. În sistemele de sănătate din SUA şi Canada îngrijirea pentru pacienţii

sub-acuţi este acordată pentru pacienţii fragil din punct de vedere medical şi care necesită servicii

speciale, cum ar fi terapia prin inhalare, îngrijire traheotomie, tuburi pentru alimentare intravenoasă şi

îngrijiri complexe de gestionare a plăgilor (DHCS US). Pe plan internaţional, îngrijirea pacienţilor sub-

acuţi este, de asemenea, numită deseori îngrijire temporară şi îngrijire intermediară, deşi este de

multe ori nu este bine definită (Melis, et al. 2004)

Îngrijirea post-acută – Concepută pentru a îmbunătăţi tranziţia din spital în comunitate (definiţia

provizorie a OMS, (WHO 2013)). De asemenea, cunoscută şi ca îngrijire de tranzit (în Canada şi SUA)

sau îngrijirea non- acută este un tip de îngrijire acordată în staţionar, în ambulatoriu şi la domiciliu, după o

perioadă de îngrijire acută şi/sau sub-acută. Îngrijirea post-acută este îngrijirea pentru un pacient (de

obicei, dar nu întotdeauna, o persoana în vârstă, cu sănătate fragilă) care nu are nevoie de fapt să se afle

în spital, dar ar putea, în schimb, să fie îngrijită la domiciliu sau într-o instituţie de tip rezidenţial pentru

îngrijirea persoanelor în vârstă. Îngrijirea non-acută este furnizată de obicei într-un spital, în timp ce

pacienţii sunt în aşteptare pentru a plasaţi în instituţii de îngrijire de tip rezidenţial, în aşteptare pentru

casele lor să fie modificate sau serviciile de care vor avea nevoie la domiciliu să fie organizate sau când

un îngrijitor are nevoie de o pauza – servicii de îngrijire de tip respiro (Centre for Health Services

Development 2010).

Reabilitare – „Un set de măsuri care să asiste indivizi care se confruntă sau se pot confrunta cu

dizabilităţi pentru a atinge şi a menţine o funcţionare optimă în interacţiunea cu mediile lor”. Uneori se

face distincţia între Abilitare care are drept obiectiv ajutarea celor cu dizabilităţi congenitale sau dobândite

precoce în timpul vieţii pentru a dezvolta o funcţionare maximă; şi Reabilitare, unde cei care s-au

confruntat cu o pierdere a funcţionării sunt asistaţi pentru a redobândi o funcţionare maximă “ (WHO

2012).

Medicina fizică şi de reabilitare (MFR) – “O specialitate medicală independentă, care se ocupă de

promovarea funcţionării fizice şi cognitive, a activităţilor (inclusiv comportamentul), a participării (inclusiv

calitatea vieţii) şi de modificarea factorilor personali şi de mediu. Este responsabilă de prevenirea,

diagnosticarea, tratarea şi managementul reabilitării persoanelor cu afecţiuni dizabilitante şi co-morbidităţi

la toate vârstele” (Gutenbrunner, Ward and Chamberlain 2007).

Evaluarea şi Managementul Geriatric (GEM) – de asemenea cunoscută ca management al îngrijirii

geriatrice, împreună cu reabilitarea „este o îngrijire sub-acută a afecţiunilor cronice sau complexe

asociate cu îmbătrânirea, disfuncţia cognitivă, boli cronice sau dizabilitate. Aceste condiţii necesită

internarea în staţionar pentru examinare, tratament şi management din partea unui medic geriatric şi

echipă multi-disciplinară pentru un episod definit de îngrijire. Grupul de clienţi GEM este constituit

predominat, dar nu se limitează la, persoanele în vârstă cu condiţii complexe, cronice sau multiple de

sănătate care necesită tratament şi stabilizare pentru acele condiţii şi/sau examinare medicală pentru

opţiuni de tratament pe viitor sau planificarea serviciilor” (Departamentul Servicii de Sănătate din

Victoria).

Îngrijirea paliativă (ÎP) – „Îngrijirea holistică activă a pacienţilor cu boli avansate, progresive. Controlul

durerii şi altor simptome şi asigurarea sprijinului psihologic, social şi spiritual... Obiectivul îngrijirii paliative

este obţinerea unei bune calităţi a vieţii pentru pacienţi şi familiile acestora” (OMS 2002).

Îngrijirea de lungă durată (ÎLD) – „Un spectru de servicii solicitate de persoanele cu un grad redus de

capacitate funcţională, fizică sau cognitivă şi care sunt dependente pentru o perioadă extinsă de timp de

UNICON (UK) Limited



ajutor în activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi (ADL). Această componentă de îngrijire personală este

frecvent asigurată cu servicii medicale de bază, îngrijire de nursing, profilaxie, reabilitare sau îngrijire

paliativă. Serviciile ÎLD pot fi, de asemenea, combinate cu un nivel redus de îngrijire pentru a ajuta cu

aşa-numitele activităţi instrumentale ale vieţii de zi cu zi (IADL) (de exemplu, ajutor la domiciliu, ajutor cu

sarcinile administrative etc.)” (Colombo, et al. 2011).

Asistenţa medicală calificată (sau nursing) – un subset de „intensitate mare” de servicii ÎLD acordate

în instituţii ÎLD de un nivel mai înalt (instituţii sau unităţi independente) care oferă supraveghere medicală

de 24 de ore (cel puţin o nursă calificată), îngrijire medicală extinsă în caz de necesitate, îngrijire

personală, asistenţă şi profilaxie, reabilitare şi îngrijire paliativă (SUA, Canada).

Îngrijire la domiciliu – un subset de servicii ÎLD de „intensitate joasă” acordate în instituţii de nivel

inferior pentru a ajuta cu aşa-numitele activităţi instrumentale ale vieţii de zi cu zi (IADL) (de exemplu,

ajutor la domiciliu, ajutor cu sarcinile administrative etc.) (SUA).

Îngrijire integrată – Îngrijirea integrată este un concept care uneşte resursele, acordarea, managementul

şi organizarea serviciilor legate de diagnostică, tratament, îngrijire, reabilitare şi promovarea sănătăţii.

Integrarea este un mijloc de a îmbunătăţi serviciile în ceea ce priveşte accesul, calitatea, gradul de

satisfacţie al utilizatorului şi eficienţa (OMS 2002). Conceptul de îngrijire integrată poate fi găsit în diferite

ţări şi sub diferite denumiri, de exemplu, îngrijirea continuă, îngrijirea transmurală, managementul de caz,

managementul îngrijirii şi networking.

3. Evaluarea necesităţilor pentru serviciile RÎLD

Dovezi incontestabile arată că, în viitor, eficienţa şi durabilitatea sistemului de sănătate din Republica

Moldova (în continuare Moldova), similar altor sisteme de sănătate la nivel global, va depinde de doi

factori: reorientarea accentului de la tratarea bolilor la promovarea sănătăţii, precum şi la îmbunătăţirea

managementului bolilor cronice pentru a fi mai eficient şi mai cost-eficient. Departe de a reduce calitatea

asistenţei medicale, reformele care vor realiza aceste două obiective vor contribui, de asemenea, la

prelungirea vieţii sănătoase pentru toţi moldovenii, permiţând o mai bună alocare a resurselor medicale şi

utilizarea în continuare a terapiilor costisitoare acolo unde este necesar, asigurând totodată faptul că

îngrijirea pacienţilor cu boli cronice abordează necesităţile reale ale pacienţilor, mai degrabă decât pe

cele ale medicilor practicieni de specialitate şi ale spitalelor.

Acest viitor probabil al sistemului de sănătate din Moldova este format de tendinţele actuale demografice

şi epidemiologice observate în Republica Moldova, care urmează tiparele globale de îmbătrânire rapidă a

populaţiei şi povara care creşte în mod dramatic a bolilor cronice sau netransmisibile (BNT) .

O astfel de reorientare radicală a sistemului de sănătate necesită o planificare atentă şi o formulare

serioasă a politicilor care ar trebui să se bazeze pe o solidă evaluare a nevoilor. Prognozarea necesităţii

şi cererii pentru servicii RÎLD este o provocare complicată de o serie de factori, inclusiv tendinţele viitoare

în longevitate şi sănătate, politicile guvernamentale atât în sectorul sociale cât şi cel al sănătăţii, accesul

general la servicii de sănătate şi sociale, precum şi un număr de factori sociali şi demografici, şi nu în

ultimul rând este disponibilitatea îngrijitorilor informali. Pentru unele ţări, RÎLD şi cu atât mai mult îngrijirea

de lungă durată face parte din sfera privată, unde familia şi prietenii sunt în principal responsabili pentru

acordarea îngrijirii fără plată, în timp ce alţii consideră îngrijirea de lungă durată ca pe o responsabilitate

colectivă. În plus, societăţile interpretează conceptul de colectiv – deseori responsabilitatea statului

pentru îngrijirea pe termen lung diferit, în termeni de exemplu de finanţare, prestare de servicii, şi rolurile

de reglementare ale statelor.

UNICON (UK) Limited



Aceste diferenţe au implicaţii pentru dezvoltarea sistemelor formale de îngrijire de lungă durată, care pot

să difere semnificativ chiar şi în societăţile cu profiluri demografice similare sau cu o pondere similară a

populaţiei care are nevoie de îngrijire. Cu toate acestea, sistemele formale RÎLD sunt doar vârful unui

aisberg scufundat în mare parte. În toate ţările, ponderea majoră a îngrijirii pe termen lung rămâne

„ascunsă” în formă de îngrijire informală – în mare parte din partea familiei şi prietenilor.

3.1. Tendinţele demografice

Relaţia dintre îmbătrânire şi necesitatea unor servicii RÎLD este directă: există un risc mai mare de

afecţiuni cronice şi dizabilitate la o vârstă mai înaintată . Mai mult, dovezi puternice sugerează că

deficienţele legate de îmbătrânirea populaţiei şi de multe condiţii de sănătate pot fi reduse iar

funcţionarea poate fi îmbunătăţită prin reabilitare (WHO 2012). Prin urmare, proiecţiile privind

îmbătrânirea populaţiei sunt vitale pentru a înţelege amploarea probabilă a provocării cu care se

confruntă serviciile RÎLD şi pentru a delabora politici corespunzătoare.

OMS estimează că populaţia cu vârsta de peste 65 de ani în Europa se preconizează să crească de la

nivelul actual de 17% până la 30% din totalul numărului populaţiei până în anul 2050. Organizaţia pentru

Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) prognozează că procentul de „bătrâni mai în vârstă” ( vârsta

de 80 ani şi mai mult) probabil să fie mai mult decât dublu de la 4% în 2010 la aproape 10% în 2050 în

ţările OECD (Colombo, et al. 2011).

Tendinţa în Moldova este prognozată să urmeze acelaşi model şi ponderea populaţiei cu vârsta de peste

65 de ani să crească de la nivelul actual de 10% la aproximativ 14% din numărul total al populaţiei până

în anul 2020 şi peste 18% până în anul 2045. Profilul demografic este probabil să se schimbe şi mai

drastic pentru raioanele pilot, deoarece aceste raioane deja au o populaţie mai în vârstă decât media

naţională (a se vedea Tabelul 1).

Tabelul 1: Proiecţii ale populaţiei pentru Moldova (în mii şi procent din numărul total al populaţiei)

Moldova 2013 2020 2045

Populaţia (total Moldova) 3 598 3 323 2 630

Populaţia cu vârsta de peste 65 de ani 354 10% 453 14% 484 18%


Raioane pilot 2013 2020 2045

Populaţia (raioane pilot) 256 244 200



Sursa: Compilat de UNICON din Divizia pentru Populaţie a ONU (2012) şi datele BNS (2013)

După cum s-a menţionat mai sus, necesitatea serviciilor RÎLD este strâns legată de vârstă, chiar dacă

persoanele în vârstă nu sunt singurul grup ţintă. Mai puţin de 1% din cei mai tineri de 65 de ani folosesc

ÎLD, în timp ce după vârsta de 65 de ani, probabilitatea de utilizare a serviciilor ÎLD creşte rapid. Între 2%

(Polonia) şi 46% (Norvegia) din femeile cu vârsta de 80 de ani şi mai mult folosesc servicii ÎLD, în timp ce

proporţia corespondentă a celor de sex masculin variază de la 2,6% în Polonia la 32% în Norvegia.

Aceste date reflectă o speranţă de viaţă mai mare şi rate de supravieţuire pentru persoanele de sex

feminin. Totuşi, în majoritatea ţărilor, unul din cinci utilizatori ÎLD este mai tânăr de 65 de ani, în timp ce

UNICON (UK) Limited



aproximativ jumătate din toţi utilizatorii au vârsta de peste 80 de ani. În medie, 2,3% din numărul total al

populaţiei în ţările OCDE utilizează servicii de îngrijire de lungă durată. Cu toate acestea, necesitatea

pentru astfel de servicii se va dubla pentru anul 2050. În acelaşi timp, tendinţele paralele de

dezinstituţionalizare sunt susceptibile de a reduce cererea relativă pe viitor pentru paturi ÎLD în staţionar

în favoarea îngrijirii de zi şi celei la domiciliu (Colombo, et al. 2011).

În prezent mai puţin de 0,1% din populaţia Republicii Moldova foloseşte servicii de îngrijire de lungă

durată (UNICON 2013). Aceste cifre privind consumul de îngrijire de lungă durată la nivel internaţional

indică că odată cu ponderea tot mai mare a populaţiei vârstnice în Moldova, numărul de utilizatori

potenţiali de servicii de îngrijire de lungă durată se aşteaptă a creşte exponenţial în următoarele decenii.

În afară de faptul că îmbătrânirea populaţiei declanşează necesitatea crescândă de servicii RÎLD, cererea

crescândă pe viitor de aceste servicii în Moldova va fi de asemenea determinată de alţi factori

demografici şi social-economici, inclusiv:

schimbarea modelului societal – cum ar fi scăderea numărului de membri ai familiei, schimbări în

modelele rezidenţiale ale persoanelor cu dizabilităţi şi sporirea participării femeilor pe piaţa

formală a muncii la nivel naţional şi în străinătate – probabil vor contribui la scăderea

disponibilităţii îngrijitorilor informali (soţii, fiice, nurori) ce duce la creşterea cererii pentru servicii

formale de îngrijire de lungă durată;

cum ţara devine mai bogată, persoanele vor solicita sisteme de sănătate şi sociale de o mai bună

calitate şi mai receptive. Cetăţenii vor dori sisteme de sănătate care să fie orientate spre pacient

şi care pot furniza servicii de îngrijire bine-coordonate.

În cele din urmă, progresul tehnologic va spori posibilităţile pentru servicii RÎLD la domiciliu dar ar

putea necesita organizarea diferită a îngrijirii. Aceasta sporeşte presiunea pentru îmbunătăţirea

acordării serviciilor RÎLD, performanţa acestora, şi, deci, va conduce la creşterea atât a cererii cât

şi a costului pentru îngrijire.

3.2. Tendinţele în morbiditate şi dizabilitate

În spatele ipotezelor din jurul îmbătrânirii stă o întrebare esenţială pentru planificarea necesităţilor RÎLD,

în ceea ce priveşte măsura în care creşterea speranţei de viaţă este legată de îmbunătăţiri în ceea ce

priveşte speranţa de viaţă sănătoasă, aşa-numita „comprimarea morbidităţii”. Oficiul ONU pentru

populaţie proiectează o creştere considerabilă în speranţa de viaţă la naştere pentru populaţia Republicii

Moldova de la nivelul actual de 71 ani la peste 76 ani în două decenii, însă profilul epidemiologic actual al

ţării nu oferă perspective optimiste cu privire la reducerea pe viitor a poverii bolii. În timp ce morbiditatea

prin boli transmisibile este în scădere rapidă în RM, bolile netransmisibile sunt în creştere, ca şi în toată

lumea. Peste 60% din totalul deceselor la nivel mondial provin în prezent din BNT - bolile

cardiovasculare, în principal, tipuri de cancer, afecţiuni respiratorii cronice şi diabet zaharat. Aproximativ

80% din totalul deceselor şi 90% din totalul deceselor premature (înainte de 60 ani), au loc în ţările cu

venituri mici şi mijlocii (WHO 2013), grupul de ţări din care face parte şi Republica Moldova. BNT, de

asemenea, sunt responsabile pentru mai mult de jumătate din ani de viaţă sănătoasă pierduţi la nivel

global .

Situaţia este similară în Moldova, unde BNT şi traumele în prezent reprezintă partea leului în povara bolii

– peste 90% din ani de viaţă sănătoasă pierduţi. Prevalenţa înaltă a factorilor de risc (nivelul de glucoză

din sânge, hipertensiunea arterială, obezitatea şi consumul de tutun) în ţară va continua, pe viitor, să

contribuie la ratele înalte de morbiditate şi mortalitate asociate cu BNT (a se vedea Figura 1). Această

creştere va avea loc de la un nivel deja ridicat al mortalităţii asociate cu BNT. De exemplu, bolile

sistemului circulator au fost responsabile pentru peste 60% din totalul deceselor în RM în anul 2012

(Biroul Naţional de Statistică – BNS 2013) .

UNICON (UK) Limited



Figura 1: Povara bolilor netransmisibile şi prevalenţa factorilor de risc la adulţi în Republica Moldova

Sursa: OMS 2012

BNT reprezintă, de asemenea, un factor major care contribuie la prevalenţa ridicată a mortalităţii şi

invalidităţii premature. Potrivit OMS, doi din trei europeni care au atins vârsta de pensionare au avut cel

puţin două condiţii cronice. Cu toate că europenii trăiesc din ce în ce mai mult, în medie, incidenţa

crescută a bolilor cronice la vârsta de pensionare denotă că pentru mult prea mulţi această longevitate nu

înseamnă neapărat mulţi ani de funcţionare sănătoasă, completă. Creşterea numărului de cazuri de

diabet zaharat, boli cardiovasculare (boli de inimă şi accidente vasculare cerebrale), tulburări psihice,

cancer şi afecţiuni respiratorii, observate în toate părţile lumii, va avea un impact profund asupra

dizabilităţii. Acestea sunt estimate a fi responsabile de 66,5% din totalul de ani trăiţi cu dizabilitate în ţările

cu venituri mici şi medii (WHO 2012).

Rata în creştere a prevalenţei bolilor cronice şi dizabilităţile rezultante vor contribui la necesitatea

crescută a îngrijirii pentru pacienţii cu boli cronice, reabilitare şi servicii instituţionalizate de îngrijire de

lungă durată. Nu există date globale privind serviciile necesare de reabilitare, tipul şi calitatea măsurilor

prevăzute şi estimări ale necesităţilor nesatisfăcute, cu toate acestea OMS estimează că, până la 975

milioane de persoane sau 19,6% din populaţia lumii sunt cu dizabilităţi şi că de la 2,2% la 3,8% din

populaţie la nivel global se confruntă cu dificultăţi semnificative de funcţionare şi necesită o serie de

servicii de reabilitare. Acest lucru este în concordanţă cu prevalenţa dizabilităţii în RM.

Figura 2: Numărul de persoane cu dizabilităţi înregistrate după grad de dizabilitate şi cauzele dizabilităţii în Moldova (2011-2012)

Sursa: Biroul Naţional de Statistică (BNS) al Republicii Moldova

În Moldova au fost înregistrate 135,8 mii (3,8%) persoanele cu handicap care ar putea avea nevoie de

servicii de reabilitare (a se vedea Figura 2). Majoritatea acestora au vârsta sub 65 de ani. Studiile arată

că numărul de persoane care au nevoie de astfel de servicii ar putea fi chiar mai mare: un studiu recent

în China a constatat că peste doua treimi din numărul total al persoanelor cu handicap din ţară au nevoie

de anumite servicii de reabilitare, în timp ce studiile în Estonia (Paat and Merilain 2010), Ucraina şi

Portugalia au arătat că până la 10% din populaţia totală a acestora ar putea avea nevoie de diverse

servicii de reabilitare deoarece se confruntă cu deficienţe serioase sau moderate (WHO 2012). Aplicate

pentru Republica Moldova, aceste date ar sugera că în ţară n număr de până la 360 de mii de persoane

au nevoie în prezent de servicii de reabilitare.

Figura 2 prezintă, de asemenea, datele privind cauzele pentru dizabilităţi în Republica Moldova. Incidenţa

cauzelor dizabilităţilor determină necesitatea şi cererea pentru serviciile de reabilitare specifice. Datele

arată că principalele cinci cauze ale dizabilităţilor în Republica Moldova includ afecţiunile sistemului

circulator (condiţii de accident vascular cerebral şi cardiace), tipuri de cancer, tulburări neurologice, boli

musculo-scheletice şi tulburări psihice, ceea ce este în concordanţă cu profilul necesităţilor în ţările

OCDE. În acelaşi timp, în Europa de Vest cererea pentru servicii de recuperare medicală din cauza

condiţiilor cronice ale aparatului musculo-scheletice (artrită) este la cel mai înalt nivel. Având în vedere

nivelul înalt observat în Republica Moldova al morbidităţii datorate problemelor respiratorii şi ratei ridicate

de fumători în rândul populaţiei este, de asemenea, probabil să existe o necesitate mare pentru servicii

de reabilitare a bolilor respiratorii cronice (în special pentru boala pulmonară obstructivă cronică –

BPOC). Există o cerere mare şi în creştere nesatisfăcută de astfel de servicii, nu numai în ţările cu

UNICON (UK) Limited



venituri medii, cum ar fi Republica Moldova, dar şi în ţări cu venituri mari, precum SUA şi Canada

(Landry, et al. 2008).

Împreună cu necesitatea crescută pentru servicii de îngrijire pe termen lung şi a pacienţilor cronici,

îmbătrânirea populaţiei şi profilul morbidităţii vor contribui, de asemenea, la creşterea cererii pentru

servicii paliative. Diverse studii internaţionale evaluează cererea potenţială de îngrijiri paliative în medie la

62% din totalul deceselor cauzate de afecţiuni cronice care limitează viaţa (a se vedea Tabelul 2).

Dovezile sugerează de asemenea că există un număr mare de cereri nesatisfăcute de îngrijiri paliative

pentru persoanele cu astfel de condiţii şi membrii familiilor acestora, declanşate de dureri asociate

cancerelor, bolilor necanceroase, cum ar fi insuficienţa cardiacă, demenţa şi multiplelor probleme legate

de îmbătrânire (Davies 2004). Dacă se foloseşte rata medie de 62% din toate decesele cauzate de bolile

cronice, numărul estimat de persoane care au nevoie de servicii de îngrijire paliativă în Republica

Moldova se va ridica până la 25 de mii de persoane pe an.

Tabelul 2: Necesitatea estimată pentru servicii de îngrijire paliativă (diverse ţări)

Ratele recomandate de captare a pacienţilor cu condiţii care limitează viaţa (în principal tipuri de cancer) care necesită îngrijire paliativă

Strategia de ÎP a Noii Zeelande 84%

New South Wales PC Working Party 50%

ÎP Australia 50%-90%

Centrul SUA pentru avansarea ÎP 20%-50%

Royal College of Physicians of London 70%

Media 62%

Sursa: Gibbs at al. 2008

În general, cererea potenţială estimată pentru serviciile RÎLD pentru Moldova este următorul:

Reabilitare – potenţial 135 mii (3,8% din totalul populaţiei)

Îngrijire de lungă durată – potenţial 237 mii (67% din totalul populaţiei 65+) majoritatea primind

îngrijiri informale. Serviciile formale ÎLD ce urmează a fi oferite la un număr de până la 6% din

populaţia 65+ sau aproximativ 14,6 mii per an.

Îngrijire paliativă – potenţial 23-25 mii per an (60% din decesele anuale la nivel naţional)

Cererea totală estimată este de 393-395 mii populaţie sau 11% din numărul total al populaţiei ţării, care

este în concordanţă cu proiecţiile privind „ratele de dependenţă induse de dizabilitate” pentru ţările cu

venituri medii (Muiser and Carrin 2007) şi populaţia care necesită servicii RÎLD la nivel internaţional

(WHO 2012); (Colombo, et al. 2011).

Analiza prezentată sugerează că în următorul deceniu proporţia populaţiei care are nevoie de

servicii de îngrijire de lungă durată în Moldova va atinge şi eventual va depăşi cotele actuale

observate în OCDE. Respectiv, obiectivele de referinţă internaţională din aceste ţări sunt relevante

pentru Moldova în determinarea cererii şi planificarea ofertei pentru serviciile RÎLD în perspective

pe termen mediu şi termen lung.

3.3. Comparaţii internaţionale şi obiectivele de capacitate recomandate

pentru Moldova

Există o mare varietate în ceea ce ţine de organizarea serviciilor RÎLD la nivel global care provine din

diferite circumstanţe istorice, economice, sociale şi culturale din anumite ţări. Situaţia este mai departe

UNICON (UK) Limited



complicată de diferenţele în definiţii şi interpretarea domeniului de aplicare al serviciilor de reabilitare şi

îngrijire de lungă durată dintre diferite naţiuni (WHO 2012). A rezultat o gamă largă de normative şi/sau

rate medii şi recomandări de planificare pentru aceste servicii.

3.3.1. Îngrijirea de lungă durată Variaţia globală observată în capacitatea de facto şi/sau planificată este deosebit de izbitoare pentru

îngrijirea de lungă durată (Salvador-Carulla, et al. 2011), unde raportul dintre paturi la populaţie, pentru

paturile clasificate ca paturi pentru îngrijire de lungă durată, cuprind un spectru de necrezut de la mai

puţin de 10 paturi la mai mult de 1 000 paturi per 100 000 populaţie (Figura 3).

Figura 3: Paturi pentru îngrijire de lungă durată în Moldova şi Regiunea Europeană a OMS (Ultimele disponibile)

Sursa: Bazele de date ale OMS Sănătate pentru toţi 2013

În general, obiectivele de referinţă şi normativele de planificare pentru paturile de îngrijire de lungă durată

sunt definite în termeni de paturi la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani sau la 100 000 de

populaţie generală. Valorile ţintă recomandate pentru aceste puncte de referinţă pentru anumite ţări

selectate cu venituri medii variază considerabil de la 10 la 40 la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65

de ani, în funcţie de ce tipul de paturi (nursing din partea persoanelor calificate sau paturi pentru îngrijire

de nursing vs. paturi de îngrijire rezidenţială pentru persoanele în vârstă), sunt incluse în aceste obiective

(WHO 2002). De exemplu, strategia sistemului eston de îngrijire de nursing pentru 2004-2015 stabileşte

un obiectiv de 10 paturi la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani (140 de paturi la 100000 total

populaţie) cu 20 de paturi suplimentare pentru „case de îngrijire”, sau îngrijire rezidenţială la 1 000 de

locuitori cu vârsta de peste 65 de ani (290 la 100 000). Până în anul 2011, numărul total al paturilor de

îngrijire de lungă durată în Estonia (nursing plus rezidenţiale) a depăşit ţinta dorită de 7 000, cu toate

acestea, numărul paturilor de nursing (1 550) erau insuficiente în comparaţie cu nivelul preconizat, iar

numărul de paturi rezidenţiale – asigurate în exces.

În medie în ţările OCDE erau 44 de paturi în instituţiile ÎLD şi 6 paturi în departamentele ÎLD în spitale la 1

000 de persoane cu vârsta de 65 de ani şi mai mult în 2009. Suedia avea cel mai mare număr de paturi

ÎLD în 2009, cu 80 de paturi la 1 000 de persoane cu vârsta de 65 de ani şi mai mult în instituţiile ÎLD,

însă doar un număr mic de paturi alocate pentru ÎLD în spitale. În Italia şi Polonia, erau relativ puţine

paturi în instituţii ÎLD sau în spitale la 1 000 de persoane cu vârsta de 65 de ani şi mai mult, în 2009.

Majoritatea serviciilor ÎLD din aceste două ţări sunt acordate la domiciliu de îngrijitori informali (OECD

2011).

În timp ce cele mai multe ţări raportează foarte puţine paturi alocate pentru ÎLD în spitale, unele ţări

continuă să utilizeze paturi de spital destul de larg în scopurile ÎLD. În Coreea, în spitale sunt aproape la

fel de multe paturi ÎLD câte există în instituţiile destinate ÎLD. Cu toate acestea, numărul de paturi în

instituţiile ÎLD a crescut în ultimii ani, în special după introducerea de către Coreea a programului de

public de asigurare pentru îngrijire de lungă durată în anul 2008. În Japonia, există, de asemenea, un

număr destul de mare de paturi spitaliceşti care au fost în mod tradiţional utilizate pentru îngrijirea de

lungă durată, dar au existat, de asemenea, creşteri recente ale numărului de paturi în instituţiile ÎLD (a se

vedea Figura 4).

Figura 4 Modificări în capacitatea paturilor ÎLD în ţările OCDE, 2000-2009

UNICON (UK) Limited



Sursa: OCDE 2011

Dintre ţările europene, Finlanda şi Irlanda menţin un număr destul de mare de paturi ÎLD în spitale. În

Finlanda, autorităţile locale sunt responsabile pentru gestionarea atât a serviciilor de sănătate cât şi de

îngrijire de lungă durată au folosit în mod tradiţional spitalele pentru a oferi cel puţin o parte din îngrijire

de lungă durată. În Finlanda şi Irlanda, a avut loc totuşi o creştere recentă a numărului de paturi în

instituţiile ÎLD care a fost însoţită de o reducere a numărului de paturi ÎLD în spitale.

Urmărind obiectivele de politică similare cu cele stabilite pentru această misiune, multe alte ţări OCDE au

dezvoltat capacitatea instituţiilor ÎLD pentru a primi pacienţi ÎLD odată ce aceştia nu mai au nevoie de

îngrijire pentru pacienţi acuţi în spitale, cu scopul de a elibera paturile spitaliceşti care sunt costisitoare.

Numărul de paturi ÎLD în instituţii a crescut mai repede decât numărul de paturi ÎLD în spitale în

majoritatea ţărilor. A crescut deosebit de rapid în Coreea şi Spania, deşi a pornit de la un nivel relativ

scăzut şi rămâne încă mult sub media OECD. În Australia, de asemenea, numărul de paturi în instituţii a

crescut rapid pe parcursul ultimilor zece ani.

Acordarea ÎLD în instituţii este în general mai scumpă decât îngrijirea la domiciliu, chiar dacă numai din

cauza costurilor suplimentare pentru cazare şi masă. Cu toate acestea, în funcţie de circumstanţele

individuale, o mutare spre instituţiile ÎLD poate fi cea mai bună şi cost-eficientă opţiune, de exemplu

pentru persoanele care locuiesc singure şi care necesită îngrijire şi supraveghere 24 de ore din 24

(Wiener et al., 2009) sau persoanele care trăiesc în localităţi îndepărtate cu sprijin limitat de îngrijire la

domiciliu.

Ca o tendinţă generală, majoritatea ţărilor OCDE (de exemplu, Suedia, Germania ), care au rate de paturi

ÎLD mai sus 500 la 100 000 de locuitori, sunt în prezent în căutarea unor modalităţi de a reduce numărul

de paturi instituţionale ÎLD prin promovarea practicilor de îngrijire de zi şi la domiciliu şi asigurarea

suportului pentru îngrijitorii informali. Astfel, în timp ce există estimări că cererea pentru servicii formale şi

lucrători ÎLD este probabil cel puţin să se dubleze până în 2050, deşi tendinţele paralele de

dezinstituţionalizare probabil vor reduce pe viitor cererea relativă de paturi ÎLD în staţionar în favoarea

îngrijirii de zi şi la domiciliu (Colombo, et al. 2011).

Legea Republicii Moldova 60 - XIX privind incluziunea socială a persoanelor cu handicap şi Strategia de

dezvoltare a Sistemului Integrat de Servicii Sociale defineşte, de asemenea, dezinstituţionalizarea şi

aducerea serviciilor sociale, medicale şi de reabilitare mai aproape de comunităţile şi casele în care

trăiesc persoanele cu dizabilităţi, ca obiective pe termen lung ale sistemului de protecţie socială a ţării

(Ministry of Labor, Social Protection and Family of the Republic of Moldova 2008). Începând cu anul

2009, Republica Moldova are realizări notabile în îndeplinirea acestor obiective ( MMPSF 2012).

Tendinţele către asistenţă socială la domiciliu şi cea bazată pe comunitate, şi dezinstituţionalizarea vor

continua probabil de asemenea în viitor – atenuarea unei presiuni ascendente a cererii pentru îngrijire

instituţională de lungă durată generate de îmbătrânirea populaţiei şi creşterea prevalenţei bolilor cronice.

Având în vedere această tendinţă dublă atât la nivel global cât şi naţional, UNICON recomandă

planificarea capacităţii viitoare de paturi ÎLD în Moldova, cu supoziţia că capacitatea ÎLD în

staţionar (îngrijirea de nursing) va găzdui maxim 3% din populaţia cu vârsta de peste 65 de ani,

care este de 50% din populaţia ţintă recomandată pentru toate serviciile formale ÎLD1. Acest lucru

UNICON (UK) Limited



se traduce în aproximativ 10 paturi la 1 000 de locuitori de peste 65 de ani sau aproximativ 140 de

paturi la 100 000 de locuitori2.

3.3.2. Reabilitarea şi evaluarea & managementul geriatric (GEM) Obiectivele internaţionale de referinţă pentru paturile de reabilitare şi evaluare & management geriatric

(GEM) la numărul de populaţie pentru ţările selectate sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 3: Obiective internaţionale de referinţă pentru paturi de reabilitare şi geriatrice (GEM) per 100 000, ţări selectate

Obiective ţară Paturi reabilitare Paturi GEM

Ţări industrializate avansate

Australia 30 15

Germania 21 14–19

Regatul Unit 21 10-12

Canada 20-25 (în provincii) 14-19

Europa de Est şi Centrală (paturi efectiv, 2006)

Croaţia 42 NA

Republica Cehă 26 NA

Estonia 31 NA

Ungaria 23 NA

Republica Slovacă 24 NA

Slovenia 12 NA Sursa: Compilat de UNICON din diverse surse

Tabelul 3 arată că capacitatea ţintă în staţionar pentru reabilitare şi GEM între naţiunile industrializate

avansate variază de la 30 (Regatul Unit) la 45 (Australia) paturi (Gibbs, et al. 2008), în timp ce

capacitatea reală la vecinii Moldovei care tind spre acest statut variază de la 12 (Slovenia) la 42 (Croaţia).

Paturile de reabilitare în unele ţări din Europa Centrală şi de Est (ECE) includ, de asemenea, paturi GEM.

O astfel de variaţie între numărul de paturi între ţările ECE este determinată în principal mai degrabă de

evoluţiile istorice decât de eforturile conştiente de planificare (Eldar, et al. 2008). Ca parte a acestor

evoluţii, cele mai multe dintre aceste ţări au transformat paturile (locurile) disponibile în sanatorii şi

staţiuni balneo-sanitare până la sfârşitul anilor 1990 în paturi de reabilitare în staţionar.

Având în vedere obiectivele de referinţă internaţionale din ţările comparabile şi cererea viitoare de

servicii de reabilitare şi GEM induse de tendinţele demografice şi epidemiologice şi internaţionale

în Republica Moldova, UNICON recomandă capacitatea ţintă de staţionar să fie de 30 de paturi la

100 000 de locuitori, din care 5 paturi să fie destinate GEM.

3.3.3. Îngrijirea paliativă Suplimentar, estimarea cererii de servicii de îngrijire paliativă în baza formatelor populaţiei şi a cancerului

şi a altor boli cronice (a se vedea Tabelul 2), recomandările de planificare a diferitor ţări sugerează de

asemenea rate normative care variază de la 5 (UK) la 6,7 (Australia) paturi per 100 000 populaţie (Davies

2004) (Gibbs, et al. 2008). O altă abordare propune compararea în baza ratelor mortalităţii (a) 62% din

UNICON (UK) Limited



totalul deceselor cauzate de boli cronice (Gibbs, et al. 2008) şi (b) în baza cotei tuturor spitalizărilor acute

egal cu 50% din rata medie a mortalităţii în spital. De exemplu, această rată este de 2,5% în SUA (2011).

Figura 5 prezintă numărul estimat de paturi pentru îngrijire paliativă necesare pentru Moldova care aplică

metode bazate pe statisticile de mortalitate (ratele mortalităţii populaţiei şi a spitalizării pacienţilor acuţi).

În baza acestor estimări numărul necesar de paturi pentru îngrijire paliativă variază de la aproximativ 6 la

8 paturi per 100 000 populaţie.

Ţinând cont atât de normativele internaţionale şi rezultatele metodelor bazate pe mortalitate

pentru estimarea cererii, UNICON recomandă 7 paturi per 100 000 populaţie pentru servicii de

îngrijire paliativă pentru Republica Moldova.

Figura 5: Numărul estimat de paturi pentru servicii de îngrijire paliativă utilizând ratele mortalităţii populaţiei şi mortalităţii în spitale (2009-2012)

Sursa: UNICON

Capacitatea totală de paturi pentru viitoarele servicii RÎLD în Moldova după profilurile estimate utilizând

obiectivele recomandate este prezentată în Figura 6. Conform acestor estimări în Moldova pentru anul

2013 sunt necesare 4 877 paturi RÎLD şi necesitatea va creşte până la 5 881 paturi în 2020.

Figura 6: Numărul total estimat de paturi RÎLD în baza obiectivelor recomandate de paturi pentru Moldova (2013,2020,2045)

Sursa: UNICON

Figura 7 prezintă numărul estimat de paturi RÎLD pentru raioanele pilot Briceni, Donduşeni, Edineţ şi

Ocniţa dacă sunt aplicate obiectivele recomandate.

Figura 7 Numărul estimat de paturi RÎLD pentru raioanele pilot Briceni, Donduşeni, Edineţ şi Ocniţa (2013,2020,2045)

Sursa: UNICON

Figura 8 prezintă numărul proiectat de paturi după profiluri pentru aceleaşi raioane. În total sunt necesare

507 paturi RÎLD pentru anul 2013, şi numărul de paturi necesare va creşte la 581 până în 2020 şi la 673

până în anul 2045 pentru raioane pilot din Regiunea de Nord.

Figura 8: Numărul proiectat de paturi de reabilitare (inlc. GEM), îngrijire de lungă durată şi paliativă pentru raioanele pilot 2013, 2020, 2045

Sursa: UNICON

UNICON (UK) Limited



3.4. Comparaţia capacităţii proiectate şi existente RÎLD în Moldova şi

raioanele pilot

Descrierea detaliată a capacităţii curente pentru RÎLD este prezentată în Raportul incipient al UNICON.

Conform datelor colectate există în total 5104 paturi (locuri) sau 142 la 100 000 populaţie, care pot fi

clasificate ca paturi RÎLD în Republica Moldova (a se vedea Tabelul 4).

Acest număr este mai mare decât numărul de paturi recomandat de UNICON pentru anul 2013 de 4877

paturi( 136 la 100 000 ) şi mai mare de 800 de paturi ţintă pentru anul 2020. Mai mult decât atât,

majoritatea acestor paturi sunt inegal distribuite în toată ţara şi circa 40% din paturile (locurile) existente

sunt în sanatorii care asigură servicii de îngrijire intermediară cu o durată de spitalizare de la 6 la 28 zile.

Este important ca instituţiile sanatoriale nu sunt nici dotate cu echipament şi nici nu dispun de personal

pentru a oferi o varietate de servicii de reabilitare şi îngrijire de lungă durată preconizate pentru viitorul

model RÎLD.

Numărul de paturi de reabilitare este de 250 sau 7 paturi la 100 000, ceea ce este semnificativ mai puţin

decât ţinta recomandată de 30 de paturi la 100 000.

Din 250 de paturi de reabilitare, 210 sunt în subordinea Ministerului Sănătăţii: 60 de paturi sunt destinate

reabilitării neurologice a adulţilor (din care 30 de paturi sunt paturi mai sofisticate de reabilitare

specializată), 55 de paturi pentru reabilitarea neurologică a copiilor, 30 paturi pentru reabilitare

traumatologică şi ortopedică, 30 de paturi pentru reabilitarea cardiacă, 35 de paturi pentru reabilitare

generală (în Bălţi şi Edineţ). Cele 40 de paturi rămase pentru reabilitare ortopedică sunt deţinute de către

MMPSF. Nu există paturi special destinate pentru îngrijire GEM sau geriatrică

Există 30 de paturi destinate îngrijirii paliative în instituţii publice în municipiul Chişinău şi până la zece

ONG-uri, organizaţii private şi de caritate care oferă în principal îngrijiri paliative la domiciliu şi care

deservesc mai puţin de 1 000 de pacienţi pe an (4% din populaţia ţintă estimată pentru îngrijiri paliative),

cu perioada medie de îngrijire de la 30 de zile la 6 luni.

Tabelul 4: Capacitatea existentă pentru RÎLD în Moldova: numărul de paturi după profil şi forţa de muncă, 2013

# Paturi #

Medici # Nurse

# Instit.

Ministerul Sănătăţii

Reabilitare specializată 210 22 53 8

Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile, în mare parte pediatrici, inclusiv sanatorii) şi de lungă durată 990 44 205 6

Confederaţia Naţională a Sindicatelor din Moldova

Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile) 690 48 184 3

Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei (MMPSF)

Reabilitare specializată 40 4 34 1

UNICON (UK) Limited



Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile) 520 33 120 2

Îngrijire de lungă durată 2.684 80 327 11

Grand Total 5.074 225 913 31

Sursa: UNICON 2013

Capacitatea RÎLD în raioanele pilot este limitată la o instituţie socială psiho-neurologică pentru 325 de

paturi şi în subordinea MMPSF. De asemenea, 15 paturi de reabilitare neurologică sunt amplasate în

spitalul raional Edineţ, fără a dispune de personal adecvat.

În rezumat: capacitatea actuală de paturi RÎLD în ceea ce priveşte numărul este aproape de ţinta

recomandată pentru anul 2013. Cu toate acestea, nici distribuţia geografică, nici compoziţia

profilului acestor paturi nu sunt adecvate pentru acordarea unor servicii moderne de RÎLD.

4. Modelul de îngrijire pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire de

lungă durată

În construirea noului model pentru serviciile RÎLD în Republica Moldova UNICON a revizuit bogata

experienţă internaţională în proiectarea şi implementarea cadrelor şi modelelor de îngrijire pentru

serviciile de reabilitare, îngrijire de lungă durată şi serviciile paliative. Secţiunile următoare prezintă o

scurtă descriere a cadrelor şi a modelelor de servicii care au informat proiectarea modelului de servicii

RÎLD recomandat pentru Republica Moldova. Această secţiune prezintă cadrele internaţionale, inclusiv

acele care au ajutat la informare pentru dezvoltarea Modelului SNS şi de asistenţă socială. Aceasta

cuprinde:

cadre teoretice ample pentru acordarea îngrijirii pentru persoanele cu condiţii care necesită

îngrijire pe termen lung,

modele pentru furnizarea componentelor selectate a acestor cadre (modele de acordare a

asistenţei),

şi exemple de abordări care sunt aplicate în unele ţări dezvoltate.

4.1 Cadrul teoretic Două cadre teoretice au fost selectate pentru a elabora modelul RÎLD pentru Moldova: (1) Modelul de

îngrijire a pacienţilor cronici şi (2) Modelul de îngrijire continuă.

4.1.1. Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici este, probabil, cel mai bun cadru cunoscut despre îngrijirea

persoanelor cu condiţii de lungă durată. Modelul se concentrează pe legătura dintre persoanele

informate, active, cu condiţii de lungă durată, şi echipe pro-active de profesionişti. Acesta recunoaşte că o

parte substanţială a îngrijirii pacienţilor cronici are loc în afara instituţiilor formale de asistenţă medicală şi

sugerează că şase elemente sunt de importanţă centrală în iniţiativele de îmbunătăţire a îngrijirii pentru

pacienţii cronici: resursele comunitare, sistemul de sănătate, auto-controlul (managementul) pacientului,

sprijinul deciziei, reproiectarea sistemului de acordare a serviciilor; şi sistemele informaţionale clinice

(Wagner 1998). Componentele modelului sunt bazate pe dovezi de cercetare.

Principiile cheie ale acestui model includ (a se vedea Figura 9):

UNICON (UK) Limited



mobilizarea resurselor comunitare pentru a satisface necesităţile persoanelor cu condiţii de lungă

durată,

crearea unei culturi, organizaţii şi mecanisme care promovează îngrijirea în condiţii de siguranţă,

de înaltă calitate,

responsabilizarea şi pregătirea persoanelor pentru a-şi controla sănătatea şi asistenţa medicală,

acordarea unei îngrijiri eficace, eficiente şi sprijin pentru auto-control,

promovarea îngrijirii care să fie în concordanţă cu dovezi de cercetare şi preferinţele pacientului,

organizarea datelor pacienţilor şi populaţiei pentru a facilita îngrijirea eficientă şi eficace.

Elaborat de Ed Wagner şi echipa sa în SUA în 1998, acest model a fost implementat în numeroase

instituţii. De fapt, majoritatea politicilor privind îngrijirea pacienţilor cronici în ţările dezvoltate acum se

inspiră din acest model într-o oarecare măsură (Tsai, et al. 2005).

Figura 9: Model îngrijire pacienţi cronici

Sursa: Wagner, 1998

Scurtă descriere a acestor şase componente cheie ale modelului de îngrijire prezentat mai jos:

Resurse comunitare: Organizaţii care acordă servicii au nevoie de legături cu resursele bazate pe

comunitate, de exemplu, programe de exerciţii, centre de îngrijire de zi, grupuri de auto-ajutorare,

organizate de ONG-uri şi organizaţii de caritate.

Organizaţii de îngrijire a sănătăţii: În cazul în care un sistem de sănătate amplu, obiectivele şi liderii

organizaţiei de îngrijire a sănătăţii nu văd îngrijirea pacienţilor cronici ca pe o prioritate, atunci inovarea nu

va avea loc. În cazul în care clienţii publici şi privaţi nu reuşesc să recompenseze calitatea îngrijirii

cronice, atunci îmbunătăţirile sunt greu de susţinut.

UNICON (UK) Limited



Sprijin pentru auto-control: Pentru afecţiunile cronice, segmente importante de control legate de dietă,

exerciţii, auto-măsurare, precum şi utilizarea de medicamente se află sub controlul direct al pacientului.

Suportul pentru auto-control/gestionare implică ajutor pentru pacienţi şi familiile acestora ca să

dobândească abilităţi, încredere şi tehnici de rezolvare a problemelor pentru a gestiona boala lor cronică.

Reproiectarea sistemului de acordare a serviciilor: Structura practicii medicale trebuie să fie

modificată pentru a crea echipe cu o diviziune clară a muncii, separând îngrijirea pacienţilor acuţi de

managementul planificat al afecţiunilor cronice. Personalul nemedical trebuie să fie instruit pentru a

sprijini pacientul în auto-control/gestionare, a organiza sarcinile periodice de rutină (de exemplu, teste

pentru diabet zaharat de laborator, examinarea ochilor şi examinarea picioarelor) şi a asigura vizitele

ulterioare corespunzătoare. Vizitele planificate constituie o caracteristică importantă a replanificării

practicii. Pentru acei pacienţi a căror boala este dificil de gestionat, este indicat managementul intensiv al

cazului.

Sprijinul deciziei: Recomandările practicii clinice bazate pe dovezi oferă standarde pentru îngrijirea

optimă a pacienţilor cronici şi ar trebui să fie integrate în practica de zi cu zi prin intermediul memento-

urilor (reamintire).

Sisteme informaţionale clinice: Informaţiile computerizate joacă trei roluri importante: (1) registre

pentru planificarea îngrijirii fiecărui pacient în parte şi efectuarea îngrijirii bazate pe populaţie, (2) sisteme

de memento (reamintire) care ajută echipele de asistenţă medicală primară să îndeplinească

recomandările pentru practică şi (3) feedback pentru medici, care arată modul în care fiecare desfăşoară

astfel de măsuri pentru bolile cronice ca nivelurile de HbA1c şi lipide. Elementul central al unui sistem

informaţional de îngrijire a pacienţilor cronici este registrul bolii. Un registru este o listă de pacienţi cu o

anumită boală cronică şi poate conţine informaţii clinice relevante, care pot fi accesate pentru a

îmbunătăţi îngrijirea la nivel individual sau la nivelul întregii populaţii. Registrul poate fi folosit în cel puţin

cinci moduri diferite: (1) pentru a genera rapoarte de feedback asupra performanţei care compară

panourile diferitor medici sau diferitor site-uri clinice cu privire la nivelul pacientului de HbA1c, LDL

colesterol şi alte obiective clinice (de exemplu, proporţia pacienţilor cu diabet zaharat în panoul fiecărui

medic cu HbA1c mai mare de 9); (2), pentru a oferi „rapoarte de excepţie” care identifică pacienţii care nu

primesc îngrijire în conformitate cu recomandările practice sau care rămân în afara razei terapeutice, (3)

pentru a crea memento-uri clinice ale punctului de îngrijire, de exemplu, foi imprimate sau „pop-ups”

(memento-uri) pe calculator, care rezumă sarcinile pacientului pentru gestionarea îngrijirii şi identifică

sarcinile pe care trebuie să le realizeze la momentul respectiv, (4) pentru a genera notificări de reamintire

care vor fi trimise pacienţilor atunci când trebuie realizate sarcinile de management al îngrijirii şi (5)

pentru a crea „liste cu risc sporit”, care arată care pacienţi au nevoie de o gestionare mai intensă (de

exemplu, toţi pacienţii cu diabet zaharat au nivelurile de HbA1c mai mare de 9 sau toţi pacienţii cu astm

care utilizează un număr excesiv de flacoane cu beta-agoniste)

Pe baza testelor la nivel pilot şi dovezilor publicate, în 2003 modelul a fost revizuit pentru a include

competenţa culturală, siguranţa pacienţilor, coordonarea îngrijirii, politici comunitare precum şi

managementul cazului. Acest cadru a fost adoptat în Canada, SUA şi multe ţări din Europa şi Asia (Tsai,

et al. 2005).

Număr studiilor controlate, inclusiv un studiu de patru ani la scară de mare a Corporaţiei Rand a arătat că

implementarea cu succes a Modelului de îngrijire al pacienţilor cronici poate duce la procese şi

rezultate mai bune de îngrijire, inclusiv rezultate clinice, grad de satisfacţie şi costuri. Aceste

tendinţe par să fie valabile pentru adulţi şi copii cu afecţiuni precum astmul, diabetul zaharat, insuficienţa

cardiacă şi depresia (Universty of Birmingham 2005).

UNICON (UK) Limited



OMS recomandă modelul de îngrijire al pacienţilor cronici ca un cadru larg pentru organizarea modelelor

de acordare a serviciilor de sănătate pentru a combate BNT şi sugerează în aceste scopuri cadrul legat

conceptual Îngrijire inovatoare pentru condiţiile cronice (ICCC) (WHO/PAHO 2013).

4.1.2. Modelul de îngrijire continuă Modelul de îngrijire continuă descrie modul în care condiţiile cronice se dezvoltă ca răspuns la factorii de

risc în comunitate şi propune punctele la care să fie axate eforturile de profilaxie, de intervenţie medicală,

tratament şi reabilitare, şi de îngrijire paliativă. Acesta a fost conceptualizat în anii 1990 (Sunol, et al.

1999).

Sursa: Sanul et al, 1999

Acest model urmăreşte îngrijirea cronică la populaţia generală (stânga diagramei), de la oamenii care

dezvoltă una sau mai multe condiţii de lungă durată ca urmare a expunerii la factori de risc, până la

persoanele care au boli terminale (dreapta diagramei). Modelul sugerează necesitatea unor scheme

diferite de profilaxie, tratament, reabilitare şi îngrijire paliativă în diferite stadii ale parcursului bolii.

Adaptări ale acestui model au fost aplicate pentru a sublinia rolul de reabilitare şi a conceptualiza

condiţiile neurologice. Alte modele se bazează pe principii similare, inclusiv modelul Cursul vieţii (Homer

2004). Analiza literaturii internaţionale a arătat că modelul este asociat cu o durată redusă de spitalizare,

abilităţi mai bune de muncă în echipă şi moral mai bun al personalului, precum şi adaptări sistemice în

alte părţi ale sectorului de sănătate (Walker and Haslett 2001).

Modelul de îngrijire continuă a fost folosit pentru a defini principiile directoare (continuitate şi scenă

abordare etapizată), legăturile organizaţionale şi „arhitectura” generală a viitorului model RÎLD în

Republica Moldova.

4.2. Modele de acordare a serviciilor

Aceste cadre teoretice generale au fost transformate în numeroase modele de prestare a serviciilor

pentru persoanele cu condiţii de lungă durată din întreaga lume. În continuare sunt oferite câteva

exemple dintre cele mai relevante din diferite părţi ale lumii:

Profilaxie primară: Populație

•Populație sănătoasă

Profilaxie primară: Grup de risk

•Factori de risc

Intervenție medicală profilaxie sec.

•Maladie

•Înregistrarea serviciilor

Tratament și reabilitare

•Îngrijire spital

•Diagnoză Evoluție

Maladie terminală

• Îngrijire palliativă

UNICON (UK) Limited



Statele Unite ale Americii:

Trei frecvent discutate cadre de prestare a serviciilor pentru sprijinirea persoanelor cu condiţii de lungă

durată sunt abordările dezvoltate de Kaiser Permanente, EverCare (United Healthcare), şi Pfizer din

SUA. Aceste abordări împărtăşesc câteva dintre caracteristicile cheie. Toate împărtăşesc o abordare pro-

activă pentru gestionarea îngrijirii pentru persoanele cu condiţii de lungă durată.

Caracteristicile lor distinctive majore sunt că modelul Kaiser se concentrează pe integrarea serviciilor şi

eliminarea diferenţelor dintre asistenţa primară şi secundară pentru persoanele din toate etapele de

„Triunghiului Kaiser” sau „Piramidei Kaiser”, în timp ce abordările EverCare şi Pfizer se concentrează pe

persoanele cu cel mai mare risc de spitalizare (a se vedea Figura 10).

Figura 10: „Triunghiul Kaiser” ilustrează diferite nivele de îngrijire a pacienţilor cronici

Sursa: University of Birmingham, 2005

Abordarea adoptată de organizaţia Kaiser Permanente din SUA de gestionare a îngrijirii se bazează pe

cadrul modelului de îngrijire a pacienţilor cronici. Kaiser se concentrează asupra integrării organizaţiilor şi

disciplinelor. Medicii din cadrul asistenţei medicale primare şi secundare împărtăşesc acelaşi buget şi

funcţie în cadrul centre multi-specializate, care, de asemenea, includ nurse, farmacişti, tehnicieni de

laborator, personal de radiologie şi alţii. Persoanele cu afecţiuni de lungă durată sunt structurate în

funcţie de necesităţi, cu management intensiv orientat asupra acelora cu cel mai înalt risc (The

Economist Intilligence Unit 2012).

Modelul EverCare al United Healthcare se adresează persoanelor care cel mai înalt risc folosind nurse

primare superioare (Advanced Primary Nurses) în calitate de manageri de caz (similar cu matroanele

comunitare în Marea Britanie şi nursele de familie – manageri de caz în Estonia). Aici accentul se pune

pe integrarea socială şi asistenţa medicală pentru a satisface necesităţile unui individ. Odată identificate

persoanele mai în vârstă cu risc sporit, nursele primare superioare evaluează necesităţile lor de îngrijire

şi coordonează traseul lor de-a lungul procesului de îngrijire. Scopul este de a menţine starea de

sănătate, a depista schimbările şi a preveni internările inutile şi externările timpurii, atunci când

persoanele au fost internate. Abordarea Pfizer se adresează, de asemenea, acelora cu cel mai sporit

UNICON (UK) Limited



risc, folosind managementul de caz, telefonic, pentru a suplimenta serviciile existente (NHS

Modernisation Agency 2004).

Toate aceste modele de prestare a serviciilor includ o formă oarecare a managementului de caz ca o

componentă de îngrijire. A fost descrisă o gamă largă de alte cadre pentru managementul de caz, de la

modele sociale până la modelele medicale (Mollica and Gillespie 2003).

Unul dintre astfel de modele care utilizează managementul de caz este Program of All-Inclusive Care for

the Elderly (PACE) (Programul de Îngrijire All-Inclusive pentru persoanele în vârstă, care este un model

american de acordare şi finanţare a serviciilor, care are scopul de a reduce utilizarea îngrijirii în spitale şi

în casele de nursing. Modelul se concentrează pe oamenii în vârstă care frecventează centrele de zi,

foloseşte o echipă interdisciplinară de management al îngrijirii şi integrează îngrijirea medicală primară şi

cea de specialitate. Caracteristica principală a acestui model este integrarea serviciilor de îngrijire pentru

pacienţii acuţi şi cu îngrijirea pacienţilor de lungă durată. Acest lucru permite oamenilor în vârstă cu

sănătatea fragilă, care au mai multe probleme pentru a primi îngrijire de la o organizaţie care acordă un

singur tip de servicii. Aceasta este una dintr-o serie de iniţiative similare ale prestatorilor de asigurări de

sănătate din SUA, dar modelul PACE a fost mult mai bine documentat decât majoritatea modelelor.

Dovezile disponibile sugerează că PACE a redus numărul de internări ale pacienţilor acuţi în spitale

comparativ cu îngrijirea obişnuită, dar a sporit utilizarea caselor de nursing (Nadash 2004).

O analiză recentă a arătat că managementul de caz în instituţiile de ocrotire a sănătăţii din SUA

îmbunătăţeşte calitatea îngrijirii, în special pentru pacienţii cu boli grave care necesită tratamente

complexe, cum ar fi cancerul şi tuberculoza. Pentru o varietate de afecţiuni medicale, managementul de

caz îmbunătăţeşte respectarea prescripţiilor primite şi abilităţile de auto-gestionare. Impactul

managementului de caz poate fi cel mai mare atunci când este orientat spre pacienţii cu cele mai ridicate

niveluri anterioare de utilizare a serviciilor de îngrijire a sănătăţii, cum ar fi cele cu un nivel scăzut de

suport social sau pacienţii cu cel mai ridicat risc pentru rezultate slabe (Agency for Healthcare Research

and Quality 2013).

Europa

Cele mai multe dintre modele de servicii pentru condiţiile de lungă durată care se găsesc în Europa se

bazează pe modelul îngrijirii pacienţilor cronici sau pe modificările minore ale acestuia. În special,

modelele au fost elaborate ca să se concentrează pe serviciile conduse de nurse, să ofere îngrijire în

comunitate sau la domiciliu şi să folosească telemedicina (Universty of Birmingham 2005).

În Anglia, Serviciile Naţionale de Sănătate (NHS) şi Modelul de îngrijire socială au fost lansate în ianuarie

2005. Au fost stabilite principiile de bază. Acestea includ:

parcursuri de îngrijire axate pe indivizii cu condiţii de lungă durată,

parteneriat între specialişti şi persoane cu condiţii de lungă durată,

parteneriat între asistenţa medicală primară, asistenţa socială şi alte agenţii,

soluţii integrate care răspund la necesităţile persoanelor cu condiţii de lungă durată,

accent pe acordarea îngrijirii în instituţiile de asistenţă medicală primară şi comunitare şi auto-

îngrijirea.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică performanţa sistemului de sănătate al Franţei ca fiind numărul

unu din 191 de ţări. S-a sugerat că atenţia Franţei asupra îngrijirii pacienţilor cronici este unul dintre

motivele pentru care această ţară cheltuieşte mai puţin de jumătate din suma pe care o cheltuiesc Statele

Unite pe cap de locuitor pe asistenţă medicală anuală. Modelul folosit în Franţa se axează pe sistemele

regionale, profilaxia bazată pe populaţie, continuitatea îngrijirii, implicarea medicului în luarea deciziilor şi

UNICON (UK) Limited



combinarea asistenţei medicale specializate, tehnologia de asistenţă şi suport la domiciliu. Sistemele

regionale au scopul de a face serviciile mai accesibile din punct de vedere geografic.

Sistemul din Danemarca implică remodelarea serviciilor de îngrijire de lungă durată acordate în cadrul

instituţiilor în servicii la domiciliu şi bazate pe comunitate la nivel naţional. Modelul din Danemarca

combină Modelul extins de îngrijire a pacienţilor cronici, Modelul de îngrijire continuă şi Modelul spaniol

de servicii de asistenţă medicală la domiciliu (Frohlich and Jorgensen 2005). Unul dintre cele mai bune

exemple de îngrijire integrată, care include medici şi organizaţii comunitare, vine din Danemarca. Centrul

de sănătate Osterbro din Copenhaga este o asociaţie mixtă a administraţiei orăşeneşti de sănătate, a

unui spital municipal şi medici generalişti locali. Acesta oferă programe de reabilitare de un an pentru

pacienţii cu o serie de afecţiuni cronice. Acest program poate include fizioterapie şi coordonarea vizitelor

diferitor specialişti de care ar putea avea nevoie un pacient. Un loc central în ceea ce priveşte ofertele

clinicii este efortul de a învăţa pacientul cum să auto-gestioneze, inclusiv educaţia specifică bolii,

consiliere dietetică şi cursuri de renunţare la fumat dacă este necesar. Evaluarea timpurie a rezultatelor a

arătat că 86% dintre pacienţi au început să exerseze mai mult şi 42% şi-au schimbat dieta. Peste 90%

din medicii generalişti din zonă au referit pacienţi, iar 96% dintre aceştia au considerat programul ca fiind

valoros pentru pacienţii lor (The Economist Intilligence Unit 2012).

În Italia, furnizarea serviciilor s-a concentrat pe îngrijirea în case de nursing şi servicii de ambulatoriu şi

rezidenţiale în spaţii comunitare. Există unele dovezi precum că modelul de servicii a redus internările

inadecvate, a îmbunătăţit calitatea vieţii, a redus dependenţa de resurse private, a dezvoltat serviciile de

voluntariat şi a oferit noi oportunităţi ocupaţionale.

În Germania, medicii s-au opus iniţial unui model de acordare a serviciilor axat pe recomandări bazate pe

dovezi şi partajarea datelor, însă acum sunt în curs de implementare a programelor specifice bolilor.

Legislaţia a fost introdusă pentru a oferi stimulente furnizorilor de servicii medicale pentru a dezvolta

abordări pentru a coordona îngrijirea persoanelor cu condiţii de lungă durată şi există planuri pentru a

include noi mecanisme de ajustare a riscurilor.

În Olanda, guvernul a implementat componentele modelului de îngrijire a pacienţilor cronici pentru cel

puţin 10 ani (înainte ca modelul să fie conceptualizat în mod oficial). Programul lor de îngrijire

transmurală are drept scop reducerea decalajului dintre îngrijirea spitalicească şi îngrijirea comunitară,

deşi există dovezi contradictorii cu privire la eficacitatea acestuia (Universty of Birmingham 2005).

Cele mai multe dintre ţările Europei Centrale şi de Est au rămas în urmă în ceea ce priveşte modelele

complexe ce vizează bolile cronice, deşi toţi au început să implementeze anumite aspecte ale

managementului bolilor cronice.

Toate modelele de servicii existente în Europa se concentrează pe anumite boli, cu toate că alte sisteme

generale mai integrate pentru îngrijire coordonată nu există. În funcţie de planul specific, manageri de

îngrijire pentru programele de management al maladiilor (PMM) pot fi un medic portar (Austria,

Danemarca, Franţa, Germania, Italia, Olanda, Spania), o asistentă medicală specializată (Germania,

Olanda, Marea Britanie), un specialist (Polonia), şi/sau o echipa de prestatori (Belgia, Finlanda, Italia,

Olanda, Spania).

Majoritatea ţărilor cu PMM existente planifică să-şi extindă programele asupra unor boli suplimentare.

Germania intenţionează să extindă programele existente pentru a cuprinde depresia, insuficienţa

cardiacă, durerile cronice de spate, nefropatia şi neuropatia diabetică, în timp ce Finlanda a declarat

ambiţios că intenţionează să dezvolte un sistem întreg de îngrijire pentru bolile cronice (Gemmill 2008).

UNICON (UK) Limited



Interesul în Europa sporeşte spre îngrijirea integrată, una dintre componentele cheie ale modelului de

îngrijire a pacienţilor cronici. Au loc încercări de a integra pe deplin serviciile de sănătate şi cele sociale

pentru persoanele cu afecţiuni cronice şi populaţia vârstnică încă de la sfârşitul anilor 1990. Cu toate

acestea, rezultatele au fost mixte – rapoartele naţionale din 9 ţări europene: Austria, Danemarca,

Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Italia, Olanda şi Marea Britanie, deşi problemele referitoare la

coordonarea şi integrarea serviciilor sunt prioritare pe agenda majorităţii ţărilor, reformele şi iniţiativele

încă se bazează în principal pe abordări determinate de îngrijirea pacienţilor acuţi, în timp ce serviciile

interdependente de asistenţă socială, să nu mai vorbim de îngrijitorii informali sau din familie, rămân a fi

insuficient finanţate, sub-apreciate, dispun de mai puţină implicare şi mai puţină instruire (Leichsenring

2004).

În acelaşi timp, iniţiativele recente din ţările ECE în acest sens au perspective promiţătoare. Republica

Cehă, de exemplu, a vizat în mod formal îmbunătăţirea coordonării serviciilor de sănătate, sociale şi de

îngrijire la domiciliu pentru persoanele în vârstă în cel mai recent program naţional cu privire la

îmbătrânirea populaţiei. Abordările integrate ale îngrijirii sunt utilizate în Lituania, implementate la nivel

pilot în Turcia (Gemmill 2008). Similar, Estonia implementează îngrijiri integrate de sănătate şi sociale

pentru populaţia vârstnică (Paat and Merilain 2010).

Asia şi Australia

Diverse modele de prestare a serviciilor, de asemenea, se dezvoltă în Asia. Guvernul din Singapore a

propus un nou cadru de îngrijire a pacienţilor cronici pentru că au simţit că modelele din SUA se axează

prea mult pe îngrijirea gestionată, ceea ce ar putea confunda specialiştii medicali care lucrează în Asia.

Acest cadru pune accentul pe asistenţa medicală primară şi de auto-îngrijire, dar pune mai puţin accent

pe legăturile dintre organizaţii. Diverse modele de servicii bazate pe Model de îngrijire a pacienţilor cronici

au fost dezvoltate în Australia, în baza abordării „întreg sistemul de sănătate” prezentate în Figura 11.

Figura 11 Modelul complex pentru prevenirea şi controlul bolilor cronice (Australia)

Sursa: National Public Health Partnership (Parteneriatul naţional pentru sănătate publică), 2001

Figura evidenţiază trei linii de apărare împotriva pandemiei de boli cronice: profilaxia primară, secundară

şi terţiară (a se vedea caseta de text 1). Modelul australian de servicii accentuează explicit că acest

UNICON (UK) Limited



continuum al profilaxiei serveşte ca temelie pentru buna funcţionare a Modelului de îngrijire a pacienţilor

cronici.

Rezumatul analizei

În rezumat, majoritatea celor mai eficiente modele de servicii internaţionale analizate fie se bazează pe

Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici, fie pe componente distincte ale acestor modele care cuprinde

abordarea asistenţei integrate cu echipă multidisciplinară, parcursuri de îngrijire bazate pe dovezi,

managementul de caz, colectarea şi monitorizarea datelor şi auto-îngrijirea pacientului.

Modelele internaţionale arată că numărul de pacienţi cu afecţiuni cronice pot stratificate după risc, cu

intervenţii ale Modelului de îngrijire a pacienţilor cronici ajustate la nivelul de risc al pacienţilor individuali

şi ai populaţiei. Toţi pacienţii cu afecţiuni cronice ar trebui să primească sprijin în auto-gestionare inclusiv

educaţie care oferă informaţie şi competenţe specifice bolii, plus instruire în rezolvarea problemelor şi

stabilirea obiectivelor. Registrele sunt necesare pentru a defini populaţia cu afecţiuni cronice şi a oferi

informaţie pentru stratificarea riscului. Persoanele cu un control rezonabil al condiţiei lor pot fi gestionaţi

cu sisteme cu memento (reamintire), delegarea responsabilităţii personalului nemedical, precum

asistente medicale, pentru a îndeplini sarcinile cerute de sistemele de reamintire. Pacienţii nou

diagnosticaţi cu o boală cronică sau cu un control slab, cel mai bine sunt îndreptaţi către o clinică cu

îngrijire planificată condusă de nursă. Pacienţilor cu risc sporit, cu multiple diagnoze şi cu utilizare

frecventă a serviciilor spitaliceşti şi de urgenţă ar trebui să li se ofere management intensiv al cazului de

îngrijire.

UNICON (UK) Limited



Implementarea componentelor

Modelului de îngrijire a pacienţilor

cronici necesită o modificare a

sistemului: (1) dezvoltarea

punctelor de îngrijire de sprijin

decizional pentru a asista

clinicienii, (2) crearea registrelor

computerizate şi utilizarea

acestora pentru a ghida atât

managementul la nivel de

persoană cât şi la nivel de

populaţie, (3) motivarea pacienţilor

pentru a deveni manageri mai

buni în ceea ce priveşte cazul lor,

şi (4) reunirea tuturor îngrijitorilor

într-o echipă strânsă cu instruire

adecvată şi o divizare clară a

muncii.

UNICON a recomandat ca

modelul de servicii RÎLD pentru

Moldova să adopte Modelul de

îngrijire continuă şi Modelul de

îngrijire a pacienţilor cronici

drept cadru teoretic amplu şi

sursă pentru principii

directoare. Viitorul model de

servicii RÎLD în Moldova ar

trebui să cuprindă în ordine

crescătoare toate componentele

cheie ale modelelor eficiente de

servicii la nivel global

(abordarea îngrijirii integrate cu

echipe multidisciplinare,

inclusiv asistenţă socială,

parcursuri de îngrijire bazate pe

dovezi, management al cazului,

colectarea şi monitorizarea

datelor şi auto-îngrijirea din

partea pacientului) şi să fie

organizat în aşa fel ca să

utilizeze eficient toate cele trei

linii de apărare – primară,

secundară şi terţiară –

împotriva valului în creştere de

BNT în ţară.

UNICON (UK) Limited



4.3. Organizarea serviciilor de reabilitare

Conform cadrului Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici, reabilitarea este o parte intrinsecă a acestui

model şi este privită ca o componentă importantă a profilaxiei terţiare. Reabilitarea ca o disciplină

medicală independentă (numită fiziatrie în SUA şi medicină de reabilitare sau medicina fizică şi de

reabilitare – MFR în Europa) a apărut după al doilea război mondial pentru a acorda servicii numărului

mare de soldaţi şi civili răniţi. În ultimii 20 de ani au fost făcute multe schimbări în modul în care sunt

acordate serviciile de MFR la nivel mondial. Acest lucru este în parte o reflectare a îmbunătăţirii terapiilor

medicale pentru pacienţii acuţi şi terapiei intensive şi, de asemenea, legat de dezvoltarea unei abordări

mai holistice asupra recuperării, cuprinzând principiile Clasificării Internaţionale a OMS privind

funcţionarea ca model pentru reabilitare. În mod tradiţional, serviciile de reabilitare au avut tendinţa de a

se dezvolta bucată cu bucată în funcţie de resursele locale şi necesitate. Prin definiţie, astfel de servicii ar

trebui să fie determinate de o abordare centrată pe pacient şi, astfel, există o varietate mare în furnizarea

de servicii la nivel naţional şi internaţional.

După cum s-a menţionat mai sus, deşi există un consens general cu privire la rolul reabilitării din întregul

continuum al îngrijirii pacienţilor cronici, există încă o mare varietate în organizarea, administrarea,

finanţarea şi asigurarea cu personal a serviciilor de reabilitare pe plan internaţional. Aceste diferenţe sunt

cauzate în principal de evoluţiile istorice şi disponibilitatea resurselor din instituţiile specifice din ţară

(WHO 2012), (New, et al 2013.). În plus, la nivel naţional, există diferenţe de interpretare a domeniului de

aplicare a serviciilor de reabilitare – în timp ce o concepţie de gândire cataloghează reabilitarea ca pe un

proces de-a lungul căruia un pacient cu un traumatism dizabilizant sau boală încearcă să-şi

redobândească cât mai multă funcţionare şi independenţă pe cât e posibil, o altă concepţie de gândire se

referă la reabilitare ca intervenţie oferită tuturor pacienţilor care au o deficienţă temporară sau

permanentă ca urmare a unei intervenţii medicale sau boli (Korner 2010).

Acest lucru poate fi ilustrată după cum urmează:

Concepţia 1: Procese şi instituţii de reabilitare trebuie să fie proiectate şi asigurate cu personal pentru a

îngriji pacienţi cu leziuni ale coloanei vertebrale, care au suferit un accident vascular cerebral sau au

suferit o amputare de membre.

Concepţia 2: Reabilitarea este un proces prin care trec toţi pacienţii atunci când se recuperează în urma

unei intervenţii medicale sau boli. Acesta poate fi un pacient care a avut o înlocuire de articulaţie şi învăţa

să meargă din nou sau un pacient care se recuperează în urma unei intervenţii chirurgicale abdominale

invazive.

Aproape toate aspectele, inclusiv organizatorice, ierarhice, aranjamentele de asigurare cu personal şi

cele de finanţare ale serviciilor de reabilitare depind de care dintre aceste concepţii predomină în

instituţiile concrete din ţară. De exemplu, serviciul de reabilitare care se adresează în primul rând

persoanelor cu dizabilităţi permanente definite este caracterizat prin prevalenţa centrelor specializate,

deseori cu un singur profil pentru anumite tipuri de pacienţi de reabilitare (de exemplu, Centrul pentru

traumatisme ale coloanei vertebrale, Unitatea pentru accidente vasculare cerebrale, Centre de reabilitare

pentru traumatisme/ortopedice etc.), în timp ce în cazul în care serviciile sunt orientate pe recuperare în

urma diferitor boli sau traumatisme, centrele cu multiple profiluri, cu echipe multidisciplinare sunt în

majoritate. O altă dimensiune pentru proiectarea serviciilor de reabilitare este legată de gradul de

integrare a serviciilor cu alte servicii de sănătate şi chiar sociale. Există ţări cu o organizare predominant

verticală şi fragmentată a serviciilor de reabilitare care au în principal instituţii de reabilitare independente

de nivel terţiar şi secundar, care ar putea sau nu să aibă extindere sau mobilizare la nivel de asistenţă

medicală primară (de exemplu, Italia, Germania, India, Finlanda, Elveţia, Sistemul pentru afaceri ale

veteranilor SUA). Serviciile de reabilitare din aceste ţări sunt adesea o combinaţie de mai multe tipuri de

UNICON (UK) Limited



servicii, cărora le lipseşte o cooperare clară şi o alocare clară a responsabilităţilor (Schmollinger 2008).

Alternativ, mai multe sisteme integrate antrenează echipe multidisciplinare la nivelul AMP şi unităţi aliate

la nivel de spitale generale comunitare (raional – nivelul 1), regional (nivelul 2) şi terţiar (nivelul 3) – în

formă de secţii de reabilitare sau spitale în campus (Australia, Canada şi Marea Britanie). Gradul de

integrare atât pe orizontală (care leagă părţile în cadrul unui singur nivel de îngrijire, de exemplu, crearea

echipelor multiprofesionale) cât şi pe verticală (referitoare la diferite nivele de îngrijire, de exemplu

îngrijire primară, secundară şi terţiară) variază de la ţară la ţară (Leichsenring 2004). Cu toate acestea,

deoarece numărul specialiştilor de reabilitare de înaltă calificare nu este suficient, organizarea serviciilor

de reabilitare în forma „hub and spoke”(nod central şi puncte periferice) este tipică pentru majoritatea

sistemelor naţionale, unde instituţiile de reabilitare şi specialiştii de nivel mai înalt supraveghează sau

coordonează serviciile de nivel inferior.

4.3.1. Sistemul actual de servicii de reabilitare în Republica Moldova, prin prisma

experienţei internaţionale

În pofida tradiţiilor de lungă durată în medicina de reabilitare şi sportivă din perioada sovietică,

dezvoltarea sistemică a serviciilor de MFR în Republica Moldova a început abia recent. Două

ordine ministeriale pentru dezvoltarea serviciilor de MFR au fost semnate în 2011 (# 432 şi #

434). Ordinul 432 prevede principiile generale, precum şi unele instrucţiuni şi recomandări

specifice cu privire la furnizarea de servicii de reabilitare pentru Republica Moldova. Mai exact,

Ordinul 432 prevede:

Serviciul urmează a fi creat din fuziunea serviciilor fragmentate existente la toate

nivelurile de asistenţă (primar, secundar şi terţiar).

Specialiştii în reabilitare vor fi obligatoriu instruiţi prin rezidenţiat timp de patru ani şi

programe de educaţie continuă. Asistentele medicale specializate în reabilitare vor

urma, de asemenea, programe de educaţie continuă.

Specialitatea de Reabilitare Medicală şi Medicina Fizica şi funcţiile de medic

(reabilitolog sau echivalentul specialistului MFR în Europa) şi asistentă (kinetoterapeut)

va fi introdusă în nomenclatorul de specialităţi (a fost efectuată).

Structura de reabilitare medicală şi medicină fizică va constitui din oficii de reabilitare

medicală şi servicii/secţii de reabilitare medicală la nivel de asistenţă medicală primară

şi secundară, servicii/secţii de Reabilitare Medicală şi Medicina Fizica în spitale de nivel

terţiar şi centre de specialitate în reabilitare medicala şi medicina fizica (pentru adulţi,

copii şi persoane în vârstă).

La diferite niveluri, echipele de reabilitare ar putea varia în număr de la o asistentă

medicală de specialitate până la şaptesprezece specialişti (de exemplu, dietologi,

specialişti în terapie manuală, specialişti în medicină complementară/alternativă

precum acupunctura sau fitoterapia, protezişti, psihologi, logopezi, audiologi, terapeuţi

ocupaţionali, asistenţi sociali, etc.) care lucrează sub coordonarea medicului

reabilitolog.

Cele mai mari echipe multidisciplinare vor fi create în opt domenii, în funcţie de

categoria de patologie abordată: consecinţe post-traumatice, neuropatologice, boli ale

sistemului cardiovascular, respirator şi digestiv (inclusiv metabolice şi endocrine),

arsuri, oncologie şi geriatrie.

Stabilirea normelor pentru acoperirea cu specialişti în reabilitare; de exemplu, la nivel

de asistenta ambulatorie de specialitate, un medic-reabilitolog disponibil la 20.000 de

UNICON (UK) Limited



locuitori, un terapeut manual la 40.000 de locuitori şi o asistentă pentru fiecare funcţie a

medicului reabilitolog. Un reabilitolog va deservi 200 de paturi în spitalele mari şi 12

paturi în centrele de reabilitare specializate (Standardele forţei de muncă sunt discutate

mai în detaliu în secţiunea 4.7)

Ordinul nr. 434 stipulează prevederi pentru dezvoltarea serviciului de reabilitare neurologică în

Moldova, în special:

Crearea unui Centru naţional de reabilitare neurologică pentru a coordona activitatea

întregului serviciu şi, de asemenea, servi ca bază de instruire şi cercetare.

Vor fi estimate costurile serviciilor de reabilitare neurologică şi CNAM le va rambursa în

baza acestor estimări.

Programele de învăţământ medical vor fi revizuite pentru a îmbunătăţi acoperirea

aspectelor neurologice.

Echipele de reabilitare mobile vor fi create cu intenţia de a reduce semnificativ costurile

de asistenţă de reabilitare localizate în spitale.

Două centre regionale de reabilitare neurologică vor fi create, în Bălţi şi Cahul, cu 60 de

paturi fiecare.

Calitatea serviciilor va fi îmbunătăţită prin dezvoltarea unor protocoale clinice specifice

şi ghiduri de reabilitare neurologică.

Ambele ordine conţin elemente importante ale unui plan de acţiuni cuprinzător pentru

implementarea modelului naţional unic pentru serviciile de reabilitare în Republica Moldova,

totodată, abordările din spatele acestora sunt conceptual diferite. Ordinul nr. 432 solicită

crearea unui sistem de reabilitare (şi, respectiv, RÎLD) orientat atât pe orizontală cât şi

multidisciplinară şi multiprofil, dar servicii de reabilitare integrate doar parţial (la nivelul asistenţei

medicale primare), în timp ce Ordinul 434 susţine, în esenţă, dezvoltarea unui sistem de

specialitate, independent şi pe verticală, de reabilitare neurologică cu mobilizare prin echipele

mobile de specialişti. Prin urmare, sistemul actual de reabilitare în Republica Moldova poate fi

considerat la „intersecţie” între un sistem vertical versus un sistem integrat şi specializat

independent versus un plan organizare multiprofil Figura 12

UNICON (UK) Limited



Figura 12 Dimensiunile organizaţionale actuale şi viitoarele modele ARÎLD

Sursa: UNICON

Raportul mondial privind dizabilitatea a subliniat faptul că doar un şir de persoane cu dizabilităţi necesită

servicii complexe de reabilitare care trebuie furnizate în instituţiile de specialitate, majoritatea oamenilor,

însă, au nevoie de servicii de reabilitare modeste la un preţ destul de redus, care pot fi prestate în

instituţiile de sănătate normale. Astfel, conform OMS, priorităţile în furnizarea serviciilor vizează strategii

de integrare a serviciilor de reabilitare în sistemul de instituţii medicale normale, descentralizarea

serviciilor de reabilitare, precum şi prestarea serviciilor de reabilitare coordonate şi multidisciplinare

pentru a asigura continuitatea asistenţei medicale (OMS 2012). Tendinţa către sistemele integrate în

prestarea serviciilor de reabilitare şi îngrijirilor pe termen lung este răspândită în majoritatea ţărilor, atât în

Europa de Vest cât şi în Europa de Est (Leichsenring 2004); (Paat and Merilain 2010). Având în vedere

prezentele recomandări şi tendinţele actuale, UNICON vizează transformarea modelului serviciilor

RILD din Republica Moldova în baza unei abordări integrate şi multi-profil/multidisciplinare (a se

vedea Figura 12). Prin urmare, au fost propuse variaţii în aceste patru dimensiuni ca potenţiale scenarii

pentru dezvoltarea modelului de RÎLD pentru Republica Moldova, care au fost evaluate pe parcursul

implementării lor în raioanele-pilot (a se vedea Secţiunea 5 pentru mai multe detalii).

Conform OMS, la nivel global, serviciile de reabilitare sunt prestate într-o gamă de instituţii, inclusiv spitale de asistenţă medicală pentru acuţi, secţii specializate de reabilitare, spitale sau centre, case de îngrijiri, centre de tip respiro, instituţii, aziluri, închisori, instituţii educaţionale rezidenţiale, instituţii militare rezidenţiale sau prin practici multiprofesionale independente. Îngrijirile de lungă durată pot fi furnizate în instituţii şi centre comunitare, cum ar fi instituţiile de asistenţă medicală primară, centre de reabilitare, şcoli, locuri de munca sau la domiciliu (OMS 2012). Gama de servicii şi instituţii de reabilitare în care sunt oferite aceste servicii este limitată în Republica

Moldova. Figura 13 prezintă serviciile şi instituţiile RÎLD disponibile în care aceste servicii sunt prestate în

ţară. Figura prezintă gama de servicii de reabilitare disponibile în instituţiile legate de linii solide. Serviciile

care în prezent nu sunt disponibile în instituţiile respective sunt conectate cu linii punctate.

MOH order # 434

Integrated

MOH order # 432

Vertical

Specili

zed

Multi

pro

file

Current RTLC service model

Future RLTC

UNICON (UK) Limited



Figura 13: Etapele, nivelele şi instituţiile de asistenţă – reabilitare, îngrijire de durată lungă şi serviciile paliative (actuale şi viitoare)

Sursa: UNICON

De asemenea, de remarcat faptul că serviciile de reabilitare acute şi timpurii, în prezent, sunt disponibile

numai în unele spitale naţionale (Institutul de Neurologie, Traumatologie, Cardiologie, Ocrotirii Sănătăţii

Mamei şi Copilului şi Spitalul Clinic Republican), în timp ce serviciile de reabilitare de specialitate sunt

disponibile intr-un spital municipal în Chişinău şi serviciile de reabilitare generală în staţionar sunt

prestate oficial doar în spitalele Bălţi şi Edineţ. Serviciile de reabilitarea post-acute sunt, de regulă,

furnizate în sanatorii. Există o gamă limitată de servicii de reabilitare la nivel ambulatoriu în unele instituţii

de asistenţă medicală primară (în mare parte, fizioterapie) şi servicii de reabilitare pediatrice sunt

furnizate de către furnizorii publici şi ONG-uri, în mare parte în Chişinău. În prezent, oficial nu există

servicii de reabilitare oferite în aranjamente precum staţionare de zi sau la domiciliu în Republica

Moldova. Se recomandă ca aceste servicii să devină parte integrantă a viitorului model RÎLD.

În general, în actualul model au fost identificate următoarele probleme de furnizare a serviciilor de

reabilitare care trebuie abordate în viitorul model:

Lipsa iniţiativei/posibilităţii consistente de identificare timpurie a pacienţilor în cadrul sectorului

spitalicesc care ar avea nevoie de servicii de reabilitare;

Lipsa coerenţei în mecanismele de trimiteri şi criteriile de admitere pentru servicii de reabilitare;

Terapie intensivă (Reabilitare &

planificare pacienţi acuţi)

Reabilitare timpurie

Reabilitare specializată

Reabilitare în

ambulator

Reabilitare post-acuţi

Îngrijire de lungă durată

UNICON (UK) Limited



Lipsa unor recomandări/ghiduri uniforme pentru persoanele responsabile de trimiteri şi lipsa

sistemelor transparente pentru urmărirea pacienţilor, monitorizarea performanţei şi gestionarea

fluxului de pacienţi în paturile de reabilitare;

Lipsa de servicii de reabilitare de specialitate interdisciplinare de ambulatoriu şi comunitare;

Indisponibilitatea serviciilor de reabilitare specializate pentru un număr de condiţii şi deficiente de

sănătate (inclusiv boli neurologice degenerative cronice, afecţiuni musculo-scheletice, BPOC,

etc.);

Majoritatea serviciilor de reabilitare de specialitate din staţionar sunt concentrate în Chişinău, cu

aproape nici un acces la reabilitarea de specialitate în alte zone ale ţării;

Inechitate în acces şi lista lungă de aşteptare pentru servicii la nivel naţional, precum cele pentru

leziuni cerebrale, leziuni ale coloanei vertebrale, şi chiar accidente vasculare cerebrale şi anume,

posibilitatea de acces în zonele din afara capitalei;

Lipsa unui mecanism de tranziţie de la serviciile de reabilitare de specialitate la serviciile

comunitare, care trebuie să ofere sprijin continuu şi de menţinere. Comunicarea, lipsa de resurse,

criteriile de internare selective şi incapacitatea de a dezvolta cadre de partajare a riscului, toate

contribuie la încetinirea integrării serviciilor şi tranziţiei serviciilor continue pentru pacienţi şi

familiile lor. Tranziţiile sunt deseori complicate atunci când nu există acces direct înapoi la servicii

de reabilitare specializate, dacă pacientul sau prestatorul lor de îngrijire medicala primara are

nevoie;

Pentru adolescenţi cu dizabilităţi, nu există căi oficiale de tranziţie de la servicii de reabilitare

pediatrice la reabilitare specializată pentru adulţi;

Lipsă acută de specialişti calificaţi în reabilitare. Nivelul actual al personalului nu este compatibil

pentru ambele tipuri de reabilitare fie ea generală sau specializată şi nu reflectă standardele

naţionale recomandate (Ordinul nr.432)

Instruirea universitară se limitează la accesul la stagiile clinice şi aranjamentele istorice, care

leagă unele universităţi cu spitale specifice;

implicaţiile ce ţin de resursele umane şi lipsa de finanţare împiedică adoptarea opţiunilor

inovatoare de furnizare a serviciilor, precum „partajarea” personalului între instituţii/locaţii sau

programe de schimb de personal;

Accesul limitat la formarea continuă şi oportunităţile de dezvoltare profesională are impact asupra

recrutării şi menţinerii personalului din mediul rural;

Structură slabă de dezvoltare a carierei pentru forţa de muncă necesară limitează recrutarea şi

reţinerea personalului, de asemenea, nu corespunde stimulentelor interstatale.

4.4. Îngrijirea de lungă durată

Dintr-o listă impresionantă de probleme privind sistemul ÎLD, inclusiv aspectele de politică, legislaţie,

drepturi, finanţare şi resurse umane, în această secţiune vom discuta în principal experienţele

internaţionale privind planificarea şi organizarea sistemului ÎLD şi modelele de servicii, ca fiind cele mai

relevante pentru misiunea curentă. Problemele privind resursele umane în ÎLD sunt discutate în

secţiunea 4.7.

4.4.1. Modele ÎLD După cum sa menţionat anterior, există numeroase modele de servicii de îngrijire lungă durată la nivel

mondial. O mare parte din această varietate este înrădăcinată în diferenţele semnificative între ţări în

natura aşteptărilor sociale cu privire la rolul familiei şi a comunităţii în sprijinirea persoanelor aflate în

necesitate. Responsabilitatea principală pentru îngrijire este a persoanelor fizice şi familiile lor şi

guvernele ar trebui să acţioneze doar ca plătitor de ultima instanţă pentru cei care nu-şi pot asigura plata

serviciilor? Sau, dimpotrivă, ÎLD este, în primul rând, o responsabilitate socială şi, prin urmare, sprijinul

UNICON (UK) Limited



public ar trebui să joace un rol mai mare? Soluţia acestei probleme este identificarea persoanelor care ar

trebui să primească asistenţă şi în ce volum. Aceste aşteptări determină rolurile relative ale

aranjamentelor de îngrijire de lungă durată oficiale sau neoficiale. În timp ce majoritatea ţărilor în curs de

dezvoltare şi ţărilor cu venituri medii mai mici se bazează în mare parte pe îngrijitorii neformali neplătiţi

sau plătiţi, care deseori sunt membrii familiei şi prietenii, ţările industrializate folosesc cel mai des

asistenţa instituţională şi la domiciliu oficială pentru furnizarea serviciilor de îngrijire de lungă durată

pentru populaţie.

În Europa, sistemele ÎLD s-au dezvoltat într-un mod incremental în ultimii 50 de ani, totodată, în multe ţări

este dificil de identificat strategii clare şi coordonate către un plan coerent de structuri şi politici relevante.

Un model de dezvoltare general ar putea fi descris după cum urmează: odată recunoscută ca problemă

socială, care nu poate fi considerată exclusiv ca o chestiune de familie, majoritatea ţărilor au urmat un

model de instituţionalizare, care ulterior, a fost completat cu servicii de îngrijire comunitare şi o

diferenţiere emergentă de alte servicii. Evident, în diferite ţări, acest model a început să evolueze la

momente diferite şi în contexte diferite. În timp ce ţările nordice au definit serviciile ÎLD deja în anii 1950

ca parte integrantă din sistemul de protecţie socială şi de sănătate, în Europa de Sud astfel de servicii au

devenit o problemă de interes comun doar în timpul anilor 1980, în timp ce fostele ţări sovietice au

început să se confrunte cu aceste probleme din anii 1990. Acest fapt poate fi explicat ca o consecinţă a

diverşi factori, precum, regimurile de bunăstare diferite, etica de familie diferită şi politicile pentru oamenii

de vârstă înaintată sau de natura „decalajului de asistenţă socială şi de sănătate” (Walker and Naegele

1999). În plus, tendinţele sociale generale, precum îmbătrânirea populaţiei, sprijinul informal redus din

partea familiilor datorită migraţiei economice sporite şi creşterea participării femeilor pe piaţa muncii –

eşuarea reducerii de către întreţinătorii de sex masculin a „golului de îngrijire” în creştere, trebuie luate în

considerare. Necesitatea tot mai mare şi cererea pentru îngrijire de lungă durată din ultimii douăzeci de

ani, care se aşteaptă să crească şi mai mult în următoarele decenii – cu cheltuielile pentru îngrijire de

lungă durată care cresc exponenţial de la nivelul actual de 1% din PIB la mai mult de 2% din PIB până în

2050 – au iniţiat schimbări majore în furnizarea serviciilor de îngrijire de lungă durată la nivel

global(Fernández, et al. 2009).

Prin urmare, toate politicile la nivel naţional, european sau mondial produse în ultimul deceniu, subliniază

că persoanele care au nevoie de ÎLD ar trebui sprijinite să se afle la domiciliu atâta timp cât este posibil:

să fie reduse centrele rezidenţiale, să fie sprijinite diferite tipuri de furnizori şi servicii (de îngrijire de zi,

îngrijire pe termen scurt), să fie dezvoltate noi servicii, să fie garantată incluziunea socială, să fie extinse

serviciile de prevenire şi, îndrumare şi asistenţă orientate pe persoane. Mai mult, familia şi îngrijirea

informală să fie consolidate, iar întregul sistem de furnizori să fie „coordonat”. Totodată, toate aceste

recomandări şi propuneri au fost înaintate în contextul strategiilor de reglementare determinate de piaţă şi

într-o încercare generală de a reduce cota cheltuielilor populaţiei din cheltuielile pe sănătate şi bunăstare

(Leichsenring 2004). Doar politicile mai recente au solicitat creşterea, dar mai „responsabilă” a

cheltuielilor publice pentru îngrijirea de lungă durată în baza mecanismelor de finanţare înrădăcinate în

„universalismul progresiv”, adică să asigure beneficii de îngrijire de lungă durată social acceptabile pentru

toată lumea, dar cu luarea în considerare a veniturilor şi stării sociale a persoanei.

Este evident că, având în vedere diferitele stări de dezvoltare a sistemelor ÎLD naţionale şi regionale,

provocarea este de a adopta aceste obiective generale în diferite contexte şi cadre structurale. De

exemplu, în Europa de Nord îngrijirile instituţionale constituie până la 12% din prestări, în Europa de Sud

şi Europa de Est cotele îngrijirii instituţionale sunt mult mai reduse, în Italia aproximativ 3% din

persoanele în vârstă trăiesc în instituţii, şi mai puţin de 1% în Grecia şi Polonia (CEDO 2012).

În consecinţă, extinderea îngrijirii instituţionale este mult mai mult pe ordinea de zi în aceste ţări în timp

ce în Danemarca construcţia instituţiilor rezidenţiale au fost interzise prin lege şi, astfel, s-a ajuns în

UNICON (UK) Limited



impas. Totodată, în Olanda au fost puse în aplicare reforme majore ale sectorului instituţional

((„dezinstituţionalizare”) „extra-muralisation”) (Ex, Gorter and Jansen 2004), şi în Franţa şi în alte ţări sunt

promovate „unităţi mici” şi „scheme de viaţă asistată” (Frossard, et al. 2004), în Europa de Sud factorii de

decizie politică se străduiesc, în primul rând, să obţină o creştere cantitativă a instituţiilor, în special, a

celor din sectorul rezidenţial privat, şi o creştere a cheltuielilor generale pe îngrijirile de sănătate.

Având în vedere acest context, în baza experienţei mondiale, pentru Republica Moldova ar însemna să

evite stimulii greşiţi de a urma un model „predefinit” de dezvoltare şi, în special, un sistem diferenţiat de

îngrijire a sănătăţii pe de o parte, şi un sistem de asistenţă socială bazat pe tradiţia „unor legi slabe”, pe

de altă parte.

Cu toate acestea, în ciuda acestor diferenţe elucidate, străduinţa pentru obţinerea îngrijirilor integrate ca

un cadru conceptual general pentru organizarea serviciilor de îngrijire de lungă durată este caracteristică

pentru majoritatea ţărilor europene. După cum sa menţionat mai devreme, eforturile de integrare

orizontală şi verticală a serviciilor sunt în curs de desfăşurare în multe din Europa de Vest şi ţările ECE.

Integrarea în cadrul şi între serviciile de îngrijire este deosebit de importantă atunci când vine vorba de

furnizarea serviciilor pentru persoanele în vârstă. Pacienţii vârstnici tind să sufere de boli cronice şi de

regulă, sunt cu multe morbidităţi concomitente. Prin urmare, un spectru larg de nevoi trebuie îndeplinite

pe o perioadă lungă de timp. Pentru a îndeplini această sarcină există o serie de posibilităţi de a alege

dintre: servicii de sănătate şi asistenţă socială, furnizori de îngrijire formală şi informală, servicii la

domiciliu, spre deosebire de asistenţa rezidenţială, spital sau servicii clinice şi multe altele.

Conceptul de îngrijire integrată sau componentele sale pot fi observate în diferite ţări şi sub diferite

denumiri, de exemplu, îngrijire continuă, îngrijire transmurală, managementul de caz, managementul

îngrijirilor şi crearea de reţele. În general, putem observa două fluxuri mai mari în cadrul discuţiilor de

îngrijiri integrate. Pe de o parte, s-au înregistrat evoluţii începând cu domeniul de servicii de sănătate, în

special abordările de management a asistenţei şi abordările de sănătate publica. Pe de altă parte, există

o abordare mai largă care pune accent tot mai mult pe serviciile sociale şi integrarea socială, precum

„abordarea centrată pe persoana” şi „abordarea întregului sistem” (Leichsenring 2004). Din perspectiva

sistemelor de sănătate, OMS stabileşte asistenţa integrată ca”... un concept care reuneşte

eforturi/contribuţii, furnizare, management şi organizare a serviciilor privind diagnosticul, tratamentul,

asistenţa, recuperare şi promovare a sănătăţii. Integrarea este un mijloc de îmbunătăţire a serviciilor din

perspectiva accesului, calităţii, satisfacţiei utilizatorilor şi a eficienţei”(Grone and Garcia-Barbero 2001).

Abordările de sănătate publică şi îngrijire dirijată se concentrează în special pe integrarea dintre asistenta

primara şi secundara, însă acestea au fost extinse atât la nivel orizontal cât şi vertical şi astfel, la

furnizarea de servicii sociale. Ideea integrării vizează un proces axat pe garantarea orientării către cerere,

o continuitate în furnizare şi un standard ridicat al calităţii. In centrul atenţiei este, în special, confruntarea

spitalului /asistenţei primare cu problemele sale bine cunoscute, precum, efectul uşii turnante, blocarea

paturilor şi problemele de comunicare. Această orientare este foarte aproape de ceea ce numim „îngrijire

intermediară” in Marea Britanie, şi anume, o gamă de servicii care „facilitează tranziţia de la spital la

domiciliu, şi de la dependenţa medicală la independenţa funcţională, atunci când obiectivele de îngrijire

nu sunt în primul rând medicale, se anticipează destinaţia pacientului după externare şi se doreşte un

rezultat clinic de recuperare (sau de restabilire a sănătăţii)” (Steiner 1997).

Totodată, rămâne întrebarea dacă definiţiile prezentate până acum înseamnă cu adevărat „integrare”, şi

nu „legătură”, „coordonare” sau „reţea” aşa cum este descris de către Leutz (Leutz 1999). Ca să se

producă o „integrare” reală, este necesar de determinat o organizare stabilă ce vizează acoperirea

completă a necesităţilor de sănătate ale unei părţi de populaţie, iar acest lucru ar fi, probabil, în cadrul

sistemului de sănătate. O preocupare este că serviciile sociale vor pierde nici identitatea şi autonomia lor

UNICON (UK) Limited



sau vor deveni tot mai „medicalizate”. Având în vedere fragmentarea existentă a sistemelor de sănătate

şi social diferite unităţi vor fi gata să accepte o autoritate unică de luare a deciziilor, integrată pe verticală.

Acesta este motivul pentru care, de exemplu, în Franţa,conceptul de integrare sub forma unui „Model

consolidat de servicii directe” (Frossard, et al. 2004) este nedorit. În schimb, se poate observa în această

ţară o lungă istorie în teorie şi practică de „coordonare gerontologică” şi crearea de reţele: „reţea sau

coordonare înseamnă o organizaţie voluntară de oameni profesionişti (care pot include lucrători

voluntari), care îşi reunesc mijloacele şi resursele pentru a determina informaţii, asistenţă socială şi

medicală, precum şi servicii de profilaxie menite să rezolve probleme complexe sau urgente, care au fost

identificate ca priorităţi pe o anumită zonă geografică, în conformitate cu criteriile convenite în avans în

urma unei consultări (...), o colaborare temporară sau permanentă între diferite organizaţii care lucrează

pentru un obiectiv specific” (Frossard, et al. 2004).

În consecinţă, un instrument mult mai preferat pentru coordonarea reţelelor este managementul de caz,

care este utilizat în majoritatea ţărilor europene, deşi cu interpretări diferite. Un bun exemplu de

implementare a managementului de caz la nivel naţional este abordarea din Marea Britanie reprezentată

de Serviciul Naţional de Sănătate (NHS) şi Modelul de asistenţă socială pentru îmbunătăţirea asistenţei

pentru persoanele cu condiţii de lungă durată. Acest model a adoptat aceste elemente importante precum

managementul de caz şi managementul îngrijirilor al Triunghiului Kaiser ca o piatră de temelie a

modelului şi a alocat 3000 asistente AMP – administratoare comunitare pentru promovarea/extinderea

adoptării managementului de caz cuprinzând atât serviciile de sănătate cât şi sociale (DHS 2005). În timp

ce în Marea Britanie, Olanda şi ţările nordice persoanele responsabile de managementul de caz ar putea

fi caracterizaţi ca un serviciu de masă, în Germania, Austria, Italia şi Franţa, managementul de caz este

prevăzut în proiecte model. Diferenţele se referă la obiective, finanţare şi cadrul organizatoric. De

exemplu, în Estonia persoanele responsabile de managementul de caz îndeplinesc, de asemenea, o

funcţie de prim-contact cu pacientul. Medicul generalist (GP) îndeplineşte această funcţie de sănătate, şi

serviciile sociale angajează „manageri de îngrijiri” ca să cumpere asistenţă socială în numele clienţilor în

baza unei evaluări a necesităţilor „sociale” (Paat and Merilain 2010). În Austria şi Germania, managerii de

caz lucrează în principal în proiecte la graniţa dintre spital şi îngrijirile comunitare. În urma analizei

experienţei internaţionale, UNCION recomandă integrarea în continuare a serviciilor sociale şi de

sănătate prin introducerea managementului de caz ca opţiune viabilă pentru viitorul model RÎLD

în Republica Moldova.

4.4.2. Relaţia dintre ÎLD şi asistenţa spitalicească Necesităţile de îngrijire de lungă durată apar la afecţiuni medicale cronice care survin la naştere sau în

timpul etapelor de dezvoltare, cum ar fi artrita, diabetul, dementa, paralizia cerebrala, boli psihice

prelungite, sau care rezulta din accidente care produc boli cum ar fi leziuni cerebrale traumatice şi

paraplegie. ILD nu este doar o extensie de îngrijire acuta. Deoarece aceasta este continuă şi implică în

principal servicii de susţinere slab tehnologizate, ea devine o parte integrantă a vieţii unui bătrân cu

dizabilităţi.

Oamenii care au nevoie de îngrijire de lungă durată necesită, de asemenea, asistenta medicala primara

şi asistenţă spitalicească atunci când sunt bolnavi, dar aceste servicii temporare şi episodice se

concentrează pe vindecarea unei boli sau restabilirea unui individ la o stare anterioară de sănătate.

Studiul cu beneficiarii Medicare din SUA a constatat că, printre cele cinci milioane de pacienţi cu

necesităţi ÎLD substanţiale, măsurată în limitarea a trei sau mai multe activităţi cotidiene (ADLs), media

cheltuielilor Medicare în 2007 a fost de 8 960 dolari, comparativ cu 2 835 dolari pentru beneficiarii fără

necesităţile de ÎLD substanţiale. Cincizeci şi unu la suta din cheltuieli au fost alocate pentru asistenţa

spitalicească, 28% pentru vizitele medicilor şi de ambulatoriu, iar 21% pentru instituţiile de nursing şi

îngrijiri la domiciliu (CMM 2008). Strategia predominantă în ÎLD este de a integra tratamentul şi viaţa

bătrânilor cu dizabilităţi funcţionale, nu să subestimeze valoarea asistenţei medicale pentru cei care

UNICON (UK) Limited



necesită ÎLD, dar să incorporeze asistenţă medicală în contextul vieţii cotidiene (Kane, Kane and Ladd

1998). Un motiv pentru limitele neclare între ÎLD şi diverse etape de asistenţă medicală acută, post-acută

şi sub-acută – este intersectarea instituţiilor de servicii. Pe plan internaţional, tot mai mult asistenţa

spitalicească şi de reabilitare de înaltă performanţă, care anterior era prestată în spitale, acum se

prestează în instituţiile nespitaliceşti utilizate în mod tradiţional pentru ÎLD, precum instituţii de nursing şi

centre private. Este dificil de identificat clar unde se opreşte asistenţa medicală şi unde începe ÎLD.

Intervenţiile medicale precum terapia medicamentoasă intravenoasă, asistenţa cu dispozitive de ventilare

şi îngrijirea plăgilor, care sunt prestate în instituţii de nursing, instituţii de îngrijire rezidenţiale sau la

domiciliu ar trebui considerate ca asistenţă medicală acuta, sub-acuta, sau de lungă durată?

Managementul medicaţiei pentru bătrânii cu dizabilităţi cronice, inclusiv administrarea de injecţii şi

monitorizarea interacţiunilor nefaste între medicamente ar trebui considerate ÎLD sau asistenţă medicală

spitalicească continuă? Spitalele încă mai prestează ÎLD pentru unii pacienţi; cum au remarcat Kane et

al. (1998), probabil, acestea ar trebui să facă acest lucru mai des. Departamentul de Servicii de Sănătate

din Marea Britanie a descoperit că 5% din toţi pacienţii Sistemul Naţional de Sănătate(NHS) ocupă 42%

din zile/pat de spital indicând clar faptul că spitalele în realitate tratează pacienţi cu necesităţi de îngrijiri

de lungă durată (DHS 2005). Se pare că in Moldova este aceeaşi situaţie (Sanigest Internacional 2013).

Finanţările fragmentate contribuie la crearea confuziei în ţările în care diferite programe bugetare, fie

diferiţi finanţatori sunt responsabili pentru finanţarea asistenţei spitaliceşti şi respectiv, îngrijirii de lungă

durată.

Integrarea din punct de vedere organizaţional a asistenţei acute, sub-acute şi post-acute sau

neacute din staţionar şi asistenţa primara şi comunitară la nivel de reţea de sector şi

regională(interraională) – cu mecanisme de prestare, trimitere şi finanţare coordonate – precum a

fost propus a fi testate în centrele pilot soluţionează provocările de coordonare a îngrijirilor între

asistenţa spitalicească şi ÎLD, care nu sunt încă soluţionate cu succes de modele de îngrijire

internaţionale şi dacă sunt implementate cu succes, ar putea fi o soluţie viabilă pentru a asigura

ca pacienţii să primească îngrijirile adecvate, la momentul potrivit şi în instituţia adecvată.

4.4.3. Rolul reşedinţei/locuinţei în ÎLD În ÎLD, spre deosebire de asistenţa acuta, condiţiile locuinţei sunt la fel de esenţiale ca şi serviciile. Locul

în care trăiesc oamenii, inclusiv mediul fizic şi social, poate spori foarte mult sau să împiedica

independenţa şi calitatea vieţii unei persoane cu dizabilităţi funcţionale. Politicile de asistenţă la domiciliu

recunosc în mod explicit necesităţile rezidenţiale ale populaţiei care necesită ÎLD prin includerea

cheltuielilor de cazare şi masă, precum şi asistenţa, în costurile lor. Importanţa condiţiilor locative este

mai puţin clară în politicile locative şi comunitare.

Condiţiile locative sunt adesea trecute cu vederea atunci când asistenţa este prestată în propria locuinţă

a persoanei în vârstă, deşi tot mai mult se recunoaşte faptul că modificările aduse locuinţei poate ajuta la

menţinerea persoanelor în comunitate şi a reduce necesitatea serviciilor formale. Dar, în timp ce condiţiile

locative sunt crucială pentru dezvoltarea de îngrijirilor rezidenţiale, există o variaţie enormă privind modul

de integrare a serviciilor cu necesităţile de locuit.

Prin urmare, la definirea ÎLD se vor evidenţia punctele următoare:

ÎLD vizează, în primul rând, menţinerea sau îmbunătăţirea capacităţii persoanelor în vârstă cu

dizabilităţi să funcţioneze cât mai independent pentru cât mai mult posibil.

ÎLD cuprinde, de asemenea, necesităţile sociale şi de mediu şi este, prin urmare, mai vastă decât

modelul medical, care controlează asistenţa spitalicească.

UNICON (UK) Limited



ÎLD prevede în primul rând tehnologii minime, totodată, a devenit mai complicat deoarece

persoanele în vârstă cu necesităţi medicale complexe sunt externate la, sau rămân în instituţiile

tradiţionale ÎLD, inclusiv propriile lor case.

Serviciile şi condiţiile locative sunt ambele esenţiale în dezvoltarea politicilor şi sistemelor ÎLD.

Punctele susmenţionate vor fi luate în considerare la definirea ariei de aplicare a serviciilor care

urmează a fi prestate în cadrul instituţional al modelului RÎLD în Republica Moldova, în special, în

spitalele raionale re-profilate – Centre de Îngrijire/Asistenţă pentru Boli Cronice, în care vor fi

trataţi beneficiarii ÎLD care necesită mediu şi asistenţa corespunzătoare şi care nu pot fi

disponibile în casele pacienţilor, fără programe ample de îmbunătăţire şi ajustare a locuinţei

pentru persoanele cu dizabilităţi temporare sau permanente semnificative.

4.4.4. Instituţiile de asistenţă/îngrijire ÎLD este prevăzută într-un şir de instituţii, în funcţie de necesităţile şi preferinţele destinatarului,

disponibilitatea de sprijin informal, precum şi sursa de rambursare. ÎLD este in general furnizată la două

niveluri: pentru persoanele cu dependenţă mare (asistenta medicala calificată sau sanatorii) şi cei cu

dependenţă scăzută (caselor rezidenţiale, aziluri). În unele ţări (de ex., Franţa, Germania, SUA, Canada),

îngrijirile sunt, de asemenea, furnizate într-un al treilea nivel legat de spitale.

O mare parte din literatura ÎLD se referă la un continuum de îngrijire, definind centrele de nursing ca fiind

cele mai restrictive şi propria casă a pacientului cel mai puţin restrictive în spectrul de servicii. Literatura

de specialitate subliniază, de asemenea, selectarea instituţiei adecvate, presupunând că există un

mecanism de potrivire judicioasă a individ şi instituţiei. Paradigmele „Continuum” şi „gradul de potrivire”

au fost contestate de către cei care susţin că serviciile pot fi furnizate în oricare din mai multe instituţii, în

baza unui şir de factori individuali, familiali, şi politici (Brodsky, Habib and Hirschfeld 2003). Propria casă

poate fi la fel de restrictivă ca un centru de nursing, în cazul în care o persoană este legata de casa şi

obţine serviciile care i-ar facilita oarecum independenţa. Teoretic, o atmosferă ca acasă, poate fi creată în

orice mediu, inclusiv în centrele de nursing. Mai mult, termenul „adecvat” este subiectiv şi nu ar trebui să

fie invocate pentru a împiedica persoanele să facă propriile alegeri, care sunt de multe ori extrem de

importante pentru ei. Printre instituţiile izolate de asistenţă, care au fost create în primul rând de politica

de rambursare, centrele de nursing sau instituţiile de nursing, aşa cum este prevăzut în SUA, sunt

instituţiile majore pentru ÎLD. Un număr mic de persoane primesc îngrijiri în alte instituţii, cum ar fi

spitalele ÎLD şi instituţiile psihiatrice. „Asistenţa la domiciliu sau comunitară” este un termen umbrelă, care

se referă la o mare varietate de aranjamente ÎLD neinstituţionale, variind de la diferite tipuri de

aranjamente de trai până la propriile case ale beneficiarilor. O categorie de asistenţă la domiciliu şi

comunitară – asistenţa rezidenţială – include facilităţi pentru viaţă asistată, masă şi îngrijire, precum şi

centre de plasament pentru adulţi. Graniţele dintre mediul instituţional şi neinstituţional sunt departe de a

fi clare. Multe facilităţi pentru viaţă asistată şi instituţii cu masă şi îngrijiri în multe ţări (de ex., Danemarca,

Australia, Statele Unite ale Americii) sunt clădiri mari, care seamănă foarte mult cu hoteluri sau case de

nursing, in aspect fizic şi filozofie. Alte opţiuni de îngrijire rezidenţială sunt instituţiile mici, primitoare, care

oferă intimitate şi posibilitate de alegere rezidenţilor. Unii fac serviciile disponibile pentru rezidenţi cu

dizabilităţi, fie direct sau prin contract; totodată, mulţi oferă mai mult cameră şi masă şi mai puţin îngrijiri.

Spre deosebire de casele/centrele de nursing, care, de regulă, sunt autorizate şi reglementate de către

guvernele naţionale deoarece acestea beneficiază de fonduri publice semnificative, îngrijirile din

instituţiile rezidenţiale sunt administrate de către jurisdicţiile locale. Prin urmare, nu există un consens cu

privire la definiţia de „îngrijire rezidenţială”; nomenclatura, precum şi natura şi aria de aplicare a

serviciilor, variază enorm. Definiţia „Assisted Living”(Viaţă asistată) în SUA include instituţii cu 11 sau mai

multe paturi; deservesc în primul rând populaţia în vârstă; oferă supraveghere non-stop, menaj şi cel

UNICON (UK) Limited



puţin, două mese pe zi, şi furnizează asistenţă personală în, cel puţin, două dintre următoarele activităţi:

luarea medicamentelor, baie şi îmbrăcat (SUA Medicare 2012).

Îngrijirea rezidenţială tinde să fie considerată ca o opţiune pentru persoanele fizice care nu solicita

asistenţă în centre de nursing, dar care nu mai pot rămâne în casele lor. Este percepută ca un înlocuitor

pentru viaţa la domiciliu şi ca un următor pas într-o traiectorie descendentă spre plasare în case de

nursing. Totodată, anumite ţări au folosit îngrijirea rezidenţială ca o alternativă la casele de nursing; un

număr substanţial de bătrâni cu dizabilităţi grave au fost mutate sau plasate centrele de viaţă asistată sau

centrele de plasament pentru adulţi. Au fost instituite mai multe forme de îngrijire de zi pentru adulţi

pentru a satisface necesităţile populaţiei ÎLD în vârsta şi familiilor lor. Cea mai frecventa forma este de

îngrijire de zi pentru adulti, în care bătrânii cu dizabilităţi moderate beneficiază de supraveghere şi

îngrijire personală, precum şi de integrare socială şi companie în cadru unui grup, de regulă, în timpul

săptămânii de lucru, de la nouă la cinci. De asemenea, un număr limitat de programe funcţionează la

sfârşit de săptămână, şi câteva experimentează cu orele de seara şi de noapte.

În timp ce îngrijirile de zi pentru adulţi deservesc bătrânii cu deficienţe fizice şi cognitive, un număr foarte

mare de persoane cu boala Alzheimer şi alte demenţe folosesc această opţiune. Aceasta a fost o sursă

importantă de degrevare a persoanelor de familie care îi îngrijesc şi care, altfel, s-ar strădui din răsputeri

să-şi menţină la domiciliu rudele lor în vârstă. O formă mai puţin frecventă, dar mai intensivă, de îngrijiri

de zi pentru adulţi este modelul de centru de sănătate/medical de zi. Acesta combină asistenţa medicală

primară cu ÎLD şi este utilizat de către bătrânii cu dizabilităţi semnificative, care de multe ori au mai multe

comorbidităţi, cum ar fi diabetul zaharat, boli de inima, şi accident vascular cerebral. Programul de

îngrijire „totul inclus” pentru persoanele în vârstă (PACE), menţionat anterior în acest raport, îşi stabileşte

programul său în corespundere cu modelul de centru de sănătate de zi pentru adulţi.

Majoritatea oamenilor în vârstă cu necesităţi ÎLD locuiesc la domiciliu, fie în casele lor, cu sau fără un soţ,

sau în casa unei rude apropiate, cum ar fi o fiica. În acest sens, îngrijirea poate fi definită ca „îngrijire de

sănătate la domiciliu”, care include unele servicii calificate de nursing şi custodie supravegheată şi

„îngrijire la domiciliu”, care include servicii personale, cum ar fi baie, îmbrăcat şi toaleta precum şi

treburile casnice, cum ar fi pregătirea mesei şi spălatul rufelor.

În Europa, vom găsi aproape întreg spectrul de distribuţii posibile teoretic pentru ambele tipuri de instituţii.

În Slovenia, de exemplu, furnizarea de îngrijirilor instituţionale pentru populaţia în vârstă are o tradiţie

lungă. Instituţiile se concentrează pe asigurarea cazării, mesei şi serviciilor personale, chiar dacă pentru

57% din locuitori, în 2006, principalul motiv, ca să trăiască într-o casă de bătrâni mai degrabă decât într-o

gospodărie privată, a constituit vârsta în combinaţie cu o stare proastă a sănătăţii, şi pentru 12%

principalul motiv a constituit boala fizică. În Austria, o altă extremă, politicile naţionale au stabilit obiectivul

de a limita drastic instituţiile (publice) care furnizează numai cazare pentru persoanele în vârstă, iar unele

provincii planificau chiar să transforme toate instituţiile rămase in case de nursing. În general, scopul este

de a acordat preferinţă îngrijirii la domiciliu în loc de îngrijirile rezidenţiale sau serviciile caselor de

nursing. Politica daneză se axează pe ultima opţiune, dar combină acest lucru cu o strategie foarte

diferită. Obiectivul este de a elimina treptat casele de nursing şi de a trece complet la îngrijirile la

domiciliu şi forme intermediare de aranjamente pentru viaţă asistată. Există cămine pentru persoanele

vârstnice, dar îngrijirile medicale şi casnice – dacă este necesar – sunt furnizate tot mai mult de nurse şi

îngrijitori mobili. Astfel, se pare că o mare parte a instituţiilor rezidenţiale, spre deosebire de casele de

nursing dedicate, este compatibil cu cel puţin două medii complet diferite: în primul rând, fondul societăţii

relativ prospere al Danemarcei, care subliniază valorile precum auto-determinare şi sprijinul autonomiei

private, evitându-se astfel viaţa(nedorită) în casele de nursing şi înlocuind-o, atâta timp cât este posibil,

cu viaţa într-un mediu ales, cu sprijin mobil oferit în volumul necesar şi tipul necesar. În al doilea rând, o

pondere mai mare a preferinţelor pentru casele rezidenţiale s-a identificat în societăţile mai puţin

UNICON (UK) Limited



prospere, în care, probabil, cel mai frecvent, persoanele in vârsta nu au mijloacele financiare necesare

pentru a rămâne în propria gospodărie, şi casele rezidenţiale umplu un gol care este/era perceput ca

responsabilitate de familie, dar este mai puţin compatibil decât înainte, cu stilurile de viaţă actuale

(mobilitate mai mare a tinerei generaţii, mai puţine gospodării în care trăiesc mai multe generaţii,...),

precum şi necesităţile economice (cum ar fi prezenţa a doi salariaţi într-un cuplu sau familie). O diagramă

a cotei de case rezidenţiale faţă de PIB-ul pe cap de locuitor confirmă această ipoteză (Riedel and Kraus

2011).

În majoritatea ţărilor este o economie mixtă de furnizori (publici, non-profit şi privaţi). Finanţarea din

sectorul public al prestatorilor de îngrijiri de lungă durată domină în ţările cu un „model social solid”,

precum Norvegia şi Suedia. Furnizorii non-profit au o pondere semnificativă în Germania, Italia, Austria şi

Franţa, care sunt adesea afiliate unor grupuri de credinţă (predominant creştină). Furnizorii privaţi

predomină în Irlanda, Spania şi Marea Britanie, dar sunt prezente în alte ţări, de asemenea.

Se recomandă ca centrele de asistenţă pentru boli cronice ale noului model RÎLD din Republica

Moldova să combine ambele profiluri de servicii: pentru pacienţii ÎLD cu dependenţă mare şi cele

cu dependenţă redusă, totodată, să încurajeze crearea de instituţii private sau non-profit care

oferă aceleaşi servicii în cazul în care cererea de servicii va depăşi necesităţile optime estimate în

acest raport.

4.4.5. Alte aspecte ale sistemului ÎLD Alte aspecte importante ale modelelor ÎLD din lume includ cadrul politic şi legislativ, structurile

organizaţionale unde se prestează, mecanismele de finanţare şi forţa de muncă ÎLD. Toate aceste

aspecte chiar dacă împărtăşesc anumite caracteristici, de asemenea, modele naţionale distincte.

Raportul iniţial UNICON a prezentat descrierea a mai mult aspecte pentru modelele ÎLD în ţările Europei

de Est şi fostei Uniuni Sovietice, care împărtăşesc, de asemenea, moşteniri ale timpurilor sovietice

privind drepturile populaţiei(cea mai mare parte categorii sociale şi dezactivat din grupul I – II) la beneficii

ÎLD, mecanisme de finanţare (mai ales în natură, prin îngrijire instituţională, cu suport limitat pentru

îngrijitorii informali), orientare către îngrijirea instituţională în casele pentru bătrâni şi instituţii de profil

psiho-neurologic, etc. Totodată, multe dintre aceste ţări (Ucraina, Estonia, Lituania, Slovenia, Cehia şi

Slovacia) sunt în proces de reformare a serviciilor lor ÎLD (UNICON 2013). Reformele vizează în

principal tendinţele generale de reformare a serviciilor ÎLD observate în Europa, care includ o orientare

către asistenţa integrată (coordonarea serviciilor de sănătate şi asistenţă socială, managementul de caz),

aducând serviciile ÎLD cât mai aproape de beneficiari, prin dezinstituţionalizarea şi implementarea

asistenţei comunitare de sănătate mintală şi ÎLD, sprijinind îngrijitorii neformali prin intermediul sprijinului

financiar şi mecanisme de tip respiro şi creşterea cheltuielilor publice pentru serviciile de ÎLD prioritare

(WHO 2002), (Salvador-Carulla, et al. 2011) (Muiser and Carrin 2007)..

Un alt tip de servicii ÎLD practicat pe plan internaţional, de asemenea, merită atenţie la selectarea

opţiunilor viitoare pentru modelul de serviciu ÎLD în Republica Moldova. Acest tip de îngrijire este definit

ca „asistenţă de tip respiro”. În ţările, în care asistenţa ÎLD se bazează în mare parte pe îngrijitorii din

familie (atât formali sau neformali), apar probleme atunci când membrii familiei obosesc şi sunt istoviţi de

necesitatea de a continua non-stop şi 7 zile pe săptămână, să îngrijească membrii lor de familie cu

dizabilităţi. Pentru a soluţiona problema, multe ţări oferă o formă de îngrijire de tip respiro pentru a oferi

un ajutor temporar pentru persoanele de familie care ii îngrijesc. Timpul eliberat de cerinţele inexorabile

de îngrijire se consideră a fi o terapie directă pentru îngrijitori şi terapie indirectă pentru beneficiarul de

îngrijire. Asistenţa de tip respiro formală include plasament cu spitalizare temporară în instituţiile

rezidenţiale, instituţii de nursing sau spitale; respiro la domiciliu implicând îngrijitori plătiţi, şi centre de

îngrijire de zi pentru adulţi (de asemenea, cunoscut sub denumirea de centre de sănătate de zi pentru

adulţi). totodată, în practică nu există mare diferenţă între îngrijirea de tip respiro temporară şi majoritatea

UNICON (UK) Limited



serviciilor ÎLD; aproape orice serviciu ÎLD în care o altă persoană preia temporar responsabilităţile de

îngrijire poate fi perceput ca oferind un respiro îngrijitorului informal.

Printre ţările care furnizează servicii formale de tip respiro sunt Australia, Germania, Marea Britanie şi

Statele Unite ale Americii. Ca parte a programului german de asigurări sociale pentru îngrijitori ILD

informali, care oferă un volum substanţial de îngrijire informala, beneficiază de dreptul de până la patru

săptămâni de îngrijire de tip respiro. În Australia, internările pe termen scurt pentru îngrijirea de tip respiro

temporara sunt estimate a însuma până la 40% din toate internările rezidenţiale (Merlis, 2000).

Este necesar de a cerceta pentru Moldova posibilitatea de a oferi îngrijire de tip respiro finanţată

din fonduri publice ca o modalitate de prevenire a instituţionalizării pe termen lung şi reducerii

necesităţii de servicii formale ILD. De asemenea, există alte tipuri asistenţă oferite de diferite

guverne în ajutorul îngrijitorilor informali precum educarea, instruirea şi consilierea familiilor; legi

care garantează un concediu fără plată în cazul în care trebuie să aibă grijă de rudele bolnave,

precum şi diferite forme de sprijin financiar direct (Brodsky, Habib and Hirschfeld 2003). Aceste

opţiuni ar trebui să fie, de asemenea, explorate.

4.4.6. Sistemul actual de servicii ÎLD în Moldova în lumina experienţei

internaţionale Sistemul actual ÎLD în Republica Moldova, ca şi în multe ţări foste socialiste, nu s-a schimbat prea mult

din timpurile sovietice, în ceea ce priveşte drepturile şi modalităţile de finanţare. În acelaşi timp, cele mai

importante schimbări politice şi legislative au fost introduse atât în sistemul de sănătate cât şi cel social,

care a inclus noua politică de sănătate mintală, Strategia Naţională pentru dezvoltarea sistemului integrat

de servicii sociale, politica de incluziune socială etc. Această politică şi cadrul legislativ nou formează o

bază bună pentru viitorul model RÎLD în Republica Moldova, care intenţionează să îmbrăţişeze cele mai

bune practici internaţionale în reformarea serviciilor de sănătate şi RÎLD ţinând cont de lecţiile învăţate şi

evitând greşelile predecesorilor săi în eforturile sale de reformare a ILD.

4.5. Îngrijirile paliative

Tendinţele maladiilor în ultimii ani de viaţă se schimbă, în care mai multe persoane mor de maladii

cronice debilitante, precum bolile cardiovasculare, bolile pulmonare obstructive cronice, diabetul, cancerul

şi demenţa. Deoarece multe dintre aceste boli apar adesea concomitent în rândul persoanelor in vârstă,

acest grup se confruntă frecvent cu multiple probleme de sănătate şi dizabilităţi. În ultimul an de viaţă,

acestea au simptome precum durere, anorexie, stare de spirit scăzută, confuzie mentala, constipaţie,

insomnie şi probleme şi control al vezicii urinare şi scaunului. Este necesar de a dezvolta urgent serviciile

de îngrijiri paliative pentru a răspunde necesităţilor complexe ale persoanelor în vârstă. Aceste servicii vor

fi disponibile pentru persoanele cu alte boli decât cancerul şi oferite mai curând în baza necesităţilor,

decât în bază de diagnostic sau prognostic. Persoanele mai în vârstă care ajung la sfârşitul vieţii au

adesea mai multe boli debilitante (cum ar fi demenţa, osteoporoza şi artrita), şi de multe ori acestea

decurg pe parcursul unor perioade mai lungi. De exemplu, un sfert din persoanele de peste 85 ani şi mai

mari au dementa. Prin urmare, acestea pot avea nevoie de îngrijiri paliative în orice moment al bolii şi nu

doar fază terminală (Van der Steen, et al. 2013). Conceptul că îngrijirea paliativă este relevantă doar în

ultimele câteva săptămâni de viaţă (atunci când nici un alt tratament nu aduce beneficii) este depăşit.

Oamenii care au nevoie de îngrijire şi familiile acestora se confruntă cu multe probleme pe tot parcursul

bolii şi au nevoie de ajutor, în special atunci când problemele se modifică sau devin complexe. Un

concept mai potrivit, răspândit în prezent pe plan internaţional, este, prin urmare, faptul că îngrijirile

paliative trebuie oferite din momentul diagnosticului, pe parcursul potenţialului tratament curativ, până la

progresarea bolii şi sfârşitul vieţii. În consecinţă, ca atare, îngrijirile paliative ar trebui integrate în

managementul bolilor cronice. Cu afecţiunile nemaligne, punctul de mai târziu în viaţă, la care „grav

UNICON (UK) Limited



bolnavul devine muribund” poate fi mult mai dificil de

determinat. Aceasta este o abilitate integrantă a medicinii

geriatrice, alte domenii de îngrijire pentru persoanele in

vârstă şi îngrijirilor paliative. Îngrijirile paliative fac parte din

curriculumul pentru formarea în medicina geriatrică

recomandată în UE (Arnold and Jaffe 2007).

Majoritatea oamenilor în regiunea Europei nu mor la

domiciliu, deşi acesta este locul preferat de îngrijire şi de

moarte pentru majoritatea (Higginson and Sen-Gupta 2000).

De exemplu, in Anglia, în fiecare an mor aproximativ o

jumătate de milion de oameni. Cele mai multe decese (58%)

survin în spitalele Serviciului Naţional de Sănătate,

aproximativ 18%, survin la domiciliu, 17% în centrele de

îngrijire, 4%, în aziluri şi 3% în altă parte (DHS 2008). în

baza unei analize a dovezilor, care implică 1,5 milioane de

persoane din 13 ţări, s-au identificat 17 factori principali în

legătură cu moartea la domiciliu in rândul persoanelor cu

cancer. Cele mai importante dintre acestea sunt starea

funcţională scăzută a oamenilor, preferinţele lor, utilizarea şi

intensitatea îngrijirilor la domiciliu, traiul cu rudele şi cu

sprijinul intens al familiei. Interacţiunea dintre aceşti factori

pot contribui la mărirea complexităţii. Asocierea dintre vârsta

şi locul de deces variază atât în interiorul cât şi între ţări

(Gomes and Higginson 2006). Probabil că, odată cu tranziţia

demografică anticipată în Republica Moldova ca urmare a

tendinţelor internaţionale, mai mulţi oameni vor muri în

spitale cu aranjamente ÎLD, fapt ce ar necesita o planificare

şi dezvoltare adecvată a asistenţei spitaliceşti şi de îngrijiri

paliative de specialitate.

Numărul şi aria de implementare a serviciilor disponibile la

nivel global variază foarte mult şi îngrijirile paliative de

specialitate deseori nu ajung la oamenii mai în vârstă, chiar

şi în cele mai dezvoltate ţări. De exemplu, în Marea Britanie

unde îngrijirile paliative sunt bine dezvoltate şansa de a muri

într-un centru de îngrijire de tip „hospice” scade cu vârsta

(Cohen 2010).

Există o tendinţă generală de prestare a îngrijirilor paliative generale, care pot fi prestate de către cadrele medicale şi sociale, precum personalul care lucrează in asistenţa primară sau in centrele de îngrijire pentru persoanele in vârsta, deseori asistaţi de personal mai specializat în îngrijirea paliativă. O lecţie-cheie în urma revizuirii sistemelor de îngrijiri paliative la nivel internaţional, în special, în ţările industrializate, prevede că dacă îngrijirile paliative sunt specializate sau generale, acestea trebuie integrate în sistemele de prestare a asistenţei de sănătate pentru a fi durabile. Potrivit OMS, Catalonia (Spania) şi Marea Britanie sunt exemple bune de integrare eficientă a

UNICON (UK) Limited



îngrijirilor paliative în sistemele de sănătate în baza unor abordări „sistem întreg”. Descrierea sistemului de îngrijiri paliative în Catalonia este prezentată în caseta de text 2. Unele dintre rezultatele proiectului demonstrativ Catalonia sunt, de asemenea, prezentate. O abordare a întregului sistem şi căilor de îngrijire este un element-cheie al Strategiei Serviciilor de îngrijire din faza terminală. Serviciile sunt pentru toţi, indiferent de diagnostic şi instituţia de îngrijire. Obiectivele prevăzute în Strategie se bazează pe cele mai bune dovezi de cercetare disponibile de la centrele de îngrijire voluntare de tip „hospice” (DHS 2008). UNICON crede că elementele cheie ale implementării abordării întregului sistem din Marea Britanie şi Catalonia pot fi folosite cu succes în viitorul model RÎLD din Republica Moldova.

Tabelul 5: Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative în Catalonia 1989-2005

Servicii 1989 1995 2001 2005 Servicii de îngrijiri paliative (paturi)

2 21 50 63

Echipe de suport şi asistenţă la domiciliu

1 44 52 70

Echipe de suport în spitale 1 18 20 34 Consumul de morfină 3.5 11.4 17 21

Sursa: Gomez-Batiste et al

Serviciile de îngrijiri paliative sunt oarecum mai puţin dezvoltate în ţările din partea de est a Regiunii

Europei a OMS. Unele îmbunătăţiri au fost realizate ca urmare a schimbărilor politice şi cu crearea

Iniţiativei Internaţionale de îngrijiri paliative, cu sprijinul financiar al Programului de Sănătate Publică al

Institutului pentru o Societate Deschisă şi după raportul Consiliului Europei privind îngrijirile paliative în

2003 (OMS Biroul Regional pentru Europa 2011).

Totodată, serviciile sunt de multe ori distribuite inegal, necoordonate şi slab integrate în sistemele mai

mari de asistenta medicală. În partea de est a Regiunii Europei, îngrijirile la domiciliu este cel mai

frecvent tip de servicii de îngrijiri paliative, urmat de îngrijirile paliative în staţionar în timp ce echipele de

spital, centrele de zi şi echipele din casele de nursing sunt mult mai puţin frecvente. Au fost raportate

bariere semnificative la dezvoltarea îngrijirilor paliative în aceste ţări. Acestea includ: (1) resursele

financiare şi materiale; (2) probleme legate de disponibilitatea substanţelor opiacee, (3) lipsa sensibilizării

publice şi nerecunoaşterea de către organele guvernamentale a îngrijirilor paliative ca specialitate şi (4)

lipsa programelor de educaţie şi instruirii în îngrijirile paliative (Lynch 2009). Lipsa de resurse financiare şi

materiale a fost raportată ca fiind cea mai importantă barieră. Acest lucru are mai multe cauze precum

sistemele guvernamentale birocratice, instabilitatea politică şi problemele sociale presante.

Cartografierea centrelor de îngrijiri de tip hospice şi a serviciilor de îngrijiri paliative din întreaga lume a

elucidat faptul că aceste servicii abordează problema integrării în doar patru ţări: Ungaria Polonia

România şi Slovenia (Wright 2009). Există totuşi unele semne promiţătoare de dezvoltare a îngrijirilor

paliative în ţări precum Ucraina, Georgia, Macedonia şi Letonia (OMS Biroul Regional pentru Europa

2011). În construirea sistemelor de îngrijiri paliative, majoritatea acestor ţări se bazează pe o combinaţie

a ambelor furnizorii publici şi privaţi voluntari şi sursele de finanţare, reforma politicii şi a cadrului legislativ

şi programe eficiente de pledoarie iniţiate de societatea civilă. Unele dintre lecţiile învăţate în aceste ţări

pot fi incluse cu succes în viitorul model RÎLD a ţării.

4.5.1. Sistemul actual de servicii paliative din Moldova Primul concept de îngrijiri paliative şi planurile relevante de dezvoltare a infrastructurii în Republica

Moldova au fost concepute în anul 1994 în cadrul reţelei de îngrijire a pacienţilor cu cancer, dar fonduri

specifice în acest sens nu au fost disponibile. Prima instituţie de tip hospice „Hospice Angelius” care

furniza de servicii de îngrijire la domiciliu a fost înfiinţată în anul 2001 în Chişinău. Această acţiune a fost

urmată de mai multe iniţiative private. Evaluarea necesităţilor în 2006, a constatat 5 ONG-uri ca principali

prestatori de îngrijire paliativă finanţate prin asistenţă pentru dezvoltare. Majoritatea aveau grijă de

UNICON (UK) Limited



bolnavii de cancer, dar unele ofereau îngrijiri pentru pacienţii cu HIV/SIDA, insuficienţă cardiacă, BPOC şi

boli de ficat. Au fost identificaţi alţi patru prestatori de servicii paliative care ofereau îngrijiri paliative

ocazional. Principalele obstacole în îngrijirea paliativă identificate de către furnizorii de servicii au fost

lipsa de fonduri, legislaţia restrictivă în ceea ce priveşte consumul de opiacee, faptul că morfina pe cale

orala nu a fost autorizată în Moldova, accesul limitat la programe de educaţie şi materiale privind îngrijirile

paliative, precum şi lipsa indicatorilor sărăciei şi standardelor de îngrijire (Mosoiu 2007).

Din acel moment, dezvoltarea îngrijirilor paliative a fost inclusă ca una dintre priorităţile pe termen lung în

Strategia de Dezvoltare a sectorului sănătăţii pentru anii 2008-2017. Grupul de lucru ministerial susţinut

de Fundaţia pentru o Societate Deschisă Soros a elaborat un Concept de dezvoltare a îngrijirilor

paliative în Republica Moldova, care a fost aprobat prin Ordin ministerial nr. 234 din 9 iunie 2008.

Conceptul menţionează barierele pentru dezvoltarea îngrijirilor paliative în Republica Moldova, defineşte

legislaţia ce urmează fi adoptată şi principalele obiective ale acţiunilor viitoare. Noile reglementări care

definesc cadrul juridic pentru serviciile paliative au fost adoptate în 2009 (Ordinul MS nr. 154 din 1 iunie

2009). Reglementările includ definiţiile, aria de aplicare şi furnizorii de îngrijiri paliative, criteriile de

eligibilitate pentru servicii. Conform criteriilor de eligibilitate, pacienţii pot beneficia de servicii de îngrijire

paliativă în cazul în care suferă de cancer sau de o altă boală ce limitează viaţa şi au o speranţă de viaţă

de până la 12 luni, şi prezintă simptome necontrolate, suferinţă psiho-socială sau spirituală sau un

anumit grad de dependenţă.

Prestatorii de servicii pot fi fie din sectorul public fie ONG. Au fost recunoscute patru tipuri de servicii:

Unităţile spitaliceşti specializate (secţii/departamente independente sau în spitale)

Echipe mobile d îngrijiri paliative în staţionar

Servicii de îngrijiri paliative la domiciliu

Clinicile de ambulatoriu pentru servicii paliative.

Pacienţii pot avea acces la aceste servicii cu trimitere de la medicul generalist sau specialist.

Standardele pentru serviciile de îngrijiri paliative au fost elaborate după modelul românesc. Totodată,

acestea urmează a fi aprobate, deoarece există încă dezbateri cu privire la componenţa minimă a

echipelor de îngrijiri paliative şi numărul de personal. Activitatea privind modificarea legislaţiei în scopul

îmbunătăţirii accesului la opiacee, una dintre cele mai dificile probleme în dezvoltarea îngrijirilor paliative

– este în curs de desfăşurare. S-au introdus modificări în curicula universitară pentru nursing şi

programele postuniversitare de educaţie medicală şi primele diplome de formatori au fost acordate. De la

evaluarea necesităţilor în 2006, a fost deschisă o unitate de îngrijiri paliative pentru pacienţi în mediul

rural din Moldova, a fost constituită o echipa de spital mobilă în cadrul Institutului Oncologic din Chişinău

şi creată o echipă de îngrijiri paliative pediatrice în una dintre ONG-urile din Chişinău. S-au întreprins

unele activităţi pentru costificarea serviciilor de îngrijiri paliative, însă procesul a fost limitat de lipsa

datelor corespunzătoare data (Mosoiu, Stempovscaia, et al. 2011). Necătând la acest fapt, Compania

Naţională de Asigurări în Medicină contractează unele ONG-uri furnizoare din Chişinău şi Hospice-ul

Zubreşti în mediul rural din Moldova şi plăteşte pentru serviciile ÎP folosind metoda diurnelor la cote care,

conform partenerilor intervievaţi, nu acoperă pe deplin costurile reale ale serviciilor. Totodată, una dintre

dificultăţile majore în dezvoltarea serviciilor de îngrijire paliativă rămâne instruirea/educaţia prestatorilor şi

forţei de muncă, deoarece aproape că nu există paturi specializate sau generale în staţionare, datorită

lipsei acute de medici instruiţi şi asistente medicale instruite în ÎP.

UNICON (UK) Limited



5. Modelul de servicii de reabilitare şi îngrijiri de lungă durată

propus pentru Moldova

UNICON recomandă elementele cheie ale tendinţelor în reformele RÎLD din ţările europene şi fosta

Uniune Sovietică revizuite în secţiunea anterioară ca bază pentru viitorul model de servicii RÎLD în

Republica Moldova, care ar include:

integrarea serviciilor sociale şi de sănătate prin abordarea managementului de caz,

introducerea serviciilor de asistenţă de staţionar şi de îngrijire post-acută intermediară ca

elemente esenţiale ale modelului de îngrijiri pentru pacienţii cu boli cronice pentru Republica

Moldova;

Integrarea instituţională a serviciilor intermediare, îngrijirilor de convalescenţă, serviciilor de

reabilitare, îngrijirilor medicale calificate, serviciilor de îngrijiri rezidenţiale şi serviciilor de îngrijiri

paliative în spitale transformate în centre de îngrijiri pentru acuţi – îngrijiri pentru pacienţi cu boli

cronice;

Integrarea dirijării serviciilor de îngrijiri acute şi cronice la reţeaua de instituţii inter-raionale, prin

strategia de regionalizare

Coordonarea intersectorială (sectoarele de sănătate şi social) şi interguvernamentală (central şi

local) a surselor de finanţare

5.1. Obiectivele principale

Sistemul de servicii elaborat pentru modelul RÎLD în Moldova vizează următoarele:

Maximizarea independenţei, funcţiei şi capacităţii fiecărui individ;

dezvoltarea şi consolidarea serviciilor actuale de îngrijire a pacienţilor cu boli cronice pentru ca

acestea să-şi atingă rezultatele scontate, recunoscând necesitatea fundamentală de

echilibrare/redresare a serviciilor în instituţiile de staţionar şi ambulatoriu;

asigurarea disponibilităţii serviciilor de reabilitare, îngrijirilor de lungă durată şi serviciilor paliative

în Republica Moldova in continuumul de servicii de sănătate, centrate pe pacient, durabilă,

receptive, accesibile şi eficiente, bazate pe necesităţile populaţiei şi cele mai bune dovezi

disponibile la nivel internaţional;

furnizarea serviciilor integrate în continuumul de servicii de sănătate şi promovarea unei tranziţii

line în instituţiile de îngrijire în aspect atât vertical cât şi orizontal;

promovarea integrării serviciilor clinice în perspectiva calităţii, dezvoltării forţei de muncă şi

dezvoltării educaţiei şi formării profesionale;

asigurarea unor servicii de reabilitare şi servicii pentru pacienţii cronici în aspect interdisciplinar şi

cuprinzător (inclusiv în instituţii de staţionar şi comunitare), care sunt eficiente, echitabile şi

coerente în întreaga ţară;

reducerea, pe termen lung, a dependenţei de sectorul de sănătate, centrele de asistenţă pentru

persoanele de vârstă înaintată şi sectorul responsabil de invaliditate.

5.2. Principiile principale

Modelul RÎLD în Moldova se bazează pe definiţia OMS a îngrijirilor integrate ce vizează optimizarea

rezultatelor serviciilor pentru pacienţi prin asigurarea „îngrijirilor corespunzătoare, la momentul potrivit şi

locul potrivit”:

Îngrijiri corespunzătoare: asigurarea disponibilităţii personalului, competenţelor, expertizei şi resurselor

pentru gestionarea asistenţei medicale specifice în baza necesităţilor individului

UNICON (UK) Limited



Momentul potrivit: asigurarea disponibilităţii şi accesului la serviciile necesare pentru a satisface

necesităţile pacientului într-un interval de timp care ar reduce posibilitatea apariţiei rezultatelor nefaste

şi/sau complicaţiilor.

Locul potrivit: asigurarea că individului i se acordă asistenţă în instituţia potrivită, care ar satisface cel mai mai bine necesităţile pacientului Îngrijirile corespunzătoare, la timpul potrivit, la locul potrivit sunt dezvoltate/intensificate de următoarele principii principale ale modelului RÎLD (a se vedea, de asemenea,Figura 14: Principiile principale ale Modelului RÎLD în Moldova

).

Începere timpurie: începerea mai devreme a serviciilor de reabilitare este considerat a fi unul din

principiile principale şi prezicător al rezultatelor de succes în MRF modernă. Acest principiu a fost

introdus pentru a sublinia necesitatea introducerii sistemelor, structurilor şi mecanismelor care să permită

evaluarea şi accesul timpuriu la serviciile de reabilitare pentru pacienţii internaţi încă în staţionare de

acuţi.

Continuitate: Acest principiu este derivat din cadrul modelului de îngrijire continuă. Serviciile, ca parte

a acestui model, sunt neîntrerupte pe întregul continuum de asistenţă medicală şi pacienţii şi familiile lor

sunt susţinute şi pot identifica cu uşurinţă pe cine să contacteze în cazul în care apar probleme.

Serviciile vor fi receptive şi vor facilita transferul pentru a evita blocajele în cadrul sistemului. Duplicarea

evaluării vor fi evitate.

Etapizat şi pe niveluri: Serviciile de reabilitare şi recuperare se pot confrunta cu dificultăţi în prestare, în

special la legăturile dintre servicii şi prin urmare, modalităţile de organizare pot fie îmbunătăţi integrarea şi

calitatea serviciilor, fie exacerba problemele. Asigurarea instituţiei corespunzătoare pentru pacienţi în

funcţie de necesităţile lor medicale, de reabilitare, de lungă durată şi în faze terminale în continuumul de

asistenţă medicală şi între nivelurile de asistenţă în funcţie de complexitatea necesităţilor pacientului (de

exemplu, nivelul I, II, III).

Complex: acest principiu subliniază necesitatea abordării de echipă multidisciplinară în furnizarea marii

majorităţi a serviciilor din modelul RÎLD.

Centrat pe pacient: acest model plasează persoana, familia, îngrijitorul acesteia şi alte persoane

semnificative în centrul asistenţei. Prin acest principiu se recunoaşte că pacientul are dreptul la tratament

cu demnitate, respect şi echitate. Serviciile sunt furnizate în parteneriat cu pacientul şi familia/îngrijitorii

conform necesităţilor şi preferinţelor acestuia. Modelul asigură ca pacientului să i se respecte dreptul la

alegere şi serviciile să se potrivească necesităţilor pacientului.

Figura 14: Principiile principale ale Modelului RÎLD în Moldova

Începere timpurie

Continuitate Etapizat și pe niveluri

Complex Centrat pe

pacient

UNICON (UK) Limited



Sursa: UNICON

5.3. Continuumul RÎLD – elementele serviciului

Elementele serviciilor din modelul RÎLD în Moldova sunt esenţiale pentru asigurarea accesului, fluxului de

pacienţi, integrării şi satisfacerii necesităţilor consumatorului (cu boli acute sau de lungă durată) pe

întregul lanţ de asistenţă de la cea spitalicească până la îngrijiri terminale şi între instituţii (spitale pentru

acuţi, CÎCC şi la domiciliu/în comunitate):

Figura 15: Continuumul RÎLD în viitorul sistem de sănătate din Republica Moldova

AMP

• Echipa medicului de familie

Servicii AS

Centrele comunitare de asistenţă socială,

asistenţii sociali

UNICON (UK) Limited



5.3.1. Serviciile de reabilitare

Serviciile de reabilitare în viitorul model RÎLD pentru Republica Moldova vor fi prestate în trei instituţii de

îngrijire principale: în staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi la domiciliul pacientului. După o evaluare

complexă va fi nevoie de aceste puncte de acces multiple la reabilitare şi de canalizând fluxul de pacienţi

pe cea mai potrivită cale/către cel mai bun serviciu. Acest lucru va asigura faptul că spectrul serviciilor de

reabilitare disponibile funcţionează cu succes şi se aliniază la principiile de bază ale acestui model de

reabilitare.

Accesul şi triajul

Evaluarea timpurie, screening-ul şi identificarea necesităţilor de reabilitare, precum şi a riscurilor de

deteriorare funcţională a unei persoane trebuie întreprinse cât mai curând posibil, după prezentarea la

spital în timpul perioadei de reabilitare a îngrijirii acute. Momentul va depinde de starea medicală a

persoanei, însă ar putea fi posibil în cadrul departamentului de urgenţă. Acest proces va fi asistat de

disponibilitatea unei echipe multidisciplinare de reabilitare, inclusiv accesul la un specialist medical, la

trimiteri (referiri) la triaj pentru reabilitare în staţionar, ambulatoriu (ambulatory and outpatient

rehabilitation) (a se vedea Ошибка! Источник ссылки не найден.).

Serviciile de reabilitare în staţionar

Reabilitarea în staţionar este cel mai intens nivel de îngrijire, care oferă o abordare a echipei

interdisciplinare pentru a spori şi restabili funcţia unei persoane în urma unei leziuni dizabilizante, boli sau

intervenţii chirurgicale. Persoanele, în special cele în vârstă, internate în spital pentru un episod acut au

un risc sporit de pierdere a funcţiei şi independenţei ca urmare a perioadelor de inactivitate, imobilitate şi

repaus la pat prelungit. Acest lucru este în continuare afectat de persoanele care au multiple co-

morbidităţi se confruntă cu complicaţii şi necesită perioade lungi de terapie intensivă. Persoanele în

reabilitarea în staţionar au nevoie de un program de intervenţii medicale şi terapeutice, axat pe obiective,

pentru a-şi recăpăta independenţa, încrederea şi funcţionarea optimă. Intervenţiile care fie previn

deteriorarea, fie maximalizează funcţia ar trebui să înceapă imediat la internarea în spital pentru cei mai

mulţi dintre pacienţii cu vârsta de peste 65 de ani şi pentru cei cu afecţiuni neurologice şi ortopedice, cum

ar fi accidentul vascular cerebral, leziuni cerebrale şi fractura şoldului, dacă nu există contraindicaţii

medicale pentru ca acest lucru să înceapă. Acest lucru poate facilita externarea directă acasă cu o

externare timpurie susţinută şi servicii de reabilitare în ambulatoriu. Modelele integrate de îngrijire care se

potrivesc instituţiilor acute vor include parcursuri integrate, în care echipe de reabilitare de specialitate vor

lucra cu medici şi chirurgi (de exemplu, accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale) şi consultarea la

un stadiu incipient şi transferul spre secţii şi servicii specializate (de exemplu, leziuni ale coloanei

vertebrale, dizabilitate complexă timpurie).

Programul de reabilitare va varia pentru fiecare pacient, în funcţie de afecţiunea pe care o prezintă şi

deficienţa cognitivă şi fizică ulterioară. Obiectivele individului constituie, de asemenea, o variabilă de

reabilitare. Acest lucru va influenţa specialiştii din domeniul sănătăţii implicaţi în program şi intensitatea

terapiei. Prin urmare, serviciile de reabilitare în staţionar vor fi subdivizate în servicii generale de

reabilitare în staţionar şi servicii specializate de reabilitare în staţionar care să fie acordate în continuumul

de îngrijire acută (timpurie), subacută şi post-acută (sau neacută) (a se vedea Ошибка! Источник

ссылки не найден.). O atenţie deosebită în viitorul model RÎLD se va acorda reabilitării timpurii în

instituţiile de îngrijire acută, cărora li se vor aloca secţii specializate de reabilitare acută (a se vedea

Caseta de text 3).

Serviciile de reabilitare în staţionar de zi şi în ambulatoriu

UNICON (UK) Limited



Serviciile de reabilitare în staţionar de zi şi în ambulatoriu de asemenea vor fi subdivizate în îngrijire

specializată şi generală de zi care/servicii de reabilitare în ambulatoriu şi vor fi prestate în instituţiile

postacute (Ошибка! Источник ссылки не найден.).

Reabilitarea de zi va oferi terapie de la redusă la moderată, în funcţie de necesităţile individuale ale

pacientului într-un cadru ne-staţionar. Se preconizează ca pacientul să participe la programul de

reabilitare de zi, de la două la cinci ori pe săptămână pentru aproximativ o jumătate de zi per vizită

pentru ca programul de reabilitare să maximizeze independenţa şi funcţionarea. Durata de timp în care

un pacient va participa la un program de reabilitare de zi va fi limitată în timp şi va varia, de obicei, între

6 şi 12 săptămâni.

Pacientul va locui acasă atunci când nu va participa la programul de reabilitare de zi şi, prin urmare, va

trebui să aibă un mediu minim adecvat şi sprijin social pentru a facilita acest lucru.

Un program interdisciplinar de reabilitare – inclusiv cu resurse medicale, de nursing şi de sănătate aliate

– vor fi acordate persoanelor care participă la un program de reabilitare de zi în spitale (atât de îngrijire

acută cât şi CÎC).

Reabilitarea specializată în spitale de zi va fi în mod normal prevăzută pentru persoane cu posibilitatea

de acces la evaluare medicală a specialiştilor, precum şi de examene şi intervenţii terapeutice pentru a-şi

îmbunătăţi şi menţine independenţa şi funcţionarea. Aceste clinici sunt de obicei cele mai potrivite pentru

persoanele care au nevoie de intervenţia doar a unei singure discipline sau au o afecţiune medicală

specifică care necesită intervenţie.

Lipsa opţiunilor disponibile de transport, poate avea un impact de multe ori asupra posibilităţii unei

persoane de a avea acces la servicii de reabilitare în ambulatoriu. Disponibilitatea opţiunilor de transport,

accesibil şi rentabil va forma o parte a tuturor serviciilor de reabilitare în ambulatoriu şi bazate pe

comunitate.

Servicii de reabilitare la domiciliu

Serviciile de reabilitare la domiciliu subdivizate în servicii de reabilitare specializate şi generale, va fi parte

din serviciile postacute acordate pe viitor: reabilitarea la domiciliu va fi acordată unui individ acasă, cu

scopul de a maximiza independenta şi funcţionarea sa. O echipă multidisciplinară calificată oferă terapie

cu o intensitate care variază în funcţie de necesităţile individuale. Atât specialiştii medicali cât şi asistenţii

sociali trebuie să facă parte din această echipă şi să fie disponibili să efectueze evaluări şi intervenţii la

domiciliu la necesitate şi să lucreze în strânsă colaborare cu medicul de familie al persoanei. Suportul

social adecvat, mediul sigur şi adecvat, şi disponibilitatea echipamentului necesar constituie elementele

esenţiale care trebuie luate în considerare atunci când o persoană va primi servicii de reabilitare la

UNICON (UK) Limited



domiciliu. Vor fi multiple puncte de acces pentru reabilitarea la domiciliu cu scopul de a minimaliza durata

de spitalizare în staţionar şi pentru a evita internările (a se vedea Ошибка! Источник ссылки не

найден.). Accesul la program trebuie să fie coordonat de un manager de program special la nivel raional,

cu referire acceptate de la echipele de medici de urgenţă, de îngrijire în staţionar, comunitare şi de la

medicii de familie.

5.3.2. Elaborarea modelului de servicii de reabilitare structurate/etapizatate pe

niveluri şi integrate Bazându-ne pe actualele cele mai bune internaţionale (Marea Britanie, Australia, Canada), serviciile de

reabilitare generale şi specializate sunt sugerate să fie structurate şi organizate pe trei nivele: local,

regional şi naţional (a se vedea Figura 16)

Figura 16: Structura din trei nivele propusă pentru elaborarea serviciului de reabilitare din Moldova

Sursa: UNICON 2013

Nivelul 1 – Local

Serviciile de reabilitare la nivel local sau de raion ar trebui să fie planificate pentru un număr de la 40 000

la 90 000 de locuitori (intervalul este proporţional cu diviziunea populaţiei în raioane în Republica

Moldova) şi vor fi prestate de către echipele de ne-specialişti cu multiple profiluri, inclusiv personal de

nursing şi terapie instruit corespunzător (de exemplu, terapeuţi ocupaţional, kinetoterapeuţi,

psihoterapeuţi etc.). Se preconizează ca echipele să î-şi aibă baza în Centrele de îngrijire cronică(CÎC)

raionale, însă unii membri ai echipei, în special la etapele iniţiale de implementare a modelul pot fi

asociaţi din punct de vedere organizaţional cu Centrele Medicilor de familie (CMF) raionale. Cu toate

acestea, se doreşte ca toţi membrii echipei să fie expuşi atât la cazuri de staţionar cât şi de ambulatoriu,

ca în cele din urmă să fie angajaţi sau asociaţi altfel cu CÎC. Serviciile de reabilitare locale vor dezvolta şi

menţine legături puternice cu CMF şi asistenţa medicală primară, cu o gamă largă de servicii acute şi

bazate pe comunitate, şi cu serviciile calificate de nursing de tip îngrijire la domiciliu şi unităţile din cadrul

zonelor respective de acoperire şi CÎC.

Serviciile de reabilitare generale acordate la nivel local (raional) în cadrul CÎC vor include reabilitare

pentru principalele cauze de disabilitate în Republica Moldova: reabilitare pentru accidente vasculare

cerebrale, reabilitare ortopedică, neurologică, musculo-scheletică şi cardio-pulmonară. Serviciile de

Nivel 1 – comunitate

• Echipe locale (raionale) nespecializate de reabilitare acordă suport general multi-profesional de reabilitare şi terapie pentru o serie de condiţii în contextul îngrijirii post-acute şi serviciilor comunitare pentru populaţie de la 40 000 la 90 000.

Nivel 2 – regional (zonal)

• Servicii de reabilitare specializată inter-raională/regională să fie planificate pentru populaţia zonelor de sănătate (200 000 – 400 000 populaţie) şi să fie conduse de un specialist instruit şi acreditat în (MFR), care să lucreze atât în spital cât şi în instituţii comunitare.

• Echipa multidisciplinară specializată de reabilitare oferă sfaturi şi sprijin pentru echipele locale generale de reabilitare.

Nivel 3 – naţional

• Servicii terţiare complexe de reabilitare specializată au costuri mari / volume mici, să fie acordate pacienţilor cu necesităţi de reabilitare destul de complexe care nu se încadrează în serviciile lor specializate locale şi regionale. Acestea sunt acordate în mod obişnuit în centre separate sau cu multiple profiluri de reabilitare specializată în Chişinău (populaţie de 3-4 milioane)

UNICON (UK) Limited



reabilitare vor fi prestate ca reabilitare în staţionar, staţionar de zi/reabilitare ambulatorie (denumite

colectiv ca reabilitare comunitară) şi la domiciliu. Serviciile de reabilitare la domiciliu ar trebui să aibă un

accent semnificativ pe sprijinirea externării timpurii pentru a pleca acasă. Astfel de modificări în prestarea

serviciilor vor facilita disponibilitatea serviciilor şase-şapte zile pe săptămână la CÎC. Dacă este necesar,

serviciile locale, cu ajutorul serviciilor regionale, vor trebui să presteze, de asemenea, triaj multidisciplinar

al serviciilor acute (inclusiv accesul la examene medicale ale specialiştilor), la nivel regional sau naţional.

Nivelul 2 - Regional

Serviciile regionale specializate de reabilitare vor fi organizate la nivel inter-raional pentru populaţia

cuprinsă în viitoarele zone de sănătate, de la 200 000 la 400 000. Serviciile vor fi prestate de o echipă

multidisciplinară, incluzând personal de nursing şi terapie condus de specialistul MFR (reabilitolog) şi vor

fi acordate în toate unităţile de îngrijire: staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi, în cazuri excepţionale – la

domiciliu. Profilul principal al serviciilor specializate de reabilitare de nivelul 2 va fi reabilitarea acută în

staţionar într-o secţie destinată, care implică reabilitare non-stop şi un grup de colegi format din alţi

pacienţi care urmează programe similare (de exemplu „mediul de reabilitare”). Din acest motiv – aşa cum

a fost recomandat de OMS şi UEMS – serviciile de reabilitare de nivelul 2 vor fi co-amplasate şi susţinute

de secţii care acordă servicii medicale acute, inclusiv Secţia de terapie intensivă. În acest fel, pacienţii cu

necesităţi complexe de reabilitare rămân în cadrul sau în apropiere de instituţiile cu diagnosticare şi

tratament de înaltă tehnologie, unde expertiza medico-sanitară este disponibilă în caz de necesitate

(agravare bruscă a bolii sau deteriorare a stării pacientului).

În conformitate cu principiul „hub and spoke” (nod central şi puncte periferice) de organizare a serviciilor

de reabilitare din Moldova, serviciile de nivelul 2 vor servi drept un nucleu pentru serviciile de reabilitare

generale locale sau de nivelul 1 adiacente (sau incluse în zona de sănătate), prin (a) evaluarea,

organizarea referirilor/îndreptărilor şi acceptarea pacientului cu necesităţi specializate sau complexe de

reabilitare de la punctele de deservire de nivelul 1 şi (b) acordarea de consiliere şi sprijin echipelor locale

de reabilitare, inclusiv consultări la faţa locului şi de tele-reabilitare.

Nivelul 3 – Naţional

Serviciile de reabilitare specializată complexe la nivel terţiar vor fi servicii cu un cost relativ ridicat/volum

redus, care trebuie acordate pentru pacienţii cu necesităţi de reabilitare extrem de complexe, care

depăşesc sfera serviciilor generale locale şi regionale specializate. Acestea vor include leziuni severe ale

creierului şi/sau ale coloanei vertebrale (de orice origine), traume multiple, stările cu grad redus de

conştiinţă, comportament provocator sau necesităţi medicale concomitente (a se vedea Figura 17).

Aceste servicii vor fi în mod normal prestate în centrele naţionale independente sau în centrele de

reabilitare cu multiple profiluri de specializare din Chişinău (pentru populaţie de 3-4 milioane). Serviciile

vor include atât servicii în staţionar şi staţionar de zi/ambulatoriu pentru persoanele cu necesităţi de

îngrijire de lungă durată în sfera serviciilor specializate de nivelul 3. Serviciile de reabilitare foarte

specializate la nivel naţional nu vor fi acordate la domiciliu, dincolo de sesiunile de tele-reabilitare în

cazuri excepţionale.

Urmând principiul „hub and spoke” (nod central şi puncte periferice), servicii naţionale de nivelul 3 vor

servi ca noduri/centre naţionale pentru pacienţii cu necesităţi de reabilitare extrem de complexe a tuturor

profilurilor relevante prevăzute de punctele/centrele periferice – servicii de reabilitare regionale şi locale.

Echipele de reabilitare de înalt nivel profesional la nivel terţiar vor oferi, de asemenea, sfaturi şi consultări

organizatorice şi clinice (în special prin mijloace de telecomunicaţii) echipelor regionale şi, în anumite

cazuri, echipelor locale de reabilitare. Centrele de reabilitare de nivelul 3 vor servi, de asemenea, în

calitate de centre de excelenţă şi baze clinice cu predare şi formare postuniversitară pentru specialiştii de

reabilitare.

UNICON (UK) Limited



Figura 17: Servicii de reabilitare cheie prestate la diferite nivele

Sursa: UNICON 2013

Pentru traseul pacientului în cadrul instituţiilor şi instituţii de reabilitare în viitorul model RÎLD din Moldova,

a se vedea Figura 20

5.3.3. Serviciile de îngrijire de lungă durată Serviciile de îngrijire de lungă durată în viitorul model RÎLD vor fi acordate la toate nivelele de îngrijire:

staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu (comunitate) şi la domiciliu. Continuumul ÎLD va include îngrijire

medicală relativ mai intensivă şi specializată sub-acută (inclusiv geriatrie), pentru pacienţii cu condiţii

cronice sau condiţii de lungă durată, acordate staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu, îngrijire post-acută

mai puţin intensivă sau nursing calificat acordate ca servicii în staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi

îngrijire de tip custodie sau instituţională rezidenţială de o intensitate redusă pentru pacienţii cu necesităţi

medicale minime, dar cu necesităţi substanţiale pentru viaţa de zi cu zi (ADL). Îngrijirea calificată de

nursing şi rezidenţială poate fi, de asemenea, acordată în instituţiile comunitare (îngrijire de zi şi în

Reabilitare neurologică • Accidente cerebrale vasculare

• Condiţii neurologice progresive

Reabilitare a traumelor şi ortopedică

• Reabilitare post-traumatică

• Reabilitare ortopedică în urma înlocuirii articulaţiilor

Reabilitare pentru boli musculo-scheletale

• Reabilitarea osteoartritei

• Afecţiuni ale coloanei vertebrale cervicale şi lombare, condiţii MS ale membrelor inferioare

Alte maladii • Reabilitare cardiacă

• Reabilitare respiratorie

Pacienţi cu necesităţi destul de complexe

• Leziuni traumatice ale creierului

• Afecțiuni ale coloanei vertebrale

• Traume multiple

UNICON (UK) Limited



ambulatoriu) şi la domiciliul pacientului, ca parte a Modelului de îngrijiri cronice integrate, care presupune

o coordonare strânsă cu AMP şi serviciile sociale, prin mecanisme de management al îngrijirii şi de caz (a

se vedea, de asemenea, Ошибка! Источник ссылки не найден.).

Toate aceste 3 nivele de îngrijire care acoperă întregul continuum de ÎLD va fi co-amplasat în Centrele de

îngrijire pentru condiţii cronice (CÎCC) care vor fi instituite în Republica Moldova, în locul actualelor spitale

raionale de îngrijire acută, ca parte a Strategiei de regionalizare (Sanigest Internacional 2013). Sfera

globală a serviciilor de îngrijire sub-acută, post-acută (inclusiv de reabilitare) şi rezidenţială care urmează

să fie acordate în cadrul CÎCC şi cotele relative recomandate ale capacităţii paturilor destinate fiecărui tip

este prezentat în Figura 18.

Figura 18: Sfera serviciilor ce urmează a fi prestate de paturile RÎLD în contextual Republicii Moldova

Sursa: UNICON 2013

5.3.4. Îngrijiri paliative Serviciile de îngrijiri paliative în viitorul model RÎLD vor fi acordate, de asemenea, la trei nivele de îngrijire:

staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi la domiciliu, folosindu-se abordarea „întregului sistem”. Serviciile

de îngrijiri paliative de bază vor fi integrate în serviciile medicale „din curentul de bază” la nivel de

asistenţă medicală primară şi secundară (staţionar). Serviciile specializate de îngrijiri paliative prestate de

personalul medical special instruit (medici şi nurse) vor include o echipă multi-profesională şi vor fi

acordate atât în instituţiile de îngrijire acută şi post-acută co-localizate la nivelul respectiv al sistemului de

sănătate – CÎCS şi spitalele zonale de îngrijire acută. Serviciile specializate de îngrijiri paliative ar trebui

să devină, de asemenea, disponibile în spitalele regionale/naţionale de nivel terţiar. Specialiştii de îngrijiri

paliative la nivelele de mai sus ale îngrijirii vor fi, de asemenea, disponibili pentru consultări şi sprijin

pentru serviciile medicale generale care acordă îngrijiri paliative de bază la nivelele inferioare.

Îngrijire sub-acută şi calificată de nursing

(app.60% din paturile ÎLD)

• Reabilitare de scurtă şi lungă durată în stationar

• Domenii - cardiovascular, neurologic, oncologic (în principal în staţionar de zi)

• Îngrijiri non-stop sub supraveghrere

• Managementul durerii

Îngrijire geriatrică (10% din paturi

• Evaluare geriatrică şi management (GEM)

• Afectiuni psiho-geriatric e (dementia, boala Alzheimer, etc.)

Ingrijiri rezidentiale, (30% din paturi)

• Viata/trai asistat

• Îngrijiri de tip custodie

UNICON (UK) Limited



Figura 19: Diferite tipuri de acordare a îngrijirii paliative

Sursa: UNICON 2013 adaptat de la Asociaţia pentru Medicină Paliativă a Marii Britanii şi Irlandei

În funcţie de disponibilitatea specialiştilor de îngrijiri paliative, tipurile de servicii oferite de aceştia pot

varia după cum este ilustrat în Figura 19. De exemplu, prestatorii de îngrijiri paliative specializate pot fi

implicaţi în acordarea sau conducerea procesului de acordare, a unor aspecte de îngrijire la sfârşitul

vieţii, care vor fi furnizate în principal de către prestatorii de servicii medicale generale (de îngrijire

primară în cea mai mare parte). Majoritatea celor care sunt pe moarte vor fi persoanele în vârstă care

suferă de multiple comorbidităţi, cauzele predominante de deces fiind bolile cardiovasculare, bolile

pulmonare cronice şi cancerul. Necesităţile acestor pacienţi, în ultima fază a vieţii va fi o combinaţie de

servicii de sănătate şi sociale. Acestea vor fi satisfăcute de către o serie de diverşi prestatori şi îngrijitori

neplătiţi informali (familie şi prieteni). Medicii de familie şi asistentele medicale de familie vor oferi

scheletul serviciilor de îngrijire a sănătăţii la domiciliu. Adesea cei cu probleme mai dificile şi complexe,

dintre care unii vor fi tineri, vor necesita îngrijiri paliative specializate din partea unor echipe multi-

profesionale de persoane care au fost instruiţi în acest domeniu de specialitate. Echipele specializate de

îngrijiri paliative, de asemenea, vor acţiona, ca surse majore de consiliere, sprijin şi educaţie pentru alte

persoane implicate în acordarea acestui tip de îngrijire.

Serviciile oferite includ: managementul durerii şi simptomelor, sprijin psihologic, sprijin spiritual, terapie

complementară, servicii pentru îngrijitori şi familie, inclusiv susţinere pentru îndoliaţi, îngrijire generală de

tip hospice.

5.4. Parcursurile îngrijirii critice pentru pacienţii RÎLD în Moldova

Parcursurile îngrijirii critice reprezintă o intervenţie complexă pentru luarea deciziilor comune şi

organizarea îngrijirii pentru un grup bine-definit de pacienţi pe parcursul unei perioade bine-definite

(European Pathway Association 2005). Parcursurile îngrijirii critice în viitorul Model RÎLD din Moldova în

continuumul serviciilor de îngrijire de reabilitare şi de lungă durată, instituţiile şi nivelele de îngrijire sunt

prezentate în Figura 20

UNICON (UK) Limited



Figura 20: Parcursuri critice pentru pacienţi în viitorul Model RÎLD în Moldova

Sursa: UNICON 2013 (Adaptat din BSRM 2013)

Figura arată un parcurs al unui pacient cu un debut brusc sau exacerbare a bolii (cardiovasculare,

cancer, tulburări neurologice, musculo-scheletice etc.) sau leziune (inclusiv traumatisme multiple) în

continuumul RÎLD de la instituţii de îngrijire acută pentru a reveni în comunitate şi la locul de muncă, sau

instituţiile de îngrijire de lungă durată în cazul dezvoltării unei condiţii de sănătate de lungă durată.

Principale parcursuri cuprind tranziţia unui pacient de la îngrijirea acută în UTI (a) fie de la îngrijirea sub-

acută într-un salon medical pentru externare planificată spre o instituţie de nivel inferior pentru

reabilitarea generală în staţionar şi/sau externare pentru a se întoarce în comunitate; (b) fie o co-

localizare într-un salon de îngrijire de reabilitare acută, care la rândul său trimite pacientul într-un salon

de reabilitare specializată de nivelul 2 sau un centru naţional de reabilitare specializată de nivelul 3, sau

la serviciul specializat de reabilitare comunitară, acordată de echipele multidisciplinare locale.

Parcursul critic pentru pacientul RÎLD subliniază nevoia de integrare a nivelurilor de îngrijire a sănătăţii

(primar, secundar şi terţiar) şi de coordonare inter-sectorială strânsă între serviciile medicale şi sociale –

UNICON (UK) Limited



la fiecare etapă de îngrijire – pentru externare planificată şi externare timpurie, reintegrare în comunitate

şi planificarea îngrijirii integrate. Aceasta din urmă pentru pacienţii cu necesităţi de îngrijire de lungă

durată va fi condusă de un manager de caz care coordonează planificarea îngrijirii comune între serviciile

de sănătate şi sociale şi va dirija pacientul în continuumul de îngrijire şi instituţiile de îngrijire. Se

sugerează ca acest rol să fie îndeplinit de un specialist dedicat (preferabil o nursă cu instruire relevantă în

managementul de caz), în cadrul echipei medicului de familie.

Elementele serviciilor RÎLD descrise în secţiunea anterioară vor fi organizate într-un aşa mod încât să

asigure o tranziţie lină a pacientului la fiecare etapă, fază şi instituţie de îngrijire. Noile parcursuri clinice,

procesele bine definite de referire şi criteriile de internare şi externare, precum şi utilizarea instrumentelor

internaţionale de evaluare a pacientului sunt precondiţii esenţiale pentru aceste tranziţii (pentru detalii a

se vedea următoarea secţiune).

5.5. Parcursuri clinice, recomandări, criterii de internare şi externare pentru

grupurile cheie ale pacienţilor RÎLD

În timp ce parcursul pentru îngrijiri critice prezentat în secţiunea anterioară defineşte calea pacientului în

continuumul de îngrijire şi identifică principalele etape şi instituţii, parcursurile clinice definesc detaliile

pentru managementul pacientului la fiecare etapă şi instituţie.

Parcursurile clinice şi recomandările pentru grupurile cheie de pacienţi îngrijiţi în viitorul sistem RÎLD

urmează a fi elaborate, aprobate şi ajustate la modelul RÎLD care va fi implementat de fapt. Cu toate

acestea, ca un prim pas, UNICON sugerează să se adopte elementele cheie ale parcursului clinic pentru

pacienţii cu boli sau leziuni grave, elaborat de UK National Institute of Health and Clinical Excellence

(Institutul Naţional de Sănătate şi Excelenţă Clinică din Regatul Unit) – NICE (NICE 2009) ca un şablon în

baza căruia se vor elabora viitoarele parcursuri clinice pentru grupuri mari de pacienţi RÎLD care vor

include parcursuri ale reabilitării şi îngrijirii paliative pentru pacienţii cu afecţiuni neurologice, traumatisme

şi probleme ortopedice, pediatrice, musculo-scheletice, cardio-pulmonare şi cu cancer.

În aceleaşi scopuri, UNICON propune, de asemenea, câteva recomandări de management pentru

utilizare clinică pentru serviciile cheie care vor fi acordate de sistemul de RÎLD pe viitor (a se vedea

Anexa I). Aceste recomandări sunt adaptate din publicaţiile relevante revizuite de colegi şi din Manualele

de politici pentru serviciile centrelor Medicare and Medicaid ale Statelor Unite şi includ descrierea

scopului, indicaţii clinice (criterii de internare şi externare), informaţii generale şi referinţe. Recomandările

pentru utilizare clinică sunt prezentate pentru reabilitarea acută şi sub-acută în staţionar, îngrijirea post-

acută, servicii calificate de nursing în staţionar, serviciile calificate de nursing în ambulatoriu şi serviciile

calificate de reabilitare, îngrijirea de tip custodie (rezidenţială).

Parcursurile clinice majore şi recomandările ar trebui să fie, de asemenea, elaborate pentru medicii din

îngrijirea primară, cum ar fi AMP şi echipele de medicină de familie, vor reprezenta o verigă importantă în

lanţul de servicii RÎLD din Republica Moldova.

UNICON (UK) Limited



Figura 21: Parcursuri clinice pentru reabilitarea pacientului după boli critice

Sursa: Adaptat de la NICE 2009

Criteriile de internare şi externare pentru pacienţii de reabilitare

După cum este prezentat în Anexa I, criteriile de internare şi externare variază în instituţiile şi nivelele de

reabilitare, dar în general sunt următoarele pentru orice reabilitare în staţionar (Ward, et al. 2010):

Internare: pacienţii care:

în mod ideal sunt stabili din punct de vedere medical şi corespund participării la un program MFR;

vor beneficia de activităţile unei echipe multidisciplinare MFR şi necesită, pentru programele în

staţionar, contribuţia a mai mult de doi specialişti în cadrul echipei;

au obiective definite pentru reabilitarea lor; şi

înţeleg şi sunt motivaţi să participe la un program de reabilitare orientat spre obiective sau dispun de

potenţial pentru a face acest lucru.

Externarea:

Transferul din programele de reabilitare ale instituţiilor acute şi sub-acute în cele din instituţiile de lungă

durată ar trebui să fie văzut ca un continuum. În cazul în care acest lucru implică o schimbare de la un

cadru staţionar la unul din comunitate, planurile de externare vor crea necesităţi suplimentare ale

pacientului şi ar trebui să existe un proces de externare. Deoarece programele MRF (indiferent în ce

instituţie) implică stabilirea obiectivelor, realizarea obiectivelor relevante pentru acea parte din procesul

de reabilitare va dicta unde se realizează cel mai bine. Obiectivele sunt negociate cu pacientul şi rudele

lor şi, astfel, acordul este important în identificarea instituţiei care să le satisfacă necesităţile lor. Figura 22

subliniază parcursul clinic pentru un pacient care trece printr-o serie de instituţii de reabilitare.

UNICON (UK) Limited



Figura 22: Parcursuri pentru reabilitare

Sursa: Adaptat din Ward 2010

5.6. Evaluarea şi clasificare necesităţilor pacienţilor RÎLD în viitorul model

Sunt necesare instrumente fiabile pentru evaluarea necesităţilor RÎLD ale unui pacient şi definirea

categoriilor de clasificare a pacienţilor în funcţie de nevoile evaluate, în scopul de a defini în mod clar

procesele şi procedurile pentru traseul pacientului şi referirile în viitorul continuum RÎLD în Republica

Moldova.

5.6.1. Instrument de evaluare a necesităţilor RÎLD Identificarea necesităţilor de reabilitare şi de îngrijire de lungă durată ale pacientului (de exemplu, nursing

calificat, îngrijire tip custodie) şi evaluarea complexităţii necesităţilor este o sarcină dificilă în întreaga

lume. În SUA, Canada, Australia şi în multe părţi ale Europei, clasificările complexităţii reabilitării s-au

bazat pe dependenţa fizică (măsurată prin măsura independenţei funcţionale (Functional independence

measure – FIM sau indicele Barthel) ca un surogat pentru necesităţile de reabilitare. Deşi aceste

clasificări pot lucra destul de rezonabil în cazul pacienţilor stabili din punct de vedere medical şi când

independenţa fizică este principalul obiectiv al intervenţiei, acestea nu includ necesităţile de îngrijire

medicală sau de specialitate, nici nu abordează în mod special necesitatea intervenţiilor cognitive,

comportamentale, psihologice sau de altă natură. Scala complexităţii reabilitării (Rehabilitation

Complexity Scales) oferă o simplă măsurare a complexităţii necesităţilor de reabilitare, care să ţină cont

de îngrijirea de bază, nursing specializat, de tratament şi intervenţii medicale. Versiunea extinsă (RCS -

E), prezentată aici poate oferi un instrument mai sensibil pentru detectarea pacienţilor cu necesităţi

complexe de terapie şi echipamente în unităţile de reabilitare specializată (Turner-Strokes, et al. 2012).

Instrumente suplimentare de măsurare propuse pentru utilizare în cazul pacienţilor cu necesităţi

complexe de reabilitare şi specializate (accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale, traumatisme)

sunt: Scala cognitivă Rancho Los Amigos (Rancho Los Amigos Cognitive Scale – RLACS), Scala

UNICON (UK) Limited



Glasgow Coma (Glasgow Coma Scale –GCS), Scala deficienţelor neurologice (Neurologic Impairment

Scale – NIS) şi Scala de evaluare a gradului de dizabilitate (Disability Rating Scale – DRS).

Resursele pentru reabilitare sunt cuprinse în Scala de dependenţă Northwick Park (Northwick Park

Dependency Scales – NPDS) şi Evaluarea necesităţilor de îngrijire (Care Needs Assessment – CAN) şi

sunt utilizate în Marea Britanie şi în mai multe ţări europene. Acestea sunt utilizate pentru a identifica

resursele de reabilitare furnizate în raport cu complexitatea volumului de lucru şi activităţile pentru

funcţionarea de zi cu zi. Scala complexităţii necesităţilor şi ofertei (Needs & Provision Complexity Scale –

NPC) – Marea Britanie este concepută pentru a evalua complexitatea necesităţilor pentru îngrijire de

sănătate şi asistenţă socială şi prestarea lor şi, astfel, va fi un instrument important de evaluare pentru

viitorul model integrat RÎLD în Republica Moldova. Instrumente suplimentare propuse pentru adoptare în

furnizarea serviciilor RÎLD sunt Chestionarul de integrare în comunitate (Community Integration

Questionnaire – CIQ) – pentru evaluarea potenţialului şi statutului de integrare la domiciliu, integrare

socială, activităţi productive) şi Interviul Povara Zarit (Zarit Burden Interview – ZBI) – pentru evaluarea

bunăstării îngrijitorilor pentru îngrijire de lungă durată şi îngrijiri paliative la domiciliu). Lista instrumentelor

de evaluare recomandate şi descrierile succinte ale acestora sunt prezentate în Tabelul 6.

Tabelul 6: Instrumente recomandate de evaluare a pacienţilor RÎLD în viitorul Model RÎLD în Moldova

Măsuri Aspecte măsurate

Necesităţile şi complexitate reabilitării

Măsura deficienţei funcţionale (FIM) şi Indicele Barthel – SUA, Canada, Australia

Incapacitate motorie şi cognitivă

Scala deficienţei neurologice (NIS) – UK Deficienţe neurologice majore

Scala complexităţii reabilitării (RCS) şi versiunea extinsă

(RCS-E)

Complexitatea necesităţilor de reabilitare, care să ţină cont de îngrijirea de bază, nursing specializat, de tratament şi intervenţii medicale RLACS, GCS, NIS şi DRS Pentru pacienţii cu necesităţi complexe de reabilitare specializată (accidente vasculare cerebrale, leziuni ale creierului, traumatisme multiple)

Necesităţi pentru îngrijire de lungă durată

Scala de dependenţă Northwick Park (NPDS) & Evaluarea necesităţii de îngrijire (CNA) – UK

Activităţi necesare pentru funcţionarea zilnică Necesităţi de servicii de nursing şi timp necesar

Scala complexităţii necesităţilor & ofertei (NPCS) - UK Complexitatea necesităţilor pentru îngrijire medicală şi socială şi acordarea acesteia

Chestionarul de integrare în comunitate (CIQ) - UK

Integrarea la domiciliu, integrarea socială, activităţi productive

Interviu povara Zarit (ZBI) - UK Impactul îngrijirii asupra bunăstării îngrijitorului

Sursa: UNICON 2013

5.6.2. Clasificarea pacienţilor de reabilitare conform necesităţilor şi

complexităţii evaluate Instrumentele de măsurare pentru pacienţii de reabilitare prezentate în secţiunea anterioară permit

clasificarea acestor pacienţi în funcţie de necesităţile lor de îngrijire şi complexitatea intervenţiilor de care

au nevoie. Această clasificare este importantă pentru a asigura tranzitul pacientului la cea mai potrivită

instituţie de îngrijire şi cel mai adecvat nivel de îngrijire şi pentru a acorda servicii cost-eficiente adaptate

la nevoile lor. În acest scop, UNICON recomandă pentru viitorul model RÎLD să se adopte clasificarea

UNICON (UK) Limited



categoriilor de pacienţi elaborată de Societatea Britanică de Medicină de Reabilitare (British Society of

Rehabilitation Medicine – BSRM), în care necesităţile pacientului sunt grupate în patru categorii (A – D),

cu pacienţi cu necesităţi mai complexe (categoria A sau B) care au nevoie de servicii specializate de

reabilitare (British Society of Rehabilitation Medicine 2010). Categoria unui pacient va determina nivelul

de servicii de reabilitare la care pacientul ar trebui să fie îndreptat pentru reabilitare specializată sau

generală – nivel 1, 2 sau 3.

Tabelul 7: Patru categorii ale necesităţilor pacientului pentru servicii de reabilitare

Pacienţii cu necesităţi de reabilitare categoria A

Obiectivele pacientului pentru reabilitare ar putea include:

Funcţionare fizică, cognitivă, socială şi psihologică îmbunătăţită/independenţă în activităţile din casă şi jurul casei;

Participare în rolurile societale (de ex., serviciu/părinte/relaţii); Managementul dizabilităţii, de ex., pentru a menţine funcţia existentă; controlul comportamentelor

nedorite/facilitarea ajustării la schimbare

Calitate a vieţii îmbunătăţită şi trai care include managementul simptomelor, planificare a îngrijirii complexe,

sprijin pentru familii şi îngrijitori, inclusiv reabilitare neuro-paliativă

Pacienţii au dizabilităţi complexe sau profunde, de ex., dizabilităţi fizice, cognitiv-comunicative severe sau

comportament dificil.

Pacienţii au necesităţi de reabilitare extrem de complexe şi necesită instituţii specializate şi un nivel superior de

contribuţie din partea personalului calificat decât în unitatea de reabilitare specializată locală. În particular reabilitarea

va include de obicei una sau mai multe dintre următoarele:

intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 4 sau mai multe discipline de terapie*, suplimentar medicinii

de reabilitare specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de reabilitare

program de reabilitare pe termen mediu spre lung necesar pentru a realiza obiectivele de reabilitare – de obicei 2-

4 luni, dar până la 6 luni sau mai mult, cu condiţia că aceasta poate fi justificat de rezultate măsurabile

intensitate foarte înaltă a ratelor de personal de ex., non-stop 1:1 nursă „specializată” sau sesiuni individuale de

tratament pentru pacient cu implicaţia a 2-3 terapeuţi instruiţi pentru o dată

instituţii/echipament de cel mai înalt nivel, de ex., tehnologie de asistare făcută la comandă/sisteme de suport,

sisteme de control ortopedice, de mediu/computere sau aparate de comunicare, ventilatoare.

Reabilitare profesională complexă inclusiv evaluare inter-disciplinară/intervenţie a mai multe instituţii pentru a

sprijini întoarcerea la muncă, recalificarea sau retragerea de la locul de muncă/planificare financiară după caz

Pacienţii pot, de asemenea, avea nevoie de:

resurse clinice înalt specializate, de ex., pentru renunţarea la traheostomie, managementul cognitiv şi/sau

comportamental, stările de conştiinţă redusă sau abordarea familiilor în dificultate extremă

investigaţie continuă/tratament al problemelor medicale complexe/instabile în contextul unei instituţii spitaliceşti

pentru acuţi

îngrijire neuro-psihiatrică, inclusiv: managementul riscului, tratament

sprijin pentru probleme medico-legale, inclusiv probleme legate de capacitatea mintală şi consimţământ

Pacienţii sunt trataţi într-o unitate naţională specializată de reabilitare (adică unitate de nivelul 3).

Pacienţii pot uneori fi trataţi într-o unitate de nivelul 2 în dependenţă de disponibilitatea personalului de specialitate şi

unităţilor specializate cât şi a cotei adecvate de personal.

UNICON (UK) Limited



Pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria B

Obiectivele pacientului pentru reabilitare ar putea fi ca pentru categoria A

Pacienţii au dizabilităţi fizice, cognitive şi/sau comunicative de la moderat la severe care ar putea include probleme

comportamentale de la uşoare la moderate.

Pacienţii solicită reabilitare din partea specialiştilor în cadrul unei unităţi de reabilitare de specialitate cu facilităţi de

specialitate corespunzătoare.

În particular reabilitarea va include de obicei una sau mai multe dintre următoarele:

intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 2-4 discipline de terapie suplimentar medicinii de reabilitare

specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de reabilitare

program de reabilitare pe termen mediu necesar pentru a realiza obiectivele de reabilitare – de obicei 1-3 luni, dar

până la maximum 6 luni, cu condiţia că aceasta poate fi justificat de rezultate măsurabile • spaţii/echipamente speciale

(de ex., dispozitive specializate pentru mobilitate/instruire, orteze, tehnologii de asistare) sau intervenţii (de ex.

managementul spasticităţii musculare cu toxină botulinică sau baclofen intratecal)

intervenţii pentru a sprijini obiectivele precum întoarcerea la muncă sau reluarea altor activităţi extinse de zi cu zi, de

ex. activităţile casnice, gestionarea finanţelor personale etc.

Pacienţii ar putea avea, de asemenea, probleme medicale care să necesite investigaţie/tratament în continuare.

Pacienţii sunt trataţi într-o unitate regională de reabilitare specializată (adică o unitate de nivelul 2).

Pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria C

Obiectivele pacientului sunt axate de obicei pe restabilirea funcţiei/independenţei şi planificarea externării coordonate

în vederea continuării reabilitării în comunitate.

Pacienţii necesită reabilitare în contextul tratamentului lor specializat ca parte a unui grup de diagnostic specific (de ex.

accident vascular cerebral).

Pacienţii ar putea să nu fie stabili din punct de vedere medical sau să necesite investigaţie/proceduri medicale

specializate pentru o anumită condiţie.

Pacienţii necesită de obicei intervenţii de reabilitare mai puţin intensive în 1-3 discipline de terapie în programe de

reabilitare relativ scurte (adică până la 6 săptămâni).

Pacienţii sunt trataţi de o echipă locală generală (adică servicii la nivelul 1) care pot fi conduse de medici de alte

specialităţi decât medicina de reabilitare (de ex. în neurologie/accidente vasculare cerebrale) şi cu echipe terapeutice şi

de nursing cu expertiză de specialitate în domeniul condiţiei ţintă.

Pacienţii cu necesităţi de reabilitare categoria D

Obiectivele pacientului sunt axate de obicei pe restabilirea funcţiei/independenţei şi planificarea externării coordonate

în vederea continuării reabilitării în comunitate dacă este necesar.

Pacienţii au o serie de condiţii dar de obicei sunt stabili din punct de vedere medical.

Pacienţii necesită de obicei intervenţii de reabilitare mai puţin intensive în 1-3 discipline de terapie în programe de

reabilitare relativ scurte (adică 6-12 săptămâni)

Pacienţii beneficiază de un serviciu de reabilitare nespecializată în staţionar (de ex., nivelul 1) care poate fi condus ne

personal nemedical.

Sursa: Adaptat de la BSRP 2010

UNICON (UK) Limited



Categorii de pacienţi şi niveluri de reabilitare

Reabilitare generală (nespecializată) locală: categorii de pacienţi C şi D

Majoritatea pacienţilor vor avea necesităţi de reabilitare categoria C sau D. Aceste persoane se vor

deplasa satisfăcător pe parcursul de la leziune/boală la independenţă cu ajutorul serviciilor locale de

reabilitare şi suport la nivelul 1.

De exemplu un pacient internat în spital în urma unui accident vascular cerebral moderat ar putea avea tratament acut urmat de 4-6 săptămâni de reabilitare într-un centru pentru îngrijirea condiţiilor cronice şi apoi poate fi transferat în mod satisfăcător la serviciile de reabilitare din comunitatea lor fără necesitatea unei reabilitări specializate.

Cu toate acestea, o parte mică dintre pacienţi vor avea necesităţi mai complexe de reabilitare

specializată şi câţiva doar vor acea necesităţi foarte complexe sau dizabilitate profundă, având nevoie

de servicii de reabilitare specializate de nivel terţiar.

Reabilitarea specializată la nivel regional: pacient categoria B

Tipul de pacienţi care au nevoie de servicii de reabilitare specializată de obicei vor fi mai tineri, anterior

pacienţi cu necesităţi mai complexe cum ar fi dificultăţi cognitive, comunicative, perceptuale,

comportamentale şi sociale care necesită contribuţia coordonată a unei echipe de specialişti conduse de

un consultant pentru a gestiona dificultăţile în tratarea simptomelor şi pentru a coordona referirile de la

mai multe agenţii şi îngrijirea continuă.

Aceşti pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria B vor fi în mod obişnuit acei care solicită:

1. Intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 2-4 sau mai multe discipline de terapie,

suplimentar medicinii de reabilitare specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de

reabilitare.

2. Durate de la mediu la lungi de spitalizare, de exemplu, de obicei >6 săptămâni – uneori până

la 6 luni

3. Reabilitare/suport pentru a se întoarce la rolurile de producere, cum ar fi la muncă sau rolul de

părinte.

4. Spaţii/echipamente sau intervenţii speciale.

Aceştia ar putea avea, de asemenea, probleme medicale care să necesite investigaţie/tratament în

continuare pe parcursul reabilitării.

Reabilitarea specializată terţiară la nivel naţional: pacient categoria A

Unii pacienţi vor avea necesităţi foarte complexe pentru reabilitare care sunt în afara resurselor

serviciilor specializate locale şi necesită „servicii specializate (nivelul 3)” de nivel terţiar şi vor fi

disponibile în centrele naţionale de îngrijire.

Aceşti pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria A vor fi în mod obişnuit acei care necesită una sau

mai multe dintre:

• Intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 4 sau mai multe discipline de terapie,

suplimentar medicinii de reabilitare specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de

reabilitare.

• Programe mai lungi – de obicei 2-4 luni, dar uneori până la 6-12 luni

• Resurse de intensitate foarte înaltă – de ex., 1:1 nursă „specializată” sau 2-3 terapeuţi

instruiţi pentru o dată

• Competenţe clinice foarte specializate (a se vedea Tabelul 1 pentru detalii)

UNICON (UK) Limited



• Îngrijire neuro-psihiatrică, inclusiv managementul riscului, tratament în baza Legii cu privire

la sănătatea mintală

• instituţii/echipament de nivel superior, cum ar fi, tehnologia de asistare

• Reabilitare profesională complexă în mai multe instituţii

• Managementul continuu al problemelor medicale complexe/instabile într-o instituţie

spitalicească pentru acuţi

Un număr mic de pacienţi au dizabilităţi profunde care necesită servicii specializate de reabilitare neuro-

paliativă. Necesităţile acestora sunt deseori substanţiale şi continue, şi de obicei includ sprijin pentru

membrii familiei cât şi pacient. Serviciile specializate de reabilitare deseori funcţionează îndeaproape cu

echipele comunitare de reabilitare, case de nursing specializate şi serviciile de îngrijiri paliative pentru a

acorda sprijin persoanelor în fazele ulterioare ale condiţiei lor.

5.7. Planificarea forţei de muncă

Asigurarea numărului adecvat şi îmbinarea de calificări a forţei de munca în sănătate pentru serviciile de

reabilitare şi îngrijire de lungă durată în Republica Moldova este una dintre principalele provocări în

implementarea modelului propus RÎLD. Moldova nu este unica care se confruntă cu această provocare –

OMS raportează faptul că “multe ţări, în curs de dezvoltare şi dezvoltate, raportează furnizări inadecvate,

instabile sau inexistente, sau distribuţia geografică inegală a specialiştilor în reabilitare” (OMS 2012). Un

număr insuficient de specialişti MRF se observă chiar şi în unele ţări din ECE mai bogate, membre ale

UE (Eldar, et al. 2008). Lacunele actuale şi viitoare cu referire la personalul ÎLD instruit în mod

corespunzător sunt raportate în ţările OECD (Fujisawa and Colombo 2009).

Normele actuale de personal pentru serviciile de reabilitare prevăzute în Ordinul MS nr. 432 din

25.05.2011 au fost analizate şi comparate cu normele de personal din SNS al Marii Britanii în raportul

iniţial al misiunii curente (UNICON 2013). Compararea în continuare cu UESM (secţiunea MRF) şi

normele de personal australiene recomandate (a se vedea…????) elucidează că normele moldoveneşti

pentru reabilitare(de specialitate) în staţionar sunt, în general, în aliniere cu normele internaţionale

revizuite de personal. Excepţie prezintă norma pentru personalul de nursing, care este mai puţin de

jumătate din normele în Australia şi Marea Britanie. Se recomandă ajustarea în sus a normei pentru

nurse în Moldova. Pe de altă parte, normele de personal din Republica Moldova pentru serviciile (de

ambulatoriu) de reabilitare specializate comunitare par mult mai mari decât aceleaşi norme pentru

specialiştii în reabilitare în Marea Britanie (Tabelul 8).

Tabelul 8: Normele de personal de reabilitare pentru serviciile specializate din staţionar şi serviciile de reabilitare comunitare din Australia, MB, UEMS şi Moldova

Unitate specializată 20 paturi Comunitatea - per 100,000

Australia MB UEMS Moldova MB Moldova

Specialist MRF 1.25 1.2 1.6 1.6 0.24 3.3

Personal instruit în MRF 1 2 0.8

Fizioterapeut (Kinetoterapeut) 4 2 2 0.6 5

Terapeut ocupaţional 3 4 2 2 1 2.5

Logoped 3 2 0.6 1.7 0.4 3.8

Psiholog clinician 1 1.5 0.8 1 0.4 2.5

Asistentă kinetoterapeut (Fiziolog în exerciţii fizice) 1 1 1.6 5

Persona specializată în nursing (diferite calificări) 23.5 24 11

UNICON (UK) Limited



Lucrător social 1.2 1.5 0.2 0.7 0.8 2.5

Dietolog 0.8 0.75 0.2

Sursa: UNICON, compilat din diferite surse

În plus, există o insuficientă severă de resurse umane în domeniul reabilitării din Moldova, dacă se iau în

considerare normele actuale (Tabelul 9). Chiar dacă personalul angajat în instituţiile generale şi de

reabilitare ar presta şi servicii comunitare şi ar satisface pe deplin cerinţele de personal per populaţie (a

se vedea coloana 5, Tabelul 9) este foarte puţin probabil ca deficitul actual de specialişti în reabilitare să

fie suplinit în următorii 10 ani. De exemplu, în conformitate cu normele actuale pentru medici reabilitologi

(specialist MRF), sunt necesare 181 de posturi cu normă întreagă în spitalele generale şi de specialitate

în întreaga ţară. Conform datelor Ministerului Sănătăţii, există doar 10 posturi de specialişti MRF

complete şi 16 stagiari la studii postuniversitare de 4 ani în MRF disponibile în Republica Moldova. Mai

mult, majoritatea acestor specialişti practică sau sunt instruiţi în Chişinău. Pentru atinge numărul de

specialişti MRF prescris în normativ, ţara are nevoie de aproape 20 de ani, chiar dacă aportul actual de

personal instruit în MRF în bază de rezidenţiat de 4 ani va fi dublat la 32 de persoane per curs.

Tabelul 9: Personalul în reabilitare selectat conform actualelor norme de personal şi care este, în realitate, implicat în practică în Moldova, 2012

Normele de personal(Ordin 432)

Normele de personal necesar

Real practică

Per pop.

Per pat gen.

Per pat Spec.

pe pop. pe pat gen. pe pat spec.

total paturi gen + spec

2012

Reabilitolog 30,000 200 12 119 92 89 181 26

Terapie Manuală 40,000 400 30 89 46 36 82 16

Fizioterapeut 20,000 200 10 178 92 107 199 88

Terapeut ocupaţional 40,000 600 10 89 31 107 138 26

Logoped 40,000 400 20 89 46 53 100 12

Sursa: UNICON din diferite surse

Diferenţa observată în furnizarea altor specialişti în domeniul MRF este mai puţin dramatică, totodată,

este proeminentă şi poate fi soluţionată numai prin intermediul unei politici bine planificate în forţă de

muncă.

Problema este de aceeaşi amploare în cazul specialiştilor în îngrijiri paliative. Conform obiectivelor

internaţionale de referinţă ar trebui să fie cel puţin 1 specialist în îngrijiri paliative la 100.000 populaţie

(Australia, Noua Zeelandă). Acest fapt presupune 36 specialişti în întreaga ţară. Conform ghidurilor de

autorizare a muncii ale SNS al Marii Britanii se recomandă un număr şi mai mare de specialişti în ÎP în

cazul în care medicii de sprijin sunt, de asemenea, luaţi în considerare (de la 1,6 la 100.000).

Tabelul 10: Ghidurile de personal pentru îngrijirile paliative în MB

Per 100,000 populaţie, cerinţele MINIME sunt:

Medic-specialist în medicina paliativă – 0.8 zi de muncă deplină (ZMD)

Medici de sprijin suplimentari (de ex. stagiar/medic specialist) – 0.8 ZMD

Nurse în îngrijirile paliative specializate comunitare – 2 ZMD

Paturi de îngrijiri paliative specializate în staţionar – 20-25 paturi cu rata de 1.2 nurse/pat

Per 250-pat spital, cerinţele MINIME sunt:

Consultant/asistent-specialist în medicina paliativă – 1 ZMD

Nurse în îngrijirile paliative specializate în staţionar – 1 W Sursa: NHS 2012

UNICON (UK) Limited



Cu toate acestea, având în vedere că îngrijirea paliativă este deja introdusă în curriculum-ul medical

universitar, pare a fi posibilă suplinirea numărului suficient de personal în îngrijirile paliative în următorii

10 ani, dacă se adoptă abordarea etapizată (pe zone de sănătate) în dezvoltarea serviciilor de îngrijiri

paliative.

Nu există criterii specifice pentru lucrătorii formali ÎLD, deoarece numărul lor variază foarte mult de la ţară

la ţară (Fujisawa and Colombo 2009). Cu toate acestea, există cote recomandate pentru asistente

medicale pe paturi de asistenţă medicală calificată şi instituţiile rezidenţiale. În baza revizuirii acestor

criterii de referinţă, cel puţin 1 post de asistentă (24 de ore - 5 ZMD) este recomandat pentru 25 de paturi

de nursing calificate şi 1 post-asistent (de la 09:0 - 06:00, sau 3 ZMD) pe 30 de paturi rezidenţiale.

Pe lângă personalul MRF, specialişti în îngrijiri paliative şi asistente medicale pentru nursing calificat şi

paturi rezidenţiale, în acord cu recomandările Sanigest Internacional, UNICON recomandă, de

asemenea, mai multe posturi de medic curant pentru CÎCC(îngrijiri complexe continue sau centre de

îngrijire pentru condiții cronice) care include (la 100 de paturi):

Neurolog (1ZMD)

Medic generalist (or Cardiolog– 2 ZMD)

Anesteziolog(pentru managementul durerii – 1 ZMD)

Traumatolog/Ortoped (1 ZMD)

Urolog (1 ZMD)

Asistentă pentru proceduri (24 ZMD)

Majoritatea acestui personal în ÎCC poate fi recrutat şi/sau recalificat din spitale raionale care sunt

stabilite a fi transformate în ÎCC respective.

Pentru specialiştii MRF, UNICON recomandă următoarele:

Revizuirea actualelor norme de personal pentru serviciile de reabilitare şi adoptarea unor norme

intermediare pentru cel puţin următorii 5 ani. Se recomandă a fi revizuite următoarele norme

specifice:

cerinţe specialist MRF în reabilitare specializată în staţionar (de la nivelul actual de 1,6 ZMD per

20 paturi la 1 ZMD per 25 de paturi sprijinit de 1 ZMD stagiar în MRF pe 25 de paturi).

Normele de personal pentru serviciile specializate comunitare să fie reduse la normele SNS

Marea Britanie

Re-introducerea unor cursuri scurte de recalificare pentru specialitatea MRF (1,5 ani pentru medici şi

de la 6 luni la 1 an pentru asistente medicale şi personalul paramedical), se propune creşterea rapidă

a alocării medicilor MRF pentru a atinge masa critică de medici specialişti în MRF (Reabilitolog ) şi

alţi specialişti în MRF lipsă (terapeut ocupaţional, medic psiholog, logoped) pentru următorii câţiva

ani.

5.8. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor

Ghidurile pentru planificarea serviciilor şi standardelor propuse de UNICON pentru viitorul model RÎLD în

Republica Moldova se bazează, în principal, pe standardele internaţionale adaptate la realităţile

sistemului de sănătate din Moldova şi iau în considerare recomandările privind capacităţile ţintă (număr

de paturi), elementele modelului de servicii RÎLD şi normele de personal elaborate în secţiunile anterioare

ale prezentului raport. Subsecţiunile următoare prezintă un rezumat al ghidurilor şi standardelor de

planificare propuse pentru serviciile specifice, care vor fi furnizate de sistemul RÎLD în viitor.

UNICON (UK) Limited



5.8.1. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor

RS*1 Cetăţenii din Moldova au dreptul de acces la toate serviciile de reabilitare adecvate, inclusiv:

• Servicii de reabilitare specializate în staţionar prestate de către un medic instruit în Reabilitare Medicală şi Medicină Fizică (MRF), ce include:

• Servicii de reabilitare în staţionare de zi/ambulatoriu, susţinute de sisteme de transport adecvate

• Servicii de reabilitare la domiciliu pentru persoanele care au nevoie de ele.

RS2 Planificarea şi prestarea coordonată a serviciilor va asigura: • Servicii adecvate disponibile la o distanţă de călătorie rezonabilă • Serviciile de reabilitare să lucreze în colaborare prin intermediul unor aranjamente

de reţea planificate, ca serviciile de reabilitare specializate să sprijine echipele locale în managementul pacienţilor mai complecşi, de exemplu prin stabilirea serviciilor de susţinere in-reach/out-reach, servicii satelit sau echipe peripatetice

RS3 Asigurarea reţelelor şi sistemelor de trimitere şi finanţare bine definite pentru a sigura că persoanele fizice beneficiază de acces, în timp util, la servicii de reabilitare adecvate în afara localităţii, unde sunt lacune în furnizarea serviciilor locale

RS4 Asigurarea serviciilor de reabilitare terţiare la nivel naţional pentru a furniza servicii de reabilitare “specializate complexe” pentru persoanele cu dizabilităţi profunde şi complexe ale căror nevoi depăşesc sfera de aplicare a serviciilor de reabilitare locale

RS5 Ghidurile actuale pentru furnizarea serviciilor de reabilitare sunt: • În medie, 30 de paturi la 100.000 de locuitori pentru servicii de reabilitare, care includ:

o Minim 5 paturi pentru evaluarea şi managementul geriatric o Minim 9 paturi la 100.000 de locuitori pentru reabilitarea medicală în staţionar. o Mărimea minimă a unei unităţi de reabilitare specializată în staţionar ar trebui să

fie, de regulă, aproximativ 20 de paturi pentru a atinge masa critică o Paturile (saloanele) vor fi amplasate împreună cu unităţile de terapie de reabilitare

pentru a oferi un mediu de reabilitare şi pentru a sprijini coordonarea în echipă interdisciplinară între terapia medicală şi echipele medicale.

În plus, pacienţii care au nevoie de servicii de reabilitare complexe, de exemplu, leziuni cerebrale grave sau ale coloanei vertebrale, stare de conştiinţă scăzută, comportament provocator sau cu necesităţi medicale complexe concurente vor fi asiguraţi cu servicii de reabilitare specializate complexe (terţiare). Acestea:

o vor fi furnizate în reţele de servicii coordonate pe o populaţie de 3-4 milioane de oameni

o vor dispune de facilităţi speciale şi vor prelua, demonstrabil, un volum mai mare de cazuri complexe pentru care va fi necesar un număr mai mare de personal

o vor fi obiectul unor aranjamente de trimitere specializate cu criterii de admitere strict definite

UNICON (UK) Limited



Toate serviciile de reabilitare specializate vor fi desfăşurate sau susţinute în sesiuni dedicate de către un medic specialist MRF

• Minim 0.6 ZMD specialişti în MRF la 100,000 populaţie inclusiv:

o 0.36 ZMD pentru serviciile de reabilitare specializate în staţionar la nivel de raion şi activităţile de extindere asociate

o 0.24 ZMD pentru serviciile de reabilitare specializate comunitare

(Aceste cifre presupun contribuţii suplimentare de la alte specialităţi pentru a sprijini serviciile de reabilitare publice locale în contextul centrelor de maladii cronice)

• Nici un specialist MRF nu va lucra izolat singur RS7

Serviciile de reabilitare vor fi desfăşurate de către echipe multidisciplinare coordonate, constituind din: • Toate disciplinele clinice relevante: medici şi asistente medicale instruiţi în reabilitare,

personal calificat paramedical, psihologi, lucrător social, etc.

• personal suficient de calificat şi cu experienţă pentru a răspunde cerinţelor volumului de

cazuri • număr de personal adecvat ca să ofere servicii de reabilitare la intensitatea care să

corespundă necesităţilor pacienţilor RS8

Toţi membrii echipei multidisciplinare vor avea posibilitatea de a solicita, la necesitate, consultanţă de specialitate sau de intervenţie de la alţi colegi. Adiţional la echipa clinică de bază, contribuţia specialiştilor în tehnologia de susţinere va fi disponibilă la nivel local, în special, tehnologia reabilitării, inclusiv inginerie de reabilitare, orteze, scaune/scaune cu rotile specializate

RS9

Alocarea personalului ar trebui să fie prevăzută cel puţin în conformitate cu standardele minime pentru serviciile specializate din staţionar şi reabilitare. Servicii specializate

complexe necesita ajustarea acestor niveluri de personal în conformitate cu natura şi complexitatea volumului de lucru. Pentru fiecare 20 de paturi: Specialist MRF – 0.8 ZMD Personal instruit în MRF – 0.8 ZMD Fizioterapeut (Kinetoterapeut) – 3 ZMD Terapeut ocupaţional – 3 ZMD Logoped – 1.7 ZMD Psiholog clinician – 1 ZMD Asistentă kinetoterapeut(Fiziolog în exerciţii fizice) - 1

Persoana specializată în nursing (diferite calificări) – 22 ZMD Lucrător social – 0.7 ZMD Dietolog – 0.5 ZMD

RS10 Serviciile de reabilitare specializate în staţionar vor oferi un mediu adaptat în mod adecvat, care facilitează reabilitarea şi include condiţii speciale corespunzătoare pentru a satisface necesităţile grupului de pacienţi. Acestea pot include (în funcţie de disponibilitate şi finanţare):

• echipamente de fitness, cum ar fi hidroterapie, banda de alergat cu curea • Scaune cu rotile, echipamente de şezut speciale şi alte dispozitive de sprijin la deplasare • Tehnologie asistată electronic, inclusiv dispozitive de comunicare

UNICON (UK) Limited



• facilităţi pentru a sprijini formarea profesională şi utilizarea timpului liber, cum ar fi calculatoarele

Facilităţi pentru a evalua activităţile cotidiene, inclusiv a activităţi extinse, precum pregătirea mesei, mobilitate în aer liber, evaluarea capacităţii de conducere a vehiculului, etc.

RS11 Pacienții care sunt în spital pentru> 48 de ore cu afectarea stării de conştienta sau imobilitate după producerea bruscă a unei boli neurologice sau leziuni şi poli-traumatism vor fi evaluate de către o echipă de reabilitare specializată (sau cel puţin un membru al echipei) pentru a i se oferi consiliere privind gestionarea interimară pentru prevenirea complicaţiilor secundare. Pacientul trebuie să fie evaluat de către echipă în termen de 5 zile lucrătoare de la trimitere. Persoanei şi/sau familiei sale i se va acorda sfaturi şi informaţii specifice privind sursele de sprijin şi informaţii suplimentare.

RS12 Pacienţii care nu au posibilitatea de a merge acasă direct şi necesită o perioadă de reabilitare specializată şi generală în staţionar sub-acut ar trebui să fie transferaţi la o unitate de reabilitare specializată sau generală, de îndată ce aceştia sunt medical stabili şi capabili să participe la reabilitare. Pacientul trebuie să fie evaluat de către unitatea respectivă în termen de 5 zile lucrătoare de la sesizare. Dacă sunt acceptate, pacientul ar trebui să fie transferat în termen de o săptămâna de când este apt pentru transfer.

RS13 Pacienţii cu necesităţi complexe care necesită trimitere la un serviciu naţional de reabilitare specializată, ar trebui să fie identificaţi şi trimişi cât mai curând posibil, în faza acută, pentru a acorda timp pentru orice aranjamente suplimentare, de exemplu, negocierea finanţării să fie pusă pe rol. Serviciul naţional de reabilitare specializat ar trebui să evalueze în termen de 10 zile lucrătoare de la sesizare (ţintă 7 zile) şi dacă sunt acceptaţi, pacienţii vor fi transferaţi în termen de 6 săptămâni de când sunt apţi pentru transfer (ţintă 1-3 săptămâni).

RS14 După evaluare, se va întocmi un raport/rezumat prezentat medicului responsabil de trimitere în termen de 3 zile lucrătoare care include: • Un rezumat al cazului şi necesităţile de reabilitare a persoanei • Recomandări specifice pentru management şi planul de intervenţie • Recomandări pentru amplasare alternativă în cazul în care specialistul în reabilitare nu

este considerat a fi cea mai potrivită soluţie pentru necesităţile persoanei • Informaţii specifice pentru persoana şi/sau familia sa privind sursele de sprijin

suplimentar O copie a rezumatului evaluării va fi păstrată la medicul de familie şi în alte instituţii relevante, inclusiv individual la persoană şi/sau în familia sa, dacă este cazul

RS15 Timpul de răspuns va fi înregistrat, auditat şi raportat structurilor relevante din cadrul Ministerului Sănătăţii, împreună cu evaluarea periodică a necesităţilor nesatisfăcute.

RS16 Reabilitarea va fi bazată pe un program de 24 de ore, cu obiectivele şi activităţile stabilite, urmat de orele din afara programului de către echipa de reabilitare şi nursing

UNICON (UK) Limited



RS17 Toate şedinţele majore pentru luarea deciziilor, de exemplu, evaluarea, stabilirea obiectivelor, conferinţe de caz, planificarea externării ar trebui efectuată de către echipa multidisciplinară, în colaborare cu persoana şi familia sau îngrijitorii lor, după caz.

RS18 Pacientului şi/sau familiei sale i se va:

• furniza informaţii adecvate, accesibile şi în timp util pentru a le permite să ia/participa la luarea deciziilor privind tratamentul şi îngrijirea sa

• Participarea pe cât de activ posibil la stabilirea şi revizuirea obiectivelor de reabilitare, care să includă obiective atât pe termen lung cât şi pe termen scurt

RS19 Este necesar de a asigura sisteme clar definite pentru coordonarea eforturilor între diverse discipline diferite, care includ: • Un set de obiective stabilit de comun acord şi revizuit la intervale regulate - şi programul

ajustat corespunzător • un sistem multidisciplinar cu datele pacientului, care include înregistrarea masurilor

rezultatului preconizat • Un membru desemnat al echipei (de exemplu, managerul de caz), responsabil de:

o supravegherea şi coordonarea programului pacientului o Sprijinirea persoanei/pacientului şi comunicarea informaţiilor lui/ei şi familiei lor o „Pledoaria” în discuţiile echipei din care individul este absent

RS20 Planificarea externării trebuie iniţiată cât mai curând posibil, în timpul programului de reabilitare la o etapă incipientă desemnată în internare, se va face o predicţie a rezultatului scontat al programului şi al cadrului temporal, chiar dacă aceste lucruri pot fi ulterior revizuite. Planificarea Programul va include un plan de acţiune privind pregătirea pentru externare, care ar trebui să implice toate agenţiile relevante, inclusiv:

• asistenţă medicală comunitară şi a furnizorilor şi cumpărătorilor de servicii sociale • nursing comunitar şi echipele de îngrijire • serviciile locative, de educaţie, de ocuparea forţei de muncă, de asigurări, servicii

de voluntariat, după caz.

RS21 Persoanele externate de la servicii specializate din staţionar vor beneficia de:

• Un raport scris care rezumă cerinţele ulterioare, şi recomandările de îngrijire continuă, care va însoţi pacientul la externare sau pentru a fi executate în 24 de ore

• Acces la continuarea tratamentului în asistenţa de ambulatoriu, staţionare de zi sau la domiciliu, şi/sau acces din nou la servicii de staţionar, după caz, pentru problema şi condiţia clinică

• informaţii clare privind persoanele/autorităţile pe care le poate contacta în cazul în care apar noi necesităţi, de exemplu, pentru revizuirea echipamentului

UNICON (UK) Limited



RS22 Examinarea ulterioară şi evaluarea rezultatelor pe termen lung. Pacientul va fi contactat la 12-18 luni după externare de la serviciul de reabilitare, fie prin vizită sau la telefon:

• La externare va fi efectuată cel puţin o evaluare standard a rezultatului scontat şi apoi la 12-18 luni,

• Se va efectua o evaluare pentru a determina dacă: o Beneficiile obţinute in timpul de reabilitării au fost menţinute o Recomandările făcute la externare au fost aplicate şi dacă există alte

necesităţi nesatisfăcute • Persoanele care au necesităţi complexe şi sunt supuse revizuirii anuale pentru

planificarea îngrijirii integrate, ar trebui să aibă această evaluare, ca parte a revizuirii lor anuale

• Un scurt rezumat al acestei contactări/vizite, inclusiv orice recomandare, ar trebui să fie comunicate furnizorului de AMP în cauză.

*RS – Standard de reabilitare

Sursa: UNICON 2013 (adaptat pentru Moldova din BSRM(Societatea Britanică pentru Reabilitare Medicală)

2009)

Corelarea necesităţilor complexe ale unui pacient, nivelurile de reabilitare şi evaluarea standard a

necesităţilor recomandată şi măsurile rezultatelor sunt prezentate în Figura 23.

Figura 23: Standarde pentru măsurarea complexităţii necesităţilor de reabilitare şi măsurile rezultatelor în viitorul model RÎLD

Sursa: UNICON adaptat din BSRM 2010

UNICON (UK) Limited



5.8.2. Recomandări şi standarde pentru planificarea îngrijirilor de lungă durată

LTCS 1 Recomandările actuale pentru furnizarea serviciilor ÎLD sunt:

• În medie, 10 de paturi la 1.000 de locuitori de peste 65 de ani, care include: o Minim 7 paturi la 1000 de peste 65 de ani de îngrijire post-acuţi şi nursing calificat o Minim 3 paturi la 1.000 de peste 65 de ani pentru îngrijire rezidenţială. o Paturile (saloanele) vor fi amplasate împreună cu unităţile de terapie de reabilitare

pentru a oferi un mediu de reabilitare şi pentru a sprijini coordonarea în echipă interdisciplinară între terapia medicală şi echipele medicale

LTCS 2

Serviciile post-acuţi şi de îngrijire de lungă durată vor fi desfăşurate de către echipe multidisciplinare coordonate, constituind din: • Toate disciplinele clinice relevante: medici şi asistente medicale, personal calificat

paramedical, psihologi, lucrători sociali, etc.

• personal suficient de calificat şi cu experienţă pentru a răspunde cerinţelor volumului

de cazuri

• număr de personal adecvat ca să ofere servicii la intensitatea care să corespundă

necesităţilor pacienţilor

LTCS 3

Alocarea personalului ar trebui să fie prevăzută cel puţin în conformitate cu

standardele minime pentru un serviciile de reabilitare neurologică specializată în

staţionar. Pentru fiecare 100 paturi: Neurolog (1ZMD) Medic generalist (sau Cardiolog – 2 ZMD) Anesteziolog(pentru managementul durerii – 1 ZMD) Traumatolog/Ortoped (1 ZMD) Urolog (1 ZMD) Asistentă medicală pentru proceduri (24 ZMD)

LTCS 4 Serviciile de nursing calificate în staţionar şi îngrijirile rezidenţiale vor oferi un mediu adaptat în mod adecvat, care facilitează asistenţa medicală şi include condiţii speciale corespunzătoare pentru a satisface necesităţile grupului de pacienţi. Acestea pot include (în funcţie de disponibilitate şi finanţare):

• Scaune cu rotile, echipamente de şezut speciale şi alte dispozitive de sprijin la deplasare

• Tehnologie asistată electronic, inclusiv dispozitive de comunicare • facilităţi pentru a sprijini formarea profesională şi utilizarea timpului liber, cum ar fi

calculatoarele Facilităţi pentru a evalua activităţile cotidiene, inclusiv a activităţi extinse, precum pregătirea mesei, mobilitate în aer liber, evaluarea capacităţii de conducere a vehiculului, etc.

LTCS 5 Serviciile calificate de nursing vor fi bazate pe un program/proces de 24 de ore, cu obiectivele şi activităţile stabilite, urmat de orele din afara programului de către echipa de nursing

LTCS 6 Pacientului şi/sau familiei sale i se va:

• furniza informaţii adecvate, accesibile şi în timp util pentru a le permite să ia/participa la luarea deciziilor privind tratamentul şi îngrijirea sa

• Participarea pe cât de activ posibil la stabilirea şi revizuirea obiectivelor de reabilitare, care să includă obiective atât pe termen lung cât şi pe termen scurt

Sursa: UNICON

UNICON (UK) Limited



6. Scenarii pentru dezvoltarea RÎLD în Moldova

Cele trei scenarii pentru implementarea modelului RÎLD în Republica Moldova includ o scurtă descriere a

fiecărui scenariu pentru raioanele pilot, urmată de compararea acestor scenarii conform 7 criterii şi

recomandările privind scenariul preferat. Toate scenariile se bazează pe presupunerea că Planul Naţional

General al Spitalelor şi recomandările Strategiei de regionalizare a reţelei de spitale pentru Zona Unu a

regiunii de nord (raioanele Briceni, Edineţ, Ocniţa şi Donduşeni ) vor fi implementate şi planificarea

serviciilor de reabilitare şi îngrijirile de lungă durată va veni în sinergie cu opţiunea de regionalizare

aprobată de către Ministerul Sănătăţii. În conformitate cu această opţiune sugerată de Sanigest

Internacional, Ministerul Sănătăţii consideră alocarea a 120 de paturi de reabilitare acută în spitalul din

Edineţ, să re-profileze paturile de îngrijire acuta in alte trei raioane şi transformarea spitalelor raionale în

centre de îngrijire a condiţiilor cronice (CÎCC ) furnizând servicii de staţionar şi reabilitare în ambulatoriu,

servicii post-acute şi de îngrijire de lungă durată, precum şi servicii paliative pentru pacienţii care se

transferă de la instituţiile spitaliceşti sau cu trimitere de la serviciile AMP. De asemenea, este de aşteptat

că aceste centre se vor concentra pe managementul bolilor cronice pentru o gama largă de boli

netransmisibile.

Capacităţile în paturi pentru toate scenariile sunt planificate în baza proiecţiilor populaţiei din raioanele

pilot pentru anul 2020 (a se vedea Tabelul 11).

Tabelul 11: Proiecţiile populaţiei pentru raioanele pilot pentru anii 2013, 2020 şi 2045

Locaţia 2013 2020 2045

Briceni 74.4 71.1 58.2

Donduşeni 44.3 42.3 34.6

Edinet 82.1 78.4 64.1

Ocniţa 55.5 53 43.4

Total 256.3 244.8 200.3

Populaţia de peste 65 ani 41.2 49.0 60.1

Populaţia de peste 80 ani 11.3 13.4 16.5 Sursa: UNICON 2013

6.1. Descrierea scenariilor

6.1.1. Scenariul nr. 1 Primul scenariu presupune următoarele:

Numărul de paturi RÎLD şi cotele de personal în CÎCC să fie în conformitate cu obiectivele şi

standardele propuse de UNICON. Numărul de paturi recomandat sunt 30 de paturi la 100.000 de

locuitori pentru reabilitare, 10 paturi la 1.000 de locuitori de peste 65 de ani de îngrijire post-acuta şi

de lungă durată şi 7 paturi la 100.000 de locuitori pentru îngrijiri paliative care duc la reducerea cu

24,6% a capacităţii de paturi din actualele 932 de paturi în cele patru raioane.

Adiţional la cele 120 paturi de acuţi din Edineţ, vor fi:

24 paturi de reabilitare specializate pentru acuţi (nivel 2) amplasate în aceeaşi locaţie;

50 paturi de reabilitare generale (nivel 1) distribuite în Briceni, Ocniţa şi Donduşeni conform

numărului de paturi recomandat la numărul de populaţie

490 paturi post-acuţi şi ÎLD şi 18 paturi de îngrijiri paliative în toate patru raioane conform

numărului de paturi recomandat la numărul de populaţie

O unitate dedicata pentru reabilitare acuţi în spitalul inter-raional Edineţ se propune a fi amplasată cu

cele 120 de paturi de spital de îngrijire acuta. Aceste 24 paturi (adiţionale şi cele 120 de paturi sus

UNICON (UK) Limited



menţionate) vor oferi nivelul 2 de îngrijire specializată de reabilitare pentru pacienţii cu necesităţi de

reabilitare mai complexe (în mare parte pacienţi neurologici şi cu traumatisme) şi va servi drept nod

(referire, acoperire, predare, instruire, telemedicină) pentru serviciile generale de reabilitare de nivelul

1 (comunitar sau local) (pentru necesităţi de reabilitare mai puţin intensive) la nivel de raion pentru că

rn. Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, în principal sunt orientate spre reabilitare de zi şi reabilitare

comunitară

Odată cu construirea noului spital zonal cu 120 de paturi de îngrijire acuta cu o unitate suplimentară

de reabilitare acuţi de 24 paturi în Edineţ, va exista o necesitatea construirii fie a unui nou centru de

îngrijire a condiţiilor cronice cu 163 paturi în acelaşi campus la Edineţ (ca parte din cea de a doua

faza de extindere sugerată de Sanigest Internacional) sau re-profilarea şi renovarea în aceste scopuri

a clădirii existente a spitalului raional din Edineţ (a se vedea Tabelul 12).

Tabelul 12: Numărul de paturi proiectat în raioanele pilot pentru Scenariul 1

Scenariul 1 Edineţ Briceni Ocniţa Donduşeni Total

Componenţa paturilor

Îngrijire pacienţi acuţi 120 - - - 120

Reabilitare specializ. (nivel 2) 24 - - - 24

Reab. în staţionar (generală – nivel 1) - 21 16 13 50

Îngrijire de lungă durată 157 142 106 85 490

Paliativă 6 5 4 3 18

Total 307 168 126 101 702 Sursa: UNICON 2013

6.1.2. Scenariul # 2 Al doilea scenariu presupune:




de lungă durată şi 7 paturi la 100.000 de locuitori pentru îngrijiri paliative;








comunitară.

Odată cu construirea noului spital zonal cu 120 de paturi de îngrijire acuta cu o unitate suplimentară

de reabilitare acuţi de 24 paturi în Edineţ, va exista o necesitatea construirii fie a unui nou centru de

îngrijire a condiţiilor cronice cu 163 paturi în acelaşi campus la Edineţ (ca parte din cea de a doua

faza de extindere sugerată de Sanigest Internacional) sau re-profilarea şi renovarea în aceste scopuri

a clădirii existente a spitalului raional din Edineţ

Spre deosebire de scenariul 1:

Centrele de îngrijire a condiţiilor cronice vor găzdui paturi de reabilitare post-acuţi, cu profiluri

specializate în Neurologie (în Briceni), Traumatisme (Ocniţa) şi altă reabilitare generală

(Donduşeni) de nivel 1 cu un număr de paturi (20) egal cu minimumul standard recomandat de

UNICON (UK) Limited



UNICON (a se vedea RS5 în secţiunea 5.8.1). Din nou, echipele de reabilitare la nivelul 1 vor fi

orientate în principal pe îngrijire comunitară şi de zi.

Paturi pentru post-acuţi, ÎLD şi îngrijiri paliative în Edineţ pentru a menţine profilul multidisciplinar,

în timp ce aceleaşi paturi din Briceni, Ocniţa şi Donduşeni să fie orientate spre specialitatea

îngustă determinată de profilul de reabilitare specializată.

Numărul total de paturi pentru patru raioane vor fi 712, comparativ cu 702 din scenariul 1 (a se

vedea Tabelul 13)


Scenario 2 Edinet Briceni Ocnita Donduseni Total




Reab. în staţionar (generală- nivel 1) - 20 20 20 60

Îngrijire de lungă durată 157 142 106 85 490

Paliativă 6 5 4 3 18


6.1.3. Scenariul # 3 Al treilea scenariu presupune:




de lungă durată şi 7 paturi la 100.000 de locuitori pentru îngrijiri paliative;








comunitară.

Organizarea serviciilor de reabilitare conform scenariului 1

Spre deosebire de scenariile 1 şi 2:

în Edineţ nu vor exista paturi de reabilitare post-acuţi, îngrijire de lungă durată şi îngrijiri paliative

– cota de paturi necesare în acest sens pentru populaţia din Edineţ a fost calculată proporţional

în numărul de paturi ÎLD alocate în Briceni, Donduşeni şi Ocniţa.

Numărul total de paturi pentru patru raioane va fi egal(paturi 702) cu cel din scenariul 1 (a se

vedea Tabelul 14)


Scenariul 3 Edineţ Briceni Ocniţa Donduşeni Total



UNICON (UK) Limited




Reab. în staţionar (generală – nivel 1) - 21 16 13 50

Îngrijire de lungă durată - 194 158 137 490

Paliativă - 7 6 5 18


6.2. Ipoteze financiare şi analiza scenariilor

Pentru a evalua viabilitatea financiară a fiecărui scenariu au fost realizate următoarele ipoteze financiare:

• Toate cele trei scenarii presupun aceleaşi norme de personal şi, prin urmare, aceleaşi costuri de

investiţie a forţei de muncă per pat

• Toate cele trei scenarii presupun ca paturile RÎLD în Briceni, Donduşeni şi Ocniţa să fie găzduite

în clădiri existente renovate ale spitalului raional

• Toate cele trei scenarii presupun că 24 de paturi din unitatea de reabilitare specializată de nivelul

2 trebuie să fie nou construite, împreună cu noul spital zonal în Edineţ prevăzut de strategia de

regionalizare

• Primele două scenarii presupun să fie, de asemenea, construită o nouă unitate separată care să

găzduiască 163 paturi ÎLD şi de îngrijire paliativă la Edineţ, în timp ce al treilea scenariu

presupune ca toate paturile ÎLD şi ÎP să fie în unităţile renovate din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa

• Costurile de investiţii pentru construirea şi renovarea pe tipuri de paturi RÎLD au derivat din

evaluarea pieţei locale de construcţii şi studiile de cost în construcţii internaţionale (Turner &

Townsend 2012)

• Spaţiul pe numărul de paturi pe profile şi echipamentul au derivat din revizuirea ghidurilor de

planificare a instituţiilor medicale internaţionale (Ghidul australian pentru instituţiile de sănătate şi

Costurile de referinţă pentru statele australiene 2010, Planificarea funcţională şi cheltuielile de

capital de referinţă pentru statul Ontario 2011, Afacerile veteranilor din SUA CLC 2011, Fraser

Health2011, BPDG 2013, Ghidul de planificare a unităţilor sanitare din New Zeelandă 2012,

Ghidul de planificare a spitalelor în Africa de Sud 2010). Cotele recomandate de TOP Consult

pentru Planul Naţional General al Spitalelor 2009 au fost, de asemenea, luate în considerare (a

se vedea Tabelul 15)

Tabelul 15: Proiecţiile cheltuielilor de capital per pat şi spaţiu per pat (m2) pe profil pat pentru paturile RÎLD în Moldova

Profilul paturilor Cost constr. m2 Cost renovare, m2 m2 per pat Cost echip. per pat Cost total per pat

Reab. specializată (nivel 3) € 1,300 € 350 110 € 28,600 € 171,600

Reab. specializată (nivel 2) € 1,200 € 300 90 € 21,600 € 129,600

Reab. în staţionar (generală – nivel 1) € 960 € 200 80 € 11,520 € 27,520

Îngrijire de lungă durată € 500 € 100 60 € 3,000 € 16,708

Paliative € 960 € 200 80 € 7,680 € 23,680

Sursa: UNICON 2013

UNICON (UK) Limited



Folosind aceste ipoteze financiare, au fost estimate costurile totale de investiţii de capital pentru cele trei

scenarii, care s-au ridicat la, respectiv 13,090 mln. de euro, 13365 mln. de euro şi 9322 mln. de euro.

Aceste proiecţii arată că, în timp ce scenariul 1 şi 2 sunt comparabile din punct de vedere al necesităţilor

de capital, Scenariul 3 necesită cu 30% mai puţine investiţii faţă de-al doilea scenariu cel mai scump.

6.3. Compararea scenariilor

În colaborare cu partenerii cheie de nivel naţional, UNICON a definit şapte criterii conform cărora

scenariile au fost comparate şi clasificate evaluându-le relativ la (“1” - cea mai bună opţiune, “2” - al

doilea cel mai bun, “3” - al treilea cel mai bun). Scenariul preferat a fost identificat ca având cel mai înalt

punctaj mediu (cifra mai mică).

Tabelul 16 prezintă compararea scenariilor în baza a şapte criterii cu comentarii la fiecare scenariu, pe

când Tabelul 17 prezintă rezultatele comparării.

Tabelul 16: Compararea scenariilor de dezvoltare a RÎLD în baza a 7 criterii definite

Criterii (valoarea cea mai mică e mai bună)

Scenariul 1 Scenariul 2 Scenariul 3

Sprijină abordarea modernă a organizării serviciilor RÎLD

Nivelurile de îngrijiri sunt definite clar şi continuumul îngrijirilor este asigurat între instituţiile medicale.

Sprijină abordarea integrată şi multidisciplinară în serviciile de reabilitare şi îngrijirile pentru condiţiile cronice.

Nu sprijină planificarea zonală şi distribuţia sarcinilor între serviciile pentru acuţi şi neacuţi


Specializarea serviciilor spitaliceşti la nivel local nu sprijină abordarea integrată în serviciile de reabilitare şi îngrijirile pentru condiţiile cronice.

Nu sprijină planificarea zonală şi distribuţia sarcinilor între serviciile pentru acuţi şi neacuţi


Sprijină abordarea integrată şi multidisciplinară în serviciile de reabilitare şi îngrijirile pentru condiţiile cronice.

Sprijină planificarea zonală şi distribuţia sarcinilor între serviciile pentru acuţi şi neacuţi

În conformitate cu politicile/strategiile şi reglementările naţionale

În conformitate cu Planul Naţional General al Spitalelor şi strategia de regionalizare.

Contravine deciziei iniţiale a MS de reducere a numărului de paturi pentru acuţi în Edineţ până la 120 paturi


Contravine deciziei iniţiale a MS de reducere a numărului de paturi pentru acuţi în Edineţ până la 120 paturi

Contravine abordării generale de planificare a serviciilor de reabilitare stipulată în Ordinul MS nr. 432


În aliniere cu decizia iniţială a MS de reducere a numărului de paturi pentru acuţi în Edineţ până la 120 paturi

Expunerea la riscul de neutilizare a capacităţii sau costuri operaţionale în exces

Este în aliniere cu normele de planificare a populaţiei.

Probabilitate scăzută de neutilizare a capacităţii

Este în aliniere cu normele de planificare a populaţiei

Probabilitatea unei cereri scăzute de servicii MRF specializate şi paturi ÎLD la nivel local, fapt ce ar determina cheltuieli operaţionale în exces

Este în aliniere cu normele de planificare a populaţiei

Există posibilitatea neutilizării paturilor ÎLD în CMC, în cazul în care populaţia din Edineţ care are nevoie de servicii ÎLD nu se va deplasa în Edineţ ci se vor adresa la CMC în raioanele adiacente

Fezabilitate tehnică (RU, noi sisteme de referire, lucru în echipă, etc.)

Sisteme de trimitere cel mai puţin complicate

Cel mai coordonat lucru în

Necesită cel mai complicat model de lucru în echipă

Cel mai mare grad de fezabilitate în termeni de instruire şi dezvoltare RU

UNICON (UK) Limited



echipă preconizat Necesită mai puţină

instruire şi contribuţii RU decât scenariul 2

Cel mai mic grad de fezabilitate în termeni de instruire şi dezvoltare RU

Necesită model de lucru în echipă mai complicat

(decât scenariul 1) Necesită sistem complex

de trimiteri interraionale pentru pacienţii post-acuţi şi ÎLD

Fezabilitate politică (sprijin din partea partenerilor naţionali şi locali)

Suportul partenerilor locali ar putea fi cel mai mare datorită reducerilor scăzute de capacitate şi personal comparativ cu S3

Suportul partenerilor locali ar putea fi cel mai mare datorită reducerilor relativ scăzute de capacitate şi personal

Suportul partenerilor locali ar putea fi cel mai mic datorită reducerilor semnificative de capacitate şi personal preconizate

Eficienţă sporită

Economiile din costurile operaţionale şi energie sunt obţinute prin reducerea numărului de paturi şi construcţia instituţiei noi.

Reducerile din costurile operaţionale vor fi reduse datorită capacităţii înalte de paturi şi personal în servicii MRF

O ulterioară reducere a costurilor operaţionale va fi obţinută prin eliminarea instituţiei ÎLD independente suplimentare din Edineţ

Viabilitate financiară Costurile de investiţie sunt secunde după volum

Costurile de investiţie sunt cele mai înalte

Costurile de investiţie sunt cele mai reduse

Sursa: UNICON 2013

Tabelul 17: Rezultatele finale (scorul mediu) ale comparării spitalelor

Criterii (valoarea cea mai mică e mai bună) Scenariul 1 Scenariul 2 Scenariul 3

Sprijină abordarea modernă a organizării serviciilor RÎLD 2 3 1

În conformitate cu politicile/strategiile şi reglementările naţionale 2 3 1

Expunerea la riscul de neutilizare a capacităţii sau costuri operaţionale în exces

1 3 2

Fezabilitate tehnică (RU, noi sisteme de referire, lucru în echipă, etc.) 1 3 2

Fezabilitate politică (sprijin din partea partenerilor naţionali şi locali) 2 1 3

Eficienţă sporită 2 3 1

Viabilitate financiară 2 3 1

Scor mediu 1.71 2.71 1.57 Sursa: UNICON 2013

Reieşind din tabelele de mai sus, scenariul 3 pare a fi scenariul cel mai preferat pentru dezvoltarea

modelului de servicii RÎLD în Republica Moldova.

Tabelul 18 prezintă rezumatul estimărilor costurilor de investiţii în cazul în care acest scenariu se aplică

pentru întreaga ţară. Tabelul demonstrează că totalul costurilor de investiţii de capital pentru 5.100 paturi

RÎLD necesare în întreaga ţară se va ridica la 106,5 mln. euro, din care cheltuielile de construcţii

constituie mai mult de 75%.

Tabelul 18

Paturi RÎLD pe profile Nr. paturi

Const./cost referinţă

Cost echipament

Cost total Cost mediu pe pat

Reab. specializată (nivel 3) 240 € 34,320,000 € 6,864,000 € 41,184,000 € 171,600

Reab. specializată (nivel 2) 250 € 27,000,000 € 5,400,000 € 32,400,000 € 129,600

Reab. în staţionar (generală - nivel 1)

500 € 8,000,000 € 5,760,000 € 13,760,000 € 27,520

Îngrijire de lungă durată 3,914 € 1,957,000 € 11,742,000 € 13,699,000 € 3,500

Paliative 231 € 3,696,000 € 1,774,080 € 5,470,080 € 23,680

Total 5,135 € 74,973,000 € 31,540,080 € 106,513,080

UNICON (UK) Limited



7. Remarci concludente şi paşii următori

Raportul intermediar de elaborare a proiectului business planului pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire

de lungă durată, propune organizarea optimă a continuumului şi modelului de servicii RÎLD în baza celor

mai bune şi relevante experienţe internaţionale, sugerează criteriile-ţintă şi estimările necesare pentru

numărul de paturi în viitorul model RÎLD în Republica Moldova, propune arhitectura elementelor serviciilor

RÎLD, recomandă ghidurile şi standardele de planificare a serviciilor RÎLD, precum şi standardele de

planificare a forţei de muncă; elaborează trei scenarii pentru dezvoltarea şi implementarea modelului

RÎLD în ţară, evaluează aceste scenarii în baza a 7 criterii tehnice, inclusiv implicaţiile financiare şi

sugerează scenariul preferat pentru implementare.

Principalele concluzii şi recomandări ale raportului au fost prezentate de către UNICON grupului de lucru

al MS şi la întâlnirea cu partenerii în perioada august-septembrie 2013. După discuţii cu partenerii,

Ministerul Sănătăţii a decis să adopte recomandarea UNICON pentru modelul de dezvoltare RÎLD în

Republica Moldova conform scenariului preferat.

În urma acestei decizii şi conform sarcinilor descrise în TdR, UNICON intenţionează să elaboreze proiectul complet al business planului pentru serviciile RÎLD care va include planuri detaliate pentru îmbunătăţirea capacităţii instituţiilor/spitalelor/secţiilor cu profil menţionat, la misiunea viitoare vor fi furnizate informaţii privind necesităţile de servicii de spital şi/sau servicii sociale şi infrastructura existentă, elaborând un sistem de trimiteri pentru pacienţii din zona respectivă; vor fi identificate oportunităţile (minim 3) pentru Parteneriatul Public – Privat (PPP). Pentru fiecare oportunitate, în conformitate cu Legea cu privire la PPP nr. 179 din 2008, va fi elaborat proiectul unui studiu de fezabilitate cu identificarea obiectului şi obiectivelor PPP, asigurând argumentări din punct de vedere economic şi tehnic pentru proiectele PPP; vor fi stabilite condiţiile generale pentru PPP. Vor fi propuse estimări mai detaliate a costurilor pentru infrastructură şi dotare cu echipamente medicale necesare pentru modernizarea instituţiilor/spitalelor/departamentelor de reabilitare, îngrijiri de lungă durată şi medical-sociale. Vor fi estimate cost-eficacitatea şi costurile viitoare (costurile capitale şi întreţinere) pentru alternativele de dezvoltare propuse şi beneficiile economice, rata şi durata de rambursare a investiţiilor; vor fi identificate provocările/dificultăţile de implementare şi posibilele soluţii şi prezentate în raportul final al actualei misiuni de consultanţă.

UNICON (UK) Limited



ANEXA I

RECOMANDĂRI DE MANAGEMENT A UTILIZĂRII CLINICE PENTRU PACIENŢII RÎLD ÎN MOLDOVA

(PROIECT)

UNICON (UK) Limited



REABILITAREA SPECIAL IZATĂ ÎN STAŢIONAR A PACIENŢILOR ACUŢI ŞI SUB-

ACUŢI

Subiect: Reabilitarea specializată în staţionar a pacienţilor acuţi şi subacuţi

Recomandare #:

Data intrării în vigoare:

Statut: Data ultimei revizuiri:

SCOPUL

Spitalele/unităţile de reabilitare în staţionar sunt instituţii care în primul rând promovează mai degrabă serviciile medicale specializate de reabilitare, decât serviciile medicale generale şi chirurgicale. Reabilitarea este definită ca recăpătarea de către o persoană cu dizabilităţi să obţină un grad de auto-suficiență sau independență funcțională maximă posibilă. Un program de reabilitare în staţionar utilizează o abordare a echipei multidisciplinare coordonate, care presupune un minim de trei (3) ore de servicii de reabilitare pe zi pentru reabilitarea specializată şi cea a pacienţilor acuţi şi cel puțin două (2) ore de reabilitare generală şi a pacienţilor sub-acuţi. Aceste servicii pot include terapie fizică, terapie ocupaţională, logopedie, terapie cognitivă, terapie respiratorie, servicii de psihologie, servicii de protezare/ortezare sau o combinație a acestora.

Serviciile de reabilitare în staţionar pot fi acordate într-un spital de îngrijire a pacienţilor acuţi, un centru de îngrijire pentru boli cronice, o unitate independentă de reabilitare sau de îngrijire calificată. Instituţia de reabilitare în staţionar este determinată în principal de starea medicală şi funcțională a individului şi capacitatea instituţiei de reabilitare de a asigura nivelul necesar de îngrijire. Reabilitarea în staţionar a pacienţilor acuţi şi subacuţi este necesară atunci când situaţia medicală a unei persoane este de aşa natură încât intensitatea serviciilor necesare nu a putut fi în mod rezonabil oferită într-un cadru alternativ (unitate pentru pacienţi post-acuţi, departament de reabilitare în ambulatoriu sau la domiciliu). Exemple de condiții care necesită reabilitare acută în staţionar includ, dar nu sunt limitate la, persoanele cu dizabilități funcționale semnificative asociate cu accidentul vascular cerebral, leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni cerebrale dobândite, traumatisme majore şi arsuri. Exemple de servicii pentru pacienţi sub-acuţi – dizabilități funcționale mai puțin complexe asociate cu accidentul vascular cerebral, tulburări neurologice cronice, musculo-scheletice, ortopedice, etc.

Acest document se adresează serviciilor de reabilitare acordate în instituţii spitaliceşti în staţionar şi includ următoarele instrumente de reabilitare în staţionar a pacienţilor acuţi şi subacuţi:

Anexa 1 Reabilitarea în staţionar pentru afecţiuni ale sistemului nervos central

Accidente vasculare cerebrale (AVC) Leziuni cerebrale dobândite Leziuni ale coloanei vertebrale

Anexa 2 Reabilitarea în staţionar pentru tulburările neurologice

http://www.anthem.com/medicalpolicies/guidelines/gl_pw_a051177.htm#Appendix_1


UNICON (UK) Limited



Leziuni ale nervilor periferici o Tulburări neurologice focale o Tulburări neurologice difuze (Guillain-Barré)

Tulburări ale sistemului nervos central o Scleroza multiplă

Afecţiuni ale rădăcinii nervoase Deficite postoperatorii

Anexa 3 Reabilitarea în staţionar pentru afecţiunile musculo-scheletice/ortopedice

Înlocuirea articulaţiilor mari Chirurgia spatelui Amputaţii

o Pierderea a mai mult de o parte a corpului (în afară de degete) o Amputaţia unui singur picior (talpă) o Amputaţia unui singur picior (gambă)

Traumatisme majore/multiple Artrită severă şi lupus eritematos

o Artrită reumatoidă o Osteoartrită o Poliartrită

Alte condiţii o Fracturi simple o Deficit a unei singure extremităţi o Traumatisme simple (minore) o Slăbiciune generalizată sau astenie generală

Anexa 4 Consideraţii clinice adiţionale pentru analiză

Stare de deficienţă funcţională motorie Stare cognitivă Sprijin al echipei multidisciplinare

Anexa 5 Determinarea nivelelor de îngrijire: reabilitarea pacienţilor acuţi vs. sub-acuţi

INDICAŢII CLINICE

CRITERII PENTRU INTERNARE

Necesară din punct de vedere medical:

Serviciile de reabilitare în staţionar a pacienţilor acuţi şi subacuţi sunt necesare din punct de vedere medical când sunt prezente toate condiţiile următoare:

1. Individul are o condiţie medicală nouă (acută) sau o agravare acută a unei afecţiuni cronice care a dus la o reducere semnificativă a abilităţilor funcţionale astfel că aceştia nu se pot recupera adecvat într-o instituţie mai puţin intensivă; ŞI


http://www.anthem.com/medicalpolicies/guidelines/gl_pw_a051177.htm#Appendix 4

UNICON (UK) Limited



2. Condiţia medicală generală şi necesităţile medicale ale individului fie identifică un risc pentru instabilitate medicală, fie o cerinţă pentru implicarea medicului şi a altui personal în general indisponibil în afara instituţiei spitaliceşti în staţionar; ŞI

3. Individul necesită un program coordonat de reabilitare intensivă inter-disciplinară, (aşa cum a fost definit în descrierea serviciului) cu minim trei (3) ore de participare activă zilnic pentru reabilitare acută şi minim două (2) ore de participare activă zilnic pentru reabilitare sub-acută; ŞI

4. Individul este suficient de stabil din punct de vedere medical pentru a nu mai necesita serviciile unei instituţii medicale/chirurgicale în staţionar; ŞI

5. Individul este capabil de a participa activ într-un program de reabilitare, după cum reiese dintr-o stare mintală care demonstrează reacţia la stimuli verbali, vizuali şi/sau tactili şi capacitatea de a urma comenzi simple. Pentru informaţie adiţională cu privire la starea cognitivă, consultaţi scala cognitivă Rancho Los Amigos (Anexa B); ŞI

6. Starea fizică şi mintală a individului înainte de boală sau leziune indică că există potenţial semnificativ pentru îmbunătăţire; (A se vedea Nota de mai jos) ŞI

7. Se preconizează ca individul să arate o îmbunătăţire măsurabilă a funcţionării în maxim de la şapte (7) la paisprezece (14) zile (în dependenţă de diagnosticul/condiţia medicală de bază) pentru reabilitarea pacienţilor acuţi şi maxim (14) la (28 zile) pentru reabilitarea generală a pacienţilor sub-acuţi de la internarea în programul de reabilitare în staţionar; ŞI

8. Serviciile necesare de reabilitare vor fi prescrise de un medic şi vor necesita supraveghere medicală îndeaproape şi nursing calificat cu disponibilitate de 24 de ore a unei nurse şi a unui medic care sunt calificaţi în domeniul medicinii de reabilitare pentru reabilitare acută şi cu disponibilitate de 24 de ore a unei nurse şi posibilitatea de a mobiliza un medic; ŞI

9. Terapia include planul de externare.

Notă: Nu este necesar să existe o aşteptare de independență deplină în activitățile de zi cu zi, dar ar trebui să existe o aşteptare rezonabilă de ameliorare, care este de o valoare practică pentru individ, măsurată cu starea lui de la începutul programului de reabilitare. În plus, individul nu trebuie să aibă nici un impediment major sau de durată pentru tratament care să împiedice obţinerea progresului. (De exemplu, demenţă severă) .

Nu este necesar din punct de vedere medical: Serviciile de abilitare pentru pacienţi acuţi în staţionar sunt considerate a nu fi necesare din punct de vedere medical pentru persoanele care nu îndeplinesc criteriile de necesitate medicală stabilite mai sus şi următoarele:

1. Stimulare comă (Coma stimulation); 2. Formare profesională legată cerinţe specifice de angajare; 3. Îngrijirea este privativă de libertate (în îngrijire de tip custodie).

Cu privire la înlocuirea articulaţiilor mari: În cazul în care este înlocuită o singură articulaţie, de obicei reabilitarea postoperatorie acută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical cu excepția cazului în care individul are co-morbiditate semnificativă (co-morbidităţi semnificative) care duce la deficit funcțional, care ar necesita un nivel de reabilitare acută în staţionar, în scopul de a obține un rezultat satisfăcător într-un termen rezonabil de timp. De notat, reabilitarea postoperatorie a pacienţilor acuţi în staţionar poate fi necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cărora le sunt înlocuite mai mult decât o articulație mare în timpul unei singure spitalizări.

http://www.anthem.com/medicalpolicies/guidelines/gl_pw_a051177.htm#Appendix_B

UNICON (UK) Limited



Cu privire la chirurgia spatelui şi fracturi prin compresie: Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical pentru următoarele condiţii:

Chirurgia simplă a spatelui fără alte boli concomitente; Fracturi prin compresie necomplicate, fără implicare neurologică.

CONTINUAREA CRITERIILOR SERVICIILOR

Reabilitarea pacienţilor acuşi şi subacuţi în staţionar necesită dovezi ale analizei unei echipe interdisciplinare, coordonate de reabilitare de cel puţin o dată pe săptămână pentru reabilitarea pacienţilor acuţi în staţionar şi cel puţin o dată în două săptămâni pentru reabilitarea pacienţilor subacuţi în staţionar, care ar trebui să documenteze TOATE din următoarele:

Dovada participării active într-un program de reabilitare multidisciplinară; ŞI Dovada progresului spre obiectivele stabilite documentate de măsurări funcţionale

obiective; ŞI Identificarea gamei şi gravităţii problemelor indivizilor, inclusiv starea şi stabilitatea

medicală, auto-îngrijirea, mobilitatea, starea psihologică, starea de comunicare, etc.; ŞI Aprecierea necesităţilor de echipament speciale când este cazul; ŞI Modificarea obiectivelor în baza statutului, progresului actual şi potenţialului pentru

îmbunătăţire; ŞI Durata medie de prognozată şi planificarea externării/distribuirii; ŞI Statutul educaţional al individului şi membrilor familiei/îngrijitorilor cu privire la îngrijirea

de după externare; ŞI Identificarea barierelor pentru progres, inclusiv orice complicaţii medicale care ar putea

afecta progresul; ŞI Informarea cu privire la statutul condiţiei medicale de bază.

În general documentaţia ar trebui să ofere dovezi precum că individul beneficiază de program, că există progres către obiective rezonabile şi că reabilitarea pacienţilor acuţi în staţionar continuă să fie cel mai adecvat nivel de îngrijire.

CRITERII DE EXTERNARE

Externarea din reabilitarea pacienţilor subacuţi în staţionar este adecvată în cazul în care una sau mai multe dintre următoarele condiţii este prezentă:

1. Obiectivele tratamentului ce necesită instituţie de staţionar au fost atinse; SAU 2. Absenţa participării într-un program de reabilitare interdisciplinar; SAU 3. Individul dispune de potenţial limitat pentru recuperare (de exemplu, starea funcţională a

individului a rămas neschimbată sau îmbunătăţirea funcţională adiţională pare improbabilă într-o perioadă rezonabilă de timp ([de la 7 la 14 zile)]); SAU

4. Individul nu este în măsură să participe activ la cel puţin 3 (sau 2 ore pentru subacuţi) ore de terapie intensivă pe zi, cel puţin 5 zile pe săptămână; SAU

5. Nivelul de îngrijire de reabilitare/fortificare necesară ar putea fi acordat în siguranţă şi în mod eficient într-o instituţie alternativă, mai puţin intensivă, de exemplu, post-acută, ambulatoriu sau la domiciliu (încă ar putea necesita supraveghere de 24 ore).

UNICON (UK) Limited



6. Starea medicală generală este de aşa natură că nu se mai anticipează nici un progres sau doar îmbunătăţiri minimale care ar putea fi aşteptate să fie atinse fie cu un program de terapie mai puţin intensivă sau cu activităţi zilnice făcute cu regularitate.

Revizuire clinică suplimentară O evaluare clinică suplimentară pentru a determina dacă un individ este un candidat potrivit pentru servicii de reabilitare acută în staţionar ar putea fi necesară când apar oricare din următoarele condiţii:

Ciclurile de şedere peste noapte sau de 24 de ore sunt în general potrivite doar pentru perioade scurte de timp dacă se cere evaluarea abilităţii indivizilor de funcţionare la domiciliu sau în comunitate înainte de externare; SAU

Toate problemele medicale/de reabilitare au fost soluţionate adecvat însă transferul este amânat din cauza unor motive nemedicale; SAU

Este făcută o solicitare de internare direct de acasă

Note:

În general, persoanele sunt internate într-o instituţie de reabilitare în staţionar pentru reabilitare acută în staţionar din spitale de îngrijire acută, unităţi sau instituţii subacute sau centre de îngrijire cronică), mai degrabă decât direct de acasă. Internarea direct de acasă poate necesita o examinare suplimentară.

Atunci când boala sau leziunea care duce necesitatea reabilitării este una care afectează sistemul nervos central, atunci ar putea exista probleme cognitive şi fizice concomitente. Problemele cognitive sunt de obicei abordate ca parte a reabilitării acute în staţionar. Atunci când necesitatea reabilitării fizice nu mai există, problemele cognitive ar putea fi abordate fie ca parte a programului formal de reabilitare cognitivă sau dacă există necesităţi continue de terapie a vorbirii sau ocupaţionale, cu continuarea acestor servicii.

LOCUL DE ACORDARE A SERVICIULUI/DURATA DE SPITALIZARE-ŢINTĂ

Locul de acordare a serviciului: Staţionar Durata spitalizării-ţintă: Variază în funcţie de cauzele şi severitatea leziunii originale. Vă rugăm să consultaţi următoarele Anexe pentru informaţie suplimentară:

Anexa 1 - Reabilitarea în staţionar pentru afecţiuni ale sistemului nervos central Anexa 2 - Reabilitarea în staţionar pentru tulburări neurologice Anexa 3 - Reabilitarea în staţionar PENTRU Tulburări musculo-scheletice/ortopedice

MANAGEMENTUL DE CAZ

Persoanele cu cazuri mai complicate ar putea necesita o gestionare specifică a cazului. Un plan de externare şi îngrijire ar trebui elaborat cu contribuţia individului, îngrijitorului, medicului, terapeuţilor, lucrătorului social şi alţi prestatori implicaţi. Planificarea externării trebuie să fie parte integrală a tuturor perioadelor de reabilitare şi ar trebui să fie o activitate continuă pe parcursul întregii perioade de izolare. Este recunoscut faptul că, în unele circumstanţe membrii familiei şi prietenii pot fi instruiţi pentru a acorda în siguranţă şi în mod eficient servicii cronice care sunt în mod obişnuit considerate calificate, de ex., aspiraţia faringiană sau alimentaţie gastrostomică.




UNICON (UK) Limited



PLANUL DE EXTERNARE

Obişnuit: îngrijire la domiciliu sau instituţie de tratament ambulatoriu Alternativ: centru de îngrijire cronică, case de bătrâni

INFORMAŢIE GENERALĂ

Reabilitarea acută şi subacută în staţionar se referă la un program de reabilitare acordată într-o instituţie de îngrijire acută sau subacută (sau o parte distinctă a unei instituţii) care oferă o abordare a unei echipe multidisciplinare, coordonate, intensive asupra serviciilor de reabilitare pentru ca persoanele cu leziuni sau dizabilităţi să-şi redobândească funcţiile pierdute în urma unei boli acute sau leziuni accidentale. Scopul tratamentului este a obţine un nivel maxim de funcţionare posibilă.

Programele complexe de reabilitare acută şi subacută în staţionar oferă o gamă amplă de servicii terapeutice acordate de specialişti certificaţi sau grade profesionale utilizând o abordare multidisciplinară, orientată spre obiective a echipei cu planuri de tratament special concepute pentru necesităţile individuale. Programele de reabilitarea acută şi subacută în staţionar trebuie să urmeze o abordare multidisciplinară, coordonată a echipei prin acordarea serviciilor nedisponibile în instituţiile de ambulatoriu sau de nursing calificat. Programele de reabilitare acută în staţionar ar trebui să fie conduse de specialişti MFR certificaţi – medici reabilitologi. Programele de reabilitare a pacienţilor subacuţi în staţionar ar putea conduse de medici de alte specialităţi (neurologi, cardiologi, specialist traumatologie/ortopedie, etc. instruiţi în reabilitare) cu posibilitatea de a mobiliza sfatul specialistului MFR în cadrul unui interval rezonabil de timp.

Exemple de discipline/servicii de reabilitare în staţionar acordate ca parte a unui program al unei echipe multidisciplinare:

1. Nursing calificat de reabilitare: A. Gestionare intestine/vezică urinară; B. Examinarea/îngrijirea/tratamentul pielii & plăgilor; C. Gestionarea medicamentelor; D. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului; E. Consolidarea scopurilor/obiectivelor terapiei 24 ore; F. Evaluarea continuă a stării individuale.

2. Terapia fizică A. Tratamentul în mobilitatea limitată; de ex., imposibilitatea de transfer, coordonare

deficientă/ echilibrul trunchiului, deplasare funcţională mai puţin de 30 metri, amplitudinea mişcării pasive şi active a membrelor inferioare;

B. Instrucţiune în utilizarea echipamentului medical durabil (DME); C. Montarea dispozitivelor de protezare sau ortetice; D. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului.

3. Terapia ocupaţională A. Instruirea ADL; se ex., toaleta, îngrijirea, îmbrăcarea, alimentarea; B. Instruirea perceptuală motorie (orientarea spaţială, perceperea adâncimii sau

distanţei) cu impact direct asupra abilităţii de a iniţia sau menţine libertatea mişcării într-un mediu sigur;

C. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului; D. Competenţe de siguranţă sau tehnici de soluţionare a problemelor; de ex.,

proceduri de urgenţă şi prevenirea leziunilor;

UNICON (UK) Limited



E. Aplicarea atelelor la membrele superioare ale corpului. 4. Logopedia

A. Tratamentul tulburărilor de comunicare (disfazia sau afazia expresivă sau receptivă) care rezultă în mai puţin decât nivelele comunicării de bază;

B. Tratamentul disfuncţiei de înghiţire (disfagiei); C. Învăţarea unor tehnici simple, de soluţionare a problemelor sau abilităţi de

siguranţă; D. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului.

5. Managerul de caz şi serviciile sociale reprezentate de un lucrător social A. Integrează nevoile sociale ale individului şi ale familiei în planul de îngrijire; B. Coordonează activităţile de planificare a externării; C. Face referiri în comunitate şi consultă cu personalul altei agenţii.

6. Serviciile neuropsihologice A. Screening cognitiv şi testare neuropsihologică.

7. Specialist MFR – medic reabilitolog A. Supraveghere medicală zilnică a planului de tratament de reabilitare a individului

pentru reabilitarea acută. B. Coordonarea generală a planului de tratament de reabilitare a individului pentru

reabilitarea subacută în caz de necesitate aşa cum este evaluată de medicul curant al individului.

Exemple de servicii care în mod obişnuit nu necesită internare într-un program de reabilitare în staţionar

Următoarele servicii sunt exemple de servicii care nu necesită competenţele unei nurse licenţiate sau a personalului de reabilitare şi astfel sunt considerate a nu fi medical necesare în reabilitarea acută în staţionar sau instituţii de nursing calificat dacă nu există documentaţie despre co-morbidităţile şi complicaţiile care necesită o analiză individuală.

1. Serviciile de rutină direcţionate asupra prevenţiei leziunilor sau bolilor; 2. Administrarea medicamentelor pentru menţinere sau de rutină. Internările doar în scopul

administrării medicamentelor pentru menţinere sau de rutină, inclusiv medicamente IV, IM, SC zilnice nu sunt considerate a fi calificate. Administrarea medicamentelor parenterale persoanelor stabile din punct de vedere medical este deseori făcută acasă de un prestator de terapie de perfuzie dintr-o instituţie medicală sau de acasă;

3. Îngrijire exclusiv pentru administrarea de oxigen şi a tratamentelor cu nebulizator; 4. Alimentaţie enterală de rutină; 5. Îngrijire colostomie de rutină; 6. Cateterizare continuă intermitentă dreaptă pentru boli cronice; 7. Îngrijire de tip custodie; 8. Suport emoţional sau consiliere; 9. Aspiraţia nazofaringiană sau nazotraheală. Aspiraţia zilnică sau PRN mai puţin frecvent

decât o dată la patru ore nu este considerată calificată; 10. Administrarea de supozitoare sau clisme; 11. Îngrijirea de rutină a picioarelor şi unghiilor; 12. Ventilaţia persoanelor stabile din punct de vedere medical (exclude instruirea îngrijitorilor

cu privire la îngrijire); 13. Catetere urinare. Prezenţa unui cateter stabil intern sau suprapubian, necesitate de

cateterizare continuă intermitentă dreaptă, înlocuirea cateterului sau irigarea de rutină a cateterului nu califică un individ pentru reabilitarea în staţionar a pacienţilor acuţi sau plasament pentru îngrijire subacută dacă nu există alte necesităţi calificate;

UNICON (UK) Limited



14. Tratament termic – umed sau uscat: A. Băile cu baia turbionară (vibratoare), tratamentele cu parafină sau lampă de

căldură nu califică un individ pentru îngrijire de reabilitare acută în staţionar; B. S-ar putea să fie rare cazurile când o persoană grav compromisă de neuropatii

desensibilizante sau arsuri severe necesită servicii calificate de observare pe parcursul tratamentelor menţionate mai sus. Aceste cazuri urmează a fi revizuite în baza unei analize individuale. Documentaţia trebuie să sprijine necesitatea medical ă pentru astfel de observaţie.

REFERINŢE

1. Altmaier EM, Lehmann TR, Russell DW, et al. Year Book: The effectiveness of psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: A randomized controlled trial evaluation. 1994 Year Book of Chiropractic; article 1-52.

2. Andrews K. Recovery of patients after four months or more in the persistent vegetative state. BMJ. 1993; 306(6892):1597-1600.

3. Botte MJ, Ezzet KA, Pacelli LL, et al. What's new in orthopaedic rehabilitation. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84-A(12):2312-2320.

4. Bottemiller KL, Bieber PL, Basford JR, Harris M. FIM score, FIM efficiency, and discharge disposition following inpatient stroke rehabilitation. Rehabil Nurs. 2006; 31(1):22-25.

5. Brandstater ME, Brown SE. Physical medicine and rehabilitation. JAMA. 1996; 275(23):1843-1844.

6. Brandstater ME. Physical medicine and rehabilitation. JAMA 1995; 273(21):1710-1712. 7. Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, et al. Co-ordinated multidisciplinary approaches

for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD000106.

8. Cromes GF, Helm PA. The status of burn rehabilitation services in the United States: results of a national survey. J Burn Care Rehabil. 1992; 13(6):656-662.

9. Evans RL, Connis RT, Hendricks RD, Haselkorn JK. Multidisciplinary rehabilitation versus medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med. 1995; 40(12):1699-1706.

10. Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD. Characteristics of hospital patients receiving medical rehabilitation: an exploratory outcome comparison. Arch Phys Med Rehabil.1991; 72(9):685-689.

11. Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD. Factors influencing the decision to rehabilitate: an initial comparison of rehabilitation candidates. Soc Sci Med. 1991; 33(7):801-806.

12. Evans, RL, Connis RT, Haselkorn JK. Hospital-based rehabilitative care versus outpatient services: effect on functioning and health status. Disabil Rehabil. 1998; 20(8):298-307.

13. Falconer JA, Naughton BJ, et al. Year Book: Stroke inpatient rehabilitation: A comparison across age groups. 1995 Year Book of Neurology and Neurosurgery; 122(95):15-22.

14. Fischer DA, Tewes DP, Boyd JL, et al. Home based rehabilitation for anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 1998; 347:194-199.

15. Gladman JR, Lincoln NB. Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke rehabilitation (DOMINO Study). Age Ageing. 1994; 23(1):9-13.

16. Greenwood RJ, McMillan TM, Brooks DN, et al. Effects of case management after severe head injury. BMJ. 1994; 308(6938):1199-1205.

17. Hamilton BB, Granger CV. Disability outcomes following inpatient rehabilitation for stroke. Phys Ther. 1994; 74(5):494-503.

UNICON (UK) Limited



18. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, et al. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(12 Suppl 2):S101-S114.

19. Johnston MV, Granger CV. Outcomes research in medical rehabilitation: A primer and introduction to a series. Am J Phys Ther Rehabil 1994; 73(4):296-303.

20. Johnston MV, Wood K, Stason WB, Beatty P. Rehabilitative placement of poststroke patients: reliability of the Clinical Practice Guideline of the Agency for Health Care Policy and Research. Arch Phys Med & Rehabil. 2000; 81(5):539-548.

21. Jones, GR, Miller TA, Petrella RJ. Evaluation of rehabilitation outcomes in older patients with hip fractures. Am J Phys Med Rehabil. 2002; 8(7)1:489-497.

22. Kulp CS, O'Leary AA, Wegener ST, et al. Inpatient arthritis rehabilitation programs in the US: results from a national survey. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69(10):873-876.

23. Levy M, Berson A, Cook T, et al. Treatment of agitation following traumatic brain injury: a review of the literature. NeuroRehabilitation. 2005; 20(4):279-306.

24. Lindeboom R, Vermeulen M, Holman R, De Haan RJ. Activities of daily living instruments: optimizing scales for neurologic assessments. Neurology. 2003; 60(5):738-742.

25. Macario, A, Schilling P, Rubio R, Goodman S. Economics of one-stage versus two-stage bilateral total knee arthroplasties. Clin Orthop. 2003; 414:149-156.

26. Mahomed NN, Koo Seen Lin MJ, Levesque J, et al. Determinants and outcomes of inpatient versus home based rehabilitation following elective hip and knee replacement. J Rheumatol. 2000; 27(7):1753-1758.

27. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, et al. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(12 Suppl 2):S34-S40.

28. Mukand JA. Human immunodeficiency virus infection and diffuse polyneuropathy: Implications for rehabilitation medicine. West J Med 1991; 154(5):549-553.

29. O'Dell MW. Rehabilitation medicine consultation in persons hospitalized with AIDS: An analysis of thirty cases. Am J Phys Med Rehabil. 1993; 72(2):90-96.

30. O'Toole DM, Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med 1991; 155(4):384-387.

31. Oldmeadow LB, McBurneyH, Robertson VJ. Predicting risk of extended inpatient rehabilitation after hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2003; 18(6) 775-779.

32. Osberg JS, DiScala C, Gans BM. Utilization of inpatient rehabilitation services among traumatically injured children discharged from pediatric trauma centers. Am J Phys Med Rehabil. 1990; 69(2):67-72.

33. Reimer M, LeNavenec CL. Rehabilitation outcome evaluation after very severe brain injury. Neuropsychol Rehabil. 2005; 15(3-4):473-479.

34. Roos, M. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15(2):160-162.

35. Siegel JH, Gens DR, Mamantov T, et al. Effect of associated injuries and blood volume replacement on death, rehabilitation needs, and disability in blunt traumatic brain injury. Crit Care Med. 1991; 19(10):1252-1265.

36. Slade A, Tennant A, Chamberlain MA. A randomised controlled trial to determine the effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. J Rehabil Med. 2002; 34(6):260-266.

37. Stineman MG, Williams SV. Predicting inpatient rehabilitation length of stay. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71(11):881-887.

38. Walsh DC, Hingson RW, Merrigan SJ, et al. A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. N Engl J Med. 1991; 325(11):775-782.

UNICON (UK) Limited



39. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Standards for Assessing Medical Appropriateness Criteria for Admitting Patients to Rehabilitation Hospitals or Units. Updated September 2011. Available at: http://www.aapmr.org/advocacy/health-policy/medical-necessity/Documents/MIRC0211.pdf. Accessed on July 6, 2013.

40. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Hospital Manual – Chapter II. 211 Inpatient hospital stays for rehabilitation care. Modified: September 2004. For additional information visit the CMS website: http://www.cms.hhs.gov/ Accessed on July 6, 2013.

41. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). 3. Medicare Medical Policy Bulletin V-2. Sources of Information and Basis for Decision. Hospital Manual, Chapter II, section 211, 2003. . For additional information visit the CMS website: http://www.cms.hhs.gov/. Accessed on July 6, 2013.

42. Chestnut, R, Carney, N, Maynard, H, et al. Rehabilitation for traumatic brain injury: Evidence report/Technology assessment. Evid Rep Technol Assess (Summ). 1998; (2):1-6.

43. National Guideline Clearinghouse. Rehabilitation of persons with traumatic brain injury. NIH Consensus Statement 1998; 26-28; 16(1)1-41 & JAMA. 1999; 282(10):974-983.

44. No authors listed. Post Stroke Rehabilitation; Assessment, Referral and Patient Management. Am Fam Physician. 1995; 52(2):461-470.

45. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. Working Group. 2003; Version 1.1.

ANEXA 1 - REABILITAREA ACUTĂ ŞI SUBACUTĂ ÎN STAŢIONAR PENTRU

AFECŢIUNILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

(Accident vascular cerebral [ACV], leziuni cerebrale dobândite şi leziuni ale coloanei vertebrale)

Informaţia furnizată în această Anexă nu substituie criteriile stabilite în secţiunea pentru indicaţii clinice a acestui document. Candidaţii pentru reabilitare acută în staţionar trebuie să corespundă criteriilor stabilite în secţiunea pentru indicaţii clinice a acestui document. Pentru criterii adiţionale, vă rugăm să consultaţi secţiunea pentru indicaţii clinice.

Consideraţii clinice

privind accidentul vascular cerebral Reabilitarea acută şi în unele cazuri subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care au suferit un accident vascular cerebral (atac cerebral) care au dus la o deficienţă semnificativă (contractură, paralizie, ataxie severă sau pareză) la cel puţin două membre sau cel puţin un membru suplimentar la funcţiile sistemului nervos central superior, incluzând atât gândirea cât şi funcţiile nervoase autonome precum vorbirea, ingurgitarea şi controlul secreţiilor.

privind leziunile cerebrale dobândite Reabilitarea acută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care au suferit leziuni cerebrale dobândite care au dus la o deficienţă semnificativă (contractură, paralizie, ataxie severă sau pareză) la cel puţin două membre sau cel puţin un membru suplimentar la funcţiile sistemului nervos central superior, incluzând atât gândirea cât şi funcţiile nervoase autonome precum vorbirea, ingurgitarea şi controlul secreţiilor.

http://www.aapmr.org/advocacy/health-policy/medical-necessity/Documents/MIRC0211.pdf

http://www.aapmr.org/advocacy/health-policy/medical-necessity/Documents/MIRC0211.pdf

http://www.cms.hhs.gov/


UNICON (UK) Limited



Reabilitarea subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care au suferit an leziuni cerebrale dobândite care au dus la o deficienţă semnificativă la unul sau două membre fără afectarea semnificativă a funcţiilor sistemului nervos central.

privind leziunile coloanei vertebrale Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical dacă o leziune ale coloanei vertebrale duce la deficienţă semnificativă (contractură, paralizie, pareză severă) la cel puţin două membre.

Durata de spitalizare– Instituţii de reabilitare acută şi subacută în staţionar pentru persoanele cu afecţiuni ale sistemului nervos central Aceasta este variabilă şi în general este legată de gradul de severitate al leziunii iniţiale şi durata în care s-a aflat în comă sau şi-a pierdut cunoştinţa. Acei cu o perioadă mai lungă de comă în general se vor recupera mai încet. Acest lucru se aplică şi leziunilor SNC legate de accidente intra-craniene ne-traumatice (accidente vasculare cerebrale, hemoragii intra-craniene, insult metabolic).

Durata de spitalizare pentru leziunile coloanei vertebrale este legată de nivelul leziunii. Leziunile care apar în partea superioară a coloanei vertebrale duc la o mai mare pierdere a funcţiilor şi în general necesită perioade mai lungi de reabilitare pentru adaptare.

Examenele de rutină (de obicei săptămânale pentru reabilitarea acută şi o dată la două săptămâni pentru reabilitarea sub-acută) sunt efectuate pentru a evalua progresul persoanei şi pentru a determina perioada preconizată de timp necesară pentru reabilitarea în staţionar.

Vă rugăm să consultaţi anexele pentru informaţie suplimentară cu privire la următoarele:

Anexa 4 Consideraţii clinice adiţionale pentru analiză o Stare de deficienţă funcţională motorie o Stare cognitivă o Sprijin al echipei multidisciplinare

Instrumente de evaluare utilizate frecvent (Anexa II) o Scala cognitivă Rancho Los Amigos o Scala Glasgow Coma o Măsurarea independenţei funcţionale o Scala de evaluare a gradului de dizabilitate


TULBURĂRI NEUROLOGICE

(Leziuni ale nervilor periferici, scleroza multiplă, afecţiuni ale rădăcinii nervoase şi deficite postoperatorii)



UNICON (UK) Limited




privind leziunile nervilor periferici Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cu tulburări neurologice focale ce implică nervii periferici cu condiţia că sunt multiple leziuni care duc la o deficienţă semnificativă (contractură, paralizie sau pareză severă) la cel puţin două membre.

Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cu tulburări difuze ale sistemului nervos periferic (de ex., Guillain-Barré), care implică cel puţin două membre şi duc la o deficienţă semnificativă (contractură, paralizie sau pareză severă) şi deficienţa nu se limitează la o diferenţă calitativă de la internarea anterioară în staţionar.

privind scleroza multiplă Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cu tulburări ale sistemului nervos central (e.g. scleroza multiplă) care duc la slăbiciune generalizată cu condiţia că:

A avut loc un declin semnificativ în starea funcţională a individului; ŞI Declinul funcţional este de aşa natură încât nu se va auto-corecta fără tratament; ŞI Suplimentar la terapia fizică este necesară instruirea compensatorie.

privind afecţiunile rădăcinii nervoase Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical în urma afecţiunilor rădăcinii nervoase atunci când persoana se confruntă cu o deficienţă semnificativă persistentă (contractură, paralizie sau pareză severă) la cel puţin două membre şi se preconizează ca deficienţa să nu fie auto-limitată după intervenţia chirurgicală (de ex. decompresia).

privind deficitele postoperatorii Reabilitarea acută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care se recuperează în urma procedurilor neurochirurgicale cu condiţia că există deficienţe neurologice ca rezultat al operaţiei şi există o deficienţă semnificativă astfel încât implică cel puţin un membru suplimentar la funcţiile sistemului nervos central superior.

Reabilitarea pacienţilor subacuţi în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care se recuperează în urma procedurilor neurochirurgicale cu condiţia că există deficienţe neurologice ca rezultat al operaţiei şi există o deficienţă semnificativă astfel încât implică cel puţin un membru fără afecţiuni asupra funcţiilor sistemului nervos central superior.

Durata de spitalizare – Instituţii de reabilitare acută pentru persoanele cu tulburări neurologice Aceasta este variabilă şi în general este legată de gradul de severitate al leziunii iniţiale sau a procedurii chirurgicale. Progresul poate fi mai lent la membrii populației geriatrice, precum şi la persoanele cu co-morbidități, complicaţii sau stare cognitivă redusă.

Deoarece durata de spitalizare variază în funcţie de complexitatea condiţiei persoanei, nu este neobişnuit ca să fie efectuate examene de rutină (de obicei săptămânale) pentru a evalua

UNICON (UK) Limited



progresul persoanei şi pentru a determina perioada preconizată de timp necesară pentru reabilitarea în staţionar.

Vă rugăm să consultaţi anexele pentru informaţie suplimentară cu privire al următoarele:




AFECŢIUNILE MUSCULO-SKELETICE ŞI ORTOPEDICE

(Înlocuirea articulaţiilor mari, amputaţii, traumatisme majore/multiple şi alte condiţii)



privind înlocuirea articulaţiilor mari În cazul în care este înlocuită o singură articulaţie, de obicei reabilitarea postoperatorie acută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical cu excepția cazului în care individul are co-morbiditate semnificativă (co-morbidităţi semnificative) care duce la deficit funcțional, care ar necesita un nivel de reabilitare acută în staţionar, în scopul de a obține un rezultat satisfăcător într-un termen rezonabil de timp. De notat, reabilitarea postoperatorie acută şi postacută în staţionar poate fi necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cărora le sunt înlocuite mai mult decât o articulație mare în timpul unei singure spitalizări.

privind chirurgia spatelui şi fracturi prin compresie Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical pentru următoarele condiţii:

Chirurgia simplă a spatelui fără alte boli concomitente; Fracturi prin compresie necomplicate, fără implicare neurologică.

privind amputaţiile Reabilitarea acută şi/sau subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care au suferit pierderea a mai mult de o parte a corpului (în afară de degete).


UNICON (UK) Limited



Reabilitarea în urma amputaţiei unui singur picior (talpă sau gambă) leg poate avea loc într-o instituţie pentru pacienţi acuţi în staţionar sau una de ambulatoriu mai puţin intensivă. Această determinare depinde de: (1) abilitatea individului de a participa activ la un program intensiv de reabilitare; (2) deficitul funcţional cauzat de amputarea în sine; şi (3) condiţia medicală generală a individului.

Reabilitarea acută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care au suferit pierderea degetelor de la mână, degetelor de la picioare sau o singură mână deoarece acestea nu pot necesita nivelul de îngrijire intensivă constantă acordată în cadrul unei instituţii de internare. Aceste persoane de obicei sunt reabilitate într-o instituţie mai puţin intensivă, de ambulator.

privind traumatismele majore/multiple Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care au:

suferit traumatisme masive la un singur membru; SAU experimentat deficienţe funcţionale sau la mai mult decât un membru; SAU experimentat deficienţe funcţionale care implică cel puţin un membru în afară de funcţiile

sistemului nervos central superior. Doar reabilitarea acută în staţionar este indicată în acest caz.

privind artrita şi lupus eritematos Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cu artrită severă (de ex., artrită reumatoidă, osteoartrită, poliartrită şi lupus eritematos) cu condiţia că implicarea unei patologii de încheietură a progresat în măsura în care individul a experimentat un declin funcţional semnificativ în amplitudinea mişcării în încheietură sau contracţii asociate in cel puţin două membre.

privind alte condiţii Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cu următoarele afecţiuni musculo-scheletice/ortopedice pentru că acestea nu pot necesita nivelul de îngrijire intensivă constantă acordată în cadrul unei instituţii de internare. Aceste persoane de obicei sunt reabilitate într-o instituţie mai puţin intensivă, de ambulator.

Fracturi simple; Deficit a unei singure extremităţi; Traumatisme simple (minore); Slăbiciune generalizată sau astenie generală.

Durata de spitalizare – Instituţii de reabilitare acută şi subacută pentru persoanele cu afecţiuni musculo-scheletice/ortopedice

Aceasta este variabilă şi în general este legată de gradul de severitate al leziunii iniţiale sau a procedurii chirurgicale. Progresul poate fi mai lent la membrii populației geriatrice, precum şi la persoanele cu co-morbidități, complicaţii sau stare cognitivă redusă.

Deoarece durata de spitalizare variază în funcţie de complexitatea condiţiei persoanei, nu este neobişnuit ca să fie efectuate examene de rutină (de obicei săptămânale) pentru a evalua

UNICON (UK) Limited



progresul persoanei şi pentru a determina perioada preconizată de timp necesară pentru reabilitarea în staţionar.




ANEXA 4 – SCALA DE EVALUARE A GRADULUI DE DIZABILITATE –

CONSIDERAŢII CLINICE ADIŢIONALE PENTRU ANALIZĂ


Stare de deficienţă funcţională motorie Starea funcţională motorie a indivizilor în această categorie este caracterizată de:

Necesită asistenţă de la moderat până la maximum din partea unei alte persoane pentru a efectua majoritatea activităţilor de auto-îngrijire (de ex., alimentare, toaletă, îmbrăcare, baie); ŞI

Necesită asistenţă de la moderat până la maximum din partea unei alte persoane pentru a realiza aptitudini de mobilitate, adică, activităţi la pat (rostogolire, ridicare în poziţie aşezat), locomoţie şi transfer în scaun cu rotile; ŞI

Capabil să tolereze două sau mai multe ore pe zi de servicii de terapie în prima săptămână în unitatea de reabilitare; ŞI

Capabil să participe activ la terapie în fiecare zi, cel puţin 5 zile pe săptămână; ŞI Necesită un nivel de îngrijire intensivă constantă care nu poate fi acordată în mod

adecvat într-o instituţie mai puţin intensivă (post-acută, reabilitare de ambulatoriu sau la domiciliul persoanei).

Notă: A se vedea Anex II pentru măsurarea independenţei funcţionale şi scala de evaluare a gradului de dizabilitate.

Stare cognitivă necesară pentru a beneficia de reabilitare în staţionar Individul trebuie să poată urma comenzi simple(verbale sau demonstrate) cu consecvenţă rezonabilă (de ex., 50% din timp). Indivizii care au suferit traumatism cranian, traume multiple, vascular cerebrale (VC) sau ale afecţiuni ale sistemului nervos central (SNC) pot începe la un nivel mai jos însă trebuie să demonstreze un oarecare potenţial pentru îmbunătăţire progresivă în urmarea comenzilor pe parcursul primelor 2 săptămâni ale programului de reabilitare pentru reabilitare acută şi pe parcursul primelor 4 săptămâni ale programului de reabilitare pentru reabilitare subacută.


UNICON (UK) Limited



Note:

Atunci când boala sau leziunea care duce necesitatea reabilitării este una care afectează sistemul nervos central, atunci ar putea exista probleme cognitive şi fizice concomitente. Problemele cognitive sunt de obicei abordate ca parte a reabilitării acute în staţionar. Atunci când necesitatea reabilitării fizice nu mai există, problemele cognitive ar putea fi abordate fie ca parte a programului formal de reabilitare cognitivă sau dacă există necesităţi continue de terapie a vorbirii sau ocupaţionale, cu continuarea acestor servicii.

A se vedea Anexa II pentru Scala cognitivă Rancho Los Amigos.

Sprijin al echipei multidisciplinare Necesităţile specifice ale unui individ vor varia, însă, nivelul de îngrijire necesar indivizilor în mod frecvent şi care nu poate fi obţinut la nivele mai puţin acute de îngrijire precum postacut, îngrijire la domiciliu sau instituţii de terapie în ambulatoriu, ar putea include următoarele:

Nursing; Terapie fizică; Terapie ocupaţională; Servicii sociale; Servicii psihologice; Servicii neuropsihologic (după necesitate); Terapia vorbirii (ar putea fi sau nu necesare).


Instrumente de evaluare utilizate frecvent o Nivele de îngrijire o Scala cognitivă Rancho Los Amigos o Scala Glasgow Coma o Măsurarea independenţei funcţionale o Scala de evaluare a gradului de dizabilitate

Notă: Persoanele externate din instituţiile de reabilitare în staţionar sunt adesea transferate într-un mediu unde este necesar un nivel redus de îngrijire medicală calificată cum ar fi o instituţie de nursing calificat, îngrijire de tip custodie sau la domiciliu.

ANEXA 5 – DETERMINAREA NIVELELOR DE ÎNGRIJIRE: ACUTĂ VS. SUBACUTĂ

Îngrijirea de reabilitare atât în instituţii de internare pentru pacienţi acuţi şi subacuţi este adecvată pentru persoanele care necesită un program mai coordonat, intens sau cu servicii multiple decât există în general în într-o instituţie postacută sau de ambulatoriu. Persoanele care probabil vor necesita un nivel de reabilitare în staţionar dacă au una sau mai multe condiţii care necesită îngrijire de reabilitare intensivă şi multidisciplinară sau o complicaţie medicală suplimentar la condiţia primară care necesită continuarea disponibilităţii unui medic pentru a asigura tratamentul în siguranţă şi în mod eficient.

Faptul dacă o persoană este internată într-o unitate/centru de reabilitare acută sau unitate de reabilitare subacută este determinat în principal de gradul de dizabilitate a individului, abilitatea acestuia de a participa activ la terapie, şi intensitatea programului. Acest tabel este oferit ca un

UNICON (UK) Limited



instrument pentru a ajuta utilizatorul să facă distincţie între îngrijire de reabilitare acută de îngrijire de reabilitare subacută prevăzute în instituțiile respective (de exemplu, centre de îngrijire pentru bolnavii cronici) .

Reabilitarea acută în staţionar Centrele de îngrijire pentru bolnavii cronici

Terapia de reabilitare atinge în medie minim 3 ore pe zi, una sau mai multe discipline (PT, OT, ST), cel puţin 5 zile pe săptămână.

Terapia de reabilitare atinge în medie minim 0,5 – 2,0 ore pe zi, cel puţin 5 zile pe săptămână.

Medicii coordonează activ îngrijirea multidisciplinară şi sunt de obicei disponibili 24 ore/zi. Medicul-reabilitolog conduce echipa multidisciplinară.

Medicul-reabilitolog şi câţiva alţi medici sunt de obicei disponibili fără întrerupere.

Nursele de reabilitare, ca parte a echipei integrate, oferă îngrijire, evaluare şi instruire directă, calificată în fiecare tură. Îngrijirea directă de nursing atinge în medie 5 ore/zi.

Nursele oferă evaluare directă, calificată cel puţin o dată pe zi.

Gestionarea plăgilor chirurgicale complicate necesită îngrijire şi evaluare de câteva ori pe zi, dacă este cazul.

Gestionarea plăgilor stabile necesită îngrijire şi evaluare cel puţin o dată pe zi, dacă este cazul.

O persoană poate avea o condiţie medicală sau chirurgicală care este suficient de stabilă pentru a permite individului să participe pe deplin în terapii.

O persoană poate avea o condiţie medicală care nu necesită spitalizare dar nu este suficient de stabil pentru a permite persoanei să participe pe deplin în terapii.

UNICON (UK) Limited



ÎNGRIJIRE SUBACUTĂ ÎN STAŢIONAR

Subiect: Îngrijirea subacută în staţionar

Recomandare #:



SCOPUL

American Health Care Association (AHCA) a definit îngrijirea subacută ca „îngrijire complexă în staţionar concepută pentru cineva care are o boală acută, leziune sau agravare a unui proces de boală. Este tratament orientat spre obiective prestat imediat după, sau în loc de, spitalizare acută pentru a trata una sau mai multe afecţiuni medicale complexe active specifice sau pentru a administra unul sau mai multe tratamente complexe din punct de vedere tehnic, în contextul stau condiţiei de bază pe termen lung ale unei persoane şi situației generale”. (American Health Care Association, 1996)

Îngrijirea subacută este o formă distinctă de servicii de îngrijire a sănătăţii, care se concentrează pe acordarea de asistenţă medicală calificată necesară pentru tranziția persoanelor din instituţiile de îngrijire acută (UB Foundation Activities, Inc, 2001-2004). Îngrijirea subacută poate fi acordată într-o unitate de sine stătătoare (centru de îngrijire a pacienţilor cronici) sau într-o unitate special destinată a unui spital general sau de reabilitare. Îngrijirea subacută necesită un plan de tratament cu obiective specifice care sunt atinse prin acordarea de servicii medicale, de nursing calificat şi de reabilitare de către profesionişti autorizați. În mod specific, îngrijirea subacută nu ar trebui confundată cu îngrijirea de tip custodie, care este concepută pentru a ajuta indivizii stabili din punct de vedere medical cu activităţile lor de zi cu zi, (deplasare, de a exersa, a face baie şi a se îmbrăca). Îngrijirea de tip custodie nu are necesită competenţele unui specialist instruit sau supravegherea unui medic.

Nivelul subacut de îngrijire în staţionar, împreună cu tratamentul medical poate fi folosit în special în scopuri de reabilitare pentru orice număr de afecţiuni. În general, necesităţile de reabilitare a acestor persoane necesită mai puţin de trei modalități, cel mai des terapie fizică. Deficitul funcțional general pentru aceste persoane este de aşa natură încât nu sunt necesare echipament complex de adaptare şi modificări.

INDICAŢII CLINICE


Îngrijirea subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru persoanele care corespund următoarelor criterii (A şi B): persoanele care necesită servicii de reabilitare în staţionar trebuie să corespundă următoarelor criterii in A, B şi C mai jos:

A. Persoanele trebuie să îndeplinească TOATE din următoarele condiţii (1 - 4): 1. Nu necesită îngrijire acută în staționar sau de reabilitare, dar încă necesită

implicarea unui medic, nursing înalt calificat şi acces la terapii mai avansate din punct de vedere tehnologic; ŞI

UNICON (UK) Limited



2. Are necesități medicale mai mari decât acelea care ar fi putut fi satisfăcute la domiciliu; ŞI

3. Deşi stabile, necesită diagnostic sau proceduri invazive sau reabilitare, dar nu proceduri intensive care cer un nivel acut de îngrijire; ŞI

4. Au un curs determinat de tratament. B. Persoanele trebuie să îndeplinească TOATE din următoarele condiţii (1 - 4):

Gravitatea afecțiunii individului necesită: 1. Coordonare activă a medicului cu vizite frecvente; ŞI 2. Îngrijire profesionistă de nursing; ŞI 3. Servicii semnificative auxiliare şi de reabilitare; ŞI 4. O abordare interdisciplinară orientată spre rezultate, utilizând o echipă de

profesionişti. C. Persoanele care necesită servicii de reabilitare în instituții subacute ar trebui să

îndeplinească criteriile de mai sus (A-B) în plus față de următoarele (1-6): 1. Persoana necesită unul sau două servicii de reabilitare zilnic cu o durată de 0,5-2

ore; ŞI 2. Condiția fizică şi mintală înainte de boală sau leziune indică existența unui

potențial semnificativ pentru îmbunătățire (a se vedea Nota de mai jos); ŞI 3. Individul ar trebui să fie suficient de stabil din punct de vedere medical pentru a

nu mai necesita serviciile unei instituţii medicale/chirurgicale în staţionar şi pentru a participa activ într-un program de reabilitare moderat intensiv; ŞI

4. Individul este capabil de a participa activ într-un program de reabilitare, după cum reiese dintr-o stare mintală care demonstrează reacţia la stimuli verbali sau vizuali şi capacitatea de a urma comenzi simple. Pentru informaţie adiţională cu privire la starea cognitivă, consultaţi scala funcționării cognitive Rancho Los Amigos (Anexa II); ŞI

5. Se preconizează ca individul să arate o îmbunătăţire măsurabilă a funcţionării în maxim de la paisprezece (14) la douăzeci şi opt (28) zile (în dependenţă de diagnosticul/condiţia medicală de bază) de la internarea în programul de reabilitare în staţionar; ŞI

6. Terapia include un plan de externare.

Notă: Nu este necesar să existe o aşteptare de independență deplină în activitățile de zi cu zi, dar ar trebui să existe o aşteptare rezonabilă de ameliorare, care este de o valoare practică pentru individ, măsurată cu starea lui de la începutul programului de reabilitare. În plus, individul nu trebuie să aibă nici un impediment major sau de durată pentru tratament, cum ar fi demenţă severă, care să împiedice obţinerea progresului.

Condițiile care pot fi corespunzătoare pentru îngrijirea subacută în staționare include, dar nu se limitează la:

Recuperare cardiacă; Recuperare oncologică – poate fi supus chimioterapiei sau radioterapiei; Afecțiuni pulmonare; Afecțiuni musculo-scheletice; Afecțiuni psihogeriatrice; Afecțiuni urologice; Reabilitare ortopedică; Tulburări neurologice/AVC; Gestionarea plăgilor complexe; ŞI Terapie intravenoasă (mai mult de două ori pe zi).

UNICON (UK) Limited



Nu sunt necesare din punct de vedere medical:

Durata de spitalizare a persoanei nu devine necesară din punct de vedere medical atunci când apare ORICARE dintre următoarele condiții:

Condiția individului s-a schimbat astfel încât nu mai este necesară îngrijire medicală calificată sau de reabilitare; SAU

Individul a atins obiectivele stabilite sau modificate în urma internării şi există o instituție medicală corespunzătoare alternativă pentru externare; SAU

Individul nu a făcut progres în direcția obiectivelor de tratament pe parcursul unei perioade rezonabile din punct de vedere medical (de obicei o [1] săptămână); SAU

Lipseşte un program consecvent de terapie individualizată; SAU Individul nu doreşte să fie implicat activ în îngrijire, demonstrat prin refuzul de a participa

la planul recomandat de tratament; SAU Activitățile individului sau comportamentul împiedică obținerea unor rezultate de succes;

SAU Necesitățile primare ale individului devin de natură psihiatrică caz în care îngrijirea

trebuie transferată la instituția corespunzătoare; SAU Individul are doar o singură (1) necesitate calificată şi acea necesitate poate fi

satisfăcută într-o instituție medicală mai puțin intensivă; SAU Când externarea (transferul) la un nivel mai redus de îngrijire este documentat ca fiind

adecvat şi în siguranță, însă au fost întârzieri în formularea planului de externare; SAU S-a determinat că obiectivele stabilite nu sunt nici realiste, nici adecvate; SAU Îngrijirea a devenit privativă de libertate.


Îngrijirea subacută are nevoie de serviciile coordonate ale unei echipe interdisciplinare, formată din medici, nurse şi alți specialişti în discipline relevante, instruiți suficient şi care ştiu să evalueze şi gestioneze aceste condiții specifice şi să efectueze procedurile necesare. În conformitate cu „îngrijirea subacută este în general mai intensă decât îngrijirea tradițională în instituţiile de nursing, precum şi mai puţin decât îngrijirea acută. Este necesară evaluarea frecventă (de la zilnică la săptămânală) a individului, în mod repetat, şi revizuirea parcursului clinic şi al planului de tratament pentru o perioadă limitată de timp (de la câteva zile la câteva luni), până la stabilizarea condiției sau terminarea unui curs predeterminat de tratament.” (American Health Care Association, 1996) Scopul îngrijirii subacute în staţionar este de a combina necesităţile unui individ cu nivelul adecvat al serviciilor de îngrijire a sănătăţii.

REFERINŢE

1. American Health Care Association. Nursing facility sub-acute care: the quality and cost-effective alternative to hospital care, 1996.

2. UB Foundation Activities, Inc. The inpatient rehabilitation facility – patient assessment instrument (IRF-PAI) training manual. 2001 – 2004. Available at: https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/InpatientRehabFacPPS/IRFPAI.html. Accessed on September 26, 2013

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/InpatientRehabFacPPS/IRFPAI.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/InpatientRehabFacPPS/IRFPAI.html

UNICON (UK) Limited



SERVICII CALIFICATE DE NURSING ÎN STAŢIONAR

Subiect: Servicii calificate de nursing în staţionar

Recomandare #:



SCOPUL

UNICON (UK) Limited



O unitate de servicii calificate de nursing este o instituţie (sau o parte distinctă a unei instituţii) care acordă în principal servicii calificate de nursing şi servicii asociate în staţionar persoanelor care necesită îngrijire convalescentă şi de reabilitare. Programul trebuie să fie licenţiat, certificat sau altfel autorizat, în conformitate cu legislaţia Republicii Moldova, ca o casă de nursing cu servicii calificate.

Acest document abordează serviciile acordate într-o unitate cu servicii calificate de nursing.

INDICAŢII CLINICE


Serviciile calificate ale unităţii de nursing (SNF) sunt necesare din punct de vedere medical atunci când TOATE criteriile următoare din Secţiunea A sunt întrunite şi unul sau mai multe criterii din Secţiunea B sunt întrunite:

Secţiunea A:

1. Persoana necesită servicii calificate de nursing sau de reabilitare care trebuie acordate de către, sau sub supravegherea specialiştilor sau personalului tehnic; ŞI

2. Persoana necesită aceste servicii calificate în regim zilnic; (notă: dacă servicii calificate de reabilitare nu sunt disponibile în regim de 7 zile, persoana a cărui spitalizare în staţionar se bazează exclusiv pe necesitatea serviciilor calificate de reabilitare ar corespunde cerinţei „în regim zilnic” atunci când are nevoie şi beneficiază de acele servicii cel puţin 5 zile în săptămână); ŞI

3. Ca o chestiune practică, serviciile calificate în regim zilnic pot fi acordate doar în bază de internare într-o unitate cu servicii calificate de nursing (SNF); ŞI

4. Serviciile SNF trebuie prestate în conformitate cu ordinele medicului şi să fie rezonabile şi necesare pentru tratamentul bolii sau leziunii unei persoane (adică, să fie în concordanţă cu natura şi gravitatea bolii sau leziunii unei persoane, necesităţile medicale individuale şi standardele acceptate ale practicii medicale; ŞI

5. Internarea iniţială şi spitalizarea ulterioară într-o SNF pentru servicii calificate de nursing sau reabilitare trebuie să includă dezvoltarea, gestionarea şi evaluarea unui plan de îngrijire după cum urmează:

a. Implicarea personalului calificat de nursing este necesară pentru a satisface necesităţile medicale ale individului, pentru a promova recuperarea şi a asigura siguranţa medicală (în ceea ce priveşte condiţia fizică şi mintală a individului); ŞI

b. Trebuie să fie o probabilitate semnificativă că ar apărea complicaţii fără supravegherea calificată a planului de tratament de către o nursă licenţiată; ŞI

c. Planurile de îngrijire pot include scopuri realiste de nursing şi obiective pentru individ, planurile de externare şi intervenţiile planificate de personalul de nursing pentru a realiza acele scopuri şi obiective; ŞI

d. Planurile de îngrijire actualizate trebuie să documenteze rezultatul intervenţiilor planificate; ŞI

e. Trebuie să se facă documentarea zilnică a progresului sau complicaţiilor persoanei.

Secţiunea B:

1. Observaţia, evaluarea şi monitorizarea condiţiilor complicate sau instabile.

UNICON (UK) Limited



a. O condiţie complexă sau instabilă a persoanei trebuie să solicite abilităţile unei nurse licenţiate sau personal de reabilitare pentru a identifica şi evalua necesităţile persoanei pentru posibile modificări ale planului de tratament sau iniţierea unor proceduri medicale suplimentare.

b. Trebuie să fie o probabilitate înaltă a unei schimbări în starea persoanei datorate complicaţiilor sau agravărilor ulterioare.

c. Notele zilnice ale nursingului sau terapiei trebuie să facă dovada stării persoanei şi documentarea trebuie să indice rezultatele monitorizării. SAU

2. Servicii complexe de instruire pentru persoane sau îngrijitori care necesită 24 ore o SNF vs. îngrijire periodică la domiciliu.

a. Instruirea în sine este serviciul calificat. Activitatea învăţată poate sau nu poate fi considerată a fi serviciu calificat.

b. Documentarea trebuie să includă motivele de ce învăţarea nu a fost finalizată în spital, cât şi capacitatea de conformare a persoanei sau a îngrijitorului SAU

3. Regim complex de medicaţie a. Persoana trebuie să aibă o gamă complexă de medicamente noi (inclusiv

medicamente cu administrare pe cale orală) în urma unei spitalizări unde este o probabilitate mare de reacţii adverse sau necesitatea de a modifica dozajul sau tipul medicamentului.

b. Documentarea necesară pentru autorizarea internării iniţiale şi prelungiri trebuie să includă condiţia instabilă a persoanei, modificări în administrarea de medicamente şi probabilitatea continuă de complicaţii. SAU

4. Iniţierea alimentaţiei prin sondă a. Tub nasogastric şi tuburi transcutanate (inclusiv tuburi de gastrostomie şi

jejunostomie). SAU

5. Dezobişnuirea, într-un mod activ, a persoanelor dependente de ventilare a. Aceste persoane sunt considerate calificate datorită îngrijirii lor complexe.

SAU 6. Îngrijirea plăgilor (inclusiv ulcer de decubit/de presiune)

NOTĂ: Plasarea într-o unitate cu servicii calificate de nursing exclusiv în scopul îngrijirii plăgilor ar trebui să aibă loc rar. Toate din următoarele criterii trebuie să fie îndeplinite:

a. Îngrijirea plăgilor trebuie să fie dispusă de un medic; ŞI b. Persoana trebuie să necesite îngrijirea plăgilor extinse (de ex., împachetare,

debridare sau irigare a plăgilor multiple de gradul II sau a uneia sau mai multe de gradul III sau IV); ŞI

c. Observaţia şi evaluarea plăgii de către personalul calificat trebuie documentată zilnic şi ar trebui să reflecte orice schimbări în ceea ce priveşte starea plăgii pentru a sprijini necesitatea medicală pentru observaţii continue.

Terapie respiratorie (TR) NOTĂ: Necesitatea pentru terapie respiratorie, fie acordată de o nursă, fie de un terapeut respirator, nu califică o persoană pentru o unitate cu servicii calificate de nursing (SNF).

Nu este necesară din punct de vedere medical

UNICON (UK) Limited



O instituţie cu servicii calificate de nursing (SNF) este considerată ca nefiind necesară din punct de vedere medical atunci când oricare dintre următoarele condiţii este prezentă:

1. Serviciile nu îndeplinesc criteriile necesare din punct de vedere medical de mai sus; SAU

2. Condiția individului s-a schimbat astfel încât nu mai este necesară îngrijire medicală calificată sau de reabilitare; SAU

3. Terapia de medicină fizică sau serviciile de reabilitare care nu aduc o îmbunătăţire practică a nivelului de funcţionare într-o perioadă rezonabilă de timp; SAU

4. Serviciile efectuate exclusiv pentru a menţine nivelul actual al funcţiei sau pentru a preveni regresia funcţiilor pentru o boală, leziune sau condiţie care este rezolvată sau stabilă; SAU

5. Individul refuză să participe la planul recomandat de tratament; SAU 6. Îngrijirea este iniţial sau a devenit privativă de libertate; SAU 7. Serviciile sunt acordate de un membru al familiei sau altă persoană care nu este medic.

Atunci serviciul poate fi auto-administrat în siguranţă şi în mod eficient sau acordat de personal nemedical mediu fără supravegherea directă a unei nurse, serviciul nu poate fi considerat ca unul calificat.

Următoarele servicii sunt exemple de servicii care nu necesită abilitățile unei nurse licențiate sau ale personalului de reabilitare şi prin urmare, sunt considerate a nu fi necesare din punct de vedere medical în cadrul unei unităţi cu servicii calificate de nursing, excepţie în cazul în care este documentată existenţa unor co-morbidităţi şi complicaţii care necesită o analiză individuală.

Serviciile de rutină direcţionate asupra prevenţiei leziunilor sau bolilor Administrarea medicamentelor pentru menţinere sau de rutină. Internările în SNF doar în

scopul administrării medicamentelor pentru menţinere sau de rutină, inclusiv medicamente IV, IM, SC nu sunt considerate a fi calificate. Administrarea medicamentelor parenterale persoanelor stabile din punct de vedere medical este deseori făcută acasă de un prestator de terapie de perfuzie dintr-o instituţie medicală sau de acasă.

Îngrijire exclusiv pentru administrarea de oxigen, tratamentelor cu IPPB (aparat de respiraţie cu presiune intermitentă pozitivă) şi tratamentelor cu nebulizator

Alimentaţie entrerală de rutină Îngrijire colostomie de rutină Îngrijire de tip custodie de nurse practiciene acreditate (Licensed practical nurse (LPN))

sau nurse calificate (Registered Nurse (RN)) Suport emoţional sau consiliere Aspiraţia nazofaringiană sau nazotraheală. Aspiraţia zilnică sau la necesitate (PRN) mai

puţin frecvent decât o dată la patru ore nu este considerată calificată Administrarea de supozitoare sau clisme Îngrijirea de rutină a picioarelor şi unghiilor Ventilaţia persoanelor stabile din punct de vedere medical care poate fi acordată în

siguranţă într-o unitate alternativă Catetere urinare. Prezenţa unui cateter stabil intern sau suprapubian, necesitate de

cateterizare continuă intermitentă dreaptă pentru condiţiile cronice, înlocuirea cateterului sau irigarea de rutină a cateterului nu califică un individ pentru reabilitarea în staţionar a pacienţilor acuţi sau plasament pentru plasament în SNF dacă nu există alte necesităţi calificate

Tratament termic – umed sau uscat:

UNICON (UK) Limited



a. Băile cu baia turbionară (vibratoare), tratamentele cu parafină sau lampă de căldură nu califică un individ pentru îngrijire în SNF.

b. S-ar putea să fie rare cazurile când o persoană grav compromisă de neuropatii desensibilizante sau arsuri severe necesită servicii calificate de observare pe parcursul tratamentelor menţionate mai sus. Aceste cazuri urmează a fi revizuite în baza unei analize individuale. Documentaţia trebuie să sprijine necesitatea medical ă pentru astfel de observaţie.


O unitate de servicii calificate de nursing (SNF) este o instituţie (sau o parte distinctă a unei instituţii) care acordă în principal servicii calificate de nursing şi servicii asociate în staţionar persoanelor care necesită îngrijire convalescentă şi de reabilitare. O astfel de îngrijire este acordată sub supravegherea medicilor. O unitate de servicii calificate de nursing nu este un loc unde se acordă:

îngrijire de tip custodie, în ambulatoriu sau part-time; tratament pentru tulburările mintale, abuz de substanţe sau tuberculoză pulmonară.

Unitatea sau programul trebuie să fie licenţiat, certificat sau altfel autorizat, în conformitate cu legislaţia statului în care se află, ca o casă de nursing cu servicii calificate care să acorde servicii calificate de nursing.

Serviciile calificate de nursing, prestate în conformitate cu ordinele medicului, necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi nursele calificate, terapeuţii fizici, terapeuţii ocupaţionali şi logopezi sau audiologi. Aceste servicii trebuie acordate direct de sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de reabilitare pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de vedere medical.

Definiţii:

Îngrijire de tip custodie:

Îngrijirea de tip custodie este acea asistenţă care este acordată în principal în scopul de a asista o persoană în activităţile lor de zi cu zi sau mai degrabă în satisfacerea nevoilor personale decât a celor medicale, care nu sunt specifice terapiei pentru o boală sau leziune şi nu este serviciu calificat de îngrijire.

Îngrijirea de tip custodie serveşte în a asista o persoană în activităţile lor de zi cu zi, cum ar fi asistenţă la mers, a urca şi coborî din pat, baie, îmbrăcare, alimentaţie, mersul la veceu, pregătirea unor mese speciale, şi supravegherea medicamentelor care de obicei pot fi administrate de sine stătător.

Îngrijirea de tip custodie este în esenţă îngrijire personală care nu necesită atenţie sau supraveghere continuă din partea personalului instruit, medical or paramedical.

Îngrijirea de tip custodie este îngrijire de întreţinere acordată de membrii familiei, consilierii de sănătate sau alt personal nelicenţiat în urma unui eveniment medical acut când o persoană a nivelul maxim al funcţiei fizice sau mintale.

În determinarea faptului dacă o persoană beneficiază de îngrijire de tip custodie, factorii luaţi în considerare sunt nivelul de îngrijire şi supravegherea medicală necesară şi

UNICON (UK) Limited



acordată. Decizia nu se bazează pe diagnostic, tipul afecţiunii, gradul de limitare funcţională sau potenţialul de reabilitare.

Ulcer de presiune (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007) Un ulcer de presiune este o leziune localizată pe piele şi/sau ţesutul adiacent, de obicei peste o proeminenţă osoasă, ca urmare a presiunii, sau presiune în combinaţie cu forfecarea şi/sau fricţiunea. O serie de factori care contribuie sau confundaţi sunt de asemenea asociaţi cu ulcerele de presiune; importanţa acestor factori urmează încă a fi elucidată.

Gradele ulcerului de presiune

Suspecții de leziune profundă a ţesutului: Zone localizate, purpurii sau maro, piele intactă decolorată sau pustule pline cu sânge din cauza rănirii ţesuturilor moi dedesubt din cauza presiunii şi/sau forfecării. Zona poate fi precedată de ţesut dureros, rigid, poros, umede, mai calde sau mai reci în comparaţie cu ţesutul adiacent.

Descriere ulterioară: Leziunea profundă a ţesutului poate fi dificil de depistat la persoanele cu tonuri întunecate ale pielii. Evoluţia poate include o pustulă subţire deasupra unui pat întunecat al plăgii. Plaga poate evolua în continuare şi se acoperită cu o crustă fină. Evoluţia poate fi rapidă, afectând straturi adiţionale ale ţesutului chiar cu tratament optim.

Gradul I: Pielea intactă cu roşeaţă ne-albicioasă a unei zone localizate de obicei deasupra unei proeminenţe osoase. Pielea întunecat pigmentată ar putea să nu aibă semne vizibile de albire; culoarea poate să difere de zona adiacentă.

Descriere ulterioară: Zona poate fi dureroasă, rigidă, soft, mai caldă sau mai rece în comparaţie cu ţesutul adiacent. Gradul I poate fi dificil la persoanele cu tonuri întunecate ale pielii. Se poate de indicat persoane „cu risc” (un semn care anunţă riscul)

Gradul II: Pierderea parţială a grosimii dermei care se prezintă ca o un ulcer superficial deschis cu un pat al plăgii roz roşiatic, fără crustă necrotică. De asemenea, se poate prezenta ca o pustulă, umplută cu serum, intactă sau deschisă/ruptă.

Descriere ulterioară: Prezintă un ulcer lucios sau uscat superficial fără crustă sau vânătăi.* Acest grad nu ar trebui folosit pentru a descrie rupturile (fisurile) pielii, arsurile cauzate de bandă (tape burns), dermatită perineală, macerarea sau excoriaţii.

*Vânătăile indică suspecţii de leziuni profunde ale ţesutului

Gradul III: Pierderea completă a grosimii ţesutului. Grăsimea subcutanată poate fi vizibilă dar osul, tendonul sau muşchiul nu sunt expuse. Crusta necrotică poate fi prezentă dar nu maschează adâncimea de ţesut pierdut. Poate include erodarea şi formarea de tunele.

UNICON (UK) Limited



Descriere ulterioară: Profunzimea unui ulcer de presiune de Gradul III variază în funcţie de localizarea anatomică. Podul nasului, urechea, occiputul şi maleola nu au ţesut subcutanat şi ulcerele de gradul III pot fi la suprafaţă. În contrast, zonele cu adipozitate semnificativă pot dezvolta ulcere de presiune de gradul III extrem de adânci. Osul/tendonul nu este vizibil sau direct palpabil.

Gradul IV: Pierderea completă a grosimii ţesutului, cu os, tendon sau muşchi expuse. Crusta necrotică sau crusta pot fi prezente pe unele părţi ale patului rănii. Deseori include erodarea şi formarea de tunele.

Descriere ulterioară: Profunzimea unui ulcer de presiune de Gradul IV variază în funcţie de localizarea anatomică. Podul nasului, urechea, occiputul şi maleola nu au ţesut subcutanat şi aceste ulcere pot fi la suprafaţă. Ulcerele de gradul IV se pot extinde asupra muşchilor şi/sau structurile de suport (de ex., fascie (membrană), tendon sau capsulă articulară) făcând posibilă apariţia osteomielitei. Osul/tendonul este vizibil sau direct palpabil.

Fără grad: Pierderea completă a grosimii ţesutului în care baza ulcerului este acoperită de crustă necrotică (de culoare galbenă, întunecată, gri, verde sau brună) şi/sau crustă (întunecată, brună sau neagră) în patul rănii.

Descriere ulterioară: Până nu este îndepărtată o parte suficientă din crustă necrotică /sau crustă pentru a expune baza plăgii, adâncimea reală, şi deci gradul, nu pot fi determinate. Crusta stabilă (uscată, aderentă, intactă fără eritem sau fluctuaţie) pe călcâie serveşte drept „înveliş natural (biologic) al corpului” şi nu trebuie înlăturată.

REFERINŢE

1. Centers for Medicare and Medicaid Services. The Skilled Nursing Facility Manual. Revised September 2005. Available at. http://www.cms.hhs.gov. Accessed on August 15, 2013.

2. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer staging system. Revised February 2007. Available at: http://www.npuap.org/. Accessed on August 15, 2013.

3. The Wound, Ostomy and Continence Nurse (WOCN). Position statement: pressure ulcer staging. Revised April 2011. Available at: http://www.wocn.org/resource/resmgr/Docs/pressure_ulcer_staging.pdf. Accessed on August 15, 2013


http://www.npuap.org/

http://www.wocn.org/resource/resmgr/Docs/pressure_ulcer_staging.pdf

UNICON (UK) Limited



SERVICII CALIFICATE DE NURSING ŞI REABILITARE (AMBULATORIU)

Subiect: Servicii calificate de nursing şi reabilitare (ambulatoriu)

Recomandare #:



SCOPUL

Acest document defineşte serviciile calificate de nursing şi reabilitare şi abordează necesitatea medicală a acestor servicii atunci când sunt acordate într-o instituţie de ambulator.

Serviciile calificate de nursing şi reabilitare sunt acele servicii care sunt prestate în conformitate cu ordinele medicului (neurolog, cardiolog, generalist, de familie, reabilitolog), care:

necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi nursele calificate, terapeuţii fizici, terapeuţii ocupaţionali şi logopezi sau audiologi. Aceste servicii trebuie acordate direct de sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de reabilitare pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de vedere medical.

necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi asistentul medicului şi nurselor instruite în MFR, nurselor-kinetoterapeuţi, fizioterapeuţilor, terapeuţilor ocupaţionali şi logopezilor sau audiologilor; ŞI

trebuie acordate direct de sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de reabilitare (în continuare, personal calificat de îngrijire) pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de vedere medical; ŞI

nu sunt de natură privativă de libertate (a se vedea definiţia îngrijirii privative de libertate la secţiunea „Informaţie generală” de mai jos).

INDICAŢII CLINICE

Serviciile calificate de nursing şi reabilitare de ambulator

Necesare din punct de vedere medical :

Serviciile calificate de nursing de în ambulatoriu sunt considerate necesare din punct de vedere medical în următoarele cazuri:

1. Atunci când complexitatea inerentă a serviciului solicitate de o persoană este de aşa natură încât poate fi efectuat în siguranţă şi în mod eficient doar sub supravegherea generală a personalului calificat de nursing; ŞI

UNICON (UK) Limited



2. Atunci când probabilitatea modificării condiţiei persoanei necesită personal calificat de nursing pentru a o observa şi examina în scopul de a identifica şi evalua necesitatea unor posibile modificări ale tratamentului sau iniţierea unor proceduri medicale suplimentare până la stabilizarea semnificativă a regimului de tratament; ŞI

3. Când nu sunt de natură privativă de libertate (poate fi a se vedea definiţia îngrijirii privative de libertate la secţiunea „Discuţii/Informaţie generală” de mai jos).

Serviciile calificate de reabilitare acordate în ambulatoriu sunt considerate necesare din punct de vedere medical atunci când toate condiţiile următoare sunt întrunite:

1. Individul are o condiţie medicală nouă (acută) sau o agravare acută a unei afecţiuni cronice care a dus la o reducere semnificativă a abilităţilor funcţionale astfel că aceştia nu se pot recupera adecvat fără terapie; ŞI

2. Condiţia medicală generală şi necesităţile medicale ale individului pot fi referite la o instituţie de ambulator; ŞI

3. Terapia trebuie să fie rezonabilă şi necesară pentru condiţia individului, incluzând volumul, durata şi frecvenţa serviciilor şi trebuie să fie direct şi în mod specific legată de un plan de tratament activ, elaborat în scris de un medica şi un terapeut; ŞI

4. Starea fizică şi mintală a individului înainte de debutul condiţiei medicale indică că există potenţial semnificativ pentru îmbunătăţire sau serviciile trebuie să fie necesare pentru stabilirea unui program de menţinere sigur şi eficient; ŞI

5. Individul trebuie să fie suficient de stabil din punct de vedere medical pentru a participa la planul de tratament; ŞI

6. Se preconizează ca individul să arate o îmbunătăţire măsurabilă a funcţionării într-o perioadă de timp rezonabilă şi general previzibilă; ŞI

7. Individul necesită raţionamentul, cunoştinţele şi competenţele unui terapeut calificat; ŞI 8. Terapia include un plan de externare.

Exemplele de servicii calificate includ, dar nu se limitează la, următoarele:

Injecţii intravenoase, intramusculare, subcutanate, hipodermocliză şi nutriţie intravenoasă (Notă: Deşi administrarea unei injecţii cu insulină este considerată a fi un serviciu calificat, se practică învăţarea indivizilor să-şi administreze singuri o astfel de injecţie. Cu toate acestea, dacă persoana nu poate să înveţe cum să-şi administreze singură injecţia, injecţiile cu insulină sunt servicii calificate);

Iniţierea nutriţiei nasogastrice, gastrostomice şi prin jejunostomie şi administrarea de nutriţie continuă atunci când sunt necesare din punct de vedere medical conform indicaţiilor clinice enumerate mai sus (Notă: Este recunoscut faptul că, în unele circumstanţe, membrii familiei şi prietenii pot fi instruiţi pentru a acorda servicii cronice în siguranţă şi eficient, precum nutriţia stabilă prin bolus, nutriţia nasogastrică, gastrostomică şi prin jejunostomie);

Aspiraţia nasofaringiană şi traheostomică (Notă: Este recunoscut faptul că, în unele circumstanţe, membrii familiei şi prietenii pot fi instruiţi pentru a acorda servicii cronice în siguranţă şi eficient, precum aspiraţia faringiană sau traheală simplă);

Inserţia, irigarea sterilă şi înlocuirea cateterelor: îngrijirea cateterelor suprapubiene şi la persoane selectate, catetere uretrale (Notă: Prezenţa unui cateter uretral, în special unul plasat pentru comoditate sau controlul incontinenţei, nu justifică necesitatea îngrijirii calificate de nursing. Pe de altă parte, inserţia şi menţinerea unui cateter uretral ca adjuvant pentru tratamentul activ al bolilor tractului urinar pot justifica necesitatea îngrijirii calificate de nursing. În astfel de cazuri, necesitatea unui cateter uretral trebuie

UNICON (UK) Limited



justificată şi documentată la înregistrările medicale ale individului [i.e., trebuie de stabilit că este rezonabil şi necesar pentru tratamentul condiţiei individului]);

Aplicarea pansamentelor implică prescrierea medicamentelor şi tehnicilor aseptice; Tratamentul ulcerelor de decubit, severitatea evaluată la Gradul 3 sau mai rău sau o

afecţiune răspândită a pielii; Tratamente care au fost dispuse în mod special de un medic ca parte a tratamentului

activ şi care necesită observaţie din partea personalului calificat de nursing pentru a evalua adecvat progresul individului;

Proceduri de nursing de reabilitare, inclusiv aspecte de învăţare asociată şi adaptive de nursing, care sunt parte a tratamentului activ şi care necesită prezenţa personalului calificat de nursing, de ex., instituirea şi supravegherea programelor de instruire cu privire la intestin şi vezica urinară;

Tratamente diatermie cu ultrasunete, unde scurte şi microunde; Etapele iniţiale ale unui regim care implică administrarea de gaze medicinale sau

folosirea de nebulizatori (de ex., terapie bronhodilatatoare); ŞI Îngrijirea unei colostomii în perioada timpurie postoperatorie în prezenţa complicaţiilor

asociate. Necesitatea îngrijirii calificate în această perioadă trebuie să fie justificată şi documentată în dosarul medical al individului.

Notă:

În timp ce o anumită condiţie medicală a unui individ este un factor valabil în a decide dacă sunt necesare servicii calificate, diagnosticul sau prognoza individului nu ar trebui niciodată să constituie singur factor în a decide dacă un serviciu nu este calificat.

Chiar şi când recuperarea completă sau parţială a unui individ nu este posibilă, un serviciu calificat încă ar putea fi necesar pentru a preveni deteriorarea sau pentru a menţine capacităţile actuale, de ex., un individ cu cancer a cărui prognoză e stadiu terminal poate necesita servicii calificate la diferite etape ale bolii şi evaluarea şi intervenţia de nursing pentru a uşura durerea sau a preveni deteriorarea.

Un serviciu care nu necesită de obicei îngrijire calificată ar putea fi considerat un serviciu calificat în cazurile în care, datorită complicaţiilor medicale speciale, este nevoie de personal calificat de nursing sau de reabilitare pentru a-l efectua sau pentru a supraveghea individul. În aceste cazuri, complicaţiile şi serviciile speciale implicate trebuie documentate cu ordinele medicului şi note de nursing sau terapie.


Serviciile calificate de nursing în ambulatoriu sunt considerate ca nefiind necesare din punct de vedere medical atunci când criteriile de mai sus nu sunt întrunite.

Serviciile calificate de reabilitare în ambulatoriu sunt considerate ca nefiind necesare din punct de vedere medical atunci când criteriile de mai sus nu sunt întrunite.


Serviciile calificate de nursing şi reabilitare, prestate în conformitate cu ordinele medicului, necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi nursele calificate, terapeuţii fizici, terapeuţii ocupaţionali şi logopezi sau audiologi. Aceste servicii trebuie acordate direct de, sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de

UNICON (UK) Limited



reabilitare pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de vedere medical.

Definiţia îngrijirii privative de libertate:





În determinarea faptului dacă o persoană beneficiază de îngrijire de tip custodie, factorii luaţi în considerare sunt nivelul de îngrijire şi supravegherea medicală necesară şi acordată. Decizia nu se bazează pe diagnostic, tipul afecţiunii, gradul de limitare funcţională sau potenţialul de reabilitare

REFERINŢE

1. Cruise CM, Sasson N, Lee MH. Rehabilitation outcomes in the older adult. Clin Geriatr Med. 2006: 22(2):257-267.

2. Ensberg M, Gerstenlauer C. Incremental geriatric assessment. Prim Care. 2005; 32(3):619-643.

3. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter 8. Coverage of Extended Care (SNF) Services Under Hospital Insurance. Rev. 155, 04-20-12. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c08.pdf. Accessed on September 17, 2013.

4. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter 16. General Exclusions from Coverage. Rev.122, 04-09-10. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c16.pdf. Accessed on September 17, 2013.

5. Centers for Medicare and Medicaid Services. Benefit Policy Manual. Chapter 7: Home Health Services. Rev. 144, 05-06-11. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c07.pdf. Accessed on September 17, 2013.

ÎNGRIJIRE DE TIP CUSTODIE (REZIDENŢIALĂ)

Subiect: Îngrijire de tip custodie (rezidenţială)

http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c08.pdf



UNICON (UK) Limited



Recomandare #:



SCOPUL

Îngrijirea de tip custodie acordată în general asistenţă în activităţile lor de zi cu zi (ADL), (cum ar fi asistenţă la mers, a urca şi coborî din pat, baie, îmbrăcare, alimentaţie, mersul la veceu, pregătirea mâncării,a hrăni şi supravegherea medicamentelor care de obicei pot fi administrate de sine stătător). Îngrijirea de tip custodie este în esenţă îngrijire personală care nu necesită atenţie sau supraveghere continuă din partea personalului instruit, medical or paramedical.

INDICAŢII CLINICE

Îngrijirea care nu întruneşte criteriile pentru serviciile calificate de nursing sau reabilitare este considerată privativă de libertate.

Definiţia îngrijirii privative de libertate:





În determinarea faptului dacă o persoană beneficiază de îngrijire de tip custodie, factorii luaţi în considerare sunt nivelul de îngrijire şi supravegherea medicală necesară şi acordată. Decizia nu se bazează pe diagnostic, tipul afecţiunii, gradul de limitare funcţională sau potenţialul de reabilitare

Notă: Îngrijirea de tip custodie poate avea loc în alte instituţii decât acasă.

Exemplele de îngrijire de tip custodie, includ, dar nu se limitează la, următoarele:

Asistenţă la îmbrăcat, mâncat şi folosirea veceului; A se întoarce şi schimba poziţia, periodic,în pat; Îngrijire profilactică şi paliativă a pielii, inclusiv baie şi aplicarea cremelor sau tratamentul

problemelor minore ale pielii; Nutriţia stabilă prin bolus, prin tuburi pentru nutriţie nasogastrică, gastrostomică şi

jejunostomie (Notă: îngrijirea calificată, supravegherea sau observarea pot fi necesare dacă nutriţia nu este stabilă);

UNICON (UK) Limited



Îngrijirea de rutină a persoanelor cu incontinenţă, inclusiv folosirea scutecelor şi foliilor protectoare;

Servicii de rutină pentru a menţine într-o condiţie satisfăcătoare de funcţionare a cateterelor interne ale vezicii urinare (aceasta ar include golirea containerelor şi curăţarea lor, şi fixarea tuburilor);

Îngrijire generală de întreţinere a colostomiei şi ileostomiei; Supravegherea generală a exerciţiilor, învăţate de individ, şi nu necesită personal

calificat de reabilitare pentru efectuarea lor. Acestea includ, dar nu se limitează la: o exerciţii repetitive pentru menţinerea funcţiei, îmbunătăţirea mersului sau

menţinerea puterii sau rezistenţei; SAU o exerciţii pasive pentru a menţine amplitudinea mişcării membrelor paralizate sau o mersul asistat.

Schimbarea pansamentelor pentru condiţiile postoperatorii neinfecţioase sau cronice; Îngrijire generală de întreţinere în legătură cu pansamentelor ghipsate (servicii calificate

de supraveghere sau observaţie pot fi cerute când individul are condiţii pre-existente ale pielii sau ale sistemului circulator sau necesităţi de ajustare a tracţiunii);

Îngrijire de rutină în legătură cu bretele şi dispozitive similare; Folosirea căldurii ca măsură paliativă şi de confort, cum ar fi baia turbionară (vibratoare)

sau împachetarea cu aburi; Administrarea obişnuită a gazelor medicinale după ce a fost stabilit un regim de terapie

(adică administrarea gazelor medicinale după ce individul a fost învăţat cum să instituie terapia);

Administrarea obişnuită a medicamentelor pe cale orală, picături oftalmice şi unguente (faptul că nu se poate baza pe un individ ca să ia astfel de medicamente de sine stătător sau că legislaţia statului prevede ca toate medicamentele să fie eliberate de o nursă indivizilor în cadrul unei instituţii nu ar schimba acest serviciu în unul calificat);

Aspiraţia cronică necomplicată orală sau traheală (Notă: îngrijire calificată, supravegherea sau observarea pot fi necesare dacă aspiraţia este complicată).


Pentru a determina dacă îngrijirea este îngrijire de tip custodie, trebuie să se analizeze complexitatea îngrijirii şi supravegherea medicală necesară şi acordată. Determinările nu se bazează pe diagnostic, tip de boli, gradul de limitare a funcţiilor sau potenţialul pentru reabilitare.

Îngrijirea instituţională care este mai jos de nivelul de îngrijire acoperit într-o Unitate cu servicii calificate de nursing (SNF) este de tip custodie. Unele exemple de îngrijire de tip custodie în spitale şi SNF includ, dar nu se limitează la:

Un individ care a suferit ictus şi este ambulator, nu are afectat intestinul sau vezica urinară, nu are boli grave asociate sau secundare, nu necesită îngrijire medicală sau paramedicală şi necesită doar asistenţa unui ajutor la hrănire, îmbrăcare şi baie;

Un individ cu o disfuncţie cardiacă care este stabilă şi compensată şi are rezerve cardiace rezonabile şi nu are boli asociate, dar care din cauza unei vârste înaintate are dificultăţi în a se descurca singur în casă şi necesită asistenţă în a realiza activităţile zilnice; ŞI

Un individ cu senilitate care are diabet şi rămâne stabilizat atâta timp cât cineva îl vede că îşi ia medicamentele şi ţine dieta prescrisă.

UNICON (UK) Limited



REFERINŢE

1. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter 8. Coverage of Extended Care (SNF) Services under Hospital Insurance. Rev. 155, 04-20-12. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c08.pdf. Accessed on September 17, 2013.

2. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter 16. General Exclusions from Coverage. Rev.122, 04-09-10. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c16.pdf. Accessed on September 17, 2013.

3. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter 7. Home Health Services. Rev. 144, 05-06-11. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c07.pdf. Accessed on September 17, 2013.

4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Clinical Guideline 32. London, UK. NICE; February 2006. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29979/29979.pdf. Accessed on September 17, 2013.




http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29979/29979.pdf

UNICON (UK) Limited



ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU

Subiect: Îngrijirea la domiciliu

Recomandare #:



SCOPUL

Îngrijirea la domiciliu se referă la serviciile asociate de îngrijire calificată acordate intermitent de către sau de o agenţie licenţiată de sănătate la domiciliu pentru un individ la locul său de reşedinţă. Îngrijirea de sănătate la domiciliu include servicii de nursing calificate, cât şi alte servicii calificate de sănătate care includ, dar nu se limitează la, terapie fizică, ocupaţională, şi logopedie.

INDICAŢII CLINICE

Necesare din punct de vedere medical:

Serviciile de sănătate la domiciliu sunt considerate necesare din punct de vedere medical când toate dintre următoarele criterii 1-4 sunt întrunite:

1. Individul este închis în casă: Starea fizică/medicală generală a individului ar trebui să constituie un

impediment serios şi semnificativ pentru a beneficia de servicii intermitente sau ocazionale, calificate, necesare din punct de vedere medical, în afara casei. Acesta include pe acei care sunt ţintuiţi la pat şi acei care nu sunt imobilizaţi, dar a căror condiţie medicală este de aşa natură încât întrunesc toate celelalte criterii pentru servicii de sănătate la domiciliu. În general, condiţia acestor persoane ar trebui să fie de aşa fel ca să existe în mod obişnuit o incapacitate de a părăsi casa şi prin urmare, plecarea de acasă ar necesita un efort considerabil şi financiar.

Dacă persoana părăseşte de fapt casa, aceasta poate fi, totuşi, considerată legată de casă dacă absenţele de acasă nu sunt frecvente sau pentru perioade relativ scurte sau sunt datorate necesităţii de a primi tratamente medicale. Următoarele sunt exemple* de absenţe medicale şi nemedicale acceptabile:

o Absenţele medicale – pentru a primi tratament medical, includ dar nu se limitează la:

primirea continuă a dializei renale în ambulator; primirea serviciilor de chimioterapie sau radioterapie în ambulator; participarea la programe terapeutice, psihosociale sau de

tratament medical într-o unitate de îngrijire de zi pentru adulţi, care este licenţiată sau certificată de Stat, sau acreditată, pentru a presta servicii de îngrijire de zi pentru adulţi.

o Absenţe nemedicale: pentru a participa la funeralii şi slujbe religioase; alte evenimente rare sau unice

UNICON (UK) Limited



Orice absenţă a unei persoane de acasă datorată necesităţii de a primi tratamente medicale de tipul celor descrise mai sus nu ar trebui să discalifice o persoană de la a fi considerată legată de casă. Orice alte absenţe de acasă nu vor discalifica o persoană dacă absenţa nu este frecventă sau este de durată relativ scurtă. Se preconizează ca în majoritatea cazurilor, absenţele de acasă care apar vor fi în scopul de a primi tratamente medicale. Cu toate acestea, absenţele ocazionale de acasă în scopuri nemedicale, după cum este descris mai sus nu ar necesita vreo constatare precum că cineva nu este legat de domiciliu dacă absenţele nu sunt întreprinse frecvent sau sunt de o durată relativ scurtă şi nu indică faptul că persoana are capacitatea de a obţine îngrijire de sănătate acordată mai degrabă în afară decât la domiciliu. *Aceste exemple nu sunt de tip all-inclusive şi sunt oferite pentru a ilustra tipurile de evenimente rare sau unice la care o persoană poate participa.

2. Serviciul trebuie să fie prescris de medicul curant ca parte planului scris de îngrijire.

3. Serviciul (serviciile) este (sunt) atât de inerent complex(e) încât poate (pot) fi acordat în siguranţă şi eficient doar de:

Personalul tehnic calificat sau specialiştii în sănătate precum nursele, fizioterapeuţii şi logopezii sau audiologii; ŞI

Serviciile de sănătate la domiciliu sunt acordate direct de sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de îngrijire sau reabilitare pentru a asigura siguranţa şi pentru a obţine rezultatul medical dorit.

4. Medicul de asistenţă medicală primară – medicul de familie ar trebui să revizuiască planul de tratament cel puţin o dată la fiecare 30 zile pentru a evalua necesitatea continuă pentru intervenţii calificate.

Anumite tratamente prelungite de perfuzie la domiciliu sunt considerate necesare din punct de vedere medical deoarece acestea sunt realizate mai adecvat la domiciliu, chiar dacă persoana nu este legată de casă.

Locaţia optimă pentru aceste tratamente este dependentă de o serie de factori, inclusiv toxicitatea medicamentelor, reacţia anterioară a persoanei la tratament, monitorizarea necesară pentru administrarea în siguranţă şi condiţia medicală de bază. Exemple de tratamente cu perfuzie efectuate uneori la domiciliu includ, dar nu se limitează la, următoarele:

o intravenos, gamma globulina; o intravenos hidratare pentru o varietate de condiţii; o perfuzii pentru controlul durerii; ŞI o unele regimuri de chimioterapie.

Alte condiţii pentru care perfuziile intravenoase intermitente efectuate la domiciliu sunt considerate necesare din punct de vedere medical fie datorită complexităţii condiţiei de bază fie datorită perfuziei în sine include, dar nu se limitează la, următoarele:

infecţii care necesită un curs de tratament prelungit; tulburări de coagulare; deficit de enzime; ŞI controlul durerii.


UNICON (UK) Limited



Serviciile de sănătate la domiciliu sunt considerate ca nefiind necesare din punct de vedere medical atunci când:

Planul de tratament oferit de medicul de medicină primară nu demonstrează o necesitate continuă pentru intervenţie calificată;

Obiectivele au fost realizate conform planului de îngrijire.

Durata: Depinde de necesitățile individului care beneficiază de servicii de sănătate la domiciliu

Tratamente şi proceduri eligibile (ca exemple în scopuri informaționale – să fie examinate şi revizuite de grupul de lucru care constă din clinicieni, reprezentanți ai MS şi CNAM)

Proceduri

Vizită la domiciliu pentru terapie respiratorie (de ex., bronhodilatator, terapie cu oxigen, evaluare respiratorie, evaluarea apneei)

Vizită la domiciliu pentru ventilație mecanică

Vizită la domiciliu pentru îngrijire stoma şi întreținere, inclusiv colostomie şi cistostomie

Vizită la domiciliu pentru injecții intramusculare

Vizită la domiciliu pentru îngrijirea şi întreținerea cateterelor (de ex., urinare, drenaj şi enterale)

Vizită la domiciliu pentru asistență în activitățile de zi cu zi şi îngrijire personală

Vizită la domiciliu pentru gestionarea maselor fecale compacte (fecal impaction) şi administrarea clismelor

Vizită la domiciliu pentru hemodializă

Vizită la domiciliu nelistată pentru servicii sau proceduri

Administrarea perfuziilor la domiciliu/medicamentelor de specialitate, per vizită (până la 2 ore)

Administrarea perfuziilor la domiciliu/medicamentelor de specialitate, per vizită, fiecare oră suplimentară

Servicii

Servicii acordate de un fizioterapeut calificat la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare 15 minute

Servicii acordate de un terapeut ocupațional calificat la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare 15 minute

Servicii acordate de un logoped calificat la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare 15 minute

Servicii de nursing directe, calificate, acordate de o nurse la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare 15 minute

Servicii ale unei nurse sau lucrător social care face vizite la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare 15 minute

Servicii acordate de un fizioterapeut calificat, la domiciliu, în crearea sau acordarea unui program sigur şi eficient de fizioterapie pentru întreţinere, la fiecare 15 minute

UNICON (UK) Limited



Servicii acordate de un terapeut ocupațional calificat, la domiciliu, în crearea sau acordarea unui program sigur şi eficient de terapie ocupațională pentru întreţinere, la fiecare 15 minute

Servicii acordate de un logoped calificat, la domiciliu, în crearea sau acordarea unui program sigur şi eficient de patologia vorbirii, la fiecare 15 minute

Servicii calificate ale unei nurse – manager de caz (MC) pentru gestionarea şi evaluarea planului de îngrijire; la fiecare 15 minute (condiţia de bază a pacientului sau complicaţia necesită un MC pentru a asigura faptul că îngrijirea necalificată esenţial realizează scopurile sale la domiciliu sau instituţie de tip hospice)

Servicii calificate ale unei nurse pentru observarea şi evaluarea condiţiei pacientului, la fiecare 15 minute (schimbarea în ceea ce priveşte condiţia pacientului necesită personal calificat de nursing pentru a identifica şi evalua necesităţile pacientului pentru posibile modificări ale tratamentului la domiciliu sau instituţii de tip hospice)

Servicii calificate ale unei nurse, în instruirea şi/sau educarea unui pacient sau membru al familiei, la domiciliu sau instituție de tip hospice, la fiecare 15 minute

Îngrijire în instituţii de tip hospice sau la domiciliu acordate în casa/la reşedinţa pacientului

Îngrijire în instituţii de tip hospice sau la domiciliu acordate în centru rezidenţial de asistenţă pentru bătrâni

Îngrijire în instituţii de tip hospice sau la domiciliu acordate în locuri nespecificate altfel

Terapie prin perfuzie la domiciliu, serviciu de rutină a aparatului de perfuzie (de ex., întreţinerea pompei)

Terapie prin perfuzie la domiciliu, reparaţia aparatului de perfuzie (de ex., reparaţia pompei)

Instruire privind îngrijirea la domiciliu clientului de îngrijire la domiciliu; pe sesiune

Terapie respiratorie la domiciliu

Terapie prin perfuzie la domiciliu, întreţinerea cateterului şi accesoriilor

Administrarea la domiciliu a terapiei cu aerosoli (de ex., pentamidină); pe zi

Vizită la domiciliu pentru îngrijirea plăgilor

Lucrător care acordă ajutor social-medical la domiciliu (Home health aide) sau nursă de sector (care face vizite), care acordă îngrijire la domiciliu, pe oră.

Nursing, la domiciliu; acordat de o nursă, pe oră.

Nursing, la domiciliu; acordat de o nursă practician acreditată, pe oră

Vizită lucrător social, la domiciliu, pe zi

Logopedie, la domiciliu, pe zi

Terapie ocupaţională, la domiciliu, pe zi

Fizioterapie, la domiciliu, pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, chimioterapie perfuzie, pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie continuă prin perfuzie cu preparate anticoagulante (de ex., Heparin); pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, imunoterapie; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie prin perfuzie cu agent antihemofilic (de ex., factor VIII); pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, inhibitor de protează alpha-1 (de ex., Prolastin); pe zi

UNICON (UK) Limited



Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie prin perfuzie cu agent simpatomimetic/inotrop (de ex., Dobutamină); pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie continuă prin perfuzie de antiemetice; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, continuo terapie continuă prin perfuzie de insulină; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie intravenoasă de înlocuire a enzimelor (de ex., Imiglucerase); pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie intravenoasă cu diuretice; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie antispasmodică; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, nutriţie parenterală totală (TPN); pe zi

Terapie la domiciliu, terapie intermitentă de injectare antiemetice; pe zi

Terapie la domiciliu, terapie intermitentă de injectare anticoagulante (de ex., Heparin), pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie de hidratare; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, tratament cu perfuzii neclasificate altfel; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, perfuzie cu corticosteroizi; pe zi

Terapie prin perfuzie la domiciliu, tratament cu antibiotic, antivirale sau antifungice; pe zi

Transfuzia de produse sanguine la domiciliu; pe zi

Tratamente injectabile la domiciliu, neclasificate altfel; pe zi

Tratamente injectabile la domiciliu, tratament hormonal (de ex., leuprolide, goserelin); pe zi

Tratament la domiciliu, terapie de irigare (de ex., irigarea sterilă a unui organ sau cavităţi anatomice); pe zi

Tratament la domiciliu, servicii farmaceutice profesionale, pe oră

Estimarea/evaluarea nursingului


În general, se consideră îngrijire la domiciliu când serviciile calificate acordate de o instituţie (în staţionar) pot fi acordate şi la domiciliu. Serviciile de sănătate la domiciliu sunt deseori acordate de următorii practicieni instruiţi din punct de vedere profesional:

Fizioterapeuţi; Terapeuţi ocupaţionali; Logopezi; Lucrători sociali; Specialişti în domeniul sănătăţii mintale; ŞI Nursele şi nursele de sector (care fac vizite). Exemple de servicii calificate de nursing

pot include, dar nu se limitează la următoarele: o Perfuzii IV; o Pansamente ale cateterului central; ŞI o Pansamente sterile pentru plăgi cu aplicarea unui medicament prescris.

UNICON (UK) Limited



Nu este neobişnuit pentru o nursă calificată sau alt specialist medical să educe persoana care beneficiază de îngrijire, membrul familiei sau îngrijitorul cu privire la modul de a gestiona regimul terapeutic şi de a oferi competențe pentru depăşirea pierderilor funcționale sau adaptare la acestea. În timp ce serviciile pot fi primite de la mai mulți prestatori calificați, este important ca serviciile furnizate în timpul vizitelor la domiciliu să nu fie duplicative . Determinarea perioadei de timp necesare unei persoane pentru a primi îngrijire la domiciliu şi ce tip de practicieni calificaţi să ofere servicii de îngrijire se stabileşte în baza reacţiei clinice la tratament şi a factorilor psihosociali.

Criteriile stabilite în acest document sunt preconizate a fi utilizate ca un instrument pentru a ajuta la identificarea persoanelor care vor experimenta o dificultate semnificativă în obținerea îngrijirii medicale necesare pentru tratamentul unei boli sau recuperarea în urma unei leziuni în cazul în care serviciile medicale nu sunt acordate la domiciliu. Lipsa de transport nu califică automat o persoană a fi considerată legată de casă.

REFERINŢE

1. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter 7. Home Health Services. Rev.42, 04-15-11. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c07.pdf. Accessed on September 21, 2013.

2. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). National Coverage Determination. Home nurses' visits to patients requiring heparin injection. NCD #290.2. Effective date not posted. Available at: http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?NCDId=210&ncdver=1&DocID=290.2&bc=gAAAAAgAAAAA&. Accessed on September 21, 2013.

3. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). National Coverage Determination. Home health visits to a blind diabetic. NCD #290.1. Version #2. Effective October 1, 2006. Available at: http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?NCDId=209&ncdver=2&CoverageSelection=Both&ArticleType=All&PolicyType=Final&s= All&KeyWord=home+health+visits&KeyWord LookUp=Title&KeyWordSearchType=And&bc=gAAAABAAAAAA&. Accessed on September 21, 2013.

4. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). National Coverage Determination. Postural drainage procedures and pulmonary exercises. NCD #240.7. Effective September 1, 1988. Available at: http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?NCDId=17&ncdver=1&DocID=240.7&bc=gAAAAAgAAAAA&. Accessed on September 21, 2013.


http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?NCDId=210&ncdver=1&DocID=290.2&bc=gAAAAAgAAAAA&


http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?NCDId=209&ncdver=2&CoverageSelection=Both&ArticleType=All&PolicyType=Final&s=All&KeyWord=home+health+visits&KeyWordLookUp=Title&KeyWordSearchType=And&bc=gAAAABAAAAAA&.%20








UNICON (UK) Limitedold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte... · UNICON (UK) Limited Consulting...

Documents

Transcript of UNICON (UK) Limitedold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte... · UNICON (UK) Limited Consulting...